Krooniline neeruhaige: sisearsti ja nefroloogi koostöö haige jälgimisel Madis Ilmoja

Transcript

1 Krooniline neeruhaige: sisearsti ja nefroloogi koostöö haige jälgimisel Madis Ilmoja AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Nefroloogiakeskus 1

2 2

3 ESMASED UURINGUD Uriini analüüs, kusjuures patsient peab meeles pidama järgmist: pese ja kuivata hoolikalt oma välised suguelundid enne uriiniproovi võtmist! proovinõu peab olema täiesti puhas ja kuiv ning kaetav plastikkaane või korgiga. Proovinõu pesemiseks ei tohi kastada sünteetilisi pesemisvahendeid! uriiniproovi võtmisel tuleb hoolikalt tähele panna ja võtta uriinijoa keskmist osa, nn. keskjoa uriini analüüsi tarvis. analüüsiks on eelistatud hommikune esmane uriin, mis peab laborisse toimetama vähemalt min jooksul peale proovi võtmist. 5

4 NEFROLOOGI KONSULTATSIOONI VAJAVAD JÄRGMISED PATSIENDID: Seerumi kreatiniini tõusuga (üle 150 μmol/l) patsiendid põhjuse selgitamiseks; Mikro- või makrohematuuriaga patsiendid (isegi normaalse neerufunktsiooni puhul), eriti kui patsient on alla aasta vana või esineb ka proteinuuria ja/või hüpertensioon; persisteeriva proteinuuriaga patsiendid ka normaalse neerufunktsiooni puhul, eriti koos hematuuriaga; 6

5 NEFROLOOGI KONSULTATSIOONI VAJAVAD JÄRGMISED PATSIENDID: patsiendid, kel esineb refraktaarne hüpertensioon uriini patoloogia ja/või plasma kreatiniini tõusuga; polütsüstiliste neerudega patsiendid isegi normaalse neerufunktsiooni korral (ja ka nende lähisugulased, kes vajavad konsultatsiooni); patsiendid kuseteede infektsioonidega, mille tekitajaks on Proteus või Klebsiella; kui on lisandunud hüpertensioon; kui on tegemist täiskasvanud, meessoost patsiendi või rasedaga; samuti tüsistunud juhud; diabeedihaiged, kellel on proteinuuria, isegi kui neerufunktsioon on normaalne; neeruhaigusega rasedad. 7

6 ERAKORRALISELE HOSPITALISEERIMISELE KUULUVAD esmakordselt avastatud neerupuudulikkus nefrootiline sündroom äge glomerulonefriit 8

7 JUHISED HAIGE SUUNAMISEL Glomerulonefriidi diagnoosimine, ravi määramine ja jälgimine toimub nefroloogi poolt. Nefriitilise või nefrootilise sündroomi esinemisel on vajalik kohene hospitaliseerimine ja ravi. Kroonilise glomerulonefriidi ägenemisel tuleb haige suunata erakorralisena nefroloogi konsultatsioonile või nefroloogia osakonda. 9

8 Haigused ja riskigrupid kroonilise neerukahjustuse tekkeks Diabeet Hüpertoonia Kroonilised neeruhaigused Süsteemse sidekoe haigused Kroonilised infektsioonid Nefrotoksilisi ravimeid kasutavad patsiendid Patsiendid peale ägedat neerupuudulikkust Üle 60 aasta vanused inimesed Vähenenud neerukoega inimesed( 1 neer jne.) 10

9 Krooniline neeruhaigus Krooniline neeruhaigus kulgeb sageli varjatult ja märkamatult, seetõttu on vajalik Põhjalik anamnees Vererõhu mõõtmine Laboratoorsetest analüüsidest uriini analüüs ja seerumi kreatiniin Teised diagnostika meetodid(uhd jt) 12

10 Kõigil riskigrupi patsientidel tuleb regulaarselt jälgida: Uriini analüüsi: erikaal, ph, proteinuuria, uriini sade leukotsüütide ja erütrotsüütide osas Seerumi kreatiniin: kreatiniini kliirensi määramiseks Vererõhku UHD ( kuseteede obstruktsiooniga, infektsiooniga, neerukividega, polütsüstiliste neerudega patsiendid) 13

11 Riskigrupi patsientide jälgimine vastavalt proteinuuriale Proteinuuria puudub: kontroll 1x/aastas perearsti poolt Proteinuuria: suunata nefroloogi konsultatsioonile diagnoosi täpsustamiseks 14

12 Mittediabeetiline krooniline neerukahjustus Hüpertensioonist, interstitsiaalsest nefriidist jne. Õigeaegseks avastamiseks on vajalik Mõõta vererõhku igal perearsti külastusel 1 x/aastas uriini analüüs + kreatiniin 15

13 Kroonilise mittediabeetilise neerukahjustuse jälgimine vastavalt uriini analüüsile Normaalne uriin: jälgimine 1 x/aastas perearsti poolt Proteinuuria: nefroloogi konsultatsioon diagnoosi täpsustamiseks Patol.sade: Lk-uuria uriini külv ravi vastavalt antibiogrammile Hematuuria jälgida nefroloogi konsultatsioon 16

14 Kroonilise mittediabeetilise neerukahjutuse jälgimine vastavalt kreatiniinile Normaalne kreatiniin: jälgida 1 x/a < 200 mkmol/l: jälgida 2-4 x/a nefroloogi konsultatsioon > 200 mkmol/l: nefroloogi konsultatsioon jälgimine põhiliselt nefroloogi poolt 17

15 Diabeetiline neerukahjustus- jälgimine vastavalt uriini analüüsile Normaalne uriin: korrata 1x/a Proteinuuria: AKE ja/või ARB, RR hoida 125/75 mmhg nefroloogi konsultatsioon Patoloogiline sade: Lk-uuria uriini külv, vastav ravi, vajadusel nefroloogi konsultatsioon 18

16 Diabeetiline neerukahjustus- jälgimine vastavalt kreatiniinile Normaalne kreatiniin: korrata 1 x/aastas Üle normi I tüübi diabeet: < 150 mkmol/l jälgida 4 x/aastas >150 mkmol/l nefroloogi jälgimisele ja ravile II tüübi diabeet < 200 mkmol/l jälgida 2-4 x/aastas > 200 mkmol/l nefroloogi jälgimisele ja ravile 19

17 Kokkuvõte Kui Teie patsiendil on krooniline neeruhaigus, siis: Kontrollige vererõhku Kontrollige uriini analüüsi Konsulteerige nefroloogiga Kroonilise neerupuudulikkuse ravi sõltub: Patsiendist Raviarstist Patsiendi lähedastest Majanduslikust seisust 20

18 21 KROONILINE NEERUPUUDULIKKUS

19 Kroonilise neerukahjustuse 5 staadiumi St Kirjeldus GFR Tegevus Riskigrupp 90 (koos KNK riskiteguritega) Skriinimine, KNK riskitegurite vähendamine 1. Neerukahjustus normaalse või suurenenud GFR korral Neerukahjustus koos kerge GFR aeglustumisega Diagnoos ja ravi, kaasuvate seisundite ravi, progresseerumise aeglustamine, KVH riskitegurite vähendamine Progresseerumise hindamine 3. Mõõdukas GFR langus Tüsistuste tuvastamine ja ravi 4. Raske GFR langus Ettevalmistus neeruasendusraviks 5. Neerupuudulikkus < 15 (või dialüüs) 22 Neeruasendusravi (ureemia korral)

20 GFR Cocroft-Gault Crea kliirens ( ml/min)= (140-vanus)x kehakaal(kg) x 0,85 (N) 0.81 x S-crea Normaalne GFR on ml/min GFR kalkulaator 23

21 SEERUMI KREATINIIN VANUS SUGU KEHAKAAL LIHASMASS RASS 24 Cr GFR 120 μmol/l 120 μmol/l 30 ml/min 130 ml/min Reproduction courtesy of PE Stevens

22 K S 25 GFR

23 NEERUPUUDULIKKUSEGA PATSIENDI MONITOORINGU EESMÄRGID kroonilise neeruhaiguse progresseerumise aeglustamine või peatamine; õigeaegselt nefroloogi juurde suunates kindlustada haigele optimaalne eriarstlik jälgimine ja ravi; vähendada enneaegset surevust predialüüsija dialüüsraviperioodil; hoida ära erakorralise dialüüsi vajadus. 26

24 KROONILINE NEERUPUUDULIKKUS tagada nefroloogi konsultatsioon kõigile neeruhaigetele, kellel on kreatiniin üle 150 (N) või üle 200 (M) mkmol/l; kõrge riskiga haigete (diabeet) varajane monitooring (mikroalbuminuuria); neeruhaige monitooringu meeskonda predialüüsi staadiumis kuuluvad nefroloog, nefroloogiaosakonna õde, nefroloogi abi (resident), perearst, endokrinoloog, dietoloog, sotsiaaltöötaja. 27

25 Toimiv predialüüsi programm vajalik õigeaegseks dialüüsravi alustamiseks! Pt regul. monitooring KNP aeglustamiseks Varane NAR-meetodi valik Pt-de ja nende perekondade koolitus NAR-ks Dialüüsraviks vajalike eelnevate op-de õigeaegne teostamine: a/v fistel 2-3 kuud varem PD-kateetri implantatsioon päeva varem 28

26 Õigeaegse NAR alustamisega vähendame erakorraliselt alustatud dialüüsravi vajadust. Meil ~70% HD-pt-del esimene protseduur erakorraline tsentraaveeni kanüüliga. Vaid 25-30%-l pt-del eelnevalt jõutud rajada av-fistel tagame madalama surevuse. Mida parem pt-i üldseisund, neerude residuaalfunktsioon, kõrgem GFR - seda parem elulemus 29

27

28

29 ALGAV NEERUPUUDULIKKUS Neeruhaiguse sümptoomid kergelt ja mõõdukalt alanenud neerufunktsiooni (GFR ~75-35 ml/min) puhul on mittespetsiifilised, esinevad: põhihaiguse sümptoomid; hüpertensioon; mikroalbuminuuria või proteinuuria 32

30 ALGAV NEERUPUUDULIKKUS neerupuudulikkuse progresseerumise preventiivsete võtete rakendamine: madala valgusisaldisega toidu kasutamine (0,6-0,8 g/kg); vererõhu kontroll, eesmärgiks keskmise arteriaalse rõhu 92 (126 / 75 mm Hg) saavutamine; ravi võib jätkata AKE-inhibiitorite ja/või angiotensiin II retseptori blokaatoritega, kuid vajalik uurea, kreatiniini regulaarne kontroll. 33

31 ALGAV NEERUPUUDULIKKUS täpne diabeedi kontroll, HbA1C tase 6 piires; tervisliku elustiili järgimine (suitsetamisest loobumine, madala rasvasisaldusega toidu tarbimine, eakohane füüsiline treening), et vähendada kardiovaskulaarse haiguse riskitegureid; mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest hoidumine; ettevaatust kontrastainega uuringutega! 34

32 ALGAV NEERUPUUDULIKKUS meditsiinipersonali ja patsiendi informeerimine veenide hoidmise vajadusest hiljem rajatava arterio-venoosse fistuli tõttu: patsientidel, kellel tulevikus võib tulla vajadus hemodialüüsraviks, ei tohi vere analüüside võtmiseks ja i/v infusioonraviks kasutada v.cephalica t, vaid teisi veene; kateteriseerimiseks kasutada jugulaarveene, mitte v. subclaviat, sest v. subclavia stenoosi tõttu tekivad obstruktsioonid ja tulevikus dialüüsi ajal venoosne hüpertensioon. 35

33 MÕÕDUKS > RASKE NEERUPUUDULIKKUS 36 Haige on nefroloogi jälgimisel, nefroloogi konsultatsioon 1 kord kuus; kui jätkub ravi AKE-inhibiitoritega, kontrollida kaaliumi taset seerumis,vaj-l resiiinid Resonium; hüpertensiooni ravimisel on vajalik sageli mitme ravimi kasutamine; ureemilise luukahjustuse ravi fosforit siduvate ravimitega (kaltsiumisoolad jt.) ja D-vitamiini derivaatidega; aneemia ravi erütropoetiiniga, vajadusel lisada Fe-preparaadid per os või i/v. Diureesi säilitamiseks suures doosis lingudiureetikumid

34 RENAALNE OSTEOPAATIA Renaalse osteopaatia ravi fosfaadi langetamine (sidumine) kaltsiumkarbonaadiga (1-6g/päevas), kaltsiumatsetaat (1-4g/päevas) söögi ajal D 3 vit.- kaltsitriooli manustamine (Rocaltrol 0,25mg-0,50mg päevas) h ü p e r k a l t s e e m i a! Paratüreoidektoomia 37

35 38 ANEEMIA

36 KRIITILISED SEOSED Krooniline neeruhaigus Südameveresoonkonna haigus Aneemia ja hüpertensioon 39 Kardio-renaalse kahjustuse sündroom ABC 2006

37 ANEEMIA Renaalse aneemia ravi rauapreparaadid p/o, i/v. EPO s/c või i/v (Recormon) TÜ 1-3 korda nädalas, Darbepoetiin s/c mcgr 1 kord nädalas või üle nädala Fe ++, ferritiin, transferriin normi, transferriini saturatsioon üle 20%, lahustuvad transferriini retseptorid (fs stfr) 40

38 Ravimeetodid? Peritoneaaldialüüs Automaatne PD CAPD Renaalne asendusravi Transplantatsioon 41 Hemodialüüs Hemofiltratsioon Hemodiafiltratsioo n

39 Dialüüs või konservatiivne ravi? 42 Iga kroonilise neerupuudulikkusega haige sobivus dialüüsraviks on küsitav: Vanus ja kaasuvad haigused (kasvajad, kardiovaskulaarne staatus) Sotsiaalne taust Konservatiivne ravi (kui pt ei sobi dialüüsraviks): Vältida nefrotoksilisi aineid: kontrastained, nefrotoksilised antibiootikumid: gentamycin, vancomycin Manustada ravimeid (antibiootikume) vastavalt glomerulaarfiltratsioonile. Diureetikumide doosid suured: furosemiid mg, torasemiid mg. Digoxini vähendatud doosis vastavalt ravimi konts-le veres. Kui diurees vähene olla ettevaatlik manustatava vedelikuga

40 Neeruasendusravi Eestis Jõgeva 43

41 Kroonilise NAR alustamise kriteeriumid GFR 9-14 ml/min/1,73 m3 Kui pt ureemia sümpt-teta, aneemia, el-lüüdid, toitumus korras: GFR 5 ml/min Diabeetikutel GFR 15-20(30) ml/min, kuna ureemiline sdr varem, neerupuudulikkuse progresseerumine kiirem, võimalikult varane adekvaatne hüpertensiooni korrigeerimine vältimaks retinopaatia süvenemist. 44

42 Kroonilise NAR alustamise kriteeriumid NAR alustada varem, kui medikamentoosselt mittekorrigeeritav hüpervoleemia, hüperkaleemia (>6,5 mmol/l, EKG muutused), art hüpertensioon ureemiline perikardiit ureemiline entsefalopaatia, kooma talumatu sügelus, iiveldus/oksendamine 45

43 Tänapäev: kõrgtehnoloogiline aparatuur 46 FMC 4008 H

44 HEMODIALÜÜSI PATSIENT Probleemide tekkimisel võtta ühendust patsienti raviva dialüüsikeskusega, patsiendiga kontakti puudumisel lähima nefroloogia- ja dialüüsiosakonnaga. Hemodialüüsravi saaval patsiendil puudub sageli neerude jääkfunktsioon, diurees täielikult, mistõttu peab olema äärmiselt ettevaatlik vedeliku suukaudse või intravenoosse manustamisega. 47 Arterio-venoosse fistuliga kätt (ja ka a-v fistulit) ei tohi kasutada vereanalüüside võtmiseks, i/v ravimite manustamiseks või infusioonraviks.

45 HEMODIALÜÜSI PATSIENT Kateteriseerimiseks kasutada hemodialüüsi patsiendil jugulaarveene, mitte v. subclaviat, et ära hoida kateteriseerimise järgset obstruktsiooni. Arterio-venoosse fistuliga kätt ei tohi kasutada vererõhu mõõtmiseks. Spetsiaalset hemodialüüsi teostamiseks paigaldatud v. jugularise püsikateetrit ei tohi kasutada vereanalüüside võtmiseks, i/v ravimite manustamiseks või infusioonraviks. 48

46 Standardne arteriovenoosne (AV) fistel randmel modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis,

47 Arteriovenoosne siirik ülajäsemel Lingu konfiguratsioon Sirge konfiguratsioon modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis,

48 51 Peritoneaaldialüüs

49 52 PD-kateetri asend kõhuõõnes

50 PERITONEAALDIALÜÜS Vedeliku eemaldamine organismist (ultrafiltratsioon) sõltub lahuse glükoosisisaldusest ja patsiendi kõhukelme omadustest CAPD tavaliselt 4 kotivahetust ööpäevas (iga päev), kotid 2 2,5 3 L APD masin (cycler) vahetab lahused öösel (iga öö) patsiendi une ajal 53

51 Mis on APD? Dialüüs, mida sooritatakse kodus, 'Cycler' aparaadi abil magamise ajal. 54

52 PERITONEAALDIALÜÜSI PATSIENT 55 Probleemide tekkimisel võtta ühendust patsienti raviva nefroloogia osakonnaga või patsiendiga kontakti puudumisel lähima nefroloogia osakonnaga. Sagedaim peritoneaaldialüüsi tüsistus on peritoniit, mille Sümptoomideks on: - hägune dialüsaat, - kõhuvalu, - kõrgenenud kehatemperatuur, - oksendamine Peritoniit allub enamikul juhtudel konservatiivsele ravile, kuid vajalik on kindlate raviskeemide kasutamine, mistõttu on vajalik saata patsient teda ravivasse nefroloogia osakonda. Cefazolin IP : 1,5g x 1 või 0,5 x 3-4 Gentamycin IP: 1,5mg/kg x 1 (diurees > 500ml/p), 0,6mg/kg x 1 (diurees < 500ml/p)

53 56

54 57 Inimese siiratud neeru anatoomia

55 Siirdatud neeruga patsient Kadaveerne või elusdoonor Siirdatakse üks neer, niudelohku Oma neerusid tavaliselt ei eemaldata 58

56 Immunosupressiooon Kestev kompenseerimaks doonori ja retsipendi geneetilist erinevust ning kujundamaks tolerantsust Individuaalne olenevalt doonori ja retsipendiga seotud faktoritest, transplantaadi funktsioonist jm. 59

57 Induktsioonravi Daklizumab (Simulect)- vahetult enne Tx operatsiooni 20 mg ja neljandal päeval 20 mg i/v Basiliksimab ( Zenapax) 5 doosi 1 mg/kg i/v 14 päevaste intervallidega, esimene doos vahetult enne operatsiooni. ATG (Fresenius) 9mg/kg I/v transplantatsiooni ajal 60

58 Baasravi Kaltsineuriini inhibiitorid Tsüklosporiin A ( Sandimmun-Neoral) Takroliimus ( Prograf) Doos vastavalt verenivoole 2. Kortikosteroidid (Solu-Medrol, Prednisolon, Medrol) Postoperatiivselt 2-3 päeva i/v, edasi p/o langevas doosis kolmanda kuu lõpuks mg/päevas. 1 aasta lõpuks 4-5 mg/päevas või ära jätta kui Tx funktsioon OK 3. Adjuktiivsed preparaadid Azatiopriin- 2-3 mg/kg/p, edasi 50 mg päevas Mükofenolaat mofetiil ( CellCept) 1-1,5 g kaks korda päevas. Verenivoo 2-6 mg/ml Sirolimus (Rapamycin) 2-5 mg/p

59 Äratõukereaktsioon Subfebriliteet, transplantaadi suurenemine (surumistunne transplantaadi piirkonnas), progresseeruv oliguuria, kreatiniini tõus rohkem kui 50% algtasemest 62

60 Äratõukereaktsiooni ravi Solu-Medrol i/v mg 3-5 päeva. Steroidresistentse äratõukereaktsiooni puhul: ATG 3-5mg/kg/p 5-21 päeva vältel (lümfoglobuliin, tümoglobuliin, OKT- 3 sama perioodi vältel) Ravi vastavalt histoloogilisele leiule, ravimite kõrvalmõjudele. Histoloogiliselt mononukleaarne rakuline infiltratsioon, interstitsiaalne turse, intima põletik, tubulaaratroofia. Ultrahelis transplantaadi suurenemine ja alanenud diastoolne verevool (RI ) 63

61 Immunosupressiivsete ravimite toksilisus CsA (Sandimmun-Neoral) nefrotoksilisus neurotoksilisus hüpertensioon hüperlipideemia hirsutism Steroidid osteoporoos kaaluiive hüperglükeemia keha kuju muutus muud 64 Takroliimus nefrotoksilisus neurotoksilisus hüpertensioon hüperglükeemia GI toksilisus MMF (Cellcept) tsütopeeniad GI toksilisus Siroliimus (Rapamycin) hüperlipideemia tsütopeeniad GI toksilisus

62 65

63 Transplanteeritud haige jälgimine Optimaalsete tulemuste saavutamiseks peab retsipient olema dispanseeritud nefroloogi (transplantoloogi) poolt: Esimesed 3 kuud kontroll 2-3 korda nädalas; Seejärel 1 aasta lõpuni 2-4 nädala järel; Järgnevalt 1-3 kuu järel. 66

64 Patsiendi ja transplantaadi elulemus Survivor ,5% Survival Plot (PL estimates) P Tx 72,5% ,7% 61,4% ,6% 45,3% Times

65 Neerusiirdamine Eestis (14.09) N=694 CTx 599 LTx 95 n=125 n=93 n=156 n= Cad Tx LTx

66 NAR haigete esinemissagedus NAR pt.arv Prevalence Dialüüsi pt Prevalence Tx Prevalence

67 Kokkuvõtteks Krooniline neerukahjustus (k.a. diabeetiline) on progresseeruva iseloomuga, kuid selle teket on võimalik edasi lükata ning progresseerumise kiirust aeglustada Neerukahjustuse progresseerumise pidurdamine võimaldab vähendada neeruasendusravi vajavate haigete arvu, parandab haigete elukvaliteeti ja on ühiskonnale vähem koormav. 70

68 Miks peaks nefroloogi külastama: 71 Vaid nefroloog korraldab renaalse aneemia ravi erütropoetiiniga Vaid nefroloog reguleerib tekkivat elektrolüütide düsbilanssi ning omab õigust kirjutada välja vastavaid ravimeid soodustusega (Resonium, PhosEx, Calcigran, Mimpara) Vaid nefroloog ja teda abistavad vastava koolitusega õed viivad läbi dialüüsi/transplantatsiooni eelset koolitust. Kõik see aitab aeglustada neerupuudulikkuse süvenemist, lükata edasi dialüüsravi alustamist ja vähendab enneaegset surevust.

69 KOOSTÖÖ JA JAGATUD VASTUTUS patsient ja tema perekond Nefroloog Transplantoloog Perearst Sisearst 72 medõde,sotsiaaltöötaja, dietoloog

70 73 Head koostööd!

71 AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Paldiski mnt 68, Tallinn Polikliiniku registratuur 1314 Ambulatoorne vastuvõtt Arstide tuba Osakonna juhataja