ΚΑΤΑΘΕΣΗ, 3.? Επώνυμο κύριο όνομα

Transcript

1 ΚΑΤΑΘΕΣΗ, ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΏς Αριθμ. Πρωτοκόλλου Αριθμ. Μητρώου Ημερομηνία:...20 ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους κατά το άρθρο 2 του Ν / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 3691/2008 (ΦΕΚ 166/Α'), όπως αντικαταστάθηκε με τις διατάξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 49/Α') 1. Στοιχεία του υπόχρεου - ( Αρμόδια ΔΟΥ >r.c3u Επώνυμο κύριο όνομ πατέρα. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα*?^ ίρ.\^ν^.πφ^ιεύθυνση επανγέλμΰπ"ος.:γ^^?^^ί^?τ?...τηλ Διεύθυνση κατοικίας τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑρμόδιαΔΟΥ Επώνυμο κύριο όνομα^ι.<χα&1 όνομα πατέρα ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα^.λ διεύθυνση επαγγέλματος τηλ 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως.. 3.? Επώνυμο κύριο όνομα ι* έτος γεννήσεως 3.3 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.4 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.5 Επώνυμο κύριο όνομα. έτος γεννήσεως 3.6 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο κύριο όνομα.» 4.2 Επώνυμο...feftcV'- κύριο ονομα Επώνυμο.... κύριο όνομα Επώνυμο.. κύριο όνομα Επώνυμο..... κύριο ονομα Επώνυμο..... κύριο ονομα Επώνυμο.... κύριο όνομα Επώνυμο. J^^i.Q^^M ^ L κύριο όνομα Επώνυμο κύριο όνομα Επώνυμο κύριο όνομα... ^ 1

2 ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΏς Αριθμ. Πρωτοκόλλου Αριθμ. Μητρώου Ημερομηνία: 20 ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 20 It κατά το άρθρο 2 του Ν / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 3691/2008 (ΦΕΚ 166/Α'), όπως α\γγΐκαταστα0ηδι^^^δί^άξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 49/Α') 1. Στοιχεία του υπόχρεου m 1 Αρμόδια ΔΟΥ rl ( Επώνυμο ti*. κύριο πατέρα. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... -ν ^^ επάγγελμά^φ.\^χν^..0.ήίίδιεύθυνση επαγγέλματος"^.:... τηλ Διεύθυνση κατοικίας.. τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.^^Ο^ΌΑΞΟΟ Αρμόδια ΔΟΥ Επώνυμο κύριο όνομαί^χθύϊ Α όνομα πατέρα ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα^1. ν..ν^ν.^θί^.< ^ διεύθυνση επαγγέλματος τηλ 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.2 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.3 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.4 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.5 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.6 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ* αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς Γ\ και μνηστήρες αδελφών),., λ. j \ Επώνυμο.. i W l l ^. κύριο όνομα... Μ, Χ Μ " ^ 4.2 Επώνυμο..BAM&SLYiSfc κύριο όνομσ U ^CvW 4.3 κύριο όνομα Ε-\ Ρ ΜγΝ J A ^^OM- 4.4 κύριο όνομα ^ W 4.5 κύριο όνομα ω f/\ 4.6 Επώνυμο...ΜΑ::.!.&./\ :ρ.^ κύριο όνομα ^ Ω, ^ ^ ύ Λ ^ Λ ^ 4.7 Επώνυμο...δ,.^.δ^Μ-ΚνΕ κύριο όνομα fey.stm ^ 4.8 Επώνυμο...^^.^.^.^ ^ κύριοόνομα ^..Χ*-..^Α^Άξ^] 4.9 Επώνυμο κύριο όνομα (j\ ο ι 4.10 Επώνυμο κύριο όνομα 1

3 ΚΑΤΑΘΕΣΗ.». ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΏς ΔΗΛΩΣΗ Αριθμ. Πρωτοκόλλου Αριθμ. Μητρώου περιουσιακής κατάστασης έτους 2θ1.ίτ κατά το άρθρο 2 του Ν / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) Ημερομηνία: 20 Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 3691/2008 (ΦΕΚ 166/Α'), όπως αντικαταστάθηκε με τις-διατάξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 49/Α') 1. Στοιχεία του υπόχρεου -, Αρμόδια ΔΟΥ >T.QL Επώνυμο.Qc^J&cO. κύριο πατέρα.α^λ.^^ι θ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμά^λ^.γίχ^ρ.οφί&ϊιεύ θυ νση επαγγέλματος^/. Διεύθυνση κατοικίας Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ..Φ3*ΞΤ Χί3θ Ο Αρμόδια ΔΟΥ τηλ... τηλ Επώνυμο κύριο όνομα όνομα πατέρα ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα^. Λ.VidCv^joc^. διεύ θυνση επαγγέλματος τηλ 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.2 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.3 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.4 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.5 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.6 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κστά το άρθρο 13 εδ. β* Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ* αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο κύριο όνομα 4.2 Επώνυμο κύριο όνομα 4.3 Επώνυμο κύριο όνομα 4.4 Επώνυμο κύριο όνομα 4.5 Επώνυμο κύριο όνομα 4.6 Επώνυμο κύριο όνομα 4.7 Επώνυμο - κύριο όνομα 4.8 Επώνυμο κύριο όνομα 4.9 Επώνυμο κύριο όνομα 4.10 Επώνυμο κύριο όνομα 1

4 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΙ.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΤΟΣ 20(Μ ΕΤΟΣ 20( 0 ΕΤΟΣ 200<SJ Ο ABO AC OK 2

5 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ.Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΙ. Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΙ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ,ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ ΚΛΠ.) Φ 4 4. Ί ^ Ό => I 7 3

6 A1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ m2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ m2 ΕΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΚΤΗΣΗΣ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝΉ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘ ΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ δ θ fc ο Ο, \ m \ ^ ο ο Ο < > ^ HCM ">asra<o\< V 2 A S S ^ \ο ο % ο Ο» λ> VACVQj^ Λ k oo ο ο s δ Ιό \ So $ ο & ^ViVOO λ o a v i ι ^οο <ο C5» ο Ό VrA'Ai a ο Ο obo. V ΟίΛ '2 \ too < Tloo I % ΙΟΟ % ο Ο Ό ^Voc r\ < Zl ^ΤΑΏΟ \ IC-r^ Ρ ο Ο ο? -J Λ ^ L A \ 'CT \ο ο r\ U Λ Ο KctjObc* I QQ.. ΛίΥΐί. 1 Λ \ Voo α Ο j ^ A \ Η \ & Λ * ' \, Ν ι V> κο,ο \ 1 ο Λ Μ VA^V - ^ ^ * Ο λ ο ς ο ο Ο \ Ο ΐ ι Λ 3 SiSk^O Α ΐ ο ο ν ν A> v \ S Ο Ο Ό > w \ \ ο ο \ ο ο ^ίο \ i's 6 * ί AS \ Sfc \ ο 71 > <6 AS \ Ί-ί \ ο t WCi \ \ ο 4} >f \ \ Οβ \ ο "V L? \ Ό Ω \ QS χ \, \ ο ν «AJU \ \ Ο «vn. /hoo \ ' I ο : reui^j I ι \ ^ cr Ι I

7 A1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαίο κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΩΔΙΚΌς: ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΤΡΟΠΟΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ α 7β a io.ooo 1 0 >> EX.tL i Τ.ΤΓ i t Tit» ρ L ι MftPtS 1 1 MV'TI 0 0 l i 5

8 A1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΣ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ * 0 9L ^. ΟΟ ΛοηΛΑ-ΡιΑ- L ι

9 A 1.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗ0Λ0ΓΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 0 0 ΚβΝ W its /οο i 1 Ό ο 5 Α Ο Ο 1 ι 7

10 A1.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. Λ/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ C) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ

11 ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Ε1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχόμενου έτους ή των τριών (3) προηγούμενων οικονομικών ετών προκειμένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσης. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου να προσκομιστεί αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σημειώματος φόρου εισοδήματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόμενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κ.λπ. φορά, προσκομίζονται μόνον οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 3691/2008 (ΦΕΚ166/Α'), όπως αντικαταστάθηκε με τις διατάξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 49/Α') είτε αυτοπροσώπως είτε με αντιπρόσωπο είτε ταχυδρομικώς, στη διεύθυνση: Πειραιώς 207 και Αλκ&ρρονος 92 - Τ.Κ Πληροφορίες στα τηλέφωνα , ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, με τις ανάλογες εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόμενα σε αυτές περιουσιακά στοιχεία και υπογεγραμμένο από τους υποχρέους. Αθήνα Ζ 20 ίτ-ίί (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήμερα ο η η κατέθεσε αυτοπροσώπως ή με,.ν αντιπρόσωπο του τη δήλωση περιουσιακής τ. κατάστασης Ο/Η Υπάλληλος 9

12 ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ & ΕΠΕΞΗΓΗΣΕ1Σ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ Παρατήρηση : Σε περίπτωση που κάποιος ή κάποιοι πίνακες δεν επαρκούν συμπληρώνονται πρόσθετοι. Α) Στον Πίνακα Α1.1α Καταχωρούνται τα έσοδα από κάθε πηγή, κατά τα τρία (3) τελευταία οικονομικά έτη πριν από την αρχική υποβολή της δήλωσης, όπως αυτά δηλώθηκαν στις αντίστοιχες δηλώσεις φόρου εισοδήματος (έντυπο Ε1) ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ: 1. Στη θέση 1 σημειώνεται ο υπόχρεος με 0 για τον/την υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση 2 σημειώνεται για κάθε έτος ξεχωριστά το σύνολο των εισοδημάτων (πραγματικών και όχι τεκμαρτών) από κάθε πηγή προέλευσης. Β) Στον Πίνακα Α1.1β Καταχωρούνται τα έσοδα από κάθε πηγή, κατά το τρέχον οικονομικό έτος, όπως αυτά δηλώθηκαν στη δήλωση φόρου εισοδήματος (έντυπο Ε1) ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ: 1. Στη θέση 1 σημειώνεται ο υπόχρεος με 0 για τον/την, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση 2 σημειώνεται το φορολογητέο εισόδημα, καθώς και το εισόδημα που φορολογείται αυτοτελώς ή με ειδικό τρόπο. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται, σύμφωνα με τα παραπάνω, το αφορολόγητο εισόδημα 4. Στη θέση 4 σημειώνεται το σύνολο των λοιπών εσόδων από κάθε πηγή προέλευσης. Γ) Στον Πίνακα ΑΙ.2 Καταχωρούνται τα ακίνητα περιουσιακά στοιχεία καθώς και εμπράγματα δικαιώματα αε αυτά κατά τον χρόνο υποβολής της δήλωσης (άρθρο 2 Ν.3213/2003) ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ: 1. Στη θέση 1 σημειώνεται ο κάτοχος του ακινήτου με 0 για τον/την υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση 2 σημειώνεται το είδος της κατάστασης ή της μεταβολής που επήλθε στο ακίνητο με 0 για το ακίνητο που προϋπάρχει της περιόδου που αφορά η δήλωση και εξακολουθεί να υπάρχει κατά τον χρόνο υποβολής, με 1 για το ακίνητο που αποκτήθηκε κατά τη χρονική περίοδο που αφορά η δήλωση, με 2 για το ακίνητο που εκποιήθηκε αντίστοιχα και με 3 για το ιδιόκτητο ακίνητο που ευρίσκεται υπό ανέγερση κατά τη χρονική περίοδο που αφορά η δήλωση. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται ο Νομός στον οποίο ευρίσκεται το ακίνητο. 4. Στη θέση 4 σημειώνεται ο Δήμος ή η Κοινότητα στην οποία ευρίσκεται το ακίνητο. 5. Στη θέση 5 σημειώνεται η Οδός ή η Τοποθεσία στην οποία ευρίσκεται το ακίνητο. 6. Στη θέση 6 σημειώνεται το είδος του ακινήτου (Βλ. ΠΙΝΑΚΑ I) 7. Στη θέση 7 σημειώνεται η έκταση του εδάφους σε τετραγωνικά μέτρα (iri). 8. Στη θέση 8 σημειώνεται η έκταση των κτισμάτων σε τετραγωνικά μέτρα (m 2 ). 9. Στη θέση 9 σημειώνεται το έτος κτήσης του ακινήτου. 10. Στη θέση 10 σημειώνεται το εμπράγματο δικαίωμα επί του ακινήτου (Βλ. ΠΙΝΑΚΑ VIII) 11. Στη θέση 11 σημειώνεται το ποσοστό επί του ακινήτου που κατέχει ο υπόχρεος. 12. Στη θέση 12 αναγράφεται ο τρόπος κτήσης του ακινήτου. (Βλ. ΠΙΝΑΚΑ VII) 13. Στη θέση 13 σημειώνεται το τίμημα που καταβλήθηκε για την κτήση ή εισπράχθηκε από την διαγραφή του ακινήτου. 14. Στη θέση 14 σημειώνεται η προέλευση των χρημάτων σε περίπτωση κτήσης του ακινήτου, (βλ. ΠΙΝΑΚΑ II) 15. Στη θέση 15 σημειώνεται ο τίτλος μεταβολής κατάστασης του ακινήτου, (πχ. αριθμός συμβολαίου αγοράς, αριθμός οικοδομικής άδειας, αριθμός σύμβασης γονικής παροχής κλπ.) Δ) Στον Πίνακα ΑΙ. 3 Καταχωρούνται μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, εισηγμένων ή μη σε χρηματιστήρια, ομόλογα, και ομολογίες κάθε είδους, μερίδια αμοιβαίων κεφαλαίων, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα κατά τον χρόνο υποβολής της δήλωσης. 1. Στη θέση 1 σημειώνεται ο υπόχρεος με 0 για τον/την υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση 2 σημειώνεται το είδος της κατάστασης ή της μεταβολής που επήλθε στους πάσης φύσεως τίτλους με 0 για τους τίτλους που προϋπάρχουν της περιόδου που αφορά η δήλωση και εξακολουθούν να υπάρχουν κατά-τον χρόνο υποβολής, με 1 για τους τίτλους που αποκτήθηκαν κατά την περίοδο-που αφορά η δήλωση και με 2 για τους τίτλους που εκποιήθηκαν αντίστοιχα. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται το είδος του τίτλου (βλ: ΠΙΝΑΚΑ 111) 4. Στη θέση 4 σημειώνεται ο εκδότης του τίτλου. 5. Στη θέση 5 σημειώνεται η ποσότητα του τίτλου. 6. Στη θέση 6 σημειώνεται ο τρόπος κτήσης των τίτλων (βλ. ΠΙΝΑΚΑ VII) 7. Στις θέσεις 7α και 7β σημειώνεται κατά περίπτωση το τίμημα που καταβλήθηκε για την απόκτηση ή εισπράχθηκε από την εκποίηση του τίτλου 10

13 Σημείωση: Σε περιπτώσεις κτήσεως τίτλου από δωρεές, κληρονομιές, γονικές παροχές ή προικοσύμφωνα δεν συμπληρώνονται οι θέσεις 7α και 7β Ε) Στον Πίνακα Α1.4 Καταχωρούνται οι κατεχόμενες καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα κατά τσν χρόνο υποβολής της δήλωσης. 1. Στη Θέση 1 σημειώνεται ο υπόχρεος με 0 για τονίτην υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση 2 σημειώνεται το είδος της κατάθεσης με 1 για κατάθεση σε ευρώ, με 2 για κατάθεση σε ξένο νόμισμα. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται το ποσό της κατάθεσης. 4. Στη θέση 4 σημειώνεται το ξένο νόμισμα της κατάθεσης στην περίπτωση που στη θέση 2 έχει σημειωθεί ο αριθμός Στη θέση 5 σημειώνεται το Πιστωτικό Ίδρυμα στο οποίο τηρείται η κατάθεση. 6. Στη θέση 6 σημειώνεται η προέλευση των κεφαλαίων της κατάθεσης, (βλ. ΠΙΝΑΚΑ Η) ΣΤ) Στον Πίνακα Α1.5 Καταχωρούνται τα πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα οχήματα κάθε χρήσης, κατά τον χρόνο υποβολής της δήλωσης. ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ: I. Στη θέση 1 σημειώνεται ο κάτοχος του μεταφορικού μέσου με 0 για τον/την υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για το/τα ανήλικα τέκνα του. 2 Στη θέση 2 σημειώνεται το είδος της κατάστασης ή της μεταβολής που επήλθε στο μεταφορικό μέσο με 0 για το μεταφορικό μέσο που προϋπάρχει της περιόδου που αφορά η δήλωση και εξακολουθεί να υπάρχει κατά την ημέρα υποβολής, με 1 για το μεταφορικό μέσο που αποκτήθηκε κατά την περίοδο που αφορά η δήλωση και 2 για το μεταφορικό μέσο που εκποιήθηκε αντίστοιχα. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται το είδος του μεταφορικού μέσου. (Βλ. ΠΙΝΑΚΑ IV) 4 Στη θέση 4 σημειώνεται ο αριθμός νηολογίου ή κυκλοφορίας κατά περίπτωση. 5. Στη θέση 5 σημειώνεται η χωρητικότητα ή ο κυβισμός κατά περίπτωση. & Στη θέση 6 σημειώνεται ο λιμένας νηολόγησης σε περίπτωση πλωτών μεταφορικών μέσων. 7. Στη θέση 7 σημειώνεται το ποσοστό ιδιοκτησίας επί του μεταφορικού μέσου, & Στη θέση 8 σημειώνεται το έτος κτήσης του μεταφορικού μέσου. a Στη θέση 9 αναγράφεται ο τρόπος κτήσης του μεταφορικού μέσου. (Βλ. ΠΙΝΑΚΑ VII) 10. Στη θέση 10 σημειώνεται το τίμημα που καταβλήθηκε για την κτήση ή εισπράχθηκε από την εκποίηση του μεταφορικού μέσου. II. Στη θέση 11 σημειώνεται η προέλευση των χρημάτων σε περίπτωση κτήσης του μεταφορικού μέσου (βλ. ΠΙΝΑΚΑ II) Σηυείωσπ: Δεν ηεοιλσυβάνονται στον παραπάνω πίνακα A1.Sμεταφορικά μέσα που προέρχονται από LEASING (χρηματοδοτική μίσθωση) ήχρονομίσθωση. Ζ) Στον Πίνακα Α1.6 Καταχωρούνται οι συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση κατά τον χρόνο υποβολής της δήλωσης. ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ: 1. Στη θέση 1 σημειώνεται ο κάτοχος της συμμετοχής με 0 για τον/την υπόχρεο, με 1 για τον/την σύζυγο του και με 2 για τα ανήλικα τέκνα του. 2. Στη θέση2σημειώνεταιτο είδος της κατάστασης ή της μεταβολής που επήλθε στη συμμετοχή με 0 για την συμμετοχή που προϋπάρχει της περιόδου που αφορά η δήλωση και εξακολουθεί να υπάρχει κατά την ημέρα υποβολής, με1 για την επαύξηση της ήδη υπάρχουσας ή τη νέα συμμετοχή κατά τη χρονική περίοδο που φορά η δήλωση και με 2 για την μείωση προϋπάρχουσας συμμετοχής ή την εκποίηση αντίστοιχα. 3. Στη θέση 3 σημειώνεται το είδος της συμμετοχής (βλ, ΠΙΝΑΚΑ V) 4. Στη θέση 4 σημειώνεται το είδος της επιχείρησης. (Βλ, ΠΙΝΑΚΑ VI) 5. Στη θέση 5 σημειώνεται το έτος κτήσεως της συμμετοχής. 6. Στη θέση 6 σημειώνεται το κεφάλαιο εισφοράς. 7. Στη θέση 7 σημειώνεται η προέλευση των χρημάτων σε περίπτωση επαύξησης υπάρχουσας ή νέας συμμετοχής, (βλ.πινακα) 11

14 ΠΙΝ. I ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ 1 ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ 2 ΑΓΡΟΤΕΜΑΧΙΟ 3 ΟΙΚΟΠΕΔΟ 4 ΒΟΣΚΟΤΟΠΟΣ 5 ΒΙΟΜΗΧΑΝΟΣΤΑΣΙΟ 6 ΟΙΚΙΑ 7 ΔΑΣΙΚΗ ΕΚΤΑΣΗ 8 ΑΠΟΘΗΚΗ 9 ΠΑΡΚΙΝΓΚ 10 ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ 11 ΓΡΑΦΕΙΟ 12 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ.IV ΕΙΔΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΟΥ ΜΕΣΟΥ 1 ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ 2 ΦΟΡΤΗΓΟ 3 ΜΟΤΟΣΥΚΛΕΤΑ 4 Μ ΟΤΟ11ΟΔΗΛΑΤΟ 5 ΣΚΑΦΟΣ ΑΝ ΑΨΥΧΝΣ 6 ΙΣΤΙΟΦΟΡΟ 7 ΒΑΡΚΑ 8 ΕΛΙΚΟΠΤΕΡΟ 9 ΑΕΡΟΠΛΑΝΟ 10 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ. VI ΕΙΔΟΣ ΕΙ ΙΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1 ΕΜΠΟΡΙΚΗ 2 ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ 3 ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ 4 ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΙΚΗ 5 ΑΤΟΜΙΚΗ 6 ΑΕΡΟΤΙΚΗ 7 ΚΤΗΝΟΤΡΟΦΙΚΗ 8 ΒΙΟΤΕΧΝΙΚΗ 9 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ VIII ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ 1 ΠΛΗΡΗΣ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 2 ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΞ ΑΔΙΑΙΡΕΤΟΥ 3 ΨΙΛΗ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 4 ΕΠΙΚΑΡΠΙΑ 5 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ II ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΕΤΟΥΣ 2 ΠΩΛΗΣΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΟΥ 3 ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ 4 ΔΩΡΕΑ 5 ΔΑΝΕΙΣΜΟΣ 6 ΓΟΝΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ 7 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΩΝ 8 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ III ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 1 ΜΕΤΟΧΕΣ ΗΜΕΔΑΠΩΝ ΜΗ ΕΙΣΗΓΜΕΝΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ 2 ΜΕΤΟΧΕΣ ΗΜΕΔΑΠΩΝ ΕΙΣΗΓΜΕΝΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ 3 ΜΕΤΟΧΕΣ ΑΛΛΟΔΑΠΩΝ ΜΗ ΕΙΣΗΓΜΕΝΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ 4 ΜΕΤΟΧΕΣ ΑΑΛΟΔΛΙ ΙΩΝ ΕΙΣΗΓΜΕΝΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ 5 ΟΜΟΛΟΓΑ 6 ΟΜΟΛΟΓΙΕΣ 7 ΜΕΡΙΔΙΑ ΑΜΟΙΒΑΙΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΩΝ 8 ΠΑΡΑ1Ώ1Λ ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ 9 ΜΕΤΟΧΕΣ ΣΕ Ξ.Ν. 10 ΛΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ. V ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 1 ΜΕΤΟΧΟΣ ΣΕ Α. Ε. 2 ΕΤΑΙΡΟΣ ΕΠΕ 3 ΟΜΟΡΡΥΘΜΟΣ ΕΤΑΙΡΟΣ 4 ΕΤΕΡΟΡΡΥΘΜΟΣ ΕΤΑΙΡΟΣ 5 ΑΤΟΜΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ 6 ΑΦΑΝΗΣ ΕΤΑΙΡΟΣ 7 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΙΝ VII I ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΓΟΡΑ 2 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑ 3 I ΟΝΙΚΗ ΙΙΑΡΟΧΗ 4 ΔΩΡΕΑ 5 ΠΡΟΙΚΟΣΥΜΦΩΝΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΠΡΟ ΤΟΥ ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 12

15 Κατάθεση Ταχυδρομικώς Αριθμός Πρωτοκόλλου Αριθμός Μητρώου Ημερομηνία ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 20.λϋ του Ν.3213 /2D03 (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει., Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές αραληπτης της ^ρ αστ ηρ 1 5χη χε ς και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων δήλωσης: Περιουσιακής Κατάστασης 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ θ ^θ0θ\ -1<& Αρμόδια ΔΟΥ N )Vx Ε π ώ ν υ μ ο ^ κύριο όνομα AvQ \ Ο ^ όνομα πατέρα Α ^ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα διεύθυνση επαγγέλματος τηλ Διεύθυνση κατοικίας Α^. laovlq) τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά ν 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ O'MV^v^OO Αρμόδια ΔΟΥ Επώνυμ^/ο^Χaκύριο άνομα Α^Υ \ CxLa C\ όνομα πατέρα Τΐο-λ/ ^ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ^ ν ^ ^J^-oQ επάγγελμα Q διεύθυνση επαγγέλματος τηλ 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο 3.2 Επώνυμο 3.3 Επώνυμο 3.4 Επώνυμο 3.5 Επώνυμο 3.6 Επώνυμο κύριο ονομα _ κύριο όνομα_ κύριο όνομα κύριο σνομα_ κύριο όνομα κύριο όνομα ετος γεννήσεως _έτος γεννήσεως έτος γεννήσεως έτος γεννήσεως έτος γεννήσεως έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ* αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και' μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο _ 4.2 Επώνυμο 4.3 Επώνυμο _ 4.4 Επώνυμο 4.5 Επώνυμο _ 4.6 Επώνυμο 4.7 Επώνυμο 4.8 Επώνυμο 4.9 Επώνυμο 4.10 Επώνυμο κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα κύριο όνομα

16 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχείο Α.1. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α.1.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΥΠΟΧΡΕΟΥ 'ΕΤΟΣ ΈΤΟΣ ΟΟ ν \ ΈΤΟΣ Ο-ο ^ Ο Ο ^Ο. t f r i k k A S. <Ut.I< Ο, IS 1 ι

17 Γ Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχείο Α.1. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α/Α Α.Ι.Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. ΚΩΔΙΚΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ ΚΛΠ.) ο 3 σ.l f

18 Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Α. 1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΈΚΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕΜ2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΊΊΣΜΑΤΩ ΝΣΕΜ2 ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΡΟΠΟΣ Ή ΚΤΗΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΓΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ Ο 0 I \oo \ s>o α Ο 0 Ό XCXVVOO^ \0 Η loo => Ο ο ^ ->) \ \ 100 Ο ο V >1 \ 3 \oo S ο ο > ν \ ίρββ * SO έ> ο C» )> u < ι SO ο ο >> Ό ο 1 I s o δ 0 ο» \ s o Ρ 0 0 ^VllQiOVik \ \oo \ο ο ο 6 \<&MM \ \oo U 0 0 Ό κ cl so α ο ο Μ A \00 β ο ο >> Ac>y tvtov Τ \ Uoftts \ \ o o Xlv\l ΠΝ/ Ιοοδα Τ l a o o \ \OQ Π ο ο η > χχλοώοοτ^ λ \ \0 >»*> ο ο Ο ft, clv^ fch V\ ο ο >) ^XnVDO A^ouiib^ \ ^ o o A \ loo 0 ο Λαοο \ 100 ο ο ΙίοΟονίΓ^ \ so ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ

19 ΚΩΔΙΚΟΣ Α/Λ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Α.1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΈΚΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕΜ2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΊΊΣΜΑΤΩ ΝΣΕΜ2 ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ &ΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ Ή ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΚΤΗΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΑΓΝ Γ\«χνν *>) ΊΑ 3D Ο Ο *Ο\ΝΟΥ A IOCASH T \ΟΟ 1\ Ο ο "η U U O ^ ^OOO \ SO ΎΙ Ο ο >> 1 \ VA^OLVO^ \ \00 AS ο ο \ ΙΟΟ Χ ο ο Ο ^QLCAJ Ι nrctsx \ ΙΟΟ %> \ 0 -Ο L lo \ AS UI KCX^OF 2Ο \ 0 XOVL VJOV \0 ΐΘ > \ OS ΊV \ 0 R> Ό ν to \ \00 S6 \ 0 >> \ \ α, so Ά \ 0 Ν> Ό AS \ 30 \ 0 )> T no \ h 0 ί \ \00 \ a s \ 0 0 η I HS.Il \ so 2>> \ 0 >> R> T \ so ^ \ 0» y> \ LIFT PA T so 2ί> \ 0 ΠΑΗΌ^ΟΟ?> ο \ 36 \ 0 ΧΑΝ \ LOV <o \ SO ΒΛ- \ 0 \0-3* 1 36 \ 0 VO ι OS

20 Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Α. 1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΈΚΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕΜ2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩ ΝΣΕΜ2 ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΡΟΠΟΣ Ή ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΤΗΣΗΣ Ε1ΣΙΙΡΑΧΘΕΝ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ε) Αλ^να Χ^ανΌ?» I \ 1,0 \ ο υ lo \ Μ \ 0 UJV a \ S o Ά \ 0 r> Ό JiocpcivLi η Aifl \ ο >> 3 tsco \ \ ο XlvSujv/ ^ Λοοο \ \ 0 V) feu&ir' α 6**< ι ns I s o

21 Α/Α Α. 1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους Ομολογίες; αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΙΔΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΚΩΔΙΚΟΣ Ή ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ASIA ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ I ο 7β 0> t k w v k t w i b ^ A && 0 r 1 i i ASP i -L 4. i 1 4-

22 Α.1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΤΖΛ 5 Ό fc^fpsi ΤΊ Ίτ Ό ά< Ί*- TOO ξ ί) L % 7

23 Α/Α Α. 1.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΟΧΡΕΟΥ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ \ ο 0 VY, OS *> 1 I \ \05 0 η 64 ^ \Ο0 "20CH I 1

24 Α/Α Α. 1.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ Ι 0 0 \ m o \ Ί- Ο?> T ηοσλ- 100Ο \ 3 \ 0 \ \ \QflO \ k \ rt \ nnc?r QOOO \ \.... 1

25 Ε. Επισυναπτόμενα δικαιολογητικά 1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ,ει). 2. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το νρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΏΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) flpdvt'd μετά την αλώλέιά ΐης. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΏΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Ρ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΏΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ* ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 92, 11853, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: , 946, 945 Αθήνα, 21 Ηλ - 20 (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ ν αντιπρόσωπο του τη δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. Αθήνα, / /ΙΟ Ο / Η Υπάλληλος

26 Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου Ταχυδρομικώς : Αριθμός Μητρώου Ημερομηνία ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 20.)2> του Ν.3213 /2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει π., Γ' Μονάδα της Αρχής-Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Παρα ηπτης της δραστηριότητες και χης Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελεγχου των Δηλώσεων ^ ση< '" Περιουσιακής Κατάστασης 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 0 ) >Ο Αρμόδια ΔΟΥ < Επώνυμο^ΟWfent ) ^ea κύριο όνομα ^VQ Q G'θ όνομα πατέρα > ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα διεύθυνση επαγγέλματος τηλ Διεύθυνση κατοικίας Α^ d Q OC Λ OQ τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 0 ^, 0 ^ 1 ^ 0 0 Αρμόδια ΔΟΥ Vd^JM Επώνυμο^ryrl3 κύριο όνομα CU'm όνομα πατέρα ^(ΧΛ)Ι^λζ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση j^y^-^^q^o^ επάγγελμα ^yvw^yq C^ tjs διεύθυνση επαγγέλματος τήλ 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.2 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.3 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.4 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως_ 3.5 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.6 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ* αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και' μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο κύριο όνομα 4.2 Επώνυμο κύριο όνομα 4.3 Επώνυμο κύριο όνομα 4.4 Επώνυμο κύριο όνομα 4.5 Επώνυμο κύριο όνομα 4.6 Επώνυμο κύριο όνομα 4.7 Επώνυμο κύριο όνομα 4.8 Επώνυμο κύριο όνομα 4.9 Επώνυμο κύριο όνομα 4.10 Επώνυμο κύριο όνομα ν

27 Α. Κατάσταση πον περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχείο Α.1. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α.1.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΥΠΟΧΡΕΟΥ έτος έτος έτος 1 2 σ*3> 2 OQ 201( Ο / I ' ςς Q&Q3-1 > f.μ- ^ \

28 Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχείο Α.1. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α/Α Α.1.1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. ΚΩΔΙΚΟΣ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) Ο ι 3&ΙΙ.

29 >i j. <* ^ Χ 2; ~ f. * ε X, '" a 0 β / t I 1 f ί! i 1 J- i i 5 I L r U Ca 8 ο Ο Ο { A \A! V 1 hi y J V Ο Ο Ο ο ο Ο Ο V* < ^. c: 7 ca a c π 5-1 u f- 5 U Γι S & - n >1 ~ Ξ < ΐ-7 c Jd Ο 1 νλ ΓΤ c6 & 9,.9? 1 > o i ~>l >2 ο ο ο- c y 5! 3 0 Ji 3 Si c\ zf 5 <3! ι I ί.χ ο- qo γ* Ο 6J u r-j rts C0 CO, 3 cp Η -Τ & roi WH Ο cj D < ο tv -T ns..rt. (T; C6 fi J? cs -Q" ο < ό ύ J rt * sj rn v v 0 1 δ ύ rt- ίΰ s 6 C ν 0 Ο ο ci.47 h < J, ο 'J r:i- -Ζ. 3 yt Γ -T cr> yv αι σι «η? < r- Ο I Ο J L-..., d α - 01 ο! j. r Ο D

30 Λ 11 i! 3 3 'd ts ζ* ** Ί 31 a a = π ui Ο ο ι/ι ο Ο ίλ ρί Γ Q ν! Ο Γ ί d Γ< Μ ο 9 ΓΠ ro <-/1 Q αο Λ OQ 5ϋ5 Μ Ϊ83 ο rt-,ο ο CV φ ο 8 ΓΓ w" ΓΛ J & CD σ oc -SiL C H = ζ: cf Ctf 5 cp τ* «5Π σ Ρ i/t ο Pi ο Ο 5 5. Ε r χ. JP II ο Μ C0 :> «C β' Ο ο J> $ ο * sf a J*; c 1 0 s 3 C < JZd < cl. c>? Κ X Cl f? i "STT CT <s > b /N 5 g JO -o, C ο Δ Κ tf Η ζ 1 ο.j J δ * u I *, ν ίγ s l - sr η r; -f := Ο Ό ο : Ο Ο, ο ^ a. ~ χ Ο υ υ ; J. 0. -ΐ > rilcilll ΓΓ ic:, -Τ! Γ^Ί ΓΠ

31 Λί'Λ ΚΠΛΙΚΟΙ: vnoxpt'ov IU) \ Λ. 1.2 Ακίνητα κυϋώς και εμπράγματα δικαιώματα σκ αυτά. ΚΛΤΛ-ΎΛ-Π Η ΜΚΓΛΗΟ \Η ΝΟΜΟ!: ΛΗΜΟΙ: ΣΙ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΙΊΟΟΚΣΙΛ KIAOL ΈΚΐΛΣΗ AKINHTOV ΚΛΑΦΟΥΙ: HE Μ2 EKT.U.U ΚΤΙ ΜΑΤΊΊ Ν -T: \12 irroi: KTIINII: ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΛΙΚΛΙΠΜΑ UKAIMTA rroiroi: % KIHRTIII ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Η ΚΠΙΠΡΑΜΟΕΝ ΠΜΠΜΛ (IK (Ι ι [POKA KYI a xpmrvru.n 1 Τ (I \ 0 AfersV α W>AV09 S 1 \ Ό Μ \ Ο Χ* Ν \UJV' Χ: Α Ν'» WV IVUQ^DCM^ ft, I \ to 1<b \ & ol{ \ S o 0 Τ> Υ AZ/X 1 SO ο kc> i. A ^ 3 (Sco \ a s i APTWMOI: MKVAROALIR Ι 'Vili \ > ' Ο - Ο ΝΧ Ο.\ > MJ 'Ί lav "i ^D'CO 4 t ι t ULi 1 Λ! ) Ό i'oi ο fe ^ 1 $ a m ' OS! 1 i ί I I { ί i ί I ί I _ L _ J ; 1 Ι ι ι ί I ) i ι I "" " I " Ί - 1 _ ί I j

32 Α/Α Α. 1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες; αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΙΔΟΣ ΚΩΔΙΚΟΣ Ή ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ASIA ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ α 7β ο, D kh^kjmtzza'i^ sl 0 % rfei^pss^ta^t?. i 1 ΑΛΦλΤ&ΑΜ&Λ-? Λ3 ί ί[ wvvpimfauxl AtE if&bo H ΪΤ PAr ΑΛ?