Υπεξερνηνκνγξαθία ηνπ πένπο ζε πξηαπηζκό: Παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ κεηαηξαπκαηηθνύ, πςειήο ξνήο/κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ.

Transcript

1 Πεξηζηαηηθό ηνπ κήλα - Σεπηέκβξηνο Υπεξερνηνκνγξαθία ηνπ πένπο ζε πξηαπηζκό: Παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ κεηαηξαπκαηηθνύ, πςειήο ξνήο/κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ. J JACOB, MRCS, MRCP, DTMH; C. J. WILKINS, MRCP FRCR, G.H. MUIR FRCS (Urol) P S SIDHU, MRCP, FRCR King s College London, Department of Radiology and Urology, King s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK Translated by: Andreas Karatzas MD, Department of Radiology, University Hospital of Patras, Rion 26504, Greece Carolina Kachramanoglou, Department of Radiology, King s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK Δηζαγσγή Η ππεξερνηνκνγξαθία ηνπ πένπο είλαη κηα πνιύηηκε απεηθνληζηηθή ηερληθή γηα πνιπάξηζκεο παζνινγηθέο δηεξγαζίεο, ε νπνία σζηόζν ζπάληα ζπδεηείηαη. Παξνπζηάδνπκε έλα πεξηζηαηηθό πξηαπηζκνύ ζε άλδξα κεηά από ηξαπκαηηζκό ηνπ πένπο ζε ηξνραίν αηύρεκα. Η θπζηνινγία ηεο ζηύζεο πεξηγξάθεηαη, θαζώο θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά απεηθνληζηηθά επξήκαηα ζε B-mode, έγρξσκε Doppler θαη δπλακηθή Doppler ππεξερνηνκνγξαθία, ηα νπνία έζεζαλ ηε δηάγλσζε ηνπ πςειήο ξνήο, κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ (ζε αληηπαξαβνιή κε ηνλ ρακειήο ξνήο πξηαπηζκό). Η αλάδεημε ηνπ αηηίνπ ηνπ πξηαπηζκνύ, πνπ ήηαλ κηα αξηεξηνθιεβώδεο επηθνηλσλία αλάκεζα ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία θαη θιέβα, επέηξεςε ηνλ επαθόινπζν ελδαγγεηαθό εκβνιηζκό ηεο επηθνηλσλίαο κε απνηέιεζκα ηε ιύζε ηνπ πξηαπηζκνύ. Παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Άλδξαο ειηθίαο 23 εηώλ δηαθνκίζηεθε ζην ηκήκα επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ, κεηά από εκπινθή ηνπ ζε ηξνραίν αηύρεκα. Μεηά από ζύγθξνπζε, έπεζε από ηε κεραλή ηνπ θαη πξνζέθξνπζε κε ην πεξίλεν ζην ληεπόδηην ηεο κεραλήο. Καηά ηελ άθημε ηνπ ζην λνζνθνκείν δηαπηζηώζεθαλ κώισπεο ζην πεξίλεν θαη ζηελ πεξηνρή ησλ γελλεηηθώλ νξγάλσλ, αιιά δελ δηελεξγήζεθε πεξαηηέξσ δηεξεύλεζε, θαζώο νη θαθώζεηο απηέο ζεσξήζεθαλ κηθξήο ζεκαζίαο. Δελ ππήξραλ άιιεο ζεκαληηθέο θαθώζεηο. Λίγεο εκέξεο κεηά ην αηύρεκα, ν αζζελήο επαλήιζε ζην Οπξνινγηθό ηκήκα, αλαθέξνληαο

2 δπζθνιία ζην λα πεηύρεη θαη λα δηαηεξήζεη πιήξε ζηύζε, αλ θαη ήηαλ ηθαλόο λα εθζπεξκαηίζεη. Σε εξεκία είρε επίζεο παξαηεξήζεη όηη ην πένο ηνπ βξηζθόηαλ ζε κεξηθή ζηύζε, ρσξίο σζηόζν λα αλαθέξεη ζεκαληηθό πόλν ή ελόριεζε. Καηά ηε θπζηθή εμέηαζε, βξέζεθε κηθξνύ βαζκνύ δηόγθσζε ηνπ πένπο ζε εξεκία θαη ε πίεζε ηνπ ξαρηαίνπ θιεβηθνύ πιέγκαηνο ηνπ πένπο πξνθαινύζε επηδείλσζε ηνπ νηδήκαηνο. Δηαπηζηώζεθε ζεκαληηθνύ βαζκνύ ίλσζε ησλ βνιβννπξεζξαίσλ αδέλσλ (ζσκάησλ Cowper) ζην πεξίλεν. Ο αζζελήο ππεβιήζεη ζε ππεξερνηνκνγξαθία ηνπ πένπο, θαηά ηελ νπνία ζηελ απεηθόληζε ζε B mode αλαγλσξίζηεθε αηκάησκα εληόο ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ. Τν πένο ήηαλ δηνγθσκέλν, κε ηα ζεξαγγώδε ζώκαηα δηαηεηακέλα, εηθόλα ζπκβαηή κε ηελ θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ πξηαπηζκνύ. Φξεζηκνπνηώληαο έγρξσκε Doppler απεηθόληζε, ε ζεξαγγώδεο αξηεξία θαη θιέβα αλαγλσξίζηεθαλ. Σην δπλακηθό έιεγρν Doppler ε κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα (PSV) ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία ήηαλ ζεκαληηθά απμεκέλε ζηα 163 cm/sec, ελώ θαη ε ηεινδηαζηνιηθή ηαρύηεηα (EDV) ήηαλ απμεκέλε. Μεηά από πεξαηηέξσ πξνζεθηηθό ππεξερνγξαθηθό έιεγρν, κηα αξηεξηνθιεβώδεο επηθνηλσλία αλαγλσξίζηεθε αλάκεζα ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία θαη θιέβα, ε νπνία ήηαλ θαη ε αηηία ηνπ πςειήο ξνήο πξηαπηζκνύ ηνπ αζζελνύο. Ο αζζελήο ζηε ζπλέρεηα ππεβιήζε ζε καγλεηηθή ηνκνγξαθία, ε νπνία ζε Τ1 θαη Τ2 αθνινπζίεο έδεημε ρακειό ζήκα κέζα ζε ακθόηεξα ηα ζεξαγγώδε ζώκαηα, ηδίσο πξνο ηα δεμηά, θνληά ζηε βάζε ηνπ πένπο, αληίζηνηρα πξνο ην ζεκείν ηνπ αηκαηώκαηνο θαη ηεο αξηεξηνθιεβώδνπο επηθνηλσλίαο. Σηε ζπλέρεηα δηελεξγήζεθε αγγεηνγξαθία, θαηά ηελ νπνία έλαο θαζεηήξαο multi-purpose 4 French, ρξεζηκνπνηήζεθε γηα λα θαζεηεξηαζηεί ε δεμηά ζεξαγγώδεο αξηεξία, ε νπνία εκβνιίζηεθε κε Gelfoam. Πεξαηηέξσ ππεξερνγξαθηθή παξαθνινύζεζε δηελεξγήζεθε, ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα, θαη 3 κήλεο αξγόηεξα ε δεμηά ζεξαγγώδεο αξηεξία εηθνληδόηαλ βαηή, ρσξίο λα ειέγρεηαη αξηεξηνθιεβώδεο επηθνηλσλία, νύηε αλώκαιε θιεβηθή απνξξνή. Σην δπλακηθό έιεγρν Doppler ε κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα (PSV) κεηξήζεθε 18cm/sec, ρσξίο ξνή πξνο ηα εκπξόο θαηά ηε δηαζηνιή, όπσο δειαδή πξέπεη λα είλαη ηα θπζηνινγηθά θάζκαηα ξνήο ζε έλα ραιαξό πένο. Με ηελ επηπξόζζεηε ζπζηεκαηηθή ρξήζε ηαδαιαθίιεο (tadalafil) γηα λα βειηησζεί ε αηκαηηθή ξνή ζην πένο, ε πνηόηεηα ηεο ζηύζεο ηνπ αζζελνύο, 3 κήλεο κεηά ηνλ αγγεηνγξαθηθό εκβνιηζκό βειηηώζεθε ζεκαληηθά. Δηθόλεο Α-Δ Σην αξρηθό B-mode ππεξερνγξάθεκα (Α) έλαο παζνινγηθόο απιόο αγγείνπ αλαγλσξίδεηαη (θνληό βέινο) θαη αηκάησκα εηθνλίδεηαη (καθξύ βέινο) κέζα ζην ζεξαγγώδεο ζώκα, θάηη πνπ επηβεβαηώλεηαη σο πεξηνρή ρακεινύ ζήκαηνο ζηηο Τ2 αθνινπζίεο ζηε καγλεηηθή ηνκνγξαθία (Β). Σην έγρξσκν Doppler ππεξερνγξάθεκα επηθνηλσλία δηαθξίλεηαη αλάκεζα ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία θαη θιέβα (C). O

3 δπλακηθόο έιεγρνο Doppler (D+E) αλαδεηθλύεη απμεκέλε κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα (163cm/sec) ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία θαη απμεκέλε αηκαηηθή ξνή ζηε θιέβα απνξξνήο. Δηθόλεο F-J: Οη αξρηθέο αγγεηνγξαθηθέο εηθόλεο αλαδεηθλύνπλ ηε δεμηά ζεξαγγώδε αξηεξία, κε ηα θνιπνεηδή ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ λα γεκίδνπλ γξήγνξα κε ζθηαγξαθηθό (F). Η αξηεξηνθιεβώδεο επηθνηλσλία εηθνλίδεηαη ζαλ αρλή ζθηαγξάθεζε (βέινο) (G) θαη κεηά ηνλ εκβνιηζκό κε Gelfoam αλαγλσξίδεηαη απνπζία ξνήο ζηε ΓΔ ζεξαγγώδε αξηεξία (βέινο) (H). Οη εηθόλεο I θαη J είλαη πξνέξρνληαη από ηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν 6 κήλεο κεηά ηνλ ηξαπκαηηζκό. Η αξηεξηνθιεβώδεο επηθνηλσλία δελ ειέγρεηαη θαη ε κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα ζε εξεκία είλαη 18cm/sec. Σπδήηεζε Ο πξηαπηζκόο νξίδεηαη σο ζηύζε ε νπνία δηαηεξείηαη παξά ηελ απνπζία εξσηηθνύ εξεζίζκαηνο (1). Υπάξρνπλ δύν βαζηθέο θαηεγνξίεο, ν κε ηζραηκηθόο (γλσζηόο θαη σο πςειήο ξνήο) θαη ν ηζραηκηθόο (ρακειήο ξνήο). Ο κε ηζραηκηθόο πξηαπηζκόο είλαη ε κνξθή πνπ αλαπηύζζεηαη κεηά από ηξαύκα, όπσο ζην ζπγθεθξηκέλν πεξηζηαηηθό θαη νθείιεηαη ζε ηξαπκαηηζκό ησλ ζεξαγγσδώλ αξηεξηώλ, νη νπνίεο είλαη αγγεία πςειώλ πηέζεσλ. Σηε θπζηνινγηθή ζηύζε, ε απμεκέλε αηκαηηθή ξνή ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία (ιόγσ νξκνληθώλ θαη ςπρνινγηθώλ εξεζηζκάησλ) έρεη σο απνηέιεζκα ηε δηάηαζε ησλ θνιπνεηδώλ ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ, θαζώο πιεξνύληαη κε αίκα. Η πίεζε ζηα ζεξαγγώδε ζώκαηα απμάλεηαη, θαζώο ηα δηαηεηακέλα θνιπνεηδή πεξηβάιινληαη από ηνλ κε δηαηαηό ηλώδε ρηηώλα. Απηή ε απμεκέλε πίεζε ζηε ζπλέρεηα πηέδεη ηα θιεβηθά πιέγκαηα πνπ βξίζθνληαη θάησ από ηνλ ηλώδε ρηηώλα, θαη έηζη απνθξάζζεηαη κεξηθώο ε θιεβηθή απνξξνή από ην πένο θαη νδεγεί ζηε δηόγθσζή ηνπ. Σην κε ηζραηκηθό κεηαηξαπκαηηθό πξηαπηζκό νη ζεξαγγώδεηο αξηεξίεο δεκηνπξγνύλ κηα επηθνηλσλία (fistula) κε ην ρακειώλ πηέζεσλ θιεβηθό ζύζηεκα (είηε ηα ζεξαγγώδε θνιπνεηδή, είηε ηηο ζεξαγγώδεηο θιέβεο). Οη αζζελείο απηνί θιηληθά παξνπζηάδνληαη κε παξαηεηακέλε δηόγθσζε ηνπ πένπο από ηε ζηηγκή ηνπ ηξαπκαηηζκνύ, αιιά είλαη δπλαηόλ λα κπνξνύλ λα πεηύρνπλ θαη θπζηνινγηθή ζηύζε, κεηά από ζεμνπαιηθό εξεζηζκό. Η πξνζέιεπζή ηνπο ζηνλ ηαηξό κπνξεί λα θαζπζηεξήζεη, θαζώο απηή ε κνξθή πξηαπηζκνύ είλαη ζπλήζσο αλώδπλε. Μία θιηληθή κέζνδνο δηαθνξνδηάγλσζεο αλάκεζα ζηνλ ηζραηκηθό θαη κε ηζραηκηθό πξηαπηζκό είλαη ε αλαξξόθεζε αίκαηνο από ηα ζεξαγγώδε ζώκαηα, πνπ ζηελ πεξίπησζε ηνπ κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ ζα είλαη νμπγνλσκέλν.

4 Όζνλ αθνξά ηα ππεξερνγξαθηθά επξήκαηα ηνπ κεηαηξαπκαηηθνύ κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ, ε B-mode απεηθόληζε κπνξεί λα απνθαιύςεη κηα ππόερε ελδνζεξαγγώδε πεξηνρή, γύξσ από ηελ ηξαπκαηηζκέλε ζεξαγγώδε αξηεξία. Απηή ε πεξηνρή αλαπαξηζηά ην ζρεκαηηζκό αηκαηώκαηνο, ιόγσ ηεο αξηεξηαθήο εμαγγείσζεο θαη εληνπίδεηαη ζην ζεκείν ηεο ξήμεο. Σηε δπλακηθή Doppler ππεξερνγξαθηθή εμέηαζε, αλαγλσξίδεηαη αύμεζε ηεο ηεινζπζηνιηθήο ηαρύηεηαο ζηε ζεξαγγώδε αξηεξία, θαζώο θαη παζνινγηθά απμεκέλε θαη κε θνξά πξνο ηα εκπξόο δηαζηνιηθή ξνή. Φπζηνινγηθά θαηά ηελ αύμεζε ηνπ κεγέζνπο ηνπ πένπο, ε κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα πξέπεη λα είλαη κεγαιύηεξε από 35cm/sec, γεγνλόο πνπ αληηθαηνπηξίδεη θαιή αξηεξηαθή ξνή εληόο απηνύ. Ελώ ε ζηύζε πξνρσξάεη ην θιεβηθό πιέγκα πνπ βξίζθεηαη θάησ από ηνλ ηλώδε ρηηώλα ζπκπηέδεηαη από απηόλ, θαζώο ηα ζεξαγγώδε θνιπνεηδή δηαηείλνληαη. Τειηθά, ιόγσ ηεο αύμεζεο ηεο πίεζεο εληόο ησλ ζεξαγγσδώλ θνιπνεηδώλ, γίλεηαη αλαζηξνθή ηεο δηαζηνιηθήο ξνήο. Σε πεξηπηώζεηο κε ηζραηκηθνύ πξηαπηζκνύ σζηόζν, ε ηεινδηαζηνιηθή ηαρύηεηα είλαη πάλσ από 5cm/sec καδί κε ζπρλά απμεκέλε ηεινζπζηνιηθή ηαρύηεηα. Απηό εμεγείηαη κε ηελ παξνπζία κηαο θιεβηθήο δηαθπγήο, πνπ απνηξέπεη ηελ αύμεζε ηεο πίεζεο εληόο ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ ζε αξθεηά πςειό επίπεδν πνπ λα πεξηνξηζηεί ε αξηεξηαθή ξνή θαηά ηε δηαζηνιή. Ο δπλακηθόο έιεγρνο Doppler, κπνξεί επίζεο λα αλαδείμεη δηαηεηακέλεο θιέβεο απνξξνήο, νη νπνίεο κπνξεί λα εκθαλίδνπλ αξηεξηνπνηεκέλε θπκαηνκνξθή. Ο έιεγρνο κε έγρξσκν Doppler επηηξέπεη ηελ άκεζε απεηθόληζε ηεο αξηεξην-θνιπνεηδηθήο επηθνηλσλίαο, πνπ αλαγλσξίδεηαη σο εζηία πςειήο ηαρύηεηαο ζηξνβηιώδνπο ξνήο, ε νπνία επηπξνβάιιεηαη πάλσ ζηελ ππόερε πεξηνρή πνπ δηαθξίλεηαη ζηελ αζπξόκαπξε απεηθόληζε (2). Όηαλ ηεζεί ε δηάγλσζε, εθιεθηηθόο αξηεξηαθόο εκβνιηζκόο ηεο έζσ πετθήο ή ζεξαγγώδνπο αξηεξίαο είλαη ζπρλά ε πξώηεο γξακκήο αληηκεηώπηζε ηνπ κε ηζραηκηθνύ αξηεξηαθνύ πξηαπηζκνύ. Σηνλ ηζραηκηθό πξηαπηζκό, ε αηηηνινγία είλαη ε θιεβηθή απόθξαμε, εμαηηίαο θαηαζηάζεσλ, όπσο δξεπαλνθπηηαξηθή αλαηκία, αλ θαη ηαηξνγελείο αηηίεο, όπσο ελδνζεξαγγώδεο έγρπζε αγγεηνδηαζηαιηηθώλ παξαγόλησλ κπνξεί λα είλαη επίζεο ππεύζπλεο. Ο αζζελήο παξνπζηάδεηαη κε επώδπλε, επίκνλε δηόγθσζε ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ (ε βάιαλνο πνπ είλαη κέξνο ησλ ζπνγγσδώλ ζσκάησλ παξακέλεη καιαθή) θαη απνηειεί επείγνλ νπξνινγηθό πξόβιεκα. Η δηάγλσζε θαη ε ζεξαπεία είλαη ε ίδηα, δειαδή ε αλαξξόθεζε αίκαηνο από ηα ζεξαγγώδε ζώκαηα, ην νπνίν ζα έρεη ρακειή πεξηεθηηθόηεηα ζε νμπγόλν θαη ρακειό ph. Η ζύληνκε δηάγλσζε θαη ζεξαπεία είλαη απαξαίηεηεο, θαζώο ην ρακειό ph, ην νπνίν ππνδειώλεη ζνβαξή ηζραηκία, απμάλεη ηνλ θίλδπλν ίλσζεο ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ, κε επαθόινπζν θίλδπλν απώιεηαο ηεο ζηπηηθήο ιεηηνπξγίαο. Η έκθαζε ζε απηή ηελ θαηάζηαζε πξέπεη λα δνζεί ζηε γξήγνξε ζεξαπεία θαη ε απεηθόληζε ρξεζηκνπνηείηαη κόλν ζε πεξηπηώζεηο, πνπ νη πξώηεο γξακκήο παξεκβάζεηο έρνπλ απνηύρεη λα βειηηώζνπλ ηθαλνπνηεηηθά ηελ αηκαηηθή ξνή.

5 Σην B-mode ππεξερνγξάθεκα γηα ην ρακειήο ξνήο πξηαπηζκό, εηθνλίδεηαη ππεξαηκία ησλ ζεξαγγσδώλ θνιπνεηδώλ όπσο ζηε θπζηνινγηθή ζηύζε. Λόγσ ηεο θαζίδεζεο ηνπ αηκνζθαηξηληθνύ θιάζκαηνο ηνπ αίκαηνο, έλα πδξν-πδξηθό επίπεδν εληόο ησλ ζεξαγγσδώλ ζσκάησλ αλαγλσξίδεηαη ζην ππεξερνγξάθεκα ηνπ πένπο, εθόζνλ ν αζζελήο είλαη μαπισκέλνο ύπηηνο γηα κεξηθά ιεπηά, ρσξίο λα γίλνληαη ρεηξηζκνί ζην πένο. Τα επξήκαηα ηνπ δπλακηθνύ έγρξσκνπ Doppler είλαη ρακειή ή απνύζα δηαζηνιηθή ξνή κε πνηθίιε, αιιά ζπλήζσο όρη πςειή, αξηεξηαθή εηζξνή, ζπκβαηή κε πςειή αληίζηαζε ζην αγγεηαθό δίθηπν (4). Αλ θαη ηα επξήκαηα ηνπ ρακειή ξνήο πξηαπηζκνύ δελ είλαη ραξαθηεξηζηηθά ζηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν, ε ρξήζε ηνπ ππεξήρνπ είλαη έλα ζεκαληηθό εξγαιείν ζηε δηάγλσζε θαη ζηελ κεηέπεηηα αληηκεηώπηζε πεξηπηώζεσλ πςειήο ξνήο ηξαπκαηηθνύ πξηαπηζκνύ. Όηαλ ζθεθηόκαζηε ηηο θπζηνινγηθέο αιιαγέο πνπ ιακβάλνπλ ρώξα ζηελ αγγείσζε ηνπ πένπο θαηά ηε ζηύζε, νη ζπλέπεηεο ιόγσ ηνπ αξηεξηαθνύ ηξαπκαηηζκνύ κπνξνύλ λα θαηαλνεζνύλ θαιύηεξα θαη έλαο ζπλδπαζκόο B-mode, έγρξσκνπ θαη δπλακηθνύ Doppler ππεξερνγξαθήκαηνο επηηξέπεη λα θηάζνπκε ζηε ζσζηή δηάγλσζε, πξνζθέξνληαο ηε δπλαηόηεηα γηα επαθόινπζε, κόληκε ζεξαπεία κε ηε κνξθή ηνπ εθιεθηηθνύ αξηεξηαθνύ αγγεηνγξαθηθνύ εκβνιηζκνύ. Βηβιηνγξαθία 1.) Mihmanli I, Kantarci M. Erectile dysfunction. Semin Ultrasound CT MRI 2007;28: ) Bertolotto M, Mucelli RP. Nonpenetrating penile traumas: sonographic and Doppler features. AJR Am J Roentgenol 2004;183: ) Walker TG, Grant PW, Goldstein I, et al. High-flow priapism: treatment with superselective transcatheter embolization. Radiology 1990;174: ) Wilkins CJ, Sriprasad S, Sidhu PS. Colour Doppler ultrasound of the penis. Clinical Radiology (2003) 58: