Χρήστος Πίτσαβος Αναπλ. Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Transcript

1 Χρήστος Πίτσαβος Αναπλ. Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Οι Καρδιαγγειακές Παθήσεις στην Ευρώπη

3 Αθηροσκλήρωση Μια Νόσος Που Πάει Παντού

4 Αθηροσκλήρυνση: Μια προοδευτική διαδικασία PHASE I: Εναρξη PHASE II: Πρόοδος PHASE III: Επιπλοκή Εξέλιξη της Νόσου

5

6

7 Αγγειοπλαστική Με Μπαλόνι

8 Αγγειογραφική/ιστολογική εικόνα

9 Πρώτη Κλινική Εκδήλωση Στεφανιαίας Νόσου Η στεφ. νόσος είναι σιωπηλή όπως έναηφαίστειο εν υπνώσει Αναμένοντας την 10% Στηθάγχη Aτυπη 20% 35% 35% Οξύ έμφραγμα Θανατηφόρα Θάνατος έκρηξη!! Thaulow et al. Am J Cardiol 1993

10 What types of lesions cause MI? Coronary stenosis severity prior to MI % Coronary stenosis (%) % 68% 0 Ambrose 1988 Little 1988 Nobuyoshi 1991 Giroud All 4 studies <50% 50%-70% >70% Falk E, et al. Circulation. 1995;92:

11 Πως αναγνωρίζεται ο ασθενής υψηλού κινδύνου;

12 Στρατηγική για τη μείωση του φορτίου της στεφανιαίας νόσου Προληπτική παρέμβαση προσαρμοσμένη στο μέγεθος του κινδύνου (tailored) Mείωση της επίπτωσης της στεφανιαίας νόσου Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου Nαπρολάβουμε...

13 Αθηροσκλήρωση Είναι μια εξελισσόμενη νόσος Όσο νωρίτερα τόσο το καλύτερο!!!

14 Έννοια του Κινδύνου (1) Υπάρχει πληθώρα στοιχείων, που δείχνουν, ότι ο «Δυτικός» τρόπος ζωής π.χ. η δίαιτα πλούσια σε κορεσμένα λίπη και θερμίδες, το κάπνισμα και η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας παίζει σημαντικό ρόλο ως: επιβαρυντικός παράγοντας για καρδιαγγειακά νοσήματα στα άτομα των πληθυσμών

15 Έννοια του Κινδύνου (2) Σε πολλά άτομα, αυτός ο τρόπος ζωής οδηγεί σε δυσμενείς αλλαγές σε: βιοχημικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά Τα οποία προάγουν την δημιουργία και την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης και σχετίζονται με θρομβώσεις

16 Μείζονες ανεξάρτητοι Προδιαθεσικοί Εξαρτώμενοι από τις συνθήκες (conditional) Κάπνισμα Αρτηριακή υπέρταση Αυξημένη ολική (και LDL-) χοληστερόλη Μειωμένη HDL-χοληστερόλη Σακχαρώδης διαβήτης Ηλικία Παχυσαρκία Σωματική αδράνεια Οικογενειακό ιστορικό πρώϊμης ΣΝ Ψυχοσωματικοί παράγοντες Υπερτριγλυκεριδαιμία Μικρά LDL-σωματίδια Αυξημένη ομοκυστεϊνη ορού Αυξημένη λιποπρωτεϊνη (α) ορού Θρομβογόνοι παράγοντες (π.χ. ινωδογόνο) Δείκτες φλεγμονής (π.χ. CRP) Circulation 2000

17 Ο Ασθενής Υψηλού Κινδύνου Πώς μετράται ο κίνδυνος; Ποιός είναι ο ασθενής υψηλού κινδύνου; Πως αναγνωρίζεται;

18 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Ορολογία / Μέτρα κινδύνου Μέτρα του κινδύνου: 1. Απόλυτος κίνδυνος (absolute risk): Η πιθανότητα εμφάνισης ΣΝ στη διάρκεια μιας προκαθορισμένης χρονικής περιόδου 2. Σχετικός κίνδυνος (relative risk): Απόλυτος κίνδυνος ατόμου με παράγοντες κινδύνου Απόλυτος κίνδυνος Μέσος κίνδυνος του ατόμου της ίδιας ηλικίας πληθυσμού στον οποίο χωρίς παράγοντες ανήκει το άτομο κινδύνου (low-risk state)

19 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Ορολογία / Μέτρα κινδύνου Μέτρα του κινδύνου (συνέχεια): 3. Αριθμός ατόμων που πρέπει να λάβουν θεραπεία (Number to Treat, NNT): Ο αριθμός των ατόμων που πρέπει να λάβουν θεραπεία ώστε να προληφθεί μία δυσμενής έκβαση. Βραχυπρόθεσμος απόλυτος κίνδυνος: Η πιθανότητα εκδήλωσης ΣΝ κατά τη διάρκεια της επόμενης 10ετίας

20 Ο Ασθενής Υψηλού Κινδύνου Πώς μετράται ο κίνδυνος; Ποιός είναι ο ασθενής υψηλού κινδύνου; Πως αναγνωρίζεται;

21 Nα προλάβουμε... Πρωτογενής πρόληψη ασθενείς με συμπτωματική καρδιαγγειακή νόσο Δευτερογενής πρόληψη ασυμπτωματικά άτομα υψηλού κινδύνου

22

23

24 Ο Ασθενής Υψηλού Κινδύνου Πώς μετράται ο κίνδυνος; Ποιός είναι ο ασθενής υψηλού κινδύνου; Πως αναγνωρίζεται;

25 Πως αναγνωρίζεται ο ασθενής υψηλού κινδύνου;

26

27 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου Παράγοντες κινδύνου Α.Μείζονες ανεξάρτητοι Β.Νεώτεροι ( αναδυόμενοι ) Πέρα από τους παράγοντες κινδύνου Α. Δοκιμασίες για την ανάδειξη προκλητής μυοκαρδιακής ισχαιμίας Β. Αναίμακτες τεχνικές εκτίμησης του αθηροσκληρυντικού φορτίου

28 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Ορολογία / Παράγοντες κινδύνου Μείζονες ανεξάρτητοι Κάπνισμα Αρτηριακή υπέρταση Αυξημένη ολική (και LDL-C ) Μειωμένη HDL-χοληστερόλη Σακχαρώδης διαβήτης Ηλικία Προδιαθεσικοί Εξαρτώμενοι από τις συνθήκες (conditional) Παχυσαρκία Σωματική αδράνεια Οικογενειακό ιστορικό πρώϊμης ΣΝ Ψυχοσωματικοί παράγοντες Υπερτριγλυκεριδαιμία Μικρά LDL-σωματίδια Αυξημένη ομοκυστεϊνη ορού Αυξημένη λιποπρωτεϊνη (α) ορού Θρομβογόνοι παράγοντες (π.χ. ινωδογόνο) Δείκτες φλεγμονής (π.χ. CRP) Circulation 2000

29 Οι Κύριοι Παράγοντες Κινδύνου -Υπέρταση -Παχυσαρκία -Χοληστερόλη -Σακχ.διαβήτης λόγω + ακατάλληλης δίαιτας + έλλειψης άσκησης -Κάπνισμα ερμηνεύουν το 75% και πλέον των καρδιαγγειακών επεισοδίων!!

30

31 Οι Σύγχρονες Θεραπευτικές Οδηγίες Αναγνωρίζουν τη Σχέση μεταξύ των Παραγόντων Κινδύνου Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Συνδιάσκεψης Υγείας (European Joint Task Force) 1 συνιστώνται χαμηλότερη ΑΠ και μειωμένα επίπεδα χοληστερόλης στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, στους πάσχοντες από Καρδιαγγειακή νόσο, όπως επίσης στα άτομα υψηλού συνολικού κινδύνου για Καρδιαγγειακή νόσο Οι οδηγίες JNC 7 2 συνιστούν έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ ενός ασθενούς όταν καθορίζεται ο κατάλληλος στόχος θεραπείας της ΑΠ Οι οδηγίες NCEP ATP III 3 αναγνωρίζουν την υπέρταση ως μείζονα παράγοντα κινδύνου που τροποποιεί τις τιμές στόχους των λιπιδίων JNC 7 = Εβδομη ανακοίνωση της Επιτροπής της Εθνικής Συνδιάσκεψης για την Πρόληψη, Διάγνωση, Αξιολόγηση και Θεραπεία της Υψηλής Αρτηριακής Πίεσης NCEP ATP III = Εθνικό Πρόγραμμα Αγωγής Υγείας για τη Χοληστερόλη, Τρίτο Θεραπευτικό Πλαίσιο Ενηλίκων. 1. De Backer G et al. Eur Heart J. 2003;24: Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

32 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Πίνακες Framingham / Αξιολόγηση αποτελέσματος Πολύ αυξημένος κίνδυνος Απόλυτος βραχυπρόθεσμος κίνδυνος >20% Πρωτογενή πρόληψη «τύπου υψηλού κινδύνου» («high-risk primary prevention») με χαρακτήρες δευτερογενούς πρόληψης Ενδιάμεσος κίνδυνος Απόλυτος βραχυπρόθεσμος κίνδυνος 10-20% Μικρός κίνδυνος Απόλυτος βραχυπρόθεσμος κίνδυνος <10%

33

34

35 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Παράγοντες κινδύνου / Συνεκτίμηση Tρόποι συνεκτίμησης των παραγόντων κινδύνου: 2. Ποσοτικοποίηση της συνεισφοράς στην αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης ΣΝ αναλόγως της βαρύτητάς τους Ακρίβεια ; Ευκολία ; Wilson PWF. Circulation 1998;97:1837

36 Παράδειγμα Κύριος A Κύριος B Άνδρας 50 ετών 25 kg/m 2 Μέτρια σωματική άσκηση (4 7 Μέτρια σωματική άσκηση (4 7 kcal/min) ΣΑΠ: 120 mmhg ΔΑΠ: 70 mmhg TC: 300 mg/dl HDL C: 50 mg/dl Μη καπνιστής, μη διαβητικός Άνδρας 50 ετών 25 kg/m 2 kcal/min) ΣΑΠ: 140 mmhg ΔΑΠ: 85 mmhg TC: 200 mg/dl HDL C: 50 mg/dl 5 τσιγάρα/ημέρα, μη διαβητικός

37 Παράδειγμα Άνδρας 50 ετών 25 kg/m 2 Μέτρια σωματική άσκηση (4 7 kcal/min) Κύριος A ΣΑΠ: 120 mmhg ΔΑΠ: 70 mmhg TC: 300 mg/dl HDL C: 50 mg/dl Μη καπνιστή, μη διαβητικός Κίνδυνος για ΣΝ τα επόμενα 5 έτη: 9 / 100 Κύριος B Άνδρας 50 ετών 25 kg/m 2 Μέτρια σωματική άσκηση (4 7 kcal/min) ΣΑΠ: 140 mmhg ΔΑΠ: 85 mmhg TC: 200 mg/dl HDL C: 50 mg/dl 5 τσιγάρα/ημέρα, μη διαβητικός Κίνδυνος για ΣΝ τα επόμενα 5 έτη: 9 / 100

38 An example A 50 year old male, from Corfu Island, smoker, TC <200 mg/dl, SBP <140 mmhg has 10-20% 10-year CHD global risk based on Framingham Risk Charts

39 HOWEVER the same man Experience <5% 10- year CHD global risk! Pitsavos C, Panagiotakos DB et al. Prev Cardiol 2004 Pitsavos C, Panagiotakos DB et al, J Human Hypert 2004 Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, et al, NeuroEpidemiology 2001 Panagiotakos DB, Pitsavos C, Menotti A, et al, Int J Cardiol 2003 Panagiotakos DB, Pitsavos C; Cancer Epidem 2005

40 Cross application of multiple logistic solutions for CHD deaths to risk factor levels of different populations based on 15-year follow-up data in the Seven Countries Study (1) Solution from Predicting CHD deaths in Exp / Obs USA Northern Europe 1.04 USA Southern Europe 1.92 USA Japan 4.54 Japan USA 0.09 Japan Northern Europe 0.06 Japan Southern Europe 0.20 Menotti A, et al, Heart 2000

41 Europe: 10-Year Risk of Fatal CVD in High-Risk Regions Systolic blood pressure Nonsmoker Women Smoker Age Nonsmoker Men Smoker ESC 15% and over 10-year risk of 10% - 14% fatal CVD in 5% - 9% populations at high CVD risk 3% - 4% 2% 1% < % Chart should be used in all European countries excluding those considered low-risk (Belgium, France, Greece, Italy, Luxembourg, Spain, Switzerland, Portugal) SCORE Cholesterol mmol mg/dl De Backer G et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78.

42 Αρτηριακή πίεση και κίνδυνος ΣΝ Statistically significant differences were observed as regards the effect of SBP on CHD mortality among different parts of the world.

43 Coronary CT imaging Το Το Ca score πρέπει να επαναπροσδιοριστεί για διάφορους πληθυσμούς (Εθνολογικές διαφορές!!) B Khanderia.. ACC 2005

44 Tobacco use Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation s 74% - The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem s The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. 1990s The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert s The EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens s 42% 19% The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Pitsavos C,Panagiotakos DB et al., Tob Control s 39%/47% 18%/26% The ATTICA study (general pop.) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al. Am J Med % 49%

45 High Blood Pressure Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation 1970 The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem 1987 The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert 1999 The EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens 2003 The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Pitsavos C,Panagiotacos DB et al., J Hum Hypert 2003 The ATTICA study (general pop.) Panagiotakos DB Pitsavos C et al. J Hypert s 1980 s 1990 s 1990 s 2000 s 2000 s 2000 s 29% 31% 30% 24% 34%/68% 37% - 28% 27% 25% 26%/44% 25%

46 Αυξημένη Αρτηριακή Πίεση 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 37% Άνδρες 25% Γυναίκες Μπορεί να θεωρηθεί ότι 2,8 εκ. Έλληνες έχουν αυξημένες τιμές ΑΠ BMC Public Health 2003

47 The prevalence of hypertension is 40.2% for men and 38.9% for women (age-adjusted to the adult Greek population of 2001). In the sample examined, awareness among hypertensives is 54.4%, pharmaceutical treatment among those aware is 83.9%, and effective control among hypertensives is 15.2%. Theodora Psaltopoulou, Philippos Orfanos, Androniki Naska1, Dimitrios Lenas, DimitriosTrichopoulos, and Antonia Trichopoulou International Journal of Epidemiology 2004;33:1 8

48 Diabetes Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation s The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem s 4% 6% The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. 1990s 4% 2% The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert s The EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens s 7% 7% The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al., Prev Med s 10%/25% 11%/31% The ATTICA study (general pop.) Pitsavos C. Panagiotakos DB et al. Public Health s 8% 6%

49 Σακχαρώδης διαβήτης 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 8% Άνδρες 6% Γυναίκες Diabetus (x100%),5,4,3,2,1 0,0 < 35 AGE > 75 Male Female BMC Public Health 2003, 3:32

50 Sedentary life Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation s 32% - The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem s 55% 29% The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. 1990s The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert s The EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens s 90% 92% The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Chrysohoou C, Pitsavos C, et al., J Clin Hypert s 64%/74% 56%/66% The ATTICA study (general pop.) Panagiotakos DB, Pitsavos C, et al. Cor Artery Dis s 57% 59%

51 Obesity Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation s <10% - The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem s 24% 23% The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. 1990s The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert s The EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens s 25% 35% The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al., J Cardiovasc Risk s The ATTICA study (general pop.) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al. Am J Med s 20% 15%

52 Σωματικό βάρος 20% 15% Παχυσαρκία 20% 15% Περίπου 740 χιλ. άνδρες και 560 χιλ. γυναίκες είναι παχύσαρκοι 10% 5% 0% Άνδρες Γυναίκες BMC Public Health 2003

53 Dyslipidemia Study Year Men Women The Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation s 29% - The Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem s 20% 17% The Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. 1990s The Didima village Study (general pop.) Stergiou GS et al. Am J Hypert s The EPIC study (general pop., TC>240mg/dl) Trichopoulos D et al. Academy of Athens s 22% 27% The CARDIO2000 study (cntrl/chd pts) Pitsavos C, Panagiotakos DB et al., Cor Artery Dis s 29%/68% 27%/58% The ATTICA study (general pop.) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al. Atherosclerosis s 46% 40%

54 Υπερχοληστερολαιμία 60% 50% 40% 30% 46% 40% Μπορεί να θεωρηθεί ότι 3,0 εκ. Έλληνες έχουν αυξημένες τιμές ολικής χοληστερόλης 20% 10% 0% Άνδρες Γυναίκες BMC Public Health 2003

55 Κάπνισμα 60% 50% 51%,8,6 40% 39% 30%,4 20% 10% 0% Άνδρες Γυναίκες Smoking habits,2 0,0 < 35 AGE > 75 Male Female BMC Public Health 2003

56 Σωματικό βάρος 20% 15% Παχυσαρκία 20% 15% Περίπου 740 χιλ. άνδρες και 560 χιλ. γυναίκες είναι παχύσαρκοι 10% 5% 0% Άνδρες Γυναίκες BMC Public Health 2003

57 Σωματική δραστηριότητα 60% 50% 40% 30% 20% 10% 57% 28% 15% 59% 25% 16% Καθόλου Μέτρια Έντονη Περίπου 6 / 10 ερωτώμενους δεν δήλωσαν καμία μορφή άσκησης κατά τον ελεύθερο τους χρόνο 0% Άνδρες Γυναίκες BMC Public Health 2003

58 Age, SBP and CHD Risk in subjects without and with significant Psychosocial stress CHD Risk Psychosocial stress free 30 yrs 40 yrs 50 yrs 60 yrs 70 yrs 80 yrs 200 SBP CHD Risk Psychosocial stress 30 yrs 40 yrs 50 yrs 60 yrs 70 yrs 80 yrs 200 SBP < 5% 5% 10% 10% - 20% 20% - 40% > 40%

59 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Πέρα από τους παράγοντες κινδύνου / Κατευθύνσεις της έρευνας Α. Δοκιμασίες για την ανάδειξη προκλητής μυοκαρδιακής ισχαιμίας - ΗΚΓκή δοκιμασία κοπώσεως - Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου - Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (κόπωση / δοβουταμίνη) -Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων - Περιπατητική καταγραφή του ΗΚΓ Β. Αναίμακτες τεχνικές εκτίμησης του αθηροσκληρυντικού φορτίου - Δείκτης συστολικής πίεσης σφυρού-βραχιόνων - Υπερηχογραφία Β-mode των καρωτίδων - Εκτίμηση της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών με ΥΤ - Απεικόνιση αρτηριών με τη μαγνητική τομογραφία - Δοκιμασίες ελέγχου της ενδοθηλιακής λειτουργίας

60 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Δοκιμασίες για την ανάδειξη προκλητής μυοκαρδιακής ισχαιμίας / ΗΚΓκή δοκιμασία κόπωσης Μελέτη Seattle Heart Watch: κλινικά υγιείς ασυμπτωματικοί άνδρες, μ.η. 44 ετών, ΗΚΓκή ΔΚ και παρακολούθηση επί 6 έτη, καταληκτικά σημεία: στηθάγχη, ΟΕΜ, καρδιακός θάνατος, αορτοστεφανιαία παράκαμψη 1 Κάπνισμα Υπέρταση (+) Οικογενειακό αναμνηστικό ΣΝ Υπερχοληστερολαιμία + 2 ST 1 mm 1 min αποκατάσταση Θωρακικό πόνο στη μέγιστη κόπωση Διάρκεια <6 min Μέγιστη ΚΣ <90% της προβλεπόμενης Bruce RA. Am J Cardiol 1980;46:371

61

62

63

64

65 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ(1) Απόλυτες(1) -Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (οξεία φάση). -Ασταθής ή επιδεινούμενη στηθάγχη. -Σοβαρές αρρυθμίες (πολυεστιακές έκτακτες συστολές ή κατά ζεύγη κοιλιακές, επιμένουσα κοιλιακή διδυμία, παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπικός πτερυγισμός). -LBBB - Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός (2 ου και 3 ου βαθμού).

66 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Σχετικές(1) - Σοβαρές μη καρδιακές παθήσεις και αναπηρία. - Ψυχικές παθήσεις ή μη συνεργαζόμενοι άρρωστοι. - Σοβαρή αναιμία, υψηλός πυρετός. - Υψηλή αρτηριακή Πίεση (συστολική 170 mmhg και διαστολική 110 mmhg). - Aποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια.. - Εκσεσημασμένη βραδυαρρυθμία.

67

68

69

70

71

72 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Τ - Χωρίς κλινική ή προγνωστική αξία - Υψηλά οξύαιχμα Τ σε φυσιολογικά νεαρά άτομα - Αναστροφή Τ σε δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας λόγω υπέρτασης ή άλλης οργανικής καρδιοπάθειας

73 ΣΚΕΛΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ - Συχνά συχνοεξαρτώμενο φαινόμενο - Εμφάνιση LBBB επί αυξημένης ΤΔ πίεσης, σε υπερτασικούς, σε μυοκαρδιοπάθεια. Συσχετίζεται με ισχαιμία σε Κ.Σ.<125bpm - Εμφάνιση RBBB: συχνά συχνοεξαρτώμενο φαινόμενο

74 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ - 1ου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός: Δεν έχει κλινική σημασία - 2ου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός (τύπου Wenckebach): Σπάνιος. Αναφέρεται σε αθλητές. - 2ου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός (τύπου 2:1) ή Πλήρης Κ- Κ αποκλεισμός: Συσχέτιση πιθανώς με στεφανιαία νόσο

75

76

77

78 Ποσοτική περιμετρική ανάλυση Bull s eye Braunwald s Heart Disease, 2005

79

80

81

82

83 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / ΗΚΓκή δοκιμασία κόπωσης AHA Primary Prevention Conference V Kαταληκτικά σχόλια για το ρόλο της ΗΚΓκής δοκιμασίας κόπωσης (ΔΚ): - Η ευρεία χρήση της ΗΚΓκής ΔΚ σε μη επιλεγμένα ασυμπτωματικά άτομα, πριν από την κλινική εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, δεν συνιστάται. - Σε ασυμπτωματικούς άνδρες >40 ετών με 1 παράγοντες κινδύνου, η δοκιμασία μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες που θα οδηγήσουν προς επιθετικότερη πρωτογενή πρόληψη ή/και περαιτέρω διερεύνηση της αιτίας της μυοκαρδιακής ισχαιμίας. - Ο ρόλος της ΔΚ για την ανάδειξη ατόμων υποψήφιων για εφαρμογή πρωτογενούς πρόληψης «υψηλού κινδύνου» μεταξύ ασυμπτωματικών γυναικών ή ηλικιωμένων ατόμων (>75 ετών) χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση. Smith SC Jr. Circulation 2000;101:e12

84 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Αναίμακτες τεχνικές εκτίμησης του αθηροσκληρυντικού φορτίου / Δείκτης συστολικής πίεσης σφυρού-βραχιόνων (ankle-brachial pressure index, ABI) Απόδοση της μεθόδου ως προς την ανάδειξη στενώσεων 50% των αρτηριών των κάτω άκρων ευαισθησία: 90% ειδικότητα: 98% Hiatt WR. N Engl J Med 2001;344:1608 Ouriel K. Surgery 1982;91:686

85 Αναίμακτες δοκιμασίες εκτίμησης αθηροσκληρυντικού φορτίου / ΑΒΙ N=565 Α,Γ, μ.η.. 66 ετών,, 10ετής παρακολούθηση: Θνητότητα από ΣΝ σε άτομα με ΠΑΑ χωρίς καρδιαγγειακή νόσο κατά την είσοδο στη μελέτη (n=50): 14.5% Criqui MH. N Engl J Med 1992;326:381

86 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / ΑΒΙ AHA Primary Prevention Conference V Kαταληκτικά σχόλια για το ρόλο του ΑΒΙ: - Η μέτρηση του ΑΒΙ μπορεί να αποτελέσει χρήσιμη προσθήκη στη διαδικασία αξιολόγησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε επιλεγμένους πληθυσμούς, ιδιαίτερα δε σε άτομα ηλικίας 50 ετών που κατατάσσονται ως ενδιάμεσου κινδύνου με βάση την αξιολόγηση των μειζόνων παραγόντων κινδύνου. - Τα άτομα με παθολογική τιμή ΑΒΙ μπορούν να θεωρούνται αυξημένου κινδύνου, κατάλληλα για την εφαρμογή μέτρων πρωτογενούς πρόληψης «τύπου υψηλού κινδύνου». Greenland P. Circulation 2000;101:e16

87 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Β-mode υπερηχογραφία καρωτίδων Μελέτη ARIC N=12.840, ετών χωρίς κλινικά έκδηλη στεφανιαία νόσο Παρακολούθηση: 4-7 έτη Τελικά σημεία: ΟΕΜ που οδήγησε σε νοσηλεία, ΟΕΜ που δεν αναγνωρίστηκε κλινικά, καρδιακός θάνατος, επεμβάσεις επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου. Chambless LE. Am J Epidemiol 1997;146:483

88 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Β-mode υπερηχογραφία καρωτίδων Αθροιστική επίπτωση: 5% Μελέτη Cardiovascular Health N=4.500, 65 ετών χωρίς κλινικά έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο Παρακολούθηση: 6.2 έτη (διάμεση) Τελικά σημεία: ΟΕΜ, ΑΕΕ Αθροιστική επίπτωση: 25% Διορθωμένοςσχετικόςκίνδυνος συμβαμάτων: 3.2 (p<0.001) O Leary DH. N Engl J Med 1999;340:14

89 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Β-mode υπερηχογραφία καρωτίδων : AHA Primary Prevention Conference V Kαταληκτικό σχόλιο για το ρόλο της μέτρησης του ΙΜΤ στις καρωτίδες - Σε ασυμπτωματικά άτομα ηλικίας >45 ετών, η προσεκτική υπερηχογραφική μελέτη των καρωτίδων με μέτρηση του ΙΜΤ μπορεί να αποδώσει προγνωστικές πληροφορίες πέραν εκείνων που παρέχει η αξιολόγηση των κλασικών παραγόντων κινδύνου. Greenland P. Circulation 2000;101:e16

90 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου / Εκτίμηση της ασβέστωσης ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών με ΥΤ

91

92 Πέρα από την Χοληστερόλη: Προγνωστικοί Παράγοντες του Καρδιαγγειακού Κινδύνου στον 21 ο Αιώνα Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Λιπίδια HTN Διαβήτης Συμπεριφορά Αιμόσταση Θρόμβωση Φλεγμονή Γενετική

93 Συμπεράσματα Το δίπολο εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου προσαρμοσμένης εφαρμογής μέτρων διέπει τη σύγχρονη στρατηγική της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου. Η συνεκτίμηση των μειζόνων παραγόντων κινδύνου αποτελεί τη βάση της κλινικής εκτίμησης του κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Η χρήση των διαθέσιμων εξισώσεων υπολογισμού του κινδύνου είναι θεμιτή, υπό την προϋπόθεση ότι γίνονται κατανοητές οι εγγενείς τους αδυναμίες και ασκείται κλινική κρίση στην αξιολόγηση του αποτελέσματος. Η διαδικασία εκτίμησης του κινδύνου μπορεί να εμπλουτιστεί από τη λογική χρήση συγκεκριμένων δοκιμασιών σε επιλεγμένα άτομα. Στο πεδίο αυτό, αναμένονται με ενδιαφέρον οι όποιες ενισχύσεις από καταξιωμένες αλλά και από νεώτερες διαγνωστικές τεχνικές.

94 Συμπέρασμα. Η διεξαγωγή τοπικών επιδημιολογικών μελετών κρίνεται απαραίτητη Για την καλύτερη κατανόηση της νόσου Για την καλύτερη πρόληψη της νόσου Περισσότεροι παράγοντες κινδύνου Αποτίμηση διατροφικών ιδιαιτεροτήτων στα μοντέλα κινδύνου Τοπικά χαρακτηριστικά, π.χ. μοντέλο κινδύνου για ΣΝ με βάση τις διατροφικές συνήθειες Συνεργίες μεταξύ των κλασσικών παραγόντων και άλλων χαρακτηριστικών (π.χ. κοινωνικά, ψυχολογικά, διατροφικά, γενετικά κλπ)

95

96 CARDIO2000 ( Study group) ATTICA ( Study group) C Pitsavos,DB Panagiotakos, C Chrysohoou, J Skoumas, K Tzioumis (Athens, Crete, Pelloponisos), I Papaioannou (Athens, Thessalia), P Starvopodis (Ionian Islands), L Karra (Aegean Islands), D Antoniades (Macedonia), G Rembelos (Aegean Islands), D Markou (Athens), A Moraiti, (Athens), D Evagelou (Crete), S Vellas (Attica, Hpeirous), B Meidanis (Macedonia, Sterea Hellas, Thessalia), S Loggos (Attica), Ι Elefsiniotis (Athens), V Vogiatzis (Central Macedonia), N Marinakis (Aegean Islands), G Koutsimbanis (Thrace), A Kyratzoglou (East Macedonia), C Stefanadis, PK Toutouzas C Pitsavos, DB Panagiotakos.J Skoumas, C Chrysohoou, A Trichopoulou, N Papaioannou, Α Zeimbekis, C Papageorgiou, G Dedousis, C Paliou, M Kambaxis, M Toutouza, M Toutouza, C Stefanadis, Υποστήριξη: Ελλην. Καρδιoλογική Εταιρεία και Ελλην. Εταιρεία Αθηρο)σης ΜΕΛΕΤΗ GREECS (Study group) Χ. Πίτσαβος, Δ.Β. Παναγιωτάκος, Α. Αντωνούλας, Σ. Ζόμπολος, Ι. Μαντάς Ι. Κόγιας, Π Στραβοπόδης, Γ. Γιαννόπουλος, Σ. Αράπη, Σ. Σιδέρης, Μ. Μπαρμπαρούσης, Ν. Δασκαλόπουλος, Ν. Μασούρα, ΧΣτεφανάδης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ι.Γ.Ν. Γ.Ν.Ν. ΖΑΚΥΝΘΟΥ, Γ.Ν.Ν. ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ, Γ.Ν.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ, Γ.Ν.Ν. ΛΑΜΙΑΣ, Γ.Ν.Ν. ΧΑΛΚΙΔΑΣ.