Διαδραστική Συνεδρία Επιλέγωντας Αντιρετροϊκή αγωγή ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Transcript

1 Διαδραστική Συνεδρία Επιλέγωντας Αντιρετροϊκή αγωγή ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ν.Π.Παΐσιος Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επικουρικός Ιατρός Α Παθολογική Κλινική/Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ

2 Άνδρας, 31 ετών Πρώην Χρήστης Παραπομπή από ΨΝ Αττικής λόγω + Elisa HIV (με επιβεβαιωμένη W. Blot) στο πλαίσιο τακτικής παρακολούθησης

3 Ατομικό Αναμνηστικό Πρώην χρήστης IVηρωΐνης και p.os πολλών ψυχοτρόπων ουσιών Διπολική Συναισθηματική Διαταραχή άνευ αγωγής στην παρούσα φάση HCV+ Προ εξαετίας, θεραπεία για HCV με αναφερόμενη SVR Βαρύς Καπνιστής Κοινωνικό Ιστορικό Άνεργος

4 Φυσική Εξέταση Θ:36,5 C, ΑΠ:130/80mm Hg, Σφ:60/min, Αναπνοές: 15/min Υ: 1.83 μ, ΒΣ: 96 kgr Λεμφαδένες: κφ Αναπνευστικό: κφ αναπνευστικό ψιθύρισμα Ήπαρ:(-),Σπλην : (-) Καρδιά πνεύμονες:κφ Γεννητικά όργανα: κφ Α/α θώρακα:κφ

5 Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος Ht: 48,3%, Hb: 16,2 g/dl, WBC: 5300 (Π: 56, Λ: 37), PLT: /μL CD4: 896 cells/mm 3 (33%) SGOT: 185IU/L, SGPT: 391IU/L Anti-HCV : (+), HbsAg: (-), AntiHBc-IgM: (-), AntiHbc-IgG: (-), Anti-HBs: (-), Anti-Hbe: (-)

6 Ερώτηση 1 Ποιά είναι το επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. Αναμονή VL HIV RNA 2. HBV DNA 3. Γονότυπος HCV και VLHCV RNA 4. To 1 και το 3 5. Κανένα από τα παραπάνω

7 Ερώτηση 1 Ποιά είναι το επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. Αναμονή VL HIV RNA 2. HBV DNA 3. Γονότυπος HCV και VLHCV RNA 4. To 1 και το 3 5. Κανένα από τα παραπάνω

8 VL HIV RNA: 3833 copies/ml Γονότυπος HCV: 3a VL HCV RNA: IU/ml

9 Ερώτηση 2 Ποιά είναι το αμέσως επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. Έναρξη ART 2. Έναρξη θεραπείας για HCV 3. Το 1 και το 2 4. Αναμονή και τακτικός έλεγχος μετά από 4μηνο 5. Κανένα από τα παραπάνω

10 Ερώτηση 2 Ποιά είναι το αμέσως επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. Έναρξη ART 2. Έναρξη θεραπείας για HCV 3. Το 1 και το 2 4. Αναμονή και τακτικός έλεγχος μετά από 4μηνο 5. Κανένα από τα παραπάνω

11 Σε HIV/HCVσυλλοίμωξη, η έναρξη ART συστήνεται όταν CD4<500/μL (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014) DHHS 2014: έναρξη ART ανεξαρτήτως CD4(ΒΙΙ), ΑΛΛΑ, όπου χρειάζεται και θεραπεία για HCV, λόγω τοξικότητας, πολλών φαρμάκων και αλληλεπιδράσεων, σε naive ασθενείς με CD>500/μL, δύναται να γίνει από τον κλινικό πρώτα έναρξη μόνο της θεραπείας για HCV (CIII) Σε ασθενείς με CD4<200/μL, άμεση έναρξη ART (AI κατά DHHS) και καθυστέρηση της θεραπείας για HCVμέχρι σταθεροποιήσεως του ασθενούς (CIII). Στους ασθενείς αυτούς η έναρξη ARTκαι η ανοσολογική αποκατάσταση, διευκολύνει και την επιτυχία της μελλοντικής θεραπείας για HCV. Σε ασθενείς με CD4>500/μL,μπορεί να ξεκινήσει απευθείας η θεραπεία για HCV (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014) Πλεονεκτήματα: 1. Αποφυγή ηπατοτοξικότητας και φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων με ART 2. Καλύτερη συμμόρφωση

12 Πορεία Ασθενούς Έναρξη αγωγής με Πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη 4 η εβδομάδα θεραπείας: VL HCVRNA : (-) Χωρίς Παρενέργειες/Ανεπιθύμητες ενεργειες Oλοκλήρωση θεραπείας την 24 η εβδομάδα

13 Πορεία ασθενούς 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για HCV, επανέναρξη χρήσης IV ουσιών Lost to follow-up για 6 μήνες Ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ με μεθαδόνη Έναρξη αγωγής για τη διπολική διαταραχή

14 Φαρμακευτική Αγωγή Βουπροπιόνη 300 mg 1Χ1 Πρεγκαμπαλίνη 300mg1Χ1, και150 mg 1X1 Ντουλοξετίνη 60mg1Χ1 Μιρταζαπίνη 45mg1Χ1 Λοραζεπάμη 2.5 mg 1X3

15 Επανέλεγχος μετά την επιστροφή του ασθενούς: CD 4: 289/μL (28%), Hb: 15.3g/dl, Ht: 46.6 %, SGOT: 71 IU/L, SGPT: 111 IU/L Ελεγχος γονοτυπικής αντοχής (από αρχική επίσκεψη): S σε όλα τα αντιρετροϊκά Έναρξη ART

16 Νουκλεοσιδικα Ανάλογα Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα Efavirenz (EFV) Etravirine (ETR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) Αναστολείς Πρωτεάσης Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Αναστολείς Σύντηξης Enfuvirtide (ENF, T-20) Ανταγωνιστές CCR5 Maraviroc (MVC) Αναστολείς Ιντεγκράσης Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG) Raltegravir (RAL)

17 Ερώτηση 3 Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. FTC+TDF+EFV 2. FTC+TDF+ATV/r 3. FTC+TDF+EVG/cobi 4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς 5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς

18 Ερώτηση 3 Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. FTC+TDF+EFV 2. FTC+TDF+ATV/r 3. FTC+TDF+EVG/cobi 4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς 5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς

19 ΣΥΝΟΨΗ Οροθετικός ασθενής, χρήστης σε πρόγραμμα υποκατάστασης με μεθαδόνη, με διπολική διαταραχή υπό μείζονα αντικαταθλιπτικά και συλλοίμωξη HCV

20 Μεθαδόνη και ART H πιο συχνή θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τα οπιοειδή Μακράς δράσης αγωνιστής οπιοειδών υποδοχέων, από του στόματος Χρήση μεθαδόνης: χρήσης ηρωϊνης, απο κοινού χρήσης βελονών-συριγγών και ποιότητας ζωής

21 Μεθαδόνη και ART Πιθανή εμφάνιση συνδρόμου στέρησης ή υπερβολικής δοσης, αύξηση της τοξικότητας της μεθαδόνης και/ή μείωση της αποτελεσματικότητας της ART. EFV, NVP, LPV/r έχουν συσχετιστεί με σημαντική μείωση των επιπέδων της μεθαδόνης. Κλινικές εκδηλώσεις μετά από 7 ημέρες συγχορήγησης: αντιμετωπίζονται με αύξηση της δοσολογίας της μεθαδόνης κατα 5-10 mg ημερησίως μέχρι επιθυμητού αποτελέσματος

22

23 Βουπρενορφίνη και ART Μερικός αγωνιστής των μ-οπιοειδών υποδοχέων. Υπογλώσσιο, συχνά σε κοινό σκέυασμα με ναλοξόνη Έχει το χαμηλότερο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής και υπερβολικής δόσης σε σύγκριση με τη μεθαδόνη Ευνοϊκότερο προφίλ αλληλεπιδράσεων σε σχέση με τη μεθαδόνη

24

25 HIV, ART και Διπολική Διαταραχή Υψηλότερος επιπολασμός (~15%) σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (~2,6%) Σημαντικός βάθμός ανικανότητας, μικρότερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας και χαμηλότερη συμμόρφωση σχετίζονται με αρρύθμιστη διπολική διαταραχή.

26

27 Νουκλεοσιδικα Ανάλογα Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα Efavirenz (EFV) Etravirine (ETR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) Αναστολείς Πρωτεάσης Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Αναστολείς Σύντηξης Enfuvirtide (ENF, T-20) Ανταγωνιστές CCR5 Maraviroc (MVC) Αναστολείς Ιντεγκράσης Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG) Raltegravir (RAL)

28 Ερώτηση 3 Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ; 1. FTC+TDF+EFV 2. FTC+TDF+ATV/r 3. FTC+TDF+EVG/cobi 4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς 5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Οι HIV οροθετικοί εμφανίζουν: Επιπλεγμένες συννοσηρότητες σωματικής και ψυχικής φύσεως Ανεπαρκή συμμόρφωση στη θεραπεία Ανάγκη για θεραπεία απεξάρτησης Αλληλεπιδράσεις που δυσχεραίνουν την ART H αποτελεσματικότητα της ART -όταν δεν κάνουν ενεργό χρήση -είναι παρόμοια με τους μη χρήστες

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ο Κλινικός Ιατρός θα πρέπει: Να εστιάζει στην αναγνώριση συννοσηροτήτων Να επιλέγει απλά σχήματα που διευκολύνουν τη συμμόρφωση Να επιλέγει αντιρετροϊκά με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ηπατικών και νευροψυχιατρικών ανεπιθυμήτων ενεργειών και ελάχιστες αλληλεπιδράσεις με τη θεραπεία υποκατάστασης