Κάπνισμα και κύηση. Bραχεία Ανασκόπηση. Ανδριανή Λουκοπούλου 1, Βασιλική Ευαγγελοπούλου 1, Παναγιώτης Μπεχράκης 1,2

Transcript

1 Bραχεία Ανασκόπηση Κάπνισμα και κύηση Ανδριανή Λουκοπούλου 1, Βασιλική Ευαγγελοπούλου 1, Παναγιώτης Μπεχράκης 1,2 1 Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή. Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία, Κέντρο Έρευνας Καπνίσματος και Καρκίνου του Πνεύμονος, χορηγία Γεωργίου Δ. Μπεχράκη 2 Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Περιβαλλοντικής Ιαρικής, Σχολή Δημόσιας Διοίκησης, Πανεπιστήμιο Harvard Λέξεις- Κλειδιά: - κάπνισμα - εγκυμοσύνη - έμβρυο - νεογνό - επιπλοκές - επιπτώσεις Περiληψη. Το κάπνισμα της μητέρας κατά την κύηση είναι η πιο σημαντική αιτία για τη δημιουργία επιπλοκών κατά τη διάρκεια της, δυσμενών εκβάσεων στον τοκετό και είναι υπεύθυνο για αρκετά προβλήματα υγείας στη νεογνική και παιδική ηλικία. Πιο συγκεκριμένα, το κάπνισμα στην κύηση αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης προδρομικού πλακούντα, αποκόλλησης του πλακούντα, έκτοπης κύησης και πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. Επίσης έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι συσχετίζεται με αυξημένα ποσοστά εμφάνισης: υπολειπόμενου βάρους γέννησης νεογνών, περιγεννητικής θνησιμότητας, με πρόωρο τοκετό και με το σύνδρομο του αιφνιδίου θανάτου των βρεφών. Επιπλέον, μεγαλώνοντας αυτά τα παιδιά τα ακολουθούν διάφορα προβλήματα υγείας όπως: αναπνευστικά, διαταραχή συμπεριφοράς, ελλειμματική προσοχή και υπερκινητικότητα. Επίσης, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η επίδραση του καπνίσματος της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στη γονιμότητα των αγοριών που θα γεννηθούν, η εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών, καθώς και σύνδεση αυτισμού με το καθημερινό κάπνισμα της μητέρας στην αρχή της εγκυμοσύνης. Πνεύμων 2010, 23(2): Εισαγωγη Αλληλογραφία: Λουκοπούλου Ανδριανή Β.Όθωνος 65, Κηφισιά, ΤΚ 14561, Αττικής. Τηλ: aloukopoulou@msn.com Στην Ελλάδα ο αριθμός των καπνιστριών παρουσιάζει μια συνεχόμενη αυξητική τάση την τελευταία δεκαετία με αποτέλεσμα το 2007 βάση των στατιστικών στοιχείων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) οι Ελληνίδες καπνίστριες να κατέχουν την πρώτη θέση στην παγκόσμια κατανάλωση καπνού με ποσοστό 31,3%. 1 Επομένως, αρκετές γυναίκες συνεχίζουν να καπνίζουν και κατά τη διάρκεια της κύησης. Έστω και αν δεν συνειδητοποιείται το κάπνισμα στην εγκυμοσύνη είναι άλλη μια μορφή παθητικού καπνίσματος, στην έκθεση του οποίου υποβάλλεται υποχρεωτικά το έμβρυο που κυοφορούν, με αποτέλεσμα να δέχεται όλες τις επιβλαβείς συνέπειες του καπνίσματος, που μπορεί να το οδηγήσουν ακόμα και στο θάνατο, καθώς δεν υπάρχει επίπεδο έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα που να θεωρείται ασφαλές. 2

2 154 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Ο επιπολασμός του καπνίσματος κατά τη διάρκεια της κύησης ποικίλει ανάλογα με τη χώρα. Στην Ευρώπη, στη Νότιο Αφρική και την Αυστραλία ένα ποσοστό 20-45% όλων των εγκύων γυναικών καπνίζουν, ενώ η επίπτωση του καπνίσματος στη Νότιο Αμερική και στον Καναδά είναι σχετικά χαμηλότερη περίπου 20%. 3,4,5,6,7,8,9, Στη Σουηδία, μια χώρα που διεξήγαγε συνεχή καμπάνια για τη μείωση του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη, η μείωση του καπνίσματος των εγκύων βάση των συστηματικών καταγραφών ήταν εντυπωσιακή. Ενώ το 1994 κάπνιζε το 29% των εγκύων καθημερινά, το 1997 το ποσοστό μειώθηκε στο 15%. 10 ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Τα κύρια παράγωγα του καπνού που ευθύνονται για τη δυσμενή του επίδραση στην έκβαση της κύησης, είναι το μονοξείδιο του άνθρακα και η νικοτίνη. 11 Μέσω της διαπλακουντικής επικοινωνίας της μητέρας με το έμβρυο, η νικοτίνη ανιχνεύεται στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου σε υψηλότερα επίπεδα από τη νικοτίνη που ανιχνεύεται στις ίδιες τις μητέρες κατά 1,12 + 0,30. Επίσης και τα επίπεδα νικοτίνης που ανιχνεύτηκαν στο αμνιακό υγρό είναι υψηλότερα από εκείνα που ανιχνευτήκαν στο πλάσμα του αίματος των μητέρων κατά 1, Με αποτέλεσμα η νικοτίνη να μειώνει την παροχή του οξυγόνου προς το έμβρυο, συντελώντας στη μη φυσιολογική ανταλλαγή των αερίων μέσα στον πλακούντα. Ως εκ τούτου η έκθεση αυτή οδηγεί στην αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης του εμβρύου. 13 Ομοίως το μονοξείδιο του άνθρακα διαπερνά τον πλακούντα και μπορεί να ανιχνευθεί στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου σε επίπεδα άνω του 15% των επιπέδων του μονοξειδίου του άνθρακα που ανιχνεύονται στις μητέρες, 14 προκαλώντας μείωση του διαθέσιμου οξυγόνου προς το έμβρυο. 15 Αποτέλεσμα της στέρησης οξυγόνου είναι τα νεογνά αυτά να γεννιούνται με μικρότερο βάρος και μήκος και να αντιμετωπίζουν περισσότερα προβλήματα υγείας κατά τη νεογνική περίοδο. 16 Αποτέλεσμα του καπνίσματος κατά την κύηση είναι να συνδέεται μεταξύ άλλων με πρόωρο τοκετό και με αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα. 17 Το ποσοστό της αύξησης της περιγεννητικής θνησιμότητας λόγω του καπνίσματος κατά την εγκυμοσύνη ανέρχεται στο 150% 18 και της αύξησης των πρόωρων τοκετών στο 15%. 19 Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι αυξημένη στα νεογνά των εγκύων καπνιστριών ανεξάρτητα από των αριθμό των τσιγάρων που αυτές καπνίζουν ημερησίως. Κύρια αιτία είναι η ανοξία και η προωρότητα, που οφείλεται στις συχνές αιμορραγίες από αποκόλληση πλακούντα ή προδρομικό πλακούντα και πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Η περιγεννητική θνησιμότητα μειώνεται σε σημαντικό βαθμό όταν οι έγκυες σταματήσουν το κάπνισμα το τελευταίο τρίμηνο της κύησης. 20 Επίσης η κατανάλωση καπνού βρέθηκε ότι προκαλεί πρόωρη γήρανση του πλακούντα, εντάσσοντας τις εγκύους καπνίστριες σε πρόγραμμα κύησης υψηλού κινδύνου. 21 Ανωμαλίες πλακούντα Σύμφωνα με έρευνα που μελέτησε τις επιπτώσεις του μητρικού καπνίσματος κατά την κύηση στη μορφολογία του πλακούντα, αποδεικνύεται ότι δημιουργούνται παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στον πλακούντα, όπως ελάττωση της επιφάνειας των εμβρυϊκών τριχοειδών και ελάττωση του όγκου των μεσολάχνιων διαστημάτων, όπως προκύπτει από την ιστολογική εξέταση πλακούντων καπνιστριών εγκύων. Οι αλλοιώσεις αυτές προκαλούν ελάττωση της διάχυσης του οξυγόνου μέσω του πλακούντα με αποτέλεσμα το έμβρυο να αναπτύσσεται σε συνθήκες υποξικού στρες. 22 Η επίδραση του καπνίσματος στη μορφολογία του πλακούντα επιβεβαιώνεται και από άλλες έρευνες, όπου διαφαίνεται ότι το κάπνισμα της μητέρας βλάπτει τη πλακούντια ανάπτυξη, με την αλλαγή της ισορροπίας μεταξύ του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης της κυτταροτροφοβλάστης. Εντυπωσιακή είναι η διαπίστωση ότι η παθητική έκθεση της εγκύου στον καπνό των τσιγάρων είχε τα ίδια αποτελέσματα με το ενεργό κάπνισμα στην ανάπτυξη του πλακούντα. 23 Έκτοπη κύηση Η εμφύτευση του εμβρύου σε θέση εκτός της κοιλότητας της μήτρας ορίζεται ως έκτοπη κύηση. 24 Σύμφωνα με έρευνα που διήρκησε από το 1983 έως το 1987, οι γυναίκες που ανέφεραν ότι κάπνιζαν είχαν υπερδιπλάσιο κίνδυνο για έκτοπη κύηση με αναλογία πιθανότητας 2,5 συγκριτικά με εκείνες που δεν κάπνισαν ποτέ. Ο υπολογιζόμενος σχετικός κίνδυνος ανέρχονταν από 1,4 για τις γυναίκες που κάπνιζαν λιγότερα από 10 τσιγάρα ημερησίως έως 5 για εκείνες που κάπνιζαν περισσότερο από ενάμιση πακέτο τσιγάρα ημερησίως. 25 Ακολούθως και η έρευνα των Saraiya και συνεργατών απέδειξε οτι το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο και δοσοεξαρτώμενο παράγοντα κινδύνου για έκτοπη κύηση καθώς η αύξηση του κινδύνου για έκτοπη κύηση ήταν

3 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June αντίστοιχη της αύξησης του αριθμού των τσιγάρων, που κάπνιζε η έγκυος. Πιο συγκεκριμένα, ενώ ο σχετικός κίνδυνος έκτοπης κύησης ήταν 1,6 στις γυναίκες που κάπνιζαν από 1 έως 5 τσιγάρα ημερησίως, ο σχετικός αυτός κίνδυνος αυξάνονταν στο 2,3 στις γυναίκες που κάπνιζαν 11 με 20 τσιγάρα ημερησίως. 26 Αποκόλληση πλακούντα Ως πρόωρη αποκόλληση πλακούντα ονομάζεται ο διαχωρισμός του φυσιολογικά προσφυόμενου πλακούντα από τη μήτρα πριν τη γέννηση του εμβρύου. Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται μετά την 20ή εβδομάδα κύησης και κυρίως κατά το τρίτο τρίμηνο, παρόλο που μπορεί να εκδηλωθεί καθ όλη τη διάρκεια της κύησης. 27 Η αύξηση της συχνότητας της αποκόλλησης πλακούντα στις εγκύους καπνίστριες διαπιστώθηκε αρχικά από την έρευνα των Meyer και συνεργατών το 1976, όπου η συχνότητα της αποκόλλησης πλακούντα αυξήθηκε κατά 23% στις εγκύους καπνίστριες, που κάπνιζαν λιγότερο από ένα πακέτο ημερησίως και 86% στις εγκύους που κάπνιζαν περισσότερο από ένα πακέτο ημερησίως. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι συσχετιζόμενες με το κάπνισμα αυξημένες αιμορραγίες κατά το τρίτο τρίμηνο κύησης ήταν υπεύθυνες σχεδόν για το 50% της αύξησης της περιγεννητικής θνησιμότητας λόγω του καπνίσματος κατά την εγκυμοσύνη. 28 Όπως προέκυψε από τη μετάανάλυση οκτώ ερευνών η αποκόλληση του πλακούντα στις εγκύους καπνίστριες ήταν αρκετά αυξημένη με αναλογία πιθανότητας 1,62%. 29 Πρόσφατη έρευνα που διεξήχθη σε εθνικό επίπεδο στη Σουηδία, όπου συμμετείχαν γυναίκες, που γέννησαν διαδοχικά με μονήρεις κυήσεις τα δύο πρώτα τους παιδιά από το 1983 έως το 2001, αποδεικνύει τη συσχέτιση του καπνίσματος με τον αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα στη δεύτερη κύηση. Όταν δε η γυναίκα κάπνιζε κατά τη διάρκεια και των δύο κυήσεων ο κίνδυνος αύξανε σχεδόν 11 φορές. Το μεγάλο μέγεθος του δείγματος της παρούσας έρευνας δεν αυξάνει μόνον τη στατιστική σημαντικότητα των αποτελεσμάτων, αλλά δίνει και τη δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων όχι μόνο στη Σουηδία, αλλά και σε άλλες χώρες 30 Προδρομικός πλακούντας Όταν ο πλακούντας εμφυτεύεται και αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ονομάζεται προδρομικός. 20 Η εμφάνιση του προδρομικού πλακούντα έχει αποδειχθεί ερευνητικά οτι συσχετίζεται με το κάπνισμα τσιγάρου κατά την κύηση. Σύμφωνα με έρευνα μεταξύ τοκετών, η επίπτωση του προδρομικού πλακούντα γενικά ήταν 6.4 ανά τοκετούς. Ειδικότερα στις εγκύους που κάπνιζαν λιγότερο από 1 πακέτο ημερησίως η επίπτωση ήταν 8,2 ανά τοκετούς, ενώ στην ομάδα των εγκύων κάπνιζαν 1 πακέτο ημερησίως η επίπτωση έφτανε στο 13,1 στους τοκετούς. 28 Ο συσχετισμός αυτός μεταξύ προδρομικού πλακούντα και καπνίσματος κατά την κύηση ενισχύεται και από νεότερες μελέτες. Σύμφωνα με τη μετά-ανάλυση των Castles και συνεργατών, το κάπνισμα κατά την κύηση συσχετίζεται με την εμφάνιση προδρομικού πλακούντα με αναλογία πιθανότητας (odds ratio) 1,58% σε έξι έρευνες. 29 Τα στοιχεία από το Σουηδικό ιατρικό αρχείο γεννήσεων, που αντιπροσωπεύει περίπου γεννήσεις για περισσότερα από 18 έτη, συμπεριελάμβαναν περιπτώσεις προδρομικού πλακούντα. Η γενική αναλογία πιθανότητας για προδρομικό πλακούντα μεταξύ των καπνιστριών ήταν 1,53. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι παρατηρήθηκε μια δοσο-εξαρτώμενη σχέση με αναλογία πιθανότητας 1,40 μεταξύ των γυναικών που καπνίζουν <10 τσιγάρα ημερησίως και 1,72 μεταξύ εκείνων που καπνίζουν >10 τσιγάρα καθημερινά. 31 Επίσης, σύμφωνα με την αναδρομική μελέτη σειρών (Cohort study) που βασίστηκε στα στοιχεία των αρχείων γεννητικότητας των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής (Η.Π.Α) από το 1989 μέχρι το 1998 και συμπεριέλαβε μονήρεις κυήσεις και δίδυμες κυήσεις, ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίστηκαν σε ημερήσια βάση παρουσίασε μια δοσοεξαρτώμενη σχέση για την εμφάνιση προδρομικού πλακούντα και στις δύο ομάδες. Ο σχετιζόμενος με το κάπνισμα κίνδυνος για εμφάνιση προδρομικού πλακούντα που αποδίδονταν στους ανωτέρω πληθυσμούς ήταν 4.4% μεταξύ των μονήρων γεννήσεων και 2,7% μεταξύ των δίδυμων γεννήσεων. 32 Πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων Ως πρόωρη ρήξη θεωρείται η πριν από το τέρμα της κύησης αυτόματη ρήξη των υμένων, 29 ενώ η πρώιμη πρόωρη ρήξη των υμένων (Preterm premature rupture of the membranes), πριν τη συμπλήρωση της 37 εβδομάδας κυήσεως και αποτελεί την πιο συχνή αιτία πρόωρου τοκετού, 33 αφού αντιστοιχεί σχεδόν στο 30% όλων των πρόωρων τοκετών. 34 Το κάπνισμα φαίνεται ότι θεωρείται από τους περισσότερους ερευνητές ως μια από τις σημαντικότερες αιτίες της πρόωρης ρήξης των υμένων καθώς συσχετίζονται με αναλογία πιθανότητας 1,81%, σε έξι έρευνες. 29 Σε αυτό συνηγορούν και τα αποτελέσματα της έρευνας

4 156 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 των Williams και συνεργατών σύμφωνα με τα οποία οι γυναίκες που κάπνιζαν σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είχαν 2,2 φορές αύξηση του κινδύνου για πρόωρη ρήξη υμένων και 2,1 φορές αύξηση του κινδύνου για πρόωρο αυτόματο τοκετό σε σχέση με τις μη καπνίστριες. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι, όταν διακόπτονταν το κάπνισμα, μειώνονταν και ο σχετικός κίνδυνος για πρόωρη ρήξη των υμένων. Όταν η διακοπή του καπνίσματος γίνονταν πριν τη σύλληψη, ο κίνδυνος έφτανε να είναι ίδιος με εκείνον που διέτρεχαν οι μη καπνίστριες. 33 ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΣΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΘΑ ΓΕΝΝΗΘΕΙ Όταν η έγκυος καπνίζει, το έμβρυο εξαναγκάζεται να καπνίζει με αποτέλεσμα να είναι ο πρώτος παθητικός καπνιστής με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και την ανάπτυξή του. 35 Ήδη από την πρώτη έρευνα που πραγματοποιήθηκε το 1957 διαπιστώθηκαν διαφορές, όχι μόνο στο βάρος γέννησης των νεογνών των καπνιστριών, αλλά και στα σωματομετρικά χαρακτηριστικά όπως στο ύψος, στην περίμετρο κεφαλής, θώρακος και ώμων. 36 Το παθητικό κάπνισμα του εμβρύου έχει βρεθεί ότι επηρεάζει την ανάπτυξη των πνευμόνων και του εγκεφάλου, 37 με αποτέλεσμα να επιβαρύνει την υγεία αυτού του παιδιού για όλη του τη ζωή. 38 Μητρικό κάπνισμα και χαμηλό βάρος γέννησης νεογνού Το βάρος γέννησης του νεογνού δεν αντικατοπτρίζει μόνο την εμβρυϊκή ανάπτυξη, αλλά αποτελεί έναν από τους κυριότερους δείκτες καθορισμού της βρεφικής νοσηρότητας. 39 Το κάπνισμα της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπολογίστηκε ότι ευθύνεται για το 20-30% των λιποβαρών νεογνών στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (Η.Π.Α). 40 Η συχνότητα εμφάνισης πρόωρων λιποβαρών νεογνών συσχετίζεται θετικά με τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζουν οι έγκυες καπνίστριες. 41 Συγκεκριμένα οι γυναίκες που καπνίζουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν κατά μέσο όρο gr μικρότερου βάρους γέννησης νεογνά συγκριτικά με τις μη καπνίστριες. 42 Το πόσο πιο ευάλωτα είναι τα λιποβαρή παιδιά σε ένα ευρύ φάσμα προβλημάτων υγείας, μάθησης και συμπεριφοράς, συγκριτικά με αυτά που έχουν κανονικό βάρος γέννησης μελετήθηκε σε πρόσφατη έρευνα των Stein και συνεργατών σε εθνικά αντιπροσωπευτικό δείγμα παιδιών στις Η.Π.Α. 43 Τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας δείχνουν ότι τα μικρού βάρους γέννησης νοεγνά σε σχέση με τα κανονικού βάρους γέννησης, έχουν μεγαλύτερη ανάγκη φροντίδας υγείας, πάσχουν συχνότερα από χρόνια νοσήματα, εμφανίζουν συχνότερα μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχή στη συγκέντρωση και υπερκινητικότητα. 43 Εντυπωσιακά αυξημένη είναι η συχνότητα της νοσηρότητας των πάρα πολύ μικρού βάρους γέννησης νεογνών, ιδιαίτερα στη μετά-νεογνική περίοδο. Μεγαλώνοντας τα παιδιά αυτά τα ακολουθούν διάφορα προβλήματα υγείας, όπως αναπνευστικά προβλήματα, 44 αλλά και αύξηση της αρτηριακής τους πίεσης από την πρώτη κιόλας ώρα ζωής τους μέχρι δύο ετών. 45 Σύνδρομο του αιφνιδίου θανάτου των βρεφών Τα νεογνά των καπνιστριών κινδυνεύουν ιδιαίτερα από το Σύνδρομο του Αιφνιδίου Θανάτου των Βρεφών (SIDS), που ορίζεται ως ο αιφνίδιος θάνατος ενός υγιούς νεογνού μικρότερου του ενός έτους, του οποίου η αιτία θανάτου δεν μπορεί να προσδιοριστεί ούτε από το ιατρικό ιστορικό, ούτε από τη νεκροψία. 46 Αναλυτικότερα τα νεογνά των οποίων οι μητέρες καπνίζουν κατά την κύηση κινδυνεύουν 2,3 φορές περισσότερο από το Σύνδρομο του Αιφνιδίου Θανάτου, από ότι τα νεογνά των οποίων οι μητέρες δεν καπνίζουν. Η πιθανότητα αυτή αυξάνεται 3 φορές στα βρέφη των οποίων οι μητέρες συνεχίζουν να καπνίζουν και μετά την εγκυμοσύνη. 47,48 Σε νεογνά που πέθαναν από το σύνδρομο του αιφνιδίου θανάτου βρέθηκαν αυξημένες συγκεντρώσεις νικοτίνης στους πνεύμονές τους και αυξημένα επίπεδα κοτινίνης συγκριτικά με νεογνά που πέθαναν από άλλες αιτίες. 49 Μητρικό κάπνισμα και αναπνευστικό σύστημα του παιδιού Το κάπνισμα της μητέρας κατά την κύηση μειώνει την αναπνευστική λειτουργία των νεογνών Οι αλλαγές αυτές στην αναπνευστική λειτουργία τους (πχ μείωση της μέγιστης λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας, Vmax FRC και μείωση της αναλογίας του χρόνου να επιτευχθεί η μέγιστη εκπνευστική ροή στο συνολικό εκπνευστικό χρόνο, TPTEF:TE) είναι εμφανείς ακόμα και 7 εβδομάδες πριν από την αναμενόμενη ημερομηνία του τοκετού, δείχνοντας ότι οι αρνητικές επιπτώσεις από την προγεννητική έκθεση στο κάπνισμα δεν περιορίζονται στις τελευταίες εβδομάδες της κύησης, αλλά έχουν ήδη εγκατασταθεί νωρίτερα. 52 Πρόσφατες επιδημιολογικές έρευνες αποδεικνύουν ότι το μητρικό κάπνισμα αποτελεί έναν ουσιαστικό πα-

5 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June ράγοντα κινδύνου για το άσθμα της παιδικής ηλικίας. 53,54 Ο Jaakkola και οι συνεργάτες του που διερεύνησαν ένα δείγμα παιδιών ηλικίας οκτώ έως δώδεκα ετών από εννέα Ρωσικές πόλεις κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προγεννητική έκθεση στο κάπνισμα τσιγάρου, εξαιτίας του μητρικού καπνίσματος, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο διαγνωσμένου άσθματος αυτών των παιδιών. 54 Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Αυστραλία σε κορίτσια των οποίων οι μητέρες είχαν καπνίσει περισσότερα από 20 τσιγάρα ημερησίως κατά την κύηση, είχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων άσθματος ακόμα και σε μεγαλύτερη ηλικία από αυτή που παρατηρήθηκε στην προηγούμενη Ρωσική έρευνα (έως και 14 ετών). 53 Επίσης το κάπνισμα της μητέρας κατά την κύηση θεωρείται σημαντικός παράγοντας εκδήλωσης ασθματικής βρογχίτιδας τον πρώτο χρόνο ζωής. 55 Σύμφωνα με τα νεώτερα ερευνητικά δεδομένα που συγκεντρώθηκαν από ένα πανελλαδικά αντιπροσωπευτικό δείγμα παιδιών προσχολικής ηλικίας, επιβεβαιώνεται ότι το ενεργητικό κάπνισμα της εγκύου αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου όχι μόνο για την εμφάνιση συμπτωμάτων βρογχικού άσθματος, αλλά και για τη διαγνωσμένη ύπαρξη άσθματος σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Η ανωτέρω εκδήλωση άσθματος ήταν δοσοεξαρτώμενη καθώς φάνηκε πώς για κάθε ένα τσιγάρο που κάπνιζε η έγκυος κατά τη διάρκεια της κύησης αύξανε κατά 1% η πιθανότητα εμφάνιση επεισοδίων συριγμού ή την ύπαρξη διαγνωσμένου βρογχικού άσθματος. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον προκαλούν τα ευρήματα που αφορούν την έκθεση των εγκύων στο παθητικό κάπνισμα κυρίως κατά τη διάρκεια του γ τριμήνου της κυήσεως, το οποίο συνδέεται με την εκδήλωση άσθματος και συμπτωμάτων που σχετίζονται με την αλλεργία. 56 Εκτός από το άσθμα στην παιδική ηλικία και στη εφηβεία, τα αποτελέσματα από μια πρόσφατη προοπτική μελέτη προτείνουν ότι και στην ενήλικο ζωή το άσθμα μπορεί να συνδεθεί με το μητρικό κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε αυτό το συμπέρασμα καταλήγει η έρευνα των Skorge και συνεργατών στη νορβηγία που διήρκησε 11 χρόνια ( ) και εξέτασαν την επίπτωση του άσθματος και των αναπνευστικών συμπτωμάτων ατόμων, ηλικίας δεκαπέντε έως εβδομήντα ετών. 57 Τα περιορισμένα στοιχεία για την αναπνευστική λειτουργία των πρόωρων νεογνών στην ενηλικίωση, οδήγησαν τους Narang και συνεργάτες σε μια διαχρονική έρευνα αξιολόγησης της λειτουργίας των αεραγωγών 21 χρόνια μετά τον πρόωρο τοκετό. Μελετήθηκαν δηλαδή πρώην-πρόωρα νεογνά που συμμετείχαν στην έρευνα όταν γεννήθηκαν και είχαν υπερβολικά αναπνευστικά συμπτώματα και απόφραξη των αεραγωγών στα μέσα της παιδικής τους ηλικίας. Η έρευνα διαπίστωσε ότι αν και δεν υπάρχουν πλέον στοιχεία εμμένουσας απόφραξης των αεραγωγών, ούτε βρογχική υπεραντιδραστικότητα, ωστόσο εξακολουθούν να υπάρχουν ακόμα και 21 χρόνια μετά την πρόωρη γέννηση σημαντικά αναπνευστικά συμπτώματα. 58 Διαταραχή συμπεριφοράς, ελλειμματική προσοχή και υπερκινητικότητα Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η έκθεση στο κάπνισμα τσιγάρου κατά την κύηση μπορεί να έχει επιπτώσεις στο εμβρυϊκό νευρικό σύστημα, που θα μπορούσαν έπειτα να οδηγήσουν σε διαταραχές της συμπεριφοράς στο νεογνό, το παιδί, ή ακόμα και το νέο ενήλικα. 59,60 Φαίνεται ότι το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη συνδέεται με την ελλειμματική προσοχή των παιδιών, 61 την υπερκινητικότητα, με περισσότερες μαθησιακές διαταραχές, 30 αλλά και με διαταραχή της συμπεριφοράς. 62 Έχει διαπιστωθεί ισχυρή σχέση μεταξύ μητρικού καπνίσματος κατά τη διάρκεια της κύησης και της κάτω του μετρίου ακαδημαϊκής επίδοσης των παιδιών στην ηλικία των 15 ετών. 63 Εντούτοις, παραμένει ασαφές εάν η αναφερόμενη σχέση μεταξύ του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη και των μετρήσεων της γνωστικής λειτουργίας συσχετίζονται αιτιολογικά ή εάν οφείλονται στο παθητικό κάπνισμα μετά τη γέννηση ή στα κοινωνικοοικονομικά και λοιπά χαρακτηριστικά των καπνιστριών μητέρων, καθώς το μητρικό κάπνισμα μπορεί να συσχετιστεί με ένα λιγότερο προνομιακό οικογενειακό περιβάλλον. 64,65 Ενδεχομένως να αντανακλάται η επίδραση χαρακτηριστικών που αφορούν τις διαφορές στο οικογενειακό περιβάλλον των καπνιστών και των μη καπνιστών σε όλα τα κοινωνικά στρώματα, όπως διαφορές στις δεξιότητες που έχουν ως γονείς και στο χρόνο και την προσοχή που αφιερώνουν στο παιδί. 66 Καθημερινό μητρικό κάπνισμα και αυτισμός Παρόλο που είναι σπάνιος ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης αυτισμού με συχνότητα 1/1.000 γεννήσεις, 67 εντούτοις συνδέεται με το καθημερινό κάπνισμα της μητέρας στην αρχή της εγκυμοσύνης, σύμφωνα με πρόσφατη επιδημιολογική έρευνα που διεξήχθη σε εθνικό επίπεδο στη Σουηδία. 68 Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι σύμφωνα με τις παρατηρήσεις τους που προέρχονται από δείγμα 408 παιδιών, που γεννήθηκαν από το ,

6 158 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 επίσημα διαγνωσμένων με αυτισμό, υπάρχει η πιθανότητα μια υπό-ομάδα παιδιών να αναπτύσσουν αυτισμό γιατί πάσχουν από τον ενδομήτριο περιορισμό ανάπτυξης και εκτίθενται στη δυσμενή εμβρυική ασφυξία. Αυτό συνάδει με αρκετά από τα συμπεράσματα που είναι σύμφωνα με τη μη γενετική διαμεσολάβηση κινδύνων που οδηγούν στην εμφάνιση του αυτισμού. 68 Η επίδραση του μητρικού καπνίσματος στη γονιμότητα των αγοριών Το κάπνισμα της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα των αγοριών που θα γεννηθούν, σύμφωνα με έρευνα που διεξήχθη στη Δανία. Το πρώτο στάδιο της έρευνας ξεκίνησε το , ως έρευνα για το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη και τις επιπτώσεις του στο έμβρυο. Το , σε δεύτερο στάδιο της έρευνας, συγκεντρώθηκαν 347 δείγματα σπέρματος των ανδρών που συμμετείχαν από έμβρυα στην έρευνα. Σύμφωνα με την ανάλυση των δεδομένων, όσο περισσότερο καπνίζει η μητέρα κατά την κύηση, τόσο μεγαλύτερη είναι η επίδραση στη μείωση του όγκου και της συγκέντρωσης του σπέρματος. Αναλυτικότερα, άνδρες των οποίων οι μητέρες κάπνιζαν περισσότερα από 19 τσιγάρα ημερησίως κατά τη διάρκεια της κύησης, εμφάνισαν σχεδόν 19% χαμηλότερο όγκο σπέρματος,17% χαμηλότερη συγκέντρωση σπέρματος και συνολικά 38% χαμηλότερο σπερματικό επίπεδο. 69 Συγγενείς ανωμαλίες και μητρικό κάπνισμα Η συσχέτιση του καπνίσματος κατά την κύηση με την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών έχει θεωρηθεί από πολλούς αμφιλεγόμενη, γιατί πίστευαν ότι το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη δεν θα μπορούσε να οδηγήσει στην τερατογένεση. Εντούτοις, διάφορες μελέτες διαπίστωσαν ότι, όταν η μητέρα είναι καπνίστρια, αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών, ιδιαίτερα η εμφάνιση λυκοστόματος και λαγώχειλου. 70 Η μεγαλύτερη έρευνα για τη διερεύνηση της σχέσης του μητρικού καπνίσματος στην εγκυμοσύνη και του σχετικού κινδύνου γέννησης παιδιού με πολυδακτυλία, αδακτυλία ή συνδακτυλία, διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, όπου χρησιμοποιήθηκε η εθνική βάση δεδομένων γεννητικότητας του 2001 και του Ειδικότερα εξετάστηκαν τα αρχεία γεννήσεων και ανευρέθηκαν νεογέννητα με μεμονωμένη πολυδακτυλία, αδακτυλία ή συνδακτυλία και συγκρίθηκαν με νεογνά χωρίς συγγενείς ανωμαλίες προκειμένου οι ερευνητές να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι το κάπνισμα 1 έως 10 τσιγάρων ημερησίως κατά τη διάρκεια της κύησης συνδέθηκε με 29% αύξηση του σχετικού κινδύνου. Το κάπνισμα 11 έως 20 τσιγάρων ημερησίως αύξανε τον σχετικό κίνδυνο στο 38%, ενώ το κάπνισμα περισσότερων από 21 τσιγάρα ημερησίως κατά τη διάρκεια της κύησης συνδέθηκε με 78% αύξηση του σχετικού κινδύνου γέννησης παιδιού με μεμονωμένη πολυδακτυλία, αδακτυλία ή συνδακτυλία. Τα αποτελέσματα της ανωτέρω έρευνας είναι στατιστικά σημαντικά λόγω του μεγάλου δείγματος, συγκεκριμένα το δείγμα αντιπροσώπευε το 84% των γεννήσεων στις Η.Π.Α, το οποίο δεν θεωρείται υπερβολικό, αλλά κρίνεται αναγκαίο στις επιδημιολογικές μελέτες για τη διερεύνηση σπάνιων ασθενειών. Όμως ακόμα κι αν αυξάνεται αρκετά ο σχετικός κίνδυνος, ο αριθμός των νεογνών που κινδυνεύουν να γεννηθούν με συγγενείς ανωμαλίες παραμένει ακόμα αρκετά μικρός, αφού τα ποσοστά εμφάνισης τέτοιων γενετικών ανωμαλιών είναι ιδιαίτερα σπάνια με συχνότητα 1 στις γεννήσεις. 71 Μητρικό κάπνισμα και αυξημένη νοσοκομειακή νοσηλεία των παιδιών Σύμφωνα με τη μελέτη παρακολούθησης παιδιών των Wisborg και συνεργατών, προκειμένου να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ καπνίσματος στην κύηση και νοσηλείας σε νοσοκομείο βρεφών μικρότερων των 8 μηνών, το 8% των παιδιών αυτών νοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείο τους πρώτους 8 μήνες ζωής. Ειδικότερα, τα παιδιά των μητέρων που κάπνιζαν 15 ή περισσότερα τσιγάρα ημερησίως είχαν διπλάσιο κίνδυνο να νοσηλευθούν από εκείνα που οι μητέρες τους δεν κάπνιζαν. Συμπερασματικά το κάπνισμα 15 ή περισσοτέρων τσιγάρων ημερησίως επηρεάζει την υγεία των παιδιών σε τέτοιο βαθμό, που εάν όλες οι έγκυες γυναίκες που καπνίζουν 15 ή περισσότερα τσιγάρα ημερησίως σταματούσαν το κάπνισμα, θα μπορούσε να αποφευχθεί το 5% των νοσοκομειακών εισαγωγών παιδιών μικρότερων των 8 μηνών. 72 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η δραματικότερη επίπτωση του καπνίσματος είναι αυτή του προκαλείται στην υγεία των παιδιών, των οποίων οι μητέρες καπνίζουν κατά την εγκυμοσύνη. Και αυτό γιατί τα παιδιά αυτά εκτίθενται στο κάπνισμα ακουσίως μέσω της επιλογής της μητέρας τους. Η αναγκαστική αυτή έκθεση του παιδιού στο παθητικό κάπνισμα από τη στιγμή της σύλληψης του έχει τέτοιες επιπτώσεις στην υγεία του, που το ακολουθούν και στην ενήλικο ζωή του. 38

7 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June Εν κατακλείδι, λαμβάνοντας υπόψη το αυξημένο ποσοστό καπνιστριών στην Ελλάδα και αναγνωρίζοντας τις επιπτώσεις του καπνίσματος κατά τη διάρκεια της κύησης στο έμβρυο, καθώς και το δικαίωμα του παιδιού στην απόλαυση του υψηλότερου δυνατού επιπέδου υγείας, προκύπτει η ανάγκη της διακοπής του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη, η οποία τώρα είναι πιο επιτακτική από ποτέ άλλοτε στην Ελλάδα. Αυτό θα μπορούσε να επιτευχθεί με τον σχεδιασμό και την εισήγηση στοχευμένων και αποτελεσματικών προγραμμάτων διακοπής του καπνίσματος κατά την εγκυμοσύνη. Ιδιαίτερα αναγκαία όμως κρίνεται και η εισαγωγή οργανωμένων προγραμμάτων αγωγής υγείας στα σχολεία με στόχο την πρόληψη της έναρξης του καπνίσματος από τα νεαρά κορίτσια, που αποτελούν πλέον τον νέο πληθυσμό στόχο της διαφημιστικής καμπανιας των καπνοβιομηχανιών. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)

8 Brief Review Smoking and pregnancy Andriani Loukopoulou 1, Vasiliki Evangelopoulou 1, Panagiotis Behrakis 1,2 1 National and Kapodistrian University of Athens, Medical Faculty. Hellenic Cancer Society, Research Centre for Smoking and Lung Cancer, sponsorship from George D. Behrakis 2 Adjunct Associate Professor of Physiology, Department of Environmental Health, School of Public Health, Harvard University Key words: - smoking - pregnancy - foetus - infant - complications - consequences SUMMARY. Maternal smoking during pregnancy is considered to be one of the most significant causes of complications in pregnancy and is associated with an unfavourable outcome in childbirth compared with pregnancy in non-smokers. Specifically, smoking during pregnancy increases the likelihood of placenta praevia, abruptio placentae, ectopic gestation and premature rupture of the membranes (PRM). In addition, research has established that smoking during pregnancy increases the rates of low birth weight (LBW), perinatal mortality, premature birth and sudden infant death syndrome (SIDS). As these children grow up they present a variety of health problems, including respiratory illness, behaviour disturbances, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and high arterial blood pressure. LBW is also associated with an increased incidence of health problems in the neonatal period. Effects have been documented of maternal smoking during pregnancy on the future fertility of male infants and the occurrence of congenital abnormalities, and a connection has been reported between daily maternal smoking in early pregnancy and infantile autism. Pneumon 2010, 23(2): INTRODUCTION Correspondence to: Loukopoulou Andriani V. Othonos 65, Kifisia, Attiki. Tel: aloukopoulou@msn.com In Greece, the number of women who smoke has steadily increased throughout the past decade, and World Health Organization (WHO) 2007 statistics indicate that highest tobacco consumption in the world among female smokers is recorded in Greece, where 31.3% of women smoke. 1 In this context, some pregnant women continue to smoke. Pregnant women may not realise that smoking during pregnancy is another form of passive smoking for their child, and that they forcibly expose the foetuses they are carrying to the risks of smoking. As a result, the foetus will suffer all the harmful consequences of smoking, which can in the most extreme cases lead to death, as there is no level of foetal exposure to passive smoking that could be considered safe. 2 The prevalence of smoking during pregnancy varies from country to country. In Europe, South Africa and Australia a percentage of 20-40% of

9 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June pregnant women continue to smoke during pregnancy, while the incidence of smoking in South America and Canada is relatively lower at almost 20%. 3-9 In Sweden, a country that has carried out ongoing campaigns on smoking reduction during pregnancy, the reported reduction of smoking among pregnant women, based on systematic inventories, was impressive: while in % of pregnant women smoked daily, by 1997 the smoking prevalence had decreased to 15%. 10 THE EFFECTS OF SMOKING ON PREGNANCY AND THE FOETUS The two major products of tobacco smoke responsible for unfavourable consequences in the mother and foetus are nicotine and carbon monoxide (CO). 11 Due to the placental communication between the mother and the foetus, nicotine has been detected in the foetal circulation at levels that exceed those levels detected in mothers by a factor of 1.12 ± Nicotine has also been detected in the amniotic fluid at levels 1.54 times higher than in the maternal plasma. 12 As a result, nicotine reduces the supply of oxygen of the foetus, contributing to non physiological gas exchange in the placenta. Nicotine is also associated with an increase in foetal mean arterial blood pressure. 13 CO also crosses the placental barrier and has been detected in the foetal circulation at levels 15% higher than in the mothers, 14 and this results in a decrease in the amount of oxygen available to foetal tissues. 15 As a result of oxygen deprivation, infants are born with lower birth weight (BW) and smaller length and facial dimensions, and they present more health problems during the neonatal period. 16 Smoking during pregnancy has been shown to be associated with premature labour and perinatal mortality 17 : the perinatal mortality rate is 150% greater when the mother is a smoker, 18 and smoking is responsible for 15% of all cases of premature labour. 19 Perinatal mortality is increased in the foetuses of pregnant smokers regardless of the number of cigarettes smoked daily. The main causes of perinatal mortality in infants of mothers who smoke are anoxia and premature birth resulting from frequent bleeding from placental detachment or placenta praevia or premature rupture of the foetal membranes (PRM). Perinatal mortality is decreased to a significant degree when pregnant women stop smoking in the last trimester of pregnancy. 20 In addition, tobacco consumption causes premature ageing of the placenta, which justifies the inclusion of pregnant smokers in a programme of High Risk Pregnancy. 21 Placental abnormalities Research into the effects of maternal smoking during pregnancy on placental morphology, based on histological examination of placentas, has indicated that histological changes take place in the placenta, including a reduction in the capillary surface of the embryonic trichoids and reduction in the size of the intervillous spaces. These changes reduce oxygen diffusion through placenta, and as a result the foetus can develop a condition of hypoxic stress. 22 This effect of smoking on the placental morphology is also confirmed by other studies which have identified a change in the balance between proliferation and differentiation of the cytotrophoblast caused by maternal smoking, which can compromise placental growth. The exposure of pregnant woman to passive smoking has been shown to produce the same effects on placental development as active smoking. 23 Ectopic pregnancy When pregnancy implants outside the uterine cavity, this is named ectopic pregnancy. 24 In a research project that lasted from 1983 until 1987, women who reported that they smoked were 2.5 times more likely to experience ectopic pregnancy than women who had never smoked. Women who smoked less than 10 cigarettes daily were 1.4 times more likely, and those who smoked more than 1½ packs of cigarettes daily were 5 times more likely, to develop ectopic pregnancy than those who had never smoked. 25 The study of Saraiya et al. showed that smoking constitutes an independent and dose-related risk factor for ectopic pregnancy: the increased risk of ectopic pregnancy was proportional to the increase in the number of cigarettes smoked by the pregnant woman. Specifically, the relative risk of ectopic pregnancy increased to 1.6 times that of non-smoking women for those who smoked from 1-5 cigarettes daily, and to 2.3 times for women who smoked cigarettes daily. 26 Abruptio placentae The premature detachment of the normally situated placenta from the uterus before the birth of the foetus is named abruptio placentae. This term is used after the 20th week of gestation and mainly in the third trimester, although detachment can occur at any time during preg-

10 162 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 nancy. 27 The increased frequency of abruptio placentae in pregnant smokers was first identified by Meyer et al. in 1976, who showed that the frequency of abruptio placentae increased by 23% in pregnant smokers who smoked less than one pack of cigarettes daily, and by 86% in pregnant women who smoked more than one pack daily. These researchers concluded that the relation between smoking and increased bleeding during the third trimester was responsible for almost 50% of the increase in perinatal mortality caused by smoking during pregnancy. 28 Meta-analysis of eight studies indicated that abruptio placentae is greatly increased in pregnant smokers, with an odds ratio (OR) of 1.62%. 29 A nationwide research project was recently carried out in Sweden, with the participation of 526,690 women who had given birth following singleton gestation to their two first children between 1983 and This study confirmed the cross-correlation of smoking with the increased risk of abruptio placentae in the second gestation: when woman smoked during both gestations, the risk was almost 11 times greater. The large sample size not only increases the statistical significance of the results, but also allows generalisation of the results to other countries. 30 Placenta praevia When the placenta is implanted and develops in the lower part of the uterus, overlapping the outlet, this is termed placenta praevia. 20 The occurrence of placenta praevia has been shown to be associated with cigarette smoking during pregnancy, and specifically in a research project including 28,358 births, the incidence of placenta praevia generally was shown to be increased in smokers by 6.4 per 1,000 childbirths. Pregnant women who smoked less than one pack of cigarettes daily had an incidence of placenta previa that was 8.2 per 1,000 births, while for the group of pregnant women who smoked one pack per day or more the incidence was 13.1 per 1,000 births. 28 This correlation between placenta praevia and smoking during pregnancy was strengthened by the findings of later studies. A research review by Castes et al. of six studies indicated that smoking in pregnancy was positively correlated with placenta praevia, with an odds ratio of 1.58%. 29 The data from the Swedish medical record of births, which represents almost 2,000,000 births over more than 18 years, included 2,345 cases of placenta praevia. The overall OR for placenta praevia among pregnant smokers was A dose-related association was observed, with an OR of 1.40 for women who smoked less than 10 cigarettes daily, and 1.72 for those who smoked more than 10 cigarettes daily. 31 The US Cohort study, which was based on the data from the United States of America (USA) medical records of births from 1989 to 1998, included 37,956,020 singleton gestations and 961,578 twin gestations. According to this study, the number of cigarettes smoked on a daily basis displayed a dose-related association with the occurrence of placenta praevia in both groups; the relative risk for placenta praevia associated with smoking was 4.4% for singleton births and 2.7% for twin births. 32 Premature rupture of the foetal membranes Premature rupture of the membranes (PRM) is the term for the automatic rupture of the membranes prior to the onset of labour. 29 Preterm PRM prior to 37 weeks gestation constitutes the most frequent cause of preterm birth 33, representing almost 30% of all preterm deliveries. 34 Smoking is considered by most researchers to be one of the most important causes of PRM, with an OR of 1.81 in six research projects. 29 Williams et al. found that women who smoked during the entire pregnancy had 2.2 times greater risk of PRM and 2.1 times greater risk of preterm automatic birth throughout the pregnancy, compared with non smokers. Notably, when smoking was stopped during pregnancy the relative risk for PRM decreased. When the mother stopped smoking before conception, the risk was almost the same as that of non smokers. 33 THE EFFECTS OF MATERNAL SMOKING DURING PREGNANCY ON THE INFANT When a pregnant woman smokes, the foetus is obliged to become a passive smoker, which has adverse effects on his/her health and growth. 35 Since the first study on smoking in pregnancy was reported in 1957, differences have been deetected not only in the BW of the babies of smokers, but also in their body size characteristics, such as length, head circumference (HC) and the circumference of the thorax and shoulders. 36 The involuntary in utero exposure of the foetus to smoking affects the growth of the lungs and brain, 37 placing a burden on the child s health for the rest of his/her life. 38 Maternal smoking and low infant birth weight BW not only reflects foetal growth, but it is also one of the main indicators for determination of infant sickness. 39

11 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June In the USA it has been calculated that maternal smoking during pregnancy accounts for 20-30% of LBW infants. 40 There is a positive correlation between the number of cigarettes smoked by pregnant women and the rates of premature birth and LBW. 41 Women who smoke during pregnancy give birth to infants who are on average gr lighter than those of non smokers. 42 The vulnerability of moderately LBW infants, compared with those of normal BW, to a wide range of health, learning and behavioural problems was examined in a recent study by Stein and colleagues in a nationally representative sample of children in the USA. 43 The findings indicate that, compared to infants of normal BW, LBW infants have greater health care needs, suffer more often from chronic diseases, and have higher rates of learning disabilities and attention deficit hyperactivity disorders (ADHD). 43 Particularly striking is the relative increase in the rate of illness of very LBW (VLBW), infants particularly in the post-neonatal period. These children face a variety of health problems, including respiratory problems 44 and raised blood pressure, from their first hour of life until their second year of life. 45 Sudden infant death syndrome The infants of mothers who smoke during pregnancy are at increased risk of sudden infant death syndrome (SIDS), which is defined as the sudden death of healthy infants in the first year of life, when the cause of death cannot be determined either from the medical history or from the autopsy. 46 Infants whose mothers smoked during pregnancy have been shown to be at a 2.3 times greater risk of SIDS than those whose mothers did not smoke. This probability is increased threefold in infants whose mothers continued to smoke after gestation. 47,48 Higher concentrations of nicotine and cotinine were found in the lungs of infants who died from SIDS compared with infants who died from other causes. 49 Maternal smoking and the respiratory system of the child Maternal smoking during pregnancy decreases the respiratory function of the infant. 50,51,52 These effects on respiratory function, such as diminished maximal forced expiratory flow at functional residual capacity (Vmax (FRC), and the ratio of time to reach peak expiratory flow to total expiratory time (TPTEF:TE), are obvious even seven weeks before the expected gestation date, indicating that negative effects of prenatal exposure to smoking are not limited to the last weeks of gestation, but start earlier. 52 Recent epidemiological research indicates that maternal smoking is a basic risk factor for asthma in childhood. 53,54 Jaakkola et al surveyed a sample of 5,951 children aged 8-12 years from nine Russian cities and concluded that prenatal exposure to cigarette smoking, through maternal smoking, was associated with an increased risk of diagnosed asthma among the children. 54 In a study in Australia, girls whose mothers had smoked more than 20 cigarettes a day during pregnancy had an increased risk of asthma symptoms at an even later age (14 years) than that observed in the earlier Russian research. 53 Maternal smoking during pregnancy is also considered to be a significant factor in asthmatic bronchitis during the first year of life. 55 Recent epidemiological data gathered from a representative sample of 2,374 children of preschool age from the whole of Greece confirmed that the smoking habit of a pregnant woman is a significant risk factor for the occurrence of bronchial asthma symptoms and for the diagnosis of asthma in preschool children. These effects were dose-related: for each cigarette that a pregnant woman smoked during pregnancy the probability of wheezing or the diagnosis of bronchial asthma increased by 1%. Of particular interest are the findings related to the exposure of pregnant women to passive smoking, mainly during the third trimester, which was also associated with asthma and symptoms related to allergy in childhood. 56 Apart from childhood asthma, the findings from a recent cohort study conducted by Skorge and his colleagues in Norway suggest that asthma in adolescence and adult life may also be associated with maternal smoking in pregnancy. The study lasted eleven years ( ) and examined the incidence of asthma and respiratory symptoms in 3,786 individuals aged from 15 to 70 years. 57 The limited data about the respiratory function of premature infants in adulthood led Narang et al. (2008) to conduct a longitudinal study to evaluate airway function 21 years after premature birth. Preterm infants who had participated in a research study from birth and who had been found to have increased respiratory symptoms and airway obstruction in mid-childhood were re-examined. Even though there was no evidence of persistent airway obstruction or airway hyper-responsiveness, these individuals continued to have still excess respiratory symptoms 21 years after a premature birth. 58

12 164 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Behaviour disturbances and attention deficit hyperactivity disorder Various epidemiological studies provide evidence that exposure to cigarette smoking during pregnancy can affect the foetal nervous system, leading to behavioural disturbances in infancy, childhood, and even in early adult life. 59,60 It is evident that smoking in pregnancy is associated with ADHD in children 61 and with a higher risk of hyperactivity, specific learning difficulties 30 and distractibility. 62 There is a strong association between maternal smoking during pregnancy and sub-standard academic achievement of children at the age of 15 years. 63 It is not clear whether the reported relationship between smoking in pregnancy and cognitive function is causal, or whether a role is played by passive smoking after gestation, or the socio-economic or other characteristics of smoking mothers, as maternal smoking may be related to a less advantageous family environment. 64,65 This association may reflect the effect of the differences that characterize the family environment of smokers and non smokers across all social strata, such as variations in parenting skills such as the time and the attention dedicated to children. 66 Daily maternal smoking and autism Even though the relative risk of autism is low, with a rate of around 1/1,000 births, 67 it has been shown to be associated with maternal daily smoking in early pregnancy according to a recent epidemiologic study at a national level in Sweden. 68 Based on a subsample of 408 children born between 1974 and 1993 and officially diagnosed with infantile autism, the researchers suggested that there is a possibility that a subgroup of children develops infantile autism following intrauterine growth restriction and exposure to prenatal and neonatal asphyxia. This observation is consistent with hypotheses concerning the non-genetic environmental mediation of risks that lead to autism in susceptible individuals. 54 The effect of maternal smoking on male fertility According to research carried out in Denmark, maternal smoking during pregnancy can influence the future fertility of male infants. The first stage of this study was conducted between 1984 and 1987, as a study on smoking during pregnancy and the effects of smoking on the foetus. In the second stage, in , samples of sperm were gathered from 347 men who, with their mothers, had participated in the earlier stage. Analysis of the samples showed that the more the mother smoked during pregnancy, the greater the adverse effects on the volume and concentration of the son s sperm. Specifically, men whose mothers had smoked more than 19 cigarettes daily during pregnancy demonstrated reduction in sperm volume of almost 19%, a 17% lower sperm concentration, and an overall reduction of 38% in sperm levels. 69 Congenital abnormalities and maternal smoking The correlation between smoking during pregnancy and the appearance of congenital abnormalities has been doubted, because it was believed that smoking during pregnancy could not lead to teratogenesis. However, various researchers have claimed that when the mother smokes during pregnancy, the occurrence rate of congenital abnormalities increases, particularly of cleft palate and cleft lip. 70 The largest survey of the association between maternal smoking in pregnancy and elevated risk of birth of a child with polydactyly, adactyly or syndactyly was carried out in the USA, using the US natality databases from 2001 and Specifically the files of 6,839,854 births were examined, among which 5,171 infants were found to have isolated polydactyly, adactyly or syndactyly. These children were then compared with 10,342 infants without congenital abnormalities, leading to the conclusion that smoking 1 to 10 cigarettes daily during pregnancy was associated with a 29% increase in relative risk, 11 to 20 cigarettes daily with a 38% increase, and more than 21 cigarettes daily with a 78% increase of relative risk of birth of a child with individual polydactyly, adactyly or syndactyly. The results of this survey are statistically significant because of the large sample size: the sample represented 84% of births in the USA, which is not considered an excessive size, but is well suited for the epidemiological study of rare diseases. However, even if the relative risk is highly increased, the number of children at risk of being born with these conditions remains very small, since the rate of such genetic abnormalities is particularly rare, with a rate of 1 per 2,000 2,500 births. 71 Maternal smoking and increased hospitalization of children According to an observational study of 1,974 children by Wisborg et al., investigating the relationship between smoking during pregnancy and the hospitalization of infants before the age of 8 months, 8% of children were hospitalised during the first 8 months of life. Specifically,

13 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June children of mothers who smoked 15 or more cigarettes daily had twice the risk of hospitalization than those whose mothers had not smoked. The report concluded that smoking 15 or more cigarettes daily influences the health of the unborn child to such a degree that if all pregnant women who smoke 15 or more cigarettes daily stopped smoking, 5% of hospitalizations of children aged under 8 months could be avoided. 72 CONCLUSION The most dramatic adverse effects of smoking are those affecting the health of children whose mothers smoke during pregnancy, because they are exposed to smoking involuntarily, through the choice of their mothers. This involuntary foetal exposure to passive smoking has serious consequences for children s health that will follow them into adult life. 38 Recognition of the health hazards for the foetus of maternal smoking during pregnancy, and of the right of each and every child to enjoy the highest possible level of health, emphasizes the need for cessation of smoking during pregnancy, which is more imperative than ever before in Greece. This could be achieved with the introduction and promotion of effective targeted programmes for smoking cessation during pregnancy. It is also necessary to introduce well organized health education programmes in schools, in order to discourage young girls, who constitute the new target group of the advertising campaigns of the tobacco industries, from taking up smoking. REFERENCES 1. Οrganization for Economic Co-Operation and Development. Health at a Glance 2007: OECD Indicators, surceoecd.org/vl= /d=13nw=/rpsv/health 2007/index. htm 2. European Network for smoking Prevention, Annual Report. Bruxelles; Schuz J, Kaatsch P, Kaletsch U, et al. Association of childhood cancer with factors related to pregnancy and birth. Int J Epidemiol 1999;28: Chatenoud L, Chiaffarino F, Parazzini F, et al. Prevalence of smoking among pregnant women is lower in Italy than England.BMJ1999; 318: DeFarias AragaoVM, Barbieri MA, MouraDaSilva AA, et al. Risk factors for intrauterine growth restriction: a comparison between two Brazilian cities. Pediatr Res 2005;57: Grange G, Vayssiere C, Borgne A, et al. Description of tobacco addiction in pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120: Viljoen JE, Odendaal HJ. Smoking in pregnancy what does my patient know? S.Afr Med J 2005;95: Hoyert DL, Mathews TJ, Menacker F, et al. Annual summary of vital statistics: Pediatrics 2006;117: Pichini S, Garcia-Algar O. In utero exposure to smoking and newborn neurobehavior: how to assess neonatal withdrawal syndrome? Ther Drug Monit 2006;28: Cnattingius S, Haglund B. Decreasing smoking prevalence during pregnancy in Sweden: the effect on small-for-gestational-age births. Am J Public Health 1997;87: Pitsiou GG, Argyropoulou-Pataka P. Woman and smoking Pneumon 2007;20:1: Luck W, Nau H, Hanesen R, et al. Extent of nicotine and cotinine transfer to the human fetus, placenta and amniotic fluid of smoking mothers. Dev Pharmacol Ther1985;8: Lambers D, Clark K. The maternal and fetal physiologic effects of nicotine. Semin Perinatol 1996;20: Hill E, Hill J, Power G, et al. Carbon monoxide exchanges between the human fetus and mother: a mathematical model. Am J Physiol 1977;232:H Benowitz N. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991;266: Perry CL, Silvis GL. Smoking Prevention: Behavioural prescriptions for the pediatrician. Pediatrics 1987;79: Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organisation 1987;65: Kleinman J, Pierre MJ, Madans J, et al. The effects of maternal smoking on fetal and infantmortality. Am J Epidemiol 1988;127: Ventura SJ, Martin JA, Taffel SM, et al. Advance report of final natality statistics, Monthly Vital Stat Rep 1995;44 (suppl): Creatsas G. Modern obstetrics and gynecology. Obstetrics. Paschalidis PH, Αthens, 1998, pp. 162, Chasman AH. The effect of tobacco and coffee in the placenta ultrasound depiction. PhD Thesis. Department of Medicine, University of Patras, Bush PG, Mayhew TM, Abramovich DR, et al. A quantative study on the effects of maternal smoking on placental morphology and cadmium concentration. Placenta 2000;21: Genbacev O, McMaster MT, Zdravkovic T, et al. Disruption of oxygen-regulated responses underlies pathological changes in the placentas of women who smoke or who are passively exposed to smoke during pregnancy Reproductive Toxicology 2003;17: Creatsas G. Modern obstetrics and gynecology. Gynecology. Paschalidis PH, Αthens, 1998, p Handler A, Davis F, Ferre C, et al. The Relationship of Smoking and Ectopic Pregnancy AJPH September 1989;79: Saraiya M, Berg C, Kendrick J, et al. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178: Salamalekis Ε. Special Topics in Fetal Medicine. Publications of

14 166 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 the 3rdDepartment of Obstetrics and Gynaecology. General University Hospital ATTIKON, Athens, 2003 p Meyer M, Tonascia J. Perinatal events associated with maternal smoking during pregnancy. Am J Epidemiol 1976; 1103: Castles A, Adams K, Melvin CL, et al. Effects of smoking during Pregnancy: five meta-analyses. Am J Prev Med 1999;16;3: Avanth CV, Cnattigious S. Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies: A population based prospective cohort study in Sweden. Am J Epidemiol 2007: Monica G, Lilja C. Placenta previa, maternal smoking and recurrence risk. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, et al. Placenta previa in singleton and twin births in the United States,1989 through 1998:A comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Williams M, Mittendorf A, Stubblefield P, et al. Cigarettes, coffee and preterm premature rupture of the membranes. Am J Epidemiol 1992;135;8: Hadley C, Main D, Gabbe, S. Risk factors for preterm premature rupture of the fetal membranes. Am J Perinatol 1990;7: United Nations. Framework Convention on Tobacco Control of World Health organisation, New York, Simpson WJ. A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am J Obstet Gynecol 1957;73: 4: Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJF. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003;88: United Nations. Convention of United Nations on the Rights of Child, New York, Barker D, Osmond C, Simmonds SJ, et al. The relation of head size and thinness at birth to death from cardiovascular disease in adult life. BMJ 1993;306: U.S. Department of Health and Human Services. Women and Smoking: A Report of the Surgeon General. Rockville; Labropoulos L. Smoking and Pregnancy. Medicine 1992;62: Yu S, Park C, Schwalberg R. Factors associated with smoking cessation among U.S. pregnant women. Matern Child Health J 2002;6: Stein R, Siegel MJ, Bauman LJ. Are Children of Moderately Low Birth Weight at Increased Risk for Poor Health? A New Look at an Old Question Pediatrics 2006;118;1: Fergusson DM, Horwood LJ. Parental smoking and respiratory illness during early childhood: A six-year longitudinal study. Pediatr Pulmonol1985;1: Panagoulias D. Arterial Pressure of children of mothers who are smokers at the neonatal age and the first year of life. PhD Thesis. Department of Medicine, University of Patras; Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Paediatr Path 1991;11: Gavin NI, Wiesen C, Layton C. Review and Meta-Analysis of the Evidence On The Impact of Smoking on Perinatal Conditions Bull into SAMMECII, Final Report to the national centre for the chronic Disease Prevention and health promotion, Research Triangle Institute (RTI) RTI Project NO , Sept American Academy of Pediatrics. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts; Controversies Regarding the Sleeping Environment; and New Variables to Consider in Reducing Risk. Pediatrics 2005;116: U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta, 2006; Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 50. Stick SM, Burton PR, Gurrin L, et al. Effects of maternal smoking during pregnancy and a family history of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet 1996;348: Dezateux C, Stocks J. Lung development and early origins of childhood respiratory illness. Brit Med Bul 1997;53: Hoo A, Henschen M, Dezateux C, et al. Respiratory Function Among Preterm Infants Whose Mothers Smoked During Pregnancy. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998;158;3: Alati R, Al Mamun A, O Callaghan M, et al. In utero and postnatal maternal smoking and asthma in adolescence. Epidemiology 2006;17: Jaakkola JJ, Kosheleva AA, Katsnelson BA, et al. Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and respiratory health in Russian children. Respir Res 2006;7: Bisgaard H, Dalgaard P, Nyboe J. Risk factors for wheezing during infancy. Acta Paediatr Scand 1987;76: Xepapadaki P, Manios Y, Liarigkovinos T, et al. Association of passive exposure of pregnant women to environmental tobacco smoke with asthma symptoms in children. Pediatr Allergy Immunol 2009;20: Skorge TD, Eagan TM, Eide GE, et al. The adult incidence of asthma and respiratory symptoms by passive smoking in uterus or in childhood. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Narang I, Rosenthal M, Cremonesini D, et al. Longitudinal Evaluation of Airway Function 21 Years after Preterm Birth. Am J Respir Crit Care Med 2008;178: Browne CA, Colditz PB, Dunster KR. Infant autonomic function is altered by maternal smoking during pregnancy. Early Hum Dev 2000;59: Dombrowski SC, Martin RP, Huttunen MO. Gestational exposure to cigarette smoke imperils the long-term physical and mental health of offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73: Olds D. Tobacco exposure and impaired development: A review of the evidence. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1997; 3:

15 PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June Brennan P, Grekin E, Mednick S. Maternal smoking during pregnancy and adult male criminal outcomes. Arch Gen Psychiatry 1999;56: Lambe M, Hultman C, Torrång A, et al. Maternal Smoking During Pregnancy and School Performance at Age 15. Epidemiology. 2006;17;5: Fergusson D, Lloyd M. Smoking during pregnancy and its effects on child cognitive ability from the ages of 8 to 12 years. Paediatr Perinat Epidemiol 1991;5: Baghurst P, Tong S, Woodward A, et al. Effects of maternal smoking upon neuropsychological development in early childhood: importance of taking account of social and environmental factors. Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6: Larroque B. Prenatal exposure to tobacco smoke and cognitive development: epidemiology studies. Journal de Gynιcologie Obstιtrique et Biologie de la Reproduction. (Paris). 2003;32: IS Gillberg C, Wing L. Autism: not an extremely rare disorder Acta Psychiatr Scand 1999;99: Hultman CM, Sparén P, Cnattingius S. Perinatal Risk Factors for Infantile Autism. Epidemiology 2002;13;4: Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Storgaard L, et al. Is prenatal exposure to tobacco smoking a cause of pure semen quality? A follow-up study. Am J Epidemiol 2007;165;12: Himmelberger DU, Brown BW, Cohen EN. Cigarette smoking during pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and congenital abnormality. Am J Epidemiol 1978;108; 6: Man LX, Chang B. Maternal Cigarette Smoking during Pregnancy increases the Risk of Having a Child with a Congenital Digital Anomaly. Plast Rreconstr Surg 2006;117;1: Wisborg K, Henriksen TB, Obel C, et al. Smoking during pregnancy and hospitalization of the child. Pediatrics 1999;104:4: e46.