Νευρολόγος ΕΚΠΑ Αιγινήτειο Νοσοκομείο. «Πρόγραμμα ALCOVE: Η χρήσητωνψυχοτρόπωνστηνάνοια, ευρωπαϊκές απόψεις και οδηγίες, Focus Group για την Ελλάδα»

Transcript

1 Διαταραχές συμπεριφοράς στη νόσο Αλτσχάιμερ - συσχέτιση με πρόγνωση Χρήση ψυχοτρόπων για διαταραχές συμπεριφοράς στα εξωτερικά ιατρεία Μνήμης ΝΙΚΟΣ ΣΚΑΡΜΕΑΣ Νευρολόγος ΕΚΠΑ Αιγινήτειο Νοσοκομείο «Πρόγραμμα ALCOVE: Η χρήσητωνψυχοτρόπωνστηνάνοια, ευρωπαϊκές απόψεις και οδηγίες, Focus Group για την Ελλάδα» Νοεμβρίου 2012 Εντευκτήριον Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Επιβίωση στη ΝΑ

3

4 AD mortality (3 9 years) Helzner et al. Neurology 2008

5 age categories <75 years years 85 and older Cum Survival Post-diagnosis follow-up time (years) Median survival after diagnosis was 6 years (95% CI 5.0, 7.1) < years ( ) years ( ) > years ( ) Helzner et al. Neurology 2008

6 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές δεξωπυραμιδικά σημεία ιαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα

7 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα

8 Προγνωστικοί Παράγοντες Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία

9

10 Scarmeas et al. Arch Neurology 2005

11 Predictors Delusions Cognitive outcome Functional outcome Institutionalization Death RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI Unadjusted Models Hallucinations Delusions Adjusted Models Hallucinations Scarmeas et al. Arch Neurology 2005

13

14 Agitation ever Agitation baseline Verbal Outbursts ever Verbal Outbursts baseline Sundowing ever Sundowing baseline Physical Threats ever Physical Threats baseline Wander away ever Wander away baseline Scarmeas et al. Arch Neurology 2007

15 Any Behavioral symptoms Ever Any Behavioral symptoms Baseline Scarmeas et al. Arch Neurology 2007

16 Scarmeas et al. Arch Neurology 2007

17 Behavioral Cognitive Functional Institutionalization Death Symptoms RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) Sum (0-5) 1.21 ( ) 1.31 ( ) 1.23 ( ) 1.03 ( ) Any (0-1) 1.45 ( ) 1.66 ( ) 1.47 ( ) 0.94 ( ) Wandering 1.77 ( ) 1.71 ( ) Verbal Outbursts Physical Threats Agitation 1.49 ( ) 1.51 ( ) 1.37 ( ) Sundowing 1.46 ( ) 1.36 ( ) Scarmeas et al. Arch Neurology 2007

19

20 Scarmeas et al. Neurology 2004

21

24 76 ασθενείς ειδικών εξωτερικών ιατρείων μνήμης κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 μηνών

25 All Subjects Gender-Men, % 33 Age yrs, mean (SD) 73,7 (6,7) Education yrs, mean (SD) 10,6 (5,9) MMSE 19 (8,4) NPI 13,5 (16,1) CDR total 7,2 (6,7) UPDRS total 10,2 (15,4) Cholinesterase inhibitors, % 30 Antidepressants % 31 Neuroleptics % 9

26 AD MCI Gender-Men, % Age yrs, mean 73 73,3 Education yrs, mean 10,4 10 MMSE 14,9 25,7 NPI 18,6 5,1 CDR total 11,5 1,8 UPDRS total 11,1 0,3 Cholinesterase inhibitors, % Antidepressants % Neuroleptics % 42 0

27 Cholinesterase inhibitors

28 Antidepressants

29 Neuroleptics

30 Μόνο ασθενείς με ΝΑ Neuroleptics No Neuroleptics Men, % Women % Cholinesterase inhibitors YES, % Cholinesterase inhibitors NO % Antidepressants YES % Antidepressants NO % 100 0

31 Μόνο ασθενείς με ΝΑ Neuroleptics No Neuroleptics Age yrs, mean Education yrs, mean MMSE NPI CDR total 14 9 UPDRS total * 25 0,5

32

33

34

35

36

37 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία

38 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία

39 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο

40 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα

41 Helzner et al. Neurology 2008

42 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά

43

44

45

46

47

48

49 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4

51 Review of APOE rates of cognitive decline Study N Follow Up Group Cognitive E4 Measure Kurz et al., year follow up Prevalent AD; clinic CAMCOG, MMSE NR Jonker et al., annual visits Prevalent & Incident AD CAMCOG Total, Memory, Non-memory NR Basun et al., year follow up Prevalent AD in MMSE NR population-based study Frisoni et al., Retrospective Prevalent AD; MMSE, CDR Slower Estimation Clinic Hirono et al., year follow up Prevalent AD (short term admission to hospital) ADAS-COG, Word recall, recognition (orientation, commands, naming, word finding, spoken language, comprehension, language Faster (NR) Growdon et al., FU every 6 24 months over span of 5.5 years Dal Forno et al., month intervals; 3.5 years fu Stern et al., month intervals up to 6 years Hoyt et al., Annual testing 2-8 years (most 3-4) Gomez-Isla et al., month intervals; 1996 subset 32 months mean fu Craft et al., Annual testing 1 6 years (mean fu = 2.5) Martins et al., >2 tests > 5 months apart over 2-3 yrs Prevalent AD; clinic total, construction, praxis) Story Memory, Figure Memory, BVRT, BNT, Verbal Fluency, Stroop, Mental Rotation, Picture Arrangement Prevalent AD; clinic MMSE, Category Fluency Faster Prevalent AD; clinic MMSE Slower Prevalent AD; clinic MMSE, ADAS (ADAS Error, VSAT, BNT Slower Letter Fluency, PSMS) (NR) Prevalent AD; clinic? Blessed: Info, Memory, & Concentration NR Prevalent AD; community based registry Prevalent AD; nonrandom convenience sample DRS CAMCOG NR Faster Faster

52

53 Figure Predicted cognitive decline by ε4 status in incident Alzheimer disease Dotted line = noncarriers; solid line = ε4 carriers by Lippincott Williams & Wilkins Cosentino S et al. Neurology 2008;70:

54 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής

55

56 Περίληψη: Εκπαίδευση και πρόγνωση άνοιας Equivocal or Negative Filley et al (n=28) Haxby et al (n=16) Wilson, Bennett et al (only without premorbid reading) Katzman et al (trend for faster decline in higher education p=0.06) Del Ser et al Bowler, Munoz et al More educated Higher mortality Stern, Tang et al. 1995; Geerlings, Deeg et al (only if disease at severe stages) Del Ser, Hachinski et al. 1999; Qiu, Backman et al More educated Faster cognitive decline Mortimer et al [abstract] Teri, McCurry et al Rasmusson, Carson et al Unverzagt, Hui et al Stern, Albert et al Wilson, Li et al. 2004; Amieva, Jacqmin-Gadda et al Scarmeas, Albert et al. 2006

57

58 Scarmeas et al. JNNP; 2006

59 Scarmeas et al. JNNP; 2006

60 Low Education High Education

61

62 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες)

63

64 Leisure activities and rates of cognitive decline z-score Leisure lowest tertile Leisure middle tertile Leisure highest tertile Time (years) Helzner E. Scarmeas N., et al. Leisure Activity and Cognitive Decline in Incident Alzheimer's Disease. Archives of Neurology 2007

65

66 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα

67

68 Figure 25"> Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:

69 Μέση επιβίωση: Τριτημόριο χαμηλότερης προσήλωσης: 6,6 έτη Τριτημόριο μέσης προσήλωσης : 7,9 έτη Τριτημόριο υψηλότερης προσήλωσης : 10,5 έτη Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:

70 Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα

71

72 Ερωτηματολόγιο Σωματικής Δραστηριότητας During the most recent 2-week period in which you engaged in your typical number of recreational or leisure-time activities (exercise, sports, or physically active hobbies), have you participated in: Vigorousactivity (jogging, aerobic dancing,, playing handball) Number of times, number of minutes each time Moderate activity (hiking, bicycling, swimming, playing tennis) Number of times, number of minutes each time Light activity (walking, dancing, calisthenics, golfing, bowling, gardening, horseback riding) Number of times, number of minutes each time

73 Διαφορά μέσης επιβίωσης: Καθόλου Κάποια δραστηριότητα: 5,4 έτη Κάποια Πολύ δραστηριότητα: 2,4 έτη Scarmeas, N. et al. Am J Ger Psych 2011

74 Σωματική δραστηριότητα και νοητική έκπτωση Cognition z score Physical Activity None Some Much Years of follow up Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; 2011

75 Σωματική δραστηριότητα και λειτουργική έκπτωση Function Physical Activity None Some Much Years of follow up Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; 2011

76

77

78

79 PET and Education n=22 n=18 n=18 Stern Y, et al. Ann Neurol. 1992;32(3):

80

81 Scarmeas, N. et al. Arch Neurol 2003;60: Copyright restrictions may apply.

82 Reading / Rate of decline in AD Wilson et all (Dec 2000, Arch Neur) 410 ADs Composite score Reading frequency, resources (daily hours books, magazines,newspapers, # books annually, # books at home, dictionary, bookcase, library card) 5 years before onset Composite Cognitive measure from neuropsych eval (also verbal and nonverbal measures) good intern consistensy, validity (education, neuropsych) Random effects model (adjusted age, education, sex, ethicity)

83 Reading / Rate of decline in AD Higher premorbid reading / faster rate of decline composite score Higher premorbid reading / faster rate of decline verbal score (not associated with non-verbal score)

84 Physical Activity and Alzheimer s course No PA N = 143 Some PA N = 108 Much PA N = 106 P Age yrs, mean (SD)* 79.4 (6.8) 79.0 (6.9) 77.8 (6.4) 0.15 Gender-Men N (%)** 41 (29) 34 (32) 35 (33) 0.75 Education yrs, mean (SD)* 7.1 (5.1) 7.5 (4.7) 6.8 (4.1) 0.51 Ethnicity, White 14 (10) 13 (12) 10 (9) 0.34 N (%)** Black 39 (27) 41 (38) 31 (29) Hispanic 89 (62) 54 (50) 63 (59) Other 1 (1) 0 (0) 2 (2) Presence of ε4 allele (%)** 40 (33) 37 (36) 33 (33) 0.89 Comorbidity Index, mean (SD)* 2.3 (1.4) M 2.1 (1.4) 1.8 (1.4) N 0.02 Cognition z-score, mean (SD)* (0.60) SM (0.59) N (0.49) N <0.001 Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press Function ADL score, mean (SD) * 46(31) SM 21(26) N 14(19) N <0.001

85 Mediterranean Diet and other diseases Lower risk for Total Mortality ~22000 participants in Greece Trichopoulou, Kouris-Blazos et al.1995; Trichopoulou, Costacou et al ~2500 participants in 11 European countries Knoops, degroot et al ~75000 adults in 11 European countries Trichopoulou, Orfanos et al ~ NIH AmAsRetPersons Diet and Health study in the U S Mitrou, Kipnis et al. 2007

86

87

88

89 Physical Activity Questionnaire

90 Physical Activity Questionnaire

91

92

93

94 Leisure activities score (adjusted for mmms) rcbf (adjusted for mmms) at

95 Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:

96 MeDi and mortality Prevalent AD [Overall n = 192; Deaths = 85; Follow-up = 4.4 years] Survival analyses - Cox models Outcome Dead vs. Alive Time to either death or to last follow-up Main predictor MeDi (continuous) MeDi (tertiles) Covariatesadjusted for cohort, age, gender, education, ethnicity, caloric intake, APOE, BMI, smoking

97

98

99 PA score = (Vigorous x number of times x minutes x 9) + (Moderate x number of times x minutes x 5) + (Light x number of times x minutes x 3) Coefficients 9, 5 and 3 correspond to the METs

100 Physical Activity

101 Physical Activity and Alzheimer s course Alive N = 207 Dead N = 150 All N = 357 Age yrs, mean (SD) * 77.8 (6.4) 80.2 (6.9) 78.8 (6.7) 354 <0.001 Gender-Men, N (%)** 65 (31 ) 45 (30) 110 (31) Education yrs, mean (SD)* 6.5 (4.5) 8.0 (4.8) 7.2 (4.7) Ethnicity, N (%)** White 18 (9) 19 (13) 37 (10) Black 54 (26) 57 (38) 111 (31) Hispanic 133 (64) 73 (49) 206 (58) Other 2 (1) 1 (1) 3 (1) Physical Activity, N None 77 (37) 66 (44) 143 (40) Some 58 (28) 50 (33) 108 (30) Much 72 (35) 34 (23) 106 (30) Presence of ε4 allele (%)** 62 (33) 48 (35) 110 (34) Comorbidity index mean (SD)* 2.0 (1.4) 2.1 (1.4) 2.1 (1.4) Cognition z-score, mean (SD)* Function ADL score, mean (SD) * 2.6 (2.8) 3.3 (3.2) 2.9 (3.0) PA obtained 2.4 years before incidence Follow-up: 5.2 years Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press df P

102 Physical Activity and Alzheimer s course Model All Dead PA groups HR (95%CI) P value No 1 (reference) - Some 0.34 ( ) <0.001 Much 0.20 ( ) <0.001 Trend 0.43 ( ) < No 1 (reference) - Some 0.53 ( ) Much 0.41 ( ) <0.001 Trend 0.63 ( ) < No 1 (reference) - Some 0.57 ( ) 0.02 Much 0.45 ( ) Trend 0.67 ( ) Model 1 is unadjusted. Model 2 is adjusted for period of recruitment, age, gender, ethnicity, education and duration between PA evaluation and dementia incidence. Model 3 is adjusted for all the covariates of model 2, plus APOE genotype, smoking, comorbidity index and cognitive performance at PA evaluation. Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press

103 Physical Activity and Alzheimer s course Difference in medial survival: None Some: 5.4 years Some Much: 2.4 years Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press

104 MeDi and mortality Unadjusted continuous Adjusted continuous HR 95% CI p value Adjusted tertiles (lowest tertile of adherence reference) p for trend middle tertile highest tertile Mean survival: Lower adherence tertile: 6.6 years Middle adherence tertile: 7.9 years Higher adherence tertile: 10.5 years

105

106

107

108