Ν. Παπαπετρόπουλος Δ. Φελέκης Δ. Μουρκάς Ζ. Παππάς ΩΡΛ Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Γ. Γεννηματάς

Transcript

1 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :50 ΠΜ Page 115 Ν. Παπαπετρόπουλος Δ. Φελέκης Δ. Μουρκάς Ζ. Παππάς ΩΡΛ Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Γ. Γεννηματάς Σύγχρονες απόψεις για την χρόνια εκκριτική μέση ωτίτιδας στα παιδιά. Προφύλαξη - θεραπεία. Current views on chronic otitis media with effusion in children. Prevention and treatment N. Papapetropoulos D. Felekis D. Mourkas Z. Pappas ENT Department, General Hospital of Athens G. Gennimatas Περίληψη Η χρόνια εκκριτική μέση ωτίτιδα, όπως και οι περισσότερες χρόνιες φλεγμονές, συνδέεται με την ύπαρξη μικροβιακών βιομεμβρανών. Η δημιουργία της βιομεμβράνης στη βλεννώδη επιφάνεια του μέσου ωτός περιλαμβάνει το στάδιο της προσκόλλησης (αρχικής και μόνιμης), τη συνάθροιση των βακτηρίων και την παραγωγή του συμπλέγματος εξωκυττάριων πολυμερών, την ωρίμανση και τέλος την απόσπαση βακτηριακών κυττάρων και τη διασπορά της λοίμωξης. Οι εγκλω - βισμέ νοι στη βιομεμβράνη μικροοργανισμοί αποκτούν αυξημένη αντοχή στα αντιβιοτικά, αυξημένη ανταλλαγή γενετικού υλικού, δυνατότητα ενδο επικοι νωνίας και ελάττωση της άμυνας του ξενιστή. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της παραπάνω λοίμωξης σχετίζεται άμεσα με την κατανόηση της δημιουργίας της βιομεμβράνης και της σχέσης αυτής με τον ξενιστή. Η συστηματική και τοπική χορήγηση αντιβιοτικών και στεροειδών, η ανοσοποίηση δια εμβολιασμού, και η χειρουργική αντιμετώπιση, αποτελούν τρόπους θεραπείας που έχουν χρησιμοποιηθεί με αμφισβητούμενα αποτελέσματα. Οι καινούργιες στρατηγικές για την αντιμετώπιση της χρόνιας εκκριτικής μέσης ωτίτιδας περιλαμβάνουν τη χρήση προβιοτικών, αντιπροσκολλητικών και φαρμάκων απορρύθμισης του συστήματος κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας, τα αποτελέσματα των οποίων πρέπει να τεκμηριωθούν. Abstract Chronic otitis media with effusion like most other chronic infections are biofilm related. Biofilm formation on the mucosal surface of the middle ear is a process that includes the attachment (reversible and irreversible) on the surface, the bacterial aggregation and production of extracellular polysaccharide matrix, the maturation of each structure and finally the detachment of bacteria and dissemination of the infection. The sessile bacteria show increased resistance to antibiotic and to the host bacterial immune system and interbacterial communication via special molecules. The therapeutic treatment of the chronic otitis media with effusion is closely related to the knowledge of biofilm formation and its relation to the host. The systemic and topical antibiotic treatment, the vaccination, the surgical technique comprise therapeutic strategies that have already been used with conflicting results. Novel strategies for the combat of chronic otitis media with effusion include the use of probiotic, antiadhesive drugs as well as drugs interfering with the bacterial communication, the results of which remain to be clinically documented. 115 Όλο και συχνότερα οι χρόνιες λοιμώξεις συνδέονται με την ύπαρξη μικροβιακών βιομεμβρανών 1-3. Ως Χρόνια Εκκριτική Μέση Ωτίτιδα (ΧΕΜΩ) ορίζεται η εμμένουσα ωτική έκκριση (πάνω απο 2 εβδομάδες) η οποία συνήθως συνυπάρχει με καταστροφή του τυμπάνου. Για πολλά χρόνια εθεωρείτο μη φλεγμονώδης διαδικασία και απεδίδετο σε δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ανθρώπινη δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας συμβάλλει ουσιαστικά στη δημιουργία της φλεγμονής στο μέσο ούς. Σύμφωνα με πρόσφατο άρθρο του Bluestone 4 υποστηρίζεται ότι μόνο ο άνθρωπος αναπτύσσει μέση ωτίτιδα σε αντίθεση με τα άγρια ζώα. Αυτό οφείλεται στο ανώριμο ανοσολογικό σύστημα και στη μαλακή και βραχεία ευσταχιανή σάλπιγγα το πρώτο έτος της ζωής. Αλλά και αργότερα η διαμόρφωση του προσωπικού κρανίου με ελάττωση του προγναθισμού, έχει σαν αποτέλεσμα τη μορφολογική αλλαγή του ουρανίσκου σε σύγκριση με τα άλλα ανώτερα θηλαστικά που οδηγεί σε στένωση της σάλπιγγας κατά τη διάρκεια προσπάθειας της ομιλίας. Φαίνεται τελικά ότι η αιτία είναι ο ανελκτήρας της μαλακής υπερώας.

2 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page 116 Η μη ανεύρεση μικροοργανισμών στο 40-70% των καλλιεργειών των εκκριμάτων της μέσης ωτίτιδας στα παιδιά 5, έπειθε για τη μη ύπαρξη φλεγμονώδους διαδικασίας. Ωστόσο στα ίδια εκκρίματα, που στις παραδοσιακές καλλιέργειες δεν αναπτύχθηκαν μικροοργανισμοί, η χρήση μοριακών τεχνικών απέδειξε την ύπαρξη βακτηριακού DNA σε μεγάλο ποσοστό των στείρων καλλιεργειών 6, 7. Θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι αυτό το βακτηριακό DNA προέρχεται από απολιθωμένα υπόλοιπα προηγηθείσας και θεραπευθείσας λοίμωξης και δεν οφείλεται σε ζωντανά βακτήρια. Η ανεύρεση όμως του mrna σε δείγματα με αρνητικές καλλιέργειες μεν αλλά θετικές PCR για DNA, συνηγορεί υπέρ της υπάρξεως ζωντανών, ακεραίων και μεταβολικά ενεργών βακτηριακών κυττάρων 8 που έχασαν την ικανότητα τους να αναπτύσσονται στα θρεπτικά υλικά καλλιεργειών. Επίπλέον η ύπαρξη ενδοτοξινών στο στείρο έκκριμα μέσου ωτός ενισχύει ακόμα περισσότερο την ύπαρξη μεταβολικά ενεργών κυττάρων 9. Δημιουργία βιομεμβράνης Η βιομεμβράνη είναι μία πολυσύνθετη συνάθροιση πολυκυτταρικών βακτηριακών κοινοτήτων, οι οποίες βυθίζονται σε ένα σύνολο εξωκυτταρικών πολυμερών ουσιών ίδιας σύνθεσης και προσκολλώνται σταθερά σε μία βλεννώδη επιφάνεια με αποτέλεσμα να προστατεύονται τα βακτήρια από την φαγοκυττάρωση και τους οξειδωτικούς μηχανισμούς 10. Τα βακτηριακά αυτά κύτταρα εμφανίζουν ένα αλλαγμένο φαινότυπο όσον αφορά το ρυθμό ανάπτυξης και τη γονιδιακή μεταγραφή. Οι αλλαγές αυτές, βοηθούμενες από αυξημένο αριθμό μικροβιακών κυττάρων και τη λοιμοκτονία, συνεπάγονται επίπλέον ενζυμικές και μεταβολικές αλλαγές των βακτηρίων με αποτέλεσμα, όπως ήδη αναφέρθηκε, τη μη ανάπτυξη τους σε θρεπτικά υλικά αλλά και την ανοχή τους στα αντιβιοτικά. Υπάρχουν 2 τύποι βιομεμβρανών. Αυτές που αναπτύσσονται σε βλεννώδεις επιφάνειες (mucosal biofilms) και αυτές που αναπτύσονται επί αδρανών επιφανειών με σαφείς διαφορές από τις πρώτες. Η διαδικασία δημιουργίας της βιομεμβράνης περιλαμβάνει πέντε στάδια. Η προσέγγιση του μικροοργανισμού σε υποκείμενη επιφάνεια, αρχική φάση προσκόλλησης, αποτελεί το πρώτο από τα πέντε στάδια δημιουργίας της βιομεμβράνης. Όσον αφορά το μέσον ούς η επιφάνεια που προσεγγίζεται είναι η βλεννώδης επιφάνεια του χώρου του μέσου ωτός. Επί της επιφανείας, ανάλογα με τον υδρόφοβο ή όχι χαρακτήρα του μικροοργανισμού και της υποκείμενης επιφανείας, εναποτίθενται ίχνη οργανικών ουσιών και μικροοργανισμοί 11. Την αρχική αυτή διεργασία ακολουθεί η διεργασία μόνιμης προσκόλλησης, η οποία θεωρείται μη αναστρέψιμη (δεύτερο στάδιο), σε αντίθεση με την προηγούμενη που είναι αναστρέψιμη. Μετά την τελική, μη αναστρέψιμη προσκόλληση πυροδοτείται μία σειρά γονιδίων που είναι υπεύθυνα για την αλλαγή του μικροβιακού φαινοτύπου. Η φαινοτυπική αλλαγή προκαλείται από ειδικά μικρά μόρια που απελευθερώνονται από τα βιομεμβρανικά βακτήρια στο τοπικό περιβάλλον και δια των οποίων αναπτύσσεται η κύτταρο-κυτταρική επικοινωνία. Υπάρχουν δύο συστήματα βακτηριακής επικοινωνίας. Από το πρώτο σύστημα τα σήματα κατευθύνονται μόνον σε άλλους οργανισμούς. Από το δεύτερο σύστημα τα σήματα ανακαλύπτονται τόσο από άλλους μικροοργανισμούς όσο και από τον ίδιο τον εκπέμποντα μικροοργανισμό. Τα τελευταία δίνουν την δυνατότητα προσαρμογής του μικροοργανισμού στο περιβάλλον. Τα σήματα προσαρμογής είναι αυτοεπαγωγείς και ονομάζονται quorum sensing. Η ακυλ-ομοσερίνη της λακτόζης δρά σαν αυτοεπαγωγέας μόνο στα gram-αρνητικά βακτήρια ενώ αυτοεπαγωγείς AI2 και μικρά πεπτίδια στα gram-θετικά βακτηριακά είδη 12, 13. Η συνάθροιση των βακτηρίων και η παραγωγή του συμπλέγματος εξωκυττάριων πολυμερών ουσιών, που διαφέρει μεταξύ gram θετικών και gram αρνητικών μικροοργανισμών αποτελούν το τρίτο στάδιο της δημιουργίας της βιομεμβράνης 14. Με την πάροδο του χρόνου η βιομεμβράνη ωριμάζει, αυξάνεται ο βακτηριακός της πληθυσμός αποτελώντας το 15% του όγκου της ενώ κατά 85% αποτελείται από εξωκυττάριες πολυμερείς ουσίες μαζί με οργανικά προϊόντα μεταβολισμού των βακτηρίων της, ανόργανα μόρια του περιβάλλοντος και νερό σε μεγάλη περιεκτικότητα 15. Αυτό αποτελεί το τέταρτο στάδιο δημιουργίας της βιομεμβράνης. Οι μικροοργανισμοί, εμπλεκόμενοι μέσα στα πολυμερή, αποκτούν ορισμένα πλεονεκτήματα σε σχέση με τα ελεύθερα κινούμενα βακτήρια. Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα που αποκτούν τα βακτηριακά κύτταρα της βιομεμβράνης είναι η μεγάλη αντοχή στα αντιβιοτικά καθιστώντας τα ικανά να επιβιώνουν παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων αντιβιοτικών σε αντίθεση με τα αντίστοιχα πλαγκτονικά 16, 17. Κατά το πέμπτο στάδιο αποσπώνται βακτηριακά κύτταρα κυρίως από τις ανώτερες στοιβάδες της βιομεμβράνης με αποτέλεσμα τη διασπορά της λοίμωξης. Για να χαρακτηριστεί μία φλεγμονή βιομεμβρανική πρέπει σύμφωνα με τους Pacsek και Singh 3 να πληροί τα παρακάτω κριτήρια: 116

3 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page Τα παθογόνα βακτήρια, σε ομάδες, να είναι βυθισμένα σε στρώμα εξωκυττάριων πολυμερών ουσιών (γλυκοκάλυκας) που εφάπτεται σε μία επιφάνεια. 2. Η λοίμωξη να εστιάζεται σε ωρισμένη ανατομική θέση 3. Να μην απαντά στη θεραπεία με αντιβιοτικά παρά την ευαισθησία των μικροοργανισμών στην πλαγκτονική (ελεύθερη, μη προσκολλημένη) τους μορφή. Παράγοντες που συμβάλουν στη δημιουργία μίας χρόνιας βακτηριακής εκκριτικής μέσης ωτίτιδας είναι προηγηθείσες ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση 18. Μηχανισμοί αντοχής στα αντιμοκροβιακά φάρμακα των βιομεμβρανικών βακτηρίων Η αντοχή των μικροοργανισμών που είναι προσκολλημένοι στη βιομεμβράνη οφείλεται σε διάφορους μηχανισμούς. Οι μέχρι σήμερα αναφερόμενοι μηχανισμοί της πολυπαραγοντικής αυτής αντοχής είναι οι παρακάτω: 1. Περιορισμένη διείσδυση: υπάρχει η άποψη ότι η ύπαρξη εξωκυτταρίου πολυμερούς (γλυκοκάλυκα) εμποδίζει ή καθυστερεί τη διείσδυση της αντιμικροβιακής ουσίας. Ωστόσο έχει αποδειχθεί ότι υπάρχουν αντιμικροβιακές ουσίες όπως οι φλουρο κινολόνες, οι τετρακυκλίνες και η βανκομυκίνη που διεισδύουν στις βιομεμβράνες, που δημιουργούν ορισμένοι μικροοργανισμοί, αλλά δρούν κυρίως σε βακτηριακά κύτταρα με υψηλή μεταβολική ενέργεια. Αντιθέτως η δράση των αμινογλυκοσιδών εμποδίζεται από τη βιομεμβράνη πιθανώς λόγω απώθησης φορτίων μεταξύ βιομεμβράνης και αντιβιοτικού (υδρόφιλη η πρώτη, υδρόφοβο το δεύτερο) και αλλαγής του μικροπεριβάλλοντος 11, 19. Ο εγκλωβισμός επίσης της αντιμικροβιακής ουσίας μέσα στο εξωκυττάριο πολυμερές της βιομεμβράνης δύναται να οδηγήσει σε καταστροφή της από αδρανοποιητικά ένζυμα Δημιουργία δυσμενών περιβαλλοντικών συνθηκών εντός της βιομεμβράνης: Είναι γνωστό ότι οι περισσότεροι αντιμικροβιακοί παράγοντες έχουν στόχο τα ταχέως αναπτυσσόμενα βακτηριακά κύτταρα. Η βραδεία ανάπτυξη των κυττάρων εντός της βιομεμβράνης οδηγεί στην εμφάνιση φαινοτυπικών ποικιλιών (persisters) κυρίως στο βάθος αυτής. Τα αντιβιοτικά στις συνήθεις δόσεις είναι δυνατόν να θανατώσουν βακτηριακά κύτταρα της επιφάνειας της βιομεμβράνης. Η παραμονή όμως των ανθεκτικών ποικιλιών στα βαθύτερα στρώματα την αναδομεί με αποτέλεσμα η συνεχιζόμενη λοίμωξη να μεταπίπτει σε χρόνια. Οι δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκες ενεργοποιούν και αυξάνουν τους κλασσικούς μηχανισμούς άμυνας, όπως ο μηχανισμός αντλίας (efflux pump) 21. Ωστόσο φαίνεται ότι τα γονίδια που συνδέονται με μερικούς μηχανισμούς αντλίας δεν υπερεκφράζονται μέσω αυτής. Είναι πιθανόν κάθε μικροοργανισμός αλλά και κάθε αντιμικροβιακός παράγοντας να εμφανίζει ιδιαιτερότητες που πρέπει να εντοπισθούν ιδιαίτερα στο βάθος των βιομεμβρανών. Oρισμένες περιοχές εμφανίζουν χαμηλό ph, που οφείλεται στη συσσώρευση των όξινων εκκρίσεων των κυτταρικών αποβλήτων. Το όξινο περιβάλλον δρά δυσμενώς στη δράση ορισμένων αντιμικροβιακών π.χ. των αμινογλυκοσιδών. 3. Κύτταρο-κυτταρική επικοινωνία: Ο μηχανισμός σηματοδότησης της επικοινωνίας αυτής δημιουργεί καταστάσεις που διευκολύνουν την αντοχή των εγκλωβισμένων στη βιομεμβράνη βακτηρίων, στις αντιμικροβιακές ουσίες. Στο μηχανισμό αυτό θα αναφερθούμε παρακάτω. Εφαρμοσμένες στρατηγικές προφύλαξης και θεραπείας της χρόνιας εκκριτικης μέσης ωτίτιδας στα παιδιά Τρόποι θεραπείας και προφύλάξης που χρησιμοποιούνται ή έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι τώρα. 1. Χορήγηση αντιβιοτικών 1.1. Συστηματική χορήγηση Η χορήγηση αντιβιοτικών στην παραπάνω φλεγμονή είναι πολύ συχνή κυρίως στις οξείες φάσεις της χρόνιας αυτής φλεγμονής οπότε αντιμετωπίζεται σαν οξεία ωτίτιδα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα oρισμένων μεταναλύσεων η χρήση των αντιβιοτικών βελτιώνει βραχυπρόθεσμα (λιγότερο από μήνα) τη φλεγμονή, ενώ άλλες δεν καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα ιδιαίτερα μετά την χρήση των αντιβιοτικών πέραν του μηνός, δεδομένου ότι η φλεγμονή δεν εξαλείφεται αλλά αντιθέτως προκαλεί επίμονα επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας ωτίτιδας 22. Η χορηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία έχει άμεση σχέση με τη γνώση της δημιουργίας της βιομεμβράνης. Λαμβάνοντας υπ οψιν τη δομή της, η επιλογή πρέπει να περιλαμβάνει αντιβιοτικά που έχουν τη δυνατότητα να δρούν σε βραδέως αναπτυσσόμενους μικροοργανισμούς που βρίσκονται σε ένα ιδιαίτερο μικροπεριβάλλον (ολιγοτροφικό, με αυξημένο ph και σε πολλά σημεία υπό αναερόβιες συνθήκες). 117

4 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page 118 Τέτοια αντιβιοτικά είναι οι φλουοροκινολόνες, ενώ τα β-λακταμικά αντιβιοτικά είναι γνωστό ότι δρούν σε ταχέως αναπτυσσόμενους μικροοργανισμούς. Έχει βρεθεί ότι η χορήγηση των μακρολιδών (ερυθρομυκίνη, κλαρυθρομυκίνη), εκτός της μικροβιοκτόνου δράσης τους, αναστέλλουν και τη δημιουργία βιομεμβράνης, δηλαδή εμφανίζουν αντιβιομεμβρανικές ιδιότητες. Χορηγούμενες δε, σε πυκνότητες κάτω της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητος αυξάνουν την ικανότητα φαγοκυττάρωσης. Η χορήγηση υποκλινικών δόσεων δύναται να επηρεάσει επίσης την ενδοκυττάρια επικοινωνία σε μία κοινότητα μικροβίων Τοπική χορήγηση αντιβιοτικών (ενσταλάξεις στο μέσο ούς) Η χρήση ωτικών ενσταλλάξεων θεωρείται πλεονεκτική διότι η πυκνότητα του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου είναι υψηλή και η ανάπτυξη αντοχής είναι μικρή σε σχέση με την συστηματική χορήγηση των αντίστοιχων αντιμικροβιακών παραγόντων. Υπάρχουν αποδείξεις για την ωτοτοξικότητα των σταγόνων που περιέχουν αμινογλυκοσίδες, κυρίως όταν εισέρχονται στο μέσο ούς, γι αυτό προτιμώνται ωτικές σταγόνες που περιέχουν φλουροκινολόνες 24. Υπάρχουν συγκρουόμενες απόψεις όσον αφορά την τοπική θεραπεία. Σύμφωνα με πρόσφατη κλινική μελέτη η τοπική χορήγηση τόσο της σιπροφλοξασίνης όσο και της φραμυσιτίνη-γραμισιδίνη-δεξαμεθαζόνης δεν έδωσε τα αναμενόμενα ικανοποιητικά αποτελέσματα στην χρόνια μέση ωτίτιδα 25. Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι στην εκκριτική πυώδη μέση ωτίτιδα η τοπική θεραπεία με κινολόνες ήταν πλέον αποτελεσματική στο να περιορίζει την πυώδη ωτόρροια σε σύγκριση με τη συστηματική χορήγηση κινολονών Χορήγηση στεροειδών Η χορήγηση στεροειδών (πρεδνιζολόνη-δεξαμεθαζόνη) σε συνδιασμό ή όχι με αντιβιοτικά έδωσε καλά αποτελέσματα σε ορισμένες περιπτώσεις αλλά μόνο βραχυπρόθεσμα, ενώ δεν βρέθηκε αποτελεσματική όταν χορηγήθηκε για μακρύτερο χρονικό διάστημα [27, 28]. Φαίνεται ότι τα στεροειδή καταστέλουν τη φλεγμονή χωρίς να την θεραπεύουν. 3. Χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει σωληνίσκους αερισμού, αδενοειδεκτομή και αμυγδαλεκτομή Σωληνίσκοι αερισμού: Η ανάλυση συστηματικής έρευνας σε παιδιά με ΧΕΜΩ έδειξε μικρή βελτίωση ακοής μετά την χρήση σωληνίσκων αερισμού. Ωστόσο 118 οι περισσότεροι κλινικοί υποστηρίζουν τη χειρουργική αντιμετώπιση μόνο σε εμμένουσες εκκριτικές ωτίτιδες με απώλεια ακοής και με κίνδυνο δομικής καταστροφής της τυμπανικής μεμβράνης ενώ η χορήγηση αντιβιοτικών δίδεται σε περιπτώσεις που οι γονείς αρνούνται τη χειρουργική αντιμετώπιση ή όταν πρέπει για κάποιο λόγο να αναβληθεί η εγχείρηση ή όταν αυτή αντενδείκνυται 29, 30. Η αποτελεσματικότητα των σωληνίσκων αερισμού δύναται να εξηγηθεί τόσο από την ευαισθησία της βιομεμβράνης στην ξηρότητα που προκαλείται από τον αερισμό που αυτοί προσφέρουν όσο και στην αποκατάσταση των αμυντικών μηχανισμών της βλεννώδους επιφανείας του ωτός με την αλλαγή των περιβαλλοντικών συνθηκών. Ωστόσο οι επιφάνειες των σωληνίσκων αερισμού αποτελούν κατάλληλες επιφάνειες για τη δημιουργία βιομεμράνης. Για το λόγο αυτό προτείνεται η χρήση ειδικών σωληνίσκων αερισμού επικαλυμμένων με διάφορες ουσίες που φαίνεται να τους προστατεύουν από την ανάπτυξη βιομεμράνης 31. Η τοποθέτηση των σωληνίσκων αυτών, εκτός του ότι καταστρέφει με μηχανικό τρόπο τη βιομεμβράνη, οδηγεί στον εκ νέου αερισμό του χώρου του μέσου ωτός με την αυξημένη παροχή οξυγόνου, γεγονός που προωθεί την εκ νέου ανάπτυξη του κροσσωτού επιθηλίου και ελαττώνει τον αριθμό των εκκριτικών κυττάρων με αποτέλεσμα ο ξενιστής να αυξάνει την αμυντική του ικανότητα και να διευκολύνει το καθαρισμό του μέσου ωτός από τη βιομεμβράνη. Καινούργιες χειρουργικές τεχνικές εναλλακτικές των σωληνίσκων αερισμού βρίσκονται υπό έρευνα 3.2. Αδενοειδεκτομή-αμυγδαλεκτομή: Τόσο η αδενοειδεκτομή όσο και η αμυγδαλεκτομή προσφέρουν ίσως κάποια βοήθεια στην ΧΕΜΩ πιθανώς λόγω της απαλλαγής από τη γειτνίαση του μέσου ωτός με μια πηγή βακτηρίων Εμβολιασμός Η στρατηγική του βακτηριακού εμβολιασμού μέχρι σήμερα έχει σα στόχο τη μείωση του ρινοφαρυγγικού αποικισμού από τον πνευμονιόκοκο, ένα συχνό αίτιο ωτίτιδων. Η ανοσοποίηση με εμβόλιο έναντι του πνευμονιοκόκκου προφυλάσσει μόνο από τον ορότυπο του πνευμονιοκόκκου που περιέχεται στο εμβόλιο αυτό. Ο ελαττωμένος πληθυσμός στο ρινοφάρυγγα του συγκεκριμένου οροτύπου, που περιέχει το εμβόλιο επιτρέπει την εγκατάσταση άλλων οροτύπων πνευμονιοκόκκου ή άλλων μικροοργανισμών όπως Η. influenza, M catarrhalis που προκαλούν ωτίτιδα 33. Ένας αποτελεσματικός εμβολιασμός θα έπρεπε να

5 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page 119 περιέχει συνδυασμό προστατευτικών αντιγόνων και από τους 3 συχνότερους βακτηριακούς αιτιολογικούς παράγοντες (H. influenza, S. pneumonia, M. catarrhalis) αλλά και παράγοντες έναντι των ιών που υποβοηθούν τη δημιουργία χρονίων ωτίτιδων 34. Η ενδορινική οδός χορήγησης σε ζώα έδωσε καλά αποτελέσματα προκαλώντας ανοσοαπάντηση κατά τη διάρκεια της ρινικής εισόδου των μικροοργανισμών και προφυλάσσοντας το μέσο ούς από την εισβολή τους 35. Καινούργιες φαρμακολογικές στρατηγικές γαι την αντιμετώπιση της χρονιας βιομεμβρανικής εκκριτικής μέσης ωτίτιδας Για την καταπολέμηση των βιομεμβρανικών λοιμώξεων γενικά έχουν προταθεί διάφορες στρατηγικές. Οι περισσότερες από αυτές αναφέρονται στις βιομεμβράνες που δημιουργούνται μετά την προσθήκη ιατρικών προσθέτων (καρδιακή βαλβίδα, βηματοδότης, καθετήρας,σωληνίσκοι αερισμού κ.α). Οι καινούργιες στρατηγικές στοχέυουν στη δημιουργία ουσιών που να έχουν την δυνατότητα να εμποδίζουν τη δημιουγία της βιομεμβράνης ή να την αποδυναμώνουν. Επίσης έχουν σαν στόχο τις φαινοτυπικά ανθεκτικές ποικιλίες που περικλείονται στη βιομεμβράνη ή τέλος γονιδιακά προϊόντα που κατευθύνονται εναντίων των ανθεκτικών γονιδίων. Στην παρούσα ανασκόπηση θα περιοριστούμε στην αναφορά των στρατηγικών εκείνων που έδωσαν κάποια αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της χρόνιας βιομεμβρανικής εκκριτικής ωτίτιδας μετά από in vivo χρήση (σε ζώα και ανθρώπους). Προβιοτικά Η ειρηνική συμβίωση των βακτηρίων μιας φυσιολογικής χλωρίδας με ένα βιολογικό υμένιο (φυσιολογική βιομεμβράνη), στις διάφορες κοιλότητες του ανθρώπινου σώματος, προστατεύει από την εισβολή παθογόνων βακτηριακών στελεχών. Αντιθέτως, η δημιουργία μιας βιομεμβράνης που φιλοξενεί παθογόνους μικροοργανισμούς (παθογόνος βιομεμβράνη) θεωρείται εξαιρετικά επικίνδυνη για την κοιλότητα μέσα στην οποία αναπτύσσεται. Η βαρύτητα της παθογόνου δράσεως των μικροργανισμών εξαρτάται όχι μόνο από τη γενετική του εμπλεκομένου βακτηρίου αλλά και από τον ανθρώπινο ιστό που προσβάλλει. Η διάκριση της φυσιολογικής από την παθογόνο βιομεμβράνη είναι εξαιρετικά χρήσιμη από την άποψη ότι η δημιουργία μιας βιομεμβράνης, με τη χορήγηση μικροοργανισμών φιλικών στο χώρο της κοιλότητας που μας 119 ενδιαφέρει, θα μπορούσε να είναι μια λύση στο πρόβλημα της παθογόνου βιομεμβράνης σε κοιλότητες ωτορινολαρυγγολογικού ενδιαφέροντος. Σύμφωνα με τα παραπάνω οι Ross et al 36 χορήγησαν ένα διάλυμα α.- αιμολυτικού στρεπτόκοκκου (S. viridans) με ψεκασμό στη ρινική κοιλότητα 2 φορές ημερησίως για 10 ημέρες, μετά την αντιβίωση, και κατάφεραν να μειώσουν τη συχνότητα των ενδιάμεσων οξείων ωτιτίδων για τρείς μήνες. Αυτό οφείλεται στην προστασία του ρινοφάρυγγα από τον αποικισμό παθογόνων μικροοργανισμών και άρα στην ελάττωση της τροφοδοσίας της κοιλότητας του μέσου ωτός με παθογόνους μικροοργανισμούς. Σε πρόσφατη κλινική μελέτη χορηγήθηκε σε ρινικό εναιώρημα ένας άλλος στρεπτόκοκκος (S. sanguinis) για 10 ημέρες, σε παιδιά με εκκριτική μέση ωτίτιδα, με πολύ καλά αποτελέσματα, και χωρίς να διαταραχθεί η σύνθεση της ρινοφαρυγγικής χλωρίδας 37. Αντιπροσκολλητική θεραπεία Η μη αναστρέψιμη προσκόλληση θεωρείται απαραίτητη για το μικροβιακό αποικισμό βλεννωδών επιφανειών των διαφόρων κοιλοτήτων του ανθρώπινου σώματος και τη δημιουργία βιομεμβράνης. Εάν υπήρχε δυνατότητα να σταματήσουμε την προσκόλληση αυτή, θα μπορούσαμε να εμποδίσουμε και τη δημιουργία βιομεμβράνης. Η προσκόλληση επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση των βακτηριακών λεκτινών (προσκολλισινών), οι οποίες υπάρχουν στην επιφάνεια του εισβάλλοντος μικροοργανισμού και συνδέονται με συμπληρωματικούς υδατάνθρακες που υπάρχουν στην επιφάνεια των ιστών του ξενιστή. Οι βακτηριακές λεκτίνες είναι συνήθως πρωτεϊνικά επιμηκυμένα προσαρτήματα (φίμπριες ή ινίδια). Διαλυτοί υδατάνθρακες αναγνωριζόμενοι από τις βακτηριακές λεκτίνες σταματούν τη προσκόλληση των βακτηρίων στα κύτταρα ζώων, πράγμα που θα μπορούσε να εμποδίσει τη δημιουργία βιομεμβράνης. Είναι γνωστό ότι και τα τρία συνήθως απομονούμενα βακτήρια από τα ωτικά δείγματα, αλλά και ορισμένοι ιοί που συνδέονται με τη μέση ωτίτιδα, χρησιμοποιούν υδατάνθρακες σαν υποδοχείς 38. Άρα η χρήση ενός μείγματος που περιέχει ειδικά ανασταλτικά σάκχαρα και γλυκοζαμινογλυκοσίδες θα μπορούσε να ήταν η κατάλληλη αντιπροσκολλητική θεραπεία της εκκριτικής μέσης ωτίτιδας. Η ανάπτυξη θεραπειών που έχουν σα βάση τους υδατάνθρακες οδήγησε στην τεχνολογία σύνθεσης αντιπροσκολλητικών ολιγοσακχαριτών 39. Τα φάρμακα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και τοπικά έναντι των παθογόνων που προσβάλλουν τις βλεννώ-

6 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page 120 δεις επιφάνειες αποφεύγοντας την πιθανή τοξικότητα που προκαλεί η συστηματική τους χορήγηση. Και ενώ η αντιπροσκολλητική θεραπεία με υδατάνθρακες από γαλακτοκομικά προϊόντα κυρίως από ανθρώπινο γάλα έχει δώσει καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση παθογόνων του ουροποιητικού και γαστρεντερικού συστήματος κυρίως ζώων 40, η ενδορινική χορήγηση των ολιγοσακχαριτών 3-salyllacto-N-neotetraose σε παιδιά με εκκριτική ωτίτιδα δεν έδωσε τα αναμενόμενα αποτελέσματα 41. Υπάρχουν ενδείξεις ότι και η χορήγηση χαμηλών δόσεων ορισμένων αντιβιοτικών δυνατόν να εμποδίσει την βακτηριακή προσκόλληση, με μειονέκτημα την ανάπτυξη βακτηριακής αντοχής στο χορηγούμενο αντιβιοτικό 42. Τα πλεονεκτήματα της αντιπροσκολλητικής θεραπείας είναι η υδατοδιαλυτότητα και σταθερότητα της, η δυνατότητα τοπικής χορήγησης και η αποφυγή δημιουργίας αυξημένου αριθμού ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών. Ειδικοί υδατάνθρακες όπως πχ η (carbohydrate xylitol) (5-carbon sugar alcohol) βρέθηκαν να μειώνουν σημαντικά τον αριθμό των επεισοδίων των ωτιτίδων εμποδίζοντας την προσκόλληση τόσο των πνευμονοκόκκων όσο και του Η. influenza Φάρμακα απορρύθμισης του συστήματος κυτταρό-κυτταρικής επικοινωνίας Όπως ήδη αναφέρθηκε, το σύστημα κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας ρυθμίζει τη βακτηριακή γονιδιακή έκφραση και παίζει πρωτεύοντα ρόλο στο έλεγχο μεταβολικών επεξεργασιών περιλαμβανομένης και της ρύθμισης της παθογόνου δράσης των μικροβίων. Η ανεύρεση φαρμάκων που θα αναστέλλουν τη ρύθμιση αυτή αποτελεί ένα καινούργιο στόχο για τη θεραπεία των βακτηριακών λοιμώξεων 44. Πρόσφατα έχει βρεθεί ένας αριθμός βακτηριακών ενζύμων που έχουν την ικανότητα να αδρανοποιούν τις λακτόνες της ακυλ-ομοσερίνης (acyl-homoserine lactone: AHL) και κατ επέκταση της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας 45. Εκτός των ενζύμων έχει βρεθεί από διάφορες πηγές μια ποικιλία φυσικών στοιχείων και συνθετικών αναλόγων που αναστέλλουν την κύτταροκυτταρική επικοινωνία. Π.χ. το φυσικό ανασταλτικό ριβονουκλεικό οξύ (Ribonucleic acid III Inhibiting Peptide-RIP), που παράγεται από ένα αρνητικό σταφυλόκοκκο κοαγκουλάση, αλλά και το συνθετικό του ανάλογο καταστέλλουν τις σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις σε διάφορα μέρη του σώματος ζώων αποκλείοντας την κύτταρο-κυτταρική επικοινωνία και ελαττώνοντας το βακτηριακό πληθυσμό, με αποτέλεσμα την αύξηση της δράσης της βανκομυκίνης, της σιπροφλοξασίνης και της ιμιπενέμης στις στα φυλο - κοκκικές βιομεμβρανικές λοιμώξεις 46. Η χορήγηση ενός αναστολέα της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας μαζί με το κατάλληλο αντιβιοτικό φαίνεται να δίνει καλά αποτελέσματα στις λοιμώξεις 47. Οι Bolaban et al 48 υποστηρίζουν ότι το RIP μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε για να καλύψει ιατρικές προθέσεις είτε να χορηγηθεί συστηματικά για να προφυλάξει από σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις. Ένα καινούργιο πεδίο ελέγχου της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας είναι οι βιομιμητικές ουσίες που προέρχονται από φυσικά προϊόντα. Τέτοιες ουσίες είναι η φουρανόνες που είναι φυσικά προιόντα της άλγης Delisea pulchra 49. Υπάρχουν 7200 φουρανόνες και σε αυτές περιλαμβάνονται και οι φουρανόνες που δρούν αντιπροσκολλητικά στις βλεννώδεις επιφάνειες κυρίως ποντικών όπου έχουν γίνει πειράματα αναστέλλοντας τους παθογόνους φαινοτύπους τόσο στα gram (-) όσο και στα gram (+) βακτήρια. Επίσης οι φουρανόνες αναστέλλουν την έκφραση των βακτηριακών ενζύμων που ευεργετικά αποδομούν στοιχεία του ανοσοποιητικού συστήματος αυξάνοντας την ανοσοαπάντηση 50. Το σύστημα της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας φαίνεται να απορρυθμίζεται και απο διάφορες τροφές όπως ντομάτες, καρότα, γάλα καθώς και το εκχύλισμα σκόρδου. Το παραπάνω εκχύλισμα με τη συγχρονη χορήγηση τομπραμικίνης έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε χρόνιες πνευμονικές λοιμώξεις καθιστώντας την P. aeruginosa ευαίσθητη σε αυτήν 51. Οι ιδιαιτερότητες της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας των επιμέρους παθογόνων μικροοργανισμών (Serratia spp., P. aeruginosa, Staphylococcus spp ) διερευνώνται ξεχωριστά και διαπιστώνεται ο διαφορετικός τρόπος δράσης τους, οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι οι αναστολείς της, που δρούν σε ένα παθογόνο βακτήριο, μπορεί να μην έχουν δράση σε άλλο. Για τα φάρμακα απορρύθμισης της κύτταρο-κυτταρικής επικοινωνίας στην ΧΕΜΩ μέχρι τώρα δεν αναφέρονται κλινικές δοκιμασίες Συμπέρασμα Για την ανεύρεση στρατηγικών που καταπολεμούν τις βλεννώδεις βιομεμβράνες στις ανθρώπινες λοιμώξεις είναι απαραίτητη η σε βάθος κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ των βακτηριακών στελεχών και του ξενιστή, του μικροπεριβάλλοντος που δημιουργείται εντός της βιομεμβράνης μετά τον αποικισμό της και

7 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page 121 των συνεπειών του μικροπεριβάλλοντος αυτού επί των κυττάρων τόσο του ξενιστή όσο και των παθογόνων οργανισμών. Η χρήση μοριακών τεχνικών βοηθά ακόμα περισσότερο στην ανεύρεση των στρατηγικών αυτών. Από την άλλη πλευρά η ανεύρεση τεχνικών που να δίνει απάντηση για την MIC των αντιβιοτικών που αδρανοποιούν ή θανατώνουν τις διάφορες φαινοτυπικές ποικιλίες, που δημιουργήθηκαν στο δυσμενές περιβάλλον της βιομεμβράνης, θα συνέβαλε σημαντικά στην καταπολέμηση των ανθεκτικών στελεχών. Είναι θεμελιώδους σημασίας για την ανάπτυξη ορθών στρατηγικών, όσον αφορά στην θεραπεία και την πρόληψη των χρόνιων βακτηριακών φλεγμονών, μεταξύ των οποίων και της χρόνιας εκκριτικής μέσης ωτίτιδας, να αποδεχθούμε τη σχέση των φλεγμονών αυτών με τις βιομεμβράνες. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Costerton W, Veeh R, Shirtliff M, Pasmore M, Post C, Ehrlich G. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections. J Clin Invest 2003,112: Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nat Rev Microbiol 2004,2: Parsek MR, Singh PK. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis. Annu Rev Microbiol 2003,57: Bluestone CD. Impact of evolution on the eustachian tube. Laryngoscope 2008,118: Post JC. Direct evidence of bacterial biofilms in otitis media. Laryngoscope 2001,111: Post JC, Preston RA, Aul JJ, et al. Molecular analysis of bacterial pathogens in otitis media with effusion. Jama 1995,273: Post JC, Aul JJ, White GJ, et al. PCR-based detection of bacterial DNA after antimicrobial treatment is indicative of persistent, viable bacteria in the chinchilla model of otitis media. Am J Otolaryngol 1996,17: Rayner MG, Zhang Y, Gorry MC, Chen Y, Post JC, Ehrlich GD. Evidence of bacterial metabolic activity in culture-negative otitis media with effusion. Jama 1998,279: Dingman JR, Rayner MG, Mishra S, et al. Correlation between presence of viable bacteria and presence of endotoxin in middle-ear effusions. J Clin Microbiol 1998,36: Kharazmi A. Mechanisms involved in the evasion of the host defence by Pseudomonas aeruginosa. Immunol Lett 1991,30: Dunne WM, Jr. Bacterial adhesion: seen any good biofilms lately? Clin Microbiol Rev 2002,15: Davies DG, Parsek MR, Pearson JP, Iglewski BH, Costerton JW, Greenberg EP. The involvement of cell-to-cell signals in the development of a bacterial biofilm. Science 1998,280: Watnick P, Kolter R. Biofilm, city of microbes. J Bacteriol 2000,182: Sutherland IW. The biofilm matrix--an immobilized but dynamic microbial environment. Trends Microbiol 2001,9: Post JC, Stoodley P, Hall-Stoodley L, Ehrlich GD. The role of biofilms in otolaryngologic infections. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004,12: Mah TF, O'Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends Microbiol 2001,9: Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001,358: Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, et al. Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. Jama 2006,296: Chambless JD, Hunt SM, Stewart PS. A three-dimensional computer model of four hypothetical mechanisms protecting biofilms from antimicrobials. Appl Environ Microbiol 2006,72: Giwercman B, Jensen ET, Hoiby N, Kharazmi A, Costerton JW. Induction of betalactamase production in Pseudomonas aeruginosa biofilm. Antimicrob Agents Chemother 1991,35: Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002,15: Cantekin EI. The changing treatment paradigm for acute otitis media. Jama 1998,280:1903; author reply Tateda K, Standiford TJ, Pechere JC, Yamaguchi K. Regulatory effects of macrolides on bacterial virulence: potential role as quorum-sensing inhibitors. Curr Pharm Des 2004,10: Bance M, Rutka JA. Topical treatment for otorrhea: issues and controversies. J Otolaryngol 2005,34 Suppl 2:S Leach A, Wood Y, Gadil E, Stubbs E, Morris P. Topical ciprofloxin versus topical framycetin-gramicidin-dexamethasone in Australian aboriginal children with recently treated chronic suppurative otitis media: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2008,27: Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Topical antibiotics without steroids for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD Schwartz RH, Puglese J, Schwartz DM. Use of a short course of prednisone for treating middle ear effusion. A double-blind crossover study. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980,89: Hemlin C, Carenfelt C, Papatziamos G. Single dose of betamethasone in combined medical treatment of secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997,106: Rovers MM, Straatman H, Ingels K, van der Wilt GJ, van den Broek P, Zielhuis GA. The effect of short-term ventilation tubes versus watchful waiting on hearing in young children with persistent otitis media with effusion: a randomized trial. Ear Hear 2001,22: Mandel EM, Casselbrant ML. Antibiotics for otitis media with effusion. Minerva Pediatr 2004,56: Tatar EC, Unal FO, Tatar I, Celik HH, Gursel B. Investigation of surface changes in different types of ventilation tubes using scanning electron microscopy and correlation of findings with clinical follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006,70: Fergie N, Bayston R, Pearson JP, Birchall JP. Is otitis media with effusion a biofilm infection? Clin Otolaryngol Allied Sci 2004,29: Cripps AW, Otczyk DC, Kyd JM. Bacterial otitis media: a vaccine preventable disease? Vaccine 2005,23: Russell F, Mulholland K. Prevention of otitis media by vaccination. Drugs 2002,62: Sabirov A, Metzger DW. Mouse models for the study of mucosal vaccination against otitis media. Vaccine 2008,26: Roos K, Hakansson EG, Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" alpha streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised placebo controlled trial. Bmj 2001,322: Skovbjerg S, Roos K, Holm SE, et al. Spray bacteriotherapy decreases middle ear fluid in children with secretory otitis media. Arch Dis Child 2009;94: Bavington C, Page C. Stopping bacterial adhesion: a novel approach to treating infections. Respiration 2005,72:

8 05_00_PAPAPETROPOULOS-08:MASTER ORL 03/11/ :51 ΠΜ Page Ratner DM, Adams EW, Su J, O'Keefe BR, Mrksich M, Seeberger PH. Probing proteincarbohydrate interactions with microarrays of synthetic oligosaccharides. Chembiochem 2004,5: Sharon N, Ofek I. Safe as mother's milk: carbohydrates as future anti-adhesion drugs for bacterial diseases. Glycoconj J 2000,17: Tong HH, McIver MA, Fisher LM, DeMaria TF. Effect of lacto-n-neotetraose, asialoganglioside-gm1 and neuraminidase on adherence of otitis media-associated serotypes of Streptococcus pneumoniae to chinchilla tracheal epithelium. Microb Pathog 1999,26: Piatti G. Bacterial adhesion to respiratory mucosa and its modulation by antibiotics at sub-inhibitory concentrations. Pharmacol Res 1994,30: Uhari M, Tapiainen T, Kontiokari T. Xylitol in preventing acute otitis media. Vaccine 2000,19 Suppl 1:S Khmel IA, Metlitskaia AZ. [Quorum sensing of genes expression--perspective drug target against bacterial pathogenicity]. Mol Biol (Mosk) 2006,40: Roche DM, Byers JT, Smith DS, Glansdorp FG, Spring DR, Welch M. Communications blackout? Do N-acylhomoserine-lactone-degrading enzymes have any role in quorum sensing? Microbiology 2004,150: Abraham WR. Controlling biofilms of gram-positive pathogenic bacteria. Curr Med Chem 2006,13: Bjarnsholt T, Givskov M. Quorum sensing inhibitory drugs as next generation antimicrobials: worth the effort? Curr Infect Dis Rep 2008,10: Balaban N, Stoodley P, Fux CA, Wilson S, Costerton JW, Dell'Acqua G. Prevention of staphylococcal biofilm-associated infections by the quorum sensing inhibitor RIP. Clin Orthop Relat Res 2005: McDougald D, Rice SA, Kjelleberg S. Bacterial quorum sensing and interference by naturally occurring biomimics. Anal Bioanal Chem 2007,387: de Nys R, Givskov M, Kumar N, Kjelleberg S, Steinberg PD. Furanones. Prog Mol Subcell Biol 2006,42: Bjarnsholt T, Jensen PO, Rasmussen TB, et al. Garlic blocks quorum sensing and promotes rapid clearing of pulmonary Pseudomonas aeruginosa infections. Microbiology 2005,151: