Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος

Transcript

1 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος Συν τονισ τεσ: Κ. Μπαρμπάτη Μ. Σωτηροπούλου Β. Τζιούφα Εισ η γ η τ ε σ : Ε. Βρεττού Μ. Δαιμονάκου - Βατοπούλου Δ. Γιαννόπουλος Ε. Καραμητοπούλου Ε. Κατσίκη Κ. Μπαρμπάτη Κ. Πατσιαούρα Σ. Περβανά Κ. Πετράκη Χ. Σπηλιάδη Β. Τζιούφα Α. Φωτιάδου Π. Χυτίρογλου

2

3 ΣΥΝΟΨΗ ΧΡΗΣΙΜΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Αριθμός Πρωτοκόλλου Ιστολογικής Εκθέσεως Ημερομηνία παραλαβής Ονοματεπώνυμο ασθενούς Ηλικία Υπεύθυνος ιατρός: Χρήσιμες κλινικές πληροφορίες (ενδοσκοπικά - απεικονιστικά ευρήματα, κλινική διάγνωση, διεγχειρητικά ευρήματα κα) ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Τύπος εγχειρητικού παρασκευάσματος (οισοφαγεκτομή, οισοφαγογαστρεκτομή, άλλος τύπος) Κατάσταση εγχειρητικού παρασκευάσματος (μονιμοποιημένο ή όχι, κλειστό ή διανοιγμένο) Διαστάσεις εγχειρητικού παρασκευάσματος (μέγιστο μήκος παρασκευάσματος, μήκος οισοφάγου, μήκος στομάχου) και περιγραφή συνεξαιρεθέντων περιοισοφαγικών ιστών Εντόπιση όγκου και σε σχέση με τη γαστροοισοφαγική συμβολή, προσδιορισμός αποστάσεως αυτού από το άνω και κάτω όριο εκτομή, απαραιτήτως από το εγγύτερο Τύπος όγκου (πολυποδοειδής, ελκωτικός, άλλος) Μέγεθος όγκου (μεγίστη διάμετρος απαραιτήτως, λοιπές διαστάσεις) Προσδιορισμός μακροσκοπικού βάθους διηθήσεως Περιγραφή πιθανών μακροσκοπικών αλλοιώσεων στον παρακείμενο βλεννογόνο Αριθμός και εντόπιση εξαιρεθέντων λεμφαδένων ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστολογικός τύπος όγκου (ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα, αδενοακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, αδενοειδές-κυστικό καρκίνωμα, μικροκυτταρικό καρκίνωμα, αδιαφοροποίητο καρκίνωμα, άλλος τύπος) Ιστολογικός βαθμός κακοηθείας grade (Χ: δεν μπορεί να εκτιμηθεί, 1: καλής διαφοροποιήσεως, 2: μέσης διαφοροποιήσεως, 3: χαμηλής διαφοροποιήσεως, 4: αδιαφοροποίητο) Ειδικές χρώσεις (ιστοχημεία, ανοσοϊστοχημεία) Βάθος διηθήσεως Πρωτοπαθής όγκος (Τ) ΤΧ: πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί, T0: απουσία πρωτοπαθούς όγκου, Tis: υψηλόβαθμη δυσπλασία - ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα, T1: διήθηση χορίου ή και υποβλεννογονίου χιτώνος, T1a: διήθηση χορίου, T1b: διήθηση χορίου και υποβλεννογονίου χιτώνος, T2: διήθηση μυϊκού χιτώνος, T3: διήθηση περιοισοφαγικού ινολιπώδους ιστού, T4: διήθηση παρακείμενων δομών, όπως υπεζωκότος, τραχείας, περικαρδίου κ.α. Διήθηση φλεβών (VX: δεν μπορεί να εκτιμηθεί, V0: απούσα, V1: μικροσκοπική διήθηση, V2: μακροσκοπική διήθηση) Διήθηση λεμφαγγείων (LX: δεν μπορεί να εκτιμηθεί, L0: απούσα, L1: παρούσα) Περινευρική διήθηση (απούσα, παρούσα) Διήθηση ή όχι της ΓΟΣ και του στομάχου Άνω εγχειρητικό όριο (δεν μπορεί να εκτιμηθεί, φυσιολογικό, βλεννογόνος Barrett, επιθηλιακή δυσπλασία-ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα, διηθητικό καρκίνωμα) Κάτω εγχειρητικό όριο (δεν μπορεί να εκτιμηθεί, φυσιολογικό, επιθηλιακή δυσπλασία-ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα, διηθητικό καρκίνωμα) Περιφερικό (circumferential) εγχειρητικό όριο (δεν μπορεί να εκτιμηθεί, μη διηθημένο και απόσταση του καρκινώματος από το εγγύτερο σημείο, διηθημένο:<1 mm) Λοιπά ευρήματα (στο λοιπό βλεννογόνο: ακανθοκυτταρική δυσπλασία, βλεννογόνος Barrett-επιθηλιακή δυσπλασία, οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, εντερική μετάπλαση, αλλοιώσεις απότοκες προεγχειρητικής χημειοθεραπείας ) Επιχώριοι λεμφαδένες (αριθμός εξετασθέντων, αριθμός διηθημένων) Επιχώριοι λεμφαδένες (Ν) ΝΧ: δεν μπορούν να εκτιμηθούν, N0: κανένας διηθημένος, Ν0(i-): αρνητικά μορφολογικά (Η-Ε ή ανοσοϊστοχημεία) ευρήματα για μεμονωμένα κύτταρα, N0(i+): θετικά μορφολογικά ευρήματα για μεμονωμένα κύτταρα, N0(mol-): αρνητικά μη μορφολογικά (μοριακά) ευρήματα για μεμονωμένα κύτταρα, N0(mol+): θετικά μη μορφολογικά (μοριακά) ευρήματα για μεμονωμένα κύτταρα, N1: διηθημένοι, N1a:1έως 3, N1b:4 έως 7, N1c: >7 Απομακρυσμένες μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ) ΜΧ: δεν μπορούν να εκτιμηθούν, Μ0: απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων, M1: παρούσες, M1a: κάτω θωρακικός οισοφάγοςμεταστάσεις σε κοιλιακούς λεμφαδένες, μέσος θωρακικός οισοφάγος-δεν εφαρμόζεται, άνω θωρακικός οισοφάγος-μεταστάσεις σε θωρακικούς λεμφαδένες, M1b: κάτω θωρακικός οισοφάγος-άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις, μέσος θωρακικός οισοφάγοςαπομακρυσμένοι λεμφαδένες και/ή άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις, άνω θωρακικός οισοφάγος- άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις, προσδιορισμός της εντοπίσεως των απομακρυσμένων μεταστάσεων ΣΧΟΛΙΑ

4 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Πλήρης εκτομή (ναι:r0, όχι πλήρης εκτομη: R1, R2) pt pn pm TNM σύστημα σταδιοποιήσεως, έκτη έκδοση, (2002) Υπογραφή... Ημερομηνία.../.../... ICDO codes

5 Συνοπτική ερμηνεία των χρήσιμων δεδομένων για την ιστοπαθολογική έκθεση του οισοφαγικού καρκινώματος Κ. Πετράκη, Διευθύντρια, Νοσοκομείο Metropolitan, Χ. Σπηλιάδη, Διευθύντρια, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών Εισαγωγή Προτείνεται να χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες οδηγίες για την ιστοπαθολογική έκθεση εγχειρητικών παρασκευασμάτων οισοφαγικού καρκινώματος με στόχο την παροχή προγνωστικών πληροφοριών για τον άρρωστο και τον κλινικό ιατρό, την ενημέρωση του χειρουργού για την ποιότητα του εγχειρητικού παρασκευάσματος και τις επιδράσεις πιθανής προεγχειρητικής θεραπείας καθώς και την ενημέρωση άλλων ειδικοτήτων πχ ακτινολόγων. Ως βασικός οδηγός χρησιμοποιείται το ευρείας αποδοχής TNM σύστημα σταδιοποιήσεως (έκτη έκδοση, 2002). Παραλαβή και παρασκευή εγχειρητικού παρασκευάσματος Λήψη τομών Τα παρασκευάσματα οισοφαγεκτομών συστέλλονται αμέσως μετά από την εξαίρεσή τους από τον ασθενή κατά το ένα τέταρτο του φυσιολογικού μήκους και αν μονιμοποιηθούν χωρίς να καρφιτσωθούν μπορεί να παραμείνει το ένα τρίτο του αρχικού μήκους. Το εγχειρητικό παρασκεύασμα θα πρέπει ταχέως να μεταφέρεται στο Παθολογοανατομικό Τμήμα και να καρφιτσώνεται εγκαίρως σε σανίδα φελού πριν μονιμοποιηθεί. Όταν θα μετρηθεί πρέπει να αναφερθεί αν το παρασκεύασμα είχε καρφιτσωθεί ή όχι. Συνιστάται να βάφονται τα εγχειρητικά όρια, κυρίως τα πλησιέστερα. Ο στόμαχος ανοίγεται κατά μήκος του εγχειρητικού ορίου του στομάχου. Ο οισοφάγος μπορεί να καρφιτσωθεί χωρίς να ανοιχτεί, επιτρέποντας την εκτίμηση όλου του περιφερικού (circumferential) εγχειρητικού ορίου με οριζόντιες τομές του οισοφάγου. Εναλλακτικώς ο οισοφάγος μπορεί να ανοιχτεί κατά μήκος, επιτρέποντας την λεπτομερή εκτίμηση πιθανών αλλοιώσεων στην λοιπή έκταση του οισοφάγου. Αν ακολουθηθεί αυτή η μέθοδος θα πρέπει να βάφεται η εξωτερική επιφάνεια του οισοφάγου, πριν αυτός ανοιχτεί. Πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον οι ακόλουθες τομές: από το άνω και κάτω εγχειρητικό όριο είτε τομές παραλλήλως προς αυτά είτε επιμήκεις τομές καθέτως προς τα όρια, αναλόγως της αποστάσεως του όγκου από αυτά 235

6 236 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος τρείς τομές από τον όγκο για να δειχθούν το μέγιστο βάθος διηθήσεως, η απόσταση από το περιφερικό όριο και η σχέση με τον παρακείμενο βλεννογόνο ανεύρεση και λήψη όλων των λεμφαδενικών ομάδων Προτείνονται δύο τρόποι δειγματοληψίας του όγκου: λήψη οριζοντίων και εγκαρσίων τομών, που αναδεικνύει τη σχέση του με τον παρακείμενο βλεννογόνο λήψη κατά σειρά οριζοντίων τομών, που επιτρέπει τη συσχέτιση με τα απεικονιστικά ευρήματα Βασικές πληροφορίες (CORE DATA) η μεγίστη διάμετρος του όγκου ο τύπος αδενοκαρκινώματος κατά Siewert το μέγιστο βάθος διηθήσεως η μορφολογία (πολυποδοειδής ή άλλη) ο ιστολογικός τύπος ο βαθμός κακοηθείας η διήθηση του ορογόνου (γαστρικού, υπεζωκοτος ή περικαρδίου) εγχειρητικά όρια (άνω, κάτω και περιφερικό) η διήθηση αγγείων η κατάσταση των λεμφαδένων Δευτερεύουσες πληροφορίες (NON-CORE DATA) σχόλια για την παρασκευή του παρασκευάσματος οι ολικές διαστάσεις του παρασκευάσματος η παρουσία βλεννογόνου Barrett οι επιδράσεις πιθανής προεγχειρητικής θεραπείας προσδιορισμός γενετικών ανωμαλιών, ανάλυση κυτταρομετρίας ροής, ανοσοϊστοχημικές και μοριακές μελέτες Μακροσκοπική περιγραφή Αναφέρονται οι συνολικές διαστάσεις του εγχειρητικού παρασκευάσματος και τα μήκη του οισοφάγου και του στομάχου. Αναφέρεται το μέγιστο μήκος του όγκου. Το μέγεθος του όγκου επηρεάζει την πρόγνωση. Το μέγεθος του όγκου και η απόσταση από τα εγχειρητικά όρια βασίζονται στη μακροσκοπική εκτίμηση, που επιβεβαιώνεται ή αναιρείται κατά τη μικροσκοπική εξέταση. Η μακροσκοπική εικόνα του όγκου (εξωφυτικός - πολυποδοειδής, ενδοφυτικός ελκωτικός, διάχυτος - διηθητικός) δεν συμβάλλει σημαντικά στην πρόγνωση, με εξαίρεση τους πολυποδοειδείς όγκους. Η εντόπιση του όγκου προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψιν τη σχέση του με τη γαστροοισοφαγική συμβολή (ΓΟΣ). Η ΓΟΣ ορίζεται ως το κεντρικό πέρας των γαστρικών πτυχών και ευρίσκεται στη συμβολή του οισοφάγου με το στόμαχο, ανεξαρτήτως του επιθηλίου που επενδύει τον οισοφάγο. Αναφέρονται η ποσοστιαία σχέση της μάζας του όγκου που εντοπίζεται στον οισοφάγο σε σχέση με το στόμαχο, η μεγίστη διάμετρος του όγκου στον οισοφάγο και στο στόμαχο και η ανατομική εντόπιση του κέντρου του όγκου (τραχηλική, άνω θωρακική, μεσοθωρακική και κάτω θωρακική). Για τους όγκους της ΓΟΣ αναφέρονται ειδικές παρατηρήσεις για να προσδιοριστεί η

7 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος 237 ακριβής προέλευση του όγκου. Τα TNM συστήματα σταδιοποιήσεως είναι διαφορετικά για τον οισοφάγο και το στόμαχο. Η ευρέως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση των καρκινωμάτων της ΓΟΣ (Siewert and Stein 1998) τα διαχωρίζει σε τρεις ομάδες: αυτά που αναπτύσσονται 1-5 εκ. πάνω από τη ΓΟΣ (τύπος 1), στη ΓΟΣ (τύπος 2) και 2-5 εκ. κάτω από αυτή (τύπος 3). Η ταξινόμηση αυτή περιλαμβάνεται στα core data. Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Διεθνούς Αντικαρκινικής Ενώσεως (UICC), ο όγκος ταξινομείται ως οισοφαγικός όταν >50% αυτού εντοπίζεται στον οισοφάγο και ως γαστρικός όταν <50% αυτού εντοπίζεται στον οισοφάγο. Επιπλέον τονίζεται ότι όγκοι που εντοπίζονται (το ανατομικό κέντρο τους) ακριβώς στη ΓΟΣ ταξινομούνται αναλόγως του ιστολογικού τους τύπου, ούτως ώστε τα ακανθοκυτταρικά, τα μικροκυτταρικά και τα αδιαφοροποίητα καρκινώματα θεωρούνται οισοφαγικά και τα αδενοκαρκινώματα γαστρικά καρκινώματα. Αυτές οι συστάσεις ισχύουν μέχρι σήμερα λόγω απουσίας περαιτέρω συστάσεων της UICC ή νέας TNM σταδιοποιήσεως. Σε περιπτώσεις μεγάλων όγκων ή εκτεταμένου οισοφάγου Barrett είναι δύσκολος ο προσδιορισμός της ΓΟΣ στη βλεννογονική επιφάνεια. Στις περιπτώσεις αυτές η ΓΟΣ προσδιορίζεται ευκολότερα από την υψηλότερη επέκταση της ανακάμψεως του περιτοναίου επί της ορογονικής επιφανείας. Μικροσκοπικά χαρακτηρηστικά Ιστολογικός τύπος του όγκου Προτείνεται η τελευταία ιστολογική ταξινόμηση της WHO. Η μεγάλη πλειοψηφία των όγκων αφορά σε αδενοκαρκινώματα και ακανθοκυτταρικά καρκινώματα, με λίγες περιπτώσεις αδενοακανθοκυτταρικών και μικροκυτταρικών καρκινωμάτων. Ενώ ο τύπος του καρκινώματος μπορεί να έχει μικρή επιρροή στην πρόγνωση των περισσοτέρων όγκων, στην περίπτωση πρωΐμων καρκινωμάτων (Τ1) τα αδενοκαρκινώματα παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής και πιθανότητας αναπτύξεως νέων πρωτοπαθών νεοπλασμάτων. Ανεξαρτήτως της προγνωστικής αξίας ο προεγχειρητικός προσδιορισμός του ιστολογικού τύπου μπορεί να συμβάλει στις περαιτέρω θεραπευτικές αποφάσεις. Ιστοχημικές και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις ενίοτε συμβάλλουν στον ακριβέστερο προσδιορισμό του τύπου του όγκου. Διαφοροποίηση του όγκου Ο βαθμός διαφοροποιήσεως πιθανώς έχει προγνωστική σημασία και περιλαμβάνεται στα core data. Σε περίπτωση διαφορετικών βαθμών διαφοροποιήσεως στον ίδιο όγκο, αυτός κατηγοριοποιείται σύμφωνα με το χαμηλότερο βαθμό διαφοροποιήσεως (υψηλότερο grade). Στα βλεννοεπιδερμοειδή, αδενοειδή-κυστικά και μικροκυτταρικά καρκινώματα δεν προσδιορίζεται η διαφοροποίηση. Τα αδιαφοροποίητα και τα μικροκυτταρικά καρκινώματα είναι υψηλού βαθμού κακοηθείας και θα μπορούσαν να αντιστοιχούν σε grade 4. Επιθηλιακή δυσπλασία Σε περιπτώσεις που η οισοφαγεκτομή έχει γίνει σε ασθενή με βιοψίες με υψηλόβαθμη δυσπλασία, συνήθως παρατηρείται διηθητικό αδενοκαρκίνωμα στο εγχειρητικό παρασκεύασμα. Ενίοτε όμως παραμένει η υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία.

8 238 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος Βάθος διηθήσεως Το βάθος διηθήσεως εκτιμάται σύμφωνα με το TNM σύστημα σταδιοποιήσεως και αποτελεί έναν από τους πλέον σταθερούς προγνωστικούς παράγοντες. Σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις αποτελεί συχνά το μοναδικό ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη. Σε περιπτώσεις χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις η διάκριση μεταξύ βλεννογονικής και υποβλεννογόνιας διηθήσεως δεν αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Αυτή είναι σημαντικότερη στις ενδοσκοπικές βλεννογονεκτομές. Διήθηση ορογόνων Μερικοί όγκοι μπορεί να διηθούν τον υπεζωκότα ή το περικάρδιο. Πολλά περιφερικά αδενοκαρκινώματα μπορεί να διηθούν τον κεντρικό στόμαχο. Στις περιοχές αυτές δεν υπάρχει περιφερικό όριο αλλά ορογονική επιφάνεια. Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις να επιβεβαιώσουν ή να αμφισβητήσουν τη διήθηση του ορογόνου ως σημαντικό προγνωστικό παράγοντα στο οισοφαγικό καρκίνωμα, αυτή είναι αδιαμφισβήτητη στο στόμαχο και για το λόγο αυτό περιλαμβάνεται στα core data. Δεν γίνεται διάκριση μεταξύ των τύπων της ορογονικής διηθήσεως (υπεζωκότας, περικάρδιο, περιτόναιο). Άνω και κάτω εγχειρητικά όρια εκτομής: Τα άνω και κάτω εγχειρητικά όρια εκτομής πρέπει να είναι ιστολογικώς ελεύθερα διηθήσεως. Τα διηθημένα άνω όρια αυξάνουν την πιθανότητα τοπικής υποτροπής σε σχέση με τα διηθημένα κάτω όρια. Τα άνω εγχειρητικά όρια θα πρέπει να λαμβάνονται ανεξαρτήτως της αποστάσεως του όγκου από αυτά, λόγω του κινδύνου της ασυνεχούς επεκτάσεως του όγκου προς τον κεντρικό οισοφάγο. Οι αποστάσεις του όγκου μετρώνται μακροσκοπικώς. Απαραιτήτως θα πρέπει να μετράται η απόσταση του όγκου από το εγγύτερο όριο. Τα εγχειρητικά όρια θα πρέπει να εξετάζονται και για παρουσία επιθηλιακής δυσπλασίας ή βλεννογόνου Barrett. Είναι χρήσιμο να βάφονται το εγγύτερο ή τα εγγύτερα όρια. Περιφερικό (circumferential - radial) όριο εκτομής (CRM) Το όριο αυτό αντιπροσωπεύει το εξωτερικό όριο μαλακών μορίων, που βρίσκεται εγγύτερα στη βαθύτερη διήθηση του όγκου. Θεωρείται διηθημένο όταν η μικροσκοπική διήθηση απέχει <1 mm από αυτό. Όταν περιελήφθη στις μελέτες η εκτίμηση υπολειμματικού όγκου (R status), που προφανώς περιελάμβανε την κατάσταση αυτού του ορίου (CRM status), φάνηκε ότι το R status ήταν ανεξάρτητος σημαντικός παράγοντας. Σε άλλη μελέτη δεν αποδείχθηκε προγνωστική σημασία. RX: η παρουσία υπολειμματικού όγκου δεν μπορεί να εκτιμηθεί, R0: η εξαίρεση περιλαμβάνει ολικώς εξαιρεθέντα όγκο επί υγιών ορίων, R1: μακροσκοπικώς η εκτομή φαίνεται πλήρης, αλλά στη μικροσκοπική εξέταση τα όρια είναι διηθημένα, R2: εκτομή με διηθημένο μακροσκοπικώς όριο Η διήθηση του CRM ενώ δεν είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για μη προχωρημένους (Τ1, Τ2) και για πολύ προχωρημένους (Τ4 ή με μεγάλο αριθμό διηθημένων λεμφαδένων) όγκους, φαίνεται ότι για Τ3 όγκους με λιγότερους του 25% διηθημένους λεμφαδένες έχει μείζονα προγνωστική σημασία. Όταν έχει προηγηθεί από τους χειρουργούς η αφαίρεση των λεμφαδένων από το παρασκεύασμα, η εκτίμηση του CRM δεν μπορεί να γίνει. Διήθηση αγγείων Συνιστάται να αναφέρεται κάθε τύπος αγγειακής διηθήσεως, καθώς αυτή σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Και η λεμφαγγει-

9 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος 239 ακή διήθηση θεωρείται ειδική ένδειξη κακής προγνώσεως. Δεν υπάρχουν ξεχωριστές πληροφορίες συγκρίσεως της ενδο- και εξωτοιχωματικής αγγειακής διηθήσεως. Περινευρική διήθηση Λίγα είναι τα δεδομένα ότι η περινευρική διήθηση είναι προγνωστικός παράγοντας. Κατάσταση λεμφαδένων και αριθμός διηθημένων λεμφαδένων Οι επιχώριοι λεμφαδένες αποτελούν τους τραχηλικούς λεμφαδένες (περιλαμβανομένων των υπερκλειδίων) για όγκους του τραχηλικού οισοφάγου και τους μεσοθωράκιους λεμφαδένες για τον ενδοθωρακικό οισοφάγο. Σε όλες τις μελέτες η διήθηση των λεμφαδένων αποδεικνύεται σημαντικός παράγοντας προγνώσεως και σε πολλές από αυτές ήταν ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης. Στο ΤΝΜ σύστημα φαίνονται η παρουσία ή η απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων. Σημαντική είναι η αναφορά στη σχέση διηθημένων προς μη διηθημένους λεμφαδένες. Δεν υπάρχουν σημαντικές πληροφορίες για τη σημασία της εντοπίσεως των διηθημένων λεμφαδένων ή της εξωκαψικής διηθήσεως και για το λόγο αυτό αυτά τα στοιχεία δεν περιλαμβάνονται στα core data. Η ανοσοϊστοχημεία συμβάλλει στην ανάδειξη λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων, που σε μερικές μελέτες θεωρούνται σημαντικός προγνωστικός παράγοντας. Η ανοσοϊστοχημική μελέτη δεν περιλαμβάνεται στα core data. Στην τελευταία ΤΝΜ σταδιοποίηση κάθε νεοπλασματικό οζίο στο συνδετικολιπώδη ιστό αξιολογείται ως λεμφαδενική μετάσταση, ανεξαρτήτως του μεγέθους του, αν έχει το σχήμα και το ομαλό περίγραμμα ενός λεμφαδένος. Όταν το περίγραμμά του είναι ανώμαλο ταξινομείται στην pτ κατηγορία. Ως μεμονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα εντός των λεμφαδένων (isolated tumor cells) ορίζονται αθροίσεις νεοπλασματικών κυττάρων, των οποίων η μεγίστη διάμετρoς δεν υπερβαίνει τα 0,2 mm. Οι μικρές αυτές αθροίσεις δεν υπολογίζονται ως λεμφαδενικές μεταστάσεις και αναφέρονται ως Ν0(i+) στην τελευταία TNM έκτη έκδοση. Έως ότου αυτές οι αλλαγές τύχουν ευρείας αποδοχής δεν περιλαμβάνονται στα core data. Έτσι λεμφαδενικές εναποθέσεις μεγαλύτερες των 3 mm σε μέγεθος και μικρές εναποθέσεις που αναγνωρίζονται κατά τη μικροσκόπηση ρουτίνας (ανεξαρτήτως μεγέθους) μετρώνται ως λεμφαδενικές μεταστάσεις. Βλεννογόνος Barrett Σε μερικές μελέτες η παρουσία βλεννογόνου Barrett θεωρείται θετικό προγνωστικό στοιχείο, ίσως λόγω ανευρέσεως λιγότερο προχωρημένων όγκων. Περιλαμβάνεται στα non-core data. Άλλοι δείκτες Έχουν μελετηθεί και άλλοι προγνωστικοί δείκτες, όπως η πλοειδία, η αγγειογένεση, το CD44, ο EGFR με κάποια προγνωστική σημασία, χωρίς όμως η αναφορά τους να περιλαμβάνεται στα core data. Προεγχειρητική (neoadjuvant) θεραπεία Εφαρμόζεται με αυξημένη συχνότητα στο οισοφαγικό καρκίνωμα. Συνεπώς όλο και συχνότερα σε εγχειρητικά παρασκευάσματα οισοφαγεκτομών θα παρατηρούνται επιδράσεις τέτοιων θεραπειών.

10 240 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος Σε παρασκεύασμα που δεν ανευρίσκεται υπολειμματικός όγκος μετά από θεραπεία το στάδιο προσδιορίζεται ως ypt0n0. TNM σταδιοποίηση Εφαρμόζεται το ΤΝΜ σύστημα σταδιοποιήσεως της American Joint Committee on Cancer (AJCC) και της International Union Against Cancer (UICC). Η κατηγορία Τ1 έχει διευρυνθεί σύμφωνα με συμπληρωματικές συστάσεις. Ο χαρακτηρισμός Τ αναφέρεται σε πρωτοπαθή όγκο που δεν έχει υποστεί προηγούμενη θεραπεία. Το σύμβολο p αναφέρεται στην παθολογοανατομική ταξινόμηση του ΤΝΜ και βασίζεται στη μακροσκοπική και μικροσκοπική περιγραφή. Για την αξιολόγηση του pt απαιτούνται η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου ή επαρκές βιοπτικό υλικό. pν: απαιτείται η αφαίρεση επαρκών λεμφαδένων για την αξιολόγηση λεμφαδενικών μεταστάσεων. pμ: μικροσκοπική εξέταση απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η κλινική ΤΝΜ σταδιοποίηση προσδιορίζεται συνήθως από τον κλινικό ιατρό πριν από τη θεραπεία κατά τη διάρκεια της αρχικής εκτιμήσεως του ασθενούς ή όταν δεν είναι δυνατή η παθολογοανατομική ταξινόμηση. Οδηγίες για την αρχική διαγνωστική βιοψία οισοφαγικού καρκινώματος Στην αρχική βιοψία θα πρέπει να προσδιοριστεί ο τύπος του καρκινώματος: ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα ή αδενοκαρκίνωμα. Η παρουσία ακανθοκυτταρικής δυσπλασίας ή βλεννογόνου Barrett μπορεί να υποστηρίξουν την πρωτοπαθή προέλευση από τον οισοφάγο και στο βαθμό που υφίστανται πρέπει να αναφέρονται. Χρήσιμη πληροφορία είναι το βάθος διηθήσεως. Η υποβλεννογόνια διήθηση είναι προγνωστικός δείκτης λεμφαδενικών μεταστάσεων. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αναφέρεται η παρουσία ή όχι υποβλεννογόνιου ιστού και κατά πόσον αυτός είναι διηθημένος. Φαίνεται ότι μερικοί τύποι αδενοκαρκινωμάτων, όπως τα βλεννώδη καρκινώματα και τα αποτελούμενα από κύτταρα τύπου σφραγιστήρος δακτυλίου μπορεί να ανταποκρίνονται καλλίτερα στη χημειοθεραπεία. Η υποταξινόμηση των αδενοκαρκινωμάτων δεν περιλαμβάνεται στα core data. Κώδικες SNOMED T Τ Οισοφάγος Τ Οισοφαγικός βλεννογόνος Κώδικες SNOMED M Μ Μεταπλασία Μ Μικροκυτταρικό καρκίνωμα Μ Υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του πλακώδους επιθηλίου Μ Καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο Μ Βασικοκυτταρικό πλακώδες καρκίνωμα Μ Ατρακτοκυτταρικό πλακώδες καρκίνωμα Μ Υψηλόβαθμη αδενική ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία Μ Αδενοκαρκίνωμα Μ Αδενοπλακώδες καρκίνωμα Μ Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα Μ Γαστρεντερικός στρωματικός όγκος Μ Κακόηθες μελάνωμα

11 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος 241 Βιβλιογραφία 1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Collin-Jones D. Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland; British Society of Gastroenterology; British Association of Surgical Oncology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002; 50, Suppl 5: v Dexter SP, Sue-Ling H, McMahon MJ et al. Circumferential resection margin involvement: an independent predictor of survival following surgery for oesophageal cancer. Gut 2001; 48: Greene FL, Page DL, Fleming ID et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 6 th ed. New York: Springer; Griffiths EA, Brummell Z, Gorthi G et al. Tumor length as a prognostic factor in oesophageal malignancy: univariate and multivariate survival analyses. J Surg Oncol 2006; 93: Hamilton SR, Aaltonen LA. Tumours of the Digestive System (1 st edition). World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press, Ibrahim NB. ACP Best Practice No 155. Guidelines for handling oesophageal biopsies and resection specimens and their reporting. J Clin Pathol 2000; 53: Khan OA, Fitzgerald JJ, Soomro I et al. Prognostic significance of circumferential resection margin involvement following oesophagectomy for cancer. Br J Cancer 2003; 88: Li H, Zhang Q, Xu L et al. Factors predictive of prognosis after esophagectomy for squamous cell cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137(1): Lin CS, Chang SC, Wei YH et al. Prognostic variables in thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2009; 87(4): Liu L, Hofstetter WL, Rashid A, et al. Significance of the depth of tumor invasion and lymph node metastasis in superficially invasive (T1) esophageal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2005; 29: Nakamura T, Ide H, Eguchi R et al. Clinical implications of lymph node micrometastasis in patients with histologically node-negative (pn0) esophageal carcinoma. J Surg Oncol 2002; 79: Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 1998; 85: Singletary SE, Greene FL, Sobin LH. Classification of isolated tumor cells: clarification of the 6 th edition of the American Joint Committee on Cancer Staging Manual. Cancer 2003; 90: Sobin L, Wittekind C. UICC TNM classification of malignant tumors (6 th edition). New York: John Wiley and Sons Inc, Thomson SK, Ruszkiewicz AR, Jamieson GG et al. Improving the accuracy of TNM staging in esophageal cancer : a pathological review of resected specimens. Ann Surg Oncol 2008; 15(12): Wittekind C, Greene F, Hutter RVP et al. TNM Supplement: A commentary on uniform use (3 rd edition). Wiley-Liss, 2003.

12

13 ΣΥΝΟΨΗ ΧΡΗΣΙΜΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΘΕΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Επώνυμο... Όνομα... Ημ/νία γέννησης... Νοσοκομείο... Αρ. Ασθενούς... Αρ. Μητρ. Κοιν. Ασφ/σης... Ημ/νία παραλαβής... Ημ/νία διάγνωσης... Αρ. Πρωτοκόλλου... Παθολογοανατόμος... Χειρουργός... Φύλο... ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Βιοψία - Πολυπεκτομή Διαστάσεις παρασκευάσματος Γαστρεκτομή - Τύπος Χειρ. παρασκευάσματος Μήκος στομάχου - μείζον τόξο... εκ. Οισοφαγο-γαστρεκτομή Υφολική γαστρεκτομή Μήκος στομάχου - έλασσον τόξο... εκ. Ολική γαστρεκτομή Τοπική εκτομή / Γ.Ε.Α. Μήκος οισοφάγου... εκ. Εκτεταμένη Ολική γαστρεκτομή Μήκος δωδεκαδακτύλου... εκ. Τύπος όγκου Εντόπιση όγκου Πολυποειδής, ελκωτικός ή μυκητοειδής Μέγιστη διάμετρος όγκου... εκ. Διαχύτως διηθητικός Απόσταση όγκου από το εγγύτερο άκρο (όριο εκτομής)...εκ. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τύπος όγκου Διήθηση εγγύς χ. ορίου Ναί Όχι Αδενοκαρκίνωμα Διήθηση άπω χ. ορίου Ναί Όχι Άλλος (προσδιορισμός) Περιμετρικό / πλάγιο όριο κατώτερου οισοφάγου Ταξινόμηση κατά Lauren Διήθηση (< 1 χιλ.): Ναί Όχι Απροσδ. Εντερικού τύπου Διαχύτου τύπου/μικτό (Εάν όχι, απόσταση όγκου από την εγγύτερη θέση Ταξινόμηση κατά WHO του πλάγιου ορίου... χιλ.) (Αδενοκαρκίνωμα) Εντερικού τύπου Διαχύτου τύπου Περινευριδιακή διήθηση Ναί Όχι Θηλώδες Σωληνώδες Λεμφαγγειακή διήθηση Ναί Όχι Βλεννώδες Από κύτταρα signet-ring Φλεβική διήθηση Ναί Όχι Αδενοπλακώδες κ. Πλακώδες κ. Μικροκυτταρικό κ. Αδιαφοροποίητο κ. Λεμφαδένες Άλλο (προσδιορισμός): Τοπική λεμφαδενεκτομή Διαφοροποίηση βάσει της χειρότερης περιοχής Ριζική λεμφαδενεκτομή Καλή Μέτρια Χαμηλή Αριθμός εξετασθέντων λεμφαδένων... Τοπική διήθηση Αριθμός θετικών λεμφαδένων... T0 Δεν ανιχνεύεται όγκος... N0 (0 λεμφαδένες) N2 (7 15 λεμ/νες) Tis Καρκίνωμα in situ... N1 (1 6 λεμ/νες) N3 (>15 λεμ/νες) T1 Διήθηση χορίου /υποβλεννογόνιου... T2a Διήθηση μυϊκού χιτώνα... Μακρινές μεταστάσεις T2b Διήθηση υπορρογόνιου... Άγνωστες (MX) Ναί (M1) T3 Διήθηση ορρογόνου... T4 Διήθηση παρακείμενων ιστών... ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Πλήρης εκτομή TNM pt N M Ναι (R0) Όχι (R1 or R2) Ομαδοποίηση ιστοπαθολογικού σταδίου: Ιστορικό νεοεπικουρικής θεραπείας (y) Ναί Όχι Πρόσθετα ιστολογικά ευρήματα Υπογραφή... Ημερομηνία.../.../... Κωδικοποίηση ICDO

14

15 Συνοπτική ερμηνεία των χρήσιμων δεδομένων για την ιστολογική έκθεση του γαστρικού καρκινώματος Δ. Γιαννόπουλος, Eπιμ. Α, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Κ. Μπαρμπάτη, Διευθύντρια, ΝΕΕΣ «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο» Η ιστολογική έκθεση του γαστρικού καρκινώματος πρέπει να περιλαμβάνει σύνολο κοινά αποδεκτών χρήσιμων και αναγκαίων δεδομένων με σκοπό: α) Την ενιαία συνεννόηση του παθολογοανατόμου με τον κλινικό ιατρό β) Να μη λησμονούνται απαραίτητα δεδομένα που αφορούν την πρόγνωση / πρόβλεψη και την περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών. γ) Για να είναι δυνατή, τόσο για τον παθολογοανατόμο όσο και για τους ιατρούς άλλων ειδικοτήτων η αξιολόγηση της επάρκειας των διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων. Είναι αυτονόητο ότι τα δεδομένα αυτά θα πρέπει να λειτουργούν, όχι με στείρο-τυπικό τρόπο, αλλά «συμβουλευτικά» και ως ασφαλιστική δικλείδα, ώστε να μη παραλείπονται χρήσιμες πληροφορίες. Προετοιμασία παρασκευάσματος πριν από την λήψη τομών Τα παρασκευάσματα θα πρέπει να παραλαμβάνονται νωπά, το συντομότερο δυνατό μετά από την εκτομή. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, το παρασκεύασμα θα πρέπει να διαταμεί κατάλληλα, ώστε να παροχετευθεί το περιεχόμενό του και μετά να τοποθετηθεί μέσα σε επαρκή όγκο διαλύματος φορμόλης, κατά προτίμηση μετά από την εισαγωγή ενός χάρτινου ενθέματος, έτσι ώστε να επιτρέπεται η διαβροχή της βλεννογονικής επιφάνειας του παρασκευάσματος με φορμόλη. Τα νωπά παρασκευάσματα ή ατελώς μονιμοποιημένα, συνήθως διανοίγονται κατά μήκος του μείζονος τόξου, να καρφιτσώνονται σε μία πλάκα φελλού και αφήνονται μέσα σε μονιμοποιητικό διάλυμα φορμόλης. Μετά από ώρες, θα πρέπει να αναποδογυρίζεται το παρασκεύασμα, έτσι ώστε να επιτραπεί η πλήρης μονιμοποίηση και της ορογονικής επιφάνειας. Στις περιπτώσεις στις οποίες η διατομή κατά μήκος του μείζονος τόξου θα διερχόταν διαμέσου του όγκου, θα ήταν καλύτερο να γίνεται παράκαμψη (για να μη δυσχεραίνεται η ανίχνευση διήθησης του ορογόνου), κατευθύνοντας την διάνοιξη με ένα ευρύ τόξο γύρω από τον όγκο ή όταν πρόκειται για ευμεγέθεις όγκους του μείζονος τόξου με διάνοιξη κατά μήκος του ελάσσονος τόξου. Σε περίπτωση γαστρονηστιδοστομίας, πρέπει να αποφεύγεται η διατομή της αναστόμωσης και η νηστιδική έλικα να διανοίγεται επιμήκως με ξεχωριστή διατομή. Στα παρασκευάσματα στα οποία οι όγκοι αναπτύσσονται στην περιοχή της καρδίας, το περιμετρικό όριο εκτομής του κατώτερου οισοφάγου θα πρέπει να χρωματίζεται με σινική μελάνη πριν από την λήψη των τομών. 245

16 246 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος Χειρισμός του παρασκευάσματος και λήψη τομών Ο χειρισμός εξαρτάται από τον βαθμό της μονιμοποίησης κατά την παραλαβή του παρασκευάσματος: Εάν ο στόμαχος έχει ήδη διανοιχθεί και το παρασκεύασμα είναι επαρκώς μονιμοποιημένο, είναι δυνατό να ληφθούν αμέσως τομές. Για όσα παρασκευάσματα παραλαμβάνονται μη διανοιγμένα ή εν μέρει μονιμοποιημένα, προηγείται η διάνοιξη και μονιμοποίηση όπως περιγράφηκαν ανωτέρω. Συνιστάται η λήψη τομών από όλα τα όρια εκτομής, καθώς και αρκετές τομές για διαγνωστικούς σκοπούς και για μελλοντικούς ερευνητικούς σκοπούς: Σκόπιμη η λήψη τομών από άνω και κάτω όρια παράλληλα προς τα όρια ή και κάθετα εάν ο όγκος προσεγγίζει το όριο και πρέπει να προσδιοριστεί επακριβώς η απόστασή του. Τουλάχιστον τρεις τομές από τον όγκο, έτσι ώστε να φαίνονται: α) η βαθύτερη διήθηση μέσα στο γαστρικό τοίχωμα και περιγαστρικό ιστό, β) η εγγύτερη προσέγγιση προς το άνω ή κάτω όριο εκτομής, γ) η παρουσία διήθησης του ορογόνου, δ) η παρουσία πιθανής διήθησης του περιμετρικού ορίου σε όγκους περιοχής καρδίας/ οισοφαγογαστρικής συμβολής. Πρόσθετες ενδεικτικές τομές λαμβάνονται από τον υπόλοιπο γαστρικό, δωδεκαδακτυλικό και οισοφαγικό βλεννογόνο. Λεμφαδένες: Σκόπιμος είναι ο προσδιορισμός λεμφαδενικών ομάδων (όπως π.χ., γαστρο-οισοφαγικής συμβολής, ανώτερου ελάσσονος τόξου, κατώτερου ελάσσονος τόξου, ανώτερου και μέσου μείζονος τόξου και υποπυλωρικών λεμφαδένων) και η λήψη τομών από όλους τους ανευρεθέντες λεμφαδένες. Εάν συναφαιρέθηκε και ο σπλήνας, αναζητούνται λεμφαδένες σπληνικών πυλών. Είναι δυνατό, επίσης, να αποστέλλονται από τον χειρουργό εξωγαστρικοί λεμφαδένες, με ειδική ένδειξη, χωριστά από το κύριο παρασκεύασμα (βλ. κατωτέρω, «μακρινή μετάσταση»). Βασικά στοιχεία πληροφόρησης Μακροσκοπικά Εντόπιση όγκου Μέγεθος όγκου (μέγιστη διάμετρος) Μορφολογία όγκου (πολυποειδής, ελκωτικός, μυκητοειδής, διάχυτα διηθητικός). Μικροσκοπικά Ιστολογικός τύπος Ιστολογική διαφοροποίηση (η χειρότερη) Μέγιστη έκταση διήθησης διαμέσου του τοιχώματος (σταδιοποίηση pt) Όρια εκτομής (άνω, κάτω και περιμετρικό) Παρουσία λεμφαγγειακής ή αγγειακής διήθησης Εκτίμηση των λεμφαδένων. Μακροσκοπική μελέτη Αναφέρεται ο τύπος εκτομής, όπως ολική ή μερική γαστρεκτομή (κεντρική ή περιφερική) ή οισοφαγογαστρεκτομή. Η μέγιστη διάμετρος του όγκου και η απόσταση του όγκου από το εγγύτερο χειρουργικό όριο (άνω ή κάτω) θα πρέπει να καταγράφονται έως και με χιλιοστά. Όγκοι καρδιακής μοίρας / γαστροοισοφαγικής συμβολής: Για όγκους της περιοχής αυτής, βλ. τα ειδικά πρωτόκολλα όγκων του οισοφάγου και γαστροοισοφαγικής συμβολής.

17 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος 247 Θέση του όγκου: Θα πρέπει να αναφέρεται η θέση του όγκου στον στόμαχο, διότι οι όγκοι της καρδιακής μοίρας έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους του σώματος και άντρου. Μέγιστη διάμετρος του όγκου: Η μέγιστη διάμετρος (μέγεθος) του όγκου είναι ένα ουσιώδες δεδομένο και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Μακροσκοπικός τύπος του όγκου: Η μακροσκοπική μορφολογία και η ταξινόμηση των γαστρικών όγκων κατά Borrmann (Tύπος 1: πολυποειδής, 2: μυκητοειδής, 3: ελκωτικός και 4: διάχυτα διηθητικός) συσχετίζονται με την πρόγνωση: έτσι, ο Τύπος 4 (διάχυτα διηθητικός) θεωρείται χειρότερης πρόγνωσης. Μικροσκοπική μελέτη Ταξινόμηση και διαβάθμιση του όγκου: Χρησιμοποιούνται τουλάχιστον τέσσερα διαφορετικά συστήματα ιστολογικής ταξινόμησης για το γαστρικό αδενοκαρκίνωμα (Lauren, Ming, Goseki και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας [WHO]). Η κατά Lauren ταξινόμηση (αδενοκαρκίνωμα εντερικού τύπου, διαχύτου τύπου και μικτού τύπου) είναι η ευρύτερα διαδεδομένη, ωστόσο δεν πρέπει να αγνοείται το ευρύτερο σύστημα ταξινόμησης κατά WHO, για λόγους περιγραφικής συνέπειας και ομοιογένειας (αδενοκαρκίνωμα εντερικού τύπου, αδενοκαρκίνωμα διαχύτου τύπου, θηλώδες αδενοκαρκίνωμα, σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα, βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα, καρκίνωμα από κύτταρα τύπου «σφραγιστήρος δακτυλίου» [signet-ring cells], αδενοπλακώδες καρκίνωμα, πλακώδες καρκίνωμα, μικροκυτταρικό καρκίνωμα, αδιαφοροποίητο καρκίνωμα, άλλο καρκίνωμα). Ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου (καλής & μέτριας έναντι χαμηλής διαφοροποίησης) αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κι εκτιμάται βάσει του υψηλότερου βαθμού. Βάθος διήθησης: Το βάθος διήθησης αξιολογείται με το σύστημα σταδιοποίησης TNM κι έχει επανειλημμένα αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα σε ανάλυση πολλών μεταβλητών. Διήθηση του ορρογόνου: Η διήθηση του ορρογόνου έχει αποδειχθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης κι επίσης ως προγνωστικός δείκτης σχετικά με την πιθανή εντόπιση υποτροπής του καρκίνου (περιτοναϊκή έναντι αιματογενούς). Όρια εκτομής: Πρωταρχικός χειρουργικός στόχος είναι η πλήρης εκτομή του όγκου, ως η μόνη επιλογή δυνητικής οριστικής ίασης και η οποία προσδιορίζεται μακροσκοπικά και επιβεβαιώνεται μικροσκοπικά. Η πλήρης εκτομή του όγκου (εκτομή R0) αποδείχθηκε ως ένας από τους ισχυρότερους, σημαντικούς και ανεξάρτητους προβλεπτικούς παράγοντες για την τελική έκβαση. Σε όγκους περιοχής καρδίας, υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες διήθησης του περιμετρικού χειρουργικού ορίου στον κατώτερο οισοφάγο (βλ. σχετικά πρωτόκολλα για καρκίνωμα οισοφάγου και Γ.Ο.Σ.) Εάν ο όγκος (κύρια μάζα όγκου, εστίες εντός μαλακών μορίων ή λεμφαδενικές μεταστάσεις) απέχει λιγότερο από 1 χιλιοστό από το περιμετρικό όριο, το όριο αυτό θεωρείται ως μικροσκοπικά διηθημένο από τον όγκο (R1). Κατάσταση λεμφαδένων: Η διήθηση λεμφαδένων αποτελεί έναν από τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες στο γαστρικό καρκίνωμα και κατά τα τελευταία έτη έχει σημειωθεί μία στροφή από την απλή τοπική λεμφαδενεκτομή [D1] προς την ριζική λεμφαδενεκτομή [D2 ή D3], η οποία (σύμφωνα με αρκετές μελέτες) προσφέρει μεγαλύτερη μακροπρόθεσμη επιβίωση. Λεμφαγγειακή, αγγειακή και περινευρική διήθηση: Έχει αποδειχθεί ότι στο γαστρικό καρκίνωμα η περινευρική, λεμφαγγειακή και φλεβική διήθηση συσχετίζονται με κακή πρόγνωση. Η περινευρική διήθηση, ωστόσο, δεν έχει τεκμηριωθεί ως ανεξάρ-

18 248 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος τητος προγνωστικός παράγων. Οι μελέτες με ανάλυση πολλών μεταβλητών, σχετικά με το αν η λεμφαγγειακή και η φλεβική διήθηση αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες, έχουν δώσει μέχρι στιγμής ποικίλα αποτελέσματα. Δευτερεύοντα στοιχεία πληροφόρησης Μακροσκοπικά: Καταγραφή συνολικών διαστάσεων παρασκευάσματος, μήκος στομάχου (μείζονος κι ελάσσονος τόξου) οισοφάγου και δωδεκαδακτύλου έως και με χιλιοστά. Μικροσκοπικά: Παρουσία ατροφίας των αδενίων, εντερικής μεταπλασίας, δυσπλασίας, καθώς και βακτηριδίων τύπου Helicobacter Pylori. Άλλα: α) Αποτελέσματα νεοεπικουρικής θεραπείας (αν υπάρχουν), β) Μοριακά δεδομένα (αν υπάρχουν) Νεοεπικουρική θεραπεία: Αυξάνονται οι ενδείξεις ότι η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία και χημειοακτινοθεραπεία μπορούν να βοηθήσουν στην θεραπεία του εγχειρήσιμου γαστρικού καρκινώματος, η χρήση τους διευρύνεται και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τους θα είναι όλο και πιο χρήσιμη στο εγγύς μέλλον. Διαγνωστική σταδιοποίηση και κωδικοποίηση Η σταδιοποίηση των γαστρικών όγκων με το σύστημα TNM Τοπική διήθηση ptx Αδύνατη η εκτίμηση. pt0 Δεν ανιχνεύεται όγκος. ptis Καρκίνωμα in situ. pt1 Διήθηση χορίου / υποβλεννογόνιου. pt2a Διήθηση μυϊκού χιτώνα. pt2b Διήθηση υπορρογόνιου. pt3 Διήθηση ορρογόνου. pt4 Διήθηση παρακείμενων ιστών. Μεταστατική νόσος λεμφαδένων pνx Αδύνατη η εκτίμηση. pν0 αρνητικοί λεμφαδένες pν1 1-6 λεμφαδένες pν λεμφαδένες pν3 >15 λεμφαδένες Απομακρυσμένες μεταστάσεις pmx Άγνωστες pm1 Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Να αναφέρεται η θέση εντόπισης). Ομαδοποίηση κατά στάδια Στάδιο 0 Tis N0 M0 Στάδιο IA T1 N0 M0 Στάδιο ΙB T1 N1 M0 T2a/b N0 M0

19 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος 249 Στάδιο II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 Στάδιο IIIA T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Στάδιο IIIB T3 N2 M0 Στάδιο IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Οποιοδήποτε T Οποιοδήποτε N M1. Η σταδιοποίηση των γαστρικών καρκινωμάτων γίνεται σύμφωνα με την 6η έκδοση του «TNM Classification of Malignant Tumours». Αξίζει να σημειωθεί, ότι στην 6η έκδοση της ταξινόμησης TNM προτείνεται μία υποδιαίρεση του σταδίου pt2, σε pt2a (διήθηση μυϊκού χιτώνα) και pt2b (διήθηση υπορρογονίου), εισάγοντας πιο λεπτή και ακριβή διάκριση. Σκόπιμο κρίνεται επίσης να σημειωθεί, ότι η διήθηση μη επιχώριων ενδοκοιλιακών λεμφαδένων, όπως οπισθοπαγκρεατικών, μεσεντέριων και παραορτικών, θεωρείται ως μακρινή μετάσταση (Μ1). Επίσης, ως «μεμονωμένα κύτταρα όγκου» (Μ.Κ.Ο.) χαρακτηρίζονται μεμονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα ή μικρές ομάδες κυττάρων που δεν υπερβαίνουν τα 0,2 χιλ. σε μέγιστη διάμετρο. Λεμφαδένες ή απομακρυσμένες εντοπίσεις με Μ.Κ.Ο. που ανιχνεύονται είτε κατά την ιστολογική εξέταση, είτε με άλλες τεχνικές (π.χ. ανοσοϊστοχημεία, κυτταρομετρία ροής, ανάλυση DNA ή με ενίσχυση ειδικού δείκτη με PCR) πρέπει να ταξινομούνται ως N0 ή M0 αντιστοίχως και χαρακτηρίζονται με ειδικό συμβολισμό (όπως π.χ. pn0(i+) για Μ.Κ.Ο. ανιχνευόμενα με μορφολογικές και ανοσοϊστοχημικές τεχνικές και pn0(mol+) για Μ.Κ.Ο. ανιχνευόμενα με μοριακές μεθόδους. Επίσης υπό μελέτη τελεί, εάν θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν ο λόγος θετικών / συνολικών λεμφαδένων, καθώς και ένας αλγόριθμος ανοσοφαινότυπου και γονότυπου (παρά τις σχετικές πολυάριθμες εργασίες). Κωδικοποίηση των γαστρικών όγκων: Οι γαστρικοί όγκοι θα πρέπει να κωδικοποιούνται βάσει του συστήματος SNOMED ή ICDO Κώδικες SNOMED Κώδικες SNOMED T T Στόμαχος T Γαστρο-οισοφαγική συμβολή T Πυλωρός Κώδικες SNOMED M M Μεταπλασία M Δυσπλασία M Αδενοκαρκίνωμα in situ M Αδενοκαρκίνωμα M Αδενοκαρκίνωμα, βλεννώδες M Καρκίνωμα M Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

20 250 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Πεπτικού Συστήματος Κώδικες SNOMED P P-1100 Ευρεία εκτομή P-1101 Τοπική εκτομή P-1140 Βιοψία ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ ΤΗΣ ΟΡΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Eπιθηλιακά νεοπλάσματα στομάχου Αδένωμα adenoma 8140/0 Αδενική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία grade III 8148/2 Αδενοκαρκίνωμα in situ 8140/2 Καρκίνωμα Αδενοκαρκίνωμα adenocarcinoma 8140/3 εντερικού τύπου intestinal type 8144/3 διαχύτου τύπου diffuse type 8145/3 Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα papillary adenocarcinoma 8260/3 Σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα tubular adenocarcinoma 8211/3 Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα mucinous adenocarcinoma 8480/3 Καρκίνωμα από κύτταρα τύπου σφραγιστήρος δακτυλίου signet ring cell carcinoma 8490/3 Αδενοπλακώδες καρκίνωμα adenosquamous carcinoma 8560/3 Καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου squamous carcinoma 8070/3 Μικροκυτταρικό καρκίνωμα small cell carcinoma 8041/3 Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα undifferentiated carcinoma 8020/3 Άλλα καρκινώματα Καρκινοειδές (καλά διαφοροποιημένο ενδοκρινές νεόπλασμα) carcinoid 8240/3 Μη επιθηλιακά νεοπλάσματα στομάχου Λίπωμα lipoma 8850/0 Λειομύωμα leiomyoma 8890/0 Νευρειλήμμωμα (σβάννωμα) schwannoma 9560/0 Όγκος από κοκκώδη κύτταρα granular cell tumour 9580/0 Γλομαγγείωμα glomus tumour 8711/0 Λειομυοσάρκωμα leiomyosarcoma 8890/3 Γαστρεντερικός στρωματικός όγκος gastrointestinal stromal tumour / GIST 8936/1 καλοήθης benign 8936/0 αβέβαιου κακοήθους δυναμικού uncertain malignant potential 8936/1 κακοήθης malignant 8936/3 Σάρκωμα Kaposi Kaposi sarcoma 9140/3