Εφαρμογή Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών

Transcript

1 Εφαρμογή Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών Σχήματα-Προβληματισμοί-Λάθη Ευαγγελία Φαρμάκη «Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς» 1 η Παιδιατρική Κλινική, ΑΠΘ

2 Εμβολιασμοί η πλέον επιτυχημένη παρέμβαση στη δημόσια υγεία

3 Για να αξιοποιηθούν οι δυνατότητες και να διατηρηθούν τα οφέλη των εμβολιασμών απαιτείται Προσήλωση στα προγράμματα εμβολιασμών σωστή εφαρμογή των συστάσεων Yψηλή εμβολιαστική κάλυψη Συνεχή επιτήρηση των νοσημάτων, μελέτη των δεδομένων και περιοδική αναθεώρηση των ΕΠΕ καθώς: η επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων μεταβάλλεται οι κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες αλλάζουν νέα εξελιγμένα εμβόλια κυκλοφορούν

4

5 Δομή ομιλίας Να σχολιαστούν εμβολιαστικά σχήματα/συστάσεις Να συζητηθούν προβληματισμοί /ερωτήματα Να επισημανθούν συνήθη λάθη

6 Συχνά ερωτήματα σχετικά με τον εμβόλιο της ηπατίτιδας Β Πρέπει να γίνεται έλεγχος αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό; Χρειάζεται και πότε επανάληψη του εμβολιασμού; ΔΕΝ απαιτείται έλεγχος αντισωμάτων στα υγιή παιδιά ΔΕΝ συστήνεται επανεμβολιασμός Εξαίρεση Βρέφη HbsAg (+) μητέρων και ανοσοκατασταλμένα παιδιά Έλεγχος αντισωμάτων 3-12μ μετά τον εμβολιασμό αν είναι αρνητικά επανεμβολιάζονται

7 Συχνά ερωτήματα σχετικά με τον εμβόλιο της ηπατίτιδας Β Πρέπει να γίνεται έλεγχος αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό; Χρειάζεται και πότε επανάληψη του εμβολιασμού; Προσοχή ΔΕΝ απαιτείται έλεγχος αντισωμάτων στα υγιή παιδιά ΔΕΝ συστήνεται επανεμβολιασμός Ο έλεγχος αντισωμάτων σε χρόνο >12 μ από την ολοκλήρωση του Εξαίρεση εμβολιασμού δεν μπορεί να διαχωρίσει τη «μη απαντητικότητα» Βρέφη από την HbsAg εξασθένιση (+) μητέρων του τίτλου και ανοσοκατασταλμένα αντισωμάτων παιδιά Έλεγχος αντισωμάτων 3-12μ μετά τον εμβολιασμό αν είναι αρνητικά επανεμβολιάζονται

8 Εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτηπολιομυελίτιδας Εμβολιαστική κάλυψη παιδιών στην Ελλάδα 5 η δόση DTaP-IPV: 88-98% (έγκαιρη χορήγηση: 38.8%) 6 η δόση (Tdap): 39.6% Panagiotopoulos, National School of Public Health, 2013 Pavlopoulou, et al BMC Public Health 2013 Sakou I, et al. Eur J Pediatr 2011

9 Επιδημικά κύματα κοκκύτη σε όλο τον κόσμο Μινεσότα ( ) Καλιφόρνια ( ) Αγγλία-Ουαλία ( ) Tdap Αυστραλία ( ) Skoff, T. H. et al April 2012, Bull World Health Organ 2011

10 Αναμνηστικός εμβολιασμός κατά του κοκκύτη Εμβόλιο Tdap 1 δόση Tdap Έφηβοι 11-18χρ (κατά προτίμηση 11-12χρ) Παιδιά 7-10χρ που δεν ολοκλήρωσαν τον βασικό εμβολιασμό Ενήλικες ανεξαρτήτως ηλικίας, με έμφαση σε όσους έχουν επαφή με βρέφη <12 μ ===================================================================================================================================================================== Στη συνέχεια Td ανά 10ετία Εάν κάποιος έχει εμβολιαστεί με Td μπορεί να λάβει Tdap, ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα μεταξύ των 2 εμβολίων Έγκυες γυναίκες: σε κάθε εγκυμοσύνη MMWR, 14 Jan, 2011 ACIP Pertussis Vaccine Working Group February 22, 2012

11 Εμβόλια Tdap-IPV (Repevax, Boostrix-Polio) Ισχύουν οι ίδιες συστάσεις, όπως και για τα Tdap εμβόλια Μπορούν να χορηγηθούν ακόμη και 1μ μετά από εμβόλιο Td-IPV Μπορούν να χορηγηθούν σε έγκυες με ασφάλεια Συχνά λάθη στην χορήγηση DTaP-IPV και Tdap-IPV DTaP-IPV σε παιδιά >7ετών Τdap-IPV σε παιδιά σε παιδιά <7 ετών (ως 5 η δόση) Θεωρείτε έγκυρη Δεν γίνεται άλλη δόση ACIP meeting, Oct 2013 Beytout J et al. Human Vaccines 2009

12 Εμβολιασμός κατά της πολιομυελίτιδας Οκτώβριος 2013 συρροή κρουσμάτων πολιομυελίτιδα στη Συρία σε παιδιά <2ετών Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ Εντατικοποίηση του ελέγχου της εμβολιαστικής κατάστασης βρεφών, παιδιών, εφήβων και ενηλίκων καθώς και η ολοκλήρωση του εμβολιασμού στο γενικό πληθυσμό και σε ομάδες με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (αθίγγανοι, μετανάστες, πρόσφυγες, αιτούντες άσυλο)

13 Εμβολιασμός κατά της πολιομυελίτιδας Ηλικία Εμβόλιο Διφθερίτιδας-τετάνου, ακυτταρικού κοκκύτη γέννηση 1 μηνός 2 μηνών 4 μηνών 6 μηνών 12 μηνών 15 μηνών 18 μηνών μηνών 2-3 ετών 4-6 ετών ετών DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap-IPV Πολιομυελίτιδας (IPV) IPV IPV IPV IPV ετών Συστάσεις ΕΠΕ, ACIP Η τελευταία δόση πρέπει να χορηγείται σε ηλικία >4ετών ( ανεξάρτητα από τον αριθμό των δόσεων) Λόγοι της σύστασης δεν υπάρχουν ασφαλή δεδομένα για τη διάρκεια της ανοσίας όταν η τελευταία δόση γίνεται σε μικρότερη ηλικία ο υπαρκτός κίνδυνος της πολιομυελίτιδας

14 Εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου (νέα σκευάσματα-νέες ενδείξεις) Διαθέσιμα MCV4 εμβόλια στην Ελλάδα: Menveo : πρωτεΐνη σύζευξης CRM 197 για ηλικίες 2ετών (αναμένεται έγκριση για ηλικίες >2μ) Nimenrix: πρωτεΐνη σύζευξης τοξοειδές του τετάνου για ηλικίες 12 μηνών (αναμένεται καθορισμός τιμής) Εμβόλιο έναντι της οροομάδα Β του μηνιγγιτιδοκόκκου (Men B - 4CV) Bexsero (αναμένεται καθορισμός τιμής) MCV4: τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλια έναντι των οροομάδων A, C, W-135, Y του μηνιγγιτιδόκοκκου

15 Μπορούν να συγχορηγηθούν το μηνιγγιτιδοκοκκικό και το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο; Η συνχορήγηση εμβόλιων που περιέχουν την ίδια πρωτεΐνη σύζευξης CRM 197 ενδεχομένως να μειώσει την αντισωματική απάντηση (φαινόμενο αντιγονικής παρεμβολής) Συνδυασμοί που έχουν μελετηθεί ΜenC + PCV13 Μenveo + PCV7 Η κλινική σημασία δεν είναι γνωστή Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες MCC Menjugate Meningitec MCV4 Menveo Πνευμονιοκόκκου Prevenar (PCV13) Canada Communicable Disease Report CCDR January 2013 Volume 39 ACS-1 Diez-Domingo et al, ESPI 2009 and Vaccine 2013 Lee, et al. Clin Vaccine Immunoloy 2012 Borrow, et al Expert Review of Vaccine 2011

16 Διεθνείς συστάσεις για τη συνχορήγηση συζευγμένων εμβολίων (ΑCIP και NACI-Canada, 2013) Συνχορήγηση ΜenC με PCV13: ΝΑΙ Υποσημείωση: απαιτούνται περαιτέρω μελέτες Συνχορήγηση Μenveo με PCV13: ΝΑΙ Υποσημείωση Σε συνχορήγηση με PCV7 -Χαμηλότεροι τίτλοι για ορότυπος 6Β και 23F μετά την 3 η δόση -Όχι σημαντικές διαφορές μετά την 4 η δόση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για συνχορήγηση με PCV13. ACIP meeting Oct 2013 Canada Communicable Disease Report CCDR January 2013 MMWR, February 2013

17 Συνχορήγηση Menveo και Τdap (εφήβους) To Menveo μπορεί να συνχορηγηθεί με HPV και Tdap Υποσημείωση Σε συνχορήγηση με Tdap οδηγεί σε ελαφρώς χαμηλότερους τίτλους αντισωμάτων του αντικοκκυτικού στελέχους ισχυρότερη αντισωματική απάντηση: όταν Tdap χορηγηθεί 1μ μετά Η κλινική σημασία δεν είναι γνωστή. Canada Communicable Disease Report CCDR January 2013 Gasparini R et al. Clin Vaccine Immunol 2012 MMWR, February 2013

18 Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV13) Σχήμα 3+1 ή 2+1; Γιατί σχήμα 2+1 χρησιμοποιείται από πολλές χώρες το PCV7 σε σχήμα 2+1 ήταν αποτελεσματικό στην πρόληψη της πνευμονιοκοκκικής νόσου το φορτίο έχει μειωθεί μετά την μαζική εφαρμογή του PCV7 αρκετές χώρες έχουν πια ένα «ώριμο» εμβολιαστικό πρόγραμμα ώστε να προχωρήσουν σε αυτή την αλλαγή «αποφορτίζει» το ΕΠΕ είναι φθηνότερο Pneumococcal vaccines WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec, 2012 Considerations for a 3-dose PCV13 schedule for infants, ACIP meeting Oct 2013 Rodgers GL et al, Vaccine 2013.

19 Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV13): 3+1 ή 2+1; Αρχικός εμβολιασμός μ μετά Ηλικία 8μ Αναμνηστική δόση 1μ μετά μ 2-4 Σχήμα 2-4-6: καλύτερη αντισωματική απάντηση σε σχέση με τα σχήματα 3-5 (για 3 οροτύπους) (για 9 οροτύπους) 2-4 (για 11 οροτύπους) Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των σχημάτων Spijkerman J et al, JAMA 2013

20 Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV13): 3+1 ή 2+1; Αρχικός εμβολιασμός μ μετά Συμπεράσματα-Σχόλια Ηλικία 8μ Σχήμα 2-4-6: καλύτερη αντισωματική απάντηση σε σχέση με τα σχήματα 3-5 (για 3 οροτύπους) (για 9 οροτύπους) 2-4 (για 11 οροτύπους) Αναμνηστική δόση 11.5μ 1μ μετά Για την επιλογή του σχήματος θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η ισορροπία μεταξύ της έγκαιρης προστασίας και διατήρησης ικανοποιητικής προστασίας μέχρι την αναμνηστική δόση Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των σχημάτων Spijkerman J et al, JAMA 2013

21 Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV13): 3+1 ή 2+1; Κόστος-όφελος από την υποθετική αφαίρεση 1 δόσης στις ΗΠΑ Εξοικονόμηση 500 εκ $ Επιπλέον 2,5 θάνατοι από διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο περιπτώσεις πνευμονίας περιπτώσεις ΟΜΩ Η αύξηση της νοσηρότητα/θνητότητα θα μπορούσε να προληφθεί με μικρή αύξηση (3%) της εμβολιαστικής κάλυψης Stoecker C et al, Pediatrics 2013

22 Πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιοκόκκου (23δύναμο, Pneumovax) Ενδείξεις παιδιά υψηλού κινδύνου >2ετών: 2μ μετά την ολοκλήρωση εμβολιασμού με PCV ΜΟΝΟ 1 επαναληπτική δόση στη 5ετία - ΟΧΙ ανά 5ετία

23 Εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας και ανεμευλογιάς Σύμφωνα με πρόσφατη σύσταση της ΕΠΕ της χώρας μας η 2 η δόση των εμβολίων MMR και ανεμευλογιάς μετακινείται από την ηλικία των 4-6χρ στην ηλικία των 2χρ

24 Λόγοι σύστασης και οφέλη από την μετακίνηση της 2 ης δόσης σε μικρότερη ηλικία Αντιμετώπιση της αρχικής αποτυχίας του εμβολίων χωρίς να αφήνει επίνοσα τα παιδιά που δεν απαντούν ικανοποιητικά μέχρι την ηλικία των 4 6 ετών Μετά από 1 δόση εμβολίου ΜΜR 5% των παιδιών δεν αναπτύσσουν ανοσία στην ιλαρά Μετά από 1 δόση εμβολίου ανεμευλογιάς 15-20% των παιδιών δεν απαντούν ικανοποιητικά >20% των παιδιών νοσούν παρά τον εμβολιασμό (breakthrough disease) Bonanni et al. Pediatr Infect Dis J Jul;32(7) Galil Pediatr Infect Dis J 2002; Davis Pediatrics 2004; Meyer J Infect Dis 2000; Nguyen NEMJ 2005

25 Λόγοι σύστασης και οφέλη από την μετακίνηση της 2 ης δόσης σε μικρότερη ηλικία Aνεμευλογιά Μείωση της συχνότητας των «breakthrough» λοιμώξεων Ενίσχυση συμμόρφωσης και της εμβολιαστικής κάλυψης Εμπειρία από Γερμανία αύξηση εμβολιαστικής κάλυψης από 26% σε 72% μείωση περιστατικών ιλαράς κατά 85% Bonanni et al. Pediatr Infect Dis J Jul;32(7) Galil Pediatr Infect Dis J 2002; Davis Pediatrics 2004; Meyer J Infect Dis 2000; Nguyen NEMJ 2005

26 Λόγοι σύστασης και οφέλη από την μετακίνηση της 2 ης δόσης σε μικρότερη ηλικία Aνεμευλογιά Μείωση της συχνότητας των «breakthrough» λοιμώξεων Ενίσχυση συμμόρφωσης και της εμβολιαστικής κάλυψης Εμπειρία από Γερμανία Η υψηλή εμβολιαστική κάλυψη με 2 δόσεις MMR και ανεμευλογιάς ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο επιδημιών αύξηση εμβολιαστικής κάλυψης από 26% σε 72% μείωση περιστατικών ιλαράς κατά 85% Bonanni et al. Pediatr Infect Dis J Jul;32(7) Galil Pediatr Infect Dis J 2002; Davis Pediatrics 2004; Meyer J Infect Dis 2000; Nguyen NEMJ 2005

27 Επιδημίες ιλαράς σε όλο τον κόσμο το

28 Επιδημίες ιλαράς σε όλο τον κόσμο το ΗΠΑ: το μεγαλύτερο αριθμό κρουσμάτων από το 1996 Ευρώπη: επιδημίες σε Γαλλία, Ισπανία, Ιταλία, Ρουμανία, Γερμανία Σε εξέλιξη επιδημία σε Αγγλία, Ουαλία (οδηγίες για catch up εμβολιασμό) Ανεμβολίαστοι: 82% Ποσοστά νοσηλείας 26-31% 8 θάνατοι, 22 εγκεφαλίτιδες, >1200 πνευμονίες

29 Η ερυθρά στην Ευρώπη 2012 > περιπτώσεις (2010: 4693 περιστατικά) 2 κρούσματα συγγενούς ερυθράς σε Ρουμανία και Ελβετία EUVAC report, November 2012

30 Μεγάλη επιδημία ερυθράς στην Ιαπωνία από τις αρχές του 2013 Σύσταση μαζικού εμβολιασμού ενηλίκων και όσων παιδιών/εφήβων δεν έχουν εμβολιαστεί Ιαν-Απρ 2013 ProMed MMWR 2013; 62:

31 Μεγάλη επιδημία ερυθράς στην Ιαπωνία από τις αρχές του 2013 η κυριότερη αιτία που οι επιδημίες ιλαράς και ερυθράς εξακολουθούν και υφίστανται αποτελεί η χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη με 2 δόσεις MMR Σύσταση μαζικού εμβολιασμού ενηλίκων και όσων παιδιών/εφήβων δεν έχουν εμβολιαστεί Στόχος του WHO: εμβολιαστική κάλυψη >95% Εμβολιαστική κάλυψη στην Ελλάδα: 63-83% Ιαν-Απρ 2013 ProMed MMWR 2013; 62:

32 Εμβόλια έναντι του Rota ιού Χρειάζεται το εμβόλιο του Rota ιού στην Ελλάδα και Ευρώπη; Επιπτώσεις λοιμώξεων από Rota ιό στην Ευρώπη Μηδαμινή θνητότητα ============================================================================================================================================================ Σημαντική επιβάρυνση σε οικογένεια, σύστημα υγείας Υψηλή νοσηρότητα - κυριότερο αίτιο σοβαρής ΟΓ και νοσηλειών από ΟΓ - υψηλή μολυσματικότητα, ενδονοσοκομειακές λοίμωξεις, παράταση χρόνου νοσηλείας - επιπλοκές (π.χ αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, δευτεροπαθής δυσανοχή στη λακτόζη)

33 Σοβαρές επιπλοκές λοίμωξης από ροταϊό (Γερμανία) Προδρομική καταγραφή σοβαρών περιπτώσεων ΟΓ από RV (2χρ, ) 130 σοβαρά περιστατικά επιβεβαιωμένα πλήρως τα 101 (17 νοσοκομειακές, 84 κοινότητας) Επιπλοκή Αριθμός περιστατικών Θάνατοι 3 Νοσηλεία σε ΜΕΝ 48 Σημεία εγκεφαλοπάθειας (σπασμοί, άπνοιες) 58 υπερνατριαιμία (>155 mmol/l) 26 υπονατριαιμία (<125 mmol/l) Shai S, et al PIDJ 2013.

34 O εμβολιασμός έναντι του Ροταϊού θα πρέπει να περιλαμβάνεται σε όλα τα EΠΕ Έγκαιρη χορήγηση των δόσεων. 34

35 Συχνά ερωτήματα για τα εμβόλια Rota Βρέφη που νόσησαν από οξεία γαστρεντερίτιδα (και από ροταϊό) ενδείκνυται να κάνουν το εμβόλιο Βρέφη που στο περιβάλλον τους υπάρχουν ανοσοκατασταλμένοι ή έγκυες γυναίκες εμβολιάζονται κανονικά Σε περίπτωση εμέτου-αναγωγής, δε χορηγείται ξανά η ίδια δόση. Το σχήμα συνεχίζεται με τις υπόλοιπες δόσεις Συστάσεις Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής και ACIP

36 Εμβόλια κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human papilloma virus, HPV) Ορόσημο στη πρόληψη του 2 ου σε συχνότητα καρκίνου στις γυναίκες Και τα 2 εμβόλια έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικά σε βάθος χρόνου (10ετία) Συνεχώς νέα ενθαρρυντικά δεδομένα για - διάρκεια της προστατευτικής ανοσίας - προβλεπόμενη διάρκεια διατήρησης των αντισωμάτων - διασταυρούμενη προστασία, κλπ Όμως

37 Εμβόλια κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human papilloma virus, HPV) Ορόσημο στη πρόληψη του 2 ου σε συχνότητα καρκίνου στις γυναίκες έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικά σε βάθος χρόνου (10ετία) Εμβολιαστική κάλυψη πολύ χαμηλή Ενθαρρυντικά δεδομένα για - διάρκεια της προστατευτικής ανοσίας Οι λόγοι;;; - προβλεπόμενη διάρκεια διατήρησης των αντισωμάτων - διασταυρούμενη προστασία

38 Εμβόλια κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human papilloma virus, HPV) Είναι ασφαλή;

39 Συστάσεις και αξιολογήσεις ασφάλειας των HPV εμβολίων (WHO, FIGO, MHRA, CDC, ΙΟΜ) GACVS: Global Advisory Committee on Vaccine Safety FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency IOM: US Institute of Medicine

40 Human Papillomavirus (HPV) Vaccine. Last updated 24/7/13.

41 Σοβαρές ΑΕ σπάνιες (αντίστοιχο ποσοστό με εμβόλια καθημερινής πρακτικής) Δε βρέθηκε αιτιολογική συσχέτιση με θρομβώσεις και Guillain Barré Δεν σχετίζονται με αύξηση αυτοάνοσων νοσημάτων Human Papillomavirus (HPV) Vaccine. Last updated 24/7/13.

42 Απουσία συσχέτισης HPV εμβολίου και αυτοάνοσων εκδηλώσεων Νόσημα Εμβολιασμένες Ανεμβολίαστες Επίπτωση Rate ratio(95% CI) Επίπτωση/ άτομα-έτη Νόσος Graves ( ) Θυρ Hashimoto ( ) Διαβήτης τύπου ( ) ΙΘΠ ( ) ΝΙΑ ( ) Σκλήρυνση κατά πλάκας ( ) Οπτική νευρίτιδα ( ) Άλλες απομυελωνιτικές νόσοι ΚΝΣ ( ) Ρευματοειδής αρθρίτιδα ( ) ΣΕΛ ( ) Ραγοειδίτιδα ( ) Chao C et al. J Intern Med. 2012

43 HPV και συγκοπικές κρίσεις απαντούν και μετά τη χορήγηση άλλων εμβολίων σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. συμβαίνουν κυρίως άμεσα (μέσα σε λίγα λεπτά) και μπορεί να προκαλέσουν πτώση και κάκωση κεφαλής Οι περισσότερες κακώσεις μπορούν να προληφθούν με παρακολούθηση για 15 λεπτά μετά από τον εμβολιασμό. Global Advisory Committee on Vaccine Safety 2013 International Federation of Gynecology and Obstetrics 2013

44 Εμβόλιο κατά της φυματίωσης Οδηγίες ΕΠΕ μαζικός εμβολιασμός: 4-6χρ στη γέννηση: σε παιδιά οικογενειών με υψηλό κίνδυνο φυματίωσης ή όταν υπάρχει ιστορικό φυματίωσης στο άμεσο περιβάλλον της οικογένειας Προβληματισμός BCG στη γέννηση και πιθανότατα ανοσοανεπάρκειας (Κίνδυνος σε σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια-scid) Απλά μέτρα Λήψη οικογενειακού ιστορικού γάμοι μεταξύ συγγενών γεν αίματος (λεμφοπενία)

45 To Err Is Human; Not To Err Is Better! Vaccination Errors and How to Prevent Them: The 2012 Edition Είδη εμβολιαστικών λαθών Αποθήκευση/χειρισμοί Χορήγηση (πχ. λάθος διαλύτης, χρόνος χορήγησης μετά την ανασύσταση, ληγμένο εμβόλιο) Χρονοδιαγράμματα (πχ. χορήγηση του rota εμβολίου >8μ, επανάληψη του PPV23 κάθε 5 χρόνια) It is better to NOT VACCINATE than to administer a dose of vaccine that has been mishandled

46 Αντί επιλόγου Η συμμόρφωση με τις επίσημες συστάσεις είναι απαραίτητη 1. για να πετύχουμε τους στόχους εμβολιαστικής κάλυψης 2. για την ευρεία αποδοχή της αξίας των εμβολιασμών από το κοινό

47 Αντί επιλόγου Η συμμόρφωση με τις επίσημες συστάσεις είναι απαραίτητη Τα αντιεμβολιαστικά κινήματα παραμονεύουν 1. για να πετύχουμε τους στόχους εμβολιαστικής κάλυψης και μαζί με αυτά και οι επιδημίες 2. για την ευρεία αποδοχή της αξίας των εμβολιασμών από το κοινό

48 Ευχαριστώ