«Πρωτόκολλα συνταγογράφησης: από τη θεωρία στην πράξη» Παναγιώτης Τρόντζας Ρευματολόγος Αντιπρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας (ΕΡΕ)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "«Πρωτόκολλα συνταγογράφησης: από τη θεωρία στην πράξη» Παναγιώτης Τρόντζας Ρευματολόγος Αντιπρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας (ΕΡΕ)"

Transcript

1 Pharma and Health Conference «Καινοτομία στην Υγεία - Αξιολόγηση της Ιατρικής Τεχνολογίας» Πέμπτη 4 Ιουλίου 2013 Divani Apollon Palace στο Καβούρι «Πρωτόκολλα συνταγογράφησης: από τη θεωρία στην πράξη» Παναγιώτης Τρόντζας Ρευματολόγος Αντιπρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας (ΕΡΕ)

2 Η ΤΡΙΑΔΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Eνεργότητα νόσου Χρόνος Αρθρική καταστροφή Αναπηρία Αναστρέψιμη Χρόνος Μη αναστρέψιμη Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10(3):208.

3 ESORDIG study Τα ρευματικά νοσήματα ως αίτιο νοσηρότητας: Χρόνιο πρόβλημα υγείας 38,7% Μακροχρόνια σωματική ανικανότητα 47,2% Βραχυχρόνια σωματική ανικανότητα 26,2% Αndrianakos A, Μiyakis S, Trontzas P, et al. Rheumatology (Oxford) 2005;44:932-8.

4 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΙΤΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔ 0,67% Δηλαδή περίπου ασθενείς Andrianakos, et al. Rheumatology [Οxford] 2006;45: ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΙΤΙΔΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ (Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα και Ψωριασική Αρθρίτιδα) 0,49% Δηλαδή περίπου ασθενείς Trontzas, et al. Clin Rheumatol 2005;24: Σύνολο ασθενείς

5 Η θεραπευτική των ρευματικών νοσημάτων στον 20 ο αιώνα Picasso: Renoir ασπιρίνη κορτιζόνη παρακεταμόλη φαινυλοβουταζόνη SAARDs ( ) Gold, D-penicillamine, Azathioprine, Antimalarial, Sulphasalazine, Methotrexate DMARDs Hydoxychlorokine, Sulphasalazine, Methotrexate, Cyclosporin, Leflunomide

6 Αποτέλεσμα 50% των ασθενών με ΡΑ παρουσιάζουν αναπηρία μετά 10 έτη Fries et al. Arthritis Rheum 1996;39: Η θνητότητα είναι αυξημένη κατά 30% ιδιαίτερα τα πρώτα 7 έτη Young et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:350-7.

7 Σύγχρονη αντίληψη για τη θεραπευτική της ΡΑ Πρώιμη θεραπεία Στόχος η ύφεση και η πρόληψη των αρθρικών καταστροφών Καταστροφή Επιθετική θεραπεία Συμβατική θεραπεία Έναρξη συμπτωμάτων Έναρξη βλαβών Χρόνος

8 ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Μεγάλη και ταχεία μείωση των συμπτωμάτων Δραστικά σε όσους αποτυγχάνουν στη συμβατική θεραπεία (DMARDs) Αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης Παρεμπόδιση της λειτουργικής ανικανότητας Μείωση της αναπηρίας

9 Το κόστος των βιολογικών θεραπειών στην Ελλάδα Σκεύασμα Άμεσο κόστος θεραπείας κάθε χρόνο ανά ασθενή Enbrel Humira

10 Η ιατρική κοινότητα αρχίζει σιγά-σιγά να αντιλαμβάνεται τη νέα αντίληψη οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας στο πλαίσιο ενός περιορισμένου προϋπολογισμού ΩΣΤΕ Να εξακολουθήσουν να υπάρχουν διαθέσιμα φάρμακα και υπηρεσίες υγείας

11 Ποιός και με ποιό τρόπο αποφασίζει ποιός ασθενής και πότε πρέπει να πάρει βιολογικό φάρμακο? Ο ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ (διαχρονικά) Η εμπειρία και η άποψη του κλινικού ιατρού Η γνώμη των ειδικών (experts) H αποδεικτική ιατρική (evidence based medicine) Οι κατευθυντήριες οδηγίες (recommendations) Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα

12 Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ρευματολογίας 2010

13

14 June 11, 2013 O τριπλός συνδυασμός των DMARDs είναι τόσο αποτελεσματικός όσο και οι βιολογικοί παράγοντες στην αντιμετώπιση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

15 European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2013 June 12-15, 2013; Madrid, Spain We have to consider whether these findings have arrived too late to influence modern practice Smolen J. Τι αλλάζει στις ανανεωμένες οδηγίες της EULAR 2013? New Rheumatoid Arthritis Guidelines Released The 2013 EULAR guidelines will avoid the overtreatment of 20% to 30% of patients with rheumatoid arthritis.

16 Ποσοστό ασθενών που λαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες για τη θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας σχέση με τον συνολικό επιπολασμό της νόσου σε 15 χώρες της Laires PA, et.al. Eur J Health Econ 2013

17 TI ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ;

18 ΘΕΣΜΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΟΥ ΕΟΦ Αποτέλεσαν περισσότερο συστάσεις παρά εφαρμοσμένους αλγορίθμους Δεν ανανεώθηκαν Η διαμόρφωση τους έγινε από «αριστίδην» Επιτροπές που συνέστησε ο ΕΟΦ Η τελευταία προσπάθεια της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχει καλές προθέσεις αλλά στερείται θεσμικού χαρακτήρα

19 Η Ελληνική Ρευματολογική Εταιρεία αποδέχθηκε το κάλεσμα του Υπουργείου Υγείας

20 Η Ελληνική Ρευματολογική Εταιρεία ανέλαβε να καθοδηγήσει την αυτορρύθμιση της ρευματολογικής κοινότητας Με δύο γενικές προϋποθέσεις: 1. Ο ασθενής που έχει πραγματική ανάγκη θεραπείας με βιολογικό παράγοντα να έχει πρόσβαση στο φάρμακο χωρίς περιττές γραφειοκρατικές διαδικασίες 2. Ο ιατρός που αποφασίζει να χορηγήσει βιολογικό παράγοντα ακολουθώντας τα αυστηρά βήματα των κατευθυντηρίων οδηγιών να μπορεί να το συνταγογραφήσει ανεξάρτητα από την εργασιακή του ιδιότητα ή τον τόπο που ασκεί το επάγγελμα του

21 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΕΡΕ Στηρίζονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΡΕ (Δεκ. 2012) οι οποίες διαμορφώθηκαν από το Αρχείο Βιολογικών Θεραπειών της Κρήτης μετά από ανασκόπηση και μελέτη των διεθνών οδηγιών των θεσμικών οργάνων και επιτροπών Διορθώθηκαν ως προς τις δυνατές επιλογές Βιολογικού Παράγοντα ακολουθώντας τις επίσημες ενδείξεις κάθε φαρμάκου και όχι το βιβλιογραφικό επίπεδο τεκμηρίωσης όπως σωστά υιοθετούν οι κατευθυντήριες οδηγίες

22 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΕΡΕ Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (Εγκατεστημένη και πρώιμη) Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας (Αγκυλοποιητική ή άλλης Σπονδυλαρθρίτιδα) Ψωριασικής Αρθρίτιδας

23 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΕΡΕ ΠΑΡΑΔΩΣΑΜΕ: 1. Επίσημο επιστημονικό κείμενο 2. Αναλυτικά αλγοριθμοποιημένα βήματα 3. Flow chart αλγορίθμων 4. Οδηγίες εφαρμογής στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση 5. Γενική εισήγηση - Χρονοδιάγραμμα

24 1. Επίσημο επιστημονικό κείμενο ΠΡΩΙΜΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (πρώιμη ΡΑ) Συμπτώματα <12 μήνες 1. Οι ασθενείς με πρώιμη ΡΑ συνιστάται να ξεκινούν για πρώτη φορά τη θεραπεία με κλασικά τροποποιητικά φάρμακα (DMARDs) δηλαδή με μεθοτρεξάτη, λεφλουνομίδη, σουλφασαλαζίνη, υδροξυχλωροκίνη, κυκλοσπορίνη. 2. Επαρκής θεραπευτική δοκιμή των DMARDs θεωρείται η θεραπεία διάρκειας τουλάχιστον 3 μηνών στις παρακάτω δόσεις - στόχους: -Μεθοτρεξάτη: 15 mg/εβδομάδα, με δόση στόχο 20-25mg/εβδομάδα (σε υψηλές δόσεις συνιστάται και η παρεντερική χορήγηση της) -Λεφλουνομίδη: 20 mg/ημέρα -Σουλφασαλαζίνη: 3 gr/ημέρα -Yδροξυχλωροκίνη: 400 mg/ημέρα -Κυκλοσπορίνη: 3 mg/kg/ημέρα Η μεθοτρεξάτη ή η λεφλουνομίδη θα πρέπει οπωσδήποτε να χρησιμοποιούνται, εκτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χορήγησή τους. 3. Επί θεραπευτικής αποτυχίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός μη βιολογικών DMARDs ή συνδυασμός βιολογικών παραγόντων με μεθοτρεξάτη ή άλλο DMARD ή μονοθεραπεία με βιολογικό παράγοντα (επί αντένδειξης, δυσανεξίας ή τοξικότητας των DMARDs). 4. Η χορήγηση συνδυασμών DMARDs ή/και βιολογικών παραγόντων για τη θεραπεία της πρώιμης ΡΑ συνιστάται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν: Ι. Νόσο υψηλής (DAS28>5,1) ή μέτριας ενεργότητας (DAS28>3,2), (Παράρτημα, Πίνακας 1) ΚΑΙ ΙΙ. = 2 δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες (Πίνακες 2 και 3) ΚΑΙ ΙΙΙ. Έχουν αποτύχει στη θεραπεία με 1 DMARD 5. Οι εγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της ΡΑ είναι το Abatacept, το Αdalimumab, το Anakinra, το Certolizumab pegol, το Etanercept, το Golimumab, το Infliximab και το Tocilizumab. Οι συνιστώμενες δόσεις είναι: Abatacept: <60 Kg 500mg, =60 kg έως =100 kg 750 mg, >100 Kg mg άπαξ κάθε 4 εβδομάδες (ΕΦ) Adalimumab: 40mg/2 εβδομάδες υποδορίως (ΥΔ) Anakinra: 100mg καθημερινά ΥΔ Certolizumab pegol: χορήγηση 400 mg τις εβδομάδες 0,2,4 και ακολούθως 200 mg κάθε δεύτερη εβδομάδα (ΥΔ)

25 2. Αναλυτικά αλγοριθμοποιημένα βήματα ΒΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΗΛΕΚΡΟΝΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ: Καταχώρηση Συνταγής Υποχρεωτική εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων Ρευματολόγος Ρευματοειδής αρθρίτιδα Α. Εγκατεστημένη Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (Διάρκεια συμπτωμάτων >12 μήνες) ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΡΑ 1. ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΑΣ Α. DMARDs Β. Βιολογικός παράγοντας Με την επιλογή Α (DMARDs) τέλος εφαρμογής και ενεργοποίηση της δυνατότητας συνταγογράφησης DMARDs Με την επιλογή Β (Βιολογικός παράγοντας) ενεργοποιείται το παρακάτω πεδίο: 2. ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ DMARDs Μεθοτρεξάτη Ημερομηνία έναρξης Λεφλουνομίδη Ημερομηνία έναρξης Κυκλοσπορίνη Ημερομηνία έναρξης Σουλφασαλαζίνη Ημερομηνία έναρξης Υδροξυχλωροκίνη Ημερομηνία έναρξης Συνδυασμός Ημερομηνία έναρξης Να υπάρχει δυνατότητα πολλαπλών επιλογών στο παραπάνω πεδίο

26 4. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Α. DAS28 Θα ανοίγει POP UP με τον ορισμό του DAS28 (βλέπε Παράρτημα, Πίνακας 1) και εάν είναι δυνατόν και DASMETER (υπολογισμός του DAS28)-επισυνάπτεται η formula σε Εxcel Β. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Τσεκάρονται όσες επιλογές θεωρούνται σωστές: Ρευματοειδής παράγοντας ή αντί-ccp Διαβρώσεις σε άκρα χέρια ή πόδια σε απλή ακτινογραφία HAQ>1 Προσβολή μεγάλων αρθρώσεων Εξωαρθρική νόσος Γ. Αποτυχία σε DMARDs Ανοίγουν τα παρακάτω πεδία: 1. Πόσα DMARDs χορηγήσατε; Εάν ο αριθμός είναι =1 θα μπορεί να προχωρήσει στα επόμενα πεδία. Εάν ο αριθμός είναι 0 θα ανοίγει πίνακας με την επιλογή: Λόγοι μη χορήγησης: Αντένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν η επιλογή είναι ΟΧΙ θα ανοίγει POP UP με το μήνυμα: «Χορηγείστε DMARDs» Εάν η επιλογή είναι ΝΑΙ θα ανοίγει πλαίσιο κειμένου για την περιγραφή και κατόπιν θα μπορεί εφόσον είναι ο DAS 28 =5,1 να ενεργοποιείται η δυνατότητα συνταγογράφησης μόνο για τους βιολογικούς παράγοντες που έχουν επίσημη ένδειξη μονοθεραπείας (Tocilizumab, Εtanercept, Adalimumab, Certolizumab Pegol)

27 ΕΠΟΜΕΝΟ ΒΗΜΑ (Προσοχή) 5. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Το σύστημα θα επιτρέπει τη συνέχεια (δηλαδή την είσοδο στα πεδία που ενεργοποιούν τη συνταγογράφηση βιολογικού παράγοντα) μόνον εφόσον πληρούνται οι πιο κάτω προϋποθέσεις (από τα δεδομένα του προηγούμενου πεδίου 4. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ) Δημιουργία formula Α. ΚΡΙΤΗΡΙΟ DAS DAS28 >5,1 ΚΑΙ Ή DAS28 >3,2 ΚΑΙ = 2 δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Β. KΡΙΤΗΡΙΟ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΣΕ DMARDs Nα έχουν αποτύχει στη θεραπεία με DMARDs (με την προϋπόθεση χορήγησης μεθοτρεξάτης ή λεφλουνομίδης σε μέγιστες θεραπευτικές δόσεις): α. σε 2 DMARDs ή συνδυασμούς αυτών επί απουσίας δυσμενών προγνωστικών παραγόντων ή β. σε 1 DMARD ή συνδυασμούς αυτών παρουσία δυσμενών προγνωστικών παραγόντων ή γ. σε περίπτωση αποδεδειγμένης αντένδειξης ή δυσανεξίας ή τοξικότητας της θεραπείας με DMARDs

28 Εφόσον ενεργοποιηθεί το πεδίο τσεκάρει την αντίστοιχη επιλογή: Χορήγηση: 1 ου Βιολογικού Παράγοντα 2 ου Βιολογικού Παράγοντα Επόμενου Βιολογικού Παράγοντα 5.1 Επιλογή 1 ου βιολογικού παράγοντα Τσεκάρει μία από τις παρακάτω επιλογές: Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab Infliximab Tocilizumab Abatacept Anakinra Rituximab Σημείωση: Εάν γίνει η επιλογή Rituximab θα βγαίνει ο παρακάτω πίνακας και μόνον εφόσον μία από τις απαντήσεις είναι θετική θα επιτρέπεται η συνταγογράφηση Υπάρχει στον ασθενή ιστορικό: Ιστορικό λεμφοϋπερπλαστικής νόσου Ιστορικό νεοπλασίας συμπαγούς οργάνου <5 έτη από τη διάγνωση Απομυελινωτικής νόσου, οπτικής νευρίτιδας Εάν καμία απάντηση δεν τσεκαριστεί στον πίνακα θα βγαίνει POP UP με το μήνυμα «Βιολογικός παράγοντας δεύτερης γραμμής Επιλέξτε άλλον παράγοντα» και θα μπλοκάρεται η συνταγογράφηση του Rituximab

29 Flow chart αλγορίθμου εγκατεστημένης ΡΑ Ρευματολόγος Δερματολόγος? Ρευματοειδής αρθρίτιδα? Αξονική (Αγκυλοποιητική) Σπονδυλαρθρίτιδα Γαστρεντερολόγος Ψωριασική αρθρίτιδα Παιδίατρος με εξειδίκευση σε: Ρευματολογία Δερματολογία Στάδιο Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας Γαστρεντερολογία Εγκατεστημένη (συμπτώματα >12 μήνες)? Πρώιμη Με την επιλογή Α (DMARDs ) τέλος εφαρμογής και ενεργοποίηση της δυνατότητας συνταγογράφησης DMARDs 1. Επιλογή συνταγογραφίας Α. DMARDs B. Βιολογικός Παράγοντας 2. Έναρξη DMARDs Μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) Λεφλουνομίδη (LFL) Κυκλοσπορίνη Σουλφασαλαζίνη Υδροξυχλωρικίνη Συνδυασμός Ημερομηνία Ημερομηνία Ημερομηνία Ημερομηνία Ημερομηνία Ημερομηνία Αν η ημερομηνία είναι μικρότερη των 90 ημερών από την ημερομηνία του συστή τέλος της εφαρμογής POP UP με εμφάνιση μηνύματος Συνεχίστε θεραπεία με DMARD για διάστημα το 3 μηνών 3. Εκτίμηση Θεραπείας A. Ύφεση Β. Χαμηλή ενεργότητα Γ. Ενεργός νόσος Με την επιλογή της Α&Β τότε τέλος της εφαρμογής

30 4. Προϋποθέσεις επιλογής βιολογικής θεραπείας Α. DAS 28 POP UP Με ορισμό του DAS 28 και με DAS Meter online Β. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες RF ή αντι-ccp θετικά Διαβρώσεις σε άκρα χέρια ή πόδια σε α/α ΗΑQ >1 Προσβολή μεγάλων αρθρώσεων Εξωαρθρική νόσος ΠΡΟΣΟΧΗ ΓΙΑ ΤΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΥΠOΨΗ Ο ΑΛΓΟΡΙΘΜ ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ Η ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ (Δημιουργία formu Γ. Αποτυχία σε DMARDs 1. Πόσα DMARDs έχετε χορηγήσει; Αριθμός Αν η επιλογή είναι 0 τότε ανοίγει το διπλανό παράθυρο Λόγοι μη χορήγησης Ανένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα Ν Περιγραφή (ελεύθερο κείμενο) Ο Με την επιλογή OΧΙ τέλος εφαρμογής Mε την επιλογή ΝΑΙ μπορεί να ανοίξει το παράγοντες Tocilizumab, Etan Λόγοι μη χορήγησης 2. Χορηγήσατε ΜΤΧ ή LFL; Ν Ο Ανένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα Ν Ο Περιγραφή (ελεύθερο κείμενο) Με την επιλογή ΟΧΙ τέλος εφαρμογής 3. Χορηγήσατε μεθοτρεξάτη >15mg (κυρίως παρεντερικά) για τουλάχιστον 3 μήνες Ν Ο Λόγοι μη χορήγησης Ανένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα Περιγραφή (ελεύθερο κείμενο) Ν Ο Με την επιλογή ΟΧΙ τέλος εφαρμογής και mg/εβδομαδιαίως (κυρίως παρε 4. Χορηγήσατε συνδυασμό DMARDs για τουλάχιστον 3 μήνες; Ν Ο Λόγοι μη χορήγησης Ανένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα Ν Περιγραφή (ελεύθερο κείμενο) Ο Με την επιλογή ΌΧΙ τότε τέλος εφαρμογής Δηλώστε τους συνδυασμούς DMARDs και το διάστημα που χορηγήθηκαν Περιγραφή και χρονικό διάστημα (ελεύθερο κείμενο)

31 Εκτίμηση προηγούμενης θεραπείας Ύφεση Χαμηλή ενεργότητα Διακοπή λόγω ανεπιθύμητης ενέργειας Ενεργός νόσος Με τις επιλογές Α και Β τέλος της εφαρμογής, βγαίνει POP UP με μήνυμα: "Δεν μπορείτε να αλλάξετε βιολογικό παράγοντα. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε μακρά ύφεση (DAS28 <2,6) χωρίς ανάγκη κορτικοστεροειδών διακόψτε τη βιολογική Εκτίμηση προηγούμενης θεραπείας Κατά σειρά Βιολογικός Παράγοντας Αριθμός 3, 4, κ.λ.π. Εκτίμηση προηγούμενης θεραπείας Ύφεση Χαμηλή Ενεργότητα Διακοπή λόγω ανεπιθύμητης ενέργειας Ενεργός νόσος 5. Χορήγηση Βιολογικού Παράγοντα 1ου Βιολογικού Παράγοντα 2ου Βιολογικού Παράγοντα Επόμενου Βιολογικού παράγοντα 5.1 Επιλογή 1ου Βιολογικού Παράγοντα Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab Infliximab Tocilizumab Abatacept Anakinra Rituximab

32 Χορήγηση 1ου βιολογικού παράγοντα για >4μήνες; Ν Ο Mε την επιλογή ΟΧΙ μπλοκάρει η συνταγογράφηση και βγαίνει POP UP με το μήνυμα "Συνεχείστε τη χορήγηση του 1ου βιολογικού παράγοντα για διάστημα > 4μήνες" Ενεργότητα Νόσου DAS 28 Με τις επιλογές Α και Β τέλος της εφαρμογής, βγαίνει POP UP με μήνυμα: "Δεν μπορείτε να αλλάξετε βιολογικό παράγοντα. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε μακρά ύφεση (DAS28 <2,6) χωρίς ανάγκη κορτικοστεροειδών διακόψτε τη βιολογική Χορήγηση προηγούμενου βιολογικού παράγοντα για >4 μήνες (>6 μήνες για το Rituximab) Ν Ο Mε την επιλογή ΟΧΙ τότε POP UP με το χορήγηση του προηγούμενου βιολο διάστημα >4μήνες (>6 μήνες για Tέλος εφαρμογής και ενεργοποίηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης POP UP Με ορισμό του DAS 28 και με DAS Meter online Ενεργότητα Νόσου DAS 28 Μόνο για αυτή την επιλογή Ιστορικό ασθενούς Ιστορικό λεμφουπερπλαστικής νόσου Ιστορικό νεοπλασίας συμπαγούς οργάνου <5 έτη από την διάγνωση Απομυελινωτικής νόσου οπτικής νευρίτιδας Εάν δεν τσεκαριστεί κανένα τα τρία σημεία μπλοκάρει η συνταγογράφηση Rituximab και βγάινει POP UP με το μήνυμα: «Βιολογικός παράγοντας δεύτερης γραμμής Επιλέξτε άλλον παράγοντα» Επιλογή βιολογικού παράγοντα Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab Infliximab Tocilizumab Abatacept Anakinra Rituximab

33 4. Οδηγίες εφαρμογής στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση 5.1. Με την επιλογή της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) θα ανοίγει η περαιτέρω επιλογή: Εγκατεστημένη Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (εγκατεστημένη ΡΑ) Πρώιμη Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (πρώιμη ΡΑ) Κατόπιν θα ανοίγει η επιλογή συνταγογραφίας από όπου θα επιλέγει είτε το Α (DMARDs) είτε το Β (Βιολογικός Παράγοντας) α Εάν επιλεγεί το Α (DMARDs) τερματίζεται η εφαρμογή του Θεραπευτικού Πρωτοκόλλου και ενεργοποιείται αυτόματα η δυνατότητα συνταγογράφησης οποιουδήποτε από τα παρακάτω DMARDs (μέχρι τότε είναι ανενεργή αυτή η δυνατότητα για τις συγκεκριμένες διαγνώσεις): Μεθοτρεξάτη (Methotexate, Metoject, Emthexate) Λεφλουνομίδη (Arava, Leflunomide Medac) Κυκλοσπορίνη (Sandimmun Neoral, Imunofar) Σουλφασαλαζίνη (Salopyrine) Υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil) Άλλο Ο ιατρός γυρίζει πίσω στη συνήθη φόρμα της ηλεκτρονικής καταχώρησης συνταγής και εκδίδει συνταγή με DMARDs β Εάν επιλεγεί το Β (Βιολογικός Παράγοντας) και εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις (ενεργός νόσος και αποτυχία σε DMARDs) επιλέγεται κάποιος από τους παρακάτω βιολογικούς παράγοντες (μέχρι τότε θα είναι ανενεργή αυτή η δυνατότητα): Abatacept (Οrencia) Adalimumab (Humira) Anakinra (Kineret) Certolizumab pegol (Cimzia) Etanercept (Enbrel) Golimumab (Simponi) Infliximab (Remicade) Rituximab (Mabthera)

34 5. Γενική εισήγηση ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΞΟΡΘΟΛΟΓΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΛΛΩΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ..8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΠΟΣΟΣΤΩΣΗ ΣΤΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΕΘΝΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ.14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΥΝΟΔΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΣΤΙΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ..17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (ΠΙΝΑΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ..21

36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΕΘΝΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Συγκρότηση «Εθνικής Επιτροπής Συνταγογράφησης Βιολογικών Παραγόντων» με ουσιαστικές αρμοδιότητες: Εκτελεστικές Ρυθμιστικές Ελεγκτικές Μέσω των θεσμικών Ιατρικών Εταιρειών ώστε να επιτευχθεί ομαλότερα η απαραίτητη συναίνεση του ιατρικού κόσμου

37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΥΝΟΔΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ 1. Προώθηση της χρήσης των συμβατικών φθηνότερων τροποποιητικών φαρμάκων (DMARDs) μέσω της μείωσης της συμμετοχής των ασθενών για την προμήθεια των σκευασμάτων από τα ιδιωτικά φαρμακεία. 2. Εξομοίωση όλων των βιολογικών παραγόντων σε μία ομάδα φαρμάκων με αποκλειστική παραλαβή από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης (ΥΔ, ΕΦ) ή τον χώρο χορήγησης (Δημόσιο Νοσοκομείο ή Ιδιωτικές Κλινικές). 3. Kατάργηση κάθε γραφειοκρατικής διαδικασίας για την προμήθεια φαρμάκων από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ (γνωματεύσεις, βεβαιώσεις, εξουσιοδοτήσεις) που ταλαιπωρούν χωρίς λόγο τους ασθενείς. Απαραίτητη θα είναι μόνον η ηλεκτρονική συνταγή.

38 ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ: ΠΟΙΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΓΙΑ ΠΟΙΑ ΝΟΣΗΜΑ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 3 ενδείξεις (επιπ. 1,2%) 10 παράγοντες: Adalimumab (HUMIRA) Certolizumab Pegol (CIMZIA) Etanercept (ΕNBREL) Golimumab (SIMPONI) ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 1 ένδειξη (επιπ. 3%) 4 παράγοντες: Adalimumab (HUMIRA) Etanercept (ΕNBREL) Infliximab (REMICADE) Ustekinumab (STELARA) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ 2 ενδείξεις (επιπ. 0,1%) 2 παράγοντες: Adalimumab (HUMIRA) Infliximab (REMICADE) Infliximab (REMICADE) Abatacept (ORENCIA) Τocilizumab (RοACTEMRA) Anakinra (KINERET) Rituximab (MABTHERA) Canakinumab (ILARIS) ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ Όλες οι αντίστοιχες ενδείξεις (επιπ. 0,1 %) 3 παράγοντες: Adalimumab (HUMIRA) Nεανική ΡΑ και ν. Crohn Etanercept (ΕNBREL) - Νεανκή ΡΑ και Ψωρίαση Infliximab (REMICADE) - ν. Crohn

39 ΕΠΟΜΕΝΟΣ ΦΙΛΟΔΟΞΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΣΤΙΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Δημιουργία Εθνικού Registry

40 ROMANIA REGISTRY

41 Εθνικό Registry H «Εθνική Επιτροπή Συνταγογράφησης Βιολογικών Παραγόντων» σε συνεργασία με τον ΗΔΙΚΑ θα δημιουργήσει βάση δεδομένων για τους ρευματολογικούς, δερματολογικούς και γαστρεντερολογικούς ασθενείς μέσω πρόσθετης εφαρμογής στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση Η εφαρμογή θα συμπληρώνεται υποχρεωτικά ανά 6μηνο από τους ιατρούς που συνταγογραφούν DMARDs ή βιολογικούς παράγοντες. Τα δεδομένα θα τίθενται στη διάθεση: των αντίστοιχων Ιατρικών Εταιρειών για ερευνητικούς σκοπούς των κρατικών φορέων για το σχεδιασμό και την παρακολούθηση των πολιτικών υγείας Να αναζητηθούν εναλλακτικές πηγές χρηματοδότησης για τη δημιουργία και διατήρηση της εφαρμογής.

42 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η ορθολογικοποίηση της συνταγογράφησης των ακριβών θεραπειών για την αντιμετώπιση των χρόνιων, σοβαρών αναπηρικών παθήσεων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για 2. Ητην πλέον εξακολούθηση πρόσφορη μέθοδος της διαθεσιμότητας είναι η ουσιαστική των φαρμάκων. εμπλοκή των Ιατρικών Εταιρειών στην οργάνωση και εφαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων αλλά και στην εκπαίδευση, συμμετοχή και συναίνεση των ιατρών στην εφαρμογή των οδηγιών ορθής ιατρικής πρακτικής.

43 Για να μην οδηγηθούμε σε νέα μοντέλα φαρμακευτικής αγωγής!

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ *

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ * ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ * * ιαµορφώθηκαν απο την Επιστηµονική Οµάδα του ΕΟΦ και µε τις παρατηρήσεις της Ελληνικής Ρευµατολογικής Εταιρείας έγιναν αποδεκτά µε οµόφωνη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΔΑ: ΒΟΖΛΟΞ7Μ-2Η4. Αθήνα, 26/1/2012. Αρίθμ. Πρώτ: οικ. 709 ΠΡΟΣ. 1.Μονάδες Υγείας Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

ΑΔΑ: ΒΟΖΛΟΞ7Μ-2Η4. Αθήνα, 26/1/2012. Αρίθμ. Πρώτ: οικ. 709 ΠΡΟΣ. 1.Μονάδες Υγείας Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ΑΔΑ: ΒΟΖΛΟΞ7Μ-2Η4 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας

Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας Δέκατη Αναθεώρηση Έκδοση 2008 Τόμος 2: Εγχειρίδιο Οδηγιών Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Γενεύη Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ (Hellenic Society of Gastroenterology Position Statement on Ulcerative Colitis)

Διαβάστε περισσότερα

Επίμονος πόνος στα παιδιά

Επίμονος πόνος στα παιδιά ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ oλουσ ΤΟΥΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΟΥ NoΣΗΛΕΥΟΥΝ Ή ΦΡΟΝΤΙΖΟΥΝ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΠΟΝΟ Επίμονος πόνος στα παιδιά Κύρια σημεία για ιατρούς και νοσηλευτές από τις

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 785 ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 64 16 Ιανουαρίου 2014 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Αριθμ. οικ. 3457 Ρύθμιση θεμάτων τιμολόγησης φαρμάκων. Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Έχοντας υπόψη:

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αντωνιάδου Ιωάννα Κούτης Αντώνης Λιονής Χρήστος Μυλωνέρος Θάνος Παναγιωτόπουλος Τάκης Μπένος Αλέξης, συντονιστής

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΗΓΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ 2010

Ο ΗΓΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ 2010 Ερευνητικό Πανεπιστηµιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής Εθνικό Κέντρο Τεκµηρίωσης & Πληροφόρησης για τα Ναρκωτικά είκτης Αίτησης Θεραπείας στους χρήστες ναρκωτικών Ο ΗΓΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ 2010 Εθνικό Κέντρο

Διαβάστε περισσότερα

Νέες τεχνολογίες στις κατ οίκον υπηρεσίες υγείας.

Νέες τεχνολογίες στις κατ οίκον υπηρεσίες υγείας. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΖΩΗΣ» «ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ» Νέες τεχνολογίες στις κατ οίκον υπηρεσίες υγείας. Μεταπτυχιακή

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΛΕΤΗ Eurotherm3235 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΚ ΟΣΗ 8, 9 Μαΐου 2012

ΜΕΛΕΤΗ Eurotherm3235 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΚ ΟΣΗ 8, 9 Μαΐου 2012 Ευρωπαϊκής µελέτη της θεραπευτικής υποθερµία (32-35 C) για µείωση της ενδοκράνιας πίεσης µετά από τραυµατική κρανιοεγκεφαλική κάκωση. ΜΕΛΕΤΗ Eurotherm3235 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΚ ΟΣΗ 8, 9 Μαΐου 2012 Ανώτερος Ερευνητικός

Διαβάστε περισσότερα

ΕΓΧΕΙΡΙ ΙΟ ΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑ ΕΣ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

ΕΓΧΕΙΡΙ ΙΟ ΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑ ΕΣ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΓΧΕΙΡΙ ΙΟ ΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑ ΕΣ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 1 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ... 3 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 1.2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: Ιστορικό... 8 1.3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ: Μεθοδολογία

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ MARKETING

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ MARKETING ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ MARKETING ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΟΥΜΕΝΩΝ ΠΑΥΣΙΠΟΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (OTC) ΣΤΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ. Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ. Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός Η ρευµατολογία είναι ο κλάδος (ειδικότητα) της ιατρικής επιστήµης που ασχολείται µε την παθολογία των νοσηµάτων (αρθρίτιδα και ρευµατισµός)

Διαβάστε περισσότερα

Π.Δ. Ασφάλεια και υγεία των εργαζομένων

Π.Δ. Ασφάλεια και υγεία των εργαζομένων Π.Δ. Ασφάλεια και υγεία των εργαζομένων Π.Δ. 17/18-1-96 (ΦΕΚ 11 Α'): Μέτρα για τη βελτίωση της ασφάλειας και της υγείας των εργαζομένων κατά την εργασία σε συμμόρφωση με τις οδηγίες 89/391/ΕΟΚ και 91/383/ΕΟΚ.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ. «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ. «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ Άρθρο 1 Γενικές αρχές 1.

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ : Λειτουργία σχολείων με την έναρξη του νέου σχολικού έτους 2006 2007. 1. Παρεμβάσεις για την ομαλή έναρξη της νέας σχολικής χρονιάς

ΘΕΜΑ : Λειτουργία σχολείων με την έναρξη του νέου σχολικού έτους 2006 2007. 1. Παρεμβάσεις για την ομαλή έναρξη της νέας σχολικής χρονιάς Να διατηρηθεί μέχρι Βαθμός ασφαλείας ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΘΝ. ΠΑΙΔΕΙΑΣ & ΘΡΗΣΚ/ΤΩΝ ΕΝΙΑΙΟΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΩΝ Δ/ΝΣΗ ΣΠΟΥΔΩΝ Π.Ε. ΤΜΗΜΑ Α Μητροπόλεως 15 10185

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α Αναμόρφωση Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α Αναμόρφωση Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ ΓΙΑ «Την απόκτηση ιατρικής ειδικότητας, τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση των ιατρών, την αναμόρφωση του ΚΕΣΥ, την Ίδρυση Επιστημονικών Ιατρικών Κοινοτήτων και άλλες διατάξεις». Άρθρο 1 Κεντρικό

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΛΛΑΔΑ ΜΠΡΟΣΤΑ! ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ ΜΕΤΑ

Η ΕΛΛΑΔΑ ΜΠΡΟΣΤΑ! ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ ΜΕΤΑ Η ΕΛΛΑΔΑ ΜΠΡΟΣΤΑ! ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ ΜΕΤΑ Θέσεις της Ελληνικής Εταιρίας Διοικήσεως Επιχειρήσεων (ΕΕΔΕ) για την αντιμετώπιση της Οικονομικής Κρίσης και για την ανάπτυξη της Ελληνικής Οικονομίας. ΑΘΗΝΑ - ΜΑΡΤΙΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 2014 ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΘΗΡΑΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΡΟΥΠ/ΣΜΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΚΟ ΠΛΑΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΚΘΕΣΗ ΜΙΚΤΟΥ ΚΛΙΜΑΚΙΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΚΘΕΣΗ ΜΙΚΤΟΥ ΚΛΙΜΑΚΙΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΓΕΝΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΚΘΕΣΗ ΜΙΚΤΟΥ ΚΛΙΜΑΚΙΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΟΝΑ ΩΝ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΠΩΝ ΟΜΩΝ ΤΟΥ Ο.ΚΑ.ΝΑ. Μ.Κ.Ε. Φωτούλα Ντινάκη, Ειδική Επιθεωρήτρια Γ.Ε... Ιωάννα

Διαβάστε περισσότερα

Ειδική Έκθεση: Ηλεκτρονική τιμολόγηση στις συναλλαγές. Απρίλιος 2011. Νέα Προσέγγιση για τη δημιουργία ευνοϊκού επιχειρηματικού περιβάλλοντος

Ειδική Έκθεση: Ηλεκτρονική τιμολόγηση στις συναλλαγές. Απρίλιος 2011. Νέα Προσέγγιση για τη δημιουργία ευνοϊκού επιχειρηματικού περιβάλλοντος Νέα Προσέγγιση για τη δημιουργία ευνοϊκού επιχειρηματικού περιβάλλοντος Ειδική Έκθεση: Ηλεκτρονική τιμολόγηση στις συναλλαγές Απρίλιος 2011 Μια πρωτοβουλία του Η παρούσα έκθεση τελεί υπό την αιγίδα του

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες oδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του επίμονου πόνου σε παιδιά με διάφορες παθήσεις

Κατευθυντήριες oδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του επίμονου πόνου σε παιδιά με διάφορες παθήσεις Κατευθυντήριες oδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του επίμονου πόνου σε παιδιά με διάφορες παθήσεις Κατευθυντήριες oδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη

Διαβάστε περισσότερα

... 6...10...16 ...19 ...22 ...23 ...24 ...28

... 6...10...16 ...19 ...22 ...23 ...24 ...28 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΕΙ ΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΙΙΚΟΙΙΝΩΝΙΙΑΚΟ ΣΧΕ ΙΙΟ TOY E..Π.. «ΙΙΟΙΙΚΗΤΙΙΚΗ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΙΣΗ 2007--2013» CCI: 2007GR05UPO003 ΙΟΥΛΙΟΣ 2008 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ ΑΠΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ ΑΠΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Επιβλέπων καθηγητής: Δρ Βασίλειος Ραφτόπουλος ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ ΑΠΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ Ονοματεπώνυμο φοιτήτριας:

Διαβάστε περισσότερα

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ, ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ, ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ & ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ ΤΜΗΜΑ Α Ταχ. Δ/νση : Σταδίου 29 Ταχ. Κώδικας : 101 10 Πληροφορίες

Διαβάστε περισσότερα

ΕΣΠΑ 2007 2013 ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ» Δράση: «Ενίσχυση της απασχόλησης ερευνητικού προσωπικού σε επιχειρήσεις»

ΕΣΠΑ 2007 2013 ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ» Δράση: «Ενίσχυση της απασχόλησης ερευνητικού προσωπικού σε επιχειρήσεις» ΕΣΠΑ 2007 2013 ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ» Δράση: «Ενίσχυση της απασχόλησης ερευνητικού προσωπικού σε επιχειρήσεις» ΟΔΗΓΟΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1.ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΝΟΝΙΣΤΙΚΟ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΘΕΣΕΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΘΕΣΕΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΘΕΣΕΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 1 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ Σημαντικό διακύβευμα του μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος συνιστά η μετάβαση

Διαβάστε περισσότερα

24955/2058/26-7-01) EIΣΑΓΩΓΗ

24955/2058/26-7-01) EIΣΑΓΩΓΗ Oδηγοί - Eγχειρίδια 3. «Eγκύκλιος για τις διαδικασίες ένταξης πράξεων στα Επιχειρησιακά Προγράµµατα» (Tελικό Σχέδιο), Υπουργείο Εθνικής Οικονοµίας (Αρ. πρωτ. 24955/2058/26-7-01) 87 ΠΛHPOΦOPHΣH & HMOΣIOTHTA

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ «ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ ΧΩΡΙΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΜΕΣΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ»

ΣΧΕΔΙΟ «ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ ΧΩΡΙΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΜΕΣΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ» ΣΧΕΔΙΟ «ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ ΧΩΡΙΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΜΕΣΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ» Η οικονομική ύφεση του 2007-2008, έχει πλέον εξελιχθεί σε μια καθολική οικονομική κρίση.

Διαβάστε περισσότερα

Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος

Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος Ειδικά Άρθρα για το Άσθμα Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος Παρασκευή Κατσαούνου 1, Ανδρέας Ασημάκος 2, Peter J. Barnes 3 1 Λέκτορας Πνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό

Διαβάστε περισσότερα