Οξεία επιγλωττίτιδα και λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων: παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 169 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣA ΠΕΡΙΠΤΩΣH CASE REPORT Αν. Βασιλείου Ι. Μπανάγος Μ. Μηνυσίου Σ. Παπαγεωργίου Α. Ευσταθίδης Μ. Ανδρουλάκης Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Γ. Ν. Ασκληπιείο Βούλας Οξεία επιγλωττίτιδα και λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων: παρουσίαση περιστατικού Περίληψη Η οξεία επιγλωττίτιδα αποτελεί μια σοβαρή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, η οποία μπορεί εύκολα να επεκταθεί στα εν τω βάθει τραχηλικά διαστήματα, ειδικά σε ασθενείς ανοσοκατασταλμένους ή σακχαροδιαβητικούς. Ασθενής 50 ετών με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη προσήλθε στο Νοσοκομείο μας με οξεία επιγλωττίτιδα, που στη συνέχεια εξελίχθηκε σε φλεγμονή των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων, με έντονη συμμετοχή του οπισθοφαρυγγικού και πρόσθιου σπλαχνικού διαστήματος. Αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με επαρκή ενυδάτωση και ενδοφλέβια αντιβιοτικά. Η θεραπεία των λοιμώξεων των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική αντιμετώπιση βασίζεται στην ενδοφλέβια αγωγή με αντιβιοτικά και η χειρουργική στη παροχέτευση του αποστήματος. Οι εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις χαρακτηρίζονται από υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα και ως εκ τούτου η γνώση και η εξοικείωση του ωτορινολαρυγγολόγου με την οντότητα αυτή είναι απαραίτητη, για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της νόσου. Λέξεις κλειδί: οξεία επιγλωττίτιδα, εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις, σακχαρώδης διαβήτης. Εισαγωγή Η οξεία επιγλωττίτιδα είναι μια ταχεία εξελισσόμενη βακτηριακή λοίμωξη της επιγλωττίδας και των γύρω ιστών, που συχνά επηρεάζει την βατότητα του αεραγωγού. Προσβάλει κυρίως παιδιά ηλικίας 2 έως 7 ετών 1. Η συχνότητα της πάθησης αυτής στα παιδιά τα τελευταία χρόνια, ειδικά μετά τον εμβολιασμό του παιδιατρικού πληθυσμού κατά του αιμόφιλου της ινφλουέντσας τύπου Β (Hib), που αποτελεί και το κύριο μικρόβιο που ενοχοποιείται για την οξεία επιγλωττίτιδα, έχει μειωθεί. Στις ΗΠΑ η συχνότητα της οξείας επιγλωττίτιδας σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών από 10 περιστατικά ανά την εποχή πριν τον εμβολιασμό, μειώθηκε στο 0.3 ανά το χρονικό διάστημα Αντιθέτως, στους ενήλικες η συχνότητα αυτή αυξήθηκε από 0.73 ανά το 1986 στο 3.1 ανά το ,3 Παρά τη μείωση αυτή της συχνότητας στα παιδιά, ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας τύπου Β έχει απομονωθεί ακόμα και σε παιδιά που έχουν εμβολιαστεί. Τα ευρήματα αυτά οφείλονται στο γεγονός ότι το εμβόλιο αντι Hib δεν είναι 100% αποτελεσματικό, και ως εκ τούτου ένα εμβολιασμένο παιδί δεν αποκλείεται να προσβληθεί από το μικρόβιο και να παρουσιάσει οξεία επιγλωττίτιδα. Εκτός από τον αιμόφιλο της ινφλουέντσας τύπου Β, κ άλλα μικρόβια μπορεί να προκαλέσουν οξεία επιγλωττίτιδα, όπως ο α-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, ειδικά ο πυογόνος στρεπτόκοκκος και ο πνευμονιόκοκκος, όπως επίσης και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Σπανιότερα έχουν ενοχοποιηθεί ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας τύπου Α και F, ο απλός έρπητας και ο αιμόφιλος της παραϊνφλουέντσας. Επιπλέον, στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται σπάνια περιστατικά με οξεία επιγλωττίτιδα ως επιπλοκή της λοιμώδους μονοπυρήνωσης 4, όπως επίσης και άλλης αιτιολογίας, όπως από neisseria meningitidis 5 και candida 6, ειδικά σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Τελευταία, στην αγγλική βιβλιογραφία βρίσκουμε συχνά τον όρο υπεργλωττίτιδα, όταν η λοίμωξη αφορά ειδικά ενήλικες και η φλεγμονή δεν προσβάλει μόνο την επιγλωττίδα καθαυτού, αλλά και τους γύρω ιστούς, συμπεριλαμβάνοντας και τις αρυταινο-επιγλωττιδικές πτυχές. Η επίπτωση της υπεργλωττίτιδας στους ενήλικες κυμαίνεται από 0.97 έως 1.8/ ανά έτος, και είναι 2.5 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τα παιδιά 7. Η οξεία επιγλωττίτιδα, αν και σπάνια, είναι μια από τις αιτίες των φλεγμονών των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων. Οι Shah και συνεργάτες το 2004, σε μία ανα- 169

2 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 170 Αν. Βασιλείου, Ι. Μπανάγος, Μ. Μηνυσίου, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Ευσταθίδης, Μ. Ανδρουλάκης δρομική μελέτη που πραγματοποίησαν 1, αναφέρουν 19 περιστατικά με οξεία επιγλωττίτιδα σε ένα χρονικό διάστημα 10 ετών, από τα οποία δύο ασθενείς παρουσίασαν φλεγμονή των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων. Τα περισσότερα περιστατικά με οξεία επιγλωττίτιδα, που προκαλούν φλεγμονή των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων στη διεθνή αγγλική βιβλιογραφία αναφέρονται σαν παρουσίαση περιστατικού (case report) 8, 4. Συνήθως, η επιπλοκή αυτή αναφέρεται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, ασθενείς με HIV λοίμωξη, ασθενείς που παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως επίσης και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Στη δική μας εργασία αναφέρουμε ένα περιστατικό ασθενούς με αδιάγνωστο και αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη ο οποίος προσήλθε με οξεία υπεργλωττίτιδα /επιγλωττίτιδα, που στη συνέχεια εξελίχτηκε σε διάχυτη κυτταρίτιδα του τραχήλου, με έντονη συμμετοχή του οπισθοφαρυγγικού και του προσθίου σπλαχνικού διαστήματος του τραχήλου. Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 50 ετών, άρρεν, προσήλθε με εμπύρετο, φαρυγγαλγία και δυσκαταποσία από διημέρου. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε οξεία επιγλωττίτιδα (υπεργλωττίτιδα). Η επιγλωττίδα παρουσίαζε ήπια πάχυνση και έντονη ερυθρότητα. Επιπλέον παρατηρήθηκε οίδημα στο γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο δεξιά όπως επίσης και στον σύστοιχο αρυταινοειδή. Στο ατομικό του ιστορικό ο ασθενής δεν ανέφερε άλλο πρόβλημα υγείας. Μετά τον εργαστηριακό έλεγχο που έγινε με την εισαγωγή τού στη κλινική μας διαπιστώθηκε αυξημένη τιμή σακχάρου στο αίμα (300 mg/dl). Επιπλέον ο ασθενής ανέφερε αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ (> 1lt κρασί την ημέρα) και καπνού (40 τσιγάρα ημερησίως). Στην γενική αίματος παρουσίαζε έντονη λευκοκυττάρωση (16.500) με πολυμορφοπυρηνικό τύπο (88%). Η ταχύτητα καθίζησης ήταν αυξημένη (57 mm/ώρα). Με την εισαγωγή τού στην κλινική, ο ασθενής ετέθη σε ενδοφλέβια αγωγή με κεφτριαξόνη (2 grx2, ημέρα), μετρονιδαζόλη (500 mg x3, ημέρα) και πρεζολόνη (25 mgx3, ημέρα). Επιπλέον, για το σακχαρώδη διαβήτη, ετέθη υπό παρακολούθηση και ανάλογα με τις τιμές του σακχάρου στο αίμα υποβλήθηκε σε αγωγή με κρυσταλλική ινσουλίνη. Μετά το πρώτο 24ώρο ο ασθενής ήταν απύρετος και η κλινική εικόνα του λάρυγγα στην έμμεση λαρυγγοσκόπηση ήταν βελτιωμένη. Στη συνέχεια όμως, μετά από 36 ώρες η κλινική εικόνα επιδεινώθηκε και ο ασθενής παρουσίασε πυρετό (έως 38.5 ο C), έντονο άλγος της πρόσθιας τραχηλικής χώρας και αδυναμία κίνησης της κεφα- λής. Ταυτόχρονα ο ασθενής εμφάνισε σταδιακά επιδεινούμενο ερύθημα και οίδημα της περιοχής που επεκτεινόταν προς το θώρακα. Στην έμμεση λαρυγγοσκόπηση, αντιθέτως, το οίδημα και η φλεγμονή είχαν υποχωρήσει. Για τον λόγο αυτό κρίθηκε απαραίτητη η διακοπή χορήγησης της κορτιζόνης, έτσι ώστε να αποφύγουμε μια επιπλέον απορύθμιση του σακχάρου. Στο υπερηχογράφημα τραχήλου παρατηρήθηκε εκτεταμένο οίδημα μαλακών μορίων πρόσθιο-πλάγιας τραχηλικής χώρας και πολυάριθμοί σφαγιτιδικοί λεμφαδένες, διαμέτρου έως 1 cm, με χαρακτήρες φλεγμονώδους αιτιολογίας. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσίαζε φυσιολογικό μέγεθος και ηχοδομή και τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου ήταν βατά, χωρίς στοιχεία θρόμβωσης. Ο ορμονικός έλεγχος θυρεοειδούς ήταν φυσιολογικός. Η γενική αίματος παρουσίασε περαιτέρω αύξηση των λευκοκυττάρων (20.000).Έγινε αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής σε πιπερακιλλίνη με ταζομπακτάμη (5.2grx3, ημέρα), κλινδαμυκίνη (600mgx32, ημέρα) και αμινογλυκοσίδη (250mgx2, ημέρα). Στη συνέχεια, λόγω της επιμονής των συμπτωμάτων προστέθηκε σιπροφλοξασίνη (400mgx2). Η γενική ούρων και η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογικές. Στις καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος και αίματος, που ελήφθησαν επί πυρετού δεν παρατηρήθηκε καμία ανάπτυξη παθογόνου μικροβίου. Ο αιματολογικός έλεγχος για ειδικές λοιμώξεις (AIDS, ηπατίτιδα, σύφιλη, φυματίωση) ήταν αρνητικός. Η αξονική τομογραφία τραχήλου έδειξε πάχυνση της βάσεως της επιγλωττίδας δεξιά και του προεπιγλωττιδικού χώρου. Επίσης, παρατηρήθηκαν έντονα στοιχεία φλεγμονής του οπισθοφαρυγγικού χώρου με παρουσία αντιδραστικού υγρού, που επεκτεινόταν από το ύψος του στοματοφάρυγγος προς τα κάτω μέχρι τη γλωττίδα. Ταυτόχρονα συνυπήρχε φλέγμονας στις πλάγιες τραχηλικές χώρες, ιδίως δεξιά, από το ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου με επέκταση έμπροσθεν πέριξ του θυρεοειδούς αδένα, και προς τα κάτω μέχρι το ύψος των υπερκλείδιων βόθρων. Στο δεξί πλάγιο τοίχωμα του υποφάρυγγος και λάρυγγος καθώς και στα μαλακά μόρια έμπροσθεν του θυρεοειδούς χόνδρου παρατηρήθηκαν φυσαλίδες αέρος. Στα πρόσθια τραχηλικά τρίγωνα, παρατηρήθηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες, μεγέθους έως 2.6 cm, ιδίως δεξιά. Ο ασθενής ετέθη σε στενή παρακολούθηση. Λόγω της διάχυτης κυτταρίτιδας η διάνοιξη ή η παρακέντηση της φλεγμονώδους περιοχής του τραχήλου δεν θεωρήθηκαν αναγκαίες. Ο αεραγωγός, από την πρώτη μέρα της νοσηλείας ήταν ελεύθερος και ως εκ τούτου η διασωλήνωση ή η εκτέλεση τραχειοστομίας δεν είχαν ένδειξη. Η κλινική εικόνα βελτιώθηκε σταδιακά με την συντηρητική αγωγή και ο ασθενής εξήλθε από το νοσοκομείο την 14η ημέρα με από του στόματος φαρμακευτική αγωγή. 170

3 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 171 Οξεία επιγλωττίτιδα και λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων: παρουσίαση περιστατικού Συζήτηση Η ανατομία του τραχήλου και των διαστημάτων του είναι περίπλοκη. Η γνώση όμως αυτών από τον ωτορινολαρυγγολόγο είναι απαραίτητη, για την σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων. Για τον λόγο αυτό, μια λεπτομερή περιγραφή της ανατομίας των περιτονίων και των εν τω βάθει διαστημάτων του τραχήλου θεωρείται χρήσιμη. Τα εν τω βάθει τραχηλικά διαστήματα δημιουργούνται από τις τραχηλικές περιτονίες, οι οποίες διαχωρίζονται σε επιπολής και εν τω βάθει. 1- Η επιπολής τραχηλική περιτονία καλύπτει το μυώδες πλάτυσμα και τους μιμικούς μύες και στη συνέχεια, ενώνεται προς τα κάτω με τη θωρακική περιτονία. 2- Η εν τω βάθει τραχηλική περιτονία χωρίζεται σε: α- επιπολής ή επενδυτική περιτονία, β- μέση ή σπλαχνική περιτονία και γ- εν τω βάθει ή προσπονδυλική περιτονία. - Η επιπολής περιτονία (το επιπολής πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας) επεκτείνεται από την ινιακή προεξοχή, τη μαστοειδή απόφυση και το ζυγωματικό οστό προς την κάτω γνάθο και το υοειδές οστό μπροστά, και έως την ωμοπλάτη, την κλείδα και το στέρνο προς τα κάτω. Η περιτονία αυτή καλύπτει τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, τον τραπεζοειδή μυ, τον υπογνάθιο αδένα και την παρωτίδα. Επιπλέον, αποτελεί το έδαφος του υπογναθίου τριγώνου. - Η μέση τραχηλική περιτονία (το μεσαίο πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας) χωρίζεται σε σπλαχνικό πέταλο, που καλύπτει το φάρυγγα, το λάρυγγα, τον οισοφάγο, την τραχεία και τον θυρεοειδή αδένα, και σε μυϊκό πέταλο που καλύπτει τους κάτωθεν του υοειδούς μύες. Επιπλέον, τα δύο αυτά πέταλα συμμετέχουν και στη δημιουργία του καρωτιδικού ελύτρου. - Η εν τω βάθει περιτονία (το εν τω βάθει πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας) καλύπτει τα σώματα των σπόνδυλων και τους εν τω βάθει μύες του τραχήλου. Μεγάλη σημασία έχει ο διαχωρισμός της περιτονίας αυτής μπροστά από τα σώματα των σπονδύλων σε δύο άλλα πέταλα, το προσπονδυλικό και το πτερυγοειδές πέταλο. Τα πέταλα αυτά δημιουργούν τρεις σημαντικούς χώρους, τον προσπονδυλικό χώρο, τον επικίνδυνο χώρο και τον οπισθοφαρυγγικό χώρο. Οι περιτονίες του τραχήλου δημιουργούν τα εν τω βάθει τραχηλικά διαστήματα, τα οποία τα ξεχωρίζουμε σε: - διαστήματα που επεκτείνονται σε όλο το μήκος του τραχήλου (οπισθοφαρυγγικός, επικίνδυνος και προσπονδυλικός χώρος) - διαστήματα που περιορίζονται πάνω από το υοειδές οστό (υπογνάθιος, υπογλώσσιος και πλαγιοφαρυγγικός χώρος) - διαστήματα που περιορίζονται κάτω από το υοειδές οστό (πρόσθιος σπλαχνικός χώρος). - Το οπισθοφαρυγγικό διάστημα βρίσκεται μεταξύ της μέσης τραχηλικής περιτονίας (σπλαχνικό πέταλο) και του πτερυγοειδούς πετάλου της εν τω βάθει περιτονίας. Επεκτείνεται από τη βάση του κρανίου έως το ύψος του Θ 1-2 και περιλαμβάνει λεμφαδένες του οπισθοφαρυγγικού χώρου που χωρίζονται από τη μέση ραφή. Οι λοιμώξεις του οπισθοφαρυγγικού χώρου οφείλονται συνήθως σε φλεγμονές των λεμφαδένων αυτών και παρατηρούνται συνήθως στα παιδιά. - Το επικίνδυνο διάστημα βρίσκεται μεταξύ του πτερυγοειδούς και του προσπονδυλικού πετάλου της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας και επεκτείνεται από τη βάση του κρανίου προς το οπίσθιο μεσοθωράκιο, έως το ύψος του διαφράγματος. Η επέκταση της φλεγμονής στο χώρο αυτό προς το μεσοθωράκιο και άλλους ιστούς είναι ταχεία, λόγω της ύπαρξης χαλαρού συνδετικού ιστού στο χώρο αυτό. - Το προσπονδυλικό διάστημα βρίσκεται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων και του προσπονδυλικού πετάλου της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας. Επεκτείνεται από τη βάση του κρανίου έως το κόκκυγα. Οι φλεγμονές του χώρου αυτού συνήθως οφείλονται σε ειδικές λοιμώξεις, όπως είναι η φυματίωση, η οστεομυελίτιδα των σπονδύλων, κλπ. - Το υπογλώσσιο διάστημα χωρίζεται από το υπογνάθιο διάστημα με το γναθοϋοειδή μυ. Τα διαστήματα αυτά επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω του οπίσθιου χείλους του γναθοϋοειδούς μυός. Όλο το διάστημα προς τα πλάγια και μπροστά αφορίζεται από την κάτω γνάθο. Το κατώτερο όριο αποτελείται από το υοειδές οστό ενώ το οπίσθιο από τους αυτόχθονες μύες της γλώσσας. Στο υπογλώσσιο διάστημα βρίσκεται ο υπογλώσσιος αδένας, ο πόρος του Wharton και το υπογλώσσιο νεύρο, ενώ στο υπογνάθιο διάστημα βρίσκεται ο υπογνάθιος αδένας. Η κορυφή του δευτέρου και τρίτου γομφίου δοντιού βρίσκεται συνήθως κάτω από τον γναθοϋοειδή μυ και ως εκ τούτου οι φλεγμονές αυτών συνήθως επεκτείνονται στον υπογνάθιο χώρο, ενώ η κορυφή των τομικών οδόντων της κάτω γνάθου βρίσκεται πάνω από τον γναθοϋοειδή μυ, γεγονός το οποίο έχει ως αποτέλεσμα, οι φλεγμονές των δοντιών αυτών να επεκτείνονται 171

4 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 172 Αν. Βασιλείου, Ι. Μπανάγος, Μ. Μηνυσίου, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Ευσταθίδης, Μ. Ανδρουλάκης στο υπογλώσσιο διάστημα. Η Λουδοβίκειος κυνάγχη είναι η κλασσική εικόνα της φλεγμονής των διαστημάτων αυτών και σε ένα ποσοστό 70-80% οφείλεται σε περιοδοντικές φλεγμονές. - Το πλαγιοφαρυγγικό διάστημα έχει σχήμα μιας ανάστροφης πυραμίδας με τη βάση της στη βάση του κρανίου και την κορυφή της στο υοειδές οστό. Το έσω όριο του αποτελείται από το πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα και το έξω από το επιπολής πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας, όπως αυτό καλύπτει την κάτω γνάθο την παρωτίδα και τον έσω πτερυγοειδή. Το οπίσθιο όριο του αποτελείται από την προσπονδυλική περιτονία και το πρόσθιο από την πτερυγογναθιαία ραφή. Η βελονοειδής απόφυση χωρίζει το διάστημα αυτό στο πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα. Στο οπίσθιο τμήμα του διαστήματος αυτού βρίσκονται τα μεγάλα αγγεία, οι εγκεφαλικές συζυγίες ΙΧ, Χ, ΧΙ, ΧΙΙ και το αυχενικό πλέγμα. Οι φλεγμονές του πρόσθιου τμήματος του πλαγιοφαρυγγικού διαστήματος, όπου βρίσκεται μόνο λίπος, εκδηλώνονται με δυσφαγία και τρισμό, ενώ του οπισθίου τμήματος αυτού η κλινική εικόνα είναι θορυβώδης, λόγω της συμμετοχής των μεγάλων αγγείων και της γρήγορης επέκτασης της φλεγμονής. - Το πρόσθιο σπλαχνικό διάστημα βρίσκεται στην πρόσθια τραχηλική χώρα και δημιουργείται από το σπλαχνικό πέταλο της μέσης τραχηλικής περιτονίας (εν τω βάθει) η οποία καλύπτει την τραχεία, τον οισοφάγο και τον θυρεοειδή αδένα. Επεκτείνεται από το ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου, έως το άνω μεσοθωράκιο, στο ύψος του Θ4. Τα εν τω βάθει τραχηλικά διαστήματα που δημιουργούνται από τις τραχηλικές περιτονίες επικοινωνούν μεταξύ τους και ως εκ τούτου, όταν ένα από τα διαστήματα αυτά συμμετέχει σε κάποια λοίμωξη η επέκταση αυτής από το ένα διάστημα στο άλλο, είναι πάντα εφικτή. Οι εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις προσβάλουν συνήθως άτομα ηλικίας ετών. Στα παιδιά συνήθως εκδηλώνονται στην ηλικία 3-5 ετών και κυρίως σε άρρενες. Οι φλεγμονές αυτές είναι σπάνιες και η συχνότητά τους δεν μπορεί να αξιολογηθεί με ακρίβεια. Οι φλεγμονές που μπορεί να προκαλέσουν μια τέτοια σοβαρή επιπλοκή είναι πολλές (πίνακας 1), συνήθως όμως ενοχοποιούνται οι λοιμώξεις του στοματοφάρυγγα, όπως το περιοδοντικό απόστημα, η αμυγδαλίτιδα, το περιαμυγδαλικό απόστημα, κ.α. Τα συχνότερα διαστήματα που προσβάλλονται είναι το υπογενείδιο, υπογλώσσιο και υπογνάθιο διάστημα, όπως επίσης και το πλαγιοφαρυγγικό διάστημα (τα διαστήματα άνωθεν του υοειδούς). Σπανιότερες είναι οι λοιμώξεις του προσπονδυλικού διαστήματος από οστεομυελίτιδα των σπονδύλων ή ως επιπλοκή της φυματίωσης, ειδικά τα τελευταία χρόνια που παρατηρείται μια παγκόσμια αναζωπύρωση της φυματίωσης. Οι λοιμώξεις του προσθίου σπλαχνικού διαστήματος, όπως είναι το περιστατικό που αναφέρουμε είναι πολύ πιο σπάνιες και οι αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία είναι ελάχιστες. Οι Boscolo-Rizzo P et al στη μελέτη τους 9, συγκρίνοντας τους ασθενείς με εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις που εμφάνισαν κάποια σοβαρή επιπλοκή με αυτούς που δεν εμφάνισαν, η συμμετοχή του πρόσθιου σπλαχνικού διαστήματος είχε σημαντική στατιστική διαφορά με p< Το ίδιο και η προσβολή περισσοτέρων από ένα διάστημα p< Πίνακας 1. Αιτιολογία εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων 1. Οδοντογενής αιτία 2. Αμυγδαλίτιδα 3. Σιαλαδενίτιδα 4. Παρωτίτιδα 5. Οστεομυελίτιδα 6. Επιγλωττίτιδα 7. Ξένο σώμα 8. Τραυματισμός 9. Ιατρογενής αιτία 10. Ενδοφλέβιες εγχύσεις 11. Συγγενές ανωμαλίες 12. Ιδιοπαθές Διάφορα μικρόβια μπορεί να συμμετέχουν στις λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων (πίνακας 2). Κυρίως όμως ενοχοποιούνται τα θετικά κατά Gram μικρόβια (80-90%), όπως στρεπτόκοκκος και σταφυλόκοκκος. Σε ένα μικρότερο ποσοστό (25-30%) συμμετέχουν τα αναερόβια και λιγότερο τα αρνητικά κατά Gram μικρόβια. Οι αναλογίες αυτές όμως σήμερα έχουν αλλάξει. Παρατηρείται, όπως αναφέραμε, μείωση των φλεγμονών από τον αιμόφιλο της ινφλουέντσας, αύξηση των φλεγμονών από τα αρνητικά κατά Gram μικρόβια, όπως είναι η Κlebsiella pneumoniae, όπως επίσης και αύξηση της συμμετοχής των αναερόβιων μικροβίων 10. Επιπλέον, σήμερα, σε ένα ποσοστό που φτάνει το 40% η μικροβιακή αιτιολογία των φλεγμονών των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων θεωρείται ότι είναι μεικτή. Υπάρχουν 172

5 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 173 Οξεία επιγλωττίτιδα και λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων: παρουσίαση περιστατικού Πίνακας 2. Μικροβιακή αιτιολογία των εν τω βάθη τραχηλικών λοιμώξεων. G (+) Strep sp. Staph sp. B-hemolytic Strep Strep viridans Staph aureus Coagulase neg. Staph sp. Strep pneum Enterococcus Mycobacterium tub.* Micrococcus Diptheroids Bacillus sp. Actinomycosis israelii Polymicrobial G (-) Klebsiella sp. Neisseria sp. Acinebacter sp. Enterobacter sp. Proteus sp. E coli Citrobacter sp M. Catarrhalis Pseudomonas sp. H. Parainfluenza H influenzae Salmonella sp. Anaerobic Peptostreptococcus Bacteroides sp. Unidentified Bacteroides melaninogenicus Propionibacterium Provotella sp. Fusobacterium Bacteroidies fragilis Eubacterium Peptococcus Veillonella parvula Clostridium sp. Lactobacillus δημοσιεύσεις που αναφέρουν πολύ μεγαλύτερα ποσοστά πολυμικροβιακής αιτιολογίας των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων (έως και 90% των περιστατικών), όπως επίσης και της συμμετοχής των αναερόβιων μικροβίων στις φλεγμονές αυτές (50%) 11. Τα συχνότερα συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνονται οι εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις είναι η φαρυγγαλγία (72%), η δυσκαταποσία (63%), η τραχηλική διόγκωση (70%) και ο πόνος στην τραχηλική χώρα (63%). Στα παιδιά η κλινική εικόνα συνήθως είναι πιο θορυβώδης και εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, μείωση του ΡΟ 2, φαρυγγαλγία, ραιβόκρανο, ωταλγία, πόνο στο τράχηλο, τρισμό, διαταραχές ύπνου, διαταραχές στην ποιότητα της φωνής, δύσπνοια. Η κλινική εικόνα του ασθενούς διαφέρει ανάλογα με το τραχηλικό διάστημα που προσβάλλεται και είναι σημαντική στη διάγνωση μιας φλεγμονής των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων. Εξίσου σημαντικές είναι και οι παρακλινικές εξετάσεις που χρειαζόμαστε για τη σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση μίας τέτοιας λοίμωξης. Η ακτινογραφία τραχήλου, αν και χρήσιμη, δεν μας δίνει πολλές πληροφορίες για τις εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις. Η πλάγια ακτινογραφία μαλακών μορίων του τραχήλου μπορεί να βοηθήσει στις φλεγμονές του οπισθοφαρυγγικού και του οπισθοτραχειακού χώρου, όπου παρατηρείται μείωση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του φάρυγγα (στο ύψος του Α2) και της τραχείας (στο ύψος του Α6). Μία αύξηση του πάχους των μαλακών ιστών του προσπονδυλικού χώρου >7 mm στο ύψος Α2 και >14mm στα παιδιά και > 22mm στους ενήλικές στο ύψος Α6, είναι ενδεικτικό οπισθοφαρυγγικού αποστήματος. Άλλα ευρήματα που μπορεί να παρατηρηθούν σε μια πλάγια ακτινογραφία του τραχήλου είναι μια διάβρωση των σπονδύλων, ευθειασμός της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, υδραερικό επίπεδο, ξένο σώμα, όπως επίσης και αέρα στα μαλακά μόρια του τραχήλου. Σημαντική είναι η προσφορά της ακτινογραφίας του θώρακα στη διάγνωση μιας επιπλοκής των λοιμώξεων αυτών, όπως είναι η πνευμονία από εισρόφηση, η πνευμονική εμβολή και η μεσοθωρακίτιδα. Το υπερηχογράφημα του τραχήλου μας δίνει σημαντικές πληροφορίες και βοηθάει στην διαφορική διάγνωση μιας αποστηματικής κοιλότητας και μιας διάχυτης φλεγμονής των μαλακών μορίων του τραχήλου. Επιπλέον σημαντική είναι η συμβολή τού στον έλεγχο της βατότητας των μεγάλων αγγείων και τον αποκλεισμό μιας θρόμβωσης αυτών. Η εξέταση εκλογής που μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την ακριβή εντόπιση και τους χώρους που επεκτείνεται η φλεγμονή είναι η αξονική τομογραφία του τραχήλου με σκιαγραφικό. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης αυτής σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα φτάνει το 95% και 80% αντίστοιχα 12. Η MRI του τραχήλου με σκιαγραφικό μας δίνει σημαντικές και λεπτομερείς πληροφορίες για τα μαλακά μόρια, την εντόπιση και την επέκταση της φλεγμονής. Ο αυξημένος χρόνος εκτέλεσης όμως και το υψηλό της κόστος δεν την καθορίζουν ως πρώτη εξέταση εκλογής. 173

6 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 174 Αν. Βασιλείου, Ι. Μπανάγος, Μ. Μηνυσίου, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Ευσταθίδης, Μ. Ανδρουλάκης Στο περιστατικό που αναφέρουμε, εκτός από τη κλινική εικόνα του ασθενούς, σημαντική ήταν η συμβολή του υπερηχογραφήματος και της αξονικής τομογραφίας του τραχήλου στη διάγνωση της νόσου. Το υπερηχογράφημα του τραχήλου έδειξε μια διάχυτη φλεγμονή (κυτταρίτιδα) των μαλακών μορίων (η οποία επιβεβαιώθηκε και από την αξονική τομογραφία), αποκλείοντας έτσι την ύπαρξη μιας αποστηματικής κοιλότητας, χωρίς όμως να διευκρίνιζε τα σαφή όρια της φλεγμονής αυτής. Επίσης σημαντική ήταν η συμβολή τού στη διαφορική διάγνωση με την οξεία θυρεοειδίτιδα, όπως επίσης και με την θρόμβωση της έσω σφαγίτιδας. Η αξονική τομογραφία του τραχήλου με σκιαγραφικό, ήταν αυτή που προσδιόρισε με ακρίβεια τα εν τω βάθει τραχηλικά διαστήματα που είχαν προσβληθεί, το οπισθοφαρυγγικό και το πρόσθιο τραχηλικό διάστημα, όπως επίσης και την επέκταση της λοίμωξης (εικόνα1,2). Στη διεθνή αγγλική βιβλιογραφία αναφέρονται αρκετά συχνά περιστατικά με σακχαρώδη διαβήτη που παρουσίασαν λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων, ως επιπλοκή κάποιας φλεγμονής, συνήθως του στοματοφάρυγγα η του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος 5,13, 19. Οι Boscolo-Rizzo P et al αναφέρουν ότι από 167 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με φλεγμονή των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων από το 1995 έως το 2003, το 53.7 % είχαν σακχαρώδη διαβήτη. Η συσχέτιση αυτή του σακχαρώδη διαβήτη και των λοιμώξεων των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων είναι σήμερα κλινικά αναγνωρισμένη. Είναι γνωστό πως οι έκκριση των λιποπολυσακχαριτών από τα βακτηρίδια και η διαταραχή της σύνθεσης των κυτταροκινών σε έδαφος μίας φλεγμονής, επιδεινώνουν το σακχαρώδη διαβήτη και αυξάνουν τη καταστροφή των ιστών, και ως εκ τούτου η επέκταση της φλεγμονής μέσω των παθολογικών ιστών σε άλλους χώρους, πολλές φορές επικίνδυνους, είναι ταχεία. Επακόλουθο αυτού είναι οι διαβητικοί ασθενείς να θεωρούνται ασθενείς υψηλού κινδύνου για λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων. Το περιστατικό που παρουσιάζουμε ανήκει στην ομάδα αυτή των ασθενών. Ο ασθενείς δεν είχε ελεγχθεί ποτέ και δεν γνώριζε την ύπαρξη του σακχαρώδη διαβήτη. Ως εκ τούτου τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα ήταν αρρύθμιστο. Εκτός αυτού, η υψηλή κατανάλωση αλκοόλ και τσιγάρου επιδείνωνε την βλάβη των ιστών και διευκόλυνε την επέκταση της φλεγμονής. Στους διαβητικούς ασθενείς, όσον αφορά το είδος των μικροβίων που συμμετέχουν στη φλεγμονή, έχει παρατηρηθεί μια αύξηση των λοιμώξεων από τα αρνητικά κατά Gram μικρόβια. Στη δική μας περίπτωση, οι καλλιέργειες από το φαρυγγικό επίχρισμα και οι αιμοκαλλιέργειες, ελήφθησαν μετά την έναρξη της IV φαρμακευτικής αγωγής, όταν η κλινική εικόνα επιδεινώθηκε, και ως εκ τούτου δεν υπήρχε καμία ανάπτυξη παθογόνου μικροβίου. Η φαρμακευτική αγωγή αρχικά ετέθη εμπειρικά. Παλαιότερα, η αμπικιλλίνη αποτελούσε την θεραπεία εκλογής για την οξεία επιγλωττίτιδα. Με την αύξηση όμως της αντίστασης του αιμόφιλου της ινφλουένσας στην αμπικιλλίνη, λόγω της αύξησης των υπότυπων του μικροβίου αυτού που παράγουν β-λακταμάση, η κεφοταξίμη και η κεφτριαξόνη αποτελούν πια τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής 7. Στον ασθενή μας, με την εμφάνιση της φλεγμονής των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων, η φαρμακευτική αγωγή τροποποιήθηκε, καλύπτοντας και τα αρνητικά κα- Εικόνα 1. Διάχυτη φλεγμονή στον πρόσθιο σπλαχνικό χώρο με παρουσία αντιδραστικού υγρού (αξονική τομογραφία). 174 Εικόνα 2. Έντονη φλεγμονή στον οπισθοφαρυγγικό χώρο με παρουσία αντιδραστικού υγρού (αξονική τομογραφία).

7 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 175 Οξεία επιγλωττίτιδα και λοιμώξεις των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων: παρουσίαση περιστατικού τά Gram μικρόβια. Η βελτίωση της κλινικής εικόνας ήταν θεαματική, ειδικά μετά την έναρξη της ενδοφλέβιας αντιψευδομοναδικής φαρμακευτικής αγωγής. Η μεγαλύτερη αντιπαράθεση στην διεθνή αγγλική βιβλιογραφία, όσον αφορά τις εν το βάθει τραχηλικές λοιμώξεις αφορά το θέμα της θεραπείας τους. Η θεραπεία των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Οι Broughton et al υποστηρίζουν ότι 50% των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά, ειδικά σε ασθενείς με μικρές συλλογές και σ' αυτούς που δεν έχει επηρεασθεί η βατότητα της αναπνευστικής οδού. Οι Plaza et al υποστηρίζουν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων επιλέγεται στους ασθενείς που δεν βελτιώνονται μετά από 48 ώρες φαρμακευτικής αγωγής. Η συντηρητική θεραπεία βασίζεται στην ενδοφλέβια αγωγή με αντιβιοτικά και στην ενυδάτωση του ασθενούς. Η θεραπεία μπορεί να είναι εμπειρική, επιλέγοντας αντιβιοτικά που καλύπτουν αερόβια και αναερόβια μικρόβια, όπως επίσης και βάση αντιβιογράμματος από καλλιέργειες που λαμβάνονται από την αποστηματική κοιλότητα μετά από παρακέντηση ή διάνοιξη του αποστήματος. Από τα αντιβιοτικά που σήμερα θεωρούνται κατάλληλα για τις λοιμώξεις αυτές, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν εμπειρικά, όταν δεν μπορούμε να πάρουμε καλλιέργεια ή το αποτέλεσμά της είναι μη συμπερασματικό, είναι η κλινδαμυκίνη, η αμπικιλλίνη με σουλβακτάμη και η κεφουροξίμη 16. Η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά τη διάνοιξη του αποστήματος, η οποία μπορεί να γίνει με εξωτερική ή εσωτερική προσπέλαση. Η εσωτερική προσπέλαση επιλέγεται στα περιαμυγδαλικά αποστήματα, τα υπογλώσσια αποστήματα που περιορίζονται στο έδαφος στόματος και τα απλά οπισθοφαρυγγικά αποστήματα με ελεύθερο αεραγωγό. Όταν η φλεγμονή επεκτείνεται σε περισσότερο από ένα χώρο ή επηρεάζεται ο αεραγωγός, τότε η εξωτερική προσπέλαση είναι η προσπέλαση εκλογής. Οι επιπλοκές των φλεγμονών των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων δεν είναι συχνές. Οι Boscolo-Rizzo P et al αναφέρουν ότι από τους 167 ασθενείς με φλεγμονή των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων που νοσηλεύτηκαν στη κλινική τους από το 1995 έως το 2003 το 18.6 % παρουσίασαν κάποια επιπλοκή επικίνδυνη για τη ζωή τους (18=απόφραξη της αεροφόρου οδού, 6=μεσωθωρακίτιδα, 4=θρόμβωση της έσω σφαγίτιδας και 3=πνευμονία). Αν και σπάνιες οι επιπλοκές αυτές χαρακτηρίζονται από υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα και ως εκ τούτου η γνώση των επιπλοκών των εν το βάθει τραχηλικών διαστημάτων από τους ωτορινολαρυγγολόγους είναι απαραίτητη. Η εισρόφηση αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή των φλεγμονών των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων και μπορεί να προκαλέσει πνευμονία από εισρόφηση αλλά και απόφραξη της αεροφόρου οδού, ειδικά κατά την διαστοματική παροχέτευση του αποστήματος. Επικίνδυνη για τη ζωή επιπλοκή είναι η απόφραξη της αεροφόρου οδού από το οίδημα των μαλακών μορίων. Η Λουδοβίκειος κυνάγχη αποτελεί τη συχνότερη μορφή της επιπλοκής αυτής, που σε ένα μεγάλο ποσοστό, χρήζει τραχειοτομία. Η επέκταση της φλεγμονής προς το μεσοθωράκιο μπορεί να προκαλέσει μεσοθωρακίτιδα, μία επιπλοκή εξίσου επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Οι Sandner A et al αναφέρουν 6 περιστατικά με μεσοθωρακίτιδα από το 1997 έως το 2004, ενώ οι Lautermann J et al αναφέρουν τρία περιστατικά σε διάστημα δυο ετών. Λόγω της υψηλής θνησιμότητας και της κεραυνοβόλου εξέλιξης της επιπλοκής αυτής, η έγκαιρη διάγνωση έχει μεγάλη κλινική σημασία. Η θρομβοφλεβίτιδα της έσω σφαγίτιδας μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου κατ' επέκταση αλλά και απομακρυσμένες εμβολές στους πνεύμονες, στον εγκέφαλο κα. Η διάβρωση των μεγάλων αγγείων του τραχήλου, είναι επίσης μία καταστροφική αλλά σπάνια επιπλοκή των φλεγμονών των εν τω βάθει τραχηλικών διαστημάτων, που εκδηλώνεται συνήθως με διαλείπουσα αιμορραγία από το στοματοφάρυγγα και το αυτί. Η συχνότητα των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων, η νοσηρότητα και η θνησιμότητά τους, λόγω της ευρείας χρήσης των αντιβιοτικών, έχει μειωθεί κατά πολύ. Παρόλο αυτό όμως, τα τελευταία χρόνια, η αύξηση του αριθμού των ασθενών με AIDS, των χρηστών ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών καθώς και η αναζωπύρωση της φυματίωσης σε πολλά μέρη του κόσμου, απαιτεί από τους ωτορινολαρυγγολόγους γνώση και εξοικείωση με τη διάγνωση και τη θεραπεία των εν τω βάθει τραχηλικών λοιμώξεων. Abstract Epiglottitis and deep neck space infections: a case report Vassiliou A, Banagos J, Minisiou M, Papageorgiou S, Efstathidis A, Androulakis M. 175

8 _BASEILIOY-8 13/1/ :42 ÂÏ 176 Αν. Βασιλείου, Ι. Μπανάγος, Μ. Μηνυσίου, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Ευσταθίδης, Μ. Ανδρουλάκης Epiglottitis can be a life threatening condition in adults. Deep neck space infections and other fatal complications may be related with acute epiglottitis, especially in immunocompromised or diabetic patients. Treatment of these infections can be divided into conservative and surgical. The conservative treatment consists of IV antibiotics that are started either empirically or after appropriate cultures are obtained. Surgical drainage can be divided into external or internal. A case of deep neck space infections with retropharyngeal and anterior visceral space involvement as a complication of acute epiglottitis in a diabetic patient is presented. μπμ π ƒ ºπ 1. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in Hemophilus influenzae type B vaccine era: changing trends. Laryngoscope. Mar 2004; 114(3): Guldfred LA, Lyhne D,Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. J. Laryngol Otol.Sep (25)2007; Berger G, Landau T, Berger S, et al. The rising incidence of adult acute epiglottitis and epiglottic abcess. Am L Otolaringol 2003; 24: Caballero M, Sabater F, Traserra G, et al. Epiglottitis and necrotizing fasciitis : a life threatening complication of infectious mononucleosis. Acta Otolarygol Oct;125(10): Kortepeter MG, Adams BL, Zollinger WD, et al. Fulminant supraglottitis from Neisseria meningitides. Emerging infectious diseases 2007;13(3): 6. Israel L, Sadigh M. Candida epiglottitis in an adult with acquired immunodeficiency syndrome treated with oral fluconazole. J Laryngol and Otol L, 1995; 109: Sack LJ, Brock DC. Identifying acute epiglottitis in adults: high degree of awareness, close monitoring are the key. Postgrad Med 2002; 112(10): Tateya I, Fujiki N, Kurata K, et al. Descending necrotizing mediastinitis following acute epiglottitis: a case report. Eur Arch Otorhinolaryngol.2003 Mar; 260(3): Boscolo-Rizzo P, Marchiori C, Montolli F, Vaglia A, Da Mosto MC. Deep neck infections: a constant challenge. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2006;68(5): Epub 2006 May. 10. Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW. Deep neck infection. Otolaryngol Clin North Am. 2008; 41(3): Asmar BI. Bacteriology of retropharyngeal abscess in children. Pediatr Infect Dis J Aug 1990; 9(8): Miller WD, Furst IM, Sandor GK, et al A prospective, blinded comparison of clinical examination and computed tomography in deep neck infections. Laryngoscope Nov 1999; 109(11) Mattila PS, Carison P. Pharyngolaryngitis caused by Neisseria meningitides. Scand J Infect Dis.1998; 30: Broughton RA. Non surgical management of deep neck infections in children. Pediatr Infect Dis J 1992;11(1): Plaza Mayor G, Martinez-San Millian J, Martinez Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck Feb 2001; 23(2): Lalakea MI, Messner AH. Retropharyngeal abscess management in children: current practices. Otolaryngol Head Neck Surg Oct 1999;121(4): Sandner A, Börgermann J, Kösling S, Bloching MB. Descending necrotizing mediastinitis" due to deep neck infections. Incidence and management. HNO Nov;54(11): Lautermann J, Lehnerdt G, Beiderlinden M et al. Infections of the deep neck spaces with accompanying mediastinitis. Laryngorhinootologie. 2005; 84(3): Hamza NS, Farrel J, Strauss M, Bonomo RA. Deep fascial space infection of the neck: a continuing challenge. South Med J2003;96(9)