][poi. ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤHΝ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ κ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΦΡΙΤΣΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΧΡΟΝΙΟ ΠΟΝΟ

Transcript

1 ][poi ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤHΝ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ κ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΦΡΙΤΣΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΧΡΟΝΙΟ ΠΟΝΟ Η ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΨΕΥΔΟ-ΘΕΤΙΚΗ MRI ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΕΛΕΤΗ ΑΝΑΣΚΟΠΟΗΣΗΣ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΥΣΤΑΛΤΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΩΜΟΥ ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΤΩΝ ΣΤΡΟΦΕΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΜΕ ΤΡΕΙΣ ΑΙΤΙΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΑΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΕ- ΝΟΝΤΙΤΙΔΑΣ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΩΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΥΠΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2014 EΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟΥ MCKENZIE ΤΟΜΟΣ 12 ΤΕΥΧΟΣ #3 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013

2 Τόμος 12 Τεύχος 4 Οκτώβριος-Δεκέμβριος 2013 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 Ε EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Παρασκευή Καφρίτσα, ενδοκρινολόγος διαβητολόγος 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Ενδείξεις για Σπονδυλικές Εγχύσεις Σε Ασθενή με Χρόνιο Πόνο 8 Η Παθοφυσιολογία της Νόσου του Θωρακικού Δίσκου 13 Ψευσοθετική ΜRI Γόνατος Μελέτη Ανασκόπησης της Βιβλιογραφίας 21 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Συσταλτή Δυσλειτουργία του Ώμου - Τενοντοπάθεια του Πετάλου των Στροφέων 24 Συσχέτιση Ευρημάτων της Κλινικής Εξάτασης με Τρεις Αιτίες Χρόνιας Οσφυαλγίας 28 Κλινικά Περιστατικά Αντιμετώπιση της Πελματιαίας Απονευρωσίτιδας και Τενοντίτιδας του Αχιλλείου, ως Διαταραχή της Υπαστραγαλικής Άρθρωσης 33 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 38 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Τιμή Τεύχους: 7.5

3

4 Η Προσφορά της ΜΔΘ στη Χειρουργική Θεραπεία της Δισκοπάθειας Από τις λίγες φορές που η οσφυαλγία και κυρίως η ισχιαλγία μπορεί να έχει έγκυρη και αξιόπιστη διάγνωση είναι όταν υφίσταται πίεση η οσφυϊκή/ Ιερά ρίζα και επιβεβαιώνεται απεικονιστικά, π.χ. MRI. Η πρώτη θεραπευτική αντίδραση σε αυτές τις καταστάσεις, στα πλαίσια της κλασικής αντιμετώπισής τους, είναι ο κλινοστατισμός και η παυσίπονη/ αντιφλεγμονώδης θεραπεία. Όμως, κακά τα ψέμματα, η συνήθης κατάληξη ή, τουλάχιστον, η συνηθέστερη πρόταση, είναι το χειρουργείο δίσκου. Ανεξαρτήτως εάν επικρατούν κλασικές ή ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές διαδικασίες, στις περιπτώσεις αυτές η συντηρητική προσέγγιση δεν έχει την ίδια δυναμική που έχει στα περιστατικά εκείνα όπου δεν επιβεβαιώνεται η ριζοπάθεια και τα πιεστικά φαινόμενα επί της ρίζας. Είναι γνωστή παγκοσμίως αλλά και στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια, η συμβολή της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας (ΜΔΘ) στη διάγνωση, πρόγνωση και θεραπεία της οσφυαλγίας/ισχιαλγίας μηχανικής αιτιολογίας. Πρέπει, όμως, να τονιστεί και η εξαιρετική συμβολή της, τόσο στη μείωση των αχρείαστων χειρουργικών επεμβάσεων, όσο και στην αναγνώριση των περιστατικών που έχουν απόλυτη ανάγκη το χειρουργείο, με όποιο σημαντικό κέρδος μπορεί να σημαίνει αυτό. Θα μπορούσα, ως εκ τούτου, να σταθώ στα άρθρα και τις παρατηρήσεις του γίγαντα στον τομέα του, επεμβατικού ραδιολόγου από τη Νέα Ορλεάνη, Charles Aprill ο οποίος είχε πολλές φορές περιγράψει και καταδείξει, μέσα από δισκογραφικές έρευνες, τις μεταβολές στα συμπτώματα και στο μέγεθος της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου, που επέρχεται μέσω της προσέγγισης με Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία. Με άλλα λόγια, τα άρθρα του για την έρευνα σχετικά με την επικέντρωση ή τη μείωση και κατάργηση της οσφυαλγίας/ισχιαλγίας. Αντί αυτού, θα περιγράψω ένα πρόσφατο άρθρο του R. Donelson που δημοσιεύθηκε το 2012 στο «SpineLine» με τίτλο Improving Spine Care Using Mechanical Diagnosis and Therapy. Σε αυτό, μεταξύ άλλων, ο R. Donelson αναφέρεται στην πρωτοποριακή έρευνα των Kopp & Alexander. Οι συγκεκριμένοι ερευνητές επέλεξαν 67 ασθενείς με οσφυοϊσχιαλγία, λόγω δισκοπάθειας και ριζοπάθεια με νευρολογικό έλειμμα. Είχαν, δηλαδή, έγκυρη και αξιόπιστη ανατομική διάγνωση και νοσηλεύονταν με το ερωτηματικό, ποιος εξ αυτών θα απέφευγε το χειρουργείο. Οι ερευνητές, έβαλαν όλους τους ασθενείς σε έκταση τελικού εύρους από πρηνή κατάκλιση και από όσους είχαν κάποιου βαθμού επικέντρωση του πόνου, ζήτησαν να εκτελούν 10 εκτάσεις στην πρηνή κατάκλιση 4 έως 5 φορές την ημέρα, για 2 έως πέντε ημέρες. Από τους 67 ασθενείς που εισήχθησαν, περισσότεροι από τους μισούς, 52% (αρ. 34), πήραν εξιτήριο απολύτως ασυμπτωματικοί, με πλήρη κίνητικότητα και λειτουργικότητα. Όλοι, ταχύτατα μείωσαν και κατήργησαν τα συμπτώματά τους. Να σημειωθεί ότι και οι 34 ασθενείς (100%) που απέφυγαν το χειρουργείο, επικέντρωσαν τα συμπτώματά τους. Η προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης ήταν η έκταση. Αντιθέτως, όλοι όσοι χειρουργήθηκαν είχαν περιφερειοποίηση και επιδείνωση των συμπτωμάτων τους. Δυστυχώς, πλάγιες διαδικασίες δεν εξετάσθηκαν στους ασθενείς, αποτρέποντας την αύξηση των ποσοστών της επικέντρωσης κατά 15 20%, τουλάχιστον, που είναι το σύνηθες ποσοστό επικράτησης των πλάγιων κινήσεων στο Φαινόμενο της Επικέντρωσης Φυσικά, το 100% του πληθυσμού, δηλαδή και οι 67 ασθενείς θα εχειρουργούντο, όλοι, καθώς η αρχική συντηρητική θεραπεία δεν μπορούσε να βελτιώσει τα συμπτώματα, ενώ μόνο με τη ΜΔΘ μπόρεσαν οι ερευνητές να διακρίνουν έγκυρα και αξιόπιστα ποιες υποομάδες έχουν 10/10 χειρουργικές ενδείξεις και ποιοι θα πήγαιναν πολύ καλά με τη μέθοδο McKenzie ΜΔΘ. Στο επόμενο τεύχος θα συνεχίσω με άλλες εξαιρετικές έρευνες ΜΔΘ, που αλλάζουν τα χειρουργικά δεδομένα στα σύγχρονα κράτη. Kαλές Γιορτές! Γιώργος Π. Σπανός Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 3 Τόμος 12 ος Τεύχος

5 Η κ. Βασιλική Καφρίτσα, αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή Πατρών Είναι ιδιώτης Ενδοκρινολόγος, Διαβητολόγος, Αποφοιτος Πανεπιστημίου Πατρών. Έχει ειδικευθεί στην Πανεπιστημιακή κλινική του νοσοκομείου ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ όπως επίσης και στην Ενδοκρινολογική κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ ΑΘΗΝΩΝ. Έχει Μεταπτυχιακό στη Διοικηση Μονάδων Υγείας (Ελληνικό Ανοιχτό Πανεπιστήμιο). Έχω την εξαιρετική χαρά να συνομιλώ με την κυρία Παρασκευή Καφρίτσα, ενδοκρινολόγο διαβητολόγο. Καλησπέρα κυρία Καφρίτσα. Καλησπέρα και από εμένα. Θα ήθελα σήμερα να ανασκοπήσουμε ένα σημαντικό θέμα που ακούει στο όνομα οστεοπόρωση. Να αρχίσουμε, λοιπόν, με τον ορισμό της οστεοπόρωσης; Ως οστεοπόρωση, ορίζουμε τις βλάβες που έχει υποστεί ένα οστό, τόσο στην ποιότητά του, όσο και στην ποσότητα τού οστίτη ιστού. Είναι δηλαδή, δύο παράμετροι και είναι κάτι που επηρεάζεται και από πάρα πολλά πράγματα Θα τα αναλύσουμε όλα, σιγά-σιγά Όμως πώς εμφανίζεται στην επιδημιολογία της; Ας πούμε πανευρωπαϊκά ή στον ελληνικό πληθυσμό. Έχετε κάποια ποσοστά να μας πείτε; Κατ αρχάς, το φαινόμενο εμφανίζεται πολύ πιο έντονο και αυξανόμενο όσο προχωράει η ηλικία. Στις γυναίκες έχουμε ως όριο την εμμηνόπαυση όπου από εκεί και μετά, γίνεται πιο έντονο το φαινόμενο, ωστόσο είναι κάτι το οποίο το βλέπουμε και στους άντρες και γι αυτό και τα τελευταία χρόνια είμαστε και κάπως υποψιασμένοι και το ελέγχουμε και σε αυτές τις περιπτώσεις. Πολύ σημαντικό αυτό που υπογραμμίζετε, είναι θέμα και των δύο φύλων λοιπόν. Ακριβώς. Και, πλέον, υπάρχουν και οι κατευθυντήριες οδηγίες που ορίζουν να γίνεται έλεγχος και στους άντρες, από την ηλικία των 65 και, κατά άλλους, των 70 ετών, ανεξαιρέτως σε όλους. Άρα βλέπετε ότι ξεκινάει από μια συγκεκριμένη 10ετία της ζωής, συνήθως και ακολουθεί μία Επιταχυνόμενη πορεία. Υπάρχει κάποιος μηχανισμός που αυτό επιτείνεται, επιταχύνεται η απώλεια όταν η γυναίκα βρίσκεται στην περι-εμμηνόπαυση, έχουμε μία επιτάχυνση στην απώλεια του οστού και το βλέπουμε μετά και στις μετρήσεις μας. Μάλιστα. Να υποθέσω ότι το γυναικείο φύλο βάλλεται περισσότερο από το αντρικό; Ναι, βάλλεται περισσότερο γιατί, ορμονικά τουλάχιστον, οι γυναίκες χάνουν ένα πλεονέκτημα που έ- χουν στα χρόνια της αναπαραγωγικής τους ζωής και αυτό είναι τα οιστρογόνα, που ασκούν προστατευτική δράση, αυτό το χάνουν. Οι άντρες διατηρούν τις απαραίτητες ορμόνες του φύλου κι έτσι διατηρούν και τη σκελετική τους υγεία, μέχρι μεγάλης ηλικίας, παρότι και εκεί υπάρχουν στοιχεία ότι έχουμε μία πτώση. Ωστόσο, αυτές αρκούν για να κρατήσουν τον σκελετό τους σε καλύτερα επίπεδα από ό,τι στη γυναίκα που έχει μια περισσότερο ραγδαία και πιο απότομη πτώση, μετά την εμμηνόπαυση. Εννοείτε πτώση της ορμονικής της ισορροπίας; Μάλιστα. Πάρα πολύ ωραία. Μέχρι στιγμής, περιγράφουμε την εικόνα σε κάποια βασικά της σημεία. Αν σας ρωτούσα για την κλινική της εικόνα, θα θέλατε να μας πείτε κάτι; Να μας μιλήσετε λίγο γι αυτήν; Ναι, βεβαίως. Η κλινική εικόνα, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μηδενική, δεν έχουμε καμία εκδήλωση, είναι σιωπηρή και αυτό είναι και το πρόβλημα στο θέμα της οστεοπόρωσης. Φυσικά, υπάρχουν και τα περιστατικά, όπου ένας αιφνίδιος πόνος θα οδηγήσει τον ασθενή στον γιατρό, να ψαχτεί, να βρει κάτι Δυστυχώς, όμως, ο αιφνίδιος πόνος σε κάποιες περιπτώσεις είναι ήδη κάταγμα στους σπονδύλους. Καλό είναι, λοιπόν να υπάρχει αυξημένη υποψία. Δηλαδή, είναι ευθύνη του γιατρού σε κάθε περίπτωση να είναι υποψιασμένος, να κάνει το σωστό screening στους ασθενείς που έρχονται απέναντί του και ενδεχομένως πάσχουν. Άρα, λέτε, είναι θέμα του γιατρού να υποπτευθεί μία τέτοια πιθανότητα και να την επιβεβαιώσει ή όχι. Είναι, λοιπόν σιωπηρή νόσος και αυτό ακούγεται και ως λίγο επικίνδυνο Ναι, και πρέπει κανείς να έχει αυξημένη εγρήγορση, για να προλάβει τη νόσο αλλά και όταν ήδη υπάρχει να τη διαγνώσει έγκαιρα και να την αντιμετωπίσει. Λέτε, λοιπόν, ότι συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται σε περίπτωση που υπάρχει ένα κάταγμα, αναφέρατε τον σπόνδυλο, όμως ενδέχεται και άλλα οστά να υποστούν κάταγμα; Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Φυσικά και μπορεί να γίνει αυτό αλλά, συνήθως, αυτό που θα δώσει σύμπτωμα, όμως όχι τέτοιο ώστε να βρεθεί στο νοσοκομείο ο ασθενής, είναι το σπονδυλικό κάταγμα. Αν έχουμε κάποιο άλλο κάταγμα, βεβαίως, ισχίου ή κερκίδας ή οτιδήποτε, αυτό είναι πολύ οξύ συμβάν, θα χρειαστεί νοσοκομειακή περίθαλψη. Μιλάμε για κατάγματα διατροχαντήρια, αυχένος μηρού Βεβαίως, τα οποία, είναι χαρακτηριστικό, ότι είναι και χαμηλής βίας, δηλαδή είναι εύθρυπτα τα οστά, όχι μόνο γιατί, ποσοτικά, στερούνται ασβεστίου, μαγνησίου φωσφόρου, αλλά γιατί και η ποιότητα των δοκίδων είναι χαμηλή, είναι κακή. Όλα αυτά οδηγούν σε κάταγμα, οπουδήποτε. Επομένως, είμαστε υποψιασμένοι, είτε συμβεί κάταγμα στους σπονδύλους, είτε στο χέρι θέλει μία συζήτηση. Να υποθέσω ότι και οι συνέπειες, σε ένα πληθυσμό που υφίσταται τόσο εύκολα κάταγμα, είναι μεγάλες έως και πολύ σοβαρές. Ένας πληθυσμός γηραιότερος, με όποιαδήποτε πτώση, ίσως όχι και τόσο βίαιη, υφίσταται κατάγματα σε μακρά οστά. Ναι, βέβαια. Και αυτή είναι μία πολύ δύσκολη κατάσταση, που πρώτοι αντιμετωπίζουν, κυρίως, οι συνάδελφοι ορθοπεδικοί. Η αντιμετώπιση ενός οστεοπορωτικού κατάγματος, έχει πολύ μεγάλη δυσκολία και στο χειρουργείο, γιατί ένα οστό το οποίο δεν έχει καλή ποιότητα δύσκολα θα το χειριστούν, θα το αντιμετωπίσουν αλλά και η πορεία ανάρρωσης είναι και αυτή προβληματική. Δηλαδή, από την πρώτη στιγμή είναι προβληματικό ένα οστεοπορωτικό κάταγμα, πόσο μάλλον όταν συνοδεύεται από άλλα συστηματικά νοσήματα τα οποία επιδεινώνονται λόγω της κατάκλισης και πάει λέγοντας. Μάλιστα. Λέγεται ότι παλαιότερα η οστεοπόρωση δεν απασχολούσε τόσο, ότι είναι μία διάγνωση η οποία τις τελευταίες 2 δεκαετίες έχει την αρμόζουσα σημασία και όσο περνάνε τα χρόνια, όλο και πιο οργανωμένα εξετάζονται οι γενικοί πληθυσμοί. Είναι σωστό αυτό; Σωστό είναι, από την άποψη ότι έχει μπει στις εξετάσεις πρόληψης και αυτό διότι το κόστος νοσηλείας ενός ανθρώπου που υπέστη κάταγμα, είναι πραγματικά πολύ μεγάλο βάρος για ένα σύστημα υγείας. Ένα κάταγμα αυξάνει τη νοσηρότητά του, αυξάνει τη θνητότητα δεν είναι απλό. Συνεπώς, ξεκινώντας αντίστροφα, βλέποντας το κόστος, υπήρξαν πρωτοβουλίες ώστε γίνεται συστηματικότερα ο έλεγχος για οστεοπόρωση. Τώρα, κατά πόσον, στο παρελθόν, δηλαδή δύο γενιές πίσω, είχαμε θέματα οστεοπόρωσης, πιθανολογώ ότι το πρόβλημα ήταν μικρότερο, με δεδομένο ότι υπήρχε πολύ πιο έντονη σωματική άσκηση, λόγω χειρονακτικών εργασιών, λιγότερη καθιστική ζωή, ήδη από την παιδική ηλικία, γιατί η διαμόρφωση του οστού ξεκινάει από πολύ νωρίς και η βέλτιστη οστική πυκνότητα επιτυγχάνεται μόνο αν έχουμε σωστή άσκηση, σωστή διατροφή στο παιδί, στον έφηβο συνεπώς, αυτά, δύο δεκαετίες πίσω, ήταν πολύ πιο σωστά. Θεωρείτε ότι η διατροφή ήταν πιο σωστή; Ναι, υπό την έννοια ότι δεν είχαμε τις επιλογές των junk food που έχουμε τώρα, το πλαστικό φαγητό το παιδί θα κατανάλωνε οπωσδήποτε γαλακτοκομικά σε πολύ μεγαλύτερη ποσότητα, γαλακτοκομικά μη-επεξεργασμένα με όλα τα συστατικά τους όπως έ- πρεπε, και πάνω από όλα εκινείτο πολύ περισσότερο. Θέλω να πώ ότι υπήρχαν τέτοιοι παράγοντες που βοηθούσαν να φτιάχνει κανείς ένα καλύτερο οστό, από νωρίς. Δεν ξέρω κατά πόσον όλα αυτά είναι μετρημένα, ηλεγμένα, είναι και δύσκολο άλλωστε γιατί αυτό θέλει αναδρομική μελέτη, αλλά και μόνοι μας βλέπουμε τον τρόπο ζωής που έχουμε τώρα, το παιδί από νωρίς μαθαίνει να κάθεται στον υπολογιστή για να παίξει διάφορα παιχνίδια με άλλους φίλους, οπότε κίνηση δεν υπάρχει. Ή δεν θηλάζει. Ναι, πολύ σημαντικό αυτό και, αν πάμε τόσο πίσω, η εγκυμονούσα μητέρα πρέπει να έχει επάρκεια σε ασβέστιο, σε βιταμίνη D, επίσης να προσέχει το πώς σιτίζεται, αυτό είναι κάτι για το οποίο γίνεται μεν προσπάθεια αλλά όχι ολοκληρωμένη. Και έχει σημασία γιατί αυτό περνάει στο παιδί όχι μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και με το θηλασμό. Τα συστατικά που θα περάσουν μέσω του θηλασμού στο παιδί, εξαρτώνται από το τι αποθήκες έχει η ίδια η μητέρα, αποθήκες ασβεστίου, επάρκεια σε βιταμίνη D και πολλά άλλα πράγματα. Επομένως, όντως από το βήμα 0 φτιάχνουμε το σωστό οστό, τον σωστό σκελετό. Λέγεται ότι διαπιστώθηκε οστεοπόρωση σε άτομα που συμμετέχουν σε προγράμματα διαστημικών σταθμών, αστροναύτες κλπ. Είναι ό- ντως έτσι; Αυτό είναι κάτι που το περιμένει κανείς. Δηλαδή ο άνθρωπος που ζει σε έλλειψη βαρύτητας, ξεκινάει επιταχυνόμενα να χάνει οστική μάζα. Είναι αυτό που στην γη το παρατηρούμε σε κάποιον που ακινητοποιείται για 2-3 μήνες. Αρχίζει αμέσως να χάνει οστό. Η ακινητοποίηση είναι ένας από τους γνωστούς παράγοντες που επιτείνουν την οστεοπενία-οστεοπόρωση, την φθορά στο οστό. Αυτό είναι εύκολα εξηγήσιμο; Αυτό εξηγείται ως εξής: το οστό είναι ζωντανό, επομένως πρέπει να δέχεται διέγερση. Για να διασφαλιστεί η υγεία του πρέπει να δέχεται μηχανικές φορτίσεις. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να σηκώνει το ανθρώπινο βάρος και θα ήταν και πολύ καλό να δέχεται αντιστάσεις, να σηκώνει και άλλο βάρος, να σπρώχνει να κινείται το μυοσκελετικό, γενικά. Κάποιος ο οποίος είναι ακινητοποιημένος, ας πούμε κατακεκλιμένος από κάποιο π.χ. νόσημα, όπως άνοιες κλπ., εκεί μιλάμε για πολύ γρήγορη απώλεια στο οστό και θέλει προσοχή σε αυτές τις περιπτώσεις. Είναι το αντίστοιχο παράδειγμα, των αστροναυτών, στη γη. Διότι έμαθα ότι «αιφνιδιάστηκαν» οι επιστήμονες, όταν είδαν ακτινογραφίες των ανθρώ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 5 Τόμος 12 ος Τεύχος

7 πων που ήταν ένα 6μηνο στους διαστημικούς σταθμούς και επίσης αιφνιδιάστηκαν με τα κατάγματα που έγιναν στα μακρά οστά σε αυτά τα άτομα τα οποία ήταν νεότατα, μιλάνε για συγκεκριμένα ονόματα Ευγένη Κιρίλοφ, αν θυμάμαι καλά, ένας ρώσος αστροναύτης και έδειχνε και τις ακτινογραφίες τους, αλλά και τόσα άλλα στον διαστημικό σταθμό Skylab και Mir, όταν γύρισαν στο σοβιετικό κοσμοδρόμιο και ο άνθρωπος βγήκε έξω από την κάψουλα και άμεσα έπαθε κάταγμα, γι αυτό και τους παίρνουν αγκαλιά είναι έλλειψη βαρύτητας και σωματικής άσκησης. Έτσι είναι ακριβώς. Ένα επίσης ωραίο παράδειγμα για να καταλάβει κανείς, είναι ότι οι άνθρωποι που έχουν αυξημένο σωματικό βάρος, που σηκώνουν πολλά κιλά, υπέρβαροι, παχύσαρκοι με νοσογόνο παχυσαρκία ανήκουν στους ανθρώπους που δεν έχουν οστεοπόρωση. Είναι το μόνο καλό που μπορεί να έχει ένας παχύσαρκος. Έχει ένα πολύ δυνατό σκελετό, διότι σηκώνει χρόνια πολύ μεγάλο βάρος. Επομένως, όσο διεγείρεις τον σκελετό, έτσι ανταποκρίνεται και αυτός. Τι πραγματικά γίνεται; Έχετε κάτι να μας α- ντιπαραθέσετε. Ο οστίτης ιστός γεννιέται και στον οστίτη ιστό γίνεται μία αποδόμηση, έτσι δεν είναι; Κύτταρα γεννιούνται και κύτταρα αποδομόνται Φτιάχνουμε σιγά-σιγά τον σκελετό μας μέχρι την ηλικία περίπου των έως και 25 χρονών, φτάνουμε την μέγιστη οστική μάζα και από εκεί κι έπειτα συντηρείται από τις ορμόνες μας, από την διατροφή μας, από την άσκηση που κάνουμε, από τις συνήθειες του «life style» που λέμε, από όλα αυτά, μέχρι που περνώντας οι 10ετίες υφίσταται σταδιακά μια φθορά, ανάλογα πάλι με τους παράγοντες αυτούς. Η απώλεια ενός εκ των παραγόντων που αναφέρατε μπορεί να είναι ένας λόγος, στο τι γεννιέται και τι χάνεται; Είναι μια δυναμική ισορροπία. Σε ένα ρυθμό που χάνεται με το χρόνο η σχέση στο τι γεννάται και τι αποδομείται; Τελειώνοντας η εφηβεία και ολοκληρώνοντας και την μέγιστη οστική πυκνότητα κ.λπ., βρισκόμαστε σε μία περίοδο όπου υπάρχει ισορροπία του οστικού αναβολισμού με την οστική απορρόφηση. Πρώτα έ- χουμε τον οστικό αναβολισμό να υπερισχύει, μετά έ- χουμε μία ισορροπία και μετά προχωρούμε στην οστική απορρόφηση. Υπάρχουν άνθρωποι, οι οποίοι για διάφορους λόγους, και δεν μπορούμε πάντοτε εύκολα να το διευκρινίσουμε, που έχουν μια επιταχυνόμενη απώλεια, ας πούμε υπάρχουν οι γυναίκες που κατά την διάρκεια της εμμηνόπαυσης έχουν μια γρήγορη απώλεια και υπάρχουν άλλες, οι οποίες έχουν έναν πιο αποδεκτό ρυθμό απώλειας της οστικής μάζας. Είναι σημαντικό να εντοπίσεις τις γυναίκες που έχουν γρήγορη απώλεια για να προλάβεις τότε να ανακόψεις την πορεία του φαινομένου. Εάν αυτό δεν γίνει εγκαίρως, μπορεί η γυναίκα να χάσει πολύ γρήγορα οστό και να μην το έχει καταλάβει, μέσα σε 2 χρόνια, δηλαδή, να δει οστεοπόρωση. Ποιες είναι οι βασικές διαγνωστικές διαδικασίες, η απεικόνιση, είναι ένα μέρος; Η διφωτονική απορρόφηση είναι μια στάνταρντ διαδικασία που χρησιμοποιείται πλέον; Η μέτρηση οστικής πυκνότητας, η DEXA, είναι το παγκοσμίως αποδεκτό μέτρο διάγνωσης και παρακολούθησης, χωρίς αυτό, βέβαια, να είναι το απόλυτο, διότι δυστυχώς είναι μια δισδιάστατη απεικόνιση, ενός τρισδιάστατου πράγματος. Υπάρχουν και πολλές άλλες μέθοδοι οι οποίες, όμως, είναι περισσότερο σε ε- ρευνητικό στάδιο, κάποιες είναι και πολύ ακριβές και δεν έχουν τυποποιηθεί. Η παγκόσμια κοινότητα κάνει τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας με αυτήν τη μεθοδο (DEXA). Η απεικόνιση, λοιπόν, είναι η μία παράμετρος. Από εκεί κι έπειτα, για ένα περιστατικό, στην αρχή του, αφού προηγηθεί λήψη ιστορικού, αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, κληρονομικότητα κ.λπ., πρέπει να γίνει και ένας αιματολογικός έλεγχος που αφορά τόσο σε ορμονικές όσο και βιοχημικές παραμέτρους, για να δούμε εάν κάτι προκαλεί ή επιδεινώνει την απώλεια του οστίτη ιστού. Αλλά η τελική επιβεβαίωση πώς θα κριθεί Η διάγνωση ότι έχουμε οστεοπόρωση γίνεται με αυτόν τον τρόπο. Είναι, λοιπόν, μια τυπική σύγκριση ηλικίας από ηλικία, φύλου από φύλο και υπάρχουν κάποιες αποκλίσεις από τυπικές μετρήσεις που ορίζουν εάν έχει κανείς οστεοπενία, εάν έχει οστεοπόρωση Ναι. Ουσιαστικά, μας δίνει την απόκλιση. Με τη μεθοδο αυτή γίνεται σύγκριση με άτομα της ίδιας ηλικίας και με νεότερα άτομα, είναι τα λεγόμενα Τ-score και Ζ-score. Ανάλογα με την ηλικία ερμηνεύουμε το αποτέλεσμα. Επίσης, άλλο πολύ σημαντικό, είναι ότι δίνει την πιθανότητα για τον καταγματικό κίνδυνο. Η απόκλιση που διπλασιάζει τον καταγματικό κίνδυνο, είναι αυτή που μας δίνει και δισδιάστατα τη μέτρηση σε γραμμάρια ανά cm του οστού. Εσείς οι ενδοκρινολόγοι, διαβητολόγοι πως το αντιμετωπίζετε; Έχει να κάνει και με διαβήτη; Έχει να κάνει και με υπερθυρεοειδισμό; Πρόκειται για μία πάθηση με την οποία ασχολούνται ειδικότητες όπως οι ορθοπεδικοί, οι ρευματολόγοι, ο καθένας από την πλευρά του. Ο δικός μας ρόλος έχει να κάνει με περιστατικά που έχουν ήδη κάποιο ορμονικό πρόβλημα, που ενδεχομένως προδιαθέτει για οστεοπενία-οστεοπόρωση. Αυτό πρέπει να ελέγξουμε. Δεύτερον, περιστατικά που έχουν ήδη οστεοπόρωση να αποκλείσουμε εμείς εάν η οστεοπόρωση είναι ιδιοπαθής ή αν κρύβεται κάποιος παράγοντας κινδύνου. Στις μετρήσεις που λέγαμε πριν, από αυτά που θα δει ο ιατρός, θα πρέπει να υποψιαστεί ή όχι αν κρύβεται κάποιο άλλο νόσημα. Και λέγοντας νόσημα, να πω από την δική μου πλευρά, ένα νόσημα που σχετίζεται με τους παραθυρεοειδείς, ένα νόσημα που σχετίζεται με τον θυρεοειδή, με υπερκορτιζολαιμία, με διατροφικές ανεπάρκειες που βλέπουμε σε Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, με λήψη φαρμάκων όπως κορτικοειδή, νευρολογικά φάρμακα που προκαλούν ένδεια βιταμίνης D, νεφρική ανεπάρκεια, μία σειρά νοσημάτων τα οποία, αυτά και μόνο απότελούν λόγο και ένδειξη για να κάνει κάποιος μέτρηση οστικής πυκνότητας, ανεξαρτήτως οποιασδήποτε άλλης ένδειξης ηλικιακής ή προδιαθεσικού παράγοντα. Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις, όπως γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια, πρώιμη εμμηνόπαυση, είναι πολύ μεγάλος ο κατάλογος των περιπτώσεων για τις οποίες κάνουμε έλεγχο. Η αντιμετώπιση σε αδρές γραμμές πώς γίνεται; Φαρμακευτική αγωγή υπάρχει; Δεν περιμένω να διαγνώσω οστεοπόρωση για να δώσω αγωγή, ενδεχομένως να ξεκινήσει η αγωγή και αντιμετώπιση πριν φτάσουμε εκεί, από το στάδιο της οστεοπενίας. Αυτό έχει 3 μεθόδους: κατ αρχάς, λαμβάνεται πολύ καλό ιστορικό με τις διατροφικές συνήθειες του ασθενή τώρα και στο παρελθόν και δίνουμε οδηγίες. Εάν δεν καλυπτόμαστε με όσα μας πει, μπορούμε να τον ενισχύσουμε με βιταμίνη, με ασβέστιο, με επαρκή πρωτεΐνη, με ό,τι χρειάζεται. Ξέρετε, αν δεν παρέχονται στον οργανισμό τα δομικά στοιχεία, το να δώσω μία αγωγή, απλώς δεν θα κάνει τίποτα ή θα κάνει πολύ λιγότερα από αυτά που περιμένει κανείς. Επομένως, το πρώτο είναι διατροφική στήριξη, το άλλο είναι η φαρμακευτική αγωγή, ανάλογα με το περιστατικό. Σε τι αποσκοπεί και ποια είναι τα σκευάσματα; Είναι δύο κατηγορίες: αυτά που βοηθούν να σταματήσει η αποδόμηση του οστίτη ιστού και αυτά που βοηθούν να φτιαχτεί ο οστίτης ιστός. Κατά περίπτωση επιλέγουμε. Ο τρίτος παράγοντας είναι, οπωσδήποτε η άσκηση. Λέγοντας άσκηση, δεν εννοούμε «βγες να περπατήσεις», είναι πολύ λίγο αυτό. Εν πάσει περιπτώσει, ανάλογα με το περιστατικό, για έναν που δεν κινείται καθόλου, ακόμα και το περπάτημα είναι μία φόρτιση για τον σκελετό του. Το ιδανικό θα ήταν να έχει άσκηση με αντιστάσεις. Η αντίσταση είναι τα βάρη, το κλασσικό βάρος. Αντίσταση μπορεί να είναι να τραβάμε ένα σκοινάκι, να τραβάμε λάστιχο αυτό καθορίζεται. Μετά υπάρχει συνεργασία με τον φυσικοθεραπευτή, με τον ορθοπεδικό, αναλόγως της περίπτωσης. Ναι, ο φυσικοθεραπευτής είμαι σίγουρος ότι είναι η κατ εξοχήν ειδικότητα που μπορεί να μιλήσει για άσκηση θεραπευτική. Ακριβώς. Και δεν είναι μόνο να φορτίσουμε τον σκελετό, δεν αρκεί μόνο αυτό για να αποφύγεις ένα κάταγμα, γιατί εντέλει εκεί στοχεύουμε, να αποφευχθεί ένα κάταγμα. Χρειάζεται φόρτιση, αλλά χρειάζεται και τέτοια άσκηση που να βοηθάει στη συνεργασία των μυών, να βοηθάει ώστε να έχει ο άνθρωπος ισορροπία, να μην κινδυνεύει να πέσει, πρόληψη των πτώσεων αυτό γίνεται μόνο με τη σωστή άσκηση. Για παράδειγμα, στην Κίνα κάνουν Τάι Τσι. Το Τάι Τσι τους φτάνει σε άριστη φυσική κατάσταση σε πολύ μεγάλη ηλικία. Είναι ιδεώδες για την ισορροπία. Όταν μιλώ για ισορροπία εννοώ τη σωστή συνέργεια των μυών, τέτοια που να αποτρέπει το άτομο από αιφνίδια πτώση. Βεβαίως, πιο ηλικιωμένα άτομα, τα συμβουλεύουμε να ελέγχουν την όρασή τους, να προσέχουν φάρμακα που μπορεί να φέρνουν ζάλη κ.λπ. Δεν αρκεί μόνο το φάρμακο που θα δώσει ο κάθε ιατρός. Άρα μιλήσατε για τις παραμέτρους της διατροφής, της φαρμακευτικής αγωγής, της θεραπευτικής άσκησης-φόρτισης, με ότι εξειδίκευση μπορεί να δώσει κάποιος που το αντικείμενό του είναι η θεραπευτική άσκηση, είπατε για εμάς τους φυσικοθεραπευτές και συμφωνώ απολύτως κι έτσι λέτε ότι καλύπτεται η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Θεωρώ ότι έχουμε περιγράψει σε βασικές γραμμές το θέμα και νομίζω ότι η προσπάθεια να δώσουμε μία καλή εικόνα για το τι σημαίνει οστεοπόρωση και ποιες είναι οι συνέπειές της έχει σε ένα καλό βαθμό επιτευχθεί. Έχετε κάποια άποψη για τον δικό μας χώρο, που είναι η μηχανική διάγνωση και θεραπεία, σε είτε μυοσκελετικά θέματα, όπου εμπίπτει και η οστεοπόρωση, είτε σε άλλες συμπτωματικές εικόνες ή σύνδρομα; Η βοήθεια που παρέχετε είναι πάρα πολύ μεγάλη γιατί όταν τελειώνει τη δουλειά του ο ιατρός που θα κάνει την πρόληψη και ο ιατρός που θα αντιμετωπίσει το κάταγμα, μετά ξεκινάει η δική σας δουλειά που είναι το 50%. Μπορεί ένα περιστατικό να έχει λάβει την καλύτερη φαρμακευτική αγωγή και την καλύτερη χειρουργική αντιμετώπιση, αν όμως, η αποκατάστασή του, που έχει να κάνει με το μυοσκελετικό δεν είναι αυτή που πρέπει, δυστυχώς πάει χαμένη η προσπάθεια τόσων ανθρώπων και ο ασθενής δεν πορεύεται όπως θα επιθυμούσαμε. Τελικά, είναι κάτι που κοστίζει όχι μόνο ηθικά στους πάσχοντες, κοστίζει και στο σύστημα υγείας, κοστίζει στο οικογενειακό περιβάλλον είναι πολλαπλά τα κόστη. Κάθε επαγγελματίας έχει, πραγματικά, πολύ σημαντικό ρόλο, ξεκινώντας από αυτόν που θα υποψιαστεί και θα δώσει τις πρώτες οδηγίες, μέχρι αυτόν που θα το αντιμετωπίσει στο χειρουργείο και αυτόν που θα αναλάβει, μετά, να φέρει σε λειτουργικότητα το περιστατικό, εκ των υστέρων. Να σας ευχαριστήσω πολύ γι αυτήν τη συζήτηση και ελπίζω να έχουμε στο μέλλον τη χαρά να μας μιλήσετε και για άλλα θέματα. Βεβαίως, γιατί όχι. Σας ευχαριστώ πολύ κι εγώ.- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 7 Τόμος 12 ος Τεύχος

9 O4/ O2/O O5/I Milton H. Landers, DO, PhD (2008) Δεν υπάρχει συγκλονιστικότερη περιπέτεια α- πό την ανακούφιση του πόνου και δεν υπάρχει μεγαλύτερη απόλαυση από την ανάκτηση της υγείας. (Heschel, 1964) 1 Ο στόχος της παρούσας εργασίας είναι να γίνει κατανοητή η πολυπλοκότητα και η ποικιλία των διαθέσιμων επιλογών που έχει ο απόλυτα εκπαιδευμένος επεμβα-- τικός ιατρός πόνου, σχετικά με τις σπονδυλικές εγχύσεις σε ασθενείς με χρόνιο πόνο. Η παρούσα εργασία ανασκοπεί και συνοψίζει τις ενδείξεις για κάποιες από τις πλέον συνήθεις διαδικασίες εγχύσεων στην αυχενική, θωρακική, οσφυϊκή και ιερά περιοχή. Σχολιάζονται οι θεραπευτικές και διαγνωστικές εγχύσεις καθώς και επιλεγμένες επεμβατικές, μη-χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές. Οι διαδικασίες και εγχύσεις πέριξ και εντός των δομών της σπονδυλικής στήλης αποτελούν τον στυλοβάτη της ιατρικής ειδικότητας της Επεμβατικής Αντιμετώπισης Πόνου. Αυτές οι ακριβείς και επιλεκτικές διαδικασίες απαιτούν ειδική και εντατική εκπαίδευση που είναι πολύ πάνω από αυτές που παρέχονται στην πλειοψηφία των προγραμμάτων εξειδίκευσης. Για την ασφαλή εκτέλεση αυτών των διαδικασιών απαιτείται καλός σχεδιασμός, ειδική εκπαίδευση του ιατρού και εκπαίδευση σε πτωματικά παρασκευάσματα καθώς και ανασκόπηση και καθοδήγηση της πρακτικής των διαδικασιών. Όταν συζητούνται οι ενδείξεις οποιασδήποτε ιατρικής διαδικασίας, πρέπει κανείς να ξεκινάει με τον ασθενή, να λαμβάνει υπόψη το στόχο και να ορίζει την κατάλληλη ιατρική πράξη. Η επεμβατική αντιμετώπιση του πόνου ή πιο συγκεκριμένα η μη-χειρουργική επέμβαση στη Σ.Σ. απαιτεί από εμάς να είμαστε ιατροί κι όχι απλώς πρακτικοί τεχνίτες. Συχνά, δίδεται σε μη-χειρουργό επεμβατικό της Σ.Σ. μία ακατάλληλη συνταγή για «επισκληρίδιες ενέσεις στεροειδών Χ3 για οσφυαλγία». Ο επεμβατικός που εκτελεί την ένεση μπορεί να λειτουργήσει ως ο θεράπων ιατρός που καθοδηγεί την περίθαλψη για τη συγκεκριμένη επώδυνη κατάσταση, ή ως τεχνικός σύμβουλος από τον οποίο απαιτείται να εκτελέσει μία ειδική διαδικασία. Σε κάθε περίπτωση, η προσεχτικά μελετημένη ιατρική αξιολόγηση του ασθενούς είναι επιτακτική. Η παραπομπή για διαγνωστική ή θεραπευτική διαδικασία είναι απαιτούμενο. Ο επεμβατικός που εκτελεί την έγχυση αναλαμβάνει την ευθύνη για τους κινδύνους των εγχύσεων κι όχι ο ιατρός που παραπέμπει τον ασθενή. Η αντιμετώπιση εκάστου νέου ασθενή πρέπει να ξεκινά με το ιατρικό του ιστορικό, περιλαμβάνοντας ερωτήσεις σε βάθος, σχετικά με τις αιτιάσεις του πόνου. Η διαδικασία αυτή επιτρέπει στον κλινικό να διατυπώσει διαφορική διάγνωση για τη ύπαρξη ή όχι πιθανής παθολογίας. Για να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών πρέπει να διαπιστωθούν οι αντενδείξεις στις διαδικασίες σχετικά με τις φαρμακευτικές αγωγές, όπως τα αντιπηκτικά αλλά και το γενικότερο ιατρικό ιστορικό. Δεν θα μάθετε την ύπαρξη μιας ουρολοίμωξης ή μιας ο- ξείας ιγμορίτιδας, η οποία μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα επισκληριδίου αποστήματος, εάν δεν καταγράψετε ένα λεπτομερές ιστορικό. Όταν λαμβάνει κανείς το ιστορικό ενός ασθενούς που πονά, εκτός από τις γενικές ιατρικές ερωτήσεις, είναι σημαντικό να πάρει πληροφορίες για την έναρξη, τη θέση, την ένταση και την ποιότητα του πόνου καθώς και για παράγοντες επιβαρυντικούς και διαμεσολαβητικούς. Η φυσική εξέταση πρέπει να εστιάζει στον συγκεκριμένο πόνο, για τον οποίο έγινε η αρχική επίσκεψη, και πολλές φορές η εξέταση πρέπει να είναι πιο συνολική. Ο συγγραφέας του παρόντος άρθρου έχει απόκαλύψει κοιλιακά ανευρύσματα, μεταστατικές βλάβες, μάζες στο ορθό και τη μασχάλη, σε ασθενείς που είχαν παραπέμφθει για «επισκληρίδιες ενέσεις». Η ε- ξέταση του καρδιαγγειακού, αναπνευστικού, νευρικού και μυοσκελετικού συστήματος θα βοηθήσει στον καθορισμό της καταλληλότητας της διαδικασίας και θα παρέχει καθοδήγηση για πιθανές αντενδείξεις. Οι αιτίες του πόνου των ασθενών που παραπέμπονται για επεμβατικές διαδικασίες στη Σ.Σ., κατά καιρούς έχει βρεθεί, μέσω της εξέτασης, ότι προέρχονται από πιο περιφερικές δομές όπως το ισχίο, το γόνατο ή ο ώμος. Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και η αξιολόγηση των απεικονιστικών εξετάσεων είναι σημαντικά βήματα στην καθοδήγηση των διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών. Όμως, όταν λαμβάνονται μεμονωμένα δεν μπορούν να διακρίνουν με ακρίβεια την συγκεκριμένη πηγή του σπονδυλικού πόνου που εμπλέκεται, π.χ., ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις (facet), ΙΛΑ και μεσοσπονδυλίος δίσκος. Απεικονιστικές μελέτες, όπως απλές ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία (MRI), αξονική τομογραφία (CT) ή μυελογραφία, έχουν, συχνά, ελάχιστη κλινική σημασία και δεν χρη- Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 σιμοποιούνται ως απευθείας δείκτες, σχετικά με μία ειδική διαδικασία. Γι αυτό, όπως έχει διατυπωθεί από τον εξέχοντα επεμβατικό ιατρό πόνου, Καθηγητή Charles Aprill, «Μην κοιτάτε την εικόνα για να αποφασίσετε τι έχει ο ασθενής. Κοιτάξτε τον ασθενή και συσχετίστε με την εικόνα». Στους ασθενείς που παραπέμπονται στον επεμβατικό ιατρό, είναι σκόπιμη η διερεύνηση για καταστάσεις «κόκκινων σημαιών» όπως οι όγκοι, οι μολύνσεις και τα κατάγματα. Η MRI ή πιθανώς η CT, πριν την έγχυση, είναι η προτιμώμενη πρακτική. Η εφαρμογή στεροειδούς ένεσης σε στενωτικό σπονδυλικό επίπεδο μπορεί να οδηγήσει σε ένεση στο νωτιαίο μυελό, με αποτέλεσμα σημαντική νοσηρότητα. Η προσωπική εξέταση των απεικονιστικών εξετάσεων είναι, πάντοτε, προτιμότερη, ωστόσο εάν τα φίλμ ή οι ηλεκτρονικές εικόνες δεν είναι διαθέσιμες, η αναφορά από ένα γνωστό και αξιόπιστο ιατρό μπορεί να είναι αρκετή. Η προσωπική εξέταση επιθεώρηση των α- πεικονίσεων δίνει την δυνατότητα στον επεμβατικό να αξιολογήσει, από τη δική του πλευρά, την καταλληλότητα και επικαιρότητα αυτών των απεικονίσεων και την αναγκαιότητα περαιτέρω εξετάσεων. Για να μπορούν να αξιολογήσουν κατάλληλα τους ασθενείς, όλοι οι επεμβατικοί ιατροί πόνου πρέπει να έχουν ευρεία εκπαίδευση στην ερμηνεία των MRI και CT απεικονίσεων της ΑΜΣΣ, ΘΜΣΣ, ΟΜΣΣ. Όταν ολοκληρωθεί το ιστορικό, η φυσική εξέταση και η εξέταση των σχετικών απεικονιστικών μελετών, μπορούν να ληφθούν αποφάσεις ως προς το εμπλεκόμενο σπονδυλικό επίπεδο, ως προς το αν ο πόνος είναι μηχανικός με αναφορά ή είναι ριζικός (λόγω εμπλοκής νευρικής ρίζας), 2,3 μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση και να οριστεί ένας διαγνωστικός και θεραπευτικός αλγόριθμος με βάση τις επεμβατικές σπονδυλικές διαδικασίες παρέμβασης. Επειδή η επεμβατική πόνου είναι ιατρική ειδικότητα, μόνο οι ενέσεις υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση που εφαρμόζονται από γιατρούς 4,5 με κατάλληλη εκπαίδευση στη συγκεκριμένη ειδικότητα, μπορούν να κριθούν κατάλληλες. Όλοι οι επεμβατικοί πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις έννοιες της επίδρασης placebo, των ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών εκβάσεων. Σχετικά με τον οσφυϊκό και αυχενικό ριζικό πόνο, ο συσχετισμός των συμπτωμάτων νευρολογικής φύσεως, όπως αισθητικότητα, δύναμη, τενόντια αντανακλαστικά και των απεικονιστικών εξετάσεων θα βοηθήσει στον καθορισμό του πιθανού παθολογικού επιπέδου. Ο πόνος που προκαλείται από τη διέγερση του θωρακικού σπονδυλικού νεύρου ή του γαγγλίου της οπίσθιας ρίζας (θωρακικός ριζικός πόνος), σπανίως σχετίζεται με αισθητική δυσλειτουργία, παρότι δεν υπάρχει εξέταση τενόντιων αντανακλαστικών και κίνησης. Εάν υπάρχει αμφιβολία, λόγω παθολογίας πολλών επιπέδων και ασαφών συμπτωμάτων, ο επιλεκτικός αποκλεισμός (block) σπονδυλικού νεύρου, με χρήση χαμηλού όγκου και υψηλής συγκέντρωσης τοπικού αναισθητικού μπορεί να βοηθήσει στην οριοθέτηση του σωστού, προς θεραπεία, επιπέδου. Η τοποθέτηση κορτικοστεροειδών στον επισκληρίδιο χώρο, εδώ και χρόνια, θεωρείται μία σχετικά συντηρητική θεραπεία για τον οσφυϊκό, θωρακικό ή αυχενικό ριζικό πόνο. Επειδή, εξ ορισμού ο ριζικός πόνος προκύπτει από παθολογία του τμηματικού νεύρου ή του γαγγλίου της οπίσθιας ρίζας, όσο πιο ακριβής και συγκεκριμένη είναι η εφαρμογή του κορτικοστεροειδούς τόσο καλύτερο θα είναι το αποτέλεσμα. Δεν υπάρχουν στη βιβλιογραφία διαθέσιμες, καλοσχεδιασμένες ΤΕΔ με διαπεταλικές επισκληρίδιες εγχύσεις οι οποίες να έγιναν υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και με επιβεβαίωση των υπό θεραπεία δομών. Κάποιες παλαιότερες και λιγότερο αυστηρές μελέτες έχουν αναφέρει ότι δεν υπάρχει μακροπρόθεσμο όφελος, μεγαλύτερο του placebo, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαστρωματικές επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών 6,7. Ωστόσο, πολλοί επεμβατικοί πόνου συνεχίζουν να χρησιμοποιούν τις επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών για την αρχική θεραπεία του ριζικού πόνου, σε ασθενείς χωρίς επιπλοκές. Σε ορισμένες περιπτώσεις και για σύντομη εφαρμογή, η συγκεκριμένη μη-έγκυρη, αλλά συχνά εφαρμοζόμενη διαδικασία, μπορεί να είναι κατάλληλη. Η παθολογία πολλών ε- πιπέδων, π.χ. σπονδυλολίσθηση ή σπονδυλική στένωση, με αμφοτερόπλευρο ριζικό πόνο, μπορεί να είναι μία καλή ένδειξη για επισκληρίδια εφαρμογή κορτικοστεροειδών, με προσέγγιση μέσω του ωχρού συνδέσμου. Σε αντίθεση με τις διαστρωματικές επισκληρίδιες εγχύσεις, μελέτες παρατήρησης και ελεγχόμενες δοκιμασίες, έχουν δείξει καλή μακροπρόθεσμη, κλινική έκβαση με τη διατρηματική προσέγγιση της ενδοσπονδυλικής θεραπείας με στεροειδή, για τον οσφυϊκό ριζικό πόνο Πολλοί πιστεύουν ότι κάτι ανάλογο ισχύει και για την αυχενική και θωρακική περιοχή παρότι δεν έχει υπάρξει τεκμηρίωση, με ΤΕΔ, για τις διατρηματικές εγχύσεις στεροειδών στην ΑΜΣΣ και ΘΜΣΣ. Η χρόνια οσφυαλγία, με ή χωρίς αναφορά του πόνου, συνήθως αποδίδεται σε μία από τις τρεις παρακάτω πηγές: μεσοσπονδύλιος δίσκος (περίπου 40%) 12,13, ΙΛΑ (13-9%) 14,15 ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις (15-40%) 16,17. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση σε συνδυασμό με τις απεικονιστικές μελέτες δεν μπορούν, αξιόπιστα, να διαφοροδιαγνώσουν μεταξύ συγκεκριμένων δομών, όσον αφορά στην πηγή του πόνου, διότι όλες εμφανίζουν παρόμοιο πρότυπο αναφοράς των συμπτωμάτων. Πρέπει να εφαρμοστεί ένας διερευνητικός αλγόριθμος των πηγών του πόνου, με πειθαρχημένο και αποτελεσματικό τρόπο βασισμένο στην πιθανότητα των ποικίλων καταστάσεων που παράγουν το σύμπτωμα του πόνου, όπως καθορίζονται από την MRI, την ηλικία, τη συμπτωματολογία και το ιστορικό. Η MRI της ΟΜΣΣ μπορεί να είναι χρήσιμη διότι οι «καθαροί» μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, που μπορεί να φανούν με τη συγκεκριμένη απεικόνιση, σπανίως α- ποδεικνύονται συμπτωματικοί 10. Έτσι, η δισκογραφία μπορεί να αναβληθεί έως ότου ελεγχθούν άλλες, πιο πιθανές, πηγές πόνου. Ένας πρόσφατος αλγόριθμος για τον έλεγχο της οσφυαλγίας 18, υποστηρίζει ότι όταν αναγνωρίζεται δισκική παθολογία στην MRI, ο προκλητικός ερεθισμός του δίσκου είναι ένα λογικό σημείο εκκίνησης της διερεύνησης. Όμως, επειδή ο έλεγχος των συνοβιακών αρθρώσεων, ως πιθανή Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 9 Τόμος 12 ος Τεύχος

11 αιτιολογία του πόνου, είναι λιγότερο επεμβατικός, πρέπει να έχουμε υπόψη μας και αυτές τις δομές. Το γεγονός αυτό ισχύει κυρίως για τον γηραιότερο πληθυσμό, όπου ο πόνος από τις ζυγοαποφυασικές αρθρώσεις είναι πιο συχνός, οι εκφυλιστικές δισκικές αλλαγές είναι πανταχού παρούσες ενώ τίθενται ερωτηματικά για την καταλληλότητα της συνηθέστερης θεραπείας για τον δισκογενή πόνο, της σπονδυλολεσίας. Η διάγνωση των οσφυϊκών ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων απαιτεί ακριβή, επιλεκτικό, τοπικό αναισθητικό αποκλεισμό της νεύρωσης αυτών των δομών. Καθώς εκάστη αρθρική δομή λαμβάνει αισθητική νεύρωση από το ίδιο αλλά και το υπερκείμενο επίπεδο, απαιτούνται δύο εγχύσεις για την αναισθητοποίηση κάθε άρθρωσης. Για παράδειγμα: με διάγνωση ζυγοαποφυσιακού πόνου στο Ο5-Ι1 και Ο4-Ο5, πρέπει να γίνει έγχυση του ραχιαίου κλάδου του Ο5 και των μέσων κλάδων της ραχιαίας ρίζας του Ο3 και Ο4. Αν ο πόνος εκτείνεται στη μεσότητα της οσφύος, για να αναισθητοποιηθεί η άρθρωση Ο3-Ο4 θα μπορούσε να συμπεριληφθεί κι ο μέσος κλάδος του Ο2. Ο αμφοτερόπλευρος ζυγοαποφυασιακός πόνος είναι σπάνιος και η διαδικασία των αμφοτερόπλευρων διαγνωστικών εγχύσεων, σε τρία ή τέσσερα επίπεδα, δεν είναι κατάλληλη. Για τον ζυγοαποφυσιακό πόνο, οι ενδαρθρικές εγχύσεις, με τοπικό αναισθητικό για διαγνωστικούς λόγους ή με κορτικοστεροειδή για θεραπευτικούς, δεν έχουν τεκμηριωθεί βιβλιογραφικά. Οι περιαρθρικές εγχύσεις, είτε εκτελούνται «τυφλά», είτε με ακτινοσκοπική καθοδήγηση, δεν παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες. Επίσης δεν υπάρχει βιβλιογραφική τεκμηρίωση θεραπευτικού οφέλους και πρέπει να θεωρούνται ως ψευδείς εγχύσεις. Η μόνη τεκμηριωμένη θεραπεία και με διαρκές αποτέλεσμα, για τον ζυγοαποφυσιακό πόνο είναι η νευροτομή με ραδιοσυχνότητα, των οσφυϊκών μέσων κλάδων και της ραχιαίας ρίζας Ο5 19,20. Όπως συμβαίνει με τον πόνο που πηγάζει από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο και τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, ο πόνος των ιερολαγωνίων αρθρώσεων (ΙΛΑ) δεν μπορεί να διαγνωσθεί με βάση το ιστορικό, την φυσική εξέταση ή τις απεικονιστικές μελέτες 21. Η θέση του πόνου των ΙΛΑ είναι πάντα κάτω από το επίπεδο Ο5 11,12,17,22 και η ύπαρξη σημαντικού πόνου πάνω από αυτό το επίπεδο, είναι απίθανο να οφείλεται στις συνοβιακές αρθρώσεις. Για τη διάγνωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδοαρθρικές εγχύσεις, έχοντας πάντα υπόψη ότι στη συγκεκριμένη άρθρωση, μπορεί να υπάρξει διαρροή του αναισθητικού με αποτέλεσμα να διακυβεύεται η ειδικότητα της έγχυσης. Όταν διαγνωσθεί ιερολαγώνιος πόνος, λόγω ιερολαγωνίτιδας από σπονδυλαρθροπάθεια, η εφαρμογή ενδαρθρικών κορτικοστεροεδών έχει φανεί ότι είναι ένα αποτελεσματικό θεραπευτικό μέσο Επειδή η αισθητική νεύρωση των ΙΛΑ φαίνεται να προέρχεται κυρίως από κλάδους της ραχιαίας ρίζας του Ο5 και πλάγιους κλάδους της ραχιαίας ρίζας των Ι1-Ι3 26,27, ο ιερολαγώνιος πόνος επιδέχεται νευροτομή με ραδιοσυχνότητα. Η δημιουργία γραμμικής βλάβης, με την ραδιοσυχνότητα στην περιοχή μεταξύ του ιερού τρήματος και του ιερολαγωνίου θύλακα, έχει φανεί ότι παρέχει μικρό όφελος 29. Ο Yin et al 30 χρησιμοποιώντας μία ακριβέστατη και χρονοβόρα τεχνική καθοδηγούμενης διέγερσης ανέφερε, στους 6 μήνες, καλή ανακούφιση (>60% στο επίπεδο του πόνου) στο 64% (9/14) των ασθενών ενώ οι Cohen και Abdi 31 παρατήρησαν >50% ανακούφιση στο 89% των ασθενών (8/9), στους 9 μήνες. Ο θωρακικός πόνος είναι σπάνιος και διαγιγνώσκεται όπως η οσφυϊκή παθολογία. Υπάρχουν τεχνικές για τη διάγνωση του δισκογενούς 32,33 και του ζυγαποφυσιακού θωρακικού πόνου, ωστόσο, μία μόνο μελέτη υποδεικνύει την επικράτησή του 37. Για τον κλινικό, υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες, σχετικά με τη νεύρωση των θωρακικών ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων 38,39, υπάρχουν χάρτες με τα πρότυπα αναφοράς του πόνου 40,41 καθώς και τεχνικές για την αξιολόγησή τους. Δυστυχώς, μέχρι σήμερα, επειδή η νευροτομή με ραδιοσυχνότητα είναι μία μη-τεκμηριωμένη αν και λογική επιλογή και επειδή καμία άλλη θεραπεία δεν έχει φανεί να είναι αποτελεσματική στην παροχή ανακούφισης του θωρακικού ζυγοαποφυσιακού πόνου, η διαγνωστική χρησιμότητα του θωρακικού ζυγαποφυσιακού πόνου είναι περιορισμένη. Ο αυχεναλγία και/ή ο πονοκέφαλος μπορεί να πηγάζουν από τους μεσοσπονδυλίους δίσκους, από τις ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις, την ατλαντο-αξονική άρθρωση (Α1-Α2) ή την ινιο-ατλαντική άρθρωση (ινίο-α1). Ένας εξαιρετικός αλγόριθμος, σχετικά με τον έλεγχο αυτών των προβλημάτων και τις ενδείξεις για ειδικές διαδικασίες 42, έχει παρουσιαστεί από τον καθηγητή Nikolai Bogduk. Στον ενήλικο πληθυσμό, οι εκφυλιστικές αλλαγές των ζυγαποφυσιακών αρθρώσεων και των μεσοσπονδυλίων δίσκων της ΑΜΣΣ, είναι πανταχού παρούσες και γι αυτό η MRI δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πιθανό διαγνωστικό εργαλείο. Στην ΑΜΣΣ, πριν λάβουμε υπόψη τους μεσοσπονδύλιους δίσκους πρέπει, πάντα, να αποκλείουμε πρώτα τις ζυγοαποφυσικακές αρθρώσεις, ως πηγή του πόνου. Όταν έγινε διέγερση του δίσκου, πριν την αξιολόγηση των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, τα αποτελέσματα ήταν σε ποσοστό άνω του 68% ψευδώς θετικά 43. Κατά την προσέγγιση του ασθενούς με αυχεναλγία, το πρώτο που πρέπει να γίνει είναι να καθοριστεί εάν το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η αυχεναλγία ή ο πονοκέφαλος. Για τους επεμβατικούς κλινικούς που α- σχολούνται με την διερεύνηση της ΑΜΣΣ, υπάρχουν και πρέπει να χρησιμοποιούνται οι χάρτες που υποδεικνύουν τα πρότυπα αναφοράς του πόνου από τους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τις αυχενικές ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις. Εάν το κυρίαρχο πρόβλημα του ασθενούς είναι ο πονοκέφαλος, η συνηθέστερη ζυγαποφυσιακή άρθρωση που εμπλέκεται είναι η Α2-Α3, ακολουθούμενη από την Α3-Α4 και την Α1-Α2 45,46. Για τη διάγνωση, ενδείκνυται ο αποκλεισμός των μεσων κλάδων του Α3 και Α4. Εάν τα παραπάνω προκύπτουν αρνητικά, και εφόσον η εμπειρία και οι ικανότητες του κλινικού το επιτρέπουν, μπορεί να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα ενδαρθρικών εγχύσεων στην Α1-Α2 άρθρωση και πιθανόν στην Ινίο-ατλαντική άρθρωση, παρότι δεν υπάρχουν αποδεδειγμένες μη-χειρουργικές θεραπείες. Όταν κυριαρχεί η αυχεναλγία Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 και η ωμαλγία, συνήθως εμπλέκονται οι ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις Α5-6, Α6-7 και Α4-5 και για τη διάγνωση χρησιμοποιείται ο αναισθητικός αποκλεισμός των μέσων κλάδων των Α5, Α6, Α7 και πιθανόν Α4. Εάν η αξιολόγηση των αυχενικών ζυγαποφυσιακών αρθρώσεων είναι αρνητική, μπορεί να γίνει διέγερση των αυχνικών δίσκων. Η αυχενική δισκογραφία είναι «απαιτητική, τεχνικά επεμβατική και δεν συγχωρεί» 47, γι αυτό πρέπει να εφαρμόζεται μόνο από ιατρούς που έχουν την απαιτούμενη αυστηρή εκπαίδευση και είναι «μυημένοι» σε προχωρημένες επεμβατικές τεχνικές. Τα διαγράμματα της αναφοράς του πόνου θα καθοδηγήσουν τον κλινικό, ο οποίος πρέπει να έχει υ- πόψη ότι η παθολογία είναι, συχνά, πολλών επιπέδων. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα φαίνεται να μεσολαβεί σε μία ποικιλία συνδρόμων πόνου. Ο πόνος αυτός περιλαμβάνει: αγγειακή ανεπάρκεια (π.χ. νόσος Raynaud, νόσος Buerger), οξύς έρπης ζωστήρ, μετερπητική νευραλγία, κεντρικός πόνος, περιναϊκός ή πυελικός πόνος, σύνδρομο χρόνιου τοπικού πόνου, πόνος μέλους-φάντασμα και πόδι των χαρακωμάτων*. Για διαγνωστικούς και ίσως θεραπευτικούς σκοπούς, μπορεί να δοκιμαστεί αποκλεισμός της αυχενικής, θωρακικής, οσφυϊκής συμπαθητικής αλυσίδας ή άνισου γαγγλίου Η διέγερση του νωτιαίου μυελού μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του πόνου με συμπαθητική διαμεσολάβηση. * Κατάσταση η οποία προκύπτει από την έκθεση σε περιβάλλον με χαμηλή θερμοκρασία και ξηρασία. Σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται νεαρές γυναίκες με ιστορικό φαινoμένου Reynaud. Λόγω της αγγειοσύσπασης, μπορεί να προκληθεί οίδημα και ερύθημα. Η ειδικότητα της επεμβατικής πόνου παρέχει ισχυρά εργαλεία που μπορούν να χρησιμοποιηθούν προς όφελος των ασθενών που πονούν. Ωστόσο, οποιοδήποτε καλό εργαλείο μπορεί να έχει και μία «σκοτεινή πλευρά». Σήμερα, η μη-ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες «τυφλές» ενέσεις, δεν είναι κατάλληλες. Γνωστές διαγνωστικές εγχύσεις, με αμφίβολη θεραπευτική αξία οι οποίες προωθούνται σε ένα απληροφόρητο κοινό, από πηγές που τις αναφέρουν ως αποτελεσματικές και θεραπευτικές, οι οποίες συχνά επαναλαμβάνονται μέχρι τρεις φορές, αντιπροσωπεύουν στην πραγματικότητα (και στην καλύτερη περίπτωση) αμφίβολη ιατρική πράξη. Η αξιολόγηση των ασθενών μας, σε κάθε συνεδρία, πριν την έγχυση και αμέσως μετά τις διαγνωστικές διαδικασίες είναι ουσιαστική. Η αξιολόγηση είναι συνεχής διαδικασία, η οποία δεν τελειώνει μετά την αρχική εξέταση και συχνά απαιτεί να «λοξοδρομήσουμε» από τον αρχικό θεραπευτικό αλγόριθμο. Οι σπονδυλικές εγχύσεις είναι ανεκτίμητο μέσο για τη διάγνωση και θεραπεία του χρόνιου σπονδυλικού πόνου. Οι ακριβείς, επιλεκτικές και ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες διαδικασίες, οι οποίες εκτελούνται από κατάλληλα εκπαιδευμένους ιατρούς, έχουν μεγάλο όφελος γι αυτούς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο. Παρότι αυτές οι διαδικασίες, στα χέρια του κατάλληλα εκπαιδευμένου και έμπειρου επεμβατικού κλινικού φαίνονται απλές, μπορεί να ενέχουν κινδύνους, όταν εκτελούνται από αρχάριους ή μη-κατάλληλα εκπαιδευμένους κλινικούς. Σχετικά με τις σπονδυλικές εγχύσεις, καλό είναι να θυμόμαστε τα λόγια του Herman Melville: «κανείς ξεχνά την καρδιά της τίγρης που χτυπά από κάτω της και δεν θέλει να θυμάται ότι το βελούδινο πόδι της, κρύβει ένα ανελέητο νύχι.» Βιβλιογραφία 1. Heschel A. The patient as a person. AMA Annual Meeting, San Francisco, CA; Mersky H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd edition. Seattle,WA: IASP Press; Bogduk N. Low back pain. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh:Churchill Livingstone; 1997: American Society of Anesthesiologists. Statement on nurse anesthesia training in pain medicine. Committee on Pain Medicine, Washington, DC, March 25, International Spine Intervention Society. Prerequisite Training for the Performance of Spine Interventions, Washington, DC, September 25, Carette S, LeClaire R, Marcoux S, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med 1997;336: Valat JP, Giraudeau B, Rozenburg S, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica: A randomized, double blind, controlled clinical trial. Ann Rheum Dis 2003;62: Weiner BK, Fraser RD. Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 1997;79B: Lutz GE, Vad VB,Wisneski RJ. Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: An outcome study. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: Riew KD, Yin Y, Gilula L, et al. The effect of nerve root injections on the need for operative treatment of lumbar radicualr pain. A prospective, randomized, controlled, double blind study. J Bone Joint Surg 2000;82A: Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbar radiculopathy. Spine 2002;27: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20: Bogduk N, Aprill C, Derby R. In: White AH, ed. Spine Care, Volume One: Diagnosis and Conservative Treatment. St Louis, MO: Mosby; 1995: Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20: Maigne JY, Aivaliklis A, Pferer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996;21: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994;19: Schwarzer AC, Wang S, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R. Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: A study in an Australian population with chronic low back pain. Ann Rheum Dis 1995;54: An algorithm for the investigation of low back pain. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society; 2004: Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial pain. Spine 2000;25: Lumbar medial branch blocks. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society 2004:51. Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

13 21. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996;21: Slipman C, Jackson H, Lipetz J, et al. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Slipman CW, Liptez JS, Plastaras CT, Jackson HB. Fluoroscopically guided therapeutic sacroiliac injections for sacroiliac joint syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2001;80: Maugars Y, Mathis C, Berthelot J. Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in sponsylarthropathies: A double-blind study. Br J Rheumatol 1996;35: Bollow M, Braun J, Taupitz M, et al. CT-guided intra-articular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy: Indication and followup with contrast enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr 1996;20: Fortin J, Kissling R, O Connor B, Vilensky J. Sacroiliac innervation and pain. Am J Orthop 1999;28: Willard F, Carreiro J, Manko W. The long posterior interosseous ligament and the sacrococcygeal plexus. Third Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain, Vienna, Austria; Kline M, Yin W. Radiofrequency techniques in clinical practice. In: Waldman S, ed. Interventional Pain Management. Philadelphia, PA: W B Saunders; 2001: Ferrante FM, King LF, Roche EA, et al. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med 2001;26: Yin W, Willard F, Carreira J, Dreyfuss P. Sensory stimulation-guided sacroiliac joint radiofrequency neurotomy: Technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus. Spine 2003;28: Cohen SP, Abdi S. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain: A pilot study. Reg Anesth Pain Med 2003;28: Schellhas KP, Pollei SR, Dorwart RH. Thoracic discography: A safe and reliable technique. Spine 1994;19: Thoracic provocation discography. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society; 2004: Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Thoracic zygapophysial joint pain patterns. A study in normal volunteers. Spine 1994;19: Thoracic intra-articular zygapophysial joint blocks. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures, San Francisco, CA: International Spine Intervention Society; 2004: Thoracic medial branch blocks. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society; 2004: Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Beyer CD, Damron KS. Evaluation of the prevalence of facet joint pain in chronic thoracic pain. Pain Physician 2002;5: Chua WH. Clinical anatomy of the thoracic dorsal rami. BMedSci Thesis. University of Newcastle, Newcastle, Austrailia, Chua WH, Bogduk N. The surgical anatomy of thoracic facet denervation. Acta Neurochir 199 5;136: Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer S. Thoracic zygapophysial joint pain patterns. A study in normal volunteers. Spine 1994;19: Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Patterns of pain induced by distending the thoracic zygapophysial joints. Reg Anesth 1997;22: An algorithm for the conduct of cervical synovial joint blocks. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society 2004: Bogduk N, Aprill C. On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophysial joint blocks. Pain 1993;54: Cervical disc stimulation (Provocation Discography). In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society 2004: Lord S, Barnsley L, Wallis B, Bogduk N. Third occipital headache: A prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: Lord SM, Bogduk N. The cervical synovial joints as a sources of post-traumatic headache. J Musculoskeletal Pain 1996;4: Cervical disc stimulation provocation discography. In: Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society 2004: Stanton-Hicks M. Lumbar sympathetic nerve block and neurolysis. In: Waldman S, ed. Interventional Pain Management, 2nd edition. Philadelphia, PA: W B Saunders Co.; 2001: Raj PP, Anderson SR. Stellate ganglion block. In: Waldman S, ed. Interventional Pain Management, 2nd edition. Philadelphia, PA: W B Saunders Co.; 2001: de Leon-Casasola O. Sympathetic nerve block: Pelvic. In: Raj PP, ed. Practical Management of Pain, 3rd edition. St Louis: Mosby; 2000: Melville H. Moby Dick or the Whale. New York: Random House; 1930:703. ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙ ΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ.: E mail: secr@mckenziehellas.gr Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 James McInerney, M.D. & Perry A. Ball, M.D. (2000) - Section of Neurosurgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire Οι κήλες του πηκτοειδούς πυρήνα, είναι πολύ πιο σπάνιες στη θωρακική μοίρα της ΣΣ από ό,τι στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Παραδοσιακά, η διάγνωση της κήλης θωρακικού δίσκου αποτελεί πρόκληση, διότι τα σημεία και συμπτώματα είναι, συνήθως, ανεπαίσθητα στο πρώιμο σταδιο της πορείας τους. Ως εκ τούτου, είναι σύνηθες φαινόμενο η καθυστερημένη διάγνωση. Επειδή είναι σπάνιες και δύσκολο να διαγνωστούν, τα δεδομένα για τη σωστή λήψη κλινικών αποφάσεων της θεραπείας αυτών των κηλών, είναι λίγα στη βιβλιογραφία. Στην παρούσα ανασκόπηση, οι συγγραφείς επιδιώκουν να εντάξουν τη νόσο του θωρακικού δίσκου στα πλαίσια της παθοφυσιολογίας. Μετά από προσεκτική αξιολόγηση των διαθέσιμων κλινικών, παθολογικών και βασικών επιστημονικών δεδομένων, το συμπέρασμα είναι ότι η αιτία της κήλης του πηκτοειδούς πυρήνα στη θωρακική μοίρα, είναι ίδια με αυτήν της οσφυϊκής και αυχενικής μοίρας. Η μικρότερη συχνότητα εμφάνισης, αποδίδεται κυρίως στο μειωμένο διαθέσιμο εύρος κάμψης της ΘΜΣΣ, συγκριτικά με το οσφυϊκό και αυχενικό επίπεδο. Σε μικρότερο βαθμό, μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο και η συνεισφορά των πλευρών στη στήριξη/μεταφορά του βάρους του σώματος. Περαιτέρω ανασκόπηση των κλινικών δεδομένων δείχνει ότι οι κήλες θωρακικού δίσκου μπορεί να είναι ασυμπτωματικές, όπως αυτές της οσφυϊκής και αυχενικής μοίρας, και μπορεί να ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία. Έχουν αναφερθεί καλά χειρουργικά αποτελέσματα, για τις θωρακικές κήλες, παρά την πιο απαιτητική φύση της χειρουργικής διαδικασίας γι αυτήν την περιοχή. Οι συγγραφείς, συμπεραίνουν ότι οι θεραπευτικές στρατηγικές γι αυτές τις κήλες, ακολουθούν την ί- δια λογική και καταλληλότητα των συνηθισμένων προσεγγίσεων για την αυχενική και οσφυϊκής μοίρα της ΣΣ. Παρά τη μειωμένη κινητικότητα και αυξημένη σταθερότητα της ΘΜΣΣ, συγκριτικά με την ΑΜΣΣ και την ΟΜΣΣ, αυτή η περιοχή της ΣΣ εξακολουθεί να υ- πόκειται στην συνολική πίεση που εφαρμόζεται στη σπονδυλική στήλη καθώς και στη διαδικασία της γήρανσης. Παρότι οι περιπτώσεις εκφυλιστικής νόσου του δίσκου της ΘΜΣΣ είναι λιγότερο συνήθεις από ό,τι στην ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ, ωστόσο μπορεί να προκαλέσουν σημαντική νοσηρότητα (εικ.1). Όπως και σε άλλα σπονδυλικά επίπεδα, η εκφύλιση μπορεί να εκδηλωθεί με δημιουργία οστεοφύτων ή κήλη δίσκου. Συνήθεις εκδηλώσεις της νόσου του θωρακικού δίσκου, είναι ο ριζικός πόνος, η ραχιαλγία, τα σημεία των μακρών δεματίων, η σπαστικότητα και οι διαταραχές κύστεως και ορθού. Η γνώση της ανατομίας και φυσιολογίας του φυσιολογικού μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η βάση για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της εκφυλιστικής δισκικής νόσου. Τελικώς, αυτή η γνώση και κατανόηση παρέχει τα απαραίτητα θεμέλια για την σωστή αντιμετώπιση της νόσου του θωρακικού δίσκου. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Εμβρυολογική ανάπτυξη Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, μπορεί να διαιρεθεί σε δύο κύρια μέρη: τον πηκτοειδή πυρήνα και τον ινώδη δακτύλιο 15. Αυτές οι δύο δομές, μπορούν να επισημανθούν κατά την πρώιμη ανάπτυξη του ανθρώπινου εμβρύου. Ο πηκτοειδής πυρήνας προέρχεται από τη νωτοχορδή και αυτή η πρωτόγονη δομή εμφανίζεται περίπου την 19 η μέρα της ανάπτυξης, συμπεριλαμβανομένης της δημιουργίας της σπονδυλικής στήλης. Καθώς τα σπονδυλικά σώματα δημιουργούνται, η νωτοχορδή οπισθοδρομεί. Όμως, ένα μικρό υπόλειμμα παραμένει, το οποίο δημιουργεί, τελικώς, ένα μέρος του πηκτοειδή πυρήνα. Τα κύτταρα της νωτοχορδής υφίστανται μέχρι και μετά τη γέννηση, αλλά σταδιακά υπόκεινται σε βλεννώδη εκφύλιση. Αυτό, καθώς και το βλεννοζελατινώδες εκφυλιστικό υλικό του έσω ινοχόνδρου του δίσκου, θεωρείται ότι συμβάλουν στη ζελατινώδη ουσία του πηκτοειδούς πυρήνα που παρατηρείται κατά τη γέννηση. Γενικώς, τα απομεινάρια της νωτοχορδής έχουν μεγαλύτερη επικράτηση στην άνω ΑΜΣΣ και την κάτω ΟΜΣΣ. Αυτός ίσως να είναι ένας άλλος πιθανός λόγος για τον οποίο η εκφυλιστική νόσος του θωρακικού δίσκου είναι πιο σπάνια. Ο ινώδης δακτύλιος, σχηματίζεται από πυκνή συγκέντρωση μεσεγχυματικών κυττάρων, τα οποία παράγονται από το σκληρογόνο (οστικό) τμήμα του σωμίτου. Οι σωμίτες, είναι τμηματικές δομές (πρωτοσπόνδυλοι) που εμφανίζονται στο έμβρυο περί την 20 η ημέρα της ανάπτυξης. Τα μεσεγχυματικά κύτταρα των σωμιτών, διαφοροποιούνται σε δερμοτόμια, μυοτόμια και σκληροτόμια. Όπως δηλώνει το όνομά τους, οι πρώτες δύο ομάδες, αναπτύσσονται σε δερμικό και μυϊκό ιστό, αντιστοίχως. Το σκληροτόμιο, τελικά, σχηματίζει όλους τους μύες, χόνδρους και συνδετικό Εικ.1: Αξονική τομογραφία/μυελογραφία (αριστερά) και ανακατασκευή της αξονικής τομογραφίας/ μυελογραφίας (δεξιά) η οποία αποκαλύπτει κήλη θωρακικού δίσκου. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 13 Τόμος 12 ος Τεύχος

15 ιστό της σπονδυλικής στήλης και μεταναστεύει επί του οπισθίου μέρους του νευρικού σωλήνα, εντός του σωματικού τείχους και πέριξ της νωτοχορδής. Αυτές οι τρείς ομάδες κυττάρων, δημιουργούν στη συνέχεια το νευρικό τόξο, τις πλευρές και τις πρόσθιες σπονδυλικές δομές, αντιστοίχως. Το πιο ουραίο τμήμα εκάστου σωμίτη σχηματίζει, τελικώς, το σπονδυλικό σώμα, ενώ το πιο κρανιακό τμήμα σχηματίζει τον ινώδη δακτύλιο. Αρχικώς, αυτά τα κύτταρα έχουν μικρή δομή και στρογγυλεμένη εμφάνιση. Καθώς η εξέλιξη προχωρά, τα κύτταρα επιμηκύνονται και διατάσσονται σε ομόκεντρες στρώσεις/στοιβάδες. Κάθε ομόκεντρη στοιβάδα, είναι προσανατολισμένη λοξά μεταξύ των δύο παρακείμενων σπονδυλικών σωμάτων (εικ.2). Αυτή η εξέλιξη ολοκληρώνεται πριν τη γέννηση και κατά συνέπεια, δεν επηρεάζεται από την κίνηση ή τις τάσεις της βαρύτητας. τελική πλάκα Πηκτοειδής πυρήνας Σπονδυλικό σώμα στοιβάδες ινώδους δακτυλίου Εικ.2: Σχηματική διατομή ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου δείχνοντας τον ινώδη δακτύλιο, τον πηκτοειδή πυρήνα και τις χόνδρινες τελικές πλάκες. Ανατομικά χαρακτηριστικά Η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, διαδραματίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στη στήριξη που παρέχεται από τον σκελετό. Εκτός από την αντίσταση της βαρύτητας, η σπονδυλική στήλη στο επίπεδο αυτό επιτρέπει την κίνηση, κατά κύριο λόγο μέσω της κάμψης και έκτασης Η σπονδυλική σταθερότητα παρέχεται, τόσο από τις οστικές δομές των σπονδυλικών σωμάτων, όσο και από τις αρθρώσεις. Όπως η αυχενική και οσφυϊκή μοίρα, η θωρακική σπονδυλική στήλη έχει δύο τύπους αρθρώσεων. Οι μεσοσπονδύλιου δίσκοι, είναι αρθρώσεις συμφύσεως, που σημαίνει ότι δεν έχουν συνοβιακή μεμβράνη. Αντιθέτως, οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις είναι επενδεδυμένες με ένα αρθρικό υμένα και ορίζονται ως διαρθρωμένες ή συνοβιακές αρθρώσεις. Σε α- ντίθεση με την αυχενική και οσφυϊκή, η θωρακική σπονδυλική στήλη, μοιράζεται επίσης τις αρθρικές επιφάνειες με τα πλευρά σε κάθε επίπεδο, τα οποία είναι επίσης διαρθρωμένα. Οι διαρθρωμένες αυτές αρθρώσεις προσφέρουν κίνηση με ελάχιστη αντίσταση. Αντιθέτως, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι παίζουν κυρίως ρόλο απορρόφησης κραδασμών και μεταφοράς βάρους, παρότι επιτρέπουν, επίσης, κίνηση παρά την έλλειψη συνοβιακής μεμβράνης 5. Τόσο οι ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις, όσο και οι πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις, προσθέτουν και κάποια σταθερότητα, επίσης, σε ολόκληρη τη σπονδυλική περιοχή. Ωστόσο, οι πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις περιορίζουν τη συνολική κάμψη της ΘΜΣΣ 20. Κάποιοι συγγραφείς έχουν υποστηρίξει ότι η μείωση της κάμψης θα ανεμένετο να έχει ως αποτέλεσμα μία συνολική μείωση της δισκικής νόσου, στα θωρακικά επίπεδα 1. Ο θωρακικός νωτιαίος μυελός είναι περίπου 6.5 mm βαθύς και 8.0mm φαρδύς, ενώ το θωρακικό σπονδυλικό κανάλι είναι περίπου 16.8mm βαθύ και 17.2 mm φαρδύ. Το κανάλι φαρδαίνει περιφερικά με αποτέλεσμα να υπάρχει ελάχιστος ελεύθερος χώρος 9.2mm πλαγίως ενώ στην προσθιοπίσθια κατεύθυνση, ο ελεύθερος χώρος είναι 10.3mm. Συγκριτικά, στην ΑΜΣΣ ο ελεύθερος χώρος είναι 11.3 mm πλαγίως και 7.0 mm στην προσθιοπίσθια κατεύθυνση 9. Κατά την γέννηση, ο πηκτοειδής πυρήνας και ο ινώδης δακτύλιος είναι ήδη παρόντες και λειτουργικοί όπως ο μεσοσπονδύλιος δίσκος 15. Ο δίσκος αυτός καθαυτός, έχει πεπλατυσμένη και κυλινδρική μορφή. Το ύψος όλων των δίσκων, συνολικά, αποτελεί περίπου το 25% του συνολικού ύψους της Σ.Σ. παρότι αντιπροσωπεύουν μόνο το 20% στη ΘΜΣΣ. Οι δίσκοι στη ΘΜΣΣ είναι σχεδόν ίσοι σε ύψος προσθίως και οπισθίως. Αυτό σημαίνει ότι η χαρακτηριστική θωρακική κύφωση είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου αποτέλεσμα της διαφοράς ύψους των σπονδυλικών σωμάτων 9. Στην πραγματικότητα, τα θωρακικά σπονδυλικά σώματα είναι, τυπικά, 1-2mm υψηλότερα οπισθίως. Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος σχηματίζει το πρόσθιο όριο του δίσκου, όπου οι πλέον εν τω βάθη ίνες του ενώνονται με τις ίνες του ινώδους δακτυλίου. Αυτός ο σύνδεσμος, βρίσκεται δίπλα στους δίσκους και τα σπονδυλικά σώματα, από τον άτλαντα μέχρι το ιερό οστό. Οι εν τω βάθη ίνες συνδέουν τον δίσκο με το σπονδυλικό σώμα, ενώ οι πιο επιπλολής διατρέχουν πέντε σπονδυλικά τμήματα για να ενωθούν. Ως εκ τούτου, παρότι ο πρόσθιος ε- πιμήκης σύνδεσμος είναι παχύς, δεν είναι απολύτως συνεχής. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος που σχηματίζει το οπίσθιο όριο του δίσκου, είναι συνήθως λεπτός, συγκριτικά με τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο, όμως είναι συνεχής. Στη θωρακική περιοχή, ο οπίσθιος ε- πιμήκης σύνδεσμος είναι φαρδύτερος στο επίπεδο του δίσκου και λεπτότερος στο επίπεδο του σπονδυλικού σώματος (εικ.3). Ο εξωτερικός ινώδης δακτύλιος αποτελεί το 60% περίπου του όγκου του δίσκου, ενώ το υπόλοιπο αποτελεί ο εσωτερικά και οπισθίως κατευθυνόμενος πηκτοειδής πυρήνας. Επάνω και κάτω είναι οι χόνδρινες τελικές πλάκες. Αυτά τα λεπτά στρώματα υαλοειδούς χόνδρου, σχηματίζουν τις άνω και κάτω επιφάνειες των σπονδυλικών σωμάτων. Το οριζόντιο έλασμα, συνδέει αυτά τα στρώματα με τα σπονδυλικά σώματα και περιλαμβάνει λεπτούς πόρους μέσα από τους οποίους διαχέονται τα θρεπτικά συστατικά 13,16. Ο Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 ινοχόνδρινος ιστός του ινώδους δακτυλίου, προσφύεται εξ ολοκλήρου με χόνδρινες τελικές πλάκες, ε- κτός της πλέον περιφερειακής στοιβάδας. Αυτή η στοιβάδα, γνωστή και ως ίνες του Sharpey ή ίνες διάτρησης, προσφύεται απευθείας στις επιφύσεις των σπονδυλικών σωμάτων. Ο ινώδης δακτύλιος τείνει να είναι παχύτερος προσθίως και λεπτότερος οπισθίως. Ίνες Οπίσθιου Επιμήκη Συνδέσμου Εικ.3: Σχηματικό διάγραμμα το οποίο δείχνει την οπίσθια περιοχή της σπονδυλικής στήλης μετά από αφαίρεση του πετάλου, και του οπίσθιου επιμήκη σύνδεσμου. Ο εσωτερικός πυρήνας, αποτελείται από χονδροκύτταρα, φυσαλλιδώδη κύτταρα, χαλαρό συνδετικό ιστό και υπολείμματα της νωτοχορδής. Στην αρχή της ζωής, τα κύτταρα της νωτοχορδής μπορούν να εντοπιστούν, όμως με το πέρασμα του χρόνου γίνονται πιο ινώδη και μοιάζουν με χονδροκύτταρα ή ινοβλάστες. Κατά την γέννηση, υπάρχει υψηλή περιεκτικότητα νερού εντός του δίσκου, όμως σταδιακά αυτό διαχέεται και αντικαθίσταται από πυκνό συνδετικό ιστό. Παρόλο που κατά τη γέννηση ο δίσκος έχει αιματική παροχή, αυτή υποχωρεί κατά τα πρώτα 1-2 έτη ζωής. Επίσης, δεν υπάρχει νεύρωση στο έσω τμήμα του ενήλικου δίσκου 9. Τα κολποσπονδυλικά νεύρα (ή μηνιγγικοί κλάδοι των σπονδυλικών νεύρων) πιστεύεται ότι παρέχουν νεύρωση στο εξωτερικό μέρος του δίσκου 9. Αυτό το νεύρο, εκπέμπεται από τον φαιό αναστομωτικό κλάδο, αμέσως μετά την έκφυση του κλάδου από το σπονδυλικό νεύρο. Το νεύρο κατευθύνεται προς τα έσω, μέσω του σπονδυλικού τρήματος πίσω στο νωτιαίο κανάλι, όπου στρίβει με κρανιακή κατεύθυνση γύρω από τον μίσχο και στη συνέχεια κινείται περαιτέρω προς τα έσω μαζί με τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (εικ.4). Το νεύρο παρέχει νεύρωση για τις δακτυλιοειδείς ίνες του οπίσθιου μέρους του δίσκου, τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, τα επισκληρίδια αιμοφόρα αγγεία, τη σκληρά μήνιγγα και το περιόστεο. Επομένως, είναι λογική η υπόθεση ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόκληση ραχιαλγίας 11. Το πρόσθιο μέρος του δίσκου νευρώνεται απευθείας από τον φαιό κλάδο όπως και ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος 5. Βιοχημικά χαρακτηριστικά Τα συνήθη μόρια που υπάρχουν εντός του ινώδους δακτυλίου και του πηκτοειδούς πυρήνα περιλαμβάνουν πρωτεογλυκάνες και κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙ 5. Το κολλαγόνο, είναι στην πραγματικότητα μία οικογένεια συγγενικών πρωτεϊνών συνδετικού ι- στού και το όνομά του προέρχεται από την ελληνική γλώσσα και σημαίνει παραγωγή κόλλας. Όλες οι ποικιλίες κολλαγόνου έχουν την ίδια διαμόρφωση τριπλού έλικα, με σημαντικές διασταυρούμενες συνδέσεις που οδηγούν σε πολύ υψηλή δύναμη εφελκυσμού. Το 1/3, περίπου, του κολλαγόνου αποτελείται από γλυκίνη, αφού εμφανίζεται τακτικά σε κάθε τρίτο αμινοξύ. Η προλίνη έχει επίσης υψηλή παρουσία ενώ δύο άλλα αμινοξέα του κολλαγόνου, η υδροξυπρολίνη και υδροξυλυσίνη, ουσιαστικά απουσιάζουν από όλες τις άλλες πρωτεΐνες. Οι τρείς μεμονωμένοι άλφα έ- λικες του τριπλού έλικα, έχουν αριστερόστροφη τοποθέτηση και σφιχτή διάταξη. Αυτή η σφιχτή σύνδεση ενισχύεται από την υψηλή συγκέντρωση γλυκίνης, το μικρότερο αμινοξύ 19. Η σφιχτή σύνδεση του έλικα ενισχύει, επίσης, τη δύναμη της ίνας επιτρέποντας αυξημένο σχηματισμό υδρογονο-δεσμών μεταξύ γειτονικών υπολειμμάτων εντός του έλικα. Οι τύποι του κολλαγόνου, καθορίζονται από τη σύνθεση των μεμονωμένων αυτών άλφα ελίκων, οι οποίοι α- κολούθως διατάσσονται σε ένα δεξιόστροφο υπερ-έλικα. Οι ίνες αναφέρονται ως τροποκολλαγόνο, το ο- ποίο μπορεί να έχει μήκος και 300nm, καθιστώντας το κολλαγόνο μία εκ των μακρύτερων γνωστών πρωτεΐνών. Το τροποκολλαγόνο, κατόπιν διατάσσεται σε ινίδια με επιπλέον δισουλφιδικούς δεσμούς μεταξύ τους. Καθώς αυτά τα ινίδια συναρμολογούνται σε συνδετικό ιστό, η δύναμη αυξάνεται δραματικά. Για να συμβεί ρήξη μίας ίνας διαμέτρου 1mm, απαιτείται εφαρμογή δύναμης τουλάχιστον 10kg 19. Το κολλαγόνο τύπου Ι βρίσκεται στο οστό και τον τένοντα και κυριαρχεί στον ινώδη δακτύλιο. Το κολλαγόνο τύπου ΙΙ είναι συνήθως παρόν στους αρθρικούς χόνδρους και είναι ο τύπος κολλαγόνου που υπάρχει σχεδόν αποκλειστικά στον πηκτοειδή πυρήνα. Οι πρωτεογλυκάνες σχηματίζονται από τον συνδυασμό πολυσακχαριτών και πρωτεϊνών, με τους πολυσακχαρίτες να είναι οι επικρατέστεροι. Οι περισσότερες πρωτεογλυκάνες αποτελούνται από την προσάρτηση ενός κεντρικού πυρήνα του υαλουρονικού οξέος σε διάφορες πλευρικές αλυσίδες των γλυκοζαμινογλυκανών. Οι συνηθέστερες γλυκοσαμινογλυκάνες εντός του πηκτοειδούς πυρήνα, είναι η θειϊκή χονδροϊτίνη και θειϊκή κερατάνη (εικ.5) 19. Αυτά τα μόρια περιλαμβάνουν αρνητικά φορτισμένες όξινες ομάδες. Στην περίπτωση της θειϊκής κερατάνης υπάρχει καθαρό αρνητικό φορτίο 1, ενώ η θειϊκή χονδροϊτίνη έχει καθαρό αρνητικό φορτίο 2. Αυτές οι αρνητικές φορτίσεις, ελκύουν μικρά κατιόντα όπως το νάτριο, ασβέστιο και Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 15 Τόμος 12 ος Τεύχος

17 μαγνήσιο και παραμένουν ηλεκτρικά ουδέτερες. Ως α- ποτέλεσμα, απαιτούνται υψηλότερες συγκεντρώσεις αυτών των κατιόντων εντός του δίσκου, συγκριτικά με το πλάσμα. Καθώς αυτά τα κατιόντα κινούνται εντός του δίσκου, δημιουργείται σημαντική ωσμωτική κλίση προκαλώντας μετακίνηση υγρού εντός του δίσκου. Το συνολικό αποτέλεσμα είναι ότι ο δίσκος πρήζεται 5. ζυγαποφυσιακή άρθρωση Οπίσθιος Επιμήκης Σύνδεσμος κολποσπονδυλικά νέυρα Σπονδυλικός κλάδος Ραχιαίος κλάδος Εικ.4: Σχηματική αξονική διατομή η οποία καταδεικνύει την πορεία του κολποσπονδυλικκού νεύρου (μηνιγγικός κλάδος του σπονδυλικού νεύρου). Χαρακτηριστικά Φυσιολογίας Λόγω διαφόρων παραγόντων, η κινητικότητα της θωρακικής στήλης είναι περιορισμένη. Η παρουσία των πλευρών συντελεί στη μειωμένη κίνηση, προς όλες τις κατευθύνσεις. Η πρόσφυση των πλευρών στο στέρνο κι η άρθρωσή τους με τα σπονδυλικά σώματα εξυπηρετεί, τόσο τον περιορισμό της στροφής, όσο και της πλάγιας κάμψης της ΘΜΣΣ. Όπως προαναφέρθηκε, οι πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις περιορίζουν, επίσης, την κάμψη της θωρακικής στήλης 6. Επιπλέον, το σχετικά μικρό μέγεθος των θωρακικών μεσοσπονδύλιων δίσκων μειώνει τη συνολική κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, σε αυτό το επίπεδο 9. Αυτό υπογραμμίζει τον ρόλο του δίσκου ως άρθρωση και τη σπουδαιότητά του, γενικώς, στην κίνηση. Η λειτουργία του μεσοσπονδύλιου δίσκου συνίσταται, κυρίως, στο να απορροφήσει τους κραδασμούς και να αποσβέσει τα συμπιεστικά φορτία που ασκούνται επί της σπονδυλικής στήλης, λόγω της βαρύτητας. Ο δίσκος επιτυγχάνει με αυτή τη λειτουργία τη μετατροπή της κάθετης πίεσης σε οριζόντια ώση 6,20. Η ελαστική φύση του ινώδους δακτυλίου επιτρέπει την αύξηση της διαμέτρου του δίσκου (εικ.6). Στον ινώδη δακτύλιο, έχει μετρηθεί αύξηση 0.5mm κατά την εφαρμογή φορτίου 75kg και 0.75mm κατά την εφαρμογή φορτίου 100kg 9. Αυτό το σχετικά μικρό ποσό κίνησης, στο οριζόντιο επίπεδο, βοηθά στην παροχή σπονδυλικής σταθερότητας. Η αντίδραση του πηκτοειδούς πυρήνα, είναι πιο σύνθετη. Όπως περιγράφτηκε προηγουμένως, το δισκικό υγρό σύρεται ογκοτικά, εντός του πηκτοειδούς πυρήνα και βρίσκεται σε δυναμική ισορροπία υγρών με το πλάσμα. Αυτό περιγράφεται μαθηματικά από την ακόλουθη εξίσωση: εξωδισκική υδροστατική πίεση+ενδοδισκική ογκοτική πίεση= ενδοδισκική υδροστατική πίεση+εξωδισκική ογκοτική. Η αυξημένη υδροστατική πίεση μεταφέρει την ισορροπία υπέρ της απώλειας υγρού από την εξωκυττάρια ουσία στο πλάσμα. Κατά την ανάπαυση, η βιοχημική σύν-θεση της εξωκυττάριας ουσίας, ειδικά των πρωτεογλυκανών και γλυκοσαμινογλυκα-νών, ελκύει το νερό, κάνοντας τον δίσκο να «πρηστεί». Αυτές οι δυνάμεις εξισορροπούνται απόλυτα στα 800 kpa. Ως εκ τούτου, κατά την κατάκλιση, όταν η δύναμη επί της σπονδυλικής στήλης είναι μικρότερη των 800 kpa, το υγρό ρέει εντός του δίσκου προκαλώντας αύξηση του ύψους του δίσκου 5,9. Το γεγονός αυτό μπορεί να καταδειχτεί από την αύξηση του σωματικού αναστήματος, αμέσως μετά το ξύπνημα. Παρομοίως, κατά την όρθια στάση, η δύναμη επί του μεσοσπονδυλίου διαστήματος υπερβαίνει κατά πολύ τα 800 kpa και το υγρό ωθείται έξω από τον δίσκο για να αντισταθμίσει την αυξημένη δύναμη συμπίεσης. Περιοχή πλούσια σε ΘΚ Περιοχή πλούσια σε ΘΧ Κεντρικός πυρήνας υαλουρονικού οξέος Εικ.5: Σχηματική αναπαράσταση ενός μορίου πρωτεογλυκάνης στην οποία καταδεικνύονται η πλευρικές αλυσίδες γλυκοσαμινογλυκανών. ΘΧ= θειϊκή Χονδροϊτίνη, ΘΚ= Θειϊκή Κερατάνη. Υψηλή Ενδοδισκική υδροστατική πίεση Έχει περάσει πάνω από Εικ.6: Απεικόνιση μορφολογικών χαρακτηριστικών μια του 10ετία δίσκου όταν υποβάλλεται σε υψηλές και χαμηλές συμπιεστικές δυνάμεις. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 12 ος Τεύχος

18 Η ΠΑΘΟΓΕΝΝΕΣΗ ΤΗΣ ΔΙΣΚΙΚΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ Η εκφυλιστική νόσος του δίσκου, μπορεί να θεωρηθεί καλύτερα ως μία αποτυχία εκ μέρους των ειδών, να εξελίξουν τις απαραίτητες προσαρμογές, για να κάνουν την όρθια στάση ευνοϊκότερη. Παρά τον μεγάλο αριθμό πρωτευόντων που είναι ικανά για δίποδη στάση, οι άνθρωποι μόνο χρησιμοποιούν αυτήν τη στάση κατά προτίμηση και για παρατεταμένο χρόνο. Επιπλέον, η όρθια στάση επιτυγχάνεται με τα γόνατα σε έκταση, κάτι που εμποδίζει αυτές τις αρθρώσεις από πιθανή υποβοήθηση στη μείωση του φορτίου. Επομένως, όλη η τάση εφαρμόζεται επί της σπονδυλικής στήλης κι εκεί υπάρχει έλλειψη δομών για συμμετοχή στη μείωση του φορτίου 9. Στην πραγματικότητα, η ΘΜΣΣ είναι η μόνη περιοχή της σπονδυλικής στήλης, όπου υπάρχουν επιπλέον δομές, διαθέσιμες για την υποβοήθηση της μεταφοράς βάρους και αυτές είναι οι πλευρές. Το γεγονός αυτό, βοηθά να εξηγηθεί η μειωμένη συχνότητα εμφάνισης δισκικής νόσου, σε αυτά τα επίπεδα. Παρόλα αυτά, η διαδικασία της εκφύλισης προσβάλει όλα τα επίπεδα της σπονδυλικής στήλης. Επιπτώσεις της αφυδάτωσης Δεδομένου του σημαντικού ρόλου που παίζει το νερό στη διάχυση της συμπιεστικής δύναμης στο μεσοσπονδύλιο διάστημα, είναι λογικό ότι η απώλεια νερού θα οδηγήσει σε σημαντικές παθολογικές αλλαγές. Πράγματι, η περιεκτικότητα του δίσκου σε νερό είναι 90% στην πρώιμη παιδική ηλικία και μειώνεται σε λιγότερο από 70% κατά την 8 η δεκαετία 2. Αυτή η μείωση της περιεκτικότητας σε νερό, στο υλικό του δίσκου, μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την αλλαγή στη βιοχημική σύνθεση του ίδιου του υλικού. Η γήρανση σχετίζεται με αυξημένη εναπόθεση αδιάλυτου κολλαγόνου εντός του δίσκου και αυτό μειώνει τη ζελατινώδη φύση του πηκτοειδούς πυρήνα, καθώς και την ελαστική φύση του ινώδους δακτυλίου 9. Καθώς ο ινώδης δακτύλιος γίνεται λιγότερο ελαστικός, αυξάνεται η συχνότητα των ρωγμών εντός του. Η συχνότητα αυτή ποικίλει αναλόγως της ηλικίας. Τα ανατομικά χαρακτηριστικά μπορεί, επίσης, να συμβάλουν στην αφυδάτωση του δίσκικού υλικού. Παρότι κατά την γέννηση ο δίσκος έχει αιματική παροχή, αυτή εξασθενεί σταδιακά και εξαφανίζεται γύρω στο 2 ο έτος ζωής 9,15. Επειδή αυτό αντιστοιχεί με το σημείο της ανάπτυξης όπου το παιδί λαμβάνει την όρθια στάση, έχει υποστηριχθεί ότι η απώλεια αγγειακής παροχής ακολουθεί τις αυξημένες τάσεις που εφαρμόζονται επί του δίσκου. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι τα χονδροκύτταρα του δίσκου βασίζονται αποκλειστικά στη διάχυση για την παροχή των μεταβολικών υποστρωμάτων, με αποτέλεσμα τη συνολική μείωση στην πρόσβαση 13,16. Αυτή η σχέση επιδεινώνεται από μια ταυτόχρονη μείωση στο μέγεθος των διαθέσιμων πόρων διάχυσης. Πιθανώς ο σημαντικότερος λόγος για τη μείωση του νερού του δισκικού υλικού, είναι η μείωση του συνολικού ποσού πρωτεογλυκανών και η αλλαγή στην α- ναλογία θειϊκής χονδροϊτίνης και θειϊκής κερατάνης 9. Η θειϊκή κερατάνη, με μόνο καθαρό αρνητικό φορτίο 1, έχει την τάση να μειώνεται συγκριτικά με την θειϊκή χονδροϊτίνη, η οποία έχει καθαρό αρνητικό φορτίο 2. Επειδή ελκύει λιγότερα μικρά κατιόντα, η ω- σμωτική κλίση εντός του δίσκου μειώνεται και συνεπώς η συνολική συγκέντρωση νερού μειώνεται,επίσης. Λόγω μειωμένης συγκέντρωσης νερού, ο δίσκος χάνει ύψος και, εν μέρει, την ικανότητά του για διαπλάτυνση. Έτσι, ασκείται περισσότερο φορτίο επί του ινώδους δακτυλίου και αυτό αυξάνει την πιθανότητα τραυματισμού του και το συνολικό ποσοστό εκφυλισμού του. Η ικανότητα του δίσκου να διαστέλλεται δεν μειώνεται μέχρι την 4 η δεκαετία. Αργότερα σημαντικές μεταβολές που συμβαίνουν στην ικανότητα επέκτασης του πηκτοειδούς πυρήνα, οδηγούν στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης κήλης. Ενδεχομένως η συνύπαρξη διαφόρων παραγόντων να ευθύνεται για τη συχνότητα εμφάνισης των δισκικών κηλών, περιλαμβανομένων και αυτών της ΘΜΣΣ, κατά την 4 η και 5 η δεκαετία ζωής. Αυτή είναι η χρονική περίοδος, όπου οι δίσκοι βιώνουν μία ελαφρά μείωση της ικανότητας διαστολής του πηκτοειδούς πυρήνα, προκαλώντας αυξημένες τάσεις στον ινώδη δακτύλιο του οποίου η μειωμένη ελαστικότητα τον κάνει επιρρεπή σε τραυματισμό. Η αύξηση των ρωγμών του ινώδους δακτυλίου, έχει ως αποτέλεσμα την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης κήλης δίσκου (εικ.7) 5,14. Το γεγονός αυτό είναι εμφανέστερο σε δραστήρια άτομα, που α- σκούν επιπλέον φορτία στη σπονδυλική τους στήλη. Συχνότητα σχηματισμού ρωγμών στον ινώδη δακτύλιο Επέκταση της πίεσης του πηκτοειδούς πυρήνα Επίπτωση ο- ξέων δισκικών συνδρόμων Εικ.7: Γράφημα που δείχνει τη σύγκριση της συχνότητας των ρωγμών του ινώδους δακτυλίου, την επέκταση της πίεσης του πηκτοειδούς πυρήνα και την συχνότητα των οξέων δισκικών συνδρόμων, αναλόγως της ηλικίας. Παραμόρφωση του δίσκου Η κήλη του πηκτοειδούς πυρήνα προκαλείται από ένα συνδυασμό αυξημένης πίεσης εντός του πυρήνα και αδυναμία του ινώδους δακτυλίου. Με την προαναφερθείσα μείωση στην περιεκτικότητα νερού, η ικανότητα του πυρήνα για διάχυση της πίεσης μειώνε- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 17 Τόμος 12 ος Τεύχος

19 ται και η ενδοδισκική πίεση αυξάνεται, ως αντίδραση στα αξονικά φορτία. Κατά συνέπειαν, η πίεση αυτή μεταφέρεται στον ινώδη δακτύλιο, ενώ ο πηκτοειδής πυρήνας μεταναστεύει μακράν του σημείου εφαρμογής της πίεσης. Αυτό το γεγονός από μόνο του, δεν προκαλεί αναγκαστικά κήλη δίσκου αλλά μπορεί να οδηγήσει σε προβολή δίσκου. Λογικά, ο ινώδης δακτύλιος είναι πιθανότερο να διαρραγεί σε περιοχές όπου είναι λεπτότερος και λιγότερο ενισχυμένος. Η ελαφρώς έκκεντρη θέση του πηκτοειδούς πυρήνα οπισθίως, όπως προαναφέρθηκε, έχει ως αποτέλεσμα ο ινώδης δακτύλιος να είναι λεπτότερος οπισθίως. Επίσης, ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος είναι παχύτερος στη μέση γραμμή και λεπτότερος προς τις πλάγιες περιοχές του δίσκου. Το γεγονός ότι οι οπισθοπλάγιες κήλες δίσκου είναι πιο συχνές, έχει επιβεβαιωθεί από επαναλαμβανόμενες κλινικές παρατηρήσεις, παρότι πολλοί θωρακικοί δίσκοι έχουν περιγραφεί ως κεντροπλάγιοι, όσον αφορά στην θέση τους 4,7,18. Η ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Νόσος Θωρακικού Δίσκου - Επικράτηση Οι κήλες θωρακικού δίσκου είναι, σίγουρα, σπάνιες συγκριτικά με αυτές της ΑΜΣΣ ή ΟΜΣΣ. Η επικράτηση της κήλης θωρακικού δίσκου εκτιμάται από 0.25 έως 1%, όλων των δισκικών κηλών. Η αναλογία ανδρα/γυναίκα, είναι περίπου1/1. Έχει παρατηρηθεί ότι, στην πλειοψηφία τους οι κήλες της ΘΜΣΣ είναι κεντρικές ή κεντροπλάγιες και η μειοψηφία αυτών είναι πραγματικά πλάγιες 3,18. Πολλές από τις κήλες θωρακικού δίσκου εμφανίζονται να είναι ασβεστοποιημένες (εικ.8). Σε μελέτες αναφέρεται ότι η ασβεστοποίηση συμβαίνει στο 30-70% των περιπτώσεων κήλης θωρακικού δίσκου, όμως η αιτία αυτού του φαινομένου παραμένει ασαφής. Πάντως, η ασβεστοποίηση είναι ένα σημαντικό γεγονός, διότι το 5-10% περίπου των ασβεστοποιημένων δίσκων σχετίζονται με επέκτασή τους εντός της σκληράς μήνιγγας 18. Οι συγγραφείς κάποιων μελετών έχουν δείξει ότι για τις θωρακικές δισκικές κήλες υπάρχει η τάση να συμβαίνουν σε πολλαπλά επίπεδα και ότι αναγνωρίζονται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν κήλη δίσκου, είτε στην ΑΜΣΣ, είτε στην ΟΜΣΣ 3,4. Η πλειοψηφία των θωρακικών δισκικών κηλών εμφανίζονται στην 3 η με 5 η δεκαετία ζωής, ένα εύρημα το οποίο αντικατοπτρίζει το ηλικιακό εύρος όπου βρίσκονται κήλες στην ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ 4,7,18. Η πλειοψηφία των κηλών θωρακικού δίσκου βρίσκο- ποκαλύπτει ασβεστοποιημένο Εικ.8: Αξονική τομογραφία η οποία α- δίσκο. νται κάτω από το επίπεδο Θ7. Το γεγονός αυτό έχει ενδιαφέρον διότι συμπίπτει με το τελευταίο επίπεδο των ενωμένων πλευρών. Το 8 ο, 9 ο και 10 ο πλευρό, ενώνονται με το στέρνο μέσω χόνδρου, ενώ το 11 ο και 12 ο «επιπλέουν» χωρίς να ενώνονται με το στέρνο και αυτό πιστεύεται ότι επιφέρει μεγαλύτερη ελαστικότητα στους σπονδύλους αυτούς, συγκριτικά με τα ανώτερα θωρακικά επίπεδα 20. Ο μεγαλύτερος βαθμός επιτρεπόμενης κάμψης σε κάθε επίπεδο θα μπορούσε να προβλέψει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης κήλης του πηκτοειδούς πυρήνα. Η αυξημένη επικράτηση κήλης δίσκου που καταδεικνύεται στα πιο κινητικά (χαμηλότερα) θωρακικά επίπεδα, υποστηρίζει περαιτέρω τη θεωρία μιας κοινής παθοφυσιολογίας για τις κήλες δίσκου σε όλα τα επίπεδα. Παρουσίαση της κήλης θωρακικού δίσκου Παρότι οι αρχικές αναφορές για την κήλη θωρακικού δίσκου εστιάζουν στην τραυματική αιτιολογία, η ανάλυσή μας για την παθοφυσιολογία σήμερα δείχνει ότι η αιτία αυτή δεν είναι απαραιτήτως η κυρίαρχη. Προσεκτικές ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας υποστηρίζουν αυτή την αιτιολογία, δηλώνοντας ότι ο τραυματισμός σχετίζεται με το 25% περίπου των περιπτώσεων τέτοιων κηλών. Σε ένα άρθρο του 1998, το οποίο σχολίαζε τις εκβάσεις που σχετίζονταν με τη χειρουργική επέμβαση, οι Stillerman et al 18, διαχώρισαν την παρουσίαση της κήλης θωρακικού δίσκου σε 3 διακριτές ομάδες συμπτωμάτων: εντοπισμένος θωρακο-οσφυϊκός πόνος, ριζικός πόνος και μυελοπάθεια. Η κατάταξη βασίστηκε στη συχνότητα με την οποία παρουσιάζονταν τα παραπάνω συμπτώματα και την ανταπόκριση αυτών των συμπτωμάτων στην χειρουργική παρέμβαση. Το συνηθέστερο σύμπτωμα, παρόν στο 76% των περιπτώσεων, ήταν ο πόνος και το δεύτερο η μυελοπάθεια. Παρά το γεγονός ότι πολλοί εκ των ασθενών παρουσιάστηκαν με πόνο, εξίσου ενδιαφέρουσα ήταν η παρατήρηση ότι σχεδόν το 25% δεν είχαν καθόλου πόνο. Λιγότερο συνήθη, αλλά σχετικά συμπτώματα, ήταν οι διαταραχές της κύστης (24%), οι αισθητικές διαταραχές (61%) και οι κινητικές διαταραχές (61%). Το συνηθέστερο σύμπτωμα διαταραχής της ουροδόχου κύστεως ήταν η επείγουσα ανάγκη για ούρηση. Οι αισθητικές διαταραχές περιλάμβαναν παραισθησίες, δυσαισθησίες ή πλήρη απώλεια της αίσθησης. Στα άτομα με κινητικό έλλειμμα, υπήρχε 3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αφορά παραπάρεση από ότι μονοπάρεση (Stiellman και Chen). Πόνος σχετικός με την κήλη δίσκου Η αντίληψης του πόνου, παραμένει ασαφής. Στις κλασσικές αναφορές, οι συγγραφείς περιγράφουν την παρουσία μυελίνης, τελικών νευρικών απολήξεων, σε πολλές από τις δομές πέριξ του μεσοσπονδύλιου δίσκου 9,11. Οι δομές αυτές, περιλαμβάνουν τον πρόσθιο επιμήκη σύδεσμο, τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, τους θύλακες, το περιόστεο των σπονδυλικών σωμάτων, τον ωχρό σύνδεσμο και τους επακάνθιους και μεσακάνθιους συνδέσμους. Τέτοιες νευρικές ίνες, έχουν φανεί επίσης, στο εξωτερικό μέρος Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 του ινώδους δακτυλίου αλλά δεν ανευρίσκονται στα εσωτερικά στρώματα ή εντός του ΠΠ. Για την διαλεύκανση της πηγής του πόνου, έχουν διεξαχθεί πειραματικές μελέτες. Η έγχυση υπερτονικού ορού, έχει φανεί να προκαλεί παρόμοιο πόνο με τη ραχιαλγία, όταν εγχύεται στον ωχρό σύνδεσμο, τις ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις, τους μεσακάνθιους συνδέσμους και τον δίσκο 11. Σε μία μελέτη, οι Compere και Cloward 8 προκάλεσαν πόνο «τσιμπώντας» τον ινώδη δακτύλιο ή τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Οι Smyth και Wright 17, κατέδειξαν ότι μπορεί να προκληθεί πόνος με την εφαρμογή έλξης στην νευρική ρίζα. Αυτό το πείραμα, υποστήριξε την άποψη ότι κάποιος βαθμός παραμόρφωσης η τραυματισμού, που οδηγεί πιθανώς σε φλεγμονή, παίζει ρόλο στην παραγωγή του πόνου. Αντιθέτως, άλλοι ερευνητές περιλαμβανομένου και του Fisher 10, έχουν παρατηρήσει ότι η εφαρμογή πίεσης στο νεύρο, συνήθως προκαλεί μούδιασμα ή παραισθησίες και σπανίως προκαλεί πόνο. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι τα ασυμπτωματικά ά- τομα μπορεί να εμφανίζουν, ακτινολογικά, κήλες δίσκου, ιδιαίτερα στη θωρακική περιοχή 4. Επιπλέον, στο 38% περίπου των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς συντηρητικά, δεν φάνηκε καμία ακτινολογική μεταβολή ή και επιδείνωση της κήλης δίσκου 7,12. Ασχέτως της αντιπαράθεσης γύρω από την αίτια του πόνου, τα σπονδυλικά νεύρα αυτά καθαυτά, περνούν μέσα από το μεσοσπονδύλιο τρήμα, σε στενή γειτνίαση με το μεσοσπονδύλιο διάστημα. Γι αυτό το λόγο, τα σπονδυλικά νεύρα είναι υποψήφια για συμπιεστικές βλάβες. Εντός του σπονδυλικού τρήματος, η νευρική ρίζα καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρο τον προσθιοπίσθιο χώρο, αφήνοντας μόνο το κρανιακό 1/3 για τις αγγειακές δομές και τον χαλαρό συνδετικό ιστό. Συνεπώς, οποιαδήποτε χωροκατακτητική βλάβη που καταλαμβάνει οποιοδήποτε τμήμα της προσθιοπίσθιας διαμέτρου, μπορεί πολύ εύκολα να είναι συμπτωματική. Πάντως, κάθε νεύρο της ΘΜΣΣ περνά περίπου ένα επίπεδο ουραίως, πριν την έξοδό του από το τρήμα. Έτσι, μία κεντρική προβολή είναι πιο πιθανό να προκαλέσει συμπτώματα σε ένα νευρολογικό επίπεδο χαμηλότερα, ενώ μια πλάγια προβολή μπορεί να επηρεάσει το νεύρο απευθείας 9. Οι Stillerman et al 18, κατέταξαν τον πόνο, όπως παρουσιάζεται, σε 3 κατηγορίες: εντοπισμένη θωρακαλγία, αξονικό πόνο με ακτινοβολία προς τα κάτω επισπονδυλικά και ριζικός πόνος. Πάνω από το 90% των ασθενών τους, με αξονικό και ριζικό πόνο ανταποκρίθηκαν στη χειρουργική επέμβαση, ενώ το 82% εξ αυτών με εντοπισμένη θωρακαλγία στη χειρουργική επέμβαση. Μακροπρόθεσμες εκβάσεις Όπως συμβαίνει πολλές φορές στην αυχενική και οσφυϊκή περιοχή, οι κήλες δίσκου της ΘΜΣΣ μπορεί να συμβούν χωρίς πρόκληση καμίας συμπτωματολογίας. Παρομοίως, οι κήλες θωρακικού δίσκου μπορεί να ανταποκριθούν στη συντηρητική αντιμετώπιση χωρίς καμία ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Το 1991, οι Awwad et al 4, κατέδειξαν ότι οι ασυμπτωματικές κήλες δίσκου της ΘΜΣΣ είναι συχνό εύρημα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μυελογραφία για συμπτώματα στην ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ. Σε 433 μυελογράμματα, οι ερευνητές αυτοί αναγνώρισαν 54 ασυμπτωματικές κήλες δίσκου της ΘΜΣΣ σε 40 ασθενείς. Αυτό αντιπροσώπευε το 9,2% των ασθενών, και οι συγγραφείς θεώρησαν ότι ήταν μία υποτίμηση της πραγματικής επικράτησης διότι δεν είχαν εξεταστεί όλα τα θωρακικά επίπεδα. Υπολόγισαν την πραγματική επικράτηση στο 11,1% παρότι παρατήρησαν ότι ο πληθυσμός μπορεί να μην ήταν αντιπροσωπευτικός, καθώς σε αυτούς τους ασθενείς υπήρχε υποψία εκφυλιστικής νόσου της σπονδυλικής στήλης. Μολαταύτα, η μελέτη αυτή κατέδειξε ότι οι ασυμπτωματικές κήλες δίσκου είναι συχνές. Σε μία αναδρομική μελέτη, οι Brown et al 7, κατέδειξαν ότι οι κήλες δίσκου ανταποκρίνονται στη συντηρητική αντιμετώπιση. Κήλες δίσκου της ΘΜΣΣ, αναγνωρίστηκαν σε 55 ασθενείς, εκ των οποίων οι 40 υ- ποβλήθηκαν μόνο σε συντηρητική αντιμετώπιση. Η λειτουργικότητα αποκαταστάθηκε στο 77% εξ αυτών. Σημειωτέον ότι οι συγγραφείς της προηγούμενης αλλά και της τελευταίας αυτής μελέτης δεν ήταν σε θέση να συσχετίσουν την έκβαση με τα προεγχειρητικά ακτινολογικά ευρήματα 4,7. Οι Brown et al 7, παρατηρησαν ότι στην πλειοψηφία των 15 ασθενών που τελικά υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, οι κήλες δίσκου ήταν κάτω από το επίπεδο Θ9, ενώ στην πλειοψηφία της ομάδας της συντηρητικής θεραπείας ήταν μεταξύ Θ6 και Θ9. Αυτό, οδήγησε τους συγγραφείς στην εικασία ότι οι πιο απόμακρες κήλες δίσκου είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν συμπτώματα στο κάτω άκρο και κατ επέκταση χρήζουν χειρουργικής επέμβασης, καθώς τα σπονδυλικά επίπεδα αυτά έχουν μεγαλύτερο εύρος κάμψης. Η χειρουργική επέμβαση, έχει σχολιαστεί λεπτομερώς από τους Stillerman et al 18. Στην αναφορά τους, στην οποία κατέδειξαν ότι τα ευρήματά τους ήταν συγκρίσιμα με άλλες τρέχουσες αναφορές για τη χειρουργική θεραπεία της κήλης θωρακικού δίσκου, είχαν εξαιρετικές κλινικές εκβάσεις. Τα συμπτώματα μυελοπάθειας επιλύθηκαν σε ποσοστό πάνω από το 95% ενώ ο πόνος επιλύθηκε στο 87%. Η επίλυση των διαταραχών της κύστεως και της μυϊκής αδυναμίας ήταν λιγότερο καλή, με βελτίωση των διαταραχών της κύστεως στο 76% των ασθενών και μόνο στο 58%, βελτιώθηκε η μυϊκή αδυναμία. Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών ήταν 12,6%, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές ήταν μόνο 3,6%. Αυτά τα απότελέσματα είναι συγκρίσιμα με το συνολικό ποσοστό μέγιστων επιπλοκών του 6,1%, που αναφέρονται σε άλλες σειρές κλινικών περιστατικών. Παρόλα αυτά, αυτό το ποσοστό επιπλοκών υπογραμμίζει την ανάγκη για σύνεση στη λήψη απόφασης για χειρουργική επέμβαση, ειδικά υπό το πρίσμα των καλών αποτελεσμάτων με συντηρητική θεραπεία, όπως ήδη προαναφέρθηκε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παρούσα ανασκόπηση, για τα ανατομικά, φυσιολογικά και παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του πηκτοειδούς πυρήνα του δίσκου στη ΘΜΣΣ, καθώς και Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 19 Τόμος 12 ος Τεύχος