ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΝΙΚΟΤΙΝΗ

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΝΙΚΟΤΙΝΗ ρ. Μιχάλης Πατενταλάκης Πνευµονολόγος τ. /της Μονάδας ε αγγελµατικών νόσων & Ιατρείου διακο ής κα νίσµατος Σισµανόγλειου Νοσοκοµείου 1

2 Το κά νισµα είναι µια ολύ λοκη συµ εριφορά ου ε ηρεάζεται α ό: 1. φυσιολογικούς 2. ψυχολογικούς 3. γνωστικούς 4. κοινωνικούς αράγοντες. Το κά νισµα κατέχει ένα σηµαντικό ρόλο στην ζωή του κα νιστή, µε α οτέλεσµα η διακο ή του να µην είναι εύκολη υ όθεση 2

3 Νικοτίνη ρα στους υ οδοχείς νικοτίνης και ακετυλοχολίνης Κάθε υ οδοχέας 5 υ ο-οµάδες 17 διαφορετικοί τύ οι υ οοµάδων Εξάρτηση α 1 α 10 β 1 β 4 γ δ ε Στο ΚΝΣ ε ικρατούν οι: α 4 β 2 α 3 β 4 α 7 Ο κύκλος του εθισµού στη νικοτίνη Η συνεχής δέσµευση της νικοτίνης στους nacc υ οδοχείς αρατεταµένη διέγερση, α ευαισθητο οίηση και αύξηση του αριθµού των υ οδοχέων Ελάττωση ε ι έδων ντο αµίνης νορε ινεφρίνης σεροτονίνης Νικοτίνη Ντο αµίνη Συµ τώµατα στέρησης Ευχαρίστηση Ηρεµία 3

4 Νικοτίνη κορεσµός νικοτινικών υ οδοχέων 1-2 pufs τσιγάρου 50% κάλυψη των α4β2 nachrs, ου διατηρείται για 3 ώρες µετά το κά νισµα 1 τσιγάρο 88% κάλυψη των υ οδοχέων και της ε ιθυµίας για κά νισµα Συγκέντρωση (φλεβική) Νικοτίνης 0.87 ng/dl 50% κάλυψη των α4β2 nachrs Brody AL Arch Gen Psych ; 2006:63 Α.Α.Ε.: 4 φορές ιο συχνά. Υ αραχνοειδής αιµορραγία Ρυτίδωση δέρµατος Ca στόµατος 27 φορές συχνότερος Περιοδοντική νόσος Λευκο λακία Α ώλεια δοντιών Χρωµατισµός δοντιών ΧΑΠ: 80% ιο συχνή Ca νεύµονα 80% ιο συχνός Ca µαστού Ca µήτρας 30 % ιο συχνά Ανδρική ανικανότητα Στυτική δυσλειτουργία Ανωµαλίες στην οιότητα σ έρµατος Ε ι λοκές στην εγκυµοσύνη και στον τοκετό Ελλι οβαρή νεογνά Πρόωρη εµµηνό αυση Α ώλεια µαλλιών The smoker s body WHO 2002 Καταρράκτης: 40 φορές ιο συχνός Εκφύλιση ωχράς κηλίδας Μείωση ακοής Συχνές ωτίτιδες Ε ιθηλιακά καρκινώµατα Ca λάρυγγος-οισοφάγου 12 φορές συχνότερα Έµφραγµα : 60% ιο συχνό Ταχυκαρδία Αρρυθµία Στηθαγχικές κρίσεις Έλκος στοµάχου Έλκος 12δακτύλου Νόσος Crohn Ca στοµάχου - Ca αγκρέατος 30 % ιο συχνά Α οφρακτική αρτηριο άθεια κάτω άκρων Γάγγραινα Ακρωτηριασµός Ψωρίαση: 3 φορές συχνότερη 4

5 Κόψε το κά νισµα άµεσα ( µαχαίρι ) Βήµα βήµα ρος την διακο ή Α οφάσισε ως δεν θα κα νίσεις α ό την ώρα ου θα ξυ νήσεις µέχρι την ώρα ου θα ξανακοιµηθείς Κόβε το κά νισµα κάθε καινούργια µέρα Μην σκέφτεσαι το αύριο, την ε όµενη εβδοµάδα, τον ε όµενο µήνα, τον ε όµενο χρόνο 5

6 Τα βήµατα των 4 D Delay smoking for 10 min Καθυστέρηση του κα νίσµατος για 10 λε τά Take a deep breath or two Πάρτε µια ή δυο βαθιές ανάσες Drink water Πιείτε νερό Distract yourself by doing something else Ασχοληθείτε µε κάτι άλλο Φαρµακολογικές αρεµβάσεις Βαρενικλίνη Υδροχλωρική Βου ρο ιόνη Υ οκατάστατα Νικοτίνης 6

7 Φαρµακευτική θερα εία ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίµα Ανταµοιβή X Αιµατοεγκεφαλικός φραγµός X Έκλυση Ντο αµίνης X Νικοτινικο ακετυλοχινεργικοί υ οδοχείς στον εγκέφαλο ΒΑΡΕΝΙΚΛΙΝΗ ( Champix) τρυγικό άλας µερική αγωνιστική δράση του φαρµάκου στους α 4 β 2 υ οδοχείς Ελαττώνει την ε ιθυµία για κά νισµα και τα συµ τώµατα στέρησης Προκαλεί µείωση της ευχαρίστησης ου ροκαλεί το κά νισµα 7

8 Varenicline εν είναι θερα εία υ οκατάστασης µε νικοτίνη εν ανα τύχθηκε ως αντικαταθλι τικό H N N S-(-)-Nicotine NH Varenicline N N Varenicline : Νέος τρό ος δράσης Varenicline είναι µερικός διεγέρτης (Partial agonist) των α 4 β 2 νικοτινικων ακετυλιχονεργικών υ οδοχέων ου συνδυάζει δράση διεγέρτη και συγχρόνως ανταγωνιστού σε µία ουσία 8

9 ΒΑΡΕΝΙΚΛΙΝΗ (Champix) Ελαττώνει την ε ιθυµία για κά νισµα και τα συµ τώµατα στέρησης ρα σαν αγωνιστής της νικοτίνης (ανακούφιση των συµ τωµάτων έντονης ε ιθυµίας) ΒΑΡΕΝΙΚΛΙΝΗ (Champix) Μειώνει την ευχαρίστηση ου ροκαλεί το κά νισµα ρα σαν ανταγωνιστής της νικοτίνης αντικαθιστώντας την (µειώνοντας την ευχάριστη ε ίδραση του κα νίσµατος) 9

10 Κίνηση Συναίσθηµα Κρίση Οραση Ανταµοιβή Μνήµη Πόνος Συντονισµός Μηχανισµός δράσης της νικοτίνης στο κεντρικό νευρικό σύστηµα *Μεσοµεταιχµιακό Σύστηµα β b2 a4 2 b2 α4 Οδός ανταµοιβής * Επικλινής πυρήνας (nacc) Οδός στέρησης (locus coeruleus) α 4 b 2 Κύριοι Νικοτινικοί Υ οδοχείς Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη 10

11 Varenicline Φαρµακολογικά χαρακτηριστικά Α ορρόφηση Καλή α ορρόφηση α ό το στόµα Κατανοµή Μεταβολισµός Α οβολή Έχει ολύ µικρή σύνδεση µε ρωτείνες εν µεταβολίζεται, δεν αντιδρά µε κυττόχρωµα Ρ450 Α οβάλλεται α ό τα ούρα, σχεδόν αµετάβλητη (99%) εν έχει αλληλε ιδράσεις µε τροφές εν αναµένονται αλληλε ιδράσεις µε άλλα φάρµακα Ενδείξεις και χορήγηση Varenicline Η βαρενικλίνη ενδείκνυται για τη διακο ή του κα νίσµατος σε ενηλίκους άνω των 18 ετών Ο ασθενής θα ρέ ει να ορίσει µία ηµεροµηνία για τη διακο ή του κα νίσµατος. Η χορήγηση της βαρενικλίνης θα ρέ ει να ξεκινήσει 1-2 εβδοµάδες ριν α ό αυτή την ηµεροµηνία 11

12 Πληροφορίες συσκευασίας Varenicline : Champix Η βαρενικλίνη αρέχεται για χορήγηση α ό το στόµα σε 2 εριεκτικότητες 0,5 mg 1,0 mg Συσκευασίες για την Έναρξη της Θερα είας (Starter Kit) Ένα διάφανο blister µε 11 δισκία x 0,5 mg εύτερο διάφανο blister µε 14 δισκία x 1,0 mg Τρό ος χορήγησης του φαρµάκου Ηµέρες 1 3 : 0,5 mg µία φορά την ηµέρα Ηµέρες 4 7 : 0,5 mg δύο φορές την ηµέρα Ηµέρα 8 Ολοκλήρωση θερα είας: 1 mg δύο φορές την ηµέρα 12

13 ιάρκεια θερα είας ιάρκεια θερα είας 12 εβδοµάδες Η θερα εία µ ορεί να συνεχισθεί για 12 ε ι λέον εβδοµάδες σε : Κα νιστές ου διέκοψαν αλλά έχουν έντονη ε ιθυµία Κα νιστές µε ολλές υ οτρο ές Προσαρµογή δόσης σε ειδικούς ληθυσµούς Ασθενείς µε η ατική ανε άρκεια Κανονική δόση Ηλικιωµένοι Κανονική δόση SOS νεφρική λειτουργία Εγκυµονούσες / θηλάζουσες Έφηβοι εν υπάρχουν µελέτες 13

14 Προφυλάξεις χορήγησης βαρενικλίνης Αντενδείξεις :υ ερευαισθησία στη δραστική ουσία ή στα έκδοχα Προφυλάξεις κατά τη συγχορήγηση µε Θεοφυλλίνη, Βαρφαρίνη,Ινσουλίνη Στο ιστορικό ψυχιατρικής νόσου Στη νεφρική λειτουργία του κα νιστή Στην οδήγηση λόγω ιθανής ζάλης ή υ νηλίας Χωρίς αλληλε ιδράσεις µε άλλα φάρµακα Παρενέργειες Ναυτία Κεφαλαλγία Αϋ νία Περίεργα όνειρα % 14

15 Υδροχλωρική βου ο ριόνη (ΖΥΒΑΝ) Ή ιο αντικαταθλι τικό Ακριβής µηχανισµός δράσης : άγνωστος Μεταβάλλει τα ε ί εδα ντο αµίνης (ευχαρίστηση) Μεταβάλλει τη νοραδρενεργική δραστηριότητα (διέγερση και βελτίωση της διάθεσης) Αναστέλλει την ε ανα ρόσληψη της ντο αµίνης και της νοραδρεναλίνης Υδροχλωρική βου ο ριόνη Θερα ευτική δόση ρώτες 6 ηµέρες 150 mg µετά την έβδοµη ηµέρα η δόση αυξάνεται στα 300 mg (µε χρονική α όσταση των 2 δισκίων άνω των 10 ωρών) εν ρέ ει να ξε ερνά τα 300 mg ηµερησίως Συνολική διάρκεια αγωγής 8 εβδοµάδες ή και ερισσότερο 15

16 Υδροχλωρική βου ο ριόνη εν ρέ ει να χορηγείται : ε ιληψία ή αράγοντες ου ροδιαθέτουν ε ιλη τική κρίση βαριά η ατική, νεφρική ή αιµατολογική ανε άρκεια βουλιµία ή νευρογενής ανορεξία δι ολική διαταραχή κύηση ή θηλασµό χρήση ινσουλίνης για τη ρύθµιση του Σ χρήση διεγερτικών φαρµάκων ου ε άγουν ανορεξία Υδροχλωρική βου ο ριόνη Προσεκτική συνταγογράφηση : σε ασθενείς µε γνωστή ΚΕΚ ιστορικό αλκοολισµού σύγχρονη λήψη αντικαταθλι τικών αντιψυχωσικών θεοφυλλίνης κορτικοστεροειδών µε α ότοµη διακο ή των βενζοδιαζε ινών 16

17 Παρενέργειες ξηροστοµία κεφαλαλγία ε ιλη τικές κρίσεις αϋ νία άγχος ε ιγαστραλγία διαταραχές της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα ζάλη, ναυτία τώση της libido στους άνδρες εξάνθηµα δέρµατος, κνησµός Μορφές υ οκατάστατων νικοτίνης ιαδερµικά αυτοκόλλητα 5mg, 10mg, 15mg µε 16ωρη δράση 7mg, 14mg, 21mg µε 24ωρη δράση Τσίχλες Νικοτίνης (µασώµενα δισκία) 2mg, 4mg Υ ογλώσσιες ταµ λέτες 2mg Χά ια νικοτίνης 1mg, 2mg, 4mg Συσκευή εισ νοών µε ε ιστόµιο ( ί α) 10mg Ρινικό σ ρέι 0,5mg ανά ψεκασµό Τροχίσκοι 2 γεύσεων (µέντας- γλυκόριζα) του 1,5mg (βραδείας α οδέσµευσης για 30 min) 17

18 Θερα εία µε υ οκατάστατα νικοτίνης (Θ.Υ.Ν) ι λασιάζει τις ιθανότητες διακο ής του κα νίσµατος σε σύγκριση µε την δύναµη της θέλησης Τσίχλες νικοτίνης 2mg, 4mg Μηχανισµός δράσης οσολογία ιάρκεια αγωγής Η νικοτίνη α ορροφάται α ό το ε ιθήλιο στοµατικής κοιλότητας 1 τσίχλα /1-2 ώρες Αρκετές εβδοµάδες ή µήνες ή και ερισσότερο. Μέγιστη συγκέντρωση στο αίµα σε min Κα νιστές < 20 τσιγάρα τσίχλα 2mg Αντικαθιστά µερικώς την νικοτίνη των τσιγάρων, συµβάλλοντας στη µείωση των συµ τωµάτων στέρησης Κα νιστές > 20 τσιγάρα τσίχλα 4mg ιακο ή κα νίσµατος ριν την έναρξη 18

19 Ε ί εδα νικοτίνης ιαδερµικά αυτοκόλλητα νικοτίνης 5mg, 10mg, 15mg ανά 16ωρο 7mg, 14mg, 21mg ανά 24ωρο Μηχανισµός δράσης οσολογία ιάρκεια αγωγής Η Νικοτίνη α ορροφάται διαδερµικά Μέγιστη συγκέντρωση στο αίµα σε 2-4 ώρες Κα νιστές < 20/ τσιγάρων/ ηµερ. 7mg ή 14mg/24ωρο είτε 5 ή 10 mg/16ωρο 8-12 εβδοµάδες ή µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα αν χρειαστεί Αντικαθιστά µερικώς την Νικοτίνη του τσιγάρου µειώνοντας τα συµ τώµατα στέρησης Κα νιστές > 20 τσιγ/ηµέρα 21 mg / 24 ωρο ή 15mg/16ωρο 19

20 Ε ί εδα νικοτίνης Ρινικό Σ ρέι 0,5 mg/ψεκασµό Μηχανισµός ράσης οσολογία ιάρκεια αγωγής Προσφέρει γρηγορότερα Νικοτίνη, α ό ο οιαδή οτε άλλη µορφή NRT s Είναι ιο εθιστικό α ό τα υ όλοι α NRT s 2 3 mg Νικοτίνης ανά ώρα (max 40 mg / ηµέρα) εβδοµάδες (σταδιακή ελάττωση α ό την 12 η εβδοµάδα) 20

21 Ε ί εδα νικοτίνης Ε ειδή κάθε κα νιστής είναι διαφορετικός χρειάζεται διαφορετική ροσέγγιση στην ροσ άθεια Σταδιακή µείωση του κα νίσµατος Α ότοµη διακο ή του κα νίσµατος 21

22 Σταδιακή µείωση του κα νίσµατος µε 3 βήµατα 1 ο βήµα ιάρκεια έως 6 εβδοµάδες Σταδιακή ελάττωση του αριθµού των τσιγάρων Χρήση τσίχλας 2mg σαν αντικατάσταση ορισµένων τσιγάρων την ηµέρα Μείωση στο ½ του αριθµού των τσιγάρων στο τέλος της 2ης εβδοµάδας 22

23 2 ο βήµα ιάρκεια α ό 7η εβδοµάδα µέχρι 6 µήνες Χρήση τσίχλας 2mg και συνέχιση της σταδιακής ελάττωσης του αριθµού των τσιγάρων Αύξηση του µεσοδιαστήµατος µεταξύ κα νίσµατος του ενός τσιγάρου α ό το άλλο Πλήρης διακο ή κα νίσµατος στο τέλος του 6ου µήνα, συνεχίζεται η χρήση NRTs 3 ο βήµα Συνεχίζεται η λήρης διακο ή του κα νίσµατος (γίνεται χρήση NRTs) Προετοιµασία του κα νιστή για σταδιακή ελάττωση των NRTs Πλήρης α οχή α ό το κά νισµα και χωρίς βοήθεια 23

24 Α ότοµη διακο ή κα νίσµατος (για όσους είναι έτοιµοι) Τσίχλες (µασώµενα δισκία) 1. 2mg για ελαφρύ κα νιστή χρήση 3 µήνες (max 30 τσίχλες / ηµέρα) 3 µήνες για µείωση της τσίχλας και λήρης διακο ή 2. 4mg για βαρείς κα νιστές χρήση 3 µήνες (max 15 τσιχ/ηµέρα) 3µήνες για σταδιακή µείωση της τσίχλας µέχρι λήρους διακο ής Α ότοµη διακο ή κα νίσµατος (για όσους είναι έτοιµοι) Υ ογλώσσια δισκία Χρήση 3 µήνες 8-12 τεµ/ηµέρα 3 µήνες για µείωση µέχρι λήρους διακο ής Tροχίσκοι 1,5mg 8-12 τεµ/ηµέρα (max 20/ηµέρα Χρήση 3 µήνες 3µήνες για ροοδευτική µείωση 24

25 Α ότοµη διακο ή κα νίσµατος (για όσους είναι έτοιµοι) ιαδερµικά αυτοκόλλητα 8 εβδοµάδες 1αυτ. 15mg/ 16ωρο ή 21mg/24ωρο 2εβδοµάδες 1 αυτ. 10mg/16ωρο ή 14mg/24ωρο 2 εβδοµάδες 1 αυτοκόλλητο 5mg/16ωρο ή 7mg/24ωρο Συσκευή εισ νοών (εισ νευστήρας) 2µήνες χρήση max 20 εισ νοές/24ωρο 1 µήνα σταδιακή µείωση µέχρι λήρους διακο ής Θερα εία συνδυασµού για 12 µήνες 8 εβδοµάδες Αυτοκόλλητο 15mg/16ωρο ή 21mg/24ωρο Τσίχλα 2mg κατά βούληση (max 24 τσίχλες / ηµέρα) 4 εβδοµάδες Αυτοκόλλητο 10mg/16ωρο ή 14mg/24ωρο 2 εβδοµάδες Αυτοκόλλητο 5mg/16ωρο ή 7mg/24ωρο + τσίχλα 2mg (max 24/ηµέρα) Σταδιακή ελάττωση µε χρήση τσίχλας 2mg (max 24/ ηµέρα) Σταδιακή ελάττωση της τσίχλας µέχρι λήρους διακο ής 25

26 Α οτελεσµατικότητα Α οτελεσµατικότητα Τσίχλες Νικοτίνης Ποσοστά διακο ής εξαµήνου > α ό την τσίχλα placebo. Χωρίς σηµαντικά α οτελέσµατα ριν τις 8 εβδοµάδες. Η δόση των 4 mg συνίσταται στους κα νιστές µε > 15 τσιγάρα ηµερησίως. εν υ άρχει ουσιαστικό α οτέλεσµα ριν α ό την αγωγή 8 εβδοµάδων. 26

27 Α οτελεσµατικότητα Αυτοκόλλητα Νικοτίνης Μετά α ό 6 µήνες, 8 21 % ε ιτυχία, έναντι 4 14 % του placebo. Μετά α ό 12 µήνες το οσοστό είναι %, µε το placebo 6 10 % Θερα εία άνω των 8 εβδοµάδων δεν αύξησε το οσοστό ε ιτυχίας Κα νιστής > 10 τσιγάρα ηµερησίως θα ρέ ει να χρησιµο οιεί δόση 21 mg. Το αυτοκόλλητο δεν συνδυάζεται µε δυσάρεστες συνέ ειες για κα νιστές µε στεφανιαία νόσο Α οτελεσµατικότητα Ρινικό σ ρέι Η εξάµηνη χρήση δίνει οσοστό ε ιτυχίας 23 % έναντι 14 % του placebo Σωστή δόση κρίνεται η 1 2 εισ νοές ανά ώρα, ου είναι ξύ νιος ο κα νιστής, για 3 6 εβδοµάδες. Η θερα εία µε ρινικό σ ρέι είναι ιο ε ιθετική σε σχέση µε τα υ όλοι α NRTs 27

28 Α οτελεσµατικότητα Εισ νεόµενη Νικοτίνη ( ί α) Ποσοστό ε ιτυχίας στο εξάµηνο: 23 % έναντι 11 του placebo. Α ορροφάται ερισσότερο στην στοµατική κοιλότητα, αρά στους νεύµονες. Μιµείται την µηχανική του κα νίσµατος (κίνηση χέρι στόµα) ιάρκεια αγωγής 3 µήνες, 6-12 εισ νοές ανά ηµέρα, και µετά 6 12 µήνες, ροοδευτικά µειούµενη δόση, µέχρι λήρους διακο ής. Α οτελεσµατικότητα Τροχίσκοι Νικοτίνης Μετά 6 εβδοµάδες ε ιτυχία 46 %, έναντι 30 του placebo Μετά 6 µήνες, ε ιτυχία 24 %, έναντι 14 του placebo Α οδίδει 24 % ερισσότερη Νικοτίνη α ό την τσίχλα. όση 4 mg (2 τροχίσκοι) συνίσταται για αυτούς ου κα νίζουν το ρώτο τους τσιγάρο εντός 30 min α ό την ρωινή έγερση. οσολογία: Τις ρώτες 6 εβδοµάδες, 9 τροχίσκοι την ηµέρα Προοδευτική µείωση µέχρι λήρους διακο ής 28

29 Α οτελεσµατικότητα Θερα ευτικοί συνδυασµοί Αυτοκόλλητο + άλλος τύ ος NRT είναι ιο α οτελεσµατικός α ό την µονοθερα εία Αυτοκόλλητο + τσίχλα δίνει µεγαλύτερο οσοστό ε ιτυχίας, σε σχέση µε το καθένα χωριστά Αυτοκόλλητο + σ ρέι είναι ιο α οτελεσµατικά σε σχέση µε το καθένα χωριστά Αυτοκόλλητο + Βου ρο ριόνη είναι ιο α οτελεσµατικός συνδυασµός, αρά το αυτοκόλλητο µόνο του. Το αυτοκόλλητο µόνο του είναι λιγότερο α οτελεσµατικό α ό την Βου ρο ριόνη µόνη της Οι κυριότερες αρενέργειες: Παρενέργειες ΝRTs το ικές αντιδράσεις.χ δερµατίτιδα εξ ε αφής, ερεθισµός δέρµατος ξηροστοµία λόξιγκας όξινες ερυγές ναυτία κεφαλαλγία αίσθηµα ροκάρδιων αλµών άλγος κάτω γνάθου α ό τη χρήση των µασώµενων δισκίων εν συνιστούνται: ασθενείς µε ασταθή στηθάγχη ασθενείς µε ρόσφατο ΟΕΜ σε άτοµα µε συστηµατικό έκζεµα σε εγκύους 29

30 Μειονεκτήµατα χρήσης NRTs ύσκολη εξατοµίκευση της δόσης Η ροοδευτική µείωση µέχρι διακο ής εν εξαφανίζουν τα συµ τώµατα στέρησης Αντικαθιστούν την νικοτίνη των τσιγάρων Υ οτρο ή Είναι συχνή Βοηθά στην εµ ειρία α οφυγής νέας ή άλλου λάθους εν είναι σηµάδι α οτυχίας Ακόµα και όταν δεν υ άρχουν στερητικά συµ τώµατα ο κίνδυνος είναι υψηλός 30

31 Χρήση NRTs Κλίµακα Βαθµός Αγωγή Fagerstrom εξάρτησης 1 4 Χαµηλός Τσίχλες - spray αστίλιες 5 6 Μέτριος Αυτοκόλλητα 6 + Υψηλός Αυτοκόλλητα ή συνδυασµός Βιβλιογραφία 1. (PDF) Guidelines for the management of nicotine withdrawol and cessation support in nicotine dependent patients (smoke free iv Health system policy + covencement of western Australia department of Health) 2. Ανασκό ηση (NRT-Bupoprion), Στρατηγικές διακο ής κα νίσµατος, Ν.Ροβίνα Χ.Γκράτζιου, Ανασκό ιση Πνεύµων Τεύχος 3, τόµος 18 ος, Σε τέµβριος εκέµβριος (PDF) Εθνικό σχέδιο δράσης για το κά νισµα National Institute for Clinical Exeldence (N.I.C.E), Guidance of the use of nicotine replacement therapy (N.R.T) and bupoprion for smoking cessation. National institute for Clinical Ecellence Technology Appraisal Guidance No 39,2002 April 5. Efficacy of varenicline and alpha 4beta nicotine acetylocholine receptor partial agonist vs placebo or sustained release bupoprion for smoking cessation : a randomized controlled trial, Josemby DE, Heys JT et al, JAMA 2996(1) 56-63,