ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ

Transcript

1 ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ Φάρμακα Καρτέλας ΑΚΥΚΛΟΒΙΡΗ 1 ΑΜΙΚΑΣΙΝΗ 3 ΑΜΟΞΥΚΙΛΛΙΝΗ 6 ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗ Β 9 ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ 12 ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ 15 ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ 17 ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ 21 ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ 26 ΗΠΑΡΙΝΗ 28 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ 30 ΚΕΤΟΚΟΝΑΖΟΛΗ 33 ΚΕΦΟΥΡΟΞΙΜΗ 35 ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ 38 ΛΙΔΟΚΑΙΝΗ 41 ΛΟΠΕΡΑΜΙΔΗ 43 ΜΕΤΡΟΝΙΔΑΖΟΛΗ 45 ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ 47 ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ 49 ΟΜΕΠΡΑΖΟΛΗ 51 ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ 53 ΣΙΔΗΡΟΣ ΘΕΙΙΚΟΣ 55 ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ 57 ΣΙΣΠΛΑΤΙΝΗ 60 ΤΡΙΜΕΘΟΠΡΙΜΗ + ΣΟΥΛΦΑΜΕΘΟΞΑΖΟΛΗ 62 ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ 65

2 *ΑΚΥΚΛΟΒΙΡΗ (Aciclovir) Η ακυκλοβίρη ανήκει στα ιοστατικά φάρμακα κατά των ερπητοιών. Μηχανισμός δράσης Φάσμα αντιικής δράσης. Φωσφορυλιώνεται από τη ιϊκή κινάση της θυμιδίνης και μετατρέπεται σε μονοφωσφορικό προϊόν. Στη συνέχεια μετατρέπεται από ενδοκυτταρικές κινάσες στη τριφωσφορυλιωμένη ακυκλο-gtp μορφή, η οποία αναστέλλει την ιϊκή DNA-πολυμεράση και έτσι τερματίζει την σύνθεση του DNA και την αντιγραφή του ιού. Είναι προφανές ότι το φάρμακο ενεργοποιείται μόνο μέσα στα κύτταρα που έχουν προσβληθεί από τον ιό. Η ακυκλοβίρη είναι δραστική σε έρπη απλό και σε έρπη ζωστήρα-ανεμευλογιάς. Σε υψηλές δόσεις είναι δραστική εναντίον του κυτταρομεγαλοϊού (CMV). Εχει αναπτυχθεί αντίσταση όπως για παράδειγμα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (AIDS, μεταμοσχεύσεις μυελού οστών) η οποία χαρακτηρίζεται από νέες ιικές μορφές οι οποίες δεν διαθέτουν τα ένζυμα για τη φωσφορυλίωση του φαρμάκου (π.χ. έλλειψη ιικής κινάσης της θυμιδίνης). Κινητική. Η ακυκλοβίρη μπορεί να χορηγηθεί τοπικά (εφαρμογή στο δέρμα ή στον οφθαλμό), συστηματικά από το στόμα και ενδοφλεβίως. Η απορρόφηση από το έντερο είναι χαμηλή. Συνδέεται ελάχιστα με τις πρωτεΐνες, κατανέμεται ευρέως αλλά τα επίπεδα στο ΕΝΥ είναι χαμηλά συγκριτικά με εκείνα του πλάσματος (περίπου 50%). Απεκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα και ο T½ είναι 2,5 h. Ενδείξεις. Ενδείκνυται σε ερπητοϊούς (ιός απλού έρπητα δέρματος και βλεννογόνων, περιλαμβανομένου του αρχικού και υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων και ιός ανεμευλογιάς-ζωστήρα). Επίσης προτείνεται για πρόληψη υποτροπών. Ιδιαιτέρως 1

3 συνιστάται σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή και σε πάσχοντες από AIDS. Αντενδείξεις. Yπερευαισθησία στο φάρμακο ή στη βαλακυκλοβίρη. Ανεπιθύμητες Ενέργειες. Οι συχνότερες είναι φλεβίτιδα στο σημείο της ένεσης (9%), ναυτία ή και εμετός (7%) και λιγότερο συχνά άλλες γαστρεντερικές διαταραχές (πόνος, διάρροια) εξανθήματα, κεφαλαλγία,, και σπανίως εγκεφαλοπάθεια. Παροδικό αίσθημα πόνου, καύσου ή νυγμού. Νεφροτοξικότητα (λόγω κρυσταλοποίησης του φαρμάκου στο νεφρό), αναστρέψιμη αύξηση της ουρίας και κρεατινίνης,συνίσταται η λήψη υγρών Αναστρέψιμες αυξήσεις χολερυθρίνης και ηπατικών ενζύμων. Αλληλεπιδράσεις. Η ακυκλοβίρη απεκκρίνεται βασικά αμετάβλητη με τα ούρα μέσω δραστικής νεφρικής έκκρισης. Συγχορηγούμενα φάρμακα που ανταγωνίζονται αυτόν τον μηχανισμό μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις ακυκλοβίρης στο πλάσμα. Παρόμοιες αυξήσεις στο πλάσμα της ακυκλοβίρης και της μυκοφαινολικής μοφετίλης έχουν φανεί όταν τα δύο φάρμακα συγχορηγούνται. Η χορήγηση ζιδοβουδίνης και ακυκλοβίρης μπορεί να προκαλέσει λήθαργο, νευρίτιδα, σπασμούς. Συγχορήγηση με ιντερφερόνη μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αμοιβαία ενίσχυση της δράσης τους. Nα μη συγχορηγείται με κορτικοστεροειδή Προφυλάξεις. Σε νεφρική ανεπάρκεια η δόση πρέπει να προσαρμόζεται. Το ενδοφλέβιο σκεύασμα να χορηγείται αργά (σε 1 h) για αποφυγή νεφρικής βλάβης. Σε ανεμευλογιά απαιτούνται υψηλότερες δόσεις και χορηγούνται i.v. Δεν συνιστάται σε βάση ρουτίνας για την άνευ επιπλοκών ανεμευλογιά φυσιολογικών παιδιών, για τη θεραπεία βρεφών (0-12 μηνών) και σε εγκύους (έφηβες και ενήλικες). Προσοχή στη χορήγηση κατά τη γαλουχία γιατί υπάρχουν ενδείξεις ότι το φάρμακο αποβάλλεται με το μητρικό γάλα (δεν συνιστάται η χορήγηση). 2

4 *ΑΜΙΚΑΣΙΝΗ (Αmikacin) Η αμικασίνη είναι μικροβιοκτόνο φάρμακο και ανήκει στους αμινογλυκοσίδες. Μηχανισμός δράσης Αντιμικροβιακό φάσμα. Αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης, λόγω μη αναστρέψιμης σύνδεσης με την 30S υπομονάδα των μικροβιακών ριβοσωματίων. Προκαλείται αναστολή μετάφρασης του mrna σε πρωτεΐνες και επίσης αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης λάθους κατά την ανάγνωση του γενετικού κώδικα. Ας σημειωθεί ότι προκαλείται αρχικά η δημιουργία ρωγμών (σχισμών) στο εξωτερικό τοίχωμα της μεμβράνης με αποτέλεσμα έκχυση του περιεχομένου και αυξημένη πρόσληψη στο εσωτερικό του κυττάρου. Το ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα περιλαμβάνει μικρόβια Gram+/-, κυρίως σταφυλόκοκκο και ψευδομονάδα. Δεν είναι δραστική στα αναερόβια. Μικροβιακή αντίσταση πραγματοποιείται μέσω πλασμιδίων δια παραγωγής ενζύμων που αδρανοποιούν τις αμινογλυκοσίδες (ακετυλίωση, φωσφορυλίωση, αδενυλίωση), με αλλαγές στη ριβοσωμιακή υπομονάδα 30S, και μια τρίτη αιτία είναι ότι μερικά μικρόβια στερούνται του οξυγονο-εξαρτώμενου μηχανισμού μέσω του οποίου το φάρμακο μεταφέρεται ενδοκυτταρικά (στο 30S ριβόσωμα). Κινητική. Χορηγείται i.m ή i.v., κατανέμεται σε όλους τους ιστούς αλλά όχι επαρκώς στον εγκέφαλο, στον οφθαλμό και στον προστάτη. Υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα, νεφρούς και αυτί και ικανοποιητικές σε αρθρώσεις, υπεζωκότα και περιτόναιο. Δεν παρουσιάζει ικανοποιητική κινητική (επιθυμητά επίπεδα) στις βρογχικές εκκρίσεις. Η απέκκριση γίνεται στα ούρα με σπειραματική διήθηση, κυρίως αναλλοίωτου φαρμάκου, με T½ 5-6 h. 3

5 Εκτίμηση επιπέδων στο αίμα: μέγιστη συγκέντρωση 1 h μετά τη χορήγηση, πριν την επόμενη χορήγηση κατά την εφαρμογή του θεραπευτικού σχήματος. Θεραπευτικές εφαρμογές. Λοιμώξεις από: ευαίσθητα στελέχη ψευδομονάδας, εντεροβακτηριακά, σταφυλόκοκκους (σε συνδυασμό με άλλα αντισταφυλλοκοκκικά αντιμικροβιακά), ανθεκτικά στελέχη στην πενικιλλίνη και μεθικιλλίνη), Neisseria gonorrhoeae. Ενδείκνυται σε σηψαιμία, μικροβιαιμία (περιλαμβανομένης της νεογνικής σήψης), βαριές λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (περιλαμβανομένης της μηνιγγίτιδας), των νεφρών, του ουροποιογεννητικού συστήματος (περιλαμβανομένων των πυελικών λοιμώξεων), του αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος, δέρματος, των οστών ή των μαλακών μορίων (περιλαμβανομένων των εγκαυμάτων και των τραυμάτων με λοίμωξη), ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (περιλαμβανομένης της περιτονίτιδας), οφθαλμικές λοιμώξεις. Η χορήγηση κάτω από τον επιπεφυκότα συνιστάται για την αντιμετώπιση της ενδοφθαλμίτιδας που προκαλείται από ευαίσθητους μικροοργανισμούς. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί προφυλακτικά σε ασθενείς που υφίστανται ενδοφθάλμια εγχείρηση υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα αν οι προ-εγχειρητικές καλλιέργειες ή τα επιχρίσματα περιέχουν Gram- αρνητικούς μικροοργανισμούς. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί με άμεση ενδοτραχειακή ενστάλαξη ή με νεφελοποίηση ως συμπλήρωμα της συστηματικής θεραπείας στην αγωγή βαριών πνευμονικών λοιμώξεων. Πρόληψη οστεομυελίτιδας σε χειρουργικές επεμβάσεις στα οστά και στα μαλακά μόρια σε συνδυασμό με συστηματική αγωγή. Xρησιμοποιείται σε λοιμώξεις από στελέχη Gram(-) μικροβίων ανθεκτικών στη γενταμικίνη ή τις άλλες αμινογλυκοσίδες. Σε συνδυασμό με β-λακτάμες για εμπειρική θεραπεία ουδετεροπενικών ασθενών. Αντενδείξεις. Yπερευαισθησία στις αμινογλυκοσίδες, κύηση (ιδιαιτέρως μετά το 1o τρίμηνο), σύγχρονη χορήγηση με άλλες αμινογλυκοσίδες, βαρεία μυασθένεια. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι κυριότερες είναι η νεφροτοξικότητα, όπου μπορεί να συμβεί οξεία σωληναριακή νέκρωση και νεφρική ανεπάρκεια, ωτοτοξικότητα με βλάβη ακοής και διαταραχές ισορροπίας, και ο νευρομυικός αποκλεισμός, όπου μπορεί να προκαλέσει διαταραχή στη νευρομυϊκή σύναψη και συνεπώς αντενδείκνυται σε ασθενείς με μυασθένεια. Το φάρμακο 4

6 εμποδίζει την σύνδεση Ca ++ και την απελευθέρωση ακετυλχολίνης από τα τελικά άκρα των νευρικών απολήξεων. Άλλες παρενέργειες είναι αύξηση τρανσαμινασών και αλκαλικής φωσφατάσης, αντιδράσεις υπερευαισθησίας, νευρολογικές διαταραχές και τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της i.m. ένεσης. Παροδικός ερεθισμός επιπεφυκότων (όταν χορηγούνται οφθαλμικές σταγόνες). Αλληλεπιδράσεις. Mε διουρητικά της αγκύλης αυξημένος κίνδυνος ωτοτοξικότητας. Με άλλα νεφροτοξικά φάρμακα, ιδιαίτερα σισπλατίνη, αμφοτερικίνη Β, βανκομυκίνη αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας. Mε αναισθητικά, θειικό μαγνήσιο, κινιδίνη και νευρομυϊκούς αποκλειστές επιτείνεται ο νευρομυϊκός αποκλεισμός με κίνδυνο πρόκλησης ακόμα και άπνοιας. Προφυλάξεις. Σε νεφρική ανεπάρκεια (μείωση της δόσης), ηλικιωμένα άτομα, πρόωρα και νεογνά (μείωση της δόσης, παρακολούθηση της νεφρικής, ακουστικής και αιθουσαίας λειτουργίας). Οι ασθενείς πρέπει να ενυδατώνονται καλά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με μυϊκές διαταραχές, όπως παρκινσονισμό. Σε περιπτώσεις παχυσαρκίας να παρακολουθούνται στενά τα επίπεδα στον ορό, διότι πιθανόν να χρειαστεί μείωση της δοσολογίας. Να μετρώνται τα επίπεδα του πλάσματος ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις ή για διάστημα μεγαλύτερο των 7 ημερών καθώς και σε νεφρική ανεπάρκεια, ηλικιωμένους, γυναίκες και αφυδατωμένους ασθενείς. Θα πρέπει να αποφεύγεται η παράλληλη χορήγηση με άλλα νεφροτοξικά ή ωτοτοξικά φάρμακα (π.χ. φουροσεμίδη) και αν αυτό είναι αναπόφευκτο, το μεσοδιάστημα μεταξύ της χορήγησης των δύο ουσιών πρέπει να είναι το μέγιστο δυνατό. 5

7 *ΑΜΟΞΥΚΙΛΛΙΝΗ (Amoxycillin) Η αμοξυκιλλίνη ανήκει στις πενικιλλίνες ευρέος φάσματος και είναι μικροβιοκτόνο φάρμακο. Μηχανισμός δράσης Αντιμικροβιακό φάσμα. Αναστέλλει τη σύνθεση του μικροβιακού τοιχώματος. Συγκεκριμένα αναστέλλουν τη σύνθεση του στρώματος πεπτιδογλυκάνης η οποία πραγματοποιείται σε 3 στάδια.. Κατά την διαδικασία του τελευταίου σταδίου, οι πενικιλλίνες αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου τρανσπεπτιδάση η οποία καταλύει το διασταυρούμενο δεσμό της πεπτιδογλυκάνης. Τα ένζυμα αυτά περιλαμβάνονται σε έναν αριθμό πρωτεϊνών των βακτηριακών κυττάρων που ονομάζονται πενικιλινο-συνδεόμενες πρωτεΐνες (PBP, 1A, 2B). Η συγκεκριμένη σύνδεση (πρωτεινών-πενικιλλινών) οδηγεί στην μη ομαλή εξέλιξη του μικροβιακού τοιχώματος, στη λύση του τοιχώματος και το θάνατο του βακτηρίου. Η αμοξυκιλλίνη είναι αμινοπενικιλλίνη και παρουσιάζει ένα ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα που περιλαμβάνει Gram (-) βακίλους αλλά και Gram (+) κόκκους. Μικροβιακή αντίσταση. Πολλά μικρόβια παράγουν ένζυμα που υδρολύουν το δακτύλιο της β-λακτάμης, και ονομάζονται β-λακταμάσες. Η αντίσταση μέσω παραγωγής ενζύμων γίνεται κυρίως με πλασμίδια ή παράγοντες RT (Resistanse Transfer Factors) που μεταφέρουν το γενετικό κώδικα για β-λακταμάσες. Η αμοξυκιλλίνη είναι ευαίσθητη στη β-λακταμάση με αποτέλεσμα να κυκλοφορεί σε σκεύασμα σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ το οποίο διαθέτει μικρή αντιμικροβιακή δράση αλλά όμως αναστέλλει ισχυρά τη δράση των β- λακταμασών. 6

8 Ας σημειωθεί ότι έχει αναπτυχθεί και μια άλλη μορφή μικροβιακής αντίστασης στο γονόκοκκο και σταφυλόκοκκο η οποία χαρακτηρίζεται από μεταλλαγμένες νέες μορφές των πενικιλινο-συνδεόμενων πρωτεϊνών, οι οποίες δεν συνδέονται με τα αντιβιοτικά της β-λακτάμης όπως η αμοξυκιλλίνη. Κινητική. Η αμοξυκιλλίνη απορροφάται από το έντερο, συνδέεται σε μικρό ποσοστό με πρωτεΐνες (20%) και απεκκρίνεται στα ούρα. Ο T½ είναι 1-2 h. Παρουσιάζει ευρεία κατανομή σε όλο τον οργανισμό αλλά δεν διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό εκτός αν φλεγμαίνουν οι μήνιγγες. Χορηγούνται συστηματικά (από το στόμα), i.m. και i.v. Ενδείξεις. Λοιμώξεις από σιγκέλλα, σαλμονέλα, κολοβακτηρίδιο, στρεπτόκοκκο πνευμονίας και αιμόφιλο ινφλουέντζας (εξάρσεις χρόνιας βρογχίτιδας και μέση ωτίτιδα) καθώς και γονόκοκκο (οξεία γονοκοκκική ουρηθρίτιδα). Oυρολοιμώξεις από Escherichia coli ευαίσθητη στην αμπικιλλίνη. Λοιμώξεις από Enterococcus faecalis: ενδοκαρδίτιδα (υποχρεωτικά συνδυασμός με αμινογλυκοσίδη). Η αμοξυκιλίνη εμφανίζει σημαντική κλινική εφαρμογή στην προφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Νόσος Lyme πρώτου σταδίου. Τυφοειδής πυρετός από Salmonella typhi, όταν υπάρχει αντένδειξη χορήγησης χλωραμφαινικόλης ή κοτριμοξαζόλης ή κινολονών και εφόσον αποδειχθεί ευαισθησία in vitro. Λοιμώξεις από στρεπτοκόκκους ομάδων Α και Β όπως αμυγδαλίτιδα, οξεία μέση ωτίτιδα, μηνιγγίτιδα, πνευμονία και σηψαιμία στα νεογέννητα. Λοιμώξεις νεογνών σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη. Χρησιμοποιείται επίσης για την αντιμετώπιση της νόσου του Lyme σε παιδική ηλικία. Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Aντενδείξεις. Ιστορικό υπερευαισθησίας σε πενικιλλίνες ή σε οποιοδήποτε άλλο φάρμακο της ομάδας της β-λακτάμης. Επιπλέον σε λοιμώδη μονοπυρήνωση. Aνεπιθύμητες ενέργειες. Παρόμοιες με της πενικιλλίνης. Η σημαντικότερη είναι η υπερευαισθησία που 7

9 εμφανίζεται σε ποσοστό 1-10% και εκδηλώνεται με κνησμώδες εξάνθημα (ήπιες περιπτώσεις) ή και αγγειονευρωτικό οίδημα, λαρυγγόσπασμo, βρογχόσπασμο, και σπανιότερα με πολύμορφο ερύθημα ή σύνδρομο Stevens-Johnson ή και αποφολιδωτική δερματίτιδα. Σπάνια παρενέργεια αποτελεί η εγκεφαλοπάθεια από εγκεφαλικό ερεθισμό, λόγω υπερβολικά υψηλών δόσεων σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία και μπορεί να εκδηλωθεί με εμφάνιση σπασμών. Επιπλέον χαρακτηριστικό (πρώιμο ή όψιμο) κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ιδιαιτέρως συχνό σε πάσχοντες από λοιμώδη μονοπυρήνωση, λεμφογενή λευχαιμία, σε άτομα που λαμβάνουν συγχρόνως αλλοπουρινόλη και σε ασθενείς με AIDS. Θετική αντίδραση Coombs. Χολστατικός ίκτερος, επιδράσεις στο γαστρεντερικό σύστημα (όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, στοματίτιδα), αιμοποιητικό σύστημα (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία κ.ά.), νεφρούς (όπως διάμεση νεφρίτιδα). Κεφαλαλγία, ζάλη. Προφυλάξεις. Προσοχή χρειάζεται σε ιστορικό αλλεργιών και σε ασθενείς με νεφρική/ηπατική δυσλειτουργία (μείωση δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια). Σε υποψία λοιμώδους μονοπυρήνωσης, σε χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και σε ασθενείς με HIV (αυξημένη επίπτωση εξανθήματος). Παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας για την αποφυγή εμφάνισης χολοστατικού ίκτερου. Συνιστάται να μην υπερβαίνει η θεραπεία χρονικό διάστημα 14 ημερών. Συνίσταται η χορήγησή της στην αρχή του γεύματος για τη μείωση της πιθανότητας των γαστρεντερικών διαταραχών και την καλύτερη απορρόφησή της. Aλληλεπιδράσεις. H προβενεσίδη αυξάνει τα επίπεδά της στο αίμα, ενώ οι τετρακυκλίνες, και άλλα βακτηριοστατικά μειώνουν τη βακτηριοκτόνο δράση της. Συγχορήγηση με αντισυλληπτικά δισκία μειώνει την αποτελεσματικότητά της. Συνεργική δράση με αμινογλυκοσίδες (σε συγχορήγηση, να χρησιμοποιείται διαφορετική οδός για κάθε φάρμακο, λόγω χημικής ασυμβατότητας μεταξύ τους). Αυξημένη συχνότητα εξανθημάτων όταν συγχορηγείται με αλλοπουρινόλη. Προσοχή κατά τη συγχορήγηση αντιπηκτικών γιατί οι παρεντερικώς χορηγούμενες φαρμακευτικές μορφές μπορεί να προκαλέσουν μεταβολές της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. 8

10 *ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗ Β (Amphotericin B) Η αμφοτερικίνη Β ανήκει στα αντιμυκητιασικά φάρμακα, στην κατηγορία των πολυενίων. Oι δυσκολίες στην αντιμετώπιση των συστηματικών λοιμώξεων, λόγω της αδυναμίας παρασκευής νεώτερων αντιμυκητιασικών με ευρύ φάσμα, που να περιλαμβάνει τους περισσότερους παθογόνους μύκητες, χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, οδήγησε στην παρασκευή σκευασμάτων της αμφοτερικίνης B σε λιποσωμιακή μορφή στην οποία το φάρμακο είναι εγκυστωμένο σε λιποσώματα και σε λιπιδική στην οποία το φάρμακο φέρεται ως λιπιδικό σύμπλεγμα αμφοτερικίνης B με φωσφολιπίδια, έτσι ώστε να μειώνονται οι τοξικές επιδράσεις της και να μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις. Φαρμακευτικές μορφές: ΛΙΠΟΣΩΜΙΑΚΗ ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗ Β (Amphotericin B encapsulated in Liposomes), KOΛΛOEIΔEΣ ΔΙΑΛΥΜΑ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ AMΦOTEPIKINHΣ B (Colloidal dispersion of Amphotericin B Sodium cholesteryl sulphate Complex), ΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑ ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗΣ Β (Amphotericin B Lipid Complex) Μηχανισμός δράσης Αντιμικροβιακό φάσμα. Τα πολυένια συνδέονται στην εργοστερόλη, την κύρια στερόλη της μεμβράνης των μυκήτων και δημιουργούν πόρους μέσω των οποίων το περιεχόμενο του κυττάρου εκχέεται στο περιβάλλον ή εμποδίζουν το σχηματισμό εργοστερόλης με αποτέλεσμα την αλλοίωση της πλασματικής μεμβράνης. Συμπερασματικά η δράση ασκείται στη πλασματική μεμβράνη καταστρέφοντας τη δομική της υφή. Η αμφοτερικίνη είναι δραστική εναντίον όλων των γνωστών μυκήτων που προκαλούν συστηματική λοίμωξη (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor). Αναπτύσσεται σπάνια αντίσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από μύκητες που συνθέτουν πλασματική μεμβράνη χωρίς τη χρήση εργοστερόλης. 9

11 Κινητική. Χορηγείται i.v. Είναι αδιάλυτη στο νερό και η i.v. μορφή είναι κολλοειδές εναιώρημα. Κατανέμεται σε όλους τους ιστούς επί φλεγμονής αλλά όχι αξιόπιστα στο ΚΝΣ. Απεκκρίνεται στα ούρα με βραδύ ρυθμό. Ο T½ είναι αρχικά h και στη συνέχεια 2 εβδομάδες Ενδείξεις. Σοβαρές συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής καντιντίασης) επί μη ανταπόκρισης ή αντένδειξης χορήγησης ή ανάπτυξης νεφροτοξικότητας από τη θεραπεία με συμβατική αμφοτερικίνη B. Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα και γενικευμένη κρυπτοκοκκίωση σε ασθενείς με AIDS. Πιθανολογούμενη μυκητίαση σε εμπύρετους ουδετεροπενικούς ασθενείς, σπλαχνική λεϊσμανίαση. Αντενδείξεις. Σε ασθενείς με κατακράτηση αζώτου. Γαλουχία. Aνεπιθύμητες ενέργειες. Ρίγος (>50%), πυρετός (>30%), γαστρεντερικές διαταραχές (έμετος, ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλγος), υπόταση συνήθως με την πρώτη δόση (i.v.), φλεβίτιδα στο σημείο της έγχυσης. Νεφροτοξικότητα (προκαλεί φλοιώδη ισχαιμία, μείωση σπειραματικής διήθησης με βλάβη νεφρικών σωληναρίων και διαταραχές ρύθμισης καλίου και μαγνησίου), υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία, υπεργλυκαιμία. Καρδιακές αρρυθμίες, μεταβολή της αρτηριακής πίεσης. Επίσης αναιμία (αναστολή της ερυθροποιητίνης) και ηπατική βλάβη. Κεφαλαλγία, ίλιγγος, εμβοές, σπασμοί. Βήχας, δύσπνοια. Αναφυλακτική αντίδραση (σπάνια). Αν συμβεί πόνος στο κάτω μέρος της ράχης κατά την έγχυση να χρησιμοποιούνται βραδύτεροι ρυθμοί (>2 h) και αν το πρόβλημα επιμένει, συνιστάται η χορήγηση αναλγητικών. Προφυλάξεις. Να μη προστίθενται άλλα φάρμακα στο ίδιο διάλυμα. ΟΧΙ αλατούχος ορός. Το φάρμακο να χορηγείται με αργή i.v. έγχυση (σε 5% δεξτρόζη). 10

12 Χορήγηση δοκιμαστικής δόσης πριν από τη χορήγηση της πρώτης δόσης. Κατά την κύηση μόνο αν είναι απόλυτα αναγκαίο. Εργαστηριακή αξιολόγηση της νεφρικής, ηπατικής λειτουργίας και της αιμοποίησης τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αν παρατηρηθεί επιδείνωση στις παραμέτρους αυτές, η χορήγηση να διακοπεί αμέσως. Η επακόλουθη δοσολογία να ρυθμίζεται με βάση τη νεφρική λειτουργία, ιδιαίτερα σε ασθενείς που υπόκεινται σε ταυτόχρονη θεραπεία με νεφροτοξικά φάρμακα. Τα επίπεδα καλίου και μαγνησίου να παρακολουθούνται τακτικά. Στη θεραπεία ασθενών που υποβάλλονται σε νεφρική κάθαρση η χορήγηση να αρχίζει μόνο μετά την αποπεράτωση της συνεδρίας. Αλληλεπιδράσεις. Να αποφεύγεται η συγχορήγηση με αντινεοπλασματικά ή φάρμακα με νεφροτοξική δράση όπως η κυκλοσπορίνη. Αν εμφανισθεί νεφρική ανεπάρκεια να μειωθεί η χορηγούμενη δόση της κυκλοσπορίνης ή της αμφοτερικίνης. Αυξάνει την απώλεια του καλίου, που μπορεί να προκαλέσει ενίσχυση της δράσης των καρδιοτονωτικών γλυκοσιδών και των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Η συγχορήγηση κορτικοστεροειδών προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη απώλεια καλίου. Ταυτόχρονη χορήγηση με φθοριοκυτοσίνη μπορεί να οδηγήσει σε αθροιστική συνέργεια. 11

13 *ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ (Atenolol) Μηχανισμός δράσης. Αδρενεργικός αναστολέας με εκλεκτικότητα προς τους β 1 -αδρενεργικούς υποδοχείς. Δεν διαθέτει ενδογενή συμπαθητικομιμητική δράση. Οι ενέργειές της στο κυκλοφορικό περιλαμβάνουν μείωση του έργου της καρδιάς και των αναγκών της σε οξυγόνο, καθώς και μείωση της έκκρισης ρενίνης από τον παρασπειραματικό σχηματισμό των νεφρών (β 1 - αδρενεργική λειτουργία). Κινητική. Χορηγείται per os. Φθάνει σε μέγιστη τιμή πλάσματος περίπου μετά από 2-4 h. Περνά με δυσκολία τον αιματεγκεφαλικό φραγμό (η συγκέντρωση στο ΕΝΥ αντιστοιχεί περίπου στο 15% της συγκέντρωσης του αίματος). Διέρχεται με ευκολία τον πλακούντα και εμφανίζει υψηλές συγκεντρώσεις στο γάλα (τριπλάσιες από ότι στο πλάσμα). Απεκκρίνεται αποκλειστικά από τους νεφρούς και μπορεί να απομακρυνθεί με αιμοκάθαρση. Η ηπατική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει την κινητική της. Έχει Τ½ 6 h. Στο σύνηθες δοσολογικό εύρος των mg, αρκεί μία απλή ημερήσια δόση για τις θεραπευτικές ανάγκες του ασθενούς. Ενδείξεις. Ω ήπιο αντιυπερτασικό (αν ως μονοθεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να προστεθεί ένα διουρητικό). Ως αντιστηθαγχικό συνδυάζεται με νιτρώδη και ανταγωνιστές ασβεστίου (αν δεν είναι μειωμένες οι καρδιακές εφεδρείες). Ως αντιαρρυθμικό, ειδικά στην φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Συνδυάζεται συνήθως με δακτυλίτιδα. Είναι αποτελεσματική επίσης, στην κολπική μαρμαρυγή που αναπτύσσεται σε υπερθυρεοειδισμό και σε αρρυθμίες που οφείλονται σε διέγερση του συμπαθητικού ή στεφανιαία νόσο. Μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χορηγείται προστατευτικά ατενολόλη ή 12

14 μετοπρολόλη, αρκεί να μην έχει χρησιμοποιηθεί άλλος β-αναστολέας και να μην υπάρχει υπόταση ή βραδυκαρδία. Τα φάρμακα αυτά μειώνουν την συχνότητα επανεμφάνισης εμφράγματος και ελαττώνουν την θνησιμότητα. Άλλες θεραπευτικές ενδείξεις είναι: υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια (μικρές δόσεις), προφύλαξη από ημικρανία, άγχος. Αντενδείξεις. Πρόσφατη αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, ιστορικό σοβαρών ασθματικών κρίσεων, κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2 ου και 3 ου βαθμού. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνήθως είναι ήπιες. Έχουν αναφερθεί βραδυκαρδία, κράμπες, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία και ικανότητα, κόπωση, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια, γαστρεντερικές διαταραχές, αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων του πλάσματος, μείωση της νεφρικής αιμάτωσης. Προφυλάξεις. Όπως συμβαίνει με όλους τους β-αναστολείς, έτσι και με την ατενολόλη, πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε καρδιακή ανεπάρκεια, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, τελευταία στάδια κύησης, γαλουχία, σε περιφερική αγγειακή νόσο, φαιοχρωμοκύττωμα (να χορηγείται συγχρόνως και ένας α-αναστολέας), σε ηπατική ή νεφρική νόσο, σε μυασθένεια Gravis. Η διακοπή του φαρμάκου πρέπει να γίνεται σταδιακά σε όλους τους ασθενείς, οι οποίοι ευρίσκονται υπό αγωγή με ατενολόλη, και ειδικά σε εκείνους που έχουν στεφανιαία ανεπάρκεια ή θυρεοτοξίκωση. Προσοχή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Πρέπει να μειώνεται η δόση της ατενολόλης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ατενολόλη είναι καλώς ανεκτή από ασθενείς με βρογχικό άσθμα και περιφερική αρτηριοπάθεια. Δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και ως εκ τούτου δεν προκαλεί τις ανεπιθύμητες ενέργειες των β-αναστολέων από το ΚΝΣ (π.χ. εφιαλτικά όνειρα). Δεν επιτείνει την υπογλυκαιμία, που προκαλεί η ινσουλίνη σε διαβητικούς. Αλληλεπιδράσεις. Με συμπαθητικομιμητικά φάρμακα υπάρχει κίνδυνος υπέρτασης. Με αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (π.χ. βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) που έχουν αρνητική ινοτρόπο δράση υπάρχει κίνδυνος παράτασης της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, υπότασης, βραδυκαρδίας και εν τέλει καρδιακής ανεπάρκειας. Συνιστάται να αποφεύγεται 13

15 η ταυτόχρονη i.v. χορήγηση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν συγχορηγείται η ατενολόλη με νιφεδιπίνη ή άλλα παράγωγα διυδροπυριδινών. Υπάρχει κίνδυνος σοβαρής καταστολής του μυοκαρδίου όταν γίνεται συγχορήγηση με αντιαρρυθμικά του τύπου της δισοπυραμίδης. Η εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης είναι πιθανή, όταν συγχορηγείται με αναστολείς των α 1 -αδρενεργικών υποδοχέων. Η υποτασική δράση ενισχύεται με φάρμακα, όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ΑΜΕ) και της μονοαμινοξειδάσης (ΑΜΑΟ), τα αναισθητικά, τα αγχολυτικά, τα υπνωτικά, τα διουρητικά και η αιθυλική αλκοόλη. 14

16 *ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ (Vancomycin) Η βανκομυκίνη είναι μικροβιοκτόνο φάρμακο και ανήκει στα γλυκοπεπτίδια. Μηχανισμός δράσης.- Αντιμικροβιακό φάσμα. Αναστέλλει τη σύνθεση του μικροβιακού τοιχώματος. Ειδικότερα αναστέλλει τον πολυμερισμό της πεπτιδογλυκάνης. Επιπλέον επιδρά στη διαπερατότητα της βακτηριακής κυτταρικής μεμβράνης, και στην σύνθεση βακτηριακού RNA. Είναι μικροβιοκτόνο για Gram(+) μικρόβια ειδικά για ανθεκτικούς σταφυλόκοκκους και εντερόκοκκους. Μικροβιακή αντίσταση. Τα τελευταία χρόνια έχουν ανιχνευθεί στελέχη ανθεκτικά στη βανκομυκίνη, τα οποία αυξάνονται συνεχώς. Κινητική. Παρουσιάζει πολύ φτωχή απορρόφηση όταν δίνεται per os και για αυτό το λόγο χορηγείται με αργή i.v. έγχυση. Συνδέεται κατά 50-60% στις πρωτεΐνες και απεκκρίνεται στα ούρα αναλλοίωτο. Δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Δεν απομακρύνεται με την αιμοκάθαρση. Ο T½ είναι 12 h. Ενδείξεις. Σοβαρές συστηματικές λοιμώξεις από Gram(+)κόκκους, όπως η ενδοκαρδίτιδα, η περιτονίτιδα σε ασθενείς σε περιτοναϊκή διάλυση, και άλλες σοβαρές λοιμώξεις από 15

17 χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες ή σε άτομα αλλεργικά στην πενικιλλίνη επί ενδείξεων χορήγησης της τελευταίας. Περιεγχειρητική προφύλαξη για επεμβάσεις με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από σταφυλοκόκκους (καρδιοαγγειοχειρουργική, ορθοπεδική χειρουργική ιδίως όταν τοποθετούνται ξένα σώματα). Χορηγείται από του στόματος μόνο για την αντιμετώπιση της σοβαρής ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, που συνδέεται με χρήση αντιβιοτικών και προκαλείται από το Clostridium difficile και της σταφυλοκοκκικής εντεροκολίτιδας. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωτοτοξικότητα (ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα ή σε νεφρική ανεπάρκεια), νεφροτοξικότητα, αλλεργικές αντιδράσεις (εξάνθημα, ηωσινοφιλία, πυρετός), σπανίως αναφυλαξία. Kνησμός, ναυτία, ερυθρότητα (red man and red neck syndrome) επί ταχείας έγχυσης, υπόταση κατά τη διάρκεια της έγχυσης που προλαμβάνεται με αντιϊσταμινικά, πριν την i.v. έγχυση της βανκομυκίνης. Θρομβοφλεβίτιδα. Αναστρέψιμη ουδετεροπενία. Προφυλάξεις. Δεν χορηγείται i.m. Να αποφεύγεται η ταχεία έγχυση λόγω κινδύνου αντιδράσεων αναφυλαξίας. Απαιτείται η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα. Με προσοχή η συγχορήγηση με νεφροτοξικά ή ωτοτοξικά φάρμακα. Kύηση, νεφρική ανεπάρκεια (μείωση της δόσης). Αλληλεπιδράσεις. Συγχορήγηση με αναισθητικά φάρμακα έχει συσχετισθεί με ερύθημα τύπου ισταμίνης και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Η σύγχρονη καθώς και η διαδοχική χρήση άλλων δυνάμει ή νεφροτοξικών φαρμάκων, όπως αμφοτερικίνη Β, αμινογλυκοσίδες, διουρητικά της αγκύλης, σισπλατίνη απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση. 16

18 *ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ (Warfarin) Μηχανισμός δράσης. Αναστέλλει την ηπατική αναγωγάση που είναι απαραίτητη για την ενεργοποίηση της βιταμίνης Κ, με τελικό αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της σύνθεσης προθρομβίνης και άλλων σημαντικών παραγόντων της πήξης του αίματος (VII, IX και X). Κινητική. Η αντιπηκτική τους δράση επιτυγχάνεται σε διάστημα: h και έτσι, αν χρειάζεται άμεσο αποτέλεσμα, πρέπει συγχρόνως να χορηγηθεί και ηπαρίνη. Απορροφάται από το στόμα πλήρως, συνδέεται με πρωτεΐνες κατά μεγάλο ποσοστό και μεταβολίζεται στο ήπαρ. Ενδείξεις. Θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών. Πνευμονική εμβολή. Μακροχρόνια προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια σε ασθενείς με: Στένωση της μιτροειδούς, Κολπική μαρμαρυγή, Τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Αντενδείξεις. Δεν χορηγείται σε εγκεφαλική αιμορραγία, αιμορραγική διάθεση, θρομβοπενία, έλκος, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και σοβαρή υπέρταση. Δεν χορηγείται σε εγκυμοσύνη (κίνδυνος αιμορραγίας εμβρύου, πιθανή τερατογόνο δράση). Ανεπιθύμητες ενέργειες. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας, αιμορραγία, αλωπεκία, δερματίτιδα, νέκρωση ιστών, ηπατικές διαταραχές, σύνδρομο ερυθρών δακτύλων ποδών, νέκρωση δέρματος. Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αιμορραγία και ακολουθείται, ανάλογα με τη σοβαρότητα της περίπτωσης, από παράλειψη της δόσης, άμεση χορήγηση βιταμίνης Κ και παραγόντων πήξης. 17

19 Προφυλάξεις. Η έναρξη θεραπείας και η ρύθμιση της δοσολογίας εξαρτάται από το χρόνο προθρομβίνης και ειδικότερα από το INR (International Normalized Ratio), που είναι ένας λόγος του χρόνου προθρομβίνης προς τον αντίστοιχο χρόνο μαρτύρων. Ο INR οφείλει να είναι μεταξύ 2 και 3. Αλληλεπιδράσεις. Η δράση των αντιπηκτικών επιτείνεται με: - Ευρέος φάσματος αντιβιοτικά, μετρονιδαζόλη - Υπακτικά - Ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη - Σουλφονυλουρίες - Αμιωδαρόνη - Αντιαμοπεταλιακά - Θρομβολυτικά - Κλοφιβράτη - Θυροξίνη - Αναβολικά στεροειδή Η δράση των αντιπηκτικών μειώνεται με: - Βαρβιτουρικά - Ριφαμπικίνη - Αντιεπιληπτικά - Οιστρογόνα - Αντιόξινα 18

20 *ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β 12 ή ΚΥΑΝΟΚΟΒΑΛΑΜΊΝΗ (Vitamin B 12, Cyanocobalamin) Στοιχεία φυσιολογίας Μηχανισμός δράσης. Η σύνθεση της βιταμίνης Β 12 μπορεί να γίνει στον ειλεό, αλλά εκεί δεν μπορεί να απορροφηθεί και έτσι οι ημερήσιες ανάγκες Β 12 ( mg) πρέπει να λαμβάνονται από τη τροφή (γαλακτοκομικά, αυγά, κρέας), ενώ απορροφώνται από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Η έλλειψη βιταμίνης Β 12 μπορεί να προκληθεί από: - μη επαρκή έκκριση του ενδογενούς παράγοντα (αυτοάνοση γαστρίτιδα) - διαιτητικούς παράγοντες (σπανίως, π.χ. χορτοφάγοι) - γαστρεντερικές διαταραχές όπως αφαίρεση στομάχου, ειλεός, σύνδρομο τυφλής έλικας, νόσος Crohn, - ανεπάρκεια τρανσκοβαλαμίνης (σπανίως) - διαταραχή στη διαδικασία επαναπορρόφησης του ποσού βιταμίνης που εκκρίνεται ημερησίως από το ήπαρ στη χολή. Συμμετέχει μαζί με το φυλλικό οξύ και τη βιταμίνη Β 6 σε πολλές σημαντικές βιοχημικές οδούς που σχετίζονται με τη βιοσύνθεση του DNA. Η έλλειψη αυτών των βιταμινών επηρεάζει σημαντικά την ομαλή αιμοποίηση. Η ανεπάρκεια της Β 12 θα εκδηλωθεί πρωτίστως από το αιμοποιητικό και το νευρικό σύστημα. Η έλλειψη της βιταμίνης Β 12 μπορεί να προκαλέσει μεγαλοβλαστική αναιμία 19

21 (διαφοροδιαγνωστικά ελέγχεται και η ύπαρξη κακοήθους αναιμίας) αλλά και απομυελίνωση και κυτταρικό θάνατο νευρικών κυττάρων, με αποτέλεσμα νευρολογικές διαταραχές (πιθανώς μη αναστρέψιμες). Ειδικότερα, μπορεί να προκληθούν παραισθησίες (πρόδρομο σύμπτωμα) αλλά και απώλεια της εν τω βάθει αισθητικότητας, αταξία, άνοια και κώμα. Κινητική. Η απορρόφηση της Β 12 πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός ενδογενούς παράγοντα ο οποίος εκκρίνεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Το σύμπλοκο που προκύπτει απορροφάται από τα επιφανειακά κύτταρα του ειλεού με τη μεσολάβηση ειδικών μεταφορέων. Μετά την είσοδό της στο αίμα, η βιταμίνη Β 12 μεταφέρεται στους ιστούς συνδεόμενη με τις τρανσκοβαλαμίνες και τη β-γλοβουλίνη. Κυρίως αποθηκεύεται στο ήπαρ και ο βιολογικός Τ½ είναι περίπου 1 έτος. Η χορήγησή της είναι ενδομυϊκή. Ενδείξεις. Η βιταμίνη Β 12 αποτελεί φάρμακο εκλογής για καταστάσεις μεγαλοβλαστικής αναιμίας, αλλά χορηγείται και προφυλακτικά σε περιπτώσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε πιθανή ανεπάρκεια (π.χ. γαστρεκετομή, ολική εκτομή ειλεού, παρεντερική διατροφή). Αντενδείξεις. Υπερευαισθησία σε κοβάλτιο και Β 12. Κύρια αντένδειξή της η «περιττή χορήγησή της». Ανεπιθύμητες ενέργειες. Δεν φαίνεται να εμφανίζονται σοβαρές παρενέργειες. Σπανιότατα έχουν αναφερθεί αλλεργικές αντιδράσεις. Προφυλάξεις. Συνιστάται η χορήγηση της στην κύηση μόνο σε περίπτωση απόλυτης ένδειξης. Είναι πιθανό η χορήγησή της να απαιτήσει παράλληλη χορήγηση καλίου (λόγω υποκαλιαιμίας από αυξημένες ανάγκες ερυθρών). 20