ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Transcript

1

2

3 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος Α. Πιτταράς Αντιπρόεδρος Μ.Παπαβασιλείου Γεν. Γραμματέας Θ. Μακρής Ταμίας Χ. Γράσσος ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Μέλη Κ. Τσιούφης Β. Κατσή Δ. Ρίχτερ τ. Πρόεδρος Α.Ι. Μανώλης ΕΠΙΣΗΜΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Α. Πιτταράς, Μ. Παπαβασιλείου, Χ. Γράσσος, Μ. Καλλίστρατος, Α. Μανώλης Επιμέλεια συντονισμός Ανδρέας Πιτταράς

4 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας 2

5 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αθήνα Ιανουάριος 2009 Με αφορμή την ανάληψη της διοργάνωσης του Παγκόσμιου Συνεδρίου Υπέρτασης στην Αθήνα το 2014, η Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας στα πλαίσια των δραστηριοτήτων της, έχει συμπεριλάβει τη διαρκή επιμόρφωση και στήριξη της ιατρικής κοινότητας, με σκοπό την βελτίωση της καθημερινής κλινικής πρακτικής του θεράποντα ιατρού, στα θέματα της διαχείρισης υπερτασικού ασθενούς. Η εταιρεία μας εξέδωσε την προηγούμενη μεταφραστική προσπάθεια που αφορούσε τις κατευθυντήριες οδηγίες ESH/ESC του 2007, η οποία έτυχε θερμής υποδοχής από τους συναδέλφους. Η μετάφραση της αναθεώρησης του 2009 των προηγούμενων κατευθυντήριων οδηγιών ESH/ESC, που κρατάτε στα χέρια σας, διαπραγματεύεται με επιτυχία την προσέγγιση αυτή, προσπαθώντας να αφαιρέσει τα «στεγανά» που υπάρχουν μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων που διαχειρίζονται τον υπερτασικό ασθενή υψηλού κινδύνου. Όλες οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των διαφόρων ιατρικών εταιριών προσπαθούν να δώσουν τα μηνύματα ενιαίας διαχείρισης των ασθενών μας. Έχουμε περάσει πλέον ανεπιστρεπτί στην εποχή της ιατρικής των τεκμηριωμένων αποδείξεων με μεγάλες κλινικές μελέτες επιβίωσης. Όμως πολλές φορές οι μελέτες δεν αντιπροσωπεύουν αναγκαστικά και τον κάθε ασθενή της καθημερινότητας, με αποτέλεσμα να μην είναι σίγουρος ένας γιατρός αν τα αποτελέσματα και οι συστάσεις μιας μελέτης εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς του. Οι υπεύθυνοι για τη συγγραφική αυτή προσπάθεια, επιχειρούν και κατά την γνώμη μου το κατορθώνουν, να συνδυάσουν την φαινομενικά ανεφάρμοστη καμιά φορά ιατρική των αποδείξεων, με την καθημερινή δύσκολη κλινική πράξη των περιορισμένων παρακλινικών και κλινικών εξετάσεων. Σκοπός είναι να υπάρχουν μεθοδικά παρουσιασμένα τα κλινικά μηνύματα, υπό μορφή μνημοτεχνικών πλαισίων, καθώς επίσης και υπό μορφή συμπυκνωμένου κατασταλάγματος γνώσης και συστάσεων, που δεν πρέπει να παραλειφθούν κατά την προσέγγιση του υπερτασικού ασθενούς. Τέλος εκτός από τον εμπλουτισμό του γνωστικού υπόβαθρου, δεν παραγνωρίζεται η παράλληλη ανάπτυξη της κριτικής κλινικής σκέψης που είναι το θεμέλιο κάθε ολοκληρωμένου κλινικού γιατρού. Έχοντας υπόψη την επίπονη καθημερινότητα του σημερινού γιατρού, η οποία δυσκολεύει την συνεχή ενημέρωση και πρόσβαση στον μεγάλο όγκο των πληροφοριών στα έγκριτα ιατρικά περιοδικά, οι οδηγίες αυτές συμπυκνώνουν αριστοτεχνικά όλη αυτή την σύγχρονη γνώση, με τρόπο εύληπτο και μεταδοτικό. Θεωρώ ότι είναι ένα χρήσιμο και πολύτιμο εργαλείο στα χέρια του θεράποντα γιατρού στα θέματα της έγκαιρης διάγνωσης, καθώς και της επιτυχούς διαχείρισης και θεραπείας του υπερτασικού ασθενούς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Με την βεβαιότητα ότι θα αποτελέσει ένα σημαντικό κομμάτι στο παζλ της ιατρικής ενημέρωσης, αλλά και την ελπίδα ότι θα βελτιώσει την εφαρμογή της καθημερινής κλινικής πρακτικής του γιατρού που θα το εμπιστευτεί, προς όφελος των ασθενών του, το συνιστούμε ανεπιφύλακτα στους λειτουργούς της ιατρικής τέχνης. Ανδρέας Πιτταράς Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης & Καρδιαγγειακής Προστασίας 3

6 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας 4

7 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document Giuseppe Mancia a, Stéphane Laurent b, Enrico Agabiti-Rosei c, Ettore Ambrosioni d, Michel Burnier e, Mark J. Caulfield f, Renata Cifkova g, Denis Clément h, Antonio Coca i, Anna Dominiczak j, Serap Erdine k, Robert Fagard l, Csaba Farsang m, Guido Grassi n, Hermann Haller o, Antony Heagerty p, Sverre E. Kjeldsen q, Wolfgang Kiowski r, Jean Michel Mallion s, Athanasios Manolis t, Krzysztof Narkiewicz u, Peter Nilsson v, Michael H. Olsen w, Karl Heinz Rahn x, Josep Redon y, José Rodicio z, Luis Ruilope a1, Roland E. Schmieder a2, Harry A.J. Struijker-Boudier a3, Pieter A. van Zwieten a4, Margus Viigimaa a5 and Alberto Zanchetti a6 Journal of Hypertension November 2009, Keywords: antihypertensive treatment, cardiovascular risk, guidelines, hypertension, organ damage Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; egfr, estimated glomerular filtration rate; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; ET, endothelin; IMT, carotid intima-media thickness; JNC, Joint National Committee; LVH, left ventricular hypertrophy; LVM, left ventricular mass; PDE-5, phosphodiesterase-5; PPAR-γ, peroxisome proliferators-activated receptor-γ; PWV, pulse wave velocity; SBP, systolic blood pressure; WHO, World Health Organization a Clinica Medica, University of Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milan, Italy, b Pharmacology Department, Hopital Europeen Georges Pompidou, Paris, France, c Department of Medical and Surgical Sciences, Clinic of Internal Medicine, University of Brescia, Brescia, d University of Bologna, Clinica Medica, Bologna, Italy, e Division of Nephrology and Hypertension, Centre Hospitalier Universitaire, Vaudois, Lausanne, Switzerland, f William Harvey Research Institute, Barts and The London School of Medicine, Queen Mary University of London, London, UK, g Department of Preventive Cardiology, Institute of Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic, h Department of Cardiology and Angiology, University of Ghent, Ghent, Belgium, i Hypertension Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Clinic, University of Barcelona, Barcelona, Spain, j BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, Glasgow, UK, k Istanbul University Cerrhpa, School of Medicine, Istanbul, Turkey, l Hypertension and Cardiovascular Rehabilitation Unit, Department of Cardiovascular Diseases, University of Leuven, Leuven, Belgium, m Cardiometabolic Centre, St. Imre Hospital, Budapest, Hungary, n University of Milano-Bicocca, Department of Clinical Medicine and Prevention, San Gerardo Hospital, Milan, Italy, o Department of Nephrology, Hannover Medical School, Hannover, Germany, p Manchester Royal Infirmary, University of Manchester, Manchester, UK, q Department of Cardiology, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway, r Cardiovascular Center Zuerich, Zuerich, Switzerland, s Cardiologie et Hypertension Arterielle, CHU de Grenoble, Grenoble, France, t Cardiology, Asklepeion General Hospital, Athens, Greece, u Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland, v Department of Clinical Sciences Medicine, University Hospistal, Malmoë, Sweden, w Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Glostrup University Hospital, Glostrup, Denmark, x Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, University of Münster, Münster, Germany, y Internal Medicine, Hospital Clinico, University of Valencia, Valencia, Spain, z Departement of Medicine, University Complutense, a1 Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain, a2 Medizinische Klinik, University Erlangen-Nuernberg, Erlangen, Germany, a3 Department of Pharmacology, University of Limburg in Maastricht, Maastricht, a4 University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands, a5 Centre of Cardiology, North Estonia Medical Centre, Tallinn, Estonia and a6 University of ilan and Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy Received 16 September 2009 Accepted 16 September

8 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας Εισαγωγή Στα δύο χρόνια από την έκδοση των οδηγιών του 2007 για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης, από την Ευρωπαϊκή υπερτασική εταιρεία (ESH) και την Ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρεία (ESC), έχει δραστικά επιτευχθεί έρευνα στην υπέρταση και τα αποτελέσματα από νέες σημαντικές μελέτες έχουν δημοσιευθεί (περιλαμβάνοντας αρκετές μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες αντιυπερτασικής θεραπείας). Μερικές από αυτές τις μελέτες έχουν επανενισχύσει τις αποδείξεις στις οποίες βασίστηκαν οι συστάσεις των οδηγιών του Άλλες μελέτες πάντως έχουν διευρύνει τις διαθέσιμες πληροφορίες του 2007, τροποποιώντας μερικά από τα προηγούμενα πρότυπα και υποδεικνύοντας ότι συστάσεις με βάση νέες αποδείξεις θα μπορούσαν να είναι κατάλληλες. Ο σκοπός αυτού του κειμένου της ESH, είναι να κάνει γνωστό ένα αριθμό από μελέτες για την υπέρταση που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία δύο χρόνια ώστε να καθορίσει τη συνεισφορά τους στην επεκτεινόμενη γνώση μας στην υπέρταση. Επίσης θεωρήθηκε ότι κάποια κριτική εκτίμηση των τρεχόντων οδηγιών ESH/ESC, καθώς επίσης και άλλων οδηγιών, θα μπορούσε να είναι ένα χρήσιμο περαιτέρω βήμα στην προετοιμασία μιας τρίτης εκδοχής των ευρωπαϊκών οδηγιών υπέρτασης μετά από λίγα χρόνια. Τα πιο σημαντικά συμπεράσματα συνοψίζονται σε πλαίσια. Τα σημεία τα οποία πρόκειται να συζητηθούν αναφέρονται στο πλαίσιο 1. Εκτίμηση της υποκλινικής βλάβης οργάνων στόχων για τη διαστρωμάτωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδυνου Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2007 συστήνουν ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος να εκτιμάται σε κάθε ασθενή ώστε να αποφασίζει ο θεράπων για σημαντικές πτυχές τις θεραπείας: 1) τον ουδό της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στον οποίο θα πρέπει να αρχίσει η χορήγηση φαρμάκου 2) την ΑΠ στόχο που θα πρέπει να φτάσει με τη θεραπεία 3) τη χρήση συνδυασμού δύο φαρμάκων σαν αρχικό βήμα θεραπείας και 4) την πιθανή επιπρόσθετη χορήγηση στην αντιυπερτασική αγωγή υπολιπιδαιμικών φαρμάκων και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Μεταξύ των κριτηρίων για εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, οι Ευρωπαϊκές οδηγίες θεωρούν την υποκλινική βλάβη οργάνου να είναι πολύ σημαντική συνιστώσα, επειδή ασυμπτωματικές μεταβολές στο καρδιαγγειακό σύστημα και τους νεφρούς είναι κρίσιμα ενδιάμεσα στάδια στην εξέλιξη της νόσου που συνδέει τους παράγοντες κινδύνου, όπως είναι η υπέρταση, με τα καρδιαγγειακά συμβάντα και το θάνατο. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2007, βασισμένες σε ένα αριθμό από κριτήρια (προγνωστική σημασία, επίπτωση στον πληθυσμό, διαθεσιμότητα και κόστος των εξετάσεων εκτίμησης και λοιπά), θεώρησαν πολύ σημαντική την εκτίμηση της βλάβης οργάνου για τη διαγνωστική και προγνωστική εκτίμηση των υπερτασικών ασθενών. Υποδιαίρεσαν περαιτέρω τους διαφορετικούς τύπους της βλάβης οργάνων σε 1) αυτές που μπορούν να ταυτοποιηθούν με σχετικά απλές και φθηνές εξετάσεις (ΗΚΓ, κρεατινίνη ορού, εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης {egfr} και μέτρηση της απέκκρισης πρωτεΐνης ούρων, με σκοπό να ανιχνευθεί μικροαλβουμινουρία ή πρωτεινουρία), οι οποίες θεωρήθηκαν κατάλληλες για εξέταση ρουτίνας στο συνολικό υπερτασικό πληθυσμό και 2) αυτές που απαιτούν περισσότερο πολύπλοκες εξετάσεις ή μηχανήματα (υπερηχοκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρωτίδων, ταχύτητα σφυγμικού κύματος), οι οποίες για αυτό το λόγο ήταν μόνο συνιστώμενες για ένα περισσότερο σε βάθος χαρακτηρισμό του υπερτασικού ασθενούς. Από τότε, άλλες μελέτες έχουν προσθέσει χρήσιμες πληροφορίες στη σπουδαιότητα της ανίχνευσης υποκλινικής βλάβης οργάνων σε υπερτασικό πληθυσμό, ενδυναμώνοντας τη χρήση των πλέον διαθέσιμων και λιγότερο δαπανηρών εξετάσεων στην εξέταση ρουτίνας ασθενών με υπέρταση. 6

9 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης Πλαίσιο 1. Θέματα Αξιολόγηση της υποκλινικής βλάβης οργάνου στόχου για τη συνολική καρδιαγγειακή διαστρωμάτωση κινδύνου (1) Καρδιά (2) Αγγεία (3) Νεφροί (4) Πρόσθετα μέτρα (5) Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου σαν δείκτης υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (6) Προγνωστική αξία των μεταβολών από τη θεραπεία οργανικών βλαβών (7) Συμπέρασμα Φαρμακευτική προσέγγιση (1) Πότε αρχίζουμε αντιυπερτασική αγωγή (2) Στόχοι αρτηριακής πίεσης (3) Πληροφορίες από Post hoc ανάλυση μελετών και μελετών σε βλάβες οργάνων (4) Το φαινόμενο της καμπύλης J (5) Είναι οι συστάσεις του 2007 ακόμα εφαρμόσιμες; Θεραπευτικές στρατηγικές (1) Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων Β-αποκλειστές Θειαζιδικά διουρητικά Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) και ανταγωνιστών υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΤ1Α) Ανταγωνιστές ασβεστίου Νέα αντιυπερτασικά φάρμακα (2) Είναι η ιεράρχηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων σε σειρά επιλογής χρήσιμη ή απατηλή στην πράξη; (3) Προτιμόμενα φάρμακα (4) Μονοθεραπεία και συνδυασμένη θεραπεία Οι δύο προσεγγίσεις για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης Συνδυασμός δύο φαρμάκων σαν πρώτο βήμα θεραπείας Προτιμόμενοι συνδυασμοί φαρμάκων Συνδυασμοί σταθερής δόσης (ή ενιαίου δισκίου) Συμπέρασμα Θεραπευτική προσέγγιση σε ειδικές περιπτώσεις (1) Ηλικιωμένοι (2) Σακχαρώδης διαβήτης (3) Νεφροπάθεια (4) Αγγειοεγκεφαλική νόσος (5) Στεφανιαία νόσος και καρδιακή ανεπάρκεια (6) Κολπική μαρμαρυγή (7) Υπέρταση στις γυναίκες (8) Στυτική δυσλειτουργία Θεραπεία συνδυασμένων παραγόντων κινδύνου (1) Υπολιπιδαιμική αγωγή (2) Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (3) Γλυκαιμικός έλεγχος (4) Το πολυχάπι Ανάγκη νέων μελετών 7

10 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας Καρδιά Λίγα πρόσφατα άρθρα έχουν ξαναζωντανέψει το ενδιαφέρον για τη σημασία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος στην πρόγνωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάντα. Σε μια προοπτική καταγραφή που περιελάμβανε 7495 ενήλικες αμερικανούς ένας νέος δείκτης υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, ο Novacode, εκτιμά το δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας (LVMΙ) που είναι βασισμένος σε συνδυασμένα κριτήρια δυναμικού και διαστολικής φόρτισης (strain), αναφέρθηκε να συσχετίζεται σημαντικά με τη δεκαετή καρδιαγγειακή θνητότητα. Η συσχέτιση παρέμενε σημαντική μετά από διόρθωση για ηλικία, συστολική ΑΠ, κάπνισμα, χοληστερίνη και διαβήτη. Επιπρόσθετα στη μελέτη LIFE οι ερευνητές ανακοίνωσαν ότι σε υπερτασικούς ασθενείς με ΗΚΓφική υπερτροφία αριστερής κοιλίας, ο αποκλεισμός αριστερού σκέλους (LBBB) ταυτοποιεί άτομα σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή θνητότητα (Hazard Ratio: 1,6), καρδιαγγειακό θάνατο (HR:3,5) και νοσηλεία για καρδιαγγειακή ανεπάρκεια (HR: 1,7). Τέλος μια πολύ πρόσφατη προοπτική μελέτη που εστιάστηκε στο δυναμικό του κύματος R στην απαγωγή avl, παρατήρησε να συσχετίζεται πολύ στενά με τη μάζα αριστερής κοιλίας και επιπρόσθετα να είναι προγνωστικός παράγοντας μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβάντων, ακόμα και όταν η υπέρταση δεν συνοδεύονταν από ΗΚΓφική υπερτροφία αριστερής κοιλίας (9% υψηλότερος κίνδυνος για κάθε 0,1 mv υψηλότερο κύμα R ). Επιπρόσθετες αποδείξεις είναι διαθέσιμες για την προγνωστική δύναμη καρδιακών ανωμαλιών ανιχνευόμενων με υπερηχοκαρδιογράφημα, μιας προσέγγισης συνεχιζόμενου ενδιαφέροντος λόγω της ικανότητας για περισσότερο άμεση και ακριβή εκτίμηση της μάζας αριστερής κοιλίας και του γεωμετρικού προφίλ της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Μια αναδρομική μελέτη ανασκόπησε πρόσφατα πληροφορίες σε περισσότερους από νορμοτασικούς και υπερτασικούς συμμετέχοντες με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως αριστερής κοιλίας. Παρά τη φυσιολογική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, παθολογικό γεωμετρικό προφίλ αριστερής κοιλίας βρέθηκε στο 46% των ατόμων (35% συγκεντρική επαναδιαμόρφωση και 11% υπερτροφία αριστερής κοιλίας ), και ο σχετιζόμενος κίνδυνος θνητότητας όλων των αιτίων, ήταν διπλάσιος από αυτόν σε άτομα με φυσιολογική γεωμετρία αριστερής κοιλίας. Αν και σε άλλη μελέτη σε αφροαμερικανικό πληθυσμό, η συσχέτιση μεταξύ χαρακτηριστικών γεωμετρίας αριστερής κοιλίας και θνητότητας όλων των αιτίων, ήταν ιδιαίτερα μειωμένη μετά από διόρθωση ως προς τις μεταβλητές στην αρχή της μελέτης, παραμένοντας σημαντική μόνο σε άνδρες, ο αυξημένος κίνδυνος που σχετίζεται με υπερτροφία αριστερής κοιλίας έχει επιβεβαιωθεί από άλλες παρατηρήσεις. Σε μια προοπτική μελέτη σε πληθυσμό 1652 ελλήνων υπερτασικών ασθενών που παρακολουθήθηκε για έξι χρόνια, η ηχοκαρδιογραφική υπερτροφία αριστερής κοιλίας σχετίζονταν σημαντικά είτε με συνδυασμένη θνητότητα όλων των αιτίων και καρδιαγγειακά συμβάντα (HR: 1,53), ή με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (HR: 2,01), μετά από διόρθωση συνυπολογισμού των κύριων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Επιπρόσθετα μια αναδρομική ανάλυση 1447 υπερτασικών ασθενών στη μελέτη CASE-J, έδειξε ότι καρδιαγγειακά συμβάντα συνέβαιναν 2,6 φορές συχνότερα σε ασθενείς με δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας μεγαλύτερο ή ίσο του 125 g/ m2 σε σύγκριση με αυτούς που είχαν δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας κάτω από αυτή την τιμή. Τέλος στον πληθυσμό της μελέτης PAMELA, η ηχοκαρδιογραφική υπερτροφία συσχετίζονταν με 4-5 φορές σημαντική αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και θνητότητας, όταν τα δεδομένα διορθώθηκαν για ένα μεγάλο αριθμό κύριων συνυπαρχόντων παραγόντων, περιλαμβάνοντας και τις τιμές ΑΠ γραφείου, σπιτιού και 24ωρης καταγραφής. Μια αύξηση κατά 10% στη μάζα αριστερής κοιλίας, αύξανε τον κίνδυνο περισσότερο εκσεσημασμένα, όταν η αρχική μάζα αριστερής κοιλίας ήταν ήδη παθολογική, αλλά ένας αυξημένος κίνδυνος παρατηρήθηκε επίσης, όταν οι τιμές της μάζας αριστερής κοι- 8

11 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης λίας ήταν μέσα στα φυσιολογικά όρια. Αγγεία Η συσχέτιση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα (IMT) των καρωτίδων, καθώς και των αθηρωματικών πλακών, με τα επακόλουθα καρδιαγγειακά συμβάντα, που ήδη συζητήθηκε στις οδηγίες του 2007, έχουν ενδυναμωθεί περαιτέρω από δεδομένα πρόσφατων μελετών. Στοιχεία από τη μελέτη ELSA έδειξαν ότι 1) το πάχος εκκίνησης του ΙΜΤ των καρωτίδων προβλέπει τα καρδιαγγειακά συμβάντα, ανεξάρτητα από την ΑΠ (κλινική ή 24ωρη) και 2) αυτό συμβαίνει για τιμές ΙΜΤ στο επίπεδο του διχασμού των καρωτίδων καθώς επίσης και στο επίπεδο της κοινής καρωτίδας. Αυτό υποδεικνύει ότι τόσο η αθηροσκλήρωση (αντιπροσωπευόμενη από την τιμή ΙΜΤ στους διχασμούς), όσο και η αγγειακή υπερτροφία (αντιπροσωπευμένη από το ΙΜΤ στις κοινές καρωτίδες), ασκούν μια επιπρόσθετη αρνητική προγνωστική δράση σε αυτήν της υψηλής ΑΠ. Μια αντίστροφη προγνωστική σημασία των καρωτιδικών πλακών (HR: 2.3), έχει επίσης αναφερθεί σε ένα δείγμα κατοίκων περιοχής της Κοπεγχάγης, χωρίς έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν προοπτικά για περίπου 13 χρόνια. Οι αποδείξεις έχουν επίσης αυξηθεί πάνω στην αρνητική προγνωστική αξία της αρτηριακής σκληρίας. Στον πληθυσμό της Κοπεγχάγης αυξημένη ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV>12 m/sec), σχετίζονταν με 50% αύξηση στον κίνδυνο ενός καρδιαγγειακού συμβάντος. Περαιτέρω μια ανεξάρτητη προγνωστική αξία της ταχύτητας σφυγμικού κύματος για καρδιαγγειακά συμβάντα έχει δειχθεί σε Ιάπωνες άνδρες που παρακολουθήθηκαν για 8.2 χρόνια. Τέλος έμμεσοι δείκτες της αορτικής σκληρίας και των ανακλώμενων κυμάτων, όπως η κεντρική ΑΠ και ο δείκτης επαύξησης (Aix), έχουν επιβεβαιωθεί σαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες σε δύο πρόσφατες μελέτες. Ιδιαίτερα σε μία από αυτές τις μελέτες, που περιελάμβανε 1272 νορμοτασικούς και αθεράπευτους υπερτασικούς ασθενείς, μόνο η κεντρική συστολική ΑΠ, σταθερά και ανεξάρτητα, προέβλεπε την καρδιαγγειακή θνητότητα, μετά από διόρθωση για διάφορους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, περιλαμβάνοντας την υπερτροφία αριστερής κοιλίας και το καρωτιδικό ΙΜΤ. Πάντως θα πρέπει να δοθεί έμφαση ότι στις περισσότερες διαθέσιμες μελέτες η επιπρόσθετη προγνωστική αξία της κεντρικής ΑΠ, πέρα από την ΑΠ στον βραχίονα, φαίνεται περιορισμένη. Αυτό εγείρει ερωτηματικά για το αν θα πρέπει κανονικά οι μετρήσεις της κεντρικής ΑΠ να θεωρούνται ρουτίνα στο κλινικό προφίλ υπερτασικών ασθενών που χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Νεφροί Αρκετά νέα δεδομένα ενδυναμώνουν τις ήδη ισχυρές αποδείξεις, της προγνωστικής αξίας του υπολογιζόμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr), που ήταν διαθέσιμες την χρονική περίοδο των οδηγιών του Στον πληθυσμό του Gubbio στην Ιταλία, τιμές egfr στο χαμηλότερο δεκατημόριο, συσχετίζονταν με σημαντικά αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων (HR:2.14), καθώς επίσης στην προηγούμενα αναφερθείσα Ελληνική μελέτη, τιμές egfr ml/min/1.73m2, συσχετίζονταν με 66% αύξηση του συνδυασμένου τελικού σημείου (θνητότητα όλων των αιτίων και καρδιαγγειακά συμβάντα), μετά από διόρθωση ως προς τον αρχικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και ανεξάρτητο από υπερτροφία αριστερής κοιλίας. Παρόμοια, σε μια post-hoc ανάλυση των δεδομένων της μελέτης VALUE, τιμές egfr με την εξίσωση MDRD ήταν σημαντικά προγνωστικές για όλα τα τελικά σημεία έκβασης, εκτός από τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ( με HRs μεταξύ 1.23 και 1.70 ως προς τα διαφορετικά τελικά σημεία έκβασης). Περαιτέρω είχαν μεγαλύτερη ευαισθησία από τον υπολογισμό των τιμών της κάθαρσης κρεατινίνης με την εξίσωση Cockroft-Gault, που ήταν προγνωστικές μόνο για την θνητότητα όλων των αιτίων. Οι τιμές αναφοράς egfr με την εξίσωση MDRD, αποδείχθηκαν επίσης σημαντικά 9

12 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας προγνωστικές τόσο για νεφρικά, όσο και για καρδιαγγειακά συμβάντα σε ένα μεγάλο αριθμό διαβητικών τύπου 2 ασθενών στη μελέτη ADVANCE, ακόμα και μετά τη διόρθωση των δεδομένων για τους κύριους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου, περιλαμβάνοντας τις τιμές απέκκρισης πρωτεΐνης στα ούρα. Για κάθε 50% μείωση της egfr εκκίνησης, ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά συμβάντα αυξάνονταν κατά 2.2 φορές, καθώς επίσης η ακολουθούμενη αύξηση καρδιαγγειακού θανάτου και νεφρικών συμβάντων, αυξάνονταν κατά 3.6 και 63.6 φορές αντίστοιχα. Νέα δεδομένα είναι επίσης διαθέσιμα, υποστηρίζοντας τον ήδη μεγάλο όγκο δεδομένων ως προς την προγνωστική αξία της μέτριας αύξησης της απέκκρισης πρωτεϊνών στα ούρα, οριζόμενης σαν μικροαλβουμινουρίας. Σε δύο πληθυσμιακές μελέτες, τη μελέτη Gubbio και τη μελέτη της Κοπεγχάγης, η μικρολευκωματινουρία επιβεβαιώθηκε σαν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για καρδιαγγειακά τελικά σημεία έκβασης, με διορθωμένο HR 2.15 και 3.10 φορές αντίστοιχα μεγαλύτερο σε άτομα με μικρολευκωματινουρία σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς μικρολευκωματινουρία. Στη μελέτη Gubbio η συσχέτιση της μικρολευκωματινουρίας, μαζί με χαμηλό egfr, είχε πολλαπλασιαστική βλαπτική δράση (HR: 5.93). Στη μελέτη ADVANCE, μεταβολή από το ένα κλινικό στάδιο της αλβουμινουρίας στο επόμενο, σχετίζονταν με αύξηση κατά 1.6, 2, και 3.3 φορές, αντίστοιχα, του πολυπαραγοντικά διορθωμένου κίνδυνου, για καρδιαγγειακά συμβάντα, καρδιαγγειακού θανάτου και νεφρικών συμβάντων. Αυτό επίσης συνέβαινε και στην περίπτωση μεταβολής από νορμοαλβουμινουρία σε μικροαλβουμινουρία. Τα αποτελέσματα της επίδρασης μεγαλύτερης απέκκρισης πρωτεΐνης ούρων και μειωμένου egfr, ήταν ανεξάρτητα μεταξύ τους και η συσχέτιση μικροαλβουμινουρίας και επιπέδων egfr<60ml/min/1.73m2, επέφερε επιπρόσθετη αύξηση κινδύνου και συγκεκριμένα, 3.2 φορές για καρδιαγγειακά συμβάντα, 5.9 φορές για καρδιαγγειακή θνητότητα και 22.2 φορές για νεφρικά συμβάντα. Επιπρόσθετες εκτιμήσεις οργανικής βλάβης Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2007, έκαναν μνεία σε ένα αριθμό επιπρόσθετων εκτιμήσεων οργανικής βλάβης για τις οποίες υπήρχαν διαθέσιμες αποδείξεις προγνωστικής σχέσης. Αλλά δεν μπορούσε να είναι προβλέψιμη η κλινική τους χρήση, λόγω επιφυλάξεων για την πρακτική τους σημασία. Μερικές από τις επιφυλάξεις είναι το υψηλό κόστος και η μικρή διαθεσιμότητα των εμπλεκόμενων συσκευών, η πολυπλοκότητα και το χρονοβόρο των εξετάσεων και τέλος σε αρκετές περιπτώσεις η έλλειψη σταθερής προτυποποίησης των μετρούμενων τιμών μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων, καθώς επίσης και μεταξύ διαφορετικών χωρών. Με βάση τις διαθέσιμες αποδείξεις τα δύο τελευταία χρόνια, δεν μπορεί να στηριχθεί συμπλήρωμα στις μετρήσεις βλάβης οργάνων που περιλαμβάνονταν στις οδηγίες του Παρόλα αυτά η αυξανόμενη διαθεσιμότητα των περισσότερο εξελιγμένων εξετάσεων, καθώς και το μειωμένο κόστος που επιφέρει η τεχνολογική πρόοδος, κάνει πολύ πιθανά τα επιπρόσθετα μελλοντικά συμπληρώματα εξετάσεων. Σε αυτό το κεφάλαιο η χρήση της μαγνητική τομογραφίας αξίζει ιδιαίτερης μνείας. Μια πρόσφατη μελέτη (αν και όχι προοπτική) που υπέβαλλε συστηματικά σε μαγνητική τομογραφία μία ομάδα από 142 υπερτασικούς ασθενείς χωρίς έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο, μας έδωσε ενδιαφέρουσες πληροφορίες για σιωπηρές αγγειακές εγκεφαλικές βλάβες, οι οποίες ήταν περισσότερο εμφανείς (44%) σε σύγκριση με τις καρδιακές (21%) και νεφρικές (26%) υποκλινικές βλάβες και μάλιστα υπήρχαν συχνά με απουσία άλλων σημείων βλάβης οργάνων. Αυξανόμενες αποδείξεις επίσης συσχετίζουν τις βλάβες αυτές με την γνωσιακή δυσλειτουργία, ένα πρόβλημα πρωταρχικής σημασίας λόγω αυξημένης επιρρέπειας του πληθυσμού. Με την αυξανόμενη συχνότητα στη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας, η σιωπηρή αγγειοεγκεφαλι- 10

13 Επανεκτίμηση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Υπέρτασης κή νόσος πιθανά θα διερευνάται συχνότερα σε προγνωστικές και θεραπευτικές μελέτες στην υπέρταση. Η προγνωστική σημασία των δομικών μεταβολών σε μικρές υποδόριες αρτηρίες, έχει πρόσφατα επιβεβαιωθεί σε δύο ανεξάρτητες μελέτες. Πάντως η επεμβατική φύση αυτής της εκτίμησης αποτρέπει την ευρεία εφαρμογή αυτής της μεθόδου. Μια νέα μη επεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση του λόγου μέσου χιτώνα προς διάμετρο αυλού των μικρών αρτηριών του αμφιβληστροειδούς, φαίνεται υποσχόμενη για ευρείας χρήσης εφαρμογή, αν και η προγνωστική της αξία παραμένει να διερευνηθεί. Οι αποδείξεις παραμένουν ατελείς για την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, ένα δείκτη αγγειακών μεταβολών που μελετήθηκε ενεργά την τελευταία δεκαετία. Σε ένα δείγμα πληθυσμού της μελέτης του βόρειου Μανχάταν με άτομα χωρίς έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο (67% με υπέρταση και 22% με σακχαρώδη διαβήτη), μετρήσεις της προκαλούμενης από ροή αγγειοδιαστολή, προέβλεπαν την επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβάντων, αλλά η δράση αυτή δεν ήταν ανεξάρτητη από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου. Παρόμοια, στο μεγάλο πληθυσμό ηλικιωμένων ασθενών της Cardiovascular Health Study, η προκαλούμενη από ροή αγγειοδιαστολή, πολύ λίγο προσέθεσε στην προγνωστική ακρίβεια των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου. Αντίθετα οι Muiesan και συνεργάτες ανέφεραν πρόσφατα, σε ένα μικρό πληθυσμό (η=172) ανεπίπλεκτων υπερτασικών ατόμων που παρακολούθησαν για 8 χρόνια, την κάτω από την μέση τιμή προκαλούμενη από ροή αγγειοδιαστολή στη βραχιόνιο αρτηρία, να σχετίζεται με 2.7 φορές αύξηση της επίπτωσης καρδιαγγειακών συμβάντων, ακόμα και μετά από διόρθωση ως προς όλους τους μείζονες καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Πάντως η ίδια ομάδα ερευνητών έχει επίσης αναφέρει την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία σε υποδόρια αγγεία υπερτασικών ασθενών, να μην είναι προβλεπτική για καρδιαγγειακά συμβάντα, πιθανά επειδή η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία σε διαφορετικά αγγειακά υποστρώματα μπορεί να έχει διαφορετική προγνωστική σημασία. Η ξεκάθαρη προγνωστική αξία της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στην υπέρταση παραμένει περαιτέρω επιβεβαίωσης. Θα πρέπει να τονισθεί ότι επιπρόσθετες μετρήσεις οργανικής βλάβης στην εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, απαιτούν όχι μόνο την απόδειξη της προγνωστικής σπουδαιότητας τους, αλλά πρέπει να βελτιώνουν την ισχύ για πρόβλεψη της επίπτωσης καρδιαγγειακών συμβάντων. Αυτό δεν σημαίνει ότι είναι εύκολο να επιβεβαιωθούν, γιατί πραγματικά υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα, που σε μερικές περιπτώσεις νέοι παράγοντες κινδύνου ξεχωριστής προγνωστικής σημασίας, όταν προστίθενται σε άλλους, δεν βελτιώνουν την ακρίβεια με την οποία μπορεί να υπολογισθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Έτσι το μόνο που κατορθώνεται είναι να γίνονται οι διαγνωστικές εξετάσεις περισσότερο πολύπλοκες, χρονοβόρες και δαπανηρές. Αυτό υπερενισχύθηκε από τα πρόσφατα αποτελέσματα της μελέτης Framingham η οποία έδειξε ότι η εισαγωγή δεικτών φλεγμονής δεν οδήγησε σε σημαντική βελτίωση στην ακρίβεια (ευαισθησία και ειδικότητα) με την οποία εκτιμούνταν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Υποκλινική οργανική βλάβη σαν δείκτης υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Μολονότι η υποκλινική βλάβη οργάνου αυξάνει αδιαμφισβήτητα το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου, εγείρεται το ερώτημα αν πάντα κατατάσσει τον ασθενή στην κατηγορία του υψηλού κινδύνου, το οποίο σημαίνει απόλυτο κίνδυνο τουλάχιστον 20 καρδιαγγειακών συμβάντων σε 10 χρόνια για 100 ασθενείς. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2007 κατατάσσουν τους υπερτασικούς ασθενείς με υποκλινική βλάβη οργάνου, σε αυτούς με υψηλό συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αυτό υποστηρίζεται περαιτέρω από πιο πρόσφατες αποδείξεις για την συνεισφορά της υποκλινικής καρδιακής, αγγειακής και νεφρικής βλάβης στο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όσον αφορά την υποκλινική καρδιακή 11

14 Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας βλάβη, ανάλυση των δεδομένων που προέρχονται από μερικές μείζονες προοπτικές μελέτες, υποδεικνύουν ότι σε υπερτασικούς ασθενείς, υπερηχογραφική υπερτροφία αριστερής κοιλίας (ειδικά ο συγκεντρικός τύπος), σχετίζεται με επίπτωση 20% ή και υψηλότερη, για καρδιαγγειακά συμβάντα σε 10 χρόνια. Μια επίπτωση μεγαλύτερη από 20% σε 10 χρόνια έχει επίσης αναφερθεί σε άνδρες, αλλά όχι σε γυναίκες με υπερηχογραφική υπερτροφία αριστερής κοιλίας, στον πληθυσμό της μελέτης Framingham. Τέλος σε υπερτασικούς ασθενείς της μελέτης CASE-J, η υπερηχογραφική υπερτροφία σχετίζονταν με 24% 10-ετή επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων, σε σύγκριση με 10% επίπτωση σε ασθενείς χωρίς υπερτροφία. Παρόμοιες αποδείξεις υπάρχουν για αγγειακή βλάβη. Σε ηλικιωμένους ασθενείς της Cardiovascular Health Study, η 10-ετής επίπτωση για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν υψηλότερη από 20%, όταν το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) της κοινής καρωτίδας ήταν 1.06mm ή μεγαλύτερο (4 ο και 5 ο πεμπτημόριο) και χαμηλότερη από 10% σε αυτούς με πάχος ΙΜΤ στο 1 ο πεμπτημόριο (<0.87 mm). Στους υπερτασικούς ασθενείς της μελέτης ELSA, η επίπτωση για όλα τα (μείζονα και ελάσσονα) καρδιαγγειακά συμβάντα, ήταν μεγαλύτερη από 20% σε 10 χρόνια όταν το πάχος του ΙΜΤ (κοινής καρωτίδας και διχασμού) ήταν στο 3 ο και 4 ο τεταρτημόριο ( 1.16 mm) ή όταν είχε ανιχνευθεί τουλάχιστον μία αθηρωματική πλάκα. Σε αντίθεση ασθενείς με ΙΜΤ στο 1 ο από τα μικρότερα τεταρτημόρια πάχους ΙΜΤ (<0.98 mm), είχαν επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων χαμηλότερη από 10% σε 10 χρόνια. Σε υπερτασικούς ασθενείς, η 10-ετής επίπτωση για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν υψηλότερη από 20%, όταν η καρωτιδομηριαία ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV) (δείκτης αρτηριακής σκληρίας), ήταν 16.3m/s (5 ο πεμπτημόριο) και χαμηλότερη από 10% σε εκείνους με αορτική σκληρία στο 1 ο και 2 ο πεμπτημόριο. Επιπρόσθετα, ακόμα και ασυμπτωματική περιφερική αγγειακή νόσος, ανιχνεύσιμη με θετικό κνημο-βραχιόνιο δείκτη ΑΠ, έχει προοπτικά βρεθεί να σχετίζεται σε άνδρες, με επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων που προσεγγίζει το 20% σε 10 χρόνια. Τέλος, παλαιότερες αλλά και πρόσφατες αποδείξεις, δεν αφήνουν καμία αμφιβολία ότι σε υπερτασικά άτομα, νεφρική υποκλινική οργανική βλάβη σχετίζεται με 10-ετή κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάντα 20% ή και υψηλότερο. Έχει ήδη αναφερθεί μερικά χρόνια πριν ότι μειωμένη νεφρική λειτουργία, οριζόμενη με επίπεδα κρεατινίνης ορού μεγαλύτερα από 1.5mg/dl, σχετίζεται με 10-ετή επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων 20% ή και υψηλότερη. Σε μια πρόσφατη πληθυσμιακή προοπτική μελέτη σε Έλληνες υπερτασικούς ασθενείς, το χαμηλό egfr σχετίζονταν με περίπου 20% επίπτωση για καρδιαγγειακά συμβάντα σε 10 χρόνια, ενώ σε συνύπαρξη χαμηλού egfr μαζί με υπερτροφία αριστερής κοιλίας, η επίπτωση ήταν ακόμα υψηλότερη. Επιπρόσθετα σε υπερτασικούς ασθενείς που μελετήθηκαν προοπτικά από τους Jensen και συνεργάτες, η 10-ετής επίπτωση ισχαιμικής καρδιοπάθειας ήταν 20% σε παρουσία μικροαλβουμινουρίας και μόνο 5% σε περίπτωση απουσίας της. Επίσης στην πληθυσμιακή μελέτη Gubbio, η 10-ετής επίπτωση για καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν μεγαλύτερη από 20%, αλλά μόνο σε εκείνα τα άτομα στα οποία η μικροαλβουμινουρία στα υψηλότερα επίπεδα σχετίζονταν με egfr στα χαμηλότερα επίπεδα. Πάνω από 78% από αυτούς τους ασθενείς είχαν υπέρταση. Οι Ευρωπαικές οδηγίες του 2007 κατατάσσουν επίσης τους ασθενείς με υποκλινική οργανική βλάβη σαν υψηλού κινδύνου, όταν η ΑΠ είναι στο εύρος της υψηλής φυσιολογικής, αλλά για να είναι κανείς ειλικρινής, οι αποδείξεις για αυτήν την κατηγορία είναι λιγότερο ξεκάθαρες. Στον γενικό πληθυσμό της μελέτης Framingham δεν υπήρχαν διαθέσιμες πληροφορίες για την προγνωστική αξία της ηχογραφικής υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, ξεχωριστά για νορμοτασικό και υπερτασικό πληθυσμό. 12