Χειρουργική Θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Χειρουργική Θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον"

Ἀζαρίας Αποστολίδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Χειρουργική Θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον Κωνσταντογιάννης Κων/νος Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής Ιατρική Σχολή Πατρών Πάτρα

2 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Υποειδικότητα της Νευροχειρουργικής που σχετίζεται με την επαναρρύθμιση νευρωνικών κυκλωμάτων που έχουν απορρυθμιστεί. Η επαναρρύθμιση (νευροτροποποίηση) είναι εφικτή με την χρήση συσκευών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό με ηλεκτρικά ή χημικά ερεθίσματα. Νευροδιέγερση εγκεφάλου-dbs Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού Ηλεκτρική νευροτροποποίηση Νευροδιέγερση ιερών ριζών Νευροδιέγερση περιφερικών νεύρων Αντλίες Baclofen για σπαστικότητα Χημική νευροτροποποίηση Αντλίες μορφίνης για χρόνιο άλγος

Η επαναρρύθμιση (νευροτροποποίηση) είναι εφικτή με την χρήση συσκευών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό με ηλεκτρικά ή

3 Μερικά από τα χιλιάδες νευρωνικά κυκλώματα...

4 Οι περισότεροι ασθενείς με ν. Πάρκινσον θεραπεύονται με φαρμακευτική αγωγή. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζει συμτώματα ή επιπλοκές ανθεκτικές στην φαρμακοθεραπεία. Κάποια απο αυτά τα συμπτώματα μπορούν να θεραπευτούν με χειρουργική επέμβαση. Στο παρελθόν οι νευροχειρουργοί μπορούσαν να καταστρέψουν με θερμοπηξία πυρήνες του εγκεφάλου οι οποίοι βρίσκονταν σε υπερδιέγερση και συμμετείχαν στην παθοφυσιολογία της νόσου. Σήμερα με την χρήση νέας τεχνολογίας, όπως ο εγκεφαλικός ερεθισμός με ηλεκτρόδια (Deep brain stimulation), είναι δυνατή η απενεργοποίηση των πυρήνων αυτών χωρίς να καταστρέφονται μόνιμα οι δομές του εγκεφάλου.

Κάποια απο αυτά τα συμπτώματα μπορούν να θεραπευτούν με χειρουργική επέμβαση.

5 Εξέλιξη θεραπείας της νόσου Πάρκινσον θερμοτομές Ορατές οι επιπλοκές της θεραπείας με L-DOPA Ανακάλυψη Levodopa Πρώτη μελέτη με DBS

6 Τελευταία δεκαετία DBS διαθέσιμο Σήμερα το DBS εφαρμόζεται σε ν. Πάρκινσον Ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής δυστονία Τρόμος άκρων (ιδιοπαθής, MS ή μετατραυματικός) κέντρα παγκοσμίως- 2 στην Ελλάδα ασθενείς χειρουργημένοι χειρουργημένοι με νόσο πάρκινσον

MS ή μετατραυματικός) 1993 2000 125 κέντρα παγκοσμίως- 2 στην Ελλάδα

7 Ηλεκτρικός Εγκεφαλικός ερεθισμός Ερέθισμα με δεδομένη συχνόητα, ένταση και εύρος. Συχνότητα : Hz Ένταση : volts Εύρος : msec Δράση : αναστολή νευρωνικής εκφόρτισης (blockade of neuronal firing). Πιθανή ενεργοποίηση (GABA) ergic νευροδιαβίβασης. * Moser A. et al. Neuroscience letters 341:57-61, 2003 ** Limousin P. et al. New Engl J Med 339: ,1998

5-10 volts Εύρος : 50-450 msec Δράση : αναστολή νευρωνικής εκφόρτισης (blockade of neuronal

8 Στερεοτακτική εμφύτευση ηλεκτροδίων 1. CRW 2. MRI ή CT scan 3. Stealth station νευροπλοήγηση 4. Φλοιοθαλαμική χαρτογράφηση α. Καταγραφή μικροηλεκτροδίων (microelectrode recording) β. Μακροερεθισμός (macrostimulation)

9 ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

16 Tractography

17 Δεδομένα για το DBS 1140 άρθρα για DBS σε νόσο Πάρκινσον (Medline) 25 μετα-αναλύσεις αποτελεσμάτων. 5 μελέτες σχετικά με κόστος- αποτελεσματικότητα ασθενείς χειρουργημένοι. 12 έτη follow-up. Χειρουργική επέμβαση που γνωρίζουμε πλέον καλά το γιατί πρέπει να γίνει, πότε πρέπει να γίνει, καθώς και τα οφέλη και τους δυνητικούς κινδύνους.

000 ασθενείς χειρουργημένοι. 12 έτη follow-up.

18 Χρόνος χειρουργικής επέμβασης Aσθενής : Πότε? Νευρολόγος : Ποτέ... Νευροχειρουργός : Τώρα...

19 Εξέλιξη Ν.πάρκινσον και τροποποίηση αγωγής με τα χρόνια Διάγνωση 5 έτη 10 έτη 15 έτη Εξέλιξη Δυσκαμψία Βραδυκινησία Τρόμος On-Off Υπερκινησίες Γνωστικές διαταραχές Άνοια Θεραπεία Levodopa Aγωνιστές ντοπαμίνης MAO-B αναστολείς COMT-αναστολείς Άλλα (αντιχολινεργικά, αμανταδίνη, απομορφίνη) Νευροχειρουργική Ahlskog JE et al Mov Disord.16:

Δυσκαμψία Βραδυκινησία Τρόμος On-Off Υπερκινησίες Γνωστικές διαταραχές Άνοια Θεραπεία

20 Γιατί να χειρουργηθώ και σε ποιο χρονικό ορίζοντα? Σοβαρά κινητικά προβλήματα μετά από μακρόχρονη (> 5 έτη) αγωγή με L-dopa (δυσκινησίες, σοβαρά on-off φαινόμενα, τουλάχιστον 3 ώρες σε off κατάσταση καθημερινά) Μη αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή (αφού έχουν εξαντληθεί όλα τα προτεινόμενα σχήματα φαρμάκων). Hoehn-Yahr στάδιο 2-4 (μέτρια-σοβαρή διαταραχή, ο ασθενής να μπορεί να βαδίσει σε on κατάσταση. Ηλικία μικρότερη από 75 έτη. Ασθενείς με σοβαρή ανικανότητα στην εκτέλεση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων, παρά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Ασθενείς χωρίς γνωστικές διαταραχές ή ψυχιατρικά προβλήματα. Tan EK, Jankovic J. Progr Neurol Surg 15:78-90, 2000

αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή (αφού έχουν εξαντληθεί όλα τα προτεινόμενα σχήματα φαρμάκων).

21 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μόνο % των ασθενών με ν. Πάρκινσον επιλέγονται τελικά για χειρουργική θεραπεία. Αποκλείονται τα εξής: Δευτεροπαθής ή άτυπος παρκινσονισμός (PSP, MSA, CBD..) Περιορισμένη ανταπόκριση στην L-Dopa (<30%). Σοβαρή καρδιακή-πνευμονική νόσος, διαταραχές πηκτικότητας, κακόηθες νόσημα. Ιστορικό άνοιας ή κατάθλιψης. Προσδόκιμο επιβίωσης (;) Ασθενείς με κυριότερο σύμπτωμα διαταραχές ομιλίας ή διαταραχές βάδισης και ισορροπίας. Η προεγχειρητική MRI πρέπει να αποκλείει την ύπαρξη σημαντικής ατροφίας του εγκεφαλικού φλοιού. Κumar R, Lang A.(2003) :Surgical treatment for Parkinson s disease.(tarsy D, Vitek J, Lozano A. eds) Humana Press, New Jersey, pp

22 Τι προσφέρει το DBS; on off Δυσκαμψία 30-50% 50-68% Βραδυκινησία 12% 25-71% Τρόμος 43% 74-97% UPDRS 15-50% 60-75% Μέιωση L-dopa % Krack P et al. N Engl J Med 349: , 2003 Wider C et al. Parkinsonism Rel Disord 14:114-19, 2008

24 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασθενείς 75 Ηλικία (mean 64+7) Διάρκεια νόσου Follow-up Mean L-dopa test έτη 6 μήνες 5.5 χρόνια Μετεγχειρητική βελτίωση UPDRS ΙΙΙ OFF-meds: 64.6% ± 24.5 ON-meds: 74% ± 15.5 UPDRS I, II, IV HOEHN & YAHR scale SCHWAB & ENGLAND scale pre-dbs post-dbs UPDRS I UPDRS II UPDRS IV 0 Pre-DBS Post-DBS 0 Pre-DBS Post-DBS

25 Άρα το DBS αφορά... Μικρή ομάδα ασθενών με νόσο Πάρκινσον σε δεδομένη χρονική στιγμή της φυσικής ιστορίας της νόσου. Επιλεγμένα κέντρα. Σαφή και αυστηρά κριτήρια επιλογής. Στόχος του χειρουργείου είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής.

26 Tι είναι καλύτερο: φάρμακο ή χειρουργείο Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009

27 Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009

28 Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009

29 Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009

30 Στόχοι Στόχος του ιατρού : βελτίωση υγείας και ποιότητας ζωής. Στόχος του κράτους : οικονομία

31 Tι είναι φτηνότερο;

33 Incremental cost effectiveness ratio (ICER) ICER: Έξτρα κόστος για βελτίωση μιας μονάδας μιας κλίμακας όταν διαλέγουμε μια θεραπεία έναντι άλλης QALYs : ένα έτος προσδόκιμου επιβίωσης προσαρμοσμένου στην ποιότητα ζωής

36 Σχετικά με νεώτερες θεραπείες Pros and cons of apomorphine and L-dopa continuous infusion in advanced Parkinson's disease. Motor fluctuations and dyskinesia are common in advanced Parkinson's disease and can be poorly managed by current oral medications. Risk factors include the amount of L-dopa administered, gender and patient age. Continuous duodenal L-dopa or subcutaneous apomorphine infusions are helpful strategies because they can control motor complications by providing continuous dopaminergic drug delivery. Apomorphine subcutaneous infusion provides a motor benefit similar to that of dopamine and is relatively easy to use in advanced PD. However, it commonly requires concomitant administration of oral L-dopa and its long-term use is limited by compliance. Continuous administration of L-dopa/carbidopa by infusion in the duodenum/jejunum is a more complex procedure requiring a gastrostomy for the placement of the infusion tube, but it allows replacement of all oral medications and the achievement of a satisfactory therapeutic response paralleled by a reduction of motor complication severity. It should be noted that although these procedures are effective, most evidence relates to small case series and, particularly in the case of apomorphine, despite its long-term availability, there is a complete lack of randomized blinded studies. In addition, unlike deep brain stimulation, it is unclear which patients are the best candidates for these procedures, making any indirect comparison very complex, given the clinical heterogeneity of reported patients. This has consequences in resource allocation and in estimating cost-benefit ratios for these complex therapies in advanced PD. Parkinsonism Relat Disord Dec;15 Suppl 4:S

38 Μεταμόσχευση εμβρυικών κυττάρων 2 class Ι έρευνες με μέτρια αποτελέσματα. 1 class IV έρευνα με 34% βελτίωση σε σχέση με την sham ομάδα. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson s disease. New England Journal of Medicine 2001; 344: Olanow CW, Goetz CG, Kordower JH, et al. A doubleblind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson s disease. Annals of Neurology 2003;54:

39 Περισσότερα.

Σχετικά έγγραφα

Αντιμετώπιση της νόσου Πάρκινσον: Νευρολογική Θεραπεία. Ιωάννης Ελλούλ Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας Παν/μίου Πατρών

Αντιμετώπιση της νόσου Πάρκινσον: Νευρολογική Θεραπεία Ιωάννης Ελλούλ Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας Παν/μίου Πατρών Φυσική ιστορία της νόσου Πάρκινσον Διάγνωση 5 έτη 10 έτη 15 έτη Εξέλιξη Δυσκαμψία Βραδυκινησία