ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

Transcript

1 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑ ΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2014 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Αγαπητοί(ές) Συνάδελφοι, Με ιδιαίτερη χαρά σας καλωσορίζω στα Σεμινάρια των Ομάδων Εργασίας του 2014, που εθιμικά πλέον διοργανώνεται στην όμορφη Θεσσαλονίκη που φέτος έχει την τιμή να είναι η Ευρωπαϊκή Πρωτεύουσα Νεολαίας. Με νεανική ορμή καλούμαστε κι εμείς να συμμετέχουμε από σήμερα 20 έως 22 Φεβρουαρίου εδώ στο Ξενοδοχείο MAKEDONIA PALACE στις εργασίες των σεμιναρίων. Οι Ομάδες Εργασίας είναι από τις κυριότερες επιστημονικές δραστηριότητες της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και προσελκύουν ένα μεγάλο αριθμό Καρδιολόγων, Ιατρών πολλών άλλων ειδικοτήτων, νοσηλευτών και τεχνολόγων από όλη την Ελλάδα. Βασικοί άξονες τους οποίους στοχεύει είναι η επιμόρφωση και ενημέρωση όλων των συμμετεχόντων στις νέες γνώσεις και τεχνικές της σύγχρονης καρδιολογικής πρακτικής. Αναλογιζόμενος το υψηλό επιστημονικό επιπέδο τόσο των θεμάτων όσο και των Ομιλητών, θα ήμουν της γνώμης οι Πρόεδροι των Ομάδων να ανακοινώνουν τις καλύτερες δημοσιεύσεις μελών τους σε διεθνή περιοδικά ή μεγάλα συνέδρια, ώστε να προάγεται και να αποτυπώνεται το έργο των Μελών κάθε Ομάδας. Τα τελευταία δύο χρόνια μετά από συνεχή διάλογο ανάμεσα στους Προέδρους και τα Μέλη των πυρήνων των είκοσι δύο Ομάδων Εργασίας προέκυψαν δεκατρείς νέες Πολυδύναμες Ομάδες, κατά τα πρότυπα της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας. Με τη μείωση αυτή επιδιώξαμε την όσο το δυνατόν ουσιαστικότερη και ευρύτερη συμμετοχή Συναδέλφων στις εργασίες των Ομάδων. Ακόμη έτσι πετυχαίνουμε την καλύτερη διασύνδεση, και συνεργασία μεταξύ των μελών. Θεωρούμε ότι κατ αυτόν τον τρόπο ισχυροποιείται και ο εκπαιδευτικός χαρακτήρας των Ομάδων. Οι Νέες Πολυδύναμες Ομάδες είναι: 1.ΟΕ Αιμοδυναμικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας, 2.ΟΕ Ηχωκαρδιολογίας, 3.ΟΕ Απεικονιστικών Τεχνικών, 4.ΟΕ Ηλεκτροφυσιολογίας και Βηματοδότησης, 5.ΟΕ Αρτηριακής Υπέρτασης, 6.ΟΕ Πρόληψης και Αποκατάστασης, 7.ΟΕ Βαλβιδοπαθειών, Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων και Πνευμονικής Υπέρτασης, 8.ΟΕ Καρδιακής Ανεπάρκειας, 9.ΟΕ Μυοκαρδιοπαθειών, Βασικής Έρευνας και Κληρονομικών Παθήσεων, 10.ΟΕ Αορτής και Περιφερικών Αγγείων, 11.ΟΕ Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης (CPR) και Εντατικής Θεραπείας, 12.ΟΕ Καρδιοχειρουργικής, 13.ΟΕ Νοσηλευτικής στην Καρδιολογία Επιπλέον, η μέχρι τώρα Ομάδα Εργασίας Επαγγελματικής πράξης θα αποτελεί συμβουλευτικό όργανο στο ΔΣ της Εταιρείας. Από την θέση του Προέδρου σας διαβεβαιώ ότι η ΕΚΕ θα προσπαθεί συνεχώς με όλες της τις δυνάμεις να προσφέρει κάθε βοήθεια τόσο σε υλικοτεχνικές υποδομές αλλά και σε έμψυχο υλικό ώστε η προσπάθεια να βαίνει επ ωφελεία των Μελών μας. Με αυτές τις σκέψεις σας καλώ όλους να παρακολουθήσετε ενεργά το σύνολο του επιστημονικού προγράμματος των Ομάδων και να συναντήσετε και ανταλλάξετε απόψεις με φίλους απ όλη την Ελλάδα. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ιωάννης Καλλικάζαρος Πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ΠΕΜΠΤΗ 20 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ ΣΑΒΒΑΤΟ 22 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ // ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ // ΠΟΛΥ ΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ // ΟΕ ΚΑΡ ΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (CPR) ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ // ΟΕ ΚΑΡ ΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ // ΠΟΛΥ ΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ // ΟΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ // ΟΕ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ // ΠΟΛΥ ΥΝΑΜΗ OE ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ // OE ΗΧΩΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ // ΟΕ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ // ΠΟΛΥ ΥΝΑΜΗ OE ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΩΝ, ΒΑΣΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ // ΠΟΛΥ ΥΝΑΜΗ OE ΒΑΛΒΙ ΟΠΑΘΕΙΩΝ, ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΟΤΑΜΙΑΝΟΥ 6 Τ

2 ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Συγκοπή - Αιφνίδιος Θάνατος Νευροκαρδιογενής Συγκοπή: Θεραπεία Π. Φλεβάρη (Αθήνα) Η πρώτης γραμμής θεραπεία στην αντιμετώπιση της νευροκαρδιογενούς συγκοπής αφορά την ενημέρωση του ασθενούς για τη φυσιολογία του συνδρόμου και την καλοήθεια της πρόγνωσής του. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρύνονται να αυξήσουν την ημερήσια κατανάλωση νερού (ίσως και αλατιού). Όσοι από αυτούς έχουν σαφή πρόδρομα συμπτώματα (η πλειοψηφία των ασθενών) θα πρέπει να διδαχθούν κάποιους χειρισμούς με τους οποίους θα αποφεύγεται το επερχόμενο συγκοπτικό επεισόδιο, πχ να ξαπλώνουν, ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Συγκοπή - Αιφνίδιος Θάνατος Ηλεκτροκαρδιογραφικές «εικόνες» που σχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο: παρουσίαση ΗΚΓ Κ. Λέτσας (Αθήνα) Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την πρώιμη διάγνωση αρρυθμιολογικών νοσημάτων με ή χωρίς συνοδό δομική καρδιοπάθεια. Στα νόσηματα με δομικά φυσιολογική καρδιά περιλαμβάνονται ηλεκτρικές παθήσεις όπως το σύνδρομο μακρού QT, το σύνδρομο βραχέως QT, το σύνδρομο Brugada, η πρώιμη επαναπόλωση που σχετίζεται με ιδιοπαθή κοιλιακή μαρμαρυγή και η κατεχολαμινο-επαγόμενη πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία. Η αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι τα συχνότερα αρρυθμιολογικά νοσήματα σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια. Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) χαρακτηρίζεται από παράταση του διαστήματος QT (>450 ms στους άνδρες και >470 ms στις γυναίκες). Οριακές χαρακτηρίζονται οι περιπτώσεις με διάστημα Σε περιπτώσεις συχνών επεισοδίων, έχει νόημα η εμφύτευση καταγραφέα βρόγχου. αν είναι δυνατόν, να κάθονται,να συσπούν τους μύες των άκρων ή να περπατούν (εάν προηγουμένως ήταν όρθιοι και ακίνητοι). Παρά τα παραπάνω, ενδέχεται τα επεισόδια να υποτροπιάσουν. Εάν χρειαστεί φαρμακευτική θεραπεία, η επιλογή της πρέπει να εξατομικευτεί. Έτσι, άτομα με χαμηλή αρτηριακή πίεση και στην ύπτια θέση είναι αποτελεσματικό να λάβουν ουσίες που ανεβάζουν την πίεση, όπως για παράδειγμα φλουδροκορτιζόνη ή μιντοντρίνη. Ασθενείς που από το ιστορικό φαίνεται ότι τα επεισόδιά τους σχετίζονται με άγχος, φόβο, πανικό κλπ καλό είναι να λάβουν αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Εάν τα επεισόδια είναι πολύ συχνά, πρέπει να εκτιμηθούν και πιθανοί ψυχο-κοινωνικοί παράγοντες που ενδεχομένως επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Σε περιπτώσεις συχνών επεισοδίων, έχει νόημα η εμφύτευση καταγραφέα βρόγχου, για αναζήτηση ασυστολίας κατά τα επεισόδια, αφού οι ασθενείς αυτοί βελτιώνονται με εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την πρώιμη διάγνωση αρρυθμιολογικών νοσημάτων. QT ms στους άνδρες και ms στις γυναίκες. Μορφολογικά χαρακτηριστικά του κύματος Τ σχετίζονται με συγκεκριμένες μεταλλάξεις. Το κύμα Τ είναι ευρύ στο LQTS1, δικόρυφο ή κομβωμένο στο LQTS2 και φυσιολογικό αλλά με παρατεταμένο διάστημα ST στο LQTS3. Το σύνδρομο βραχέως QT χαρακτηρίζεται από σημαντική βράχυνση του διαστήματος QT (<330ms), απουσία διαστήματος ST και ψηλά οξυκόρυφα κύματα T. Είναι ιδιαίτερα κακόηθες σύνδρομο και σχετίζεται με κολπική μαρμαρυγή. Η ΗΚΓ εικόνα του συνδρόμου Brugada χαρακτηρίζεται από ανάσταση (coved type) του διαστήματος ST στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές (V1-V3). Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες αρκεί η παρουσία της συγκεκριμένης ΗΚΓ εικόνας σε μόνο μια απαγωγή (V1-V3) καταγεγραμμένη στο 2ο, 3ο ή 4ο μεσοπλεύριο διάστημα. Το σύνδρομο Brugada συνδυάζεται με βραχύ QT διάστημα καθώς και με πρώιμη επαναπόλωση στο κατώτερο τοίχωμα. Η πρώιμη επαναπόλωση που σχετίζεται με ιδιοπαθή κοιλιακή μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται από ανάσταση του σημείου J >1mm στις κατώτερες ή στις πλάγιες απαγωγές. Το ύψος (δυναμικό) του σημείου J και η μορφολογία του διαστήματος ST (οριζόντια ή κατιούσα φορά) έχει προγνωστική σημασία. Η αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας εμφανίζει το χαρακτηριστικό κύμα έψιλον σε ποσοστό 30% στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, αρνητικά κύματα Τ και αυξημένη διάρκεια QRS (>110ms) στις απαγωγές V1-V3. Το ΗΚΓ στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζει διαταραχές του διαστήματος ST και του κύματος Τ (συνήθως βαθιά αρνητικά κύματα Τ στις προκάρδιες απαγωγές), παθολογικά κύματα Q, διαταραχές αγωγής (παθολογικά κύματα P, παράταση του διαστήματος PR, BBB) και σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Ο επιπολασμός του συνδρόμου προδιέγερσης WPW στο γενικό πληθυσμό είναι % αν και αυτό είναι άμεσα εξαρτώμενο από το ποσοστό των ασυμπτωματικών ατόμων που ελέγχονται με ΗΚΓ. Η διαχείριση των συμπτωματικών ασθενών είναι πιο διασαφηνισμένη και στην πλειονότητα των περιπτώσεων ενδείκνυται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση του/των δεματίων. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς όμως υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ώστε να καταλήξουμε στην βέλτιστη διαχείριση τους, πάντα σε συνεργασία με τον ίδιο τον ασθενή. Ο μεγάλος πονοκέφαλος είναι η πιθανότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (ΑΚΘ) η οποία περιγράφεται ετησίως ως % ενώ σε 4-48% των ασθενών αυτό μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα. Υπάρχουν εξετάσεις, μη επεμβατικές και επεμβατικές, οι οποίες μπορούν να μας βοηθήσουν ως προς την διαστρωμάτωση του κινδύνου Η απομόνωση του άντρου των πνευμονικών φλεβών αποτελεί μέχρι σήμερα τον ακρογωνιαίο λίθο στην κατάλυση της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής αν και παραμένει αρκετά υψηλό το ποσοστό υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής μετά από επιτυχή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Το τελευταίο ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κολπική μαρμαρυγή-υπερκοιλιακές Ταχυκαρδίες Διαχείρηση ασθενούς με ασυμπτωματικό WPW Δ. Λυσίτσας (Θεσσαλονίκη) ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κολπική μαρμαρυγή-υπερκοιλιακές Ταχυκαρδίες Κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής: Από την κατάλυση των πνευμονικών φλεβών στους Ρότορες Μ. Εφραιμίδης (Αθήνα) χρονικό διάστημα πυκνώνει η εμφάνιση στη διεθνή βιβλιογραφία στοιχείων που αμφισβητούν την αναγκαιότητα της απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών, υποστηρίζοντας ότι η πυροδότηση των πνευμονικών φλεβών είναι αναγκαία στην πρόκληση της κολπικής μαρμαρυγής αλλά δεν εξηγεί την διατήρησή της. Στις Η έγκαιρη διάγνωση των συγκεκριμένων νοσημάτων μέσω του ΗΚΓ είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους νέους. Οι πιθανές επιπλοκές μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης του δεματίου δεν θα πρέπει να συγκρίνονται με την πιθανότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου που φέρει ο ασθενής ετησίως. ΑΚΘ στους ασυμπτωματικούς ασθενείς. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται το μικρότερο RR διάστημα προδιέγερσης σε κολπική μαρμαρυγή (SPERRI), η δραστική ανερέθιστη περίοδος (ERP)του δεματίου, τα πολλαπλά δεμάτια, ιστορικό συγκοπής ή κολπικής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής, το άρρεν φύλο, η νεαρή ηλικία <30 ετών και η συνυπάρχουσα δομική καρδιοπάθεια. Εύκολα αντιλαμβανόμαστε ότι είναι μείζονος σημασίας να διευκρινίσουμε αν ο ασθενής είναι αληθώς ασυμπτωματικός αφού πολλές φορές το ιστορικό ή η σύλληψη/πρόκληση ταχυκαρδίας είναι ιδιαίτερα δυσεπίτευκτα κυρίως στα νέα άτομα. Επιπρόσθετα όλα αυτά τα ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου είναι ευμετάβλητα στην διάρκεια της ζωής του ασθενούς και μία ασφαλής ανερέθιστη περίοδος δεματίου ή η απουσία κολπικής μαρμαρυγής μπορούν εύκολα να αλλάξουν και ταυτόχρονα να τροποποιηθεί η διαστρωμάτωση κινδύνου. Σε όλα αυτά θα πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι οι πιθανές επιπλοκές μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης του δεματίου, οι οποίες σε ηλεκτροφυσιολογικά κέντρα με μεγάλο όγκο επεμβάσεων και έμπειρους χειριστές δεν ξεπερνούν το 1%, δεν θα πρέπει να συγκρίνονται με την πιθανότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου που φέρει ο ασθενής ετησίως. Συμπερασματικά η διαχείριση των ασυμπτωματικών ασθενών με WPW θα πρέπει να γίνεται πάντα σε συνεννόηση με τον ηλεκτροφυσιολόγο και στην πλειονότητα των περιπτώσεων να περιλαμβάνει τουλάχιστον δεδομένα από τη ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η απόφαση κατάλυσης του/των δεματίων πρέπει να λαμβάνεται από τον επεμβατικό ηλεκτροφυσιολόγο πάντα σε συνεργασία με τον ασθενή και αφού έχει προηγηθεί ανάλυση κινδύνου-ώφελους. Παραμένει αρκετά υψηλό το ποσοστό υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής μετά από επιτυχή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. δημοσιεύσεις αυτές υποστηρίζεται ότι η διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής είναι αποτέλεσμα της ύπαρξης έκτοπων εστιών και ροτόρων κυρίως στον αριστερό αλλά και στον δεξιό κόλπο. Η κατάλυση των εστιών αυτών είχε ως αποτέλεσμα την διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε ποσοστό υψηλότερο του 80% κατά 2 3

3 τη διάρκεια διάμεσης παρακολούθησης η οποία ξεπερνούσε τις 273 ημέρες. Τα 2/3 των ασθενών της μελέτης είχαν εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή καθιστώντας τη μέθοδο αυτή εξαιρετικά αποτελεσματική. Όμως γεννάται το ερώτημα: το αποτέλεσμα είναι τόσο καλό για να είναι και αληθινό; Θα πρέπει να σημειωθεί ότι Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) αποτελεί μία αποτελεσματική επεμβατική θεραπεία για την ελάττωση ή και εξάλειψη των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής. Με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες, η κατάλυση της ΚΜ ενδείκνυται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα, ανθεκτική σε αντιαρρυθμικά φάρμακα, κολπική μαρμαρυγή (Class I για παροξυσμική και Class IIa για εμμένουσα) αλλά και ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς στους οποίους δεν έχει δοκιμαστεί προηγουμένως φαρμακευτική αγωγή (Class IIa για παροξυσμική και Class IIb για εμμένουσα). Εντούτοις, η κατάλληλη επιλογή του χρόνου κατάλυσης αποτελεί συχνά δύσκολη απόφαση. Το μεγάλο δίλημμα που τίθεται ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με μεγάλο αρρυθμικό φορτίο είναι εάν από πλευράς σχέσης οφέλους-κινδύνου προτιμάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής η πρώιμη διενέργεια κατάλυσης ή η δοκιμή φαρμακευτικής αντιαρρυθμικής αγωγής. Στo ερώτημα αυτό και την τελική επιλογή του χρόνου κατάλυσης θα πρέπει να συνεκτιμηθούν τα ακόλουθα στοιχεία: (α) η ηλικία, οι συννοσηρότητες και οι συνυπάρχουσες καρδιακές παθήσεις του ασθενούς ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κολπική μαρμαρυγή- Υπερκοιλιακές Ταχυκαρδίες Επιλογή του χρόνου κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής Σ. Τζέης (Αθήνα) οι μελέτες αυτές περιλαμβάνουν πολύ μικρό αριθμό ασθενών καθώς επίσης χρησιμοποιούν ένα ειδικό λογισμικό το οποίο δεν είναι διαθέσιμο στην πλειοψηφία των ηλεκτροφυσιολόγων με αποτέλεσμα να μην μπορεί να δοκιμασθεί η μέθοδος αυτή σε ευρεία κλίμακα. Ήδη εμφανίζονται άλλες μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν αντίστοιχα λογισμικά και οι οποίες αμφισβητούν πολλά από τα αρχικά δημοσιευμένα δεδομένα. Χρειάζεται να αναμένουμε τα αποτελέσματα μεγάλων μελετών έτσι ώστε να απαντήσουμε με ασφάλεια στο ερώτημα πνευμονικές φλέβες ή ρότορες ή και τα δύο ; Η κατάλληλη επιλογή του χρόνου κατάλυσης αποτελεί συχνά δύσκολη απόφαση. (β) οι διαστάσεις του αριστερού κόλπου του ασθενούς (γ) η μειωμένη αποτελεσματικότητα των φαρμάκων σε σύγκριση με την κατάλυση στον έλεγχο των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής (δ) η ανάγκη μακροχρόνιας έκθεσης, ιδιαίτερα των νέων σε ηλικία ασθενών, σε αντιαρρυθμικά φάρμακα το οποίο συνεπάγεται και αύξηση του κινδύνου προαρρυθμίας (ε) η αναβολή της κατάλυσης αποτρέπει την παρέμβαση στα πρώιμα στάδια της φυσικής πορείας της ΚΜ, με αποτέλεσμα την εξέλιξή της από παροξυσμική σε εμμένουσα. Όμως, σε σύγκριση με την παροξυσμική, η κατάλυση της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής είναι δυσκολότερη, σχετίζεται με μικρότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας, μεγαλύτερα ποσοστά ανάγκης επανεπέμβασης και αυξημένο κίνδυνο επεμβατικών ανεπιθύμητων συμβάντων (στ) η πολυπλοκότητα των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εξηγεί και τη διαφορετικότητα των μεθόδων κατάλυσης στην εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Αντίθετα, στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή υπάρχει ξεκάθαρος ηλεκτροφυσιολογικός στόχος (ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών) αλλά και σαφής τρόπος επιβεβαίωσης του καταληκτικού σημείου της επέμβασης (ζ) η επιθυμία του ασθενούς Η συνεκτίμηση των παραπάνω παραγόντων οδηγεί στη λήψη της σωστής απόφασης σχετικά με την επιλογή του χρόνου κατάλυσης. Ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και αυξημένο αρρυθμικό φορτίο, η επέμβαση θα πρέπει να γίνεται πρώιμα, ακόμη και ως επέμβαση πρώτης γραμμής, με βασικές αρχές την τεκμηρίωση της ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών και τη μεγιστοποίηση της ασφάλειας των ασθενών. ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κολπική μαρμαρυγή-υπερκοιλιακές Ταχυκαρδίες Η συμβολή της ρομποτικής στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής Ν. Φραγκάκης (Θεσσαλονίκη) Η τεχνολογία κατάλυσης της Κολπικής Μαρμαρυγής (ΚΜ) μέσω απομεμακρυσμένης πλοήγησης [Remote Navigation (RN)] εισήχθη στοχεύοντας αφενός να περιορίσει τα μειονεκτήματα της χειροκίνητης (manual) πλοήγησης του καθετήρα κατάλυσης και αφετέρου να βελτιώσει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Τα κύρια διαθέσιμα συστήματα RN, αμφότερα σχεδιασμένα κυρίως για κατάλυση ΚΜ, είναι το σύστημα απομεμακρυσμένης μαγνητικής πλοήγησης (MNS; Niobe II, Stereotaxis Inc., MO, USA) και το βασισμένο σε ηλεκτρομηχανική πλοήγηση σύστημα (Hansen Medical, Mountain View, CA, USA). Το σύστημα MNS, που θεωρείται και το πλέον διαδεδομένο, αποτελείται από δύο εξωτερικούς μαγνήτες που τοποθετούνται εκατέρωθεν του ασθενούς δημιουργώντας μαγνητικό πεδίο εντός αυτού ισχύος 0.08 έως 0.1 T. Ένας ατραυματικός καθετήρας (Biosense Webster Inc.,CA, USA ή Biotronik, Berlin, Germany), που φέρει μαγνήτες στο άπω τμήμα του, πλοηγείται από μακριά μέσω καθοδηγούμενων μαγνητικών πεδίων. Η προώθηση και απόσυρση του καθετήρα ρυθμίζονται με τη χρήση χειριστηρίου (joystick) (Cardiodrive, Stereotaxis Inc.). Εικόνες από τρισδιάστατα συστήματα χαρτογράφησης, εικόνες ακτινοσκόπησης σε πραγματικό χρόνο και σαρώσεις αξονικού τομογράφου (CT scans) μπορούν να ενσωματωθούν πλήρως διευκολύνοντας τη διαδικασία χαρτογράφησης και κατάλυσης. Στα πλεονεκτήματα της RN περιλαμβάνονται α) η μειωμένη χρήση ακτινοσκόπησης β) ο ασφαλής χειρισμός του καθετήρα χωρίς κίνδυνο πρόκλησης διάτρησης του μυοκαρδίου δεδομένης Η τεχνολογία κατάλυσης της Κολπικής Μαρμαρυγής μέσω απομεμακρυσμένης πλοήγησης [Remote Navigation] εισήχθη στοχεύοντας αφενός να περιορίσει τα μειονεκτήματα της χειροκίνητης (manual) πλοήγησης του καθετήρα κατάλυσης και αφετέρου να βελτιώσει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της μεθόδου. της μεγάλης μαλακότητας, της απουσίας προκατασκευασμένης καμπύλης και της μεγάλης ευελιξίας (flexibility) αυτού. Λόγω ακριβώς των συγκεκριμένων ιδιοτήτων, ο καθετήρας μπορεί και καθοδηγείται αφενός σε περιοχές με σύμπλοκη ανατομία, που θεωρούνται γενικά δύσκολα προσπελάσιμες από το συμβατικό καθετήρα κατάλυσης, αφετέρου επιτυγχάνει σταθερή επαφή με την επιφάνεια του μυοκαρδίου χωρίς επηρεασμό από τις καρδιοααναπνευστικές κινήσεις. Για το λόγο αυτό μολονότι η δύναμη επαφής που εφαρμόζεται από τον καθετήρα είναι μικρότερη εκείνης του συμβατικού, η εξασφάλιση σταθερής επαφής με το τοίχωμα επιτρέπει την καλύτερη και αποτελεσματικότερη εφαρμογή ενέργειας. γ) Η σχετικά γρήγορη εκμάθηση του συστήματος (steep learning curve). Στα μειονεκτήματα της μεθόδου πέραν από το εξαιρετικά μεγάλο κόστος του συστήματος, αναφέρεται επιπλέον η μεγαλύτερη διάρκεια της επέμβασης κυρίως διότι η ενέργεια απαιτείται να εφαρμόζεται για μεγαλύτερη χρονική διάρκεια ενώ και η μετακίνηση του καθετήρα μέσω του χειριστηρίου είναι πιο αργή, καθώς επίσης και η αδυναμία απομεμακρυσμένης καθοδήγησης του καθετήρα Lasso στα εργαστήρια όπου αυτός χρησιμοποιείται. Εν τούτοις προσφάτως εισήχθη το σύστημα Vdrive (Stereotaxis Inc.) που επιτρέπει επιπλέον την απομεμακρυσμένη πλοήγηση διαγνωστικών καθετήρων ηλεκτροφυσιολογίας όπως ο καθετήρας Lasso. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, μετα-αναλυσεις (κυρίως μη τυχαιοποιημένων μελετών, που αφορούν αμφότερα τα συστήματα), έδειξαν ότι, τόσο το ποσοστό της οξείας απομόνωση των πνευμονικών φλεβών όσο και η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της επέμβασης είναι συγκρίσιμα με εκείνα της κλασσικής μεθόδου κατάλυσης της ΚΜ ενώ σε επίπεδο ασφάλειας της μεθόδου φαίνεται να να υπερισχύει κατά κύριο λόγο το σύστημα MNS. 4 5

4 ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Βηματοδότηση Κατάλληλος χρόνος επανεμφύτευσης σε ασθενή με προηγηθείσα λοίμωξη Κ. Παραβολιδάκης (Αθήνα) Η αντικατάσταση των συσκευών, η χρησιμοποίηση προσωρινών ηλεκτροδίων βηματοδότησης πριν την εμφύτευση της συσκευής, η μη χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής, όπως και η εμφάνιση αιματώματος στη θήκη της συσκευής αποτελούν μερικές από τις αναγνωρισμένες καταστάσεις που συνδέονται συχνότερα με λοιμώξεις εμφυτεύσιμων συσκευών. ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κοιλιακές ταχυκαρδίες Πρώτης γραμμής θεραπεία η κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια - Κατά Δ. Λευθεριώτης (Αθήνα) Η στεφανιαία νόσος είναι ανίατη, εξελισσόμενη και αφορά τόσο τους μεγάλους και προσβάσιμους για επαναιμάτωση, όσο και τους μικρούς και απροσπέλαστους στεφανιαίους κλάδους. Το ποσοστό εμφύτευσης ηλεκτρονικών καρδιαγγειακών συσκευών βαίνει συνεχώς αυξανόμενο συνεπεία της προοδευτικής διεύρυνσης των ενδείξεων χρησιμοποίησης των στη κλινική πράξη αφενός, αλλά και της προοδευτικής γήρανσης του πληθυσμού αφετέρου. Παρά την αναμφισβήτητη θετική συμβολή τόσο στη θνητότητα των ασθενών, όσο και στη ποιότητα ζωής, το αυξανόμενο φορτίο συνοσηρότητας, η πολυπλοκότητα των συσκευών πού οδηγεί σε αυξανόμενο χρόνο εμφύτευσης έχει οδηγήσει σε αυξανόμενη πιθανότητα επιμόλυνσης και τελικώς λοίμωξης των εμφυτευόμενων συσκευών. Είναι χρήσιμο να επισημαίνονται οι περιεπεμβατικοί παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση των λοιμώξεων των συσκευών, ώστε να τυγχάνουν ιδιαίτερης προσοχής. Η αντικατάσταση των συσκευών, η χρησιμοποίηση προσωρινών ηλεκτροδίων βηματοδότησης πριν την εμφύτευση της συσκευής, η μη χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής, όπως και η εμφάνιση αιματώματος στη θήκη της συσκευής αποτελούν μερικές από τις αναγνωρισμένες καταστάσεις που συνδέονται συχνότερα με λοιμώξεις εμφυτεύσιμων συσκευών (Βηματοδότες Απινιδωτές). Ο χειρισμός αυτών των ασθενών απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή δεδομένης της εξαιρετικά επιβαρυμένης νοσηρότητας, της θνητότητας επίσης σε βαρύτερες λοιμώξεις που εμπλέκονται με ενδοκαρδίτιδα, αλλά και του αυξημένου κόστους. Η κλινική εικόνα κυμαίνεται από απλό περιορισμό στη θήκη της γεννήτριας της συσκευής, με ή χωρίς διάβρωση του δέρματος και φυσικό επακόλουθο την εξόρυξη της συσκευής, έως την πλέον συστηματική μορφή με συμμετοχή των ηλεκτροδίων, θετικές αιμοκαλλιέργειες και κλινική εικόνα ενδοκαρδίτιδας. Η εξαγωγή όλου του συστήματος (βηματοδότης η απινιδωτής και ηλεκτρόδια), παρά του ότι πρόκειται για εξαιρετικά εργώδη διαδικασία και τη δυνητική επίπτωση σοβαρών επιπλοκών, συστήνεται σε όλες τις περιπτώσεις αποδεδειγμένης λοίμωξης. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις επιφανειακής λοίμωξης χωρίς συμμετοχή της συσκευής η των ηλεκτροδίων, όπως φυσικά και σε περιπτώσεις λοιμώξεων άλλης αιτιολογίας πού απαιτεί μακροχρόνια αντιβιωτική αγωγή. Επίσης δεν συστήνεται η απλή αντικατάσταση της συσκευής και καθαρισμός της θήκης, σε περιπτώσεις περιορισμού της λοίμωξης σε αυτή τη θέση, λόγω υψηλού ποσοστού επανεμφάνισης της λοίμωξης σε πλέον συστηματική μορφή και επιβάρυνση του ασθενούς. Ο κατάλληλος χρόνος επανεμφύτευσης του συστήματος στην αντίθετη φυσικά πλευρά είναι προς το παρόν άγνωστος, λόγω της έλλειψης προοπτικής μελέτης που να καθορίζει τον κατάλληλο χρόνο ώστε να αποφευχθεί επανάληψη της λοίμωξης. Σε γενικές γραμμές η όσον το δυνατόν καθυστέρηση επανεμφύτευση της συσκευής απομακρύνει τη πιθανότητα επανεμφάνισης της λοίμωξης. Βεβαίως αυτό είναι συνάρτηση της υποκείμενης κατάστασης του ασθενούς, με πλέον καθοριστικό παράγοντα την εξάρτηση του ασθενούς από τη συσκευή. Τα μέχρι στιγμής δεδομένα στηρίζονται στην εμπειρία μεμονωμένων κέντρων που αποτυπώνεται στη καταγραφή αναδρομικών μελετών. Λαμβάνοντας υπ όψιν την εξάρτηση του ασθενούς, το είδος της συσκευής, τον ένοχο μικροβιολογικό παράγοντα κ.λπ. καταγράφεται μία ευρεία διακύμανση του χρόνου επανεμφύτευσης της συσκευής στις δημοσιευθείσες σειρές. Γενικότερα, με κριτήριο τη καταγραφείσα εμπειρία ενός κέντρου με το μεγαλύτερο αριθμό ασθενών αλλά και την πλέον μακροχρόνια παρακολούθηση, η τρέχουσα σύσταση αφορά την αναμονή 72 ωρών, μετά από αρνητική αιμοκαλλιέργεια μετά την εξαγωγή του συστήματος, ενώ θα πρέπει να παρατείνεται στις 14 ημέρες επί ενδείξεων βαλβιδικής λοίμωξης. Η θετική εμπειρία από ένα μόνο κέντρο της ταυτόχρονης εμφύτευσης νέου συστήματος, μετά την εξαγωγή του επιμολυθέντος, στην αντίθετη πλευρά χωρίς επίπτωση νέας λοίμωξης, μένει να διερευνηθεί περαιτέρω και προς το παρόν δεν συνίσταται. Ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία της κοιλιακής αρρυθμιο-γένεσης στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια παραμένει ο εμφυτεύσιμος απινιδιστής, ο οποίος προστατεύει από τον αρρυθμιολογικό θάνατο, αλλά δεν θεραπεύει τις κοιλιακές ταχυκαρδίες. Η διαδεδομένη χρήση του ευνόησε την καλλίτερη μελέτη των κοιλιακών ταχυκαρδιών και την ανάπτυξη τεχνικών κατάλυσής τους. Ως εκ τούτου, γεννήθηκε το ερώτημα εάν θα μπορούσε η κατάλυση να αποτελέσει πρώτης γραμμής επιλογή και ενδεχομένως να προηγείται της εμφύτευσης απινιδιστή. Τα επιχειρήματα κατά της απόψεως αυτής είναι ισχυρά και προέρχονται από: α) την παθοφυσιολογία της ισχαιμικής νόσου και της εξέλιξής της, β) τα δεδομένα των κλινικών μελετών και γ) την τεχνική και εφαρμογή της ηλεκτρικής κατάλυσης. Η στεφανιαία νόσος είναι ανίατη, εξελισσόμενη και αφορά τόσο τους μεγάλους και προσβάσιμους για επαναιμάτωση, όσο και τους μικρούς και απροσπέλαστους στεφανιαίους κλάδους. Συνεπώς, η παραμένουσα ισχαιμία αποτελεί έναν δυνητικά διαρκή και εξελισσόμενο κίνδυνο γιά αποσταθεροποίηση του ηλεκτρικού υποστρώματος και εισαγωγή κοιλιακής ταχυκαρδίας. Επίσης, η καρδιακή αναδιαμόρφωση μετά από έμφραγμα μεταβάλλει το δομικό υπόστρωμα και μπορεί να αναδημιουργήσει συνθήκες επανεισόδου. Αυτό επιβεβαιώνεται από το ότι η εμφάνιση κοιλιακής αρρυθμιογένεσης συνήθως απέχει χρονικά από το έμφραγμα και συνδυάζεται με την ανατομική και λειτουργική έκπτωση του μυοκαρδίου. Η ηλεκτρική κατάλυση αφορά το υπάρχον υπόστρωμα, δηλαδή συγκεκριμένη κλινική ταχυκαρδία ή τις εισαγώγιμες ταχυκαρδίες κατά τη δεδομένη χρονική στιγμή. Δεν αντιμετωπίζει την πρόοδο της αρρυθμιογόνου αναδιαμόρφωσης, ενώ ενδέχεται η ίδια να δημιουργεί συνθήκες αλλαγής του τοπικού υποστρώματος και περε-ταίρω αρρυθμιογένεσης. Οι σημαντικότερες μελέτες που αποτίμησαν τα αποτελέσματα της ηλεκτρικής κατάλυσης πριν από την εμφύτευση απινιδιστή προβάλλουν τη μείωση του αριθμού των εκφορτίσεων, αλλά δεν ανέδειξαν διαφορά ως προς την ποιότητα ζωής και την θνητότητα. Ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, που αποτελούν και την πλειονότητα όσων φέρουν απινιδιστή, η κατάλυση δεν φάνηκε να προσφέρει σημαντικό όφελος. Εξάλλου, οι μελέτες αυτές ελέγχονται για το γεγονός ότι 1) δεν ήταν όλες τυχαιοποιημένες, 2) ακολούθησαν διαφορετικά πρωτόκολλα κατάλυσης, 3) συμπεριέλαβαν ασθενείς διαφορετικού λειτουργικού σταδίου, 4) διεξήχθησαν σε άκρως εξειδικευμένα κέντρα και 4) τελικώς δεν απάντησαν στο ερώτημα πότε είναι ο κατάλληλος χρόνος κατάλυσης. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι το ικανοποιητικό άμεσο αποτέλεσμα της κατάλυσης δεν συνεπάγεται μακροπρόθεσμα μικρότερα ποσοστά ηλεκτρικής θύελλας. Οι μελέτες VANISH και CEASE-VT ενδέχεται να διαφωτίσουν το θέμα του κατάλληλου λειτουργικού σταδίου και χρόνου για ηλεκτρική κατάλυση. Πρακτικά προβλήματα των τεχνικών κατάλυσης ενισχύουν την επιφυλακτικότητα για την καθιέρωση της μεθόδου ως πρώτης επιλογής. Τέτοια είναι: 1) η διάκριση της κλινικής από τις εισαγώγιμες ταχυκαρδίες και ο καθορισμός του θεραπευτικού στόχου της κατάλυσης, 2) η αντιμετώπιση ασθενών με μη εισαγώγιμη ή μη αιμοδυναμικά ανεκτή ταχυκαρδία, 3) η τροποποίηση του υποστρώματος από την ίδια την κατάλυση και η εμφάνιση νέων ταχυκαρδιών, 4) η επικαρδιακή εντόπιση, που απαιτεί συνδυασμένη τεχνική υψηλού κινδύνου και 4) η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών ακόμα και σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα, ιδιαιτέρως σε ασθενείς κακού λειτουργικού σταδίου. Έως ότου επιτευχθεί η βελτίωση των τεχνικών κατάλυσης, η καλλίτερη τεκμηρίωση του προσδοκούμενου οφέλους και του πληθυ-σμού που αφορά, και διευκρινιστεί ο ενδεδειγμένος χρόνος παρέμ-βασης, επικρατεί η άποψη ότι η ηλεκτρική κατάλυση πρέπει εγκαίρως να εφαρμόζεται επιπροσθέτως του απινιδιστή και των αντιαρρυθμικών φαρμάκων, αλλά όχι ως θεραπεί πρώτης γραμμής. 6 7

5 ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Κοιλιακές ταχυκαρδίες Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με ARVD: Κατά Δ. Τσιαχρής (Αθήνα) Στα τέλη της δεκαετίας του 80 ο Fontaine δοκίμασε να αντιμετωπίσει τις κοιλιακές ταχυκαρδίες με άμεσο ηλεκτροκαυτηριασμό. ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Απινιδωτές-CRT Νεώτερες Ευρωπαϊκές Οδηγίες για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση Δ. Καλπάκος (Αθήνα) Περίπου το 2% του ενήλικου πληθυσμού στις αναπτυγμένες χώρες εμφανίζει καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVD/C) είναι μια κληρονομική μυοκαρδιοπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από την προοδευτική αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας από ινολιπώδη ιστό. Οι δομικές αυτές διαταραχές δεν περιορίζονται μόνο στη δεξιά αλλά και στην αριστερή κοιλία πολύ συχνότερα από ότι αρχικά θεωρούσαμε και αποτελούν το υπόστρωμα για κοιλιακές ταχυκαρδίες μέσω μηχανισμού επανεισόδου. Είναι δεδομένο ότι η επίπτωση των απειλητικώνγια τη ζωή αυτών κοιλιακών ταχυκαρδίων είναι ιδιαίτερα συχνή στους ασθενείς με ARVD/C. Μολονότι κίνδυνος για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο περιορίζεται από τη εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη απινιδωτή, οι πολλαπλές ενεργοποιήσεις του απινιδωτή λόγω των κοιλιακών ταχυκαρδίων αυξάνουν σημαντικά τη νοσηρότητα αλλά και τη θνητότητα των ασθενών αυτών. Στα τέλη της δεκαετίας του 80 ο Fontaine δοκίμασε να αντιμετωπίσει τις κοιλιακές ταχυκαρδίες με άμεσο ηλεκτροκαυτηριασμό ενώ από το 1992 η κατάλυση αυτών των κοιλιακών ταχυκαρδίων μέσω RF χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα στους ασθενείς με ARVD/C και υποτροπιάζουσες κοιλιακές ταχυκαρδίες. Τις τελευταίες αυτές 2 δεκαετίες έχουν προταθεί πολλαπλοί διαφορετικοί τρόποι κατάλυσης ξεκινώντας από τη χρήση απλής συμβατικής χαρτογράφησης της κοιλιακής ταχυκαρδίας μέχρι την εφαρμογή πλειάδας στρατηγικών τροποποίησης του υποστρώματος. Βασικότερη αιτία της συνεχούς εξέλιξης των μεθόδων και της αναζήτησης νέων είναι αφενός τα πολύ χαμηλά ποσοστά όχι μόνο της επιτυχίας της επέμβασης να καταστείλει την πρόκληση της κοιλιακής ταχυκαρδίας αλλά ακόμα περισσότερο να αποτρέψει την υποτροπή της στη βραχεία και μακρά διάρκεια παρακολούθησης. Ποιοι είναι λοιπόν οι λόγοι αυτής της αποτυχίας της κατάλυσης κοιλιακών ταχυκαρδίων στην ARVD/C σε σχέση με την κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδίων σε άλλες δομικές καρδιοπάθειες και κυρίως σε μετεμφραγματικούς ασθενείς; Πιθανότερη αιτία αυτής της δυσχέρειας στους ασθενείς με ARVD/C είναι αφενός η μεγάλη έκταση του αρρυθμιογόνου υποστρώματος, η εντόπισή του σε μεγαλύτερο βαθμό επικαρδιακά παρά ενδοκαρδιακά αλλά και η προοδευτική επέκταση της νόσου με το πέρασμα του χρόνου. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με ARVD/C εμφανίζουν γενικά πιο ευνοϊκό κλινικό προφίλ, όντας μικρότεροι σε ηλικία και με λιγότερες συννοσηρότητες, η φύση της νόσου τους καθιστά την εξάλειψη των κοιλιακών ταχυκαρδίων λιγότερη πιθανή και την επέμβαση λιγότερη επιτυχημένη. Είναι αξιοσημείωτο ότι ακόμα και σε διεθνή κέντρα αναφοράς του εξωτερικού που εξειδικεύονται στην κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδίων και έχουν να παρουσιάσουν τις μεγαλύτερες σειρές ασθενών, τα αποτελέσματα της επέμβασης παραμένουν απογοητευτικά όσον αφορά στη υποτροπή των επεισοδίων παρά την ευρεία εφαρμογή ενδο-επικαρδιακής κατάλυσης, την εκτεταμένη τροποποίηση του υποστρώματος και την καταστολή πρόκλησης κοιλιακών ταχυκαρδίων στο τέλος της επέμβασης. Από την άλλη μεριά οι ασθενείς με ARVD/C εμφανίζουν ικανοποιητική ανταπόκριση στην ανταρρυθμική αγωγή, όχι μόνο μάλιστα όσον αφορά στην χρήση της τοξικής αμιοδαρώνης αλλά ειδικότερα στην αγωγή με σοταλόλη. Συμπερασματικά, αποτελεί αδιαμφισβήτη πρόκληση η κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδίων σε ασθενείς με ARVD/C, ειδικότερα σε αυτούς με πολλαπλά επεισόδια ανθεκτικά στην ανταρρυθμική αγωγή πάντα βέβαια με την κάλυψη ενός μόνιμου βηματοδότη απινιδωτή. Η πολυπλοκότητα της επέμβασης, όμως, η οποία δεν πρέπει να περιορίζεται στον τερματισμό της κλινικής ταχυκαρδίας αλλά στην εκτεταμένη ενδο-επικαρδιακή τροποποίηση του αρρυθμιογόνου υποστρώματος καθιστά απαραίτητη τη διενέργεια της κατάλυσης σε ειδικά κέντρα με τις σχετικές τεχνικές δυνατότητες και εξειδίκευση στις σύγχρονες μεθόδους ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. Περίπου το 2% του ενήλικου πληθυσμού στις αναπτυγμένες χώρες εμφανίζει καρδιακή ανεπάρκεια. Με βάση τα σύγχρονα/τρέχοντα κριτήρια, ένα μικρό υποσύνολο ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια (ίσως 5-10%) έχει Η πιο κοινή επιπλοκή με την διαφλέβια εμφύτευση αμφικοιλιακών συσκευών (CRT) είναι η αποτυχία εμφύτευσης του αριστερού κοιλιακού ηλεκτροδίου στην κατάλληλη στεφανιαία φλέβα. Οι πρόσθετες επιπλοκές περιλαμβάνουν τον τραυματισμό του στεφανιαίου κόλπου ή της στεφανιαίας φλέβας, τον πνευμοθώρακα, τη διαφραγματική/φρενική βηματοδότηση, και τη μόλυνση της συσκευής. Υπάρχουν επίσης συγκεκριμένες ανησυχίες σχετικά με την τοποθέτηση ηλεκτροδίου της αριστερής κοιλίας, όπως η παρατεταμένη έκθεση ακτινοβολίας λόγω της πολυπλοκότητας της διαδικασίας εμφύτευσης, και ο θεωρητικός κίνδυνος ότι η βηματοδότηση από το αριστερό κοιλιακό ηλεκτρόδιο μπορεί να ασκήσει προαρρυθμική δράση, εξαιτίας των αλλαγών που επιφέρει στις ακολουθίες εκπόλωσης και επαναποπόλωσης. Η επίπτωση των επιπλοκών εμφανίζεται στα ακόλουθα αποτελέσματα από μια ανασκόπηση των ποσοστών επιτυχίας εμφύτευσης και των εκβάσεων ασφάλειας σε 89 μελέτες ασθενών που υπεβλήθησαν σε εμφύτευση CRT-P ή CRT-D: Σε 54 μελέτες (6123 ασθενείς) των ΟΕ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Απινιδωτές-CRT Προβλήματα κατά την εμφύτευση αμφικοιλιακών συστημάτων Σ. Σιδερής (Αθήνα) CRT-μόνο συσκευών, η εμφύτευση ήταν ανεπιτυχής σε 7% και 0.3% των ασθενών πέθαναν κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης. Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 6 μηνών, 5% των CRT συσκευών δυσλειτούργησαν και 2% των ασθενών νοσηλεύτηκαν για λοίμωξη στην περιοχή της συσκευής. Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 11 μηνών, τα προβλήματα ηλεκτροδίου εμφανίστηκαν σε 7% των CRT συσκευών. Παρά την ανησυχία για μια θεωρητική προαρρυθμική επίδραση, η συγκέντρωση των στοιχείων από 14 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δεν αποκάλυψε οποιοδήποτε επιπλέον κίνδυνο του αιφνιδίου θανάτου ή μη καρδιακού θανάτου στους αποδέκτες CRT συσκευών. Σε 36 μελέτες (με 5199 ασθενείς) που χρησιμοποιήθηκαν οι συνδυασμένες συσκευές CRT-ICD, η εμφύτευση ήταν ανεπιτυχής σε 6% και 0.5% των ασθενών πέθαναν κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης. Σε μια μέση παρακολούθηση 12 μηνών, 5%των συσκευών CRT-ICD δυσλειτούργησαν, 1% των ασθενών εμφάνισαν λοίμωξη στην περιοχή, και δυσλειτουργία του ηλεκτροδίου ανιχνεύθηκαν σε 7% των ασθενών. Οι υψηλότεροι ενδονοσοκομειακοί δείκτες θνησιμότητας παρατηρήθηκαν σε μια μελέτη κοορτής ασθενών, που υπεβλήθησαν σε εμφύτευση ICD ή/και CRT η οποία συμπεριέλαβε τους ηλικιωμένους. Τα ποσοστά κυμάνθηκαν από 0.7 σε 1.2 και έως 2.2% για ασθενείς ηλικίας <80, 80 έως 85, και >85 ετών αντίστοιχα. Η αποτυχία εμφύτευσης του αριστερού κοιλιακού ηλεκτροδίου κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 5%-7% (με δημοσιευμένες τιμές από >10% ως <2%) ενώ η ανάλυση της μελέτης CONTAK CHF/ CONTAK CD ανέδειξε κατά σειρά συχνότητας τις ακόλουθες αιτίες αποτυχίας εμφύτευσης ηλεκτροδίου: 1) ανικανότητα καθετηριασμού του στεφανιαίου κόλπου (6%), ανικανότητα εύρεσης σταθερής περιοχής βηματοδότησης (5%), ανικανότητα να επιτευχθεί ικανοποιητικός ουδός βηματοδότησης (1%), διαχωρισμός ή διάτρηση στεφανιαίου κόλπου (1%), ερεθισμός του διαφράγματος που δεν θα μπορούσε να διορθωθεί (0.2%) και αγγειακό τραύμα κατά τη διάρκεια της προσπάθειας για διαφλέβια πρόσβαση (0.2%). Kατά την εμφύτευση CRT-P, σε σύένδειξη θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού πλήν όμως εξακολουθεί να είναι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών. Στην παρουσίαση του θέματος θα περιγραφούν οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2013 με επιπλέον ανάλυση στα σημεία που είναι αναγκαία. Επίσης θα επισημανθούν οι διαφορές από τις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες και θα αναφερθούν συμπεράσματα. Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 6 μηνών, 5% των CRT συσκευών δυσλειτούργησαν και 2% των ασθενών νοσηλεύτηκαν για λοίμωξη στην περιοχή της συσκευής. 8 9

6 γκριση με την εμφύτευση CRT-D, φαίνεται να είναι ελαφρά μεγαλύτερη η συχνότητα πνευμοθώρακα (1,7% έναντι 0,8%), λοίμωξης (1,1% έναντι 0,7%) και αιματώματος της θήκης που απαιτεί παροχέτευση (3,3 % έναντι 2,5%). Μεγαλύτερη είναι και η διάρκεια ακτινοβόλησης, με 32,5 έναντι 8,2min. Αναφορικά με τις επιπλοκές που εμφανίζονται αποκλειστικά με εμφύτευση CRT-P/CRT-D, το αριστερό κοιλιακό ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Ποια η θέση της δοκιμασίας κόπωσης Μετά από αγγειοπλαστική Ν. Πατσουράκος (Αθήνα) Η δοκιμασία κοπώσεως έχει καθιερωθεί σαν μία από τις χρησιμότερες αναίμακτες μεθόδους για την εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης, της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και της αξιολόγησης των συμπτωμάτων των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική. Για να είναι τα ευρήματα συγκρίσιμα θα πρέπει η δοκιμασία να γίνεται πριν από την παρέμβαση ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν σημείο αναφοράς και μετά από αυτήν ώστε να αξιολογηθεί η επιτυχία αλλά και η χρησιμότητα της επέμβασης. Αυτό εξαρτάται βέβαια από το κλινικό σύνδρομο του ασθενή αλλά και από την έκταση της στεφανιαίας νόσου. Η ευαισθησία της δοκιμασίας εξαρτάται από την εντόπιση και την έκταση της νόσου οπότε είναι μεγαλύτερη στην πολυαγγειακή, που αγγίζει το 90%, και στην νόσο του προσθίου κατιόντα, ενώ για την περισπωμένη η ευαισθησία είναι αρκετά χαμηλή. Η χρήση της δοκιμασίας κοπώσεως δεν συνιστάται σαν μέθοδος ρουτίνας και παρακολούθησης των ασυμπτωματικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επαναιμάτωση των στεφανιαίων ούτε για την εντόπιση της περιοχικής ισχαιμίας (Class III). Απόλυτη ένδειξη αντίθετα έχουν οι ασθενείς που αναφέρουν ύπο- πτα και τυπικά συμπτώματα που υποδηλώνουν ισχαιμία ιδιαίτερα όταν έχει προηγηθεί η δοκιμασία και πριν την αγγειοπλαστική ως απόδειξη της αιτίας των συμπτωμάτων (Class I). Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης, του σταδίου αποκατάστασης και της τιτλοποίησης της θεραπείας (Class IIa). H χρήση της δοκιμασίας σαν πιθανή μέθοδος ανάδειξης της επαναστένωσης είναι αμφισβητήσιμη (Class IIb). Ο βέλτιστος χρόνος για την εκτέλεση μιας δοκιμασίας κοπώσεως μετά από την διαδερμική παρέμβαση εξαρτάται εν μέρει από την επιτυχία της παρέμβασης και τον βαθμό της επαναιμάτωσης που επιτεύχθηκε. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς η εξέταση 6 μήνες μετά την επέμβαση δίνει στο διεσταλμένο αγγείο την ευκαιρία να επουλωθεί. Η μετατροπή ενός αρχικά φυσιολογικού αποτελέσματος μετά την αγγειοπλαστική σε παθολογικό στους πρώτους 6 μήνες μετά την επέμβαση, ιδιαίτερα όταν συμβαίνει σε χαμηλότερα φορτία άσκησης σχετίζεται συνήθως με επαναστένωση. Συμπερασματικά η δοκιμασία κοπώσεως αποτελεί ένα χρήσιμο, φτηνό, συγκρίσιμο και ιδιαίτερα αποτελεσματικό ηλεκτρόδιο μπορεί να μετατοπιστεί τον πρώτα μήνα σε ένα ποσοστό ως και 4% των ασθενών, για ποικιλία αιτίων. Από, την άλλη πλευρά, ο διαχωρισμός του στεφανιαίου κόλπου κυμαίνεται μεταξύ 0,3 και 0,5% και η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Τέλος, η διέγερση του διαφράγματος είναι μια σχετικά συχνή επιπλοκή που καθιστά την CRT μη ανεκτή από τον ασθενή. Συμβαίνει όταν το αριστερό κοιλιακό ηλεκτρόδιο τοποθετημένο σε θέση που η εκφόρτισή του ερεθίζει το φρενικό νεύρο, και πρέπει πάντα να ελέγχεται με βηματοδότηση σε μεγάλη έξοδο. Σε αυτή την περίπτωση προώθηση ή απόσυρση του ηλεκτροδίου έστω και κατά 1-2cm μπορεί να είναι αρκετή. Διαφορετικά, θα χρειαστεί επαναπρογραμματισμός ή και επανατοποθέτηση σε διαφορετική φλέβα. Η χρήση της δοκιμασίας κοπώσεως δεν συνιστάται σαν μέθοδος ρουτίνας και παρακολούθησης των ασυμπτωματικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επαναιμάτωση των στεφανιαίων ούτε για την εντόπιση της περιοχικής ισχαιμίας. διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση του ασθενή που έχει υποβληθεί σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων. Απαραίτητη προϋπόθεση να εκτιμάται συγκριτικά πριν και μετά την κάθε παρέμβαση και στοχευμένα για την διερεύνηση συγκεκριμένων κλινικών περιπτώσεων και όχι ως ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς. ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Ποια η θέση της δοκιμασίας κόπωσης Στις γυναίκες Ε. Φουκαράκης (Κρήτη) Αν για τις γυναίκες η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου αυτές με συμπτώματα στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) ή παθολογικές δοκιμασίες κόπωσης (ΔΚ) παραπέμπονται λιγότερο συχνά για περαιτέρω έλεγχο σε σχέση με τους άνδρες. Η επίπτωση της ΣΝ στις γυναίκες είναι μικρότερη αυτή των ανδρών για κάθε ηλικιακή ομάδα, ενώ τα συμπτώματα πολλές φορές είναι άτυπα. Ιστορικά η ΔΚ στις γυναίκες είχε μειωμένη διαγνωστική ακρίβεια λόγω της χαμηλότερης επίπτωσης της ΣΝ στις γυναίκες. H κατάσπαση του ST έχει μικρότερη ακρίβεια στη διάγνωση της ΣΝ στις γυναίκες. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της διαφέρει στις μελέτες με τιμές από 31-71% και 66-86% αντίστοιχα. Σε μετανάλυση συμπτωματικών γυναικών η ευαισθησία ήταν 61% και η ειδικότητα 70% τιμές μικρότερες σε σχέση με τους άνδρες. Αντίστοιχα σε μελέτη συμπτωματικών ανδρών και γυναικών που υποβλήθηκαν σε ΔΚ και αγγειογραφία η θετική προγνωστική αξία της ΔΚ στις γυναίκες ήταν μικρότερη από τους άνδρες (47% vs 77% αντίστοιχα, p<0,05 ), ενώ η αρνητική προγνωστική αξία ήταν παρόμοια. (78% vs 81% αντίστοιχα). ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Φαρμακευτική αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης με νεώτερα φάρμακα Υπέρ Μ. Παξιμαδάκης (Αθήνα) Τα αίτια σχετίζονται με την ύπαρξη ήπιων διαταραχών του ST στην ηρεμία, στην εμφάνιση συχνότερα ακόμη και σε ασυμπτωματικές γυναίκες κατάσπαση του ST, στην επίδραση των οιστρογόνων φυσικών ή χορηγούμενων με δράση δίκην διγοξίνης στο ΗΚΓ, στην χαμηλότερη επίπτωση της ΣΝ, αλλά και στο ότι καθώς υποβάλλονται σε μεγαλύτερη ηλικία σε ΔΚ η ανοχή σε κόπωση είναι μικρότερη. Επίσης εμφανίζεται συχνότερα πρόβλημα στην μικροαγγειακή κυκλοφορία ενώ η έκταση της ΣΝ συχνά αφορά ένα αγγείο. Σε ότι αφορά την προγνωστική αξία της κατάσπασης του ST διαστήματος στις γυναίκες αυτή φαίνεται να είναι μικρή. Η ικανότητα προς άσκηση είναι ανεξάρτητος παράγοντας ύπαρξης ΣΝ στις γυναίκες, με αυτές άνω των 10ΜΕΤS να έχουν σπανιώτερα ισχαιμία, σε αντίθεση με αυτές με <7ΜΕΤS (0.4% vs 7.1%). Η ικανότητα προς άσκηση είναι προγνωστικός παράγοντας σε ασυμπτωματικές και συμπτωματικές, ώστε για κάθε 1 ΜΕΤ αύξησης της άσκησης μειώνεται 25 % ο κίνδυνος θνητότητας. Σε ότι αφορά τη χρήση της ΔΚ στις ασυμπτωματικές γυναίκες αν και προσφέρει επιπλέον προγνωστικές πληροφορίες πέραν των κλασικών παραγόντων Εκτός της κλασικής αντι-ισχαιμικής αγωγής με τους β-αναστολείς, τους CCBs αλλά και τα νιτρώδη, νεώτεροι παράγοντες αλλά και παλιές φαρμακευτικές ουσίες με διαπιστωμένη σε μελέτες αντιισχαιμική δράση μπαίνουν στη φαρέτρα του καρδιολόγου για την καταπολέμηση της σταθερής στηθάγχης. Ivabradine: πρόκειται για φάρμακο ελέγχου της καρδιακής συχνότητας, που Ιστορικά η δοκιμασία κόπωσης στις γυναίκες είχε μειωμένη διαγνωστική ακρίβεια λόγω της χαμηλότερης επίπτωσης της ΣΝ στις γυναίκες. κινδύνου η διενέργεια της δεν υπάρχει ως σύσταση στις κατευθυντήριες οδηγίες. Σε συμπτωματικές γυναίκες πάντα θα πρέπει να υπολογίζεται η pre-test πιθανότητα από υπάρχοντες πίνακες ή risk calculators καθώς σύμφωνα με το θεώρημα του Bayes αυτή επηρεάζει την post-test πιθανότητα. Έτσι σε χαμηλή πιθανότητα ύπαρξης ΣΝ η ΔΚ δεν έχει ρόλο παρά μόνο σε επιμονή των συμπτωμάτων. Σε ενδιάμεσης πιθανότητας ΣΝ γυναίκες-δηλαδή γυναίκες άνω των 50 με τυπική ή άτυπη στηθάγχη και γυναίκες κάτω των 50 με τυπική στηθάγχη ή γυναίκες με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου ή διαβήτη - η ΔΚ έχει τον πρώτο ρόλο σύμφωνα εφόσον μπορούν να ασκηθούν, καθώς έχει μεγάλη διαθεσιμότητα, μικρό κόστος και υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα με υψηλή ικανότητα για άσκηση αποκλείει την ΣΝ με μεγάλη πιθανότητα, ενώ σε αντίθεση ένα θετικό ή μη αξιολογήσιμο τεστ θα πρέπει να ακολουθείται από απεικονιστική μέθοδο ΔΚ ή από στεφανιογραφία όταν τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου. Εκτός της κλασικής αντιισχαιμικής αγωγής με τους β-αναστολείς, τους CCBs αλλά και τα νιτρώδη, νεώτεροι παράγοντες αλλά και παλιές φαρμακευτικές ουσίες με διαπιστωμένη σε μελέτες αντιισχαιμική δράση μπαίνουν στη φαρέτρα του καρδιολόγου για την καταπολέμηση της σταθερής στηθάγχης. δρα στο φλεβόκομβο καταστέλλοντας τα ρεύματα If, μειώνοντας έτσι την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο, χωρίς παρεμβολές στον ινοτροπισμό της καρδιάς

7 Έχει εγκριθεί από την EMA για τη θεραπεία της σταθερής στηθάγχης σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν β-αποκλειστή ή δε ρυθμίζονται επαρκώς με τη χορήγηση β-αποκλειστή. Η Ivabradine έχει την ίδια αποτελεσματικότητα σε συγκριτικές μελέτες με την ατενολόλη και/ή την αμλοδιπίνη στη μείωση των στηθαγχικών επεισοδίων. Στη μελέτη BEUATIFUL η Ivabradine υπερίσχυσε σε όλα τα πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, μειώνοντας την καρδιαγγειακή θνητότητα, την ανάγκη για νοσηλεία για ΕΜ και ΚΑ, αλλά και την ανάγκη για νοσηλεία για ΕΜ. Το αποτέλεσμα ήταν επικαρτέστερο σε ασθενείς με ΚΣ >70bpm. Ranolazine: πρόκειται για εκλεκτικό αναστολέα των ρευμάτων ιόντων Να με αντι-ισχαιμική δράση και μεταβολικές ιδιότητες. Σε δόσεις από mg καθημερινά μείωσαν την στηθάγχη και βελτίωσαν την ικανότητα για άσκηση χωρίς μεταβολές στην Κ.Σ ή στην ΑΠ. Η ΕΜΑ ενέκρινε την Ranolazine το 2009 ως επιπρόσθετη αγωγή στην θεραπεία της σταθερής στηθάγχης σε ασθενείς που η συμπτωματολογία τους δεν ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Φαρμακευτική αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης με νεώτερα φάρμακα Κατά Η. Τσούγκος (Αθήνα) Η έλλειψη συστηματικής σωματικής δραστηριότητας αποτελεί σύμφωνα και με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Πλήθος μελετών έχουν σχετίσει την σωματική δραστηριότητα με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής (1-4), τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες (5). Τόσο ως μέθοδος πρωτογενούς πρόληψης, όσο και ως δευτερογενούς, η σωματική δραστηριότητα έχει αποδειχθεί ευεργετική στην αντιμετώπιση μεγάλου χώς λόγω της αυξανόμενης έκτασης του προβλήματος. Στη διάθεση μας έχουμε διάφορα υποκατάστατα νικοτίνης όπως είναι: τα αυτοκόλλητα που η χρήση τους συστήνεται μέχρι 16 ώρες ημερησίως, οι τσίχλες με χρήση 9-12 ημερησίως με όριο τις 25, τα ρινικά εκνεφώματα, υπογλώσσια δισκία, καθώς και συσκευές ειαριθμού νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένων της υπέρτασης, της δυσλιπιδαιμίας, της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη, μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και της καρδιακής ανεπάρκειας. Πριν την ένταξη ασθενών σε οποιοδήποτε εξατομικευμένο πρόγραμμα σωματικής δραστηριότητας, θα πρέπει να αξιολογηθεί τόσο το κλινικό τους προφίλ όσο και οι παράμετροι της φυσικής τους κατάστασης. Οι τελευταίες οδηγίες, διεθνώς, συστήνουν εξατομικευμένη συνταγογράφηση άσκησης. Ειδικά σε αρχικά ελέγχεται επαρκώς ή με δυσανεξία στους παράγοντες πρώτης γραμμής. Στη μελέτη MERLIN TIMI 36 η Ranolazine δεν έδειξε συνολικό όφελος. Σε ασθενείς με γνωστή σταθερή στηθάγχη οι οποίοι συμπεριλήφθηκαν στην MERLIN η Ranolazine μείωσε τα επεισόδια υποτροπιάζουσας ισχαιμίας. Επίσης, στην πρόσφατη μελέτη TERISA η Ranolazine μείωσε τα επεισόδια σταθερής στηθάγχης σε διαβητικούς ασθενείς που βρίσκονταν ήδη σε αγωγή με ένα ή δύο αντιστηθαγχικούς παράγοντες, με όφελος κυρίως σε αυτούς που είχαν και υψηλά επίπεδα HbA1c. Εκτός των παραπάνω αναφερόμενων νεώτερων αντι-ισχαιμικών παραγόντων, υπάρχουν στη φαρέτρα του καρδιολόγου και παλαιότεροι παράγοντες που μπορούν να βοηθήσουν στον έλεγχο της σταθερής στηθάγχης πέραν της συνήθους αγωγής, όπως: Trimetazidine: προστιθέμενη στους β-αποκλειστές μπορεί να βελτιώσει την ικανότητα για άσκηση όπως αναθεωρήθηκε από την ΕΜΑ το Βασικά πρόκειται για αντι-ισχαιμικό μεταβολικό τροποποιητή με παρόμοια αποτελεσματικότητα με αυτή της προπρανολόλης. Ωστόσο, δεν έχει μελετηθεί σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Nicorandil: πρόκειται για νιτρικό παράγωγο του νικοτιναμιδίου το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιπρόσθετα στους β-αποκλειστές και τους CCBs για την πρόληψη και την επί μακρόν θεραπεία της σταθερής στηθάγχης. Έχει εγκριθεί από την ΕΜΑ αλλά όχι από τον FDA. Η μελέτη που την υποστηρίζει είναι η ΙΟΝΑ (2002). Allopurinol: ο αναστολέας της οξειδάσης της ξανθίνης που μειώνει το ουρικό οξύ στην κρίση ουρικής αρθρίτιδας έχει δράση και στον έλεγχο της σταθερής στηθάγχης. Υπάρχουν λίγες κλινικές αποδείξεις, ωστόσο σε μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες σε δόση 600 mg ημερησίως απέδειξε ότι μειώνει τη συμπτωματολογία της σταθερής στηθάγχης αλλά και το αγγειακό οξειδωτικό stress. Molsidomine: άμεσος ΝΟ δότης με αντι-ισχαιμική δράση και αποτελέσματα όμοια με αυτά των νιτρωδών. Πλήθος μελετών έχουν σχετίσει την σωματική δραστηριότητα με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής. στάδια (οξεία φάση), συστήνεται η συνεχής παρακολούθηση. Στόχος είναι τόσο η «εκπαίδευση» του ασθενούς όσο και η δια βίου ασφαλής και συστηματική ενασχόλησή του με σωματικές δραστηριότητες. Συστήνεται διεθνώς η προσπάθεια αλλαγής του τρόπου ζωής του ασθενούς, είτε για πρόληψη ή θεραπεία είτε ακόμα και για ρύθμιση της νόσου (4,6,7). Στο πλαίσιο του προγράμματος αποκατάστασης τα ελεγχόμενα προγράμματα άσκησης αποτελούν βασικό μέσο παρέμβασης. Το πρόγραμμα αποκατάστασης ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ OE ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Κάπνισμα Φαρμακευτική προσέγγιση της διακοπής του καπνίσματος Γ. Γκουμάς (Αθήνα) Το κάπνισμα θεωρείται στην εποχή μας ως η πλέον αντιμετωπίσιμη αιτία θανάτου στις χώρες του Δυτικού Κόσμου. Οι δυσμενείς επιδράσεις του καπνίσματος καθιστούν επιτακτική την ανάγκη μιας οργανωμένης στρατηγικής που θα οδηγήσει όσο το δυνατόν περισσότερα άτομα στη διακοπή της συνήθειας αυτής. Η είναι μια πολυπαραγοντική διαδικασία. Μέσα από την διαδικασία αυτή ένα άτομο που νοσεί αποκτά και διατηρεί την μέγιστη δυνατή φυσική, ψυχολογική, κοινωνική και συναισθηματική κατάσταση. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας «το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει ένα σύνολο δραστηριοτήτων με στόχο την θετική επίδραση στη σωματική, ψυχική και κοινωνική επανένταξη του ασθενή στο κοινωνικό σύνολο». Στόχοι Μείωση νοσηρότητας και θνησιμότητας Βελτίωση καρδιαγγειακής λειτουργίας Επιστροφή στην εργασία Εκπαίδευση του ασθενή όσον αφορά την ασφαλή σωματική δραστηριότητα Βελτίωση ψυχοκοινωνικής κατάστασης του ασθενή Βελτίωση ποιότητας ζωής και αποκατάσταση λειτουργικής ανεξαρτησίας του ασθενή Για την επίτευξη των στόχων που θέτει το πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης απαιτείται η συνεργασία επιστημόνων διαφορετικών ειδικοτήτων. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ύπαρξη ιατρικής επίβλεψης που πραγματοποιείται από τον υπεύθυνο καρδιολόγο. Επιπλέον η συνεργασία διαιτολόγου, ψυχιάτρου, εργοφυσιολόγου και νοσηλευτών είναι πολύτιμη. Οι θεραπευτικές συνεδρίες εκτελούνται ομαδικά με εξατομικευμένη συνταγογράφηση άσκησης για τον κάθε ασθενή και περιλαμβάνουν: 1. Εξατομικευμένους στόχους άσκησης. Ανάλογα με τα αποτελέσματα του προαθλητικού ελέγχου και την κλινική εικόνα του ασθενή έτσι όπως έχει αξιολογηθεί απο τον καρδιολόγο και τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας αποκατάστασης, ορίζονται και προσυμφωνούνται με τον ασθενή οι προσωπικοί στόχοι που θα επιτευχθούν με την άσκηση. 2. Συνταγογράφηση Άσκησης. Ανάλογα με την νόσο, την κλινική εικόνα και τον ορισμό των εξατομικευμένων στόχων του κάθε ασθενούς, συνταγογραφείται εξατομικευμένο πρωτόκολλο άσκησης. 3. Περιγραφή μηχανισμών επίτευξης στόχου και μέθοδος αξιολόγησης. Περιγράφεται στον ασθενή το πρωτόκολλο άσκησης που θα ακολουθήσει και ενημερώνεται για τις μεθόδους αξιολόγησης, συμπεριλαμβανομένης και της αυτοαξιολόγησης, στο πλάισιο της εκπαίδευσης του ασθενή. 4. Πλάνο τροποποίησης συμπεριφοράς. Ορίζεται το πλάνο τροποποίησης συμπεριφοράς ως πρός την άσκηση και δίνονται στον ασθενή εξατομικευμένες οδηγίες. Καταγραφή ρυθμού προσαρμογής 5. Καταγραφή ρυθμού προσαρμογής και τυχών αλλαγές της κλινικής κατάστασης ή της φαρμακευτικής αγωγής του κάθε ασθενή, που μπρεί να διαφοροποιήσουν το πρωτόκολλο άσκησης 6. Καταγραφή προόδου Συνεδρίας. Καταγράφονται όλες οι κλινικές ενδείξεις του κάθε ασθενή σε κάθε συνεδρία άσκησης. 7. Έκθεση Προόδου. Κάθε 6 εβδομάδες ετοιμάζεται έκθεση προόδου άσκησης για κάθε ασθενή ξεχωριστά Ένα ευρύ φάσμα ασθενών μπορεί να ωφεληθεί από το πρόγραμμα αποκατάστασης. Βασικότερες ομάδες ασθενών είναι: 1. Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου/Στεφανιαία Νόσος /Αγγειοπλαστική (PTCA) 2. Επέμβαση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (CABG)/ 3. Επέμβαση επιδιόρθωσης/αντικατάστασης βαλβίδας 4. Στηθάγχη και ασυμπτωματική Ισχαιμία 5. Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση 6. Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια 7. Μεταμόσχευση Καρδιάς 8. Περιφερική Αγγειοπάθεια 9. Κολπική Μαρμαρυγή 10. Χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, όπως χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, βρογχικό άσθμα, κυστική ίνωση 11. Σακχαρώδη Διαβήτη, Αρτηριακή Υπέρταση, Παχυσαρκία, Δυσλιπιδαιμία, Μεταβολικό σύνδρομο Η φαρμακευτική θεραπεία της διακοπής του καπνίσματος εξελίσσεται συνεχώς λόγω της αυξανόμενης έκτασης του προβλήματος. ιατρική συμβουλευτική παρέμβαση αποτελεί βασικό παράγοντα διακοπής του καπνίσματος και σε συνδυασμό με ψυχολογική υποστήριξη και φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η φαρμακευτική θεραπεία της διακοπής του καπνίσματος εξελίσσεται συνε

8 σπνοών. Όλα αυτά βοηθούν αρκετά αλλά χωρίς θεαματικά αποτελέσματα αφού πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι η νικοτίνη ενδέχεται να μην απελευθερώνεται στην κυκλοφορία τόσο γρήγορα όσο με το κάπνισμα, ενώ επιπλέον δεν προσφέρεται η επιπρόσθετη ικανοποίηση του καπνίσματος. Εδώ και λίγα χρόνια έχουμε στη διάθεση μας τη βουπροπιόνη (Zyban), ένα φάρμακο το οποίο είχε σχεδιαστεί αρχικά ως αντικαταθλιπτικό αλλά παρουσίασε και καλά αποτελέσματα στη διακοπή του καπνίσματος. Αυξάνει το ποσοστό διακοπής, ειδικά σε συνδυασμό με τα αυτοκόλλητα νικοτίνης. Η λήψη του αρχίζει 7 ημέρες πριν από την ημερομηνία που ο Η στεφανιαία νόσος είναι η πιο συχνή αιτία εξω-νοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής. Η οξεία απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας εκδηλώνεται με εικόνα STEMI στο ΗΚΓ. Καρδιακή ανακοπή λόγω ισχαιμικής καρδιοπάθειας μπορεί επίσης να εμφανιστεί όμως και επί απουσίας οξείας ισχαιμίας. Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) περιλαμβάνονται: - Η ασταθής στηθάγχη (UA) - Το έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non-stemi) - Το έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) Αυτά τα κλινικά σύνδρομα αποτελούν μέρος ενός φάσματος κλινικών εκδηλώσεων που έχουν κοινή παθοφυσιολογία. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, το ΟΣΣ αρχίζει με τη ρήξη/ διάβρωση μιας αθηρωματικής πλάκας σε μια στεφανιαία αρτηρία που προκαλεί σημαντική στένωση ή πλήρη απόφραξη του αγγείου. ΟΣΣ και καρδιακή ανακοπή Η συχνότητα εμφάνισης STEMI μει- ασθενής έχει θέσει ως ημέρα διακοπής του καπνίσματος. Τέλος, τα τελευταία χρόνια έχουμε επιπλέον στη διάθεση μας και ένα ανταγωνιστή και ταυτόχρονα μερικό αγωνιστή των υποδοχέων της νικοτίνης, τη βαρινικλίνη (Champix). Το φάρμακο αυτό καταλαμβάνει εν μέρει τους υποδοχείς νικοτίνης στον εγκέφαλο με αποτέλεσμα την αποδέσμευση μικρότερης ποσότητας ντοπαμίνης. Έτσι αποφεύγεται η έναρξη του συνδρόμου στέρησης τουλάχιστον σε μεγάλη ένταση. Επιπλέον, όσοι συνεχίζουν να καπνίζουν ενώ λαμβάνουν βαρινικλίνη νοιώθουν έντονη μείωση της ικανοποίησης που παλιότερα αντλούσαν από το κάπνισμα. Η έναρξη λήψης του ΟΕ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (CPR) ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Νεώτερες εξελίξεις Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση και οξέα στεφανιαία σύνδρομα Γ. Λάτσιος (Αθήνα) φαρμάκου όπως και στη βουπροπιόνη είναι μία εβδομάδα πριν την ημερομηνία που θέλουμε να διακόψουμε το κάπνισμα. Η διάρκεια θεραπείας υπολογίζεται στους 3 μήνες αλλά εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα υποτροπής συστήνεται η περαιτέρω λήψη για άλλους 3 μήνες. Οι κλινικές μελέτες που έχουν γίνει έδειξαν ότι η βαρενικλίνη έχει μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας από τη βουπροπιόνη και τα υποκατάστατα νικοτίνης και εντυπωσιακά μεγαλύτερα από όσους δοκιμάζουν να διακόψουν το κάπνισμα μόνοι τους χωρίς καμία φαρμακευτική υποστήριξη. Οι παρενέργειες της είναι ήπιες με συχνότερες τις ναυτία, αϋπνία και κεφαλαλγία. Παρά το γεγονός ότι η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα από STEMI έχει μειωθεί σημαντικά, κυρίως λόγω της σύγχρονης θεραπείας επαναιμάτωσης και τη βελτίωση της δευτερογενούς πρόληψης, η συνολική θνησιμότητα στον ένα μήνα έχει παραμείνει σχεδόν αμετάβλητη. ώνεται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες, ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης non- STEMI ΟΣΣ φαίνεται να αυξάνεται. Παρά το γεγονός ότι η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα από STEMI έχει μειωθεί σημαντικά, κυρίως λόγω της σύγχρονης θεραπείας επαναιμάτωσης και τη βελτίωση της δευτερογενούς πρόληψης, η συνολική θνησιμότητα στον ένα μήνα έχει παραμείνει σχεδόν αμετάβλητη. Τα δύο τρίτα των ατόμων που τελικά πεθαίνουν συνεπεία ΟΣΣ υφίστανται καρδιακή ανακοπή πριν την άφιξή τους στο νοσοκομείο, ως επί το πλείστον λόγω θανατηφόρων αρρυθμιών που προκαλούνται από καρδιακή ισχαιμία. Τα ΟΣΣ είναι η συχνότερη αιτία κακοήθων αρρυθμίων που οδηγούν σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο Έτσι, η καλύτερη μέθοδος για τη βελτίωση της επιβίωσης σε ένα ισχαιμικό επεισόδιο είναι η μείωση της καθυστέρησης, από την έναρξη των συμπτωμάτων, μέχρι την πρώτη επαφή με ιατρό και στη συνέχεια ταχείες και στοχευμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις τόσο προνοσοκομειακά όσο και τις πρώτες ενδονοσοκομειακές ώρες. Άμεσοι θεραπευτικοί στόχοι - Η αντιμετώπιση των οξέων, άμεσα απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, όπως η άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρία (pulseless VT) ή η κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) ή η ακραία βραδυκαρδία. - Η διατήρηση (διάσωση) της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και η πρόληψη της επικείμενης καρδιακής ανεπάρκειας με την ελαχιστοποίηση της έκτασης της μυοκαρδιακής βλάβης. Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) αφορούν τις πρώτες ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων Η προ-νοσοκομειακή περίθαλψη και η αρχική θεραπεία στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τις τοπικές δυνατότητες, τους ανθρώπινους και υλικούς πόρους και το νομικό πλαίσιο. Πρωταρχικής σημασίας για την έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ΟΣΣ είναι η όσο το δυνατόν πρωιμότερη διάγνωση και η μεταφορά σε κέντρο με τις κατάλληλες δυνατότητες (πχ στεφανιαία μονάδα, αιμοδυναμικό εργαστήριο). Αναλυτικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και θεραπεία των ΟΣΣ με και χωρίς ανάσπαση του ST έχουν δημοσιευθεί από την European Society of Cardiology και της American College of Cardiology /American Heart Association. Οι τρέχουσες συστάσεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (European Resuscitation Council) είναι σύμφωνες με αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές. Σημεία που χρήζουν προσοχής - Τα ΟΣΣ περιλαμβάνουν την ασταθή στηθάγχη, το έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του SΤ και το έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST. Παρά τον ΟΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Συνδυασμένη χειρουργική και κυτταρική θεραπεία Σ. Πράπας (Αθήνα) Ενώ ο αριθμός των ασθενών με τελικού σταδίου ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια αυξάνεται συνεχώς, οι προσφερόμενες λύσεις είναι περιορισμένες τόσο σε διαθεσιμότητα όσο σε αποτελεσματικότητά τους. Εκτιμήσαμε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα μιας νέας εναλλακτικής λύσης η οποία συνίσταται σε επαναιμάτωση των ισχαιμικών περιοχών του μυοκαρδίου, εξωτερική επαναδιαμόρφωση της γεωμετρίας της αριστεράς κοιλίας και εμφύτευση μονοπύρηνων κυττάρων από αυτόλογο μυελό των οστών. Για το λόγο αυτό μελετήθηκαν 83 ασθενείς ΝΥΗΑ III-IV (μέσης ηλικίας 58± 8,9 έτη) που υποβλήθηκαν στην παραπάνω επέμβαση. Προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά στους 3,6,12 μήνες εκτιμήθηκαν με εξετάσεις αίματος, διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, σπινθηρογράφημα με θάλιο και μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Μετά την επαναιμάτωση και την εξωτερική επαναδιαμόρφωση κοινό παθοφυσιολογικό μηχανισμό, η αντιμετώπιση, ειδικά σε ό,τι αφορά την ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης, διαφέρει. - Χορηγούμε άμεσα ασπιρίνη, νιτρογλυκερίνη και μορφίνη στους ασθενείς που προσέρχονται με ΟΣΣ. Οξυγόνο χορηγείται, ώστε να επιτευχθεί SpO %. Επιπρόσθετα, χορηγούμε clopidogrel, ticagrelor ή prasugrel. - Η ταχεία αρχική αξιολόγηση με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και το ΗΚΓ 12 απαγωγών θα βοηθήσει στον καθορισμό της διάγνωσης και του άμεσου κινδύνου. - Εκτιμήστε την αναγκαιότητα άμεσης θεραπείας επαναιμάτωσης στους ασθενείς με STEMI. - Η αποτελεσματική αξιολόγηση και άμεση θεραπεία των ασθενών με ΟΣΣ θα της γεωμετρίας της αριστεράς κοιλίας σε πάλλουσα καρδιά, σε προκαθορισμένες περιεμφραγματικές περιοχές εμφυτεύτηκαν μονοπύρηνα κύτταρα αυτόλογου μυελού των οστών (μέσος αριθμός 1,5± 0,8 Χ 10 9 ). Τα αποτελέσματα ήταν τα ακόλουθα: Η θνητότητα 30 ημερών ήταν 5/83 ασθενείς. 76 ασθενείς είναι εν ζωή μήνες μετεγχειρητικά. Το κλάσμα εξώθησης βελτιώθηκε από 21,7± 7,4% σε 30,6± 6,9%, 36,5± 4,3% και 37,7± 4,2% στους 3,6 και 12 μήνες αντίστοιχα. Η τελοδιαστολική διάμετρος μειώθηκε σε 66,1± 4,2mm σε 62,6± 3,9mm, 60,5± 2,9mm και 59,3± 4,2mm αντίστοιχα. Περιοχές που προεγχειρητικά εμφανίζονταν στο σπινθηρογράφημα ως μη βιώσιμες βρέθηκαν μετεγχειρητικά να περιέχουν βιώσιμο ιστό ενώ στην μαγνητική τομογραφία παρατηρήθηκαν περιοχές υποκινησίας σε προηγούμενες ακινητικές περιοχές. Η κατά NYHA κατάταξη βελτιώθηκε σε Ι-ΙΙ. μειώσει τον κίνδυνο καρδιακής ανακοπής και θανάτου. Επαναιμάτωση μετά από επιτυχή ΚΑΡΠΑ Σε ασθενείς με STEMI με επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας μετά από εξω-νοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, η άμεση στεφανιογραφία και PCI ενδείκνυνται. Επίσης είναι λογικό να προβούμε σε άμεση στεφανιογραφία και PCI σε επιλεγμένους ασθενείς, παρά την έλλειψη ανάσπαση του ST στο ΗΚΓ ή κλινικών ευρημάτων, όπως πόνο στο στήθος. Επίσης η θεραπευτική υποθερμία πρέπει να αποτελεί μέρος του θεραπευτικού πρωτόκολλου αντιμετώπισης των ασθενών με ΟΣΣ και επιτυχημένη αναζωογόνηση μετά από εξω-νοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή. Η συνδυασμένη χειρουργική αντιμετώπιση με επαναιμάτωση, εξωτερική επαναδιαμόρφωση της γεωμετρίας της αριστεράς κοιλίας και εμφύτευση μονοπύρηνων κυττάρων αυτόλογου μυελού των οστών, χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, είναι ασφαλής και εφικτή για τους τελικού σταδίου ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας ασθενείς. Δεν παρατηρήθηκαν αξιόλογες αρρυθμίες κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Συμπερασματικά, η συνδυασμένη χειρουργική αντιμετώπιση με επαναιμάτωση, εξωτερική επαναδιαμόρφωση της γεωμετρίας της αριστεράς κοιλίας και εμφύτευση μονοπύρηνων κυττάρων αυτόλογου μυελού των οστών, χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, είναι ασφαλής και εφικτή για τους τελικού σταδίου ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας ασθενείς και φαίνεται να βελτιώνει την κλινική και απεικονιστική τους κατάσταση

9 Η διγλώχινα αορτική βαλβίδα είναι συχνή συγγενής ανωμαλία με επίπτωση στο γενικό πληθυσμό από 0, 9 2 %. Πρόσφατη κατηγοριοποίηση εξαρτάται από την ύπαρξη και τον αριθμό ραφών της βαλβίδας (raphe). Το φάσμα της νόσου ποικίλει από σοβαρή βαλβιδική νόσο ανιχνεύσιμη προγεννητικά μέχρι ασυμπτωματική και τυχαία ανίχνευση στην ενήλικο ζωή. Επομένως, κατά τη γέννηση η βαλβίδα ενδέχεται να είναι λειτουργικά φυσιολογική, αλλά να εξελιχθεί κατά τη διάρκεια της ζωής είτε σε βαλβιδική στένωση / ανεπάρκεια ή σε μικτή νόσο της αορτικής βαλβίδας. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 15 ετών που έχουν βαλβιδική αορτική στένωση, 54 % των ασθενών έχουν διγλώχινα αορτική βαλβίδα. Η προοδευτική στένωση της βαλβίδας οφείλεται σε ΟΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Διγλώχιν αορτική βαλβίδα Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης στους ενήλικες Γ. Οικονομόπουλος (Αθήνα) ΟΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Διγλώχιν αορτική βαλβίδα Διαγνωστικοί και κλινικοί προβληματισμοί στην παρακολούθηση ασθενούς με διγλώχινη αορτική βαλβίδα Α. Τζίφα (Αθήνα) ίνωση και επασβέστωση αυτής, η οποία ενδέχεται επίσης να προκαλέσει συνοδό ανεπάρκεια. Η ανεπάρκεια μπορεί επίσης να προκληθεί από πρόπτωση της μεγαλύτερης εκ των δύο γλωχίνων, ή από συνοδό διάταση της αορτικής ρίζας. Επιπλέον, η διγλώχινα αορτική βαλβίδα είναι περισσότερο επιρρεπής στην ενδοκαρδίτιδα, η οποία ευθύνεται για 43-60% των περιπτώσεων σοβαρής αορτικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με αυτή την συγγενή ανωμαλία και επομένως αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη είναι σημαντική. Η συσχέτισή της διγλώχινας αορτικής βαλβίδας με διάταση, ανεύρυσμα ή και διαχωρισμό της ανιούσης αορτής είναι εξαιρετικά σημαντική. Η διάταση οφείλεται σε εκφύλιση του ενδιάμεσου τοιχώματος της αορτής, αυξημένη matrix metalloproteinase δραστηριότητα και Το φάσμα της νόσου ποικίλει από σοβαρή βαλβιδική νόσο ανιχνεύσιμη προγεννητικά μέχρι ασυμπτωματική και τυχαία ανίχνευση στην ενήλικο ζωή. μείωση των επιπέδων fibrillin-1 στο τοίχωμα της αορτής. Ο βαθμός της διάτασης της ανιούσης αορτής παρακολουθείται υπερηχογραφικά ενώ η μαγνητική τομογραφία είναι εξαιρετικά σημαντική προς επακριβή χαρτογράφηση της αορτής και καθορισμό της περαιτέρω αντιμετώπισης του ασθενούς. Σε περίπτωση διάτασης της ανιούσης αορτής πέραν των 5εκ. συνιστάται χειρουργική επιδιόρθωση της ανιούσης αορτής. Σε περίπτωση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας για σοβαρή νόσο (με βιολογική ή μηχανική βαλβίδα), συνήθως αντικαθίσταται ταυτόχρονα και η αορτική ρίζα / ανιούσα αορτή εφόσον αυτή είναι άνω των 4εκ. H δίφυλλη αορτική βαλβίδα είναι αποτέλεσμα διαταραχής του σχηματισμού των αορτικών γλωχίνων κατά τη διάρκεια της βαλβιδογένεσης. Η BAV έχει γενετική αιτιολογία και πολύ συχνά συνυπάρχει με συγγενείς ανωμαλίες της αορτής (στένωση ισθμού) και μετά την ανάπτυξη είναι συνδεδεμένη με διάταση αορτής, αορτικού τόξου και συχνά οξύ αορτικού διαχωρισμού, λόγω γενετικής διαταραχής στο κολλαγόνο του αορτικού τοιχώματος. Βάσει των ανωτέρω δεδομένων η ΒΑV πρέπει να θεωρείται νόσος της αορτικής ρίζας και να αντιμετωπίζεται ανάλογα (εικ.2). Η συνυπάρχουσα αορτική διάταση σε ασθενείς με δίφυλλη αορτική βαλβίδα είναι αντικείμενο συνεχούς μελέτης και έρευνας αλλά προς το παρόν τουλάχιστον η επικρατούσα άποψη είναι αυτή του συνδυασμού γενετικής αδυναμίας του τοιχώματος της αορτής και αιμοδυναμικών διαταραχών στην κατεύθυνση της ροής μέσω της δίφυλλης βαλβίδας που προκαλούν λόγω στροβιλώδους ροής ασύμμετρη διάταση της αορτής (εικ.3). την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου (βαλβίδα, αορτή, πλαστική/αντικατάσταση, πότε;, σε τι διαστάσεις;). Συγκεκριμένα οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης εάν εστιαστούμε μόνο στην αορτική βαλβίδα είναι ίδιες με αυτές που ισχύουν σε όλο το φάσμα της νόσου της φυσιολογικής αορτικής βαλβίδος (στένωση, ανεπάρκεια, ενδοκαρδίτιδα). Το ενδιαφέρον στις χειρουργικές αποφάσεις ευρίσκετα στην αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας αορτοπάθειας (BAV assoc Thoracic Aortopathy η BAV-TA), στον χρόνο και στη διάμετρο που πρέπει να γίνει καθώς και στην έκταση της επέμβασης. Όλα αυτά πρέπει να συνυπολογισθούν μαζί με τη βιολογική κατάσταση και τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου κάθε ασθενούς. H δίφυλλη αορτική βαλβίδα (BAV) είναι αποτέλεσμα διαταραχής του σχηματισμού των αορτικών γλωχίνων κατά τη διάρκεια της βαλβιδογένεσης. Η BAV είναι αποτέλεσμα μιας σύνθετης αναπτυξιακής διαδικασίας και όχι απλά η σύμφυση δύο αορτικών γλωχίνων. Στην πραγματικότητα οι συγγενείς ανωμαλίες της αορτικής βαλβίδας είναι ένα φάσμα φαινοτύπων που περιλαμβάνει τη μονόφυλλη βαλβίδα (βαρειά μορφή), τη δίφυλλη (1-2% του γενικού πλυθυσμού) την τρίφυλλη βαλβίδα (φυσιολογική βαλβίδα) και τη σπάνια τετράφυλλη αορτική βαλβίδα. Πρόσφατα έγινε προσπάθεια από πολλούς ερευνητές να υπάρξει μια κατάταξη της BAVσε τύπους με αυτή του Sievers να είναι η πλέον αποδεκτή (εικ.1). Αυτό που διαφοροποιεί την αορτοπάθεια της δίφυλλης αορτικής βαλβίδας από ενδιαφέρον φαινόμενο στην παθολογία της ανευρυσματικής νόσου της αορτής, σε ζήτημα κριτικής κλινικής σημασίας είναι οι αποφάσεις για 16 17

10 ΟΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Διγλώχιν αορτική βαλβίδα Χειρουργική αντιμετώπιση διγλώχινης αορτικής βαλβίδας με συνδιασμένη αορτοπάθεια Δ. Αγγουράς (Αθήνα) Η διγλώχινα αορτική βαλβίδα χαρακτηρίζεται από έκκεντρη και στροβιλώδη ροή αίματος, με συνοδές μεταβολές της εφελκυστικής και διατμητικής τάσης στο αορτικό τοίχωμα, ακόμη και επί απουσίας διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης. ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Φαρμακολογία στην επεμβατική καρδιολογία Νεότερα αντιθρομβωτικά στην αγγειοπλαστική Γ. Καράμπελα (Αθήνα) Διάφορες επιλογές αντιθρομβωτικής αγωγής, έχουν συσταθεί κατά την διάρκεια της αγγειοπλαστικής. Η δίπτυχη αορτική βαλβίδα (ΔΑΒ) είναι η συχνότερη συγγενής καρδιακή ανωμαλία (0,5-2% του πληθυσμού) και αποτελεί μια σύμπλοκη και εν πολλοίς αινιγματική ακόμη κλινική οντότητα. Πλην της βαλβιδικής ανωμαλίας, που οδηγεί συχνά σε πρώιμη σοβαρή στένωση ή/ και ανεπάρκεια της βαλβίδας, συνυπάρχει αορτοπάθεια της ανιούσης αορτής, που εκδηλώνεται με αυξημένη επίπτωση ανευρυσμάτων και αορτικού διαχωρισμού. Η κοινή εμβρυική προέλευση της αορτικής βαλβίδας και της ανιούσης αορτής από κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας δικαιολογεί αυτή τη συσχέτιση, στην παθοφυσιολογία της οποίας εμπλέκονται γενετικοί, επιγενετικοί, αιμοδυναμικοί και άλλοι παράγοντες. Η ΔΑΒ χαρακτηρίζεται από έκκεντρη και στροβιλώδη ροή αίματος, με συνοδές μεταβολές της εφελκυστικής και διατμητικής τάσης στο αορτικό τοίχωμα, ακόμη και επί απουσίας διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης. Οι αιμοδυναμικοί αυτοί παράγοντες φαίνεται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αορτικής διάτασης. Ωστόσο, σωρεία μελετών έχει επιπλέον αναδείξει την ύπαρξη υποκείμενων διαταραχών του αορτικού μέσου χιτώνα σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο, όπως μειωμένη φιμπριλλίνη-1, αυξημένη έκφραση μεταλλοπρωτεϊνασών (MMP-2 και MMP-9), κατακερματισμό της ελαστίνης, αποδιοργάνωση της θεμέλιας ουσίας και αυξημένη κυτταρική απόπτωση. Τα δεδομένα αυτά θέτουν τη βάση για μια επιθετικότερη αντιμετώπιση της αορτικής διάτασης στους ασθενείς με ΔΑΒ, ακόμη και επί απουσίας αξιόλογης βαλβιδικής νόσου. Συμφώνως προς τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες (ACCF/ AHA/STS 2010), σε ασθενείς χωρίς σημαντική λειτουργική βαλβιδική βλάβη, η αντικατάσταση ασυμπτωματικού ανευρύ- σματος της ανιούσης ενδείκνυται επί: (α) μέγιστης διαμέτρου 50 mm, ή (β) ταχεία αύξηση της αορτικής διαμέτρου 0.5 cm/ έτος, ή (γ) λόγο μέγιστης αορτικής διατομής /ύψος σώματος 10 cm 2 /m. Έτι χαμηλότερος ουδός συνιστάται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως θετικό οικογενειακό ιστορικό αορτικής ρήξης ή διαχωρισμού, αδιευκρίνιστης αιτιολογίας αιφνίδιο θάνατο σε συγγενή 1ου βαθμού και γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν. Σε ασθενείς που έχουν ένδειξη χειρουργικής θεραπείας στένωσης ή/και ανεπάρκειας της αορτικής τους βαλβίδας, ταυτόχρονη αντικατάσταση της ανιούσης αορτής/ αορτικής ρίζας ενδείκνυται επί μέγιστης αορτικής διαμέτρου 45mm. Μερικοί προσθέτουν στην ανωτέρω ένδειξη το λόγο μέγιστης αορτικής διατομής /ύψος σώματος 8-9 cm 2 /m. Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από την βαλβιδική παθολογία και το φαινότυπο της αορτικής διάτασης. Στη διάταση του σωληνώδους τμήματος της ανιούσης αορτής, που αποτελεί το συχνότερο φαινότυπο (ascending phenotype), οι περισσότεροι φαίνεται να συμφωνούν ότι η αντικατάσταση της ανιούσης αμέσως άνωθεν του επιπέδου συμβολής των μηνοειδών πτυχών (supracommissural replacement) είναι επαρκής. Σε συνυπάρχουσα ή προεξάρχουσα διάταση της αορτικής ρίζας (root phenotype), επιβάλλεται η αντικατάσταση με βαλβιδοφόρο μόσχευμα (τροποποιημένη επέμβαση Bentall) ή η αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με επανεμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (επέμβαση David), όταν η βαλβίδα δύναται να διατηρηθεί, ενίοτε μετά από χειρουργική διόρθωση αυτής (αμφιλεγόμενο). Η σχετικώς ασυνήθης συμμετοχή του αορτικού τόξου απαιτεί τη συνεκτομή και αντικατάστασή του, κατά κανόνα υπό τη μορφή αντικατάστασης του «ημιτόξου» (hemiarch replacement). Η αντικατάσταση με πνευμονικό αυτομόσχευμα (Ross procedure) αποτελεί σημείο τριβής και σκεπτικισμού, δεδομένης της κοινής εμβρυολογικής προέλευσης της ανιούσας αορτής και του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι επί ΔΑΒ συνυπάρχει εγγενής βλάβη του τοιχώματος της πνευμονικής αρτηρίας, που προδιαθέτει στην ανάπτυξη ανευρυσμάτων του αυτομοσχεύματος. Άλλες τεχνικές, όπως η αορτοπλαστική ή η αορτική περιτύλιξη (aortic wrapping), αν και έχουν κάποιους υποστηριχτές, θεωρούνται μάλλον αδόκιμες. Διάφορες επιλογές αντιθρομβωτικής αγωγής, έχουν συσταθεί κατά την διάρκεια της αγγειοπλαστικής (PCI), παραμένει ωστόσο ακόμη ασαφής η προτίμηση για μία συγκεκριμένη στρατηγική. Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ όψιν: Ο κίνδυνος αιμορραγίας, η αποτελεσματικότητα, η πιθανότητα χειρουργείου, η αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης σε περίπτωση αιμορραγίας. Το σύνολο των αντιθρομβωτικών παραγόντων που μπορούν να επιλεγούν κατά την διάρκεια της PCI ταξινομούνται ως: Ι. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες α) ASA, clopidrogrel, prasugrel, ticagrelor (oral) και β) Glycoprotein IIbIIIa inh. (absiximabe, eptifibatide, tirofibane-(iv), II. Αντιπηκτικοί: UFH, LMWH και III. Άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (DTIs): Bivalirudin. H Βivalirudin δρα ως άμεσος και ειδικός αναστολέας της θρομβίνης, η οποία δεσμεύεται τόσο με το καταλυτικό σημείο όσο και με το σημείο δέσμευση ανιόντων της υγρής φάσης και της θρομβοδεσμευμένης θρομβίνης. Όχι μόνο μπορεί να αναστείλει άμεσα τον σχηματισμό του ινώδους από το ινωδογόνο αλλά μπορεί επίσης να ελατώσει την feedback ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και παραγόντων πήξεως. Ο χρόνος ημιζωής της είναι 25min. Η Βivalirudin αποτελεί νεώτερο αντιθρομβωτικό παράγοντα, η δράση του οποίου έχει μελετηθεί και συγκριθεί εκτεταμένα τα τελευταία χρόνια, κατά την διάρκεια της PCI, τόσο στο σταθερό σύνδρομο(sa) όσο και στο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ACS). Σε ένα συστηματικό overview μελετών σε περισσότερους από ασθενείς με ACS, η Βivalirudin vs.ufh έδειξε ελάτωση στην ολική θνησιμότητα. Αναλυτικότερα, στην REPLACE I (1056 pts- Βivalirudine+ IIbIIIa vs. UFH+ IIbIIIa) φάνηκε μία τάση υπερ της Βivalirudin, όσον αφορά την ισχαιμία και την αιμοραγική διάθεση. Στην REPLACE IΙ, σε επιλεκτική και επείγουσα PCI, η αντίστοιχη σύγκριση έδειξε εφάμιλλη αποτελεσματικότητα, όσον αφορά το τελικό καταληκτικό σημείο, με σημαντική μείωση στη μείζονα αιμορραγία. Στους 12 μήνες, φάνηκε μείωση του ποσοστού θανάτου. Ομοίως στην ACUITY (UFH or enoxaparine +IIbIIIa vs. binalirudin + IIbIIIa vs. binalirudin alone) σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη (UA) ή nonstemi, η bivalirudin ελάτωσε σημαντικά την μείζονα αιμορραγία με συγκρίσιμα αποτελέσματα στην ισχαιμία. Η ΗΟRΙΖΟΝ-ΑΜΙ σε ασθενείς με STEMI που υποβλήθησαν σε ppci έδειξε σημαντική ελάτωση της θνησιμότητας, αποτέλεσμα που μπορεί να αποδοθεί μόνο εν μέρει στην ελάτωση της αιμορραγίας. Στον πρώτο χρόνο αλλά και τρία χρόνια μετά, τα δεδομένα παραμένουν σταθερά με ελάτωση της καρδιακής θνησιμότητας και του επανεμφράγματος κυρίως στους διαβητικούς. Στην ISAR- REACT-3-(4570 pts) σε SA και UA φάνηκε σημαντική διαφορά στην μείζονα αιμορραγία υπέρ της bivalirudin. Ομοίως στην ISAR-REACT-4 (1721pts) σε non STEMI που υποβλήθησαν σε PCI, η abciximab και η UFH, συγκρινόμενες με την bivalirudin απέτυχαν να ελατώσουν το ποσοστό του πρωταρχικού καταληκτικού σημείου, ενώ αύξησαν σημαντικά την αιμορραγία. Επίσης η bivalirudin φάνηκε να είναι πιο αποτελεσματική στην υποομάδα των ασθενών που έδειξαν αυξημένη επαναδραστηριοποίηση των αιμοπεταλίων. Συμπερασματικά, μεγάλος όγκος δεδομένων δείχνει ότι η bivalirudin αποτελεί αντιπηκτικό επιλογής στην PCI λόγω σταθερής ελάτωσης της μείζονας αιμορραγίας, ελάτωσης της θνησιμότητας (κυρίως στους ασθενείς υψηλού κινδύνου), μη ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων όπως η ηπαρίνη, ελάτωσης της αιμορραγίας σε ασθενείς με όλα τα επίπεδα νεφρικής δυσλειτουργίας και ελάτωσης της θρομβοκυτοπενίας. Γνωρίζοντας ότι η μείζονα αιμορραγία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη θνησιμότητας στο ACS μπορούμε να συμπεράνουμε την ευνοική δράση του νέου αυτού αντιθρομβωτικού παράγοντα στην PCI. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

11 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2014 ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Aπεικόνιση και λειτουργική εκτίμηση στενώσεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Απεικονιστικά καθοδηγούμενη αγγειοπλαστική Κ. Μπούκη (Αθήνα) To ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) έχει παίξει κριτικό ρόλο στην ανάπτυξη της επεμβατικής καρδιολογίας και εχει ήδη χρησιμοποιηθεί πανω απο 2 δεκαετίες. Πρό της αγγειοπλαστικής (PCI) το IVUS εκτός από τις πληροφορίες που θα μας δώσει για το μέγεθος του αγγείου και το μήκος της βλάβης, μπορεί να καθοδηγήση τη λήψη απόφασης επαναιμάτωσης κυρίως σχετικά με τις βλάβες που αφορούν το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Όταν το IVUS χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση με της PCI με απλά μεταλλικά stents (BMS) προκυπτει κλινικό όφελος που αφορά κυρίως τη μείωση της επαναστένωσης και της ανάγκης επέμβασης επαναιμάτωσης. Το όφελος αυτό φαίνεται ότι βασί- Ο ορισμός της καρδιογενούς καταπληξίας βασίζεται σε κλινικά και αιμοδυναμικά κριτήρια. Τα κλινικά κριτήρια αφορούν τη υπόταση (ΣΑΠ<90mmHg για τουλάχιστον 30 λεπτά ή ανάγκη υποστηρικτικής αγωγής προκειμένου να διατηρηθεί η συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 90mmHg) και υποάρδευση τελικών οργάνων (ψυχρά άκρα και χαμηλή παροχή ούρων <30ml/h)(5). Στα αιμοδυναμικά κριτήρια περιλαμβάνονται ο καρδιακός δείκτης < 2.2 l/min/m2) και πίεση ενσφήνωσης τουλάχιστον 15mmHg. Η καρδιογενής καταπληξία είναι το αποτέλεσμα μεγάλης απώλειας μυοκαρδιακής ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Πρωτογενής αγγειοπλαστική Shock in STEMI IABP Ι. Ιακώβου (Αθήνα) ζεται στην καλύτερη έκπτυξη των stents χάρις στο ΙVUS. Αντίθετα, όσον αφορά την εμφύτευση των stents που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες (DES) δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν το κλινικό όφελος από την καθοδήγηση με IVUS. Όμως, φαίνεται απο μεγάλες μεταναλύσεις, ότι στην περίπτωση αυτών των stents η χρήση του IVUS σχετίζεται με μείωση της θνητότητας, μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θρόμβωσης. Απαιτούνται μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες για να επιβεβαιώσουν αυτά τα ευρήματα. Η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) είναι η πιό νέα ενδαγγειακή απεικονιστική μέθοδος, βασίζεται στην υπέρυθρη ακτινοβολία και έχει διακριτική ικανότητα μάζας με συνακόλουθη ανεπάρκεια του εναπομείναντος μυός να διατηρήσει ικανοποιητική πίεση ιστικής άρδευσης και την ανάπτυξη συνδρόμου χαμηλής παροχής. Τα αίτια πρόκλησης καρδιογενούς καταπληξίας αφορούν καταστάσεις που σχετίζονται με ισχαιμία του μυοκαρδίου (εμφράγματα με και χωρίς ανάσπαση του διαστηματος ST καθώς και τις μηχανικές επιλοκές απότοκους αυτών) αλλά και καταστάσεις που δεν σχετίζονται με μυοκαρδιακή ισχαιμία (καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία μυοκαρδίτιδα, καρδιομυοπάθειες και ανθεκτικές κοιλιακές Όταν το IVUS χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση με της PCI με απλά μεταλλικά stents προκύπτει κλινικό όφελος. δεκαπλάσια αυτής των υπερήχων. Χάρις στην εξαιρετικά υψηλή αυτή διακριτική ικανότητα ανιχνεύει με μεγάλη ακρίβεια την ύπαρξη πλάκας με πλούσιο λιπώδη πυρήνα που έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση φαινομένου non-reflow κατά την PCI. Επίσης ανιχνεύει πιο συχνά απο το IVUS την ατελή εναπόθεση του stent, τους διαχωρισμούς στα άκρα του και την προβολή ιστού εντός αυτού. Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μελέτη παρατήρησης οπου η χρήση της OCT στην καθοδήγηση της PCI οδήγησε σε σημαντική μείωση των κλινικών συμβαμάτων. Αναμένονται τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν αυτό το κλινικό όφελος. Τα αίτια πρόκλησης καρδιογενούς καταπληξίας αφορούν καταστάσεις που σχετίζονται με ισχαιμία του μυοκαρδίου. αρρυθμίες). Η χρήση μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας στις περιπτώσεις καρδιογενούς καταπληξίας κινείται σε δυο βασικούς άξονες. Αφενός την παροχή αιμοδυναμικής υποστήριξης και αφετέρου την προστασία του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, έχουν βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα που κυμαίνεται μεταξύ 55% και 73% και η ελάττωσή της έχει γίνει αντικείμενο σημαντικής ερευνητικής προσπάθειας. Έχει βρεθεί, ότι το μέγεθος του εμφράγματος μπορεί ελαττωθεί με την ελάττωση του φορτίου της αριστερής κοιλίας ταυτόχρονα με την θεραπεία επαναγγείωσης. Παρόμοια, οι υψηλού κινδύνου διαδερμικές παρεμβάσεις στα στεφανιαία αγγεία μπορεί να ωφεληθούν από την περι-παρεμβατική υποστήριξη ειδικά σε ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή τόσο αρχικά όσο και όταν αναμένεται αιμοδυναμική επιβάρυνση κατά την διάρκεια της παρέμβασης. Παραδοσιακά η ενδοαορτική αντλία είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη συσκευή μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας με εφαρμογή σε ασθενείς, χειρουργημένους και μη που παρουσιάζουν καρδιογενή καταπληξία (πρωτογενώς ή ώς συνέπεια μηχανικών επιπλοκών) είτε περιεπεμβατικά ως συσκευή ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Επεμβατική αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών Προεπεμβατικός έλεγχος ασθενούς προς TAVI Γ. Τρανταλής (Αθήνα) Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) έχει εξελιχθεί σε μια, ευρέως, αποδεκτή θεραπεία για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματική, σοβαρή αορτική στένωση (AS) που απαιτεί την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (AVR). Στην Ευρώπη έχουν λάβει άδεια προς εμφύτευση δύο βαλβίδες. Η βαλβίδα Edwards SAPIEN και η Medtronic CoreValve. Άνω των ασθενών παγκοσμίως έχουν υποβληθεί σε TAVI. Οι δυνητικοί ασθενείς για TAVI πρέπει να πληρούν τρεις βασικές προϋποθέσεις, προκειμένου να θεωρούνται «κατάλληλοι»: α) σοβαρή συμπτωματική AS, β) υψηλού ή απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, και γ) απουσία αντενδείξεων προς TAVI. Η Υπερηχοκαρδιογραφία είναι η καταλληλότερη μέθοδος για την αξιολόγηση της AS. Η αξιολόγηση γίνεται μέσω του Doppler, με την μέτρηση της μέγιστης και της μέσης αορτικής κλίσης πίεσης υποβοήθησης της κυκλοφορίας είτε στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Λόγω του ότι η μέθοδος αυτή έχει περιορισμένα αιμοδυναμικά οφέλη, οι ερευνητικές προσπάθειες έχουν εστιαστεί στην ανάπτυξη «ενεργών» συσκευών υποβοήθησης. Οι συσκευές αυτές μειώνουν το φορτίο στην αριστερή κοιλία αυξάνοντας την καρδιακή παροχή κατά L/min και γίνονται όλο και πιο εύκολες στην τοποθέτηση και αλλά και στην παρακολούθηση. Η Abiomed Impella 2.5 έχει σχεδιαστεί ώστε να τοποθετείται διαδερμικά στο αιμοδυναμικό εργαστήριο διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας προς την αριστερή κοιλία. Έως 2.5 L/min αποδίδονται από την αντλία και τον προσδιορισμό της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας (AVA) από την εξίσωση συνέχειας. Οι τρέχουσες Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες καθορίζουν ως σοβαρή AS, μια μέση κλίση στην αορτική βαλβίδα 40 mmhg ή AVA 1 cm 2 (<0,6 cm 2 /m 2 (BSA)). Ο χειρουργικός κίνδυνος εκτιμάται με το logistic EuroSCORE και το Society of Thoracic Surgeons (STS). Ωστόσο, αυτές οι βαθμολογίες μοιράζονται σημαντικούς περιορισμούς σε υποομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου, κυρίως όμως έχουν μια περιορισμένη προβλεπτική ικανότητα και την αδυναμία να συμπεριλάβουν σημαντικές συνοσηρότητες σε ετερογενείς ομάδες ασθενών. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η εγγραφή των ασθενών στις κλινικές μελέτες για TAVI έχει βασιστεί σε ένα Euroscore> 15% ή ένα STS score> 10%. Προτείνεται αυτές οι βαθμολογίες να χρησιμοποιούνται ως οδηγός για την επιλογή των ασθενών, αν και δεν θα πρέπει να υπερισχύουν της από την αριστερή κοιλία στην ανιούσα αορτή. Η CardiacAssist TandemHeart Percutaneous Ventricular Assist Device (pvad) μπορεί να τοποθετηθεί τόσο στο χειρουργείο όσο και στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και προσδίδει βραχυπρόθεσμη υποβοήθηση από μερικές ώρες έως και 14 ημέρες. Με τις παραπάνω συσκευές οι επεμβατικοί καρδιολόγοι μπορούν να προσφέρουν ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες εναλλακτικές λύσεις σε ένα μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με σύμπλοκες καρδιακές παθήσεις και υψηλού κινδύνου διαδερμικές επεμβάσεις επαναγγείωσης. Η TAVI ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. κλινικής κρίσης. Η TAVI ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή AS που πληρούν ορισμένα ανατομικά κριτήρια που αφορούν τον τύπο, το μέγεθος της βιοπρόσθεσης, και τον τρόπο τοποθέτησής της, και εξαρτώνται από την προεγχειρητική διαλογή. Η αξιολόγηση των περιφερειακών αγγείων απαιτεί την εκτίμηση των 3 σημαντικών χαρακτηριστικών: α) το μέγεθος (ελάχιστη διαμέτρος αυλού), β) την ελίκωση, και γ) την ασβέστωση των λαγονομηριαίων αρτηριών. Η αγγειακή εκτίμηση πραγματοποιείται πιο συχνά με τη χρήση της αγγειογραφίας αντίθεσης ή MDCT. Η ακριβής μέτρηση της διαμέτρου του αορτικού δακτυλίου είναι κρίσιμης σημασίας για το μέγεθος της βαλβίδας και την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη επιτυχία της διαδικασίας. Η χρήση μεγαλύτερου μεγέθους βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει καταστροφική ρήξη του δακτυλίου, ενώ η μικρότερου μεγέθους μπορεί να οδηγήσει στη μετανάστευση ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

12 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2014 της βαλβίδας ή σε παραβαλβιδική διαφυγή, η οποία έχει αναγνωριστεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της μακροχρόνιας θνησιμότητας. Η πιο αξιόπιστη μέτρηση γίνεται με την χρήση της MDCT. Για την βαλβίδα Sapien, η βαλβίδα 20 mm έχει σχεδιαστεί για δακτυλίους mm, η βαλβίδα 23 mm για δακτυλίους mm, η βαλβίδα 26 mm για δακτυλίους, και η βαλβίδα των 29 mm για mm. Για την CoreValve 23, 26, 29, και 31 mm, τα μεγέθη έχουν σχεδιαστεί για δακτυλίους μεταξύ 17-20, 20-23, και mm αντίστοιχα. ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Οξέα στεφανιαία σύνδρομα - Θεραπευτικοί προβληματισμοί Απεικονιστική προσέγγιση επιπλοκών θεραπευτικών και επεμβατικών παρεμβάσεων Ε. Στρουμπούλη (Αθήνα) Όλοι οι ασθενείς αξιολογούνται για την δυνατότητα της διαμηριαίας προσέγγισης. Εναλλακτική προσέγγιση επιλέγεται στην περίπτωση ενός απαγορευτικά αθηρωματικού λαγονομηριαίου αρτηριακού σύστηματος, στην παρουσία κινητής πλάκας, σε υπερβολική ασβέστωση του τοιχώματος της αρτηρίας, ή σε ακραία ελίκωση της κατιούσας θωρακικής αορτής. Εναλλακτικές προσεγγίσεις είναι: η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία, το αορτικό τόξο και η κορυφή της αριστερής κοιλίας. Η επιλογή των ασθενών για TAVI έχει μεγάλη σημασία στη βελτιστοποίηση της Η ταχεία διάγνωση σε συνδυασμό με την πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση των επιπλοκών, τόσο καθ εαυτού του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου όσο και των μεθόδων επαναιματωσης που εφαρμόζονται, είναι θεμελιώδεις για την μειωση της θνητότητας καθώς και της νοσηρότητας των πασχόντων. Για τον σκοπό αυτό σημαντικό ρόλο, μετά την κλινική εξέταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, και τον βιοχημικό έλεγχο, παίζει η απεικόνιση. Η ορθή επιλογή των απεικονιστικών μεθόδων, που άπτονται άλλων ιατρικών ειδικοτήτων,πέρα από την κλασσική ακτινογραφία θώρακος και την υπερηχοκαρδιογραφία, διευκολύνει τον θεράποντα ιατρό στην ταχεία αναγνώριση και στην αποτελεσματική διεκπεραίωση επιπλεγμένων περιστατικών. Στο πεδίο της θεραπευτικής παρέμβασης, με σκοπό την έγκαιρη αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής και επανάρδευσης του μυοκαρδίου δύο είναι οι βασικές οδοί: φαρμακολογικά, με ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής και επεμβατικά, με την πρωτογενή αγγειοπλαστική. Παρόλο που σε εκπαιδευμένες ομάδες και σε έμπειρα χέρια οι επιπλοκές των δύο μεθόδων έχουν περιορισθεί σημαντικά, εξακολουθούν να είναι παρούσες. Συγκεκριμένα στις αιμορραγικές επιπλοκές από την θρομβόλυση η απεικόνιση δίνει άμεση λύση στην σοβαρότερη από αυτές: > το Αιμορραγικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο όπου και αρκεί η Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου (απαραίτητα χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό μέσο) για την αναγνώριση, από την πρώτη στιγμή, της ύπαρξης ενδοκράνιας αιμορραγίας. Στις επιπλοκές από την πρωτογενή αγγειοπλαστική η απεικόνιση αναγνωρίζει αλλά και κατά περίπτωση μπορεί να αντιμετωπίσει τις εξής οντότητες: > Αιμορραγία στο σημείο παρακέντησης (μηριαία- κερκιδική προσπέλαση): με περιοχικό Υπερηχογράφημα διαδικασίας της επέμβασης και των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Προτείνεται η ύπαρξη μίας «ομάδας καρδιάς», καθώς και η χρήση πολλών τρόπων απεικόνισης. Η χρήση της MDCT αναδύεται ως η καλύτερη μέθοδος για την εκτίμηση του μεγέθους του δακτυλίου, για την επιλογή του κατάλληλου μεγέθους της βιοπρόσθεσης. Τα χειρουργικά score κινδύνου πρέπει να βελτιωθούν για να ικανοποιούν τα μοναδικά χαρακτηριστικά των ασθενών προς TAVI. Στις αιμορραγικές επιπλοκές από την θρομβόλυση η απεικόνιση δίνει άμεση λύση. > Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα: με Υπερηχογράφημα ή/και Αξονική Τομογραφία Κοιλίας (χωρίς ή/και με σκιαγραφικό μέσο) > Διαχωρισμό ή Απόφραξη παρακεντούμενης αρτηρίας: με υπερηχογράφημα αρτηριών σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler > Περιφερική εμβολή ή κεντρικότερη ρήξη αρτηρίας: με υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler > Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία στο σημείο της παρακέντησης με : έγχρωμο Doppler > Ψευδοανεύρυσμα παρακεντούμενης αρτηρίας με: έγχρωμο Doppler. Σημαντική είναι η συνδρομή του υπερηχογραφήματος στην θεραπεία του ψευδοανευρύσματος είτε με τοπική πίεση με τον ηχοβολέα είτε με υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη έγχυση θρομβίνης. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εφαρμογή της κερκιδικής προσπέλασης από έμπειρους επεμβατιστές έχει περιορίσει κατά μεγάλο μέρος την παρουσία και τη βαρύτητα των προαναφερόμενων επιπλοκών. Στο πεδίο των,σπανιότερων, αλλά μείζονων μετεμφραγματικών επιπλοκών, οι εμβολικές είναι αυτές που έχουν άμεση ένδειξη για περαιτέρω απεικονιστική διερεύνηση και επιβεβαίωση. Αναλυτικότερα, η κλινική υποψία για: > Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο χρήζει πρωτίστως Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου η οποία θετικοποιείται από την έναρξη των συμπτωμάτων ή Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου, Η αντιμετώπιση των ΟΣΣ, σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο γίνεται: με θρομβόλυση για τα STEMI, λόγω αδυναμίας πρωτογενούς αγγειοπλαστικής και μεταφορά σε PCI κέντρο μέσα σε 3-24 ώρες για PCI. για τα NST-ACS με διαστρωμάτωση κινδύνου, επιλέγεται η συντηρητική τακτική για τους χαμηλού και η επεμβατική για τους ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου αρρώστους. Τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα ΟΣΣ, είναι μια ετερογενής ομάδα με διαφορετικούς παθογενετικούς και παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, με κοινό παρονομαστή την οξεία ισχαιμία και επακόλουθο τη νέκρωση του μυοκαρδίου. Διακρίνονται σε 1. ΟΣΣ με ανάσπαση του ST, STEMI 2. ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση του ST, NST ACS (NSTEMI, Ασταθή στηθάγχη) Οι κλινικές εκδηλώσεις των ΟΣΣ, μπορεί να είναι θορυβώδεις και απειλητικές για τη ζωή του αρρώστου, στηθαγχικές ή ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Οξέα στεφανιαία σύνδρομα - Θεραπευτικοί προβληματισμοί Αντιμετώπιση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων σε νοσοκομείο χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο Ν. Τελλής (Καρπενήσι) άτυπες, ανάλογα με το βαθμό μείωσης της στεφανιαίας ροής στην περιοχή της βλάβης και τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Τα συμπτώματα, το ιστορικό, οι παράγοντες κινδύνου, η φυσική εξέταση και το ΗΚΓ (12 απαγωγών, V7-V9, VR3-VR6), θέτουν τη διάγνωση και συχνά την εντόπιση του εμφράγματος (παλαιότερο ΗΚΓ βοηθά). Η αιμοληψία περιλαμβάνει το βασικό εργαστηριακό έλεγχο (γεν. αίματος, έλεγχο νεφρικής λειτουργίας) και τους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (CK,CKMB,SGOT, LDH, και τροπονίνη Ι,Τ). Τα αποτελέσματα βοηθούν στη διάγνωση, αντιμετώπιση και σταδιοποίηση του κινδύνου, αλλά δεν καθυστερούν την έναρξη της θεραπείας. Η υποστήριξη της ζωής του αρρώστου (ΚΑΡΠΑ, προσωρινή βηματοδότηση κ.α.), η εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης και η συνεχής ΗΚΓ παρακολούθηση του αρρώστου, προϋποθέτουν ανάλογη οργάνωση και εξειδίκευση. Το υπερηχοκαρδιογράφημα στα χωρίς (και με) ενδοφλέβιο σκιαγραφικό μέσο που ωστόσο θετικοποιείται μετά την παρέλευση των πρώτων ωρών. > Εμβολισμό νεφρικής ή άνω μεσεντερίου αρτηρίας χρήζει Αξονικής Τομογραφίας Κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό μέσο, > Περιφερική εμβολή αρτηριών κάτω άκρων αρκεί το έγχρωμο Doppler του αντίστοιχου αρτηριακού δικτύου. Τέλος αξίζει να αναφερθεί η απεικονιστική διερεύνηση της θωρακικής αορτής με τη χρήση Αξονικής Τομογραφίας-Αγγειογραφίας (με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό) για την ανάδειξη αορτικού διαχωρισμού είτε ως στεφανιογραφική επιπλοκή είτε ως οντότητα υποδυόμενη οξυ στεφανιαίο σύνδρομο. Συμπερασματικά, η ταχεία κλινική αναγνώριση της εκάστοτε αγγειακής επιπλοκής σε συνδυασμό με την επιλογή της κατάλληλης απεικονιστικής μεθόδου, μπορούν να εξασφαλίσουν έγκυρη διάγνωση και συνεπώς ελαχιστοποίηση της καθυστέρησης έναρξης της κατάλληλης θεραπείας. Τα συμπτώματα, το ιστορικό, οι παράγοντες κινδύνου, η φυσική εξέταση και το ΗΚΓ θέτουν τη διάγνωση και συχνά την εντόπιση του εμφράγματος. ΤΕΠ, αποκαλύπτει μηχανικές βλάβες (διαταραχές κινητικότητας, ανευρυσματικές περιοχές, ρήξη θηλοειδών μυών), ενδοκοιλοτικούς θρόμβους, περικαρδική συλλογή. Μέσα σε 10 λεπτά από την πρώτη ιατρική επαφή (FMC) πρέπει να έχει ολοκληρωθεί η κλινική εξέταση, το ΗΚΓ και να έχει τεθεί η διάγνωση. Αύξηση του ισχαιμικού χρόνου σημαίνει απώλεια βιώσιμου μυοκαρδίου. Η θεραπεία αρχίζει αμέσως χωρίς καθυστέρηση από τα ΤΕΠ, εξατομικευμένα με την φαρμακευτική αγωγή (αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά, αντιισχαιμικά, στατίνη, κ.α.) και συνεχίζεται στη Μονάδα Εμφραγμάτων. Η στρατηγική αντιμετώπισης, στηρίζεται στη σταδιοποίηση κινδύνου του αρρώστου (ΤΙΜΙ, GRACE scoreς). Στα STEMI θεραπεία εκλογής είναι η επαναιμάτωση, με πρωτογενή αγγειοπλαστική (primarypci) σε ppci κέντρα, με θρομβόλυση (Tl) σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό (ή αδυναμία μεταφοράς και διενέργειας ppci μέσα σε 120 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

13 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2014 λεπτά συνολικά). Η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος επαναιμάτωσης, γιατί αποκαθιστά εκλεκτικά την αιματική ροή στο ένοχο αγγείο όταν γίνεται έγκαιρα, με προϋπόθεση να τηρούνται οι χρόνοι FMC to balloon, δηλαδή έως 90 λεπτα, από την είσοδο στα ΤΕΠ, έως 60 λεπτά, σε μεγάλης έκτασης βλάβη και συμπτώματα για λιγότερο από 2 ώρες, πριν την είσοδο στα ΤΕΠ, έως 120 λεπτά, σε μεταφορά από νοσοκομείο χωρίς αιμoδυναμικό. Η βελτίωση της νοσηρότητας και της θνητότητας με την πρωτογενή αγγειοπλαστική στα STEMI, επιβεβαιώνεται με τα αποτελέσματα της πρωτοβουλίας STENT ΟΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Διαστρωμάτωση του κινδύνου υπερτασικών ασθενών Υπέρταση και δυσλιπιδαιμία Μ. Μαρκέτου (Κρήτη) Οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση πολύ συχνά εμφανίζουν και αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα με αποτέλεσμα να αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος που διατρέχουν για την εμφάνιση αθηρωματικής νόσου και καρδιαγγειακών συμβάντων. H μελέτη Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) που ξεκίνησε το 1979 ανέδειξε ότι η επίπτωση της υπερλιπιδαιμίας στους υπερτασικούς είναι σχεδόν διπλασια από ότι στα άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Ιδιαίτερα, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι πολύ συνηθισμένο, με παράλληλη αύξηση και των τριγλυκεριδίων και μειωμένης HDL-χοληστερόλης, γεγονός που τους καθιστά πολύ υψηλού κινδύνου. Κατά συνέπεια, για να έχουμε μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου απαιτείται ο αποτελεσματικός έλεγχος και των δυο κλινικών καταστάσεων. Το όφελος από τη συνχορήγηση στατινών στους υπερλιπιδαιμι- κούς υπερτασικούς ασθενείς τεκμηριώθηκε από τη μελέτη Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) και πλέον τονίζεται στις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την αρτηριακή υπέρταση. Σε παρόμοια συμπεράσματα οδηγούν και πρόσφατες μελέτες όπως η μελέτη Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) η οποία επιβεβαιώνει την αξία της υπολιπιδαιμικής αγωγής. Συγκεκριμένα η μελετη αυτή έδειξε ότι μείωση της LDLχοληστερόλης κατά 50% σε ασθενείς που είχαν αρχικά επίπεδα πάνω από 130 mg/ dl και αυξημένα επίπεδα C- αντιδρώσας πρωτείνης οδηγούσε σε μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων κατά 44%. Σε γενικές γραμμές ενθαρρύνεται η παρέμβαση μας σε υπερτασικούς ασθενείς λιγότερο από 80 ετών που έχουν έναν υπολογιζόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο FOR LIFE της ESC, όπου συμμετέχει και η Ελλάδα. Στην Αθήνα και την Πάτρα η θεραπεία επαναιμάτωσης στα STEMI με ppci πλησιάζει τα 60%. Η θρομβόλυση γίνεται εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, σε 30 λεπτά από την FMC. 3 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων τα αποτελέσματα είναι φτωχότερα. Σε 3-24 ώρες, ο άρρωστος να μεταφέρεται σε νοσοκομείο με αιμοδυναμικό για PCI. Στα NST-ACS επιλέγεται η αντιμετώπιση, συντηρητική ή επεμβατική. Συντηρητική για αρρώστους χαμηλού κινδύνου GRACE score < 108, δηλαδή για αρρώστους χωρίς τροπονίνη, χωρίς αιμοδυναμική επιβάρυνση, χωρίς ΗΚΓ αλλοιώσεις, χωρίς υποτροπή συμπτωμάτων και αρνητική δυναμική δοκιμασία στην έξοδο. Επεμβατική σε ενδιάμεσο κινδύνο με GRACE score < 140 μέσα σε 72 ώρες και σε υψηλό κινδύνου με GRACE score > 140 μέσα σε 24 ώρες, για αρρώστους, που εκτός του υψηλού GRACE score, έχουν και ένα ακόμα κριτήριο κινδύνου όπως αυξημένη τροπονίνη, ή ΗΚΓ αλλοιώσεις, ή είναι διαβητικοί, η έχουν ΧΝΑ, η έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη επεμβατική αντιμετώπιση. Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες, επιμονή ή υποτροπή της στηθάγχης με ΗΚΓ επιδείνωση οδηγούνται στο αιμοδυναμικό για καθετηριασμό μέσα σε 2 ώρες. Οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση πολύ συχνά εμφανίζουν και αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα. 5% ή περισσότερο για την επόμενη 10- ετία σύμφωνα με το μοντέλο Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Eπιπλέον, η χορήγηση των στατινών έχει σαν αποτέλεσμα όχι μόνο τη μείωση των επιπέδων της χοληστερίνης αλλά λόγω και των υπόλοιπων πλειοτροπικών δράσεων της κατηγορίας οδηγεί σε σημαντική καρδιαγγειακή προστασία σε αυτούς τους ασθενείς. Είναι γνωστό ότι οι στατίνες παρεμβαίνουν στη παθοφυσιολογία της αθηρωμάτωσης μέσω τους καταρράκτη των φλεγμονωδών ουσιών και κυτοκινών και σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα. Επιπλέον υπήρχαν μερικές μελέτες που έδειχναν ότι μπορεί να μειώσουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης αυτά καθ εαυτά πιθανώς μέσω της αναστολής της δράσης της αγγειοτασίνης ΙΙ. Ωστόσο, σε αυτό υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα από τη βιβλιογραφία. Οι κατευθηντήριες οδηγίες του 2013 ενισχύουν τη σύσταση για υπολιπιδαιμική αγωγή σε υπερλιπιδαιμικούς ασθενείς με υπέρταση. Ωστόσο είναι λίγο πιο ανεκτικές στους στόχους. Συνιστάται επιθετική μείωση με στόχο τα 70 mg/dl για την ΟΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Αρτηριακή Υπέρταση σε Ειδικές Ομάδες Ασθενών Υπέρταση σε διαβητικούς ασθενείς Ν. Κουρεμένος (Αθήνα) Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται 1,5-3 φορές συχνότερα στο διαβητικό πληθυσμό σε σχέση με το μη διαβητικό. Ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί τετραπλασιασμό του καρδιαγγειακού κινδύνου. Ο σακχαρώδης διαβήτης Ι και ΙΙ παρουσιάζει υψηλή επίπτωση υπέρτασης και συγκαλυμμένης υπέρτασης. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες δεν υπάρχει σαφή ένδειξη για τα οφέλη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής όταν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης είναι μικρότερη του 140mmHg.Είναι γνωστό ότι η αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να καθυστερήσει η να μειώσει τη μικρολευκωματινουρία χωρίς αυτό να μεταφράζεται και σε μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ως εκ τούτου, συστήνεται η έναρξη αντιυπερτασικής σε διαβητικούς με μέση ΣΑΠ μεγαλύτερη απο 160mmHg με στόχο ΟΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Αρτηριακή Υπέρταση και Καρδιαγγειακές παθήσεις Υπέρταση και στεφανιαία νόσος X. Γράσσος (Αθήνα) H στεφανιαία νόσος είναι μια κλινική οντότητα πολυπαραγοντική, αυτό σημαίνει ξεκάθαρα ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση και συγκεκριμένα Συστολική Αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 140 mmhg, είναι ένας εξαιρετικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου. LDL σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη καρδιαγγειακή νόσο και <115 mg/dl σε μετρίου με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (Ι, Α). Aν και φαίνεται οτι η μείωση της LDL αρτηριακής πίεσης μικρότερη από 140 mmhg ενώ ο στόχος της διαστολικής είναι 80-85mmHg όπως υποστηρίζεται απο τις μελέτες HOT και UKPDS. Συγκρίνοντας τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε διάφορες σε διάφορες μελέτες, φαίνεται ότι η το όφελος από την εντατική μείωση της ΑΠ όταν η ΣΑΠ βρίσκεται μεταξύ mmHg μειώνεται σταδιακά. Επιπλέον η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται στην αποτελεσματικότητα και την ανοχή.σύμφωνα με μια μετανάλυση όλες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι χρήσιμες και στους ασθενείς με ΣΔ.Η τελική επιλογή του φαρμάκου όμως θα ληφθεί ανάλογα με τις συνοσηρότητες του ασθενούς. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με ΣΔ θα χρειαστεί συνδυασμό αντιυπερτασικών <135 μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα και τη θνησιμότητα, δεν είναι ξεκάθαρο πόσο χαμηλά πρέπει να πάμε ιδίως σε χαμηλού και μετρίου κινδύνου ασθενείς. Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται 1,5-3 φορές συχνότερα στο διαβητικό πληθυσμό σε σχέση με το μη διαβητικό. φαρμάκων καθώς η ρύθμιση σε αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζει δυσκολίες. Καθώς οι αναστολείς του ΣΡΑ μειώνουν περισσότερο την μικρολευκοματινουρία,θα ήταν λογικό στον συνδυασμό που θα επιλεχθεί να είναι ένα από αυτά τα φάρμακα. Σύμφωνα με τις μελέτες Οntarget και altitude αποφεύγεται η ταυτόχρονη χορήγηση δύο αποκλειστών του συστήματος ΣΡΑ. Τα θειαζιδικα διουρητικά και οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι χρήσιμα και συχνά χρησιμοποιούνται με αναστολείς του συστήματος ΣΡΑ. Οι β αποκλειστές αν και ενδεχομένως μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη είναι χρήσιμοι για τον έλεγχο της ΑΠ σε θεραπεία συνδυασμού, ιδιαίτερα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια. H στεφανιαία νόσος είναι μια κλινική οντότητα πολυπαραγοντική. Στοιχεία που συνηγορούν για τα παραπάνω είναι η μελέτη INTERHEART, που διενεργήθηκε σε 52 χώρες, κατέδειξε ότι η Αρτηριακή πίεση ευθύνεται για το 25% των εμφραγμάτων, και το 50% των εμφραγμάτων στην υψηλή χοληστερίνη. Ενώ η παχυσαρκία και συγκεκριμένα ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος,συνδέεται με την αυξημένη ΣΑΠ και ΔΑΠ. Παθογένεια της στεφανιαίας νόσου στην Αρτηριακή Υπέρταση. 1. Επιτάχυνση της διεργασίας της αθηροσκλήρυνσης σε όλα τα αγγεία αλλά ιδιαίτερα των στεφανιαίων αρτηριών ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

14 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι από σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ, και αιφνιδίου θανάτου ανεξαρτήτως της τιμής της ΑΠ. 3. Διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, λόγω περιαγγειακής ίνωσης, υπερτροφίας του μέσου χιτώνα, μείωση του αριθμού των τριχοειδών ανά γραμ.μυικού ιστού και σμίκρυνση του αγγειακού αυλού. 4. Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Αντίσταση στην ινσουλίνη 5. Διέγερση του συμπαθητικού, ενώ η υπερδραστηριότητα του Συστήματος Ρενίνης Αγγειοτενσίνης, Αλδοστερόνης, και φλεγμονώδεις παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνιση της Στεφανιαίας νόσου. Η διάγνωση της ΣΝ στον Υπερτασικό Ασθενή γίνεται με το ΗKΓ, Δοκιμασία κόπωσης με μικρή ειδικότητα, Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, Δοκιμασία φόρτισης με δοβουταμίνη (Stress Echo) η πιο ευαίσθητη μέθοδος για ανίχνευση στεφανιαίας νόσου, και τέλος η Στεφανιογραφία. Η κοινή κλινική εκδήλωση τριών διαφορετικών παθολογικών καταστάσεων της θωρακικής αορτής, όπως του αορτικού διαχωρισμού, του θωρακικού έλκους και του τοιχωματικού αιματώματος οδήγησε στη ταυτοποίηση τους σε μία νοσολογική οντότητα με τον όρο Οξύ Αορτικό Σύνδρομο. Παρά το γεγονός ότι ό όρος αυτός περιγράφει συνολικά την κλινική εκδήλωση των παθήσεων αυτών, είναι η ανατομική εντόπιση της αορτικής βλάβης αυτή που θα καθορίσει την αντιμετώπιση του ασθενούς. Αν και στο οξύ αορτικό σύνδρομο με εντόπιση την ανιούσα θωρακική αορτή ή το αορτικό τόξο η πρώτη εκτίμηση και ΟΕ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Οξέα αορτικά σύνδρομα Ο ρόλος του αγγειοχειρουργού στην κατιούσα θωρακική αορτή. Βασικές αρχές συντηρητικής και επεμβατικής αντιμετώπισης Μ. Περούλης (Ιωάννινα) πιθανή αντιμετώπιση είναι η χειρουργική προσέγγιση, στη κατιούσα θωρακική αορτή η πρώτη θεραπευτική αντιμετώπιση οφείλει να είναι συντηρητική. Διεθνή κέντρα με πολύχρονη εμπειρία και μεγάλες κλινικές σειρές σε παθολογικές καταστάσεις της αορτής καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι σε ασθενείς με οξύ διαχωρισμό τύπου Β κατά Stanford, εκτεταμένο τοιχωματικό αιμάτωμα ή η παρουσία ενός ή περισσοτέρων ελκών στη κατιούσα θωρακική αορτή, η χειρουργική αντιμετώπιση δεν θα πρέπει να είναι η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση. Η προτεινόμενη θεραπευτική αγωγή είναι η σταθεροποίηση του ασθενούς Ποίοι είναι οι στόχοι στην πίεση του υπερτασικού Στεφανιαίου ασθενή; Στις παλαιότερες οδηγίες ο στόχος της ΣΑΠ μικρότερο από 130mmHg,δεν υποστηριζόταν από μελέτες με υπερτασικούς στεφανιαίους ασθενείς, ενώ παράλληλα πληθώρα μελετών υποστηρίζουν ότι στους στεφανιαίους ασθενείς, η καμπύλη J και ο συσχετισμός της επιτευχθείσης ΑΠ με τα καρδιαγγειακά συμβάματα, αφορά ένα μεγάλο πληθυσμό με στεφανιαία νόσο. Περίτρανη απόδειξη της ύπαρξης της καμπύλης J τα αποτελέσματα της πρόσφατης μελέτης ΟNTARGET. Η σύσταση μείωσης της ΣΑΠ, σε αυτούς τους ασθενείς μικρότερη από 140mmHg, ενισχύεται από τα αποτελέσματα της αναδρομικής μελέτης INVEST, που η επίτευξη αυτού του στόχου οδηγεί σε μειωμένα καρδιαγγειακά συμβάματα. Θεραπεία Όσον αφορά τα αντιυπερτασικά φάρμακα που προτιμούνται σε αυτούς τους ασθενείς, μετά από πρόσφατο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου υπάρχουν ενδείξεις ότι οι β-αναστολείς,αλλά και οι αμεα, παρουσιάζουν σημαντικά οφέλη, ενώ αργότερα μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλοι οι αντιυπερτασικοί παράγοντες, με μικρό προβάδισμα των β-αναστολέων και των ανταγωνιστών ασβεστίου σε ασθενείς με συμπτωματολογία ασταθούς στηθάγχης. Συμπεράσματα Δεν υπάρχει καμία διχογνωμία ότι η αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να μειώσει το στεφανιαίο κίνδυνο, η θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται πάντα από την τιμή του καρδιαγγειακού κινδύνου, ενώ υπάρχουν προβληματισμοί όσον αφορά τις ιδανικές θεραπευτικές στρατηγικές που αφορά την συμμόρφωση του ασθενούς, η καθυστέρηση της διάγνωσης και έναρξη της ιατρικής παρέμβασης και η επιλογή της σωστής αγωγής. Η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς επιτυγχάνεται μετά την άμεση εισαγωγή του στην Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης με τη χορήγηση β αδρενεργικών αναστολέων. και η παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς επιτυγχάνεται μετά την άμεση εισαγωγή του στην Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης με τη χορήγηση β αδρενεργικών αναστολέων (καρδιακός ρυθμός 60 σφίξεις /min), επιθετική αντιμετώπιση της υπέρτασης (συστολική πίεση <120mmHg) και χορήγηση στατίνων. Το θεραπευτικό αυτό σχήμα φαίνεται να έχει ικανοποιητικά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η κλινική και απεικονιστική εξέλιξη της πορείας του ασθενούς θα καθορίσει την πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση. Η εμμονή της συμπτωματολογίας, η επέκταση του διαχωρισμού ή του τοιχωματικού αιματώματος με συνοδό ισχαιμία οργάνου ή σκέλους καθώς και η αύξηση της εγκάρσιας διαμέτρου της αορτής (Dmax>5,5 cm) αποτελούν ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση. Η δυνατότητα χειρουργικής αποκατάστασης τις κατιούσης θωρακικής αορτής χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, η εξοικείωση των αγγειοχειρουργών σε εκτεταμένες πλάγιες θωρακοκοιλιακές τομές Από παλαιότερη δημοσίευση του τμήματός μας που συμβαδίζει με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, η επίπτωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ( RAS ), αγγειογραφική στένωση μεγαλύτερη του 70%, είναι 12% και 22% σε ασθενείς χωρίς και με στεφανιαία νόσο αντίστοιχα. Αφορά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία για πιθανή στεφανιαία νόσο. Στην συντριπτική πλειοψηφία έχει αθηροσκληρυντικό υπόβαθρο, ενώ η ινομυική δυσπλασία αντιπροσωπεύει το υπόλοιπο μικρό ποσοστό. Υποψίες για την ύπαρξη της RAS θα τεθούν από υπέρταση δύσκολα ρυθμιζόμενη, ανεξήγητη επειδείνωση της νεφρικής λειτουργίας καθώς και πνευμονικό οίδημα μη οφειλόμενο σε άλλες αιτίες ( χαμηλό κλάσμα εξώθησης, αρρυθμία, υπερτασική κρίση ). Η αναίμακτη αρχικά διαγνωστική προσπέλαση γίνεται με το υπερηχογράφημα νεφρικών αρτηριών, εξέταση απαιτητική τεχνικά και δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς, η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό και η ψηφιακή αγγειογραφία, μέχρι πρότινος θεωρούμενη σαν gold standard. Η φαρμακευτική θεραπεία και η επεμβατική που προστέθηκε αργότερα, αποσκοπούν με δυνατότητα προσπέλασης της εκφύσης των σπλαχνικών αγγείων αλλά και η εφαρμογή των σύγχρονων ενδαγγειακων τεχνικών έχουν βελτιώσει σημαντικά την εξέλιξη της πορείας και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών αυτών. Η αλματώδης, μάλιστα, εξέλιξη του σχεδιασμού και της κατασκευής των ενδαγγειακών μοσχευμάτων αλλά και οι υβριδικές τεχνικές που εφαρμόζονται σήμερα παρέχουν στατιστικά σημαντικά καλύτερα ΟΕ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Διάγνωση και αντιμετώπιση της περιφερικής αγγειοπάθειας. Βασικές οδηγίες - κατευθύνσεις προς τον κλινικό Καρδιολόγο Νόσος νεφρικών αρτηριών Γ. Τριάντης (Αθήνα) στην πρόληψη της επιδείνωσης η και την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και στον καλύτερο έλεγχο της υπέρτασης. Η επεμβατική αντιμετώπιση συνίσταται στην αγγειοπλαστική με εμφύτευση stent και προστίθεται στην φαρμακευτική θεραπεία. Από διάφορες μελέτες και καταγραφές προκύπτει ότι στο ένα τρίτο των ασθενών βελτιώνει την νεφρική λειτουργία και μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων, στο 50% συμβάλλει στην σταθεροποίηση των ασθενών και στο υπόλοιπο ποσοστό προκαλεί επιδείνωση. Η επιδείνωση αποδίδεται σε βλάβη από τα σκιαγραφικά, την επαναιμάτωση καθώς επίσης και από την εμβολή αθηρωματικού υλικού. Είναι γεγονός ότι τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα με τις καταγραφές και μερικές μελέτες να προκρίνουν την επεμβατική μέθοδο σαν ωφέλιμη ένω άλλες τυχαιοποημένες όπως η ASTRAL και εσχάτως η CORAL να διαφωνούν και να μη δείχνουν ωφέλεια. Το ενδιαφέρον που αποτελεί και κριτική στις τυχαιοποιημένες μελέτες, εστιάζεται στην επιλογή των βλαβών και των ασθενών που θα αντιμετωπισθούν επεμβατικά. Η αγγειογραφία έπαψε να αποτελέσματα όσο αφορά τη θνητότητα και τη νοσηρότητα σε σχέση με τις μεγάλες ανοιχτές επεμβάσεις. Ο Αγγειοχειρουργός, έχει πλέον, τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει καλύτερα και ασφαλέστερα ασθενείς με οξύ αορτικό σύνδρομο που οφείλεται σε παθολογικές καταστάσεις της κατιούσης θωρακικής αορτής περιφερικά της έκφυσης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Η επεμβατική αντιμετώπιση συνίσταται στην αγγειοπλαστική με εμφύτευση stent και προστίθεται στην φαρμακευτική θεραπεία. αποτελεί μέθοδο αναφοράς. Όπως και στο πεδίο των στεφανιαίων, πλέον σύγχρονοι απεικονιστικές μέθοδοι, όπως το IVUS, αλλά προπάντων λειτουργικές, FFR με φαρμακολογική διέγερση, συμβάλλουν στην καλύτερη επιλογή ασθενών οι οποίοι θα ωφεληθούν από την επεμβατική αντιμετώπιση. Τέλος μία άρτια τεχνική προσέγγιση, με χρήση ενδεχομένως συσκευής προστασίας, χορήγηση αναστολέων ΙΙβΙΙΙα και πλήρη κάλυψη της βλάβης ιδίως επί στομιακής εντόπισης συμβάλλει στην μείωση των επιπλοκών και αυξάνει την πιθανότητα να ωφεληθεί ο ασθενής από την επεμβατική πράξη. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

15 ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗ ΟΕ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου. Ο έλεγχος της ανατομίας ή της αιμάτωσης θέτουν τη σφραγίδα; Η θέση της Μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς Θ. Καραμήτσος (Θεσσαλονίκη) Η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς είναι μία σύγχρονη απεικονιστική τεχνική που μπορεί να δώσει πληθώρα πληροφοριών στους ασθενείς με πιθανή ή γνωστή στεφανιαία νόσο. OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στην καθημέρα κλινική πράξη (1) Ποιες κλινικές πληροφορίες παίρνουμε από τη μελέτη της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας; Α. Γεωργιλάς - Θεοδόσης (Αθήνα) Η εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας είναι απαραίτητη σε κάθε ηχωκαρδιογραφική μελέτη. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 21 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2014 Η υψηλή επίπτωση της στεφανιαίας νόσου και η επίδραση που έχει στην ποιότητα της ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών καθιστά ύψιστης προτεραιότητας την ανάγκη έγκαιρης και σωστής διάγνωσης. Από την άλλη όμως θα πρέπει σοβαρά να λαμβάνεται υπόψη στις μέρες μας το υψηλό κόστος εφαρμογής διάφορων διαγνωστικών εξετάσεων και η αυξανόμενη χρήση απεικονιστικων τεχνικών που εκθέτουν τους ασθενείς σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς (Cardiovascular Magnetic Resonance CMR είναι μία σύγχρονη απεικονιστική τεχνική που μπορεί να δώσει πληθώρα πληροφοριών στους ασθενείς με πιθανή ή γνωστή στεφανιαία νόσο όπως η λειτουργικότητα της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, η ύπαρξη βιωσιμου μυοκαρδίου πριν από επεμβάσεις επαναιμάτωσης και η ύπαρξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Για την εκτίμηση της ύπαρξης μυοκαρδιακής ισχαιμίας με το MRI απαραίτητη είναι η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών παραγό- ντων όπως η διπυριδαμόλη ή η αδενοσίνη. Κύριο πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι η απουσία έκθεσης των εξεταζόμενων σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Σειρά μελετών έχει δείξει ότι η τεχνική του stress CMR είναι μία ασφαλής τεχνική με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια όταν εφαρμόζεται από κατάλληλα εκπαιδευμένους Καρδιολόγους ή Ακτινολόγους σε εξειδικευμένα κέντρα. Στο ερώτημα αν ο έλεγχος της ανατομίας ή της αιμάτωσης θέτουν την σφραγίδα της νόσου είναι δύσκολο να απαντήσει κάποιος με απόλυτη βεβαιότητα υπέρ της μίας ή άλλης στρατηγικής. Γενικά, οι ανατομικές τεχνικές που απεικονίζουν μόνο τον αυλό των στεφανιαίων αρτηριών δεν παρέχουν πληροφορίες για τη λειτουργική επίπτωση των βλαβών στα στεφανιαία αγγεία και δεν παρέχουν πληροφορίες για την κατάσταση των μικροαγγειακού στεφανιαίου δικτύου. Από την άλλη πλευρά, το αποτέλεσμα των λειτουργικών δοκιμασιών ανίχνευσης μυοκαρδιακής ισχαιμίας επηρεάζεται κι αυτό από την ύπαρξη μικροαγγειακής δυσλειτουργίας. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τόσο οι λειτουργικές απεικονιστικές τεχνικές ανίχνευσης μυοκαρδιακής ισχαιμίας (stress CMR, SPECT, PET, stress echo) όσο και οι τεχνικές απεικόνισης της ανατομίας (CT, κλασική στεφανιογραφία) είναι χρήσιμες και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με βάση την τοπική διαθεσιμότητα και εξειδίκευση αλλά κυρίως την προ του τεστ πιθανότητα ύπαρξης της νόσου (pretest probability of coronary artery disease). Οι λειτουργικές δοκιμασίες ανίχνευσης ισχαιμίας, όπως η stress CMR, κύρια θέση έχουν στους ασθενείς με ενδιάμεση πιθανότητα ύπαρξης στεφανιαίας νόσου που αποτελούν και τον κύριο όγκο των ασθενών. Επίσης οι λειτουργικές δοκιμασίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε ασθενείς με ενδιάμεσης βαρύτητας στενώσεις στην στεφανιογραφία. Η εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας (ΔΛ) είναι απαραίτητη σε κάθε ηχωκαρδιογραφική μελέτη. Ειδικά στην περίπτωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι καθοριστική για τη διάγνωση της καρδιακης ΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (ΚΑδΚΕ). Μιας μορφης ΚΑ που δίκαια χαρακτηρίζεται ως αίνιγμα στην σύγχρονη καρδιολογία. και τουτο διοτι αποτελεί το 50% των ασθενών με ΚΑ. Η επίπτωση της ΚΑδΚΕ είναι αυξανόμενη με συχνότητα περίπου 1%/έτος γεγονός που θα την κάνει τον συχνότερο τύπο ΚΑ στην επόμενη δεκαετία. Επιπρόσθετα, δε πρέπει να ξεχνάμε οτι η διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ δεν είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα μόνο της (ΚΑδΚΕ) αλλά υπάρχει και σε ΚΑ με μειωμένο ΚΕ (ΚΑμΚΕ) γι αυτό ο όρος διαστολική ΚΑ έχει εγκαταλειφθεί. Η διαστολική δυσλειτουργία χαρακτηρίζεται από την αύξηση των πιέσεων πλήρωσης. Αυξημένες θεωρούνται οι πιέσεις πλήρωσης όταν η μέση πίεση ενσφήνωσης (PCWP) είναι > 12 mmhg ή η τελοδιαστολική πίεση ΑΚ (LVEDP) > 16 mmhg. Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας δεν περιορίζεται μόνο στην διάγνωση. Η μέθοδος συμβάλει στην αναγνώριση επίσης της αιτιολογίας, τη σταδιοποίηση της νόσου, τη διαχρονική παρακολούθηση και τέλος αναγνωρισμένη είναι η προγνωστική του σημασία. Η εκτίμηση της ΔΛ ξεκινά από το ΗΚΓ (τη παρουσία ή όχι κολπικής μαρμαρυγής) και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) και του κόλπου (Ακ). Οι διαστάσεις και οι όγκοι της ΑΚ, η υπερτροφία (συγκεντρική η έκκεντρη) και η αυξημένη μάζα είναι ενδεικτικά ΔΛ. Επιπλέον η αναδιαμόρφωση του αριστερού κόλπου αντανακλά τη διαχρονική επίπτωση των πιέσεων πλήρωσης στην καρδιακή λειτουργία. Δείκτης όγκου > 34 ml/m 2 αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη για θάνατο, ΚΑ, κολπική μαρμαρυγή και ισχαιμικό ΑΕΕ. Σημαντική επιπρόσθετα είναι η εκτίμηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας λόγω συσχέτισης με την αναίμακτη εκτίμηση των πιέσεων πλήρωσης της ΑΚ. Η σταδιοποίηση της ΔΛ γίνεται με τη λήψη πληροφοριών από τις Doppler μετρήσεις (διαμιτροειδική ροή, πνευμονικές φλέβες) και τις ιστικές ταχύτητες. Η διαμιτροειδική ροή προβλέπει τις πιέσεις πλήρωσης μόνο σε μειωμένο ΚΕ ενώ στην ΚΑδΚΕ η ευαισθησία της δεν ξεπερνά το 70%. Ένας ακόμη σημαντικός δείκτης ΔΛ είναι ο λόγος Ε/e, ο οποίος εμφανίζει άριστη συσχέτιση με τις πιέσεις πλήρωσης. Όταν ο λόγος Ε/e sep είναι <8 αποκλείει αυξημένες πιέσεις πλήρωσης (ειδικότητα 96%) ενώ σε E/e sep >15 προβλέπει αυξημένες πιέσεις (ειδικότητα 100%). Όταν 8<Ε/e <15 χρησιμοποιούνται η διαμιτροειδική ροή, οι πνευμονικές φλέβες, η μάζα της ΑΚ, ο όγκος του Ακ, η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής και το BNP. Σε ασθενείς με ΚΑ και μειωμένο ΚΕ επιδεινώνουν την πρόγνωση το μειωμένο DT του κύματος Ε, η παράταση του PVAr-A, και ο υψηλός λόγος E/e. Τέλος η προγνωστική αξία επιβεβαιώθηκε και σε ασθενείς με ΗFNEF, υγιείς ενήλικες, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και αμυλοείδωση. OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στην καθημέρα κλινική πράξη (1) O ρόλος των υπερήχων στη διάγνωση και διαχείριση ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα Χ. Κομπορόζος (Αθήνα) Tα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα πρέπει πάντα να συνδυάζονται με την κλινική υποψία και εικόνα του ασθενούς. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΛΕ) αποτελεί μια δύσκολη νόσο απειλητική για τη ζωή με υψηλά ποσοστά θνητότητας. Τα τελευταία χρόνια η επιδημιολογία και η μικροβιολογία της νόσου έχουν αλλάξει. Στις ανεπτυγμένες χώρες πλέον προσβάλει συχνότερα μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς χωρίς προηγούμενη βαλβιδοπάθεια. Εν τω μεταξύ η προσβολή προσθετικών βαλβίδων και ενδοκαρδιακών συσκευών αυξάνει σε συχνότητα. Οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται σε οργανωμένα κέντρα από ιατρική ομάδα αποτελούμενη απο καρδιολόγους, χειρουργούς, λοιμωξιολόγους και συχνά ιατρούς άλλων 28 29

16 ειδικοτήτων. Η έγκαιρη διάγνωση και σταδιοποίηση του κινδύνου με την άμεση έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής ή και παραπομπή σε χειρουργική επέμβαση, μπορεί να επιφέρει όφελος στη επιβίωση αυτών των ασθενών. Επί υποψίας ΛΕ η ηχωκαρδιογραφία έχει τον πρώτο και καθοριστικό ρόλο στη διαγνωση. Επιπλέον είναι απαραίτητη για την εκτίμηση της πρόγνωσης, τόσο ενδονοσοκομειακά όσο και μετά την έξοδο του ασθενούς, για την παρακολούθηση στη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας, την εκτίμηση του εμβολικού κινδύνου, την ανίχνευση επιπλοκών καθώς και την περιεγχειρητική περίοδο. Στις τελευταίες κατευθηντήριες οδηγίες καθορίζεται ο ρόλος της διαθωρακικής αλλά και της διοισοφάγειας ηχωκαρδιογραφίας, με γνώμονα την όσο το δυνατόν γρηγορότερη διάγνωση. Αρχικά σε όλους διενεργείται διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, καθώς είναι μη επεμβατικό και παρέχει άμεσες πληροφορίες για τη σοβαρότητα. Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί την βασική απεικονιστική εξέταση στην ανίχνευση αυξημένης συστολικής πνευμονικής αρτηριακής πίεσης (ΣΠΑΠ). Ο αποκλεισμός της νόσου αριστερής καρδιάς ή συγγενούς καρδιοπάθειας είναι τα πρώτα βήματα στον διαγνωστικό αλγόριθμο της αιμοδυναμικής και παθοφυσιολογικής κατάστασης που αποκαλείται πνευμονική υπέρταση (ΠΥ). Η μέγιστη καταγραφείσα ταχύτητα στο κύμα της ανεπάρκειας της τριγλώχινας είναι σημαντική για την εκτίμηση της ΣΠΑΠ μέσω της εξίσωσης Bernoulli, με αρκετές δυσκολίες κάποιες φορές ή παράγοντες που μπορούν να την υπέρ- ή υποεκτιμήσουν. Η λανθασμένα εκτιμώ- Σε διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα θα υποβληθούν οι περισσότεροι ειδικά επι προσθετικών βαλβίδων ή συσκευών λόγω της καλύτερης ευκρίνειας. Τρία είναι τα κύρια ηχωκαρδιογραφικά κριτήρια για τη διάγνωση: εκβλαστήσεις, απόστημα και αποκόλληση προσθετικής. Η ευαισθησία του διαθωρακικού κυμαίνεται από 40-63% ενώ του διοισοφάγειου φτάνει σχεδόν το 100%. Παρόλο δε που το τελευταίο έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ΛΕ επί ενδοκαρδιακών συσκευών, αρνητικό αποτέλεσμα δεν την αποκλείει 100% και επί ισχυρής υποψίας χρειάζεται επανάληψη μετά μια εβδομάδα. Επιπλέον τόσο η μια όσο και η άλλη τεχνική έχουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην εκτίμηση των επιπλοκών της ΛΕ. Η καρδιακή ανεπάρκεια, η περιβαλβιδική επέκταση της λοίμωξης και τα εμβολικά επεισόδια αποτελούν τις σοβαρότερες επιπλοκές και η ηχωκαρδιογραφία είναι αυτή που βοηθάει τον κλινικό ιατρό στην απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στην καθημέρα κλινική πράξη (2) Παγίδες στη διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης E. Δεμερούτη (Αθήνα) και τον χρόνο αυτής. Εξίσου καθοριστικός είναι ο ρόλος στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην αντιμικροβιακή θεραπεία, η οποία πρέπει να γίνεται για τουλάχιστον ένα έτος μετά το τέλος αυτής. Μια ιδιαίτερη κατάσταση είναι η ΛΕ των προσθετικών βαλβίδων που αποτελεί τη σοβαρότερη μορφή. Παρόλο που η ακτινοσκόπηση παραμένει χρήσιμη, η διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία έχει τον καθοριστικό ρόλο στην αξιολόγηση αυτών των ασθενών. Η παρουσία σοβαρής ανεπάρκειας και δυσλειτουργίας ή αποκόλλησης θέτουν την ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Τέλος οι πρόσφατες εξελίξεις στην τρισδιάστατη απεικόνιση έχουν επιπρόσθετο όφελος στη διάγνωση και διαχείριση των ασθενών. Σε κάθε περίπτωση όμως τα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα πρέπει πάντα να συνδυάζονται με την κλινική υποψία και εικόνα του ασθενούς. Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί την βασική απεικονιστική εξέταση στην ανίχνευση αυξημένης συστολικής πνευμονικής αρτηριακής πίεσης. μενη ΣΠΑΠ δύναται να οφείλεται σε καταστάσεις με αυξημένη ροή στην πνευμονική κυκλοφορία στις οποίες απαιτείται ο προσδιορισμός της καρδιακής παροχής ή των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Η σωστή ευθυγράμμιση του μορφομετατροπέα είναι απαραίτητη αλλά και ο αποκλεισμός περιοριστικής λειτουργίας η οποία δύναται να υποεκτιμήσει την ΣΠΑΠ. Υποεκτίμηση σημειώνεται επίσης σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και σε χαμηλή καρδιακή παροχή. Ο προσδιορισμός της πίεσης του δεξιού κόλπου (ΔΚ) υπερηχοκαρδιογραφικά δύναται επίσης να εκτιμηθεί λανθασμένα. Μελέτες αλλά και registries όπως το REVEAL δεν αναδεικνύουν καλή συσχέτιση μεταξύ των εκτιμώμενων τιμών ΣΠΑΠ και ΔΚ υπερηχοκαρδιογραφικά ή αιμοδυναμικά (δεξιός καθετηριασμός). Στην διάγνωση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, η μέγιστη ταχύτητα της ανεπάρκειας της τριγλώχινας συστήνεται από τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την εκτίμηση της πιθανότητας διάγνωσης. Δεν είναι όμως μόνο αυτή η εκτίμηση αρκετή καθώς άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα σχετιζόμενα με τις δεξιές κοιλότητες, την πνευμονική αρτηρία αλλά και το μεσοκοιλιακό διάφραγμα πρέπει να μελετώνται. Μικρή εκτιμώμενη ΣΠΑΠ υπερηχοκαρδιογραφικά δεν αποκλείει την ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης. Η μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (τιμή μεγαλύτερη από 25mmHg εκτιμώμενη με δεξιό καθετηριασμό ορίζει την πνευμονική υπέρταση) μπορεί να εκτιμηθεί από την μέγιστη ταχύτητα της παλίνδρομης ροής στην πνευμονική βαλβίδα ιδίως σε περιπτώσεις στις οποίες η τριγλωχινική ανεπάρκεια δεν θεωρείται αξιόπιστος τρόπος εκτίμησης της ΣΠΑΠ. Η υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της μορφολογίας και της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας είναι κρίσιμα στοιχεία στην διάγνωση της ΠΥ και της διαφοροδιάγνωσης από παθήσεις της δεξιάς καρδιάς όπως το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας ή την αρρυθμιογόνο δεξιά μυοκαρδιοπάθεια. Επιπλέον, οι δείκτες μελέτης της συστολικής απόδοσης της δεξιάς κοιλίας στην πνευμονική υπέρταση έχουν περιορισμούς που καθιστούν την εκτίμησή της δύσκολη στην κλινική πράξη. Οι περισσότερες τιμές που περιγράφουν την συστολική λειτουργία επηρεάζονται από την καρδιακή συχνότητα όταν αυτή ξεπερνά τις 100 σφύξεις το λεπτό, συχνό εύρημα σε ασθενείς με ΠΥ και έτσι απαιτείται διόρθωση των τιμών για την καρδιακή συχνότητα όπως και για OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στην καθημέρα κλινική πράξη (2) Ασυμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση. Ποιος ο ρόλος των απεικονιστικών τεχνικών και των βιοδεικτών στη διαχείριση του ασθενούς; Κ. Γιάγκου (Κύπρος) Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, η συμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση έχει μια ξεκάθαρη ένδειξη για αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Αντιθέτως, η διαχείριση ασθενών με ασυμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση παρουσιάζει σημαντικές δυσχέρειες και ενέχει θέματα τα οποία δεν έχουν πλήρως διαλευκανθεί. Σαφώς η ηχωκαρδιογραφία είναι και παραμένει το εργαλείο-κλειδί. Επιβεβαιώνει τη διάγνωση της σοβαρής αορτικής στένωσης, αξιολογεί το βαθμό της ενδεχόμενης ασβέστωσης, προσδιορίζει το κλάσμα εξώθησης και την παρουσία υπερτροφίας των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας και αποκαλύπτει συνυπάρχουσα αορτική παθολογία. Άλλες απεικονιστικές τεχνικές, επεμβατικές ή μη, προσφέρουν τόσο ενισχυτικά στοιχεία για την επιβεβαίωση των ευρημάτων της ηχωκαρδιογραφίας, όσο και επιπλέον δεδομένα που συμβάλλουν στην αρτιότερη διαχείριση των ασθενών. Η πολυτομική αξονική τομογραφία (MSCT) παρέχει έμμεσα στοιχεία αξιολόγησης της αορτικής βαλβίδας μέσω της ποσοτικοποίησης του φορτίου ασβεστίου και άμεσα στοιχεία τόσο μέσω του υπολογισμού, με πλανιμέτρηση, της επιφάνειας της ή του αριθμού των πτυχών της. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) προσφέρει πιο ακριβείς μετρήσεις αλλά κυρίως αποκαλύπτει και ποσοτικοποιεί την μυοκαρδιακή ίνωση, στοιχείο σημαντικό στον καθορισμό της μετέπειτα διαχείρισης των ασθενών αλλά και της εξέλιξης της νόσου. Ο καρδιακός καθετηριασμός και η επεμβατική μέτρηση της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης, στα πλείστα κέντρα δεν χρησιμοποιείται πια σαν μέθοδος καθορισμού της αορτικής στένωσης, λόγω των περιορισμών που ενέχει. Παρόλα αυτά, η ακτινοσκόπηση είναι πιο ειδική από την ηχωκαρδιογραφία στην αξιολόγηση της ασβέστωσης της βαλβίδας ή του δακτυλίου της. Από την άλλη πλευρά, τα τελευταία άλλες μετρήσεις απαιτείται διόρθωση για δείκτη επιφάνειας σώματος. Η οριστική διάγνωση της ΠΥ απαιτεί δεξιό καρδιακό καθετηριασμό αλλά η υπερηχοκαρδιογραφία αναμφισβήτητα αποτελεί βασικό εργαλείο στην ταυτοποίηση ασθενών με αυξημένη ΣΠΑΠ ακόμη και σε προκλινικό στάδιο της νόσου, στην εκτίμηση νοσολογικών οντοτήτων- αιτιών της ΠΥ, στην εκτίμηση της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας και στην διαχρονική παρακολούθηση των ασθενών. H ηχωκαρδιογραφία είναι και παραμένει το εργαλείο-κλειδί. χρόνια, υπήρξε μια σημαντική προσπάθεια να αποσαφηνιστεί ο ρόλος διαφόρων βιοδεικτών στην εξέλιξη και πρόγνωση της αορτικής στένωσης. Πιο ευρέως μελετημένο είναι το Β-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP), δείκτης ο οποίος έδειξε ότι έχει σχέση με τη λειτουργική τάξη και την πρόγνωση ασθενών με σοβαρή αορτική στένωση, που παρουσιάζει όμως παράλληλα και κάποιους περιορισμούς που μειώνουν τη συνολική του αξία και καθορίζουν τη θέση του ως ένα απλό, μονήρες κριτήριο στη διαχείριση των ασθενών αυτών. Μελετήθηκαν επίσης βιοδείκτες που σχετίζονται με την εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα όπως η οστεοποντίνη, ως επίσης και μεταβολίτες που σχετίζονται με τη μυοκαρδιακή ίνωση όπως το προπεπτίδιο του κολλαγόνου Ι (PINP) και το C τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου Ι (CITP) τα οποία όμως δεν αναδείχθηκαν σε αξιόπιστα μέτρα καθορισμού διαχείρισης ασθενών με σοβαρή αορτική στένωση

17 Η ασυμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση παραμένει μια απαιτητική κλινική οντότητα, που ενέχει στοιχεία που αποτελούν πρόκληση για την καρδιολογία. Η πολυπαραγοντική-πολυαπεικονιστική μεθοδολογική προσέγγιση σε συνδυασμό με την επικουρία κάποιων βιοδεικτών προσπαθεί να απαντήσει σε ερωτήματα και να υπερκεράσει εμπόδια, με σκοπό την βέλτιστη διαχείριση των ασθενών αυτών. OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Εξειδικευμένες τεχνικές Tριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία: πότε είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και διαχείριση ασθενούς με βαλβιδοπάθεια; Ε. Χαμόδρακα (Αθήνα) Η 3-D ηχωκαρδιογραφία δίδει ακριβείς πληροφορίες για την παθοφυσιολογία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Η ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης (ΗΧΑ), αποτελεί μη επεμβατική τεχνική, η οποία βασίζεται στην ενδοφλέβια χορήγηση παραγόντων ηχωαντίθεσης (ΠΗ), (Echo-contrast agents), με σκοπό τη βελτίωση της ηχωκαρδιογραφικής απεικόνισης ιδιαίτερα σε ασθενείς με πτωχό ακουστικό παράθυρο (30% των ασθενών) αλλά και την συλλογή πληροφοριών σχετιζόμενων με τη μυοκαρδιακή αιμάτωση. Ο πρώτος ΠΗ που χρησιμοποιήθηκε, ήταν οι μικροφυσαλίδες που παράγονται από την ανάδευση φυσιολογικού ορού με μικρή ποσότητα αέρα, η χρήση των οποίων βρίσκει εφαρμογή στην ανίχνευση ενδοκαρδιακής επικοινωνίας με κατεύθυνση από δεξιά προς τα αριστερά (π.χ. βατό ωοειδές τρήμα με δεξιο-αριστερή επικοινωνία η οποία αναδεικνύεται μετά από δοκιμασία Valsalva). Ωστόσο οι μικροφυσαλίδες αέρα είναι ασταθείς και καταστρέφονται πριν φτάσουν στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες. Οι νεώτεροι ΠΗ αποτελούνται από μικροφυσαλίδες αερίου εγκυστωμένου σε εύκαμπτο περίβλημα από φωφολιπίδια ή αλβουμίνη. Η διάμετρός τους κυμαίνεται από 1,1-8μm, παρόμοια με αυτής των ερυθρών αιμοσφαιρίων.το μικρό τους μέγεθος επιτρέπει τη διέλευσή τους από τα πνευμονικά τριχοειδή και την επαρκή απεικόνιση των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων. Οι ΠΗ ενισχύουν την ένταση του ανακλώμενου ακουστικού σήματος και η τεχνική της ΗΧΑ βασίζεται στην απεικόνιση του σήματος των μικροφυσαλίδων οι οποίες είναι αυστηρά OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Εξειδικευμένες τεχνικές Ο ρόλος των παραγόντων αντίθεσης στην καθημερινή ηχωκαρδιολογική πρακτική Γ. Μακαβός (Αθήνα) ενδαγγειακοί ιχνηθέτες, με ταυτόχρονη απόσβεση του σήματος των ιστών. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η απεικόνιση της αιματικής κυκλοφορίας. Η ΗΧΑ συμβάλλει στην επίτευξη τεχνικά αρτιότερων ηχωκαρδιογραφικών μελετών και βρίσκει τις κυριότερες εφαρμογές: -Στην ακριβή οριοθέτηση του ενδοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Opacification), όταν το ενδοκάρδιο 2 τουλάχιστον παρακείμενων τμημάτων δεν είναι ορατό, για την πληρέστερη μελέτη της δομής και λειτουργικότητάς της, την ανίχνευση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας και τον υπολογισμό των όγκων της και του κλάσματος εξώθησης. -Στη βελτίωση της απεικόνισης της κορυφής της αριστερής κοιλίας σε υποψία ύπαρξης υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κορυφής. -Στη διάγνωση του μη συμπαγούς μυοκαρδίου (Left Ventricular Non- Compaction) -Στη ανίχνευση ρήξης του μυοκαρδίου, ύπαρξης ψευδοανευρύσματος. -Στην ανίχνευση θρόμβου κορυφής της αριστερής κοιλίας (μετά από οξύ πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή σε ασθενείς με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας). -Στην ανίχνευση καρδιακών μαζών. Η μελέτη της μυοκαρδιακής αιμάτωσης (Μyocardial Perfusion) με τους ΠΗ, στηρίζεται στην απεικόνιση της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας. Βλάβη της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας (π.χ. από Η ακριβής οριοθέτηση του ενδοκαρδίου, αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια για την εντόπιση στεφανιαίας νόσου μέσω ανίχνευσης νέων τμηματικών διαταραχών κινητικότητας. απόφραξη επικαρδιακού αγγείου), έχει ως συνέπεια τη μειωμένη ή/και καθυστερημένη απεικόνιση των μικροφυσαλίδων στο αντίστοιχο τμήμα του μυοκαρδίου, το οποίο εμφανίζεται ως μαύρη περιοχή (Perfusion Defect-PD). Oι κυριότερες εφαρμογές της σε μελέτη ηρεμίας, αφορούν τo έμφραγμα του μυοκαρδίου (εκτίμηση της έκτασης του μυοκαρδίου σε κίνδυνο, του φαινομένου no-reflow και της τελικής έκτασης της εμφραγματικής περιοχής), την εκτίμηση της μυοκαρδιακής βιωσιμότητας αφού η ακεραιότητα της μικροκυκλοφορίας και η απουσία PD είναι απαραίτητες προυποθέσεις για την ύπαρξή της και την κατάλυση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος για τη θεραπεία της υπερτροφικής αποφρακτικής μυοκαρδιοπάθειας. Tέλος, η ΗΧΑ συνδυάζεται εξαιρετικά με την ηχωκαρδιογραφία φόρτισης. Η ακριβής οριοθέτηση του ενδοκαρδίου, αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια για την εντόπιση στεφανιαίας νόσου μέσω ανίχνευσης νέων τμηματικών διαταραχών κινητικότητας, ιδίως όταν αυτές συνδυάζονται με εμφάνιση PD στο αντίστοιχο τμήμα αλλά και για την εκτίμηση της βιωσιμότητας, χάρη στη βελτιωμένη απεικόνιση της ανταπόκρισης των μυοκαρδιακών τμημάτων σε συνθήκες φόρτισης σε συνδυασμό με την παρουσία ή όχι PD. Η μιτροειδική συσκευή έχει ως επί μέρους συνιστώσες το τοίχωμα του αριστερού κόλπου, το δακτύλιο, τις γλωχίνες, τις τενόντιες χορδές, τους θηλοειδείς μύες και το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας. Η δυσλειτουργία κάποιας συνιστώσας μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια της βαλβίδας. Με την τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία μπορούν να ληφθούν στερεοσκοπικές εικόνες όλων των δομικών στοιχείων της μιτροειδικής συσκευής, τα οποία δεν απεικονίζονται ευχερώς με την διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία Με τη χρήση της 3-D Ηχωκαρδιογραφίας είναι εφικτή η ακριβής μέτρηση του στομίου της βαλβίδας. Αυτό επιτυγχάνεται με την απεικόνιση en- face και την κατάτμηση (cropping) των ογκομετρικών δεδομένων ώστε να παρέχεται μόνο η περιοχή ενδιαφέροντος και τη λήψη κάθετων επιπέδων της στενωτικής βαλβίδας που είναι κάθετα στην επιφάνεια του στομίου ενώ μπορεί να εκτιμηθεί η κινητικότητα και η πάχυνση γλωχίνων, η σύμφυση των σχισμών (συμμετρική ή ασύμμετρη), ο υποβαλβιδικός μηχανισμος και το μέγεθος του μιτροειδικού δακτυλίου Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι η 3D ηχωκαρδιογραφία υπερέχει στην εκτίμηση του μιτροειδικού στομίου σε ασθενείς με εκφυλιστικής αιτιολογίας στένωση μιτροειδούς βαλβίδας (ασβέστωση) Όπως φαίνεται από τη τριδιάστατη απεικόνιση, σε αντίθεση με την ρευματικής αιτιολογίας στένωση της μιτροειδούς, στην εκφυλιστικής αιτιολογίας στένωση η ανατομική επιφάνεια του στομίου εμφανίζει σωληνώδες σχήμα και περιλαμβάνει και τον δακτύλιο της μιτροειδούς, ενώ στην πρώτη εμφανίζει σχήμα σέλας. Η ακριβής ανατομική εκτίμηση του στομίου της μιτροειδούς και των σχισμών (commissures) με την τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία εξάλλου είναι χρήσιμη για την καθοδήγηση της βαλβιδοπλαστικής και την εκτίμηση του αποτελέσματός της επιτρέποντας την απεικόνιση της έκτασης του διαχωρισμού των σχισμών και των επιπλοκών της. Η 3-D Ηχωκαρδιογραφία δίδει ακριβείς πληροφορίες για την παθοφυσιολογία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς (οργανική ή λειτουργική), καθώς και για την ποσοτικοποίησή της. Ειδικότερα, η τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει την καλύτερη διάγνωση οργανικής βαλβοδοπάθειας καθώς προσδιορίζει την ακριβέστερη εντόπιση του τμήματος της βαλβίδας που δυσλειτουργεί. ενώ έδωσε νέες πληροφορίες για την παθοφυσιολογία της ανεπάρκειας μιτροειδούς σε ασθενείς με ισχαιμική και μη μυοκαρδιοπάθεια καθώς η ανεπάρκεια μιτροειδούς στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται να είναι νόσος του μυοκαρδίου που έχει αναδιαμορφωθεί και όχι πραγματική δυσλειτουργία της βαλβίδας. Σε ότι αφορά την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η βελτίωση της απεικόνισης με την τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία βοήθησε την ακριβή εκτίμηση του προπίπτοντος φεστόνιου (scallop) της πρόσθιας ή οπίσθιας γλωχίνας και την εκτίμηση πιθανής συνυπάρχουσας ρήξης τενοντίων χορδών Επιπλέον, διευκόλυνε σημαντικά τη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης ενω απέκτησε επισης σημαντικό ρολο στη διαδερμική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας H αμεση πλανιμετρηση του στομιου της βαλβίδας με 3-διαστατη τεχνική εχει αποδειχθει εξισου ακριβης και στην περιπτωση της στενωσης αορτικής βαλβίδας, ενω η εξισωση συνεχειας μπορει να απλουστευτεί με την απευθείας μετρηση του χωρου εξόδου της αριστερής κοιλίας και του ογκου παλμού. Στην περιπτωση της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, ειναι ιδιαίτερα ακριβής η εκτιμηση της vena contracta με 3-διαστασεων εγχρωμη Doppler ηχωκαρδιογραφία καθώς και της εγγυς ισοταχούς επιφάνειας της ανεπάρκειας (PISA) ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εκκεντρων jet. Και στην περίπτωση της διαδερμικής αντιμετώπισης της αορτικής βαλβίδας πρέπει να τονιστεί η αξία της 3-διαστάσεων ηχωκαρδιογραφικής εκτίμησης η οποία έγκειται στην μέτρηση του αορτικού δακτυλίου, τον αποκλεισμό των αντενδείξεων, την καθοδήγηση της εμφύτευσης της συσκευής και την αξιολόγηση του αποτελέσματος, καθώς και τυχόν συνοδών επιπλοκών

18 OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Εξειδικευμένες τεχνικές Ρόλος της δυναμικής ηχωκαρδιογραφίας στην εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών Α. Αγγέλης (Αθήνα) Η δυναμική υπερηχογραφία κατέχει αναγνωρισμένο ρόλο στη διάγνωση και κλινική διαχείριση ασθενών με στεφανιαία νόσο αλλά και βαλβιδοπάθεια. OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Διάλεξη Δισδιάστατη παραμόρφωση (2D strain): η ανερχόμενη δύναμη στο χώρο της ηχωκαρδιολογίας Ε. Μάτσακας (Αθήνα) Η απεικόνιση των διαφόρων χαρακτηριστικών της παραμόρφωσης του μυοκαρδίου έγινε εφικτή προ 25ετίας περίπου. Η δυναμική υπερηχογραφία (stress echo) κατέχει αναγνωρισμένο ρόλο στη διάγνωση και κλινική διαχείριση ασθενών με στεφανιαία νόσο αλλά και βαλβιδοπάθεια, αξιολογώντας τη βαρύτητα της νόσου και την ανταπόκριση-εφεδρεία του μυοκαρδίου σε συνθήκες αιμοδυναμικής φόρτισης (contractile reserve). Το πρωτόκολλο άσκησης (άσκηση με ύπτιο ποδήλατο, τάπητα, ή χορήγηση δοβουταμίνης) καθώς και ο επιλεγμένος πληθυσμός ασθενών που θα υποβληθεί σε αυτή καθορίζονται από τη βαλδιδοπάθεια, τα υπερηχογραφικά ευρήματα ηρεμίας και την ύπαρξη κλινικής συμπτωματολογίας. Στένωση αορτικής βαλβίδας: Σε ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως και χαμηλή παροχή ( Low Flow-Low Gradient), η δυναμική υπερηχογραφία με χορήγηση δοβουταμίνης αποτελεί βασικό εργαλείο στην διαφορική διάγνωση αληθούς ή ψευδούς στενώσεως, καθώς και στη ανάδειξη εφεδρείας συσπαστικότητας αριστεράς κοιλίας (contractile reserve), που με τη σειρά της καθορίζει και την μετέπειτα πρόγνωση.σε ασυμπτωματικούς πάσχοντες με σοβαρού βαθμού στένωση η αύξησης της μέσης κλίσης πίεσης (> 18mmHg ) αναδεικνύει αυτούς που στο προσεχές μέλλον θα εμφανίσουν συμπτώματα, καθώς αντικατοπτρίζει περιορισμένη βαλβιδική ενδοτικότητα. Επίσης εκτιμάται η λειτουργική ανταπόκριση της αριστεράς κοιλίας στην άσκηση, με τους ασθενείς που εμφανίζουν μικρότερη αύξηση του κλάσματος εξωθήσεως να έχουν αυξημένο κίνδυνο μελλοντικών καρδιακών συμβαμάτων. Ο υπολογισμός της επιφάνειας στομίου βάσει καθορισμένης ροής ( AVA projected) και της βαλβιδικής ενδοτικότητας (valve compliance) συμβάλλουν στην διάγνωση της νόσου και στην πρόγνωση αυτών που θα εμφανίσουν συμπτώματα. Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας: Εξετάζεται η ικανότητα στην κόπωση (ύπτιο ποδήλατο) και το κλάσμα εξωθήσεως σε ηρεμία και άσκηση, εκτιμώντας πρώιμα συστολική δυσλειτουργία και εφεδρεία αριστεράς κοιλίας που σχετίζονται με επιβίωση, μελλοντική εμφάνιση συμπτωμάτων υπό συντηρητική αγωγή, αλλά και ανάκαμψη της συσταλτικότητας μετά από αντικατάσταση της βαλβίδας. Μια άλλη ένδειξη της εξέτασης είναι σε ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα αλλά με μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της βαλβίδας προς απεικόνιση σοβαρής ανεπάρκειας αυτής κατά την άσκηση. Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας: Χρησιμοποιείται ύπτιο ποδήλατο ή φαρμακευτική άσκηση με δοβουταμίνη. Οι παράμετροι που μελετούνται είναι η μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης (mean gradient) και η συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PASP). Εφαρμόζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με μετρίου βαθμού στένωση της βαλβίδας και σε αυτούς χωρίς συμπτώματα που εμφανίζουν σημαντική στένωση στη μελέτη ηρεμίας. Αύξηση της μέσης κλίσης πίεσης (>15mmHg ) και της PASP (> 60mmHg) αποτελούν όρια που θα οδηγήσουν σε επεμβατική θεραπεία της νόσου. Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας: Στην εκφυλιστική νόσο, η δυναμική υπερηχογραφία αναδεικνύει το βαθμό και τη σοβαρότητα της βαλβιδικής ανεπάρκειας σε συμπτωματικούς ασθενείς με μετρίου βαθμού ανεπάρκεια, καθώς και την εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης. Σε ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας σημαντικό ρόλο κατέχει η ανάδειξη βιώσιμου μυοκαρδίου. Συνήθως χρησιμοποιείται ύπτιο ποδήλατο. Προσθετικές βαλβίδες: Η δυναμική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που τα υπερηχογραφικά ευρήματα αποκλίνουν από τα κλινικά συμπτώματα. Συμπέρασμα: Η δυναμική υπερηχογραφία είναι μια αξιόπιστη, διαθέσιμη και ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος εκτίμησης βαρύτητας της βαλβιδικής νόσου. Σε συνδυασμό με την ανοχή στην άσκηση και την εμφάνιση συμπτωμάτων συνθέτει μια ολοκληρωμένη κλινική εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών. Η απεικόνιση των διαφόρων χαρακτηριστικών της παραμόρφωσης του μυοκαρδίου έγινε εφικτή προ 25ετίας περίπου, με την εισαγωγή αρχικά του ιστικού Doppler, το οποίο έδωσε τη δυνατότητα εκτίμησης των ιστικών ταχυτήτων αρχικά και του strain και SR αργότερα και προ 10ετίας περίπου της απεικόνισης speckle tracking, μέσω της οποίας εκτιμώνται όλες οι παράμετροι της παραμόρφωσης του μυοκαρδίου. Προκειμένου να γίνει καλύτερα κατανοητή η μηχανική του μυοκαρδίου είναι απαραίτητα ορισμένα στοιχεία, που αφορούν την αρχιτεκτονική διάταξη των μυοκαρδιακών ινών στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΑΚ). Οι μυοκαρδιακές ίνες διατάσσονται επιμήκως και κυκλοτερώς υπό μορφή σπειροειδών ελίκων. Η επιμήκης διάταξη, η οποία σχετίζεται με τη λειτουργικότητα της ΑΚ κατά τον επιμήκη άξονα αυτής, περιλαμβάνει την δεξιόστροφη υπενδοκαρδιακή έλικα και την αριστερόστροφη υπεπικαρδιακή έλικα. Η κυκλοτερής διάταξη αποτελείται από τη μεσοτοιχωματική έλικα και σχετίζεται με λειτουργικότητα της ΑΚ κατά το βραχύ άξονα αυτής. Η αρχιτεκτονική αυτή διάταξη των μυοκαρδιακών ινών εξηγεί τη σύνθετη παραμόρφωση, που υφίσταται το μυοκάρδιο της ΑΚ κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Η παραμόρφωση μπορεί να είναι γραμμική, στροφική ή διατμητική. Η γραμμική παραμόρφωση μπορεί να αποδοθεί ως μετακίνηση, ιστική ταχύτητα ή strain και strain rate. Η στροφική παραμόρφωση αποδίδεται ως περιστροφή και στρέψη (συστροφή και αποσυστροφή). Η διατμητική παραμόρφωση οφείλεται στην διατμητική τάση, που αναπτύσσεται μεταξύ των μυοκαρδιακών ελίκων και δημιουργεί τα strains διάτμησης. Το γραμμικό strain εκφράζει το βαθμό της παραμόρφωσης ενός υλικού σε σχέση με το αρχικό μήκος υπό την επίδραση stress, που προκαλεί είτε επιμήκυνση/λέπτυνση είτε βράχυνση/πάχυνση. Το strain rate εκφράζει το ρυθμό της παραμόρφωσης ενός υλικού (strain/s). Η ΑΚ ως τρισδιάστατο όργανο έχει 3 γραμμικά strains, το επίμηκες κατά τον επιμήκη άξονα, το ακτινικό κατά το βραχύ άξονα και το κυκλοτερές κατά μήκος της περιφέρειας της ΑΚ. Με το ιστικό Doppler μπορεί να υπολογισθούν άμεσα, πέραν των ιστικών ταχυτήτων, και το strain/sr. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ο ακριβής χρονισμός, αλλά επηρεάζεται από τη γωνία πρόσπτωσης των υπερήχων και από τη μετακίνηση και την περιστροφή της καρδιάς, καθώς και από το tethering παρακείμενων τμημάτων. Με την δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία speckle tracking (2D-STE) ανιχνεύονται και παρακολουθούνται με ειδικούς αλγορίθμους η μετακίνηση ομάδων (kernels) φυσικών μικροσκοπικών ακουστικών δεικτών (speckles) εντός του μυοκαρδίου, οπότε μπορούν να εξαχθούν off-line δεδομένα που αφορούν την παραμόρφωση του μυοκαρδίου με βάση την τοπική μετακίνηση (απόσταση) των παρόμοιων kernels κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Τα δεδομένα αυτά μπορούν να απεικονιστούν ως ποσοτική παραμετρική έγχρωμη επίστρωση πάνω στη δισδιάστατη εικόνα (global/regional strain), ως καμπύλες επιμήκους, ακτινικού και κυκλοτερούς strain/sr, ως έγχρωμο curved M- mode και ως προβολή bull s eye του strain/sr. Με την 2D-STE μπορεί να υπολογισθούν επίσης η περιστροφή της κορυφής και της βάσης της ΑΚ και στη συνέχεια η συστροφή (twist ή torsion) και ο ρυθμός αποσυστροφής (untwisting rate) της ΑΚ. Η μελέτη των διαφόρων παραμέτρων της παραμόρφωσης του μυοκαρδίου με την STE μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ποσοτική εκτίμηση της περιοχικής συστολικής και διαστολικής λειτουργίας και την ανίχνευση υποκλινικής συστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ σε διάφορες νόσους του καρδιακού μυός (υπερτροφία ή διήθηση μυοκαρδίου, βαλβιδοπάθειες κλπ.), την ανίχνευση και διαφορική διάγνωση του ισχαιμικού υποστρώματος, την εκτίμηση της πρόγνωσης διαφόρων καρδιακών παθήσεων κλπ. Παρότι πολυάριθμες εργασίες έδειξαν την χρησιμότητα της μελέτης των διαφόρων παραμέτρων παραμόρφωσης του μυοκαρδίου σε διάφορες καρδιακές παθήσεις, εν τούτοις η 2D- STE δεν χρησιμοποιείται συχνά στην καθημερινή κλινική πρακτική, πιθανώς εξ αιτίας της ύπαρξης ποικιλίας παραμέτρων παραμόρφωσης του μυοκαρδίου και της ανομοιομορφίας του λογισμικού ανάλυσης των δεδομένων αυτής μεταξύ των διαφόρων κατασκευαστών, που κάνουν περίπλοκη την κλινική χρήση της μεθόδου. Δεν υπάρχει αμφιβολίας όμως ότι η 2D-STE αποτελεί ένα νέο και ελκυστικό πεδίο στη σύγχρονη ηχωκαρδιογραφία, η οποία άνοιξε ένα νέο παράθυρο για την αντικειμενική και ποσοτική εκτίμηση της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου

19 Η σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης και χαμηλή διαβαλβιδική κλίση πίεσης είναι μία σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη κλινική οντότητα που δημιουργεί προβληματισμό ήδη από την κατανόηση, αναγνώριση, έως και την αντιμετώπιση της. Η εισήγηση θα απαντήσει στα πρωτόλεια ερωτήματα της ύπαρξης και συχνότητας της νόσου, έως και την επίδραση στην επιβίωση και λογική της αντιμετώπισής της. Η συχνότητα της συγκεκριμμένης παθολογίας απαντάται σε σχετικά μικρό αριθμό ασθενών που δεν ξεπερνούν το 10-15% από τους ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και αυτό έχει ως αποτέλεσμα αρκετές φορές να μην αναγνωρίζεται. OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στις βαλβιδοπάθειες Σοβαρή αορτική στένωση με καλό κλάσμα εξώθησης και χαμηλή διαορτική κλίση πίεσης: πώς γίνεται η σωστή διάγνωση και ποια η διαχείριση των ασθενών Α. Στεφανίδης (Αθήνα) OE ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ηχωκαρδιολογία στις βαλβιδοπάθειες Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας: παθοφυσιολογία και αντιμετώπιση Η. Καραμπίνος (Αθήνα) Η λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινος αναφέρεται στην ατελή σύγκλιση της τριγλώχινος βαλβίδος δευτεροπαθώς, συνεπεία είτε νοσημάτων της αριστερής καρδιάς (κυρίως βαλβιδοπαθειών αυτής) είτε πνευμονικής υπέρτασης, επί απουσίας οργανικής νόσου της τριγλώχινος βαλβίδος. Ο όρος λειτουργική ανεπάρκεια ενδεχομένως να παραπλανεί με την έννοια ότι η διόρθωση των γενεσιουργών αιτιών αυτής ως αναφέρθηκε παραπάνω, Οι ασθενείς που συνήθως την εμφανίζουν είναι γυναίκες, μεγάλης ηλικίας με υπέρταση και διαβήτη. Το συγκεκριμμένο προφίλ δημιουργεί εν γένει μικρούς ενδοκοιλοτικούς όγκους στην αριστερά κοιλία με αποτέλεσμα η εκτίμηση της κλίσης πίεσης να είναι (αν και ακριβής) μη αντιπροσωπευτική της κλασικής σοβαρού βαθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας που παραδοσιακά απαιτεί Vmax 4 m/s και mean gradient >40 mmhg για να τεκμηριωθεί η σοβαρότητα της στένωσης σε επίπεδο οδηγιών. Αλλες κλινικές οντότητες που επηρεάζουν την εκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και τριγλώχινας, η στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η κολπική μαρμαρυγή με τον κυμαινόμενο όγκο παλμού, η μειωμένη διαστολική θα οδηγήσει με βεβαιότητα ταυτόχρονα και στη διόρθωση της ανεπάρκειας αυτής. Αυτό δεν είναι ορθό όπως προκύπτει από πλειάδα μελετών. Είναι αλήθεια ότι για χρόνια η τριγλώχινα βαλβίδα ήταν «η ξεχασμένη» βαλβίδα και οι καρδιοχειρουργοί δεν ασχολούνταν μαζί της μετά από μία επέμβαση στην «αριστερή» καρδιά. Τα τελευταία χρόνια πολλοί αρχίζουν να είναι υπέρ μιας πιο επιθετικής χειρουργικής προσέγγισης της λειτουργικής Η σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης και χαμηλή διαβαλβιδική κλίση πίεσης είναι μία σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη κλινική οντότητα. πλήρωση της αριστεράς κοιλίας κλπ. Πρέπει επίσης να γίνει σαφές ότι η συγκεκριμμένη παθολογία έχει τεκμηριωμένα την χειρότερη επιβίωση σε σύγκριση με τις λοιπές νοσολογικές οντότητες της στένωσης της αορτικής βαλβίδας (με υψηλό gradient ή ακόμα και με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας). Η χειρουργική ή επεμβατική αντιμετώπιση της συγκεκριμμένης βαλβιδοπάθειας είναι μία τεκμηριωμένη παρέμβαση της συγκεκριμμένης παθολογίας και πρέπει να προτείνεται άμεσα με τη διάγνωση. Η χειρουργική μέθοδος εκλογής είναι η τοποθέτηση δακτυλίου. ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδος η οποία είναι μία νόσος που συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Πράγματι, προσβάλλει το 0,8% του πληθυσμού ενώ μετρίου προς σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της τριγλώχινος προσβάλλει 1,6 εκατομμύρια ασθενείς ετησίως στις ΗΠΑ από τους οποίους μόλις οδηγούνται σε χειρουργική διόρθωση. Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινος έχει συνήθως το 35% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, το 30% των ασθενών με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, το 30% των ασθενών με σοβαρή στένωση μιτροειδούς και το 50% των ασθενών με προηγούμενο χειρουργείο στη μιτροειδή βαλβίδα. Είναι αλήθεια ότι το 80% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργείο της μιτροειδούς βαλβίδος, το 33% των ασθενών με χειρουργείο της αορτικής βαλβίδος και το 14% των ασθενών με by-pass υποβάλλονται σε διόρθωση της τριγλώχινος βαλβίδος. Η επιβίωση επηρεάζεται σημαντικά από την παρουσία σοβαρού βαθμού ανεπάρκειας της τριγλώχινος βαλβίδος: πενταετής επιβίωση για απουσία ανεπάρκειας, 91,7% έναντι 63,9% για ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινος. Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την επιβίωση είναι η παρουσία πίεσης στην πνευμονική αρτηρία >40mmHg, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας<50% και η διενέργεια χειρουργικής διόρθωσης της βαλβίδος. Ανατομικές ιδιαιτερότητες της τριγλωχινικής συσκευής οι οποίες επηρεάζουν την παθοφυσιολογία είναι: 1. παρουσία τριών γλωχίνων οι οποίες πολλές φορές δεν χωρίζονται μεταξύ τους με σχισμές (commisures) αλλά με την παρουσία δύο επικουρικών μικρών δευτερογενών γλωχίνων. 2. η διαφραγματική γλωχίνα φέρει χορδές τρίτης τάξεως που τη συνδέουν με το διάφραγμα και την καθιστούν με αυτό μία λειτουργική ενότητα. 3. o ινώδης δακτύλιος που περιβάλλει την τριγλώχινα βαλβίδα είναι λεπτός και με περισσότερο ασαφή όρια. Τμήμα αυτού περιβάλλεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. 4. ο τριγλωχινικός δακτύλιος ομοιάζει με «σέλα» όπου τα υψηλότερα σημεία του είναι το πρόσθιο και το οπίσθιο ενώ το διαφραγματικό και το πλάγιο βρίσκονται χαμηλότερα προς τον δεξιό κόλπο. Η διάταση του τριγλωχινικού δακτυλίου αποτελεί το βασικό μηχανισμό της λειτουργικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας και συμβαίνει κατά μήκος του άξονα της πρόσθιας με την οπίσθια γλωχίνα, ενώ η διαφραγματική γλωχίνα δεν προσβάλλεται λόγω της ανατομικής της σταθεροποίησης από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Η διάταση του δακτυλίου οδηγεί σε επιπέδωση αυτού γεγονός το οποίο αυξάνει και την τάση-tethering των γλωχίνων. Επιπροσθέτως, μεταβολές στη γεωμετρία όχι μόνο της δεξιάς κοιλίας αλλά και της αριστερής προκαλούν μετακίνηση των θηλοειδών μυών και επαύξηση της τάσης-tethering των γλωχίνων. Ως αποτέλεσμα συμβαίνει ατελής σύγκλιση αυτών και σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας. Σημειώνεται ότι η κολπική μαρμαρυγή αυξάνοντας την πίεση εντός του δεξιού κόλπου μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθώς διάταση του δακτυλίου και λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινος. Αξιοσημείωτη είναι επίσης η επίδραση της αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας στη γεωμετρία της δεξιάς προκαλώντας λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινος λόγω αύξησης της τάσης-tethering των γλωχίνων αυτής. Φαρμακευτική παρέμβαση επί του προφορτίου και της γεωμετρίας της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας με τη χορήγηση διουρητικών, β-αποκλειστών και αμεα βελτιώνουν εν μέρει τη λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινος. H χειρουργική διόρθωση της βαλβιδοπάθειας της αριστερής κοιλίας και η χειρουργική επιδιόρθωση αυτής καθεαυτής της διάτασης του τριγλωχινικού δακτυλίου αποτελούν τη ριζική θεραπεία. Με την ηχωκαρδιογραφία θα πρέπει να μετράμε τον τριγλωχινικό δακτύλιο και να συστήνουμε επιδιόρθωση της τριγλώχινας ανεξάρτητα από την παρουσία ανεπάρκειας όταν: 1. ο τριγλωχινικός δακτύλιος >40 χιλιοστά ή >21χιλ. /m 2 επιφανείας σώματος 2. tethering height>8χιλ. 3. tethering area>1-1,5 cm 2 θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η δύο διαστάσεων ηχωκαρδιογραφία υποεκτιμά το δακτύλιο έναντι της τρισδιάστατης. Γενικά όμως, η ηχωκαρδιογραφία υποεκτιμά το μέγεθος του δακτυλίου, γι αυτό κι έχει προταθεί η άμεση μέτρηση αυτού διεγχειρητικά. Αν βρίσκεται >70χιλ. τότε θα πρέπει να διενεργείται χειρουργική διόρθωση αυτού. Βάσει των οδηγιών της ESC 2012 η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας θα πρέπει να διορθώνεται όταν διενεργείται μια επέμβαση για βαλβιδοπάθεια της αριστερής καρδιάς όταν αυτή είναι σοβαρού βαθμού ή συνοδεύεται από διάταση του δακτυλίου. Μεμονωμένη διόρθωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας θα πρέπει να διενεργείται όταν υπάρχει έντονη συμπτωματολογία με συνοδό διάταση της δεξιάς κοιλίας και απουσιάζει η σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της αριστερής ή της δεξιάς κοιλίας και η σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Στην τελευταία αυτή ένδειξη οι Αμερικάνικες σχετικές οδηγίες 2006 κρατούν μία επιφυλακτική στάση δίδοντας ένδειξη ΙΙΒ. Η χειρουργική μέθοδος εκλογής είναι η τοποθέτηση δακτυλίου, πλήρους ή μερικού, εύκαμπτου ή ημιάκαμπτου ή άκαμπτου

20 ΟΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Νεότερες θεραπείες στην καρδιακή ανεπάρκεια Άσκηση και καρδιακή ανεπάρκεια: είναι χρήσιμες οι διαφορετικές μορφές άσκησης Χ. Χρυσοχόου (Αθήνα) Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σημαντικό κοινωνικό πρόβλημα υγείας, με μακροχρόνιες επιδράσεις. OE ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Νεότερες θεραπείες στην καρδιακή ανεπάρκεια Επεμβατική θεραπεία Σ. Ξυδώνας (Αθήνα) Πεδίο εκτεταμένης έρευνας αποτελεί η νευροδιαμόρφωση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας, αυξημένου κόστους νοσηλείας με συγκρίσιμη θνητότητα με αυτή των κακοηθειών. Εκτός όμως από τις κλινικές εκδηλώσεις τις νόσου, οι ασθενείς εμφανίζουν χαμηλή ποιότητα ζωής και κατάθλιψη λόγω του επιδεινούμενου περιορισμού του λειτουργικού τους σταδίου. Η αερόβιος άσκηση έχει δείξει να βελτιώνει την ποιότητα ζωής και να μειώνει την ολική θνησιμότητα. Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια συνιστούν την ένταξη των ασθενών σε προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης και αποκατάστασης, καθώς η συστηματική άσκηση φαίνεται να βελτιώνει την μυϊκή λειτουργία και την κατανάλωση οξυγόνου, στην διαστολική λειτουργία και την νευρο-ορμονική ενεργοποίηση, ενώ αυξάνει την αγγειοδιασταλτική απάντηση στην άσκηση. Οι περισσότερες μελέτες με προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν χρησιμοποιήσει μέτριας έντασης συνεχή άσκηση (50% 70% of VO 2peak ) ή επαναλήψεις υψηλής έντασης άσκησης (80% 95% of VO 2peak ) μικρής διάρκεια (2-5 λεπτών), με μεσοδιαστήματα μέτριας έντασης άσκησης. Ιδίως η διαλειμματική άσκηση έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα λόγω καλύτερης ανοχής από τους ασθενείς που μπορούν να ασκηθούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με αύξηση της μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου, εμφάνισης ανάστροφης αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας που οδήγησε σε αύξηση του κλάσματος εξώθησης της, κάτι που δεν έχει παρατηρηθεί σε εφαρμογή προγραμμάτων συνεχούς άσκησης. Ο ίδιος ο τύπος της άσκησης έχει διαφορετική επίδραση στην μυϊκή ικανότητα, με την συνδυαστική άσκηση υψηλής και μέτρι- ας έντασης να προκαλεί μυϊκή ενδυνάμωση σε ποσοστά 25-10%% σε όλες τις ηλικίες και στα δύο φύλα, ενώ βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία αυξάνει την μυϊκή μάζα και βελτιώνει τον μεταβολισμό του οξυγόνου. Η πιο γνωστή πολυκεντρική μελέτη είναι η HF-ACTION (Heart Failure A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise TraiNing) που συμπεριέλαβε 2,331 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια από 82 κέντρα των ΗΠΑ, Καναδά και Γαλλίας. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε πρόγραμμα άσκησης 35 λεπτών 3 φορές την εβδομάδα και χορήγησης οδηγιών φυσικής δραστηριότητας. Τα αποτελέσματα αν και στο σύνολο τους δεν ήταν όσο εντυπωσιακά θα περίμενε κανείς έδειξαν μείωση κατά 11% την ολικής θνητότητας και νοσηρότητας και κατά 15% της καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας στους ασθενείς της παρέμβασης. Σημαντική ήταν η βελτίωση της ποιότητας ζωής, ιδίως στους πιο βαρέως πάσχοντες. Ανάλογες παρατηρήσεις έχουν δημοσιευτεί από την εφαρμογή των προγραμμάτων διαλειμματικής άσκησης και στον Ελληνικό χώρο σε ασθενείς με προχωρημένο κλινικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας και εμφυτευμένες συσκευές αμφικοιλιακής βηματοδότησης και απινίδωσης. Ανάλογα θετικά αποτελέσματα έχουν δημοσιευτεί με τη χρήση προγραμμάτων αναπνευστικής άσκησης, συνδυασμού αερόβιας και αναερόβιας άσκησης και μυϊκής διέγερσης σε άτομα με κινητικές δυσκολίες. Καθώς η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σημαντικό κοινωνικό πρόβλημα υγείας, με μακροχρόνιες επιδράσεις στην οικονομία των υπηρεσιών υγείας και στην παραγωγικότητα της κοινωνίας. Πέρα από την εφαρμογή επεμβατικών θεραπευτικών επιλογών, σύμφωνα με τις προτεινόμενες ενδείξεις, η προώθηση ανέξοδων προγραμμάτων καρδιακής αποκατάστασης σε συνδυασμό με διαιτολογική και ψυχολογική συμβουλευτική, φαίνεται να είναι αναγκαία καθώς συμβάλλει στην βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών αυτών, ιδίως όταν έχουν εξαντληθεί όλες οι άλλες θεραπευτικές επιλογές. Ένας μεγάλος αριθμός εμφυτεύσιμων συσκευών δοκιμάζονται για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Κάποιες από αυτές χρησιμοποιούνται ήδη στην κλινική πράξη καθώς υπαγορεύονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (Heart Failure Association και European Heart Rhythm Association). Κάποιες άλλες βρίσκονται υπό κλινική δοκιμή είτε μέσω μελετών παρατήρησης, είτε τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών. Η χρησιμότητα του καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) στην καρδιακή ανεπάρκεια θεωρείται δεδομένη, αλλά αφορά συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών. Η πλειοψηφία των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια είναι λειτουργικού σταδίου κατά New York Heart Association ΙΙΙ και ΙV και με στενό QRS (<120msec) στο ΗΚΓ επιφανείας και φαίνεται οτι δεν ωφελούνται από τον καρδιακό επανσυγχρονισμό ακόμα κι αν παρουσιάζουν εμφανή δυσσυγχρονισμό στην ηχωκαρδιογραφική μελέτη. Στους ασθενείς αυτούς δοκιμάζονται τελευταία εμφυτεύσιμες συσκευές διαμόρφωσης της καρδιακής Yποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα εκδηλώνεται στο 30% των περιπτώσεων μετά από ένα αρχικό επεισόδιο οξείας περικαρδίτιδας. Σχεδόν το σύνολο των υποτροπών εμφανίζονται εντός μηνών από την αρχική προσβολή, ενώ δεύτερη υποτροπή ακολουθεί σε ποσοστό 50% Σε ότι αφορά στην παθογένεια, η επαναλοίμωξη, η αναζωπύρωση της αρχικής λοίμωξης, καθώς και οι μη δόκιμοι θεραπευτικοί χειρισμοί (ανεπαρκής δόση ή πρώιμη διακοπή αντιφλεγμονωδών, χορήγηση κορτικοστεροειδών που ευνοούν τη διαιώνιση της λοίμωξης) συνεισφέσυσταλτικότητας (Cardiac contractility modulation, CCM). Η εφαρμογή μη διεγερτικών σημάτων στο μυοκάρδιο κατά την απόλυτη ανερέθιστη περίοδο φαίνεται να αυξάνει τη συσταλτικότητα των μυικών ινών και να βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση και την ποιότητα ζωής. Τα ευεργετικά αυτά αποτελέσματα είναι ανεξάρτητα από το QRS του ΗΚΓ και είναι επιπρόσθετα στα ωφέλη από τον καρδιακό επανασυγχρονισμό. Η αξία της διαμόρφωσης της καρδιακής συσταλτικότητας υποστηρίζεται από τυχαιοποιημένες μελέτες, όπως η FIX-HF-4 και FIX-HF-5. Πεδίο εκτεταμένης έρευνας αποτελεί η νευροδιαμόρφωση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η διέγερση του νωτιαίου μυελού στο ύψος των κατώτερων αυχενικών και ανώτερων θωρακικών σπονδύλων (Α7-Θ1) φαίνεται να αυξάνουν τη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού και να μειώνουν εκείνη του συμπαθητικού συστήματος και έτσι να αυξάνουν την καρδιακή παροχή, να μειώνουν τις περιφερικές αντιστάσεις και να μειώνουν την κατανάλωση οξυγόνου. Υπάρχουν δύο τυχαιοποιημένες μελέτες σε εξέλιξη (SCS- OE ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Επίκαιρα θέματα στην καρδιακή ανεπάρκεια Υποτροπιάζουσες περικαρδίτιδες Γ. Λάζαρος (Αθήνα) την πρώτη. Ο συνολικός αριθμός υποτροπών είναι απρόβλεπτος, ενώ η κλινική εικόνα των υποτροπών τείνει να είναι ηπιότερη σε σχέση με την αρχική προσβολή. Τα ποσοστά υποτροπής είναι σχεδόν υπερδιπλάσια στις ειδικές (δευτεροπαθείς) μορφές περικαρδίτιδας. HEART, DEFEAT-HF). Μελέτες νευροδιαμόρφωσης γίνονται και σε επίπεδο παλμικής διέγερσης του καρωτιδικού κόλπου, του φρενικού νεύρου στο επίπεδο του αυχένα και του κατώτερου δεξιού γαγγλιονικού πλέγματος στο οπισθιοκατώτερο μεσοκολπικό διάφραγμα της καρδιάς. Κοινός στόχος όλων αυτών είναι η αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού συστήματος και η μείωση του συμπαθητικού. Οι επεμβατικές αυτές θεραπείες φαίνεται να αυξάνουν την συστολική απόδοση της ανεπαρκούσας καρδιάς, να βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και να μειώνουν τον αρρυθμιολογικό κίνδυνο. Οι μελέτες XR-1 Heart Failure Study (ongoing RCT), HOPE4HF study (ongoing RCT), CardioFit study (non-rct), INNOVATE- HF (ongoing RCT), AVNS study (ongoing non-rct) αναμένεται να διαχύσουν περισσότερο φως στην πιθανή χρήση της νευροδιαμόρφωσης στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Τα ποσοστά υποτροπής είναι σχεδόν υπερδιπλάσια στις ειδικές μορφές περικαρδίτιδας