ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΗ ΚΛΗΝΗΚΔ ΚΑΗ ΚΛΗΝΗΚΟΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΔ ΔΗΓΗΚΟΣΖΣΔ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ «Μνξθνινγηθή εθηίκεζε ηεο έθθξαζεο ηνπ κεηαγξαθηθνύ παξάγνληα PPARγ θαη ηεο ζπλνκηιίαο ηνπ (cross-talk) κε ην κεηαγξαθηθό παξάγνληα AP-1 θαηά ηε δηαδηθαζία ηεο θαξθηλνγέλεζεο ζηα λενπιάζκαηα εθ κεηαβαηηθνύ επηζειίνπ ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο» ΔΤΡΤΓΙΚΗ Θ. ΠΔΣΣΑ Γεληθή Ιαηξφο Δπηβιέπσλ: Οκφηηκνο θαζεγεηήο Γηνλχζεο π. Μπνλίθνο ΠΑΣΡΑ, ΓΔΚΔΜΒΡΙΟ 2010

2 ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. Μπνλίθνο Γηνλχζεο, Οκφηηκνο Καζεγεηήο Παζνινγηθήο Αλαηνκηθήο, Δπηβιέπσλ Καζεγεηήο. 2. σηεξνπνχινπ-μπνλίθνπ Γεσξγία, Αλαπιεξψηξηα Καζεγήηξηα Αλαηνκηθήο, κέινο ηξηκεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο 3. Μειαρξνηλνχ Μαξία, Αλαπιεξψηξηα Καζεγήηξηα Παζνινγηθήο Αλαηνκηθήο, κέινο ηξηκεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. Μπνλίθνο Γηνλχζηνο, Οκφηηκνο Καζεγεηήο Παζνινγηθήο Αλαηνκηθήο, Δπηβιέπσλ Καζεγεηήο. 2. Καιφθσλνο Υαξάιακπνο, Καζεγεηήο Παζνινγίαο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. 3. Πεξηκέλεο Πέηξνο, Καζεγεηήο Οπξνινγίαο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. 4. Φισξδέιιεο Υξηζηφδνπινο, Καζεγεηήο Φαξκαθνινγίαο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. 5. σηεξνπνχινπ-μπνλίθνπ Γεσξγία, Αλαπιεξψηξηα Καζεγήηξηα Αλαηνκηθήο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. 6. Μειαρξνηλνχ Μαξία, Αλαπιεξψηξηα Καζεγήηξηα Παζνινγηθήο Αλαηνκηθήο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. 7. Γπθηφπνπινο Κσλζηαληίλνο, Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Αλαηνκηθήο, κέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο.

3 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ Πξφινγνο Γεληθό Μέξνο ΚΔΦΑΛΑΗΟ Α Α.1. ΔΜΒΡΤΟΛΟΓΗΑ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ Α.2. ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ Α.2.1. Η νπξνδφρνο θχζηε Α.2.2. Η θνίηε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.3. Καηαζθεπή ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.4. Αξηεηξηαθή παξνρή ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.5. Φιεβηθή παξνρέηεπζε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.6. Λεκθηθή παξνρέηεπζε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.7. Νεχξσζε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.2.8. Οχξεζε Α.3. ΚΑΡΚΗΝΟ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ Α.3.1. Δπηδεκηνινγία Α.3.2. Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Α.3.3. Παζνινγναλαηνκηθε πξνζέγγηζε-ηζηνινγηθή ηαμηλφκεζε Α.3.4. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηνλ επηθαλεηαθφ νπξνζειηαθφ θαξθίλν Α.3.5. Κιηληθή πξνζέγγηζε ηνπ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο Α.3.6. Θεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε Α Δληνπηζκέλε λφζνο Α Μεηαζηαηηθή λφζνο Α.3.7. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηνλ δηεζεηηθφ νπξνζειηαθφ θαξθίλν ΚΔΦΑΛΑΗΟ Β Β.1. ΜΔΣΑΓΡΑΦΖ ΡΤΘΜΗΖ ΜΔΣΑΓΡΑΦΖ Β.1.1. Δλεξγνπνίεζε γνληδίνπ Β.1.2. Έλαξμε κεηαγξαθήο Β.2. ΠΤΡΖΝΗΚΟΗ ΤΠΟΓΟΥΔΗ Β.2.1. Γνκή ησλ ππξεληθψλ ππνδνρέσλ Β.2.2. Τπφηππνη ησλ NR Β.3. ΤΝ-ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ Β.4. Ο ΠΤΡΖΝΗΚΟ ΤΠΟΓΟΥΔΑ PPARγ Β.4.1. Τπφηππνη ησλ PPAR θαη θαηαλνκή ηνπο Β.4.2. Γνκή ηνπ PPARγ Β.4.3. PPARγ θαη ιηπνγέλεζε Β.4.4. PPARγ θαη ζαθραξψδεο δηαβήηεο ηχπνπ 2 Β.4.5. PPARγ θαη Αζεξνζθιήξπλζε Β.4.6. PPARγ θαη θαξθίλνο Β PPARγ θαη θαξθίλνο νπξνδφρνπ θχζηεο Β.5. Ο ΠΤΡΖΝΗΚΟ ΤΠΟΓΟΥΔΑ RXR Β.5.1. Πξνζδέηεο ηνπ RXR Β.5.2. Καηαλνκή θαη ιεηηνπξγία ησλ RXRs Β.5.3. Θεξαπεπηηθέο εθαξκνγέο ησλ RXR αγσληζηψλ Β.6. Ο ΜΔΣΑΓΡΑΦΗΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΣΑ AP-1 B.6.1. Ο ΑΡ-1 ζηελ αλάπηπμε θαη ηελ νξγαλνγέλεζε B.6.2. Ο ΑΡ-1 ζηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ 3

4 B.6.3. Ο ΑΡ-1 ζηελ απφπησζε B.6.4. Ο ΑΡ-1 ζηελ αλάπηπμε ησλ φγθσλ Β.7. Ο ΜΔΣΑΓΡΑΦΗΚΟ ΤΝΔΝΔΡΓΟΠΟΗΖΣΖ CBP Β.7.1. Υξσκαηίλε θαη αθεηπιίσζε Β.7.2. Γνκή θαη ιεηηνπξγία ησλ CBP/p300 πξσηετλψλ Β.7.3. CBP, p300 θαη αλζξψπηλεο λφζνη Β.7.4. Ρχζκηζε ηεο ΗΑΣ δξαζηηθφηεηαο ησλ CBP/p300 Β.7.5. Λεηηνπξγηθέο νκνηφηεηεο θαη δηαθνξέο ησλ CBP/p300 Β.8. ΥΖΜΔΗΟΠΡΟΛΖΦΖ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ ΚΟΠΟ ΣΖ ΔΡΓΑΗΑ Δηδηθό Μέξνο 1. ΔΗΑΓΧΓΖ 2. ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ 2.1. Τιηθφ 2.2. Μέζνδνο 2.3. Αμηνιφγεζε ρξψζεο θαη ζηαηηζηηθή αλάιπζε 3. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 3.1. Μειέηε ηεο έθθξαζεο θάζε παξάγνληα μερσξηζηά 3.2. Μειέηε ηεο ζπλδπαζκέλεο έθθξαζεο ησλ παξαγφλησλ 3.3. Φσηνγξαθίεο αλνζντζηνρεκηθήο ρξψζεο 4. ΤΕΖΣΖΖ 4.1. Δλδνθπηηάξηα θαηαλνκή ησλ κνξηαθψλ παξαγφλησλ 4.2. πζρέηηζε ησλ κνξηαθψλ παξαγφλησλ κε δεκνγξαθηθά ζηνηρεία ησλ αζζελψλ 4.3. Έθθξαζε ζην νπξνζήιην θάζε παξάγνληα μερσξηζηά 4.4. Μειέηε ηεο ζπλδπαζκέλεο έθθξαζεο ησλ παξαγφλησλ ζην νπξνζήιην 4.5. πλεηζθνξά ηεο παξνχζαο εξγαζίαο Πεξίιεςε Summary Βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο Παξάξηεκα Α Παξάξηεκα Β 4

5 Πρόλογος το δυτικό κόςμο, ο καρκίνοσ είναι θ νόςοσ θ οποία περιςςότερο, ίςωσ, απ όλεσ τισ άλλεσ ιςοδυναμεί ςτθν ανκρϊπινθ αντίλθψθ με μια επϊδυνθ πορεία που ςχεδόν αναπόφευκτα οδθγεί ςτο κάνατο. Λογικά, λοιπόν, τεράςτια ερευνθτικι προςπάκεια ζχει επικεντρωκεί ςτθν αποκωδικοποίθςθ των μθχανιςμϊν που ελζγχουν τθν εμφάνιςθ και επζκταςθ των διαφόρων μορφϊν καρκίνου, με απϊτερο ςτόχο τθν εφρεςθ τρόπων για καταπολζμθςθ και ακόμα ίςωσ για πρόλθψθ τθσ νόςου και των ςυνεπειϊν τθσ. Όπωσ και με άλλεσ νόςουσ, αποδείχκθκε ότι θ απλουςτευτικι προςζγγιςθ που λαμβάνει υπ όψιν τθ ςχζςθ ενόσ μεμονωμζνου παράγοντα με τθν ζκλυςθ ι τθν επιδείνωςθ τθσ νόςου, δεν ωφελεί ςτο ςχεδιαςμό μιασ κεραπευτικισ ι προλθπτικισ ςτρατθγικισ, κακϊσ αγνοεί τθν πραγματικότθτα: κάκε μοριακόσ παράγων δε δρά μεμονωμζνα, αλλά μζςα από τθ λειτουργία δικτφων παραγόντων και το τελικό αποτζλεςμα κακορίηεται ςαν ςυνιςταμζνθ τθσ αλλθλεπίδραςθσ πλικουσ μορίων. Μόρια με κομβικό ρόλο ςε φυςιολογικζσ αλλά και πακογενετικζσ -όπωσ θ καρκινογζνεςθ- διαδικαςίεσ είναι οι πυρθνικοί υποδοχείσ. Οι PPARγ και RXRα, όπωσ και τα υπόλοιπα μζλθ τθσ οικογζνειασ των πυρθνικϊν υποδοχζων, λειτουργοφν διαμεςολαβθτικά μεταξφ του κυτταρικοφ περιβάλλοντοσ και του γονιδιϊματοσ, μεταφζροντασ ενδογενι ι εξωγενι ερεκίςματα ςτο γενετικό υλικό με αποτζλεςμα διαφοροποίθςθ τθσ κυτταρικισ λειτουργίασ και του κυτταρικοφ φαινότυπου. Ρόλο ενιςχυτι ςτθ λειτουργία των πυρθνικϊν υποδοχζων παίηουν τα ςυν-ενεργοποιθτικά μόρια, όπωσ θ CBP, θ οποία αποτελεί ουςιαςτικά ζναν ολοκλθρωτι ςθμάτων ςυμμετζχοντασ ςτο ςχθματιςμό ςυμπλεγμάτων μεταγραφικϊν παραγόντων γφρω απ τα μεταγραφόμενα γονίδια. Ο μεταγραφικόσ παράγoντασ AP-1, ςφμπλοκο πολυπεπτιδίων που περιλαμβάνει το ετεροδιμερζσ Fos/Jun αλλθλεπιδρά με τουσ πυρθνικοφσ υποδοχείσ και τα ςυν-ρυκμιςτικά τουσ μόρια παρεμβαίνοντασ, ζτςι, ςτθ μεταγραφικι ενεργοποίθςθ. Ο καρκίνοσ τθσ ουροδόχου κφςτθσ είναι ζνα απ τα ςυχνότερα απαντϊμενα είδθ καρκίνου ςτισ αναπτυγμζνεσ χϊρεσ (τζταρτοσ ςε ςυχνότθτα καρκίνοσ ςτισ ΗΠΑ). Επιπλζον αποτελεί ζνα πολφ ενδιαφζρον μοντζλο για τθν μελζτθ τθσ καρκινογζνεςθσ κακϊσ ςτο ουροκιλιο μποροφν να αναγνωριςτοφν ταυτόχρονα περιςςότερεσ τθσ μίασ ιςτολογικζσ μορφζσ, από το φυςιολογικό ουροκιλιο και τισ προκαρκινικζσ αλλοιϊςεισ ωσ τα διάφορα επίπεδα διαφοροποίθςθσ των ουροκθλιακϊν καρκινωμάτων. Σζλοσ, ζχουν αναγνωριςτεί αρκετοί εξωγενείσ παράγοντεσ που ενοχοποιοφνται για τθν εμφάνιςθ του ουροκθλιακοφ καρκίνου (κάπνιςμα, χρωςτικζσ ανιλίνθσ, ακτινοκεραπεία, κυκλοφωςφαμίδθ), γεγονόσ που κάνει τθ νόςο αυτι ενδιαφζρον μοντζλο εφαρμογισ χθμειοπρολθπτικϊν ςτρατθγικϊν. Για όλουσ τουσ παραπάνω λόγουσ, κεωριςαμε ότι θ διαλεφκανςθ τθσ αλλθλεπίδραςθσ των επιλεγμζνων μοριακϊν παραγόντων ςτον ςυγκεκριμζνο ιςτό, κα μποροφςε δυνθτικά να προςφζρει ςτθν κλινικι πράξθ ςυμβάλλοντασ ςτθν εξατομικευμζνθ κεραπευτικι προςζγγιςθ αλλά πικανϊσ και ςτο ςχεδιαςμό χθμειοπρόλθψθσ ςε επιλεγμζνεσ ομάδεσ ατόμων υψθλοφ κινδφνου. 5

6 Θα ικελα να ευχαριςτιςω τον Επιβλζποντα Κακθγθτι, κ. Διονφςθ Μπονίκο, Ομότιμο Κακθγθτι Πακολογικισ Ανατομικισ για τθν εμπιςτοςφνθ που μου ζδειξε ανακζτοντάσ μου τθν παροφςα εργαςία και για τθ ςυνεχιηόμενθ ςτιριξι του από τθν παραχϊρθςθ του υλικοφ των κλινικϊν δειγμάτων από το αρχείο του Ιςτοπακολογικοφ Εργαςτθρίου του Πανεπιςτθμιακοφ ΓΝ Πατρϊν, ζωσ και τα τελευταία ςτάδια τθσ ολοκλιρωςθσ αυτοφ του ζργου. Ιδιαιτζρωσ οφείλω να ευχαριςτιςω τθν κ. Γεωργία ωτθροποφλου-μπονίκου, Αναπλθρϊτρια Κακθγιτρια Ανατομικισ για τθν ακοφραςτθ κακοδιγθςθ που μου προςζφερε ςε κάκε βιμα αυτισ τθσ πορείασ και τθν ξεχωριςτι τθσ φροντίδα για τθν επιςτθμονικι και προςωπικι μου πρόοδο, όπωσ αυτι εκδθλϊκθκε με τον τρόπο που διαχειρίςτθκε κάκε πρόβλθμα που προζκυψε κατά τθν υλοποίθςθ του εγχειριματοσ αυτοφ. Ευχαριςτϊ, επίςθσ, τθν κ. Μαρία Μελαχροινοφ, Αναπλθρϊτρια Κακθγιτρια Πακολογικισ Ανατομικισ, για τισ πολφτιμεσ ςυμβουλζσ τθσ ςε τεχνικά ηθτιματα του πειραματικοφ μζρουσ τθσ εργαςίασ, αλλά και για τθ ςυμπαράςταςι τθσ ςε όλθ τθν μζχρι τϊρα πορεία. κα ικελα επίςθσ να ευχαριςτιςω τον κ. Γεράςιμο Βανδϊρο, Διευκυντι του εργαςτθρίου Πακολογικισ Ανατομικισ του Γ.Ν. «Άγιοσ Ανδρζασ» και τθν κ. Μαρία Ρουμελιϊτθ, παραςκευάςτρια του εργαςτθρίου Πακολογικισ Ανατομικισ του Πανεπιςτθμιακοφ Γ.Ν. Πατρϊν για τθ ςθμαντικι τουσ ςυνειςφορά ςτθν εκπαίδευςι μου ςτθν τεχνικι τθσ ανοςοϊςτοχθμείασ και τθν προκυμία τουσ να βοθκιςουν ςε οποιοδιποτε πρόβλθμα προζκυψε κατά τθν ολοκλιρωςθ του πειραματικοφ μζρουσ. Πολλζσ ευχαριςτίεσ οφείλω, επίςθσ, ςτον ςυνάδελφο, Κϊςτα Κουρζλθ για τθ ςυμβολι του ςτθ ςτατιςτικι επεξεργαςία των αποτελεςμάτων τθσ εργαςίασ και κυρίωσ για τθν θκικι ςυμπαράςταςθ ςε όλθ τθν πορεία μζχρι τθν περάτωςι τθσ. Πάτρα, Δεκζμβριοσ

7 Γενικό μζροσ 7

8 ΚΔΦΑΛΑΗΟ Α Α.1. ΔΜΒΡΤΟΛΟΓΗΑ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ (Εικ. 1) Καηά ηελ ηέηαξηε εβδνκάδα ηεο εκβξπτθήο αλάπηπμεο, ε ακάξα, ην ηειηθφ ηκήκα ηνπ νπίζζηνπ εληέξνπ αξρίδεη λα δηαηξείηαη ζε δχν ηκήκαηα κε ην νπξννξζηθφ δηάθξαγκα (κεζεγρπκαηηθφ δηάθξαγκα κεηαμχ ηεο αιιαληνΐδαο θαη ηνπ νπηζζίνπ εληέξνπ). Καζψο ην νπξννξζηθφ δηάθξαγκα κεγαιψλεη πξνο ηελ ακαξηθή πηπρή, ζρεκαηίδνληαη απφ ηελ ακάξα ξαρηαία ην νξζφ θαη ν πξσθηηθφο ζσιήλαο θαη θνηιηαθά ν νπξνγελλεηηθφο θφιπνο. ην ηέινο ηεο έθηεο εβδνκάδαο ην νπξννξζηθφ δηάθξαγκα έρεη ζπλελσζεί κε ηελ κεκβξάλε ηεο ακάξαο δηαηξψληαο ηελ έηζη ζε κηα ξαρηαία πξσθηηθή κεκβξάλε θαη ζε κηα κεγαιχηεξε θνηιηαθή νπξνγελλεηηθή κεκβξάλε. Η νπξνδφρνο θχζηε θαη ε νπξήζξα πξνέξρνληαη απφ ηνλ νπξνγελλεηηθφ θφιπν θαη ην ζπιαρληθφ κεζέγρπκα ηεο γεηηνληθήο πεξηνρήο. Εικ. 1 : Δκβξπνγέλεζε ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο (5 ε έσο 12 ε εβδνκάδα αλάπηπμεο) 1 8

9 Καζψο ε θχζηε κεγαιψλεη, ηα νπξαία ηκήκαηα ησλ κεζνλεθξηθψλ πφξσλ εγθισβίδνληαη κέζα ζην ξαρηαίν ηνίρσκά ηεο. Καζψο νη κεζνλεθξηθνί πφξνη απνξξνθνχληαη, νη νπξεηήξεο έξρνληαη θαη εθβάιινπλ μερσξηζηά κέζα ζηελ νπξνδφρν θχζηε 1. Α.2. ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ Α.2.1. Ζ νπξνδόρνο θύζηε (Εικ. 2) Η νπξνδφρνο θχζηε είλαη θνίιν κπψδεο φξγαλν, ζην νπνίν απνζεθεχνληαη ηα νχξα. ηνπο ελήιηθεο ε θελή θχζηε βξίζθεηαη κέζα ζηελ ειάζζνλα πχειν, πίζσ θαη ιίγν πάλσ απφ ηα εβηθά νζηά. Υσξίδεηαη απφ ηα εβηθά νζηά κε ηνλ νπηζζνεβηθφ ρψξν. ηα παηδηά ε νπξνδφρνο θχζηε βξίζθεηαη ζην θχηνο ηεο θνηιηάο αθφκα θαη φηαλ είλαη άδεηα. Η θχζηε θαηέξρεηαη ζηελ ειάζζνλα πχειν πεξίπνπ ζην 6 ν έηνο ηεο ειηθίαο, αιιά δελ παίξλεη ηελ νξηζηηθή ηεο ζέζε εθεί παξά κφλν κεηά ηελ εθεβεία. ηνλ ελήιηθα, ε άδεηα θχζηε βξίζθεηαη εμ νινθιήξνπ κέζα ζηελ ειάζζνλα πχειν, ζην ππειηθφ έδαθνο, πίζσ απφ ηελ εβηθή ζχκθπζε. Καζψο γεκίδεη, κεηαηνπίδεηαη ζηελ κείδνλα πχειν, ελψ, φηαλ πιεξσζεί θαηά ην κεγαιχηεξν κέξνο ηεο, κπνξεί λα αλέξρεηαη κέρξη θαη ην επίπεδν ηνπ νκθαινχ. Η νπξνδφρνο θχζηε δηαζέηεη ηζρπξφ κπτθφ ηνίρσκα κε ραξαθηεξηζηηθή δηαηαζηκφηεηα. Σν ζρήκα, ην κέγεζνο, ε ζέζε θαη νη ζρέζεηο ηεο πνηθίινπλ αλάινγα κε ηελ πνζφηεηα ησλ νχξσλ πνπ πεξηέρεη θαη ηελ ειηθία ηνπ αηφκνπ. Ο βιελλνγφλνο ηεο θχζηεσο ζπλδέεηαη ραιαξά κε ην κπτθφ ηνίρσκα, κε εμαίξεζε κία ηξηγσληθή πεξηνρή ζηνλ ππζκέλα ηεο, ην θπζηηθφ ηξίγσλν, φπνπ ε ζχλδεζε απηή είλαη πην ζηαζεξή. Ο βιελλνγφλνο ηεο θελήο θχζηεσο εκθαλίδεη πνιπάξηζκεο πηπρέο, εθηφο απφ ηελ πεξηνρή ηνπ θπζηηθνχ ηξηγψλνπ, φπνπ εμαηηίαο ηεο ζηαζεξήο ζχλδεζήο ηνπ κε ηνλ ππνθείκελν κπτθφ ρηηψλα, ν βιελλνγφλνο είλαη πάληα ιείνο. Πίζσ απφ ην έζσ ζηφκην ηεο νπξήζξαο, παξαηεξείηαη ζηνλ άλδξα έλα κηθξφ εμφγθσκα, ε θηνλίδα ηεο θχζηεο, πνπ παξάγεηαη απφ ην κέζν ινβφ ηνπ πξνζηάηε. ηε γπλαίθα ην πεξηηφλαην αλαθάκπηεη απφ ηελ άλσ επηθάλεηα ηεο θχζηεο, θνληά ζην νπίζζην ρείινο, πξνο ην πξφζζην ηνίρσκα ηεο κήηξαο, ζην φξην ζψκαηνο-ηξαρήινπ ηεο κήηξαο. Σν θπζηενκεηξηθφ θφιπσκα ηνπ πεξηηνλαίνπ εθηείλεηαη κεηαμχ ηεο θχζηεο θαη ηεο κήηξαο. Σν θφιπσκα απηφ είλαη θελφ, κε εμαίξεζε ηελ πεξίπησζε πνπ ε κήηξα έρεη νπίζζηα θιίζε, νπφηε είλαη δπλαηφ λα πεξηέρεη θάπνηα εληεξηθή έιηθα. ηνλ άλδξα, ην πεξηηφλαην αλαθάκπηεη απφ ηελ θχζηε θαη θέξεηαη πάλσ απφ ηελ άλσ επηθάλεηα ησλ ζπεξκαηηθψλ πφξσλ θαη ζπεξκαηνδφρσλ θχζηεσλ. Η θχζηε εκθαλίδεη ζρεηηθή ειεπζεξία θηλήζεσλ, θαζψο βξίζθεηαη κέζα ζηνλ εμσπεξηηνλατθφ ιηπψδε ηζηφ, εθηφο απφ ηνλ απρέλα ηεο, ν νπνίνο ζπγθξαηείηαη ζηαζεξά απφ ηνπο εβνπξνζηαηηθνχο ζπλδέζκνπο. Καζψο ε θχζηε πιεξνχηαη, εχθνια επεθηείλεηαη πξνο ηα πάλσ κέζα ζηνλ εμσπεξηηνλατθφ ιηπψδε ηζηφ ηνπ πξφζζηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο. Η κεηαθίλεζε απηή ηεο θχζηεο αλπςψλεη ην πεξηηφλαην, απνκαθξχλνληάο ην απφ ηελ εγθάξζηα πεξηηνλία ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο. Η πησκαηηθή θελή νπξνδφρνο θχζηε έρεη ζρήκα ηξίγσλεο ππξακίδαο, ελψ ζηε δηάξθεηα ηεο δσήο ε θχζηε πεξηέρεη πάληα θάπνηα πνζφηεηα νχξσλ θαη έρεη ζρήκα, ιίγν ή πνιχ ζθαηξηθφ. ηαλ είλαη γεκάηε ε θχζηε πεξηέρεη πεξίπνπ 500ml νχξσλ. Η πησκαηηθή θελή ππξακνεηδήο θχζηε παξνπζηάδεη ηέζζεξηο επηθάλεηεο: κία άλσ, δχν πιάγηεο-θάησ νη νπνίεο ζηξέθνληαη πξνο ηα θάησ, έμσ θαη εκπξφο, θαη κία νπίζζηα επηθάλεηα. Οη πιάγηεο-θάησ επηθάλεηεο έξρνληαη ζε ζρέζε κε ηελ πεξηηνλία πνπ θαιχπηεη ηνπο αλειθηήξεο κπο ηνπ 9

10 πξσθηνχ. Η νπίζζηα-θάησ επηθάλεηα αλαθέξεηαη ζαλ ππζκέλαο ηεο θχζηεο. ηελ γπλαίθα ν ππζκέλαο έξρεηαη ζε ζηελή ζρέζε κε ην πξφζζην ηνίρσκα ηνπ θνιενχ, ελψ ζηνλ άλδξα έξρεηαη ζε επαθή κε ην νξζφ. Σν πξφζζην άθξν, γλσζηφ ζαλ θνξπθή ηεο θχζηεο, ζηξέθεηαη πξνο ηα εκπξφο, πξνο ην άλσ ρείινο ηεο εβηθήο ζχκθεζεο. Η θαηψηεξε κνίξα ηεο θχζηεο, φπνπ ν ππζκέλαο θαη νη πιάγηεο-θάησ επηθάλεηεο ζπλέρνληαη, νλνκάδεηαη απρέλαο ηεο θχζηεο. ηνπο άλδξεο, ζην ζεκείν απηφ ν απιφο ηεο θχζηεο εθβάιιεη ζηελ πξνζηαηηθή κνίξα ηεο νπξήζξαο. ηνπο άλδξεο ν απρέλαο ηεο θχζηεο αθνπκπά πάλσ ζηνλ πξνζηάηε. Απφ ηελ θνξπθή ηεο θχζηεο αξρίδεη ε κέζε νκθαινθπζηηθή πηπρή ηνπ πεξηηνλαίνπ, ε νπνία θέξεηαη πξνο ηα πάλσ σο ηνλ νκθαιφ. Σν ππφζεκα ηεο πηπρήο απηήο, απνηειεί ν κέζνο νκθαινθπζηηθφο ζχλδεζκνο, ππφιεηκκα ηνπ εκβξπτθνχ νπξαρνχ 2. Εικ. 2 : Σν εζσηεξηθό ηεο αλδξηθήο νπξνδόρνπ θύζηεο θαη ηεο πξνζηαηηθήο νπξήζξαο 2 Α.2.2. Ζ θνίηε ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο (Εικ. 2) Σν ζρήκα ηεο θχζηεο ππαγνξεχεηαη απφ ηηο δνκέο πνπ έξρνληαη ζε ζηελή ζρέζε κε απηήλ. Οιφθιεξν ην φξγαλν πεξηβάιιεηαη απφ ραιαξφ ζπλδεηηθφ ηζηφ, ηελ θπζηηθή πεξηηνλία, κέζα ζηελ νπνία εληνπίδεηαη ην θπζηηθφ θιεβηθφ πιέγκα. Η θνίηε ηεο θχζηεο ζρεκαηίδεηαη δεμηά θαη αξηζηεξά απφ ηα εβηθά νζηά θαη ηνπο έζσ ζπξνεηδείο κχεο καδί κε ηνπο αλειθηήξεο κχεο ηνπ νξζνχ θαη πίζσ απφ ην νξζφ. ηε γπλαίθα, ν ππζκέλαο ηεο θχζηεο ρσξίδεηαη απφ ην νξζφ κε ηνλ ηξάρειν ηεο κήηξαο θαη ηελ αλψηεξε κνίξα ηνπ θνιενχ. Ο απρέλαο ηεο βξίζθεηαη πάλσ ζηελ ππειηθή πεξηηνλία θαη πεξηβάιιεη ηε κηθξνχ κήθνπο νπξήζξα. ηνλ άλδξα, ν ππζκέλαο ηεο θχζηεο ρσξίδεηαη απφ ην νξζφ κε ηε ιήθπζν 10

11 ηνπ ζπεξκαηηθνχ πφξνπ θαη ηηο ζπεξκαηνδφρνπο θχζηεηο. Ο απρέλαο ηεο ζπλέρεηαη κε ηνλ πξνζηάηε 2. Α.2.3. Καηαζθεπή ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο (Εικ. 2, 3) Σν ηνίρσκα ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο ζπλίζηαηαη ζρεδφλ εμ νινθιήξνπ απφ ιείεο κπτθέο ίλεο, πνπ απνηεινχλ ηνλ εμσζηήξα κπ ηε θχζηεο. Οη ηξεηο ζηηβάδεο ηνπ θέξνληαη ζε πνηθίιεο θαηεπζχλζεηο. Αλαγλσξίδνληαη έζσ θαη έμσ επηκήθεο ζηηβάδα θαζψο θαη κία κέζε θπθινηεξήο. Κνληά ζηνλ απρέλα ηεο θχζηεσο νη κπτθέο απηέο δεζκίδεο ζρεκαηίδνπλ ηνλ αθνχζην έζσ ζθηγθηήξα. Μεξηθέο κπτθέο δεζκίδεο θέξνληαη αθηηλνεηδψο θαη εληζρχνπλ ην άλνηγκα ηνπ έζσ ζηνκίνπ ηεο νπξήζξαο. Οη κπτθέο ίλεο ζηελ πεξηνρή ηνπ απρέλα ζηνλ άλδξα ζπλέρνληαη κε ην ηλνκπψδεο ζηξψκα ηνπ πξνζηάηε, ελψ ζηε γπλαίθα κε ηηο κπτθέο ίλεο ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο νπξήζξαο. Εικ. 3 : Οπίζζηα όςε ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο 2 Ο βιελλνγφλνο ηεο θχζηεο επελδχεηαη απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην, ην νπνίν εκθαλίδεη ζεκαληηθή ηθαλφηεηα δηάηαζεο. Σα νπξεηεξηθά ζηφκηα θαη ην έζσ ζηφκην ηεο νπξήζξαο είλαη ηνπνζεηεκέλα ζηηο γσλίεο ηνπ θπζηηθνχ ηξηγψλνπ. Οη νπξεηήξεο πνξεχνληαη ινμά, κέζα ζην ηνίρσκα ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο κε θαηεχζπλζε πξνο ηα θάησ θαη έζσ, γεγνλφο πνπ εκπνδίδεη ηελ παιηλδξφκεζε ησλ νχξσλ πξνο ηνλ νπξεηήξα. Η αχμεζε ηεο πίεζεο ζην εζσηεξηθφ ηεο θχζηεο, πξνθαιεί ζχκπησζε ησλ ηνηρσκάησλ ησλ νπξεηήξσλ, εκπνδίδνληαο έηζη ηα νχξα λα παιηλδξνκήζνπλ πξνο ηνλ νπξεηήξα θαη λα πξνθαιέζνπλ 11

12 βιάβε ησλ λεθξψλ. Σα κηθξά θαη ζρηζκνεηδή ζηφκηα ησλ νπξεηήξσλ ζπλδένληαη κε κία ιεπηή κεζννπξεηεξηθή πηπρή, ε νπνία αθνξίδεη πξνο ηα άλσ ην θπζηηθφ ηξίγσλν 2. Α.2.4. Αξηεηξηαθή παξνρή ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο Οη θχξηεο αξηεξίεο, νη νπνίεο δηαλέκνληαη ζηελ θχζηε απνηεινχλ θιάδνπο ησλ έζσ ιαγφλησλ αξηεξηψλ. Οη άλσ θπζηηθέο αξηεξίεο, θιάδνη ησλ νκθαιηθψλ αξηεξηψλ, αξδεχνπλ ην πξφζζην-άλσ ηκήκα ηεο θχζηεο. ηνπο άλδξεο, νη θάησ θπζηηθέο αξηεξίεο, θιάδνη ησλ έζσ ιαγφλησλ αξηεξηψλ θαηαλέκνληαη ζηνλ ππζκέλα ηεο θχζηεο. ηηο γπλαίθεο νη κεηξνθνιετθέο αξηεξίεο αληηθαζηζηνχλ ηηο θάησ θπζηηθέο αξηεξίεο θαη ζηέιλνπλ κηθξνχο θιάδνπο ζην πίζσ-θάησ ηκήκα ηεο θχζεηο. Οη ζπξνεηδείο θαη θάησ γινπηηαίεο αξηεξίεο παξέρνπλ επίζεο κηθξνχο θιάδνπο γηα ηελ θχζηε 2. Α.2.5. Φιεβηθή παξνρέηεπζε ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο (Εικ. 2) Οη θιέβεο ηεο θχζηεο αληηζηνηρνχλ ζηηο αξηεξίεο θαη εθβάιινπλ ζηηο έζσ ιαγφληεο θιέβεο. ηνλ άλδξα, ην θπζηηθφ θιεβηθφ πιέγκα, ην νπνίν αλαζηνκψλεηαη κε ην πξνζηαηηθφ πιέγκα, πεξηθιείεη ηε βάζε ηεο θχζηεο θαη ηνπ πξνζηάηε, ηηο ζπεξκαηνδφρνπο θχζηεηο, ηνπο ζπεξκαηηθνχο πφξνπο θαη ηελ θαηψηεξε κνίξα ησλ νπξεηήξσλ. Σν θπζηηθφ θιεβηθφ πιέγκα εθβάιιεη ζπλήζσο κέζσ ησλ θάησ θπζηηθψλ θιεβψλ ζηηο έζσ ιαγφληεο θιέβεο, αιιά κπνξεί λα εθβάιιεη κέζσ ησλ ηεξψλ θιεβψλ ζηα ζπνλδπιηθά θιεβηθά πιέγκαηα. ηελ γπλαίθα, ην θπζηηθφ θιεβηθφ πιέγκα πεξηβάιιεη ην ελδνππειηθφ ηκήκα ηεο νπξήζξαο θαη ηνλ απρέλα ηεο θχζηεο. Γέρεηαη αίκα απφ ηε ξαρηαία θιέβα ηεο θιεηηνξίδαο θαη αλαζηνκψλεηαη κε ην θνιετθφ θιεβηθφ πιέγκα 2. Α.2.6. Λεκθηθή παξνρέηεπζε ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο Λεκθαγγεία απφ ηελ αλψηεξε κνίξα ηεο θχζηεο θαηεπζχλνληαη πξνο ηνπο έμσ ιαγφληνπο ιεκθαδέλεο, ελψ ηα ιεκθαγγεία απφ ηελ θαηψηεξε κνίξα ηεο θαηεπζχλνληαη πξνο ηνπο έζσ ιαγφληνπο ιεκθαδέλεο. Μεξηθά ιεκθαγγεία ηεο πεξηνρήο ηνπ απρέλα εθβάιινπλ ζηνπο ηεξνχο ή θνηλνχο ιαγφληνπο ιεκθαδέλεο 2. Α.2.7. Νεύξσζε ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο (Εικ. 4) Οη παξαζπκπαζεηηθέο ίλεο γηα ηελ θχζηε πξνέξρνληαη απφ ηα ππειηθά ζπιαρληθά λεχξα. Δίλαη θηλεηηθά (επνδσηηθά) γηα ηνλ εμσζηήξα κπ, αιιά αλαζηαιηηθά γηα ηνλ έζσ ζθηγθηήξα. Έηζη, φηαλ απηέο νη ίλεο δηεγείξνληαη απφ ηε δηάηαζε, ε θχζηε ζπζπάηαη, ν έζσ ζθηγθηήξαο ραιαξψλεη θαη ηα νχξα ξένπλ πξνο ηελ νπξήζξα. Οη ζπκπαζεηηθέο ίλεο γηα ηελ θχζηε πξνέξρνληαη απφ ηα Θ11, Θ12, Ο1 θαη Ο2 λεχξα. Οη ίλεο απηέο είλαη πηζαλφηαηα αλαζηαιηηθέο γηα ηελ θχζηε. Σα λεχξα πνπ δηαλέκνληαη ζηελ θχζηε ζρεκαηίδνπλ ην θπζηηθφ λεπξηθφ πιέγκα, ην νπνίν απνηειείηαη θαη απφ ζπκπαζεηηθέο θαη απφ παξαζπκπαζεηηθέο ίλεο. Σν πιέγκα απηφ απνηειεί ζπλέρεηα ηνπ θάησ ππνγαζηξίνπ πιέγκαηνο. Αηζζεηηθέο ίλεο απφ ηελ θχζηε είλαη ζπιαρληθέο θαη κεηαθέξνπλ ηελ αίζζεζε ηνπ πφλνπ (π.ρ. ιφγσ ππεξδηάηαζεο) 2. 12

13 Α.2.8. Ούξεζε Εικ. 4 : Καηαλνκή ησλ λεύξσλ ηνπ νπξνγελλεηηθνύ ζπζηήκαηνο ζηνλ άλδξα 2 Η νχξεζε είλαη αληαλαθιαζηηθή ιεηηνπξγία, ε νπνία ειέγρεηαη απφ αλψηεξα θέληξα ηνπ εγθεθάινπ. Σν αληαλαθιαζηηθφ εθιχεηαη απφ ηε δηάηαζε ηνπ κπτθνχ ρηηψλα φηαλ ε νπξνδφρνο θχζηε γεκίδεη κε νχξα. Σα θεληξνκφια εξεζίζκαηα πνξεχνληαη κε ηα ππειηθά ζπιαρληθά λεχξα θαη εηζέξρνληαη ζην δεχηεξν, ηξίην θαη ηέηαξην ηεξφ λεπξνηφκην ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ (Εικ. 5). Φπγφθεληξα εξεζίζκαηα μεθηλνχλ απφ ηα ίδηα λεπξνηφκηα ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ θαη πεξλνχλ κε ηηο παξαζπκπαζεηηθέο πξνγαγγιηαθέο λεπξηθέο ίλεο κέζα ζηα ππειηθά ζπιαρληθά λεχξα θαη ηα θάησ ππνγάζηξηα πιέγκαηα θαη θέξνληαη ζην ηνίρσκα ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο φπνπ θάλνπλ ζχλαςε κε κεηαγαγγιηαθνχο λεπξψλεο. Απηέο νη λεπξηθέο νδνί εμαζθαιίδνπλ ηε ζχζπαζε ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο (εμσζηήξαο κπο ηεο θχζηεο) θαη ηε ραιάξσζε ηνπ έζσ ζθηγθηήξα ηεο νπξήζξαο. Φπγφθεληξα εξεζίζκαηα πνξεχνληαη επίζεο πξνο ηνλ έμσ ζθηγθηήξα ηεο νπξήζξαο κε ηα αηδνηηθά λεχξα (Ι2, Ι3, Ι4) θαη πξνθαινχλ ηε ραιάξσζή ηνπ. Μφιηο ηα νχξα εηζέιζνπλ ζηελ νπξήζξα, πξφζζεηα θεληξνκφια εξεζίζκαηα θέξνληαη πξνο ην λσηηαίν κπειφ απφ ηελ νπξήζξα θαη εληζρχνπλ ην αληαλαθιαζηηθφ. ηα κηθξά παηδηά ε νχξεζε είλαη απιή αληαλαθιαζηηθή ιεηηνπξγία θαη ζπκβαίλεη θάζε θνξά πνπ δηαηείλεηαη ε νπξνδφρνο θχζηε. ηνλ ελήιηθν, απηφ ην απιφ αληαλαθιαζηηθφ αλαζηέιιεηαη απφ ηε δξαζηεξηφηεηα ηνπ εγθεθαιηθνχ θινηνχ, κέρξηο φηνπ ν ρξφλνο θαη ν ηφπνο λα είλαη επλντθά γηα ηελ νχξεζε. Οη αλαζηαιηηθέο λεπξηθέο ίλεο πνξεχνληαη πξνο ηα θάησ καδί κε ηα ππξακηδηθά θινηνλσηηαία δεκάηηα θαη θζάλνπλ ζην 2 ν, 3 ν θαη 4 ν ηεξφ λεπξνηφκην ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ. Η ζχζπαζε ηνπ έμσ ζθηγθηήξα ηεο νπξήζξαο, ν νπνίνο 13

14 θιείλεη ηελ νπξήζξα, βξίζθεηαη ππφ ηνλ έιεγρν ηεο βνχιεζεο, αιιά ε εθνχζηα ραιάξσζε ηνπ κπφο απηνχ δελ είλαη δπλαηή. Απηή ε ραιάξσζε επηηπγράλεηαη κφλν αληαλαθιαζηηθά. Ο εθνχζηνο έιεγρνο ηεο νχξεζεο αλαπηχζζεηαη γχξσ ζην 2 ν ή 3 ν έηνο ηεο δσήο 3. Εικ. 5 : Νεπξηθόο έιεγρνο ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο 3 Α.3. ΚΑΡΚΗΝΟ ΟΤΡΟΓΟΥΟΤ ΚΤΣΖ Ο θαξθίλνο ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο (Εικ. 6) είλαη ε δεχηεξε πην ζπρλή θαθνήζεηα ηνπ νπξνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Πεξηζζφηεξν απ ην 90% ησλ λενπιαζκάησλ απηψλ πξνέξρνληαη απ ην κεηαβαηηθφ επηζήιην. Άιινη ηχπνη είλαη ην θαξθίλσκα απφ πιαθψδε θχηηαξα θαη ην αδελνθαξθίλσκα. Δπζχλεηαη δηεζλψο γηα πεξηζζφηεξνπο απφ ζαλάηνπο 4, 5. ηηο ΗΠΑ είλαη ν ηέηαξηνο ζε ζπρλφηεηα θαξθίλνο κε εθηηκψκελεο λέεο πεξηπηψζεηο θαη εθηηκψκελνπο ζαλάηνπο γηα ην Η 5εηήο επηβίσζε γηα φινπο ηνπο αζζελείο κε νπξνζειηαθφ θαξθίλν είλαη 81%, αιιά ην πνζνζηφ απηφ πνηθίιεη επξχηαηα αλάινγα κε πνιινχο παξάγνληεο φπσο ν ηζηνινγηθφο βαζκφο δηαθνξνπνίεζεο (grade) θαη ν βαζκφο δηήζεζεο ηνπ φγθνπ (stage). Σν ΣΝΜ ζχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ζε ζπλδπαζκφ κε ην grade βνεζά ζηελ θαηάηαμε ησλ αζζελψλ ζε νκάδεο παξφκνηαο πξφγλσζεο. Παξφι απηά, νη θιηληθνπαζνινγναλαηνκηθνί παξάγνληεο είλαη αλεπαξθείο γηα λα νξηζηεί ε θαηαιιειφηεξε ζεξαπεία. Πηζαλψο, ην θαιχηεξν ζεξαπεπηηθφ ζρέδην βαζίδεηαη ζε δηάθνξεο παξακέηξνπο φπνπ πεξηιακβάλνληαη ε γεληθή θιηληθή θαηάζηαζε 14

15 θαη ε πξνηίκεζε ηνπ αζζελνχο. Η πνιππαξαγνληηθή πξνζέγγηζε φζν αθνξά ζηε ζεξαπεία, ζεσξείηαη απαξαίηεηε θαη κπνξεί λα πεξηιακβάλεη ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε, ρεκεηνζεξαπεία ή αλνζνζεξαπεία θαη αθηηλνζεξαπεία 6. Α.3.1. Δπηδεκηνινγία Ο θαξθίλνο εθ κεηαβαηηθνχ επηζειίνπ είλαη πεξηζζφηεξν ζπρλφο ζηε Β.Ακεξθή θαη ζηελ Δπξψπε 7. ηηο ΗΠΑ ε θαθνήζεηα απηή είλαη δηπιάζηα ζε ζπρλφηεηα αλάκεζα ζε ιεπθνχο απ φηη είλαη ζε έγρξσκνπο. Φαίλεηαη πάλησο, φηη ε πξφγλσζε είλαη ιηγφηεξν επλντθή ζηνπο έγρξσκνπο απ φηη ζηνπο ιεπθνχο 5, 8. ζν αθνξά ζην θχιν, ε επίπησζε ζηνπο άλδξεο είλαη 2.5 θνξέο κεγαιχηεξε απ φηη ζηηο γπλαίθεο, νη νπνίεο παξνπζηάδνπλ φκσο απμεκέλε ζλεηφηεηα απφ ηε λφζν. Σν απνηέιεζκα απηφ κπνξεί λα νθείιεηαη θαη ζην φηη νη γπλαίθεο αλαδεηνχλ ηε ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε ζε πεξηζζφηεξν πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ απ φηη νη άλδξεο 9, 10. Σα ηειεπηαία ρξφληα ππάξρεη ζπλερήο εηήζηα αχμεζε ησλ πεξηζηαηηθψλ πνπ δελ νθείιεηαη ζηελ βειηίσζε ησλ δηαγλσζηηθψλ κεζφδσλ (θπζηενζθφπεζε θαη βηνςία), θαζψο απηέο παξακέλνπλ ζηαζεξέο εδψ θαη δεθαεηίεο. Η επίπησζε θαη ε ζλεηφηεηα ηνπ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο απμάλεη γξακκηθά κε ηελ ειηθία. Γεληθά, είλαη λφζνο ηεο κέζεο θαη κεγάιεο ειηθίαο, κε κέζν φξν ειηθίαο δηάγλσζεο ηεο λφζνπ ηα 69 έηε γηα ηνπο άλδξεο θαη ηα 71 γηα ηηο γπλαίθεο. Η ζλεζηκφηεηα επίζεο είλαη κεγαιχηεξε ζηνπο ειηθησκέλνπο. ε άηνκα θάησ ησλ 30εηψλ εκθαλίδνλαη φγθνη θαιχηεξεο δηαθνξνπνίεζεο θαη κε θαινεζέζηεξε πνξεία. Ο θίλδπλνο πάλησο γηα εμέιημε ηεο λφζνπ, φζν αθνξά ζηε δηαθνξνπνίεζε, είλαη ίδηνο ζε φιεο ηηο ειηθίεο. Σα λενπιάζκαηα ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο είλαη πην ζπρλά ζε ζρέζε κε ηα λενπιάζκαηα ηνπ ππφινηπνπ απνρεηεπηηθνχ ζπζηήκαηνο (70%), πηζαλψο δηφηη ν ξφινο ηεο θχζηεο ζαλ απνζήθεο νχξσλ ηελ ππνβάιιεη γηα κεγαιχηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα ζηελ επίδξαζε θαξθηλνγφλσλ νπζηψλ πνπ ππάξρνπλ ζηα νχξα 11. Εικ. 6 : Καξθίλνο νπξνδόρνπ θύζηεο: Σν ηνίρσκα ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο δηεζείηαη από εμειθσκέλν θαη αηκνξξαγηθό όγθν 12 15

16 Α.3.2. Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Οη παξάγνληεο πνπ έρνπλ ελνρνπνηεζεί φηη ζρεηίδνληαη κε ηελ αλάπηπμε θαη ηελ εμέιημε ηνπ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο είλαη επαγγεικαηηθνί, θάπληζκα ηζηγάξσλ, θαθέο, αλαιγεηηθά, ππνθαηάζηαηα δάραξεο, ινηκψδεηο παξάγνληεο (βαθηήξηα, παξάζηηηα, ηνί) ε ιηζίαζε ηεο θχζηεο θαη ρεκεηνζεξαπεπηηθνί γνληδηνηνμηθνί παξάγνληεο. Σα ζεκεξηλά δεδνκέλα πηζαλνινγνχλ φηη κεξηθέο πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηεο θχζηεο πξνθαινχληαη απφ δηάθνξα θαξθηλνγφλα. Σα θαξθηλνγφλα πξνθαινχλ βιάβεο ζην DNA ησλ θπηηάξσλ ηνπ κεηαβαηηθνχ επηζειίνπ επλνψληαο ηελ έλαξμε θαη ηελ εμέιημε ηεο νγθνγέλεζεο. Δίλαη ζαθέο φηη απαηηνχληαη πνιιαπιέο βιάβεο γηα ηελ πξφθιεζε ηεο θαθνήζνπο κεηακφξθσζεο ησλ θπηηάξσλ. ε πεηξακαηηθά ζπζηήκαηα ε θιαζηθή ρεκηθή θαξθηλνγέλεζε δηαηξείηαη ζε ηξία ζηάδηα: ηελ έλαξμε (initiation), ηελ πξναγσγή (promotion) θαη ηελ πξφνδν (progression). ην πξψην ζηάδην ζπκβαίλεη κηα κε αλαζηξέςηκε γελεηηθή αιιαγή ζην θπηηαξηθφ ζηέιερνο, ε νπνία φκσο απφ κφλε ηεο δελ είλαη ηθαλή λα πξνθαιέζεη θαη λα δηαηεξήζεη ηελ έθθξαζε ηνπ θαθνήζνπο θαηλνηχπνπ. Σν δεχηεξν ζηάδην πξνθαιεί, άκεζα ή έκκεζα αξθεηέο επηπξφζζεηεο γελεηηθέο αλσκαιίεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ έθθξαζε ηνπ θαθνήζνπο θαηλνηχπνπ. Φαηλνηππηθά, ην ζηάδην απηφ εθδειψλεηαη κε ηελ αλάπηπμε θαινήζσλ φγθσλ. Αλ απνζπξζεί ν πξναγσγφο παξάγσλ θαη ιεηηνπξγήζνπλ νη θπζηνινγηθνί κεραληζκνί απφπησζεο ην ζηάδην ηεο πξναγσγήο είλαη δπλεηηθά αλαζηξέςηκν. ην ηξίην ζηάδην ηα κεηακνξθσκέλα θχηηαξα απνθηνχλ ηηο ηδηφηεηεο πνπ είλαη απαξαίηεηεο γηα ηελ παξαπέξα εμέιημε θαη νη νπνίεο ρξεηάδνληαη γηα ηελ κηηνγέλεζε θαη ηελ αγγεηνγέλεζε 11. Ογθνγνλίδηα πσο ζήκεξα γλσξίδνπκε, γηα λα πξνθχςεη θαθνήζεηα πξέπεη λα ζπκβνχλ γελεηηθέο αιιαγέο κέζσ δηάθνξσλ δπλεηηθψλ κεραληζκψλ. Έρνπλ αλαθεξζεί δηάθνξα νγθνγνλίδηα πνπ ζπλδένληαη κε ηνλ θαξθίλν ηεο θχζηεσο, φπσο ην p21 νγθνγνλίδην, ην c-myc ην νπνίν έρεη ζπλδπαζζεί κε απμεκέλε ζπρλφηεηα ππνηξνπήο θαη εμέιημεο ησλ επηθαλεηαθψλ φγθσλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο θαη απμεκέλν grade θαη stage ηνπ φγθνπ, ην γνλίδην ηνπ παξάγνληα c-jun, ζπζηαηηθνχ ηνπ ζπκπιέγκαηνο AP-1, ην νπνίν ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε δηεζεηηθφηεηα ηνπ φγθνπ θαη απμεκέλε έθθξαζε ηνπ ππνδνρέα ηνπ επηδεξκηθνχ απμεηηθνχ παξάγνληα (EGF). Έλαο ζεκαληηθφο κνξηαθφο κεραληζκφο ζηε δηαδηθαζία ηεο θαξθηλνγέλεζεο είλαη ε απελεξγνπνίεζε ησλ γνληδίσλ πνπ θσδηθνπνηνχλ ηηο πξσηεΐλεο νη νπνίεο ξπζκίδνπλ ηελ θπηηαξηθή αχμεζε, ηελ αλαθαηαζθεπή ηνπ DNA ή ηελ απφπησζε. Η θαηαζηνιή ή ε απελεξγνπνίεζε ησλ θαηαζηαιηηθψλ γνληδίσλ ηνπ θαξθίλνπ νδεγεί ζε κε ειεγρφκελε αχμεζε ή απνηπρία ηεο δηαδηθαζίαο ηνπ θπηηαξηθνχ ζαλάηνπ κε ηειηθφ απνηέιεζκα ηνλ αλεμέιεγθην πνιιαπιαζηαζκφ ησλ γελεηηθά κεηαιιαγκέλσλ θιψλσλ. Ο πνιιαπιαζηαζκφο απηφο νδεγεί ζε γελεηηθή αζηάζεηα θαη εκθάληζε ζθαικάησλ αληηγξαθήο ηνπ DNA. Σξία θαηαζηαιηηθά γνλίδηα έρνπλ ζπλδεζεί κε ηνλ θαξθίλν ηεο θχζηεο. Σν p53 ζην ρξσκφζσκα17p, ην γνλίδην ηνπ ξεηηλνβιαζηψκαηνο (γνλίδην Rb) ζην ρξσκφζσκα 13q θαη γνλίδηα ζην ρξσκφζσκα 9, έλα απ ηα νπνία είλαη ην 9p ζηελ πεξηνρή 9p21. Σν γνλίδην p53 είλαη απηφ πνπ πεξηζζφηεξν ζπρλά κεηαβάιιεηαη ζηνλ αλζξψπηλν θαξθίλν. Δπεηδή ε ιεηηνπξγία ηνπ p53 είλαη ε επαγσγή ηεο απφπησζεο ζηα θχηηαξα κε γελεηηθέο αλσκαιίεο, νη κεηαιιάμεηο ηνπ p53 ζπλνδεχνληαη απφ δηαηαξαρέο ησλ θιεξνλνκηθψλ ρξσκνζσκηθψλ παξαγφλησλ θαη πξννδεπηηθή αλάπηπμε πεξαηηέξσ κεηαιιάμεσλ. Απηφ εμεγεί θαη ην 16

17 γεγνλφο πσο θαξθίλνη κε αλσκαιίεο ηνπ p53 παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε επηζεηηθφηεηα. Σν θπζηνινγηθφ p53 δηαηεξείηαη γηα πνιχ ιίγν ζηνλ ππξήλα ηνπ θπηηάξνπ, ελψ νη κεηαιιαγκέλνη ηχπνη ηνπ ζπρλά ζπγθεληξψλνληαη γηα κεγαιχηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα θαη αληρλεχνληαη πην εχθνια κε αλνζντζηνρεκηθφ ηξφπν. Η απελεξγνπνίεζε ηνπ γνληδίνπ ηνπ ξεηηλνβιαζηψκαηνο (prb) κέζσ γελεηηθήο αλαζηνιήο ή κεηάιιαμεο, επηηξέπεη ηελ κεηάβαζε ησλ θπηηάξσλ πην εχθνια απφ ηε θάζε G1 ζηε θάζε S, δηεγείξνληαο έηζη ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ θπηηάξσλ. Δπίζεο, νη αλαζηνιείο ησλ θηλαζψλ πνπ θσζθσξπιηψλνπλ ην prb δηαρσξίδνληάο ην απ ηνλ παξάγνληα κεηαγξαθήο E2F, δξνπλ ζαλ ξπζκηζηέο ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ. Οη αλαζηνιείο απηνί πνπ πεξηιακβάλνπλ ηηο πξσηεΐλεο p15 θαη p16, φηαλ κεηαβιεζνχλ επηηξέπνπλ ηε θσζθνξπιίσζε ηνπ prb κε απνηέιεζκα ηελ κεηαηξνπή G1 ζε S θαη ηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ. Άιινο γελεηηθφο κεραληζκφο ηεο θαξθηλνγέλεζεο είλαη ε ελίζρπζε ή ε ππεξέθθξαζε ησλ θπζηνινγηθψλ γνληδίσλ ηα νπνία θσδηθνπνηνχλ ηνπο απμεηηθνχο παξάγνληεο ή ηνπο ππνδνρείο ηνπο. Έρεη αλαθεξζεί πσο ε αλψκαιε έθθξαζε ηνπ ππνδνρέα γηα ηνπο EGF ζηνλ θαξθίλν ηεο θχζηεο ζπλνδεχεηαη απφ κηα πην επηζεηηθή βηνινγηθή ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ. Οη κεηαβνιέο ηνπ νγθνγνληδίνπ erbb2 ζπλδένληαη επίζεο κε κεγάιν αξηζκφ θαθνήζσλ φγθσλ κεηαμχ ησλ νπνίσλ θαη ν θαξθίλνο ηεο θχζηεο 11. Δπαγγεικαηηθνί θαη πεξηβαιινληηθνί παξάγνληεο Οη ρξσζηηθέο αληιίλεο είλαη δπλεηηθά θαξθηλνγφλα ηνπ νπξνζειίνπ. Άιια γλσζηά θαξθηλνγφλα γηα ηελ θχζηε είλαη νη νπζίεο 2-λαθζπιακίλε, βελδηδίλε, 2-ακηλν-1-λαθζφιε, ρισξησκέλνη αιεηθαηηθνί πδξνγνλάλζξαθεο θαη δηάθνξεο αιδευδεο, φπσο ε αθξνιεΐλε, πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηηο βηνκεραλίεο ειαζηηθψλ θαη πθαληνπξγίαο. Δθηηκάηαη φηη ε επαγεικαηηθή έθζεζε ελνρνπνηείηαη γηα ην 20% ησλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ θχζηεο ζηηο ΗΠΑ.Σα πην γλσζηά θαξθηλνγφλα ηεο θχζηεο είλαη νη αιθπιακίλεο. Σα ληηξηθά θαη ηα ληηξψδε ησλ ηξνθψλ πνπ ελεξγνπνηνχληαη απφ ηε βαθηεξηαθή εληεξηθή ρισξίδα ζεσξνχληαη δπλεηηθά θαξθηλνγφλνη παξάγνληεο. Δπίζεο ελνρνπνηνχληαη νη κεηαβνιίηεο ηνπ ακηλνμέσο ηξππηνθάλε. Σα επαγγέικαηα απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα ηελ πάζεζε απηή είλαη νη εξγαδφκελνη ζηηο βηνκεραλίεο βαθψλ, πθαζκάησλ, ρεκηθψλ, ειαζηηθψλ θαη επεμεξγαζίαο ραξηηνχ, νη δσγξάθνη, νη ειαηνρξσκαηηζηέο, νη νδνληνηερλίηεο, νη θνκκσηέο 11. Σν θάπληζκα ηζηγάξσλ είλαη ν πην ζπρλφο ηξφπνο έθζεζεο ζε θαξθηλνγφλα θαη ππνινγίδεηαη φηη επζχλεηαη γηα ην 35-50% φισλ ησλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο ζηηο ΗΠΑ. Οη θαπληζηέο έρνπλ ηέζζεξηο θνξέο κεγαιχηεξν θίλδπλν λα αλαπηχμνπλ θαξθίλν ηεο θχζηεο απ φηη νη κε θαπληζηέο. Ο θίλδπλνο έρεη ζρέζε κε ηνλ αξηζκφ ησλ ηζηγάξσλ, ηε δηάξθεηα ηνπ θαπλίζκαηνο θαη ην βαζκφ εηζπλνήο ηνπ θαπλνχ. Ο θίλδπλνο αθνξά θαη ηα δχν θχια. Έρεη δεηρζεί φηη ε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο κεηψλεη ηνλ θίλδπλν γηα εκθάληζε ηεο λφζνπ 13, 14. ε αλαζθφπεζε 15 ζρεηηθψλ κειεηψλ βξέζεθε φηη παξφιν πνπ ε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο βειηηψλεη ζε θάπνην βαζκφ ηελ πνξεία ηεο λφζνπ, ε δξάζε απηή δελ ήηαλ αξθεηή γηα λα επεξεάζεη ζεηηθά ηελ φιε πξφγλσζε ησλ αζζελψλ 15. Η ιήςε κεγάισλ πνζνηήησλ (5-15 kg ζε κηα πεξίνδν 10 εηψλ) θαηλαθεηίλεο, ε νπνία έρεη παξφκνηα ρεκηθή ζχζηαζε κε απηή ησλ ρξσζηηθψλ ηεο αληιίλεο, ζπλνδεχεηαη απφ απμεκέλν θίλδπλν γηα θαξθίλν απφ κεηαβαηηθά θχηηαξα ηεο λεθξηθήο ππέινπ θαη ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. πζρέηηζε ηεο λφζνπ κε ηε ρξήζε άιισλ αλαιγεηηθψλ δελ έρεη ηεθκεξησζεί. 17

18 Η ζαθραξίλε θαη ηα θπθιακηθά (ηερλεηά γιπθαληηθά) ζε κεγάιεο δφζεηο ελνρνπνηνχληαη γηα θαξθίλν ηεο θχζηεο ζε πεηξακαηφδσα, ρσξίο απηφ λα ηεθκεξηψλεηαη ζηνπο αλζξψπνπο. Η ρξφληα θπζηίηηδα ιφγσ παξνπζίαο θαζεηήξα θχζηεο ή ιίζνπ ζπλνδεχεηαη απφ απμεκέλν θίλδπλν γηα πιαθψδεο θαξθίλσκα ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. 2-10% ησλ παξαπιεγηθψλ κε κφληκν θαζεηήξα εκθαλίδνπλ θαξθίλν ηεο θχζηεο πνπ ζην 80% ησλ πεξηπηψζεσλ είλαη πιαθψδεο. Η ζρηζηνζσκίαζε επίζεο ζρεηίδεηαη κε απμεκέλν θίλδπλν γηα πιαθψδε θαξθίλν ηεο θχζηεο. Η ζρέζε ηνπ HPV κε ηνλ θαξθίλν δελ έρεη ηεθκεξησζεί γηα ηελ πεξίπησζε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο, παξφιν πνπ έρεη απνδεηρζεί γηα ην πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο, ηνπ θφιπνπ, ηεο νπξήζξαο θαη ηνπ πένπο. Γηάθνξεο εξγαζίεο πάλησο, αλαθέξνπλ επηκφιπλζε απφ ηνλ ηφ HPV ζην 7-35% ησλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. Γπλαίθεο κε θαξθίλν ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο πνπ αληηκεησπίδνληαη κε αθηηλνζεξαπεία έρνπλ δηπιάζην έσο ηεηξαπιάζην θίλδπλν αλάπηπμεο θαξθίλνπ θχζηεσο απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην. Οη φγθνη πνπ αλαπηχζζνληαη εκθαλίδνπλ ραξαθηεξηζηηθά πςειφ grade θαη ηνπηθή επέθηαζε θαηά ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. Οη αζζελείο πνπ ζεξαπεχνληαη κε θπθινθσζθακίδε εκθαλίδνπλ ελληά θνξέο κεγαιχηεξν θίλδπλν αλάπηπμεο θαξθίλνπ ηεο θχζηεο, πνπ ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο είλαη δηεζεηηθφο θαηά ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. Ο κεηαβνιίηεο ηεο θπθινθσζθακίδεο ζηα νχξα, ε αθξνιεΐλε, πηζηεχεηαη φηη είλαη ππεχζπλνο γηα ηελ αηκνξξαγηθή θπζηίηηδα θαη ηνλ θαξθίλν ηεο θχζηεο. Η αλάπηπμε ηεο αηκνξξαγηθήο θπζηίηηδαο δε ζπζρεηίδεηαη κε ηνλ θίλδπλν γηα αλάπηπμε θαξθίλνπ. Η ιαλζάλνπζα πεξίνδνο γηα ηελ αλάπηπμε θαξθίλνπ απφ θπθινθσζθακίδε είλαη ζρεηηθά βξαρεία (6-13 έηε). ε αληίζεζε κε παιηφηεξεο αληηιήςεηο νη κεηαβνιίηεο ηεο ελδνγελνχο ηξππηνθάλεο δελ ζπλεηζθέξνπλ ζηελ αλάπηπμε θαξθίλνπ ηεο θχζηεο. Κακία επηδεκηνινγηθή κειέηε δελ έρεη επηβεβαηψζεη ηε ζρέζε θιεξνλνκηθφηεηαο θαη θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, φκσο, ππάξρνπλ αλαθνξέο κεξηθψλ νηθνγελψλ πεξηπηψζεσλ 11. Α.3.3. Παζνινγναλαηνκηθε πξνζέγγηζε-ηζηνινγηθή ηαμηλόκεζε Τπεξπιαζηηθέο θαη κεηαπιαζηηθέο αιινηώζεηο ηνπ νπξνζειίνπ Δίλαη ζπρλέο, ζεσξνχληαη θπζηνινγηθέο ή αληηδξαζηηθέο θαη ζε κεξηθέο απ απηέο απνδίδνληαη πξνθαξθηλνγφλεο ή δπλεηηθά θαξθηλνγφλεο ηδηφηεηεο. Οη πξψηεο πεξηιακβάλνπλ ηελ απιή ππεξπιαζία ηνπ θαιππηηθνχ νπξνζειίνπ (Εικ. 7), ηελ εζηηαθή ππεξπιαζία ησλ θαηαδχζεσλ ηνπ νπξνζειίνπ θαη ηελ θπζηηθή θπζηίηηδα, ελψ νη δεχηεξεο ηελ αδεληθή θπζηίηηδα, ηελ πιαθψδε θαη ηε λεθξνγελή κεηάπιαζε. Εικ. 7 : Τπεξπιαζία ηνπ νπξνζειίνπ 16 18

19 Καινήζε λενπιάζκαηα από κεηαβαηηθό επηζήιην Αλάζηξνθν ή θαηαδπόκελν ζήισκα πάλην, κνλήξεο θαιφεζεο λεφπιαζκα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ελδνθπηηθή αλάπηπμε ηνπ νπξνζειίνπ. Τπάξρνπλ δχν ηχπνη, ην αδεληθφ πνπ ζεσξείηαη πξνθαξθηληθή αιινίσζε- θαη ην ηλψδεο. Θήισκα (papilloma) (Εικ. 8) Μνλήξεο, κηθξφο ζειψδεο φγθνο κε αγγεηνζπλδεηηθφ άμνλα θαη θπζηνινγηθφ νπξνζήιην επηά (Koss) ή νθηψ (Mostofi) θπηηαξηθψλ ζηίρσλ. Σα ζειψκαηα δελ είλαη ζπρλά θαη απνηεινχλ ην 2% ησλ φγθσλ απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην. Η πξφγλσζή ηνπο είλαη πνιχ θαιή θαη κφλν ην 16% ζα εμειηρζεί ζε πςειφηεξνπ βαζκνχ θαθνήζεηαο φγθν. Γηα πνιινχο εξεπλεηέο ηαπηίδνληαη κε ην ζειψδεο θαξθίλσκα βαζκνχ θαθνεζείαο 0 ή 1 αλάινγα κε ηελ ηαμηλφκεζε πνπ ρξεζηκνπνηνχλ. Εικ. 8 : Θήισκα 16 Καθνήζε λενπιάζκαηα από κεηαβαηηθό επηζήιην Η κεγάιε πιεηνλφηεηα (98%) ησλ φγθσλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο έρεη επηζειηαθή πξνέιεπζε θαη κφλν ην 2% πξνέξρεηαη απφ άιινπο κεζεγρπκαηνγελείο ηζηνχο. Οη επηζειηαθνί φγθνη δηαθξίλνληαη ζε απηνχο απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην ηνπ νπξνζειίνπ θαη ζε εθείλνπο απφ κε κεηαβαηηθφ επηζήιην. Καξθίλσκα εθ κεηαβαηηθνύ επηζειίνπ (νπξνζειηαθό θαξθίλσκα) Πεξίπνπ ην 90% ησλ φγθσλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο είλαη φγθνη απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην. Γηαθξίλνληαη ζε: επίπεδν ελδνεπηζειηαθφ (in situ), επηθαλεηαθφ ζειψδεο θαη δηεζεηηθφ θαξθίλσκα. Δκθαλίδνληαη ζπλήζσο σο ζεισκαηψδεηο, εμσθπηηθνί κε επξεία βάζε ή σο εμειθψζεηο. ζν αθνξά ζηελ νλνκαηνινγία, ζεσξήζεθε φηη ν φξνο «νπξνζειηαθφ» εθθξάδεη θαιχηεξα ηνλ ηδηαίηεξν ηχπν επηζειηαθψλ θπηηάξσλ ηνπ νπξνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο θαζψο ν φξνο «κεηαβαηηθφ» είλαη κε εηδηθφο θαη έρεη ρξεζηηκνπνηεζεί γηα ην επηζήιην ηεο ξηληθήο θνηιφηεηαο, ηνπ γπλαηθείνπ αλαπαξαγσγηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ηεο νξζνπξσθηηθήο πεξηνρήο. Έηζη, ν φξνο «νπξνζειηαθφ» πξνηηκάηαη, αλ θαη ν φξνο «εθ κεηαβαηηθνχ επηζειίνπ» ρξεζηκνπνηείηαη πνιιέο θνξέο ζαλ ζπλψλπκν (International Society of Urologic Pathologists (ISUP), 1998, United States and Canadian Academy of Pathology Meeting, Boston, Massachusetts). 19

20 Δλδνεπηζειηαθφ θαξθίλσκα ηνπ νπξνζειίνπ (in situ) (Εικ. 9) Ο θαξθίλνο in situ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο κπνξεί λα ππάξρεη θαη κφλνο ηνπ ή λα ζπλππάξρεη κε εμσθπηηθνχο φγθνπο θαη ζπάληα κπνξεί νη βιάβεο λα είλαη ηνπηθέο ή δηάρπηεο, ζε αζζελείο πνπ καθξνζθνπηθά δελ έρνπλ φγθν ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. Αλ θαη θαηαηάζζεηαη ζηνπο επηθαλεηαθνχο φγθνπο ηεο θχζηεο είλαη πςειήο θαθνήζεηαο θαη θαθήο πξφγλσζεο επεηδή ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο κεηαπίπηεη ζε δηεζεηηθφ θαξθίλν. ηελ θπζηενζθφπεζε θαίλεηαη ζαλ έλα θνκκάηη βεινχδν απφ εμέξπζξν βιελλνγφλν. Μπνξεί λα είλαη αζπκπησκαηηθφο ή κε ζνβαξά ζπκπηψκαηα ζπρλνπξίαο, επηηαθηηθήο νχξεζεο θαη δπζνπξίαο. Η θπηηαξνινγηθή εμέηαζε ησλ νχξσλ είλαη ζεηηθή ζην 80-90% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλσκα in situ. Δκθαλίδεηαη ζπρλφηεξα ζηνπο άλδξεο. Σα ζπκπηψκαηά ηνπ ζπκίδνπλ πξνζηαηηζκφ, νπξνινίκσμε ή λεπξνγελή θχζηε. Ιζηνινγηθά είλαη ρακειήο δηαθνξνπνίεζεο κεηαβαηηθφ επηζήιην πνπ πεξηβάιιεηαη απφ θπζηνινγηθφ νπξνζήιην. Εικ. 9 : Δλδνεπηζειηαθό θαξθίλσκα ηνπ νπξνζειίνπ (in situ) 16 Απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα λα ραξαθηεξηζηεί κηα αιινίσζε ηνπ νπξνζειίνπ ζαλ θαξθίλσκα in situ είλαη ηα παξαθάησ ραξαθηεξηζηηθά λα παξαηεξνχληαη ζε φιν ην πάρνο ηνπ νπξνζειίνπ: 1. Γηφγθσζε, ππεξρξσκία, αλσκαιία ζην ζρήκα θαη απψιεηα ηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ηνπ ππξήλα 2. Έληνλα ππξήληα θαη αδξή ρξσκαηίλε 3. πάληα πνιππχξελα θχηηαξα 4. Γηαηαξαρή ζρέζεο ππξήλα-πξσηνπιάζκαηνο πνπ καδί κε απψιεηα ηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ηνπ ππξήλα πξνθαιεί εηθφλα απνδηνξγάλσζεο ηνπ νπξνζειίνπ 5. Μηηψζεηο ζε φιν ην πάρνο ηνπ νπξνζειίνπ 20

21 Εικ. 10 : Θειώδεο θαξθίλσκα. Α: low grade, B: high grade 16 Δπηθαλεηαθφ ζειψδεο θαξθίλσκα (Εικ. 10) ηελ θαηεγνξία απηή πεξηιακβάλνληαη νη φγθνη νη νπνίνη παξακέλνπλ πεξηνξηζκέλνη ζην βιελλνγφλν ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο θαζψο θαη απηνί πνπ επεθηείλνληαη ζην ρφξην. Ο ηξφπνο δηήζεζεο ηνπ λενπιάζκαηνο ζα θαζνξίζεη ηελ πεξαηηέξσ εμέιημή ηνπ. Απηφο δηαθξίλεηαη ζε: α) επεθηαηηθφ: ην θαξθίλσκα επεθηείλεηαη ζην ρφξην κε νκαιά ρείιε θαη β) δηεζεηηθφ: φπνπ ε δηήζεζε γίλεηαη κε αζξνίζεηο θπηηάξσλ θαη ζπλνδεχεηαη απφ δεζκνπιαζηηθή αληίδξαζε ηνπ ζηξψκαηνο. Ο δεχηεξνο απηφο ηχπνο έρεη ρεηξφηεξε πξφγλσζε. Γηεζεηηθνί φγθνη Δίλαη νη φγθνη πνπ πξνζβάιινπλ ην κπτθφ ηνίρσκα ηνπ νξγάλνπ θαη ην πεξηθπζηηθφ ιίπνο. Μαθξνζθνπηθά είλαη επκεγέζεηο, άκηζρνη θαη νδψδεηο. Πνιιέο θνξέο αλεπξίζθνληαη εζηίεο πιαθψδνπο ή αδεληθήο κεηάπιαζεο. Σν ¼ πεξίπνπ ησλ λενπιαζκάησλ απηψλ είλαη αδηαθνξνπνίεηα, ελψ ζηε ζπληξηπηηθή ηνπο πιεηνςεθία είλαη grade III. Καξθίλσκα από κε κεηαβαηηθό επηζήιην Αδελνθαξθίλσκα Δκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ κηθξφηεξν ηνπ 2% φισλ ησλ φγθσλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. Πξσηνπαζψο εκθαλίδεηαη επί εδάθνπο θιεγκνλψλ θαη αδεληθήο κεηαπιαζίαο ζε θπζηνινγηθέο θχζηεηο, αιιά ζπλεζέζηεξα εκθαλίδεηαη ζε θχζηεηο κε εθζηξνθή ηνπ νξγάλνπ απφ εκβξπνινγηθά ππνιείκκαηα αδεληθψλ θπηηάξσλ, εγθισβηζκέλσλ ζην θπζηνινγηθφ νπξνζήιην. Δηδηθφηεξα, ηα αδελνθαξθηλψκαηα ηνπ ζφινπ ηεο θχζηεο νθείινληαη ζε εκβξπνινγηθά θαηάινηπα αδεληθψλ θπηηάξσλ πνπ παξακέλνπλ κεηά ηελ ππνζηξνθή ηνπ νπξαρνχ. Αδελνθαξθίλσκα κπνξεί λα εκθαληζηεί επίζεο θαη ζηνπο «εληεξηθνχο» νπξνθφξνπο αγσγνχο (ηκήκαηα εληέξνπ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα απνρέηεπζε ησλ νχξσλ), ζε θπζηενπιαζηηθέο κε έληεξν θαη ζηηο νπξεηεξνζηγκνεηδνζηνκίεο. 21

22 Καξθίλσκα από πιαθώδεο επηζήιην Δκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 5-10% ηνπ ζπλφινπ ησλ φγθσλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. πρλά ζπλδπάδεηαη κε ηζηνξηθφ ρξφλησλ θιεγκνλψλ, ιηζίαζεο ηεο θχζηεο ή κφληκνπ θαζεηήξα. Δπίζεο ζρεηίδεηαη κε ηε ζρηζηνζσκίαζε. Μηθξνθπηηαξηθό θαξθίλσκα Δκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 0,5% ηνπ ζπλφινπ ησλ λενπιαζκάησλ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. ην παξειζφλ ζπρλά ζεσξνχηαλ σο αδηαθνξνπνίεην. Σα θχηηαξά ηνπ εκθαλίδνληαη κηθξά, φκνηα κε ηνπ κηθξνθπηηαξηθνχ θαξθίλνπ ησλ πλεπκφλσλ. Μηθηά θαξθηλώκαηα Δκθαλίδνληαη ζε πνζνζηφ 4-6% ηνπ ζπλφινπ ησλ λενπιαζκάησλ ηεο θχζηεο. Απνηεινχληαη απφ θχηηαξα κεηαβαηηθνχ ηχπνπ, αδεληθνχ ηχπνπ, πιαθψδε θαη αδηαθνξνπνίεηα θχηηαξα. ηελ πιεηνλφηεηά ηνπο εκθαλίδνληαη σο δηεζεηηθνί κεγάινη φγθνη ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. πάληνη επηζειηαθνί θαη κε επηζειηαθνί όγθνη Σα ιαρλσηά αδελψκαηα, νη θαξθηλνεηδείο φγθνη, ηα θαξθηλνζαξθψκαηα, ηα κειαλψκαηα, ην θαηνρξσκνθχηησκα θαη φγθνη θαινήζεηο ή θαθνήζεηο κεζεγρπκαηνγελνχο πξνέιεπζεο, φπσο αγγεηψκαηα, αγγεηνζαξθψκαηα, ιεηνκπψκαηα, ιεηνκπνζαξθψκαηα, ξαβδνκπνζαξθψκαηα, νζηενζαξθψκαηα θ.α. αλήθνπλ ζ απηή ηελ θαηεγνξία. Μεηαζηαηηθνί όγθνη Οη πιένλ ζπλεζηζκέλνη φγθνη πνπ κπνξνχλ λα δψζνπλ κεηάζηαζε ζηελ νπξνδφρν θχζηε θαηά ζεηξά ζπρλφηεηαο είλαη: ην κειάλσκα, ην ιέκθσκα, ν θαξθίλνο ηνπ ζηνκάρνπ, ηνπ καζηνχ, ηνπ λεθξνχ θαη ησλ πλεπκφλσλ. Ο θαξθίλνο ηνπ πξνζηάηε, ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο θαη ηνπ νξζνχ κπνξνχλ λα δηεζήζνπλ ηελ νπξνδφρν θχζηε θαηά ζπλέρεηα ηζηνχ 11. Α.3.4. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηνλ επηθαλεηαθό νπξνζειηαθό θαξθίλν Μεηά ηε δηάγλσζε ηνπ επηθαλεηαθνχ θαξθηλψκαηνο ηνπ νπξνζειίνπ ζεκαληηθή είλαη ε ηαπηνπνίεζε εθείλσλ ησλ αζζελψλ πνπ δηαηξέρνπλ θίλδπλν ππνηξνπήο ή εμέιημεο ηνπ θαξθηλψκαηφο ηνπο. Οη πην ρξήζηκνη θιηληθνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο γηα ηελ θαξθηληθή ππνηξνπή θαη κεηέπεηηα εμέιημε ηνπ θαξθίλνπ είλαη ν βαζκφο δηαθνξνπνίεζεο, ην βάζνο ηεο δηήζεζεο ηνπ φγθνπ, ε δηήζεζε ησλ αγγείσλ, ε πνιιαπιφηεηα θαη ην κέγεζνο ηνπ θαξθηλψκαηνο, ε παξνπζία δπζπιαζίαο ή θαξθηλψκαηνο in situ, ε ειάηησζε ησλ αληηγφλσλ νκάδσλ αίκαηνο θαη ε κειέηε ησλ θπηηάξσλ ηνπ νπξνζειίνπ. Ιζηνινγηθόο βαζκόο δηαθνξνπνίεζεο (grade) Ο βαζκφο δηαθνξνπνίεζεο ή ν βαζκφο θαθνήζεηαο ελφο φγθνπ, εθθξάδεη ην βαζκφ ηεο θπηηαξηθήο ηνπ αλαπιαζίαο. ρεηίδεηαη άκεζα κε ην ζηάδην δηήζεζεο θαη ζεσξείηαη ν θπξηφηεξνο πξνγλσζηηθφο δείθηεο γηα ηε βηνινγηθή ζπκπεξηθνξά θαη εμέιημε ηνπ λενπιάζκαηνο. Η Παγθφζκηα Οξγάλσζε Τγείαο έρεη ρσξίζεη ηνπο φγθνπο απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην ζε ηξεηο βαζκνχο δηαθνξνπνίεζεο: 22

23 γθνη θαιψο δηαθνξνπνηεκέλνη απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην βαζκνχ θαθνήζεηαο I (grade I) Πξφθεηηαη γηα ζειψδεηο βιάβεο κε ιεπηφ αγγεηνζπλδεηηθφ άμνλα πνπ εκθαλίδεη κηθξή αλσκαιία ζηελ αξρηηεθηνληθή θαη ζηε κνξθνινγία ησλ θπηηάξσλ. Οη κηηψζεηο είλαη ζπάληεο. γθνη κέηξηα δηαθνξνπνηεκέλνη απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην βαζκνχ θαθνήζεηαο II (grade II) Οη ζειέο γίλνληαη παρχηεξεο θαη βξαρχηεξεο απφ απηέο ηνπ βαζκνχ Ι. Ο αγγεηνζπλδεηηθφο άμνλαο είλαη ειεχζεξνο. Τπάξρεη απνδηαθνξνπνίεζε ησλ θπηηάξσλ απφ ηε βάζε πξνο ηελ πεξηθέξεηα θαη δηαηαξαρή ηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ησλ θπηηάξσλ. Η ζρέζε ππξήλα-θπηηαξνπιάζκαηνο απμάλεηαη. Παξαηεξείηαη πχθλσζε ρξσκαηίλεο θαη πνιιέο κηηψζεηο. Μπνξεί λα δηεζνχληαη φιεο νη ζηηβάδεο ηεο θχζηεσο. γθνη απφ κεηαβαηηθφ επηζήιην βαζκνχ θαθνήζεηαο IIΙ (grade IIΙ) Δκθαλίδνληαη αλσκαιίεο ηφζν ζηα θχηηαξα, φζν θαη ζηελ αξρηηεθηνληθή ηνπ ηζηνχ. Τπάξρεη κεγάινπ βαζκνχ πιεηνκνξθηζκφο ηνπ ππξήλα θαη πςειή ζρέζε ππξήλαθπηηαξνπιάζκαηνο. Η θπηηαξηθή κεκβξάλε είλαη αλψκαιε θαη πεπαρπζκέλε. Παξαηεξείηαη πχθλσζε ρξσκαηίλεο θαη πνιιέο κηηψζεηο. Μπνξεί λα δηεζνχληαη φιεο νη ζηηβάδεο ηεο θχζηεο. Βάζνο δηήζεζεο ηνπ όγθνπ (ζηαδηνπνίεζε) Σα ζπζηήκαηα παζνινγναλαηνκηθήο θαη θιηληθήο ζηαδηνπνίεζεο πνπ θπξίσο εθαξκφδνληαη ζήκεξα είλαη ην ζχζηεκα Marchall (1952) (Πιν. 1) θαη ην ζχζηεκα ΣΝΜ πνπ έρεη πξνηαζεί απφ ηε Γηεζλή Έλσζε Δλαληίνλ ηνπ Καξθίλνπ (International Union Against Cancer, UICC) (Πιν. 2, Εικ. 11). ηάδην 0 ηάδην Α ηάδην Β1 ηάδην Β2 ηάδην C ηάδην D1 ηάδην D2 Δληφπηζε ηνπ φγθνπ ζην επηζήιην ρσξίο λα έρεη δηεζήζεη ην ρφξην Δληφπηζε ηνπ φγθνπ ζην ρφξην θαη ππνβιελλνγφλην κπτθή ζηηβάδα Ο φγθνο δηεζεί κέξνο ηνπ κπτθνχ ρηηψλα Ο φγθνο δηεζεί νιφθιεξν ηνλ κπτθφ ρηηψλα Ο φγθνο δηεζεί ην πεξηθπζηηθφ ιίπνο Ο φγθνο δηεζεί ηα παξαθείκελα φξγαλα (πξνζηάηε, νζηά ππέινπ θ.ι.π.) ή ηνπο ιεκθαδέλεο θάησ απφ ην δηραζκφ ηεο ανξηήο ή θαη ηα δχν καδί Μεηαζηάζεηο ζε απνκαθξπζκέλα φξγαλα ή ζηνπο ιεκθαδέλεο πάλσ απφ ην δηραζκφ ηεο ανξηήο ή θαη ηα δχν καδί. Πιν. 1 : Σν ζύζηεκα Marchall ε νπνηνδήπνηε ζχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ζα πξέπεη λα γίλεηαη θαη ε θιηληθή ζηαδηνπνίεζε κε ηελ θιηληθή εμέηαζε, ηελ ελδνθιέβηα νπξνγξαθία, ηελ θπζηενζθφπεζε θαη ηελ ακθίρεηξε δαθηπιηθή εμέηαζε ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο ππφ λάξθσζε. Η θιηληθή θαηάζηαζε ησλ επηρψξησλ ιεκθαδέλσλ εθηηκάηαη κε ηελ θιηληθή εμέηαζε, ηελ αμνληθή ηνκνγξαθία, ηε ιεκθαγγεηνγξαθία θαη ηελ καγλεηηθή ηνκνγξαθία (MRI). Σέινο, ε εθηίκεζε ηεο χπαξμεο κεηαζηάζεσλ γίλεηαη κε ηελ θιηληθή εμέηαζε, ηνλ αθηηλνινγηθφ έιεγρν, ην ππεξερνγξάθεκα θαη ηηο ξαδηντζνηνπηθέο κειέηεο. Η ρξήζε ηεο ππνινγηζηηθήο ηνκνγξαθίαο έρεη απμήζεη ηελ αθξίβεηα ηαμηλφκεζεο πςεινχ ζηαδίνπ 23

24 φγθσλ, ε δε ρξήζε ηεο δηνπξεζξηθήο ππεξερνγξαθίαο, έρεη εθαξκνζζεί απνηειεζκαηηθά γηα ηελ θαηάηαμε φγθσλ ρακειφηεξνπ ζηαδίνπ. Γηήζεζε αγγείσλ Η παξνπζία δηήζεζεο ιεκθηθψλ θαη αηκνθφξσλ αγγείσλ είλαη ζεκείν θαθήο πξφγλσζεο. Σν πνζνζηφ ηεο δηήζεζεο αηκνθφξσλ αγγείσλ ζε επηθαλεηαθνχο φγθνπο θπκαίλεηαη απφ 2,7-7%. ζνλ αθνξά ζηε δηήζεζε ιεκθαγγείσλ ππάξρεη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ πξφγλσζε κεηαμχ ησλ αζζελψλ κε ή ρσξίο δηήζεζε θαη αλεμάξηεηα απ ην βαζκφ δηαθνξνπνίεζεο ηνπ φγθνπ. Πνιιαπιόηεηα θαη κέγεζνο ηνπ όγθνπ Ο αξηζκφο ησλ φγθσλ απνηειεί έλα ζεκαληηθφ παξάγνληα θηλδχλνπ γηα ππνηξνπέο θαη γηα αλάπηπμε δηεζεηηθήο λφζνπ. Οη αζζελείο κε πνιιαπινχο φγθνπο έρνπλ ηξηπιάζηεο πηζαλφηεηεο λα αλαπηχμνπλ δηεζεηηθφ θαξθίλσκα, ζε ζχγθξηζε κε εθείλνπο πνπ έρνπλ κνλήξε φγθν. Γηαθέξεη επίζεο ην ειεχζεξν λφζνπ ρξνληθφ δηάζηεκα ην νπνίν είλαη βξαρχηεξν ζηνπο πνιιαπινχο φγθνπο. Σν κέγεζνο ηνπ φγθνπ επίζεο ζπζρεηίζηεθε κε ηελ εμέιημε ζε δηεζεηηθφ θαζψο θαη κε ην ζηάδην. T0 Tα Σ1 Σ2 Σ3α Σ3β Σ4 Σis Nx N0 N1 N2 N3 Mx M0 M1 Αδχλαηε ε ζηαδηνπνίεζε (δελ βξίζθεηαη φγθνο) Θειψδεο φγθνο, ρσξίο δηήζεζε ηνπ ρνξίνπ Ο φγθνο δηεζεί ην ρφξην (Σ1α) ή ηελ ππνβιελλνγφλην κπτθή ζηηβάδα (Σ1β) ρσξίο λα ηελ μεπεξλά Ο φγθνο δηεζεί κέξνο ηνπ κπτθνχ ρηηψλα (επηπνιήο) Ο φγθνο δηεζεί νιφθιεξν ην κπτθφ ρηηψλα Ο φγθνο δηεζεί θαη ην πεξηθπζηηθφ ιίπνο Ο φγθνο δηεζεί θαη ηα πεξηθπζηηθά φξγαλα, κε χπαξμε ιεκθαδεληθψλ ή αηκαηνγελψλ κεηαζηάζεσλ Καξθίλσκα in situ Αδχλαηε ε δηάγλσζε χπαξμεο ή φρη δηήζεζεο ησλ ιεκθαδέλσλ Γελ ππάξρεη δηήζεζε ησλ ιεκθαδέλσλ Γηήζεζε ελφο ζχζηνηρνπ επηρψξηνπ ιεκθαδέλα <2cm Γηήζεζε ελφο ιεκθαδέλα >2cm αιιά <5cm ή πνιιψλ ιεκθαδέλσλ <5cm Γηήζεζε ελφο ιεκθαδέλα >5cm Αδχλαηε ε δηάγλσζε κεηαζηάζεσλ Υσξίο κεηαζηάζεηο Απνκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο Πιν. 2 : Σν ζύζηεκα TNM (T: όγθνο, Ν: ιεκθαδέλεο, Μ: κεηαζηάζεηο) 24

25 Εικ 11. : Μνξθνινγηθή απεηθόληζε ηνπ ζηνηρείνπ Σ ηνπ ΣΝΜ ζπζηήκαηνο 12 Άιινο ζεκαληηθφο παξάγνληαο είλαη ν αξηζκφο ππνηξνπψλ πνπ έρνπλ πξνεγεζεί. Δλψ ν θίλδπλνο ππνηξνπήο είλαη 45% κεηά ηελ πξψηε δηνπξεζξηθή εθηνκή ηνπ φγθνπ, ην πνζνζηφ απηφ αλέξρεηαη ζην 84% κεηά ηελ πξψηε ππνηξνπή. Γπζπιαζία θαη θαξθίλσκα in situ Η ηαπηφρξνλε παξνπζία ζε άιιε ζέζε ηνπ βιελλνγφλνπ δπζπιαζίαο ή θαξθηλψκαηνο in situ απμάλεη ην πνζνζηφ ππνηξνπψλ απφ 43% ζε 73% θαη ηνλ θίλδπλν δηεζεηηθήο εμέιημεο ζην 83%, φηαλ εληνπίδνληαη ζε παξαθείκελε κε ηνλ θπξίσο φγθν ζέζε. Κξίλεηαη επνκέλσο απαξαίηεηε ε ιήςε βηνςηψλ απφ παξαθείκελεο θαη απνκαθξπζκέλεο ηνπ φγθνπ ζέζεηο, αθφκε θαη φηαλ ν βιελλνγφλνο θπζηενζθνπηθά θαίλεηαη θπζηνινγηθφο. Δπηθαλεηαθά αληηγόλα νκάδσλ αίκαηνο (ΑΒΟ) Δίλαη γλσζηφ φηη ηα επηθαλεηαθά αληηγφλα νκάδσλ αίκαηνο δελ βξίζθνληαη κφλν ζηα εξπζξά αηκνζθαίξηα αιιά θαη ζε θχηηαξα άιισλ νξγάλσλ. Ο DeCenzo ην 1975 παξαηήξεζε φηη νη επηθαλεηαθνί φγθνη ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο, νη νπνίνη δηαηεξνχζαλ ηα επηθαλεηαθά αληηγφλα νκάδσλ αίκαηνο, παξνπζίαδαλ ρακειφ πνζνζηφ δηήζεζεο θαη ππνηξνπήο, ζε ζρέζε κε εθείλνπο ζηνπο νπνίνπο ππήξρε ειάηησζε ή εμαθάληζε ησλ αληηγφλσλ ηνπ αίκαηνο απφ ηελ επηθάλεηα ησλ θπηηάξσλ. Μειέηε ησλ θπηηάξσλ ηνπ νπξνζειίνπ Κπηηαξνινγηθή εμέηαζε Η θπηηαξνινγηθή εμέηαζε νχξσλ θαζηεξψζεθε ζηελ θαζεκεξηλή δηαγλσζηηθή πξαθηηθή γηα ηελ αλίρλεπζε ησλ λενπιαζκάησλ ηεο θχζηεο κεηά ηελ πξψηε αλαθνξά ησλ Παπαληθνιάνπ θαη Marshall ην Η θπηηαξνινγηθή εμέηαζε ησλ νχξσλ είλαη ρξήζηκε γηα ηε δηάγλσζε θαη ηελ πνξεία ηνπ θαξθίλνπ ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. Έλα ηπραίν δείγκα νχξσλ απνηειεί ην θαηαιιειφηεξν πιηθφ γηα ηελ εμέηαζε απηή. Παξφιν πνπ ε εηδηθφηεηα ηεο θπηηαξνινγηθήο εμέηαζεο ησλ νχξσλ είλαη ζρεδφλ 100%, ε κέζνδνο δελ έρεη κεγάιε επαηζζεζία εηδηθά γηα φγθνπο ρακεινχ grade. Έηζη, ε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο εμέηαζεο 25