Τμήμα Λογοθεραπείας Τ.Ε.Ι. Ηπείρου-Σ.Ε.Υ.Π. Ιωάννινα

Transcript

1 Τμήμα Λογοθεραπείας Τ.Ε.Ι. Ηπείρου-Σ.Ε.Υ.Π. Ιωάννινα Πτυχιακή Εργασία Αξιολόγηση και Θεραπεία της Δυσφαγίας στα πλαίσια της Αφασίας Επόπτης: Χριστοδουλίδης Παύλος Σπουδαστές: Γώρου Ουρανία Καπουνάς Δημήτριος Ιωάννινα 2012

2 Ευχαριστούμε θερμά τους γονείς μας Στέργιο, Γεωργία και Λεωνίδα, Αγγελική για την στήριξη, υπομονή και κατανόηση που έδειξαν τα χρόνια των σπουδών μας. Επίσης ευχαριστούμε τον επόπτη της πτυχιακής μας εργασίας, κ. Χριστοδουλίδη Παύλο, για την άψογη συνεργασία που είχαμε.

3 Πρόλογος Στο νοσοκομειακό πληθυσμό των ασθενών οι δυσφαγικού τύπου διαταραχές απαντώνται στο 6% περίπου του συνόλου των νοσηλευμένων. Από αυτούς οι μισοί περίπου έχουν ανάγκη την βοήθεια του λογοθεραπευτή τόσο για να τους αξιολογήσει όσο και για να τους συμβουλεύσει/θεραπεύσει. Σε νευρολογικούς ασθενείς μακράς νοσηλείας το ποσοστό των ασθενών με δυσφαγικές διαταραχές αυξάνει δραματικά και αφορά έως και τους μισούς από αυτούς. Καθοριστική σημασία για την επιλογή του θέματος της πτυχιακής μας εργασίας έπαιξε η παρουσία μας στο Φ.Ι.Α. Ιωαννίνων στα πλαίσια της τέταρτης κλινικής. Η επαφή μας με νευρολογικούς ασθενής ήταν μία πρωτόγνωρη εμπειρία, πολύ ενδιαφέρουσα και άκρως εποικοδομητική. Ελπίζουμε η εν λόγω πτυχιακή εργασία να αποτελέσει ένα χρήσιμο «εργαλείο» στα χέρια των φοιτητών του Τμήματος, οι οποίοι θα ενδιαφερθούν να αντλήσουν περισσότερες πληροφορίες για αυτόν τον πραγματικά ενδιαφέρον τομέα της Λογοθεραπείας.

4 Περιεχόμενα Κεφάλαιο 1 1. Ανατομία Περιβλήματα του Κεντρικού Νευρικού 1 Συστήματος Κρανίο Πρόσθιος Κρανιακός Βόθρος Μέσος Κρανιακός Βόθρος Οπίσθιος Κρανιακός Βόθρος Μήνιγγες του εγκεφάλου Σκληρή μήνιγγα Αραχνοειδής και Χοριοειδής μήνιγγα Φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου Κύρια χαρακτηριστικά και οδηγά σημεία Κοιλιακό σύστημα Στέλεχος Εγκεφαλικά νεύρα Παρεγκεφαλίδα Διάμεσος εγκέφαλος και εγκεφαλικά ημισφαίρια Αισθητική οδός Κινητική οδός Εγκεφαλικά ημισφαίρια και εγκεφαλικός φλοιός Εγκεφαλικός φλοιός Ιστολογική δομή Λειτουργική οργάνωση Κέντρα λόγου και ομιλίας στον εγκέφαλο Αγγείωση του εγκεφάλου Αρτηρίες του εγκεφάλου Φλεβική αποχέτευση του εγκεφάλου 34

5 1.7. Αγγειακές διαταραχές Εγκεφαλικό Εγκεφαλική θρόμβωση Εγκεφαλική εμβολή Εγκεφαλική αιμορραγία Πρώτη περίπτωση Δεύτερη περίπτωση Τρίτη περίπτωση Τραυματική εγκεφαλική βλάβη Εγκεφαλικοί όγκοι Εκφυλιστικές-Μεταβολικές-Λοιμώδεις 47 ασθένειες Μεταβολικές ασθένειες ή τροφικές δηλητηριάσεις Λοιμώδεις ασθένειες Ημικρανία 48 Κεφάλαιο 2 2. Αφασία Εξήγηση της αφασίας Το πρόβλημα σώματος-νου Νευρολογική εξήγηση Γνωστική εξήγηση Ορισμός της αφασίας Διαχωρισμός της αφασίας` Το διαχωριστικό σύστημα Boston Το διαχωριστικό σύστημα Luria Κλινικά σύνδρομα της αφασίας Είδη αφασίας Αφασία Broca Σφαιρική αφασία Αφασία Wernicke Αφασία Αγωγής 66

6 Κατονομαστική αφασία Διαφλοιώδεις αφασίες Εξαιρετικές αφασίες Διασταυρούμενη αφασία Υποφλοιώδεις αφασίες 70 Κεφάλαιο 3 3. Αξιολόγηση της αφασίας Περιγραφή της αφασίας Σκοπός της αξιολόγησης Αρχές αξιολόγησης αφασίας Το ιστορικό του ασθενή Στοματοπροσωπικός έλεγχος Ακουολογικός έλεγχος Δείγμα ομιλίας Ανάγνωση κειμένου Μέθοδοι αξιολόγησης της αφασίας Έλεγχος/εκτίμηση Προφορικός λόγος Κατανόηση λόγου Επανάληψη Κατονομασία Επίσημη αξιολόγηση της αφασίας Σκοποί των τεστ αφασίας Μέθοδοι αξιολόγησης της αφασίας Χορήγηση σταθμισμένου τεστ αφασίας Στάθμιση διάφορων τεστ στα ελληνικά Aphasia Screening Test Διαγνωστική εξέταση της Βοστόνης για την αφασία 99

7 Μινεσότα Τεστ Διαφορικής Διάγνωσης της Αφασίας Διαφοροδιάγνωση Αρχές της διαφοροδιάγνωσης Απεικονιστικές μέθοδοι Δομική Νευροαπεικόνιση Λειτουργική Νευροαπεικόνιση 110 Κεφάλαιο Ανατομικό και φυσιολογικό υπόστρωμα της κατάποσης Εισαγωγή Το όργανο της μάσησης και οι λειτουργίες του Ανατομία οδόντων Νευρομυϊκό σύστημα Μύες του εξωτερικού λειτουργικού κύκλου Μύες του εσωτερικού λειτουργικού κύκλου Η κροταφογναθική άρθρωση Η μόνιμη οδοντοστοιχία Ταξινόμηση οδοντοστοιχίας Λειτουργικές διαταραχές του στοματογναθικού συστήματος Φαρυγγολαρυγγική οδός Φάρυγγας Λάρυγγας Καταποτικοί μύες Φαρυγγοοισοφαγικό διάστημα Οισοφάγος Φυσιολογική κατάποση Φάση στοματικής προετοιμασίας/φάση μάσησης Στοματική φάση Φαρυγγική φάση Οισοφαγική φάση Κεντρικός νευρικός έλεγχος της κατάποσης Βασικές αξιολογικές και θεραπευτικές αρχές στη διαχείριση της δυσφαγίας Αιτιολογία της δυσφαγίας 147

8 Ορισμοί Επιδημιολογία Αιτιολογία της δυσφαγίας του φαρυγγικού σταδίου Συμπτώματα της δυσφαγίας Η αναγνώριση του ασθενή με τις μεγαλύτερες πιθανότητες 152 ανάπτυξης δυσφαγίας Τραχειοτομικοί σωλήνες Διαταραχές κατάποσης Διαταραχές του προπαρασκευαστικού σταδίου Διαταραχές του στοματικού σταδίου Διαταραχές της ενεργοποίησης της φαρυγγικής κατάποσης Διαταραχές του φαρυγγικού σταδίου Διαταραχές του σπονδυλικού οισοφαγικού σταδίου κατάποσης Η λογοθεραπευτική αξιολόγηση κατάποσης Διαγνωστικές διαδικασίες Κλινική εξέταση Προπαρασκευαστική εξέταση Λογοπαθολογική αξιολόγηση της δυσφαγίας Ειδική αξιολόγηση των στοματικών αντανακλαστικών Ειδική αξιολόγηση της γεύσης Ειδική αξιολόγηση της κινητικής συμπεριφοράς των οργάνων που εμπλέκονται στην κατάποσης Ειδική αξιολόγηση του στοματικού σταδίου Ειδική αξιολόγηση του φαρυγγικού Ειδική αξιολόγηση της λαρυγγικής λειτουργίας Αξιολόγηση της αναρροής Λογοπαθολογικό ιστορικό Δυσφαγίας Η επιλογή των θεραπευτικών στρατηγικών\ Ιατρικές μέθοδοι για την μελέτη της δυσφαγίας Απεικονιστικές τεχνικές Υπέρηχοι Βιντεοενδοσκόπηση Βιντεοακτινοσκόπηση Σπινθηρογράφημα 199

9 Μη- απεικονιστικές τεχνικές Ηλεκτρομυογραφία Ηλεκτρογλωττιδογραφία Η ακρόαση των ήχων της αναπνοής Φαρυγγική μανομετρία Λειτουργική θεραπεία στοματοφαρυγγικών δυσφαγιών Προϋποθέσεις Διάγνωση Ιατρική λογοθεραπευτική ομάδα εργασίας και συνεργασία μεταξύ των ειδικοτήτων Θεραπευτικό πρόγραμμα Συνεργασία του ασθενούς Ενδείξεις Αρχές της λειτουργικής αποκατάσταση της κατάποσης Στάση Υλικό της θεραπείας Αιτιολογική θεραπεία Ερεθίσματα Τεχνικές κινητοποίησης Αυτόνομες κινητικές ασκήσεις Ομάδες ασκήσεων της αιτιολογικής θεραπευτικής μεθόδου Αντισταθμιστική μέθοδος θεραπείας Αλλαγές της στάσης του σώματος Ασκήσεις κατάποσης Τοποθέτηση της τροφής Διαιτητικά μέτρα Βοηθητικά μέσα Θεραπευτικές στρατηγικές Σίτιση στην δυσφαγία /εισρόφηση Κανόνες σίτισης Στοματική ή μη (εντερική) σίτιση Ασθενείς με τραχειοστομία Ο ασθενής που χρήζει εντατική θεραπεία Βιοανάδραση στην λειτουργική θεραπεία κατάποσης Υποστηρικτική φαρμακευτική θεραπεία 243

10 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ 1.1. ΠΕΡΙΒΛΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το κεντρικό νευρικό σύστημα υποστηρίζεται και προστατεύεται από οστά και μεμβρανώδες περίβλημα. Ο εγκέφαλος βρίσκεται μέσα στην κρανιακή κοιλότητα και ο νωτιαίος μυελός βρίσκεται μέσα στο σπονδυλικό ή νωτιαίο σωλήνα της σπονδυλικής στήλης. Μέσα στις κοιλότητες αυτές ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός περιβάλλονται από τρία μεμβρανώδη περιβλήματα. Το πρώτο προς τα έξω περίβλημα είναι η σκληρή μήνιγγα, το μέσο περίβλημα είναι η αραχνοειδής μήνιγγα και το έσω περίβλημα είναι η χοριοειδής μήνιγγα ΚΡΑΝΙΟ Ο εγκέφαλος βρίσκεται στο έδαφος της κρανιακής κοιλότητας η οποία, μαζί με τα οστά του θόλου του κρανίου, του εξασφαλίζει υποστήριξη και προστασία από φυσικά τραύματα. Το έδαφος της κρανιακής κοιλότητας αποτελείται από τρεις κρανιακούς βόθρους. Κάθε ένας από αυτούς περιέχει συγκεκριμένα τμήματα του εγκεφάλου και φέρει τρήματα διαμέσου των οποίων διέρχονται τα εγκεφαλικά νεύρα και τα αγγεία τα οποία εξέρχονται από την κρανιακή κοιλότητα ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΚΡΑΝΙΑΚΟΣ ΒΟΘΡΟΣ Ο πρόσθιος κρανιακός βόθρος σχηματίζεται από το μετωπιαίο, το ηθμοειδές και το σφηνοειδές οστό. Περιέχει τους μετωπιαίους λοβούς του εγκεφάλου. Το μεγαλύτερο μέρος του εδάφους του πρόσθιου κρανιακού βόθρου σχηματίζεται από το μετωπιαίο οστό, το οποίο σχηματίζει επίσης την οροφή του οφθαλμικού κόγχου. Το τμήμα του μετωπιαίου οστού, το οποίο σχηματίζει το πρόσθιο τοίχωμα του βόθρου περιέχει τον αεροφόρο μετωπιαίο κόλπο. Στη μέση γραμμή του εδάφους του πρόσθιου βόθρου βρίσκεται το ηθμοειδές οστό. Στη μέση γραμμή μια τραχεία ακρολοφία, το κάλαιο, εξασφαλίζει την πρόσφυση του δρεπάνου του εγκεφάλου. Εκατέρωθεν του καλαίου σε μια κοίλανση βρίσκεται το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς. Αυτό φιλοξενεί τον οσφρητικό βολβό. 1

11 ΜΕΣΟΣ ΚΡΑΝΙΑΚΟΣ ΒΟΘΡΟΣ Ο μέσος κρανιακός βόθρος σχηματίζεται από το σφηνοειδές και το κροταφικό οστό. Στο μέσο του σώματος του σφηνοειδούς σχηματίζεται ένα βαθύ εντύπωμα, ο βόθρος της υπόφυσης περικλειόμενος από τις τέσσερις πτέρυγες του οστού, και τις πρόσθιες και οπίσθιες κλινοειδείς αποφύσεις. Στο βόθρο της υπόφυσης κατασκηνοί η υπόφυση ή αδένας της υπόφυσης. Προς τα έξω του σώματος του σφηνοειδούς, το υπόλοιπο τμήμα του μέσου κρανιακού βόθρου περιέχει τους κροταφικούς λοβούς των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Ο μέσος κρανιακός βόθρος περιέχει πολυάριθμα τρήματα για την είσοδο και την έξοδο από την κρανιακή κοιλότητα και νεύρων. Ο πόρος του οπτικού. Διαμέσου αυτού διέρχεται το οπτικό νεύρο (ΙΙ) και η οφθαλμική αρτηρία (κλάδος της έσω καρωτίδας). Το υπερκόγχιο σχίσμα. Από το υπερκόγχιο σχίσμα διέρχεται το κοινό κινητικό (ΙΙΙ), το τροχιλιακό, το απαγωγό και το οφθαλμορρινικό νεύρο, ο πρώτος κλάδος του τριδύμου νεύρου (V). Το στρογγυλό τρήμα. Διαμέσου αυτού διέρχεται το άνω γναθικό νεύρο. Διαμέσου του ωοειδούς τρήματος διέρχεται ο μεγάλος κάτω γναθικός κλάδος του τριδύμου νεύρου. Το πρόσθιο ρηγματώδες τρήμα. Διαμέσου του τρήματος αυτού η έσω καρωτίδα αρτηρία εισέρχεται στην κρανιακή κοιλότητα. Το ακανθικό τρήμα, διαμέσου του οποίου διέρχεται η μέση μηνιγγική αρτηρία ΟΠΙΣΘΙΟΣ ΚΡΑΝΙΑΚΟΣ ΒΟΘΡΟΣ Ο οπίσθιος κρανιακός βόθρος σχηματίζεται από το ινιακό και το λιθοειδές οστό. Προς τα εμπρός στη μέση γραμμή σχηματίζει το απόκλιμα, το οποίο συνενώνεται προς τα άνω με το σώμα του σφηνοειδούς οστού, όπισθεν του βόθρου της υπόφυσης. Το στέλεχος του εγκεφάλου κείται πάνω στο απόκλιμα, ο προμήκης διέρχεται από το ινιακό τρήμα και συνεχίζει προς το νωτιαίο μυελό. Το ινιακό τρήμα επίσης επιτρέπει την είσοδο στις σπονδυλικές αρτηρίες και τη νωτιαία ρίζα του παραπληρωματικού νεύρου (ΧΙ). Στο πλάγιο τοίχωμα του ινιακού τρήματος βρίσκεται ο υπογλώσσιος πόρος διαμέσου του οποίου το 2

12 υπογλώσσιο νεύρο εξέρχεται από την ηρανιακή κοιλότητα. Μεταξύ του ινιακού και του λιθοειδούς οστού βρίσκεται το μεγάλο σφαγιδιτικό τρήμα, διαμέσου του οποίου διέρχεται η έσω σφαγίτιδα φλέβα, το γλωσσοφαρυγγικό (ΙΧ), το πνευμονογαστρικό (Χ) και το παραπληρωματικό (ΧΙ) νεύρο. Στο κάθετο τοίχωμα του λιθοειδούς οστού βρίσκεται ο έσω ακουστικός πόρος, διαμέσου του οποίου διέρχεται το στατικοακουστικό (VIII) και το προσωπικό (VII) νεύρο. Η παρεγκεφαλίδα κατασκηνοί στο έδαφος του οπίσθιου κρανιακού βόθρου. Εικόνα. 1.1 Έδαφος της κρανιακής κοιλότητας, όπου φαίνονται οι τρεις κρανιακοί βόθροι και τα κύρια τρήματα ΜΗΝΙΓΓΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΚΛΗΡΗ ΜΗΝΙΓΓΑ Η σκληρή μήνιγγα είναι μια σκληρή, ινώδης μεμβράνη η οποία περιβάλλει τον εγκέφαλο ως χαλαρώς εφαρμόζων σάκος. Σε μερικές περιοχές, όπως στο έδαφος της 3

13 κρανιακής κοιλότητας και στη μέση γραμμή του θόλου του κρανίου, η σκληρή μήνιγγα προσφύεται στην έσω επιφάνεια του κρανίου, ενώ αλλού, όπως στη μετωπο-βρεγματική περιοχή, οι δύο χωρίζονται από ένα στενό εξωμηνιγγικό διάστημα. Δύο μεγάλες προεκβολές της σκληρής μήνιγγας εκτείνονται μέσα στην κρανιακή κοιλότητα και καταλαμβάνουν τις σχισμές μεταξύ των μεγάλων τμημάτων του εγκεφάλου. Στη μέση γραμμή ένα κάθετο πέταλο της σκληρής μήνιγγας, το δρέπανο του εγκεφάλου εκτείνεται από το θόλο στη μεγάλη επιμήκη σχισμή μεταξύ των δύο ημισφαιρίων. Ένα οριζόντιο πέταλο σκληρής μήνιγγας, το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας, εκτείνεται εσωτερικά από την κροταφική περιοχή του κρανίου και βρίσκεται μεταξύ του οπίσθιου τμήματος των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και της παρεγκεφαλίδας στην εγκάρσια αύλακα. Εικόνα 1.2 Μέση οβελιαία τομή της κεφαλής οπού απεικονίζεται η διάταξη του εγκεφάλου και των μηνίγγων ΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΚΑΙ ΧΟΡΙΟΕΙΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΑ Η αραχνοειδής μήνιγγα είναι μια μαλακή, διαφανής μεμβράνη η οποία, όπως και η σκληρή μήνιγγα, περιβάλλει χαλαρά τον εγκέφαλο. Αυτή χωρίζεται από τη σκληρή μήνιγγα από ένα στενό υπομηνιγγικό διάστημα, διαμέσου του οποίου διέρχονται οι φλέβες κατά την πορεία τους προ τους φλεβώδεις κόλπους. 4

14 Εικόνα 1.3 Η μεγάλη δεξαμενή (ή παρεγκεφαλονωτιαία δεξαμενή). Η χοριοειδής μήνιγγα είναι μικροσκοπικά μια λεπτή και αγγειοβριθέστατη μεμβράνη, η οποία προσφύεται στενά στην επιφάνεια του εγκεφάλου, ακολουθώντας τις κοιλότητες και τις κυρτότητές του. Μεταξύ της χοριοειδούς και της αραχνοειδούς μήνιγγας βρίσκεται ο υπαραχνοειδής χώρος. Αυτός περιέχει ένα δίκτυο νηματίων (δικτυωτό) συνδετικού ιστού και διασχίζεται από πολυάριθμες αρτηρίες και φλέβες. Επίσης περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό το οποίο παράγεται από τα χοριοειδή πλέγματα των πλάγιων κοιλιών. Εφόσον η αραχνοειδής μήνιγγα εφαρμόζει χαλαρά γύρω από τον εγκέφαλο, ενώ η χοριοειδής εφάπτεται στην επιφάνειά του, ο υπαραχνοειδής χώρος παρουσιάζει μεγάλες παραλλαγές του βάθους του στις διάφορες περιοχές. Όπου υπάρχουν σημαντικές κοιλάνσεις ή σχισμές στον εγκέφαλο, αυτές αποκαλύπτονται από την αραχνοειδή μήνιγγα σχηματίζοντας τις υπαραχνοειδείς δεξαμενές. Δύο από αυτές είναι ιδιαίτερα μεγάλες: Η μεγάλη δεξαμενή, η οποία βρίσκεται μεταξύ της παρεγκεφαλίδας και της ραχιαίας επιφάνειας του προμήκη. Στη δεξαμενή αυτή φέρεται εγκεφαλονωτιαίο υγρό από την 4 η κοιλία. Η μεσοσκελιαία δεξαμενή που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου, όπου η αραχνοειδής καλύπτει το διάστημα μεταξύ των δύο κροταφικών λοβών. Η δεξαμενή αυτή περιέχει το οπτικό χίασμα.. 5

15 Εικόνα 1.4 Τομή διαμέσου του κρανίου, που αποκαλύπτει τη σχέση μεταξύ των μηνίγγων και του ΚΝΣ ΦΛΕΒΩΔΕΙΣ ΚΟΛΠΟΙ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Η σκληρή μήνιγγα θεωρείται ότι αποτελείται από δύο πέταλα. Αυτά φυσιολογικά είναι προσκολλημένα μεταξύ τους, αλλά σε ορισμένες θέσεις χωρίζονται και σχηματίζουν χώρους γεμάτους με φλεβικό αίμα, τους φλεβώδεις κόλπους. Μεγάλοι φλεβώδεις κόλποι βρίσκονται στα προσπεφυκότα χείλη του δρεπάνου του εγκεφάλου και του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας και στο έδαφος της κρανιακής κοιλότητας. Φλεβικό αίμα από τον εγκέφαλο ρέει σε αυτούς τους φλεβώδεις κόλπους. Διαμέσου μιας σειράς φλεβωδών κόλπων που συνδέονται μεταξύ τους, μεταφέρεται το αίμα στην έσω σφαγίτιδα φλέβα, μέσω της οποίας το αίμα επιστρέφει στην εξωκρανιακή κυκλοφορία Κύρια χαρακτηριστικά και οδηγά σημεία του εγκεφάλου Ο εγκέφαλος κυριαρχείται από τον όγκο των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Αυτά παρουσιάζουν εξωτερικά έλικες οι οποίες καταδύονται και σχηματίζουν σχισμές και αποτελούνται από φαιά ουσία και εσωτερικά από τη λευκή ουσία. Στην επιφάνεια ορισμένων ελίκων εντοπίζονται εξειδικευμένα αισθητικά και κινητικά κέντρα. Τα δύο ημισφαίρια χωρίζονται μεταξύ τους ατελώς από τη μεγάλη επιμήκη σχισμή. Η σχισμή δέχεται την προσεκβολή της σκληρής μήνιγγας, το δρέπανο του εγκεφάλου, ενώ στο βάθος της διακρίνεται το μεσολόβιο, το οποίο περιέχει συνδετικές ίνες που συνδέουν αντίστοιχες περιοχές των δύο ημισφαιρίων. Το εγκεφαλικό στέλεχος αποκαλύπτεται πλήρως όταν ο εγκέφαλος επισκοπείται από την πρόσθια επιφάνεια, αν και οι σχέσεις του μέσου εγκεφάλου φαίνονται καλύτερα σε οβελιαία τομή. Από το εγκεφαλικό στέλεχος εκφύονται τα εγκεφαλικά νεύρα ΙΙΙ έως ΧΙΙ. Στην οπίσθια (ραχιαία) επιφάνεια του εγκεφαλικού στελέχους βρίσκεται η παρεγκεφαλίδα. 6

16 Το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας βρίσκεται κανονικά μεταξύ της παρεγκεφαλίδας και του οπίσθιου τμήματος (ινιακοί λοβοί) των εγκεφαλικών σκελών. Εικόνα 1.5 Βασικές υποδιαιρέσεις και μερικά σημαντικά οδηγά σημεία του τέλειου εγκεφάλου. Α. Μέση οβελιαία τομή, Β. Κοιλιακή επιφάνεια. Τα εγκεφαλικά νεύρα απεικονίζονται κίτρινα Κοιλιακό σύστημα Καθώς ο κεντρικός σωλήνας του νωτιαίου μυελού ανέρχεται στο εγκεφαλικό στέλεχος κινείται προοδευτικά προς ραχιαία κατεύθυνση, όπου τελικά ανοίγει διευρυνόμενος για να σχηματίσει μια κοίλανση ρομβοειδούς σχήματος στη ραχιαία επιφάνεια του προμήκη 7

17 και της γέφυρας (το τμήμα του οπίσθιου εγκεφάλου του στελέχους) κάτω από την παρεγκεφαλίδα. Αυτή είναι η τέταρτη κοιλία. Στο εγκεφαλικό άκρο της γέφυρας τα τοιχώματα της τέταρτης κοιλίας συγκλίνουν σχηματίζοντας άλλη μια φορά ένα στενό σωλήνα, τον υδραγωγό του εγκεφάλου. Ο υδραγωγός του εγκεφάλου καταδύεται στην ουσία του εγκεφαλικού στελέχους το οποίο πορεύεται κατά μήκος του μέσου εγκεφάλου κάτω από τα κάτω και άνω διδύμια. Στη στένωση του μέσου εγκεφάλου και του πρόσθιου εγκεφάλου, ο υδραγωγός του εγκεφάλου οδηγεί στην τρίτη κοιλία σε ένα σχισμοειδή χώρο, στενό από τη μία πλευρά στην άλλη αλλά εκτεταμένο κατά τη ραχιαιο-κοιλιακή και κεφαλο-ουραία διάσταση. Τα πλάγια τοιχώματα της τρίτης κοιλίας σχηματίζονται από το διάμεσο εγκέφαλο, το μεγαλύτερο μέρος του οποίου σχηματίζει το θάλαμο. Πλησίον του πρόσθιου άκρου της τρίτης κοιλίας βρίσκεται ένα μικρό τρήμα, το μεσοκοιλιακό τρήμα ή τρήμα του Monro, το οποίο επικοινωνεί με ένα εκτεταμένο χώρο μέσα σε κάθε ημισφαίριο, την πλάγια κοιλία. Το κοινό σύστημα είναι η περιοχή παραγωγής του ΕΝΥ το οποίο εκκρίνεται από το χοριοειδές πλέγμα. Εικόνα 1.6 Το εγκεφαλικό κοιλιακό σύστημα Στέλεχος Το στέλεχος μπορεί να φανεί πολύ καθαρά και από τη μέση οβελιαία τομή και από την κοιλιακή επιφάνεια του εγκεφάλου. Το στέλεχος αποτελείται από τον προμήκη, τη γέφυρα και το μέσο εγκέφαλο, κάθε ένα από τα οποία μπορεί να σκιαγραφηθεί εύκολα. 8

18 Εικόνα 1.7 Η οπίσθια (ραχιαία) άποψη επιφάνεια του στελέχους. Το στέλεχος αποτελεί μόνο ένα μικρό τμήμα του συνόλου του εγκεφάλου, αλλά είναι εξαιρετικής σημασίας. Διαμέσου αυτού διέρχονται οι νευρικές ίνες των δεματίων που ενώνουν το νωτιαίο μυελό με τον εγκέφαλο, οι οποίες είναι βασικές για τη λήψη αισθητικών πληροφοριών από τα άκρα για τον έλεγχο αυτών. Επίσης περιέχει τους εγκεφαλικούς πυρήνες και τις απολήξεις πολλών εγκεφαλικών νεύρων διαμέσου των οποίων ο εγκέφαλος νευρώνει την περιοχή της κεφαλής. Επιπλέον, μέσα στο εγκεφαλικό στέλεχος βρίσκονται τα κέντρα που ελέγχουν ζωτικές λειτουργίες, όπως η αναπνοή και το καρδιαγγειακό σύστημα. Ο προμήκης μυελός συνεχίζει ουραία με το νωτιαίο μυελό και εκτείνεται κεφαλικά μέχρι τη γέφυρα. Αυτό φαίνεται καθαρά σε κοιλιακή ή οβελιαία θέση καθ ότι το κοιλιακό τμήμα της γέφυρας σχηματίζει μια ογκώδη προεξοχή στην επιφάνεια του στελέχους. Σε οβελιαία τομή ο αυλός της 4 ης κοιλίας διακρίνεται κοιλιακά μεταξύ της γέφυρας και του προμήκη κοιλιακά και της παρεγκεφαλίδας ραχιαία μέσα στην οποία εκτείνεται η οροφή της, που έχει σχήμα τέντας Εγκεφαλικά νεύρα Ο εγκέφαλος λαμβάνει αισθητικές πληροφορίες από την περιφέρεια και ελέγχει τον τράχηλο και την κεφαλή. Προσαγωγές και απαγωγές ίνες φέρονται στα 12 εγκεφαλικά νεύρα τα οποία προσδιορίζονται με ειδικά ονόματα και με τους λατινικούς αριθμούς Ι-ΧΙΙ. 9

19 Ορισμένα εγκεφαλικά νεύρα περιέχουν μόνο αισθητικές ή κινητικές ίνες αλλά η πλειονότητα, όπως τα νωτιαία νεύρα είναι μικτά. Τα πρώτα δύο εγκεφαλικά νεύρα (Ι οσφρητικό, ΙΙ οπτικό) εισέρχονται στον πρόσθιο εγκέφαλο, ενώ τα υπόλοιπα στο στέλεχος. Μέσα στο εγκεφαλικό στέλεχος βρίσκονται οι αθροίσεις νευρικών κυττάρων, που ονομάζονται πυρήνες των εγκεφαλικών νεύρων. Αυτά αποτελούν τις περιοχές κατάληξης των αισθητικών ινών και την έκφυση των κινητικών ινών οι οποίες φέρονται στα εγκεφαλικά νεύρα. Εικόνα 1.8 Εγκάρσια τομή του εγκεφαλικού στελέχους στο επίπεδο του προμήκη Παρεγκεφαλίδα Η παρεγκεφαλίδα συνδέεται με το εγκεφαλικό στέλεχος, με μια μεγάλη μάζα νευρικών ινών που βρίσκονται στα πλάγια της τέταρτης κοιλίας. Οι νευρικές ίνες συνιστούν τρία μεγάλα ζεύγη, τα άνω, τα μεσαία και τα κάτω παρεγκεφαλιδικά σκέλη. Τα σκέλη αυτά συνδέουν την παρεγκεφαλίδα με τον προμήκη μυελό, τη γέφυρα και το μέσο εγκέφαλο αντίστοιχα. Τα μεγαλύτερα παρεγκεφαλιδικά σκέλη είναι τα μέσα και είναι τα μόνα τα οποία διακρίνονται εύκολα χωρίς περαιτέρω ανατομική παρασκευή. Η παρεγκεφαλίδα αποτελείται από μια εξωτερική στιβάδα φαιάς ουσίας, τον παρεγκεφαλιδικό φλοιό, που περιβάλλει τη λευκή ουσία. Ο παρεγκεφαλιδικός φλοιός παρουσιάζει έλικες και σχισμές που σχηματίζουν τα παρεγκεφαλιδικά λόβια. Η λευκή ουσία της παρεγκεφαλίδας αποτελείται από νευρικές ίνες που φέρονται προς και από το φλοιό. Η παρεγκεφαλίδα έχει σχέση με το συντονισμό των κινήσεων και ενεργεί στο σύνολο του ασυνείδητου επιπέδου. 10

20 Εικόνα 1.9 Άνω επιφάνεια της παρεγκεφαλίδας. Κεφαλικά της γέφυρας βρίσκεται ο σχετικά μικρός μέσος εγκέφαλος. Στην οπίσθια (ραχιαία) επιφάνεια διακρίνονται στρογγυλές προεξοχές, τα άνω και κάτω διδύμια κάτω από τα οποία βρίσκεται ο υδραγωγός του εγκεφάλου. Εικόνα 1.10 Κάτω επιφάνεια της παρεγκεφαλίδας Διάμεσος εγκέφαλος και εγκεφαλικά ημισφαίρια Κεφαλικά του εγκεφαλικού στελέχους βρίσκεται ο πρόσθιος εγκέφαλος, ο οποίος αποτελείται από το διάμεσο εγκέφαλο και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια. Ο διάμεσος εγκέφαλος και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια της κάθε πλευράς του εγκεφάλου χωρίζονται φυσιολογικά 11

21 από τα πανομοιότυπα τμήματα της άλλης πλευράς, αν και υπάρχουν μεταξύ τους σημαντικές συνδέσεις οι οποίες θα συζητηθούν εν συντομία. Οι δύο πλευρές του διεγκεφάλου χωρίζονται από τον αυλό της 3 ης κοιλίας. Εικόνα 1.11 Σχεδιάγραμμα κατά μέτωπο τομής, διαμέσου των εγκεφαλικών ημισφαιρίων στο επίπεδο του μεσοκοιλιακού τρήματος. Ο διάμεσος εγκέφαλος αποτελείται από τέσσερις κύριες υποδιαιρέσεις από τη ραχιαία προς την κοιλιακή διεύθυνση: τον επιθάλαμο, το θάλαμο, το μεταθάλαμο και τον υποθάλαμο. Ο επιθάλαμος είναι μικρός και το πιο αξιοσημείωτο στοιχείο του σε οβελιαία τομή είναι η επίφυση ή κωνάριο το οποίο βρίσκεται στη μέση γραμμή, ακριβώς κεφαλικά των άνω διδυμίων του μέσου εγκεφάλου. Ο θάλαμος είναι το μέγιστο τμήμα του διάμεσου εγκεφάλου και σχηματίζει ένα μεγάλο μέρος του έξω τοιχώματος της 3 ης κοιλίας. Ο θάλαμος παίζει σπουδαίο ρόλο στην αισθητική, κινητική και τη συναισθηματική λειτουργία και έχει εκτεταμένες συνδέσεις με τον εγκεφαλικό φλοιό. Μικρό μέρος του υποθαλάμου είναι ορατό. Ο υποθάλαμος σχηματίζει το κατώτερο τμήμα των τοιχωμάτων, καθώς και το έδαφος της 3 ης κοιλίας. Είναι μια ιδιαίτερα σύνθετη και σημαντική περιοχή λόγω τη συμμετοχής της σε πολλά συστήματα, τα πιο σημαντικά από τα οποία είναι το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το μεταιχμιακό σύστημα και το νευρο-ενδοκρινικό σύστημα. Από την κοιλιακή επιφάνεια του υποθαλάμου στη μέση γραμμή εκφύεται ο μίσχος ή μίσχος της υπόφυσης από τον οποίο κρέμεται ο αδένας της υπόφυσης. Τα εγκεφαλικά ημισφαίρια είναι το μεγαλύτερο τμήμα του εγκεφάλου. Όπως η παρεγκεφαλίδα, αποτελούνται από μια εξωτερική στιβάδα ή φλοιό, φαιάς ουσίας και μια 12

22 εσωτερική μάζα λευκής ουσίας. Επιπλέον μέσα στη λευκή ουσία βρίσκονται αρκετές μεγάλες μάζες κυτταρικών σωμάτων οι οποίες συνοπτικά αναφέρονται ως βασικά γάγγλια. Τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια χωρίζονται μεταξύ τους με μια βαθιά σχισμή, τη μεγάλη επιμήκη σχισμή στην οποία κατασκηνοί το δρέπανο του εγκεφάλου, μια προσεκβολή της σκληρής μήνιγγας η οποία φέρεται από την έσω επιφάνεια του κρανίου. Στο βάθος της σχισμής βρίσκεται το μεσολόβιο, ένα σημαντικής διαστάσεως πέταλο από εγκάρσιες ίνες (συνδεσμικές ίνες), οι οποίες συνδέουν αντίστοιχες περιοχές των δύο εγκεφαλικών φλοιών. Ο εγκεφαλικός φλοιός παρουσιάζει πάρα πολλές πτυχές. Αυτό έχει ως συνέπεια το μέγιστο της φλοιώδους επιφάνειας να είναι πάνω από ένα τετραγωνικό μέτρο για κάθε ημισφαίριο. Οι πτυχώσεις ονομάζονται έλικες και μεταξύ τους αφορίζουν τις αύλακες. Μερικές έλικες και αύλακες έχουν σταθερή θέση σε κάθε εγκέφαλο και αποτελούν μεγάλης σπουδαιότητας χειρουργικές περιοχές. Εικ Σχεδιάγραμμα μιας κατά προσέγγιση οριζόντιας τομής διαμέσου των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Στην εξωτερική επιφάνεια των ημισφαιρίων βρίσκεται μια βαθιά σχισμή, η πλάγια σχισμή, η οποία αποτελεί σημαντικό οδηγό σημείο. Η σχισμή μαζί με ορισμένες άλλες αύλακες αποτελούν τα όρια τα οποία διαιρούν κάθε ημισφαίριο σε τέσσερις λοβούς. Οι λοβοί φέρουν τα ονόματα των αντίστοιχων οστών του κρανίου, τα οποία βρίσκονται κάτω από αυτούς. 13

23 Εικόνα 1.13 Έξω επιφάνεια του εγκεφάλου. Η εικόνα παριστάνει μερικές από τις κύριες έλικες, αύλακες και λειτουργικές περιοχές. Εικόνα 1.14 Οβελιαία τομή του εγκεφάλου. Η εικόνα παριστάνει μερικές κύριες έλικες, αύλακες και λειτουργικές περιοχές. Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης τα εγκεφαλικά ημισφαίρια παίρνουν ένα σχήμα C το οποίο οφείλεται στην προς τα πρόσω μετανάστευση του κροταφικού λοβού έτσι ώστε ο κροταφικός πόλος να βρίσκεται δίπλα στο μετωπιαίο λοβό και να χωρίζεται από αυτόν δια της πλάγιας σχισμής. Η πλάγια κοιλία μέσα στα ημισφαίρια με αυτόν τον τρόπο έχει σχήμα C με κέρατα, τα οποία εκτείνονται προς το μετωπιαίο, ινιακό και κροταφικό λοβό. Η βασική δομή του εγκεφαλικού ημισφαιρίου αποτελείται από μια εξωτερική στιβάδα φαιάς ουσίας, τον εγκεφαλικό φλοιό, κάτω από τον οποίο βρίσκεται μια μεγάλη σύνθετη μάζα λευκής ουσίας, η οποία αποτελείται από τις νευρικές ίνες που φέρονται από και προς το φλοιό. 14

24 Οι φλοιώδεις προσαγωγές και απαγωγές ίνες που φέρονται μεταξύ του εγκεφαλικού φλοιού και των υποφλοιωδών δομών, όπως το ραβδωτό σώμα, ο θάλαμος, το στέλεχος και ο νωτιαίος μυελός σχηματίζουν μια ακτινοβολία, τον ακτινωτό στέφανο, του οποίου οι ίνες φέρονται στο φλοιό. Οι ίνες αυτές φέρονται στα ημισφαίρια διαμέσου μιας στενής λωρίδας λευκής ουσίας η οποία ονομάζεται έσω κάψα. Προς την έσω και έξω πλευρά της έσω κάψας βρίσκεται μια μεγάλη μάζα φαιάς ουσίας. Το μεγαλύτερο μέρος αυτής είναι το ραβδωτό σώμα, το οποίο περιλαμβάνει τον κερκοφόρο πυρήνα, το κέλυφος και την ωχρά σφαίρα. Ο κερκοφόρος πυρήνας βρίσκεται στο τοίχωμα της πλάγιας κοιλίας, εκτείνεται μέσα σ αυτή και γι αυτό έχει σχήμα C. Τα βασικά γάγγλια έχουν σχέση με τον έλεγχο του μυϊκού τόνου, τη στάση και την κίνηση ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΟΔΟΣ Αισθητικές πληροφορίες για το εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον μεταφέρονται στο ΚΝΣ με προσαγωγές νευρικές ίνες που φέρονται με τα εγκεφαλικά και τα νωτιαία νεύρα. Οι αισθητικές πληροφορίες μπορούν να ταξινομηθούν κάτω από τις επικεφαλίδες ειδικές αισθήσεις και αισθητικές αισθήσεις. Οι ειδικές αισθήσεις μεταφέρονται με τα εγκεφαλικά νεύρα και είναι της όσφρησης (Ι), της όρασης (ΙΙ), της γεύσης (VΙΙ και ΙΧ) της ακοής και της ισορροπίας (VIII). Οι γενικές αισθήσεις περιλαμβάνουν την αίσθηση της αφής, της πίεσης, του πόνου και της θερμοκρασίας (μεταφέρονται από τους υποδοχείς του δέρματος και των σπλάχνων) και την ενημέρωση της θέσης και της κίνησης (από τους υποδοχείς στις αρθρώσεις, τους τένοντες και τους μύες). Οι γενικές αισθητικές πληροφορίες από τον κορμό και τα άκρα μεταφέρονται στα νωτιαία νεύρα, ενώ από την κεφαλή μεταφέρονται στο τρίδυμο νεύρο (εγκεφαλικό νεύρο V). Για τις γενικές αισθήσεις υπάρχει μια σειρά από τρεις νευρώνες μεταξύ του αισθητικού υποδοχέα που βρίσκεται στην περιφέρεια και της υποδοχής της αίσθησης στο επίπεδο του εγκεφαλικού φλοιού. Ο πρώτος νευρώνας (πρώτης τάξης νευρώνας ή αρχέγονος προσαγωγός νευρώνας) εισέρχεται στο νωτιαίο μυελό ή στο εγκεφαλικό στέλεχος, μέσω ενός νωτιαίου νεύρου ή του τρίδυμου νεύρου, στην ίδια πλευρά του σώματος όπου βρίσκονται οι περιφερικοί υποδοχείς. Ο νευρώνας πρώτης τάξης βρίσκεται στο νωτιαίο 15

25 γάγγλιο ή στο γασσέρειο γάγγλιο του τριδύμου. Μέσα στο ΚΝΣ, ο νευρώνας πρώτης τάξης παραμένει ετερόπλευρα και συνάπτεται με το δεύτερο νευρώνα (το νευρώνα δεύτερης τάξης), η ακριβής θέση του οποίου εξαρτάται από την ιδιότητά του. Ο δεύτερος νευρώνας βρίσκεται στο νωτιαίο μυελό ή στο εγκεφαλικό στέλεχος. Οι νευράξονές του χιάζονται στο ΚΝΣ και ανέρχονται στο θάλαμο όπου και καταλήγουν. Ο νευρώνας τρίτης τάξης βρίσκεται στο θάλαμο και οι νευράξονές του προβάλουν στο φλοιό της σωματοαισθητικής περιοχής που βρίσκεται στο βρεγματικό λοβό του εγκεφαλικού ημισφαιρίου. Εικόνα 1.15 Επισκόπηση της οδού γενικής αισθητικότητας. Ο πρώτης τάξεως νευρώνας είναι πράσινος, ο δεύτερης τάξεως νευρώνας είναι κόκκινος και ο τρίτης τάξεως νευρώνας είναι μπλε. Ιδιαίτερα, οι αρχέγονες νωτιαίες προσαγωγές ίνες που μεταφέρουν τα ερεθίσματα της αδράς αφής/πίεσης, πόνου και θερμοκρασίας σταματούν κοντά στο επίπεδο εισόδου τους στο Ν.Μ. Συνάπτονται με τους νευρώνες της δεύτερης τάξης οι άξονες των οποίων χιάζονται και ακολούθως σχηματίζουν το νωτιαοθαλαμικό δεμάτιο. Οι αρχέγονες νωτιαίες προσαγωγές ίνες που μεταφέρουν ιδιοδεκτικές πληροφορίες και διακεκριμένης (λεπτής) αφής ανέρχονται χωρίς διακοπή στην ίδια πλευρά του ΝΜ σχηματίζοντας τα ραχιαία δεμάτια (ισχνό και σφηνοειδές). Αυτά σταματούν στους ραχιαίους πυρήνες (ισχνό και σφηνοειδή) που βρίσκονται στον προμήκη. Από εδώ, οι νευρώνες δεύτερης τάξης χιάζονται και ανέρχονται στο θάλαμο ως έσω λημνίσκος. Οι αρχέγονες προσαγωγές νευρώνες εισέρχονται στο στέλεχος στον αισθητικό πυρήνα του τριδύμου. Από εδώ, οι νευρώνες δεύτερης τάξης χιάζονται και ανέρχονται στο θάλαμο ως τριδυμοθαλαμική οδός. Οι νευρώνες δεύτερης 16