Απρίλιος - Ιούνιος 2012 // 32. σύγχρονη. ουρολογία.

Transcript

1 Απρίλιος - Ιούνιος 2012 // 32 σύγχρονη ουρολογία

2

3 editorial // AΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2012 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #32 Οι εκλογές της 6ης Μαΐου είναι παρελθόν, οι διερευνητικές εντολές ατύχησαν αφού ο καθένας βάζει τους δικούς του όρους για συγκυβέρνηση, οι προσπάθειες του Προέδρου της Ελληνικής Δημοκρατίας δεν απέδωσαν παρά τα ανυπόγραφα σημειώματα του Πρωθυπουργού και πάμε φουλ για τις εκλογές του Ιουνίου. Όμως, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η χώρα πρέπει να έχει κυβέρνηση. Εδώ δεν είναι Βέλγιο που μπορεί να μην έχει κυβέρνηση δυο χρόνια αλλά λειτουργεί το κράτος. Εδώ είναι βαλκάνια δεν είναι παίξε γέλασε! Όλα τα χρόνια που μπορώ να θυμάμαι τις εκλογές πάντα υπήρχε ένα διακύβευμα. Κάτι έπρεπε να μας τρομάζει. Το 50 ήταν οι κομμουνιστές, το 60 το παλάτι κι ο βασιλιάς, η δικτατορία και καθόλου εκλογές, 74 και μετά η επανεγκαθίδρυση της Δημοκρατίας, Ιούνιος 89 με Απρίλιο 90 τρείς φορές εκλογές γιατί δεν αρέσει ο πρόεδρος της Δημοκρατίας στο κόμμα, είσοδος στην ΕΕ, ένταξη στο euro, χρέος μεγάλο μετά το 2000, επιστροφή στη δραχμή το Πόσο αληθινά ήταν όλα αυτά τα αδιέξοδα; Πόσο πρέπει να φοβηθούμε ότι έρχεται η καταστροφή; Όντως έρχεται; Η προτεραιότητα τώρα είναι η ανασύνταξη του κράτους, των υπηρεσιών του, των παραγωγικών μονάδων, η επιβίωση του συνταξιούχου και του άνεργου νέου, η ανεύρεση των απατεώνων τυφλών με κωφάλαλα παιδιά και η τιμωρία των διεφθαρμένων πολιτικών. Στις εκλογές της 6ης Μαΐου ο κόσμος έδειξε τι πιστεύει για τα δύο (κάποτε) κραταιά κόμματα που μάζευαν 80% των ψήφων, αλλά ακόμα δεν έχει αποφασίσει τι θέλει για το αριστερίζον και δεύτερο σε δύναμη συνασπισμό. Την ώρα που γράφονται αυτές οι γραμμές οι δημοσκοπήσεις λένε ότι στις επόμενες εκλογές το δεύτερο κόμμα θα γίνει πρώτο. Θα γίνει κυβέρνηση αυτοδύναμη; Μάλλον όχι. Ελπίζω να μην το κάνει με «λαϊκές συνελεύσεις» και να εφαρμόσει το πρόγραμμά του. Το οποίο παρεμπιπτόντως το διάβασα. Και φαίνεται ότι υπάρχουν πολλά λεφτά. Πρέπει να ξέρουμε τι θέλουμε. Πρέπει να ξανασκεφτούμε την ψήφο μας. Η κυρίαρχη ερώτηση στις επόμενες εκλογές του Ιουνίου είναι πως θα κυβερνηθεί η χώρα, πως θα βελτιώσουμε τις πιθανότητες επιβίωσης μας, πως θα σταματήσει η κατρακύλα. Είναι σαφές ότι τα μέχρι σήμερα κόμματα εξουσίας κατάφεραν να καταστρέψουν τη χώρα όχι λόγω της ιδεολογικής τους τοποθέτησης και των πιστεύω τους αλλά λόγω ανευθυνότητας, πελατειακών σχέσεων, τεμπελιάς, έλλειψης ικανοτήτων και διορατικότητας και έλλειψης ηθικών φραγμών. Η συνεργασία σήμερα είναι απαραίτητη, πολλαπλά ωφέλιμη και πρέπει να υπάρξει. Είναι τελείως απαραίτητο να ηρεμήσει η κατάσταση, να μείνουμε στη Ευρώπη και να δούμε πως θα τα βγάλουμε πέρα. Εκτός αν πραγματικά πιστεύετε ότι κάποιος από τους πολιτικούς μας έχει τα κότσια να παίξει πόκερ με τους μεγαλοτραπεζίτες. Rethink Athens Περνάει μπροστά μου το λεωφορείο με τη διαφήμιση να ξανασκεφτούμε την Αθήνα. Την έχετε προσέξει τώρα τελευταία; Σχεδόν ένας στους τρεις φωτεινούς σηματοδότες έχουν καμένες λάμπες. Κανείς δεν ενδιαφέρεται πλέον να τις αλλάξει και ο αριθμός συνεχώς αυξάνεται. Τα κίτρινα taxi είναι σε ουρές χιλιομέτρου στις στάσεις του metro. Ο κόσμος πια δεν αντέχει το κόστος του taxi. Αντίθετα με τα εγκαταλειμμένα, ξενοίκιαστα μαγαζιά που ρημάζουν υπάρχει μια μπίζνα που ανθεί: Τα κίτρινα μαγαζάκια που αγοραζουν το χρυσό σας πολλαπλασιάζονται ταχύτατα. Μια άλλη μπίζνα είναι τα τρίκυκλα και καροτσάκια supermarket που με μετανάστες στο τιμόνι αδειάζουν τους κάδους ανακύκλωσης. Κάποια εφημερίδα έγραψε ότι κλέβουν υλικά ανακύκλωσης. Αυτός που το γραψε, που ζει; Αργά το απόγευμα οι δρόμοι αδειάζουν, τα βράδια οι λεωφόροι έχουν κομμάτια τους που δεν φωτίζονται μάλλον για λόγους οικονομίας. Τα βαποράκια είναι ακόμα στη πλατεία Βάθη, οι μετανάστες γύρω από το Δημαρχείο. Άλλη μια πορεία σήμερα, μπαχαλάκηδες που τα σπάνε, αστυνομία που τους αβαντάρει και ανασφάλεια. Διπλοκλείδωμα στη πόρτα του διαμερίσματος, διπλοκλείδωμα και στην αποθήκη του υπογείου. Τη λυπάμαι αυτή την πόλη που μεγάλωσα. Θέλω ν αλλάξει. Να ξαναγίνει η πόλη που ήξερα. Άλλος ένας λόγος να ξανασκεφτώ τη ψήφο μου τον Ιούνιο. Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης Secretary European Board of Eurology συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δασκαλόπουλος Επιμελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιμελητής ΠΑΓΝΗ Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης Διευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Λιθογραφική Κοτσάτος Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com ΚΩΔΙΚΟΣ:

4

5 περιεχόμενα // AΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2012 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #32 03 EDITORIAL Φρ. Σοφράς 20#1 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Προετοιμασία και αντισηψία δέρματος χειρουργικού πεδίου: αναζητώντας μια τεκμηριωμένη άποψη #2 Η βραχυθεραπεία στον καρκίνο του προστάτου - Τι το νεότερο 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 06 Urology 08 European Urology 10 Sexual Dysfunction BEST OF THE FEST Η Δίκη του Σωκράτη guidelines/online-guidelines/ 16 SHORT NEWS 1. Το κάπνισμα σχετίζεται με χειρότερα κλινικοπαθολογανατομικά χαρακτηριστικά και μικρότερη επιβίωση σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.smoking negatively impacts renal cell carcinoma overall and cancer-specific survival Η μονοθεραπεία με ταδαλαφίλη ή ταμσουλοσίνη οδηγεί σε όμοιες βελτιώσεις στα LUTS σχετιζόμενα με την ΚΥΠ, αλλά και στο Qmax. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial Oι υποτροπές μετά τη δεκαετία δεν είναι σπάνιες σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με BCG και η παρακολούθηση με κυστεοσκόπηση πρέπει να συνεχίζεται. Should followup cystoscopy in bacillus Calmette- Guérin-treated patients continue after five tumourfree years? Η εξωσωματική λιθοθρυψία είναι δημοφιλέστερη σε ουρολόγους της κοι-νότητας, σε ουρολόγους που κατέχουν λιθοθρύπτη και σε όσους έχουν περάσει αρκετά χρόνια από την ειδικότητά τους. Factors influencing urologist treatment preference in surgical management of stone disease Οι καθετήρες ουροδυναμικής προκαλούν σημαντική ελάττωση του Qmax συγκριτικά με την ελεύθερη ροομετρία. Quantifying the effect of urodynamic catheters on urine flow rate measurement Η on-demand λήψη τραμαδόλης πριν τη σεξουαλική επαφή είναι μία αποτελεσματική επιλογή στην πρόωρη εκσπερμάτιση. A randomized doubleblind, placebo-controlled multicenter study to evaluate the efficacy and safety of two doses of the tramadol orally disintegrating tablet for the treatment of premature ejaculation within less than 2 minutes EBM GUIDELINES 36 INTERNET ΚΕΝ και ICD10 38 ΒOOK REVIEW ««Η επιδημία - Οι θεοί ανάμεσά μας»» 5

6 οποία υποδέχονται πολλαπλά εργαλεία η LESS χειρουργική έχει αναπτυχθεί εξαιρετικά τα τελευταία χρόνια με αποτελέσματα εφάμιλλα της κλασσικής λαπαροσκοπικής χειρουργικής 1,2. Η παρούσα πολυκεντρική μελέτη αναφέρεται στις επιπλοκές και την ανάγκη μετατροπής επί 1163 περιπτώσεων LESS που πραγματοποιήθηκαν επί τρία χρόνια σε 21 κέντρα. Από τις επεμβάσεις το 83,4% αφορούσε την αφαίρεση οργάνου, ενώ το 85,6% είχε σαν στόχο το ανώτερο ουροποιητικό. Η LESS εφαρμόστηκε διαπεριτοναϊκά διαμέσου μιας πύλης εισόδου από τον ομφαλό. Σε ένα ποσοστό 12,3% των περιπτώσεων χρησιμοποιήθηκε το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 155,8 ± 75,8 λεπτά και η μέση υπολογιζόμενη απώλεια αίματος ήταν 141 ± 271,5 κυβικά εκατοστά. Διεγχειρητικές επιπλοκές αναφέρθηκαν σε 30 περιπτώσεις (3,3%). Συνολικά 230 περιπτώσεις (19,6%) χρειάστηκαν μετατροπή του χειρουργείου η οποία αφορούσε σε χρησιμοποίηση επιπλέον πυλών εισόδου (ν= 170, 14,6%), σε μετατροπή σε κλασική λαπαροσκοπική/ ρομποτική επέμβαση (ν=47, 4%), και σε μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση (ν=13, 1,1%). Η ογκολογική ένδειξη (p=0,02), το χειρουργείο επί της πυέλου (p<0,001) η ρομποτική προσπέλαση (p<0,001), το υψηλό σκορ της επέμβασης όπως αυτό καθορίστηκε από το Ευρωπαϊκό σύστημα Ταξινόμησης της τεχνικής δυσκολίας επί λαπαροσκοπικών επεμβάσεων 3,4 (p=0,004), ο παρατεταμένος εγχειρητικός χρόνος (p=0,03), και η εμφάνιση διεγχειρητικών επιπλοbest of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Urological Laparoendoscopic Single Site Surgery: Multi-Institutional Analysis of Risk Factors for Conversion and Postoperative Complications. Autorino R, Kaouk JH, Yakoubi R, Rha KH et al J Urol Jun;187(6): Epub 2012 Apr 11. Η Λαπαροσκοπική χειρουργική έχει φέρει επανάσταση στην Ουρολογία τα τελευταία 20 χρόνια. Τα πλεονεκτήματα της είναι αδιαμφισβήτητα σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική και αφορούν την γρηγορότερη ανάρρωση, κινητοποίηση και επιστροφή του ασθενούς στην εργασία του, τον μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο και το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα. Παράλληλα, τα λειτουργικά και ογκολογικά αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι εφάμιλλα εκείνων των ανοικτών επεμβάσεων. Κλασικά η λαπαροσκοπική χειρουργική αφορά την δια του δέρματος προσπέλαση του ενδοπεριτοναϊκού ή οπισθοπεριτοναϊκού χώρου μέσω πολλαπλών, μικρού μεγέθους, πυλών εισόδου. Τα διαφορετικά σημεία εισόδου χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για την ξεχωριστή εισαγωγή εργαλείων και την υπό διαφορετική γωνία προσπέλαση των οργάνων στόχων. Σε κάθε μια από τις κλασσικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις τηρείται ένα βασικό «ισοσκελές τρίγωνο» τοποθέτησης των τροκάρ, ένα για την κάμερα στη κορυφή του τριγώνου και δύο για τα εργαλεία εργασίας στις κορυφές του τριγώνου. Η ανάγκη για ολοένα και περισσότερο ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στις μέρες μας οδήγησε στην ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής διαμέσου μίας πύλης εισόδου. Το διεθνές ακρωνύμιο είναι το LESS το οποίο προέρχεται από τον αγγλικό όρο Laparoendoscopic Single Site Surgery. Εξαιτίας της ανάπτυξης της τεχνολογίας και της δημιουργίας κυρτών εργαλείων και τροκάρ τα 6

7 JOURNAL OF UROLOGY // best of the best κών (p=0,001) αποτέλεσαν τους προγνωστικούς παράγοντες για μετατροπή του χειρουργείου στη πολυπαραγοντική ανάλυση. Συνολικά καταγράφηκαν 120 μετεγχειρητικές επιπλοκές σε 109 ασθενείς (9,4%). Οι περισσότερες ήταν βαθμού 1 ή 2, ενώ μόνο το 2,4% αφορούσε σοβαρές επιπλοκές βαθμού 3 ή 4 με βάση το Clavien σύστημα ταξινόμησης των επιπλοκών. Ανά κατηγορία οι συχνότερες επιπλοκές αφορούσαν λοιμώξεις (1,9%), αιμορραγίες (1,9%), γαστρεντερικές επιπλοκές (1,8%) και επιπλοκές από το ουροποιογεννητικό (1,7%). Ο ειλεός και η μετάγγιση για αιμορραγία ήταν τα συχνότερα συμβάματα. Το γυναικείο φύλο (p=0,03), και η εμφάνιση διεεγχειρητικών επιπλοκών (p=0,002) αποτέλεσαν στην πολυπαραγοντική ανάλυση τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Βιβλιογραφία 1. Autorino R, Cadeddu JA, Desai MM et al: Laparoendoscopic single site and natural orifice transluminal endoscopic surgery in urology: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2011; 59: Raman JD, Bagrodia A and Cadeddu JA: Singleincision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence. Eur Urol 2009; 55: Kaouk JH, Autorino R, Kim FJ et al: Laparoendoscopic single-site surgery in urology: worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases. Eur Urol 2011; 60: Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD et al: Proposal for a European scoring system for laparoscopic operations in urology. Eur Urol 2001; 40: 2. Σε μονοπαραγοντική ανάλυση οι επανορθωτικές επεμβάσεις (p=0,03), το υψηλό σκόρ δυσκολίας της επέμβασης (p=0,002), και ο παρατεταμένος εγχειρητικός χρόνος (p=0,02), αποτέλεσαν τους προγνωστικούς παράγοντες εμφάνισης υψηλού βαθμού επιπλοκών. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι σημαντικά καθώς καταδεικνύουν πρώτον ότι η LESS χειρουργική εμφανίζει χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, εφάμιλλο αυτό των κλασικών λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, και δεύτερον ότι απαιτείται ικανή εμπειρία καθώς τα αποτελέσματα αυτά προήρθαν από εξειδικευμένα κέντρα. 7

8 best of the best // UROLOGY Γ. Μουτζούρης Rectal Cultures Before Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Reduce Post-prostatic Biopsy Infection Rates. Christopher A. Duplessis, Mary Bavaro, Mark P. Simons, Charles Marguet, Michael Santomauro, Brian Auge, Daniel A. Collard, Joshua Fierer, and James Lesperance. Urology 2012; 79 (3): Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του Urology του 1ου τριμήνου του 2012 είναι μία κλινική μελέτη που επικεντρώνεται στην προεγχειρητική καλλιέργεια της χλωρίδας του ορθού σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε διορθική βιοψία προστάτη για τη χορήγηση στοχευμένης χημειοπροφύλαξης με στόχο στην ελάττωση των λοιμώξεων μετά από τη βιοψία. Η διορθική κατευθυνόμενη με υπερήχους βιοψία προστάτη είναι από τις συχνότερες ουρολογικές επεμβάσεις που γίνονται στο εξωτερικό ιατρείο, συνήθως με ελάχιστες επιπλοκές. Κλασικά οι ουρολόγοι συνιστούν προεγχειρητικά υποκλυσμό και μία δόση αντιβιοτικού,που συνήθως είναι μία κινολόνη. Τα τελευταία χρόνια όμως οι φλεγμονώδεις επιπλοκές φαίνεται να αυξάνονται σημαντικά. Η διορθική βιοψία του προστάτη ενέχει τον κίνδυνο της αιματουρίας,της αιμοσπερμίας και φλεγμονωδών επιπλοκών όπως ουρολοίμωξης, προστατίτιδας, ορχεοεπιδυδιμίτιδας, βακτηραιμίας και σήψης. Χωρίς προφυλακτική αντιβίωση οι αιμοκαλλιέργειες που λαμβάνονται μετά από 5 λεπτά από τις βιοψίες είναι στο 75% θετικές, συνήθως με Escherichia Coli,γεγονός που δηλώνει ότι η βιοψία εισάγει εντεροβακτηριοειδή στην κυκλοφορία από το ορθό. 1 Για το λόγο αυτό υπάρχει ισχυρά σύσταση για χορήγηση χημειοπροφύλαξης πριν την βιοψία που στην πλειονότητα ων περιπτώσεων είναι φλουορο-κινολόνη. Παρά ταύτα οι φλεγμονώδεις επιπλοκές σε ορισμένες σειρές φτάνουν το 11% και η σήψη το 2.2%. 2 Η συνεχώς αυξανόμενη ανθεκτικότητα των βακτηριδίων στις κινολόνες και η παραγωγή β-λακταμασών από τα εντεροβακτηριοειδή είναι από τις κυριότερες αιτίες των επιπλοκών, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την αλλαγή της προσέγγισης μας αναφορικά με την αντιβιοτική κάλυψη. Η ανθεκτικότητα του κολοβακτηριδίου στις κινολόνες έχει αυξηθεί από το 1% το 1994 στο 23% το 2006 κι αναμένεται να φτάσει το 45% το Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση λοίμωξης μετά την βιοψία του προστάτη αποτελούν η χρήση αντιβιοτικών τον τελευταίο χρόνο πριν την βιοψία, προηγηθείσες ουρολοιμώξεις, προστατίτιδες, προηγηθείσες βιοψίες του προστάτη και μόνιμοι καθετήρες, καταστάσεις δηλαδή που σχετίζονται με χρήση αντιβιοτικών και πιθανή ανθεκτικότητα των μικροβίων στις κινολόνες. Η γνώση επομένως της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά της μικροβιακής χλωρίδας του ορθού, που μπορεί να ληφθεί εύκολα με ένα στυλεό (rectal swab), θα μας προφύλασσε από πιθανές λοιμώξεις και τη χρησιμοποίηση χημειοπροφύλαξης στην οποία τα μικρόβια είναι ανθεκτικά. Σκοπός αυτής της κλινικής μελέτης ήταν να διερευνηθεί η υπόθεση ότι οι καλλιέργειες της χλωρίδας του ορθού πριν από την διορθική βιοψία του προστάτη και η στοχευμένη χημειοπροφύλαξη θα μπορούσε να ελαττώσει τα ποσοστά των λοιμώξεων και να ελαττωθεί η χρήση μη αναγκαίων αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Η διαπίστωση στη χλωρίδα του ορθού ενετεροβακτηριδίων ανθεκτικών στις κινολόνες ή βακτηριδίων που διασπούν τις β-λακτάμες και η χορήγηση αντιβιοτικών βάσει της ευαισθησίας της καλλιέργειας θα ελάττωνε σημαντικά τις λοιμώξεις μετά την βιοψία όπως και τα ποσοστά της σήψης. Συνολικά ελήφθησαν 235 καλλιέργειες από το ορθό και ενοφθαλμίσθηκαν σε τρυβλία με MacConkey άγαρ που περιείχαν 10μg/ml σιπροφλοξασίνης. Μετά από αυτό τον έλεγχο screening, ακολούθησαν test ευαισθησίας στα τρυβλία που αναπτύσσονταν μικρόβια ώστε να καθοριστεί το αντιβιοτικό το οποίο θα διδόταν πριν την βιοψία. Οι ασθενείς επανελέγχονταν 7 ημέρες μετά την βιοψία και συλλέγονταν πληροφορίες αναφορικά με πιθανές επιπλοκές, πιθανή εισαγωγή σε άλλο νοσοκομείο για κλινική λοίμωξη και αντιβιοτικά που χορηγήθηκαν. Η ύπαρξη ή μη ανθεκτικότητας στις κινολόνες συσχετίσθηκε με άλλους παράγοντες όπως ηλικία, PSA, προηγούμενη έκθεση σε κινολόνες ή κεφαλοσπορίνες, ιστορικό προηγουμένων λοιμώξεων και βιοψιών προστάτη. Για τα ευαίσθητα βακτηρίδια χορηγείτο σιπροφλοξασίνη 500mg 2 φορές ημερησίως για 3 ημέρες αρχίζοντας μία ημέρα πριν την βιοψία ενώ για τα ανθεκτικά σεφτριαξόνη 1g IV ή ΙΜ προεγχειρητικά, γενταμυκίνη 3mg/kg IV ή IM προεγχειρητικά, ή τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη δύο φορές την ημέρα σε παρόμοιο σχήμα με την σιπροφλοξασίνη. Τριάντα δύο ασθενείς (14%) είχαν βακτηρίδια ανθεκτικά στις κινολόνες (κυρίως Escherichia coli) και 3 (1.3%) είχαν βακτηρίδια που παρήγαγαν β-λακταμάση. Στη πολυπαραγοντιακή ανάλυση το ιστορικό προηγηθείσης βιοψίας προστάτη στους τελευταίους 12 μήνες (OP 3.76,95% CI P=.013) και η προηγηθείσα έκθεση του ασθενούς σε αντιβιοτικά; (OR 0.51, 95% CI , P=.016) ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες προστατικής λοίμωξης. Δεν παρατηρήθηκαν φλεγμονώδεις επιπλοκές στην ομάδα αυτή των ασθενών σε σύγκριση με 3 σηπτικά επεισόδια που είχαν οι συγγραφείς σε 103 βιοψίες που έκαναν 4 μήνες πριν να αρχίσουν την εφαρμογή του πρωτοκόλλου. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι οι καλλιέργειες της χλωρίδας του ορθού που γίνονται για να διαπιστωθούν εντεροβακτηριοειδή με ανθεκτικότητα στις κινολόνες επιτρέπουν την χορήγηση στοχευμένης χημειοπροφύλαξης και φαίνεται να έχουν υψηλή αποτελεσματικότητα στην ελάττωση των λοιμώξεων και της σήψης μετά την βιοψία. Βιβλιογραφία 1. Melekos MD.Efficacy of phrophylactic antimicrobial regimens in preventing infectious complications after transrectal biopsy of the prostate. Int Urol Nephrol.1990;22: Zaytoun OM, Vargo EH, Rajan R, et al. Emergence of fluoroquinolone resistant Escerichia colli as cause of postoperative biopsy infection:implications for prophylaxis and treatment. Urology 2011;77: Batura D, Rao GG, Nielsen PB. Prevalence of antimicrobial resistance in intestinal flora of patients undergoing prostatic biopsy: implications for prophylaxis and treatment of infections after biopsy. BJU Int.2010;106:

9 ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪOΝΤΟΣ: ΟΣ: ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: α βουσερε λ 75:25, ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Θεραπευτικές έ ενδείξεις: ρησ ώ φ Αντενδείξεις: δε ΠΟΙΟΤΙΚΗ Κ ΚΑΙ ρ mg α ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ. χωρημέ ρ π epot Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: ιδοπ συνισ κ δ σ ά οδηγήσει σε οσ οστε τεοπόρωση και αυξημέ αυξημένο νο κίνδυνο οστικού κατάγματος (βλ. Ανεπιθύμητες ενέργειε έργ ς). πρ ο κα ιλ κό τ ληπ τη ςα τ επ α τακτικά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα (κίνδυνος επιδείνωσης του μεταβολικού ελέγχου). Ασθενείς άθλιψη τιμετωπίζον φόσον είναι άθλιψη μα ην pref ε γω σ προκαλεί ικανοποιητική ελάττωση των επιπέδων της τεστοστερόνης αίματος Σε ασθενείς με γνωστές αγωγή πως είναι όγκ 7 γ τιγόνου σ ατ έχ εβδομάδων ά ουσ η ασ είνοι α ν αγωγής Ανεπιθύμητες πιθύμητε ενέργειες: λίνη αίματ ατικών λ βάρους αλμών τ βοπενία και λευκοπενία. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: κεφαλαλγία (σε σπάνιες περιπτώσεις διαταραχ συγκ διατ αίσθημα ω ραχ αυ δέρμ τη η). μα άλγος (συμπεριλαμβανόμενου του άλγους/δυσκαμψίας στον ώμο) Η χρήση των LHRH αγωνιστών κ οστών μετ Σε λ (περιλαμβανομένων (περιλαμβανομέ νων των κύστεων και των πολυπόδων): Έχουν αναφερθεί πολύ σπάνιες περιπτώσεις LHRH ηρ : σ ς ου θημάτων γικ μεμονωμέ αναφυλακτ αναφυλακτικών/αναφυλακτ τεί ειρουργική τ η ρ θ α ω ι γ πως: οσ διατ ο, π - μειωμέ εμφική σ - θρόμβωσ Οι αντιδράσεις αυτές μπορούν κατά μεγάλο ποσοστό να αποφευχθούν με ταυτόχρονη χορήγηση ενός όνου κατ ή ση αντ αθώς επίση απώλει η ς), συνήθως ανώδυνη κομ μένες περιπτώσεις κατά τη χρήση των άλλων μορφών βουσερε βουσερελίνη λίνης παρατηρήθηκαν παραισθησίες. Οι περισ ις ε ου προκ ούν άλ άλγος γος ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: AEBE, ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΕΩΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες παρακαλείσθε να απευθύνεστε στην εταιρεία Galenic alenicaa A.E anofi Aven Τηλ.: Τηλ.:

10 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy. Ng CK, Gill IS, Patil MB, Hung AJ, Berger AK, et al. European Urology 2012; 61: Η μερική νεφρεκτομή θεωρείται σήμερα η χειρουργική μέθοδος εκλογής για τη συντριπτική πλειονότητα των νεφρικών όγκων αρχικού σταδίου. Η εκτέλεση της μερικής νεφρεκτομής με τη χρήση λαπαροσκοπικής ή ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής, έχει κερδίσει σημαντικό έδαφος τα τελευταία χρόνια έναντι της ανοικτής μεθόδου. Τα ογκολογικά αποτελέσματα εμφανίζονται εφάμιλλα αυτών της ανοικτής, ενώ παρέχονται στον ασθενή όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Ένα από τα συγκριτικά μειονεκτήματα που πολλοί καταλογίζουν στη λαπαροσκοπική και ρομποτική μερική νεφρεκτομή, είναι ο λίγο μεγαλύτερος χρόνος «θερμής ισχαιμίας» σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση. Ο ασφαλής χρόνος «θερμής ισχαιμίας» θεωρούμε σήμερα ότι κυμαίνεται μεταξύ 20 και 30 λεπτών, αν και υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν, ότι δεν υπάρχει πραγματικά ασφαλής χρόνος «θερμής ισχαιμίας» και ότι κάθε λεπτό που περνά, μετράει για το τελικό αποτέλεσμα [1]. Η μελέτη που επέλεξα για το πρώτο τρίμηνο του 2012 στο περιοδικό European Urology προέρχεται από την ομάδα των Gill και συνεργατών, οι οποίοι παρουσιάζουν μια καινοτόμο μέθοδο λαπαροσκοπικής και ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής με μηδενικό χρόνο «θερμής ισχαιμίας». Η ίδια ομάδα είχε δημοσιεύσει πριν από ένα έτος μια λαπαροσκοπική τεχνική «μηδενικής ισχαιμίας» (zero ischemia), που στηριζόταν κατά κύριο λόγο στην πρόκληση φαρμακολογικά ελεγχόμενης υπότασης κατά το διάστημα συρραφής της κοίτης του όγκου [2]. Στην παρούσα δημοσίευση περιγράφεται μια εξέλιξη της προηγούμενης τεχνικής, όπου εκτός της υπότασης παρασκευάζονται και αποφράσσονται εκλεκτικά μικρότεροι περιφερικοί αρτηριακοί κλάδοι που αιματώνουν τον όγκο. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η απόφραξη του νεφρικού μίσχου και κατ επέκταση η ισχαιμία ολόκληρου του νεφρικού παρεγχύματος. Τα βασικά σημεία της μεθόδου περιλαμβάνουν: 1) αξονική τομογραφία και τρισδιάστατη απεικόνιση της ανατομίας του νεφρικού αγγειακού δικτύου προεγχειρητικά, 2) την ανατομική παρασκευή στο επίπεδο της νεφρικής πύλης των περιφερικότερων αρτηριακών κλάδων που αιματώνουν τον όγκο. Σε κάποιες περιπτώσεις παρασκευάζονται ακόμα μικρότεροι ενδονεφρικοί αρτηριακοί κλάδοι μετά από τη διενέργεια μικρών νεφροτομών στην πύλη κατά μήκος της πορείας των αγγείων, 3) εκλεκτική απόφραξη των αρτηριακών κλάδων που αιματώνουν των όγκο, σε όσο το δυνατό περιφερικότερο επίπεδο, με λαβίδες τύπου bulldog αντίστοιχες αυτών που χρησιμοποιούνται από τους νευροχειρουργούς σε αρτηριακά ανευρύσματα εγκεφάλου. Η διαδικασία διευκολύνεται σε κάποιες περιπτώσεις με τη διενέργεια διεγχειρητικού έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος, ώστε να πιστο- 10

11 EUROPEAN UROLOGY // best of the best ποιηθεί η διακοπή της αρτηριακής τροφοδοσίας του όγκου, 4) φαρμακολογικά ελεγχόμενη υπόταση από τον αναισθησιολόγο, με προσεκτική παρακολούθηση (monitoring) όλων των ζωτικών λειτουργιών. Στη προοπτική αυτή μελέτη συμπεριελήφθησαν 44 ασθενείς με νεφρικούς όγκους, οι οποίοι ήταν υποψήφιοι για ογκεκτομή ανεξαρτήτως της προβλεπόμενης τεχνικής δυσκολίας. Όλες οι επεμβάσεις εκτελέστηκαν από ένα χειρουργό κατά το διάστημα Απρίλιος 2010 Ιανουάριος Η ομάδα Α (22 ασθενείς) υποβλήθηκε στην τεχνική όπως περιγράφηκε αναλυτικά ανωτέρω (παρασκευή και απόφραξη των αρτηριακών κλάδων του όγκου σε συνδυασμό με φαρμακολογικά προκαλούμενη υπόταση), ενώ η ομάδα Β (22 ασθενείς) σε ογκεκτομή, μόνο με φαρμακολογικά προκαλούμενη υπόταση. Στην ομάδα Α, οι όγκοι ήταν μεγαλύτεροι σε σχέση με την ομάδα Β (4.3 έναντι 2.6 cm) και πιο συχνά εντοπίζονταν στην πύλη (41% έναντι 9%) ή ήταν ενδονεφρικοί (59% έναντι 23%). Οι όγκοι της ομάδας Α είχαν κατά μέσο όρο μικρότερη απόσταση από τη νεφρική πύλη (1.46 έναντι 3.26 cm), χαμηλότερο C index score (2.1 έναντι 3.9) και υψηλότερο RENAL nephrometry score (7.7 έναντι 6.2). Παρά το μεγαλύτερο βαθμό δυσκολίας των όγκων της ομάδας Α σε καμία περίπτωση δεν χρειάστηκε προσωρινή απόφραξη του νεφρικού μίσχου, ενώ οι περιεγχειρητικές παράμετροι ήταν παρόμοιες για τις δυο ομάδες: χειρουργικός χρόνος 4.7 και 4.1 ώρες, απώλεια αίματος 200 και 100ml, μείζονες επιπλοκές 0% και 9%, και ελάσσονες επιπλοκές 18% και 14% αντίστοιχα. Τα χειρουργικά όρια ήταν αρνητικά σε όλους τους ασθενείς. Δυο μήνες μετά την επέμβαση τα επίπεδα κρεατινίνης ήταν παρόμοια για τις δυο ομάδες (1.2 και 1.3mg/dl αντίστοιχα). Το συμπέρασμα της μελέτης είναι, ότι η στοχευμένη ανατομική παρασκευή και η υπερεκλεκτική απόφραξη των αρτηριακών κλάδων που τροφοδοτούν τον όγκο, σε συνδυασμό με φαρμακευτική υπόταση, επιτρέπουν την ογκεκτομή χωρίς απόφραξη του νεφρικού μίσχου. Ακόμα και δύσκολοι ενδονεφρικοί όγκοι ή όγκοι πλησίον της νεφρικής πύλης μπορούν να εκταμούν χωρίς την ανάγκη «θερμής ισχαιμίας». Στο συμπέρασμα των συγγραφέων θα προσέθετα, ότι αν η μέθοδος αυτή αναπαραχθεί στα χέρια και άλλων, ώστε να επιβεβαιωθούν τα αρχικά καλά αποτελέσματα, τότε είναι πολύ πιθανό να μιλάμε για την επερχόμενη stateof-the-art επέμβαση αντιμετώπισης των νεφρικών όγκων. Βιβλιογραφία 1. Thompson RH, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2010; 58: Gill IS, et al. Zero ischemia partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol 2011; 59:

12 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Δ. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζημουρατίδης Low-intensity extracorporeal shock wave therapy A novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. Gruenwald I, Appel B, and Vardi Y. J Sex Med 2012;9: Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. J Urol 2012; 187: Η χρήση των ωστικών κυμάτων χαμηλής έντασης αποτέλεσε την πρώτη μετά από πολλά χρόνια καινούργια μέθοδο αντιμετώπισης της στυτικής δυσλειτουργίας (ΣΔ) στον άντρα προσφέροντας τη δυνατότητα ίασης στις περιπτώσεις αγγειογενούς αιτιολογίας ΣΔ. Το θέμα αυτό παρουσιάστηκε σε προηγούμενο άρθρο της Σύγχρονης Ουρολογίας (τεύχος 26, 2010) όπου και συζητήθηκε το επιστημονικό υπόβαθρο [1-4]. Πολύ σύντομα, η μέθοδος αυτή στηρίζεται στην αρχή της νεοαγγειογένεσης και βελτίωσης της ενδοθηλιακής λειτουργίας βασιζόμενη σε ερευνητικά δεδομένα που δείχνουν ότι η εφαρμογή της έχει θετικά αποτελέσματα στον πολλαπλασιασμό και στη διαφοροποίηση των μυικών κυττάρων της καρδιάς και των αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων [5,6]. Στο προηγούμενο αυτό άρθρο συζητήσαμε το γεγονός ότι πρόκειται για εντυπωσιακά αποτελέσματα που μπορεί να οδηγήσουν σε νέους θεραπευτικούς δρόμους που να αποσκοπούν στην ίαση ή στη βελτίωση της στυτικής λειτουργίας ή ακόμα και στην ανταπόκριση στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) ασθενών χωρίς προηγούμενη ανταπόκριση. Τονίστηκαν επίσης τα προβλήματα της μελέτης και κυρίως η απουσία ομάδας ελέγχου (placebo). Σήμερα έρχονται 2 νέες μελέτες να ρίξουν περισσότερο φως στη νέα αυτή θεραπευτική μέθοδο. Παρουσιάζονται μαζί στην παρούσα ανασκόπηση έτσι ώστε να δοθεί μια πιο πλήρης εικόνα για το που βρισκόμαστε σήμερα ερευνητικά. Το θεραπευτικό πρωτόκολλο αντιμετώπισης ήταν αυτό που περιγράφηκε αρχικά και στις δύο μελέτες. Χορηγήθηκαν ωστικά κύματα χαμηλής έντασης σε 5 περιοχές του πέους συμπεριλαμβανομένων και των σκελών των σηραγγωδών σωμάτων (2 συνεδρίες την εβδομάδα για 3 εβδομάδες που επαναλήφθηκαν μετά από ενδιάμεσο κενό άλλων 3 εβδομάδων). Η πρώτη μελέτη αφορούσε 29 ασθενείς (μέση ηλικία: 61,3 έτη) χωρίς ή με ελάχιστη ανταπόκριση (Erection Hardness Scale: 0-2) στους PDE5i. Η στυτική λειτουργία εκτιμήθηκε με το ερωτηματολόγιο IIEF (πεδίο στυτικής λειτουργίας) και την κλίμακα σκληρότητας (Erection Hardness Scale - EHS) σε δύο χρονικές Εικόνα 1. Μεταβολή της βαθμολογίας του IIEF-ED στις περιόδους παρακολούθησης. Οι μεταβολές ήταν στατιστικά σημαντικές σε όλες τις περιπτώσεις (p<0,001)

13 SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best Εικόνα 2. Μεταβολή της βαθμολογίας της κλίμακας σκληρότητας του πέους (Erection Hardness Scale EHS) στις περιόδους παρακολούθησης. Οι μεταβολές ήταν στατιστικά σημαντικές σε όλες τις περιπτώσεις (p<0,001) Εικόνα 3. Ασθενείς με βαθμολογία της κλίμακας σκληρότητας (Erection Hardness Scale - EHS) 3 στις δύο ομάδες ασθενών. περιόδους: ένα μήνα μετά την εφαρμογή του θεραπευτικού πρωτοκόλλου και ένα μήνα αργότερα και αφού οι ασθενείς έλαβαν 30 αγωγή με έναν PDE5i. Η βελτίωση ήταν στατιστικά 25 σημαντική Αριθµός ασθενών και για τις 2 παραμέτρους 20 (εικόνες 1 και 2). Επιπλέον, καταγράφηκε στατιστικά 15 σημαντική βελτίωση της ενδοθηλιακής 10 λειτουργίας που εκτιμήθηκε με τη 5 διαστολή της βραχιονίου αρτηρίας0 που εξαρτάται από τη 0 ροή του Αρχική αίματος (flow-mediated dilatation τιµή EHS>3 (επιτυχία) technique). Η μέθοδος αυτή έγινε πολύ καλά ανεκτή από τους ασθενείς χωρίς αναφορές πόνου ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης Αριθµός ασθενων µε EHS 3 Η δεύτερη μελέτη αφορούσε Πριν τη θεραπευτ ασθενείς (μέση ηλικία: 30 57,5 έτη) με ΣΔ οι οποίοι ανταποκρινόταν1 µήνα µετά τη θε 25 σε αγωγή PDE5i. Πρόκειται για 20 την πρώτη προοπτική μελέτη 15 στην οποία οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με 8 10 κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης 5 και εικονική αγωγή (sham 0therapy) σε αναλογία 2:1. Η στυτική λειτουργία εκτιμήθηκε με το Εικονική εφαρµο κρουστικών κυµάτ ερωτηματολόγιο IIEF (πεδίο στυτικής 13

14 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Low-intensity extracorporeal shock wave therapy A novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. Gruenwald I, Appel B, and Vardi Y. J Sex Med 2012;9: Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. J Urol 2012; 187: λειτουργίας) και την κλίμακα σκληρότητας (Erection Hardness Scale - EHS) ένα μήνα μετά την εφαρμογή του θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Στον ίδιο χρόνο έγινε επίσης πληθυσμογραφία του πέους πριν και μετά ισχαιμία του πέους για 5 min. Στους ασθενείς που δεν έμειναν ικανοποιημένοι από το θεραπευτικό αποτέλεσμα ή είχαν βαθμολογία του IIEF < 25, δόθηκε η δυνατότητα να λάβουν συμπληρωματική αγωγή με κρουστικά κύματα και επανεκτιμήθηκαν μετά από 3 μήνες. Η βελτίωση ήταν στατιστικά σημαντική για την βαθμολογία του IIEF (6,7 ± 0,9 έναντι 3 ± 1,4, p=0,0322). Ιδιαίτερα αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι 19 ασθενείς με EHS 2 (στύσεις χωρίς ικανοποιητική σκληρότητα για σεξουαλική επαφή) είχαν πλέον στύσεις ικανές για κολπική διείσδυση (EHS 3). Αντίθετα, στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εικονική αγωγή, η βαθμολογία του EHS δεν μεταβλήθηκε (εικόνα 3). Οι αιμοδυναμικές παράμετροι του πέους βελτιώθηκαν επίσης στατιστικά σημαντικά. Τέλος, και στη μελέτη αυτή δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Όλα λοιπόν τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι πρόκειται για μια αποτελεσματική μέθοδο που πρακτικά στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι αντικειμενικές μετρήσεις των αιμοδυναμικών παραμέτρων δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητα στηρίζεται σε μια πραγματική επίπτωση στη φυσιολογία του στυτικού μηχανισμού που καλύπτει το μεγαλύτερο τουλάχιστον μέρος του σκεπτικισμού γύρω από τη νέα μέθοδο. Σίγουρα απομένουν πολλά να γίνουν ακόμα ερευνητικά όπως νέες μεγαλύτερες πολυκεντρικές μελέτες με μεγάλο χρόνο παρακολούθησης, επιλογή των κατάλληλων ασθενών, βελτίωση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου αλλά και νέα δεδομένα για τις φυσιολογικές επιπτώσεις στα σηραγγώδη σώματα (μελέτες κυρίως σε πειραματόζωα). Πάντως σήμερα σχεδόν 2 χρόνια μετά από την πρώτη δημοσίευση μπορούμε να πούμε ότι δεν πρόκειται πια για μια πιλοτική μέθοδο με σκοπό την απόδειξη της ιδέας (proof of the concept) αλλά δείχνει να ωριμάζει και να καθιερώνεται αποτελώντας τη νέα επανάσταση στην Ουρολογία. Βιβλιογραφία 1. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Looking to the future for erectile dysfunction therapies. Drugs 2008;68: Montorsi F, Brock G, Lee J, Shapiro J, Van Poppel H, Graefen M et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54: Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, Siegel R, Montorsi F et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res 2008;20: Sommer F, Klotz T, Engelmann U. Improved spontaneous erectile function in men with mildto-moderate arteriogenic erectile dysfunction treated with a nightly dose of sildenafil for one year: a randomized trial. Asian J Androl 2007;9: Nishida T, Shimokawa H, Oi K, Tatewaki H, Uwatoku T, Abe K et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation 2004;110: Nurzynska D, Di Meglio F, Castaldo C, Arcucci A, Marlinghaus E, Russo S et al. Shock waves activate in vitro cultured progenitors and precursors of cardiac cell lineages from the human heart. Ultrasound Med Biol 2008;34:

15

16 short news Β. Παπαδημητρίου Το κάπνισμα σχετίζεται με χειρότερα κλινικοπαθολογανατομικά χαρακτηριστικά και μικρότερη επιβίωση σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Smoking negatively impacts renal cell carcinoma overall and cancer-specific survival. Kroeger N, Klatte T, Birkhäuser F, Rampersaud E, Seligson D, Zomorodian N, et al. Cancer 2012; 118: Το κάπνισμα αποτελεί μία από τις βασικές αιτίες πρόωρου θανάτου και ευθύνεται για θανάτους ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ενώ γνωρίζουμε από επιδημιολογικές μελέτες ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη νεφροκυτταρικού καρκινώματος (RCC), ως σήμερα ελάχιστες δημοσιεύσεις υπάρχουν σχετικά με το ρόλο του στην πρόγνωση και στην επιβίωση ασθενών που έχουν ήδη διαγνωσθεί με RCC. Οι συγγραφείς του άρθρου που δημοσιεύεται αυτό το μήνα στο Cancer μελέτησαν αναδρομικά την επίδραση του καπνίσματος στα κλινικοπαθολογανατομικά χαρακτηριστικά, στην επιβίωση και στην έκφραση του ογκογονιδίου p53 σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών με RCC. Συγκρίθηκαν συνολικά 802 ασθενείς (457 μη καπνιστές και 345 καπνιστές) με παρακολούθηση μεγαλύτερη των 232 μηνών και αναζητήθηκαν διαφορές. Οι καπνιστές είχαν συχνότερα πνευμονική (p<0,0001) και καρδιακή συνοσηρότητα (p= 0,014) και γενικά είχαν χειρότερη γενική κατάσταση. Το κάπνισμα σχετίστηκε σημαντικά με πολυεστιακότητα των όγκων (p=0,022), ψηλότερη παθολογανατομική ταξινόμηση (pt classification, p=0,037), αυξημένο κίνδυνο λεμφαδενικών μεταστάσεων (p=0,031) και συχνότερες απομακρυσμένες μεταστάσεις (p<0,0001), ειδικά πνευμονικές (p<0,0001). Στους καπνιστές ήταν χειρότερη η συνολική επιβίωση (62,37 μήνες vs 43,64 μήνες, p=0,001) και η ειδική για τον καρκίνο επιβίωση (87,43 μήνες vs 56,57 μήνες, p=0,005). Συνολικά είχαν 36% μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν τελικά από τη νόσο. Από τη στατιστική ανάλυση, προέκυψε ότι ο αριθμός των pack-years αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την ολική και την ειδική για τον καρκίνο επιβίωση σε ασθενείς με μη μεταστατική νόσο. Η μέση έκφραση του ογκογονιδίου p53 ήταν σημαντικά υψηλότερη στους καπνιστές (p=0,012). Το συμπέρασμα του άρθρου είναι ότι σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, όπως και σε άλλους συμπαγείς όγκους, το ιστορικό καπνίσματος σχετίζεται με χειρότερα κλινικοπαθολογανατομικά χαρακτηριστικά και μικρότερη επιβίωση. Περαιτέρω βασική έρευνα χρειάζεται για να διευκρινιστούν οι γενετικοί και κυτταρικοί μηχανισμοί που σχετίζονται με τη μειωμένη επιβίωση αυτών των ασθενών. Η μονοθεραπεία με ταδαλαφίλη ή ταμσουλοσίνη οδηγεί σε όμοιες βελτιώσεις στα LUTS σχετιζόμενα με την ΚΥΠ, αλλά και στο Qmax. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, Xu L, Cox D, Viktrup L. European Urology 2012; 61: Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (lower urinary tract symptoms - LUTS) είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι δεν οφείλονται αποκλειστικά στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ). Είναι επίσης γνωστό ότι η ταδαλαφίλη μπορεί να βελτιώσει τα LUTS σε άνδρες με ΚΥΠ αλλά δεν είχε ποτέ συγκριθεί σε διεθνή κλινική μελέτη με κάποιον α-αποκλειστή ως control. Ο σκοπός αυτής της πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με placebo μελέτης ήταν να εκτιμηθεί για πρώτη φορά συγκριτικά η αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης και της ταμσουλοσίνης σε ασθενείς με συμπτωματική ΚΥΠ. Η ταμσουλοσίνη αποτελεί τον πλέον συνταγογραφούμενο α-αποκλειστή παγκόσμια και για αυτό το λόγο χρησιμοποιήθηκε ως control. Τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν : άνδρες 45 ετών με LUTS σχετιζόμενα με ΚΥΠ διάρκειας μεγαλύτερης των 6 μηνών, IPSS 13 και Qmax 4 έως 15 ml/sec. Όλοι οι άνδρες συμπλήρωσαν αρχικά 4 εβδομάδες με εικονικό φάρμακο (wash out) και μετά τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν placebo (n = 172), ταδαλαφίλη 5 mg (n = 171) ή ταμσουλοσίνη 0.4 mg (n = 168) μία φορά την ημέρα για 12 εβδομάδες. Το IPSS βελτιώθηκε σημαντικά στις 12 εβδομάδες στους ασθενείς που έλαβαν ταδαλαφίλη ( 2.1; p = 0.001) ή ταμσουλοσίνη ( 1.5; p = 0.023) σε σχέση με το placebo. Ίδια βελτίωση και για τις δύο ουσίες καταγράφηκε από την πρώτη εβδομάδα (ταδαλαφίλη και ταμσουλοσίνη 1.5; p<0.01). Παρόμοιες στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις υπήρξαν για τις δύο ουσίες στο BPH Impact Index, στο IPSS Quality-of-Life Index και στο Treatment Satisfaction Scale BPH. Όσον αφορά τη στυτική λειτουργία, η ταδαλαφίλη βελτίωσε σημαντικά το IIEF (4.0; p < 0.001), κάτι που δεν πέτυχε η ταμσουλοσίνη ( 0.4; p = 0.699). Το Qmax αυξήθηκε και στις δύο ομάδες (ταδαλαφίλη: 2.4 ml/s; p = και ταμσουλοσίνη: 2.2 ml/s; p=0.014). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν σε συνάφεια με όσα έχουν ως σήμερα αναφερθεί. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η μονοθεραπεία με ταδαλαφίλη ή ταμσουλοσίνη οδηγεί σε σημαντικές και όμοιες βελτιώσεις στα LUTS σχετιζόμενα με την ΚΥΠ, αλλά και στο Qmax. Μόνο η ταδαλαφίλη βελτίωσε σημαντικά τη στυτική λειτουργία. 16

17 short news Oι υποτροπές μετά τη δεκαετία δεν είναι σπάνιες σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με BCG και η παρακολούθηση με κυστεοσκόπηση πρέπει να συνεχίζεται. Should follow-up cystoscopy in bacillus Calmette- Guérin-treated patients continue after five tumourfree years? Holmäng S, Ströck V. European Urology 2012; 61 : Η ενδοκυστική ανοσοθεραπεία με BCG χρησιμοποιείται ευρέως παγκόσμια από τη δεκαετία του 1970 για το καρκίνωμα in situ της κύστεως και τους Ta-T1 όγκους. Μέχρι σήμερα δεν είναι γνωστό έως πότε πρέπει να συνεχίζεται η παρακολούθηση με κυστεοσκόπηση σε ασθενείς με επιφανειακούς όγκους της ουροδόχου κύστεως χωρίς υποτροπή μετά από ενδοκυστική ανοσοθεραπεία με BCG και υπάρχει μόνο μία δημοσίευση με μακροχρόνια εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής. Ο σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση του ποσοστού καθυστερημένης υποτροπής ή εξέλιξης της νόσου, αφού παρέλθουν 5 έτη από το BCG. Πρόκειται για αναδρομική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Göteborg της Σουηδίας. Αναλύθηκαν στοιχεία από 542 ασθενείς με μη διηθητικό καρκίνο της κύστεως που έλαβαν θεραπεία με BCG μεταξύ 1986 και Συνολικά στους 542 ασθενείς από τα έτη 5 έως 25, 32 (5,9%) πέθαναν από ουροθηλιακό καρκίνωμα και 150 (27,7%) από άλλες αιτίες. Από αυτούς τους αρρώστους, οι 204 (37,6%) ήταν ελεύθεροι υποτροπής για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 5 ετών. Ο μέσος χρόνος χωρίς υποτροπή ήταν 105,5 μήνες (range: μήνες). 22 από τους 204 ασθενείς (ποσοστό 10,8%) εκδήλωσαν υποτροπή μετά τα 5 έτη. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής ήταν 12,5% στη δεκαετία και 20,5% στα 15 έτη. Στους ασθενείς με TaG1-TaG2 όγκους πριν την έναρξη των εγχύσεων BCG, οι 11 από τους 79 (13,9%) εκδήλωσαν υποτροπή: οι 7 TaG1, 1 καρκίνωμα in situ και 3 ανέπτυξαν διηθητικό εξωκυστικό καρκίνο. Στην ομάδα των 125 ασθενών με TaG3/CIS/T1 πριν το BCG, 11 (8,8%) είχαν υποτροπή στη διάρκεια της παρακολούθησης: 1 T2, 4 καρκίνωμα in situ, 4 TaG1 και 2 διηθητικοί όγκοι ουρητήρα. Οι καθυστερημένες υποτροπές ήταν 8,5 φορές συχνότερες σε όσους είχαν ήδη ιστορικό υποτροπών πριν το BCG, συγκριτικά με όσους έλαβαν BCG μετά την πρώτη διουρηθρική εκτομή. Το συμπέρασμα των συγγραφέων είναι ότι μία περίοδος 5 ετών χωρίς υποτροπή μετά από ενδοκυστική ανοσοθεραπεία με BCG αποτελεί ένα καλό προγνωστικό στοιχείο, αλλά οι υποτροπές ακόμα και μετά τη δεκαετία δεν είναι σπάνιες. Συνεπώς προτείνεται η συνέχιση της παρακολούθησης με κυστεοσκόπηση και μετά τη δεκαετία, τουλάχιστον στους ασθενείς με ιστορικό υποτροπών ή με high grade όγκους πριν το BCG. Η εξωσωματική λιθοθρυψία είναι δημοφιλέστερη σε ουρολόγους της κοινότητας, σε ουρολόγους που κατέχουν λιθοθρύπτη και σε όσους έχουν περάσει αρκετά χρόνια από την ειδικότητά τους. Factors influencing urologist treatment preference in surgical management of stone disease. Childs M, Rangel L, Lingeman J, Krambeck A. Urology 2012; 79: Η θεραπευτική αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος έχει αλλάξει ριζικά τα τελευταία 30 έτη με την εισαγωγή στην καθημερινή πρακτική νεότερων ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων (εξωσωματική λιθοθρυψία, ουρητηροσκοπική και διαδερμική λιθοθρυψία). Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη θεραπευτική απόφαση του ουρολόγου στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής νεφρολιθίασης δεν έχουν επαρκώς αναλυθεί. Σκοπός της μελέτης αυτής που διενεργήθηκε από τη Mayo Clinic ήταν η αξιολόγηση αυτών των παραγόντων. Το Νοέμβριο του 2009 ερωτηματολόγια απεστάλησαν ηλεκτρονικά σε 600 ουρολόγους-μέλη της ΑΜΑ (American Medical Association) και συγκεντρώθηκαν πληροφορίες για την εκπαίδευσή τους, την καθημερινή τους ιατρική πρακτική και τον τρόπο με τον οποίο συνήθως αντιμετωπίζουν κοινά σενάρια νεφρολιθίασης. Η μέση ηλικία των ουρολόγων ήταν 45 έτη (range 30-60). Η εξωσωματική λιθοθρυψία ήταν εξαιρετικά δημοφιλής (πάνω από 100 ασθενείς ανά έτος) σε ουρολόγους της κοινότητας (p<0,01), ενώ η ουρητηροσκόπηση και η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία σε ουρολόγους που δουλεύουν σε ακαδημαϊκά κέντρα (p=0,03). Ο αυξημένος χρόνος που έχει παρέλθει από την ειδίκευση των ουρολόγων σχετίστηκε σημαντικά με την τάση επιλογής της εξωσωματικής λιθοθρυψίας (p<0,01). Όσοι δήλωσαν ιδιοκτήτες εξωσωματικού λιθοθρύπτη ήταν 3 έως 4 φορές ποιο πιθανό να επιλέξουν τη συγκεκριμένη μέθοδο για νεφρολιθίαση ή λιθίαση του ουρητήρα (p<0,01). Επίσης όσοι προτιμούσαν την εξωσωματική λιθοθρυψία, είχαν εντονότερο το φόβο για πιθανά προβλήματα από το stent και συνήθως επέλεγαν για την ουρητηρολιθοθρυψία άκαμπτο αντί για εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο (p<0,03). Το συμπέρασμα των συγγραφέων είναι ότι παράγοντες που σχετίζονται με τον ίδιο τον ουρολόγο επηρεάζουν εξαιρετικά σημαντικά τον τρόπο που θα αντιμετωπίσει τον ασθενή με νεφρολιθίαση. Η εξωσωματική λιθοθρυψία είναι δημοφιλέστερη σε ουρολόγους της κοινότητας, σε ουρολόγους που κατέχουν λιθοθρύπτη και σε όσους έχουν περάσει αρκετά χρόνια από την ειδικότητά τους. 17

18 short news Β. Παπαδημητρίου Οι καθετήρες ουροδυναμικής προκαλούν σημαντική ελάττωση του Qmax συγκριτικά με την ελεύθερη ροομετρία. Quantifying the effect of urodynamic catheters on urine flow rate measurement. Harding C, Horsburgh B, Dorkin TJ, Thorpe AC. Neurourology and Urodynamics 2012; 31: Η ουροδυναμική μελέτη αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο στην αξιολόγηση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και προτείνεται σε ειδικές ομάδες ανδρών (για παράδειγμα σε νέους άνδρες <50 ετών ή ηλικιωμένους >80 ετών πριν την προστατεκτομή ή σε άνδρες στους οποίους υπάρχει υποψία νευρολογικής διαταραχής). Η επίδραση των καθετήρων ουροδυναμικής στην καταγραφή της μέγιστης ροής ούρων (Qmax) κατά τη διάρκεια της ουροδυναμικής μελέτης σε άνδρες δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. Ο σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν να καθοριστεί με ακρίβεια ο τρόπος με τον οποίο επηρεάζεται το Qmax από τους καθετήρες ουροδυναμικής και να διερευνηθεί αν η σχέση αυτή είναι η ίδια σε διαφορετικές ουροδυναμικές διαγνώσεις. Αναλύθηκαν αναδρομικά οι ουροδυναμικές μελέτες 4 ομάδων 50 ανδρών που υποβλήθηκαν σε μελέτη πίεσης-ροής στο ίδιο κέντρο. Η ροομετρίες πραγματοποιήθηκαν με βαρομετρικό ροόμετρο. Η ομάδα 1 αποτελούνταν από 50 άνδρες με φυσιολογική ουροδυναμική μελέτη, η ομάδα 2 από 50 άνδρες με αποφρακτική ούρηση (Bladder Outlet Obstruction BOO) και η ομάδα 3 από 50 άνδρες με υπολειτουργικότητα του εξωστήρα. Και στις 3 ομάδες η ουροδυναμική μελέτη έγινε με 2 καθετήρες κύστεως: καθετήρα πληρώσεως 10 Fr και καθετήρα μέτρησης πίεσης 4 Fr. Η ομάδα 4 περιλάμβανε 50 άνδρες στους οποίους χρησιμοποιήθηκε λεπτότερος καθετήρας διπλού αυλού 8 Fr. Οι τιμές του Qmax με και χωρίς καθετήρα συγκρίθηκαν με Student t-tests. Για τις ομάδες 1 έως 3 υπήρχε μία σημαντική ελάττωση του Qmax κατά 38% με τον καθετήρα,συγκριτικά με την ελεύθερη ροομετρία. Η ελάττωση αυτή ήταν σημαντικότερη στους άνδρες με φυσιολογική μελέτη. Αντίθετα η διαφορά δεν ήταν σημαντική στους άνδρες που χρησιμοποιήθηκε διπλού αυλού λεπτότερος καθετήρας. Τα ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι στις ουροδυναμικές μελέτες πρέπει να χρησιμοποιούνται λεπτοί καθετήρες διπλού αυλού, καθώς δεν προκαλούν σημαντική απόφραξη κατά τη διάρκεια της ούρησης. Η on-demand λήψη τραμαδόλης πριν τη σεξουαλική επαφή είναι μία αποτελεσματική επιλογή στην πρόωρη εκσπερμάτιση. A randomized double-blind, placebo-controlled multicenter study to evaluate the efficacy and safety of two doses of the tramadol orally disintegrating tablet for the treatment of premature ejaculation within less than 2 minutes. Bar-Or D, Salottolo KM, Orlando A, Winkler JV; Tramadol ODT Study Group. European Urology 2012; 61: Η πρόωρη εκσπερμάτιση αποτελεί μία εξαιρετικά συχνή σεξουαλική διαταραχή που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ανδρών και των σεξουαλικών τους συντρόφων. Ως σήμερα έχουν προταθεί διάφορες θεραπείες, όπως η χρήση τοπικών αναισθητικών και συστηματικές θεραπείες, με τη νταποξετίνη να είναι η μοναδική φαρμακευτική ουσία που έχει λάβει επίσημα άδεια για την αντιμετώπισή της. Η τραμαδόλη παρουσιάστηκε στη δεκαετία του 1970 και έλαβε άδεια από το FDA το 1995 για ευρεία χρήση ως αναισθητικό. Ο σκοπός του Tramadol ODT Study Group ήταν να αξιολογηθεί η ασφάλεια της χορήγησης από του στόματος τραμαδόλης (Zertane) και η αποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης, όπως αυτή καταγράφεται με την παράταση του IELT (intravaginal ejaculation latency time) και τη βελτίωση του Premature Ejaculation Profile (PEP). Αναλύθηκαν δύο τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές μελέτες 12 εβδομάδων από 62 κέντρα σε 11 Ευρωπαϊκές χώρες. Συμμετείχαν 604 υγιείς άνδρες ετών με πρωτοπαθή πρόωρη εκσπερμάτιση, μονογαμική σχέση διάρκειας μεγαλύτερης των 6 μηνών και IELT μικρότερο από 2 λεπτά. Οι άνδρες τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ Αυγούστου 2009 και Οκτωβρίου 2010 να λάβουν 1:1:1 placebo (n = 200), 62 mg τραμαδόλης κατ επίκληση 2-8 ώρες πριν την επαφή (n = 206) ή 89 mg τραμαδόλης (n = 198). Η χορήγηση τραμαδόλης οδήγησε σε σημαντικές αυξήσεις του μέσου IELT σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Η αύξηση ήταν 0.6 λεπτά, 1.2 λεπτά και 1.5 λεπτά για το placebo, 62 mg τραμαδόλης και 89 mg τραμαδόλης αντίστοιχα (p < για όλες τις συγκρίσεις). Οι άνδρες είχαν σημαντική αύξηση και στις τέσσερεις μετρήσεις του PEP, ενώ η τραμαδόλη ήταν εξαιρετικά ασφαλής με πολύ μικρά ποσοστά διακοπής (0%, 1.0% και 1.6% για placebo, 62 mg και 89 mg τραμαδόλης αντίστοιχα). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η on-demand λήψη μικρής και ασφαλούς δόσης τραμαδόλης πριν τη σεξουαλική επαφή είναι μία αποτελεσματική επιλογή στην πρόωρη εκσπερμάτιση, αποτελώντας μία νέα θεραπευτική πρόταση στη διαχείριση αυτών των ανδρών. 18

19 Βήμα προόδου στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ NEO Το Duodart είναι ένα καψάκιο το οποίο χορηγείται μια φορά την ημέρα, παρέχει ταχεία, καλύτερη και παρατεταμένη βελτίωση των συμπτωμάτων*, με σημαντική μείωση του κινδύνου Οξείας Επίσχεσης Ούρων ή του χειρουργείου σχετιζόμενου με ΚΥΠ, σε σύγκριση με την ταμσουλοσίνη 1,2 Ντουταστε ρίδη + ταμσουλο σίνη (n=1610) Ανικανότητα 6,5% Διαταραχές του αναπαραγωγικ Επηρεασμένη 5,2% (μειωμένη) ού libido Ντουταστε Ταμσουλο Ντουταστε ρίδη σίνη ρίδη + (n=1623) (n=1611) ταμσουλο σίνη (n=1424) 4,9% 3,3% 1,1% Ντουταστε Ταμσουλο ρίδη σίνη (n=1457) (n=1468) 1,3% 0,7% 3,8% 0,9% 0,6% 2,5% 0,4% συστήματος και του μαστού, Ψυχιατρικές διαταραχές και παρακλινικές εξετάσεις Διαταραχές του νευρικού συστήματος Διαταραχές 8,9% εκσπερμάτισης Διαταραχές 2,0% του μαστού (περιλαμβάνει μεγέθυνση του μαστού και/ή ευαισθησία) Ζάλη 1,4% 1,6% 2,7% 0,5% 0,3% 0,5% 1,8% 0,8% 0,9% 1,2% 0,3% 0,6% 1,3% 0,2% 0,1% 0,4% ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙΔΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες. Σε τρεις μελέτες φάσεως ΙΙΙ ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο όπου συγκρίθηκε η θεραπεία με ντουταστερίδη (n=2167) με εικονικό φάρμακο (n=2158), οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σύμφωνα με τον ερευνητή οφείλονταν στο φάρμακο, μετά από ένα και δύο έτη θεραπείας ήταν παρόμοιες ως προς το είδος και τη συχνότητα με αυτές που παρατηρήθηκαν στο σκέλος της μονοθεραπέιας με ντουταστερίδη της μελέτης CombAT (βλέπε παραπάνω πίνακα). Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μεταβλήθηκε σε ένα διάστημα 2 επιπλέον ετών με την συνέχιση ανοικτού τύπου μελετών. Στοιχεία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου αναγνωρίστηκαν από αυθόρμητες αναφορές μετά την κυκλοφορία; επομένως η πραγματική τους συχνότητα είναι άγνωστη: Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένου του εξανθήματος, κνησμού, κνίδωσης, τοπικού οιδήματος και αγγειοοιδήματος. ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι κατηγορίες συχνότητας που περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα βασίζονται σε πληροφορίες που είναι διαθέσιμες στο κοινό. Οι συχνές και οι όχι συχνές αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν σε περιβάλλον κλινικής μελέτης και η κατηγορία συχνότητας γενικά αντικατοπτρίζουν τη συχνότητα εμφάνισης έναντι του εικονικού φαρμάκου. Οι σπάνιες και οι πολύ σπάνιες αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν από αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου και η κατηγορία συχνότητας αντικατοπτρίζει συχνότητες αναφορών. Kατηγορία οργάνου συστήματος Κατηγορία συχνότητας Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες ( 1/100 ( 1/1000 <1/100) ( 1/10,000 <1/10) <1/1000) Καρδιακές διαταραχές Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Διαταραχές του νευρικού συστήματος Ζάλη Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες (<1/10,000) περιλαμβανομένων μεμονομένων περιστατικών Αίσθημα παλμών Δυσκοιλιότητα Διάρροια, Ναυτία Έμμετος Εξασθένηση Κεφαλαλγία Συγκοπή Μη φυσιολογική εκσπερμάτιση Ρινίτιδα Εξάνθημα, Κνησμός, Κνίδωση Ορθοστατική υπόταση Κατά τη διάρκεια επιτήρησης μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, αναφορές του Διεγχειριτικού Συνδρόμου της χαλαρής ίριδας (IFIS) κατά τη διάρκεια εγχείρισης καταρράκτη έχουν συσχετισθεί με θεραπεία με άλφα-1 αποκλειστή, περιλαμβανομένης της ταμσουλοσίνης. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανταγωνιστές των άλφα υποδοχέων. Κωδικός ATC: G04CA52. Η ντουταστερίδηταμσουλοσίνη είναι ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων: η ντουταστερίδη ένας διπλός αναστολέας της 5 α-αναγωγάσης (5 ARI) και η υδροχλωρική ταμσουλοσίνη, ένας ανταγωνιστής των α1a και α1d-αδρενουποδοχέων. Τα φάρμακα αυτά έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης που βελτιώνουν γρήγορα τα συμπτώματα, τη ροή των ούρων και μειώνουν τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για ΚΥΠ. Η ντουταστερίδη αναστέλλει τα ισοένζυμα τύπου 1 και 2 της 5α-αναγωγάσης, η οποία είναι υπεύθυνη για την μετατροπή της τεστοστερόνης σε 5 άλφα-διυδροτεστοστερόνη (DHT). Η DHT είναι ένα ανδρογόνο κατά κύριο λόγο υπεύθυνο για την αύξηση του προστάτη και την ανάπτυξη ΚΥΠ. Η ταμσουλοσίνη αναστέλλει τους α1a και α1d αδρενεργικούς υποδοχείς που υπάρχουν στο υπόστρωμα των λείων μυών του προστάτη και της ουροδόχου κύστης. Περίπου 75% των α1-υποδοχέων στον προστάτη ανήκουν στην υποκατηγορία α1a. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Έχει αποδειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ της ταυτόχρονης χορήγησης ντουταστερίδης-ταμσουλοσίνης με αυτή των ξεχωριστών καψακίων ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Η μελέτη βιοισοδυναμίας με εφάπαξ δόση διεξήχθει τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μετά από λήψη τροφής. Παρατηρήθηκε μείωση 30% στην Cmax του συστατικού ταμσουλοσίνη της ντουταστερίδηςταμσουλοσίνης σε κατάσταση νηστείας συγκριτικά με την κατάσταση μετά από λήψη τροφής. Η τροφή δεν είχε επίδραση στην AUC της ταμσουλοσίνης. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. GlaxoSmithKline α.ε.β.ε, Λεωφ. Κηφισίας 266, Χαλάνδρι, Τηλ , Περαιτέρω πληροφορίες περιλαμβάνονται στο φύλλο οδηγιών του προϊόντος. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg ντουταστερίδης/0,4 mg υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. * σε σύγκριση με οποιαδήποτε από τις μονοθεραπείες ταμσουλοσίνης ή ντουταστερίδης. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της θεραπείας συνδυασμού και της μονοθεραπείας ντουταστερίδης (RRR 19,6%, p=0,18). ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 32,14. Βιβλιογραφία: 1. Duodart, Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010; 57: Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Αναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Νέα φάρμακα N Τις ΣΟΒΑΡΕΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα Πριαπισμός Αγγειοοίδημα Λ. Κηφισίας 266, Αθήνα, Τηλ.: Αδριανουπόλεως 3, Καλαμαριά Θεσ/νίκη, Τηλ.: GR/DUO/0002/2011 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Duodart 0,5 mg/0,4 mg σκληρά καψάκια. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει 0,5 mg ντουταστερίδης και 0,4 mg ταμσουλοσίνης υδροχλωρικής, (ισοδύναμη με 0,367 mg ταμσουλοσίνης). Περιέχει Sunset Yellow (E 110). Κάθε καψάκιο περιέχει 0,1 mg sunset yellow. Θεραπευτικές ενδείξεις. Θεραπεία μέτριων έως σοβαρών συμπτωμάτων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ). Μείωση του κινδύνου οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα ΚΥΠ. Πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας και ομάδες ασθενών που έχουν συμπεριληφθεί στις κλινικές δοκιμές παρέχονται στην παράγραφο 5.1. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης. Eνήλικες (περιλαμβανομένων των ηλικιωμένων): Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg/0,4 mg) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. Η επαφή με το περιεχόμενο των καψακίων ντουταστερίδης το οποίο περιέχεται εντός καψακίων από σκληρό κέλυφος μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό του οροφαρυγγικού βλεννογόνου. Όπου ενδείκνυται το Duodart μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αντικαταστήσει συγχορήγηση ντουταστερίδης και υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης σε υπάρχουσα διπλή θεραπευτική αγωγή για να απλοποιήσει την θεραπεία. Όπου ενδείκνυται κλινικά, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο άμεσης αλλαγής από μονοθεραπεία με ντουταστερίδη ή υδροχλωρική ταμσουλοσίνη σε Duodart. Αντενδείξεις. Η χρήση του Duodart αντενδείκνυται σε: - γυναίκες και παιδιά και εφήβους. - ασθενείς με υπερευαισθησία στη ντουταστερίδη, άλλους αναστολείς της 5-άλφα αναγωγάσης, στην ταμσουλοσίνη (περιλαμβανομένου του αγγειοοιδήματος που επάγεται από την ταμσουλοσίνη), ή σε κάποιο από τα έκδοχα. - ασθενείς με ιστορικό ορθοστατικής υπότασης. - ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Δεν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές μελέτες με το Duodart; ωστόσο έχει δειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ Duodart και συγχορηγούμενης ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετίζονται με τη συγχορήγηση ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης από την ανάλυση στοιχείων 2 ετών της μελέτης CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), μία σύγκριση ντουταστερίδης 0,5 mg και ταμσουλοσίνης 0,4 mg μία φορά την ημέρα για τέσσερα έτη, ως συγχορήγηση ή ως μονοθεραπεία. Παρατίθεται επίσης πληροφορία για το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών των ξεχωριστών συστατικών (ντουταστερίδη και ταμσουλοσίνη). ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙΔΗΣ ΚΑΙ ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗΣ. Στοιχεία από κλινικές μελέτες. Δεδομένα από το 2ο έτος της Μελέτης CombAT έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης οποιασδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας σχετιζόμενης με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή, κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας αντίστοιχα ήταν 22% και 5% για την θεραπεία συνδυασμού ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης, 14% και 5% για την μονοθεραπεία με ντουταστερίδη και 13% και 4% για την μονοθεραπεία με ταμσουλοσίνη. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της θεραπείας συνδυασμού στο πρώτο έτος θεραπείας, οφειλόταν στην υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος, συγκεκριμένα των διαταραχών εκσπερμάτισης που παρατηρήθηκε σε αυτή την ομάδα. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή έχουν αναφερθεί με συχνότητα μεγαλύτερη ή ίση του 1% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας στην ανάλυση του έτους 2 της Μελέτης CombAT. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των καταστάσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Kατηγορία Ανεπιθύμητη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη οργάνου ενέργεια διάρκεια του 1ου έτους θεραπείας διάρκεια συστήματος του 2ου έτους θεραπείας Ανακαλύψτε τη διαφορά

20 ανασκοπήσεις #1 Προετοιμασία και αντισηψία δέρματος χειρουργικού πεδίου:αναζητώντας μια τεκμηριωμένη άποψη Eelco de Bree, Βασίλειος Χαραλαμπάκης, Ιωάννης Μελισσάς Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου ΠΕΡΙΛΗψΗ Οι λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος παραμένουν μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας και σχετίζονται με μεγάλο κοινωνικό και οικονομικό κόστος. Ο σκοπός της προεγχειρητικής προετοιμασίας και αντισηψίας του χειρουργικού πεδίου είναι η ελάττωση του κινδύνου της μετεγχειρητικής λοίμωξης του τραύματος με την απομάκρυνση ακαθαρσιών και μικρο-οργανισμών από το δέρμα. Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι η απόκτηση, μίας βιβλιογραφικά τεκμηριωμένης άποψης για τη συνεισφορά των διαφόρων μεθόδων αυτής της προετοιμασίας. Για την παρούσα μελέτη αξιοποιήθηκαν μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών καθώς και πιο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες. Σύμφωνα με αυτές, το προεγχειρητικό μπάνιο μειώνει τον κίνδυνο χειρουργικής λοίμωξης. Δε χρειάζεται αντισηπτικό, αλλά αρκεί το απλό σαπούνι. Η προεγχειρητική αφαίρεση τριχών, δε φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης του χειρουργικού πεδίου. Αντιθέτως, η χρήση ξυραφιού μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αυτό. Εάν κρίνεται απαραίτητη η αφαίρεση των τριχών, τότε καλύτερα να γίνεται με ξυριστική μηχανή (και όχι με ξυράφι) την ημέρα του χειρουργείου, και μόνο στην περιοχή πέριξ της τομής. Η προεγχειρητική αντισηψία του δέρματος του χειρουργικού πεδίου με χλωρεξιδίνη συγκριτικά με ιωδιούχα και αλκοολούχα αντισηπτικά, φαίνεται να σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος. Η χρήση των εμποτισμένων ή μη με αντισηπτικό, αυτοκόλλητων μεμβρανών (drapes) για την κάλυψη του δέρματος του χειρουργικού πεδίου, όχι μόνο δε μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος, αλλά αντιθέτως πιθανόν τον αυξάνει. ΕΙΣαγωγΗ Μετά από τις ανακοινώσεις του Sir Joseph Lister ( ) σχετικά με τις αρχές της αντισηψίας, ο προεγχειρητικός καθαρισμός του χειρουργικού πεδίου με αντισηπτικά διαλύματα έχει γίνει πράξη ρουτίνας. Παρά τη πρόοδο της χειρουργικής τεχνικής, οι λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος εξακολουθούν να αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας [1]. Η ακριβής συχνότητά τους όπως αυτή αναφέρεται στις διάφορες μελέτες, εξαρτάται από τον ορισμό και τον τρόπο καταγραφής που χρησιμποιήθηκε [2], αλλά παρατηρούνται γενικώς περίπου στο 3% των επεμβάσεων [3]. Το κοινωνικό και οικονομικό κόστος της επιπλοκής αυτής είναι σημαντικό. Εκτιμάται ότι ευθύνεται για επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας κατά 6,5 ημέρες και διπλασιασμό του κόστους της. Υπολογίζεται ότι οι χειρουργικές λοιμώξεις κοστίζουν στο Αγγλικό κράτος ένα δισεκατομμύριο λίρες ετησίως [4]. Κατ άλλους, η χειρουργική λοίμωξη αυξάνει το κόστος της επέμβασης 2 έως 5 φορές [5]. Οι χειρουγικές λοιμώξεις (surgical site infections) που περιλαμβάνουν τόσο την λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος όσο και του εν τω βάθει χειρουργικού πεδίου. Ο σκοπός της προεγχειρητικής προετοιμασίας και αντισηψίας του χειρουργικού πεδίου είναι η μείωση του κινδύνου της μετεγχειρητικής λοίμωξης του τραύματος με την απομάκρυνση ακαθαρσιών και μικρο-οργανισμών από το δέρμα [6]. Το δέρμα δεν είναι μια στείρα επιφάνεια, αλλά περιέχει έως και μικρο-οργανισμούς/εκ2 [7]. Όταν παραμένει ανέπαφο, οι βαθύτερες στιβάδες συνήθως δεν αποικίζονται από μικρο-οργανισμούς. Διακρίνονται δυο κατηγορίες μικρο-οργανισμών στο δέρμα: οι μόνιμοι (commensals) και οι ευκαιριακοί (transients). Οι μόνιμοι μικροοργανισμοί αποτελούν τη σταθερή χλωρίδα του ανθρώπινου δέρματος, ενώ οι ευκαιριακοί δεν υπάρχουν σταθερά και ανταλλάσονται εύκολα από άνθρωπο σε άνθρωπο. Οι μεν πρώτοι απομακρύνονται δύσκολα από την επιδερμίδα, οι δεύτεροι σχετικά εύκολα. Οι μόνιμοι μικρο-οργανισμοί, οι οποίο περιλαμβάνουν σταφυλόκοκκους, διφθεροειδείς οργανισμούς, ψευδομονάδα και προπιονοβακτηρίδια, είναι συνήθως υπεύθυνοι για τις λοιμώξεις του τραύματος όταν υπάρξουν οι ικανές συνθήκες πολλαπλασιασμού τους [8]. Η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος δημιουργείται όταν ο αριθμός των μικροβίων υπερβαίνει την άμυνα του οργανισμού και ορίζεται ως η ύπαρξη πύου ή εκκρίματος με >106 cfu/mm3 ιστού σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα ή σημεία: άλγος, εντοπισμένη διόγκωση, ερυθρότητα ή θερμότητα [1]. Προτείνεται διάρκεια παρακολούθησης 30 ημερών για τον εντοπισμό λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος. Η συχνότητά της διαφέρει ανάλογα με το είδος της επέμβασης. Μετά από μια καθαρή επέμβαση 20