Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ"

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΘΝΙΚΟ ΜΔΣΟΒΙΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΙΟ ΥΟΛΖ ΖΛΔΚΣΡΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΚΑΗ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΤΠΟΛΟΓΗΣΧΝ ΥΟΛΖ ΜΖΥΑΝΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΓΙΑΣΜΗΜΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΗ ΒΙΟΪΑΣΡΙΚΗ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ Αιέμεο Γ. Μίιζεο Δπηβιέπσλ: Κνπηζνχξεο Γεκήηξηνο Καζεγεηήο ΔΜΠ Αζήλα, Απξίιηνο 2011

2 2

3 ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΘΝΙΚΟ ΜΔΣΟΒΙΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΙΟ ΥΟΛΖ ΖΛΔΚΣΡΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΚΑΗ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΤΠΟΛΟΓΗΣΧΝ ΥΟΛΖ ΜΖΥΑΝΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΓΙΑΣΜΗΜΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΗ ΒΙΟΪΑΣΡΙΚΗ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ Αιέμεο Γ. Μίιζεο Δπηβιέπσλ: Κνπηζνχξεο Γεκήηξηνο Καζεγεηήο ΔΜΠ Δγθξίζεθε από ηελ εμεηαζηηθή επηηξνπή ηελ... Απξηιίνπ Δ. Κοστσούρης Καθηγητής ΕΜΠ. Κ. Νηθήηα Καζεγήηξηα ΔΜΠ. Α. Πξέληδα Δπ. Καζεγήηξηα Παλ. Πεηξαηά 3

4 Περίληψη Ζ αληηκεηψπηζε ησλ ρξφλησλ αζζελψλ απνηειεί ζήκεξα γηα ηα ζπζηήκαηα πγείαο θαη θνηλσληθήο θξνληίδαο έλα απφ ηα πην δχζθνια πξνβιήκαηα δηεζλψο, ηφζν απφ ηαηξηθήο φζν θαη απφ θνηλσληθφ-νηθνλνκηθήο πιεπξάο. Γηα ην ιφγν απηφ, ηα αληίζηνηρα ζπζηήκαηα ζηηο ΖΠΑ θαη ΔΔ έρνπλ απνδπζεί ηα ηειεπηαία ρξφληα ζε έλα εληαηηθφ αγψλα γηα ηελ αλαδφκεζε (reengineering) ηεο ζπλνιηθήο αληηκεηψπηζήο ηνπο, κε ζηφρν ηε βειηηζηνπνίεζε ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ θαη ηνλ εμνξζνινγηζκφ ηνπ θφζηνπο. ηξαηεγηθφ εξγαιείν γηα ηε παξνρή ησλ λέσλ ππεξεζηψλ απνηεινχλ νη λέεο Σερλνινγίεο Πιεξνθνξηθήο θαη Δπηθνηλσληψλ (ΣΠΔ). ην πιαίζην ηεο παξνχζαο εξεπλεηηθήο εξγαζίαο εμεηάδεηαη ε αμηνπνίεζε ζχγρξνλσλ θαη επξέσο δηαζέζηκσλ ηερλνινγηψλ επηθνηλσληψλ (επξπδσληθφηεηα, δίθηπα θηλεηήο ηειεθσλίαο θ.ά.), ζε ζπλδπαζκφ κε ηε ρξήζε θαηλνηφκσλ πξντφλησλ, φπσο απηά ησλ «ειεθηξνληθψλ» πθαζκάησλ (e-textiles) γηα ηελ παξνρή θαηλνηφκσλ ππεξεζηψλ παξαθνινχζεζεο απφ απφζηαζε. Ζ παξνχζα δηπισκαηηθή είρε ζαλ ζηφρν ηελ εθαξκνγή θαη αμηνιφγεζε ελφο πξνγξάκκαηνο πξψηκεο εμφδνπ απφ λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ζε ρξφληνπο αλαπλεπζηηθνχο αζζελείο ζην Ννζνθνκείν «Ζ σηεξία» θαη δηεμήρζε ζην πιαίζην ηνπ Δπξσπατθνχ Δξεπλεηηθνχ Πξνγξάκκαηνο HealthWear. Ζ κεζνδνινγηθή πξνζέγγηζε έγηλε αθελφο κε ηελ επξεία βηβιηνγξαθηθή αλαζθφπεζε αλαιφγσλ παξεκβάζεσλ θαη αθεηέξνπ κε ηελ αμηνιφγεζε ελφο πξνγξάκκαηνο θιηληθήο εθαξκνγήο ηνπ ζε πξαγκαηηθέο ζπλζήθεο. ην πξφγξακκα ζπκκεηείραλ 48 αζζελείο κε Υξφληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα, δηαρσξηζκέλνη ηπραία ζε νκάδα ειέγρνπ (ελδνλνζνθνκεηαθή θξνληίδα), θαη νκάδα παξέκβαζεο (πξψηκε έμνδνο θαη παξαθνινχζεζε κε ηε ρξήζε θνξεηψλ θαη θνξεηψλ, κε επεκβαηηθψλ ζπζθεπψλ). Παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ν ζρεδηαζκφο ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηεο ππεξεζίαο, ε κεζνδνινγία θαη ν ηξφπνο παξαθνινχζεζεο ησλ αζζελψλ ηεο νκάδαο παξέκβαζεο θαζψο θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο αμηνιφγεζεο. Ζ εθαξκνγή ηνπ πξνγξάκκαηνο ζηελ θαζ εκέξα θιηληθή πξάμε θαηέδεημε ηε ρξήζε θνξεηψλ θαη θνξεηψλ ζπζηεκάησλ σο αμηφπηζηε ελαιιαθηηθή κέζνδν γηα ηελ πξψηκε έμνδν θαη ζπλέρεηα ηεο θξνληίδαο ησλ αζζελψλ κε Υ.Α.Π. Παξάιιεια δηεξεπλήζεθαλ κειινληηθέο πξννπηηθέο εθαξκνγψλ γηα ηελ εμ απνζηάζεσο παξαθνινχζεζε θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ ή ηαπηφρξνλα κε εθηέιεζε άζθεζεο ζε εμσηεξηθνχο ρψξνπο. 4

5 Summary Treatment of chronic patients is currently one of the most difficult international issues that health and social care systems need to address, both medically and by socioeconomic terms. For this reason, the corresponding systems in the U.S. and EU have engaged the last years a lot of effort, in an intense struggle, for the restructuring (reengineering) of the total care management process, in order to optimize service and streamline costs. Strategic tool for providing new services is Information and Communication Technologies (ICTs). In the current study, the usage of modern and widely available communication technologies (broadband internet, mobile telephony, etc.), combined with innovative products, such as the 'electronic' fabrics (e-textiles), in order to provide advanced remote monitoring services, were thoroughly examined. This thesis aimed to implement and evaluate a program of early hospital discharge, followed by a home hospitalization program, in chronic respiratory patients of Sotiria Hospital in the region of Attica - Greece, conducted within the framework of a European Research Project named 'HealthWear'. The methodological approach followed was first to establish an in-depth background for this type of interventions, through a broad, thorough systematic literature review, and secondly to evaluate a clinical trial, in the real everyday life of a public hospital. The program involved 48 patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), separated randomly into control group (traditional care) and intervention group (early discharge and follow up by using wearable, portable, non-invasive devices). A comprehensive presentation of the ICT system used, the clinical protocol of the service and the methodology for the remote monitoring the intervention group patients, are followed by the assessment results of the trial. Our experience from this trial allows the prediction that wearable and wireless systems can be proved as new era s tools in patients remote follow up and personalized care, especially valuable in early discharge, as well as in home based monitoring during sleep and outdoor activities. 5

6 Λϋξεισ κλειδιϊ Πξψηκε έμνδνο απφ λνζνθνκείν, Ννζειεία ζην ζπίηη, Καη νίθνλ λνζειεία, Ζιεθηξνληθέο Τπεξεζίεο Τγείαο, Υξφληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.), Φνξεηέο ηαηξηθέο ζπζθεπέο, «Έμππλα ξνχρα», «Έμππλα πθάζκαηα» Keywords Early Discharge, Hospital at Home, Home Hospitalization, e-health, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Wearable medical devices, Smart clothes, Smart Fabrics, e-textiles 6

7 Ευχαριςτίεσ Σειεηψλνληαο απηή ηελ δηπισκαηηθή εξγαζία θαη ην Γηαηκεκαηηθφ Πξφγξακκα Μεηαπηπρηαθψλ πνπδψλ ζηε Βηνταηξηθή Σερλνινγία, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ζεξκά απηνχο πνπ ζπλέβαιιαλ απνθαζηζηηθά ζηελ νινθιήξσζή ηνπ: ηνλ επηβιέπνληα ηελ δηπισκαηηθή εξγαζία, θαζ. Γεκήηξην Κνπηζνχξε θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ, γηα ηελ θαηαιπηηθή ηνπο βνήζεηα ηνλ επηζηεκνληθφ ππεχζπλν ηνπ Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Ζ σηεξία», γηα ην έξγν HealthWear, Γξ. Θεφδσξν Βνληεηζηάλν, γηα ηελ πνιχηηκε θαη νπζηαζηηθή θαζνδήγεζε ηνπ ηνπο εξεπλεηέο θαη ην πξνζσπηθφ ηεο Σειεταηξηθήο Μνλάδαο ηνπ Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Ζ σηεξία», Γξ. Πεξηθιή Γηφβα, Θνδσξή Καηζάξα θαη Λίιηαλ Βαξνπηάθε, γηα ηελ ζπλεξγαζία ηνπο θαη ηελ ακέξηζηε βνήζεηά ηνπο ηνπο εηαίξνπο ηεο θνηλνπξαμίαο γηα ηελ πινπνίεζε ηνπ Δπξσπατθνχ Έξγνπ HealthWear, θαη φια ηα ζηειέρε πνπ ζπλεξγαζηήθακε καδί θαηά ηελ δηάξθεηά ηνπ ηνπο Γεξκηηδάθε Αξ., Απνζηνιίδε Δι., Mägi R., Υξεζηάθνπ Αζ. γηα ηελ εμαηξεηηθή ζπλεξγαζία ζηα πιαίζηα ηεο νκαδηθήο εξγαζίαο καο (κέξνο ηεο νπνίαο παξνπζηάδεηαη ζην ππνθεθάιαην 2.2) θαη ηνλ θαζεγεηή Νηθφιαν Παιιεθαξάθε, γηα ηελ επίβιεςε θαη θαζνδήγεζε ηνπ ζηελ ίδηα εξγαζία. θαη ηέινο ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηδηαίηεξα ηελ ζύδπγν κνπ νθία θαη ηα παηδηά κνπ Γεκήηξε θαη Ιθηγέλεηα, γηα ηελ ακέξηζηε ππνκνλή θαη ππνζηήξημή ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα φινπ ηνπ κεηαπηπρηαθνχ απηνχ πξνγξάκκαηνο. 7

8 Πεξηερόκελα Δηζαγσγή χγρξνλα πξνβιήκαηα ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο Ζ πξφθιεζε ησλ ρξνλίσλ λνζεκάησλ ζην δηεζλή θαη Διιεληθφ ρψξν Σν άκεζν θαη έκκεζν θφζηνο ησλ ρξνλίσλ λνζεκάησλ Ζ Υξφληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) σο ηππηθφ ρξφλην λφζεκα Οξηζκφο Αηηηνινγία Ζ επίπησζε ζηνλ πιεζπζκφ ζεκαληηθφηεηα ηνπ πξνβιήκαηνο Ζ ζεκαληηθφηεηα πξφιεςεο ηεο ππνηξνπήο ηεο λφζνπ σο παξάγνληα πνηφηεηαο δσήο χγρξνλεο ηάζεηο γηα ηελ αληηκεηψπηζεο ηεο Υ.Α.Π Πξψηκε έμνδνο θαη θαη νίθνλ λνζειεία (Early Discharge / Hospital at Home ED/HaH) Ζ αλαγθαηφηεηα ηεο αιιαγήο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ κνληέινπ αληηκεηψπηζεο Παξνπζίαζε ησλ κέρξη ζήκεξα εθαξκνζκέλσλ παξεκβάζεσλ εμσλνζνθνκεηαθήο αληηκεηψπηζεο (Βηβιηνγξαθηθή αλαζθφπεζε) Μεζνδνινγία αλαδήηεζεο θαη αμηνιφγεζεο παξεκβάζεσλ πνπ έρνπλ εθαξκνζζεί Κξηηήξηα γηα ηελ έληαμε κηαο κειέηεο ζηελ αλαζθφπεζε Γηαδηθαζία αλαδήηεζεο θαη ηαπηνπνίεζεο ησλ ζρεηηθψλ κειεηψλ Άληιεζε δεδνκέλσλ θαη αλάιπζε Απνηειέζκαηα βηβιηνγξαθηθήο αλαζθφπεζεο Αμηνινγηθνί δείθηεο Αμηνιφγεζε απνηειεζκάησλ /επξεκάησλ πκπεξάζκαηα αλαζθφπεζεο Σν Δπξσπατθφ Δξεπλεηηθφ πξφγξακκα HealthWear Γεληθή πεξηγξαθή ηνπ πξνγξάκκαηνο «Έμππλα πθάζκαηα» ή «Έμππλα ξνχρα»

9 3.3. Ζ αξρηηεθηνληθή ηνπ ζπζηήκαηνο Πξνζζήθε δπλαηφηεηαο ηειεδηάζθεςεο Πξφηππα θαη ηερλνινγίεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ Ηαηξηθά εξγαιεία αμηνιφγεζεο Πξφηππα / θσδηθνπνηήζεηο ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ Πξφηππα Ηαηξηθήο Πιεξνθνξηθήο Άιια πξφηππα ηερλνινγίαο πιεξνθνξηθήο θαη επηθνηλσληψλ (ΣΠΔ) Πξνζαξκνγέο / παξακεηξνπνηήζεηο ηεο πιαηθφξκαο Localization - Μεηαθξάζεηο θαη Σνπηθέο ξπζκίζεηο Customization - Πξνζαξκνγή ζηελ ιεηηνπξγία ηνπ θάζε παξφρνπ Δπίδεημε δηαιεηηνπξγηθφηεηαο Ζ θιηληθή πηινηηθή εθαξκνγή ζην Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Ζ σηεξία» πλνπηηθή πεξηγξαθή ηεο παξέκβαζεο Ζ επηινγή ησλ αζζελψλ Ζ κεζνδνινγία Αμηνινγήζεηο Αλζξψπηλνη πφξνη πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ CRF Case Report File Λεηηνπξγίεο & ηφρνη Αξρηθήο Φάζεο Δλδείμεηο απφ ηηο ιεηηνπξγίεο ηεο αξρηθήο θάζεο Γείγκα αζζελψλ Τινπνίεζε Απνηειέζκαηα πδήηεζε πκπεξάζκαηα Βηβιηνγξαθία Παξάξηεκα Α - χληνκεο νδεγίεο ρξήζεο ηνπ εηδηθνχ εμνπιηζκνχ γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο παξέκβαζεο

10 Παξάξηεκα Β - CRF Case Report File Παξάξηεκα Γ Δλεκεξσηηθφ έληππν γηα αζζελείο κε Υ.Α.Π Παξάξηεκα Γ BPMN v2.0 Poster

11 Αναφορϋσ διαγραμμϊτων Γηάγξακκα 1: Υξφληα λνζήκαηα θαη ειηθηαθέο νκάδεο... Γηάγξακκα 2: Θλεζηκφηεηα ζε αζζελείο κε Υ.Α.Π. θαη θαπληζηηθή ζπλήζεηα... Γηάγξακκα 3: Δπηινγή θαη δηαδηθαζία επηινγήο / απφξξηςεο ησλ κειεηψλ Γηάγξακκα 4: Readmission Rate Γηάγξακκα 5: Mortality - Θλεζηκφηεηα Γηάγξακκα 6: Length of Stay (LoS) - : Γηάξθεηα Παξακνλήο Γηάγξακκα 7: Γηαθνξά πξαγκαηηθνχ θφζηνπο % - Actual cost difference % Γηάγξακκα 8: Quality of Life - Πνηφηεηα Εσήο Γηάγξακκα 9: Σν πξσηφθνιιν ηεο παξέκβαζεο ζε δηάγξακκα ξνήο Γηάγξακκα 10: Σν αλαιπηηθφ πξσηφθνιιν ηνπ πηιφηνπ ζχκθσλα κε ην πξφηππν BPMN Γηάγξακκα 11: Υξήζε πφξσλ ησλ δχν νκάδσλ αζζελψλ Γηάγξακκα 12: Αλάιπζε ησλ κεηαδφζεσλ δεδνκέλσλ απφ ην ζχζηεκα

12 Αναφορϋσ πινϊκων Πίλαθαο 1: Σαπηφηεηα κειέηεο 1 - Puig-Junoy J. et al. (2007) Πίλαθαο 2: Σαπηφηεηα κειέηεο 2 - Kwok T. et al. (2004) Πίλαθαο 3: Σαπηφηεηα κειέηεο 3 - Hernandez C. et al. (2003) Πίλαθαο 4: Σαπηφηεηα κειέηεο 4 - Ojoo J. et al. (2002) Πίλαθαο 5: Σαπηφηεηα κειέηεο 5 - Sala E. et al. (2001) Πίλαθαο 6: Σαπηφηεηα κειέηεο 6 - Cotton M. et al. (2000) Πίλαθαο 7: Σαπηφηεηα κειέηεο 7 - Davies L. et al. (2000) Πίλαθαο 8: Σαπηφηεηα κειέηεο 8 - Skwarska E. et al. (2000) Πίλαθαο 9: Σαπηφηεηα κειέηεο 9 - Shepperd S. et al. (1998) Πίλαθαο 10: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (1-3) Πίλαθαο 11: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (4-6) Πίλαθαο 12: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (7-9) Πίλαθαο 13: Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ νκάδσλ παξέκβαζεο / ειέγρνπ ηεο κειέηεο Πίλαθαο 14: Υξήζε πφξσλ ησλ δχν νκάδσλ αζζελψλ Πίλαθαο 15: «Δπαθέο» κε ηνπο αζζελείο (κε ρξήζε ΣΠΔ ή δηα δψζεο)

13 Αναφορϋσ εικόνων Δηθφλα 1: Αηζζεηήξεο ΖΚΓ (ECG) Δηθφλα 2: Αηζζεηήξεο θίλεζεο Δηθφλα 3: Αηζζεηήξεο γηα ηελ θαηαγξαθή ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο Δηθφλα 4: Αηζζεηήξεο ζεξκνθξαζίαο Δηθφλα 5: Σνπνινγία ησλ ζπλπθαζκέλσλ ειεθηξνδίσλ θαη αηζζεηήξσλ Δηθφλα 6: Σν ζχζηεκα HealthWear Δηθφλα 7: Portable Patient Unit (PPU) Άλσ-φςε Δηθφλα 8: Κεληξηθή νζφλε δηαρείξηζεο ησλ αζζελψλ πνπ έρεη δηαηεζεί ν εμνπιηζκφο Δηθφλα 9: Απεηθφληζε ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ηνπ αζζελνχο ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν70 Δηθφλα 10: Offline απεηθφληζε ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ηνπ αζζελνχο Δηθφλα 11: Σν ζχζηεκα φπσο ρξεζηκνπνηήζεθε ζην HealthWear Δηθφλα 12: Γεκηνπξγία Ζιεθηξνληθνχ Φαθέινπ Τγείαο (ΖΦΤ) γηα θάζε αζζελή Δηθφλα 13: Αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο απφ ηελ θπζηνζεξαπεχηξηα ηεο νκάδαο Δηθφλα 14: Αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο απφ ηνλ θιηληθφ ςπρνιφγν ηεο νκάδαο Δηθφλα 15: Δθπαηδεπηηθή ζπλεδξία γηα ηελ ζσζηή ιήςε ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο Δηθφλα 16: Δμνηθείσζε κε ην εθπαηδεπηηθφ πιηθφ ηνπ πξνγξάκκαηνο Δηθφλα 17: Ζ νκάδα ησλ εκπιεθνκέλσλ ηαηξηθψλ θαη παξαταηξηθψλ εηδηθνηήησλ δηακνξθψλεη ην πξνζσπνπνηεκέλν ζεξαπεπηηθφ πιάλν ηνπ αζζελνχο Δηθφλα 18: Απφζπαζκα απφ ην εθπαηδεπηηθφ πιηθφ (ζρεηηθφ κε ηε λφζν ηνπο) πνπ έιαβαλ νη αζζελείο Δηθφλα 19: Μνπζηθφ CD γηα ηελ ραιάξσζε ησλ αζζελψλ Δηθφλα 20: Αζζελήο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο εθπαίδεπζήο ηνπ, ιίγν πξηλ ηελ πξψηκε έμνδφ ηνπ απφ ην Nνζνθνκείν Δηθφλα 21: Αζζελείο ζε δηάθνξεο δξαζηεξηφηεηεο, θνξψληαο ηνλ εμνπιηζκφ Δηθφλα 22: Δμ απνζηάζεσο ηαηξηθή «επίζθεςε» κε ρξήζε θαη ηειεδηάζθεςεο Δηθφλα 23: Απφζπαζκα απφ ην εγρεηξίδην ρξήζεο ηνπ αζζελνχο

14 Δηζαγσγή Ζ πξφνδνο πνπ έρεη ζεκεησζεί ζηελ ηερλνινγία ησλ «ειεθηξνληθψλ» πθαζκάησλ (e- Textiles) έρεη πξνεηνηκάζεη ην έδαθνο γηα ηελ αλάπηπμε λέσλ ππεξεζηψλ ζε δηαθνξεηηθέο πιεπξέο ηεο θνηλσληθήο δσήο φπσο ε θξνληίδα πγείαο, ε πξφζβαζε θαη ε κφδα. Έλα πνπθάκηζν, κία κπινχδα, έλα παιηφ αθφκα θαη έλα ραιί ή κία ηαπεηζαξία κπνξνχλ λα κεηακνξθσζνχλ ζε ειεθηξνληθέο ζπζθεπέο. Θα κπνξνχζε θαλείο λα θαληαζηεί ξνχρα πνπ βνεζνχλ αλζξψπνπο κε θηλεηηθά πξνβιήκαηα ή παιηά πνπ δηαηεξνχλ ζηαζεξή ζεξκνθξαζία ππφ κεηαβάιινπζεο θιηκαηηθέο ζπλζήθεο ή αθφκα πνπθάκηζα πνπ αιιάδνπλ ρξψκα θαηά βνχιεζε. Σν εχξνο ησλ εθαξκνγψλ είλαη εθπιεθηηθά πνηθίιν. Έλαο δηνηθεηήο ηνπ ζηξαηνχ γηα παξάδεηγκα ζα κπνξνχζε λα παξαθνινπζεί κηα δηκνηξία πνπ θνξάεη έμππλα πνπθάκηζα, ελψ θαζέλαο κπνξεί λα θαληαζηεί ηνλ αληίθηππν πνπ ζα είρε ε ηερλνινγία απηή ζηνπο αζιεηέο. Οη πνδειάηεο θαη νη δξνκείο κεγάισλ απνζηάζεσλ ράλνπλ ζεκαληηθέο πνζφηεηεο ζσκαηηθψλ πγξψλ θαηά ηε δηάξθεηα ησλ αγψλσλ ρσξίο λα ην αληηιακβάλνληαη. Φνξψληαο έμππλα αζιεηηθά ξνχρα ην ππνζηεξηθηηθφ πξνζσπηθφ ζα κπνξεί λα εηδνπνηεί ηνπο αζιεηέο γηα επηθείκελε αθπδάησζε κέζσ ηεο παξαθνινχζεζεο ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπο θαη λα ηνπο ελεκεξψζεη φηη ζα πξέπεη λα θαηαλαιψζνπλ πγξά πξνθεηκέλνπ λα αλαπιεξψζνπλ ηελ απψιεηα. Αλάκεζα ζηηο πην ζεκαληηθέο ππεξεζίεο, σζηφζν, βξίζθνληαη εθείλεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ απηφλνκε ηθαλφηεηά καο λα θαηαγξάθνπκε θαη λα επηθνηλσλνχκε θπζηνινγηθέο πιεξνθνξίεο εμ απνζηάζεσο. Ο θνηλσληθν-νηθνλνκηθφο αληίθηππνο βξίζθεηαη κπξνζηά φηαλ πξφθεηηαη γηα νκάδεο πιεζπζκνχ πνπ απαηηνχλ ζπλερή παξαθνινχζεζε ηεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπο φπσο είλαη νη ειηθησκέλνη ή νη αζζελείο κε ρξφληεο παζήζεηο. Ζ εμ απνζηάζεσο παξαθνινχζεζε ηεο πγείαο κεηψλεη ηνλ ρξφλν λνζειείαο κε ζπλέπεηα λα απμάλεηαη ν δηαζέζηκνο ρψξνο ζηα λνζνθνκεία θαη κεηψλνληαη ηα έμνδα ησλ αζθαιηζηηθψλ θνξέσλ. Δπηπιένλ, βειηηψλεη ηελ ηαηξηθή πεξίζαιςε πνπ παξέρεηαη ζε άηνκα πνπ βξίζθνληαη ζε απνκνλσκέλεο πεξηνρέο. Οη πεξηπηψζεηο απηέο απνηεινχλ πηζαλέο εθαξκνγέο απηήο ηεο ίδηαο ηδέαο: ηεο εμ απνζηάζεσο παξαθνινχζεζεο ηεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο δηαθφξσλ νκάδσλ αζζελψλ / πνιηηψλ, ρξεζηκνπνηψληαο εηδηθά ελδχκαηα, πνπ δελ ζα επεξεάδνπλ ηε θπζηνινγηθή ηνπο ιεηηνπξγία θαη ηηο θαζεκεξηλέο ηνπο δξαζηεξηφηεηεο. Σν 14

15 εξεπλεηηθφ πξφγξακκα HealthWear, ζθνπφ είρε λα αμηνινγήζεη ηέηνηνπ είδνπο ππεξεζίεο παξαθνινχζεζεο ηεο πγείαο αζζελψλ, βαζηδφκελν ζε έλα πξσηφηππν ζχζηεκα πνπ δεκηνπξγήζεθε θαηά ηε δηάξθεηα ελφο πξνγελέζηεξνπ Δπξσπατθνχ εξεπλεηηθνχ πξνγξάκκαηνο κε ην φλνκα WEALTHY. Σν ζχζηεκα απηφ ρξεζηκνπνηεί εηδηθνχο αηζζεηήξεο πνπ είλαη ζπλπθαζκέλνη ζηα ελδχκαηα ηα νπνία θνξνχλ ηα άηνκα πνπ παξαθνινπζνχληαη. Σα δσηηθά ζεκεία πνπ ζπιιέγνληαη απφ ηνπο αηζζεηήξεο κεηαδίδνληαη ζε κηα θεληξηθή κνλάδα επεμεξγαζίαο κε αζχξκαην ηξφπν. Σα πιενλεθηήκαηα ηεο ππεξεζίαο βαζίδνληαη: 1. ζηελ απηνλνκία ηεο δηαδηθαζίαο απφθηεζεο ησλ δεδνκέλσλ, 2. ζηνλ εύρξεζην ραξαθηήξα ηνπ θνξεηνχ θαη θνξεηνχ εμνπιηζκνχ, 3. ζηελ επξεία δηαζεζηκόηεηα ηεο θηλεηήο επηθνηλσλίαο θαη 4. ζηηο πξφζθαηεο εμειίμεηο ζηηο ηερλνινγίεο ειεθηξνληθήο Τγείαο πνπ επεξεάδνπλ ηελ ηαηξηθή δηάγλσζε. Απηνλνκία ζηε δηαδηθαζία απφθηεζεο ησλ δεδνκέλσλ ζεκαίλεη φηη ε παξαθνινχζεζε δελ απαηηεί θαλελφο είδνπο αλζξψπηλε αιιειεπίδξαζε κε άιια ιφγηα: ε δηαδηθαζία ηεο παξαθνινχζεζεο δελ δηαηαξάζζεη ηελ θαζεκεξηλφηεηα ηνπ ππφ παξαθνινχζεζε αηφκνπ. Σα ελδχκαηα σο αηζζεηήξηεο ζπζθεπέο είλαη εύρξεζηα θαζψο απαιιάζζνπλ ηα παξαθνινπζνχκελα άηνκα απφ θηλεηηθνχο πεξηνξηζκνχο (π.ρ. ιεηηνπξγία κε κπαηαξία, δπλαηφηεηα θίλεζεο ή θαη άζθεζεο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο θαηαγξαθήο θαη απνζηνιήο ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ) επηηξέπνληάο ηνπο λα ζπλερίζνπλ λα πξαγκαηνπνηνχλ φιεο ηηο θαζεκεξηλέο ηνπο δξαζηεξηφηεηεο. Ζ θηλεηηθόηεηα εληζρχεηαη πεξαηηέξσ απφ ηελ επξεία ρξήζε ησλ δηθηχσλ θηλεηήο ηειεθσλίαο. Ζ ηαπηφρξνλε αμηνιφγεζε πνιιαπιψλ δσηηθψλ ζεκείσλ, καδί κε ηελ ρξήζε ζχγρξνλσλ ζπζρεηηζκψλ ησλ θαηαγεγξακκέλσλ δεδνκέλσλ αλαβαζκίδνπλ ηελ πνηόηεηα θαη ηελ ηαρύηεηα ηεο δηάγλσζεο, θαζψο κπνξνχλ λα ππνβνεζεζεί ε ιήςε πην πνιχπινθσλ απνθάζεσλ πνπ απαηηνχλ αθξίβεηα θαη ζπλδπαζηηθή ζθέςε απφ ηνλ επαγγεικαηία πγείαο. 15

16 Όια απηά ηα πιενλεθηήκαηα γίλνληαη εκθαλή φηαλ ε ππεξεζία ηεζεί ζε ιεηηνπξγία, ελψ ν ζθνπφο ηνπ πξνγξάκκαηνο ήηαλ λα δηαζθαιίζεη ηηο πξνυπνζέζεηο ηεο επηηπρνχο ιεηηνπξγίαο ηεο ππεξεζίαο. Δηδηθφηεξα, νη ζθνπνί ηνπ πξνγξάκκαηνο ήηαλ: 1. λα δηακνξθψζεη πξσηόθνιια παξνρήο ηαηξηθήο ππεξεζίαο (βαζηζκέλα πάλσ ζην πξνηεηλφκελν ζχζηεκα) 2. λα θαζνξίζεη ηνπο απαξαίηεηνπο αλζξώπηλνπο (θαη άιινπο) πόξνπο πνπ απαηηνχληαη, έηζη ψζηε λα ιεηηνπξγήζνπλ νη ππεξεζίεο κε ηξφπν απνηειεζκαηηθφ αιιά θαη νηθνλνκηθά ζπκθέξνληα γηα ην ζχζηεκα παξνρήο πγείαο 3. λα αλαπηχμεη έλα ζρέδην γηα ηελ πεξαηηέξσ αμηνπνίεζεο θαη δηεύξπλζε ηεο εθαξκνγήο ησλ ππεξεζηψλ απηψλ 4. λα επηβεβαηψζεη ηελ αμία ηεο ππεξεζίαο (πξνβάιινληαο ηελ θαη ζαλ πηζαλή επέλδπζε ζην ρψξν ησλ ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ) Σν πξφγξακκα δηαζθαιίδεη ηνλ δηεπξσπατθφ ραξαθηήξα ηνπ, κε ηελ ζπκκεηνρή ηξηψλ δηαθνξεηηθψλ πξσηνθφιισλ (use-cases) απφ ηξεηο δηαθνξεηηθέο Δπξσπατθέο ρψξεο (Διιάδα, Ηζπαλία, Ηηαιία), ιακβάλνληαο ππφςε ηηο απνθιίζεηο ζηε λνκνζεζία θαη ηα θαλνληζηηθά πιαίζηα, θαζψο θαη ηε ζπκβαηφηεηα κε ηηο νδεγίεο ηεο Δπξσπατθήο Δπηηξνπήο. 16

17 1. ύγρξνλα πξνβιήκαηα ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο 1.1. Η πξόθιεζε ησλ ρξνλίσλ λνζεκάησλ ζην δηεζλή θαη Διιεληθό ρώξν Χο ρξφληα ζσκαηηθά λνζήκαηα αλαγλσξίδνληαη εθείλα πνπ παξνπζηάδνπλ αξγή εμέιημε θαη καθξά δηάξθεηα (1). Θα ιέγακε φηη ζηα θξηηήξηα κε ηα νπνία νξίδεηαη σο ρξφληα κηα ζσκαηηθή αζζέλεηα πεξηιακβάλνληαη πξσηίζησο ε ρξνληθή δηάξθεηα, ν βαζκφο ζνβαξφηεηάο ηεο, ε επίδξαζε πνπ επηθέξεη ζηε ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ αηφκνπ θαη ε αλάγθε πνπ δεκηνπξγεί γηα δηαξθή θξνληίδα απφ ηηο ππεξεζίεο πγείαο. Με βάζε ηα παξαπάλσ, ρξόληα ζσκαηηθή αζζέλεηα ή δηαηαξαρή είλαη ε θάζε νξγαληθή δηαηαξαρή πνπ δηαξθεί πεξηζζφηεξν απφ ηξεηο (ή έμη) κήλεο ή νδεγεί ζε λνζειεία κεγαιχηεξε ηνπ ελφο κήλα, έρεη θησρή πξφγλσζε, πξνθαιεί πεξηνξηζκνχο ζηελ θιίκαθα ησλ ηθαλνηήησλ θαη ησλ ζπκπεξηθνξψλ ηνπ αηφκνπ, επηθέξεη κεηαβνιέο ζηελ θνηλσληθή ηνπ ιεηηνπξγηθφηεηα ή ζηελ άζθεζε ησλ θνηλσληθψλ ηνπ ξφισλ θαη ηειηθά επηδξά ζηελ πνηφηεηα ηεο δσήο ηνπ (2). πλήζσο ηα λνζήκαηα απηά έρνπλ έλα κεγάιν θιηληθφ νξίδνληα πξηλ δηαγλσζζνχλ θαη εθδειψλνληαη αξθεηά ρξφληα κεηά ηηο αξρηθέο αηηίεο πνπ ηα πξνθαινχλ, θαζψο νη παζνγελεηηθνί κεραληζκνί πνπ ζπληεινχλ ζηελ αλάπηπμή ηνπο πξνυπάξρνπλ γηα αξθεηά ρξφληα πξηλ ηελ εθδήισζε ησλ ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ (3). Σππηθέο ρξφληεο παζήζεηο (εθθπιηζηηθά λνζήκαηα ή λνζήκαηα θζνξάο) ηνπ ζεκεξηλνχ θφζκνπ απνηεινχλ ηα θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα (ζηεθαληαία λφζνο πνπ πεξηιακβάλεη αζεξνζθιήξσζε, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ππέξηαζε, έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ), ε παρπζαξθία, ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο ηχπνπ ΗΗ, κεξηθά θαθνήζε λενπιάζκαηα, ε νζηενπφξσζε θαη άιια εθθπιηζηηθά κπνζθειεηηθά λνζήκαηα θαη νη ρξφληεο παζήζεηο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ φπσο άζζκα, εκθχζεκα, ρξφληα βξνγρίηηδα (4) (3). 17

18 Γηα ηελ επηδεκηνινγηθή κεηάβαζε πνπ παξαηεξείηαη ηα ηειεπηαία πελήληα ρξφληα, απφ ην κνληέιν λνζεξφηεηαο πνπ ραξαθηεξηδφηαλ απφ πςειά πνζνζηά νμέσλ λφζσλ (θπξίσο ινηκσδψλ) θαη αηπρεκάησλ, ζην κνληέιν φπνπ θπξηαξρνχλ ηα ρξφληα εθθπιηζηηθά λνζήκαηα επζχλεηαη θαη ην κεγάιν πνζνζηφ ηνπ πιεζπζκνχ κε ειηθία κεγαιχηεξε ησλ 65 εηψλ (4), σο απνηέιεζκα ηεο δεκνγξαθηθήο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ. πλέπεηα ηεο βειηίσζεο ησλ ζπλζεθψλ δηαβίσζεο θαη ηεο πξνφδνπ ηεο ηαηξηθήο θαη ηεο ηερλνινγίαο ήηαλ ε κείσζε ησλ ζαλάησλ απφ ινηκψδε λνζήκαηα θαη ε αχμεζε ησλ ζαλάησλ απφ ρξφληα λνζήκαηα (θπξίσο απφ θαξθίλνπο θαη θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα). Οη ειηθησκέλνη θαηά θαλφλα πάζρνπλ απφ έλα ηνπιάρηζηνλ ρξφλην λφζεκα (ζηηο ΖΠΑ ην πνζνζηφ απηφ ππνινγίδεηαη ζην 88%) θαη αξθεηνί απφ απηνχο θαη απφ έλα δεχηεξν (πεξίπνπ ην 40% απηψλ πνπ λνζνχλ). Όκσο, κφλν θάπνηα απφ ηα ρξφληα λνζήκαηα (φπσο ε αξζξίηηδα) αθνξνχλ θπξίσο ζηνπο ειηθησκέλνπο, ελψ αξθεηά (φπσο ην άζζκα ή ν δηαβήηεο) εκθαλίδνληαη ζε φιεο ηηο ειηθηαθέο νκάδεο (Γηάγξακκα 1). ηηο ΖΠΑ ππνινγίζηεθε φηη κφλν έλαο ζηνπο ηέζζεξηο ρξνλίσο πάζρνληεο ήηαλ ειηθησκέλνο (5). Γηάγξακκα 1: Υξόληα λνζήκαηα θαη ειηθηαθέο νκάδεο Γηα ηελ Δπξψπε, ν Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Τγείαο (6) ζηελ εηήζηα αλαθνξά ηνπ, πεξηγξάθεη πσο θάπνηνη (νη θπξηφηεξνη) παξάγνληεο φπσο ε ππέξηαζε, ε ππεξρνιηζηεξηλαηκία, ν πςειφο δείθηεο κάδαο ζψκαηνο θαη ε παρπζαξθία, ε θησρή δίαηηα ζε θξνχηα θαη ιαραληθά, ε έιιεηςε θπζηθήο άζθεζεο θαη θπξίσο ε θπζηθή αδξάλεηα, ην θάπληζκα θαη ε θαηάρξεζε αιθνφι ζπλδένληαη κε ηελ αλάπηπμε ρξνλίσλ λνζεκάησλ ζηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο ηεο, ζηηο νπνίεο ηα λνζήκαηα απηά απνηεινχλ ηελ πξψηε αηηία πξφσξνπ ζαλάηνπ. 18

19 ηα παξαπάλσ, ζα πξέπεη ηδηαίηεξα λα επηζεκαλζεί φηη έρεη πηα επηζηεκνληθά απνδεηρζεί φηη θπξίσο ε δηαηξνθή, ε παρπζαξθία θαη ε ζσκαηηθή αδξάλεηα ζρεηίδνληαη σο παξάγνληεο, κε ηελ αχμεζε ηεο εκθάληζεο ηνπ ζαθραξψδε δηαβήηε ηχπνπ ΗΗ (ν νπνίνο αθνξά ην 90% ησλ πεξηπηψζεσλ ζαθραξψδε δηαβήηε παγθνζκίσο), ησλ θαξδηαγγεηαθψλ λνζεκάησλ, νξηζκέλσλ ηχπσλ θαξθίλνπ, κε ηελ νζηενπφξσζε θαη άιισλ κπνζθειεηηθψλ λνζεκάησλ (7). Σα ηειεπηαία ρξφληα, ζε φιν ηνλ πιαλήηε, παξαηεξείηαη κηα επηδεκηνινγηθή κεηαηφπηζε ησλ λνζεκάησλ πνπ επηθξαηνχλ, θαζψο θαη ησλ παξαγφλησλ πνπ ηα πξνθαινχλ. ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηνρέο ηεο γεο ηα ρξφληα, κε κεηαδηδφκελα λνζήκαηα, λνζήκαηα πνπ απνθηνχλ νη άλζξσπνη κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ, έρνπλ πάξεη δηαζηάζεηο επηδεκίαο. ε αληίζεζε κε ην παξειζφλ πνπ αθνξνχζαλ θπξίσο ηηο θνηλσλίεο ηνπ Γπηηθνχ θφζκνπ, ζήκεξα, κε ηηο δηαθαηλφκελεο ηάζεηο θαη ηελ νκνγελνπνίεζε ηεο αξξψζηηαο ζε φιν ηνλ πιαλήηε, αλαδεηθλχνληαη ζε έλα παγθφζκην κνληέιν λνζεξφηεηαο (8) θαη κε ηελ ηεξάζηηα ηαηξηθή, θνηλσληθή θαη νηθνλνκηθή επηβάξπλζε πνπ επηθέξνπλ, απνηεινχλ κία πξφθιεζε γηα ηα ζπζηήκαηα πγείαο δηεζλψο (9). Σν Global Burden of Disease & Injury, ην 1990, εθηηκνχζε φηη ην 55% ησλ ζαλάησλ παγθνζκίσο ήηαλ απνηέιεζκα ρξφληαο πάζεζεο θαη πξνέβιεπε φηη κέρξη ην 2020 ην πνζνζηφ απηφ ζα έθηαλε ζην 73% ησλ ζαλάησλ (10). Σν 2005 εθηηκήζεθε φηη, ηξηάληα πέληε εθαηνκκχξηα άλζξσπνη ζε φιν ηνλ πιαλήηε πέζαλαλ ιφγσ ρξφληνπ λνζήκαηνο. Απφ απηνχο κφλν ην 20% θαηνηθνχζε ζε ρψξεο ηνπ αλαπηπγκέλνπ θφζκνπ, ελψ ην ππφινηπν 80% θαηνηθνχζε ζε ρψξεο κε κέηξηα ή ρακειή αλάπηπμε. ε απηέο ηηο ρψξεο δε, θαζψο νη πξνιήςηκνη (αλαίηηνη) ζάλαηνη αθνξνχζαλ πεξηζζφηεξν ηηο ειηθηαθέο νκάδεο κεηαμχ 30 έσο 69 εηψλ, έλαο ζηφρνο κείσζήο ηνπο ζα ήηαλ πεξηζζφηεξν επσθειήο απφ φηη ζηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο, αθνχ ζα αθνξνχζε θπξίσο αλζξψπνπο κηθξήο ειηθίαο (11). Ζ δεκνγξαθηθή εμέιημε ηνπ ειιεληθνχ πιεζπζκνχ αθνινπζεί ην πξφηππν ησλ ρσξψλ ηεο Γπηηθήο Δπξψπεο. ηελ Διιάδα ην πνζνζηφ ησλ αηφκσλ ηεο ηξίηεο ειηθίαο ππνινγίζζεθε ην 1998 ζην 16,5% (Eurostat, 1999) ηνπ ζπλφινπ ηνπ πιεζπζκνχ ηεο ρψξαο. Ζ ρψξα καο θαηαηάρζεθε αλάκεζα ζηηο έμη πην γεξαζκέλεο ηεο Δπξσπατθήο 19

20 Έλσζεο θαζψο ζχκθσλα κε ηα θξηηήξηα ηνπ ΟΖΔ κηα ρψξα ραξαθηεξίδεηαη πιεζπζκηαθά ψξηκε φηαλ ην πνζνζηφ ησλ ειηθησκέλσλ είλαη έσο 7% θαη ειηθησκέλε φηαλ είλαη άλσ ηνπ 7%. Δπαθφινπζν απηήο ηεο πνξείαο είλαη ε κεηαβνιή ηεο παζνινγίαο ηνπ πιεζπζκνχ θαη ζπλαθφινπζα ησλ πγεηνλνκηθψλ ηνπ αλαγθψλ. Σα λενπιάζκαηα θαη ηα λνζήκαηα ηνπ θπθινθνξηθνχ ζπζηήκαηνο επζχλνληαη γηα ην 75% πεξίπνπ ησλ ζαλάησλ ζηελ ηξίηε ειηθία, ππνδειψλνληαο ηελ απμεκέλε βαξχηεηα ησλ ρξφλησλ λφζσλ ζηα άηνκα απηήο ηεο ειηθίαο. Ζ αχμεζε ηεο λνζεξφηεηαο πνπ παξαηεξείηαη ζηνπο ειηθησκέλνπο ζπλαξηάηαη κε ηελ θπξηαξρία ησλ ρξφλησλ θαη εθθπιηζηηθψλ λνζεκάησλ θαη ηδηαίηεξα κε ηηο αζζέλεηεο ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο, ηα λενπιάζκαηα, ηηο αζζέλεηεο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο, ηηο λφζνπο ησλ αγγείσλ ηνπ εγθεθάινπ, ηα αηπρήκαηα θαη ηηο ςπρηθέο δηαηαξαρέο (12) Σν άκεζν θαη έκκεζν θόζηνο ησλ ρξνλίσλ λνζεκάησλ. χκθσλα κε ην Center for Disease Control and Prevention (2004), ζηηο ΖΠΑ ην πνζνζηφ ησλ ζαλάησλ απφ ηα ρξφληα λνζήκαηα ήηαλ ην 70% φισλ ησλ ζαλάησλ, ην δε άκεζν (direct) θφζηνο γηα ηε θξνληίδα ησλ αηφκσλ κε ρξφληεο παζήζεηο αλεξρφηαλ ζην 75% ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο. ε απηφ ην θφζηνο ζα πξέπεη λα πξνζηεζεί θαη ην έκκεζν (indirect) θφζηνο (πνπ αθνξά είηε ζε ρακέλε παξαγσγηθφηεηα, είηε ζε θφζηνο κειψλ ηεο νηθνγέλεηαο γηα ηε θξνληίδα ησλ παζρφλησλ, είηε ζε άιια θφζηε, θαη ην νπνίν αλ θαη είλαη πξαγκαηηθφ, είλαη δχζθνιν λα απνηηκεζεί θαη λα κεηξεζεί κε αθξίβεηα (13). ηε Διιάδα, ην 2004, ε ζπλνιηθή δαπάλε πγείαο (ε νπνία πεξηιακβάλεη ηελ ηαηξηθή, νδνληηαηξηθή, παξαταηξηθή, λνζνθνκεηαθή θαη θαξκαθεπηηθή) δηακνξθψζεθε ζηα 16.4 δηο., απφ ηα νπνία ην 54% αθνξνχζε ζε δεκφζηα θαη ην 46% ζε ηδησηηθή δαπάλε πγείαο (14) θαη γηα ηελ νπνία δελ ππάξρνπλ πεξαηηέξσ ζηνηρεία ζε φηη αθνξά ην θφζηνο γηα ηνπο ρξνλίνπο πάζρνληεο. Αλαινγηθά φκσο, κε ηελ θαηαλνκή ησλ εμφδσλ ζε φιεο ηηο ρψξεο, εθηηκάηαη, φηη αθνξά ζε έλα κεγάιν πνζνζηφ ηνπ 20

21 ζπλνιηθνχ θφζηνπο. Σν δε έκκεζν θφζηνο ζηελ Διιάδα, ζα πξέπεη λα ζεσξεζεί κεγαιχηεξν απφ φηη ζε άιιεο ρψξεο, κε δεδνκέλε ηε κνξθή ηεο Διιεληθήο θνηλσλίαο, ηνπο ηζρπξφηεξνπο νηθνγελεηαθνχο δεζκνχο ησλ Διιήλσλ θαη ηηο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο ηεο ρψξαο καο Η Υξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) σο ηππηθό ρξόλην λόζεκα Οξηζκόο Αηηηνινγία Ζ Υξφληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) απνηειεί έλα ρξφλην λφζεκα ηνπ αλαπλεπζηηθνχ, νθεηιφκελν θαηά θχξην ιφγν ζην θάπληζκα ην νπνίν ραξαθηεξίδεηαη απφ απψιεηα ηεο ειαζηηθφηεηαο ησλ πλεπκφλσλ θαη θαηαζηξνθή ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο (15). Χο λφζεκα, είρε αξρηθά νξηζζεί κε θιηληθνχο φξνπο πνπ αληαπνθξίλνληαλ ζε δχν ζπγθεθξηκέλεο θιηληθέο νληφηεηεο ηε ρξφληα βξνγρίηηδα 1 θαη ην εκθχζεκα 2 (16) κε ζπκπεξηιακβάλνληαο φκσο πεξηπηψζεηο ζηηο νπνίεο ππήξρε απνπζία θιηληθψλ ζπκπησκάησλ ρξφληαο βξνγρίηηδαο ή αθηηλνινγηθήο εηθφλαο εκθπζήκαηνο (17). χκθσλα κε ηελ Δπξσπατθή Δηαηξεία Πλεπκνλνινγίαο, «ε Υ.Α.Π. είλαη δηαηαξαρή πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ κεησκέλε κέγηζηε εθπλεπζηηθή ξνή θαη βξαδεία θέλσζε ησλ πλεπκφλσλ θαηά ηε βίαηε εθπλνή, ραξαθηεξηζηηθά ηα νπνία δελ κεηαβάιινληαη ζεκαληηθά ζηελ δηάξθεηα αξθεηψλ κελψλ. Ζ κείσζε ηεο ξνήο αέξα είλαη, ζην κεγαιχηεξν κέξνο, αξγά πξννδεπηηθή θαη κε αλαζηξέςηκε». ηε Υ.Α.Π. πεξηιακβάλεηαη κηα πιεζψξα θιηληθψλ νληνηήησλ πνπ δελ είλαη δπλαηφ λα δηαρσξηζηνχλ ζαθψο κε βαζηθφηεξεο ην εκθχζεκα θαη ε ρξφληα βξνγρίηηδα. ήκεξα ε ΥΑΠ ζεσξείηαη έλαο νξηζκφο «νκπξέια», έλα ζχλδξνκν, κηα εηεξνγελήο θιηληθή νληφηεηα πνπ πεξηιακβάλεη ηα παξαπάλσ λνζήκαηα, ε νπνία πξννδεπηηθά 1 Ζ ρξόληα βξνγρίηηδα νξίδεηαη θιηληθά απφ ηελ παξνπζία επαλεηιεκκέλσλ επεηζνδίσλ ζπλερνχο βήρα θαη απφρξεκςεο, ηνπιάρηζηνλ επί ηξεηο κήλεο θάζε ρξφλν, γηα ηα δχν ηειεπηαία ρξφληα. 2 Σν εκθύζεκα νξίδεηαη παζνινγναλαηνκηθά σο κφληκε δηάηαζε θαη θαηαζηξνθή ηνπ ηνηρψκαηνο ησλ αεξνθφξσλ νδψλ πνπ βξίζθνληαη πέξα απφ ηα ηειηθά βξνγρηφιηα. 21

22 επηδεηλψλεηαη θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ κείσζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο ησλ πλεπκόλσλ (ε νπνία δελ είλαη πιήξσο αλαζηξέςηκε κε ηε ρνξήγεζε βξνγρνδηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ), κείσζε ηεο ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε θαη κείσζε ηνπ επίπεδνπ πγείαο ησλ αζζελώλ (18). Θεσξείηαη επίζεο κηα ζπζηεκαηηθή λφζνο νη εθδειψζεηο ηεο νπνίαο αθνξνχλ φρη κφλν ην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα αιιά θαη άιια ζπζηήκαηα φπσο ην θαξδηαγγεηαθφ, ην κπνζθειεηηθφ θαη ην αλνζνινγηθφ (19). Ζ αηηηνινγία ηεο Υ.Α.Π. θαίλεηαη λα είλαη πνιππαξαγνληηθή. Σν θάπληζκα απνηειεί αλακθίβνια ηνλ θχξην αηηηνινγηθφ παξάγνληα θηλδχλνπ, ζπκβάιινληαο ζην 80% πεξίπνπ ηνπ ζπλφινπ ησλ πεξηπηψζεσλ αιιά θαη πεξίπνπ ζην 80% ησλ αζζελψλ πνπ θαηαιήγνπλ απφ Υ.Α.Π. (Γηάγξακκα 2) (Meyer et al., 2002). Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία θαηαδεηθλχνπλ φηη κφλν έλαο ζηνπο έμη πεξίπνπ αζζελείο δελ ήηαλ πνηέ θαπληζηήο (20) (21). Παξάγνληεο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ αλάπηπμε ηεο λφζνπ ζε απηή ηελ νκάδα ησλ κε θαπληζηψλ απνηεινχλ ε έθζεζε ζε επαγγεικαηηθνχο ή πεξηβαιινληηθνχο παξάγνληεο θηλδχλνπ (22), γελεηηθνί παξάγνληεο φπσο ε έιιεηςε α-αληηζξπςίλεο (23). Παξάιιεια ε εκθάληζε λέσλ πεξηπηψζεσλ Υ.Α.Π. ζε πξψελ θαπληζηέο, πνπ δηέθνςαλ ην θάπληζκα πξηλ απφ ρξφληα, κπνξεί λα ζπλδέεηαη κε ηηο καθξνρξφληεο βιάβεο πνπ πξνθαιεί ην θάπληζκα. Πρώην καπνιστές 36% Μη καπνιστές 17% Καπνιστές 47% Γηάγξακκα 2: Θλεζηκφηεηα ζε αζζελείο κε Υ.Α.Π. θαη θαπληζηηθή ζπλήζεηα Η επίπησζε ζηνλ πιεζπζκό ζεκαληηθόηεηα ηνπ πξνβιήκαηνο. Ζ Υξφληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (ΥΑΠ) απνηειεί ζήκεξα, κε βάζε θαη ηα παξαπάλσ, κηα ζπρλή αζζέλεηα, ε νπνία είλαη δπλαηφλ λα πξνιεθζεί θαη επηδέρεηαη ζεξαπείαο, κε ζεκαληηθή λνζεξφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα δηεζλψο, θαζψο θαη έλα απφ ηα πην ζεκαληηθά ρξφληα λνζήκαηα κε ηα νπνία έξρεηαη αληηκέησπε ε θνηλσλία. 22

23 ηα πξνεγκέλα θξάηε απνηειεί ηελ ηέηαξηε ζπρλφηεξε αηηία ζαλάηνπ θαη, παξά ηηο πξνφδνπο ηεο ηαηξηθήο, ε ζλεζηκφηεηά ηεο απμάλεηαη ζπλερψο (24) (25). Δίλαη ε κφλε, ζε αληίζεζε κε ηα άιια ρξφληα λνζήκαηα φπσο ηα θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα, ην έκθξαγκα ή ηνλ θαξθίλν, πνπ ε ζλεζηκφηεηά ηεο ηα ηειεπηαία ηξηάληα ρξφληα απμάλεηαη αληί λα ειαηηψλεηαη. Δπηπξφζζεηα, ελψ ην 1990 ζεσξνχληαλ σο ε δσδέθαηε θαηά ζεηξά αζζέλεηα κε ηε κεγαιχηεξε θνηλσληθή θαη νηθνλνκηθή επηβάξπλζε ζηελ θνηλσλία ην 2020 ζα απνηειεί ηελ πέκπηε θαηά ζεηξά ζεκαληηθφηεξε αζζέλεηα. Ήδε απφ ην 2002 απνηειεί ηελ έθηε θαηά ζεηξά ζεκαληηθφηεξε αζζέλεηα κε ην κεγαιχηεξν θνηλσληθφ θαη νηθνλνκηθφ θφζηνο ζηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο ζχκθσλα κε ηα ζηνηρεία ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο (26). Ηδηαίηεξα ζε ρψξεο κε κεγάιε αχμεζε ηνπ πνζνζηνχ ησλ ειηθησκέλσλ θαη ζε ρψξεο κε απμαλφκελν ή κεγάιν πνζνζηφ πιεζπζκνχ θαπληζηψλ, αλακέλεηαη πεξαηηέξσ αχμεζε ηεο επίπησζήο ηεο (27). Οη αιιαγέο ησλ ηειεπηαίσλ δεθαεηηψλ ζηα αλεπηπγκέλα θξάηε, ζε θνηλσληθφ επίπεδν θαη ζην δεκνγξαθηθφ πξνθίι ησλ θαπληζηψλ, είραλ σο απνηέιεζκα, ζήκεξα ζε αληίζεζε κε ην παξειζφλ, νη γπλαίθεο λα πάζρνπλ απφ ΥΑΠ ζε πνζνζηφ παξφκνην κε ηνπο άλδξεο (17). ηηο ΖΠΑ, ελψ ην 1959 ε ζρέζε αλδξψλ / γπλαηθψλ κε αηηία ζαλάηνπ νθεηιφκελε ζε ΥΑΠ ήηαλ πέληε πξνο έλα, ην 2003 νη γπλαίθεο απνηεινχζαλ ην 51% φισλ ησλ ζπλδεφκελσλ κε ΥΑΠ αηηηψλ ζαλάηνπ (28) (21). ηε Μ. Βξεηαλία, ζηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1990, ε εκθάληζε ηεο λφζνπ δελ δηέθεξε κεηαμχ αλδξψλ θαη γπλαηθψλ θαη εθηηκήζεθε φηη ην ίδην ζπλέβαηλε ζε φιεο ηηο Δπξσπατθέο ρψξεο. ε έξεπλα ζηελ Ηζπαλία θαηαγξάθεθε αξθεηά κηθξφηεξε επίπησζε ηεο λφζνπ ζηηο γπλαίθεο αιιά ην γεγνλφο απηφ ζα πξέπεη λα απνδνζεί ζε ιφγνπο ππφ δηάγλσζεο θαζψο θαίλεηαη φηη ε ππνδηάγλσζε θαη ε κε ζεξαπεία ηεο Υ.Α.Π. ζηηο γπλαίθεο βξίζθεηαη ζε πςειφηεξα επίπεδα απφ φηη ζηνπο άλδξεο (29). ηελ Διιάδα, ζε κειέηεο πνπ είραλ γίλεη ε επίπησζε ηεο Υ.Α.Π. θπκαηλφηαλ απφ 6% ζηελ Αηηηθή έσο 15,1% ζε αγξνηηθέο πεξηνρέο κε κέζν πνζνζηφ 8,4%. χκθσλα κε ηνλ Π.Ο.Τ. ην 1999 ζηελ Διιάδα πξνθιήζεθε απφ βξνγρίηηδα, άζζκα θαη εκθχζεκα 1 ζάλαηνο ζε θάζε πιεζπζκφ, πνζνζηφ πηζαλφλ ππφ-εθηηκεκέλν δεδνκέλνπ φηη αζζελείο κε ήπηα λφζν δηαθεχγνπλ ηεο δηάγλσζεο θαη δε ζπκβνπιεχνληαη ηνλ ηαηξφ ηνπο (30). Όκσο ην πνζνζηφ αηφκσλ ηεο ηξίηεο ειηθίαο ζηε ρψξα καο ππνινγίζζεθε ην 1998 ζην 16,5% (Eurostat, 1999) θαη ε ρψξα καο θαηαηάρζεθε αλάκεζα ζηηο έμη πην 23

24 γεξαζκέλεο ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο (ζχκθσλα κε ηα θξηηήξηα ηνπ Ο.Ζ.Δ. κηα ρψξα ραξαθηεξίδεηαη πιεζπζκηαθά ψξηκε φηαλ ην πνζνζηφ ησλ ειηθησκέλσλ είλαη έσο 7% θαη ειηθησκέλε φηαλ είλαη άλσ ηνπ 7%) ελψ θαη ην πνζνζηφ ησλ θαπληζηψλ παξακέλεη ηδηαίηεξα πςειφ κε ην 40% ηνπ πιεζπζκνχ λα δειψλνπλ ζπζηεκαηηθνί θαπληζηέο θαη ην 3,1% πεξηζηαζηαθνί θαπληζηέο (Hellas Health I 2006). Έηζη αλ θαη ζηελ Διιάδα δελ θαηαγξάθεηαη ηφζν πςειή λνζεξφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα απφ Υ.Α.Π., κε βάζε ηα παξαπάλσ ζα κπνξνχζε λα ππνζηεξηρζεί φηη ζα πξέπεη λα αλακέλεηαη αχμεζε ηεο επίπησζεο ηεο Υ.Α.Π. θαη ζηε ρψξα καο σο απνηέιεζκα θαη κφλν ηεο θαπληζηηθήο ζπλήζεηαο θαη ηεο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ (27). ήκεξα ε Διιεληθή Πλεπκνλνινγηθή Δηαηξεία ππνινγίδεη αδξά ηνπο πάζρνληεο, πεξίπνπ ζην 8,4% ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ, δειαδή πεξίπνπ ζην έλα εθαηνκκχξην άηνκα. Δπηπξφζζεηα δελ κπνξνχλ λα παξαβιεθζνχλ νη θνηλσληθέο θαη νηθνλνκηθέο ζπλέπεηεο θαζψο νη αζζελείο απηνί έρνπλ ζπρλά θαθή πνηφηεηα δσήο θαη θάλνπλ ζπρλή ρξήζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηελ πξσηνβάζκηα, δεπηεξνβάζκηα θαη ηξηηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο ζπκβάιινληαο παξάιιεια θαη ζηελ αχμεζε ηνπ θφζηνπο αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ απφ ηα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο (31) Η ζεκαληηθόηεηα πξόιεςεο ηεο ππνηξνπήο ηεο λόζνπ σο παξάγνληα πνηόηεηαο δσήο Ζ πνηφηεηα δσήο είλαη κηα αθεξεκέλε έλλνηα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζε πνιινχο ηνκείο φπσο ζηε θηινζνθία, ηηο θνηλσληθέο επηζηήκεο αιιά θαη ζην ρψξν ηεο πγείαο. χκθσλα κε ηελ Π.Ο.Τ. ε πνηφηεηα δσήο νξίδεηαη σο «ε πξνζσπηθή αληίιεςε ελφο αηφκνπ γηα ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζηε δσή κέζα ζην πιαίζην ηεο θνπιηνχξαο θαη ησλ ζπζηεκάησλ αμηψλ κέζα ζην νπνίν δεη θαη ζε ζπλάξηεζε κε ηνπο ζηφρνπο, ηηο πξνζδνθίεο, ηηο γεληθέο απνδνρέο. Δίλαη κηα επξέσο θάζκαηνο έλλνηα πνπ επεξεάδεηαη κε έλα πνιχπινθν ηξφπν απφ ηελ θπζηθή πγεία ηνπ αηφκνπ, ηελ ςπρνινγηθή θαηάζηαζε, ην επίπεδν απηνλνκίαο ηνπ, ηηο θνηλσληθέο ηνπ ζρέζεηο θαη ηηο ζρέζεηο ηνπ κε ηα εμέρνπζα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ πεξηβάιινληφο ηνπ». ε πνιιέο κειέηεο γίλεηαη αλαθνξά ζηελ ζρεηηδφκελε κε ηελ πγεία πνηφηεηα δσήο. Ζ θπξηφηεξε έλλνηα ηεο ζρεηηδφκελεο κε ηελ πγεία πνηφηεηα δσήο βαζίδεηαη ζην γεγνλφο φηη ε πνηφηεηα δσήο είλαη κία πξνζσπηθή θαη δπλακηθή έλλνηα, θαη γηα ην ιφγν απηφ, αλ 24

25 ε θαηάζηαζε ηεο πγείαο ελφο αηφκνπ αιιάμεη, ε αιιαγή απηή ζα έρεη επηπηψζεηο θαη ζηνπο ξφινπο, ηηο ζρέζεηο, ηηο εκπεηξίεο θαη ηελ νπηηθή γσλία πνπ βιέπεη έλα άηνκν ηε δσή. Σν θχξην ζχκπησκα ηεο ΥΑΠ απνηειεί ε δχζπλνηα πνπ νη αζζελείο απηνί έρνπλ είηε κφληκα (ζηε θάζε ηεο παξφμπλζεο), είηε αλαπηχζζνπλ (φηαλ βξίζθνληαη ζε ζηαζεξή θαηάζηαζε) θαηά ηελ εθηέιεζε απιψλ θαζεκεξηλψλ δξαζηεξηνηήησλ (πεξπάηεκα, αλέβαζκα ζθάιαο θιπ). Έηζη πεξηνξίδεηαη ε δπλαηφηεηά ηνπο γηα ηελ εθηέιεζε ησλ δξαζηεξηνηήησλ απηψλ θαη ηαπηφρξνλα πεξηνξίδεηαη ε ζπκκεηνρή ηνπο ζην επξχηεξν θνηλσληθφ ηνπο πεξηβάιινλ, κεηψλνληαο κε ηνλ ηξφπν απηφ ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπο. Καζψο επίζεο ε δχζπλνηα επηδξά αξλεηηθά ζηελ απηνπεπνίζεζή ηνπο ζρεηηθά κε ηελ ηθαλφηεηά ηνπο λα εθηειέζνπλ απηέο ηηο δξαζηεξηφηεηεο, ηηο απνθεχγνπλ αθφκα θαη ζε πεξίπησζε πνπ, ζε φηη αθνξά ηε θπζηθή ηνπο θαηάζηαζε, είλαη ηθαλνί λα ηηο θάλνπλ (32). Έλα θχξην πξνζδηνξηζηηθφ ηεο λφζνπ είλαη φηη απηή ραξαθηεξίδεηαη απφ πθέζεηο αιιά θαη ζπρλέο εμάξζεηο (παξνμχλζεηο) κε επηδείλσζε ησλ ζπκπησκάησλ, ηα νπνία πνηθίιινπλ σο πξνο ηε ζπρλφηεηα θαη ηε δξηκχηεηά ηνπο φρη κφλν απφ αζζελή ζε αζζελή αιιά θαη κεηαμχ ησλ παξνμχλζεσλ ζηνλ ίδην αζζελή (31). Ζ δηάγλσζε ηεο παξφμπλζεο βαζίδεηαη ζε θιηληθά θξηηήξηα θαζψο δελ ππάξρνπλ ζπγθεθξηκέλεο θιηληθέο δνθηκαζίεο. Έηζη ζχκθσλα κε ηα θαηά Anthonisen θιηληθά θξηηήξηα (33) ε νμεία παξφμπλζε ραξαθηεξίδεηαη απφ επηδείλσζε ηεο δχζπλνηαο, ή θαη επηδείλσζε ηνπ βήρα ή ηεο παξαγσγήο πηπέισλ, ή θαη απφρξεκςε ππσδψλ πηπέισλ ελψ ζπλνδεχεηαη απφ ζεκαληηθή λνζεξφηεηα θαη ζλεηφηεηα (34). Οη παξνμχλζεηο ηεο λφζνπ είλαη κηα ζπλεζηζκέλε αηηία εηζαγσγήο ή επαλεηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν θαη είλαη ζεκαληηθέο θαζψο απνηεινχλ έλα άκεζν θίλδπλν γηα ηε δσή ηνπ αζζελνχο. ε κειέηε επηβίσζεο ζηηο Ζ.Π.Α. ην 1996 ζε αζζελείο πνπ είραλ εηζαρζεί ζην λνζνθνκείν κε δηάγλσζε νμεία παξφμπλζε ΥΑΠ ε ελδνλνζνθνκεηαθή ζλεζηκφηεηα θαηαγξάθεθε ζην 11% θαη ε ζλεζηκφηεηα έλα έηνο κεηά ηελ παξφμπλζε ζην 43% (35). ε παξφκνηα κειέηε ην 2003 (36) ηα πνζνζηά ζλεζηκφηεηαο θαηαγξάθεθαλ ζην 8% θαη 23% αλάινγα, επηβεβαηψλνληαο ηελ θαθή πξνγλσζηηθή ζεκαζία ησλ παξνμχλζεσλ. Οη παξνμχλζεηο ηεο λφζνπ είλαη επίζεο ζεκαληηθέο θαη ιφγσ ησλ καθξνπξφζεζκσλ απνηειεζκάησλ πνπ επηθέξνπλ ζηελ πνηφηεηα δσήο ηνπ, ζηελ θαηάζηαζε ηεο πγείαο 25

26 ηνπ, ζηε κεηέπεηηα λνζεξφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα. πρλέο παξνμχλζεηο (πεξηζζφηεξεο απφ δχν θαηά έηνο) έρνπλ ζπλδεζεί κε πεξηζζφηεξε δχζπλνηα θαη ιηγφηεξε ηθαλφηεηα γηα άζθεζε ησλ αζζελψλ (37), κε ζεκαληηθή κείσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο ησλ αζζελψλ (31) θαη κε κεγαιχηεξε ηάζε γηα πεξηνξηζκφ ησλ αζζελψλ ζην ζπίηη θαη θνηλσληθή απνκφλσζε (38). Αληίζεηα απνηειέζκαηα αλαθέξνληαη γηα αζζελείο κε ιηγφηεξα επεηζφδηα παξνμχλζεσλ θαηά έηνο. Ζ ζπρλφηεηα ησλ παξνμχλζεσλ θαίλεηαη λα επηδξά αξλεηηθά θαη ζηε ζρεηηθή κε ηελ πγεία πνηφηεηα δσήο ηνπ αζζελνχο φπσο θάλεθε ζηα απνηειέζκαηα κειέηεο κε ηε ρξήζε ηνπ Αλαπλεπζηηθνχ Δξσηεκαηνινγίνπ St. George (SGRQ) φπνπ ην 87% ησλ ππφ κειέηε αζζελψλ είραλ ηνπιάρηζηνλ κία παξφμπλζε θαηά έηνο θαη κέζν φξν παξνμχλζεσλ ηξεηο θαηά έηνο (31). 26

27 2. ύγρξνλεο ηάζεηο γηα ηελ αληηκεηώπηζεο ηεο Υ.Α.Π Πξώηκε έμνδνο θαη θαη νίθνλ λνζειεία (Early Discharge / Hospital at Home ED/HaH) Η αλαγθαηόηεηα ηεο αιιαγήο ηνπ λνζνθνκεηαθνύ κνληέινπ αληηκεηώπηζεο Ζ αλάγθε κείσζεο ηνπ θφζηνπο λνζειείαο παξάιιεια κε ηελ αζθαιή πεξίζαιςε γηα ηνπο ρξφληα πάζρνληεο αζζελείο, δεκηνχξγεζε ηα πξνγξάκκαηα Ννζειείαο ζην πίηη (Hospital at Home HaH ή Home Hospitalization - HH) θαη ηα πξνγξάκκαηα Πξψηκεο Δμφδνπ (Early Discharge) αλαθνξηθά κε ηε Γηαρείξηζε ηεο Νφζνπ (Disease Management - DM). Ζ δηαρείξηζε ηεο λφζνπ έρεη δείμεη φηη βειηηψλεη ηηο εθβάζεηο θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ κε πηζαλή κείσζε ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο. Απνηειεί κηα ζεκαληηθή πξνζέγγηζε ζηελ νινθιεξσκέλε θξνληίδα (Integrated Care IC). Ζ εθαξκνγή ησλ θχξησλ ζηνηρείσλ ηεο δηαρείξηζεο ηεο λφζνπ ζηελ ζεξαπεία ηεο Υ.Α.Π. κπνξεί λα βνεζήζεη ζηελ δηαζθάιηζε κηαο επηηπρεκέλεο ζεξαπείαο. Ζ δηαρείξηζε ηεο λφζνπ ζπλερίδεη λα θεξδίδεη επξεία απνδνρή ηα ηειεπηαία 10 ρξφληα θαη ηα πξνγξάκκαηα πγείαο πνπ παξέρνπλ πνιιαπιέο ππεξεζίεο ζηνπο αζζελείο θαη απαηηνχλ ζπληνληζκφ ησλ ππεξεζηψλ απηψλ δηαπηζηψλνπλ ηε κεγαιχηεξε επηηπρία κε ηνπο ρξφληα πάζρνληεο αζζελείο (39) (40). Πξνθεηκέλνπ λα κεησζεί ην θφζηνο λνζειείαο ησλ αζζελψλ, έρνπλ εθαξκνζηεί πξνγξάκκαηα ππνζηήξημεο εμφδνπ απφ ην λνζνθνκείν ή/θαη λνζειείαο ζην ζπίηη. Χο πξνγξάκκαηα πξώηκεο εμόδνπ νξίδνληαη εθείλα όπνπ κηα ζύληνκε αξρηθή εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν αθνινπζείηαη από πεξίζαιςε ζην ζπίηη (41) (42). 27

28 2.2. Παξνπζίαζε ησλ κέρξη ζήκεξα εθαξκνζκέλσλ παξεκβάζεσλ εμσλνζνθνκεηαθήο αληηκεηώπηζεο (Βηβιηνγξαθηθή αλαζθόπεζε). Όπσο ήδε αλαθέξζεθε πνιιά πξνγξάκκαηα πξψηκεο εμφδνπ έρνπλ εθαξκνζηεί ηδηαίηεξα ηελ ηειεπηαία δεθαεηία. ηε ζπλέρεηα ζα δνχκε αλαιπηηθά κηα ζπζηεκαηηθή βηβιηνγξαθηθή έξεπλα 3, θαη ζα έρνπκε ηε δπλαηφηεηα λα εληνπίζνπκε ηνπο θνηλνχο άμνλεο παξφκνησλ παξεκβάζεσλ, ηνλ ζρεδηαζκφ θαη ηελ ζηνρνζεζία ηνπο θαη θπζηθά ηα απνηειέζκαηά ηνπο Μεζνδνινγία αλαδήηεζεο θαη αμηνιόγεζεο παξεκβάζεσλ πνπ έρνπλ εθαξκνζζεί. ε απηήλ ηε ζπζηεκαηηθή αλαζθφπεζε, έγηλε ζχγθξηζε ησλ πξνγξακκάησλ Ννζειείαο ζην πίηη (Hospital at Home, HaH) πνπ εζηίαδαλ ζηελ πξψηκε έμνδν απφ ην λνζνθνκείν θαη ηελ ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, πξνθεηκέλνπ λα δηαπηζησζνχλ νη επηδξάζεηο θαζελφο ηχπνπ πεξίζαιςεο ζηελ ζλεζηκφηεηα, ζηηο επαλεηζαγσγέο ζην λνζνθνκείν θαη ζηε δηάξθεηα παξακνλήο (Length of Stay, LoS). Ζ αλαζθφπεζε απηή βαζίζηεθε ζηε κεζνδνινγία αλαζθφπεζεο Cochrane (43) και για τθν επεξεργαςία των ζηνηρείσλ θαη ηε δεκηνπξγία ησλ δηαγξακκάησλ ρξεζηκνπνηήζεθε ν Review Manager (RevMan) (ινγηζκηθφ δηαζέζηκν δσξεάλ απφ ηνλ ηζηφηνπν ηνπ Cochrane IMS (44) ). Σα απνηειέζκαηα πνπ αμηνινγνχληαη απφ ηηο επηιεγκέλεο κειέηεο (45) θπξίσο: αθνξνχλ Σν πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν Σε ζλεζηκφηεηα Σε δηάξθεηα παξακνλήο (Length of Stay, LoS). 3 Η βηβιηνγξαθηθή απηή έξεπλα, κέξνο ηεο νπνίαο παξνπζηάδεηαη ζηε ζπλέρεηα, πξαγκαηνπνηήζεθε θαηά ηελ δηάξθεηα ηνπ Α θύθινπ καζεκάησλ ηνπ Μεηαπηπρηαθνύ Πξνγξάκκαηνο ζηε Βηνηαηξηθή Σερλνινγία ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ θαη Δζληθνύ Μεηζόβηνπ Πνιπηερλείνπ, κε ηελ ζπκκεηνρή, εθηόο ηνπ ππνγξάθνληνο, ησλ Γεξκηηδάθε Αξ., Απνζηνιίδε Δι., Mägi R., Υξεζηάθνπ Αζ. θαη ηελ επίβιεςε θαη θαζνδήγεζε ηνπ θαζεγεηή Νηθόιανπ Παιιεθαξάθε. 28

29 αιιά θαη ηελ νηθνλνκηθή δηάζηαζε ησλ παξεκβάζεσλ θαζψο θαη ηελ επίδξαζή ηνπο ζηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ θαη ησλ νηθείσλ ηνπο. Πνζνζηό επαλεηζαγσγήο Ζ αλαινγία ησλ αζζελψλ πνπ επαλεηζήρζεζαλ ζην λνζνθνκείν ζε κηα δεδνκέλε ρξνληθή ζηηγκή, ην πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο αλά αζζελή ζε κηα δεδνκέλε ρξνληθή ζηηγκή ή ν ρξφλνο έσο ηελ επαλεηζαγσγή είλαη απηά πνπ θαζνξίδνπλ ην πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν. ηελ πξνζέγγηζε πνπ αθνινπζήζεθε ζηελ παξνχζα εξγαζία, σο πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο ζεσξήζεθε ην πνζνζηφ ησλ αζζελψλ πνπ επαλεηζήρζεζαλ ζην λνζνθνκείν εληφο κηαο πεξηφδνπ ηξηψλ κελψλ δηαηξνχκελν κε ηνλ αξηζκφ ησλ αζζελψλ ηεο θάζε νκάδαο. Ζ επαλεηζαγσγή ζε λνζειεία νμείαο πεξίζαιςεο είλαη κία απφ ηηο πην ζπρλά αλαθεξφκελεο εθβάζεηο ζηηο αμηνινγήζεηο ηφζν ζηα πξνγξάκκαηα HaH/πξψηκεο εμφδνπ φζν θαη ζηα πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο ρξφλησλ παζήζεσλ γεληθφηεξα. Οη επαλεηζαγσγέο ζην λνζνθνκείν απνηεινχλ έλα ζεκαληηθφ παξάγνληα κέηξεζεο θαζψο ε κείσζε ηνπ πνζνζηνχ ησλ, κε ηε ρξήζε έγθαηξσλ ηαηξηθψλ θαη λνζειεπηηθψλ παξεκβάζεσλ, θαζηζηά δπλαηή ηε κείσζε ηεο λνζειεπηηθήο παξνρήο θαη ηε βειηίσζε ηεο ιεηηνπξγηθήο θαη ηεο ςπρνθνηλσληθήο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο. Πξνθεηκέλνπ λα κεησζεί ην πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο ζηελ νκάδα πξψηκεο εμφδνπ ζηηο πεξηζζφηεξεο κειέηεο νη αζζελείο εθπαηδεχηεθαλ απφ εηδηθεπκέλνπο ζην αλαπλεπζηηθφ λνζειεπηέο πξνηνχ ιάβνπλ εμηηήξην έηζη ψζηε λα ρξεζηκνπνηνχλ νξζά ηελ ζεξαπεπηηθή ηνπο αγσγή θαη ζηε ζπλέρεηα, κεηά ην εμηηήξην απφ ην λνζνθνκείν, λνζειεπηήο πξαγκαηνπνηνχζε θαη νίθνλ επηζθέςεηο ζε δηαθνξεηηθφ πξσηφθνιιν θάζε θνξά, αλάινγα κε ηελ θάζε κειέηε. Δίλαη ζεκαληηθφ λα είλαη μεθάζαξν πνηα ρξνληθή πεξίνδνο κειεηάηαη, κε ηα δχν πην ζπρλά ρξνληθά δηαζηήκαηα ππφ κειέηε λα είλαη νη επαλεηζαγσγέο ζηηο δχν εβδνκάδεο θαη ζηηο 90 εκέξεο. Ζ επαλεηζαγσγή ζην λνζνθνκείν εληφο δχν εβδνκάδσλ απφ ηελ έληαμε ζην πξφγξακκα HaH/πξψηκεο εμφδνπ ζπρλά ζεσξείηαη φηη πξνθχπηεη απφ ηελ αξρηθή νμεία παξφμπλζε παξά απφ λέα παξφμπλζε. Αληηζέησο, ε επαλεηζαγσγή εληφο ηξηψλ κελψλ είλαη πην πηζαλφ λα ζπκβεί εμαηηίαο λέσλ παξνμχλζεσλ. πλεπψο, ην 29

30 πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο ζηνπο ηξεηο κήλεο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο δείθηεο, ν νπνίνο ππνδειψλεη φηη νη αζζελείο ηεο νκάδαο πξψηκεο εμφδνπ κε ρακειφηεξν πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο κπνξνχλ λα δηαρεηξηζηνχλ θαιχηεξα ηηο λέεο παξνμχλζεηο πνπ εκθαλίδνπλ ιφγσ ηεο ζπλνιηθήο αιιαγήο ζηνλ ηξφπν δσήο ηνπο θαη ηεο απηνδηαρείξηζεο ηεο λφζνπ ηνπο. Δγθαζίζηαηαη θαιχηεξε επηθνηλσλία κεηαμχ ησλ αζζελψλ θαη εθείλσλ πνπ παξέρνπλ θξνληίδα πγείαο, πξάγκα πνπ είλαη σθέιηκν ηφζν γηα ηνπο αζζελείο φζν θαη γηα ην ζχζηεκα πγείαο, ην νπνίν ειαθξχλεηαη νηθνλνκηθά. Θλεζηκόηεηα Ζ ζλεζηκφηεηα ζεσξείηαη έλαο απφ ηνπο πην ζεκαληηθνχο δείθηεο γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο αζθάιεηαο ησλ πξνγξακκάησλ πξψηκεο εμφδνπ γηα παξνμχλζεηο ηεο Υ.Α.Π. Ζ ζλεζηκφηεηα νξίδεηαη σο ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ θαηέιεμαλ ζε έλαλ ζπγθεθξηκέλν πιεζπζκφ. ηα απνηειέζκαηα πνπ παξνπζηάδνληαη εδψ, ε ζλεζηκφηεηα εθθξάδεηαη σο πνζνζηφ: ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ θαηέιεμαλ δηαηξνχκελνο απφ ην ζπλνιηθφ αξηζκφ αζζελψλ ζε θάζε νκάδα θαηά ηε δηάξθεηα ζπγθεθξηκέλεο ρξνληθήο πεξηφδνπ. Καη νίθνλ θξνληίδα ζα κπνξνχζε λα παξαζρεζεί κε αζθάιεηα θαη επαξθή ππνζηήξημε ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο πνπ εηζήρζεζαλ κε νμείεο παξνμχλζεηο Υ.Α.Π. Ζ ζλεζηκφηεηα ζε απηά ηα επεηζφδηα ζρεηίδεηαη ζηελά κε ην βαζκφ ππεξθαπλίαο θαη νμέσζεο θαηά ηελ εηζαγσγή θαη ηελ παξνπζία κε αλαπλεπζηηθψλ ζπλνζεξνηήησλ. Οη αζζελείο πνπ ζπκπεξηειήθζεζαλ ζηηο κειέηεο δελ εκθάληδαλ απηά ηα ραξαθηεξηζηηθά θαη είλαη πηζαλφ λα κπνξνχλ λα αληηκεησπηζηνχλ εμ ίζνπ απνηειεζκαηηθά θαη εθηφο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ πεξηβάιινληνο. Παξφια απηά, είλαη ζεκαληηθφ φινη νη αζζελείο κε παξνμχλζεηο ηεο Υ.Α.Π. πνπ εκθαλίδνληαη ζε ηκήκα επεηγφλησλ πεξηζηαηηθψλ λα ππνβάιινληαη ζε κηα αξρηθή λνζνθνκεηαθή αμηνιφγεζε, ε νπνία είλαη απαξαίηεηε πξνθεηκέλνπ λα αμηνινγεζεί ε θαηαιιειφηεηα γηα ζπκκεηνρή ζην πξφγξακκα λνζειείαο ζην ζπίηη. 30

31 Γηάξθεηα παξακνλήο Ο φξνο δηάξθεηα παξακνλήο νξίδεηαη σο ε δηάκεζε δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκεία αλά αζζελή. Δθφζνλ ηα πξνγξάκκαηα ED/HaH/πξψηκεο εμφδνπ ελέρνπλ ηε κείσζε ηεο λνζειεπηηθήο ρξήζεο, νη αμηνινγεηέο ελδηαθέξνληαη γηα ηελ πξαγκαηηθή δηάξθεηα παξακνλήο (LoS) αζζελψλ πνπ εηζήρζεζαλ κε Υ.Α.Π. ηελ θαζεκεξηλή πξαθηηθή ππάξρεη ζεκαληηθή κεηαβιεηφηεηα αλάκεζα ζηα λνζνθνκεία αλαθνξηθά κε ηε LoS έπεηηα απφ εηζαγσγή ιφγσ Υ.Α.Π. ηνλ εζληθφ έιεγρν πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζην Ζ.Β., ε δηάκεζε LoS ήηαλ επηά εκέξεο (δηαηεηαξηεκνξηαθφ εχξνο, IQR 4 έσο 11 εκέξεο) ζε λνζνθνκεία ρσξίο πξφζβαζε ζε πξφγξακκα HaH/πξψηκεο εμφδνπ θαη ζε λνζνθνκεία κε πξφζβαζε ζην πξφγξακκα ε δηάκεζε LoS ήηαλ έμη εκέξεο (IQR 3 έσο 10 εκέξεο). Δάλ θάπνηνη ή φινη νη αζζελείο ηνπ πξνγξάκκαηνο HaH/πξψηκεο εμφδνπ απέθεπγαλ ηελ εηζαγσγή ζπλνιηθά ηφηε, παξαδφμσο, ε LoS ζα κπνξνχζε λα απμεζεί θαζψο απηνί πνπ εηζάγνληαη είλαη πηζαλφ λα λνζνχλ πεξηζζφηεξν απφ εθείλνπο ζην πξφγξακκα HaH/πξψηκεο εμφδνπ (11). ηελ αμηνιφγεζε απηή, ε LoS είλαη νη εκέξεο ηεο αξρηθήο εηζαγσγήο θαη απνηειεί ζεκαληηθφ δείθηε γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπ θφζηνπο ηνπ πξνγξάκκαηνο. Οηθνλνκηθή αμηνιόγεζε Σν απμαλφκελν θφζηνο απνηειεί θίλεηξν γηα ηελ εθαξκνγή ζηξαηεγηθψλ δηαρείξηζεο ηεο λφζνπ αλαθνξηθά κε ηε ζεξαπεία ηεο Υ.Α.Π. Ο ππνινγηζκφο ηνπ θφζηνπο (άκεζνπ θαη έκκεζνπ) ηέηνησλ παξεκβάζεσλ (46), παξνπζηάδεη πςειφ βαζκφ πνιππινθφηεηαο. Μηα άιιε δηάζηαζε ηεο νηθνλνκηθήο αμηνιφγεζεο, είλαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο παξέκβαζεο ηνπ πξνγξάκκαηνο HaH (ζχγθξηζε θφζηνπο κε απηφ ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο λνζειείαο), φπνπ ην κνληέιν ππνινγηζκνχ γίλεηαη πην αζαθέο θαη πεξίπινθν. ε απηήλ ηε κειέηε, δελ ήηαλ πξνθαλέο πνηα δεδνκέλα ζα έπξεπε λα ζπκπεξηιεθζνχλ ζηε ζχγθξηζε ησλ παξακέηξσλ θφζηνπο αλάκεζα ζηε ζπκβαηηθή ζεξαπεία θαη ηελ πξνζέγγηζε ηεο HaH, εμαηηίαο ησλ δηαθνξψλ ζηα ζπζηήκαηα πγείαο, ηηο ρψξεο, ηηο ηηκέο, ηα έμνδα δηαβίσζεο, ηελ εκεξνκελία δηεμαγσγήο ηεο 31

32 κειέηεο θαη ηηο δηαθνξεηηθέο νηθνλνκηθέο πξνζεγγίζεηο ηνπ ζέκαηνο. Δμαηηίαο απηψλ ησλ εηεξνγελψλ δεδνκέλσλ, ζηε κειέηε απηή, φζνλ αθνξά ην θφζηνο, έγηλε ζχγθξηζε ηεο δηαθνξάο αλάκεζα ζηε ζπκβαηηθή θαη ηε HaH ζεξαπεία. Πξνθεηκέλνπ ηα δεδνκέλα ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο θάζε κειέηεο λα είλαη ζηαηηζηηθά ζπγθξίζηκα θαη αλεμάξηεηα ηνπ κεγέζνπο ηνπ πιεζπζκνχ, ππνινγίζηεθε έλα πνζνζηφ πνπ νξίζηεθε σο ην πξαγκαηηθφ θφζηνο (%) σο εμήο: (πκβαηηθφ Κφζηνο Πεξίζαιςεο Κφζηνο Πεξίζαιςεο Πξψηκεο Δμφδνπ) δηαηξνχκελν κε ην πκβαηηθφ Κφζηνο Πεξίζαιςεο. Σν ζπλνιηθφ θφζηνο θάζε θαηεγνξίαο ππνινγίζζεθε σο ην γηλφκελν ηνπ αξηζκνχ ησλ ζπκβάλησλ επί ηνπ θφζηνπο αλά ζπκβάλ (δειαδή, ην θφζηνο λνζειείαο ππνινγίζζεθε σο ν κέζνο φξνο ηνπ θφζηνπο λνζειείαο ησλ εκεξψλ λνζειείαο, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο αξρηθήο παξακνλήο θαη ησλ εκεξψλ επαλεηζαγσγήο). Σα άκεζα θφζηε ζρεηίδνληαη κε ηε λνζειεπηηθή πεξίζαιςε, ηνλ ηαηξφ θαη άιιεο επαγγεικαηηθέο ππεξεζίεο, ηελ θξνληίδα ζην ζπίηη, ηε λνζειεπηηθή πεξίζαιςε ζην ζπίηη θαη ην θαξκαθείν, ελψ ηα έκκεζα θφζηε ζρεηίδνληαη κε ην ρακέλν εηζφδεκα ιφγσ αζζέλεηαο θαη ρακέλα κειινληηθά εηζνδήκαηα ιφγσ ζαλάηνπ. Σν θφζηνο ηεο λνζειεπηηθήο πεξίζαιςεο βαζίζηεθε ζηε δηάξθεηα ηεο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν θαη ην κέζν θφζηνο αλά εκέξαο λνζειείαο ζηελ αλαπλεπζηηθή κνλάδα. ηε HaH θξνληίδα, ην θφζηνο ππνινγίδεηαη σο ηα έμνδα ησλ θαη νίθσλ επηζθέςεσλ ησλ λνζειεπηψλ, ησλ ζπληαγνγξαθήζεσλ θαξκάθσλ, ησλ ηειεθσλεκάησλ θαη ησλ ππεξεζηψλ κεηαθίλεζεο. Πξνθεηκέλνπ λα πξαγκαηνπνηεζνχλ απηνί νη ππνινγηζκνί, ρξεζηκνπνηήζεθαλ πιεξνθνξίεο ζρεηηθά ην εξγαζηαθφ θφζηνο, ηηο ηηκέο ηεο αγνξάο, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ Φ.Π.Α., θαη ηηο ιεηηνπξγηθέο δαπάλεο. Σα θφζηε ππνινγίζηεθαλ γηα θάζε νκάδα απφ ηε κεξηά ηνπ δεκφζηνπ αζθαιηζηηθνχ θνξέα θαη ζπλεπψο ε αλάιπζε ηνπ θφζηνπο πεξηνξίζηεθε ζην άκεζν θφζηνο θξνληίδαο. Άιινη πφξνη πνπ ππνδειψλνληαη ζε απηφ ην πξφγξακκα, φπσο ν ρξφλνο 32

33 εξγαζίαο ηνπ αζζελνχο θαη ε άηππε θξνληίδα, δελ αμηνινγήζεθαλ ζε απηήλ ηε κειέηε. Πνηόηεηα δσήο Σα θχξηα εξγαιεία γηα ηε κέηξεζε ηεο πνηφηεηαο δσήο (Quality of Life [QL ή QoL]) ή γηα λα είκαζηε απνιχησο αθξηβείο Πνηφηεηα Εσήο ρεηηδφκελε κε ηελ Τγεία (Health Related Quality of Life [HRQL]), είλαη ηα εξσηεκαηνιφγηα θαη ην πην απνδεθηφ ζηηο αλαπλεπζηηθέο παζήζεηο είλαη ην Αλαπλεπζηηθφ Δξσηεκαηνιφγην St. George γηα αζζελείο κε αλαπλεπζηηθά πξνβιήκαηα (St. George s Respiratory Questionnaire [SGRQ]) (47) πνπ έρεη κεηαθξαζηεί ζε πνιιέο γιψζζεο. Σν SGRQ είλαη έλα κέηξν ζπγθεθξηκέλα γηα ηε λφζν πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ αζζελψλ κε ήπηα έσο ζνβαξή λφζν ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ. Σν εξσηεκαηνιφγην απηφ πνπ αλαπηχρζεθε απφ ηνλ Paul Jones ζην Ννζνθνκείν St. George's ηνπ Λνλδίλνπ ην 1990, απνηειεί έλα εξγαιείν ζπγθεθξηκέλα γηα ηε λφζν ζρεδηαζκέλν λα κεηξά ηνλ αληίθηππν ζηε ζπλνιηθή πγεία, ηελ θαζεκεξηλή δσή θαη ηελ αληίιεςε ηεο επεμίαο. Αλαπηχρζεθε γηα ρξήζε απφ αζζελείο κε ζηαζεξή θαη αλαζηξέςηκε απφθξαμε ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ. Σν εξσηεκαηνιφγην απνηειείηαη απφ 50 εξσηήζεηο (76 απαληήζεηο) απφ ηηο νπνίεο πξνθχπηνπλ βαζκνινγίεο ζε ηξεηο ηνκείο θαη κία ζπλνιηθή βαζκνινγία: χκπησκα (ζπρλφηεηα θαη ζνβαξφηεηα) Γξαζηεξηφηεηα (δξαζηεξηφηεηεο πνπ πξνθαινχλ ή πεξηνξίδνληαη απφ ηε δχζπλνηα) Δπηπηψζεηο (θνηλσληθή ιεηηνπξγηθφηεηα, ςπρνινγηθέο δηαηαξαρέο πνπ νθείινληαη ζηε λφζν ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ). Δθηφο απφ ην SGRQ, ην νπνίν εζηηάδεη ζηνπο αλαπλεπζηηθνχο αζζελείο, ζε αμηνινγήζεηο αζζελψλ κε δηαθνξεηηθά πξνθίι ή θαη γηα ιφγνπο επξχηεξεο επειημίαο ζηελ ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ, ρξεζηκνπνηνχληαη πην γεληθήο ρξήζεο εξγαιεία φπσο ην SF-36 (48). 33

34 Σν SF-36 είλαη έλα εξγαιείν αμηνιφγεζεο γηα ην γεληθφ πιεζπζκφ εξεπλψλ, κε επξχηαηε απνδνρή. Απνηειείηαη απφ 36 εξσηήζεηο θαη αμηνινγεί ηελ ιεηηνπξγηθφηεηα θαη θαηάζηαζε ηεο πγείαο ελφο αζζελή, απφ ηελ πιεπξά ηνπ αζζελνχο. Δίλαη έλα πξαθηηθφ, αμηφπηζην θαη έγθπξν κέηξν ηεο ζσκαηηθήο θαη ςπρηθήο πγείαο πνπ κπνξεί λα νινθιεξσζεί ζε ζχληνκν ρξφλν (πέληε έσο δέθα ιεπηά). Υξεζηκνπνηείηαη ζε αζζελείο κε ειηθία 18 θαη άλσ θαη δελ επηθεληξψλεηαη ζε θάπνηα πάζεζε (non-disease specific / general instrument). Έρεη δηάθνξεο εθαξκνγέο, φπσο: Μέηξεζεο ηεο βειηίσζεο ηεο πγείαο ή επηδείλσζε Πξφβιεςε γηα ηαηξηθά έμνδα Αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο ζεξαπείαο πγθξίλνληαο ηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ κεηαμχ δηαθνξεηηθψλ πιεζπζκψλ Κξηηήξηα γηα ηελ έληαμε κηαο κειέηεο ζηελ αλαζθόπεζε Σύπνη κειεηώλ Πξνθεηκέλνπ λα ζπκπεξηιεθζνχλ νη κειέηεο, ζα πξέπεη λα εμεηάδνπλ αζζελείο πνπ εκθαλίδνληαη ζηα επείγνληα κε νμεία παξφμπλζε. Οη αζζελείο αμηνινγήζεθαλ απφ ηνλ εθεκεξεχνληα ηαηξφ ζηα επείγνληα θαη εάλ πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα έληαμεο ηπραηνπνηνχληαλ είηε γηα πεξίζαιςε θαη' νίθνλ είηε γηα ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε. Όινη νη αζζελείο έπξεπε λα ηπραηνπνηεζνχλ ζηηο κειέηεο εληφο 3 εκεξψλ κεηά ηελ εκθάληζή ηνπο ζηα επείγνληα θαη ζηε έπεηηα απφ ηελ αξρηθή αμηνιφγεζε απφ ηελ ηαηξηθή νκάδα ηνπ λνζνθνκείνπ. Σν ρξνληθφ φξην ησλ 3 εκεξψλ επηιέρζεθε έηζη ψζηε νπνηαδήπνηε επηηπρία κε ηελ θαη νίθνλ ππνζηήξημε λα κπνξεί λα απνδνζεί κφλν ζε απηήλ ηελ νκάδα θαη λα είλαη επδηάθξηηε απφ ηελ νκάδα ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Γεχηεξνλ, ε επέθηαζε ηνπ ρξνληθνχ νξίνπ πέξα απφ ηηο 3 εκέξεο ζα κπνξνχζε λα θάλεη ηνπο ππεχζπλνπο ηεο κειέηεο λα ζπκπεξηιάβνπλ ζηελ νκάδα ππνζηήξημεο θαη νίθνλ αζζελείο πνπ δελ πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο γηα εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν θαη ζα ηνπο δηλφηαλ εμηηήξην έπεηηα απφ κηα ζχληνκε λνζνθνκεηαθή 34

35 επίζθεςε. Σέηνηεο εηζαγσγέο ζπλήζσο απαηηνχλ κε ηαηξηθέο παξεκβάζεηο θαη ζπρλά πξαγκαηνπνηνχληαη γηα θνηλσληθνχο ή νηθνγελεηαθνχο ιφγνπο. Οη κειέηεο απνθιείνληαλ εάλ δελ ήηαλ Σπραηνπνηεκέλεο Μειέηεο Διέγρνπ (Randomized Control Trials [RCTs]). Οη κειέηεο απηέο επηιέρζεθαλ δηφηη βξίζθνληαη ζηελ θνξπθή ηεο «ηεξαξρίαο ησλ ελδείμεσλ» θαη ζεσξνχληαη απφ πνιινχο σο «ν ρξπζφο θαλφλαο» γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ζηελ θξνληίδα ηεο πγείαο. Δπηπιένλ, ν ηπραίνο θαζνξηζκφο ζεκαίλεη φηη νη πηζαλέο πεγέο κεξνιεςίαο πνπ νη αμηνινγεηέο έρνπλ ππφςε ηνπο, καδί κε φινπο ηνπο άιινπο άγλσζηνπο ζπγρπηηθνχο παξάγνληεο, ζα δηαλεκεζνχλ ηζφπνζα αλάκεζα ζηα δχν ζθέιε ηεο κειέηεο θαη ζπλεπψο είλαη απίζαλν λα επεξεάζνπλ ηελ έθβαζε. Σέινο, απνθιείζηεθαλ κειέηεο εάλ βαζίδνληαλ ζε κηθηφ πιεζπζκφ (αζζελείο κε άιιεο θιηληθέο παζήζεηο εθηφο ηεο Υ.Α.Π.). Σύπνη ζπκκεηερόλησλ ε φινπο ηνπο αζζελείο πνπ ζπκκεηείραλ ζηηο επηιεγκέλεο κειέηεο ε ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα δηαγλψζηεθε βάζεη ησλ θαζηεξσκέλσλ θξηηεξίσλ. Όινη νη αζζελείο παξνπζίαζαλ παξφμπλζε, ε νπνία νξίζηεθε σο απμεκέλε δχζπλνηα θαη αχμεζε ζε ηνπιάρηζηνλ δχν απφ ηα αθφινπζα ζπκπηψκαηα γηα 24 ψξεο ή πεξηζζφηεξν: ζπρλφηεηα ή ζνβαξφηεηα βήρα, φγθνο θιέκαηνο ή ππψδεο θιέκα θαη ζπξκφο ζηελ αλαπλνή (wheeze). Οη αζζελείο δελ ζπκπεξηειήθζεζαλ ζηηο κειέηεο εάλ ζεσξήζεθε φηη έπξεπε λα γίλεη ππνρξεσηηθή εηζαγσγή εμαηηίαο ηεο κεγάιεο ζνβαξφηεηαο ηεο λφζνπ. Οη αζζελείο ζε φιεο ηηο κειέηεο έδσζαλ γξαπηή ζπγθαηάζεζε θαη φιεο νη κειέηεο εγθξίζεθαλ απφ επηηξνπέο εζηθήο θαη δενληνινγίαο. Οη αζζελείο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηε HaH έιαβαλ εμηηήξην καδί κε ηελ θαηάιιειε ζεξαπεία φπνπ ήηαλ απαξαίηεην. 35

36 Πνην ζπρλά θξηηήξηα απνθιεηζκνχ αζζελψλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ Ιαηξηθνί ιόγνη: Καθή γεληθή θαηάζηαζε Τπεξθαπλία Ομέσζε Ομείεο κεηαβνιέο ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο Καξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ή άιιε λενπιαζία νβαξή λεπξνινγηθή ή θαξδηαθή ζπλνζεξφηεηα Γηαηαξαρή ζπλείδεζεο Ομεία ζχγρπζε Κνηλσληθνί ιόγνη: Γελ δηακέλεη ζηελ πεξηνρή παξνρήο θξνληίδαο πγείαο ή πξνέξρεηαη απφ ηδησηηθφ ζεξαπεπηήξην. Άθξσο θαθή θνηλσληθή θαηάζηαζε Άζηεγνο Αλαιθαβεηηζκφο Γελ ππάξρεη ηειέθσλν ζην ζπίηη Πεξηνξηζκέλε θηλεηηθφηεηα Άιινη ιόγνη Άρνθςθ ςυμμετοχισ ςτθν ομάδα Νοςθλείασ ςτο Σπίτι. Σύπνη παξέκβαζεο Οη αζζελείο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηελ θαη νίθνλ λνζειεία ζα ήηαλ ππφ ηελ θξνληίδα λνζειεπηή εηδηθεπκέλνπ ζην αλαπλεπζηηθφ (ππφ ηελ θαζνδήγεζε ηεο 36

37 ηαηξηθήο νκάδαο ηνπ λνζνθνκείνπ). Όινη νη αζζελείο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηελ θαη νίθνλ ζεξαπεία έιαβαλ ηε ζεξαπεία πνπ θξίζεθε απαξαίηεηε θαηά ηελ αξρηθή αμηνιφγεζε φηαλ εκθαλίζηεθαλ ζηα επείγνληα. Όινη νη αζζελείο ηεο νκάδαο HaH είραλ επηζθέςεηο απφ ην λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ ζε ζηαζεξή πεξηνδηθή βάζε θαζψο θαη ζε θξίζηκεο πεξηπηψζεηο (π.ρ. παξνμχλζεηο). ηηο πεξηζζφηεξεο κειέηεο γηα ηηο παξνμχλζεηο κηθξήο ζνβαξφηεηαο νη αζζελείο έιαβαλ ζεξαπεία πξψηα ζην ζπίηη πξνηνχ απεπζπλζνχλ ζηα επείγνληα. Οη αζζελείο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηε ζπκβαηηθή ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε (νκάδα ειέγρνπ) έιαβαλ ηε ζπλήζε ζεξαπεία, αθνινπζψληαο ηελ πνιηηηθή θάζε λνζνθνκείνπ Γηαδηθαζία αλαδήηεζεο θαη ηαπηνπνίεζεο ησλ ζρεηηθώλ κειεηώλ Πξαγκαηνπνηήζεθε έξεπλα ζε δηάθνξεο ζρεηηθέο βάζεηο δεδνκέλσλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηηο Cochrane Central Registry of Controlled Trials (49) θαη Medline (50), κε ηε ρξήζε ιέμεσλ-θιεηδηά φπσο COPD, Early Discharge, Hospital At Home. Όιεο νη έξεπλεο νινθιεξψζεθαλ απφ ηελ ίδξπζε ηεο βάζεο δεδνκέλσλ έσο θαη ηνλ Οθηψβξην ηνπ Αλαθηήζεθαλ επίζεο θαη νη παξαζέζεηο (citations) απφ ηηο επηιεγκέλεο κειέηεο. Υξεζηκνπνηήζεθε έλαο FTP server πξνθεηκέλνπ λα δηεπθνιπλζεί ε αληαιιαγή δεδνκέλσλ αλάκεζα ζηνπο αμηνινγεηέο θαηά ηε δηαδηθαζία ηεο αλαζθφπεζεο. πιιέρζεθαλ ζπλνιηθά 230 άξζξα θαη επηιέρζεθαλ απφ 5 αμηνινγεηέο θαηά ηε δηάξθεηα κηαο δηαδηθαζίαο 2 θάζεσλ. Καηά ηελ πξψηε θάζε 113 άξζξα απνξξίθζεθαλ σο κε ζρεηηθά θαη 25 σο άξζξα απνθαηάζηαζεο. Καηά ηε δεχηεξε θάζε απφ ηα 92 άξζξα απνξξίθζεθαλ ηα 83 (κε RCT κειέηεο, δελ ππήξρε αλαθνξά ζε αζζελείο κε παξνμχλζεηο, κηθηφο πιεζπζκφο αζζελψλ, κε θαηάιιειε παξέκβαζε, άιιε γιψζζα εθηφο ηεο Αγγιηθήο). Σέινο, θαη νη 5 αμηνινγεηέο ζπκθψλεζαλ ζε 9 RCT απφ φπνπ αληιήζεθαλ ηα δεδνκέλα (Γηάγξακκα 3). 37

38 Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials Potentially relevant papers (n=2 30) 138 papers were excluded at the abstract level (113 as irrelevant and 25 as rehabilitation papers) 92 papers were retrieved for a more detailed evaluation 83 papers were excluded as: - not RCTs - not referring to patien ts with exacerbations - mixed patients population - not with appropriate intervention - not in English 9 RCTs with outcomes within the scope of our review - Readmission (n=8) - Mortality (n=7) - LOS (n=3) - QoL (n=3) - Financial (n=4) Γηάγξακκα 3: Δπηινγή θαη δηαδηθαζία επηινγήο / απφξξηςεο ησλ κειεηψλ Άληιεζε δεδνκέλσλ θαη αλάιπζε Γηα ηελ άληιεζε ησλ δεδνκέλσλ ρξεζηκνπνηήζεθε έλα πξφηππν έληππν. Καηά ηε κεηα-αλάιπζε πξαγκαηνπνηήζεθε ζπλδπαζκφο δεδνκέλσλ απφ φιεο ηηο κειέηεο κε ηελ ρξήζε ηνπ Review Manager 4.2 (ινγηζκηθφ Cochrane Collaboration (44) ). Ζ κεηααλάιπζε είλαη ε κέζνδνο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ ζπλδπαζκφ ησλ απνηειεζκάησλ δηαθνξεηηθψλ κειεηψλ πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί κηα πνζνηηθνπνηεκέλε ζχλζεζε. Σν κέγεζνο θάζε κίαο θιηληθήο κειέηεο απφ κφλν ηνπ είλαη ζπλήζσο πνιχ κηθξφ γηα ηε δηαπίζησζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο ζεξαπείαο 38

39 αμηφπηζηα. Ζ κεηα-αλάιπζε απμάλεη ηε δχλακε ησλ ζηαηηζηηθψλ αλαιχζεσλ ζπγθεληξψλνληαο ηα απνηειέζκαηα φισλ ησλ δηαζέζηκσλ κειεηψλ Απνηειέζκαηα βηβιηνγξαθηθήο αλαζθόπεζεο ηελ αλαζθφπεζε ζπκπεξηιήθζεζαλ ηειηθά ελλέα κειέηεο. ηελ ζπλέρεηα παξαζέηνπκε ηηο «ηαπηφηεηεο» ησλ κειεηψλ απηψλ (δηάξθεηα, αξηζκφ αζζελψλ, ζχληνκε πεξηγξαθή ηεο παξέκβαζεο) θαη αθνινπζνχλ ηα θχξηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπο νκνγελνπνηεκέλα (Πίλαθαο 10, Πίλαθαο 11, Πίλαθαο 12). Πίλαθαο 1: Σαπηφηεηα κειέηεο 1 - Puig-Junoy J. et al. (2007) Μειέηε Puig-Junoy J. et al. (2007) (51) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο αζζελείο (Οκάδα παξέκβαζεο / χλνιν) 8 εβδνκάδεο/8 εβδνκάδεο 103 / 180 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Μηα εμηδηθεπκέλε νκάδα αμηνιφγεζε ηνπο αζζελείο πνπ ζα ζπκπεξηιακβάλνληαλ ζην πξφγξακκα «Ννζειείαο ζην πίηη». Γηα θάζε HaH-αζζελή πξνγξακκαηηδφηαλ κηα θαη νίθνλ επίζθεςε λνζειεπηή κέζα ζηηο πξψηεο 24 ψξεο κεηά ηελ έμνδφ ηνπ απφ ην Ννζνθνκείν. Αθνινχζσο ν λνζειεπηήο αμηνινγεί ηελ θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο θαη θαζνξίδεη ηε δηάξθεηα ηεο θαη νίθνλ λνζειείαο. Γηα θάζε αζζελή ππήξρε ε δπλαηφηεηα γηα έσο 5 θαη νίθνλ λνζειεπηηθέο επηζθέςεηο, ελψ ππήξρε δηαξθήο ηειεθσληθή ππνζηήξημε απφ εμεηδηθεπκέλν ηειεθσληθφ θέληξν. Ζ παξέκβαζε ζεσξνχληαλ αλεπηηπρήο αλ δηαπηζησλφηαλ επηδείλσζε θαη ρξεηαδφηαλ κεηαθνξά ζην λνζνθνκείν ή αλ απαηηνχληαλ πεξηζζφηεξεο απφ 5 επηζθέςεηο ζην ζπίηη ηνπ αζζελνχο. 39

40 Πίλαθαο 2: Σαπηφηεηα κειέηεο 2 - Kwok T. et al. (2004) Μειέηε Kwok T. et al. (2004) (52) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 28 εκέξεο/6 κήλεο 70/149 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Ννζειεπηέο πνπ επηιέρζεθαλ γηα ηε κειέηε επηζθέθζεθαλ ηνπο αζζελείο πξνηνχ ιάβνπλ εμηηήξην απφ ην λνζνθνκείν. Οη λνζειεπηέο είραλ εθπαηδεπηεί ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο θαη ζε αλαπλεπζηηθέο λφζνπο. Οη λνζειεπηέο θαηά ηελ αξρηθή επίζθεςε παξείραλ ζπκβνπιεπηηθέο ππεξεζίεο πγείαο (π.ρ. ζπκκφξθσζε κε ηελ θαξκαθεπηηθή αγσγή, ηερληθέο εηζπλνήο, δηαηξνθηθέο ζπκβνπιέο γηα ηνπο ππνζηηηδφκελνπο) ελψ ελζάξξπλαλ ηνπο αζζελείο λα επηθνηλσλνχλ ηειεθσληθά καδί ηνπο κέζσ ηεο εηδηθήο γξακκήο επηθνηλσλίαο θαηά ηηο ψξεο γξαθείνπ απφ Γεπηέξα έσο άββαην ζε πεξίπησζε πνπ εκθαλίζνπλ θάπνην ηαηξηθφ πξφβιεκα. Οη λνζειεπηέο ζηε ζπλέρεηα επηζθέθζεθαλ ηνπο αζζελείο ζην ζπίηη εληφο 7 εκεξψλ απφ ην εμηηήξην. Οη επηιεγκέλνη λνζειεπηέο είραλ ζηελ θαηνρή ηνπο βνκβεηή εηδνπνίεζεο θαη θηλεηφ ηειέθσλν. Απφ εθεί θαη έπεηηα νη λνζειεπηέο πξαγκαηνπνηνχζαλ εβδνκαδηαίεο θαη νίθνλ επηζθέςεηο γηα άιιεο 4 εβδνκάδεο θαη κεληαίεο ζηε ζπλέρεηα γηα έσο 6 κήλεο. Οη λνζειεπηέο ησλ επφκελσλ επηζθέςεσλ παξαθνινπζνχζαλ ηηο κεηαβνιέο ζηε ζσκαηηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελψλ, ελίζρπαλ ηηο ζπζηάζεηο γηα ζέκαηα πγείαο θαη ελζάξξπλαλ ηε ρξήζε ηεο εηδηθήο ηειεθσληθήο γξακκήο ζε πεξίπησζε επηδείλσζεο. Οη λνζειεπηέο είραλ άκεζε πξφζβαζε κέζσ ηειεθψλνπ θαη βνκβεηή εηδνπνίεζεο ζε γεξίαηξν ή ηαηξφ ηνπ αλαπλεπζηηθνχ. Μεηά απφ κηα ηέηνηα επηθνηλσλία, κπνξνχζαλ λα αιιάμνπλ ηε θαξκαθεπηηθή αγσγή θαη λα θαλνλίζνπλ επείγνλ ξαληεβνχ ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία ηνπ λνζνθνκείνπ θαη εηζαγσγή ζε θιηληθή. Ζ εηδηθή ηειεθσληθή γξακκή θαη ε ζηελή επηθνηλσλία αλάκεζα ζηνπο λνζειεπηέο θαη ηνπο εηδηθνχο ζην λνζνθνκείν ήηαλ λέεο πξαθηηθέο πνπ ζρεδηάζηεθαλ πξνθεηκέλνπ λα παξαζρεζεί κηα νινθιεξσκέλε θξνληίδα πγείαο. 40

41 Πίλαθαο 3: Σαπηφηεηα κειέηεο 3 - Hernandez C. et al. (2003) Μειέηε Hernandez C. et al. (2003) (53) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 8 εβδνκάδεο/8 εβδνκάδεο 121/222 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Πξψηε επίζθεςε λνζειεπηή θαη νίθνλ ζε 24 ψξεο (δηάξθεηα 1 ψξα) α) Αμηνιφγεζε ηεο αληαπφθξηζεο ζηελ θαξκαθνινγηθή ζεξαπεία β) Δηζαγσγή αιιαγψλ ππφ ηελ εμ απνζηάζεσο θαζνδήγεζε ηαηξψλ γ) Δπηηφπηα αμηνιφγεζε επηβαξπληηθψλ παξαγφλησλ δ) Αλαζεψξεζε ηνπ ζρεδίνπ δξάζεο θαη ελίζρπζε ηεο εθπαίδεπζεο Παξαθνινχζεζε νθηψ εβδνκάδσλ α) Ο αξηζκφο θαη νίθνλ επηζθέςεσλ θαη ε δηάξθεηα ηνπο απνθαζίδνληαλ απφ ην λνζειεπηή β) Δμαζθάιηζε ηειεθσληθήο επηθνηλσλίαο κε ην λνζειεπηή ρσξίο ρξέσζε γ) Σειεθσληθή επηθνηλσλία ηνπ λνζειεπηή κε ηνλ αζζελή γηα ηελ ελίζρπζε ηνπ ζρεδίνπ δξάζεο Απνηπρία πξνγξάκκαηνο α) Πάλσ απφ πέληε επηζθέςεηο θαη νίθνλ λνζειεπηψλ θαηά ηε δηάξθεηα ησλ 8 εβδνκάδσλ παξαθνινχζεζεο β) Νέν πξφβιεκα πνπ απαηηεί εηζαγσγή ζηα επείγνληα Πίλαθαο 4: Σαπηφηεηα κειέηεο 4 - Ojoo J. et al. (2002) Μειέηε Ojoo J. et al. (2002) (54) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε/ ζπλνιηθφ) 3 κήλεο / 3 κήλεο πκκεηέρνληεο 30/60 (ED / χλνιν) Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Οη αζζελείο επέζηξεςαλ ζην ζπίηη εληφο 48 σξψλ απφ ηελ εηζαγσγή κε έλα παθέην πεξίζαιςεο πνπ πεξηειάκβαλε βξνγρνδηαζηαιηηθά ζε λεθεινπνηεηή ή εηζπλεφκελα, ζηνκαηηθά ή εηζπλεφκελα ζηεξνεηδή, αληηβηνηηθά θαη νμπγφλν. Ο νηθνγελεηαθφο ηαηξφο ηνπ αζζελή ήηαλ ελήκεξνο γηα ην πξφγξακκα ηεο Ννζειείαο ζην πίηη ρσξίο φκσο λα ζπκκεηέρεη ζηε δηαδηθαζία. Οη λνζειεπηέο παξαθνινπζνχζαλ ηελ ζεξαπεία ησλ αζζελψλ απηψλ θαζεκεξηλά θαη εθπαίδεπαλ θαη θαζεζχραδαλ ηνπο αζζελείο θαη ηνπο θξνληηζηέο. 41

42 Πίλαθαο 5: Σαπηφηεηα κειέηεο 5 - Sala E. et al. (2001) Μειέηε Sala E. et al. (2001) (55) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 2 εβδνκάδεο/12 κήλεο 105/205 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο ηνπο αζζελείο ηνπ πξνγξάκκαηνο ππνζηήξημεο κεηά ην εμηηήξην επηηξάπεθε ε ρξήζε λεθεινπνηεηή (Micron1, Medel Elettromedicali, Ηηαιία) ή/θαη ε ζπλερήο θαη νίθνλ ζεξαπεία O2 εάλ θξηλφηαλ απαξαίηεην απφ ηνλ ζεξάπνληα ηαηξφ. Σελ εκέξα κεηά ην εμηηήξην απφ ην λνζνθνκείν, έλαο εμεηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο ηνπ ίδηνπ λνζνθνκείνπ επηζθέθζεθε ηνπο αζζελείο θαη νίθνλ. Απφ εθεί θαη έπεηηα, νη επηζθέςεηο θαη νίθνλ πξνγξακκαηίδνληαλ αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ησλ αζζελψλ. Ο λνζειεπηήο ηνπ πξνγξάκκαηνο είρε θαζεκεξηλέο ζπλαληήζεηο κε ηνπο πλεπκνλνιφγνπο ηνπ λνζνθνκείνπ γηα ην ζπληνληζκφ ησλ απαηηήζεσλ ηεο πεξίζαιςεο ζην ζπίηη. Δάλ ήηαλ απαξαίηεην, θαηά ηε δηάξθεηα ησλ σξψλ εξγαζίαο ν αζζελήο κπνξνχζε λα επηθνηλσλήζεη κε ην λνζειεπηή (ή ν λνζειεπηήο κπνξνχζε λα επηθνηλσλήζεη κε ηνλ γηαηξφ ζην λνζνθνκείνl) κέζσ θηλεηνχ ηειεθψλνπ. Παξνκνίσο, εάλ ήηαλ αλαγθαίν, ν λνζειεπηήο κπνξνχζε λα ζηείιεη ηνλ αζζελή πίζσ ζην λνζνθνκείν γηα άκεζε ηαηξηθή αμηνιφγεζε απφ ηελ πλεπκνλνινγηθή νκάδα (ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θαη λέαο εηζαγσγήο εάλ απηφ ήηαλ απαξαίηεην). ε θάζε θαη νίθνλ επίζθεςε, ν λνζειεπηήο αμηνινγνχζε ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελή, ηελ έληαζε ηεο δχζπλνηαο θαη ηελ παξνπζία βήρα ή ηελ παξαγσγή θιεγκάησλ. Δπίζεο, γηλφηαλ κέηξεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ζψκαηνο, ησλ παικψλ ηεο θαξδηάο, ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ξπζκνχ θαη ηνπ θνξεζκνχ ηνπ αξηεξηαθνχ νμπγφλνπ (Sa,O 2 ) (Nanox 2, Medlab GmbH, Γεξκαλία). Καηά ην ηέινο ηεο πεξηφδνπ ηεο θαη νίθνλ ππνζηήξημεο, πξνηνχ γίλεη ε νξηζηηθή απνδέζκεπζε απφ ην πξφγξακκα ππνζηήξημεο, έλαο εηδηθφο πλεπκνλνιφγνο ηεο θιηληθήο επηζθέθζεθε ηνλ αζζελή. 42

43 Πίλαθαο 6: Σαπηφηεηα κειέηεο 6 - Cotton M. et al. (2000) Μειέηε Cotton M. et al. (2000) (56) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 60 εκέξεο/60 εκέξεο 41/81 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Ζ νκάδα πξψηκεο εμφδνπ επέζηξεςε ζπίηη ηελ επφκελε εξγάζηκε εκέξα κεηά ηελ έληαμε (ηδαληθά ηξεηο εκέξεο κεηά ηελ εηζαγσγή). Ζ επηζηξνθή ησλ αζζελψλ ζην ζπίηη δελ ππνζηεξίρηεθε απφ απμεκέλε ρξήζε θνηλσληθψλ ππεξεζηψλ ή ππεξεζίεο απνθαηάζηαζεο φπσο θπζηνζεξαπεία. Ζ πξνυπάξρνπζα ππνζηήξημε κε ρξήζε θνηλσληθψλ ππεξεζηψλ απνθαηαζηάζεθε εάλ είρε δηαθνπεί πξηλ ην εμηηήξην. Οη λνζειεπηέο εμεηδηθεπκέλνη ζην αλαπλεπζηηθφ επηζθέθζεθαλ ηνπο αζζελείο ην πξψην πξσηλφ κεηά ην εμηηήξην θαη ζηε ζπλέρεηα ζε δηαζηήκαηα πνπ θαζνξίδνληαλ απφ ην λνζειεπηή. Ζ ζεξαπεία θαη νίθνλ ζηελ νκάδα πξψηκεο εμφδνπ κπνξνχζε λα πξνζαξκνζηεί απφ ην λνζειεπηή έπεηηα απφ ζπδήηεζε κε κέινο ηνπ πξνζσπηθνχ ηεο αλαπλεπζηηθήο νκάδαο. Δλ ζπληνκία, ν λνζειεπηήο αμηνινγνχζε ηελ πξφνδν ηνπ αζζελή βάζεη ππνθεηκεληθήο θξίζεο θαη παξαηεξήζεσλ (ζθπγκνί, αξηεξηαθή πίεζε, αλαπλεπζηηθφο ξπζκφο, ζεξκνθξαζία, θνξεζκφο νμπγφλνπ, αθξναζηηθή εμέηαζε, ζπηξνκέηξεζε θαη παξνπζία θιέκαηνο). Ο λνζειεπηήο δελ ζπληαγνγξαθνχζε αιιά κπνξνχζε λα δίλεη ζπκβνπιέο ζρεηηθά κε ηελ ρξήζε ηεο απαηηνχκελεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο. Ζ πεξίπησζε αζζελψλ πνπ δελ παξνπζίαδαλ πξφνδν φπσο αλακελφηαλ εμεηαδφηαλ απφ ην ηαηξηθφ πξνζσπηθφ. Άξξσζηνη αζζελείο κπνξνχζαλ λα αμηνινγεζνχλ ζηελ θιηληθή ή λα εηζαρζνχλ ζην λνζνθνκείν. Ζ θξνληίδα εθηφο σξψλ εξγαζίαο θαη ε δηαρείξηζε άιισλ ηαηξηθψλ πξνβιεκάησλ ήηαλ επζχλε ηνπ νηθνγελεηαθνχ ηαηξνχ. Οη αζζελείο επηζθέπηνληαλ ηελ θιηληθή ζψξαθνο γηα αμηνιφγεζε δχν κήλεο κεηά ην εμηηήξην (εθηφο εάλ επξφθεηην γηα ηξέρνπζα ή πξφζθαηε ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε). Γηα φζνπο δελ παξνπζηάδνληαλ ζην ξαληεβνχ γηλφηαλ ηειεθσληθή επηθνηλσλία ή θαη νίθνλ επίζθεςε απφ ην λνζειεπηή. 43

44 Πίλαθαο 7: Σαπηφηεηα κειέηεο 7 - Davies L. et al. (2000) Μειέηε Davies L. et al. (2000) (57) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 3 κήλεο /3 κήλεο 100/150 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Οη αζζελείο ζπλνδεχνληαλ ζπίηη απφ έλαλ εμεηδηθεπκέλν λνζειεπηή φηαλ παξνπζίαδαλ παξφμπλζε. Οη λνζειεπηέο επηζθέπηνληαλ ηνπο αζζελείο πξσηλά θαη απνγεχκαηα γηα ηξεηο εκέξεο θαη ζη ζπλέρεηα θαηά ηελ θξίζε ηνπ λνζειεπηή. Ζ απνγεπκαηηλή θαη ε βξαδηλή θάιπςε παξείρεην ζχκθσλα κε ηηο πξνυπάξρνπζεο ππεξεζίεο ησλ λνζειεπηψλ. Δάλ ε πξφνδνο δελ ήηαλ ηθαλνπνηεηηθή ν λνζειεπηήο ή ν αζζελήο κπνξνχζε λα δεηήζεη ηελ εηζαγσγή. Οη ελδνλνζνθνκεηαθνί αζζελείο ιάκβαλαλ ηα ίδηα θάξκαθα κε φινπο ηνπο ππφινηπνπο. Καηά ηελ 14 ε εκέξα κεηξήζεθε ν δπλακηθά εθπλεφκελνο φγθνο ζε έλα δεπηεξφιεπην (FEV1) ζε φινπο ηνπο αζζελείο κεηά ηελ ρξήζε βξνγρνδηαζηαιηηθνχ θαη νη κεηξήζεηο απηέο επαλαιήθζεθαλ ζηνπο ηξεηο κήλεο. Πίλαθαο 8: Σαπηφηεηα κειέηεο 8 - Skwarska E. et al. (2000) Μειέηε Skwarska E. et al. (2000) (58) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 8 εβδνκάδεο/8 εβδνκάδεο 122/184 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Οη αζζελείο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ γηα ππνζηήξημε θαη' νίθνλ έιαβαλ εμηηήξην καδί κε ην θαηάιιειν παθέην ζεξαπείαο (αληηβηνηηθά, θνξηηθνζηεξνεηδή, βξνγρνδηαζηαιηηθά θαη, εάλ είλαη απαξαίηεην, ζπκππθλσηή νμπγφλνπ). Σνπο επηζθέθζεθε θαη νίθνλ ηελ επφκελε εκέξα λνζειεπηήο θαη ζηε ζπλέρεηα αλά δηαζηήκαηα 2 3 εκεξψλ πξνθεηκέλνπ λα παξαθνινπζνχληαη νη αλάγθεο ηεο ζεξαπείαο. Ζ πξφνδνο ησλ αζζελψλ αμηνινγνχληαλ ζε ζπλεξγαζία κε ηνπο δχν εμεηδηθεπκέλνπο λνζειεπηέο εβδνκαδηαίσο θαηά ηε δηάξθεηα κηαο ζπλάληεζεο επηζεψξεζεο απφ ηνλ επηθεθαιήο ζχκβνπιν ηεο κειέηεο. Ηαηξηθέο ζπκβνπιέο παξέρνληαλ θαζεκεξηλά απφ ηε δηαζέζηκε ηαηξηθή νκάδα αλαπλεπζηηθνχ ελψ αιιαγέο ζηε ζπληαγνγξάθεζε θαη κπνξνχζαλ λα γίλνπλ έπεηηα απφ ζπλελλφεζε κε ηνλ νηθνγελεηαθφ ηαηξφ ηνπ αζζελή. Όηαλ θξηλφηαλ απφ ην λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ φηη νη αζζελείο είραλ αλαθάκςεη επαξθψο θαη δελ ρξεηάδνληαλ πηα λνζειεπηηθή ππνζηήξημε θαη' νίθνλ, απνδεζκεχνληαλ απφ ηελ Τπεξεζία Ομείαο Αλαπλεπζηηθήο Αμηνιφγεζεο (ARAS) θαη ζπκπιήξσλαλ έλα ζχληνκν εξσηεκαηνιφγην ζρεηηθά κε ηελ ηθαλνπνίεζή ηνπο απφ ηελ ππεξεζία 44

45 Πίλαθαο 9: Σαπηφηεηα κειέηεο 9 - Shepperd S. et al. (1998) Μειέηε Shepperd S. et al. (1998) (59) Γηάζηεκα παξαθνινχζεζεο (αξρηθή θάζε / ζπλνιηθφ) πκκεηέρνληεο (ED / χλνιν) 3 κήλεο /3 κήλεο 15/32 Κχξηα ζεκεία παξέκβαζεο Οη ππεξεζίεο πνπ παξέρνληαλ ζπκπεξηιάκβαλαλ πεξίζαιςε, θπζηνζεξαπεία, εξγαζηνζεξαπεία, παζνινγία θαη ζεξαπεία ιφγνπ. Δάλ ήηαλ απαξαίηεην νη αζζελείο είραλ ζηε δηάζεζή ηνπο θηλεηφ ηειέθσλν. Απηνχ ηνπ είδνπο ε πεξίζαιςε παξείρε πεξηζζφηεξα απφ φηη ε ηππηθή δηαζέζηκε πεξίζαιςε ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. πλίζηαην ζε παξαηήξεζε, ρνξήγεζε θαξκάθσλ (ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο ελδνθιέβηαο ρνξήγεζεο), λνζειεπηηθή θξνληίδα θαη απνθαηάζηαζε ησλ αζζελψλ ζην ζπίηη ηνπο. Ζ λνζειεπηηθή θξνληίδα ήηαλ δηαζέζηκε 24 ψξεο ηελ εκέξα ζην ζπίηη ηνπ αζζελνχο εάλ απηφ ήηαλ απαξαίηεην. Οη νηθνγελεηαθνί ηαηξνί είραλ ηελ θιηληθή επζχλε θαη απνδεκηψλνληαλ γηα επηζθέςεηο πνπ πξαγκαηνπνηνχζαλ ζε αζζελείο πνπ είραλ εληαρζεί ζην πξφγξακκα. Ζ απφθαζε ηνπ λα δνζεί εμηηήξην ζηνπο αζζελείο θαη λα ζπκκεηέρνπλ ζην πξφγξακκα απφ ην ζπίηη ιακβαλφηαλ απφ ηνλ πξντζηάκελν λνζειεπηή. 45

46 Πίλαθαο 10: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (1-3) Προφίλ μελέτησ Χαρακτηριςτικά αςθενών Βαςικά αποτελέςματα Τίτλοσ The impact of home hospitalization on healthcare costs of exacerbations in COPD patients (51) A Randomized, Controlled Trial of an Intensive Community Nurse Supported Discharge Program in Preventing Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients (53) Hospital Readmissions of Older Patients with Chronic Lung Disease (52) Συγγραφείσ Puig-Junoy J. et al. Kwok T. et al. Hernandez C. et al. Πθγι The European Journal of Health Economics Journal of the American Geriatrics Society European Respiratory Journal Ζτοσ δθμοςίευςθσ Διάρκεια (αρχικι φάςθ) 8 εβδομάδεσ 28 θμζρεσ 8 εβδομάδεσ Διάρκεια (ςφνολο) 8 εβδομάδεσ 6 μινεσ 8 εβδομάδεσ Σφνολο αςκενών ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Αρικμόσ αςκενών Ηλικία 70,8 70,7 75,3 74,2 71,0 70,5 Άρρενεσ (%) 98% 97% 73% 69% 97% 97% PO2 (mmhg) 66,1 65, ,0 64,7 PCO2 (mmhg) 42,3 43, ,7 43,8 ph ,4 7,4 FEV1/FVC (%) (πριν τθν 50% 51% παρζμβαςθ) ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Επαναειςαγωγζσ (αρχικι φάςθ) Θνθςιμότθτα Mortality Διάρκεια 1,71 4,15 παραμονισ (SD (SD Length of Stay - LοS 2,33) 4,10) (αρχικισ ειςαγωγισ) Ποιότθτα ηωισ Quality of Life QoL ,0% 59,0% St. George (%) Διαφορά Πραγματικοφ 70% - Κόςτουσ (%) 62% 46

47 Πίλαθαο 11: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (4-6) Προφίλ μελέτησ Χαρακτηριςτικά αςθενών Βαςικά αποτελέςματα Τίτλοσ Patients' and carers' preferences in two models of care for acute exacerbations of COPD: results of a randomised controlled trial (54) Supported discharge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of COPD (55) Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial (56) Συγγραφείσ Ojoo J. et al. Sala E. et al. Cotton M. et al. Πθγι Thorax European Respiratory Journal Thorax Ζτοσ δθμοςίευςθσ Διάρκεια (αρχικι φάςθ) 3 μινεσ 2 εβδ. ED +2 εβδ. 60 θμζρεσ Διάρκεια (ςφνολο) 3 μινεσ 12 μινεσ 60 θμζρεσ Σφνολο αςκενών ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Αρικμόσ αςκενών Ηλικία 69,7 70,1 70,0 66,0 65,7 68,0 Άρρενεσ (%) 53% 50% % 40% PO2 (mmhg) ,1 56,7 65,2 70,6 PCO2 (mmhg) ,8 43,5 46,0 42,2 ph - - 7,4 7,4 - - FEV1/FVC (%) (πριν τθν 50% 46% % 46% παρζμβαςθ) ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Επαναειςαγωγζσ (αρχικι φάςθ) Θνθςιμότθτα Mortality Διάρκεια παραμονισ 5,90 8, Length of Stay - LοS (SD 2,8) (SD 5,1) (SD - ) (SD - ) (αρχικισ ειςαγωγισ) Ποιότθτα ηωισ Quality of Life QoL 67,9% 67,6% St. George (%) Διαφορά Πραγματικοφ Κόςτουσ (%) 47

48 Πίλαθαο 12: Κχξηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηψλ πνπ εμεηάζηεθαλ ζηελ αλαζθφπεζε (7-9) Προφίλ μελέτησ Χαρακτηριςτικά αςθενών Βαςικά αποτελέςματα Τίτλοσ "Hospital at home" versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial (57) Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (58) Randomized controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care I&II - three month follow up of health outcomes (59) Συγγραφείσ Davies L. et al. Skwarska E. et al. Shepperd S. et al. Πθγι BMJ Thorax BMJ Ζτοσ δθμοςίευςθσ Διάρκεια (αρχικι φάςθ) 3 μινεσ 8 εβδομάδεσ 3 μινεσ Διάρκεια (ςφνολο) 3 μινεσ 8 εβδομάδεσ 3 μινεσ Σφνολο αςκενών ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Αρικμόσ αςκενών Ηλικία 70,0 70,0 68,5 69,9 71,0 73,0 Άρρενεσ (%) 45% 60% 52% 39% 33% 18% PO2 (mmhg) 74,4 69,0 64,4 76,7 - - PCO2 (mmhg) 39,9 39, ph 7,4 7, FEV1/FVC (%) (πριν τθν <70% <70% παρζμβαςθ) ED/HaH Control ED/HaH Control ED/HaH Control Επαναειςαγωγζσ (αρχικι φάςθ) Θνθςιμότθτα Mortality Διάρκεια 6,93 12,12 παραμονισ (SD (SD Length of Stay - LοS 3,39) 7,49) (αρχικισ ειςαγωγισ) Ποιότθτα ηωισ Quality of Life QoL 71,5% 71,0% St. George (%) Διαφορά Πραγματικοφ - 50% -90% Κόςτουσ (%) 48

49 Αμηνινγηθνί δείθηεο Οη κειέηεο πνπ ζπκπεξηιήθζεθαλ αλέθεξαλ κεηξήζεηο ησλ εθβάζεσλ ηεο κειέηεο νθηψ εβδνκάδεο έσο δψδεθα κήλεο κεηά ηελ αξρηθή παξφμπλζε. ηελ παξνχζα κειέηε ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη εθβάζεηο έσο ηνπο ηξεηο κήλεο (αξρηθή πεξίνδνο). Readmission rate πρλφηεηα επαλεηζαγσγήο ζην Ννζνθνκείν: Οθηψ κειέηεο κε 1083 ζπκκεηέρνληεο παξείραλ δεδνκέλα γηα ηελ ζπρλφηεηα επαλεηζαγσγήο ζην Ννζνθνκείν (Readmission rate to hospital)(γηάγξακκα 4). Ζ ζπρλφηεηα επαλεηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν δελ ήηαλ ζεκαληηθά δηαθνξεηηθή κεηαμχ ηεο νκάδαο λνζειείαο ζην ζπίηη θαη ηεο νκάδαο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο (ζρεηηθφο θίλδπλνο 0,94, 95% δηάζηεκα εκπηζηνζχλεο 0,77 έσο 1,14). Ζ εηεξνγέλεηα ησλ δεδνκέλσλ (Chi 2 =8,43, P = 0,30, I 2 =17,0%), είλαη πάλσ απφ ην ζεκαληηθφ φξην (ζεκαληηθή εηεξνγέλεηα P<0,1, I 2 >50,0%) θαη ζπλεπψο κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ σο νκνγελή. Ο έιεγρνο ηεο ζπλνιηθήο επίδξαζεο (Z=0,65, P=0,52) δείρλεη φηη ηα δεδνκέλα δελ είλαη επαξθή γηα ηελ εμαγσγή ελφο αζθαινχο ζπκπεξάζκαηνο. Readmission Rate Study ED/HaH Control RR (fixed) Weight RR (fixed) n/n n/n 95% CI % 95% CI Shepperd /15 6/ [0.68, 3.36] Cotton /41 12/ [0.50, 1.91] Davies /100 16/ [0.59, 1.60] Skwarska /122 19/ [0.36, 1.04] Sala /105 2/ [0.36, 10.17] Ojoo /30 13/ [0.40, 1.47] Hernandez /121 26/ [0.45, 1.21] Kwok /70 29/ [0.88, 1.88] Total (95% CI) [0.77, 1.14] Total events: 144 (ED/HaH), 123 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 8.43, df = 7 (P = 0.30), I² = 17.0% Test for overall effect: Z = 0.65 (P = 0.52) Favours ED/HaH Favours control Γηάγξακκα 4: Readmission Rate 49

50 Mortality: Δπηά κειέηεο κε 878 ζπκκεηέρνληεο αλέθεξαλ δεδνκέλα ζλεζηκφηεηαο (Γηάγξακκα 5). Ζ ζλεζηκφηεηα δελ ήηαλ ζεκαληηθά δηαθνξεηηθή ζηηο δχν νκάδεο ηεο κειέηεο (Peto odds ratio meta-analysis 0,60, 95% δηάζηεκα εκπηζηνζχλεο 0,35 έσο 1,05). Ζ εηεξνγέλεηα ησλ δεδνκέλσλ (Chi 2 ==3,07, P = 0,80, I 2 =0%), είλαη πνιχ ρακειφηεξε απφ ην ζεκαληηθφ φξην (ζεκαληηθή εηεξνγέλεηα P<0,1, I 2 >50,0%) θαη ζπλεπψο ηα δεδνκέλα παξνπζηάδνπλ πςειφ επίπεδν νκνγέλεηαο. Ο έιεγρνο ηεο ζπλνιηθήο επίδξαζεο (Z=1,80, P=0,7) δείρλεη φηη ν αξηζκφο ησλ δεδνκέλσλ είλαη επαξθήο θαη φηη ν κέζνο φξνο ησλ ππννκάδσλ είλαη θνληά ν έλαο κε ηνλ άιιν. Σα απνηειέζκαηα ηνπ ζπλνιηθνχ ειέγρνπ ζε ζπλδπαζκφ κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ ειέγρνπ εηεξνγέλεηαο δείρλνπλ φηη ε εμαγσγή ζπκπεξάζκαηνο είλαη πνιχ αζθαιήο. Mortality ED/HaH Control Peto OR Weight Peto OR Study n/n n/n 95% CI % 95% CI Shepperd /15 3/17 Cotton /41 2/40 Davies /100 4/50 Skwarska /122 6/62 Ojoo /30 3/30 Hernandez /121 7/101 Kwok /70 6/79 Total (95% CI) Total events: 26 (ED/HaH), 31 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 3.07, df = 6 (P = 0.80), I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.80 (P = 0.07) [0.20, 6.69] [0.05, 4.87] [0.34, 3.77] [0.08, 1.11] [0.05, 2.61] [0.18, 1.86] [0.15, 2.15] [0.35, 1.05] Favours ED/HaH Favours control Γηάγξακκα 5: Mortality - Θλεζηκφηεηα 50

51 Γηάξθεηα Παξακνλήο (Length of Stay - LoS): Σέζζεξηο κειέηεο κε 540 ζπκκεηέρνληεο αλέθεξαλ δεδνκέλα LoS (Γηάγξακκα 6). Μία απφ απηέο (56) (κε 81 ζπκκεηέρνληεο) δελ αλέθεξε Standard Deviation [SD] θαη απνθιείζηεθε απφ ηνλ ηειηθφ ππνινγηζκφ. Καηά ηνλ ππνινγηζκφ ηεο Θλεζηκφηεηαο, ρξεζηκνπνηήζεθαλ ηα θαηάιιεια ζηαηηζηηθά θξηηήξηα (Weighted Median Difference [WMD]) ε νπνία έδεημε φηη δελ ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά ζηηο δχν νκάδεο ηεο κειέηεο (WMD -2,4, 95% δηάζηεκα εκπηζηνζχλεο -3,09 έσο -1,70). Ζ εηεξνγέλεηα ησλ δεδνκέλσλ (Chi 2 =2,19, P = 0,33, I 2 =8,7%) βξίζθεηαη πάλσ απφ ην ζεκαληηθφ φξην (ζεκαληηθή εηεξνγέλεηα P<0,1, I 2 >50,0%) θαη ζπλεπψο κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ σο αξθεηά νκνγελή. Ο έιεγρνο ηεο ζπλνιηθήο επίδξαζεο (Z=6,77, P<0,00001) έδεημε φηη ν κέζνο φξνο ησλ ππννκάδσλ δελ είλαη πνιχ θνληά ν έλαο κε ηνλ άιιν. Length Of Stay (LOS) Study ED/HaH Control WMD (fixed) Weight WMD (fixed) N Mean (SD) N Mean (SD) 95% CI % 95% CI Cotton (0.00) (0.00) Not estimable Shepperd (3.39) (7.49) [-9.14, -1.24] Sala (2.80) (5.10) [-3.23, -0.97] Hernandez (2.33) (4.10) [-3.34, -1.54] Total (95% CI) [-3.09, -1.70] Test for heterogeneity: Chi² = 2.19, df = 2 (P = 0.33), I² = 8.7% Test for overall effect: Z = 6.77 (P < ) Favours ED/HaH Favours control Γηάγξακκα 6: Length of Stay (LoS) - : Γηάξθεηα Παξακνλήο 51

52 Πξαγκαηηθφ Κφζηνο: Σέζζεξηο κειέηεο αλέθεξαλ δεδνκέλα αλάιπζεο θφζηνπο (Γηάγξακκα 7). Ζ δηαθνξά ηνπ πξαγκαηηθνχ θφζηνπο ππνινγίζηεθε σο εμήο: % Σξεηο απφ απηέο έδεημαλ ζεκαληηθή νηθνλνκία ζην θφζηνο κε ην πξφγξακκα λνζειείαο ζην ζπίηη (70% (51), 62% (53), 50% (58) ) θαη κία έδεημε δηπιαζηαζκφ ηνπ θφζηνπο κε ην πξφγξακκα HaH (-90% (59) ). 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% Puig-Junoy 2007 Actual cost difference % Hernandez 2003 Skwarska 2000 ( Conv.Treatment - ED/HaH ) / Conv. Treatment Shepperd 1998 Γηάγξακκα 7: Γηαθνξά πξαγκαηηθνχ θφζηνπο % - Actual cost difference % 52

53 Πνηφηεηα δσήο: Καηά ηε δηάξθεηα ησλ κειεηψλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ αξθεηά εξσηεκαηνιφγηα. ε απηήλ ηε κειέηε επηιέρζεθαλ νη εθβάζεηο κφλν απφ ηξεηο κειέηεο, νη νπνίεο ρξεζηκνπνίεζαλ ην Αλαπλεπζηηθφ Δξσηεκαηνιφγην St. George (SGRQ) (Γηάγξακκα 8). Σν εξσηεκαηνιφγην απαξηίδεηαη απφ 50 (76 απαληήζεηο) εξσηήζεηο, ελψ ρξεζηκνπνηήζεθε κφλν ε ζπλνιηθή βαζκνινγία. ε φιεο ηηο κειέηεο δελ ππήξμε ζεκαληηθή δηαθνξά αλάκεζα ζηελ Οκάδα Πξψηκεο Δμφδνπ (ED) θαη ζηελ Οκάδα Διέγρνπ (Οκάδα ED 71,5% Οκάδα Διέγρνπ 71,0% (57), Οκάδα ED 67,9% Οκάδα Διέγρνπ 67,6% (54), Οκάδα ED 58,0% Οκάδα Διέγρνπ 59,0% (53) ). QoL - St. George's Respiratory Questionnaire (%) Davies 2000 Ojoo 2002 Hernandez 2003 Γηάγξακκα 8: Quality of Life - Πνηφηεηα Εσήο 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Control group ED/HaH group 53

54 Αμηνιόγεζε απνηειεζκάησλ /επξεκάησλ ηε ζπζηεκαηηθή απηή αλαζθφπεζε δελ βξέζεθαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο αλάκεζα ζηε λνζειεία ζην ζπίηη θαη ζηελ ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε φζνλ αθνξά ηε ζπρλφηεηα επαλεηζαγσγήο θαη ηε ζλεζηκφηεηα ηξεηο κήλεο κεηά ηελ αξρηθή παξφμπλζε ηεο Υ.Α.Π. Υξεζηκνπνηήζεθαλ δεδνκέλα απφ νθηψ κειέηεο ζρεηηθά κε ηε ζπρλφηεηα επαλεηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν (Γηάγξακκα 3), ζηηο νπνίεο ζπκκεηείραλ ζπλνιηθά 1083 αζζελείο. Ο ζρεηηθφο θίλδπλνο πνπ ππνινγίζηεθε ήηαλ ίζνο κε 0,94 (δηάζηεκα εκπηζηνζχλεο 0,77 έσο 1,14) πξάγκα πνπ δείρλεη φηη είλαη ειαθξψο ιηγφηεξν πηζαλφ λα γίλεη επαλεηζαγσγή ζηελ νκάδα ηεο πξψηκεο εμφδνπ απφ φηη ζηελ νκάδα ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Απηφ ππνδεηθλχεη φηη νη επηιεγκέλνη αζζελείο πνπ εκθαλίδνληαη ζηα επείγνληα κπνξνχλ ιάβνπλ ζεξαπεία θαη νίθνλ κε επηηπρία θαη αζθάιεηα, θαζψο ην πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο ηεο νκάδαο ED είλαη κηθξφηεξν απφ εθείλν ηεο νκάδαο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Ζ δηαθνξά απηή νθείιεηαη ζηνλ αξηζκφ ησλ παξνμχλζεσλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ζην ζπίηη γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ED, είηε κε ηε βνήζεηα λνζειεπηή ή ιφγσ ηεο εθπαίδεπζεο ησλ αζζελψλ πξνηνχ εηζαρζνχλ ζηελ νκάδα ED. Παξφιν πνπ ε εηεξνγέλεηα ησλ δεδνκέλσλ (Chi 2 =8,43, P = 0,30, I 2 =17,0%) βξίζθεηαη πάλσ απφ ην ζεκαληηθφ φξην (ζεκαληηθή εηεξνγέλεηα P<0,1, I 2 >50,0%) θαη ζπλεπψο κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ σο νκνγελή, ε ηηκή P θαηά ηνλ έιεγρν ηεο ζπλνιηθήο επίδξαζεο (Z=0,65, P=0,52) είλαη πνιχ κεγαιχηεξε απφ ην αλψηεξν απνδεθηφ φξην (P<O,5), ππνδεηθλχνληαο φηη ηα δεδνκέλα δελ είλαη αξθεηά γηα λα εμαρζεί αζθαιέο ζπκπέξαζκα. Γεδνκέλα ζλεζηκφηεηαο αλαθέξζεθαλ ζε επηά απφ ηηο ζπλνιηθά ελληά κειέηεο (Γηάγξακκα 5), φπνπ ζπκκεηείρε έλαο ζπλνιηθφο αξηζκφο 878 αζζελψλ. Δμαηηίαο ηνπ κηθξνχ αξηζκνχ ζεηηθψλ επηδξάζεσλ ζε θάζε νκάδα, ππνινγίζζεθε ε Peto αλαινγία πηζαλνηήησλ αληί ηνπ ρεηηθνχ Κηλδχλνπ (Peto odds ratio vs. Relative Risk) Όπσο θαη ζηε πρλφηεηα Δπαλεηζαγσγήο, δελ ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά ζην πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο αλάκεζα ζηηο δχν νκάδεο, ε ζπλνιηθή Peto odds ratio ππνινγίζζεθε ίζε κε 0,60 (δηάζηεκα εκπηζηνζχλεο 0,35 έσο 1,05) ππνδεηθλχνληαο φηη είλαη ειαθξψο ιηγφηεξν πηζαλφ λα θαηαιήμνπλ αζζελείο ηεο νκάδαο ED. Σφζν νη έιεγρνη 54

55 εηεξνγέλεηαο φζν θαη νη έιεγρνη ζπλνιηθήο επίδξαζεο έδσζαλ πνιχ θαιά απνηειέζκαηα (Chi 2 =8,43, P = 0,30, I 2 =17,0%, Z=0,65, P=0,52 αληηζηνίρσο) ππνδεηθλχνληαο φηη κπνξνχκε λα ζπκπεξάλνπκε κε αζθάιεηα φηη ε ζλεζηκφηεηα ζηελ νκάδα ED είλαη ρακειφηεξε. Δθφζνλ δελ ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά ζην πνζνζηφ ζπρλφηεηαο (θαη εάλ ππάξρεη είλαη ππέξ ηεο νκάδαο ED), ηα πξνγξάκκαηα ED/HaH είλαη πξνηηκφηεξα ιφγσ ηεο κεησκέλεο έθζεζεο ησλ αζζελψλ κε Υ.Α.Π. ζε ηαηξνγελείο επηπινθέο ηεο λνζειείαο ζην λνζνθνκείν. Σέζζεξηο κειέηεο φπνπ ζπκκεηείραλ 540 αζζελείο, αλέθεξαλ δεδνκέλα ζρεηηθά κε ηελ Γηάξθεηα Παξακνλήο ηεο αξρηθήο εηζαγσγήο (Γηάγξακκα 6). Σα δεδνκέλα απηά αθαηξέζεθαλ πξνθεηκέλνπ λα αμηνινγεζεί ε κείσζε ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο παξακνλήο, έπεηηα απφ εηζαγσγή ιφγσ νμεία παξφμπλζεο. Οη αζζελείο ηεο νκάδαο ED/HaH παξέκεηλαλ ζην λνζνθνκείν 2,4 εκέξεο ιηγφηεξν, θαζψο ηνπο δφζεθε εμηηήξην κφιηο πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα έληαμεο. Ζ κείσζε ηεο LoS ζε ζπλδπαζκφ κε ην πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο ζηελ νκάδα ED/HaH νδεγεί ζε κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ θιηλψλ πνπ θαηαιακβάλνπλ αζζελείο κε Υ.Α.Π. Σν πξαγκαηηθφ θφζηνο επεξεάδεηαη ζεκαληηθά απφ ηελ παξέκβαζε ED/HaH, φπσο θαίλεηαη ζε ηξεηο απφ ηηο ηέζζεξηο κειέηεο πνπ αλέθεξαλ εθβάζεηο θφζηνπο (Γηάγξακκα 7). Ζ πξαγκαηηθή δηαθνξά ηνπ θφζηνπο ππνινγίζζεθε σο εμήο: % Απηέο νη ηξεηο, πην πξφζθαηεο κειέηεο έδεημαλ ζεκαληηθή νηθνλνκία ζην θφζηνο κε ην πξφγξακκα λνζειεία ζην ζπίηη (70% (13), 62% (6), 50% (7) ). Ο δηπιαζηαζκφο ηνπ θφζηνπο ζην πξφγξακκα HaH (-90% (16) ) πνπ αλαθέξζεθε ζηελ ηέηαξηε κειέηε, απνδφζεθε ζην ρξφλν φπνπ δηεμήρζε ε κειέηε (1998). Ζ έιιεηςε πξνεγκέλνπ ηερλνινγηθνχ εμνπιηζκνχ θαη ην γεγνλφο φηη ήηαλ κία απφ ηηο πξψηεο κειέηεο πξνγξάκκαηνο ED/HaH πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε, νδήγεζε ζε ππέξκεηξε ρξήζε λνζειεπηψλ θαη ηαηξψλ, κε απνηέιεζκα λα απμεζεί ην θφζηνο ηεο ζεξαπείαο HaH. πλεπψο, ηα απνηειέζκαηα απηήο ηεο κειέηεο δελ ιήθζεθαλ ππφςε αθνχ είλαη μεπεξαζκέλα. 55

56 Καηά ηε δηάξθεηα ησλ κειεηψλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ αξθεηά εξσηεκαηνιφγηα πνπ κεηξνχζαλ ηελ πνηφηεηα δσήο θαη ην επίπεδν ηθαλνπνίεζεο. Δπηιέρζεθαλ νη εθβάζεηο κφλν ηξηψλ απφ ηηο κειέηεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ην Αλαπλεπζηηθφ Δξσηεκαηνιφγην St. George (SGRQ) (Γηάγξακκα 8). Σν εξσηεκαηνιφγην απηφ απνηειείηαη απφ 50 (76 απαληήζεηο) εξσηήζεηο, απφ ηηο νπνίεο ππνινγίδεηαη ε ζπλνιηθή βαζκνινγία. Γελ αλαθέξζεθαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο αλάκεζα ζηηο δχν κειέηεο. Οη βαζκνινγίεο ηνπ SGRQ πνπ αλαθέξνπλ νη κειέηεο (Οκάδα ED 71,5% Οκάδα Διέγρνπ 71,0% (57), Οκάδα ED 67,9% Οκάδα Διέγρνπ 67,6% (54), Οκάδα ED 58,0% Οκάδα Διέγρνπ 59,0% (53) ) δείρλνπλ φηη ε ED/HaH είλαη αζθαιήο θαη έρεη ζεηηθή επίδξαζε ζηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ. Απφ φηη θαίλεηαη ε θαη νίθνλ λνζειεία επηιεγκέλσλ παξνμχλζεσλ ρξφληαο απνθξαθηηθήο πλεπκνλνπάζεηαο απνηειεί αζθαιή πξνζέγγηζε πνπ παξάγεη θαιχηεξεο εθβάζεηο ζε ρακειφηεξν θφζηνο απφ ηε ζπλήζε πεξίζαιςε. Πξνθεηκέλνπ, φκσο, λα εμαρζνχλ πην αζθαιή ζπκπεξάζκαηα, ζα πξέπεη λα δηεμαρζνχλ πεξηζζφηεξεο θαη κεγαιχηεξεο κειέηεο. Γηα ηελ επίηεπμε πην νκνγελψλ θαη αμηφπηζησλ δεδνκέλσλ, ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζεί κεγαιχηεξνο αξηζκφο αζζελψλ, δειαδή πξνθεηκέλνπ λα δεηρζεί κε αζθάιεηα κηα δηαθνξά επαλαεηζαγσγήο ηεο ηάμεσο ηνπ 5%, απαηηείηαη έλαο αξηζκφο 3000 αζζελψλ (57). Ζ αθαίξεζε δεδνκέλσλ είλαη δχζθνιε ζε απηφ ην ζεκείν, εμαηηίαο ηεο πνηθηιίαο ησλ παξεκβάζεσλ θαη ησλ πξσηνθφιισλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη. Οη κειέηεο ζα πξέπεη λα δηαζέηνπλ έλα ζαθέο θαη θνηλφ πξσηφθνιιν γηα ηηο παξεκβάζεηο θαη θάπνηεο θχξηεο θαη ζεκαληηθέο εθβάζεηο ζα πξέπεη πάληα λα αλαθέξνληαη (ζλεζηκφηεηα, LoS, πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο, Πνηφηεηα Εσήο, Ηθαλνπνίεζε αζζελή θαη θξνληηζηή). ε απηήλ ηε κειέηε δείρζεθε φηη αζζελείο κε νμείεο παξνμχλζεηο ηεο Υ.Α.Π. κπνξνχλ λα ιάβνπλ εμηηήξην γηα ην ζπίηη κε αζθάιεηα κέζα ζε ζχληνκν ρξνληθφ δηάζηεκα κεηά ηελ εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν κε ππνζηήξημε απφ λνζειεπηέο εηδηθεπκέλνπο ζην αλαπλεπζηηθφ. Σα δεδνκέλα ηεο παξνχζαο αλαζθφπεζεο ππνδεηθλχνπλ φηη ηα πξνγξάκκαηα ED/HaH γηα παξνμχλζεηο αζζελψλ κε ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα ζα πξέπεη λα επαλαζεσξεζνχλ. Οη ππεξεζίεο πνπ παξέρνληαη θαη 56

57 νίθνλ (λνζειεία θαη νίθνλ ή ππνζηήξημε θαη νίθνλ) ζα πξέπεη λα ιακβάλνληαη σο κέξνο ηεο ζπλερνχο θξνληίδαο ζε ρξφληα πάζρνληεο πκπεξάζκαηα αλαζθόπεζεο πκπεξαζκαηηθά, νη κειέηεο πνπ εμεηάζζεθαλ δείρλνπλ φηη νη θαηάιιεινη αζζελείο κε Υ.Α.Π. κπνξνχλ λα ιάβνπλ ζεξαπεία κε αζθάιεηα θαη απνηειεζκαηηθφηεηα κε ηελ ρξήζε ησλ πξνγξακκάησλ HaH σο ελαιιαθηηθή ηεο εηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν. Δπηπιένλ, ε ED κπνξεί λα εθαξκνζηεί κε επηηπρία θαη ζεκαληηθέο κεηψζεηο ηνπ θφζηνπο ρσξίο λα δηαθηλδπλεχεηαη ε αζθάιεηα ησλ αζζελψλ. Ζ απηνδηαρείξηζε ηεο λφζνπ θαη ε ρξήζε πξνεγκέλεο ηερλνινγίαο απνηεινχλ ηνπο θχξηνπο παξάγνληεο γηα ηελ επηηπρία ηεο ED/HaH, ε νπνία ζα πξέπεη λα ζεσξείηαη απφ ηνπο ηαηξνχο σο ελαιιαθηηθή ζεξαπεπηηθή αγσγή. Παξά ην γεγνλφο φηη ηα απνηειέζκαηα απηήο ηεο αλαζθφπεζεο είλαη πνιιά ππνζρφκελα, ηα απνηειέζκαηα ηεο ζπλνιηθήο επίδξαζεο δείρλνπλ φηη ππάξρεη αλάγθε γηα κειέηεο κεγάιεο θιίκαθαο πξνθεηκέλνπ λα απμεζεί ε ζηαηηζηηθή αθξίβεηα, ε νπνία ππνδειψλεη ηελ αθξίβεηα ησλ εθβάζεσλ. Οη κειινληηθέο κειέηεο ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλνλ πεξηζζφηεξεο ζρεηηθέο εθβάζεηο ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηεο ηθαλνπνίεζεο, ηεο πνηφηεηαο δσήο πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ πγεία θαη νξγαλσηηθέο δηεπζεηήζεηο (δηεπηζηεκνληθέο, δηυπεξεζηαθέο) ηέηνησλ πξνγξακκάησλ πνπ ζα παξέρνπλ ην κέγηζην φθεινο. Οη κειινληηθέο κειέηεο ζα πξέπεη επίζεο λα ελζσκαηψζνπλ κηα νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ηφζν ηνπ έκκεζνπ φζν θαη ηνπ άκεζνπ θφζηνπο θαη λα πεξηγξάθνπλ ηηο εθβάζεηο πνπ απαηηνχληαη πξνθεηκέλνπ λα ζπζηαζνχλ ππεξεζίεο λνζειείαο ζην ζπίηη, αθνινπζψληαο ηηο ηειεπηαίεο νδεγίεο γηα ηελ δηεμαγσγή επηηπρψλ κειεηψλ ζην ρψξν (60). 57

58 3. Σν Δπξσπατθό Δξεπλεηηθό πξόγξακκα HealthWear Γεληθή πεξηγξαθή ηνπ πξνγξάκκαηνο. Σν HealthWear (61) (62) είλαη ε ζπλέρεηα ηνπ εξεπλεηηθνχ Δπξσπατθνχ έξγνπ WEALTHY (63). Οη ηερλνινγηθέο θαη ιεηηνπξγηθέο θαηλνηνκίεο πνπ εηζήγαγε ην έξγν WEALTHY ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαη ζην HealthWear (64) κε ζθνπφ λα παξνπζηαζηνχλ απνηειέζκαηα ηεο ρξήζε ηνπο ζηελ θαζ εκέξα θιηληθή πξάμε. Πην ζπγθεθξηκέλα ην έξγν ζπκπεξηιάκβαλε ηξεηο πηινηηθέο εθαξκνγέο, ζε ηξεηο δηαθνξεηηθέο Δπξσπατθέο ρψξεο (Διιάδα, Ηζπαλία, Ηηαιία) κε μερσξηζηφ ζρεδηαζκφ. Σν ζχζηεκα (ινγηζκηθφ θαη πιηθφ) ήηαλ θνηλφ, αιιά ππήξρε δηαθνξνπνίεζε σο πξνο ην πξνθίι ησλ αζζελψλ θαη ηηο ιεπηνκέξεηεο ηνπ ηαηξηθνχ πξσηνθφιινπ. ηελ Διιάδα θαη ηελ Σειεταηξηθή Μνλάδα ηνπ Ννζνθνκείνπ «Ζ σηεξία» ν βαζηθφο ζρεδηαζκφο ζπκπεξηιάκβαλε ηελ ρξήζε ησλ «έμππλσλ ξνχρσλ» απφ αζζελείο κε δηάγλσζε Υ.Α.Π., πνπ είραλ εηζαρζεί κεηά απφ παξφμπλζε, ζε ζπλδπαζκφ κε κηα πιαηθφξκα δηαρείξηζεο ηφζν ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ηνπο, φζν θαη ελφο πξνζσπνπνηεκέλνπ πιάλνπ θξνληίδαο, κε ζθνπφ ηελ επηηπρεκέλε πξψηκε έμνδφ ηνπο απφ ην Ννζνθνκείν. Σν ζχζηεκα HealthWear, θαηλνηνκεί ηερλνινγηθά ζηα αθφινπζα ζεκεία: «Έμππλα πθάζκαηα» ή «Έμππλα ξνύρα» αλαπηχζζνληαη θαη δνθηκάδνληαη ζε πξαγκαηηθέο ζπλζήθεο παξνρήο ηαηξηθήο ππεξεζίαο. Απηά επηηξέπνπλ ηελ παξαθνινχζεζε ηωλ θπζηνινγηθψλ παξακέηξσλ ελφο αηφκνπ, ελψ ε θάζε ηεο θαηαγξαθήο θαη ηεο πξνεπεμεξγαζίαο είλαη «θνξεηή», επηηπγράλνληαο απμεκέλε ειεπζεξία θίλεζεο θαη αζθάιεηα γηα ηνλ ρξήζηε-αζζελή θαη πεξηνξίδνληαο ηελ πνζφηεηα ησλ δεδνκέλσλ πνπ κεηαθέξνληαη. Σν εηδηθφ απηφ «κπινπδάθη» είλαη άλεην θαη επθνινθφξεην ελψ ρξεζηκνπνηεί γηα ηηο κεηξήζεηο θαηλνηφκεο κε επεκβαηηθέο ηερλνινγίεο. 58

59 Άκεζε αζύξκαηε επηθνηλσλία κέζσ ηνπ δεκφζηνπ δηθηχνπ θηλεηήο ηειεθσλίαο. Ηαηξηθά δεδνκέλα κεηαθέξνληαη θαη είλαη δπλαηφ λα απεηθνληζηνχλ ζε ζρεδφλ πξαγκαηηθφ ρξφλν (near real-time), αλεμάξηεηα απφ ην πνπ βξίζθεηαη ν αζζελήο ή ν επαγγεικαηίαο πγείαο, θαηαξγψληαο ηνπο ζπλήζεηο γεσγξαθηθνχο πεξηνξηζκνχο. ύζηεκα ππνζηήξημεο ιήςεο απνθάζεσλ: ηελ ελζσκάησζε ιεηηνπξγηθφηεηαο, κε θηιηθφ πξνο ην ρξήζηε δηεπαθψλ πνπ βνεζνχλ ζηελ εξκελεία ησλ πιεξνθνξηψλ απφ ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο θαη ηε ζπλαθφινπζε ιήςε απνθάζεσλ θαη ηε δηαδηθαζία παξέκβαζεο. Miniaturization θαη ρακειή θαηαλάισζε ελέξγεηαο: Ζ ζπζθεπή ζπιινγήο θαη κεηάδνζεο ησλ δεδνκέλσλ έρεη ζρεδηαζηεί έηζη ψζηε λα είλαη ειαθξηά θαη θνξεηή, ελψ ηα ζήκαηα επεμεξγάδνληαη ζηελ πεγή, βειηηζηνπνηψληαο ηηο απαηηήζεηο γηα κεησκέλν bandwidth θαη γξήγνξε κεηάδνζε. Σαπηφρξνλα κεηψλεηαη ε θαηαλάισζε ξεχκαηνο θαη απμάλεηαη ε δηάξθεηα ρξήζεο ηεο κπαηαξίαο. Οι τεχνολογικζσ αυτζσ καινοτομίεσ παρουςιάηονται αναλυτικότερα ςτισ επόμενεσ παραγράφουσ «Έμππλα πθάζκαηα» ή «Έμππλα ξνύρα» To πιένλ θαηλνηφκν ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ ζπζηήκαηνο ζπλίζηαηαη ζηε ρξήζε «έμππλσλ» πιηθψλ (αηζζεηήξσλ, θαισδίσλ θιπ) ζε κνξθή ηλψλ θαη λεκάησλ πνπ είλαη ζπλπθαζκέλα ζε έλα πνιπρξεζηηθφ κπινπδάθη (garment). Υακειήο ζπρλφηεηαο κεραληθά ζήκαηα θαξδηναλαπλεπζηηθήο πξνέιεπζεο (ζήκαηα αλαπλεπζηήξα, ballistogram) ή δεκηνπξγνχκελα απφ ηε ζρεηηθή θίλεζε ηκεκάησλ ηνπ ζψκαηνο (kinesthesia) έρνπλ πηζηά θαηαγξαθεί απφ ίλεο polypyrrole (ειεθηξναγψγηκν πνιπκεξέο) θαη εηδηθά επεμεξγαζκέλνπ πθάζκαηνο απφ βακβάθη / ιχθξα ή εηδηθήο θαηεξγαζίαο λεκάησλ απφ βακβάθη / ιχθξα κε επηρξίζκαηα άλζξαθα θαη θανπηζνχθ. Τςειήο ζπρλφηεηαο κεραληθά ζήκαηα, θαηαγξάθνληαη απφ ιεπηά ζηνηρεία θεξνειεθηξηθψλ πνιπκεξψλ (PVDF) ηα νπνία κπνξνχλ λα πεξηειηρζνχλ ζε πθαζκάηηλα λήκαηα. Απηά ηα πςειήο ζπρλφηεηαο ζήκαηα είλαη ηδηαίηεξεο ζεκαζίαο 59

60 γηα ηελ αλίρλεπζε ηνπ πεξηθεξηθνχ ζθπγκνχ (θαξσηίδα, θαξπφ) θαη αθφκε, θάησ απφ ειεγρφκελεο ζπλζήθεο, ήρνπο ηεο θαξδηναλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. Σέινο, βηνειεθηξηθά δπλακηθά πνπ ζρεηίδνληαη κε θαξδηαθή ή ζθειεηηθή / κπτθή δξαζηεξηφηεηα (ΖΚΓ, EMC), κπνξνχλ λα θαηαγξαθνχλ κε αθξίβεηα απφ ζπλπθαζκέλνπο, αλνμείδσηνπ ράιπβα αηζζεηήξεο. Ζ ελζσκάησζε απηψλ ησλ δηαθνξεηηθψλ απηψλ ζηνηρείσλ κε ειαζηηθνχο ειεθηξηθνχο αγσγνχο θαη θαηάιιεια ζρεδηαζκέλεο ππνδνρέο ζχλδεζεο (connectors), νδήγεζαλ απφ ηελ θιαζζηθή ειεθηξνληθή ζπζθεπή πνπ ζηελ θαιχηεξε πεξίπησζε κπνξνχζε θάπνηνο λα ηελ θνπβαιήζεη καδί ηνπ, ζε κηα πξαγκαηηθά θνξεηή ζπζθεπή πνπ εμσηεξηθά πξνζνκνηάδεη κε κπινχδα θαη πνπ δελ έρεη αληίζηνηρν ζε νπνηνδήπνηε ππάξρνλ εκπνξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο. Οη ηδηαίηεξα θαηλνηφκεο ηερληθέο θαη πξνεγκέλεο ηερλνινγίεο ηεο ειεθηξνληθήο θαη ηεο θισζηνυθαληνπξγίαο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ ελζσκάησζε απηψλ ησλ ζηνηρείσλ, ζπλππνινγίδνληαο πάληα ηελ άλεζε θαη ηε κνξθή ηεο «ζπζθεπήο», νδήγεζαλ ζε λέα πθαζκέλα ή πιεθηά ζπζηήκαηα πνπ επηηξέπνπλ εθαξκνγέο πέξα απφ ηελ θιηληθή πεξηνρή, αλνίγνληαο λένπο δξφκνπο γηα ηελ παξαθνινχζεζε αζιεηψλ ή αλζξψπνπο εθηεζεηκέλνπο ζε ζθιεξέο ή επηθίλδπλεο ζπλζήθεο (ππξνζβέζηεο, ζηξαηηψηεο, θιπ.) Ζ ηερλνινγηθή θαηλνηνκία πνπ είρε παξαρζεί ζην πιαίζην ηνπ έξγνπ WEALTHY, εληνπίδεηαη πξψηα απ 'φια ζηε θχζε ησλ αηζζεηήξσλ, ηα νπνία θαηαζθεπάδνληαη ζε κνξθή πθάζκαηνο. ηελ πξαγκαηηθφηεηα, ε ζπζθεπή γίλεηαη κε έμππλν χθαζκα θαη είλαη ζε ζέζε ηφζν λα αληρλεχζεη ην ζήκα, φζν θαη λα ην κεηαδψζεη, ελψ επηπιένλ εμσηεξηθνί αηζζεηήξεο είλαη δπλαηφ λα ζπλδεζνχλ δίλνληαο ζπκπιεξσκαηηθέο πιεξνθνξίεο. Απηφ απνηειεί έλα ζαθέο βήκα πξνο ηα εκπξφο ζε ζρέζε κε ηα ζπζηήκαηα φπνπ ηππνπνηεκέλνη θιαζζηθνχ ηχπνπ αηζζεηήξεο, ζπλδένληαη κε κηα κεηξηθή πιαθέηα, θαη φια καδί έρνπλ ηνπνζεηεζεί ζε εηδηθέο ζήθεο ελφο ξνχρνπ. Ζ ηθαλφηεηα ηεο ηαπηφρξνλεο θαηαγξαθήο δηαθνξεηηθψλ θπζηνινγηθψλ ζεκάησλ, δίλεη ηε δπλαηφηεηα ηεο παξνπζίαζήο ηνπο κε πην νινθιεξσκέλν θαη ζπγρξνληζκέλν ηξφπν, βνεζψληαο θαηαιπηηθά ζηνλ επθνιφηεξν εληνπηζκφ / ραξαθηεξηζκφ θπζηνινγηθψλ ή παζνινγηθψλ ζηηγκηφηππσλ ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπ ππφ παξαθνινχζεζε αζζελνχο, πνπ αιιηψο είλαη εμαηξεηηθά δχζθνιν ή θαη αδχλαην λα 60

61 αληρλεπζνχλ απφ ηελ ζχγρξνλε θαηαγξαθή θάζε ζήκαηνο. Σέινο, πξέπεη λα ππνγξακκηζηεί φηη ε δπλαηφηεηα θαηαγξαθήο ησλ θπζηνινγηθψλ παξακέηξσλ ζε κηα πην «θπζηθή» θαηάζηαζε γηα ηνλ αζζελή, βνεζά λα πεξηνξηζηεί ε επίδξαζε ηεο ςπρνζπλαηζζεκαηηθή πίεζεο ηνπ ππνθεηκέλνπ θαηά ηελ παξαθνινχζεζε ή ηελ εθηέιεζε κηαο άζθεζεο (χλδξνκν ηεο Λεπθήο Μπινχδαο - White Coat Syndrome). Απηφ δελ είλαη εχθνια αληρλεχζηκν θαηά ηελ παξαθνινχζεζε κέζα ζε έλα πξνζηαηεπκέλν (ηαηξηθφ / λνζνθνκεηαθφ) πεξηβάιινλ. Δηθόλα 1: Αηζζεηήξεο ΖΚΓ (ECG) Δηθόλα 2: Αηζζεηήξεο θίλεζεο Δηθόλα 3: Αηζζεηήξεο γηα ηελ θαηαγξαθή ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο Δηθόλα 4: Αηζζεηήξεο ζεξκνθξαζίαο 61

62 Δηθόλα 5: Σνπνινγία ησλ ζπλπθαζκέλσλ ειεθηξνδίσλ θαη αηζζεηήξσλ Μηα άιιε θαηλνηνκία ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη ε θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο θαηαγξαθήο επεμεξγαζία ησλ δεδνκέλσλ. Δλψ έλα απιφ ζχζηεκα ηειε-παξαθνινχζεζεο απιψο θαηαγξάθεη ή/θαη κεηαδίδεη ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν ηηο θπζηνινγηθέο παξακέηξνπο, ην ζχζηεκα HealthWear είλαη ζε ζέζε λα επεμεξγάδεηαη ηα δεδνκέλα ηελ ψξα ηεο θαηαγξαθήο ηνπο, έηζη ψζηε λα κπνξεί λα παξέρεη θαηάιιειε πιεξνθφξεζε ζηνλ αζζελή. Ζ δπλαηφηεηα απηή κπνξεί λα αμηνπνηεζεί θαη γηα ηελ κείσζε ηνπ αλαγθαίνπ εχξνπο ηνπ θαλαιηνχ κεηάδνζεο ή/θαη ηνπ φγθνπ ησλ δεδνκέλσλ πνπ ζα κεηαδνζνχλ. Γηα παξάδεηγκα, θάλνληαο κηα πξν-επεμεξγαζία ησλ ζεκάησλ ζα κπνξνχζε λα απνζηέιινληαη κφλν ζπγθεθξηκέλα «παξάζπξα» ηεο θαηαγξαθήο, ηα νπνία εκθαλίδνπλ ζπγθεθξηκέλα κε-θπζηνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά Η αξρηηεθηνληθή ηνπ ζπζηήκαηνο ην ζχζηεκα HealthWear (65), ε δηεπαθή ηεο εηδηθήο απηήο κπινχδαο ζπλδέεηαη κε κηα ζπζθεπή (Φνξεηή Μνλάδα Αζζελή / Portable Patient Unit - PPU), φπνπ είλαη ππεχζπλε γηα ηελ πξν-επεμεξγαζία ησλ ζεκάησλ πνπ θαηαγξάθεθαλ θαη ηελ 62

63 κεηάδνζή ηνπο ζην θεληξηθφ ζχζηεκα (Δηθφλα 6). Μηα εηδηθή πιεθηή, πθαζκάηηλε πιαηθφξκα, πνπ πεξηέρεη κνλσκέλνπο αγψγηκνπο «δξφκνπο», εηδηθά ζρεδηαζκέλνπο αηζζεηήξεο θαη ειεθηξφδηα, έρεη πινπνηεζεί γηα ηελ δεκηνπξγία ηνπ «έμππλνπ» πθάζκαηνο. Σα πεξηζζφηεξα ζήκαηα κεηαδίδνληαη σο έρνπλ ζην χζηεκα Παξαθνινχζεζεο, θαη είλαη δπλαηφ λα επεμεξγαζηνχλ θεληξηθά ζε δεχηεξν ρξφλν. Πξνθεηκέλνπ λα κεησζεί ε απαηηνχκελε ρσξεηηθφηεηα γηα ηελ κεηάδνζε ησλ δεδνκέλσλ, δηακέζνπ ηεο αζχξκαηεο ζχλδεζε κε ην θεληξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο, ηα δεδνκέλα ηνπ Ζιεθηξν-Καξδην Γξαθήκαηνο (ΖΚΓ Electro- Cardio Gram ECG) επεμεξγάδνληαη απφ ηελ Φνξεηή Μνλάδα Αζζελή (PPU) έηζη ψζηε λα εμαρζνχλ νη βαζηθέο παξάκεηξνί ηνπ θαη λα απνζηαινχλ κφλν απηέο ζην θεληξηθφ ζχζηεκα. Ζ ηνπηθή πξν-επεμεξγαζία ησλ ζεκάησλ πξέπεη λα απνθαζηζηεί ζηελ πξνζπάζεηα λα ζπλδπαζηεί κε ηνλ θαιχηεξν θαη νηθνλνκηθφηεξν ηξφπν ή ρξήζε ηεο αζχξκαηεο δεχμεο θαη ε θαηαλάισζε ηνπηθήο επεμεξγαζηηθήο ηζρχνο θαη θαηαλάισζεο. Δηθόλα 6: Σν ζχζηεκα HealthWear Ζ δεηγκαηνιεςία ησλ ζεκάησλ ECG απφ ηελ PPU είλαη ζηα 250 Ζz. Σν ζήκα επεμεξγάδεηαη ηνπηθά, πνιιαπιαζηάδνληαο ηα δείγκαηα, έηζη ψζηε λα είλαη δπλαηή ε εμαγσγή ησλ απαηηνχκελσλ παξακέηξσλ, φπσο ε θαξδηαθή ζπρλφηεηα (HR), ηηκή θαη ηε δηάξθεηα ηνπ QRS. Πξνθεηκέλνπ λα κεησζεί ε πνζφηεηα ησλ δεδνκέλσλ πνπ δηαβηβάδνληαη απφ ην δίθηπν θηλεηήο ηειεθσλίαο (GPRS), ηα δείγκαηα ηνπ ECG ζήκαηνο ππνδηπιαζηάδνληαη (ξπζκφο δεηγκαηνιεςίαο 125Hz). ηε ζπλέρεηα θαη αλάινγα κε ηελ ζπγθεθξηκέλε εθαξκνγή, είλαη δπλαηή ε επεμεξγαζία ηνπ ζήκαηνο 63

64 ζηνλ θεληξηθφ ζηαζκφ θαη ζε δεχηεξν ρξφλν. Ζ θαηαγξαθή ηεο αλαπλεπζηηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηεο θίλεζεο γίλεηαη κε αηζζεηήξεο βαζηζκέλνπο ζε πηεδναληηζηάζεηο (piezoresistive sensors), κε δεηγκαηνιεςία 16Hz. Σα ζήκαηα απφ απηνχο ηνπο αηζζεηήξεο κεηαδίδνληαη ρσξίο ηνπηθή επεμεξγαζία. Σν PPU είλαη ζρεδηαζκέλν έηζη ψζηε ε δηεπαθή ηνπ κε ηνλ ρξήζηε λα είλαη απιή θαη εχθνιε. Σξεηο θσηεηλέο ελδείμεηο (LED), έλαο εηδηθφο βνκβεηήο γηα ερεηηθά πξνεηδνπνηεηηθά κελχκαηα θαη έλα θνπκπί πνπ ηνπ επηηξέπεη λα ελεξγνπνηεί θάπνηνπ είδνπο ζπλαγεξκφ, εηδνπνηψληαο ην θέληξν. Ζ β έθδνζε ησλ ειεθηξνληθψλ ηεο PPU ρηίζηεθαλ ζε κηα πιαθέηα δηαζηάζεσλ 160 x 100 ρηιηνζηψλ θαη ηνπνζεηήζεθε ζε έλα κεηαιιηθφ θνπηί βάξνπο 400 γξακ.. ηελ ηειηθή έθδνζε ηεο ζπζθεπήο, ην κέγεζνο έρεη κεησζεί αηζζεηά θζάλνληαο κφιηο ηα 110 x 65 x 25 ρηιηνζηά, κε βάξνο 145 γξακ. Έρνπλ πινπνηεζεί φιεο νη απαξαίηεηεο ιεηηνπξγίεο γηα ηελ θαηαγξαθή θαη επεμεξγαζία ησλ θπζηνινγηθψλ ζεκάησλ. Γπλαηφηεηεο θηιηξαξίζκαηνο, ςεθηαθήο αλάιπζεο θαη επεμεξγαζίαο, φπσο ν ππνινγηζκφο ηνπ HR, ε εθηέιεζεο ηνπ απαξαίηεηνπ ινγηζκηθνχ, θαζψο θαη ε επηθνηλσλία κέζσ GPRS κε ην θέληξν παξαθνινχζεζεο. Όια ηα θπθιψκαηα, αηζζεηήξεο θαη κνλάδα επεμεξγαζίαο θαη επηθνηλσλίαο ηξνθνδνηείηαη απφ κηα κπαηαξία ιηζίνπ. Σν εχξνο ηεο απηνλνκίαο ηεο κπαηαξίαο είλαη ηεο ηάμεσο ησλ κεξηθέο ψξεο (έσο πεξίπνπ νθηψ ψξεο), αλάινγα κε ην επίπεδν ηεο ρξήζεο ηεο ζχλδεζεο GPRS. Μπνξεί λα επαλαθνξηηζηεί κέζσ ηεο εηδηθήο ππνδνρήο ηνπ PPU (Δηθφλα 7). Σν ζχζηεκα, γηα λα πξνζθέξεη ηελ κέγηζηε δπλαηή ειεπζεξία θηλήζεσλ ζηνλ αζζελή (ή ηνλ ρξήζηε), κεηαδίδεη ηα δεδνκέλα αζχξκαηα απφ ην PPU ζην απνκαθξπζκέλν θεληξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο. Ζ επηθνηλσλία βαζίδεηαη ζην πξσηφθνιιν TCP/IP πνπ είλαη ην ηππηθφ πξσηφθνιιν γηα ηελ επηθνηλσλία GPRS. Λφγν ηνπ πεξηνξηζκέλνπ εχξνπο δψλεο ζηελ GPRS κεηάδνζε, ην θέληξν παξαθνινχζεζεο επηιέγεη κία απφ ηηο απαγσγέο ηνπ ECG πνπ ζα δηαβηβάδεηαη ζην θέληξν. Όια ηα ζήκαηα απνζηέιινληαη ζε ζρεδφλ πξαγκαηηθφ ρξφλν (near-real time) ζην απνκαθξπζκέλν θέληξν παξαθνινχζεζεο. 64

65 Δηθόλα 7: Portable Patient Unit (PPU) Άλσ-φςε Κεληξηθό ζύζηεκα παξαθνινύζεζεο αζζελνύο Σν θεληξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο είλαη κηα εθαξκνγή ινγηζκηθνχ πνπ ππνδέρεηαη ηα δεδνκέλα πνπ απνζηέιινπλ ηα PPU, ηα επεμεξγάδεηαη θαη ηα απεηθνλίδεη κε γξαθηθφ ηξφπν. Έρεη ηε δπλαηφηεηα λα θάλεη αξρηθέο εθηηκήζεηο ζρεηηθά κε ηε θπζηνινγηθή ή φρη κνξθή ησλ πξνζιακβαλφκελσλ ζεκάησλ, δεκηνπξγψληαο κε απηφκαην ηξφπν πξνεηδνπνηήζεηο (alerts). Υξεζηκνπνηείηαη απφ ην θαηάιιειν πξνζσπηθφ, ψζηε λα αμηνινγεζνχλ νη απηφκαηεο πξνεηδνπνηήζεηο θαη ελ ζπλερεία κφλν ηα επηβεβαησκέλα πεξηζηαηηθά εθφζνλ θξηζεί απαξαίηεην, πξνσζνχληαη γηα πεξαηηέξσ αμηνιφγεζε ζηνπο ζεξάπνληεο γηαηξνχο, ελψ παξάιιεια έρεη ηελ δπλαηφηεηα λα εηδνπνηεζεί θαη ν αζζελήο. Ο ρξήζηεο έρεη ηε δπλαηφηεηα λα παξαθνινπζήζεη ηελ θαηάζηαζε ηεο πγείαο φισλ ησλ αζζελψλ πνπ ζπλδένληαη κε ην θεληξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο (Δηθφλα 8). Ζ δηακφξθσζεο μερσξηζηνχ πξνθίι γηα θάζε ρξήζηε θαη ε δπλαηφηεηα παξακεηξνπνίεζεο ηεο κάζθαο παξαθνινχζεζεο δηεπθνιχλεη ζε κεγάιν βαζκφ ην ρξήζηε θαη ηελ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ γηα ηνπο νπνίνπο είλαη ππεχζπλνο. Σαπηφρξνλα, ν ρξήζηεο έρεη ηε δπλαηφηεηα κε γξήγνξν θαη επνπηηθφ ηξφπν, λα παξαθνινπζεί ηηο ελδείμεηο κε ηηο πξνεηδνπνηήζεηο. Κάλνληαο ρξήζε ησλ ηζηνξηθψλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ γηα ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή, ν ρξήζηεο είλαη δπλαηφλ λα πξνζδηνξίζεη ηε βαζηκφηεηα ή κε ησλ παξαγνκέλσλ πξνεηδνπνηήζεσλ θαη επηθνηλσλήζεη αξκνδίσο δεηψληαο πεξεηαίξσ αμηνιφγεζε ή λα 65

66 πξνρσξήζεη ζηελ αληηκεηψπηζε, επηθνηλσλψληαο κε ηνλ αζζελή. Απηφ ην θεληξηθφ ζχζηεκα δηαρείξηζεο (Central Control module) δελ είλαη απαξαίηεην γηα ηε ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο παξαθνινχζεζεο. Δίλαη κηα πξναηξεηηθή εθαξκνγή πνπ έρεη ζαλ ζηφρν ηελ ειαρηζηνπνίεζε ησλ εζθαικέλσλ ζπλαγεξκψλ γηα ηνπο γηαηξνχο θαη ε ιεηηνπξγία ηεο θξίλεηαη αλαγθαία γηα πινπνηήζεηο κεγάιεο θιίκαθαο. Σν Κεληξηθφ χζηεκα Παξαθνινχζεζεο εθηειεί ηηο εμήο εξγαζίεο: πληνλίδεη θαη ειέγρεη ηε ξνή ησλ δεδνκέλσλ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ θνξέσλ. πιιέγεη θαη απνζεθεχεη ηα δεδνκέλα πνπ δηαβηβάδνληαη απφ ηνπο αηζζεηήξεο, πνπ είλαη ελζσκαησκέλνη ζην κπινπδάθη, κέζσ ηεο PPU. Παξαθνινπζεί ζπλερψο ηηο δσηηθέο παξακέηξνπο ηεο πγείαο ησλ αζζελψλ. Γεκηνπξγεί εηδνπνηήζεηο γηα λα ελεκεξψζεη ηνπο γηαηξνχο γηα θξίζηκεο θαηαζηάζεηο πνπ ρξίδνπλ πξνζνρήο. Παξέρεη πξφζβαζε ζηελ θεληξηθή βάζε δεδνκέλσλ γηα ηνπο γηαηξνχο θαη ηνπο άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο. Παξνπζηάδεη ζηνπο πηζηνπνηεκέλνπο ρξήζηεο ηελ θαηάζηαζε ηεο πγείαο ησλ αζζελψλ, κε θηιηθφ θαη παξακεηξνπνηεκέλν ηξφπν. Σν Κεληξηθφ χζηεκα Παξαθνινχζεζεο απνηειείηαη απφ ηηο αθφινπζεο εθαξκνγέο: ύζηεκα παξαθνινύζεζεο Γεκηνπξγεί, δηαρεηξίδεηαη θαη επηθαηξνπνηεί ην πξνθίι ηνπ αζζελνχο θαη ελφο πνιπκεζηθνχ Φαθέινπ Τγείαο (Multimedia Health Record MHR) (δεκνγξαθηθά ζηνηρεία, ηαηξηθφ ηζηνξηθφ, πιάλν θξνληίδαο θαη ππεξεζηψλ, εηδνπνηήζεηο θαη θαηάζηαζε αζζελνχο) Γηαρεηξίδεηαη πιεξνθνξίεο γηα ηνλ επαγγεικαηία πγείαο (ιίζηα ησλ αζζελψλ ηνπ, ιίζηα ελεξγεηψλ θ.ά.) Γηαρεηξίδεηαη ηελ απνζήθεπζε ησλ δεδνκέλσλ πνπ έιαβε, ζχκθσλα κε ηηο πξνθαζνξηζκέλεο απαηηήζεηο (π.ρ. Μπνξεί λα απνζεθεχζεη φιε 66

67 ηε ζπλεδξία (κεηάδνζε), ή κφλν ηηο ζπλεδξίεο ή ηα κέξε απηψλ θαηά ηα νπνία δεκηνπξγήζεθαλ εηδνπνηήζεηο) πιιέγεη θαη απνζεθεχεη ηα δεδνκέλα πνπ ιακβάλνληαη απφ PPU (Patient ID, Session ID, κεηξήζεηο) Γηαρείξηζε εηδνπνηήζεσλ ύζηεκα δηαρείξηζεο πληνληζκφο θαη έιεγρνο ηεο ξνήο ζηνηρείσλ θαη δεδνκέλσλ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ παξαγφλησλ πλερήο παξαθνινχζεζε ησλ παξακέηξσλ πγείαο ησλ αζζελψλ Γηαρείξηζε ελεξγεηψλ (παξαθνινχζεζε αζζελψλ κε εηδνπνηήζεηο, εηδνπνίεζε ηαηξνχ, εηδνπνίεζε αζζελή θηι) ύζηεκα Δπαγγεικαηία Τγείαο Γηαρείξηζε θαηάινγνο αζζελψλ Πξφζβαζε ζην MHR ηνπ αζζελή Πξφζβαζε ζην ζχζηεκα εηδνπνηήζεσλ ύζηεκα Πιάλνπ Φξνληίδαο (πξναηξεηηθφ) Αλάινγα κε ηηο ππεξεζίεο πνπ παξέρνληαη απφ ηνλ θνξέα, επηηξέπεη ζηνπο ζεξάπνληεο ηαηξνχο ηελ αλάπηπμε ελφο πιάλνπ γηα θάζε αζζελή, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ θαξκάθσλ, δηαηξνθήο, άζθεζεο, ηαηξηθψλ εμεηάζεσλ θηι.. ύζηεκα Παξνπζίαζεο Βηνζεκάησλ Απηή είλαη ε εθαξκνγή πνπ ρξεζηκνπνηεί ν επαγγεικαηίαο πγείαο γηα ηελ παξαθνινχζεζε ησλ δεδνκέλσλ πνπ ζπιιέγνληαη απφ έλα PPU ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν ή παξνπζίαζε δεδνκέλσλ απφ ζπλεδξίεο πνπ έγηλαλ ζε άιιν ρξφλν θαη είλαη απνζεθεπκέλεο. Πεξηιακβάλεη: ECG 67

68 Καξδηαθή ζπρλφηεηα HR ST αλάιπζε θαη ηε δηάξθεηα ηνπ QRS Αλαπλνή (γξαθηθή παξάζηαζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, φπσο θαηαγξάθεηαη απφ ηνπο αηζζεηήξεο ζψξαθνο ηνπ ζπζηήκαηνο) Θεξκνθξαζία Ομπκεηξία (ην νμχκεηξν είλαη ζπλδεδεκέλν κε ην PPU ζαλ εμσηεξηθή ζπζθεπή θαη δίλεη δχν κεηξήζεηο, πνζνζηφ θνξεζκνχ θαη αξηζκφ παικψλ) ηάζε ζψκαηνο (εκθαλίδεηαη έλδεημε γηα ηελ ζηάζε ζψκαηνο ηνπ ππνθεηκέλνπ π.ρ. φξζηνο ή μαπισκέλνο, θάλνληαο ρξήζε εηδηθνχ αηζζεηήξα πδξαξγχξνπ ελζσκαησκέλνπ ζην PPU) WEALTHY Server Δίλαη ππεχζπλνο γηα ηε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ πνπ δηαβηβάδνληαη απφ ηα PPU. Σα δεδνκέλα κεηαδίδνληαη κέζσ GPRS, ρξεζηκνπνηψληαο TCP/IP. Ο δηαθνκηζηήο ειέγρεη ηελ εηδηθή δηεχζπλζε IP γηα ηε δξαζηεξηφηεηά ηνπ PPU. Όηαλ ε ζχλδεζε πξαγκαηνπνηεζεί, ν δηαθνκηζηήο αληηζηνηρίδεη αξηζκνχο ζπλφδνπ (session numbers) γηα ηελ εμαθξίβσζε ηεο ηαπηφηεηαο ζηα παθέηα δεδνκέλσλ πνπ ιακβάλεη απφ ηα PPU θαη απνζεθεχεη ηα παθέηα ζηελ βάζε δεδνκέλσλ, φπνπ πθίζηαληαη επεμεξγαζία γηα ηηο εηδνπνηήζεηο θαη γηα ηελ παξνπζίαζή ηνπο ζηελ νζφλε. ύζηεκα Δηδνπνηήζεσλ ην θεληξηθφ ζχζηεκα παξαθνινχζεζεο έρεη πινπνηεζεί κηα γελλήηξηα εηδνπνηήζεσλ, κε βάζε ηα ηαηξηθά δεδνκέλα πνπ ζπιιέγνληαη απφ ην PPU. Σν «έμππλν» απηφ ππνζχζηεκα εηδνπνηήζεσλ παξέρεη εηδνπνηήζεηο έθηαθηεο αλάγθεο γηα ηνπο αζζελείο, ελψ ηα ζήκαηά ηνπο κεηαδίδνληαη ζε απεπζείαο ζχλδεζε. Έλα ζχλνιν θαλφλσλ θαη θξηηεξίσλ δφζεθαλ απφ ηνπο θιηληθνχο πνπ ζπκκεηείραλ ζην πξφγξακκα θαη ελζσκαηψζεθαλ ζην ινγηζκηθφ. Νέα κνηίβα ηέηνησλ 68

69 εηδνπνηήζεσλ είλαη δπλαηφ λα ζπκπεξηιεθζνχλ ή/θαη λα δηακνξθσζνχλ ηα ήδε ππάξρνληα απφ ην εμνπζηνδνηεκέλν πξνζσπηθφ. Οη εηδνπνηήζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε ην ECG ρξεζηκνπνηνχλ αιγνξίζκνπο πνπ ππνινγίδνπλ ηηο αθφινπζεο παξακέηξνπο: ECG Baseline ST deviation QRS Σ wave Δηθόλα 8: Κεληξηθή νζφλε δηαρείξηζεο ησλ αζζελψλ πνπ έρεη δηαηεζεί ν εμνπιηζκφο 69

70 Δηθόλα 9: Απεηθφληζε ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ηνπ αζζελνχο ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν Δηθόλα 10: Offline απεηθφληζε ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ηνπ αζζελνχο 70

71 3.4. Πξνζζήθε δπλαηόηεηαο ηειεδηάζθεςεο ην πιαίζην ηνπ HealthWear, ε ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο WEALTHY εκπινπηίζηεθε κε ηελ δπλαηφηεηα ηειεδηάζθεςεο (Δηθφλα 11), θάλνληαο ρξήζε απιψλ 3G θηλεηψλ ηειεθσληθψλ ζπζθεπψλ. Αλ θαη εθηφο ηνπ αξρηθνχ ζρεδηαζκνχ, ε χπαξμε παξφρνπ ππεξεζηψλ θηλεηήο ηειεθσλίαο θαη δε σο ζπληνληζηή ζηελ θνηλνπξαμία εθηέιεζεο, έθαλαλ εθηθηή ηελ πξνκήζεηα ηνπ απαξαίηεηνπ εμνπιηζκνχ, αιιά θαη ηελ θάιπςε ηνπ ηειεπηθνηλσληαθνχ θφζηνπο. Δηθόλα 11: Σν ζχζηεκα φπσο ρξεζηκνπνηήζεθε ζην HealthWear Κάζε PPU «δεπγαξψζεθε» κε έλα θηλεηφ ηειέθσλν, θαη δηλφηαλ ζηνλ αζζελή καδί κε ην ππφινηπν πιηθφ. Υξεζηκνπνηήζεθε παξάιιεια κε ηε κεηάδνζε βηνζεκάησλ απφ ην PPU, ελψ ζην ρψξν ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζπζθεπέο κε δπλαηφηεηα εμφδνπ ζε νζφλε (TV-out), δίλνληαο θαιχηεξε αίζζεζε ζην ρεηξηζηή. Με ηνλ ηξφπν απηφ θαηέζηε δπλαηή ε ηαπηφρξνλε κε ηελ απνζηνιή βηνζεκάησλ ακθίδξνκε δσληαλή επηθνηλσλία ηνπ αζζελνχο κε ηνλ επαγγεικαηία πγείαο εθφζνλ απηφ θξηλφηαλ απαξαίηεην ή εθφζνλ ην επηζπκνχζε ν αζζελήο. 71

72 3.5. Πξόηππα θαη ηερλνινγίεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ Σν WEALTHY (θαη θαηά ζπλέπεηα ην HealthWear) έρεη ζρεδηαζηεί ιακβάλνληαο ππφςε πνιιά ηαηξηθά εξγαιεία, πξφηππα θαη πξσηφθνιια, έηζη ψζηε λα κπνξεί λα εμππεξεηήζεη ηηο φπνηεο απαηήζεηο δηαιεηηνπξγηθφηεηαο κε ππάξρνληα ζπζηήκαηα παξνπζηαζηνχλ Ιαηξηθά εξγαιεία αμηνιόγεζεο Γηα ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο πνπ ζα ρεηξίδνληαη ην ζχζηεκα, είλαη δπλαηή ε ζπλεξγαζία ηνπ κε ππάξρνληα εξγαιεία ππνβνήζεζεο ιήςεο απνθάζεσλ (Decision Support Tools) φπσο ηα αθφινπζα: ADL: Index of Activities of Daily Living Μέηξν ηθαλφηεηαο εθηέιεζεο βαζηθψλ αλζξψπηλσλ ιεηηνπξγηψλ APACHE II: Φπζηνινγία παξφμπλζεο θαη αμηνιφγεζε πγείαο ρξνλίσλ αζζελψλ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score). Balthazar Score: Μέηξν βαξχηεηαο παγθξεαηίηηδαο BSA calculator: Τπνινγηζκφο επηθάλεηαο ζψκαηνο απφ ην χςνο θαη ην βάξνο ελφο αζζελή Geriatric Depression Scale (GDS) Γεξηαηξηθή θιίκαθα θαηάζιηςεο Glasgow Coma Scale: Μέηξεζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο Karnofsky Scale Mean Arterial Pressure Calculator Τπνινγηζηήο κέζεο αξηεξηαθήο πίεζεο Modified Borg scale Ranson Score: Μέηξν βαξχηεηαο παγθξεαηίηηδαο κε βάζε θιηληθά θαη εξγαζηεξηαθά επξήκαηα Waterlow Risk Assessment 72

73 Πξόηππα / θσδηθνπνηήζεηο ηαηξηθώλ δεδνκέλσλ Σα αθφινπζα πξφηππα έρνπλ ήδε πινπνηεζεί ζην ζχζηεκα δίλνληαο ηνπ ηελ δπλαηφηεηα ηεο αληαιιαγήο δεδνκέλσ κε άιια ζπζηήκαηα κε εχθνιν θαη αζθαιή ηξφπν: International Classification of Diseases (ICD) - Γηεζλήο Kσδηθνπνίεζε Aζζελεηώλ πνπ έρεη ήδε ελζσκαησζεί ζην ζχζηεκα: ICD-9: Ζ 9 ε αλαζεψξεζε ηεο Γηεζλνχο Κσδηθνπνίεζεο Αζζελεηψλ, πνπ εθδίδεηαη απφ ηνλ ΠΟΤ, πνπ ρξεζηκνπνηείηαη θπξίσο γηα ζηαηηζηηθνχο ζθνπνχο. ICD-9-CM: ICD-9-CM είλαη ε Κιηληθή Σξνπνπνηήζε ηνπ ICD-9, πνπ πεξηιακβάλεη θαη ηηο δηαδηθαζίεο. Υξεζηκνπνηείηαη επξέσο γηα ηελ θιηληθνχο, δηνηθεηηθνχο θαη ζηαηηζηηθνχο ζθνπνχο. ICD-10: ICD-10 είλαη ε ηειεπηαία έθδνζε ηεο Γηεζλνχο Σαμηλφκεζεο ησλ Νφζσλ. Γελ έρεη αθφκε εγθξηζεί απφ πνιιέο ρψξεο. ICD-10-CM: ICD-10-CM ζα είλαη νη ηξνπνπνηήζεηο Κιηληθήο ζην ICD-10. ICPC-2 θσδηθνπνίεζε βαζηζκέλε ζην πξφηππν ησλ επεηζνδίσλ θξνληίδαο (episode of care concept). Σα πξφηππα επηθεληξψλεηαη ζηνπο αθφινπζνπο ηνκείο: επηθνηλσλία, Δπεηζφδην Φξνληίδαο, ιφγνο επηθνηλσλίαο. Σν πξφηππν αλαπηχρζεθε απφ ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Γεληθψλ / Οηθνγελεηαθψλ Ηαηξψλ WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners / Family Physicians) γηα λα θσδηθνπνηήζεη θαη λα ζπζρεηίζεη δηαγλψζεηο, ηνπο ιφγνπο ηεο αξρηθήο επηθνηλσλίαο, ζεξαπείεο θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. Ζ ICPC έρεη αλαγλσξηζηεί ζαλ κηα ηδηαίηεξα ρξήζηκε ηαμηλφκεζε γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα θαη ηνλ γεληθφ / νηθνγελεηαθφ ηαηξφ. Έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζε επξεία θιίκαθα, θπξίσο ζηελ Δπξψπε θαη ηελ Απζηξαιία. HHCC. Home Health Care Classification. Καζνξηζκφο θαη ηαμηλφκεζε ησλ λνζειεπηηθψλ αλαγθψλ ησλ κε-λνζειεπνκέλσλ αζζελψλ. Τπνζηεξίρζεθε 73

74 αξρηθά απφ ηε Ννζειεπηηθή ρνιή ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Georgetown (Georgetown University School of Nursing). Ζ HHCC (Σαμηλφκεζε Καη Οίθνλ Φξνληίδαο) βαζίδεηαη ζε δεδνκέλν θαηάινγν 104 εγθεθξηκέλσλ απφ ηελ NΑNDA (North American Nursing Diagnosis Association) λνζειεπηηθψλ δηαγλψζεσλ γηα θιηληθή ρξήζε, ε νπνία πηνζεηήζεθε, αλαζεσξήζεθε θαη επεθηάζεθε ψζηε λα ζπκπεξηιάβεη πξφζζεηεο δηαγλψζεηο πνπ αθνξνχλ ηελ θαη' νίθνλ λνζειεία, δεκηνπξγψληαο λέεο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο. Σν ηειηθφ ζρήκα ηνπ δηαγλσζηηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ δεκηνπξγήζεθε, πεξηείρε 145 δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο, 50 εθ ησλ νπνίσλ ήηαλ θχξηεο, θαη 95 ππνθαηεγνξίεο. Υξεζηκνπνηείηαη ζηηο ΖΠΑ (Medicare) γηα ηελ θαηαγξαθή θαη θαηεγνξηνπνίεζε ησλ επηινγψλ θξνληίδαο. ATC / DDD ηαμηλφκεζε θαξκάθσλ (Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC) classification system with Defined Daily Doses (DDDs)) χζηεκα ηαμηλφκεζεο ηδηνηήησλ θαξκάθσλ (ATC) κε ηελ θαζνξηδφκελε εκεξήζηα δνζνινγία (DDDs). Σν ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο ATC ζπληεξείηαη θαη επηθαηξνπνηείηαη απφ ην Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο. Σν ζχζηεκα παξέρεη έλα γεληθφ πξφηππν γηα ηελ ηαμηλφκεζε θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ θαη ρξεζηκεχεη σο εξγαιείν γηα ηελ έξεπλα ηεο νξζήο αμηνπνίεζεο ησλ θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ. Γηα λα ρξεζηκνπνηεζεί ε ATC / DDD ηαμηλφκεζε, είλαη απαξαίηεην λα ζα πξέπεη λα αληηζηνηρεζεί κε ηελ Δζληθή θσδηθνπνίεζε θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ πνπ είλαη ζε ρξήζε ζε θάζε ρψξα. Σα ICD-10-CM, SNOMED, ATC / DDD θαη LOINC πξφηππα πξνηάζεθαλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζηα πιαίζηα ηνπ έξγνπ HealthWear, θαζψο είλαη παγθνζκίσο απνδεθηά, επξείαο ρξήζεο θαη αλαγλσξηζηκφηεηαο, ελψ παξάιιεια θαιχπηνπλ ηφζν ζε βάζνο φζν θαη ζε επξχηεηα ην ζχλνιν ησλ φξσλ θαη παξακέηξσλ πνπ είλαη απαξαίηεηα γηα ηνπο ζρεδηαζκνχο ησλ ζπγθεθξηκέλσλ πηιφησλ. Σν γεγνλφο επίζεο ηεο χπαξμεο πιεξνθνξηψλ αληηζηνίρηζεο ζην πξφηππν SNOMED, ηφζν γηα ην ICD-10, φζν θαη ην LOINC, δηεπθφιπλε ηελ πινπνίεζε θαη ησλ ηξηψλ. 74

75 Πξόηππα Ιαηξηθήο Πιεξνθνξηθήο Γηα ηε ζπιινγή ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ ππνζηεξίδνληαη ηα παξαθάησ πξφηππα: SCP-ECG (Standard Communications Protocol for Electrocardiography). Έλα ηππηθφ πξσηφθνιιν επηθνηλσλίαο πνπ αλαπηχρζεθε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηεξεπλεηηθήο θάζεο ηνπ πξνγξάκκαηνο AIM, θαη αθνξνχζε ηελ αληαιιαγή ΖΚΓ θαη άιισλ ζπλαθψλ δεδνκέλσλ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ δνθηκαζηηθψλ θφκβσλ. Σν πξφγξακκα AIM έρεη εθαξκφζεη επηηπρψο ην Δπξσπατθφ SCP- ECG, ην νπνίν εμειηζζφκελν έγηλε ην επξσπατθφ πξφηππν "ENV: 1064" (CEN-TC251 πξφηππν), θαζψο θαη ηνπο ζρεηηθνχο αιγνξίζκνπο ζπκπίεζεο ΖΚΓ γηα κηθξνεπεμεξγαζηέο, αιιά θαη ζε πξνζσπηθφ ππνινγηζηή. Σα εξγαιεία θαη νη απαξαίηεηεο βάζεηο δεδνκέλσλ γηα ηελ αλνηθηή αληαιιαγή δεδνκέλσλ ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο είλαη δηαζέζηκα, ελψ ην έξγν αλέπηπμε θαη πινπνίεζε έλα βαζηθφ ελλνηνινγηθφ κνληέιν επηιχνληαο ηα πξνβιήκαηα πνπ αλέθπςαλ απφ ηελ εθαξκνγή ζην πεδίν. ηελ πξνζπάζεηα λα δηαζθαιηζηεί ε κέγηζηε δπλαηή δηαιεηηνπξγηθφηεηα θαη ε επηθνηλσλία κέζσ Αλνηθηψλ Πξνηχπσλ (Open Standards) ζην HealthWear, δφζεθε ηδηαίηεξε πξνζνρή ζηελ εμαζθάιηζε ηεο ζπκβαηφηεηαο κε ππάξρνληα πξφηππα πνπ έρνπλ πινπνηεζεί ζε πξνεγνχκελεο εξεπλεηηθέο πξνζπάζεηεο, αμηνπνηψληαο πεξαηηέξσ ηα απνηειέζκαηά ηνπο. Πξνθεηκέλνπ λα ππνζηεξηρζεί θαη λα εληζρπζεί ε δηαιεηηνπξγηθφηεηα κε ηα πθηζηάκελα ζπζηήκαηα, ην ζχζηεκα ρξεζηκνπνηεί ηηο αθφινπζεο πξνδηαγξαθέο: HL7. Health Level Seven (66) Πξφηππν γηα ηελ ειεθηξνληθή αληαιιαγή δεδνκέλσλ ζε πεξηβάιινληα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο θαη ππνζηεξίδεηαη απφ ην HL7 Working Group. Σν HL7 πξφηππν αθνξά ηηο δηαζπλδέζεηο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ πνπ ζηέιλνπλ ή ιακβάλνπλ ηαηξηθά δεδνκέλα. Ζ γξακκνγξάθεζε ησλ κελπκάησλ πνπ θαζνξίδνληαη ζην HL7, απνηειείηαη απφ πεδία δεδνκέλσλ, κεηαβιεηνχ κήθνπο πνπ δηαρσξίδνληαη κε έλα ραξαθηήξα δηαρσξηζηή πεδίνπ. Δηδηθνί θαλφλεο πεξηγξάθνπλ πψο νη δηάθνξνη ηχπνη δεδνκέλσλ θσδηθνπνηνχληαη ζε έλα πεδίν θαη πφηε έλα πεδίν κπνξεί λα 75

76 επαλαιεθζεί. Σα πεδία δεδνκέλσλ ρσξίδνληαη ζε ινγηθέο νκάδεο πνπ νλνκάδνληαη ηκήκαηα (segments). Σα ηκήκαηα δηαρσξίδνληαη κε εηδηθνχο ραξαθηήξεο. Κάζε ηκήκα αξρίδεη κηα ηξηψλ ραξαθηήξσλ εηηθέηα πνπ ην πξνζδηνξίδεη κέζα ζε έλα κήλπκα. Υξεζηκνπνηείηαη επξέσο ζηα λνζνθνκεία ησλ ΖΠΑ. Δζληθέο Οκάδεο HL7 ππάξρνπλ ζηελ Απζηξαιία, ηε Γεξκαλία, ηελ Ηαπσλία, ηελ Οιιαλδία, ηε Νέα Εειαλδία αιιά θαη ηελ Διιάδα (67). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ηα ηειεπηαία ρξφληα ε αξκφδηα επηηξνπή γηα ην CEN- TC251 έρεη ζηελή ζπλεξγαζία κε ην HL7, ζηνρεχνληαο ζηε δεκηνπξγία ελφο ζπλφινπ δηεζλψο αλαγλσξηζκέλσλ πξνηχπσλ, πνπ ζα ζπλδπάδεη ηελ εθηεηακέλε εκπεηξία θαη ηερλνγλσζία πνπ είλαη δηαζέζηκε ζην ζπγθεθξηκέλν ηνκέα ζε δηεζλέο επίπεδν Άιια πξόηππα ηερλνινγίαο πιεξνθνξηθήο θαη επηθνηλσληώλ (ΣΠΔ) Κηλεηή ηειεθσλία General Packet Radio Services (GPRS) which will allow mobile devices to be connected via IP addresses and permit the digital transmissions of information from the PPU to the Monitoring Centre The emerging Universal Mobile Telecommunications system (UMTS) will be also considered (subject to availability in the participating pilots) since it could play a key role in creating the future mass market for high-quality multimedia communications that will greatly affect the delivery of such remote medical services General Packet Radio Services (GPRS), (μεηάδοζη δεδομένων μέζω δικηύου κινηηής ηηλεθωνίας επικοινωνία PPU Server) 76

77 Πξφηππα Αζθάιεηαο IP security Protocol (IPsec): νηθνγέλεηα πξσηνθφιισλ γηα ηελ αζθαιή κεηάδνζε IP παθέησλ Public Key cryptography standards Transport Layer Security (TLS) νξίζηεθε ζηελ RFC 2246 θαη είλαη έλα πξσηφθνιιν πνπ εγγπάηαη φηη θαηά ηελ επηθνηλσλία εμππεξεηεηή - πειάηε (server -client) κέζσ ηνπ Γηαδηθηχνπ δελ πξφθεηηαη λα κεζνιαβήζεη θάπνηνο ηξίηνο πνπ ζα "ππνθιέςεη" ην πεξηερφκελν ηεο επηθνηλσλίαο. Άιια πξφηππα δηαιεηηνπξγηθφηεηαο extended Mark-up Language (XML): πξφηππν αληαιιαγήο δεδνκέλσλ Πξνζαξκνγέο / παξακεηξνπνηήζεηο ηεο πιαηθόξκαο Γηα ηελ πινπνίεζε ηνπ πηινηηθνχ πξνγξάκκαηνο, ήηαλ απαξαίηεην έλα ζχλνιν πξνζαξκνγψλ / παξακεηξνπνηήζεσλ, έηζη ψζηε ζε ηνπηθφ επίπεδν, λα δηαζθαιηζηεί ε απξφζθνπηε ιεηηνπξγία ηνπ θαη ε θαιή ζπλεξγαζία ηνπ κε ηα ππάξρνληα ζπζηήκαηα πνπ ιεηηνπξγνχλ ζηνλ θάζε θνξέα παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο Localization - Μεηαθξάζεηο θαη Σνπηθέο ξπζκίζεηο αλ Localization αλαθέξεηαη εδψ ε κεηάθξαζε ησλ ζηνηρείσλ ηνπ ζπζηήκαηνο, έηζη ψζηε φινη νη ρξήζηεο κπνξνχλ λα ην ρξεζηκνπνηνχλ θαη λα ιεηηνπξγήζεη ην ζχζηεκα ζηε κεηξηθή γιψζζα ησλ ρξεζηψλ ηνπ, ζε θάζε κία απφ ηηο πηινηηθέο πεξηνρέο. Χο εθ ηνχηνπ, ην ζχζηεκα είλαη ζε ζέζε λα ιεηηνπξγεί ζε ηέζζεξηο δηαθνξεηηθέο γιψζζεο: ηηαιηθά, ηζπαληθά, ειιεληθά θαζψο θαη αγγιηθά ηα νπνία απνηεινχλ ηελ βαζηθή γιψζζα ηνπ ζπζηήκαηνο, ελψ έρεη ηελ δπλαηφηεηα λα ελζσκαηψζεη θαη λέεο, 77

78 κε εχθνιν θαη δηάθαλν ηξφπν. ην ζχζηεκα είλαη ελζσκαησκέλν έλα επέιηθην κεηαθξαζηηθφ εξγαιείν, ζηελ νηθνγέλεηα ησλ εξγαιείσλ δηαρείξηζεο, φπνπ είλαη δπλαηή ε δηαρείξηζε ησλ δηαθφξσλ επηπέδσλ ηεο κεηάθξαζεο (ζηνηρεία ηεο δηεπαθήο, κελχκαηα ζπζηήκαηνο, Tooltips, θηι). Έλα πνιχγισζζν ηκήκα ινγηζκηθνχ είλαη εθείλν πνπ θξαηά ηα δεδνκέλα ζηηο δηάθνξεο γιψζζεο (είηε αθνξνχλ ηελ δηεπαθή, είηε ηα δεδνκέλα ησλ αζζελψλ) θαη δίλεη ηελ δπλαηφηεηα κεηάθξαζεο απφ κηα βαζηθή γιψζζα (αγγιηθά) ζε νπνηαδήπνηε άιιε Customization - Πξνζαξκνγή ζηελ ιεηηνπξγία ηνπ θάζε παξόρνπ αλ Customization αλαθέξεηαη ε πξνζαξκνγή φισλ ησλ επηκέξνπο ζπληζησζψλ ηνπ ζπζηήκαηνο, έηζη ψζηε λα κελ ππάξρνπλ αληηθάζεηο ζε νπνηνδήπνηε απφ ηνπο θαλνληζκνχο πνπ είλαη ζε ηζρχ ζε ηνπηθφ ή Δζληθφ ή Δπξσπατθφ επίπεδν. Γηα παξάδεηγκα, φια ηα δεδνκέλα πνπ ηαμηδεχνπλ απφ ηε κία ηζηνζειίδα ζηελ άιιε κέζσ ησλ δηαζέζηκσλ θαλαιηψλ επηθνηλσλίαο θαη αθνξνχλ επαίζζεηεο ηαηξηθέο πιεξνθνξίεο, θαιχπηνληαη απφ δηαθνξεηηθά λνκηθά πιαίζηα (επαίζζεηα πξνζσπηθά δεδνκέλα, πεξηνξηζκνχο εκπηζηεπηηθφηεηαο, θπξηφηεηα θαη εχξνο ρξήζεο θ.ά.) πνπ κπνξεί λα δηαθέξνπλ απφ ρψξα ζε ρψξα θαη απφ νξγαληζκφ ζε νξγαληζκφ. Αθφκε θαη φηαλ ην πιαίζην απηφ ήηαλ θνηλφ γηα φιεο ηηο πηινηηθέο πεξηνρέο, παξνπζηάζηεθαλ απνθιίζεηο, θπξίσο ιφγσ ηερληθψλ πεξηνξηζκψλ, θαη αθνινπζήζεθαλ δηαθνξεηηθέο πξνζεγγίζεηο, γηα παξάδεηγκα θαηά ηελ θξππηνγξάθεζε ίδηνπ ηχπνπ δεδνκέλσλ (PKI, κήθνο θιεηδηνχ θιπ). Ο φξνο Customization αλαθέξεηαη επίζεο ζηελ αξρηθνπνίεζεο θαη πξνζαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο θαηά ηελ εγθαηάζηαζε ηνπ ζπζηήκαηνο, φπσο γηα παξάδεηγκα: Κσδηθνπνηήζεηο ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ (αθνξά ηνλ θαζνξηζκφ ησλ θσδηθνπνηήζεσλ αλαθνξάο γηα φινπο ηνπο πηιφηνπο) Κσδηθνπνηήζεηο ηνπηθνχ ραξαθηήξα (γηα θάζε πηιφην μερσξηζηά δηαζθαιίδνληαο ηε ιεηηνπξγία κε ππάξρνληα ζπζηήκαηα θαη πξσηφθνιια) Οξγαλσηηθφ Μνληέιν Αθνξά ηε ζπγθεθξηκέλε νξγαλσηηθή δνκή ηνπ παξφρνπ ππεξεζηψλ πγείαο, ηηο ππεξεζίεο απηέο θαζ απηέο θαη ηα πξσηφθνιια εθαξκνγήο ηνπο (δηαδηθαζίεο θαη θαλνληζκνχο αζθάιεηαο, πξνθίι ξφισλ, δηθαηψκαηα θαη αδεηνδνηήζεηο 78

79 θ.ά.). Σν ζχζηεκα είλαη ζε ζέζε λα πξνζαξκφδεηαη ζε θάζε νξγαλσηηθφ κνληέιν. ε αληίζεζε κε άιια ζπζηήκαηα πνπ επηβάιινπλ έλα δεδνκέλν κνληέιν εξγαζίαο, ην ζχζηεκα δίλεη ηε δπλαηφηεηα λα απνηππσζεί ην νξγαλφγξακκα (νξγαλσηηθέο, ηεξαξρηθφ θαη ιεηηνπξγηθφ κνληέιν) ζην ζχζηεκα, κέζσ ησλ αληίζηνηρσλ ζπζηεκάησλ ησλ ππνζπζηεκάησλ δηαρείξηζεο Δπίδεημε δηαιεηηνπξγηθόηεηαο Ζ δηαιεηηνπξγηθφηεηα βξίζθεηαη ζε δχν δηαθνξεηηθνχο άμνλεο: Δζσηεξηθή: κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ππνζπζηεκάησλ ηνπ ζπζηήκαηνο HealthWear θαη ε Δμσηεξηθή: κεηαμχ ηνπ ζπλνιηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ησλ άιισλ πιεξνθνξηαθψλ ζπζηεκάησλ πνπ κπνξεί λα είλαη δηαζέζηκα ζηελ θάζε εγθαηάζηαζε Δζσηεξηθή: Λφγσ ηνπ γεγνλφηνο φηη φιεο νη ζπληζηψζεο ηνπ ζπζηήκαηνο απνηεινχλ έλα νινθιεξσκέλν ζχζηεκα, θάλνληαο ρξήζε θνηλψλ πξνηχπσλ θαη πξσηνθφιισλ, ε δηαιεηηνπξγηθφηεηά ηνπο είλαη εμαζθαιηζκέλε. Δμσηεξηθή: Ζ ζπλνιηθή δηαιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο σζηφζν, δνθηκάζηεθε ζηηο δηαθνξεηηθέο πηινηηθέο πεξηνρέο, φπνπ δηαθνξεηηθά πιεξνθνξηαθά ζπζηήκαηα βξίζθνληαλ ζε ιεηηνπξγία. Παξφια ηα πξνβιήκαηα (θαη δελ ήηαλ ιίγα) έγηλε θαηνξζσηφ λα ιεηηνπξγήζνπλ ηα δηάθνξα ζπζηήκαηα παξάιιεια, πινπνηψληαο ζε επίπεδν επίδεημεο έλα κηθξνχ εχξνπο θαλάιη δηαιεηηνπξγηθφηεηαο (αληαιιαγή δεκνγξαθηθψλ ζηνηρείσλ). ηα πιαίζηα απηήο ηεο πξνζπάζεηαο, πξσηαξρηθήο ζεκαζίαο γηα ηελ νκαιή ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο, ήηαλ ν θαζνξηζκφο ελφο ηερληθνχ ππεπζχλνπ γηα θάζε πηιφην, αξκφδηνπ γηα ηελ ηερληθή ππνζηήξημε ζε ηνπηθφ επίπεδν θαη ηελ επηθνηλσλία κε ηνπο θαηαζθεπαζηέο / πξνκεζεπηέο ησλ δηαθφξσλ ππνζπζηεκάησλ, ελψ ηαπηφρξνλα ζεκαληηθή ήηαλ ε αλάδεημε αλάινγεο θχζεσο πξνβιήκαηα / εξσηήκαηα ζρεηηθά κε ηελ πινπνίεζε ηέηνησλ ππεξεζηψλ ζε επξχηεξε θιίκαθα θαη πέξα απφ πηινηηθέο εθαξκνγέο, φπσο: 79

80 Ζ έιιεηςε ιεπηνκεξνχο θαζνξηζκνχ πξνδηαγξαθψλ δηαιεηηνπξγηθφηεηαο θαηά ηελ πξνκήζεηα ησλ ζπζηεκάησλ Πνηνο ζα παξέρεη ηερληθή ππνζηήξημε εληφο ηνπ νξγαληζκνχ Πψο ζα παξέρεηαη θαη γηα πνην αξηζκφ ρξεζηψλ ε φ, ηη σξάξην (πφζεο ψξεο ηελ εκέξα / εβδνκάδα) ζα παξέρεη ηελ ππνζηήξημε θ.ιπ. 80

81 4. Η θιηληθή πηινηηθή εθαξκνγή ζην Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η σηεξία» Βάζε ηεο παξαπάλσ αλαθεξζείζαο κεηα-αλάιπζεο, κπνξνχκε λα ππνζέζνπκε φηη νη αζζελείο πνπ επί ηνπ παξφληνο ιακβάλνπλ ζεξαπεία γηα φιε ηε δηάξθεηα ηεο λφζνπ ηνπο εληφο ηνπ λνζνθνκείνπ ζα κπνξνχζαλ λα ιάβνπλ πξψηκα εμηηήξην επηηπρψο θαη λα ζπλερίζνπλ ηελ ζεξαπεία ηνπο ζην ζπίηη κε θαιχηεξεο εθβάζεηο ζε ρακειφηεξν θφζηνο, εάλ ιάκβαλαλ ηελ θαηάιιειε ππνζηήξημε απφ e-ππεξεζίεο πγείαο πνπ βαζίδνληαη ζηελ πιαηθφξκα HealthWear. Γφζεθε ηδηαίηεξε πξνζνρή ζηα θξηηήξηα επηινγήο ησλ αζζελψλ θαη ηε δηαδηθαζία έληαμεο. Οη ππνςήθηνη ζπκπεξηιάκβαλαλ αζζελείο πνπ εκθάληζαλ παξνμχλζεηο ηεο Υ.Α.Π. θαη νη νπνίνη εηζήρζεζαλ σο επείγνληα πεξηζηαηηθά ζην πλεπκνλνινγηθφ ηκήκα ηνπ Ννζνθνκείνπ καο. Σα θξηηήξηα απνθιεηζκνχ πεξηειάκβαλαλ: Αζζελείο πνπ δελ είλαη θάηνηθνη Αζελψλ, είλαη άζηεγνη ή αλήθνπλ ζηα πνιχ θησρά θνηλσληθά ζηξψκαηα Αζζελείο πνπ δελ είλαη ζε ζέζε λα δψζνπλ ζπγθαηάζεζε κεηά απφ ελεκέξσζε Αζζελείο πνπ ρξήδνπλ άκεζεο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ή δηεξεχλεζε γηα θάπνην άιιν ηαηξηθφ πξφβιεκα θαη ζπλνζεξφηεηεο ε θάζε αζζελή ηεο δηαδηθαζίαο ηεο πξψηκεο εμφδνπ ρνξεγήζεθε θαη ειέγρζεθε ην "πνπθάκηζν HEALTHWEAR" θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εηζαγσγήο ηνπ ζην λνζνθνκείν. Με απηφλ ηνλ ηξφπν ν αζζελήο εθπαηδεχηεθε γηα θαη εμνηθεηψζεθε κε ηελ ρξήζε ηνπ. Καηά ηε δηάξθεηα απηήο ηεο παξακνλήο νη αζζελείο έιαβαλ κέξνο ζε έλα εηδηθά ζρεδηαζκέλν πεξηεθηηθφ ζεξαπεπηηθφ πξφγξακκα απνθαηάζηαζεο, ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο πνπ δηαπίζησζε ε δηεπηζηεκνληθή νκάδα E-πγείαο (γηαηξφο, λνζειεπηήο, θνηλσληθφο ιεηηνπξγφο θαη θπζηνζεξαπεπηήο). Οη αζζελείο κπνξνχζαλ ζηε ζπλέρεηα, κφιηο ην επέηξεπε ε θαηάζηαζή ηνπο, λα ιάβνπλ εμηηήξην απφ ην Ννζνθνκείν, ηδαληθά εληφο ησλ ηξηψλ ή ηεζζάξσλ πξψησλ 81

82 εκεξψλ απφ ηελ εηζαγσγή ηνπο κε 24σξε απεξηφξηζηε ηειεθσληθή πξφζβαζε ζε πλεπκνλνιφγν ηνπ ζαιάκνπ πνπ λνζειεχηεθαλ ή ηνλ ππεχζπλν λνζειεπηή (ππεχζπλνο δηαρείξηζεο ηνπ πεξηζηαηηθνχ) ηεο νκάδαο πεξίζαιςεο ζην ζπίηη. Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ μεθίλεζε άκεζα κεηά ηελ έμνδφ ηνπο απφ ην λνζνθνκείν κε ηε ρξήζε ηεο πιαηθφξκαο WEALTHY θαη πεξηειάκβαλε κεηάδνζε ησλ εμήο: θαξδηαθνί παικνί απαγσγψλ ΖΚΓ αλαπλεπζηηθφο ξπζκφο θνξεζκφο νμπγφλνπ δξαζηεξηφηεηα ζηάζε ζψκαηνο Σα δσηηθά ζεκεία ειέγρνληαλ κφιηο νη αζζελείο μππλνχζαλ, θαηά ηελ ζπλήζε πεξηθνξά ηνπο ζην ζπίηη, θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξνγξάκκαηνο αζθήζεσλ εθηφο ζπηηηνχ (κεηά ηηο δχν πξψηεο εβδνκάδεο), ην νπνίν είλαη ζρεδηαζκέλν εηδηθά γηα ηηο αλάγθεο θάζε αζζελνχο. Έλα αθφκα ραξαθηεξηζηηθφ πνπ πξνζηέζεθε ζε απηήλ ηε κεηάδνζε βηνζεκάησλ ήηαλ ε ηθαλφηεηα πξαγκαηνπνίεζεο ηειεδηαζθέςεσλ (πξνγξακκαηηζκέλεο ή θαη επίθιεζε), πξνθεηκέλνπ ν εμ απνζηάζεσο γηαηξφο λα έρεη θαιχηεξε εηθφλα ησλ ζπκπησκάησλ θαη ηεο θιηληθήο εηθφλαο ηνπ αζζελνχο. Ζ ζπρλφηεηα θαη ε δηάξθεηα ησλ ζπλεδξηψλ κπνξνχζε λα πξνζαξκνζηεί αλάινγα κε ηηο απαηηήζεηο, ζχκθσλα κε ηελ θαηάζηαζε θαη ηα επξήκαηα ηνπ αζζελνχο θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο. Ο ζπλνιηθφο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο δηήξθεζε πεξίπνπ 1,5 κήλα γηα φινπο ηνπο αζζελείο. 82

83 Παξάιιεια κε ηελ πξναλαθεξζείζα παξαθνινχζεζε, κία επίζθεςε λνζειεπηή είρε πξνγξακκαηηζζεί εληφο ησλ πξψησλ εκεξψλ ηεο εμφδνπ απφ ην λνζνθνκείν. Μεηά ηελ πξψηε απηή επίζθεςε θαη νίθνλ, αθνινχζεζαλ πεξαηηέξσ επηζθέςεηο (πξνγξακκαηηζκέλεο ή θαη επίθιεζε). ε πεξίπησζε επηδείλσζεο ή πξψηκεο δηαπίζησζεο πηζαλήο παξφμπλζεο, ν ππεχζπλνο δηαρείξηζεο ηνπ πεξηζηαηηθνχ ζπκβνπιεπφηαλ ηνλ ζεξάπνληα γηαηξφ, πξνθεηκέλνπ λα θαζνξηζηεί ηη είδνπο αληηκεηψπηζε ήηαλ απαξαίηεηε (θαη νίθνλ επίζθεςε, εηζαγσγή ζηα επείγνληα θ.η.ι.). Οη αζζελείο πνπ δελ παξνπζίαδαλ πξφνδν ζηνλ αλακελφκελν βαζκφ κπνξνχζαλ λα εμεηαζζνχλ ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία ηεο πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο. Σέινο, ην νιηζηηθφ απηφ πξφγξακκα θξνληίδαο, πνπ βαζίδεηαη ζε νινθιεξσκέλεο αξρέο πεξίζαιςεο, πεξηειάκβαλε ππεξεζίεο γεληθνχ παζνιφγνπ θαη πξσηνβάζκηεο δνκέο πεξίζαιςεο, θαζψο θαη ππεξεζίεο θνηλσληθνχ ιεηηνπξγνχ, πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί ην κέγηζην φθεινο γηα ηνλ αζζελή πνπ βξίζθεηαη καθξηά απφ ην λνζνθνκείν, ρξεζηκνπνηψληαο φιεο ηνπο δηαζέζηκνπο πφξνπο πγείαο θαη θνηλσληθνχο πφξνπο. Βάζεη ησλ αλσηέξσ, πξνεηνηκάζηεθε έλα εηδηθφ κνλνπάηη πνπ πεξηιακβάλεη φιεο ηηο παξαπάλσ ελέξγεηεο θαη δηαδηθαζίεο, σο ζρεκαηηθή απεηθφληζε απηήο ηεο πξνζέγγηζεο ηεο νξζήο πξαθηηθήο πλνπηηθή πεξηγξαθή ηεο παξέκβαζεο Ρνχρα Healthwear θαη PPUs δφζεθαλ ζε πεξίπνπ ηξηάληα αζζελείο πξνθεηκέλνπ λα αμηνινγεζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ππεξεζίαο γηα ηελ πξψηκε έμνδν απφ ην λνζνθνκείν. Καηάιιεινη αζζελείο ζεσξήζεθαλ εθείλνη πνπ έπαζραλ απφ ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) θαη εηζήρζεζαλ ζην Ννζνθνκείν Ννζεκάησλ Θψξαθνο ηεο Αζήλαο «σηεξία» σο επείγνληα πεξηζηαηηθά, ιφγσ νμείαο παξφμπλζεο ηεο λφζνπ ηνπο. Δθείλνη πνπ ην επηζπκνχζαλ θαη ην επέηξεπε ε θαηάζηαζή ηνπο ζπκπεξηειήθζεζαλ ζηε κειέηε θαη ηπραηνπνηήζεθαλ ζε δχν νκάδεο, απηήο ηεο 83

84 πξψηκεο εμφδνπ θαη απηή ηεο νκάδαο ειέγρνπ (ειεγρφκελε κειέηε ηπραηνπνίεζεο). Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ κε ηα πνπθάκηζα Healthwear μεθίλεζε ακέζσο κεηά ηελ έμνδφ ηνπο απφ ην λνζνθνκείν θαη πεξηειάκβαλε κεηξήζεηο ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ, ΖΚΓ, αξηεξηαθή πίεζε αίκαηνο, αλαπλεπζηηθφ ξπζκφ, ζεξκνθξαζία, θνξεζκφ νμπγφλνπ, ζπλ φια ηα ζπκπηψκαηα θαη επξήκαηα πνπ αλαθέξνληαλ απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή κέζσ ηειεθσληθήο επηθνηλσλίαο ζην λνζνθνκείν Η επηινγή ησλ αζζελώλ Οη ππνςήθηνη αζζελείο ηεο κειέηεο έπαζραλ απφ παξφμπλζε ηεο Υ.Α.Π. θαη εηζήρζεζαλ ζηα επείγνληα πεξηζηαηηθά ηεο πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο ηνπ Ννζνθνκείνπ καο. Σα θξηηήξηα απνθιεηζκνχ πεξηειάκβαλαλ: Αζζελείο πνπ δελ ήηαλ θάηνηθνη Αζελψλ, ήηαλ άζηεγνη ή αλήθαλ ζηα πνιχ θησρά θνηλσληθά ζηξψκαηα Αζζελείο πνπ δελ ήηαλ ζε ζέζε λα δψζνπλ ζπγθαηάζεζε κεηά απφ ελεκέξσζε Αζζελείο πνπ έρξεδαλ άκεζεο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ή δηεξεχλεζε γηα θάπνην άιιν ηαηξηθφ πξφβιεκα θαη ζπλνζεξφηεηεο Οη αζζελείο πνπ πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα ηεο κειέηεο έσο απηφ ην ζεκείν ελεκεξψζεθαλ γηα ηε δηεμαγσγή ηεο κειέηεο θαη έγηλε εθηίκεζή ηνπο απφ έλαλ ζχκβνπιν πλεπκνλνιφγν πξνηνχ αμηνινγεζνχλ γηα ηε κειέηε. Οη αζζελείο πνπ ηειηθά πιεξνχζαλ φια ηα θξηηήξηα θαηαλεκήζεθαλ ππφ ζπλζήθεο ηπθιφηεηαο ζηελ νκάδα ηεο πξψηκεο εμφδνπ ή ζηελ νκάδα ειέγρνπ (ζπλήζεο ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε) απφ ηξίην πξφζσπν ηνπ πξνζσπηθνχ ηεο κειέηεο. Όινη νη αζζελείο πνπ ζπκκεηείραλ ζηελ κειέηε ελεκεξψζεθαλ αλαιπηηθά γηα ην πξφγξακκα θαη ππέγξαςαλ εηδηθφ έληππν ζπγθαηάζεζεο. 84

85 Η κεζνδνινγία ε θάζε αζζελή πνπ ηπραηνπνηήζεθε ζηελ νκάδα ηεο πξψηκεο εμφδνπ ρνξεγήζεθε θαη ειέγρζεθε ην "πνπθάκηζν HealthWear" θαηά ηε δηάξθεηα ηεο παξακνλήο ηνπ ζην λνζνθνκείν. Με απηφλ ηνλ ηξφπν ειέγρζεθε ην ίδην ην πνπθάκηζν θαη ν αζζελήο εθπαηδεχηεθε πξνθεηκέλνπ λα εμνηθεησζεί κε ηελ ρξήζε ηνπ. Καηά ηε δηάξθεηα απηήο ηεο παξακνλήο νη αζζελείο έιαβαλ κέξνο ζε έλα εηδηθά ζρεδηαζκέλν γηα θάζε έλαλ μερσξηζηά πεξηεθηηθφ ζεξαπεπηηθφ πξφγξακκα απνθαηάζηαζεο, ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο πνπ δηαπίζησζε ε εηδηθή νκάδα (γηαηξφο, λνζειεπηήο, θνηλσληθφο ιεηηνπξγφο θαη θπζηνζεξαπεπηήο). Οη αζζελείο ζηε ζπλέρεηα έιαβαλ εμηηήξην απφ ην Ννζνθνκείν φζν ην δπλαηφλ γξεγνξφηεξα, ηδαληθά εληφο ησλ ηξηψλ ή ηεζζάξσλ πξψησλ εκεξψλ απφ ηελ εηζαγσγή ηνπο κε 24σξε απεξηφξηζηε ηειεθσληθή πξφζβαζε ζε πλεπκνλνιφγν ηνπ ζαιάκνπ πνπ λνζειεχηεθαλ ή ηνλ ππεχζπλν λνζειεπηή (ππεχζπλνο δηαρείξηζεο ηνπ πεξηζηαηηθνχ) ηεο νκάδαο πεξίζαιςεο ζην ζπίηη. Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ μεθίλεζε άκεζα κεηά ηελ έμνδφ ηνπο απφ ην λνζνθνκείν κε ηε ρξήζε ηεο πιαηθφξκαο WEALTHY θαη πεξηειάκβαλε ηελ κέηξεζε ησλ θαξδηαθψλ παικψλ, ΖΚΓ, αλαπλεπζηηθφ ξπζκφ, ζεξκνθξαζία, θνξεζκφ νμπγφλνπ, ζπλ φια ηα ζπκπηψκαηα θαη επξήκαηα πνπ αλαθέξνληαλ απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή κέζσ ηειεθσληθήο επηθνηλσλίαο κε ην θέληξν παξαθνινχζεζεο. Σα παξαπάλσ δσηηθά ζεκεία ειέγρνληαλ κφιηο νη αζζελείο μππλνχζαλ, θαηά ηελ ζπλήζε πεξηθνξά ηνπο ζην ζπίηη, θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξνγξάκκαηνο αζθήζεσλ εθηφο ζπηηηνχ (κεηά ηηο δχν πξψηεο εβδνκάδεο), ην νπνίν είλαη ζρεδηαζκέλν εηδηθά γηα ηηο αλάγθεο θάζε αζζελνχο. Ζ ζπρλφηεηα θαη ε δηάξθεηα ησλ παξαπάλσ κπνξνχζε λα πξνζαξκνζηεί αλάινγα κε ηηο απαηηήζεηο, ζχκθσλα κε ηελ θαηάζηαζε θαη ηα επξήκαηα ηνπ αζζελνχο θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο. Ο ζπλνιηθφο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο δηήξθεζε πεξίπνπ 1,5 κήλα γηα φινπο ηνπο αζζελείο θαη ησλ δχν νκάδσλ. 85

86 Τπήξρε επίζεο ε δπλαηφηεηα θαη νίθνλ επηζθέςεσλ λνζειεπηή εηδηθνχ γηα αλαπλεπζηηθά ζέκαηα, ελψ νη αζζελείο πνπ δελ παξνπζίαδαλ πξφνδν ζηνλ αλακελφκελν βαζκφ κπνξνχζαλ λα εμεηαζζνχλ ζηελ πλεπκνλνινγηθή θιηληθή, ηα επείγνληα ή λα επαλεηζαρζνχλ ζην λνζνθνκείν. Ζ νκάδα ηεο ζπκβαηηθήο πεξίζαιςεο έιαβε εμηηήξην απφ ην λνζνθνκείν κφιηο απηφ ζεσξήζεθε δπλαηφ απφ ηελ θιηληθή λνζειείαο, βάζεη ησλ ηξερνπζψλ θξηηεξίσλ θαη πξαθηηθψλ Αμηνινγήζεηο Οη αθφινπζεο αμηνινγήζεηο πξαγκαηνπνηήζεθαλ ζην ηέινο ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο θαη ζηηο δχν νκάδεο αζζελψλ: Σερληθέο αμηνινγήζεηο (κφλν γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο πξψηκεο εμφδνπ): Αξηζκφο ζπλεδξηψλ παξαθνινχζεζεο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθαλ κε επηηπρία γηα θάζε αζζελή, αξηζκφο απνηπρεκέλσλ ζπλεδξηψλ θαη ιφγνη ηεο απνηπρίαο, πνηφηεηα δεδνκέλσλ πνπ ειήθζεζαλ θ.η.ι.) Ηαηξν-νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε Ζκέξεο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο πνπ εμνηθνλνκήζεθαλ Πνζνζηφ επαλαεηζαγσγήο Δπηπξφζζεηεο εκέξεο ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο πνπ απαηηήζεθαλ Πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο Αξηζκφο επηζθέςεσλ ησλ αζζελψλ ζηα επείγνληα θαη ηελ πλεπκνλνινγηθή θιηληθή Αξηζκφο θαη νίθνλ επηζθέςεσλ λνζειεπηψλ ή άιινπ βνεζεηηθνχ πξνζσπηθνχ Σν άκεζν θαη έκκεζνο θφζηνο πνπ ζρεηίδεηαη κε φια ηα παξαπάλσ Καηάζηαζε ηεο πγείαο ησλ αζζελψλ θαηά ηελ έλαξμε θαη ην ηέινο ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο (HRQL θαη ςπρν-θνηλσληθή θαηάζηαζε κε ηε ρξήζε ησλ εξσηεκαηνινγίσλ Saint George θαη SF-36). 86

87 Αμηνιφγεζε ησλ αζζελψλ αλαθνξηθά κε ηελ απνδνρή θαη ηθαλνπνίεζε ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξαζρέζεθαλ Αλζξώπηλνη πόξνη πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ Σν πξνζσπηθφ πνπ απαζρνιήζεθε ζην πξφγξακκα ζην Ννζνθνκείν Ννζεκάησλ Θψξαθνο ηεο Αζήλαο «σηεξία» είρε ηα εμήο θαζήθνληα: Γηνηθεηηθά Δηδηθνί πνπ ζπλέβαιαλ ζηελ θσδηθνπνίεζε Πξνζσπηθφ δηαρείξηζεο πνπ θαηέγξαθε δείθηεο επηηπρίαο ηνπ πξνγξάκκαηνο θ.η.ι. Σν Ννζνθνκείν Ννζεκάησλ Θψξαθνο ηεο Αζήλαο «σηεξία» απαζρνιεί κεγάιν αξηζκφ πξνζσπηθνχ απφ ηηο παξαθάησ θαηεγνξίεο: Γηαηξνί Πξνζσπηθφ Γηαρείξηζεο ησλ Πεξηζηαηηθψλ (3 Θεξάπνληεο, 10 Πξνζσπηθνί Γηαηξνί) Ηαηξηθφ Τπεχζπλν Ννζειεπηέο (5) Φπζηνζεξαπεπηέο (2) Κιηληθνχο Φπρνιφγνπο (1) Κνηλσληθνχο Φπρνιφγνπο (3) Γηαηηνιφγνπο (1) Φαξκαθνπνηνχο (1) Γηνηθεηηθφ πξνζσπηθφ (2) Δπηθεθαιήο ηνπ Πηινηηθνχ Πξνγξάκκαηνο Σερληθφο Δπηθεθαιήο ηνπ Πηινηηθνχ Πξνγξάκκαηνο 87

88 CRF Case Report File Γηα ηηο αλάγθεο ηνπ πξνγξάκκαηνο θαη ζηα πξφηππα ησλ θιηληθψλ κειεηψλ, δεκηνπξγήζεθε έλαο θάθεινο (Case Report File [CRF]), πνπ πεξηείρε ζε πξφηππε κνξθή έληππα απαξαίηεηα γηα ηελ εθηέιεζε ηνπ έξγνπ, δηαζθαιίδνληαο ηε κεζνδηθή πξνζέγγηζε θαη θαηαγξαθή ζηνηρείσλ θαη ελεξγεηψλ (Παξάξηεκα Β - CRF Case Report File). Ο CRF πεξηείρε ηα αθφινπζα έληππα - ελφηεηεο: Γηάγξακκα Ρνήο (ζχκθσλα κε ην πξσηφθνιιν ηεο ππεξεζίαο) Οδεγίεο γηα ηνλ αζζελή Φφξκα πγθαηάζεζεο γηα ηελ ζπκκεηνρή ζην πξφγξακκα Φφξκα γηα θαη νίθνλ λνζειεπηηθή επίζθεςε Φφξκα γηα ηελ απνζηνιή βηνζεκάησλ θαη ηειε-επίζθεςεο Έληππν θνηλσληθν-δεκνγξαθηθψλ ζηνηρείσλ Δξσηεκαηνιφγην γηα ηνλ αζζελή Δξσηεκαηνιφγην St. George s Δξσηεκαηνιφγην SF-36 Φφξκα δηαθνπήο παξαθνινχζεζεο Δξσηεκαηνιφγην ζεξάπνληνο ηαηξνχ Λεηηνπξγίεο & ηόρνη Αξρηθήο Φάζεο Οη ιεηηνπξγίεο ηεο αξρηθήο θάζεο θάιππηαλ: Γεκηνπξγία νινθιεξσκέλνπ Ζιεθηξνληθνχ Φαθέινπ Τγείαο [ΖΦΤ] (Electronic Health Record [EΖR]) γηα θάζε αζζελή βάζεη ησλ πιεξνθνξηψλ θαη ηνπ ζεξαπεπηηθνχ ζρεδηαζκνχ πνπ δφζεθε απφ ηνλ πξνζσπηθφ γηαηξφ Δμέηαζε θαη αμηνιφγεζε απφ θάζε εηδηθφ ηνπ Πξνγξάκκαηνο Δλζσκάησζε ησλ επξεκάησλ ζην EHR ηνπ αζζελνχο Δμέηαζε ηεο πνηφηεηαο δσήο (εξσηεκαηνιφγην SGRQ, δχζπλνηα - θιίκαθεο) Δθηίκεζε ηεο ηθαλφηεηαο Άζθεζεο (6-12 ιεπηά πεξπάηεκα, άζθεζε ζε θπιηφκελν ηάπεηα, νδεγίεο εμάζθεζεο) Δθηίκεζε ηνπ Γείθηε Μάδαο ψκαηνο (ΓΜ) 88

89 Φπρνθνηλσληθφ πξνθίι (ςπρνινγηθέο θιίκαθεο, εηδηθά εξσηεκαηνιφγηα γηα ην άγρνο, θαηάζιηςε) Δθπαίδεπζε ησλ αζζελψλ θαη ησλ ζπγγελψλ απφ φινπο ηνπο εηδηθνχο ηνπ πξνγξάκκαηνο αλαθνξηθά κε ηε λφζν, ηελ πξφιεςε ησλ παξνμχλζεσλ, ηα αλακελφκελα απνηειέζκαηα ηνπ Πξνγξάκκαηνο θαη ηηο κεζφδνπο θαζη ηηο ηερλνινγίεο πνπ ζα εθαξκνζηνχλ. Δθπαηδεπηηθφ θπιιάδην Αξρεία ηζηνξηθψλ πξνεγνχκελσλ αζζελψλ πνπ έθαλαλ ρξήζε ππεξεζίεο πγείαο γηα ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο ζρέζεο απνηειεζκαηηθφηεηαο-θφζηνπο ηνπ πξνγξάκκαηνο. Αξηζκφο λνζειεηψλ Αξηζκφο εκεξψλ ελδνλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο Αξηζκφο επηζθέςεσλ ζηηο θιηληθέο ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ηα επείγνληα Αξηζκφο ηαμηδηψλ κεγάιεο απφζηαζεο θαη απψιεηα εξγαηνσξψλ Ζ αξρηθή θάζε ηνπ πξνγξάκκαηνο απνθαηάζηαζεο πεξηειάκβαλε ηνπο εμήο ζηφρνπο: Οιηζηηθή πξνζέγγηζε ηνπ αζζελνχο, ε νπνίαο ζχκθσλα κε ηελ ηξέρνπζα βηβιηνγξαθία έρεη απνδεηρζεί πσο επηδξά ζεηηθά ζηνλ αζζελή (ηαηξηθή πνπ βαζίδεηαη ζε ελδείμεηο) Σηο ιεηηνπξγίεο, νη νπνίεο ππφ ηηο ππάξρνπζεο ζπλζήθεο δελ εθαξκφδνληαη ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξαθηηθή. πλεπψο, νη ιεηηνπξγίεο ηνπ πξνγξάκκαηνο ζα είλαη ζπκπιεξσκαηηθέο ηεο εξγαζίαο ηνπ ππεχζπλνπ γηαηξνχ Δλδείμεηο από ηηο ιεηηνπξγίεο ηεο αξρηθήο θάζεο ηελ ελφηεηα απηή είλαη δηαζέζηκεο εηθφλεο απφ ηηο ιεηηνπξγίεο ηεο αξρηθήο θάζεο πνπ πξαγκαηνπνηνχληαη ήδε απφ ην πξνζσπηθφ ηνπ Διιεληθνχ πηιφηνπ ζην Ννζνθνκείν «σηεξία». 89

90 Δηθόλα 12: Γεκηνπξγία Ζιεθηξνληθνχ Φαθέινπ Τγείαο (ΖΦΤ) γηα θάζε αζζελή Δηθόλα 13: Αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο απφ ηελ θπζηνζεξαπεχηξηα ηεο νκάδαο 90

91 Δηθόλα 14: Αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο απφ ηνλ θιηληθφ ςπρνιφγν ηεο νκάδαο Δηθόλα 15: Δθπαηδεπηηθή ζπλεδξία γηα ηελ ζσζηή ιήςε ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο 91

92 Δηθόλα 16: Δμνηθείσζε κε ην εθπαηδεπηηθφ πιηθφ ηνπ πξνγξάκκαηνο Δηθόλα 17: Ζ νκάδα ησλ εκπιεθνκέλσλ ηαηξηθψλ θαη παξαταηξηθψλ εηδηθνηήησλ δηακνξθψλεη ην πξνζσπνπνηεκέλν ζεξαπεπηηθφ πιάλν ηνπ αζζελνχο 92

93 Δπηπξφζζεηα, γηα ηηο εθπαηδεπηηθέο αλάγθεο ησλ αζζελψλ δεκηνπξγήζεθε έλα εηδηθφ θπιιάδην κε ρξεζηηθέο πιεξνθνξίεο ζρεηηθέο κε ηε λφζν ηνπο θαη πξαθηηθέο ζπκβνπιέο γηα ηελ θαζεκεξηλή ηνπο δηαβίσζε. Δπίζεο νη αζζελείο είραλ πξφζβαζε ζε κηα ζεηξά απφ βηληενθαζέηεο ζρεηηθέο κε ηελ απνθαηάζηαζε (rehabilitation) πλεπκνλνινγηθψλ αζζελψλ, ζχκθσλα κε ηηο θαηεπζπληήξηεο γξακκέο ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο ΠΟΤ, θαη έρνπλ θαηαγξαθεί απφ ηελ Ακεξηθαληθή Πλεπκνλνινγηθή Έλσζε (American Lung Association) (Παξάξηεκα Γ Δλεκεξσηηθφ έληππν γηα αζζελείο κε Υ.Α.Π.). Δηθόλα 18: Απφζπαζκα απφ ην εθπαηδεπηηθφ πιηθφ (ζρεηηθφ κε ηε λφζν ηνπο) πνπ έιαβαλ νη αζζελείο Παξάιιεια κε ηηο θχξηεο δξαζηεξηφηεηεο, κηα ζεηξά άιισλ ζπκπιεξσκαηηθψλ ππεξεζηψλ παξέρνληαλ, φπσο ςπρν-θνηλσληθέο βξαδηλέο ζπλαληήζεηο θαη ςπραγσγηθέο ζπγθεληξψζεηο. Δπηπιένλ, έλα εηδηθφ CD κνπζηθήο είρε πξνεηνηκαζηεί γηα λα ζπκβάιεη ζηηο ηερληθέο ραιάξσζεο ησλ αζζελψλ. Ζ ζπιινγή απηή έγηλε απφ ηελ Σειεταηξηθή Μνλάδα ηνπ Ννζνθνκείνπ «Ζ σηεξία», κε βάζε ηελ δηεζλή βηβιηνγξαθία. 93

94 Δηθόλα 19: Μνπζηθφ CD γηα ηελ ραιάξσζε ησλ αζζελψλ Γείγκα αζζελώλ ηε ζπγθεθξηκέλε πηινηηθή εθαξκνγή ζην Γ.Ν. Ννζεκάησλ Θψξαθνο Αζελψλ «σηεξία» ζπκπεξηειήθζεζαλ 48 αζζελείο κε ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) νη νπνίνη πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα, θαη νη νπνίνη εηζήρζεζαλ απφ ηα επείγνληα εμσηεξηθά ηαηξεία εμαηηίαο παξφμπλζεο ηεο λφζνπ ηνπο. Οη αζζελείο εθείλνη πνπ ήηαλ πξφζπκνη λα ιάβνπλ κέξνο θαη ε θαηάζηαζή ηνπο ην επέηξεπε, ζπκπεξηιήθζεθαλ ζηε κειέηε θαη ηπραηνπνηήζεθαλ ζε δχν νκάδεο, ηεο πξψηκεο εμφδνπ θαη ειέγρνπ (ειεγρφκελε ηπραηνπνηεκέλε κειέηε Randomized Control Trial). Σν ζχζηεκα κπνξνχζε λα ζπιιέμεη θαη λα κεηαδψζεη αζχξκαηα (δίθηπν GSM) ηα βηνζήκαηα θαξδηαθήο θαη πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ αζζελή, 94

95 θαζψο θαη ηε ζηάζε ηνπ ζψκαηνο θαη ηε δξαζηεξηφηεηα. πλεπψο, κπνξεί λα γίλεη αζχξκαηε παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ, είηε (ζχγρξνλα ή ζε δεχηεξν ρξφλν), απφ εμνπζηνδνηεκέλν ηαηξηθφ πξνζσπηθφ Τινπνίεζε Καηά ηε δηάξθεηα ηεο πεξηφδνπ θιηληθήο αμηνιφγεζεο, έλαο ζπλνιηθφο αξηζκφο 24 αζζελψλ εηζήρζε ζην πξφγξακκα πξψηκεο εμφδνπ. Οη αζζελείο απηνί έπαζραλ απφ ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα (Υ.Α.Π.) θαη νη πεξηζζφηεξνη απφ απηνχο είραλ πξαγκαηνπνηήζεη αξθεηέο εηζαγσγέο ηα ηειεπηαία ρξφληα. Μεηά ηελ εηζαγσγή ηνπ αζζελνχο απφ ηα επείγνληα, ν εθεκεξεχνλ ηαηξφο ελεκέξσζε έλαλ ηαηξφ ηεο ειεθηξνληθήο Μνλάδαο Τγείαο θαη ζηε ζπλέρεηα θαη νη δχν εμέηαζαλ εάλ ν αζζελήο πιεξνί ηα θξηηήξηα γηα ηε κειέηε πξψηκεο εμφδνπ, ζχκθσλα κε κηα εηδηθά ζρεδηαζκέλε ιίζηα ειέγρνπ. Ζ ιίζηα ειέγρνπ επηθεληξψλεη ζηα θξηηήξηα εηζαγσγήο (ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα πνπ παξακέλεη ζε ζηαζεξή θαηάζηαζε, ζηαδίνπ ΗΗΒ ή ΗΗΗ ζχκθσλα κε ηα θξηηήξηα GOLD, κε λνζειεία ηνπιάρηζηνλ 4 θνξέο ηα ηειεπηαία 2 ρξφληα θαη ζηνηρεηψδεο επίπεδν ζπλεξγαζίαο) θαη ηα θξηηήξηα απνθιεηζκνχ (άιιεο ηαηξηθέο παζήζεηο πνπ κπνξεί λα επεξεάζνπλ ηελ θαηάζηαζε, αληθαλφηεηα κάζεζεο, ρακειφ θίλεηξν). Οη αζζελείο πνπ πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα ελεκεξψζεθαλ πιήξσο γηα ην πξφγξακκα ηεο πξψηκεο εμφδνπ θαη ππέγξαςαλ έληππν ζπγθαηάζεζεο κεηά απφ ελεκέξσζε, ελψ δφζεθαλ δηεπθξηλήζεηο γηα ηελ δηαδηθαζία απνρψξεζεο ζε νπνηαδήπνηε θάζε ηεο κειέηεο. Μεηά ηελ δηαδηθαζία ηπραηνπνίεζεο, νη 24 αζζελείο πνπ ζπκκεηείραλ ζηελ νκάδα ηεο κειέηεο έιαβαλ πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηηο θνξεηέο ζπζθεπέο θαη εθπαηδεχηεθαλ γηα ην πψο λα ηελ ρξεζηκνπνηνχλ (Δηθφλα 20). Καηά ηε δηάξθεηα ηεο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν, ηα βηνζήκαηα απφ ηελ ζπζθεπή HealthWear ζπγθξίζεθαλ κε ηα δεδνκέλα απφ ηα ηαηξηθά κεραλήκαηα ηνπ λνζνθνκείνπ. 95

96 Δηθόλα 20: Αζζελήο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο εθπαίδεπζήο ηνπ, ιίγν πξηλ ηελ πξψηκε έμνδφ ηνπ απφ ην Nνζνθνκείν Ο ηαηξφο ηνπ λνζνθνκείνπ είρε θεληξηθφ ξφιν ζην ζρεδηαζκφ θαη ηελ εθαξκνγή απηνχ ηνπ πξνγξάκκαηνο πεξίζαιςεο, ελψ ν ζεξάπσλ ηαηξφο ήηαλ επίζεο ελήκεξνο. Ακέζσο κεηά ην εμηηήξην απφ ην λνζνθνκείν, μεθίλεζε θαη ε πξνγξακκαηηζκέλε παξαθνινχζεζε, ζχκθσλα κε έλα νιηζηηθφ πξφγξακκα θξνληίδαο πνπ βαζίδεηαη ζε ζχγρξνλεο ηαηξηθέο κεζφδνπο. ε θάζε πεξίπησζε πξαγκαηνπνηήζεθε επίζθεςε απφ ην λνζειεπηή εληφο ησλ πξψησλ 48 σξψλ ηεο πξψηκεο εμφδνπ, πξνθεηκέλνπ λα δηαζθαιηζηεί ε ζηαζεξνπνίεζε ηνπ αζζελνχο θαη λα επαλαμηνινγεζεί ην πξφγξακκα πεξίζαιςεο. Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ κε ην ζχζηεκα Healthwear μεθίλεζε απφ ηελ πξψηε εκέξα κεηά ην εμηηήξην. Οη κεηξήζεηο πεξηιάκβαλαλ θαξδηαθνχο παικνχο, ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα (ΖΚΓ), αλαπλεπζηηθφ ξπζκφ, θνξεζκφ νμπγφλνπ, ζηάζε θαη δξαζηεξηφηεηα ζψκαηνο. Δπηπιένλ, πξαγκαηνπνηήζεθαλ ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο ζπλεδξίεο κέζσ βίληεν, κε ηε ρξήζε θηλεηψλ ηειεθψλσλ (ηερλνινγία 3G). 96

97 Chronic Disease Management Centre (e-health Unit) Σν Διιεληθφ θέληξν ηεο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ηνπ ζπζηήκαηνο HealthWear εηζήγαγε 48 αζζελείο, νη κηζνί ζηελ νκάδα ηεο κειέηεο θαη νη ππφινηπνη ζηελ νκάδα ειέγρνπ. Πξνθεηκέλνπ λα αμηνινγεζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ππεξεζίαο πξψηκεο εμφδνπ, 24 αζζελείο ρξεζηκνπνίεζαλ ξνχρα θαη PPUs. Σν δηάγξακκα ξνήο ηνπ πηινηηθνχ πξνγξάκκαηνο ζην Ννζνθνκείν «Ζ σηεξία», φπνπ πεξηιακβάλνληαη ηα παξαπάλσ αλαθεξζέληα βήκαηα θαίλεηαη ζην (Γηάγξακκα 9), ελψ ζην επφκελν (Γηάγξακκα 10) βιέπνπκε ην ίδην πξσηφθνιιν κε κεγαιχηεξε ιεπηνκέξεηα, δηακνξθσκέλν ζχκθσλα κε ην πξφηππν Business Process Modeling Notation (BPMN) (68).(Παξάξηεκα Γ BPMN v2.0 Poster) Healthwear Early Discharge Trial/ Sotiria Hospital e-health Unit Admission from Emergency Dept Deterioration Patient s Home Primary Care Hospital Eligible for ED? Randomization Educate Patient Prepare Care Plan Discharge Patient Inform GP / Physician in charge Traditional Care (Outpatient clinic) 1 st Home Visit Re-evaluate Care Plan Check / Coordinate / Act Start unattended Session Report deteroriation Answer Questionnaires Consult Medical Team Telemonitoring Order examination(s) Change medication Order Acute admission Order Acute Home Visit Alert Physician in charge Ask Question 1 st day 2 nd -3 rd day 1 st day after discharge 30 days Γηάγξακκα 9: Σν πξσηφθνιιν ηεο παξέκβαζεο ζε δηάγξακκα ξνήο 97

98 Γηάγξακκα 10: Σν αλαιπηηθφ πξσηφθνιιν ηνπ πηιφηνπ ζχκθσλα κε ην πξφηππν BPMN 98

99 Απνηειέζκαηα Ζ θιηληθή αμηνιφγεζε ηνπ θνξεηνχ ζπζηήκαηνο HealthWear πξαγκαηνπνηήζεθε ζε 24 αζζελείο κε Υ.Α.Π. σο θχξηα δηάγλσζε θαη ζπλνδέο άιιεο λφζνπο (ζπλνζεξφηεηα), ζε ζχγθξηζε κε 24 αζζελείο απφ ηελ νκάδα ειέγρνπ. Σα ραξαθηεξηζηηθά ησλ δχν νκάδσλ παξνπζηάδνληαη ζηνλ Πίλαθαο 13 Πίλαθαο 13: Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ νκάδσλ παξέκβαζεο / ειέγρνπ ηεο κειέηεο Φχιιν Οκάδα παξέκβαζεο Άξξελεο (n=24) Οκάδα ειέγρνπ Άξξελεο (n=24) Ζιηθία (έηε) Βάξνο (Κηιά) 80,3 83,7 πλνζεξφηεηεο αλά αζζελή 2,3 2,6 Αξηζκφο λνζειεηψλ (ηα πξνεγνχκελα 2 ρξφληα) Γηάξθεηα λνζειεηψλ (ηα πξνεγνχκελα 2 ρξφληα) Σν ζχζηεκα HealthWear ρξεζηκνπνηήζεθε ππφ δηάθνξεο θαηαζηάζεηο, ζε ειεγρφκελν θαη κε ειεγρφκελν πεξηβάιινλ, γηα παξάδεηγκα ελψ ν αζζελήο θαζφηαλ, θνηκφηαλ ή πξαγκαηνπνηνχζε θάπνηα άζθεζε (Δηθφλα 21). 99

100 Δηθόλα 21: Αζζελείο ζε δηάθνξεο δξαζηεξηφηεηεο, θνξψληαο ηνλ εμνπιηζκφ Ζ αλάιπζε επηθεληξψζεθε ζηηο παξαθάησ ηαηξηθέο θαη θνηλσληθέο παξακέηξνπο: Απιθμόρ μεηάδοζηρ βιοζημάηυν και ηηλεδιαζκέτευν Απιθμόρ νοζοκομειακών ςπηπεζιών πος απαιηήθηκαν μεηά ηο εξιηήπιο και για ηιρ δύο ομάδερ Ποιόηηηα δεδομένυν και με ηο κένηπο παπακολούθηζηρ Εςκολία ζηην ηοποθέηηζη και ηην αθαίπεζη ηος ζςζηήμαηορ Επικοινυνία Επγονομία, σπήζη και ανεξαπηηζία. Δεκηικόηηηα ηυν σπηζηών και Καηαλληλόηηηα Ικανοποίηζη 100

101 Αξηζκόο κεηάδνζεο βηνζεκάησλ θαη ηειεδηαζθέςεσλ Οη αζζελείο ηελ νκάδαο ηεο κειέηεο παξέκεηλαλ ζην λνζνθνκείν θαηά κέζν φξν γηα 3,6 εκέξεο ζε ζχγθξηζε κε ηελ νκάδα ειέγρνπ πνπ παξέκεηλε γηα 6,8 εκέξεο. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο πξψηεο εβδνκάδαο κεηά ηελ πξψηκε έμνδν, ε παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ ήηαλ πην εληαηηθή κε 3 ζπλεδξίεο κεηάδνζεο βηνζεκάησλ αλά εκέξα, ελψ 1 ζπλεδξία πξαγκαηνπνηήζεθε θαηά ηελ δεχηεξε πεξίνδν. Ο κέζνο αξηζκφο ησλ ζπλεδξηψλ κεηάδνζεο βηνζεκάησλ αλά αζζελή ήηαλ 50,3 γηα ηελ πεξίνδν παξαθνινχζεζεο. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο, πξαγκαηνπνηήζεθαλ ηειεδηαζθέςεηο κε ηερλνινγία 3G παξάιιεια κε ηε κεηάδνζε βηνζεκάησλ (Δηθφλα 22). Ο κέζνο αξηζκφο ησλ ηειεδηαζθέςεσλ ήηαλ 7,3 (3,1 θαηά ηελ πξψηε εβδνκάδα). Δηθόλα 22: Δμ απνζηάζεσο ηαηξηθή «επίζθεςε» κε ρξήζε θαη ηειεδηάζθεςεο 101

102 Αξηζκόο λνζνθνκεηαθώλ ππεξεζηώλ πνπ απαηηήζεθαλ θαη γηα ηηο δύν νκάδεο κεηά ην εμηηήξην Οη λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ απφ ηηο δχν νκάδεο γηα κηα πεξίνδν 2 κελψλ κεηά ην εμηηήξην, παξνπζηάδνληαη παξαθάησ (Πίλαθαο 14 θαη Γηάγξακκα 8 ) Πίλαθαο 14: Υξήζε πφξσλ ησλ δχν νκάδσλ αζζελψλ Study Group Control Group Γηάξθεηα Παξακνλήο ζην Ννζνθνκείν (εκέξεο) Δπαλεηζαγσγή αζζελψλ 1 3 Αξηζκφο επηζθέςεσλ ζηα επείγνληα 2 8 Αξηζκφο επηζθέςεσλ ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία ,6 6, Intervention Group Control Group 0 Length of Hospital Stay (days) Readmitted patients Number of emergency room visits Number of out-patient clinic visits Γηάγξακκα 11: Υξήζε πφξσλ ησλ δχν νκάδσλ αζζελψλ 102

103 Πνηόηεηα δεδνκέλσλ θαη κε ην θέληξν παξαθνινύζεζεο Καηά ηε δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν ηα βηνζήκαηα πνπ ειήθζεζαλ απφ ηα θνξεηά ζπζηήκαηα ζπγθξίζεθαλ ηαπηνρξφλσο κε αλαγλσξηζκέλα, απηνηειή ηαηξηθά κεραλήκαηα (ειεθηξνθαξδηνγξάθνο, θαξδηαθφο ξπζκφο θαη νμχκεηξν) γηα θάζε αζζελή, πξνθεηκέλνπ λα πξνζδηνξηζηεί ε θιηληθή αθξίβεηα ησλ ηαηξηθψλ δεδνκέλσλ. Γελ ππήξραλ θιηληθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο ζην ειεθηξνθαξδηνγξαθηθφ ζχκπιεγκα QRS θαη ζηνλ θαξδηαθφ ξπζκφ, ελψ ππήξμε κηα ππνεθηίκεζε ησλ δεδνκέλσλ SpO2. Οη ελδείμεηο ηνπ ζπζηήκαηνο γηα πηζαλά πξνβιήκαηα (γηα παξάδεηγκα θνηιηαθή ή ππεξθνηιηαθή αξξπζκία, θαζψο θαη δηαπίζησζε ππνμαηκίαο) απνδείρζεθαλ έλα ρξήζηκν επηπξφζζεην εξγαιείν γηα ηνλ επαγγεικαηία πγείαο ηνπ θέληξνπ παξαθνινχζεζεο, αλ θαη ζε κεξηθέο πεξηπηψζεηο (ζφξπβνο ζήκαηνο ιφγσ αλεπαξθνχο ηνπνζέηεζεο απηνθφιιεησλ gel ζηνπο αηζζεηήξεο ηνπ ΖΚΓ), γίλεηαη ππεξεθηίκεζε εμαηηίαο ςεπδψο ζεηηθψλ ελδείμεσλ. Ζ δπλαηφηεηα ιήςεο ζεκάησλ θιήζεο απφ ην θέληξν παξαθνινχζεζεο (έλαο ήρνο απφ ηε ζπζθεπή PPU πξνθεηκέλνπ λα επηθνηλσλήζεη ν αζζελήο κε ην θέληξν), ραξαθηεξίζηεθε σο αξθεηά ή απνιχησο ρξήζηκν απφ ηνπο 19 / 24 αζζελείο (79,2%). Δπθνιία ζηελ ηνπνζέηεζε θαη ηελ αθαίξεζε ηνπ ζπζηήκαηνο Γφζεθαλ ζηνπο αζζελείο νδεγίεο (Παξάξηεκα Α - χληνκεο νδεγίεο ρξήζεο ηνπ εηδηθνχ εμνπιηζκνχ γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο παξέκβαζεο) ζρεηηθά κε ηε ρξήζε ηνπ ζπζηήκαηνο, ελψ παξάιιεια δεκηνπξγήζεθε έλαο ζχληνκνο νδεγφο αλαθνξάο κε δηεπθξηληζηηθέο θσηνγξαθίεο γηα ζρεδφλ θάζε δηαδηθαζία (Δηθφλα 23). 103

104 Δηθόλα 23: Απφζπαζκα απφ ην εγρεηξίδην ρξήζεο ηνπ αζζελνχο Οη 18 απφ ηνπο 24 αζζελείο (75%) βξήθαλ φηη ε ζπζθεπή PPU είλαη πην εχθνιε ζηε ρξήζε απφ ην θηλεηφ ηνπο ηειέθσλν, θαζψο δηαζέηεη κφλν έλα θεληξηθφ θνπκπί ιεηηνπξγίαο (ON/OFF), δελ δηαζέηεη νζφλε LCD θαη ε δηαδηθαζία θφξηηζεο είλαη ην ίδην απιή κε απηή ηνπ θηλεηνχ ηνπο ηειεθψλνπ. Οη 14 απφ απηνχο δπζθνιεχηεθε λα θνξέζεη ηελ κπινχδα θαη λα ηελ βγάιεη ηηο 3 πξψηεο θνξέο ρσξίο βνήζεηα απφ κέινο ηεο νηθνγέλεηάο ηνπο. Όινη νη αζζελείο βξήθαλ πην δχζθνιν απφ φια ηελ πξνζαξκνγή ησλ απηνθφιιεησλ ηνπ ΖΚΓ. 104

105 Δπηθνηλσλία Ζ αλάιπζε ηεο κεηάδνζεο ησλ δεδνκέλσλ πξαγκαηνπνηήζεθε ιακβάλνληαο ππφςε ην ζπλνιηθφ αξηζκφ ησλ επηρεηξνχκελσλ ζπλεδξηψλ (Πίλαθαο 15): Πίλαθαο 15: «Δπαθέο» κε ηνπο αζζελείο (κε ρξήζε ΣΠΔ ή δηα δψζεο) Οκάδα κειέηεο χλνιν κεηαδφζεσλ δεδνκέλσλ 1388 χλνιν επηηπρεκέλσλ κεηαδφζεσλ δεδνκέλσλ 1207 Αξηζκφο ηειεδηαζθέςεσλ 175 Αξηζκφο επηζθέςεσλ ζηα Σαθηηθά Δμσηεξηθά Ηαηξεία 2 πλνιηθά αλαιχζεθαλ 1388 κεηαδφζεηο: 1207 (87%) ζπλεδξίεο ζεσξήζεθαλ επηηπρείο. Οη 124 απφ ηηο απνηπρεκέλεο πξνζπάζεηεο ήηαλ ιφγσ ηεο πνηφηεηαο ηνπ ζήκαηνο ηνπ GSM θηλεηνχ δηθηχνπ (παξεκβνιέο κεγάιεο θιίκαθαο, δηακνλή ζην ηζφγεην) θαη ηερληθψλ πξνβιεκάησλ. ε 49 πεξηπηψζεηο, ε απνηπρία νθεηιφηαλ ζε πξνβιήκαηα ιήςεο ηνπ server. ε 8 πεξηπηψζεηο, ηα ρακειά επίπεδα ηεο κπαηαξίαο ηεο ζπζθεπήο PPU ήηαλ ν ιφγνο απνηπρίαο κεηάδνζεο ησλ δεδνκέλσλ. 105

106 Analysis of data transmissions T r a n s m i s s i o n s 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Succesfull Failed Low battery level of the PPU device Technical problems at the receiving server Poor GSM cellular network signal quality (interference of large structure, living at basement level or other GSM problems) Γηάγξακκα 12: Αλάιπζε ησλ κεηαδφζεσλ δεδνκέλσλ απφ ην ζχζηεκα Δξγνλνκία, ρξήζε θαη αλεμαξηεζία Απφ ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ηεο κειέηεο, 19 βξήθαλ ην ζρεδηαζκφ θαη ηελ εξγνλνκία ηνπ ζπζηήκαηνο PPU ηθαλνπνηεηηθή θαη 22 απφ ηνπο αζζελείο ζπκθψλεζαλ φηη ε ρξήζε ηεο ζπζθεπήο ζπλεηζθέξεη ζην αίζζεκα αλεμαξηεζίαο ηνπο. Γεθηηθόηεηα ησλ ρξεζηώλ θαη Καηαιιειόηεηα 22 αζζελείο βξήθαλ ηελ παξέκβαζε απηή ηεο θνξεηήο ηερλνινγίαο ηεο πξψηκεο εμφδνπ ζην κνληέιν πεξίζαιςεο σο ρξήζηκε έσο πνιχ ρξήζηκε. Γχν αζζελείο βξήθαλ ηελ ηδέα κάιινλ δχζθνιε γηα καθξνπξφζεζκε ρξήζε (έλαο απφ απηνχο ήηαλ ν αζζελήο πνπ επαλεηζήρζε ζην λνζνθνκείν). 106

107 5. πδήηεζε πκπεξάζκαηα Καηά ηε δηάξθεηα πινπνίεζεο ηνπ έξγνπ HealthWear, καο δφζεθε ε δπλαηφηεηα λα ρξεζηκνπνηήζνπκε ηδηαίηεξα θαηλνηφκα ζπζηήκαηα θαη λα ζρεδηάζνπκε θαη λα πινπνηήζνπκε ζχγρξνλεο ππεξεζίεο πγείαο, νη νπνίεο ρσξίο ηεο χπαξμε ηεο ηερλνινγίαο δελ ζα ήηαλ δπλαηφ λα παξαζρεζνχλ (γηα πξαθηηθνχο ή/θαη νηθνλνκηθνχο ιφγνπο). Σα απνηειέζκαηα ηεο αμηνιφγεζεο ηεο παξέκβαζεο, απφ ηελ ζθνπηά ηνπ επαγγεικαηία ή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, ήηαλ πνιχ ηθαλνπνηεηηθά θαη επζέσο ζπγθξίζηκα κε απηά ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο λνζειείαο. Παξάιιεια είρακε απειεπζέξσζε λνζνθνκεηαθψλ θιηλψλ, γηα ηηο κέξεο πνπ ε λνζειεία γηλφηαλ ζην ζπίηη θαη ζαθείο ελδείμεηο εμνηθνλφκεζεο πφξσλ, ηφζν γηα ην ζχζηεκα πγείαο θαη αζθάιηζεο, φζν θαη γηα ηνλ αζζελή θαη ηνπο νηθείνπο ηνπ. Ζ απνδνρή επίζεο ηνπ πξνγξάκκαηνο πξψηκεο εμφδνπ απφ ηνπο αζζελείο, ζπλππνινγίδνληαο ηελ ειηθία ηνπο, θαη ηελ πεξηνξηζκέλε επαθή ηνπο κε παξφκνηα ηερλνινγία, ήηαλ ηδηαίηεξα ελζαξξπληηθή. Καηά ηελ δηάξθεηα ηεο πινπνίεζεο ππήξμαλ ζεκαληηθέο δπζθνιίεο ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο ιφγσ ησλ απζηεξψλ πνιηηηθψλ αζθαιείαο ζε επίπεδν δηθηχνπ (π.ρ. αλάγθε γηα αλνηθηά ports TCP/IP γηα ηελ επηθνηλσλία PPU-Server), ηφζν ζην ρψξν ηνπ Ννζνθνκείνπ (ΤΕΔΤΞΗ), φζν θαη ζην ηειεπηθνηλσληαθφ πάξνρν (δίθηπν Cosmote). Παξφια απηά, ζε ελδερφκελε επξχηεξε εθαξκνγή απηνχ ή παξφκνηνπ πξνγξάκκαηνο, αλακέλεηαη ηα ππάξρνληα ζπζηήκαηα θαη θαλνληζκνί ιεηηνπξγίαο λα ελαξκνληζηνχλ θαηαιιήισο. ε ζρέζε κε ην ζχζηεκα θαη ηελ ηαηξηθή κπινύδα, νη αζζελείο δελ αληηκεηψπηζαλ ηδηαίηεξα πξνβιήκαηα, πιελ ίζσο ηεο αλάγθεο ηνπνζέηεζεο ζε θάζε αηζζεηήξα, εηδηθψλ, δηπιήο φςεσο δειαηηλψλ, κεγέζνπο πεξίπνπ γξακκαηνζήκνπ, έηζη ψζηε λα απμάλεηαη ε πνηφηεηα θαη ε έληαζε ησλ ζεκάησλ. ε ελδερφκελε εκπνξηθή έθδνζε ηνπ ζπζηήκαηνο, είλαη ζθφπηκν λα δηεξεπλεζεί ή δπλαηφηεηα αληηθαηάζηαζήο ηνπο απφ άιιν, πην επθνιφρξεζην πιηθφ ή ζπζθεπαζία (π.ρ. gel ππεξήρσλ), ή θαη ε εμάιεηςε ηνπο. 107

108 Ζ ιεηηνπξγία ηνπ PPU δελ παξνπζίαζε πξνβιήκαηα. Χζηφζν, ηερλνινγηθέο εμειίμεηο πνπ είλαη επξέσο δηαζέζηκεο ζήκεξα, είλαη ζθφπηκν λα ελζσκαησζνχλ ζην ζρεδηαζκφ ηνπ, αίξνληαο πεξηνξηζκνχο ή δηεπξχλνληαο ην πηζαλφ πεδίν ρξήζεο ηνπ. Γηα παξάδεηγκα: UMTS αληί GPRS (αχμεζε bandwidth > πεξηζζφηεξα δεδνκέλα ή αηζζεηήξεο) κεγαιχηεξεο δηάξθεηαο κπαηαξία (12 ή 24 ψξεο) (λέεο εθαξκνγέο π.ρ. κειέηε χπλνπ) θαη γηαηί φρη πινπνίεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηνπ PPU ζε θηλεηά ηειέθσλα λέαο γεληάο πνπ δηαζέηνπλ ηελ απαξαίηεηε ππνινγηζηηθή ηζρχ γηα λα ην ππνζηεξίμνπλ (πξαθηηθφηεηα, θφζηνο)( πκπεξαζκαηηθά, ζα ιέγακε φηη, ηα πξνγξάκκαηα πξψηκεο εμφδνπ απφ λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρφλησλ αζζελψλ, είλαη κία απφ ηηο πην πνιιά ππνζρφκελεο πξνζεγγίζεηο (69), γηα ηελ απνηειεζκαηηθή παξέκβαζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, κε ζθνπφ ηνλ έιεγρν ηνπ θφζηνπο αιιά θαη ηελ παξνρή αλαβαζκηζκέλσλ πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ ζηνλ πνιίηε. Δίλαη ζθφπηκν λα πινπνηεζνχλ κεγαιχηεξεο θιίκαθαο πηινηηθά πξνγξάκκαηα θαη επξχηεξνπ θάζκαηνο παξεκβάζεηο, πξνζπαζψληαο λα απαληήζνπλ ζηελ δηαξθή θαη επηηαθηηθή αλάγθε δηαρείξηζεο ησλ ρξνλίσλ αζζελψλ. Ζ λέα ηερλνινγία κπνξεί λα δηαδξακαηίζεη ζεκαληηθφ ξφιν ζε απηή ηελ αιιαγή (70). Φνξεηά ζπζηήκαηα φπσο ην HealthWear, έλα έλδπκα κε βηναηζζεηήξεο ελζσκαησκέλνπο ζε θισζηνυθαληνπξγηθά πξντφληα, ζε ζπλδπαζκφ κε κηα θνξεηή ειεθηξνληθή κνλάδα (PPU), είλαη κηα πνιιά ππνζρφκελε ηδέα γηα ην ζρεδηαζκφ θαηλνηφκσλ ππεξεζηψλ ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο θαη φρη κφλν. Ζ παξάιιειε δε ρξήζε ηειεδηάζθεςεο, αθφκε θαη ρακειήο αλάιπζεο φπσο κε ηα θνηλά θηλεηά ηειέθσλα πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ, ήηαλ εμφρσο βνεζεηηθή θαη ιεηηνχξγεζε θαηαιπηηθά ζηελ ελδπλάκσζε ηεο επαθήο ηνπ αζζελή κε ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο. 108

109 Βηβιηνγξαθία 1. W.B. Saunders Company. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia : W. B. Saunders, O'Halloran J, Miller GC, Britt H. Defining chronic conditions for primary care with ICPC , Σφκ. Fam Pract Aug;21(4): Booth Frank W., Gordon Scott E., Carlson Christian J., Hamilton Marc T. Waging war on modern chronic diseases: primary prevention through exercise biology. J Appl Physiol Σνύληαο Γ., Σξηαληαθύιινπ Γ., Φξηζήξαο. Γείθηεο πγείαο ζηελ Δπξψπε. ΑΡΥΔΙΑ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ The Institute for Health & Aging. Chronic Care in America: A 21st Century Challenge. University of California, San Francisco. November WHO, World Health Organization. The World Health Report: 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva WHO/FAO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation Γηάλλεο, Σνύληαο. Κνηλσλία θαη Τγεία. Νέα Τγεία, ηξίηε έθδνζε. Δθδφζεηο Οδπζζέαο, Sheri Pruitt et al. Innovative Care for Chronic Conditions. Building Blocks for Action. World Health Organization. ISBN , Julie O Halloran, Graeme C Miller and Helena Britt. Defining chronic conditions for primary care with ICPC 2. Family Practice Kathleen Strong PhD, Colin Mathers PhD,Prof Stephen Leeder PhD and Robert Beaglehole DSc. Preventing chronic diseases: how many lives can we save? The Lancet. 29 October November 2005, Σφκ. Volume 366, Issue 9496, Pages

110 12. Γεσξγνύζε Δ., Οηθνλόκνπ Υ., Γαληειίδνπ Ν., Κπξηόπνπινο Γ. Αμηνιφγεζε ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πξφιεςεο, πξναγσγήο θαη αγσγήο πγείαο Thrall, James H. Prevalence and Costs of Chronic Disease in a Health Care System Structured for Treatment of Acute Illness. Radiology Κνπζνπιάθνπ, Υ. Ζ αγνξά θαξκάθνπ ζηελ Διιάδα. Ίδξπκα Οηθνλνκηθώλ θαη Βηνκεραληθώλ Δξεπλώλ Tiep BL. Disease management of COPD with pulmonary rehabilitation. Chest. 1997, Σφκ. Vol 112, pp Fishman AP. One hundred years of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005, Σφκ. Vol 171, pp Punturiery A., Croxton T., Weinmam G., Kiley P. The changing face of COPD. American Family Physician. 2007, Σφκ. Vol 75, No RA., Stockley. Neutrophils and the pathogenesis of COPD. Chest. 2002, Σφκ. Vol 121, pp Agusti A., Thomas A. Chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Proc Am Thorac Soc. 2006, Σφκ. Vol 3, pp Meyer Pa., Mannino Dm., Redd Sc., Olson Dr. Characteristics of adults dying with COPD. Chest. 2002, Σφκ. Vol 122, pp Mannino Dm., Homa Dm., Akinbami Lj., Ford Es., Redd Sc. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States MMWR Surveil Sum. 2002, Σφκ. Vol 51, pp Hnizdo E., Sullivan PA., Bang KM., Wagner G. Asssociation between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the U.S population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol. 2002, Σφκ. Vol 156, pp American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement. Standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003, Σφκ. Vol 168, pp

111 24. Sutherland JE., et al. Proportionate mortality trends. JAMA. 1990, Σφκ. Vol 264, pp Ventura SJ., et al. Births and Deaths: United States 1996 Monthly Vital Statistics Report. National Center for Health Statistics. 1997, Σφκ. Vol 46, No 1, Suppl WHO, World Health Organization. Global Burden of Disease in 2002 Report. Γηαζέζηκν ζην: (Πξνζπειάζηεθε 15/7/2007). 27. Feenstra TL., van Genunten ML., Hoogenveen RT et al. The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease: a model analysis in the Netherlands. Am J Respir Critic Care Med. 2001, Σφκ. Vol 164, pp Centers for Disease Control and Prevention. State-specific prevalence of current cigarette smoking among adults and secondhand smoke rules and policies in homes and workplaces - United States MMWR Mord Mortal Wkly Report. 2006, Σφκ. Vol 55, pp Miravitles M., Ferrer M., Pont A., Zalacain R., Alvarez-Sala JL., Masa F., Verea H., Murio C., Ros F., Vidal R. Effects of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study. Thorax WHO, World Health Organization. Global Burden of Disease in 2002 Report. [Ζιεθηξνληθφ] December [Παξαπνκπή: ] 31. Semmungal TA., Donaldson GC., Bhowmik A. Time course and recoverybof exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med Wigal JK., Creer TI., Koltses H. The COPD self-efficacy scale. Chest Anthonisen NR., Manfreda J., Warren CP. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med Sapey E., Stockley RA. COPD exacerbations 2: Aetiology. Thorax

112 35. Connors AF., Dawson NV., Tomas C., et al. Outcomes following acute exacerbations of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Unterstanding Prognosis and Preferences for outcomes and Risks of Treatment. Am J Respir Crit Care Med Groenewegen KH., Schols AMWJ., Wouters EFM. Mortality and mortality related factorsafter hospitalizasion for acute exacerbation of COPD. Chest Hodgev VA., Kostianev SS., Torisia AA., et al. Long-Term changes in dyspnea, lung function and exercise capacity in COPD patients. Folia Med Donaldson CG., Wilkinson TM., Hurst JR., et al. Exacerbation and time spent outdoors in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care National Pharmaceutical Council Inc. Disease Management for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Romain A. Pauwels, A. Sonia Buist, Peter M. A. Calverley, Christine R. Jenkins, Suzanne S. Hurd. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease British Thoracic Society Group Guideline Development. Intermediate care Hospital at Home in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: British Thoracic Society guideline. Thorax Jean Bourdeau, Marcel Julien, Francois Maltais, Michael Rouleau, Alain Beaupre, Raymond Begin, Paolo Renzi, Diane Nault, Elizabeth Borycki, Kevin Schwartzman, Ravinder Singh, Jean-Paul Collet. Reduction of Hospital Utilization in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med. 2003, Σφκ The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. [Ζιεθηξνληθφ] 44. Cochrane IMS. Review Manager. [Ζιεθηξνληθφ] 112

113 45. Taylor S, Eldridge S, Chang Y-M, Sohanpal R and Clarke A. Evaluating Hospital at home and early discharge schemes for patients with an acute exacerbation of COPD Jeno P. Marton, Luke Boulanger, Mark Friedman, Deirde Dixon, Jerome Wilson, Joseph Menzin. Assessing the costs of chronic obstructive pulmonary disease: The state medicaid perspective. Respieratory Medicine. 2006, Σφκ St George's University of London. St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). [Ζιεθηξνληθφ] 48. QualityMetric. SF-36. [Ζιεθηξνληθφ] 49. The Cochrane Library. Independent high-quality evidence for health care decision making. [Ζιεθηξνληθφ] 50. National Institutes of Health. PubMed - U.S. National Library of Medicine. Medline. [Ζιεθηξνληθφ] 51. Jaume Puig-Junoy, Alejandro Casas, Jaume Font-Planells, Joan Esxarrabill, Carme Hernandez, Jordi Alonso, Eva Farrero, Gemma Vilagut, Josep Roca. The Impact of Home Hospitalization on Healthcare Costs of Exacerbations in COPD Patiens. European Journal Health Economy Kwok T. et al. A Randomized, Controlled Trial of an Intensive Community Nurse Supported Discharge Program in Preventing Hospital Readmissions of Older Patients with Chronic Lung Disease C. Hernandez, A. Casas, J. Escarrabill, J. Alonso, J. Puig-Junoy, E. Farrero, G. Vilagut, B. Collvinent, R. Rodriquez-Roisin, J. Roca. Home Hospitalisation of Exacerbated Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. European Pespiratory Journal J. C. Ojoo, T. Moon, S. McGlone, K. Martin, E. D. Gardiner, M. A. Greenstone, A. H. Morice. Patients' an Carers' Preferences in two Modes of Care for Acute Exacerbations of COPD: Results of a Randomised Controlled Trial. Thorac

114 55. Sala E. et al. Supported discharge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of COPD Cotton M. et al. Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley P M A and Angus R M. Hospital at home versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. 2000, Σφκ E. Skwarska, G. Cohen, K. M. Skwarski, C. Lamb, D. Bushell, S. Parker, W. MacNee. Randomised Controlled Trial of Supported Discharge in Patients with Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax Online Shepperd S. et al. Randomized controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care I&II - three month follow up of health outcomes Felix S F Ram, Jadwiga A Wedzicha, John Wright and Michael Greenstone. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ Europe's Information Society Thematic Portal. eten. HealthWear. [Ζιεθηξνληθφ] ode=detail&project_ref=eten ICT Results. Smart clothes for better healthcare. [Ζιεθηξνληθφ] e=features&id=90754&highlights=healthwear. 63. European Comission - ICT Projects. WEALTHY. [Ζιεθηξνληθφ] N= Paradiso R, Alonso A, Cianflone D, Milsis A, Vavouras Th, Malliopoulos C. Remote health monitoring with wearable non-invasive mobile system: The 114

115 Healthwear project. IEEE Eng Med Biol Soc Conf Proc. Vancouver, 2008, Σφκ. 1: Malliopoulos C, Milsis A, Vavouras Th, Paradiso R, Alonso A, Cianflone D. Continuous Mobile Services for Healthcare: the Healthwear project. ICMCC Conf Proc. London, HL7 International. [Ζιεθηξνληθφ] 67. HL7 Hellas. [Ζιεθηξνληθφ] 68. Object Management Group/Business Process Management Initiative. [Ζιεθηξνληθφ] 69. Milsis Al., Vontetsianos Th., Katsaras Th., Rigopoulou An., Saoulis N., Mpofos D. Clinical Efficacy of the Healthwear Wearable System in Chronic Patients Early Hospital Discharge. TeleMed & ehealth. The Royal Society of Medicine, London, Milsis Al. ehealth & emobility In Health & Inclusion. emobility. 5th Workshop on Shaping the Future of Mobile and wireless Communications, Athens,

116 Παξάξηεκα Α - ύληνκεο νδεγίεο ρξήζεο ηνπ εηδηθνύ εμνπιηζκνύ γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο παξέκβαζεο 116

117 117

118 118

119 119

120 Παξάξηεκα Β - CRF Case Report File πινγή πιεξνθνξηαθνχ πιηθνχ, εληχπσλ θαη εξσηεκαηνινγίσλ γηα ηε κεζνδηθή απνηχπσζε ησλ απαξαίηεησλ ζηνηρείσλ θαηά ηελ δηάξθεηα ηνπ πηινηηθνχ. 120

121 121

122 122

123 123

124 124

125 125

126 126

127 127

128 128

129 129

130 130

131 131

132 132

133 133

134 134

135 135

136 136

137 137

138 138

139 139

140 140

141 141

142 142

143 143

144 Δξσηεκαηνιόγην αλαπλεπζηηθώλ αζζελώλ St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 144

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Έφη Μπέκοσ Γενική Γραμματέας Πρόνοιας ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΠΡΟΝΟΙΑ ΔΙΑΓΩΓΗ - Πξνώζεζε ηεο θνηλσληθήο έληαμεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ Η πνδειαζία είλαη κηα επράξηζηε δξαζηεξηόηεηα κε πνιιά πιενλεθηήκαηα, δηαδεδνκέλε παγθνζκίσο. Ωζηόζν, ππάξρνπλ παξάγνληεο πνπ ζέηνπλ ηελ ζσκαηηθή καο αθεξαηόηεηα ζε θίλδπλν

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών

Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών Ζ Σπλέιεπζε (Σ) ηνπ Τκήκαηνο Βηνκεραληθήο Γηνίθεζεο θαη Τερλνινγίαο ηεο 18/5/2015 ελέθξηλε ηελ αλακόξθσζε ηνπ Πξνγξάκκαηνο Πξνπηπρηαθώλ Σπνπδώλ. Παξαθαινύληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ

ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ Γξαζηεξηόηεηα 1ε αο δίλεηαη ν ελλνηνινγηθφο ράξηεο "Γίθηπα Τπνινγηζηψλ - Βαζηθέο Έλλνηεο" πνπ αθνξά ζηελ θεληξηθή έλλνηα "Γίθηπα Τπνινγηζηψλ".

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ ΤΕΙ Δσηικής Μακεδονίας Τμήμα Βιομητανικού Στεδιαζμού Εργαζηήριο C 3 www.c3.teiwm.gr C 3 LAB www.c3.teiwm.gr 1 Εηζαγσγή Πεπιεσόμενα ύκβνια

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ ΣΜΖΜΑ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΣΔΥΝΗΚΖ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΜΑΘΖΜΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΕΩΛΟΓΙΑ ΓΗΓΑΚΟΝΣΔ: Β. ΥΡΖΣΑΡΑ, Καθ. ΔΞΑΜΖΝΟ: 7 ο Β. ΜΑΡΗΝΟ, Δπ.Καθ. Φεβροσάριος

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ Η ζεκεξηλή ξαγδαία εμέιημε ηεο ηερλνινγίαο ηεο κηθξνειεθηξνληθήο επέηξεςε ηελ θαηαζθεπή εηδηθώλ νινθιεξσκέλσλ θπθισκάησλ απνζήθεπζεο δεδνκέλσλ θαη πιεξνθνξηώλ θαηαιακβάλνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Δπώλπκν Όλνκα Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε

Δπώλπκν  Όλνκα  Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο  Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε A.K. 0279 Δπώλπκν Υαξίδεκνο Όλνκα Γηώξγνο Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Υαξίηνο Σόπνο γελλήζεωο Κεθηζηά Ζκεξνκελία γελλήζεωο 1924 Ζκεξνκελία ζαλάηνπ 11 Απξηιίνπ 1996 Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Ήηαλ ν πξωηόηνθνο

Διαβάστε περισσότερα

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Ηκεξνκελία: Αξηζκόο κεηξώνπ: Όλνκα Αζζελνύο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο: Ηιηθία: + Έηη Μήνερ πληεξεηηθή ζεξαπεία Μεηεγρεηξνπξγηθή παξαθνινύζεζε 3 μήνερ 6 μήνερ 1 σπόνορ σπόνια 3

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ Αργσρώ Ιωάννοσ Λεμεσός 2012 ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 Σνκέαο Βνξείνπ Διιάδνο ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 «Ζ ΑΠΑΡΑΓΔΚΣΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΣΑΘΜΔΤΖ. ΓΤΝΑΣΟΣΖΣΔ ΒΔΛΣΗΩΖ ΜΔ ΤΓΥΡΖΜΑΣΟΓΟΣΖΖ ΚΑΗ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΑΠΟΓΟΖ»

Διαβάστε περισσότερα

Πξνγξακκαηηθή Πεξίνδνο 2014 2020

Πξνγξακκαηηθή Πεξίνδνο 2014 2020 Πξνγξακκαηηθή Πεξίνδνο 2014 2020 Επηρεηξεζηαθό Πξόγξακκα Πεξηθέξεηαο Θεζζαιίαο «ΤΓΕΘΑ & ΠΟΘΟΣΗΣΑ ΖΧΗ» Θλζηηηνύην Έξεπλαο θαη Σερλνινγίαο Θεζζαιίαο ΕΚΕΣΑ Τπεύζπλνο Έξγνπ ΚΡΗΠΘ: Ηιίαο Υνύζηεο Βόλος, Ιούλιος

Διαβάστε περισσότερα

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ.

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ. Λ. Γαηζέιεο Θ. Εάρνπ Α. Ινπθόπνπινο Δ. Θνπινύιαο Θ.Ξ. Καθαξίηζεο Κ. Κπνύικπνπ Γ. Ληάηνο Γ.Λ. Ληαιέθνο Γ. Ξαπαδάκνπ Α. Ξνιύδνο Δ.Η. Οεγνπνύινπ Α. Παξακνύξηζε Κ. Πγάληδνο Α. Πηέθνο 18.30 ΣΑΗΟΔΡΗΠΚΝΠ-ΞΟΝΠΦΩΛΖΠΔΗΠ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή

Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή Δέζπνηλα Μηραήι Τπ. Δξ. Πιεξνθνξηθήο Εξεπλεηηθό Εξγαζηήξην: Γξαθηθώλ Τπνινγηζηώλ & Εηθνληθήο Πξαγκαηηθόηεηαο Σκήκα Πιεξνθνξηθήο - Παλεπηζηήκην Κύπξνπ

Διαβάστε περισσότερα

Αζθεζε, Σθιήρσλζε Καηα Πιάθας & Ποηόηεηα Ζωής

Αζθεζε, Σθιήρσλζε Καηα Πιάθας & Ποηόηεηα Ζωής Αζθεζε, Σθιήρσλζε Καηα Πιάθας & Ποηόηεηα Ζωής Long-term exercise improves functional impairment but not quality of life in multiple sclerosis Η άζθεζε καθράς δηάρθεηας ζε άηοκα κε ζθιήρσλζε θαηα πιάθας

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ «ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΕΧΖ» ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ «ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΕΧΖ» ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ «ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΕΧΖ» ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ «Οη Γνκέο Σειεταηξηθήο ζηελ Διιάδα θαη ε επάξθεηά ηνπο απέλαληη ζηηο αλάγθεο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Δπείγοςζα κοινοποίηζη αζθαλείαρ σπήζηρ.

Δπείγοςζα κοινοποίηζη αζθαλείαρ σπήζηρ. Δπείγοςζα κοινοποίηζη αζθαλείαρ σπήζηρ. Η παπούζα αποηελεί επείγοςζα κοινοποίηζη αζθαλείαρ πος αθοπά ζηη σπήζη ηων αςηόμαηων εξωηεπικών απινιδωηών AED 10 και MRL Jumpstart ηηρ Welch Allyn. Σημείωζη: Ζ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΤΟΛΕΣ WINDOWS ΚΑΙ UNIX

ΕΝΤΟΛΕΣ WINDOWS ΚΑΙ UNIX ΕΝΤΟΛΕΣ WINDOWS ΚΑΙ UNIX Σηότοι εργαζηηρίοσ Σην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ, νη θνηηεηέο ζα εμνηθεησζνύλ κε βαζηθέο εληνιέο δηθηπαθώλ πξσηνθόιισλ νη νπνίεο βξίζθνπλ εθαξκνγή ζε πεξηβάιινληα Windows

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα