Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Transcript

1 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΟΛΙΑΡΑΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ - ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ»

2 Το βασικοκυτταρικό και πλακώδες επιθηλίωμα αποτελούν το 95% περίπου των πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του δέρματος. Τρόποι και στρατηγικές θεραπείας έχουν γνώμονα την εξάλειψη της νόσου και το μέγιστο δυνατό λειτουργικό και κοσμητικό αποτέλεσμα. Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα, την ποικιλία, την ανατομική περιοχή και την καταστροφή των πέριξ υγειών ιστών γίνεται αντιληπτή η ανάγκη πολυδιάστατης προσέγγισης ανάμεσα στις διάφορες ειδικότητες, καθώς και η ύπαρξη κριτηρίων θεραπευτικής επιλογής. Για την πλειοψηφία αυτών των βλαβών η ακτινοθεραπεία και η χειρουργική - ως επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης - προσφέρουν ισοδύναμα εξαιρετικά αποτελέσματα.

3 ΒΑΣΙΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΠΛΑΚΩΔΕΣ Βραδέως αναπτυσσόμενο Τοπικά διεισδυτικός Σπάνιες μεταστάσεις 75% του δέρματος ετών 85% κεφαλή-λαιμός 30% μύτη Έκθεση στον ήλιο, εύκρατο κλίμα Ανάπτυξη με καταστροφικό τρόπο Δέρμα και βλεννογόνος Λεμφαδενικές μεταστάσεις Αναλογία 1/5 >45 ετών Εμφάνιση De Nuovo ή σε έδαφος προϋπάρχουσας αλλοίωσης Έκθεση στον ήλιο, εύκρατο κλίμα Κυρίως στα ακάλυπτα μέρη του σώματος

4 Αποτελεί θεραπευτικό χειρισμό για κακοήθεις νεοπλασίες, χρησιμοποιώντας ηλεκτρομαγνητική και σωματιδιακή ακτινοβολία. Χρησιμοποιείται εδώ και ένα αιώνα περίπου, με πρώτες στην αντιμετώπιση τις κακοήθεις νεοπλασίες του δέρματος. Η ανατομική περιοχή που θα ακτινοβοληθεί περιλαμβάνει τη γνωστή μακροσκοπική νόσο, καθώς και κάθε περιοχή με πιθανή μικροσκοπική επέκταση, βάσει της βιολογικής συμπεριφοράς της νόσου. Εκτός από ριζική μπορεί να είναι και παρηγορητική, με σκοπό την ανακούφιση του ασθενούς, με μικρότερη δόση και χρόνο θεραπείας, αλλά και συνοδό τοξικότητα.

5

6 8 Νοεμβρίου 1895: Ο Wilhelm Conrad Roentgen ανακάλυψε τις ακτίνες Χ. 28 Δεκεμβρίου 1895: Ο Roentgen ανακοίνωσε την ανακάλυψη του. 12 Ιανουαρίου 1896: Ο Emil Grubbe (Σικάγο) πραγματοποίησε την πρώτη ακτινοθεραπεία σε μία 55χρονη γυναίκα με καρκίνο του μαστού. 1899: Ο Thor Stenbeck (Στοκχόλμη) πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχή ακτινοθεραπεία σε μία 47χρονη γυναίκα με βασοκυτταρικό καρκίνωμα στην μύτη (100 συνεδρίες σε 9 μήνες). Η ασθενής έζησε περισσότερο από 30 χρόνια.

7 Τύπος θεραπείας Ενέργεια (KV) Βάθος στόχου (90%) Απόσταση από το δέρμα (SSD) Grenz-ray < mm επαφή Επαφής (contact) mm 2 cm Επιφανειακή (superficial) mm cm Βάθους (deep therapy ή orthovoltage) cm cm Υψηλής ενέργειας (supervoltage)

8 Επιφανειακή (superficial): Ενέργεια (KV) , βάθος στόχου (90%) 5 mm, έλλειψη «skin sparing effect», μόνο για πολύ μικρές και επιφανειακές βλάβες KV. Χαμηλή διεισδυτικότητα και αύξηση της απορροφημένης δόσης στα οστά περιορισμένη χρήση. Βάθους(deep therapy ή orthovoltage): Ενέργεια (KV) , βάθος στόχου (90%) 2 cm, χαμηλή διεισδυτικότητα έλλειψη «skin sparing effect», κυρίως στο παρελθόν - υψηλή δερματική τοξικότητα. Ηλεκτρόνια: Η πιο συνηθισμένη σωματιδιακή ακτινοβολία σε χρήση παραγόμενη από γραμμικούς επιταχυντές ΜeV. Επιλογή της Ενέργειας βάσει του βάθους της δερματικής βλάβης. Λόγω της φύσης κατανομής της δόσης με απότομη πτώση αυτής στα πέριξ του όγκου στόχου, οι παρακείμενες δομές δεν επιβαρύνονται. Δυνατότητα επαύξησης της δόσης στην επιφάνεια με ειδικά υλικά (bolus).

9

10 Henry Kaplan, 1956, 6MV ΓΕ, Stanford

11

12 Καμπύλες δόσης βάθους (PDD)

13 ΑΠΟΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΟΠΟΥ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ Η ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΟΣΗ ΓΙΑ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΦΩΤΟΝΙΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΦΩΤΟΝΙΩΝ ΒΑΘΟΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (cm) Cs (0.66 MV) 0.12 Co 60 (1.25 MV) MV (X-ακτινοβολία) MV (X-ακτινοβολία) MV (X-ακτινοβολία) MV (X-ακτινοβολία) 3.0 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ 2000

14 Μέγεθος της δερματικής βλάβης Η ανατομική θέση, ιστολογικός τύπος Διήθηση χόνδρου - οστού (εν τω βάθει ιστών) Βάθος διήθησης Βαθμός κακοήθειας Προηγούμενοι θεραπευτικοί χειρισμοί Φυσικά η γενική κλινική κατάσταση του ασθενούς Κόστος θεραπείας

15 Σχεδιασμός Θεραπείας Στόχοι της διαδικασίας Η εντόπιση του όγκου και ο προσδιορισμός του στόχου θεραπείας (έκταση- μέγεθος). Περιγραφή της επιφάνειας και του βάθους της βλάβης που πρέπει να συμπεριληφθεί στον όγκο στόχο. Όρια ασφαλείας. Ο προσδιορισμός όλων των ακτινοευαίσθητων ανατομικών δομών που χρίζουν προστασία (μπλοκ προστασίας). Ο καθορισμός του είδους ακτινοβολίας, της ενέργειας, ακτινοβόλησης και ο αριθμός των συνεδριών. ΣΔΟ Ο προσδιορισμός του πεδίου με βέλτιστη γεωμετρία και κατανομή της δόσης. Ακινητοποίηση ασθενή, επαναληψιμότητα Επιβεβαίωση με λήψη εικόνων.

16 Σχεδιασμός Θεραπείας Η τεχνική ακτινοβόλισης, το είδος της ακτινοβολίας και η συνολική δόση όγκου (ΣΔΟ) εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου, το βάθος της διήθησης και την ανατομική περιοχή, μορφολογία, ιστολογικό τύπο, επιθετικότητα. Τα πεδία ακτινοβόλισης πρέπει να περιλαμβάνουν την βλάβη με περιθώριο υγιούς ιστού (1-2 εκ.) και εάν υπάρχει μετεγχειρητική ουλή συμπεριλαμβάνεται αυτή και η προχειρουργείου ορατή έκταση της νόσου.

17 GTV CTV Ορατή νόσος GTV συν την υποκλινική μικροσκοπική νόσο PTV Ενσωματώνει στο CTV, την γεωμετρική αβεβαιότητα ως προς τη θέση του όγκου-στόχου TV IV Η περιοχή που λαμβάνει «θεραπευτική» δόση Η περιοχή που λαμβάνει «σημαντική» δόση σε σχέση με την ανοχή της (~20%)

18 Δερματικές βλάβες των βλεφάρων, χείλους, περικογχικών περιοχών, ρινός, ωτός, παρειάς, με άριστα κοσμητικάλειτουργικά αποτελέσματα. Μεγαλύτερες σε διαστάσεις αλλοιώσεις >2cm, εν τω βαθει καθήλωση, διήθηση παρακείμενων δομών που η χειρουργική θα προκαλούσε ανατομικό και λειτουργικό έλλειμμα. Μη υγιή χειρουργικά όρια Πολλαπλές αλλοιώσεις Αντιμετώπιση των προσβεβλημένων λεμφαδένων (στα πλακώδη είναι 5-10% Λεμφ.+) Μετεγχειρητικά υπολειμματική μικρο-μακροσκοπική νόσος είναι επίσης υποψήφιες ακτινοθεραπευτικού χειρισμού με ή χωρίς ΧΜΘ συνδυασμό. Αύξηση LTC, OS. PEREZ Radiation Oncology Management Decisions 4 th edition 2004

19 Συνήθεις δόσεις στα βασικοκυτταρικά επιθηλιώματα είναι τα Gy σε 6-20 συνεδρίες ακτινοβόλισης με ημερήσια δόση 2-5 Gy. Ενώ σε βασικοκυτταρικά >5 εκ. ή και >0,5 εκ σε βάθος οι δόσεις είναι αυτές των πλακώδων. Συνήθεις δόσεις στα πλακώδη Gy σε συνεδρίες. Γενικά μικρές βλάβες πρέπει να λάβουν 45 Gy σε 3 εβδομάδες, μεγαλύτερες 60 Gy σε 6 εβδομάδες και σε επιπολής ~1 εκ και 20 Gy άπαξ.

20 Σε προχωρημένες αλλοιώσεις με μεγάλη εν τω βάθει διήθηση και επινέμιση χόνδρου ή οστών χρησιμοποιείται η υπερδυναμική ακτινοβολία ή ηλεκτρόνια ενέργειας 4-6 Mev. Η επιφανειακή ακτινοβόλιση (ακτίνες Χ- ορθοδυναμική ακτινοθεραπεία) αυξάνει την δόση στην επιφάνεια, αλλά επιβαρύνει περισσότερο τις βαθύτερες δομές. Σε ηλεκτρόνια ενέργειας <18 Mev λόγω του σημαντικού «skin sparing effect» χρησιμοποιείται 1-1,5 εκ. bolus για αύξηση της δόση του δέρματος.

21 Η χρήση μεταφορτιζομένων επιφανειακών εφαρμογέων «surface molds» χρησιμοποιούνται όταν τα συνήθη κλασματοποιημένα σχήματα δεν είναι εύκολα για κοινωνικούς - ιατρικούς λόγους (άκρα χείρα, κνήμη-χαμηλή ανοχή). Το ραδιενεργό ιρίδιο με υψηλό ρυθμό δόσης, δίνει την δυνατότητα χορήγησης Gy άπαξ που ισοδυναμούν με Gy σε συνεδρίες ημερησίως.

22 Χείλος: ΧΕΙΡ=ΑΚΘ (ενδοιστικά εμφυτεύματα, εξ. Ακθ ή και τα δύο, με ορθοδυναμική Χ ακτινοβολία ή ηλεκτρόνια χαμηλής ενέργειας). ηλεκτρόνια. Σε εκτεταμένες αλλοιώσεις επινέμιση οστού χόνδρου Μεγαδυναμική θεραπεία και πιο παρατεταμένη κλασματοποίηση. Στην ορθοδυναμική και τα ηλεκτρόνια ενδορυνικά μπλοκ και μάσκα μολύβδου για προσδιορισμό πεδίου και προστασία υγειών ιστών. Μύτη-Αυτί: Προτιμώνται τα Ράχη άκρας χειρός: ΧΕΙΡ Γεννητικά όργανα: Αιδοιεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός άμφω, ενώ στα πρώτα στάδια ενδοιστική ή ΑΚΘ. Στις δερματικές βλάβες του πέους ΑΚΘ.

23 Βλέφαρο: ΧΕΙΡ για <0 5cm και σε υποτροπές μετά από ΑΚΘ. Εάν > όγκοι λόγω δυσχέρειας χειρ. Ορίων ΑΚΘ. Απαραίτητο το μολύβδινο οφθαλμικό μπλοκ με τοπική αναισθησία μέσα από τα βλέφαρα μέσα από τον επιπεφυκότα και μολύβδινο κάλυμμα προσδιορισμού του πεδίου για προστασία πέριξ ιστών. Εναλλακτικά στροφή ματιών μακριά από την πηγή (φακός και κερατοειδής εκτός πεδίου). Προτιμάται η Χ 250 KV σε σχέση ηλεκτρόνια 6-8 Mev λόγω μικρότερης δόσης στον κερατοειδή και καλύτερη κατανομή ισοδοιακών. Μικροί όγκοι 20 Gy άπαξ, αν 12mm 35 Gy σε 5 συνεδρίες. Μεγάλοι και διηθητικοί μικρότερη δόση ανά συνεδρία και μεγαλύτερη διάρκεια και καλύτερα κοσμητικά και λειτουργικά αποτελέσματα λόγω του λεπτού χορίου του βλεφάρου.

24 ΣΔΟ (Gy) ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΑΚΘ ΓΙΑ BCC/SCC ΣΥΝΕΔΡΙΕΣ ΧΡΟΝΟΣ ΣΧΟΛΙΑ ΕΒΔ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΚΟΣΜΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΟΤΑΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΊΝΑΙ ΣΥΝΤΟΜΗ Η ΑΚΘ, Ή ΣΕ ΜΙΚΡΕΣ ΒΛΑΒΕΣ <1cm ΜΑΚΡΥΑ ΑΠΌ ΜΥΤΗ, ΑΥΤΙ, ΒΛΕΦΑΡΑ ΕΒΔ ΟΠΩΣ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΜEΡΑ ΟΠΩΣ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΕΒΔ ΜΕΤΡΙΟ ΜΕΓΕΘΟΣ 5x5cm 2 ΜΑΚΡΥΑ ΑΠΟ ΜΥΤΗ, ΑΥΤΙ, ΒΛΕΦΑΡΑ ΕΒΔ ΒΛΑΒΕΣ <1.5cm, ΛΕΠΤΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΗ ΜΥΤΗ, ΑΥΤΙ, ΚΑΝΘΟ, ΒΛΕΦΑΡΟ ΕΒΔ ΜΕΤΡΙΟ ΜΕΓΕΘΟΣ 5x5cm 2 ΜΥΤΗ, ΑΥΤΙ, ΒΛΕΦΑΡΑ ΕΒΔ ΜΕΓΑΛΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕ ΜΙΚΡΗ Ή ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΝΕΜΙΣΗ ΧΟΝΔΡΟΥ Ή ΟΣΤΟΥ ΕΔΒ ΜΕΓΑΛΗ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΒΛΑΒΗ Ή ΜΕ ΕΠΙΝΕΜΙΣΗ ΧΟΝΔΡΟΥ Ή ΟΣΤΟΥ REVIEW ARTICLE: UPDATE OF RADIOTHERAPY FOR SKIN CANCER HONG KONG DERM.&VEN. BULLETIN JUNE 2001

25 Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ

26 Τα μελανώματα παραδοσιακά θεωρούνται ακτινοάντοχοι όγκοι και διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί για να εξηγήσουν την ελαττωμένη ανταπόκριση τους στην ιοντίζουσα ακτινοβολία.

27 Πιθανά αίτια ακτινοαντοχής του μελανώματος Μεγάλο ποσοστό μη πολλαπλασιαζομένων κυττάρων Μεγάλο ποσοστό υποξικών κυττάρων Μεγάλη πιθανότητα διόρθωσης υποθανατηφόρων βλαβών Σύνθεση ακτινοπροστατευτικών προσταγλανδινών Εξουδετέρωση ελεύθερων ριζών από τη μελανίνη Υποπληθυσμοί καρκινικών κυττάρων με διαφορετικό α/β

28 Κακόηθες μελάνωμα

29 Η ακτινοθεραπεία δύναται να εφαρμοσθεί ως: 1. Ριζική θεραπεία επί της πρωτοπαθούς βλάβης 2. Ως επικουρική, προεγχειρητική ή μετεγχειρητική θεραπεία επί της πρωτοπαθούς βλάβης 3. Ως επικουρικής θεραπείας επί των περιοχικών λεμφαδένων 4. Κυρίως, παρηγορητικά στην αντιμετώπιση απομακρυσμένων μεταστάσεων

30 Μελετώντας το External Beam Therapy (OXFORD Peter Hoskins) βλέπουμε ότι: Η ΠΡΩΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ του μελανώματος είναι το χειρουργείο (με μόνη εξαίρεση το lentigo maligna melanoma, μια επιφανειακή μορφή μελανώματος, με τυπική εμφάνιση στο πρόσωπο ηλικιωμένων όπου μπορεί να γίνει ΑΚΘ με τοπικό έλεγχο 90%. Η τεχνική όπως στο ακανθοκυτταρικό Ca ΣΔΟ 60 Gy σε 30 συνεδρίες ή 50 Gy σε 20 συνεδρίες, ή 40 Gy σε 15 συνεδρίες ή 40,5 Gy σε 9 συνεδρίες κλπ με φωτόνια n e MeV. Το CTV είναι ο όγκος +3 mm, το PTV είναι CTV +2 mm, το ίδιο σε βάθος.

31 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ σε κοντινά χειρουργικά όρια προτιμάται επανεκτομή ή αν δεν γίνεται ΑΚΘ. Ίδιες δόσεις και τεχνικές όπως στο ακανθοκυτταρικό Ca αν και συνίσταται και Gy σε 5-6 συνεδρίες 2 φορές την εβδομάδα. Όρια CTV πρωτοπαθής όγκος mm. Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε λεμφαδένες όπου χρειαστεί, όπως περισσότεροι από 3 θετικοί λεμφαδένες ή μεγάλους >3 cm. Η ΣΔΟ είναι 60 Gy σε 30 συνεδρίες ή 50 Gy σε 20 συνεδρίες.

32 ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗ για μη χειρουργήσιμες βλάβες δέρματος, δόση κανονική όπως ακανθοκυτταρικό Ca ή υποκλασματοποίηση ΣΔΟ Gy σε 2 δόσεις των 6 Gy την εβδομάδα.

33 Η μέχρι σήμερα χορήγηση υποκλασματοποιημένων σχημάτων (> 4 Gy ανά συνεδρία) σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες έχει δείξει υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης. Παρ όλα αυτά η μοναδική τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη της RTOG 8305 για ακτινοθεραπεία με υπερκλασματοποίηση vs συμβατικής κλασματοποιησης έδειξε: ΑΚΘ ΠΛΗΡΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ 8 συνεδρίες με ΗΔΟ 4 Gy 24% 35% 20 συνεδρίες με ΗΔΟ 2,5 Gy 23% 34%

34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η πιο γνωστή ένδειξη της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση του μελανώματος είναι η παρηγορητική θεραπεία των μεταστάσεων στον εγκέφαλο, στα οστά και στην σπονδυλική στήλη, καθώς στο δέρμα και τους λεμφαδένες.

35 Συχνότητα μεταστατικών εντοπίσεων του μελανώματος Δέρμα 42-59% Πνεύμονες 15-36% Ήπαρ 14-20% Εγκέφαλος 12-20% Οστά 11-17% Γαστρεντερικός σωλήνας 1-10% Καρδιά < 1% Πάγκρεας < 1% Επινεφρίδια < 1% Νεφρά < 1% Θυρεοειδής < 1%

36 ΑΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Περισσότερο από 60% των ασθενών έχουν εγκεφαλικές μεταστάσεις και το 20% - 54% των θανάτων προέρχονται από αυτές τις μεταστάσεις, με μέση επιβίωση 2-7 μήνες. Η ολοκρανιακή ΑΚΘ είναι η θεραπεία εκλογής των εγκεφαλικών μεταστάσεων. Σε μονήρης βλάβη συνίσταται χειρουργική αφαίρεση και ολοκρανιακή ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική (Gyber Knife) και ολοκρανιακή ακτινοθεραπεία.

37 ΑΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Ενδείξεις στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής εις 1-3 βλάβες 4 cm, καλή φυσική κατάσταση, ενώ σε μονήρη βλάβη ενδείκνυται επί αρνήσεως ή τεχνικών δυσκολιών για χειρουργείο. Τέλος, η ταυτόχρονη χορήγηση Τεμοζολαμίδη και ΑΚΘ φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα.

38

39

40

41

42

43

44

45 ΑΚΘ ΟΣΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (Ι) Από την εμφάνιση των οστικών μεταστάσεων στο μελάνωμα η επιβίωση κυμαίνεται 4-6 μήνες. Θεραπεία εκλογής είναι η ΑΚΘ για ανακούφιση από τον πόνο και τον πιθανό κίνδυνο κατάγματος. Δόση 8 Gy εφ άπαξ ή 30 Gy σε 10 συνεδρίες. Σε περίπτωση που ο κίνδυνος κατάγματος αφορά μακρύ οστό που φέρει βάρος και το προσδόκιμο είναι > 2 μήνες καλό είναι να προηγείται προφυλακτική χειρουργική σταθεροποίηση και εν συνεχεία ΑΚΘ.

46 ΑΚΘ ΟΣΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΙΙ) Το σύνδρομο πίεσης του Ν.Μ. από μεταστάσεις στην Σ.Σ. πρέπει να αντιμετωπιστεί εντός 48 ωρών με ΑΚΘ πριν εγκατασταθεί παράλυση, που πολύ σπάνια βελτιώνεται.

47 ΑΚΘ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Η προσθήκη ΑΚΘ μετά από χειρουργική εκτομή δερματικών, υποδόριων ή λεμφαδενικών μεταστάσεων μπορεί να προσφέρει στον καλύτερο τοπικοπεριοχικό έλεγχο της νόσου κυρίως όταν υπάρχουν διηθημένα χειρουργικά όρια και είναι αδύνατον η επανεκτομή ή μεγάλο φορτίο νόσου που δεν δύναται να αφαιρεθεί επί υγιών ιστών.

48 ΣΑΡΚΩΜΑ Kaposi Μόνο για επιφανειακή δερματική εντόπιση με ανακούφιση του άλγους και βελτίωση των δερματικών βλαβών οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε τοπική ακτινοθεραπεία. Σ.Δ.Ο= 20 Gy Η.Δ.Ο= 250 Gy Διάρκεια θεραπείας 2 3 εβδομάδες

49 Επιφανειακά δερματικά λεμφώματα (σπογγοειδή μυκητίαση) Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται επιφανειακά σε δόση 30 Gy σε ημέρες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

50 Όποια τεχνική ακτινοβόλισης και να χρησιμοποιηθεί είναι σημαντικότατη η ακινητοποίηση της υπό θεραπεία ανατομικής περιοχής και η εξασφάλιση της σωστής επαναληψιμότητας της μεθόδου.

51

52 Οι υποτροπές μετά από ακτινοθεραπεία αντιμετωπίζονται συνήθως χειρουργικά λόγω κακής αιμάτωσης και χαμηλής ανοχής

53 Η διασφάλιση της προστασίας των πέριξ της βλάβης υγιών ιστών και ακτινοευαισθησία των ανατομικών δόμων είναι αναγκαία προϋπόθεση για την διεξαγωγή της θεραπείας. Αυτό διασφαλίζεται με τη χρησιμοποίηση ειδικών μπλοκ που κατασκευάζονται αποκλειστικά για τις εν λόγω περιοχές.

54 ΔΕΡΜΑ 30-40Gy ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ 60-70Gy ΝΜ 50-60Gy ΟΦΘΑΛΜΟΣ 6-12Gy ΣΤΟΜ. ΚΟΙΛ Gy ΠΝΕΥΜΟΝΑΣ 20-30Gy ΚΑΡΔΙΑ 40-50Gy ΝΕΦΡΟΣ 20-30Gy ΕΝΤΕΡΟ 50-60Gy ΗΠΑΡ 35-40Gy ΟΡΧΕΙΣ 1-2Gy ΘΥΡΟΕΙΔΗΣ 30-40Gy ΜΥΕΛ. ΟΣΤ Gy ΠΕΡ. ΝΕΥΡΑ 65-70Gy ΜΥΣ-ΟΣΤΑ >70Gy Δόση ανοχής TD5/5Gy H μικρότερη δυνατή δόση που μπορεί να προκαλέσει μέχρι 5% σοβαρές παρενέργειες μέσα σε 5 χρόνια από την εφαρμογή της θεραπείας. Η δόση ανοχής των οργάνων μειώνεται με την αύξηση της ποσότητας του ακτινοβολούμενου οργάνου π.χ πνεύμονας 1/3=45 Gy, 2/3=30 Gy, 3/3=17,5 Gy

55 Blocks Block και tray προσαρμογής του Ακτινογραφία επιβεβαίωσης

56 Οξείες (κατά τη διάρκεια - πρώτες εβδομάδες ΑΚΘ): Βλάβη στα ενεργώς αναπαραγόμενα κύτταρα. Υποξείες (μερικές εβδομάδες εώς 6-12 μήνες μετά το πέρας της ΑΚΘ): Αποτέλεσμα βλάβης των κυττάρων των αργώς ανανεούμενων ιστών π.χ πνευμονίτιδα. Απώτερες (μήνες έτη μετά το πέρας της ΑΚΘ): Αποτέλεσμα αγγειακής βλάβης ή βλάβης του συνδετικού ιστού. Η RTOG έχει προάγει ένα σύστημα βαθμονόμισης των μετακτινικών αντιδράσεων και είναι: α) Δυαδικές: τύπου ναι/όχι, β) Βαθμιδωτές: Με αυξανόμενο βαθμό αντίδρασης (0,1,2,3,4), γ) Συνεχείς: Περιγραφή αντίδρασης από μία εργαστηριακή τιμή (FEV1). LENT SOMA SCALES (Subjective, Objective, Management and Analytic): Στην προσπάθεια μέτρησης και καταγραφής των όψιμων αντιδράσεων των φυσιολογικών ιστών (Late Effects Normal Tissues) στην ακτινοβολία, η EORTC και η RTOG δημιούργησε ένα νέο σύστημα εκτίμησης με ερωτηματολόγια δημογραφικών δεδομένων (τα υποκειμενικά που συμπληρώνονται από τον ασθενή και τα αντικειμενικά που συμπληρώνονται και καταγράφονται από τον ιατρό).

57 Πρώτο εμφανίζεται το ερύθημα εξαρτώμενο από ΣΔΟ, διαστάσεις πεδίου, κλασματοποίση ΣΔΟ, είδος ακτινοβολίας. Η ξηρά απολέπιση εμφανίζεται σε ενδιάμεσες δόσεις και η υγρή σε δόσεις θεραπευτικές - ελέγχου της νόσου. Αρχικά υπερχρώση του δέρματος λόγω της αυξημένης δράσης των μελανοκυττάρων και εν συνεχεία μόνιμη υποχρώση του δέρματος λόγω καταστροφής αυτών.

58 Η αλωπεκία και ίνωση, όπως και η βλάβη στους ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες είναι πιο συχνή σε εν τω βάθει βλάβες. Η ακτινική νέκρωση είναι σπάνια σε μικρά πεδία ακτινοβόλισης, σε αύξηση του συνολικού χρόνου ακτινοβόλισης και σε χαμηλές ΣΔΟ. Συνήθως, η εμφάνιση της νέκρωσης προϋποθέτει τραυματισμό, φλεγμονή ή έκθεση στον ήλιο της περιοχής και είναι πιο συνηθισμένη σε κανθό, πτερύγιο, αυτί.

59 Το προσβεβλημένο από την ακτινοθεραπεία δέρμα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο σε οποιοδήποτε εξωτερικό ερέθισμα γι αυτό και πρέπει να αποφεύγονται η έκθεση στον ήλιο, χημικοί και μηχανικοί τραυματισμοί. Η ακτινική δερματίτιδα αντιμετωπίζεται ανάλογα με το βαθμό σοβαρότητάς (RTOG) και σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες.

60 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αν και η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί την βασική θεραπευτική προσέγγιση των καρκίνων του δέρματος η ακτινοθεραπεία παραμένει μία σημαντική θεραπεία τόσο όσον αφορά τον ριζικό, επικουρικό ή παρηγορικό χαρακτήρα που μπορεί να λάβει, δεδομένου του ευρέος φάσματος των δερματικών νεοπλασιών. Η πολύπλευρη προσέγγιση και συμβολή των διαφόρων ειδικοτήτων αποτελεί προϋπόθεση στην επίτευξη των καλύτερων δυνατών αποτελεσμάτων σε επίπεδο ελέγχου της νόσου, καθώς και αισθητικής και κόστους.

61 Ευχαριστώ