Ελληνική Εταιρεία Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής. Κυστίτιδες Πρόσφατες κατατάξεις ουροθηλιακού καρκινώματος

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής Κυστίτιδες Πρόσφατες κατατάξεις ουροθηλιακού καρκινώματος Ελένη Σ. Παπαγιάννη Παθολογοανατόμος Επιμελήτρια 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Τετάρτη 8 Νοεμβρίου 2006

2 ΚΥΣΤΙΤΙΔΕΣ Ορισμός: Φλεγμονή βλεννογόνου ουροδόχου κύστεως Συχνότερη στις γυναίκες- μικρότερο μήκος ουρήθρας Συμπτωματολογία:Συχνουρία,δυσουρία,αιματουρία, πόνος Κλινικές Μορφές Οξεία Χρόνια Πρωτοπαθής ( βακτήρια, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα) Δευτεροπαθής ( λιθίαση, τραύμα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία)

3 Ιστολογική ταξινόμηση Ι) Μη ειδικές κυστίτιδες 1) Πολυποειδική θηλώδης φυσαλιδώδης 2) Λεμφοζιδιακή 3) Γιγαντοκυτταρική 4) Αιμορραγική

4 1) Πολυποειδική θηλώδης φυσαλιδώδης κυστίτιδα Συσχέτιση με καθετηριασμό (80%). Αυτόματη εξαφάνιση με άρση του αιτίου Μακροσκοπικά: Ευρείας βάσεως οιδηματώδεις βλάβες (πολυποειδική) ή δακτυλιοειδείς προβολές (θηλώδης), του βλεννογόνου Μικροσκοπικά: Χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου με παρουσία διατεταμένων αγγείων. Προσεκβολές με ήπια υπερπλαστικό ελαφρά δυσπλαστικό επιθήλιο διατήρηση κυττάρων ομπρέλας. Διαφορική Διάγνωση από νεόπλασμα

5 Πολυποειδική κυστίτιδα

6 Πολυποειδική κυστίτιδα

7 Θηλώδης κυστίτιδα

8 Φυσαλλιδώδης κυστίτιδα

9 2) Λεμφοζιδιακή κυστίτιδα Στο 40% ασθενών με Ca ουροδόχου κύστεως Στο 35% ασθενών με λοίμωξη ουροποιητικού Αξιοσημείωτη σε λοίμωξη από σαλμονέλλα Μακροσκοπικά: Ερυθηματώδης βλεννογόνος, με συρρέοντα υπόλευκα ή λευκόφαια οζίδια. Μικροσκοπικά: Προβάλλουσα παρουσία λεμφοζιδιακών σχηματισμών, συχνά με βλαστικά κέντρα Διαφορική Διάγνωση από λέμφωμα

10 Λεμφοζιδιακή κυστίτιδα

13 3) Γιγαντοκυτταρική κυστίτιδα Μακροσκοπικά: Μη ειδική εικόνα, ευρήματα χρόνιας φλεγμονής Μικροσκοπικά: Κύριο εύρημα, η παρουσία στο χόριο άτυπων μεσεγχυματικών κυττάρων με ευμεγέθεις ομαλούς υπερχρωματικούς ή πολλαπλούς πυρήνες. Απουσία μιτώσεων * Συχνά (33% των κυστίτιδων) χωρίς εμφανή ευρήματα κυστίτιδας, ή μετά από ακτινοθεραπεία χημειοθεραπεία Διαφορική Διάγνωση από ψευδονεοπλασματικές βλάβες (μετεγχειρητικό ατρακτοκυτταρικό οζίο) σαρκωματώδες ουροθηλιακό Ca

14 Γιγαντοκυτταρική κυστίτιδα

15 4) Αιμορραγική κυστίτιδα Οξεία κατάσταση αιμορραγία, θνητότητα 4%, μερικές φορές απαιτεί κυστεκτομή Αιτιολογία: χημικός τοξικός παράγοντας, φάρμακα χημειοθεραπεία (κυκλοφωσφαμίδη), ακτινοβολία, ιογενής λοίμωξη, ιδιοπαθής Μακροσκοπικά: Εκσεσημασμένο οίδημα αιμορραγίες, εκτεταμένες εξελκώσεις, παρουσία ινοαιμορραγικού εξιδρώματος Μικροσκοπικά: Βλεννογόνος οιδηματώδης συμφορημένος με έντονη αιμορραγική διαπότιση Επιθήλιο εξελκωμένο λεπτυσμένο ή άτυπο Σε αναγεννητική φάση: άτυπα κύτταρα, θηλές Επανειλημένα επεισόδια οδηγούν σε ίνωση, συρρίκνωση κύστεως, πιθανή ανάπτυξη Ca

16 Αιμορραγική κυστίτιδα

17 Αιμορραγική κυστίτιδα

18 Ουροθηλιακή ατυπία από κυκλοφωσφαμίδη

19 Ιστολογική ταξινόμηση ΙΙ) Ειδικές μορφές κυστίτιδας 1) Διάμεση 2) Ηωσινοφιλική 3) Ακτινική 4) Λοιμώδης

20 1)Διάμεση κυστίτιδα (Hunner ulcer) Σπάνια (Hunner 1914), πιθανώς αυτοάνοση Γυναίκες μέσης ηλικίας Έντονη κλινική εικόνα (συχνουρία, δυσουρία, αιματουρία) Μακροσκοπικά: διατεταμένη κύστη με πετεχειώδεις αιμορραγίες και μία ή πολλαπλές εξελκώσεις Μικροσκοπικά: Οίδημα, αγγειακή συμφόρηση, εξελκώσεις βαθειά έλκη ή αποφολίδωση βλεννογόνου. Διατοιχωματική πυκνή φλεγμονώδης διήθηση, συνήθως λεμφοπλασματοκυτταρική με παρουσία πολλών μαστοκυττάρων. Εστιακή ίνωση *Απαραίτητα κλινικοπαθολογοανατομική η διάγνωση εξ αποκλεισμού Εικόνα συμβατή με διάμεση κυστίτιδα.

21 Χρόνια διάμεση κυστίτιδα

22 Διάμεση κυστίτιδα (ΗΕ)

23 Διάμεση κυστίτιδα μαστοκύτταρα (GIEMSA)

24 2) Ηωσινοφιλική κυστίτιδα α) Σε σχέση με ιστορικό αλλεργικών παθήσεων και περιφερική ηωσινοφιλία Βρογχικό άσθμα Εωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Σπάνια: παρασιτική λοίμωξη Αρκετά συχνή σε παιδιά,κυρίως σε αγόρια Μακροσκοπικά: Πολυποειδείς οζώδεις βλάβες ή έλκη, ύποπτα για Ca Μικροσκοπικά: Οιδηματώδης βλεννογόνος με παρουσία οξείας χρόνιας ή μεικτής φλεγμονής. Προβάλλουσα παρουσία ηωσινοφίλων. Σε χρόνιο στάδιο, ελάττωση των ηωσινοφίλων ίνωση

25 2) Ηωσινοφιλική κυστίτιδα β) Χωρίς ιστορικό αλλεργικής πάθησης σε: -Caουροδόχου κύστεως (κυρίως στην περιφέρεια διηθητικού Ca) - Υπερπλασία προστάτη ( Διουρηθρική εκτομή) - Τραυματισμό κύστεως

26 Ηωσινοφιλική κυστίτιδα

27 3) Ακτινική κυστίτιδα Οξεία χρόνια Οξεία συμπωματική (4 6 εβδομάδες μετά από ακτινοβολία) Μακροσκοπικά: εκσεσημασμένο οίδημα, υπεραιμία, παρουσία παχυσμένων βλεννογονικών πτυχών (κυστίτιδα Κoss) Μικροσκοπικά: οίδημα, αγγειακή συμφόρηση, τηλεαγγειεκτασίες, θρόμβωση και υαλοειδοποίηση αγγείων. Αποφολίδωση, σπάνια εξελκώσεις. Ατυπία ουροθηλίου: κενοτοπίωση, καρρυορηξία, διατήρηση της πυρηνοκυτταροπλασματικής αναλογίας, σπάνιες μιτώσεις

28 Ακτινική κυστίτιδα

29 4)Λοιμώδεις κυστίτιδες Βακτηριακή (κυστεουρηθρίτιδα) Αποτιτανωτική ( Encrusted) Φυματιώδης κυστίτιδα Μυκητιασική κυστίτιδα Ιογενής κυστίτιδα Παρασιτικές κυστίτιδες

30 Βακτηριακή (κυστεουρηθρίτιδα) Συχνότερη σε γυναίκες Σχέση με ανατομικές βλάβες (εκκολπώματα), λιθίαση, συρίγγια, ξένα σώματα Κυρίως Gram(-) βακτήρια κατά σειρά συχνότητας: E.coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella κ.α. Μακροσκοπικά: Από μέτριο οίδημα μέχρι αιμορραγικό βλεννογόνο, παρουσία φλεγμονώδους εξιδρώματος, ίνωση, εξελκώσεις Μικροσκοπικά: φλεγμονή (συνήθως μεικτή ήπια) μέχρι και δημιουργία αποστηματίων συνήθως υποξεία: ουροθήλιο υπερπλαστικό μεταπλαστικό, πιθανές εξελκώσεις χρόνια: εξελκώσεις, αντιδραστική ατυπία ουροθηλίου, ίνωση * Γαγγραινώδης κυστίτιδα Σε έδαφος συστηματικής νόσου, αγγειακή ανεπάρκεια ή έντονα διαβρωτικού χημικού (τοξικού) παράγοντα Νέκρωση από βλεννογόνο μέχρι και ορογόνο

31 Βακτηριακή κυστίτιδα

32 Γαγγραινώδης κυστίτιδα

33 Αποτιτανωτική ( Encrusted) κυστίτιδα Συχνότερη σε γυναίκες. Μετά φλεγμονή ή τραύμα. Μηχανισμός: βακτηριακή δράση αλκαλοποίηση ούρων εναπόθεση αλάτων ασβεστίου Μακροσκοπικά: πολλαπλή εντόπιση ασβεστώσεων (χρ. Φλεγμονή), κριτιδώδης σύσταση βλεννογόνου Μικροσκοπικά: παρουσία ασβεστώσεων + φλεγμονή με τελικό αποτέλεσμα ίνωση

34 Αποτιτανωτική κυστίτιδα

35 Αποτιτανωτική κυστίτιδα

36 Φυματιώδης κυστίτιδα αίτιο: Mycobacterium Tuberculosis, συχνά δευτεροπαθής (TBC νεφρών) Μακροσκοπικά: οίδημα παρουσία φυματίων Μικροσκοπικά: εικόνα κοκκιωματώδους φλεγμονής (χρώση Ζ- Ν) Χαρακτηριστικά κοκκιώματα με κεντρική τυροειδή νέκρωση. Χρόνια φάση: ίνωσηουλοποίηση, δημιουργία συριγγίων Ιατρογενής κοκκιωματώδης φλεγμονή μετά από έγχυση BCG για θεραπεία ουροθηλιακού Ca.

37 Κοκκιωματώδης κυστίτιδα

38 Μυκητιασική κυστίτιδα κυρίως Candida Candida albicans (λιγότερο συχνά Aspergilos, Mucor, Actinomyces) από την ουρήθρα (καθετηριασμός)ή αιματογενώς, σε ΣΔ, κίρρωση, ανοσοκαταστολή κλπ Μακροσκοπικά: Ελαφρά επηρμένες λευκωπές πλάκες με ομαλά όρια Μικροσκοπικά: Φλεγμονή εξέλκωση βλεννογόνου. Ανάδειξη υφών μυκήτων στο επιθήλιο (PAS, Gomori)

39 Ιογενής κυστίτιδα Σπάνια Σε παιδιά και σε ανοσοκατεσταλμένους Αδενοϊοί τύπου ΙΙ HSV type2 DNA ιοί Polyomavirus CMV αιμορραγική κυστίτιδα * HPV (HPV 6-11) Ανάπτυξη κονδυλώματος (τρίγωνο αυχένας): χαρακτηριστική παρουσία κοιλοκυττάρων με διαυγές κυτταρόπλασμα και ρικνωμένο υπερχρωματικό πυρήνα

40 Παρασιτικές κυστίτιδες Σπάνιες συσχέτιση με κακές συνθήκες υγιεινής και διαβίωσης. Schistosoma (haematobium mansoni) Trichomonas vaginalis Echinococcus granulosus Entamoeba histolytica Σχιστοσωμίαση Ενεργός Μακροσκοπικά: Οίδημα υπεραιμία ερυθρές πλάκες ή βλατίδες Μικροσκοπικά: Φλεγμονή, κοκκιώματα, φλεγμον. πολύποδες, μετάπλαση, ίνωση και πιθανά αποτιτανωμένα ωά Ανενεργός Τυχόν εναπομείνατα ωά, αποτιτανωμένοι πολυποειδείς σχηματισμοί Ίνωση Αποφρακτικά φαινόμενα, δημιουργία αποστημάτων Σημαντικές ανωμαλίες του επιθηλίου πιθανή ανάπτυξη καρκινώματος!

41 Σχιστόσωμα αποτιτανωμένα ωά

42 Μαλακοπλακία Von Hansemann: malakos + plaka malakoplakia Γυναίκες 5ης δεκαετίας Αιματουρία Ασυνήθης κοκκιωματώδης διαδικασία αδυναμία μονοκυττάρων να σκοτώσουν φαγοκυτταρωμένα βακτήρια. Μακροσκοπικά: πολλαπλές μαλακές υποκίτρινες επηρμένες πλάκες βλεννογόνου. Δ.Δ. Ca Μικροσκοπικά: υποεπιθηλιακά ιστιοκύτταρα με ηωσινόφιλο κοκκιώδες κυτταρόπλασμα Χαρακτηριστικά ενδοκυτταροπλασματικά έγκλειστα Michaelis Guttman (Von Kossa, PAS) Ξανθοκοκκιωματώδης κυστίτιδα Απουσία χαρακτηριστικών εγκλείστων

43 Μαλακοπλακία

44 Μαλακοπλακία: σωμάτια Michaelis - Gutmann

45 Ξανθοκοκκιωματώδης κυστίτιδα

46 Μεταπλαστικές αλλοιώσεις Von Brunn nests - Κυστική κυστίτιδα Κυστεοσκοπικά: μικρές ορατές κύστεις με ουροθηλιακή επένδυση - πρωτεϊνούχο υλικό και λίγα στοιχεία φλεγμονής ιστολογικά Αδενική κυστίτιδα αδενικοί σχηματισμοί με κυλινδρικό ή κυβοειδές βλεννοπαραγωγό επιθήλιο

47 Von Brunn nests κυστική κυστίτιδα

48 κυστική κυστίτιδα

49 Αδενική κυστίτιδα

50 Αδενική κυστίτιδα

51 Πρόσφατες κατατάξεις ουροθηλιακού καρκινώματος

52 Ουροθηλιακό καρκίνωμα Πρόκειται για τον 7ο κατά σειρά συχνότητας καρκίνο παγκοσμίως ( άνδρες και γυναίκες ετησίως). Η ανάπτυξη ενός συστήματος ταξινόμησης είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς η έγκαιρη διάγνωση σε συνδυασμό με την ακριβέστερη βαθμοποίησησταδιοποίηση είναι απαραίτητες για τον περαιτέρω θεραπευτικό χειρισμό του ασθενούς και οδηγούν σε καλύτερη πρόγνωση. Το σύστημα θα πρέπει να είναι αναπαραγώγιμο και αποδεκτό από παθολογοανατόμους, ουρολόγους, ογκολόγους. Διάφορες ταξινομήσεις έχουν προταθεί κατά καιρούς.

53 Ash 1940 Mostofi 1960 Bergvist 1965 Μεταβατικό Ca, grade I Θήλωμα Μεταβατικό Ca, grade 0 Μεταβατικό Ca, grade I» Ca, grade II Μεταβατικό Ca, grade I» Ca, grade II» Ca, grade III» Ca, grade II» Ca, grade III» Ca, grade IV» Ca, grade III» Ca, grade IV

54 WHO/ISUP 1998 Φυσιολογικό ουροθήλιο Υπερπλασία Επίπεδη ουροθηλιακή υπερπλασία Θηλώδης υπερπλασία Επίπεδες ουροθηλιακές αλλοιώσεις με ατυπία Αντιδραστική(φλεγμονώδης) ουροθηλιακή ατυπία Ακαθόριστη ατυπία Δυσπλασία (χαμηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) Καρκίνωμα in situ (υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) Θηλώδη νεοπλάσματα Θήλωμα Ανάστροφο θήλωμα Θηλώδες ουροθηλιακό νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού (PUNLMP) Χαμηλόβαθμο θηλώδες ουροθηλιακό Ca Υψηλόβαθμο θηλώδες ουροθηλιακό Ca Διηθητικά νεοπλάσματα Διήθηση βλεννογόνιας μυικής στοιβάδας Διήθηση μυικού χιτώνα

55 WHO Επιθηλιακά νεοπλάσματα Καλοήθη Ουροθηλιακό θήλωμα»» ανάστροφου τύπου Πλακώδες θήλωμα Λαχνωτό αδένωμα *Θηλώδες ουροθηλιακό νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού (PUNLMP) Κακοήθη Ουροθηλιακό καρκίνωμα Θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα (Grade I - II - III) Διηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα (Grade I - II - III) Ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ Ατυπία / δυσπλασία Ποικιλίες ουροθηλιακού καρκινώματος Πλακώδες Ca Ακροχορδονώδες Ca Αδενοκαρκίνωμα Καρκίνωμα ουραχού Διαυγοκυτταρικό Ca Μικροκυτταρικό Ca Αδιαφοροποίητο Ca

56 WHO Μη επιθηλιακά νεοπλάσματα Παραγαγγλίωμα Νεοπλάσματα του ανοσοποιητικού/ λεμφικού ιστού Καρκινοσάρκωμα Κακόηθες μελάνωμα 3. Μικτοί όγκοι 4. Μεταστατικοί όγκοι Δευτεροπαθείς εντοπίσεις 5. Αταξινόμητα νεοπλάσματα 6. Επιθηλιακές ανωμαλίες Υπερπλασία Επίπεδη ουροθηλιακή υπερπλασία Θηλώδης ουροθηλιακή υπερπλασία Αντιδραστική ατυπία Ακαθόριστη ατυπία Φωλεές von Brunn Κυστική κυτίτιδα Αδενική μεταπλασία Νεφρογενές αδένωμα Πλακώδης μετάπλαση Αλλοιώσεις μετά θεραπεία

57 WHO/ISUP 1998 WHO 1999 papilloma PUNLMP Low grade Ca High grade Ca High grade Ca papilloma PUNLMP Low grade Ca, grade I High grade Ca, grade II High grade Ca, gradeiii

58 WHO 2003 Φυσιολογικό επιθήλιο Ουροθηλιακή υπερπλασία (όλο το φάσμα) Ουροθηλιακή δυσπλασία - χαμηλόβαθμη δυσπλασία - αντιδραστική ατυπία - ακαθόριστη δυσπλασία Μη διηθητική ουροθηλιακή νεοπλασία ουροθηλιακό Ca in situ μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό Ca υψηλόβαθμο μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό Ca χαμηλόβαθμο μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού (PUNLMP) Ουροθηλιακό θήλωμα Ανάστροφο ουροθηλιακό θήλωμα

59 WHO 2003 Διηθητικό ουροθηλιακό Ca Με πλακώδη διαφοροποίηση Με αδενική» Με τροφοβλαστική» Νested Μικροκυστικό Μικροθηλώδες Τύπου λεμφοεπιθηλιώματος Τύπου λεμφώματος Πλασματοκυτταροειδές Σαρκωματώδες Γιγαντοκυτταρικό Αδιαφοροποίητο

60 WHO 2003 Πλακώδη νεοπλάσματα Πλακώδες καρκίνωμα Ακροχορδονώδες» Θήλωμα από πλακώδη κύτταρα Aδενικά νεοπλάσματα Εντερικό Βλεννώδες Δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου Διαυγοκυτταρικό Λαχνωτό αδένωμα Νευροενδοκρινικά νεοπλάσματα Μικροκυτταρικό Καρκινοειδές Παραγαγγλίωμα Μελανοκυτταρικά νεοπλάσματα Κακόηθες μελάνωμα Σπίλος

61 WHO 2003 Μεσεγχυματικοί όγκοι Ραβδομυοσάρκωμα Λειομυοσάρκωμα Αγγειοσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα Λειομύωμα Αιμαγείωμα Όγκοι αιμοποιητικού λεμφικού ιστού Λέμφωμα Πλασματοκύτωμα Διάφοροι όγκοι Καρκίνωμα Skene, Cowper & Littre Μεταστατικοί όγκοι επεκτεινόμενοι από άλλα όργανα

62 Σας ευχαριστώ πολύ!

63 Ερωτήσεις επί του θέματος

64 1)Στη διάμεση κυστίτιδα ισχύει: (περισσότερα από ένα) α) Διαγιγνώσκεται μόνο ιστολογικά β) Διαγιγνώσκεται απαραίτητα κλινικοπαθολογοανατομικά γ) Τα χαρακτηριστικά κύτταρα κύτταρα είναι τα ηωσινόφιλα ιστιοκύτταρα δ) Τα χαρακτηριστικά κύτταρα είναι τα μαστοκύτταρα

65 2)Η κυστική και η αδενική κυστίτιδα ανήκουν: α) Στο ίδιο φάσμα καλοήθων αλλοιώσεων μετά από φλεγμονή β) Στις προκαρκινωματώδεις καταστάσεις της ουροδόχου κύστεως γ) Στις φλεγμονώδεις κυστίτιδες που απαιτούν θεραπεία

66 3)Το θηλώδες ουροθηλιακό νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού είναι ανάλογο: α) Θηλώματος β) Χαμηλού βαθμού κακοήθειας ουροθηλιακού καρκινώματος γ) Χαμηλής κακοήθειας ουροθηλιακού νεοπλάσματος δ) Κανενός από τα ανωτέρω

67 Απαντήσεις 1) β και δ 2) α 3) γ