Κακώσεις αγκώνα, καρπού και χεριού

Transcript

1 Κακώσεις αγκώνα, καρπού και χεριού Απόστολος Καραντάνας Αγκώνας 1. Εισαγωγή Ο αγκώνας είναι σύνθετη άρθρωση που συνίσταται από 3 διακριτές αρθρώσεις: βραχιονοκερκιδική, βραχιονωλενική και η άνω κερκιδωλενική. Η σύνθετη δομή της περιοχής επιτρέπει τη σύνθετη λειτουργικότητα. Ο αγκώνας τραυματίζεται συχνά σε αθλητικές δραστηριότητες. Οι αθλητικές κακώσεις του αγκώνα προσεγγίζονται δύσκολα από τους κλινικούς δεδομένου ότι σε ένα τραυματικό επεισόδιο συχνά συνυπάρχουν αλλοιώσεις από χρόνιους επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς, όπως για παράδειγμα τενοντοπάθειες. Η λοξή στο χώρο ανατομική θέση του αγκώνα προκαλεί εγγενείς δυσκολίες στην τεχνική απεικόνισης. 2. Απλές ακτινογραφίες Οι απλές ακτινογραφίες αποτελούν την πρώτη εξέταση για τη διερεύνηση μιάς αθλητικής κάκωσης. Ο πλήρης ακτινολογικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει α) προσθιοπίσθια α/φία με το άκρο χέρι υπτιασμένο και τους επικονδύλους να κείνται παράλληλα στην κασσέτα, β) πλαγία α/φία με τον αγκώνα σε κάμψη 90 ο και τον καρπό να κείται σε αληθή πλαγία θέση και γ) λοξή α/φία είτε σε έσω είτε σε έξω στροφή ανάλογα με την εντόπιση του άλγους στο έσω ή στο έξω μεσάρθριο διάστημα. Οι πυρήνες οστεοποίησης θα πρέπει να είναι γνωστό πότε ωριμάζουν ώστε να αποφύγουμε ψευδώς θετική διάγνωση αποσπαστικής κάκωσης. Συχνά απαιτείται σύγκριση με το υγιές πλάγιο. Α/φίες υπό stress απαιτούνται όταν υπάρχει υπόνοια αστάθειας. Στην περίπτωση αυτή, η αύξηση του μεσοδιαστήματος παρατροχίλιας και κορωνοειδούς απόφυσης πάνω από 0.5mm υπό βλαισή καταπόνηση συγκριτικά με το υγιές πλάγιο συνιστά κάκωση του έσω πλάγιου συνδέσμου. Παρά την τεχνική αρτιότητα ωστόσο, συχνά διαλάθουν από τον απλό ακτινολογικό έλεγχο αλλοιώσεις από αρθρικό και συζευκτικό χόνδρο, οστικό μυελό και μαλακά μόρια. 3. Μαγνητική τομογραφία Τα πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας (ΜΤ) συνοψίζονται στην απουσία ακτινικής επιβάρυνσης, στη δυνατότητα πολυεπίπεδης απεικόνισης και στην εξαιρετική αντιθετική διακριτική ικανότητα. Aν δεν είναι δυνατή η πρηνής θέση με το άνω άκρο σε υπερέκταση, τότε ο αγκώνας τοποθετείται στο πλάγιο του σώματος με υπτιασμένο το αντιβράχιο και τον αγκώνα σε υπερέκταση. Ειδικά για τη μελέτη της κερκιδικής κατάφυσης του δικεφάλου, χρήσιμη είναι η 1

2 εξέταση σε θέση FABS (Flexed elbow, Abducted shoulder, Forearm Supinated). Οι ασθενείς τοποθετούνται σε πρηνή θέση με το αντιβράχιο πάνω από την κεφαλή υπτιασμένο ώστε ο αντίχειρας να στοχεύει προς τα άνω και τον αγκώνα σε κάμψη 90 ο. Σε συγκεκριμένες ενδείξεις η εξέταση ΜΤ συμπληρώνεται με μαγνητική αρθρογραφία (ενδαρθρική έγχυση διαλύματος Gd 1:200 και λήψη εικόνων Τ1-w Spin Echo με καταστολή του σήματος του λίπους (FS). Διαρκως αυξανόμενες είναι οι ενδείξεις της υπερηχοτομογραφίας στις κακώσεις του αγκώνα. Οι δύο κυριότερες από αυτές που μπορούν να μελετηθούν αρχικά με υπερήχους, είναι οι επικονδυλίτιδες και η ρήξη της άπω κατάφυσης του δικέφαλου τένοντα. 4. Οστικές, χόνδρινες και οστεοχόνδρινες κακώσεις Οι οστικές κακώσεις περιλαμβάνουν τα κατάγματα, την οστική θλάση (bone bruise) και τις αποσπαστικές βλάβες του αναπτυσσόμενου κυρίως σκελετού. Τα κατάγματα ή/και εξαρθρήματα είναι σπάνια στις αθλητικές δραστηριότητες. Σε νέους αθλητές με ιστορικό πτώσης, μπορεί να παρατηρηθεί επιφυσιόλυση και ολίσθηση στην κεφαλή της κερκίδας, είτε στα πλαίσια εξαρθρήματος του αγκώνα ή κατά την ανάταξη αυτού. Οι απλές ακτινογραφίες επαρκούν για τη διάγνωση στην περίπτωση αυτή. Οι οστικές θλάσεις αναγνωρίζονται στην ΜΤ σαν περιοχές αυξημένης έντασης σήματος σε εικόνες με καταστολή του σήματος του λίπους και κατά κανόνα συνοδεύονται από άλλες κακώσεις. Οι αποσπαστικές κακώσεις αναγνωρίζονται στις απλές ακτινογραφίες ενώ η ΜΤ ανιχνεύει πιθανές συνοδές βλάβες. Η πιο συχνή αποσπαστική κάκωση αφορά την παρατροχίλια απόφυση και μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Βασικό πλεονέκτημα της ΜΤ αποτελεί η δυνατότητα ανάδειξης του αρθρικού χόνδρου είτε με ειδικά σχεδιασμένες παλμικές ακολουθίες είτε με απεικόνιση μετά αρθρογραφία. Στους νέους αθλητές, σημαντική είναι και η δυνατότητα της ΜΤ να απεικονίζει το συζευκτικό χόνδρο. Οι χόνδρινες και οστεοχόνδρινες βλάβες μπορεί να είναι ακτινολογικά αφανείς και τα συμπτώματα να μιμούνται κακώσεις μαλακών μορίων. Η ΜΤ είναι σε θέση να εντοπίσει χόνδρινες κακώσεις, πρώιμη αποφλοίωση του χόνδρου και παρουσία ξένων σωμάτων. Στους έφηβους και νέους αθλητές, συχνή είναι η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (ΔΟ). Η αιτιολογία της ΔΟ παραμένει αμφιλεγόμενη αλλά οι περισσότεροι θεωρούν ότι παριστά απότοκο προηγηθείσας οστεοχόνδρινης κάκωσης που συνέβη στην ηλικία 9-15 ετών ή επαναλαμβανόμενων κακώσεων σε βλαισή φόρτιση. Η ΔΟ πιο συχνά εντοπίζεται στον κόνδυλο και σπάνια στην τροχιλία και στην κερκίδα. Ο χειρισμός της οντότητας αυτής προϋποθέτει εκτίμηση της ακεραιότητας του υπερκείμενου της βλάβης αρθρικού χόνδρου καθώς και της σταθερότητας και βιωσιμότητας του υποκείμενου οστικού τεμαχίου. Η απλή ακτινογραφία κατά κανόνα δεν επαρκεί για τη σταδιοποίηση της βλάβης. Η ΜΤ αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και 2

3 κριτήριο αστάθειας αποτελεί η παρουσία αρθρικού υγρού ή σκιαγραφικού μεταξύ του αποσπασθέντος τεμαχίου και του υποκείμενου υγιούς οστού. 5. Συνδεσμικές κακώσεις-τενοντοπάθειες Οι σύνδεσμοι στον αγκώνα είναι ο έσω πλάγιος (ulnar collateral) και ο έξω πλάγιος (radial collateral). Οι σύνδεσμοι παριστούν εστιακές παχύνσεις του αρθρικού υμένα που ενεργούν σαν σταθεροποιητές. Ο έσω πλάγιος αποτελείται από πρόσθια και οπίσθια δεσμίδα και από μία λοξή δεσμίδα γνωστή και ως εγκάρσιος σύνδεσμος ή σύνδεσμος του Cooper. Η λειτουργικά σημαντική πρόσθια δεσμίδα εκτείνεται από την παρατροχίλια απόφυση ως το έσω χείλος της κορωνοειδούς απόφυσης (sublime tubercle) και απεικονίζεται σε στεφανιαίες τομές της ΜΤ. Η κύρια δράση του έσω πλάγιου συνδέσμου είναι να διασφαλίζει τη σταθερότητα της έσω μοίρας της άρθρωσης σε βλαισή άσκηση δύναμης. Οι περισσότερες ρήξεις εντοπίζονται στις εγγύς ίνες της πρόσθιας δεσμίδας. Η κάκωση συχνά συνδυάζεται με οστική θλάση στην έξω μοίρα του αγκώνα. Σε αντίθεση με την έσω επικονδυλίτιδα, η κάκωση του έσω πλάγιου συνδέσμου μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην απόδοση υψηλού επιπέδου αθλητών λόγω του έντονου άλγους και της διαταραγμένης εμβιομηχανικής. Το σύνδρομο βλαισής υπερφόρτισης σε έκταση (valgus extension overload syndrome) αποτελεί συχνό πρόβλημα στους αθλητές των ρίψεων. Στο σύνδρομο αυτό, η πρόσθια δεσμίδα του έσω πλάγιου συνδέσμου είναι ακέραια αλλά εξασθενεί από τις επαναλαμβανόμενες μικροκακώσεις που συμβαίνουν στη διάρκεια των ρίψεων. Η εξασθένιση αυτή επιτρέπει την οπίσθια και έσω μοίρα της κορυφής του ωλεκράνου να προσκρούει στην έσω μοίρα του ωλεκράνιου βόθρου στη φάση επιτάχυνσης της κίνησης με αποτέλεσμα οστεοπαραγωγικές οστεοφυτικές αλλοιώσεις και κάκωση του αρθρικού χόνδρου της τροχιλίας. Επιπλέον ευρήματα του συνδρόμου αυτού είναι τα ενδαρθρικά ξένα σώματα, η τενοντοπάθεια των καμπτήρων-πρηνιστών, οστική θλάση στον κόνδυλο, η ωλένια νευροπάθεια και στον ανώριμο σκελετό κάκωση του συζευκτικού χόνδρου, παρατροχίλια αποφυσίτιδα και ΔΟ. Ο έξω πλάγιος σύνδεσμος είναι πιο πολύπλοκος και κυρίως αποτελείται από τον κερκιδικό πλάγιο σύνδεσμο, το δακτυλιοειδή σύνδεσμο και τον έξω ωλένιο πλάγιο σύνδεσμο. Η ρήξη του τελευταίου ευθύνεται για την οπισθοπλάγια στροφική αστάθεια του αγκώνα η οποία παρατηρείται συχνά στους αθλητές της ενόργανης γυμναστικής. Οι συνδεσμικές κακώσεις διακρίνονται σε μερικές και πλήρεις ρήξεις. Οι συνδεσμικές κακώσεις στους αθλητές ρίψεων, συχνά συνδυάζονται με κακώσεις των τενόντων. Η επικονδυλίτιδα χαρακτηρίζεται από παθολογία των τενόντων που προσφύονται στην παρακονδύλια και παρατροχίλια απόφυση και προκύπτει από επαναλαμβανόμενες κινήσεις του καρπού με πρηνισμό και υπτιασμό του αντιβραχίου. 3

4 Οι εκτείνοντες τένοντες στην παρακονδύλια απόφυση υπόκεινται σε χρόνιους μικροτραυματισμούς που προκαλούν τενοντοπάθεια γνωστή σαν έξω επικονδυλίτιδα ή αγκώνας αντισφαίρισης tennis elbow. Η βασική βλάβη, που ιστολογικά έχει περιγραφεί σαν αγγειοϊνοβλαστική υπερπλασία, αφορά τον βραχύ κερκιδικό εκτείνοντα τον καρπό τένοντα. Ο ρόλος της ΜΤ δεν αφορά την διάγνωση η οποία είναι κλινική αλλά την εκτίμηση της σοβαρότητας της ρήξης του τένοντα. Στη ΜΤ (στεφανιαίο και εγκάρσιο επίπεδο) τα ευρήματα διακρίνονται σε α) εκφυλιστική τενοντοπάθεια με φυσιολογικό ή αυξημένο πάχος και συνοδό αυξημένη ένταση σήματος σε εικόνες T1-w που παριστά νεοαγγείωση και βλεννοειδή εκφύλιση, β) μερική ρήξη με λέπτυνση και αυξημένη ένταση σήματος σε εικόνες FS PD/Τ2-w και γ) ολική ρήξη με κενό που πληρούται με υγρό. Εικόνες υψηλής ευκρινείας με σύγχρονους τομογράφους ( Τ) είναι σε θέση να εκτιμήσουν τα διακριτά λιπώδη στρώματα που περιβάλλουν το οπίσθιο μεσόστεο νεύρο, η πίεση του οποίου δυνατό να μιμείται έξω επικονδυλίτιδα. H υπερηχοτομογραφία είναι επίσης αποτελεσματική στη διάγνωση αναδεικνύοντας υποηχοϊκές περιοχές, κατά τόπους μικροκύστεις, αποτιτανώσεις και νεοαγγείωση με τεχνική Doppler ενώ επίσης έχει τη δυνατότητα κατευθυνόμενης θεραπείας. Η έσω επικονδυλίτιδα ή αγκώνας pitcher s - golfer s, παριστά τενοντοπάθεια του κοινού καμπτήρα τένοντα. Οι αθλητικές δραστηριότητες που την προκαλούν περιλαμβάνουν το γκόλφ, μπέιζμπολ, τέννις, σκουός και κολύμβηση. Το φάσμα των ευρημάτων περιλαμβάνει όπως και στην έξω επικονδυλίτιδα, εκφύλιση-τενοντοπάθεια, μερική και πλήρη ρήξη του τένοντα ενώ είναι δυνατό να παρατηρηθεί και διατατική κάκωση του μυός. Στη ΜΤ παρατηρείται αυξημένη ένταση σήματος σε στεφανιαίες εικόνες FS PD/Τ2-w στην έκφυση του κοινού καμπτήρα τένοντα με ή χωρίς λέπτυνση και ολική ρήξη. Η έσω επικονδυλίτιδα μπορεί να συνδυάζεται με ωλένια νευροπάθεια και κακώσεις του έσω πλάγιου συνδέσμου του αγκώνα. Σε κάθε αθλητική δραστηριότητα που προϋποθέτει κάποιο βαθμό άρσης βαρών, παρατηρούνται ευρήματα στους τένοντες δικέφαλο και τρικέφαλο. Η παθολογία των τενόντων αυτών αναδεικνύεται με παθολογική ένταση σήματος (τενοντοπάθεια) ή ρήξη, σε εικόνες FS PD/Τ2-w, ιδίως σε εγκάρσιο αλλά και σε οβελιαίο επίπεδο. Ο δικέφαλος βραχιόνιος μύς κάμπτει τον αγκώνα και υπτιάζει το αντιβράχιο. Η ρήξη της άπω καταφυτικής μοίρας είναι σπάνια και αντιστοιχεί στο 5-10% όλων των ρήξεων του τένοντα του δικεφάλου. Συνήθως προκαλείται από μονήρες τραύμα μετά άρση βάρους τουλάχιστον 40kg με κάμψη του αγκώνα περίπου 90 ή δυναμική υπερέκταση σε αντίσταση. Η ρήξη εντοπίζεται παρά την κατάφυση στο οπίσθιο χείλος του κερκιδικού ογκώματος και κλινικά η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά αν η απονεύρωση παραμένει ακέραια και ο εξελκυσμός του δικεφάλου μυός είναι μικρού βαθμού. Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική για τη χειρουργική 4

5 αποκατάσταση. Σε χρόνια ρήξη, η αποκατάσταση είναι δύσκολη ή αδύνατη με πιθανή τη διεγχειρητική κάκωση του κερκιδικού νεύρου. Η ΜΤ είναι σε θέση να διακρίνει τη μερική από την πλήρη ρήξη του τένοντα και να αποκλείσει χωροκατακτηρικές βλάβες που μιμούνται εγγύς εξελκυσμό του μυός. Η υπερηχοτομογραφία είναι σε θέση να εξετάσει δυναμικά τη μυοτενόντια συμβολή (κάμψη-έκταση) συμβάλλοντας στη διάκριση της μερικής από την πλήρη ρήξη. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η σχετική δυσκολία να απεικονίσει την απώτερη μοίρα του τένοντα ο οποίος διελαύνει σε λοξό επίπεδο και υπόκειται σε ανισοτροπία. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται εν μέρει αν ο ηχοβολέας τοποθετηθεί σε 45 ο γωνία ως προς τον τένοντα. Η εκφυλιστική τενοντοπάθεια είναι συχνή και μπορεί να προϋπάρχει της ρήξης. Δεδομένου ότι η απώτερη μοίρα του τένοντα δε διαθέτει έλυτρο, η παρουσία υγρού πέριξ αυτού συνιστά ορογονοθυλακίτιδα (δικεφαλο-κερκιδική ή αγκωνιαία) που συχνά συνοδεύει τενοντοπάθεια ή μερική/πλήρη ρήξη. Η ρήξη του τένοντα του τρικεφάλου είναι εξαιρετικά σπάνια και παρατηρείται σε αθλήματα με επαναλαμβανόμενη έκταση όπως η άρση βαρών. Η ορογονοθυλακίτιδα του ωλεκράνου μπορεί να μιμείται ή να συνοδεύει ρήξεις του τένοντα. Στους αθλητές ρίψεων, το ωλένιο νεύρο στην επιπολής του μοίρα στον αγκωνιαίο σωλήνα μπορεί να υποστεί κάκωση λόγω τενοντοπάθειας καμπτήρων/υπτιαστών και ρήξεων του έσω πλάγιου συνδέσμου. Η ΜΤ αναδεικνύει αυξημένη ένταση σήματος στο νεύρο λόγω οιδήματος. Το εύρημα πρέπει πάντα να συσχετίζεται με την κλινική εικόνα. Καρπός-χέρι 1. Εισαγωγή Οι αθλητικές κακώσεις στον καρπό και στο χέρι είναι αρκετά συχνές και απαντώνται στο 9% περίπου του συνόλου των κακώσεων. Όπως και στις άλλες αθλητικές κακώσεις, δυνατό να προκύψουν από μονήρες τραυματικό γεγονός συνήθως σε αθλήματα επαφής (πχ καλαθοσφαίριση, ποδόσφαιρο) ή από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς (πχ ενόργανη γυμναστική, γκόλφ). Οι απλές ακτινογραφίες αποτελούν τη μέθοδο πρώτης επιλογής για τις κακώσεις αυτές. Στις απλές ακτινογραφίες είναι δυνατή η εκτίμηση ποσοτικών παραμέτρων όπως η κλίση της κερκίδας (radial inclination). Πρόκειται για γωνία που σε οπισθοπρόσθια ακτινογραφία σχηματίζεται μεταξύ γραμμής που ενώνει τη στυλοειδή απόφυση και το ωλένιο άκρο της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας και γραμμής κάθετα στον μακρό άξονα της κερκίδας. Η μέση τιμή της γωνίας αυτής είναι 23 ο (εύρος13-30 ο ). Η απώλεια της φυσιολογικής 5

6 γωνίωσης αυξάνει τις φορτίσεις στο μηνοειδές με αποτέλεσμα χρόνιο άλγος δευτεροπαθώς σε πρώιμη ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας. Η κλίση του καρπού (palmar tilt) εκτιμάται σε πλάγιες λήψεις και αφορά τη γωνία που προκύπτει από μία γραμμή που ενώνει τη ραχιαίο και παλαμιαίο χείλος της κερκίδας και γραμμή κάθετα στον μακρό άξονα της κερκίδας (μέση τιμή 12 ο,για τις γυναίκες και 9 ο για του άνδρες, εύρος 0-20 ο ). Η ραχιαία κλίση της άπω κερκιδικής αρθρικής επιφάνειας είναι παθολογική. Η σχέση της ωλένης ως προς την κερκίδα είναι επίσης σημαντική. Μακρά ωλένη (positive ulnar variance) σχετίζεται με το σύνδρομο ωλενοκαρπικής ενσφήνωσης (ulnocarpal impaction syndrome) ενώ βραχεία ωλένη (negative ulnar variance) με τη νόσο Kienbock. Στις απλές ακτινογραφίες είναι επίσης δυνατή η εκτίμηση της θέσης του μηνοειδούς. Ο ρόλος της ΜΤ αφορά τους αθλητές με αρνητικές ακτινογραφίες και ισχυρή κλινική υπόνοια κάκωσης. H τεχνική εξέτασης του καρπού και του χεριού με ΜΤ είναι συχνά απαιτητική. Υπό ιδανικές συνθήκες, το χέρι πρέπει να τοποθετείται στο ισόκεντρο του τομογράφου με τους ασθενείς πρηνείς (θέση superman ). Αρκετοί ασθενείς όμως δεν είναι σε θέση να παραμείνουν ακίνητοι στη θέση αυτή. Εναλλακτικά, το χέρι μπορεί να τοποθετηθεί στο πλάγιο του σώματος αλλά στην περίπτωση αυτή πρέπει να γνωρίζουμε ότι η έκκεντρη θέση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την φασματική καταστολή του σήματος του λίπους λόγω σχετικής ανομοιογένειας του στατικού μαγνητικού πεδίου μακριά από το κέντρο. Τυπικά, σε μία εξέταση ΜΤ απαιτούνται 3 επίπεδα με ακολουθίες Τ1 και Τ2 προσανατολισμού με χρήση ειδικού πηνίου επιφανείας. Συμπληρωματικές λήψεις σε στεφανιαίο επίπεδο με ακολουθίες STIR και Gradient echo, απαιτούνται για τη μελέτη του οστικού μυελού και του αρθρικού χόνδρου αντίστοιχα. Η περαιτέρω μελέτη των ενδαρθρικών δομών απαιτεί μαγνητική αρθρογραφία μετά ενδαρθρική έγχυση διαλύματος γαδολινίου (1:200). H αρθρογραφία μπορεί να γίνει σε ένα ή τρία διαμερίσματα (κερκιδοκαρπικά, μεσοκάρπια, κερκιδωλενικά). Η έμμεση αρθρογραφία μετά I.V. χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας δεν έχει ιδιαίτερη εφαρμογή στην εν λόγω περιοχή και κυρίως εφαρμόζεται όταν οι ασθενείς αρνηθούν την άμεση. 2. Οστικές κακώσεις Τα πιο συχνά κατάγματα στους αθλητές εντοπίζονται στο σκαφοειδές οστό και ακολουθούν το πυραμοειδές και το πισοειδές. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς αντιστοιχούν στο 60-75% όλων των οστικών κακώσεων στον καρπό και παρατηρούνται πολύ συχνά στο ποδόσφαιρο μετά από πτώση με τον καρπό σε ραχιαία κάμψη. Στις απλές ακτινογραφίες πλην των κλασσικών λήψεων σε προσθιοπίσθια και πλάγια θέση, απαιτούνται επιπλέον λήψεις σε ωλένια απόκλιση και λοξή θέση. Συχνά οι αρχικές ακτινογραφίες είναι αρνητικές. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται MT ή επανέλεγχος σε 1-2 βδομάδες με απλές ακτινογραφίες. Η ΥΤ είναι επίσης χρήσιμη στην ανάδειξη ακτινολογικά αφανούς κατάγματος. Η ΜΤ θα αναδείξει την καταγματική γραμμή με 6

7 χαμηλή ένταση σήματος και συνοδό μυελικό οίδημα. Εάν δε βρεθεί κάταγμα, η ΜΤ μπορεί να εντοπίσει άλλα αίτια άλγους που μιμούνται κάταγμα σκαφοειδούς όπως οστικές θλάσεις, κατάγματα άλλων οστών ή κάκωση των μαλακών μορίων. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς ιώνται χωρίς ανάπτυξη περιοστικού νέου οστού. Ο εγγύς πόλος του σκαφοειδούς αιματούται με ενδοστικούς κλάδους και συνεπώς υπόκειται σε αυξημένο κίνδυνο ισχαιμίας σε περίπτωση κατάγματος. Δεδομένου ότι το 80% των καταγμάτων εντοπίζονται στον εγγύς πόλο, η φάση ίασης στις κακώσεις αυτές πρέπει να είναι επαρκής. Η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται όταν το κάταγμα έχει κάθετο προσανατολισμό και όταν οι καταγματικές επιφάνειες γωνιώνονται >15 ο ή παρεκτοπίζονται πάνω από 1mm. Με βάση τα παραπάνω, το κάταγμα θεωρείται ασταθές και απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Η οστεονέκρωση διαγιγνώσκεται στην απλή ακτινογραφία ως οστεοσκλήρυνση η οποία όμως εντοπίζεται σε προχωρημένα στάδια. Η πρώιμη και ακτινογραφικά αφανής οστεονέκρωση εντοπίζεται με ΜΤ με χαμηλό σήμα σε εικόνες Τ1-w. Στις εικόνες Τ2-w το σήμα μπορεί να ποικίλλει. Οι εικόνες FS T1-w μετά I.V. είναι οι πλέον ακριβείς στη διάγνωση της οστεονέκρωσης λόγω απουσίας εμπλουτισμού στον οστικό μυελό του εγγύς πόλου που αντιστοιχεί σε μη βιώσιμο οστό. Η ατελής πώρωση του κατάγματος (nonunion) φαίνεται στη ΜΤ με γραμμή χαμηλής έντασης σήματος σε εικόνες Τ1-w και T2-w με εντόπιση στην καταγματική γραμμή. Δεδομένου ότι παρόμοια εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί σε ινώδη ιστό, το πλέον ασφαλές κριτήριο ψευδάρθρωσης είναι η παρουσία υγρού στην περιοχή του κατάγματος. Η ΥΤ είναι επίσης ακριβής στη διάγνωση της ψευδάρθρωσης αναδεικνύοντας σκλήρυνση στις παρυφές των καταγματικών επιφανειών και συχνά κυστικές αλλοιώσεις παρά το κάταγμα όπως φυσικά και εγγύς οστεονέκρωση. Παρά την επιτυχή αντιμετώπιση της πλειοψηφίας των καταγμάτων με συντηρητική θεραπεία, μερική προτείνουν σε υψηλού επιπέδου αθλητές που εμπλέκουν τον καρπό (πετοσφαίριση, τέννις, υδατοσφαίριση, γυμναστική, τερματοφύλακες) χειρουργική θεραπεία με ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση ώστε να επιταχυνθεί η ανάρρωση. Επαναλαμβανόμενες κακώσεις όπως η σκοποβολή, μπορεί να προκαλέσουν οστεονέκρωση του σκαφοειδούς (νόσος Preisser). Ο συνδυασμός του ιστορικού χρονίου άλγους σε συνδυασμό με τη συγκεκριμένη δραστηριότητα και τα απεικονιστικά ευρήματα, θέτει τη διάγνωση. Τα κατάγματα στο άγκιστρο του αγκιστρωτού οστού είναι σπάνια στο γενικό πληθυσμό αλλά πιο συχνά σε αθλητές, κυρίως του μπέιζμπολ και γκόλφ. Η διάγνωση είναι δύσκολη στις απλές ακτινογραφίες, ακόμη και με ειδικές λήψεις. Χρήσιμο είναι να αναγνωρίσουμε στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία την ανωμαλία του περιγράμματος της στρόγγυλης παρυφής του αγκίστρου ( Cortical ring sign). Σε κλινική υποψία τέτοιας κάκωσης, απαιτείται ΥΤ η οποία 7

8 γενικότερα μπορεί να εντοπίσει ακτινολογικά αφανείς και γενικά μικρές αποσπαστικές κακώσεις. Η ΜΤ μπορεί να δείξει επιπλέον πιθανή πίεση επί του ωλένιου νεύρου. Τα κατάγματα της κερκίδας στον αναπτυσσόμενο σκελετό είναι τύπου Salter που αντιμετωπίζονται με ακινησία και νάρθηκα με καλά αποτελέσματα. Συχνά τα κατάγματα είναι συντριπτικά και εκτείνονται στην αρθρική επιφάνεια. Στόχος της θεραπείας είναι να αποκατασταθεί η φυσιολογική ανατομία. Η χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία όταν η κατάσπαση της αρθρικής επιφάνειας είναι πάνω από 2mm, η ραχιαία γωνίωση πάνω από 10 ο ή βράχυνση της κερκίδας πάνω από 3-5mm. Η απλή ακτινογραφία υποεκτιμά την παραμόρφωση της αρθρικής επιφάνειας στο 30% των περιπτώσεων και συνεπώς η ΥΤ είναι η μέθοδος επιλογής. Η ΜΤ είναι χρήσιμη στην εντόπιση ακτινολογικά αφανών καταγμάτων ή οστικών θλάσεων. Επίσης είναι η μέθοδος επιλογής στη διάγνωση συνοδών αλλοιώσεων όπως η κάκωση του τρίγωνου χόνδρου και του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Οι αθλητικές κακώσεις ευθύνονται για τα περισσότερα κατάγματα στο άκρο χέρι σε νέους ασθενείς. Τα περισσότερα κατάγματα των μετακαρπίων και των φαλάγγων προκύπτουν από χαμηλής ενέργειας τραύμα, είναι απλά και αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως ενδαρθρική επέκταση ή αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας, απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Στο 20% των καταγμάτων στο χέρι προσβάλλεται το 5 ο μετακάρπιο. Το κάταγμα της άπω διάφυσης-κεφαλής παρατηρείται στην πυγμαχία. Το κάταγμα στη βάση του 1 ου μετακαρπίου ονομάζεται Bennett αν είναι απλό και Rolando αν είναι συντριπτικό. Αν η κάκωση αφορά έκταση αρθρικής επιφάνειας <20%, η θεραπεία γίνεται με κλειστή ανάταξη και εξωτερική καθήλωση. Τα κατάγματα Rolando απαιτούν ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. Οι παραπάνω κακώσεις διαγιγνώσκονται με απλές ακτινογραφίες. Τα κατάγματα-εξαρθρήματα του καρπού είναι σχετικά σπάνιες αλλά σοβαρές κακώσεις που μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές επιπλοκές όπως νευροπάθεια του μέσου νεύρου, χρόνια αστάθεια, ατελή ή κακή πώρωση, οστεονέκρωση και εκφυλιστική αρθρίτιδα. Στους αθλητές, το περιμηνοειδές κάταγμα-εξάρθρημα προκύπτει κατά κανόνα από αθλήματα επαφής σε τραύμα υψηλής ενέργειας. Η διάγνωση γίνεται στις απλές ακτινογραφίες όπου χάνεται η ευθυγράμμιση κερκίδας-μηνοειδούς-κεφαλωτού-3 ου μετακαρπίου. Τα εξαρθρήματα της εγγύς μεσοφαλαγγικής διάρθωσης είναι συχνά στους αθλητές. Πιο συχνά συμβαίνουν ραχιαία αλλά μπορούν επίσης να έχουν πλάγια ή παλαμιαία κατεύθυνση. 3. Τρίγωνος χόνδρος Το σύμπλεγμα του τρίγωνου χόνδρου (TFCC) αποτελεί σημαντικό σταθεροποιητή της άπω κερκιδωλενικής και ωλενιοκαρπικής διάρθρωσης. To σύμπλεγμα TFCC αποτελείται από τον τρίγωνο χόνδρο ή αρθρικό δίσκο, από το ομόλογο του μηνίσκου, τον ωλένιο (έσω) πλάγιο 8

9 σύνδεσμο, τους ραχιαίους και παλαμιαίους ωλενοκερκιδικούς συνδέσμους, τους δύο ωλενοκαρπικούς συνδέσμους (ωλενομηνοειδικό και ωλενοπυραμοειδικό) και τον τένοντα ωλένιο εκτείνοντα τον καρπό. O αρθρικός δίσκος εκτείνεται από το κάτω χείλος της ωλένιας εντομής της κερκίδας ως την εντομή που διαχωρίζει την κεφαλή από τη στυλοειδή απόφυσης της ωλένης. Η ΜΤ σε στεφανιαίο επίπεδο ιδίως μετά αρθρογραφίας απεικονίζει με ακρίβεια το σύμπλεγμα. Οι βλάβες του TFCC μπορεί να εντοπίζονται στο τρίγωνο χόνδρο ή να εκτείνονται και στα λοιπά στοιχεία. Οι ρήξεις του τρίγωνου χόνδρου παρατηρούνται σε νέους αθλητές (τέννις, γκόλφ, γυμναστική) καθώς και γενικά σε όσους έχουν βραχεία ωλένη. Οι ρήξεις πιο συχνά εντοπίζονται στην κερκιδική κατάφυση και μπορεί να παρατηρηθεί συλλογή υγρού στην άπω κερκιδωλενική διάρθρωση. Η αποκόλληση του τρίγωνου χόνδρου στην ωλένια μοίρα μπορεί να συνοδεύεται από αποσπαστικό κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης. Οι βλάβες αυτές, αντίθετα από τις κεντρικές και τις κερκιδικές, μπορεί να ιαθούν αυτόματα. Η κατάταξη κατά Palmer περιλαμβάνει της τραυματικές (Τύπος 1) και τις εκφυλιστικές (Τύπος 2) ρήξεις. Περαιτέρω κατάταξη περιλαμβάνει: 1Α. Κεντρική ρήξη, 1Β. Ωλένια αποκόλληση με ή χωρίς κάταγμα, 1C. Περιφερική αποκόλληση της κατάφυσης στο μηνοειδές ή πυραμοειδές και 1D. Κερκιδική ρήξη με ή χωρίς κάταγμα της ωλένιας εντομής. Ο τύπος 2 περιλαμβάνεται στα διάφορα στάδια του συνδρόμου της ωλενοκαρπικής ενσφήνωσης. 4. Σκαφομηνοειδής σύνδεσμος Οι σύνδεσμοι του καρπού διακρίνονται στις εξωτερικούς (θυλακικούς) και εσωτερικούς (ενδόστεους). Η κλινική και απεικονιστική διερεύνηση εστιάζει τους εσωτερικούς σαν αιτία άλγος και αστάθειας. Η κάκωση του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου (ΣΜΣ) αποτελεί τη συχνότερη αιτία αστάθειας του καρπού. Η αστάθεια ορίζεται σαν απώλεια της φυσιολογικής ευθυγράμμισης των οστών του καρπού. Οι κακώσεις του ΣΜΣ προκύπτουν από πτώση σε ραχιαία κάμψη και έξω στροφή και είναι συχνές σε αθλήματα επαφής όπως το ποδόσφαιρο και η καλαθοσφαίριση. Στην απλή ακτινογραφία η διεύρυνση του μεσοδιαστήματος σκαφοειδούς-μηνοειδούς πάνω από 2mm αποτελεί ενδεικτικό εύρημα ( Τerry Thomas sign). Το σημείο signet-ring αφορά φαινομενική βράχυνση του σκαφοειδούς στην ακτινογραφία λόγω στροφής αυτού από την κάκωση. Ο ΣΜΣ αποτελείται από 3 μοίρες: ραχιαία, κεντρική και παλαμιαία. Οι ακραίες μοίρες παρέχουν την εμβιομηχανική δύναμη λόγω εγκάρσιου προσανατολισμού των ινών του κολλαγόνου. Ασυμπτωματικές ρήξεις μπορούν να απαντηθούν στην κεντρική μοίρα. Η ΜΤ με αρθρογραφία ή η ΥΤ με αρθρογραφία αποτελούν τις μεθόδους με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στις κακώσεις του ΣΜΣ. 9

10 Η ρήξη του μηνοπυραμοειδικού συνδέσμου προκύπτει συνήθως από χρόνια περιμηνοειδική αστάθεια. 5. Τενοντοπάθειες Λόγω επιφανειακής κατανομής των τενόντων στην άκρα χείρα, οι κακώσεις του είναι συχνές στους αθλητές. Η κάκωση Mallet finger προκύπτει από οξεία κάμψη της άπω μεσοφαλαγγικής διάρθρωσης και συνδυάζεται είτε με αποσπαστικό κάταγμα στη ραχιαία επιφάνεια της βάσης της άπω φάλαγγας είτε με ρήξη του εκτείνοντα τένοντα χωρίς κάταγμα. Η κάκωση Jersey finger αντιστοιχεί σε απόσπαση του εν τω βάθει καμπτήρα τένοντα των δακτύλων από την παλαμιαία βάση της άπω φάλαγγας και προκύπτει από βίαια έκταση κεκαμένης άπω μεσοφαλαγγικής διάρθρωσης. H κάκωση του έσω πλάγιου συνδέσμου (Gamekeeper s Thumb) στη μετακαρποφαλαγγική διάρθρωση παρατηρείται πιο συχνά στους σκιέρ και προκύπτει από άσκηση δύναμης στον αντίχειρα σε απαγωγή. Η βλάβη Stener αφορά την περίπτωση που ο σύνδεσμος αποκολληθεί από τη βάση της εγγύς φάλαγγας και μετατεθεί ραχιαία. H αναγνώριση της βλάβης αυτής έχει εξαιρετική σημασία διότι η επαρκής θεραπεία απαιτεί άμεση χειρουργική αποκατάσταση. Οι κακώσεις στους καμπτήρες τένοντες του χεριού είναι συχνές σε αθλητές αναρρίχησης. Οι κακώσεις του έξω πλαγίου συνδέσμου είναι πιο σπάνιες. Χρόνια αιματώματα μπορεί να δημιουργηθούν μετά από κακώσεις των τενόντων. Η ΜΤ έχει εφαρμογή σε όλες τις τενοντοπάθειες με τα κριτήρια που ήδη έχουν περιγραφεί. 7. Σύνδρομα υπέρχρησης (overuse) Τα σύνδρομα που προκύπτουν από υπερβολική και επαναλαμβανόμενη καταπόνηση στον καρπό και το χέρι, είναι συχνά στους αθλητές, ειδικά σχετικά με αθλήματα που εμπλέκουν ρακέτα (τέννις) ή συχνή επαφή με μπάλα (καλαθοσφαίριση). Οι κακώσεις αυτές περιλαμβάνουν εκφύλιση του τένοντα και τενοντοελυτρίτιδα. Το γκόλφ, το σκουός και το τέννις ευθύνονται για τη στενωτική τενοντοελυτρίτιδα του de Quervain που αφορά τους τένοντες του 1 ου εκτείνοντος διαμερίσματος σε πρόσκρουση με τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας. Η διάγνωση είναι κλινική. Η απεικόνιση με ΜΤ επιβεβαιώνει τη διάγνωση σε περίπτωση άτυπης συμπτωματολογίας. Η υπερηχοτομογραφία μπορεί να εφαρμοστεί σε οξείες περιπττώσεις και για έγχυση στεροειδών εντός του ελύτρου. Στους αθλητές του τέννις συχνή είναι η παθολογία από τον ωλένιο εκτείνοντα τον καρπό τένοντα. Η παθολογία περιλαμβάνει υπεξάρθρημα, εκφύλιση, τενοντοελυτρίτιδα και σπανιότερα ρήξη. Το σύνδρομο ωλενοκαρπικήςς ενσφήνωσης αναφέρεται σε σύμπλεγμα ανωμαλιών που προκαλούν χρόνιο άλγος πέριξ της ωλένης. Τα ευρήματα με ΜΤ περιλαμβάνουν μακρά ωλένη 10

11 (positive variance), ρήξη του TFCC συνήθως στην κεντρική μοίρα του δίσκου, ρήξη του μηνοπυραμοειδικού συνδέσμου και αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου. Η αναγνώριση του συνόλου των ευρημάτων και συνεπώς του συνδρόμου είναι σημαντική καθότι κατευθύνει τη θεραπεία η οποία περιλαμβάνει οστεοτομία της ωλένης. Το σύνδρομο hypothenar hammer παρατηρείται σε αθλητές του τέννις, γκόλφ και χειροσφαίρισης. Τα ευρήματα περιλαμβάνουν θρόμβωση ή απόφραξη αγγείων ενώ σε παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν ανευρύσματα, αγγειόσπασμος και απομακρυσμένα έμβολα. Η μαγνητική αγγειογραφία αποτελεί μη παρεμβατική μέθοδο διάγνωσης. Συμπέρασμα Οι αθλητικές κακώσεις του αγκώνα, καρπού και χεριού, είναι συχνές και έχουν ποικίλη κλινική συμπτωματολογία. Οι περισσότερες από τις κακώσεις αυτές συχνά είναι αποτέλεσμα συγκεκριμένης αθλητικής δραστηριότητας. Η γνώση επομένως των επιβαρύνσεων που ασκεί το συγκεκριμένο άθλημα και του μηχανισμού κάκωσης, καθώς και η κατανόηση του επιπέδου των αθλητών και των προσδοκιών και των απαιτήσεων από αυτούς, είναι βασικές προϋποθέσεις για τους ακτινοδιαγνώστες προκειμένου να ερμηνεύσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο τις απεικονιστικές εξετάσεις. 11