Ασθενής με μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία, και φυσιολογική αρτηριακή πίεση Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας

Transcript

1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ασθενής με μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία, και φυσιολογική αρτηριακή πίεση Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας

2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Άνδρας 35 ετών με γνωστό σύνδρομο Bartter εισήχθηκε στη Νεφρολογική κλινική 10/2013 i) Επανεκτίμηση της κατάστασης ii) Τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ 1. Σύνδρομο Bartter Διάγνωση σε ηλικία 2 ετών Υπό ινδομεθακίνη 2. Υπογοναδισμός Χειρουργηθείσα βουβωνοκήλη δεξιά Ατροφία δεξιού όρχεος 3. Δυσλιπιδαιμία 4. Κατάθλιψη 5. Κάπνισμα (2 πακ/ημέρα)

4 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Αδερφή 28 ετών με σύνδρομο Bartter ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ινδομεθακίνη Διττανθρακικό Κ + Βενλαφαξίνη Μιρταζαπίνη 75 mg 1x mg- χλωριούχο Κ mgx1 150 mg x1 30 mg x1

5 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Αναπνευστικό Α.Π Σφύξεις Καρδιακοί τόνοι Κοιλιά Ήπαρ-σπλήνας Κλινικά ευρήματα Φυσιολογικό ψιθύρισμα 120/80 mmhg 90/λεπτό Ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Μαλακή ευπίεστη Αψηλάφητα Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων Η.Κ.Γ: Φλεβοκομβικός ρυθμός

6 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος: Αιματολογικός Hct (%) / Hb (g/dl) 49,2 / 16,7 WBC (/μl) PLT (/μl)

7 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος : Βιοχημικός Σάκχαρο (mg/dl) 91 Ουρία (mg/dl) 27 Κρεατινίνη (mg/dl) 0,82 Κ + (mmol/l) 2,5 Νa + (mmol/l) 137 Ca (mg/dl) 10,6 P (mg/dl) 4,4 Oυρικό οξύ (mg/dl) 4,6 Mg (mg/dl) 1,64 Λευκώματα (g/dl) /Λευκωματίνη (g/dl) 8,5/4,9 LDL (mg/dl) / HDL (mg/dl) 185 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 168

8 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος/ηπατικές δοκιμασίες γgt (mg/dl) 18 ALP (IU/L) 88 SGOT (IU/L) 11 SGPT (IU/L) 13 LDH (IU/L) 255 Ολική χολερυθρίνη 0,62 CPK (IU/L) 98 INR 1,02 Αλδοστερόνη : 42 (ng/100ml) Φ.Τ: 4,9-17,5 Δραστικότητα ρενίνης : 27,7 (ng/ml ώρα) Φ.Τ: 0,5-1,9 ipth : 28 (pg/ml) Φ.Τ: 10-60

9 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων Ε.Β 1011 ph 6,5 Σάκχαρο Aρνητικό Λεύκωμα Aρνητικό Ουροχολινογόνο Aρνητικό Πυοσφαίρια 0-2 κ.ο.π Ερυθρά κ.ο.π Ούρα 24ώρου FE UA : 6,9% (Φ.Τ:< 10%) Υποογκαιμία FE Mg : 7% (Φ.Τ: 3-5%) Μαγνησιουρία Na 24h : 116 meq/24h (Φ.Τ: 150 meq/24h) Κ 24h : 35 meq/24h (Φ.Τ: meq/24h) Mg 24h : 162 mg/24h Ca 24h : 390 mg/24h (ως 300 mg/24h)

10 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος Αέρια δείγματος αρτηριακού αίματος ph 7,59 HCO 3 - pco 2 po 2 35,9 mmol/l 36,8 mmhg 81,2 mmhg so 2 98,7% X.A 10,6 mmol/l Cl - 84 mmol/l ph>7,45: Αλκαλιαιμία Εξίσωση Henderson-Hasselbach: ph= pk +log HCO 3- /0,03xPCO 2 Η αλκαλιαιμία οφείλεται είτε σε HCO 3-, είτε σε PCO 2 HCO 3- : 100x11,9/24=49% PCO 2 : 100x3,2/40=4,8% 1οπαθής διαταραχή μεταβολική αλκάλωση Αναμενόμενη αντιρρόπηση : PCO 2 κατά 0,6 mmhg για κάθε mmol/l αύξησης των HCO 3-, δηλαδή 47,1 mmhg Εδώ pco 2 =36,8 <47,1 Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική αλκάλωση

11 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Προγραμματίστηκε γαστροσκόπηση για τον έλεγχο φαρμακευτικής γαστρίτιδας λόγω μακροχρόνιας χορήγησης Μ.Σ.Α.Φ Τροποποιήθηκε η αγωγή του: Χλωριούχο Κ mg 1x3 (tab Kloref) Έναρξη άλατος Mg 2+ 1x2 (tab Trofocard) Συστήθηκε η αύξηση πρόσληψης Κ + με την τροφή (μαγειρικό αλάτι)

12 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Λόγω ψυχολογικής φόρτισης ο ασθενής εξήλθε λάθρα Βρέθηκε από το Ε.Κ.Α.Β με: ΑΠ= 120/80 mmhg Σφύξεις=110/λεπτό Αναπνοές: 35/λεπτό Μύες άκρων χειρών σε επώδυνη σύσπαση Μάσκα επανεισπνοής Διαζεπάμη ενδομυϊκά Διακομίστηκε στη νεφρολογική κλινική

13 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Αέρια δείγματος αρτηριακού αίματος ph 7,51 HCO 3 - pco 2 po 2 32,4 mmol/l 40,5 mmhg 59,3 mmhg so 2 95,3% X.A Ca 2+ Cl - 7,6 mmol/l 0,91 mmol/l 91 mmol/l ph>7,45: Αλκαλιαιμία Εξίσωση Henderson-Hasselbach: ph= pk +log HCO 3- /0,03*PCO 2 Η αλκαλιαιμία οφείλεται σε HCO 3-1οπαθής διαταραχή : Μεταβολική αλκάλωση Αναμενόμενη αντιρρόπηση : CO 2 κατά 0,6 mmhg για κάθε mmol/l αύξησης των HCO 3-, δηλαδή 45 Εδώ pco 2 =40,5 <45 Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Χορηγήθηκε αμέσως N/S 0,9 % 1 L + 4 amp KCI

14 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος / Βιοχημικές εξετάσεις Κ + (mmol/l) 4,6 CPK (mg/dl) 843 SGOT (mg/dl) 46 LDH (mg/dl) 364 Νa + (mmol/l) 139 Ca (mg/dl) 8,5 P (mg/dl) 5,5 Oυρικό οξύ (mg/dl) 3,3 Mg (mg/dl) 2,2 K + CPK LDH P Ραβδομυόλυση λόγω σπασμών 2,7 mmol/l 665 mg/dl 219 mg/dl 3,7 mg/dl Εξιτήριο σε καλή γενική κατάσταση

15 Τι συνέβη λοιπόν στον ασθενή μας;

16 Ασθενής με γνωστό σύνδρομο Bartter και μεταβολική αλκάλωση Σύνδρομο υπεραερισμού ή Da Costa λόγω stress: Ψευδαίσθηση της αναπνευστικής δυσχέρειας υπεραερισμό επιδείνωση άγχους φαύλος κύκλος Άμεση διέγερση του αναπνευστικού κέντρου Αύξηση του κυψελιδικού αερισμού Αναπνευστική αλκάλωση (υποκαπνία)

17 Αλκαλιαιμία Αναπνευστική αλκάλωση Υποκαπνία Αύξηση αρνητικού φορτίου λευκωματίνης Αύξηση σύνδεσης Ca 2+ με τη λευκωματίνη Αγγειοσύσπαση ph στο Ε.Ν.Υ Εγκεφαλική υποξία Ελάττωση του ιονισμένου Ca 2+ - βιολογικά δραστικού μορίου (ολικό Ca 2+ φυσιολογικό) Αύξηση ερεθισιμότητας μεμβρανών νευρομυϊκών ινών Εκδηλώσεις τετανίας

18 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BARTTER Σωληναριοπάθεια με απώλεια άλατος Αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα Διαταραχή επαναρρόφησης NaCl στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Υποκαλιαιμία, ήπια υπομαγνησιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, ασβεστιουρία Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Φυσιολογική αρτηριακή πίεση Ji W et al. Nat Genet 2008; 40:592 Naderi A.S et all, Nat. Clin. Pract Nephrol 2008;3:38-40

19 Φυσιολογικός νεφρός ΣΥΝΔΡΟΜΟ BARTTER Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle, o Na + -K + -2Cl - συμμεταφορέας Η λειτουργία του διεγείρεται από: o Na + -K + -ATPάση, [Na + ]ενδοκυττάρια και την κλίση [Na + ] από τον αυλό προς το κύτταρο o Κ + εξέρχονται στον αυλό μέσω των καναλιών Κ +, παρέχει το Κ + για τη λειτουργία του Na + -K + -2Cl - συμμεταφορέα και καθιστά τον αυλό θετικό και οδηγεί σε παθητική επαναρρόφηση Ca 2+ Mg 2+ o Cl - εισέρχονται στα περισωληναριακά τριχοειδή μέσω των καναλιών Cl -, κλίση [Cl - ] για τη λειτουργία του Na + -K + -2Cl - συμμεταφορέα Απαραίτητη η σύνδεση της πρωτεΐνης μπαρτίνης Waldegger S et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11:1331 Krämer BK et al. Νat Clin Pract Nephrol 2008; 4: 38 4

20 ΤΥΠΟΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ BARTTER Τύποι Μετάλλαξη Κλινικός τύπος Διαταραχή Ι NKCC2 Νεογνικός Na + -K + -2Cl - συμμεταφορέα II ROMK Νεογνικός Κανάλι Κ + III CLCNKB Κλασικός Κανάλι Cl - IV BSND Νεογνικός με κώφωση Υπομονάδα καναλιού Cl - (μπαρτίνη) V CLCNKB και CLCNKA Νεογνικός με κώφωση και υπασβεστιαιμία Υποδοχέα ευαίσθητο στο Ca 2+ (CaSR)

21 Τύπος Ι ή Νεογνικός ΚΑΤΑΤΑΞΗ Μετάλλαξη στο γονίδιο NKCC2, που κωδικοποιεί τον Na + -K + -2Cl - συμμεταφορέα Τύπος II ή Νεογνικός Μετάλλαξη στο γονίδιο ROMK, που κωδικοποιεί το κανάλι K + Ενδομήτριο ζωή με πολυυδράμνιο Προωρότητα Αναστολή ανάπτυξης Σοβαρή διαταραχή Nozu K et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:11 Bettinelli A et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:91 Janssen AG et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:145 Schlingmann KP et al. N Engl J Med 2004; 350:1314

22 Τύπος III ή Κλασικός ΚΑΤΑΤΑΞΗ Μετάλλαξη στο γονίδιο CLCNKB, που κωδικοποιεί το κανάλι Cl - Λιγότερο σοβαρή διαταραχή Εμφανίζεται αργότερα Τύπος ΙV ή Νεογνικός με κώφωση Μετάλλαξη στο γονίδιο BSND, που κωδικοποιεί την μπαρτίνηυπομονάδα του καναλιού Cl - Σοβαρή διαταραχή Νεογνική ηλικία Νευροαισθητηριακή κώφωση Nozu K et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:11 Bettinelli A et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:91 Janssen AG et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:145 Schlingmann KP et al. N Engl J Med 2004; 350:1314

23 ΚΑΤΑΤΑΞΗ Τύπος V ή Νεογνικός με κώφωση και υπασβεστιαιμία Μετάλλαξη στα γονίδια CLCNKB και CLCNKA που κωδικοποιούν τον υποδοχέα-ευαίσθητο στο Ca 2+ (CaSR) Λιγότερο σοβαρή διαταραχή Εμφανίζεται αργότερα Υπάρχει και ο επίκτητος τύπος όπου η διέγερση του υποδοχέα CaSR οφείλεται σε αμινογλυκοσίδες ή παραπρωτεϊνες Nozu K et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:11 Bettinelli A et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:91 Janssen AG et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:145 Schlingmann KP et al. N Engl J Med 2004; 350:1314

24 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Επαναρρόφηση NaCl στο TAL Κατάργηση υπερτονίας διάμεσου χώρου Απώλεια Na + και H 2 0 Υπογκαιμία Προσφορά NaCl στο ΑΕΣ Δράσης ADH στο αθροιστικό σωληνάριο Υποσθενουρία Ρενίνης Αγγειοτενσίνης ΙΙ Αγγειοσύσπαση Φυσιολογική Αρτηριακή Πίεση Αλδοστερόνης Επαναρρόφησης HCO 3 - από το ΕΕΣ Ενδοκυττάρια οξέωση ηλεκτρική ουδετερότητα Έκκριση κιτρικών Έκκριση Η + και Κ + στο ΑΕΣ Μεταβολική αλκάλωση Υποκαλιαιμία Επαναρρόφηση Ca 2+ παρακυττάρια Ασβεστιουρία Υποκιτρουρία Νεφρασβέστωση

25 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικές εκδηλώσεις: Πολυουρία, πολυδιψία, αφυδάτωση Καταβολή Διαταραχή ανάπτυξης Νευροαισθητηριακή κώφωση Α.Π. φυσιολογική ή ελαττωμένη Εργαστηριακά ευρήματα: Κ + : στον ορό, στα ούρα Cl - : Ca: Νεφρασβέστωση στα ούρα (> 40 meq/l) στα ούρα (>300mg/24ωρο) ABG: Μεταβολική αλκάλωση ΗΚΓ: Επιπέδωση επαρμάτων Τ, κύματα U, κατάσπαση ST, ευρύ PR Mg: κφ ή Ουρικό: στα ούρα στον ορό Ρενίνη, Αλδοστερόνη: στον ορό Joel T et al. Perm J 2012; 16(2): 57

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μ.Σ.Α.Φ : παραγωγή PGE 2 α-μεα ή ΑΤ : παραγωγή ΑΙΙ και ALD Ανταγωνιστές ALD : Ανταγωνίζονται τη δράση της ALD Υποκατάσταση Κ + - Mg 2+ : Από το στόμα

27 Σας Ευχαριστώ