ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ ΣΧΟΛΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΦΑΝΕΙΩΝ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ ΣΧΟΛΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΦΑΝΕΙΩΝ"

Κόριννα Ζαΐμης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ ΣΧΟΛΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΦΑΝΕΙΩΝ 1 η διαφάνεια 2 η διαφάνεια Στη διαφάνεια αυτή φαίνονται οι νεφροί, η κοιλιακή αορτή με τη νεφρική αρτηρία, η κάτω κοίλη φλέβα με τη νεφρική φλέβα και οι ουρητήρες με τα άλλα ανατομικά στοιχεία της περιοχής. 3 η διαφάνεια Στο άνω μέρος της διαφάνειας φαίνεται η νεφρική κάψα αποκολλημένη και η πύλη του νεφρού με τη νεφρική αρτηρία, τη νεφρική φλέβα και τον ουρητήρα. Στο κάτω τμήμα φαίνεται τομή του νεφρού με τη νεφρική πύελο, τις νεφρικές πυραμίδες και το φλοιό του νεφρού. Στα δεξιά φαίνεται μικρός λοβώδης νεφρός νεογνού με το επινεφρίδιο πάνω σ αυτόν. 4 η διαφάνεια Σχηματική αναπαράσταση της αγγείωσης του νεφρού με όλες τις διακλαδώσεις της νεφρικής αρτηρίας. 5 η διαφάνεια Απεικονίζεται ο νεφρώνας ή νεφρικό σωμάτιο με το προσαγωγό και το απαγωγό αρτηρίδιο, το οποίο είναι σχεδόν το μισό σε μέγεθος. Φαίνεται επίσης η κάψα του Bowman, μέσα στην οποία βρίσκεται το αγγειώδες σπείραμα. Η κάψα του Bowman συνεχίζεται με το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, ενώ ανάμεσα από το προσαγωγό και το απαγωγό αρτηρίδιο φαίνεται το άπω εσπειραμένο σωληνάριο και τα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής. Στο κάτω μέρος φαίνεται αντίστοιχη ιστολογική εικόνα. 6 η διαφάνεια Απεικονίζεται τμήμα του αγγειώδους σπειράματος με τις τρεις στοιβάδες του εκ των έσω προς τα έξω: το θυριδωτό ενδοθήλιο, τη βασική μεμβράνη και τα επιθηλιακά κύτταρα ή ποδοκύτταρα. Ανάμεσα από τα τριχοειδή φαίνονται τα μεσαγγειακά κύτταρα. 1

2 7 η διαφάνεια Απεικονίζεται το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, η προς τον αυλό ψηκτροειδής παρυφή με τα άφθονα ινίδια, το κυτταρικό σώμα που είναι πλούσιο σε οργανύλια, η βασική μεμβράνη του ουροφόρου σωληναρίου επί της οποίας επικάθηνται τα κύτταρα. Παρατηρούνται επίσης και οι βασικοπλάγιες μεσοκυττάριες σχισμές με τις προεξοχές σύνδεσης με τα γειτονικά κύτταρα. 8 η διαφάνεια Απεικονίζεται τμήμα του λεπτού σκέλους της αγγύλης του Henle με τη βασική μεμβράνη και τα επ αυτής σωληναριακά κύτταρα με τις πολύ λιγότερες λάχνες. 9 η διαφάνεια Απεικονίζεται τμήμα του άπω νεφρώνα. Ο άπω νεφρώνας αποτελείται από το ανιόν παχύ σκέλος της αγγύλης του Henle και το άπω εσπειραμένο σωληνάριο. Φαίνονται τα πολύ παχύτερα κύτταρα επί της βασικής μεμβράνης. 10 η διαφάνεια Απεικονίζεται τμήμα του αθροιστικού σωληναρίου με τα αντίστοιχα κύτταρα επί της βασικής μεμβράνης. Στο τμήμα αυτό γίνεται η τελική ρύθμιση της επαναρρόφησης του ύδατος με τη δράση της ADH. 11 η διαφάνεια Σχηματική παράσταση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate, GFR). Με τις λεπτές κουκίδες απεικονίζονται οι εν διαλύσει τοξικές ουσίες του αίματος, οι οποίες εισέρχονται με το προσαγωγό αρτηρίδιο στο αγγειώδες σπείραμα όπου διηθούνται στην κάψα του Bowman, και μικρό ποσοστό αυτών που δεν προλαβαίνει να διηθηθεί επιστρέφει στην κυκλοφορία με το απαγωγό αρτηρίδιο. 12 η διαφάνεια Βίντεο από youtube: 13 η διαφάνεια Αντί για τον όρο ΟΝΑ χρησιμοποιείται ο όρος Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) που υποδηλώνει ότι υπάρχει νεφρική βλάβη σε οποιοδήποτε τμήμα του νεφρού, ποικίλης βαρύτητας, χωρίς να σημαίνει κατ ανάγκην και «ανεπάρκεια». Σημαίνει λειτουργική 2

3 διαταραχή και όχι μόνιμη ανατομική βλάβη, που οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ανάγκη αιμοκάθαρσης. 14 η διαφάνεια 15 η διαφάνεια 16 η, 17 η,19 η & 20 η διαφάνεια Προνεφρικά αίτια είναι εκείνα που εντοπίζονται πριν τους νεφρούς και οδηγούν σε διαταραχές του κυκλοφορούντος όγκου αίματος με αποτέλεσμα μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς. Ενδονεφρικά αίτια είναι όλα εκείνα που καθ οιονδήποτε τρόπο προκαλούν βλάβη στα λειτουργικά και ανατομικά στοιχεία του νεφρού όπως σπειράματα, σωληνάρια, διάμεσο ιστό. Αποφρακτικά αίτια είναι εκείνα τα οποία εντοπίζονται μετά τους νεφρούς και προκαλούν απόφραξη της ροής των ούρων, προκαλώντας δευτεροπαθώς βλάβη στους νεφρούς. 18 η διαφάνεια 20 η διαφάνεια 21 η διαφάνεια 22 η διαφάνεια 23 η διαφάνεια 24 η διαφάνεια 3

4 25 η διαφάνεια 26 η διαφάνεια Επειδή οι κλασικοί δείκτες ΟΝΑ, όπως η κρεατινίνη, καθυστερούν 1-2 μέρες μέχρι να αυξηθούν, χρησιμοποιούνται οι υπόλοιποι νεότεροι και πιο ευαίσθητοι δείκτες, που προσδιορίζονται τις πρώτες 2-3 ώρες από την έναρξη της ΟΝΒ. Η αξία των δεικτών αυτών είναι τόσο σημαντική, όπως αντίστοιχα είναι η τροπονίνη στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. 27 η διαφάνεια 28 η διαφάνεια 29 η διαφάνεια 30 η διαφάνεια 31 η διαφάνεια Η νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικές ουσίες γίνεται είτε με απευθείας τοξική βλάβη στα σωληναριακά κύτταρα, είτε με απευθείας δράση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, είτε με νεφρική ισχαιμία, που επέρχεται λόγω αγγειοσυστολής και συσσώρευσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. 32 η διαφάνεια 33 η διαφάνεια Η αγγειοτενσίνη ΙΙ είναι ένας από τους πιο ισχυρούς αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες. Παράγεται από το αγγειοτενσινογόνο (πεπτίδιο που παράγεται στο ήπαρ), πάνω στο 4

5 οποίο δρα η ρενίνη (ένζυμο που παράγεται στους νεφρούς), που διασπά το αγγειοτενσινογόνο, παράγοντας ένα δεκαπεπτίδιο, την αγγειοτενσίνη Ι, πάνω στην οποία δρα το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ, ACE), που παράγεται κυρίως στους πνεύμονες. Τούτο, αποσπά δύο αμινοξέα από το μόριο της αγγειοτενσίνης Ι παράγοντας την αγγειοτενσίνη ΙΙ, η οποία δρα στους υποδοχείς της στο τοίχωμα των αγγείων. 34 η διαφάνεια Η δράση των αναστολέων του ΜΕΑ έγκειται στο ότι αναστέλλουν τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ, με αποτέλεσμα να επέρχεται αγγειοδιαστολή. 35 η διαφάνεια 36 η διαφάνεια 5

6 ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ Πρώτη περίπτωση Γυναίκα 72 ετών προσήλθε στο νοσοκομείο για διάρροια που είχε τις τελευταίες 4 μέρες. Η διάρροια ήταν σοβαρή με 4-5 επεισόδια το 24ωρο. Από το ιστορικό της είχε υπέρταση από 20ετίας και οστεοαρθρίτιδα από 15ετίας. Η φαρμακευτική αγωγή που ακολουθούσε περιελάμβανε λισινοπρίλη 40 mg ημερησίως, ιμπουπροφένη 800mg τρεις φορές την ημέρα και μετοπρολόλη 50 mg την ημέρα. Κατά τη φυσική εξέταση διαπιστώθηκε αρτηριακή πίεση 100/60 mmhg, σφύξεις 120/min και αφυδατωμένο δέρμα με αυξημένη σπαργή. Στον εργαστηριακό έλεγχο είχε κρεατινίνη = 4.6 mg/dl, K + = 5.8 meq/l και κλασματική έκκριση νατρίου (NaFE) = 0.4%. Χορηγήθηκαν επί τρεις μέρες 3L NaCl 0.9 % ανά 24ωρο με σταδιακή βελτίωση των τιμών της κρεατινίνης. Αξιολόγηση Η γυναίκα είχε εργαστηριακό έλεγχο από τον προηγούμενο μήνα με κρεατινίνη = 1.2 mg/dl και K + = 4.9 meq/l. Έγινε αμέσως υπέρηχος κοιλίας στον οποίο δε φάνηκε απόφραξη του ουροποιητικού, ούτε υδρονέφρωση. Αυτό απέκλειε τα μετανεφρικά αίτια ΟΝΒ. Οι διάρροιες επιφέρουν αφυδάτωση που μαζί με την αρτηριακή πίεση = 100/60 mmhg υποδηλώνουν μείωση του καρδιακού όγκου παλμού και ως εκ τούτου της αιμάτωσης των νεφρών. Θα συνέβαινε όμως αυτή η ΟΝΒ μόνο με τη μείωση της αιμάτωσης των νεφρών; Αυτό δε μπορεί να τεκμηριωθεί. Το γεγονός όμως ότι ελάμβανε και ιμπουπροφένη (NSAIDs), οδηγεί στη σκέψη ότι η υποογκαιμία ως προδιαθεσικός παράγων, συνέβαλε στο να προκαλέσει η ιμπουπροφένη μείωση της παραγωγής των ενδονεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, προκαλώντας ενδονεφρική ΟΝΒ. Μόλις αποκαταστάθηκε ο όγκος του αίματος με την καλή ενυδάτωση (3L NaCl 0.9 % ανά 24ωρο), η νεφρική λειτουργία επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδα 6

7 Δεύτερη περίπτωση Άνδρας 78 ετών προσήλθε στο νοσοκομείο με μεγάλη αδυναμία και ναυτία, τρεις μέρες μετά από τη διενέργεια στεφανιοαγγειογραφίας, που έγινε στα πλαίσια διερεύνησης στηθάγχης. Κατά τη φυσική εξέταση η ΑΠ ήταν 126/78 mmhg, οι σφύξεις 92 /min, τα δε υπόλοιπα στοιχεία ήταν φυσιολογικά. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε κρεατινίνη = 2.8 mg/dl, ουρία = 92 mg/dl, Κ + = 5.6 meq/l, Ht = 38, Hb = Η κρεατινίνη πριν τη στεφανιοαγγειογραφία ήταν 2.1 mg/dl. Την πρώτη μέρα νοσηλείας ο όγκος των αποβαλλόμενων ούρων ήταν 400 ml, ενώ η κρεατινίνη αυξήθηκε στο 3.4 mg/dl και το K + στο 5.9 meq/l, παρά την επαρκή ενυδάτωση. Η ΑΠ ήταν 145/88 mmhg. Το δέρμα ήταν ελαφρώς οιδηματώδες. Το επόμενο και ιδιαίτερα το μεθεπόμενο 24ωρο η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε με ΑΠ=160/95 mmhg, κρεατινίνη 7.8 mg/dl, Κ + = 6.3 meq/l και όγκο αποβαλλόμενων ούρων 100 ml. Ο ασθενής είχε αρχίσει να δυσπνοεί. Αξιολόγηση Ο ασθενής είχε ήδη γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες ΟΝΒ, όπως την ηλικία >75 ετών και την προϋπάρχουσα Χρόνια Νεφρική Βλάβη με κρεατινίνη = 2.1 mg/dl. Παρά ταύτα, αποφασίστηκε η διενέργεια της στεφανιοαγγειογραφίας, στην οποία χορηγήθηκε μεγάλη ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας (150 ml) χαμηλής οσμωτικότητας. Την επόμενη ημέρα ο ασθενής πήρε εξιτήριο, χωρίς να ληφθεί μέριμνα για εξετάσεις αίματος την τρίτη τουλάχιστον μέρα μετά τη χορήγηση της σκιαγραφικής ουσίας. Επρόκειτο περί τυπικής περίπτωσης νεφροτοξικότητας από σκιαγραφικές ουσίες που οδήγησε σε ΟΝΑ, και που λόγω της βαρύτητάς της χρειάστηκε να αντιμετωπιστεί με αιμοκάθαρση. Η αιμοκάθαρση συνεχίστηκε επί 3 μήνες, οπότε φάνηκε πως η ΟΝΒ δεν αποκαταστάθηκε και μετέπεσε σε ΧΝΑ οδηγώντας τον ασθενή μόνιμα στην αιμοκάθαρση. Μήπως κακώς έγινε η στεφανιοαγγειογραφία; Δεν μπορεί να υποστηριχτεί κάτι τέτοιο. Πρέπει όμως, όταν διενεργούνται υψηλού κινδύνου εξετάσεις με σκιαγραφικές ουσίες, θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η προσδόκιμη ωφέλεια που θα προκύψει από την εξέταση αυτή. Εάν για παράδειγμα, από τη στεφανιοαγγειογραφία προέκυπτε απόφραξη στεφανιαίων αγγείων και η ανάγκη αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (by pass), πότε θα πήγαινε καλύτερα ο ασθενής; Με την εγχείρηση, ή ενδεχομένως με τη συντηρητική φαρμακευτική αγωγή, χωρίς τον κίνδυνο να μεταπέσει σε αιμοκάθαρση, στην οποία οι καρδιαγγειακές επιπλοκές αποτελούν συχνότερο αίτιο θανάτου; 7

Σχετικά έγγραφα

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ουροποιητικό Σύστημα Νεφροί Αποχετευτικό Σύστημα Καλυκοπυελικό Σύστημα Ουρητήρες, Ουροδόχος κύστη, Ουρήθρα Παραγωγή Μεταφορά Αποθήκευση Ποιοτικός έλεγχος ούρων Παροχέτευση Λειτουργίες