Κοιλιοκάκη ενηλίκων: Κλινική εικόνα Εργαστηριακή προσέγγιση Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας

Transcript

1 Κοιλιοκάκη ενηλίκων: Κλινική εικόνα Εργαστηριακή προσέγγιση Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Ορισμός & Τυπική εικόνα Η κοιλιοκάκη είναι μία χρόνια ανοσολογικάεπαγόμενη νόσος που προκαλείται από την πρόσληψη γλουτένης σε άτομα με γενετική προδιάθεση Green, NEJM 2007

3 Μύθοι σχετικά με την κοιλιοκάκη Η κοιλιοκάκη είναι ένα σπάνιο νόσημα Προσβάλλει μόνο τους Καυκάσιους Συμβαίνει κυρίως στην Ευρώπη και τις Η.Π.Α. Συμβαίνει μόνο στην παιδική ηλικία Εκδηλώνεται πάντα με χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο Μπορεί να θεραπευθεί μετά από μία περίοδο θεραπείας

4 Επιδημιολογία 0.6 1% του πληθυσμού παγκοσμίως Αυξανόμενη συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες: Δυτικός τρόπος ζωής Αλλαγές στον τρόπο παραγωγής & επεξεργασίας του σιταριού Επίγνωση της πάθησης Fasano, Arch Intern Med Bianno, Ann Med Mustalahti, Ann Med Alarida, Dig Liver Dis Dalgic, Am J Gastroenterol Gupta, World J Gastroenterol Wang, J Pediatr Gastroenterol 2009.

5 Ομάδες Υψηλού Κινδύνου φύλο (γυναίκες / άνδρες = 2-3 / 1) α βαθμού συγγενείς (4-10%) μονοζυγωτικοί δίδυμοι (75-80%), διζυγωτικοί δίδυμοι (10-20%) σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (3-7%) αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος σύνδρομο Sjogren IgA νεφροπάθεια σύνδρομο Down (5%) σύνδρομο Turner (3%) ανεπάρκεια IgA (9%) Rubio-Tabia, Clin Gastroenterol Hepatol Volta, Expert Rev Gastroenterol Hepatol Sattar, J Pediatr 2011, Wouters, J Pediatr Frost, Eur J Endocrinol Lenhardt, Dig Liver Dis 2004.

6 53 αδιάγνωστοι για κάθε μία διάγνωση Population screened Healthy Individuals 4126 Risk Groups 9019 Symptomatic subjects st degree relatives nd degree relatives 1275 Positive 31 Negative 4095 Positive 81 Negative 3155 Positive 205 Negative 4303 Positive 33 Negative 1242 Prevalence 1:133 Prevalence 1:40 Prevalence 1:22 Prevalence 1:39 Projected number of celiacs in the U.S.A.: 2,115,954 Actual number of known celiacs in the U.S.A.: 40,000 For each known celiac there are 53 undiagnosed patients. Fasano, Arch Intern Med 2003.

7 Για πολλά χρόνια η κοιλιοκάκη θεωρούνταν νόσος της παιδικής ηλικίας μέση ηλικία διάγνωσης 46 έτη μόνο 7% διαγνώστηκε στην παιδική ηλικία Ann Cranney, Dig Dis Sci 2007.

8 Μεγάλη καθυστέρηση μέχρι την οριστικοποίηση της διάγνωσης Μέση διάρκεια καθυστέρησης στη διάγνωση ~11.7 έτη Πριν τη διάγνωση: 37% συμβουλεύτηκαν 2 οικογενειακούς ιατρούς 27% συμβουλεύτηκαν 3 παθολόγους 14% συμβουλεύτηκαν 2 γαστρεντερολόγους άλλες ειδικότητες: νευρολόγοι, ρευματολόγοι, αιματολόγοι, δερματολόγοι Αναιμία Stress IBS Ανεπάρκεια βιταμινών Πεπτικό έλκος Τροφική αλλεργία Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης Προηγούμενες "διαγνώσεις" 40% 31% 29% 16% 15% 13% 9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Ann Cranney, Dig Dis Sci 2007.

9 Επιπολασμός Τα ελληνικά στοιχεία... Επιπολασμός κοιλιοκάκης στο γενικό πληθυσμό 1 : 558 ή 1.8:1000(SE 0.13) Roka,Eur J Gastroenterol Hepatol 2007.

10 Επιπολασμός Τα ελληνικά στοιχεία... Karagiozoglou-Lampoudi, Acta Pediatrica 2013.

11 Παθογένεια Jabri, Nat Rev Immunol Schuppan, Gastroenterology 2009.

12 1. εξωτερικός παράγοντας (γλουτένη) 2. μεταβολές στη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου (zonulin) 3. ενζυμική τροποποίηση της γλουτένης (TG) 4. αναγνώριση από το σύστημα HLA 5. ανοσολογική απόκριση της φυσικής & της επίκτητης ανοσίας στα πεπτίδια γλουτένης αλλά και αυτοαντιγόνα (διαγλουταμινάση) 6. εντεροπάθεια Παθογένεια Διαδοχικά βήματα στην παθογένεια της κοιλιοκάκης Jabri, Nat Rev Immunol Schuppan, Gastroenterology Green, N Engl J Med 2007.

13 Παθογένεια Ο εξωτερικός παράγοντας Η γλουτένη αναφέρεται σε μία ομάδα πρωτεϊνών που βρίσκεται στο σιτάρι, τη σίκαλη και το κριθάρι Green, N Engl J Med 2007

14 Η γλουτένη βρίσκεται παντού Εκπαίδευση του ασθενούς να διαβάζει τις ετικέτες τροφίμων ο κίνδυνος της «κρυμμένης» γλουτένης Προσοχή σε βιταμίνες και συμπληρώματα διατροφής μπορεί να περιέχουν γλουτένη Σταθεροποιητικά τροφών Οδοντόκρεμες, lip-stick / lip gloss Ο κίνδυνος των εστιατορίων επιμόλυνση με γλουτένη κατά τη διάρκεια προετοιμασίας του φαγητού Lanzini, Aliment Pharmacol Ther 2009

15 Παθογένεια Μεταβολές στη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου (zonulin) Jabri, Nat Rev Immunol Schuppan, Gastroenterology Green, N Engl J Med 2007.

16 Παθογένεια Επεξεργασία από την ιστική διαγλουταμινάση Ιστική διαγλουταμινάση (TG) Πρόκειται για ένζυμο το οποίο σε χαμηλό pη καταλύει την απαμίδωση της γλουταμίνης σε αρνητικά φορτισμένο γλουταμικό οξύ DEAMIDATION L-Glutamine Glutamic Acid

17 Παθογένεια Αντιγονοπαρουσίαση

18 Παθογένεια Γενετικό υπόβαθρο - Μείζων σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας Η περιοχή αυτή βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6 και περιέχει εκατοντάδες γονίδια τα οποία συμμετέχουν σε διάφορες ανοσολογικές λειτουργίες. Τα HLA-DQ μόρια είναι γλυκοπρωτεΐνες στην επιφάνεια των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων και δρουν ως υποδοχείς των αντιγόνων που παρουσιάζονται στα CD4+ T- λεμφοκύτταρα. Karell, Hum Immunol Trynka, Nat Genet Hunt, Nat Genet van Heel, Nat Genet Jabri, Nat Rev Immunol 2009.

19 Παθογένεια Γενετικό υπόβαθρο HLA-DQ2 haplotype (DQA1*0501/DQB1*0201) 90% στους ασθενείς με κοιλιοκάκη 25-30% στο γενικό πληθυσμό HLA-DQ8 haplotype (DQA1*0301/DQB1*0302) 5% στους ασθενείς με κοιλιοκάκη Συνδυασμός HLA-DQ2 & HLA-DQ8 5% στους ασθενείς με κοιλιοκάκη non-hla κληρονομικότητα IL2, IL21, CCR3, IL12A, IL18RAP, R GS1, SH2B3, TAGAP, REL, OLIG3- TNFAIP3 Απαραίτητοι αλλά όχι ικανοί να προκαλέσουν κοιλιοκάκη (ερμηνεύουν μόνο το 31% της κληρονομικότητας) Karell, Hum Immunol Trynka, Nat Genet Hunt, Nat Genet van Heel, Nat Genet Jabri, Nat Rev Immunol 2009.

20 Παθογένεια Ενεργοποίηση χυμικής & κυτταρικής ανοσίας Kupfer, Gastrointest Endosc Clin N Am Meresse, Immunology 2012.

21 Παθογένεια Το τελικό αποτέλεσμα => Ιστολογική βλάβη βιοψία λεπτού εντέρου φυσιολογικού ατόμου βιοψία λεπτού εντέρου σε ασθενή με ενεργό κοιλιοκάκη διήθηση από λεμφοκύτταρα ατροφία των εντερικών λαχνών υπερπλασία των κρυπτών

22 Κλινική εικόνα Η θεωρία του παγόβουνου Κλασική κοιλιοκάκη γαστρεντερικές εκδηλώσεις Άτυπη μορφή κοιλιοκάκης εξωεντερικές εκδηλώσεις Σιωπηλή μορφή κοιλιοκάκης ασυμπτωματικοί ασθενείς (τυχαία ανεύρεση συμβατής βιοψίας) Λανθάνουσα κοιλιοκάκη θετικός ορολογικός έλεγχος απουσία ατροφίας εντερικών λαχνών NIH Consensus Fasano, Curr Opin Gastroenterol 2006.

23 Κλινική εικόνα Εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό διάρροιες, απώλεια βάρους, μετεωρισμός (40-50%) υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη δυσκοιλιότητα υπογλυκαιμία αυξημένη όρεξη βουλιμία δυσανεξία στη λακτόζη ναυτία έμετοι ανεξήγητη απώλεια ή αύξηση βάρους (BMI >25 στο 27% Αμερικανών ασθενών τη στιγμή της διάγνωσης) Green, N Engl J Med 2007

24 Κλινικό παράδειγμα Ερπητοειδής δερματίτιδα Γυναίκα 43 ετών ΣΔ-Ι Αδυναμία Hb 5.4 g/dl fer 2 ng/ml ALT 60 IU/L, ALP 110 IU/L anti-tpo (+) AMA (+) anti-ttg/dgp (IgG/IgA) (+) Marsh III HLA DQ2

25 Κλινική εικόνα Δερματολογικές εκδηλώσεις Ερπητοειδής δερματίτιδα (Dermatitis herpetiformis) αλωπεκία υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη (άφθες) λεύκη γυροειδής αλωπεκία κνίδωση ατοπική δερματίτιδα ψωρίαση λευκονυχία Green, N Engl J Med Caproni, J Eur Acad Dermatol Venereol 2009.

26 Κλινική εικόνα Νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις αταξία (gluten ataxia) διαταραχές συγκέντρωσης διαταραχές συμπεριφοράς κατάθλιψη ευερεθιστότητα ή απάθεια σχιζοφρένεια ημικρανία περιφερική νευροπάθεια επιληψία διαταραχές ύπνου επιληψία επασβεστώσεις ινιακού λοβού Green, N Engl J Med Hadjivassiliou, Cerebellum Hadjivassiliou, Neurology 2002

27 Κλινικό παράδειγμα Εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό Γυναίκα 63 ετών Διάρροιες από 25 έτη Ηb 11.5 g/dl, fer 8 ng/ml Ca 6.6 mg/dl βιτ. D / PTH : / anti-ttg/dgp (IgG/IgA): (+) Marsh III HLA DQ2

28 Κλινική εικόνα Μυοσκελετικές εκδηλώσεις οστεοπενία ή οστεοπόρωση λόγω δυσαπορρόφησης Ca, βιτ. D, δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, έλλειψη Mg, κυτταροκίνες, υπογοναδισμός στους άντρες αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων μυοπάθεια λόγω έλλειψης βιτ. Ε υποπλασία της αδαμαντίνης των οδόντων ραβδομυόλυση μυικές κράμπες κοντό ανάστημα αρθραλγίες εκχυμώσεις Green, N Engl J Med Valdimarsson, Scand J Gastroentrol West, Gastroenteorlogy Ludvigsson, Aliment Pharmacol Ther 2007.

29 AST, ALT (IU/ml) Abs titers Κλινικό παράδειγμα Εκδηλώσεις από το ήπαρ Γυναίκα 50 ετών (σε εμμηνόπαυση) Παραπομπή στο Ηπατολογικό Ιατρείο για διερεύνηση τρανσαμινασαιμίας από 5ετίας Ηx: ευερέθιστου εντέρου, σιδηροπενίας, γαστροσκόπηση βιοψία ανέδειξε ατροφική γαστρίτιδα, θυρεοειδίτιδας Hashimoto anti-h-ttg/dgp (IgA/IgG) screen +++ ενδοσκόπηση: επιπέδωση των πτυχών 0 3/30/12 10/5/12 4/3/13 AST ALT IgG anti-dgp 0 Marsh III

30 Κλινική εικόνα Αναπαραγωγικό σύστημα Γυναίκες: αμηνόρροια όψιμη εμμηναρχή όψιμη εφηβεία πρώιμη εμμηνόπαυση υπογονιμότητα Άνδρες υπογοναδισμός δτρχες στη μορφολογία και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων μείωση της libido Κατά την εγκυμοσύνη υποτροπιάζουσες αποβολές προωρότητα γέννηση ελλιποβαρών νεογνών αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα Freeman, World J Gastroenterol 2010

31 Κλινική εικόνα Εκδηλώσεις από τους νεφρούς CD patients vs controls Ludvigsson, Nephrol Dial Transplant 2006 Συσχέτιση με IgA νεφροπάθεια Coppo, Lab Invest 1989 Pastemack, Clin Nephrol 1990 Collin, Am J Gastroentrol 2002

32 Κλινική εικόνα Αιματολογικές εκδηλώσεις αναιμία έλλειψη Fe, B12, φυλλικού οξέος (πρώτη εκδήλωση έως το 8.7% των ασθενών) θρομβοπενία αυτοάνοσες εκδηλώσεις θρομβοκυττάρωση αντιδραστική λόγω σιδηροπενίας ή υποσπληνισμού θρομβοεμβολικά φαινόμενα λευκοπενία/ουδετε ροπενία αιμορραγική διάθεση υπερομοκυστιναιμία, αναστολείς ινωδόλυσης αυτοάνοσης αιτιολογίας ή λόγω έλλειψης B12, φυλλικού, χαλκού έλλειψη βιτ. Κ υποσπληνισμός σπάνια συσχέτιση με λοιμώξεις (εμβολιασμός για S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis) έλλειψη IgA αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση (2-3%) λέμφωμα Τ-εντερικό λέμφωμα Halfdanarson, Blood 2007

33 Κλινική εικόνα Συσχέτιση με αυτοάνοσα νοσήματα σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 αυτοάνοσα νοσήματα θυρεοειδούς σ. Sjogren ν. Addison αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα νευρολογικές διαταραχές Green, Lancet 2003

34 Ανθεκτική μορφή κοιλιοκάκης Παρά την αυστηρή δίαιτα ελεύθερης γλουτένης >12 μήνες Παραμονή των συμπτωμάτων Υποτροπιάζοντα συμπτώματα Παραμονή της ατροφίας των εντερικών λαχνών Daum, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005

35 Ανθεκτική μορφή κοιλιοκάκης Τύπου 1: φυσιολογικά ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα Τύπου 2: κλωνικά λεμφοκύτταρα, scd3-/cd8-/t cell receptors αυξημένος κίνδυνος ελκώδους νηστιδο-ειλεΐτιδας ή Τ-λεμφώματος analysis of T-cell receptor rearrangement flow cytometry analysis of IEL Daum, Best Pract Res Clin Gastroenterol Malamut, Semin Immunopathol 2012.

36 Συσχέτιση με κακοήθειες Τ-εντερικό λέμφωμα (κίνδυνος 2-6x έως x) εξωεντερικά λεμφώματα Τ-κυτταρικής αρχής [κίνδυνος 15-20x] non-hodgkin λέμφωμα (λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα) [κίνδυνος 2x] αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου; καρκίνος οισοφάγου και φάρυγγα; Συσχέτιση με τη διάρκεια έκθεσης στη γλουτένη λιγότερο συχνό όταν η διάγνωση γίνεται στην παιδική ηλικία Πότε θα γίνεται έλεγχος; αλλαγές στα γαστρεντερικά συμπτώματα απώλεια βάρους υποτροπή δυσαπορρόφησης ανθεκτική μορφή κοιλιοκάκης Green, Am J Med Ludvigsson, JAMA Rubio-Tapia, Gastroenterology Askling, Gastroenterology Freeman, Clin Gastroenterol Verbeek, Scand J Gastroenterol Smedby, Gut 2005.

37 Διάγνωση 1. θετικός ορολογικός έλεγχος 2. συμβατή βιοψία λεπτού εντέρου 3. ανταπόκριση στη δίαιτα ελεύθερης γλουτένης Daum, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005

38 anti-gliadin antibodies Δε χρησιμοποιούνται πλέον ευαισθησία 80-90% (IgA), 75-85% (IgG) ειδικότητα 85-95% (IgA), 75-90% (IgG) ψευδώς θετικά αποτελέσματα: γαστρεντερίτιδα, πεπτικό έλκος, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ΙΦΕΝ Roston, Gastroenterology 2005

39 Endomysial antibodies IIF (οισοφάγος πιθήκου, ανθρώπειος ομφάλιος λώρος) ευαισθησία 85-98%, ειδικότητα 100% επιβεβαιωτικό test σε περιπτώσεις οριακά θετικού ή ψευδώς θετικού αποτελέσματος anti-ttg ή/και anti-dgp ψευδώς θετικά σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. ΣΔ-Ι) κόστος labor-intensive operator dependent Giersiepen, J Pediatr Gastroenterol Nutr Kumar, Immunol Invest Roston, Gastroenterology 2005.

40 anti-ttg antibodies Χρήση ανθρώπειου h-ttg (human recombinant) IgA anti-tissue transglutaminase Abs ευαισθησία 94%, ειδικότητα 97% άριστη τυποποίηση της μεθόδου IgG anti-tissue transglutaminase Abs σε περίπτωση IgA ανεπάρκειας Ψευδώς θετικά: ΙΦΕΝ, αυτοάνοσα νοσήματα, χρόνια ηπατικά νοσήματα, καρδιακή ανεπάρκεια Πολλά διαθέσιμα kit (έλλειψη τυποποίησης) Zintzaras, Clin Vaccine Immunol Tonutti, J Clin Pathol Vecchi, Scand J Gastroenterol Giersiepen, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012.

41 O επιπολασμός κοιλιοκάκης είναι ο ίδιος μεταξύ υγιών ατόμων και ατόμων με χρόνια ηπατικά νοσήματα Αυξημένος επιπολασμός anti-ttg σε ασθενείς με χρόνια ηπατικά νοσήματα, αλλά με χαμηλή ειδικότητα για τη διάγνωση κοιλιοκάκης Συσχέτιση των anti-ttg με την παρουσία αυτοανοσίας, κίρρωσης και χολόστασης

42 Deaminated gliadin peptide antibodies (anti-dgp) IgG & IgA τάξη ευαισθησία 94%, ειδικότητα 99% πλεονεκτούν σε παιδιά ηλικίας <2-3 ετών υπερέχουν στη διάγνωση των πρώιμων περιπτώσεων κοιλιοκάκης υψηλότερη ευαισθησία & ειδικότητα από τα IgG anti-ttg σε άτομα με IgA ανεπάρκεια αρνητικοποιούνται ταχύτερα από τα anti-ttg κατά τη δίαιτα ελεύθερης γλουτένης Tonutti, J Clin Lab Anal Barbato, Dig Liver Dis Prause, J Pediatr Gastroenterol Nutr Leffler, Am J Gastroenterol 2010.

43 Αυξημένη συχνότητα ανίχνευσης anti-dgp & anti-ttg Συσχέτιση με προχωρημένη ηλικία, κίρρωση, ^^^IgA και την παρουσία κίρρωσης IgA anti-dgp υπερέχουν στην ανεύρεση των occult μορφών της κοιλιοκάκης

44 Η αξία του συνδυασμού των αντισωμάτων Ciclitira, Gastroenteroloy Sugai, World J Gastroenterol Lewis, Aliment Pharmacol Ther Lewis, Aliment Pharmacol Ther Hopper, BMJ 2007.

45 Ορολογικός έλεγχος Ο αρχικός έλεγχος πρέπει να γίνεται όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε ελεύθερη δίαιτα Η απόδοση των μεθόδων προσδιορίστηκε σε ασθενείς με προχωρημένη ιστολογική βλάβη (Marsh III) Evans, J Intern Med 2011

46 Προσοχή στην έλλειψη IgA Η πιο συχνή ανοσοανεπάρκεια (1/ στο γενικό πληθυσμό) Ο κίνδυνος για IgA ανεπάρκεια είναι 10-15x στους ασθενείς με κοιλιοκάκη (1/50) 8% των ατόμων με IgA ανεπάρκεια έχουν κοιλιοκάκη Επίπεδα IgA απαραίτητα στον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο Hill, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005.

47 Ενδείξεις ορολογικού ελέγχου Ανεξήγητο χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο με ή χωρίς δυσαπορρόφηση Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, μετεωρισμός Ανεξήγητη απώλεια βάρους Έλλειψη φυλλικού οξέος, βιτ. Ε, βιτ. Κ Οστεοπόρωση (σε άνδρες και προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες) Υπασβεστιαιμία, έλλειψη βιτ. D, δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Ανεξήγητη αύξηση των τρανσαμινασών Πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με κοιλιοκάκη Ανεξήγητη περιφερική νευροπάθεια, επιληψία σε παιδική ηλικία, αταξία ΣΔ τύπου 1, σύνδρομο Sjogren σύνδρομο Turner & σύνδρομο Down Green, N Engl J Med 2007

48 Πρόληψη έλεγχος οικογενειακού περιβάλλοντος Ορολογικός έλεγχος σε όλους τους συγγενείς α βαθμού κίνδυνος 5%-11% Στα παιδιά ο έλεγχος πρέπει να γίνεται μετά την ηλικία των 2.5 ετών, όταν εισάγεται η γλουτένη στη διατροφή Έλεγχος για συμβατό HLA απλότυπο; Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Karell, Hum Immunol Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr Fasano, Arch Intern Med Greco, Gut 2002.

49 A Lifetime Without Beer EΡΩΤΗΣΕΙΣ

50 Ερώτηση Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της κοιλιοκάκης στο γενικό πληθυσμό; Α. <1% Β. 5-10% Γ % Δ %

51 Ερώτηση Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της κοιλιοκάκης στο γενικό πληθυσμό; Α. <1% Β. 5-10% Γ % Δ %

52 Ερώτηση Τι είναι η γλουτένη Α. Ένα ένζυμο του εντερικού βλεννογόνου υπεύθυνο για την πέψη των δημητριακών εντός του λεπτού εντέρου. Β. Μία ομάδα πρωτεϊνών οι οποίες εντοπίζονται στο σπόρο του σιταριού, της σίκαλης και του κριθαριού. Γ. Ένα ένζυμο για την απαμίδωση της γλουταμίνης σε γλουταμικό οξύ Δ. Κανένα από τα παραπάνω

53 Ερώτηση Τι είναι η γλουτένη Α. Ένα ένζυμο του εντερικού βλεννογόνου υπεύθυνο για την πέψη των δημητριακών εντός του λεπτού εντέρου. Β. Μία ομάδα πρωτεϊνών οι οποίες εντοπίζονται στο σπόρο του σιταριού, της σίκαλης και του κριθαριού. Γ. Ένα ένζυμο για την απαμίδωση της γλουταμίνης σε γλουταμικό οξύ Δ. Κανένα από τα παραπάνω

54 Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Α. Η κοιλιοκάκη αποτελεί μία νόσος που εκδηλώνεται αποκλειστικά στην παιδική ηλικία. Β. Η κοιλιοκάκη είναι μία νόσος που εκδηλώνεται αποκλειστικά με συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Γ. Η κοιλιοκάκη είναι μία νόσος που μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία με συμπτώματα από το γαστρεντερικό ή/και από άλλα συστήματα. Δ. Τίποτα από τα παραπάνω

55 Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Α. Η κοιλιοκάκη αποτελεί μία νόσος που εκδηλώνεται αποκλειστικά στην παιδική ηλικία. Β. Η κοιλιοκάκη είναι μία νόσος που εκδηλώνεται αποκλειστικά με συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Γ. Η κοιλιοκάκη είναι μία νόσος που μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία με συμπτώματα από το γαστρεντερικό ή/και από άλλα συστήματα. Δ. Τίποτα από τα παραπάνω

56 Ερώτηση Ποια ή ποιες από τις παρακάτω εξετάσεις χρησιμοποιούνται στον έλεγχο ρουτίνας για τη διερεύνηση της κοιλιοκάκης; Α. Αντισώματα έναντι γλιαδίνης Β. Αντισώματα έναντι ενδομυίου Γ. Αντισώματα έναντι ιστικής διαγλουταμινάσης και απαμιδωμένων πεπτιδίων γλιαδίνης Δ. Όλα τα παραπάνω

57 Ερώτηση Ποια ή ποιες από τις παρακάτω εξετάσεις χρησιμοποιούνται στον έλεγχο ρουτίνας για τη διερεύνηση της κοιλιοκάκης; Α. Αντισώματα έναντι γλιαδίνης Β. Αντισώματα έναντι ενδομυίου Γ. Αντισώματα έναντι ιστικής διαγλουταμινάσης και απαμιδωμένων πεπτιδίων γλιαδίνης Δ. Όλα τα παραπάνω

58