Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου"

Ισίδωρος Κυπραίος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΝΤΕΡΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

2 Μέτρα ποιότητας στην κολονοσκόπηση Endoscopy 2012; 44:

3 Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης μετά την αρχική ενδοσκόπηση GASTROENTEROLOGY Vol. 143, No. 3 AGA Guideline Endoscopy 2013; 45: ESGE Guidelines

4 Έκθεση ενδοσκόπησης Endoscopy 2012; 44:

5 Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα H κολονοσκόπηση καθίσταται κύριο εργαλείο προσυμπτωματικού ελέγχου Εξέτασης ολοκλήρου του παχέος εντέρου και βιοψίας ή εξαίρεσης προκαρκινικών βλαβών εφόσον άλλο τεστ είναι θετικό (FOBT, σιγμοειδοσκόπηση) Υψηλότερη ευαισθησία στην ανεύρεση αδενωμάτων εφόσον χρησιμοποιείται ως μοναδικό τεστ Winawer SJ, et al. Prevention of colorectalcancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med1993;329: Zauber AG, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:

6 Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα 4 μεταναλύσεις Σιγμοειδοσκόπηση: 28% μείωση θνητότητας από καρκίνο 46% μείωση θνητότητας από καρκίνο αριστερού κόλου 22% μείωση επίπτωσης του καρκίνου 31% μείωση επίπτωσης καρκίνου αριστερού κόλου 1.2 θάνατοι από καρκίνο προλαμβάνονται για κάθε 1000 άτομα που εξετάζονται σε διάστημα 10 ετών Κολονοσκόπηση: μείωση της θνητότητας κατά 40-60% από καρκίνο δεξιού κόλου vs σιγμοειδοσκόπηση σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες Επιπολασμός νεοπλασιών μόνο στο δεξιό κόλο είναι 16.3% (advanced 2-5%) Καλύτερη προστασία στο αριστερό κόλο (80%) παρά στο δεξιό κόλο (12-33%) BMJ Apr 16;350:1662 World J Gastroenterol Dec 28;20(48): BMJ Apr 9;348:2467 Arch Intern Med Feb 24;163(4):413-20

7 Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα 9 RCTs : σιγμοειδοσκόπηση( FS) vs (FOBT) Mayer κοπράνων Θνητότητα RR (relative risk) 0.72 vs 0.86 Cochrane Database Syst Rev Oct 1;9:CD Κολονοσκόπηση Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 89% Ευαισθησία ανίχνευσης αδενωμάτων: 85% J Gastrointestin Liver Dis Sep;20(3):279-86, metanalysis Σύγκριση κολονοσκόπησης και FIT (fecal immunohistochemical test) Ανίχνευση καρκίνου OR: 0.99 αδενωμάτων OR: 9.8 προχωρημένων αδενωμάτων OR: 2.3 Engl J Med Feb 23;366(8):

8 Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα CTC (computed tomographic colonography) Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων συνολικά: 69% 6-9mm: 59% >9mm: 76% Ειδικότητα: 83% Digestion. 2009;80(1):1-17 metanalysis Πολύποδες >5mm CTC vs COLONO sroc: 0.88 vs 0.99 Am J Med Mar;120(3): metanalysis ESGE-ESGAR Guidelines: Δεν την προτείνουν ως εξέταση πρώτης εκλογής για προσυμπτωματικό έλεγχο ή για άτομα με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου σε συγγενή 1 ου βαθμού Endoscopy Oct;46(10):

9 Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα MR-colonography 13 μελέτες, 1285 ασθενείς Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 100% Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων >10mm: 88% Ειδικότητα:99% Eur Radiol May;20(5): systematic review Colon capsule Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 76% Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων: 71% Clin Gastroenterol Hepatol Jun;8(6): metanalysis Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων >6mm: 81% Ευαισθησία ανίχνευσης οδοντωτών πολυπόδων: 74% Gastroenterology May;148(5):

10 Interval lesions Interval cancers-polyps (Μη ανιχνεύσιμοι-διαφυγέντες-ενδιάμεσοι) Καρκίνοι και πολύποδες >1εκ που ανιχνεύονται μεταξύ δύο διαστημάτων παρακολούθησης. Αυτό συνήθως σημαίνει 6-36 μήνες μετά την κολονοσκόπηση (με την προϋπόθεση ότι η ύποπτη βλάβη επιβεβαιώνεται ως καρκίνος μέσα σε 6 μήνες από την κολονοσκόπηση ενώ 36 μήνες είναι συνήθως το συντομότερο διάστημα παρακολούθησης μετά πολυπεκτομή Επίπτωση: % των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων Επιπολασμός 3.7% Ο κίνδυνος είναι 1 καρκίνος ανά 1,000 κολονοσκόπησεις/ έτος παρακολούθησης 2.4 φορές συχνότεροι στο δεξιό σε σχέση με το αριστερό κόλο Μη ανεύρεση επιπέδων-άμισχων πολυπόδων είναι 5πλάσια σε σχέση με τους έμμισχους Am J Gastroenterol Sep;109(9): Endoscopy 2008 ; 40 :

11 Interval lesions Αίτια: Μη ανιχνεύσιμες βλάβες (missed lesions) Ανεπαρκής αφαίρεση βλάβης Νέες βλάβες/ταχύτατα αναπτυσσόμενα νεοπλάσματα Dig Dis. 2011;29 Suppl 1:60-3

12 Missed lesions Μη ανιχνευθείσες βλάβες (missed lesions)-αιτια: Μέγεθος Θέση Προετοιμασία με καθαρτικά Χρόνος απόσυρσης του ενδοσκοπίου Εμπειρία του εξεταστή World J Gastroenterol 2014 ; 20 : Η συμμετοχή των χαμένων βλαβών στο πρόβλημα των διαφυγόντων καρκίνων : 52% Gut 2014 ; 63 :

13 Missed lesions Υψηλή ποιότητα στην κολονοσκόπηση Μετρήσιμες έννοιες (metrics): Καλή προετοιμασία Είσοδος στο τυφλό ADR (adenoma detection rate) σε άτομα >50 ετών Σωστή παρακολούθηση Quality indicators for colonoscopy Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : Quality in screening colonoscopy(esge). Endoscopy Oct;44(10):957-68

14 Προετοιμασία με καθαρτικά Με τις συνήθεις οδηγίες, ατελής προετοιμασία προκύπτει στο 1/3 των περιπτώσεων Endosc 2014 ; 80 : Σε μετανάλυση 5 μελετών συγκρίνοντας split-dose vs.full-dose PEG, split-dose σχετίστηκε με καλύτερη προετοιμασία(or:3.7) και επιθυμία επανάληψης (OR:1.8) Θα πρέπει να ληφθούν μέσα βελτίωσης εάν το ποσοστό επαρκούς προετοιμασίας <85% Αύξηση της ποιότητας του καθαρισμού με έναρξη της κολονοσκόπησης μέσα σε 3-5 ώρες από την ολοκλήρωση της προετοιμασίας Endoscopy 2013 ; 45 : Gastroenterology 2014 ; 147 :

15 Διασωλήνωση του τυφλού Μείωση κινδύνου εγγύς διαφυγόντων νεοπλασιών κατά 30% εφόσον η διασωλήνωση του τυφλού επιτυγχάνεται >=95% vs <80% Gastroenterology 2011 ; 140 : Οι σύγχρονες οδηγίες προτείνουν διασωλήνωση του τυφλού στο 90% όλων των κολονοσκοπήσεων και 95% στις κολονοσκοπήσεις προσυμπτωματικού ελέγχου Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 72 90

16 ADR (adenoma detection rate) Η πιθανότητα ανεύρεσης αδενώματος σε ενδοσκόπηση είναι 15-25% Το εύρος του ποσοστού ανεύρεσης αδενωμάτων ανάλογα με τον ενδοσκόπο μπορεί να κυμανθεί από 8-50% ADR (adenoma detection rate)<20% σχετίζεται με δεκαπλάσιο κίνδυνο διαφυγόντων καρκίνων. N Engl J Med2010;362: % μείωση του κινδύνου για κάθε 1% βελτίωση ADR N Engl J Med 2014 ; 370 : ADR: Ο στόχος έχει πρόσφατα τεθεί στο 25% για screening και ειδικότερα 30% για άνδρες και 20% για γυναίκες. Βελτίωση ADR με συστηματική εξάσκηση Πρόγμαμμα EQUIP-II: αύξηση ADR από 36-47% Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : Am J Gastroenterol2013 ; 108 : Eur J Gastroenterol Hepatol 2010 ; 22 : Am J Gastroenterol Apr;110(4):489-96

17 ADR (adenoma detection rate) Προγνωστικοί παράγοντες για αύξηση ADR: Χρόνος απόσυρσης >8 λεπτά (κατευθυντήριες οδηγίες >6λεπτά) Προετοιμασία σε 2 δόσεις (split prep) <10h μεταξύ προετοιμασίας και κολονοσκόπησης Είσοδος στο τυφλό (cecal intubation rate) Gastrointest Endosc Mar;77(3):

18 ADR (adenoma detection rate) Προσπάθειες ευαισθητοποίησης όσον αφορά το χρόνο απόσυρσης ή ενημέρωσης για την προσωπική επίτευξη ποσοστού ADR δεν οδηγεί σε αύξηση αυτού. Αντιθέτως συγκεκριμένα ενδοσκοπικά προγράμματα γενικής εκπαίδευσης, συγκεκριμένων τεχνικών και απόκτησης εμπειρίας μπορεί ακόμη και σε έμπειρους ενδοσκόπους να αυξήσουν το ADR Clin GastroenterolHepatol 2009;7: Gastroenterology 2008;135: J Gastroenterol 2013;108:

19 ADR (adenoma detection rate) Χαμηλότερα ποσοστά διαφυγόντων καρκίνων: Γαστρεντερολόγοι και χειρουργοί/ενδοσκόποι σε σχέση με άλλους τύπους ενδοσκόπων ενδοσκόπους με υψηλότερα ποσοστά ολικής ενδοσκόπησης και πλήρους πολυπεκτομής κολονοσκοπήσεις που έλαβαν χώρα σε νοσοκομειακό περιβάλλον Am J Gastroenterol 2010;105: Gastroenterology 2011;140: Cancer 2012;118: Am J Gastroenterol 2010;105: ; quiz and 400 (μέση τιμή, 275) κολονοσκοπήσεις για την απόκτηση ικανότητας Gastrointest Endosc 2011;74: e1-2

20 ADR (adenoma detection rate) Physicians vs non-physicians ADR & cecal intubation: non significant Endoscopy. 2014May;46(5): metanalysis

21 ADR (adenoma detection rate) Τεχνικές και τεχνολογίες για αύξηση ADR: 1. Cap-assisted colonoscopy 2 μεταναλύσεις δεν έχουν αναδείξει αύξηση ανίχνευσης αδενωμάτων Am J Gastroenterol 2012 ; 107 : Dis Colon Rectum 2012;55: Fuse Full Spectrum Endoscopy colonoscopy platform vs standard viewing endoscope (πολλαπλές συνεχόμενες βιντεοοθόνες και επιπρόσθετους πλάγιους φακούς,330 μοίρες θέαση) Χαμένες βλάβες: full spectrum (7.5%) vs standard view (40.8%) Lancet Oncol 2014 ; 15 :

22 Fuse Full Spectrum Endoscopy colonoscopy platform

23 ADR (adenoma detection rate) 3.NBI-Chromoendoscopy-Cap assisted-autofluorescence-fice- I scan 42 RCTs Μόνο η χρωμοσκόπηση βελτίωσε το ADR AFI FICE NBI CE CAC RR Scand J Gastroenterol Feb;49(2): metanalysis 4. New generation NBI (190) vs HD-WLE ADR: NBI 48.3% vs HD 34.4% (p=0.01) Am J Gastroenterol Jun;109(6):855-63

24 ADR (adenoma detection rate) 5. Confocal laser endomicroscopy: 6 μελέτες 284 ασθενείς Ευαισθησία: 81% Ειδικότητα: 88% Colorectal Dis Sep;15(9):e metanalysis 6. Water infusion vs air insufflation 18 μελέτες, 2797 ασθενείς- PDR: 1.17 Tech Coloproctol.2013 Oct;17(5): HD-WLE vs Standard colonoscopy 5 μελέτες, 4422 ασθενείς Μικρή αύξηση ADR κατά 3.5% συνολικά και σημαντική αύξηση στα μικρά αδενώματα <5mm αλλά καμμία διαφορά στην ανίχνευση προχωρημένων αδενωμάτων Endoscopy Jun;43(6):

25 ADR (adenoma detection rate) 8.Third Eye Retroscope vs standard colonoscope RCT, 349 ασθενείς, per protocol analysis Αύξηση του ADR κατά 23.2% World J Gastroenterol Jul14;18(26): Third Eye Panoramic με 3 αλληλοεπικαλυπτόμενες εικόνες Extra wide angle view endoscope με πλαγιο-οπίσθιο φακό στις 232 μοίρες, προβολή σε μία εικόνα NaviAid G-eye balloοn colonoscope για μηχανική επιπέδωση των κολικών πτυχών

26 ADR (adenoma detection rate)

27 Ελλιπής εξαίρεση πολυπόδων Μετά την πλήρη αφαίρεση των πολυπόδων ελήφθησαν βιοψίες από τα όρια εκτομής Ανεπαρκής εξαίρεση σε 10% των πολυπεκτομών Μεγαλύτερο ποσοστό σε: Μεγαλύτερους πολύποδες 10-20mm vs <10mm (17 vs 6.8%) Οδοντωτά vs κλασσικά αδενώματα (31 vs 7.2%) Τμηματική εκτομή vs en-bloc (20.4 vs 8.4%) Παράγοντες που οδηγούν στην ελλιπή εξαίρεση: Μεγάλοι, επίπεδοι και τμηματικά εξαιρεθέντες πολύποδες καθώς και συναίσθηση των ορίων ικανότητας του ενδοσκόπου (CARE) study.gastroenterology 2012 ; 144 : 74 80

28 Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες ( έτη) Χρόνος εξέλιξης αδενώματος σε προκλινικό ή συμπτωματικό καρκίνο Med Decis Making 2011 ; 31 : %/έτος: μετάβαση από μη προχωρημένο σε προχωρημένο αδένωμα %/ έτος: μετάβαση από προχωρημένο αδένωμα σε καρκίνο Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013 ; 22 :

29 Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες Αποτυχία πλήρους εξαίρεσης εγγύς πολυπόδων που αναφέρονται ως υπερπλαστικοί από τους παθολογοανατόμους συμβάλλουν στα υψηλότερα ποσοστά διαφυγόντων καρκίνων στο δεξιό κόλο % πολυπόδων >5mm στο δεξιό κόλο που αναφέρονταν ως υπερπλαστικοί σήμερα αναγνωρίζονται ως άμισχοι οδοντωτοί GastrointestEndosc 2012;76: Οδοντωτοί άμισχοι πολύποδες είναι πιο συχνά στο δεξιό κόλο, δεν ανευρίσκονται εύκολα ενδοσκοπικά και συνήθως εξαιρούνται ελλιπώς Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:42 46

30 Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες HPs (υπερπλαστικοί) % των οδοντωτών πολυπόδων κυρίως στο αριστερό κόλο SSA/ Ps αποτελούν 5 25% των οδοντωτών κυρίως στο δεξιό κόλο TSAs (παραδοσιακά οδοντωτά αδενώ ματα) σπανιότερα SSA / Ps. Σε κλινικές μελέτες ο επιπολασμός SSA/ Ps είναι γενικά < 2% HP SSA/ P SSA/ P with cytological dysplasia cancer sequence

31 Ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά είναι: Βλεννώδης επικάλυψη (mucus cap) Ασαφή όρια Χροιά παρόμοια με τον πέριξ βλεννογόνο Διακοπή της αγγειακής αρχιτεκτονικής

32 Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά αδενώματα Οδοντωτές βλάβες >10mm, είναι συνήθως SSA / P σχετίζονται με σύγχρονους καρκίνους στο δεξιό κόλο Αναπτύσσουν σύντομα καρκίνους στο δεξιό κόλο 7-15 έτη διάστημα από SSA / P σε καρκίνο interval cancers πιο συχνά από μη διαφυγόντες καρκίνους παρουσιάζουν φαινότυπο CIMP (57 vs. 33%) και microsatellite instability (30.4% vs. 10.3%), παρόμοια με τα οδοντωτά αδενώματα γι αυτό και αυτά θεωρούνται οι πρόδρομες βλάβες τους Am J Gastroenterol 2010 ; 105 :

33 Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά αδενώματα Ο ενδοσκοπικός διαχωρισμός μεταξύ HPs -SSA / Ps είναι πιθανό να μην καταστεί δυνατός με την επισκόπηση της επιφάνειας και μόνο καθόσον οι ιστολογικές τους διαφορές αφορούν κυρίως τη βάση των κρυπτών Ποσοστό των κολονοσκοπήσεων με τουλάχιστον ένα εγγύς οδοντωτό πολύποδα είναι 1-18% που σημαίνει ότι σημαντικός αριθμός ενδοσκόπων χάνει τουλάχιστον τις μισές από αυτές τις βλάβες Am J Gastroenterol 2012; 107:

34 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Σχετικά έγγραφα

Πρόληψη του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου Κώστας Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος Επιμελητής A Γαστρεντερολογική Κλινική Α.Ν.Θ.

Πρόληψη του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου Κώστας Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος Επιμελητής A Γαστρεντερολογική Κλινική Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο» Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής 2015 2016