Aντιμετώπιση καρδιακής ανεπάρκειας σε διαβητικούς ασθενείς

Transcript

1 22ο ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ ΙΑΒΗΤΟΛOΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΒΟΡΕΙΑΣ ΕΛΛΑ ΑΣ Νοεμβρίου 2008 Aντιμετώπιση καρδιακής ανεπάρκειας σε διαβητικούς ασθενείς Φ.ΦιλιππίδηςΦιλιππίδης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας

2 Παράγοντες 10ετούς θνητότητας σε ασθενείς με Σ και καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.).) Am J ardiol 2007;100: BAR study (πολυπαρ( πολυπαρ/κή ανάλυση) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΧΕΤ. ΚΙΝ ΥΝΟΣ P Value Όχι Κ.Α. σε άτομα με Σ (αναφορά) 1 - Κ.Α και Κλ. Εξώθ. 50% 1,88 0,012 Κ.Α και Κ.Ε.. <50% 2,12 0,013 Σακχ. ιαβήτης 2,76 <0,001 Προηγούμενη bypass επέμβαση 0,81 0,059 Ηλικία (για κάθε έτος) 1,04 <0,001 Χ.Α.Π 1,91 <0,001 Κάπνισμα 1,51 0,002 Περιφ. Αγγ. νόσο;ς 1,49 0,002 Προηγούμενο Ε.Μ 1,41 0,003 ιαβ. Νεφροπάθεια 2,01 0,009 Υπέρταση 1,28 0,031

3 Από τους παραγ. Κινδύνου στην καρδ. ανεπάρκεια στον Σ. Risk Factors Endothelial Dysfunction Atherosclerosis AD Myocardial schemia oronary Thrombosis Myocardial nfarction Arrhythmia & Loss of Muscle Remodeling Ventricular Dilation ongestive Heart Failure Endstage Heart Disease

4 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ Επηρεασμένη λειτουργικότητα LV διαπιστώνεται μέχρι και στο 60% των διαβητικών (τύποι 1και 2) Bell. Diabetes are 1995, Refield. JAMA 2003;Di Bonito.Diab.Medicine 2005 ιαστολική δυσλειτουργία ή/και HF είναι συχνά παρούσεςκαισεκατάταάλλα υγιείς διαβητικούς ασθενείς χωρίς άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου Zoneraich S, Diabetes are 1994 Η μικρολευκωματινουρία συσχετίζεται ιδιαίτερα με τη Μ και μετά προσαρμογή όλων των άλλων παραγόντων κινδύνου Strong Heart Study & Hope Study, 2003

5 ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Γλυκαιμικός έλεγχος Οξεία φάση στεφανιαίων επεισοδίων Μακροχρόνια : Για κάθε 1% της HbA 1 c αυξάνεται κατά 15% ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης ΣΚΑ Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης UKPDS : Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μείωσε κατά 56% την πιθανότητα εμφάνισης ΣΚΑ. (RR : 0,44, p=0,0043). αγωγή στόχος LDL<70mg% Υπολιπιδαιμική αγωγή Ασπιρίνη mg Χορήγηση α-μεα και β-αποκλειστών στα οξέα στεφανιαία επεισόδια. Guidelines ADA Diabetes are 2005; Suppl. 1

6 Ρεαλιστικοί Στόχοι Θεραπείας Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας (ΧΚΑ) ΠΡΟΓΝΩΣΗ μείωσημείωση θνησιμότητας ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ: ΠΡΟΛΗΨΗ Ανακούφιση Συμπτωμάτων-Σημείων Σημείων Εξάλειψη οιδήματος-κατακράτησης υγρών Μείωση αισθήματος κόπωσης-δύσπνοιας Αύξηση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση επιπέδου ζωής Ελάττωση ανάγκης νοσοκομειακής νοσηλείας Φροντίδα για άτομα με τελικό στάδιο ΚΑ Εκδήλωση βλάβης μυοκαρδίου Επιδείνωση μυοκαρδιακής βλάβης Αναδιαμόρφωση μυοκαρδίου Υποτροπή συμπτωμάτων, κατακράτηση υγρών ΣυχνέςΣυχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο νοσοκομείο ES Guidelines Eur Eur.. Heart Journal i

7 ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (Κ.Α) Ο ΗΓΙΕΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΑ ΙΟ ΚΑΤΑ ΝΥΗΑ Ι ΙΙ ΙΙΙ V a-mea a-ya Επί δυσανοχής των α-μεα * * * Β-αναστολείς Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης ιουρητικά (αγκύλης) - *Επί επιμονής των συμπτωμάτων παρά τη λήψη α-μεα και Β-αποκλειστή + ΚΕ 35% παρά τη λήψη των μέγιστων επιτρεπόμενων δόσεων α-μεα ή/ αυαιι και β-αποκλειστή,απουσία νεφρικής ανεπάρκειας-υπερκαλιαιμίας. Eur. Soc. cardiology: Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur. Heart Journal 29:

8 Επισημάνσεις σχετικά με τον Σ. ιαβήτη Καρδιακή Ανεπάρκεια Ελάχιστες κλινικές μελέτες θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας (ΚΑ) σχεδιασμένες ειδικά για διαβητικούς ασθενείς. Πληροφορίες σχετικά με την θεραπευτική αποτελεσματικότητα των διαφόρων φαρμάκων, προέρχονται από υποομάδες διαβητικών ατόμων που συμπεριλήφθησαν στις μελέτες θεραπείας της ΚΑ. Τα υπάρχοντα δεδομένα συνηγορούν για παρόμοια ανταπόκριση στη θεραπεία ασθενών με η χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Πολύ ακριβής και προσεκτικός έλεγχος της υπεργλυκαιμίας επηρεάζει ευμενώς την ΚΑ στα διαβητικά άτομα.

9 Καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτης Συστάσεις ES EASD 2007 Συστάσεις Οι a-μεα συνιστώνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στους διαβητικούς με δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Οι ARBS έχουν παρόμοιες δράσεις με τους a-μεα στην Κ.Α. και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εναλλακτική ή προστιθέμενη στους a-μεα αγωγή Οι β-αναστολείς στην μορφή της metoprolol, bisoprolol, και carvedilol συνιστώνται σαν α γραμμής αγωγή επί Κ.Α. στον Σ.. ιουρητικά, ιδιαίτερα της αγκύλης, είναι σημαντικά στην συμπτωματική αγωγή των διαβητικών με υπερφόρτωση υγρών και κίνδυνο Κ.Α. Ανταγωνιστές της αλδοστερονης μπορεί να προστεθούν σε a-μεα, BBs και διουρητικά σε διαβητικούς με σοβαρή Κ.Α. lass a β Επίπεδο ευρημάτων Ryden etal Eur. Heart Journal 2007;28:88-136

10 Η επίδραση των α-μεα στην μείωση της θνητότητας στα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και με ή χωρίς Σ Μελέτες Α- Μεα Μη διαβητ. ιαβητικοί Μη διαβητ. ιαβητικοί Συνολικά Μasoudi F. et al. Am J ardiol. 2007; 99 [suppl. ] : 113B- 132B.

11 Καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτης Συστάσεις ES EASD 2007 Συστάσεις Οι a-μεα συνιστώνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στους διαβητικούς με δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Οι ARBS έχουν παρόμοιες δράσεις με τους a-μεα στην Κ.Α. και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εναλλακτική ή προστιθέμενη στους a-μεα αγωγή Οι β-αναστολείς στην μορφή της metoprolol, bisoprolol, και carvedilol συνιστώνται σαν α γραμμής αγωγή επί Κ.Α. στον Σ.. ιουρητικά, ιδιαίτερα της αγκύλης, είναι σημαντικά στην συμπτωματική αγωγή των διαβητικών με υπερφόρτωση υγρών και κίνδυνο Κ.Α. Ανταγωνιστές της αλδοστερονης μπορεί να προστεθούν σε a-μεα, BBs και διουρητικά σε διαβητικούς με σοβαρή Κ.Α. lass a β Ryden etal Eur. Heart Journal 2007;28: Επίπεδο ευρημάτων

12 Καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτης Συστάσεις ES EASD 2007 Συστάσεις Οι a-μεα συνιστώνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στους διαβητικούς με δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Οι ARBS έχουν παρόμοιες δράσεις με τους a-μεα στην Κ.Α. και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εναλλακτική ή προστιθέμενη στους a-μεα αγωγή Οι β-αναστολείς στην μορφή της metoprolol, bisoprolol, και carvedilol συνιστώνται σαν α γραμμής αγωγή επί Κ.Α. στον Σ.. ιουρητικά, ιδιαίτερα της αγκύλης, είναι σημαντικά στην συμπτωματική αγωγή των διαβητικών με υπερφόρτωση υγρών και κίνδυνο Κ.Α. Ανταγωνιστές της αλδοστερονης μπορεί να προστεθούν σε a-μεα, BBs και διουρητικά σε διαβητικούς με σοβαρή Κ.Α. lass a β Επίπεδο ευρημάτων Ryden etal Eur. Heart Journal 2007;28:88-136

13 ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΩΝ β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΣΤΗΝ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ Σ ΙΙ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΦΑΡΜΑΚΟ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΟΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ US arvedilol program arvedilol Mild / moderate/ severe 6.25 to 25 bid* 65% P<0.001) ** BS Bisoprolol *** Moderate / severe 10 qd 34% (P<0.0001) MERT HF Metoprolol succinate Mild / severe 200 qd 34% (P=0.0062) OPERNUS arvedilol Severe 25 bid 35% (P=0.0014) * : 50 mg b.i.d. if patient weighed >85 kg ** : not a planned end point ***: heart failure is not an approved indication Fonarow G. Αm J ardiol 2005; 96: 47E -52E

14 Β-Αναστολείς Κ.Α. - Θνησιμότητα

15 Καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτης Συστάσεις ES EASD 2007 Συστάσεις Οι a-μεα συνιστώνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στους διαβητικούς με δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Οι ARBS έχουν παρόμοιες δράσεις με τους a-μεα στην Κ.Α. και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εναλλακτική ή προστιθέμενη στους a-μεα αγωγή Οι β-αναστολείς στην μορφή της metoprolol, bisoprolol, και carvedilol συνιστώνται σαν α γραμμής αγωγή επί Κ.Α. στον Σ.. ιουρητικά, ιδιαίτερα της αγκύλης, είναι σημαντικά στην συμπτωματική αγωγή των διαβητικών με υπερφόρτωση υγρών και κίνδυνο Κ.Α. Ανταγωνιστές της αλδοστερονης μπορεί να προστεθούν σε a-μεα, BBs και διουρητικά σε διαβητικούς με σοβαρή Κ.Α. lass a β Επίπεδο ευρημάτων Ryden etal Eur. Heart Journal 2007;28:88-136

16 Σπιρονολακτόνη-Κ.Α.. (Μελέτη( Rales)

17 Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης- Θνησιμότητα Pitt B, Zannad F.Remnd WJ, ody R, astaigne R, Perez A. Patensky J, Wittes J, for the Randomized Lactose Evaluation Study nvestigators. The effects of spironolactone on morbitidy and mortality in patients with severe heart failure N. Engl. J Med 1999; 341;

18 Σπιρονολακτόνη Κ.Α.- Επιβίωση Pitt B, Zannad F.Remnd WJ, ody R, astaigne R, Perez A. Patensky J, Wittes J, for the Randomized Lactose Evaluation Study nvestigators. The effects of spironolactone on morbitidy and mortality in patients with severe heart failure N. Engl. J Med 1999; 341;

19 Καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτης Συστάσεις ES EASD 2007 Συστάσεις Οι a-μεα συνιστώνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στους διαβητικούς με δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Οι ARBS έχουν παρόμοιες δράσεις με τους a-μεα στην Κ.Α. και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εναλλακτική ή προστιθέμενη στους a-μεα αγωγή Οι β-αναστολείς στην μορφή της metoprolol, bisoprolol, και carvedilol συνιστώνται σαν α γραμμής αγωγή επί Κ.Α. στον Σ.. ιουρητικά, ιδιαίτερα της αγκύλης, είναι σημαντικά στην συμπτωματική αγωγή των διαβητικών με υπερφόρτωση υγρών και κίνδυνο Κ.Α. Ανταγωνιστές της αλδοστερονης μπορεί να προστεθούν σε a-μεα, BBs και διουρητικά σε διαβητικούς με σοβαρή Κ.Α. lass a β Επίπεδο ευρημάτων Ryden etal Eur. Heart Journal 2007;28:88-136

20 O κίνδυνος θνητότητας με την χορήγηση μετφορμίνης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εδομένα - Μελέτες Παρατήρησης Μελέτη Met Καρδιαγγειακή θνητότητα Met Sulphon Met. + ylurea Sulphon ( ( ) 0.77) Jonshon 0.60 et al. ( ) Nurish et 0.70 al ( ) Masoudi et al. ( ) Ολική θνητότητα Sulphon Metf.. + ylurea Sulphon ( ) ( ) 0.99 ( ) Νοσοκομειακή νοσηλεία Met 0.87 ( ) Sulphon Metf.. + ylurea Sulphon ( ) Tahrani A. A. et al. BMJ 2007; 335:

21 Ο αυξημένος κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας με την αγωγή με TZDs Lancet 2007;370: )

22 ΥΠΟΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΙ ΟΙ ΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ GSS Ηeart Failure Study: 7046 ασθενείς 42% των ασθενών είχαν LDL 100 mg% και μόνο 13,3% 70 mg% (στόχος). 65% των ασθενών είχαν ΑΠ 140/90 και μόνο 30% 130/80 (στόχος). 47% των ασθενών είχαν A1 7% και μόνο 32% A1 6.5% (στόχος). Μόνο 1,3% των ασθενών είχαν επιτύχει όλους τους στόχους. irculation 2006; 114 Suppl. : 844

23 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!