ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ CT - MRI

Transcript

1 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ CT - MRI ΠΗΝΕΛΟΠΗ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΥ Επιμελήτρια Α Π.Γ.Ν.Α «Γ.Γεννηματάς» Τμήμα Νεώτερων Απεικονιστικών Μεθόδων

2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια Μικροί ενδοκρινείς αδένες οι οποίοι εντοπίζονται οπισθοπεριτοναϊκά πάνω από τον άνω πόλο των νεφρών, εντός του περινεφρικού λίπους, που χωρίζει τους νεφρούς από την περινεφρική περιτονία. Έχουν βάρος γρ.,εκτείνονται σε μία κεφαλουραία διάμετρο 2-4 εκ. και εμφανίζουν ποικίλλα σχήματα. Τα επινεφρίδια αποτελούνται από δυο ξεχωριστές μοίρες, τη μυελώδη μοίρα και τη φλοιώδη μοίρα ή φλοιό. Η μυελώδης μοίρα σχετίζεται λειτουργικά με το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και μετά από διέγερση του συμπαθητικού εκκρίνει τις ορμόνες αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη. Ο φλοιός των επινεφριδίων εκκρίνει μια τελείως διαφορετική ομάδα ορμονών, τις κορτικοστεροειδείς ορμόνες. Αλατοκορτικοειδή: Αλδοστερόνη και άλλα Γλυκοκορτικοειδή: Κορτιζόλη και άλλα Ανδρογόνα: Πολύ μικρές ποσότητες

3 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια Δεξιό Επινεφρίδιο Τριγωνικού Σχήματος (3%) Αριστερό Επινεφρίδιο Σχήματος Λ (50-60%) Γραμμοειδούς Σχήματος (9%) Γραμμοειδούς Σχήματος (36-87%) Σχήματος Λ ή Υ (9-52%) Δελτοειδούς Σχήματος (32%) Τριγωνικού Σχήματος (9-40%) Διαμόρφωση-Σχήμα φυσιολογικού μεγέθους επινεφριδίων, σύμφωνα με τα δεδομένα διαφόρων συγγραφέων

4 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια Μήκος σκελών Αριστερά Δεξιά Πάχος σκελών Αριστερά Δεξιά ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ: Κεφαλουραίο μήκος= mm Πάχος <10 mm

5 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια - CT Το δεξιό επινεφρίδιο κείται 1-2 εκ. πάνω από τον άνω πόλο του δεξιού νεφρού και ακριβώς πίσω από την κάτω κοίλη φλέβα. Εμφανίζεται σαν γραμμοειδής δομή, η οποία βρίσκεται μεταξύ του ημιδιαφράγματος και της κάψας του Glisson Το αριστερό επινεφρίδιο εντοπίζεται 0,5 cm πάνω από τον ομόπλευρο νεφρό, στα πλάγια του αριστερού ημιδιαφράγματος πίσω και επί τα εντός της ουράς του παγκρέατος και του στομάχου.

6 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια-MRI Τ1-w σε εγκάρσιο επίπεδο χωρίς σκιαγραφικό Τ1-w σε στεφανιαίο επίπεδο μετά την i.v έγχυση παραμαγνητικής ουσίας

7 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Φυσιολογικά Επινεφρίδια-Απεικόνιση Προβλήματα στην απεικόνιση προκύπτουν σε καχεκτικούς ασθενείς, με σοβαρή μείωση του οπισθοπεριτοναϊκού λίπους ή σε περιπτώσεις παρουσίας artifacts, τα οποία έχουν σαν αποτέλεσμα ελάττωση της ποιότητας της εξέτασης (κυρίως της CT). Εξαιτίας της πολυπλοκότητας, της προς τα έσω πτύχωσης, της επιφανείας των επινεφριδίων, η τομογραφική τους απεικόνιση διαφοροποιείται σημαντικά και εξαρτάται από το επίπεδο/ύψος της τομής.

8 Ψευδοόγκοι Τα σπληνικά αγγεία και ιδιαίτερα τα διατεταμένα μπορεί να υποδύονται όγκο του αριστερού επινεφριδίου (+CM). Προβάλλον ασκιαγράφητος με άτυπο σχήμα πυθμένας του στομάχου ή έλικα λεπτού εντέρου Γαστρικό εκκόλπωμα Πολυλοβωτός ή επικουρικός σπλήνας Πυλαιοσυστηματική παράπλευρη κυκλοφορία Άτυπη θέση έλικας του παχέος εντέρου που μπορεί να προβάλλει εντός της κοίτης του επινεφριδίου, μεταξύ ήπατος και νεφρού

9 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 1.Υπέρηχοι 2. Αξονική τομογραφία 3. Μαγνητική τομογραφία-μαγνητική φασματοσκοπία 4. PET-CT 5. Ενδοκρινολογικός προσδιορισμός 6. Λήψη δείγματος φλεβικού αίματος 7. Βιοψία

10 ΥΠΕΡΗΧΟΙ Συχνά αποτελεί τη πρώτη μέθοδο απεικονιστικής προσέγγισης σε ασθενείς με υποψία βλάβης των επινεφριδίων. Δυσκολία στην απεικόνιση ιδία του αριστερού επινεφριδίου λόγω των ανατομικών του σχέσεων. ( δεξιό 92%, αριστερό 71%). Δυσκολία στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ φαιοχρωμοκυτώματος, Ca, «M» (ανομοιογενής μάζα). Κατευθυνόμενη βιοψία Αδένωμα συμπαγές, μικρό, στρογγυλό με σαφή όρια. Μυελολίπωμα ηχογενής βλάβη Κύστη άνηχη βλάβη Αιμορραγία υπέρηχη αλλοίωση η οποία σταδιακά γίνεται υπόηχη.

11 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΜΕ CT Θέση ασθενούς: Ύπτια με ανυψωμένους βραχίονες. Πάχος τομής: Στους πολυτομικούς αξονικούς τομογράφους 4-16 τομών μπορεί να χρησιμοποιηθεί πάχος τομής 0,5-1,25 mm. Συνήθως πάχος τομής 2-3 mm επαρκεί, ενώ η δυνατότητα στεφανιαίας ανασύνθεσης μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες. Πυκνότητα : < - 10HU Μυελολίπωμα 10HU Αδένωμα > 10HU Αδένωμα πτωχό σε λιπίδια, μετάσταση, καρκίνωμα, νευροβλάστωμα

12 ΕΓΧΥΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ Αρτηριακή φάση: Δεν συνεισφέρει στη δ.δ των καλοήθων από τις κακοήθεις βλάβες. Φλεβική φάση: Σε λήψεις sec μετά τo +c η μέση διαφορά πυκνότητας μεταξύ αδενωμάτων και μη αδενωμάτων έιναι μέγιστη λόγω της ταχύτερης αποβολής του σκιαγραφικού από τα πρώτα. Καθυστερημένες λήψεις μέχρι και 15 min μετά το +c είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση της αποβολής του +c.

13 (HUπρώιμη HUκαθυστερημένη)/(HUπρώιμη- HUπρο)x100% (HUπρώιμη HUκαθυστερημένη)/HUπρώιμη x100% Απόλυτη υποχώρηση ενίσχυσης 60% Σχετική υποχώρηση ενίσχυσης 40% Γενικά μία βλάβη θεωρείται καλοήθης αν εμφανίζει απόλυτο wash-out>60% και σχετικό wash-out >40% στα 15 min

14 Τεχνικές Μαγνητικού Συντονισμού IN-PHASE ΚΑΙ OUT-OF-PHASE GRADIENT ECHO CHEMICAL SHIFT Τέσσερεις μεγάλες κατηγορίες ακολουθιών παλμών: spin echo, fast (ή turbo) spin echo, inversion recovery και gradient echo (γωνία αναστροφής <90 0 ) Όλες οι παραπάνω βασίζονται κυρίως στους χρόνους χαλάρωσης (Τ1 και Τ2) των πρωτονίων του πυρήνα του υδρογόνου εντός των ιστών. Ωστόσο η εφαρμογή του μαγνητικού πεδίου και των παλμών ραδιοσυχνότητας έχει και επίδραση στο χημικό περιβάλλον των πρωτονίων (νέφος ηλεκτρονίων που τα περιβάλλουν) και επομένως τη συχνότητα συντονισμού τους με διαφοροποίηση αυτής = chemical shift.

15 Chemical shift Οφείλεται στο διαφορετικό χημικό περιβάλλον των μορίων του λίπους και του νερού, με αποτέλεσμα διαφορετική συχνότητα συντονισμού μεταξύ των μορίων. Συνεπώς σε κάποιο συγκεκριμένο χρόνο τα μόρια λίπους και νερού μετακινούνται 180 εκτός φάσης με αποτέλεσμα την ακύρωση του σήματός τους. Με επιλογή του σωστού ΤΕ( ½ ΤΕ της in-phase ακολουθίας) μπορούμε να πετύχουμε ακύρωση του σήματος σε βλάβες που έχουν αυξημένη περιεκτικότητα λίπους.( 1,5Τ 4,2-5,3ms IP και 2,2-2,7ms OP)

16 Τεχνικές Μαγνητικού Συντονισμού T1-βαρύτητας spin-echo εικόνες σε 3 επίπεδα T1- και T2-βαρύτητας fast ή turbo spin-echo εικόνες με κορεσμό του λίπους (fat saturated) In-phase και out-of-phase gradient echo ακολουθίες σε εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο T1-βαρύτητας ακολουθία με κορεσμό του λίπους (fat saturated), όπως και in-phase, out-of-phase gradient echo ακολουθίες μετά από ενδοφλέβιο έγχυση 0,1 mmol/kg βάρους, παραμαγνητικής ουσίας (Gd)

17 Τεχνικές Μαγνητικού Συντονισμού Ακολουθία spoiled gradient echo Ακολουθία T1-w με καταστολή του λίπους Ακολουθία spoiled gradient echo 1 sec μετά από i.v. Gd Ακολουθία T1-w με καταστολή του λίπους μετά από i.v. Gd

18 ΦΛΟΙΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ Διάχυτη, ομοιογενής υπερπλασία των επινεφριδίων με διατήρηση του φυσιολογικού τους σχήματος. Σπανιότερα η υπερπλασία εμφανίζει μικρο- ή μεγαλοοζιδιακή μορφολογία( δύσκολη η διάκριση από αδένωμα). Υπερπαραγωγή ορμονών με εκδήλωση αντίστοιχου κλινικού συνδρόμου (Conn ή Cushing) Σ.Υ.Ε 1στις 1000 γεννήσεις. Οφείλεται σε συγγενή έλλειψη ενζύμων που έχει σαν αποτέλεσμα υπερλειτουργία και υπερπλασία επινεφριδίων, καθώς και υπερπαραγωγή επινεφριδιακών ορμονών. Εκδηλώνεται με διάφορα γεννητικά σύνδρομα, ενώ σπάνια εμφανίζονται βαριές ηλεκτρολυτικές διαταραχές που οδηγούν στο θάνατο.

19 Υπερπλασία επινεφριδίων Υπερπλασία επινεφριδίου Ελαφρά διογκωμένο, οζώδους μορφολογίας αριστερό επινεφρίδιο. Το σήμα παραμένει φυσιολογικό και στην Τ1-w και στην Τ2-w ακολουθία

20 Φλοιώδες Αδένωμα (μη λειτουργικό) Μία από τις συνηθέστερες εξεργασίες των επινεφριδίων. Το 30% ανακαλύπτεται τυχαία. Μέγεθος: Από 0,5-10 εκ. Συνήθως < των 3 εκ Εντόπιση: Ανώτερο τμήμα επινεφριδίου, το οποίο όμως διατηρεί το σχήμα του Σχήμα: Στρογγύλο ή ωοειδές Σπάνια αιμορραγία ή αποτιτανώσεις

21 ποσοστό σχετικής αποβολής > 40% ) Απεικονιστικά χαρακτηριστικά στη Πυκνότητα < των 10HU Η σκιαγραφική ενίσχυση ποικίλλει. CT Συνήθως εμφανίζει υψηλή ενίσχυση αρχικά με ταχύτατη αποβολή σκιαγραφικού Αδένωμα δεξιού επινεφριδίου σε καθυστερημένη λήψη μετά την i.v έγχυση σκιαγραφικού (ποσοστό απόλυτης αποβολής > 60%

22 Απεικονιστικοί χαρακτήρες στο Μαγνητικό Συντονισμό Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα των αδενωμάτων είναι η έντονη απώλεια του σήματος αυτών στις τεχνικές με κορεσμό του λίπους, ιδιαίτερα στην τεχνική out-of-phase GRE, στις οποίες η απώλεια του σήματος είναι αντίστοιχη με αυτήν του μυελού του παρακείμενου σπονδυλικού σώματος και αντιπροσωπεύει το ενδοκυττάριο περιεχόμενο σε λιπίδια του αδενώματος.

23 Αδένωμα επινεφριδίου Μόρφωμα δεξιού επινεφριδίου με σαφή και ομαλά όρια, ενδιάμεση ένταση σήματος στην in-phase ακολουθία και πτώση του σήματος του στην out-of-phase ακολουθία. Out-of-phase In-phase

24 In-phase Out-of-phase Αδένωμα αριστερού επινεφριδίου Αδένωμα δεξιού επινεφριδίου

25 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Υπεραλδοστερονισμός -Σύνδρομο Conn 70% οφείλεται σε ετερόπλευρο αδένωμα που εκκρίνει αλδοστερόνη 30% σε ιδιοπαθή, ετερόπλευρη φλοιοεπινεφριδιακή υπερπλασία Το αλδοστερόνωμα έχει διπλάσια συχνότητα εντόπισης αριστερά και συνήθως δεν ξεπερνά σε διάμετρο τα 2 εκ. Σύνδρομο Cushing Υπερπαραγωγή ACTH από την υπόφυση με αποτέλεσμα στο 70% επινεφριδιακή υπερπλασία. Στο 30% έχουμε αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης από αδένωμα ή κακοήθη όγκο του επινεφριδίου. Απεικονιστικά ευρήματα παρόμοια με τα μη λειτουργικά αδένωματα. Απεικονιστικά ευρήματα στη CT και στη MRI Μόνο στο μαγνητικό συντονισμό ένα αλδοστερόνωμα αν συγκριθεί με ένα ανενεργό αδένωμα στην Τ2-w ακολουθία εμφανίζει κατά κανόνα υψηλότερη ένταση σήματος

26 Αλδοστερόνωμα Aδένωμα Cushing

27 T1-w in-phase T1-w out of phase

28 Nόσος του Addison Aνεπάρκεια του Φλοιού των Επινεφριδίων Πρωτοπαθής: ιδιοπαθής, φυματίωση, αιμορραγία, μεταστάσεις, αμυλοείδωση, λέμφωμα κ.λ.π. Χρόνιες, υποξείες και οξείες Δευτεροπαθής: ανεπαρκής διέγερση της υπόφυσης Απεικονιστικά ευρήματα Ατροφία ( ιδιοπαθής φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια ) Ήπια ως μέτρια διόγκωση με ασαφή όρια, νεκρώσεις ή αποστήματα (λοιμώξεις, φλεγμονώδεις-κοκκιωματώδεις εξεργασίες όπως AIDS, CMV, μυκοβακτηρίδια ). Διόγκωση και υπέρπυκνη απεικόνιση (σε αιμορραγία )

29

30 ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ 90% προέρχονται από το φλοιό των επινεφριδίων - 10% εξωεπινεφριδιακά (όργανο του Zuckerkandl, παρασυμπαθητική άλυσο, ουροδόχος κύστη ) 10% αμφοτερόπλευρα και 10% κακοήθη Εκκρίνουν υψηλές ποσότητες κατεχολαμινών προκαλόντας παροξυσμικά επεισόδια υπέρτασης, εφίδρωσης και ταχυκαρδίας Αύξηση του VMA. Απεικονιστικά ευρήματα Μέγεθος > των 2 εκ. CT: Μάζα στρογγύλη ή με ανώμαλα όρια. Στο 3-10% κυστικές περιοχές και αποτιτανώσεις. Έντονη και ανομοιογενή ενίσχυση MRI: Χαμηλής έντασης σήμα στην Τ1-w ακολουθία και υψηλό στην Τ2-w. Έντονη και ανομοιογενή ενίσχυση με αργή έκπλυση του φαρμάκου.

31 Σε μεγάλους όγκους είναι συχνή η παρουσία αιμορραγίας και κεντρικής νέκρωσης, με αποτέλεσμα την εξέλιξη σε κυστικό φαιοχρωμοκύττωμα. Το τελευταίο είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί πολλές φορές από μια πραγματική κύστη ή μια ψευδοκύστη. Αποτελούν μέρος του συνδρόμου ΜΕΝ ΙΙ και ΙΙΙ Αυξημένη συχνότητα στο Von Hippel Lindau(5-15%) και στην νευρινωμάτωση (5%)

32

33 SPGR T2-W A Β SPGR Gd 1 sec T1-W FS - Gd Γ Δ Φαιοχρωμοκύττωμα Καλώς αφοριζόμενη μάζα του δεξιού επινεφριδίου με υψηλή ένταση σήματος στην Τ2-βαρύτητας ακολουθία (Β) και χαμηλή στη Τ1-βαρύτητας (Α), παρουσιάζει ελάχιστη ενίσχυση στην αρχική λήψη μετά την ενδοφλέβια χορήγηση Gd (Γ) και μεγαλύτερη στη T1-w fs (Δ)

34 Φαιοχρωμοκύττωμα με ενδογενή αιμορραγία Ευμεγέθης μάζα του δεξιού επινεφριδίου με ανομοιογενή υψηλή ένταση σήματος στην Τ2-βαρύτητας ακολουθία με καταστολή του λίπους και περιφερικό δακτύλιο αιμοσιδηρίνης (χαμηλό σήμα-βέλη).

35 ΜΥΕΛΟΛΙΠΩΜΑ Καλοήθης, αναπτυξιακός όγκος ( αμάρτωμα) ο οποίος περιέχει ποικίλλες ποσότητες λίπους και στοιχεία αιμοποιητικού ιστού. Σπανίως μεγάλοι όγκοι με διάμετρο μέχρι και 12 cm. 10% συνδυάζεται με Cushing ή Conn. Aπεικονιστικά ευρήματα Μέγεθος από μερικά mm ως και 30 cm με μέσο όρο τα 5 cm. 10% αμφοτερόπλευρα. Αποτιτανώσεις στο 30%. Συνήθως έχουν χαρακτηριστική πυκνότητα στην CT λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας σε λίπος, οπότε και η σκιαγραφική ενίσχυση είναι ελάχιστη. Δ.Δ: Λίπωμα, φλοιώδες αδένωμα όπου υπερτερούν τα μυελώδη στοιχεία η ταυτοποίηση του όγκου είναι πιο δύσκολη, ενώ και η σκιαγραφική ενίσχυση είναι πιο έντονη. Δ.Δ: Λιποσάρκωμα

36 MRI ευρήματα Υψηλής έντασης σήμα και στην Τ1-w ακολουθία και στην Τ2-w με πλήρη ή κατά τόπους απώλεια σήματος στις τεχνικές με καταστολή του λίπους. Αποτιτανώσεις ως περιοχές χαμηλής έντασης σήματος σε όλες τις ακολουθίες. Συνήθως ήπια ενίσχυση.

37

38 Εγκάρσια τομή Τ1-βαρύτητας Στεφανιαία τομή Τ1-βαρύτητας Μυελολίπωμα Οβελιαία τομή Τ2-βαρύτητας Μάζα του δεξιού επινεφριδίου με ανομοιογενή υψηλή, κυρίως, ένταση σήματος τόσο στην Τ1-, όσο και στην Τ2- βαρύτητας ακολουθία.

39 Μυελολίπωμα Η ίδια μάζα του δεξιού επινεφριδίου με απώλεια της υψηλής έντασης σήματος στην T1-w ακολουθία με καταστολή του λίπους, εύρημα χαρακτηριστικό του μυελολιπώματος.

40

41 Πολύ σπάνιες οντότητες ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ 45% ενδοθηλιακές, 9% επιθηλιακές, 7% παρασιτικές και 40% ψευδοκύστεις (από παλιά αιμορραγία). CT: Mόρφωμα με ομαλά και σαφή όρια και πυκνότητα ύδατος. Μπορεί να περιβάλλεται από αποτιτανωμένο δακτύλιο. Σπάνια περιφερική ενίσχυση. MRI: Χαμηλής έντασης σήμα στην Τ1-w και έντονα υψηλό στην Τ2-w. Καμία σχεδόν ενίσχυση. Δ.Δ: Αδένωμα

42 AΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Συχνότερο αίτιο επινεφριδιακής μάζας στα νεογνά και μπορεί να συνυπάρχει με μικροβιαιμία. Στους ενήλικες πολύ σπάνια μετά από έντονο οργανικό stress όπως τραυματισμός, υποξαιμία, καταπληξία κ.λ.π. CT: Επινεφρίδια διογκωμένα με υπέρπυκνη μορφολογία στην πρόσφατη αιμορραγία. Απεικονιστικοί χαρακτήρες στο Μαγνητικό Συντονισμό Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μάζα των επινεφριδίων, η οποία δεν υπερβαίνει σε διάμετρο τα 3 cm. Με την πάροδο του χρόνου η αλλοίωση ελαττώνεται σε μέγεθος και αναδεικνύει διαφοροποίηση του μαγνητικού σήματός της. Στην οξεία φάση το αιμάτωμα έχει χαμηλό σήμα στην Τ1-w και υψηλό στην Τ2-w ακολουθία. Στην υποξεία φάση εμφανίζει υψηλό σήμα τόσο στην Τ1-w, όσο και στην Τ2-w ακολουθία (ύπαρξη μεθαιμοσφαιρίνης) Στη χρόνια φάση λόγω εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης, αποτιτανώσεων ή/και ανάπτυξης ίνωσης, το αιμάτωμα εμφανίζεται ως περιοχή χαμηλού σήματος σε όλες τις ακολουθίες.

43 Εγκάρσια Τ1-W Αιμορραγία επινεφριδίων Στεφανιαία out of phase Στεφανιαία HASTE Τ2-W Εγκάρσια Τ2-W με καταστολή λίπους

44

45 ΤΡΑΥΜΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Συχνότητα: 1-2% των τυφλών τραυμάτων. Πιο συχνά δεξιά 3-4:1 Παθολογία: Συνήθως αιμορραγία. Σπάνια ρήξη Απεικονιστικά ευρήματα: Διόγκωση επινεφριδίου, ασαφοποίηση ορίων, αιμάτωμα ή αιμορραγική συλλογή πέριξ του επινεφριδίου. Σπάνια στην εξέταση μετά ivc εξαγγείωση σκιαγραφικής αιμορραγίας ως επί ενεργού αιμορραγίας. Συχνά συνδυάζεται με κάκωση ήπατος.

46

47

48 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ Τα πρωτοπαθή καρκινώματα των επινεφριδίων είναι πολύ σπάνια. Παραμένουν κλινικά σιωπηλά για μεγάλο διάστημα και εκδηλώνονται με ενδοκρινικά σύνδρομα ή πιεστικά φαινόμενα στα παρακείμενα όργανα. Αιχμή εμφάνισης πριν την ηλικία των 5 ετών και μεταξύ 40 και 50 ετών. Απεικονιστικά ευρήματα Μέγεθος: 90% > των 6 εκ. ως και 25 εκ. Συχνά λόγω του μεγάλου μεγέθους είναι δύσκολος ο σαφής καθορισμός των ορίων τους καθώς και η διαπίστωση προέλευσής τους. CT: Συνήθως ευμεγέθεις Χ.Ε, ανομοιογενείς με περιοχές νεκρώσεων και αιμορραγίας και έντονη ενίσχυση των συμπαγών τμημάτων του όγκου. Αποτιτανώσεις στο 25-30%. Δ.Δ: από καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων. Χρήσιμη η πολυεπίπεδη ανασύνθεση.

49 MRI: Ετερογενής μάζα χαμηλής έντασης σήματος στις Τ1-w ακολουθίες και υψηλής στις Τ2-w ακολουθίες, με ανομοιογενή ενίσχυση και καθυστερημένη έκπλυση της παραμαγνητικής ουσίας. Περιοχές εντός του όγκου με σήμα στην Τ1-w ακολουθία αφορούν σε αιμορραγία, ενώ περιοχές με σήμα σε όλες τις ακολουθίες σε αποτιτανώσεις. Το λειτουργικό καρκίνωμα μπορεί να αναδεικνύει απώλεια σήματος στις out-of-phase gradient echo ακολουθίες με αποτέλεσμα δυσκολία διάκρισης από τα λειτουργικά αδενώματα. Ωστόσο η διαφορική τους διάγνωση βασίζεται στην ανομοιογένεια της απώλειας σήματος που παρατηρείται στο καρκίνωμα.

50 Α Καρκίνωμα επινεφριδίου Ευμεγέθης ανομοιογενής μάζα του δεξιού επινεφριδίου, σχετικά καλώς αφοριζόμενη, η οποία εντοπίζεται μεταξύ δεξιού νεφρού και ήπατος (Α) με ανομοιογενή ενίσχυση μετά από i.v. έγχυση Gd (Β). Β

51

52 Ca επινεφριδίου

53 ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΟΓΕΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Δεν εμφανίζουν παθογνωμονικούς CT ή MRI χαρακτήρες, εκτός από το ίνωμα, το οποίο έχει χαμηλό σήμα σε όλες τις ακολουθίες και το αιμαγγείωμα με την κλασική αιμοδυναμική συμπεριφορά μετά από i.v έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού ή Gd Σβάννωμα αριστερού επινεφριδίου Πιθανόν χαμηλή ένταση σήματος στην Τ1-w και υψηλή ένταση σήματος στην Τ2-w ακολουθίες.

54 ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Συνήθως σε καρκίνο μαστού (55%), βρογχικό καρκίνωμα (35%), καρκίνωμα εκ νεφρικών κυττάρων (25-40%) και μελάνωμα (60%). CT: Ομοιογενείς όταν είναι μικρές και ετερογενείς όταν έχουν αυξημένο μέγεθος. Εμφανίζουν έντονη ενίσχυση. 50% αμφοτερόπλευρες. Απεικονιστικοί χαρακτήρες στο Μαγνητικό Συντονισμό: Ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες, συνήθως σχετικά μικρές βλάβες. Η ένταση σήματος είναι κυμαινόμενη, αλλά συνήθως είναι χαμηλή στην Τ1-w και υψηλή στην Τ2-w ακολουθία. Επίσης εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό και είναι παρόμοια με αυτήν του πρωτοπαθούς όγκου ή άλλες μεταστατικές εναποθέσεις, αν είναι συγκρίσιμες σε μέγεθος.

55 Απεικονιστικοί χαρακτήρες στο Μαγνητικό Συντονισμό Οι μικρές μεταστάσεις εμφανίζουν σχετική ομοιογένεια, αλλά με την αύξηση τους σε μέγεθος παρουσιάζουν περιοχές αιμορραγίας και νέκρωσης. Μετά από i.v. Gd, η ενίσχυση είναι τυπικά εντονότατη ανομοιογενής με καθυστερημένη έκπλυση (wash-out). Άμεση επέκταση παρατηρείται σε καρκίνωμα νεφρού και παγκρέατος. Οι μεταστάσεις δεν εμφανίζουν απώλεια σήματος στις out-of-phase ακολουθίες, όπως τα αδενώματα.

56 Αδένωμα Τ2W ακολουθία Μετάσταση

57 YT T1 fs 2-w T2-w T1-w fs + Gd

58

59 Α Β Γ Μετάσταση επινεφριδίου (από βρογχογενές Ca πνεύμονα) Διόγκωση του δεξιού επινεφριδίου, με ομοιογενή χαμηλή ένταση σήματος στην Τ1- w ακολουθία (Α), ανομοιογενή υψηλή ένταση σήματος στην Τ2-w με συμπίεση λίπους (Β) και ανομοιογενή έντονη ενίσχυση μετά από i.v. έγχυση Gd(Γ).

60 Τεχνικές Μαγνητικού Συντονισμού ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΑΡΑΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ (Gd), ιδιαίτερα στις gradient-echo ακολουθίες, οι μεταστάσεις συγκριτικά με τα αδενώματα ενισχύονται πιο έντονα, γρήγορα και συχνά, αλλά και διατηρούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα την ενίσχυση τους. Ωστόσο και τα ευρήματα μετά από ενδοφλέβιο χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (Gd) αναφέρεται ότι δεν είναι σταθερά αξιόπιστα, λόγω της εγγενούς ποικιλίας της αιμάτωσης των καλοήθων και κακοήθων νεοπλασιών των επινεφριδίων. Οι μεταστάσεις συνήθως έχουν μεγαλύτερο χρόνο χαλάρωσης Τ2, με αποτέλεσμα να απεικονίζονται με υψηλότερη ένταση σήματος στις Τ2-w ακολουθίες, σε σύγκριση με τα αδενώματα. Δυστυχώς ακόμη και με αυτήν την τεχνική υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ καλοήθων και κακοήθων μαζών.

61 Τεχνικές Μαγνητικού Συντονισμού Η ΠΙΟ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ ΚΑΛΟΗΘΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ ΝΑ ΘΕΩΡΗΘΕΙ Η ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ IN-PHASE KAI OUT-OF-PHASE GRADIENT ECHO AΚΟΛΟΥΘΙΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ

62 T1-W out of phase Τ1-W in phase

63 SIi (Signal intesity index) [(SIIP-SIOP/SIIP)]X100% Όσο μειώνεται τόσο αυξάνει η πιθανότητα κακοήθειας Ουδός 20% CS-r (chemical shift ratio) [(SIlesion/SIspleen)OP/ (Silesion/Sispleen)IP] Όσο αυξάνει τόσο μεγαλώνει η πιθανότητα κακοήθειας

64 ΝΕΥΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ Ο συχνότερος παιδιατρικός, κακοήθης ενδοκοιλιακός όγκος. Αιχμή εμφάνισης: Δεύτερο έτος ζωής με το 75% να διαγνώσκεται πριν τη συμπλήρωση του. Εξορμάται από το μυελό των επινεφριδίων ή τα συμπαθητικά γάγγλια. Απεικονιστικά ευρήματα CT: Ετερογενείς μάζες με περιοχές νέκρωσης και αιμορραγίας και παρουσία αποτιτανώσεων στο 80%. Ενίσχυση των συμπαγών τμημάτων του όγκου. Η σταδιοποίηση του όγκου βασίζεται στο μέγεθος, στην εντόπιση, στην έκταση, στην επέκταση πέραν της μέσης γραμμής και στην υπερδιαφραγματική προσβολή Δ.Δ: Όγκος Wilm s

65 MRI: Συνήθως ετερόπλευρη μεγάλη ανομοιογενής μάζα, με ενδιάμεση ένταση σήματος στην Τ1-w και υψηλή ένταση σήματος στην Τ2-w ακολουθία. Μετά από i.v. Gd, η ενίσχυση είναι τυπικά εντονότατη και ανομοιογενής. Στο 50% των περιπτώσεων αναδεικνύονται στικτές ή άμορφες αποτιτανώσεις, ως περιοχές κενές σήματος. Διήθηση του νεφρού και του οπισθοπεριτο-ναϊκού χώρου με επέκταση στη μέση γραμμή και περιβρογχισμό της κάτω κοίλης φλέβας, της κοιλιακής αορτής και των κλάδων της μπορεί να παρατηρηθεί σε προχωρημένο στάδιο.

66

67 Δ.Δ Αν η πυκνότητα στην απλή ct 0-10 HU Αδένωμα Αν η πυκνότητα στην απλή ct HU ivc: wash-out >40% Αδένωμα MRI: ομοιογενής πτώση της έντασης σήματος στην out of phase ακολουθία Αδένωμα

68 ΑΔΕΝΩΜΑ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ MRI Αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης CT (πρώτη εξέταση) CT<10 ΗU CT (10-20) ΗU CT>20 ΗU Αδένωμα CT +C ή MRI Μετάσταση καρκίνος Βιοψία

69 MRS Accurate and reliable method for the characterization of adrenal masses, allowing the distinction of benign adenomas from pheochromokytomas and metastases. Both lipid rich and lipid poor adenomas have high lipids peaks and absence of choline. In contrast adenocarcinomas and metastases both present high peaks of choline but low lipid peaks. Pheochromokytomas show low peaks of both choline and lipid. RSNA 2005

70 ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ KAI ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΟΓΚΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΒΙΟΨΙΑ ΕΙΤΕ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ - ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ (FNA) ΕΙΤΕ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ (TRUE-CUT / CORE BIOPSY)

71