Οξνζεηηθά νπζηνεμαξηεκέλα άηνκα ζηελ Διιάδα ηνπ ζήκεξα. 1. Αξρηθή αληηκεηώπηζε θαη παξαθνινύζεζε νπζηνεμαξηεκέλσλ αηόκσλ κε HIV ινίκσμε

Transcript

1 Οξνζεηηθά νπζηνεμαξηεκέλα άηνκα ζηελ Διιάδα ηνπ ζήκεξα 1. Αξρηθή αληηκεηώπηζε θαη παξαθνινύζεζε νπζηνεμαξηεκέλσλ αηόκσλ κε HIV ινίκσμε Ψυχογυιοφ Μινα Eπικ Κακθγιτρια Πακολογίασ Λοιμϊξεων Α ΠΚ, Λαϊκό Νοςοκομείο 4 θ Πανελλινια Συνάντθςθ AIDS και Θπατίτιδεσ

2 α. Ενεργόσ χριςτθσ ουςιών με HIV λοίμωξθ

3 Γεκήηξεο, 33 εηώλ Διάγνωςθ HIV λοίμωξθσ εντόσ φυλακισ HCV ςυλλοίμωξθ Χριςθ αλκοόλ, 16 ζτθ ςε ενεργό χριςθ ουςιϊν (θρωϊνθ, κοκαϊνθ, βενηοδιαηεπίνεσ) Αποφυλάκιςθ, διαμονι με γονείσ (7/2016) CD4: 399/μl, ΘΙV-RNA: c/ml Νοςθλεία λόγω βακτθριακισ πνευμονίασ προ μθνόσ Πιεςτικό αίτθμα για ζναρξθ HAART, ζνταξθ ςτον ΟΚΑΝΑ, ειςιγθςθ για το «επίδομα»

4 Deaths per 100 patient-years Number of cases Η HAART άιιαμε ηε θπζηθή πνξεία ηεο HIV ινίκσμεο Επύδραςη τησ θεραπεύασ ςτη θνητότητα Percentage of patients on ART a P=0.008 for trend Deaths per 100 PY Year a Patients on ART, % Μεύωςη των θανϊτων ςχετιζόμενων με AIDS ( ) France Germany Italy Spain UK Year ART, antiretroviral therapy; PY, person years 1. Palella FJ et al. JAIDS 2006;43:27 34; 2. Adapted from World Health Organization HIV/AIDS Surveillance Report; 3. Samji H et al. PLoS One 2013;8(12):e81355

5 Years lived Τν πξνζδόθηκν επηβίσζεο ζήκεξα Median life expectancy of 4,174 treated HIV-positive patients compared with age- and sex-matched individuals from the general population (ATHENA Study, ) Γενικόσ πλθκυςμόσ Αςυμπτωματικοί HIV αςκενείσ Age after 24 weeks of diagnosis, years van Sighem AI et al. AIDS 2010;24:

6 START study Serious AIDS-related events Serious non-aids-related events START results showed a significant benefit in the immediate initiation of antiretroviral therapy in patients with HIV infection regardless of CD4+ count INSIGHT START Study Group. NEJM 2015 DOI: /NEJMoa

7 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv 2015 Update: EACS Guidelines for Treatment of HIV- Infected Pts in Europe ART initiation now recommended for all pts, regardless of CD4+ cell count Guideline AIDS or HIV-Related Symptoms CD4+ Cell Count, cells/mm 3 < > 500 EACS [1] Yes Yes Yes Yes DHHS [2] Yes Yes Yes Yes IAS-USA [3] Yes Yes Yes Yes WHO [4] Yes Yes Yes Yes 1. EACS HIV Guidelines. V 8.0. October DHHS Guidelines. April Günthard H, et al. JAMA. 2014;312: WHO When to Start Guidelines. September 2015.

8 Τι πρζπει να εκτιμιςουμε πριν τθν ζναρξθ: Τθν ετοιμότθτα του αςκενοφσ να αρχίςει HAART Tθ γνϊςθ του αςκενοφσ για τον τρόπο δράςθσ, τθν αποτελεςματικότθτα των φαρμάκων και τισ αντιλιψεισ του ςχετικά με τθν ζναρξθ HAART Τισ επιφυλάξεισ / ανθςυχία για τισ δυνθτικζσ αρνθτικζσ επιδράςεισ ςτθν κακθμερινι αλλά και τθν κοινωνικι του ηωι Τθν αναμενόμενθ ςυμμόρφωςθ του Τθν φπαρξθ ψυχολογικϊν ι νευρογνωςιακϊν διαταραχϊν που μποροφν να ζχουν αντίκτυπο ςτθ ςυμμόρφωςθ Τθν φπαρξθ κοινωνικοοικονομικϊν παραγόντων που μποροφν να ζχουν αντίκτυπο ςτθ ςυμμόρφωςθ (φτϊχεια, ςτζγαςθ, μετανάςτευςθ, ενδοοικογενειακι βία, ζλλειψθ ςυμπαράςταςθσ)

9 Δίλαη ν αζζελήο έηνηκνο; Ναι Όχι

10 Δυςκολίεσ ςτθν επίτευξθ του ςτόχου τθσ HAART Ενεργι χριςθ οπιοειδών Χριςθ διεγερτικών ουςιών (cocaine, amphetamines) Χριςθ βενηοδιαηεπινών Χριςθ αλκοόλ Κοινωνικοί, δομικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντεσ: Εγκλειςμόσ Στίγμα Ζλλειψθ ςτζγθσ Κοινωνικοοικονομικι περικωριοποίθςθ

11 Πνηνη παξάγνληεο ζρεηίδνληαη κε ηε ζπκκόξθσζε; Παράγοντεσ που ςχετίηονται με κακι ςυμμόρφωςθ Κατάκλιψθ (stress, νευρογνωςιακζσ διαταραχζσ) Χριςθ ναρκωτικϊν ουςιϊν, αλκοόλ Κακι κοινωνικοοικονομικι κατάςταςθ (φτϊχεια, ζλλειψθ φαγθτοφ, ζλλειψθ ςτζγθσ) Φφλο (γυναίκεσ), νεότθτα Μεγαλφτεροσ αρικμόσ χαπιϊν Περιςςότερεσ δόςεισ θμερθςίωσ Παρενζργειεσ από το κεραπευτικό ςχιμα Παράγοντεσ που ςχετίηονται με καλι ςυμμόρφωςθ Μεγαλφτερθ θλικία Υψθλότερθ μόρφωςθ Καλι κοινωνικοοικονομικι κατάςταςθ Υποςτθρικτικό περιβάλλον Υψθλότερα CD4 STR 1.Protopopescu C et al. JAC 2009; 64: O Connor JL et al. J Infect Dis 2013;208: HIV Medicine 2012, 13 (Suppl.2): 1-85

12 Xξήζε νπζηώλ θαη ζπκκόξθσζε ζηελ HAART Tapp C, et al BMC Infect Dis 2011; 11:86

13 Γηεγεξηηθέο νπζίεο (Κοκαϊνη, methamphetamine, MDMA) 1. Οξεία φαρμακευτικι επίδραςθ: Ευφορικι διάκεςθ, αφξθςθ τθσ αυτοπεποίκθςθσ, αυξθμζνθ ςεξουαλικι δραςτθριότθτα, «Continuation of the High»// Διαταραχι τθσ κριτικισ ικανότθτασ, παρανοϊκόσ ιδεαςμόσ, κατάκλιψθ, χαμθλόσ ουδόσ επιλθπτικϊν ςπαςμϊν, αρρυκμία, ζμφραγμα 2. Χρόνια φαρμακευτικι επίδραςθ: Εξάρτθςθ (craving), ανάγκθ για χριματα 3. Υψθλι ςυχνότθτα χριςθσ: ανάγκθ μεγάλου αρικμοφ βελονϊν και ςυρίγγων 4. Αποδιοργανωμζνοσ τρόποσ ηωισ 5. Απουςία αποτελεςματικισ κεραπείασ 6. Oι PΙs αυξάνουν τα επίπεδα των διεγερτικϊν ουςιϊν μζςω αναςτολισ του CYP2D6

14 Καηαζηαιηηθέο νπζίεο (Βελδνδηαδεπίλεο) alprazolam (Xanax), Clonazepam (Rivotril), diazepam (Stedon), flunitrazepam (Hypnosedon, Vulbegal) Οξεία φαρμακευτικι δράςθ: Καταςτολι του άγχουσ, του πανικοφ, τθσ αχπνίασ// Καταςτολι, αναπνευςτικι καταςτολι, διαταραχι μνιμθσ, αταξία, ψυχοκινθτικι κακυςτζρθςθ Στο ςτερθτικό ςφνδρομο: άγχοσ, κεφαλαλγία, αχπνία, επιλθπτικοί ςπαςμοί, κάνατοσ Οριςμζνεσ μεταβολίηονται μζςω του CYP3A4 Οι αναςτολείσ του CYP3A4 (PIs) αυξάνουν τα επίπεδα των ΒΗ Διακοπι αναςτολζων CYP3A4 ι χοριγθςθ επαγωγζων του CYP3A4 μπορεί να οδθγιςει ςε ςτερθτικό ΒΗ Gruber V, et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2010, 7;15-160

15 Η συμμόρυωση στη θεραπεία έχει αντίκτυπο στην επιβίωση Συμμόρφωςη ςτην HAART ςε πρωτοθεραπευόμενουσ HIV αςθενεύσ ςτην Jharkhand, Ινδύα 239 αςκενείσ άρχιςαν HAART 2007 Mετά από 36 μινεσ 104 κάνατοι 24 αςκενείσ χάκθκαν από τθν παρακολοφκθςθ και 111 παρζμειναν ςε HAART Η θνητότητα όταν υψηλότερη ςτουσ αςθενεύσ που δεν όταν ςυμμορφωμϋνοι με την θεραπεύα Ο κύνδυνοσ όταν 4 φορϋσ υψηλότεροσ για τουσ αςθενεύσ που δεν όταν ςυμμορφωμϋνοι ςτην αγωγό τουσ (adjusted HR: 3.9)

16 Χακειά επίπεδα ηνινγηθήο θαηαζηνιήο 94% 76% 66% 31% 17% 8% Westergaard RP et al. Longitudinal changes in engagement in care and viral suppression for HIV-infected injection drug users. AIDS, 2013;27:

17 Ιατρόσ - αςκενισ Σχζςθ κοινισ ςυναίνεςθσ, κεραπευτικισ ςυμμαχίασ ι ςχζςθ ςφγκρουςθσ

18

19

20

21 HAART ζε ΧΔΝ- Θεξαπεία σο πξόιεςε κεηάδνζεο Η HAART ςε ςυνδυαςμό με OST και NSP ϋχουν την δυνατότητα να οδηγόςουν ςε μεύωςη τησ μετϊδοςησ του HIV ςε ΧΕΝ κατϊ 50% Degenhardt L, et al,lancet 2010; 376:

22

23 Ενεργόσ χριςτθσ ουςιϊν με HIV λοίμωξθ Best clinical practice Ελευκερία Πετρουλάκθ Πακολόγοσ Μονάδων ΟΚΑΝΑ

24 Ο Δθμιτρθσ κα πάρει τελικϊσ HAART? Θα ξεκινιςει τθ διαδικαςία να λάβει κεραπεία για τθν θπατίτιδα C? Με ποιο τρόπο είναι δυνατό να υλοποιθκοφν αυτά?

25 Η αποηελεζμαηικόηηηα ηων οποθεηικών ζηη θεπαπεία εξαζθαλίζεηαι με Τθν ζνταξθ ςε προγράμματα υποκατάςταςθσ Τθν κατάλλθλθ υποςτιριξθ Τθν προςοχι ςτισ ιδιαίτερεσ ανάγκεσ του πλθκυςμοφ Τθν εξαςφάλιςθ ςτζγθσ και διατροφισ. Τθ δθμιουργία ευζλικτων ςθμείων φροντίδασ για τον ιό.

26 Προκλιςεισ ςτθ κεραπεία των HIV οροκετικϊν ΧΕΝ Το πρϊτο βιμα ςτθν προαγωγι και ςτθ φροντίδα αυτϊν των ατόμων είναι θ αναγνϊριςθ τθσ φπαρξθσ προβλιματοσ κατάχρθςθσ ουςιϊν Απλά ςχιματα φαρμάκων με ςτόχο τθ ςυμμόρφωςθ Επιλογι φαρμάκων που δεν αλλθλεπιδροφν με μεκαδόνθ βουπρενορφίνθ και ζχουν ελάχιςτεσ θπατικζσ και νευροψυχιατρικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ

27 Θ κεραπεία υποκατάςταςθσ για τουσ χριςτεσ ενζςιμων οπιοειδϊν Μειϊνει τισ ςχετιηόμενεσ με χριςθ ουςιϊν ςυμπεριφορζσ υψθλοφ κινδφνου για τθν μετάδοςθ του ιοφ HIV, ζχει όμωσ μικρό αποτζλεςμα ςτισ ςχετιηόμενεσ με τθν ςεξουαλικότθτα ςυμπεριφορζσ υψθλοφ κινδφνου (χριςθ προφυλακτικοφ). Οι χριςτεσ ενζςιμων οπιοειδϊν είναι ευπρόςβλθτοι από τον ιό HIV, κακϊσ και άλλουσ αιματογενείσ ιοφσ, τόςο ωσ αποτζλεςμα τθσ ςυλλογικισ χριςθσ εξοπλιςμοφ ενζςεων, όςο και ςχετιηόμενων με τθν ςεξουαλικότθτα ςυμπεριφορϊν

28 Επιλογι φαρμάκου υποκατάςταςθσ Δεδομζνθσ τθσ ςχεδόν ιςοδφναμθσ αποτελεςματικότθτασ τθσ μεκαδόνθσ και τθσ βουπρενορφίνθσ δεν ζχουν ακόμθ κακοριςτεί ςαφι κριτιρια επιλογισ τθσ χορθγοφμενθσ ουςίασ και ςε μεγάλο βακμό θ διακεςιμότθτα των ουςιϊν και τα εκάςτοτε πλαίςια χοριγθςθσ κακορίηουν το ποια ουςία πρόκειται να χρθςιμοποιθκεί

29 Επιλογι φαρμάκου υποκατάςταςθσ Σε περίπτωςθ που τόςο θ μεκαδόνθ όςο και θ βουπρενορφίνθ είναι διακζςιμεσ, οι παράγοντεσ που μποροφν να κακοδθγιςουν τον κλινικό κεωροφνται: θ απάντθςθ ςτθν κεραπεία, οι διαφορζσ ςτθν απορρόφθςθ, μεταβολιςμό και κάκαρςθ, Οι ενδεχόμενεσ φαρμακευτικζσ αλλθλεπιδράςεισ, Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ και αντενδείξεισ ειδικζσ ανά ουςία, Θ προςβαςιμότθτα ςτθν κεραπεία, θ ευκολία διακοπισ τθσ κεραπείασ

30 Τα ελλθνικά δεδομζνα Τθν τρζχουςα περίοδο οι περιςςότεροι νζοι αςκενείσ ςτθν Ακινα ειςάγονται ςτθ Μονάδα Υποκατάςταςθσ Άμεςθσ Πρόςβαςθσ (ΜΥΑΠ) με βουπρενορφίνθ Θ οροκετικότθτα ςτον ιο HIV αποτελεί κριτιριο κατ εξαίρεςθ ειςαγωγισ και γίνεται με άμεςεσ διαδικαςίεσ. Στθ ςυνζχεια ακολουκεί θ μετακίνθςθ των ςτακεροποιθμζνων αςκενϊν, βάςει επικυμίασ και κριτθρίων διαμονισ, ςτισ Μονάδεσ Ολοκλθρωμζνθσ Θεραπείασ του νομοφ Αττικισ

31 Θ μεκαδόνθ Δρα κυρίωσ ωσ αγωνιςτισ των μ υποδοχζων οπιοειδϊν. Κατόπιν χοριγθςθσ από του ςτόματοσ απορροφάται από τον γαςτρεντερικό ςωλινα ςε ποςοςτό 90% Oι μζγιςτεσ ςυγκεντρϊςεισ επιτυγχάνονται με τθν πάροδο 2 ζωσ 6 ωρϊν, παρουςιάηοντασ μεγάλθ βιοδιακεςιμότθτα. Περίπου 90% τθσ ουςίασ ςυνδζεται με τισ πρωτεΐνεσ του πλάςματοσ και των ιςτϊν. Θ ςφνδεςθ αυτι ςυνειςφζρει ςτθν διατιρθςθ ςτακερϊν επιπζδων μεκαδόνθσ για ζνα πλιρεσ εικοςιτετράωρο

32 Θ διάρκεια δράςθσ τθσ κυμαίνεται ζτςι μεταξφ 24 και 36 ωρϊν και ςτο διάςτθμα αυτό δεν προκαλεί ευφορία, καταςτολι ι αναλγθςία, δράςεισ ςτισ οποίεσ οι αςκενείσ αναπτφςςουν ςφντομα ανοχι που διατθρείται ςτακερι επ αόριςτο, εφ όςον εξακολουκοφν να λαμβάνουν τθν ουςία. Ο μεταβολιςμόσ τθσ ςτο ιςοζνηυμο 3Α4 του κυτοχρϊματοσ P450 ζχει ιδιαίτερθ κλινικι ςθμαςία κακϊσ και διάφορα άλλα κοινϊσ χρθςιμοποιοφμενα φάρμακα δρουν ςτο ίδιο ςθμείο επάγοντασ τθ δράςθ τθσ.

33 Αλληλεπιδπάζειρ μεθαδόνηρ Το μεταβολιςμό τθσ μεκαδόνθσ, με επαγωγι του CYP 3Α4, επιταχφνουν τα φάρμακα ριφαμπικίνθ, ιςονιαηίδθ, φαινυτοίνθ, καρβαμαηεπίνθ, αικυλικι αλκοόλθ ςε χρόνια χριςθ ωσ επί αλκοολιςμοφ, βαρβιτουρικά, αντιρετροϊικά, κακϊσ και αγωνιςτζσ και ανταγωνιςτζσ οπιοειδϊν Αναςτολι του CYP 3Α4 και αφξθςθ των επιπζδων τθσ μεκαδόνθσ προκαλείται από τισ ουςίεσ αικυλικι αλκοόλθ, ςε οξεία κατάχρθςθ, αμιτρυπτιλίνθ, ςιμετιδίνθ, ερυκρομυκίνθ, κετοκοναηόλθ και φλουβοξαμίνθ Θ μεκαδόνθ παρουςιάηει ακροιςτικι ςυνζργεια με τα καταςταλτικά του ΚΝΣ ςε φαρμακοδυναμικό επίπεδο (π.χ. βενηοδιαηεπίνεσ, μείηονα νευρολθπτικά κλπ)

34 Μεθαδόνη Γενικά θ μεκαδόνθ κεωρείται αςφαλζσ φάρμακο και ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ ζχουν αναφερκεί ςε λιγότερο από το 20% των αςκενϊν Σε περίπτωςθ υπερδοςολογίασ εμφανίηεται θ τυπικι εικόνα από τοξίκωςθσ απο τα οπιοειδι. Θάνατοι ζχουν προκλθκεί ςε αςκενείσ που ζλαβαν αρχικι δόςθ 50 με 60 mg κακθμερινά. Προλθπτικά θ αρχικι δόςθ δεν πρζπει να ξεπερνά τα 40mg Με τθ διακοπι τθσ μεκαδόνθσ εμφανίηεται το τυπικό ςτερθτικό ςφνδρομο το οποίο είναι ελαφρφτερο ςε ζνταςθ και μακρότερο ςε διάρκεια από αυτό τθσ θρωίνθσ.

35 Βουπρενορφίνθ Πρόκειται για θμιςυνκετικό προϊόν τθσ κθβαίνθσ Θ κφρια φαρμακολογικι δράςθ τθσ αςκείται ςτουσ μ και κ υποδοχείσ οπιοειδϊν, όπου ςτουσ μεν μ υποδοχείσ δρα ωσ μερικόσ αγωνιςτισ (αναλγθτικζσ, καταςταλτικζσ και, δυνάμει, ευφοριογόνεσ, ιδιότθτεσ), ςτουσ δε κ υποδοχείσ ωσ ιςχυρόσ ανταγωνιςτισ Θ ζκφραςθ του μζγιςτου αποτελζςματοσ από τθν ςφνδεςθ τθσ βουπρενορφίνθσ ςτον μ υποδοχζα ποςοτικά υπολείπεται από αυτό ενόσ πλιρουσ αγωνιςτι, όπωσ θ θρωίνθ, θ μορφίνθ, θ μεκαδόνθ

36 Βοςππενοπθίνη Θ αφξθςθ τθσ δοςολογίασ τθσ βουπρενορφίνθσ πζραν ενόσ οριςμζνου ςθμείου (8-12mg sl ταμπλζτασ) δεν ακολουκείται από ανάλογθ αφξθςθ των φαρμακολογικϊν ενεργειϊν παρουςιάηοντασ «φαινόμενο οροφισ» Παράλλθλα, μεγαλφτερεσ δόςεισ δεν παρουςιάηουν ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ των πλιρων αγωνιςτϊν, όπωσ τθν αναπνευςτικι καταςτολι. Θ βουπρενορφίνθ χαρακτθρίηεται από εξαιρετικά βραδφ ρυκμό αποδζςμευςθσ από τουσ υποδοχείσ και ςτθν ιδιότθτά τθσ αυτι οφείλεται θ μεγάλθ διάρκεια του κεραπευτικοφ αποτελζςματοσ, θ οποία επιτρζπει χοριγθςθ ςε αραιότερα χρονικά διαςτιματα από τθν μεκαδόνθ.

37 Βοςππενοπθίνη Ο μεταβολιςμόσ τθσ βουπρενορφίνθσ επιτελείται από το ιςοζνηυμο 3Α4 του κυτοχρϊματοσ P450 (CYP 3Α4), όπωσ ςτθν περίπτωςθ τθσ μεκαδόνθσ Ωςτόςο, δεδομζνθσ τθσ υπεροχισ των φαρμακοδυναμικϊν ιδιοτιτων ςε ςχζςθ με τισ φαρμακοκινθτικζσ φαίνεται να μθν ζχουν οι αλλθλεπιδράςεισ αυτζσ τθν κλινικι ςθμαςία που ζχουν ςτθν υποκατάςταςθ με μεκαδόνθ

38 Αλλθλεπιδράςεισ βουπρενορφίνθσ Βενηοδιαηεπίνεσ και καταςταλτικά του ΚΝΣ. Ζχουν αναφερκεί περιςτατικά κανάτων τα οποία ςυνδζονται με παρεντερικι ςυνικωσ χοριγθςθ βουπρενορφίνθσ Δεν είναι γνωςτι θ ακριβισ φφςθ τθσ αλλθλεπίδραςθσ αυτισ. Παρόμοιασ δράςθσ του αλκοόλ και των βαρβιτουρικϊν και τθσ ακροιςτικισ ςυνζργειασ που παρουςιάηουν Πρζπει να αποφεφγεται θ ςυνταγογράφθςθ και χοριγθςθ τζτοιων ουςιϊν

39 Αλλθλεπιδράςεισ (ςυνζχεια) Αγωνιςτζσ υποδοχζων οπιοειδϊν. Πρόκλθςθ ςτερθτικϊν φαινομζνων όταν θ χριςθ οπιοειδϊν ακολουκείται ςφντομα από τθν χοριγθςθ βουπρενορφίνθσ (επαγωγι ςτερθτικοφ ςυνδρόμου από τθν βουπρενορφίνθ). Σε περιπτϊςεισ που θ χριςθ οπιοειδϊν κρίνεται αναγκαία (ςτθν αναλγθςία π.χ.) κα πρζπει να δοκεί ο απαραίτθτοσ χρόνοσ (ανάλογα με τον χρόνο θμιηωισ του οπιοειδοφσ που χρθςιμοποιικθκε) μζχρι τθν επόμενθ δόςθ βουπρενορφίνθσ και ενδεχομζνωσ κα πρζπει να διακοπεί για όςο διάςτθμα χρειάηεται θ κεραπευτικι χριςθ του οπιοειδοφσ, για να επαναχορθγθκεί μετά το πζρασ αυτισ.

40 Βοςππενοπθίνη Θεωρείται γενικά αςφαλισ ουςία, τόςο βραχυπρόκεςμα όςο και μακροπρόκεςμα. Δεν φαίνεται να υπάρχει ςθμαντικι επίδραςθ ςτθν θπατικι λειτουργία ι ςε άλλα ηωτικά όργανα. Λόγω του φαινομζνου οροφισ, δεν αναμζνεται γενικά θ εμφάνιςθ αναπνευςτικισ καταςτολισ ςε μεγάλεσ δόςεισ,

41 Βουπρενορφίνθ + Ναλοξόνθ Λόγω τθσ παρατιρθςθσ ενόσ ςυγκεκριμζνου μοτίβου παρεκτροπισ παραςκευάςτθκε και χρθςιμοποιείται και ςτθν χϊρα μασ ζνα ειδικό ςυνδυαςμζνο διςκίο το οποίο περιζχει τον ανταγωνιςτι ναλοξόνθ ςε αναλογία 4:1 (βουπρενορφίνθ: ναλοξόνθ). Θ αποτελεςματικότθτα και θ αςφάλεια του ςυνδυαςμζνου διςκίου κεωροφνται ιςοδφναμεσ του απλοφ διςκίου βουπρενορφίνθσ. Το ςυνδυαςμζνο διςκίο ςτοχεφει ςτθν ελάττωςθ τθσ πικανότθτασ κατάχρθςθσ, λόγω τθσ δυςφορίασ που προκαλεί το ςτερθτικό

42 Βουπρενορφίνθ vs Μεκαδόνθ (πλεονεκηήμαηα) Είναι μερικόσ αγωνιςτισ του μ υποδοχζα των οπιοειδϊν, με ςθμαντικά λιγότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Εμφανίηει ςθμαντικά μικρότερο δυναμικό κατάχρθςθσ, ειδικά θ ςυνδυαςμζνθ με ναλοξόνθ μορφι Θ διαχείριςθ των διςκίων είναι ευκολότερθ από αυτιν των διαλυμάτων μεκαδόνθσ. Εμφανίηει θπιότερα ςτερθτικά φαινόμενα κατά τθν αποτοξίνωςθ. Είναι δυνατόν να χορθγείται μόνο τρεισ φορζσ τθν εβδομάδα, βελτιϊνοντασ ςθμαντικά τθν ποιότθτα ηωισ.

43 Bοςππενοπθίνη vs Mεθαδόνη (πλεονεκηήμαηα) Εμφανίηει μεγαλφτερθ αςφάλεια ςε υπερδοςολογία και μειωμζνο κίνδυνο ςε κατάποςθ από ατφχθμα, λόγω του φαινομζνου οροφισ και τθσ κακισ απορρόφθςθσ από το γαςτρεντερικό ςφςτθμα

44 Bοςππενοπθίνη vs Mεθαδόνη (μειονεκηήμαηα) Θ πικανότθτα πρόκλθςθσ ςτερθτικοφ ςυνδρόμου κατά τθν χοριγθςθ μετά από χριςθ αγωνιςτι, θ οποία δυςκολεφει τθν μετάβαςθ από τθν μεκαδόνθ και τθν χοριγθςθ οπιοειδϊν αναλγθτικϊν Θ μικρότερθ ιςχφσ ςε υψθλζσ δοςολογίεσ από τθν μεκαδόνθ, θ οποία οφείλεται ςτθν μερικι αγωνιςτικι δράςθ και το φαινόμενο οροφισ Αςκενείσ δθλαδι που χρειάηονται περιςςότερο από 60mg μεκαδόνθσ πικανόν να μθν καλυφκοφν από τθν βουπρενορφίνθ. Αξιοςθμείωτο είναι πωσ θ μεκαδόνθ κεωρείται περιςςότερο αποτελεςματικι ςε δοςολογίεσ μεγαλφτερεσ από 60mg

45 Απόλυτεσ αντενδείξεισ χοριγθςθσ υποκαταςτάτου Θ αλλεργία ςτθ μεκαδόνθ ι ςτθ βουπρενορφίνθ και Θ παιδικι θλικία (πρακτικά κάτω από 18 ετϊν).

46 Σχετικζσ αντενδείξεισ χοριγθςθσ υποκαταςτάτου Ιςτορικό εξάρτθςθσ για λιγότερο από 1 ζτοσ Απουςία ςωματικισ εξάρτθςθσ ςτθν παροφςα φάςθ Θ ςυνεξάρτθςθ από αλκοόλ- βενηοδιαηεπίνεσ δεν αποτελεί αντζνδειξθ, αλλά απαιτείται ιδιαίτερθ προςοχι για φαινόμενα ςυνζργειασ και εκδιλωςθ ςυμπεριφορϊν που είναι αςφμβατεσ με τθν παρακολοφκθςθ του προγράμματοσ. Το ίδιο ιςχφει και για ιατρικζσ καταςτάςεισ που αυξάνουν τον κίνδυνο τοξίκωςθσ από το υποκατάςτατο (θπατικι- αναπνευςτικι ανεπάρκεια).

47 Τα βιματα τθσ Θεραπείασ Υποκατάςταςθσ Αξιολόγθςθ τθσ εξάρτθςθσ (προςωπικι ςυνζντευξθ, ιατρικι εκτίμθςθ, ζγγραφα, ανάλυςθ οφρων) Εκτίμθςθ του επιπζδου εξάρτθςθσ (θ αυτοαναφερόμενθ δόςθ θρωίνθσ αποτελεί μόνο αδρι ζνδειξθ). Ειςαγωγι «Κλειδί» κατά τθ φάςθ αυτι είναι θ αςφάλεια. Άτομα που ξεκινοφν κεραπεία με μεκαδόνθ διατρζχουν υψθλότερο κίνδυνο να πεκάνουν κατά τθ διάρκεια του πρϊτου μινα από ότι πριν τθν είςοδό τουσ ςτθν υποκατάςταςθ.

48 Τα βήμαηα ηηρ Θεπαπείαρ Υποκαηάζηαζηρ Απαιτείται Προςοχι όταν ο αςκενισ παίρνει και άλλεσ ουςίεσ, ςυνταγογραφοφμενεσ ι μθ, καταςταλτικζσ του ΚΝΣ (καταςταλτικά, βενηοδιαηεπίνεσ, τρικυκλικά, αλκοόλ κ.λπ.) Ενδζχεται να απαιτθκεί ελάττωςθ ι και διακοπι τθσ χριςθσ αλκοόλ ι βενηοδιαηεπινϊν προ τθσ ειςαγωγισ ςε κεραπεία

49 Κακοριςμόσ πρϊτων δόςεων Μεκαδόνθ: ζναρξθ με μικρι δόςθ- αργι αφξθςθ ( start low and go slow ) Βουπρενορφίνθ: ζναρξθ με μικρι δόςθ κατά τθν πρϊτθ θμζρα και ακολοφκωσ προςεκτικι αλλά ταχεία αφξθςθ Αφξθςθ τθσ δόςθσ ςταδιακά, μζχρι τθν εξαφάνιςθ των ςτερθτικϊν ςυμπτωμάτων.

50 Σςμπεπαζμαηικα Θ χοριγθςθ μεκαδόνθσ θ βουπρενορφίνθσ ςφμφωνα με τισ αρχζσ ςωςτισ πρακτικισ ςτο πλαίςιο των Μονάδων Υποκατάςταςθσ του ΟΚΑΝΑ δίνει τθ δυνατότθτα ςτουσ HIV (+) χριςτεσ ενδοφλεβίων ναρκωτικϊν να λάβουν και να επιτυχϊσ τθν αντιρετροικι κεραπεία Θ καλι ςυνεργαςία μεταξφ των ΜΕΛ και των Μονάδων ΟΚΑΝΑ ενιςχφει ςθμαντικά το αποτζλεςμα Θ δε ςυνεχιηόμενθ εκπαίδευςθ όλων των εμπλεκομζνων φορζων τόςο για τθν εξάρτθςθ όςο και για τθν HIV νόςο δρα προσ όφελοσ των αςκενϊν Στθ ςυνζχεια κα αναπτυχκεί θ πρόταςθ ομάδασ εργαςίασ