ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΝΤΑΛΛΗ ΜΑΡΙΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: κ. ΚΩΝ/ΝΟΣ ΜΑΥΡΕΑΣ Καλαμάτα 2009

2 Τ * Ι ΚΑΛΛΜΛI ΑΖ ΤΜΗΜΑ ΕΚΔΟΣΕΩΝ & ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 1.1 ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΗΓΕΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΕΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.1 Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΙΑΤΡΕΙΩΝ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ ΙΑΤΡΕΙΩΝ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΑ ΔΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΙΔΙΩΤΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ...39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΤΑΜΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ 3.1 ΓΕΝΙΚΗ ΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΤΑΜΕΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ Ι.Κ.Α. ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΠΑΡΟΧΕΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ Ο.Α.Ε.Ε. ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ Ο.ΓΑ. ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΟΠΑΔ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΟΙΚΟΥ ΝΑΥΤΟΥ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ

3 3.7.1 Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ 4.1 ΥΠΟΔΟΜΕΣ - ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΧΡΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΤΟΥ ΔΙΕΘΝΟΥΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ «ΒΙΟΪΑΤΡΙΚΗ ΠΕΙΡΑΙΑ»...63 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Η ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ...66 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...85 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το Ελληνικό Σύστημα Ασφάλισης με τα σημερινά δεδομένα οδηγείται προς την κατάρρευσή του και για αυτό χρειάζεται ριζική ανανέωση. Η Ελληνική νοοτροπία μας κρατάει πίσω και χωρίς πολιτική βούληση δεν θα υπάρξουν θετικά αποτελέσματα. Τα ελλείμματα θα αυξάνονται, οι δαπάνες επίσης. Και ενώ η Ευρώπη θα προχωράει μπροστά, εμείς απλά θα μένουμε θεατές με ψεύτικες ελπίδες. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να διερευνήσουμε την κατάσταση των ασφαλιστικών ταμείων στη χώρα μας, καθώς και τον τρόπο χρηματοδότησής τους από το Ελληνικό Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης. Η εργασία στηρίζεται στην υπόθεση ότι τα ασφαλιστικά ταμεία σήμερα δεν είναι σε θέση να αντεπεξέλθουν στις υποχρεώσεις τους απέναντι στους ασφαλισμένους. Πιο συγκεκριμένα, τα ταμεία υγείας ενώ είναι ο συνδετικός κρίκος για τη χρηματοδότηση της υγείας σε σχέση με τους πολίτες, υποχρηματοδοτούνται από το κράτος με αποτέλεσμα τα ίδια να είναι ελλειμματικά και μη αποδοτικά σύμφωνα με τις προσδοκίες και τις απαιτήσεις των ασφαλισμένων. Η κατάσταση αυτή στρέφει μοιραία τους ασφαλισμένους προς τον ιδιωτικό τομέα. Ως αποτέλεσμα όλων αυτών των προβλημάτων είναι η διόγκωση των ιδιωτικών και δημοσιών δαπανών για παροχή πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, η έλλειψη αποτελεσματικότητας και ποιότητας και η μη ικανοποίηση των πολιτών-χρηστών των υπηρεσιών αυτών. Επιπλέον, η έλλειψη Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας επιδρά σε όλη την πορεία του ασθενούς στο σύστημα υγείας, η οποία χαρακτηρίζεται από επικαλύψεις μεταξύ των φροντίδων, απώλεια χρόνου και σπατάλη, την ίδια στιγμή που η έλλειψη ή η περιορισμένη διαθεσιμότητα κάποιων υπηρεσιών στερεί από τους πολίτες κρίσιμες υπηρεσίες. Η εργασία αυτή αποτελείται από πέντε κεφάλαια. Στο πρώτο κεφάλαιο δίνεται ο ορισμός των Υπηρεσιών Υγείας. Αναλύονται τα χαρακτηριστικά τους, οι μορφές των συστημάτων υγείας αλλά και οι στοίχοι τους. Επίσης, προσδιορίζονται οι πηγές χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας δίνοντας έμφαση στις βασικές αρχές που τα διέπουν, αναφέροντας τους χρηματοδοτικούς πόρους του υγειονομικού τομέα. Επιπλέον, καταμετρούνται τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της διαδικασίας που ακολουθεί η Ελλάδα με τις εισφορές μέσω της φορολογίας, καθώς και του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Γίνονται αναφορές και στις ιδιωτικές πηγές. Τα προβλήματα του συστήματος χρηματοδότησης αλλά και τα μέτρα που έχουν ληφθεί 4

5 στην Ελλάδα αλλά και σε άλλες χώρες της Ευρώπης παίρνουν θέση σε αυτό κεφάλαιο. Τέλος, αναφέρονται οι μέθοδοι αποζημίωσης των προμηθευτών. Στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύονται οι πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες υπηρεσίες υγείας. Γίνεται αναφορά της χρηματοδότης των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, δίνοντας στοιχεία για την πορεία τους, την πρόσβαση αλλά και την χρηματοδότησή τους. Η χρηματοδότηση της υγείας και των νοσοκομείων παίρνει σειρά καθώς σχολιάζονται οι δαπάνες των νοσοκομείων, τα χρέη, οι ελλείψεις, ο τρόπος χρηματοδότησης και ο προϋπολογισμός τους. Εδώ, επίσης αναφέρουμε τους συνεχείς ρυθμούς αύξησης του ιδιωτικού τομέα και την χρηματοδότηση των ιδιωτικών νοσοκομείων. Με κρατικές και ιδιωτικές επενδύσεις της ιατρικής έρευνας, της δαπάνες της φαρμακευτικής περίθαλψης και τις παροχές ασθένειας κλείνει αυτό το κεφάλαιο. Στο τρίτο κεφάλαιο θίγονται θέματα, όπως η συμβολή των ταμείων στην υγεία και τα προβλήματα που υπάρχουν. Ξεκινώντας με γενικές διαπιστώσεις για την κατάσταση που επικρατεί στην Ελλάδα και συνεχίζοντας με τον ρόλο της κοινωνικής ασφάλισης, αναλύουμε την συμβολή των μεγαλύτερων ασφαλιστικών ταμείων, όπως το Ι.Κ.Α., ο Ο.Α.Ε.Ε., ο Ο.Γ.Α., το Ν.Α.Τ. και ο ΟΠΑΔ. Αναλύονται οι παροχές τους, οι δαπάνες, τα ελλείμματα και φυσικά ο τρόπος χρηματοδότησης. Στο τέταρτο κεφάλαιο αναλύουμε πώς ο ιδιωτικός τομέας έχει επικρατήσει και έχει εισβάλει στις ζωές όλων των πολιτών, οι οποίοι αναγκαστικά υποκύπτουν εξαιτίας των προβλημάτων που αντιμετωπίζει ο δημόσιος τομέας. Στο τελευταίο κεφάλαιο, αναφέρουμε την ευρωπαϊκή εμπειρία και τον τρόπο χρηματοδότησης των ξένων συστημάτων υγείας. Η εργασία αυτή στηρίζεται κυρίως σε δευτερογενείς πηγές, έντυπες ή ηλεκτρονικές, αλλά και σε πρωτογενή ποσοτικά δεδομένα ή κείμενα σχετικά με το νομοθετικό ή θεσμικό πλαίσιο λειτουργίας των ασφαλιστικών οργανισμών. 5

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΓΕΙΑΣ 1.1 ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Οι υπηρεσίες υγείας ορίζονται ως «το σύνολο των υπηρεσιών, με τις οποίες παρέχονται ιατρικές φροντίδες, προληπτικές και θεραπευτικές, καθώς και οι μηχανισμοί παραγωγής και διανομής τους». Τα βασικά χαρακτηριστικά των υπηρεσιών υγείας είναι τα ακόλουθα1: 1. Η διαθεσιμότητα τους 2. Η προσπελασιμότητά τους 3. Η συνέχεια της προσφοράς τους 4. Η αποδοχή τους από τους πολίτες. Σήμερα οι υπηρεσίες υγείας σε σχέση με τους πολίτες και την αποδοχή των τελευταίων από αυτούς βασίζεται στα ακόλουθα2 : 1. Στην ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών. 2. Στο επιστημονικό και επαγγελματικό επίπεδο των εργαζομένων στους Οργανισμούς Υγείας. 3. Στην αρτιότητα των εγκαταστάσεων. Ο υγειονομικός τομέας ορίζεται ως το σύνολο των δομών και υποδομών που έχουν σχέση με την παραγωγή και διανομή υπηρεσιών υγείας (κτίρια, εξοπλισμοί, προσωπικό), όσο και το θεσμικό πλαίσιο από το οποίο αυτός διέπεται, οι υπηρεσίες εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας, οι υπηρεσίες ασφάλισης της υγείας, η παραγωγή και εμπορία φαρμάκων, τεχνολογικού εξοπλισμού και αναλώσιμου υλικού υγείας κλπ3. 1Σιγάλας I., Η Δημόσια Περίθαλψη Προβλήματα και Προοπτικές 2008, (Ανάκτηση στις από 2 στο ίδιο 3 Πολυνείκης Α., Εθνικό Σύστημα Υγείας 2007, (Ανάκτηση στις από ΟΕ%Β8% Ε%ΒΟ% Ε%Β9%ΟΕ%ΒΑ%ΟΕ%8Ο%20%ΟΕ%Α3%ΟΕ%87% Ε%ΑΟ%ΟΕ%Β4% Ε% Β9% Ε%ΒΕ%20%ΟΕ%Α5%ΟΕ%Β3%ΟΕ%Β5%ΟΕ%ΑΕ%ΟΕ%Β1%ΟΕ%0)

7 Το σύνολο των δομών και υποδομών που παράγουν υπηρεσίες υγείας και πρόληψης, με βάση θεσμοθετημένους από την πολιτεία κανόνες οργάνωσης και λειτουργίας, με σκοπό τη διατήρηση και προαγωγή της δημόσιας υγείας και κατ επέκταση της υγείας των πολιτών στους οποίους απευθύνονται. Ένα σύστημα υγείας αποτελείται από επιμέρους υποσυστήματα, διαρθρωμένα σε τακτική σειρά και σχέση, σύμφωνα με ορισμένο σχεδίασμά και προγραμματισμό λειτουργίας, προκειμένου να επιτευχθεί ο σκοπός ύπαρξής του, δηλαδή η διατήρηση και η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού (συστημική θεωρία)4 5. Ένα σύστημα υγείας περιλαμβάνει μόνο δομές και υποδομές, δημόσιες και ιδιωτικές, που προσφέρουν υπηρεσίες υγείας και πρόληψης, όπως είναι η πρωτοβάθμια και προνοσοκομειακή φροντίδα, η νοσοκομειακή περίθαλψη, η φαρμακευτική περίθαλψη, η δημόσια υγεία κλπ. Ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας του Συστήματος Υγείας, το ιδιοκτησιακό καθεστώς των υποδομών, ο τρόπος και οι πηγές χρηματοδότησης, ο τρόπος αμοιβής των ιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας και μια σειρά από άλλα μικρής ή μεγάλης σημασίας θέματα, συνδέονται με τη μορφή ή τον τύπο του Συστήματος Υγείας. Οι Μορφές συστημάτων υγείας είναι οι ακόλουθες3: 1. Η καθολική, πλήρης και ισότιμη ιατροφαρμακευτική κάλυψη του πληθυσμού 2. Η χρηματοδότηση του Συστήματος γίνεται από τον κρατικό προϋπολογισμό (μέσω της γενικής φορολογίας) 3. Δεν υπάρχουν ασφαλιστικοί φορείς 4. Η κυριότητα και ο έλεγχος των συντελεστών παραγωγής ανήκει, κατά κανόνα στο κράτος. 5. Η χρηματοδότηση του Συστήματος γίνεται από εισφορές των εργοδοτών και των εργαζομένων, συχνά δε και από το κράτος 4 Θεόδωρου Μ., Συστήαατα Υύειοκ και Ελληνική ποαύΐκχτικόττιτα, Έκδοση ΕΕΝΜΥ, Αθήνα 1995, (όπως αναφέρετε στο ρ:/^νννν.ε1ίαω3ηίε.η6μόωγ/εαρ-3.ρρτ) 5 Τούντας Γ., Οικονοαία ττκ υνείαε (Ανάκτηση στις απó '76.pdf) 7

8 6. Είναι υποχρεωτική η ασφάλιση του πληθυσμού από ασφαλιστικούς μη κερδοσκοπικούς Οργανισμούς 7. Η κυριότητα των συντελεστών παραγωγής μπορεί να είναι δημόσια ή ιδιωτική Άλλες μορφές συστημάτων υγείας είναι οι ακόλουθες: 1. Ελεύθερη επιλογή του χρήστη-καταναλωτή να ενταχθεί ή όχι στο Σύστημα (κυριαρχία του καταναλωτή) 2. Δικαίωμα του προμηθευτή (γιατρού-νοσοκομείου) να επιλέξει τον τόπο της εγκατάστασής του και να καθορίσει αυτός τον τρόπο οργάνωσης της λειτουργίας του και το ύψος της αμοιβής του 3. Οι συντελεστές της παραγωγής ανήκουν σε ιδιώτες 4. Ο τρόπος παροχής των υπηρεσιών, η τιμή κλπ. καθορίζονται με βάση την προσφορά και τη ζήτηση 5. Η ατομική ή η εργοδοτική κάλυψη χρηματοδοτείται από ατομικές ή εργοδοτικές εισφορές 6. Κυριαρχείται από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και η υγειονομική κάλυψη αποτελεί προσωπική ή αποκλειστική υπόθεση που απορρέει από την ελευθερία επιλογής του καθενός. Οι στόχοι του σύγχρονου συστήματος υγείας είναι οι ακόλουθοι6: 1. Να διασφαλίζεται μια ελάχιστη, ποσοτικά και ποιοτικά, δέσμη υπηρεσιών υγείας για όλο τον πληθυσμό, ανάλογα με τις ανάγκες υγείας του καθενός. 2. Να προστατεύεται ο ασθενής από πληρωμές που μπορεί να διακυβεύουν την ίδια τη δυνατότητά του να ζει αξιοπρεπώς. Η υγειονομική προστασία δεν πρέπει να συνδέεται με την οικονομική δυνατότητα του ατόμου (μεταφορά οικονομικών πόρων από οικονομικά εύπορους σε πτωχούς, από εργαζόμενους σε άνεργους, από τους νέους σε ηλικιωμένους κλπ.). - Αναδιανομή εισοδήματος μέσω της Κοινωνικής Ασφάλισης, της προοδευτικής φορολογίας, της αποταμίευσης. 6 Ματζάνα Β., Πληροφοριακά Συστήαατα Υνείαα (Ανάκτηση στις από εϊ35/άϊ3ί3η6ίβ5_1θ)'_πΐ3ί1ι1ιιη3ω5.ράί) 8

9 3. Οι δαπάνες υγείας δεν πρέπει να ξεπερνούν εκείνο το ποσοστό του ΑΕΠ, που διασφαλίζει τόσο το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, όσο και την ισόρροπη ανάπτυξη της χώρας. 4. Η κατανομή των πόρων, στο εσωτερικό του Συστήματος, κατά επίπεδο και τομέα φροντίδας, κατά γεωγραφική περιφέρεια κλπ., πρέπει να εξασφαλίζει εκείνο το συνδυασμό φροντίδων που συνεπάγεται το καλύτερο υγειονομικό αποτέλεσμα, με το μικρότερο δυνατό κόστος και τη μεγαλύτερη ικανοποίηση του ασθενή. 5. Κάθε ασθενής πρέπει να έχει κάποια σχετική ελευθερία να επιλέγει κυρίως τον οικογενειακό του ιατρό και δευτερευόντως τον ειδικό ιατρό ή το νοσοκομείο, στο οποίο θα παραπεμφθεί. 6. Οι ιατροί και οι άλλοι προμηθευτές υγείας πρέπει να έχουν σχετική αυτονομία, ιδιαίτερα όσον αφορά τα ιατρικά θέματα. Σε σχέση τώρα με τους προαναφερόμενους στόχους7 8 Η βαρύτητα κάθε στόχου εξαρτάται από τις ιδιαιτερότητες κάθε χώρας και του Υγειονομικού της Συστήματος. Μερικοί από τους στόχους μπορεί να αλληλοσυγκρούονται ή και να επικαλύπτονται και η προτεραιότητα που τίθεται για την επίτευξη του ενός ή του άλλου απαιτεί συχνά αξιολογικές κρίσεις και συγκρούσεις. Οι υπηρεσίες υγείας χωρίζονται σε δυο υποκατηγορίες. Συγκεκριμένα η πρώτη είναι η φροντίδα υγείας και η δεύτερη η περίθαλψη. Η φροντίδα υγείας ορίζεται ως: «οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας που προσφέρονται και σε υγιή άτομα και συχνά στο σύνολο του πληθυσμού μιας κοινότητας ή μιας χώρας (π.χ. προσυμπτωματικός έλεγχος πληθυσμού για μεσογειακή αναιμία». Από την άλλη η περίθαλψη ορίζεται ως: «οι υπηρεσίες υγείας που παρέχονται σε άτομα που έχουν εκδηλώσει, υποκειμενικά ή αντικειμενικά, συγκεκριμένα συμπτώματα ενός προ-βλήματος υγείας (π.χ. νοσηλεία ατόμων που πάσχουν από μεσογειακή αναιμία». Αναφερόμενοι και πάλι στη φροντίδα υγείας μπορούμε να πούμε ότι υπερβαίνει το 7 Σιγάλας I., Η Δημόσια Πεοίθαλιι/η Ποοβλήιιατα και Προοπτικές (Ανάκτηση στις από 8 στο ίδιο 9

10 συμβατικό πλαίσιο των υπηρεσιών υγείας και περικλείει δραστηριότητες που σχετίζονται με τη δημόσια υγεία, την πρόληψη, την υγειονομική διαφώτιση, τον οικογενειακό προγραμματισμό, το περιβάλλον, τη διατροφή κλπ. Οι Υπηρεσίες και Οργανισμοί που ασχολούνται με τη διατροφή, τον έλεγχο των τροφίμων, την αποκομιδή απορριμμάτων, τα συγκοινωνιακά, εγγειοβελτιωτικά έργα, την προστασία του περιβάλλοντος κλπ, στοχεύουν πάντοτε και στην πρόληψη βλαβών της υγείας του ατόμου πρακτικά, το σύνολο σχεδόν του κρατικού μηχανισμού, αλλά και η Αυτοδιοίκηση, οι Κοινωφελείς Οργανισμοί, οι εθελοντικές Οργανώσεις κ.ά., εμπλέκονται στο χώρο της υγείας. Ο τρόπος παροχής των υπηρεσιών φροντίδας είναι διαφορετικός σε κάθε ιστορική περίοδο και βρίσκεται πάντοτε σε σταθερή συνάρτηση με τα κοινωνικά και οικονομικά συστήματα που συγκροτούν και καθορίζουν τις ανθρώπινες κοινωνίες. Η οργάνωση και η ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας αντανακλούν τη γενικότερη πολιτική και κοινωνικό-οικονομική φιλοσοφία κάθε εποχής και κάθε κοινωνίας. Η πορεία υγειονομικής ανάπτυξης κάθε χώρας, είναι στενά συνδεδεμένη με τα πολιτικά, τα οικονομικά, τα κοινωνικά και πολιτισμικά δεδομένα που επικρατούν σε αυτήν, αλλά και με τις υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού της. Από την άλλη πλευρά, η περίθαλψη αφορά την αποκατάσταση των διαταραχών της υγείας Τα βασικά επίπεδα οργάνωσης της περίθαλψης αποτυπώνονται στο παρακάτω σχήμα: 10

11 Σχήμα 1 - Επίπεδα Οργάνωσης της Περίθαλψης Γεωγραφικό διαμέρισμα Πληθυσμός και άνω ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΤΡΙΤΟΒΑΘΜΙΑ ( ΝΟΜΑΡΧΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝ ΑΥΤΟ-ΦΡΟΝΤΙΔ 0&33 ΑΝΟΙΚΤΗ Η ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ιδιωτική 1 δημόσια Ιδιωτική δημόσια I Πηγή : Σιγάλας I., Η Δηαόσια Περίθαλψη Προβλιίιιατα και Προοπτικές (Ανάκτηση στις από 11

12 Επίσης, τα περιεχόμενα της Νοσοκομειακής Περίθαλψης αναφέρονται στο ακόλουθο σχήμα: Σχήμα 2 - Επίπεδα Νοσοκομειακής Περίθαλψης Μ * ΝΟΣΟΚί Πρωτοβάθμια Δευτεροβάθμια Τριτοβάθμια 1. Διαγνωστικήθεραπευτική (Εξωτερικά Ιατρεία) 2. επείγουσα (Τμήμα Επειγόντων) 3. Προληπτική ιατρική 4. Κοινωνική ιατρική 1. Νοσηλεία 2. Εργαστηριακός έλεγχος για κάλυψη απαιτήσεων νοσηλείας 3. Γενικές επεμβάσεις (καθετηριασμοί, γαστροσκοπήσεις, γενικές εγχειρήσεις κλπ.) 1. Νοσηλεία εξειδικευμένη 2. Υψηλά εξειδικευμένες γνώσεις 3. Υψηλά εξειδικευμένες ικανότητες προσπέλασης 4. Υψηλά εξειδικευμένος εξοπλισμός 5. Υψηλό κόστος δημιουργίας, λειτουργίας και συντήρησης 6. Απαιτεί υποστήριξη και άλλων ιατρικών ειδικοτήτων 7. Αφορά λίγους, καλύπτει όμως μεγάλες πληθυσμιακές μονάδες (Περιφέρεια) Πηγή : Σιγάλας I., Η Δημόσια Περίθαλψη Προβλήιιατα και Ποοοπτικέί (Ανάκτηση στις από ο&οηίπήα Κοίηοηΐ3/άΐΕΐ6ΐ<5ΐ4/ΡΐΓτιο$ία ΡοπιΜΙρβι 2008.ρρΡ 12

13 1.2 ΠΗΓΕΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ο τρόπος χρηματοδότησης του συστήματος υγείας, καθώς και η εξεύρεση των αναγκαίων, αλλά πεπερασμένων πόρων για την απρόσκοπτη λειτουργία του συστήματος, αποτελούν σημαντικά ζητήματα για την εκάστοτε πολιτική ηγεσία του υγειονομικού τομέα με σημαντικές πολιτικές, οικονομικές και ηθικές προεκτάσεις. Τρία είναι τα σημαντικά ερωτήματα: ποιος πληρώνει, ο τρόπος της πληρωμής, και ποιος είναι ο υπεύθυνος φορέας είσπραξης. Οι βασικές αρχές που θα πρέπει να διέπουν τη χρηματοδότηση των συστημάτων υγείας είναι οι εξής: 1.Η αρχή της μακρο-οικονομικής αποδοτικότητας, σύμφωνα με την οποία το ποσοστό του εθνικού εισοδήματος που διατίθεται για την υγεία δεν πρέπει να υπερβαίνει εκείνο το όριο, πέραν του οποίου οι επιπλέον πόροι δεν οδηγούν σε ανάλογη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού 2. Η αρχή της μικρο-οικονομικής αποδοτικότητας, σύμφωνα με την οποία η κατανομή των πόρων μεταξύ διαφορετικών υποσυστημάτων ή προγραμμάτων υγείας πρέπει να οδηγεί στη μεγιστοποίηση του οφέλους με δεδομένο κόστος ή στην επίτευξη συγκεκριμένου αποτελέσματος με το μικρότερο δυνατό κόστος. 3. Η αρχή της ισότητας στη χρηματοδότηση, σύμφωνα με την οποία τα οικονομικά βάρη πρέπει να κατανέμονται ισότιμα μεταξύ του πληθυσμού, δηλαδή σύμφωνα με το πραγματικό εισόδημα του κάθε πολίτη. Σχηματικά η παρουσίαση της διαδικασίας άντλησης των χρηματοδοτικών πόρων του υγειονομικού τομέα είναι ως εξής: 13

14 Σχήμα 3 - Σχηματική παρουσίαση της διαδικασίας άντλησης των χρηματοδοτικών πόρων του υγειονομικού τομέα Πηγή εσόδων Μηχανισμός άντλησης Φσρέας είσπραξης Πηγή: Kutzin, J. (2001),A descriptive framework for country-level analysis of health, Health Policy 56(3): σελ , p.174, όπως αναφέρεται στον Bassett Μ το 2005, στο άρθρο του Frameworks for analyzing health systems, health financing and the regulation o f health insurance 14

15 Οι πηγές χρηματοδότησης της υγείας είναι οι ακόλουθες9: Υπουργείο Υγείας ιί και άλλα Υπουργεία 1. έσοδα από γενική φορολογία (φόρος εισοδήματος, Φ.Π.Α. κ.ά) 2. έσοδα από ειδικούς φόρους (για ειδικά καταναλωτικά προϊόντα) 3. ειδική φορολογία προσώπων και επιχειρήσεων, που προσδιορίζεται σύμφωνα με το ύψος των κερδών Υποχρεωτική καθολική ασφάλιση 1. εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών 2. εισφορές αυτοαπασχολουμένων 3. εισφορές ομάδων πληθυσμού, που προσδιορίζονται σύμφωνα με 4. το ύψος του εισοδήματος τους Η διαδικασία την οποία ακολουθεί η Ελλάδα με τις εισφορές μέσω της φορολογίας έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Πλεονεκτή ιιατα - δημιουργεί αίσθημα ασφάλειας στους χρήστες - έχει χαμηλότερο διοικητικό κόστος - είναι δυνατή η εφαρμογή πολιτικών συγκράτησης του κόστους Μειονεκτη ιιατα - η χρηματοδότηση τίθεται πάντοτε κάτω από την κρίση της δημοσιονομικής πολιτικής - επικρατεί αβεβαιότητα, όσον αφορά τον προγραμματισμό και την ανάπτυξη - υπάρχει γενική απροθυμία πληρωμής φόρων 9 OECD, Health Data 2008, (Ανακτήθηκε στις από 15

16 Το σύστημα από την άλλη καθολικής Ασφάλειας έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Συγκεκριμένα: Πλεονεκτήιιατα - μέσω των εισφορών τους, οι εργαζόμενοι έχουν γνώση για το κόστος των υπηρεσιών υγείας - μέσω των εργοδοτικών εισφορών, επιχειρείται η αναδιανομή του κεφαλαίου Μειονεκτήιιατα - διοικητικό κόστος υψηλό (διαδικασίες συλλογής - είσπραξης εισφορών και διαδικασίες χρηματοδότησης - μετάκληση των εργοδοτικών εισφορών στην κατανάλωση - στοιχεία ανισότητας στην φοροδοτική ικανότητα των πολιτών και στην κοινωνική δικαιοσύνη - αδυναμία εφαρμογής πολιτικής συγκράτησης του κόστους Τέλος το σύστημα που χρησιμοποιείται κυρίως στην Αμερική μέσω της Ιδιωτικής ασφάλισης χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα: Κύριο Ύαρακτηριστικό ο ανταγωνισμός ανάμεσα σε ένα πλήθος εταιρειών, που προσφέρει εναλλακτικές λύσεις διαφορετικών προϊόντων ασφάλισης και δυνατότητες επιλογής Μειονεκτήιιατα - το πρόβλημα της αντίστροφης επιλογής - ο αυξημένος αριθμός ανασφάλιστων ατόμων - το υψηλό διοικητικό κόστος (20%) - η αδυναμία πραγματοποίησης οικονομιών κλίμακας Το ελληνικό σύστημα υγείας με αντιμετωπίζει σε σχέση με τη χρηματοδότησης της υγείας μέσα από την κοινωνική ασφάλιση κάποια ουσιαστικά προβλήματα τα οποία 16

17 και παρουσιάζουμε στο ακόλουθο Σχήμα 4 ΑΠΟΥΣΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΚΑΝΟΝΩΝ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ ΗΣ Πηγή: Σιγάλας I., Η Δημόσια Περίθαλψη Προβλήματα και Προοπτικές 2008, (Ανάκτηση στις από Οι εισφορές υπολογίζονται βάσει του εισοδήματος και της δυνατότητας πληρωμής, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο εκδήλωσης ασθένειας, είναι υποχρεωτικές και καταβάλλονται από κοινού από τους εργοδότες και τους εργαζόμενους, προάγοντας έτσι τις έννοιες της κοινωνικής αλληλεγγύης και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Οι ιδιωτικές πηγές χρηματοδότησης από την άλλη είναι οι ακόλουθες10: 10 Υφαντόπουλος Ι. Η πολιτική im iac στην Ελλάδα διαχρονική ε έλι η. Gutenberg 2006, (Ανάκτηση στις από 17

18 1. Οι δωρεές από φιλανθρωπικές οργανώσεις και οι εργοδοτικές υγειονομικές δαπάνες. Οι περισσότερες χώρες του τρίτου κόσμου με πολύ χαμηλό ΑΕΠ στηρίζονται σε σημαντικό βαθμό στην εξωτερική βοήθεια (δωρεές από μη κυβερνητικούς οργανισμούς) για να χρηματοδοτήσουν τον τομέα της υγείας. Στην Αφρική για παράδειγμα το 20% των συνολικών δαπανών υγείας προέρχεται από εξωτερική βοήθεια, ενώ σε κάποιες άλλες χώρες το αντίστοιχο ποσοστό αγγίζει το 50%. Τα σημεία προβληματισμού είναι τα ακόλουθα: 1. Αυξάνουν οι δωρεές την καθαρή δαπάνη υγείας ή αν απλώς υποκαθιστούν μέρος της κρατικής χρηματοδότησης. 2. Όταν τα έσοδα της εξωτερικής βοήθειας δεν διοχετεύονται κεντρικά προς τα ταμεία του κράτους, τότε ανακύπτουν προβλήματα, καθώς αναπτύσσονται αποσπασματικά και μη συντονισμένα υγειονομικά προγράμματα διατηρώντας έτσι χαμηλή την απόδοση του συστήματος υγείας. 3. Η εξωτερική βοήθεια είναι επιρρεπής στις προτεραιότητες των δωρητών και ως εκ τούτου δεν μπορεί να θεωρηθεί ως πάγια πηγή χρηματοδότησης με μακροχρόνιο ορίζοντα. 2. Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας: Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας απευθύνεται σε άτομα με υψηλό εισόδημα και ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης. Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υποκαθιστά την υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση, ενώ σε άλλες να έχει πρόσθετο ή συμπληρωματικό χαρακτήρα. Η κατάσταση της Ιδιωτικής ασφάλειας σε παγκόσμιο επίπεδο είναι η ακόλουθη11: Σε λίγες χώρες όπως η Γερμανία και η Ολλανδία, η ιδιωτική ασφάλιση υγείας αποτελεί εναλλακτική λύση προς την κοινωνική ασφάλιση-καθώς οι πολίτες έχουν το δικαίωμα επιλογής της εξαίρεσης (opt out) - λύση την οποία συνήθως επιλέγουν άτομα με υψηλά εισοδήματα. Στις περιπτώσεις που η ιδιωτική ασφάλιση λειτουργεί ως πρόσθετη της κοινωνικής, οι ασφαλισμένοι της, έχουν ευχερέστερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, αποζημιώνονται για τα έξοδα της οδοντιατρικής περίθαλψης και της αγοράς θεραπευτικού εξοπλισμού (καθώς αυτές οι 11 Υφαντόπουλος I., Η πολιτική ir/stâc στην Ελλάδα διανοονική ε έλι η. Gutenberg 2006, (Ανάκτηση στις από 18

19 υπηρεσίες συνήθως δεν καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα) και τυγχάνουν αναβαθμισμένης ξενοδοχειακής νοσηλείας στο δημόσιο τομέα. Η συμπληρωτική ιδιωτική ασφάλιση παρέχει μερική ή πλήρη κάλυψη για τις καταβαλλόμενες από τους πολίτες θεσμοθετημένες συμπληρωμένες κατά τη λήψη δημοσίων υπηρεσιών υγείας, αναιρώντας έτσι, την επίδραση του μέτρου της συμμετοχής των χρηστών στο κόστος, στον περιορισμό της άσκοπης χρήσης των υγειονομικών υπηρεσιών. Το 92% του πληθυσμού στη Γαλλία διέθετε το 2006 ιδιωτικά συμβόλαια υγείας, τα οποία στην πλειοψηφία τους είχαν τη μορφή της συμπληρωματικής ασφάλισης (για την κάλυψη των δαπανών της θεσμοθετημένης συμμετοχής). Σε εξίσου υψηλά επίπεδα κυμαίνονταν το 2006 η αγορά των ιδιωτικών ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας στην Ελβετία και τον Καναδά όπου το 80% και το 65% του πληθυσμού αντίστοιχα, χρησιμοποιούν την ιδιωτική ασφάλιση ως συμπληρωματικό μέσο (ως προς την υποχρεωτική κοινωνική) για την αντιμετώπιση των οικονομικών συνεπειών λόγω ασθένειας. Στον αντίποδα, βρίσκονται χώρες όπως η Ιταλία (15,6% το 1999), η Πορτογαλία (14,8% το 2000), η Ισπανία (13% το 2000) καθώς και η Φιλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο, και η Ελλάδα όπου τα ποσοστά του καλυπτόμενου πληθυσμού ανήλθαν το 2000 σε 10%. Στην Ελλάδα το ποσοστό του καλυπτόμενου πληθυσμού - αν και χαμηλό συγκριτικά με άλλες χώρες- εντούτοις κατέγραψε σημαντική αύξηση την τελευταία εικοσαετία. Έτσι, ενώ στα μέσα της δεκαετίας του 1980 ήταν το χαμηλότερο στην Ευρώπη αγγίζοντας μόλις το 2% στις μέρες μας υπολογίζεται περίπου στο 10%. 3. Οι πληρωμές των χρηστών: Πρόκειται για τη λιγότερο ισότιμη ως προς την οικονομική επιβάρυνση πηγή χρηματοδότησης καθώς βασίζεται στο ατομικό ή το οικογενειακό διαθέσιμο εισόδημα και ως εκ τούτου δεν προάγει την κοινωνική αλληλεγγύη και δημιουργεί προβλήματα ανισότητας στην πρόσβαση (Βλέπε Πίνακες) 19

20 Πίνακας 1- Είδη και ορισμός πληρωμών Είδος Αμεσες τληρωμές Ορισμός Πληρωμές για αγαθά και υπηρεσίες που παρέχονται από το* ιδιωτικό τομέα και δεν καλύπτονται από κανενός είδου προπληρωμή ή ασφάλιση (αυτές είναι συνήθως προαιρετικές) Ατυπες τληρωμές Ανεπίσημες πληρωμές για αγαθά και υπηρεσίες που θεωρητικά* προσφέρονται δωρεάν. Επίσης, αναφέρονται και ως «φακελάκι» ι «πληρωμές κάτω από το τραπέζι» Συμμετοχή στο Αναφέρεται στη θεσμοθετημένη ανάληψη μέρους του κόστου( ζόστος των παρεχόμενων φροντίδων από τους ασφαλισμένους πολίτες Συχνά απαντάται και ως «χρεώσεις των χρηστών» Ε ίδος ν μ ττλ η ρ ω μ ή?ο -ρ α γ π ιβ π ΐ) Ο ρισμό; Ο ι χρήσ τες πληρώνουν ένα προκαθορισμένο π ο σ ό ανά υγασ νομικό προϊόν ή υπηρεσία, ανεξάρτητα α π ό τ ο συνολικό κόστος (π.χ 5 για κάθε φάρμακο ή γ ια κάθε ιατρική επίσκεψη). υ ν σ σ φ σ λ ισ η :ο-ΐνχιΐγαηοβ) Ο ι χρήστες πληρώνουν ένα προκαθορισμένο π ο σ ο σ τό επί του συνολικού κόστους, ενώ το υπόλοιπο καλύπτεται από τον ασφαλιστικό φορέα (π.χ το 20% το υ συνολικού κόστους κάθε φαρμάκου ή κά θε απεικσνιστικής εξέτασης). φαιρετέο ποσό όβάιιαύόΐβ) Α ποτελεί ποσό που πληρώνεται από τον ασθενή πριν ενεργοποιηθεί η ασφ αλιστική κάλυψη (π.χ τα πρώ τα 50 του κόστους διαμονής σε ένα νοσοκομείο). Τ ο αφαιρετέο ποσό μπορεί να εφαρμόζεται ανά υπηρεσία ή στο σύνολο τω ν δαπανών που εκτελέστηκαν κατά τη διάρκεια μιας ασφαλιστικής περιόδου. Υ ψ ηλό (προκαθορισμένο) αφαιρετέο ποσό συνήθως συνεπάγεται χαμ η λότερα ασφ άλιστρα Πηγή: Σιγάλας I., Η Δηιιόσια Περίθαλψη Προβλήιιατα και Προοπτικές (Ανάκτηση στις από οιεθγάηιΐα_εοϊηοηϊ3/όΐη^8ϊ4/ϋηηο3ϊε_ρ6π1:1ια1ρ5ϊ_2008.ρρί) 20

21 Παρακάτω κατατάσσουμε μαζί και την Ελλάδα τα διάφορα συστήματα υγείας ανάλογα με τον τρόπο χρηματοδότησης τους. Συγκεκριμένα: Πίνακας 2-Συστήματα Χρηματοδότησης στην Ευρώπη ΟΛΛΑΝΔΙΑ ΜΙΚΤΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΑΠΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΚΑΙ ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΑΥΣΤΡΙΑ, ΒΕΛΓΙΟ, ΓΑΛΛΙΑ, ΓΕΡΜΑΝΙΑ, ΙΑΠΩΝΙΑ, ΛΟΥΞΕΜΒΟΥΡΓΟ ΔΑΝΙΑ, ΕΛΛΑΔΑ, ΙΡΛΑΝΔΙΑ, ΙΣΛΑΝΔΙΑ, ΙΣΠΑΝΙΑ, ΜΕΓΑΛΗ ΒΡΕΤΑΝΙΑ, ΝΟΡΒΗΓΙΑ, ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ, ΣΟΥΗΔΙΑ, ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΔΗΜΟΣΙΟΥΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΦΟΡΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΉ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΚΑΝΑΔΑΣ ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ, Ν. ΖΗΛΑΝΔΙΑ ΕΛΒΕΤΙΑ, Η.Π.Α. ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΦΟΡΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΉ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΦΟΡΟΛΟΓΙΑ. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΔΗΜΟΣΙΟΥΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΚΥΡΙΩΣ, ΑΠΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ Πηγή: ΑΔΕΔΥ/ΓΣΕΕ/ΙΝΕ., Συστιίιιατα Χοπιιατοδότησηο στην Ευρώπη (Ανάκτηση στις από 21

22 Η ποσοστιαία συμμετοχή των δημοσίων και ιδιωτικών πηγών στη χρηματοδότηση της συνολικής υγειονομικής δαπάνης στις χώρες του ΟΟΣΑ σε επιλεγμένα έτη. Σχήμα 5- Δαπάνες Υγείας Ό 6 0 SO ΙΟ Ο 197Ό 197S 19ΘΟ 19ΒΒ SB6 2GOO 200Β Δημόσια Ιόοτική Πηγή: OECD,(2008), Health Data, Ανακτήθηκε στις από Η ποσοστιαία συμμετοχή της ιδιωτικής δαπάνης στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα και ο μέσος όρος των υπολοίπων χωρών του ΟΟΣΑ, σε επιλεγμένα έτη είναι η ακόλουθη: Σχήμα 6- Δαπάνες Υγείας Πηγή: OECD, Health Data 2008, (Ανακτήθηκε στις από Σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ των χωρών ανάλογα με το εκάστοτε σύστημα χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα. Στην Ελλάδα η κατάσταση είναι μικτή με 22

23 την έννοια ότι δεν υπάρχει υπεροχή του ενός τρόπου χρηματοδότησης απέναντι στον άλλο. Αντίθετα, το κύριο σημείο διαφοράς σε σχέση με τις περισσότερες χώρες του ΟΟΣΑ είναι η υψηλή ιδιωτική δαπάνη. Το σύστημα χρηματοδότησης που έχει επιλέξει η Ελλάδα παρουσιάζει τα ακόλουθα 19 προβλήματα. Συγκεκριμένα : 1. Εμποδίζει τον έλεγχο των δαπανών του Νοσοκομείου και έχει ως συνέπεια τη διαρκή αναζήτηση συμπληρωματικών προϋπολογισμών Θεωρείται ανεπαρκής δείκτης παροχής υγειονομικών υπηρεσιών, γιατί ταυτίζεται περισσότερο με τις ημέρες νοσηλείας, με αποτέλεσμα να κυριαρχεί ο παράγοντας «φιλοξενία». 2. Η τιμή ημέρας έχει αποδειχθεί πληθωριστική, με την έννοια ότι τα Νοσοκομεία απορροφούν πλασματικά έσοδα αυξάνοντας τις ημέρες νοσηλείας Τα ελλείμματα ισοσκελίζονται με κρατική επιχορήγηση και η κάλυψη αυτή έχει πληθωριστικό, επίσης, χαρακτήρα (Βλέπε παρακάτω Πίνακα 3) 12 Πίνακας 3- Χρηματοδοτήσεις Νοσοκομείων Χ Ρ Η Μ Α Τ Ο Δ Ο ΤΗ ΣΗ Ν Ο Σ Ο Κ Ο Μ ΕΙΩ Ν (εκατ. ) Φ ο ρ ο λ ο γ ία % Κοινωνική Ασφάλιση Ο/ Πληρωμές Χρηστών % Total % Πηγή: European Observatory on Health Care Systems 12 Μανιφέστο., Συστήματα Περίθαλψης Που Εστιάζουν στον Ασθενή 2008, (Ανάκτηση στις από 23

24 Τα προβλήματα χρηματοδότησης του συστήματος υγείας στην Ελλάδα είναι τα ακόλουθα: Η έλλειψη οικονομικών πόρων Απαιτείται είναι η συνεχής επανεξέταση του τρόπου διάθεσης των κονδυλίων που διατίθενται σε σχέση με την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση των πραγματικών προβλημάτων υγείας του λαού Η Κατανομή των πόρων Ίσως το σοβαρότερο και δυσκολότερο πρόβλημα χρηματοδότησης είναι η άνιση κατανομή των πόρων τόσο γεωγραφικά όσο και μεταξύ κοινωνικοοικονομικών ομάδων του πληθυσμού και μορφών υπηρεσιών υγείας Το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των υπηρεσιών Οι πρωταρχικές αιτίες των αυξήσεων αυτών βρίσκονται στην αυξημένη χρήση των υπηρεσιών που με τη σειρά της απορρέει από αυξημένη ζήτηση λόγω ανόδου του βιοτικού επιπέδου, του επιπέδου εκπαίδευσης, των συγκοινωνιών, την αύξηση των πόρων του τομέα υγείας, κ,λ.π. Η αύξηση του κόστους επίσης συνδέεται με την ανάπτυξη των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης που διευκολύνει την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και φυσικά στην αλματώδη άνοδο της ιατρικής τεχνολογίας. Έλλειψη Συντονισμού Αλληλοσυγκρουόμενα ή επικαλυπτόμενα προγράμματα πολλών φορέων λειτουργούν χωρίς συντονισμό. Η πιο συνηθισμένη και σοβαρή περίπτωση έλλειψης συντονισμού είναι μεταξύ των προγραμμάτων του κεντρικού υπουργείου ή του εθνικού φορέα υγείας και των άλλων ασφαλιστικών φορέων Ένα πολύ χαρακτηριστικό παράδειγμα στην Ελλάδα είναι η ταυτόχρονη ύπαρξη των κέντρων υγείας, των ιατρείων του Ι.Κ.Α. και των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων που συχνά χρησιμοποιούνται από ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. και μη. Οι Αντιπαραγωγικές δαπάνες. Κακή χρησιμοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού: ειδικευμένο προσωπικό συχνά χρησιμοποιείται σε θέσεις κατώτερες από ότι η εκπαίδευσή του δικαιολογεί. Νοσοκομειακός τομέας:ανέγερση μεγάλων και δαπανηρών μονάδων στα αστικά κέντρα, συχνά σε βάρος κονδυλίων που θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν πιο παραγωγικά στην ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας ή νοσοκομείων σε επαρχιακά αστικά κέντρα με πολύ αμεσότερο αποτέλεσμα στην αντιμετώπιση των αναγκών υγείας του πληθυσμού. Τα μέτρα που έχουν παρθεί κατά καιρούς στην Ελλάδα αλλά και σε πολλές χώρες 24

25 της Ευρώπης είναι τα ακόλουθα: 1. Συμμετοχή των χρηστών στο κόστος (cost-sharing). Το μέτρο στοχεύει στον περιορισμό της ζήτησης υπηρεσιών που καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα, δηλαδή στον περιορισμό του φαινομένου του ηθικού κινδύνου (moral hazard). 2. Η επιλογή της μη-συμμετοχής (Opting out): είναι η επιλογή της μη-κάλυψης από την υποχρεωτική ασφάλιση (κοινωνική ασφάλιση). Η επιλογή αυτή συνήθως προσφέρεται σε άτομα με υψηλό εισόδημα ή σε αυτοαπασχολούμενους. Το μέτρο δεν εφαρμόζεται σε κράτη όπου υπάρχει υποχρεωτική καθολική κάλυψη του πληθυσμού (δηλαδή σε κράτη με Εθνικό Σύστημα Υγείας το οποίο χρηματοδοτείται κύρια μέσω της φορολογίας). Δικαίωμα πληρωμής πολύ χαμηλής εισφοράς στην κοινωνική ασφάλιση (No-claim bonuses) Προσφέρεται σε άτομα που κάνουν περιορισμένη χρήση του δημοσίου συστήματος υγείας, π.χ. σε άτομα των οποίων η ζήτηση για υπηρεσίες υγείας περιορίζεται μόνο στους ετήσιους προσυμπτωματικούς ελέγχουςcheck-ups, οπότε σε αυτή την περίπτωση καταβάλλουν μόνον τις ασφαλιστικές εισφορές ενός μήνα. Είναι προφανές ότι το μέτρο εφαρμόζεται σε συστήματα οργανωμένα κατά το πρότυπο της κοινωνικής ασφάλισης και στοχεύει στην παροχή ελευθεριών επιλογής στους ασφαλισμένους, αλλά προσφέρει μειωμένη προστασία σε άτομα που λόγω χαμηλού εισοδήματος αδυνατούν να συνεισφέρουν στην ασφάλιση με αποτέλεσμα τη μείωση της ασφαλιστικής τους προστασίας. 3. Ανώτατο όριο στις δαπάνες (expenditure ceilings) Σύμφωνα με αυτό το μέτρο τίθεται ανώτατο όριο στο σύνολο των καλυπτόμενων δαπανών υγείας. 4. Περιορισμό της υπερπροσφοράς των γιατρών. Αρκετές χώρες έχουν περιορίσει τον αριθμό των εισακτέων φοιτητών στις ιατρικές σχολές, λαμβάνοντας υπόψη τις μελλοντικές ανάγκες. Άλλες πάλι χώρες, δεν χορηγούν άδειες ασκήσεως επαγγέλματος σε γιατρούς, στις περιοχές που ο πλεονάζον αριθμός γιατρών ανά ειδικότητα υπερβαίνει το 50%. 5. Περιορισμό στον αριθμό των νοσοκομειακών κρεβατιών. 6. Πολιτικές αντικατάστασης (Substitution Policies) Αυτές συνίστανται στην αντικατάσταση μιας δαπανηρής υγειονομικής φροντίδας με μια λιγότερο δαπανηρή. Στο πλαίσιο αυτό, ιδιαίτερη έμφαση δίδεται για παράδειγμα στην ανάπτυξη των «χειρουργείων μιας ημέρας-day surgery» και στην αύξηση των προγραμμάτων κατ' 25

26 οίκον νοσηλείας σε αντικατάσταση της νοσοκομειακής περίθαλψης όπου αυτό είναι εφικτό και, γενικά, στην ενίσχυση της Π.Φ.Υ. 1.3 ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ Η μέθοδος αποζημίωσης των προμηθευτών αναφέρεται κυρίως στους επαγγελματίες υγείας (κύρια γιατρούς) και στα νοσοκομεία. Ο τρόπος πληρωμής των επαγγελματιών προσδιορίζει τόσο τη συμπεριφορά των ιδίων (προσφορά) όσο και τη συμπεριφορά των καταναλωτών - ασθενών (ζήτηση) και επιδρά στην ποιότητα, στο κόστος και στην κατανομή των υπηρεσιών. Οι μέθοδοι αποζημίωσης των 1-5 επαγγελματιών υγείας είναι οι ακόλουθοι : 1. Αμοιβή κατά πράξη (fee for service):συχνά δημιουργεί πληθωριστικές τάσεις, κύρια λόγω αύξησης του όγκου των προσφερόμενων υπηρεσιών, αποτέλεσμα προκλητής ζήτησης. 2. Αμοιβή με πάγιο μισθό: ελέγχονται οι δαπάνες, καθώς δεν προκαλείται αύξηση της ζήτησης. Ωστόσο, συχνά παρατηρείται αδυναμία εξυπηρέτησης των ασθενών και χαμηλή ικανοποίησή τους, εξαιτίας της μειωμένης παραγωγικής απόδοσης των γιατρών. 3. Αμοιβή κατά κεφαλή ασφαλισμένου (capitation): ο συμβεβλημένος γιατρός- συνήθως οικογενειακός- ενός ασφαλιστικού φορέα, είναι υποχρεωμένος να δέχεται έναν ορισμένο αριθμό ασφαλισμένων. 4. Η αμοιβή κατά κεφαλή θα μπορούσε να λειτουργήσει σε ικανοποιητικό βαθμό με δύο προϋποθέσεις: α) να μην απορρίπτονται ασθενείς που καταναλώνουν μεγάλο όγκο υπηρεσιών και να υπάρχουν υψηλότερες αμοιβές για συγκεκριμένες κατηγορίες καταναλωτών και β) να υπάρχει ανώτατο όριο συμβεβλημένων μελών, ώστε να μην μειώνεται ο χρόνος επικοινωνίας και να μην υπάρχουν καθυστερήσεις. 5. Η αποζημίωση των νοσοκομείων είναι ίσως ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα της πολιτικής υγείας, γιατί το μέγεθος της δαπάνης για νοσοκομειακή περίθαλψη προσεγγίζει σε αρκετές χώρες του ΟΟΣΑ το 50% των συνολικών δαπανών υγείας 6. Πληρωμή κατά πράξη Με το σύστημα αυτό, η αποζημίωση προσδιορίζεται με βάση 13 Λιαρόπουλος Λ., Οργάνωση Υπηρεσιών Υγείας. Πανεπιστηιηακές Παραδόσεις. Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Τμήμα Νοσηλευτικής 2007, σελ

27 τον τύπο της διαδικασίας και υπηρεσίας που χρησιμοποιείται στο νοσοκομείο. Αρκετές φορές ενσωματώνει και τις ημέρες νοσηλείες για να αποτυπωθεί το ξενοδοχειακό κόστος του νοσοκομείου. Κλασικό παράδειγμα τέτοιου τύπου αποζημίωσης είναι αυτή του ιδιωτικού νοσοκομειακού τομέα στη χώρα μας, που αποζημιώνεται ιδιωτικά (πληρωμές των χρηστών και ιδιωτική ασφάλιση). 7.Πληρωμή με βάση το ημερήσιο νοσήλιο (per diem) Το ημερήσιο νοσήλιο περιλαμβάνει το κόστος των ιατρικών, νοσηλευτικών, φαρμακευτικών, εργαστηριακών και ξενοδοχειακών υπηρεσιών που προσφέρει το νοσοκομείο σε κάθε ασθενή. Το ημερήσιο νοσήλιο ανάλογα με τον τρόπο υπολογισμού του διακρίνεται σε τρία διαφορετικά είδη14: 1. Κλειστό νοσήλιο: περιλαμβάνει τιμές όλων των υπηρεσιών υγείας. Πάγιο ποσό για κάθε μέρα νοσηλείας (σύστημα χρηματοδότησης στα Ελληνικά Νοσοκομεία από το 1979) 2. Ευλύγιστο ή σπαστό νοσήλιο: ένα μέρος είναι σταθερό, ενώ το υπόλοιπο μεταβάλλεται ανάλογα με σοβαρότητα περιπτώσεων (π.χ. είδος ιατρικής φροντίδας) 3. Ανοικτό νοσήλιο: υπάρχει μία πάγια ημερήσια αμοιβή του νοσοκομείου για τις ξενοδοχειακές & διοικητικές υπηρεσίες. Σε αυτήν προστίθεται η αξία οποιασδήποτε άλλης υπηρεσίας η οποία κοστολογείται κατά πράξη και περίπτωση. Σε σχέση με την αμοιβή των Νοσοκομείων έχουμε τις ακόλουθες μεθόδους: 1.0 σφαιρικός προϋπολογισμός (Global Budget): Ο προϋπολογισμός αυτός συμφωνείται (ετησίως), μετά από διαπραγμάτευση, μεταξύ της διοίκησης του νοσοκομείου και του χρηματοδοτικού φορέα. Το νοσοκομείο αναλαμβάνει να προσφέρει συγκεκριμένο όγκο υπηρεσιών κατ' έτος καλύπτοντας συγκεκριμένες ανάγκες του πληθυσμού, σύμφωνα με τον προϋπολογισμό που αναλαμβάνει να τον χρηματοδοτήσει ο φορέας που καλύπτει τους πολίτες. 2.Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες (Diagnosis Related Groups-DRGs) Είναι το κύριο υπόδειγμα «προοπτικής αποζημίωσης» (prospective reimbursement) και 14 Τούντας Γ., Τα συστηιιατα υγείας στον 21ο αιώνα. Ιατρική 2001,79(3), σελ.:

28 εφαρμόζεται κυρίως στις ΗΠΑ. Είναι γνωστό και ως σύστημα FETTER από τον ομώνυμο καθηγητή που το εισήγαγε το Σύμφωνα με τη μέθοδο των DRGs, κάθε άρρωστος που εισάγεται κατατάσσεται σε κάποια προσδιορισμένη και προ-κοστολογημένη διάγνωση και η δαπάνη καταβάλλεται στο νοσοκομείο από τον ασφαλιστικό οργανισμό. Συνολικά υπάρχουν 23 ομαδοποιημένες διαγνωστικές κατηγορίες και ανάλογα με τις προσφερόμενες υπηρεσίες υποδιαιρούνται (στην αρχική εκδοχή των DRG s) σε 467 υπό- ομάδες. 3.Σε αρκετά υγειονομικά συστήματα η μέθοδος αποζημίωσης ανά νοσηλεία χρησιμοποιείται ως παραλλαγή των DRG s 3.Στη χώρα μας, η μέθοδος αυτή άρχισε να εφαρμόζεται μετά το 1991 οπότε προσδιορίστηκε το «πακέτο» αποζημίωσης της καρδιοχειρουργικής επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG - by pass) το οποίο αφορά δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία. Στη συνέχεια καθορίστηκαν για το δημόσιο τομέα ειδικές αποζημιώσεις ανά περίπτωση, όπως μεταμοσχεύσεις οργάνων, καρδιολογικές επεμβατικές θεραπείες (π.χ τοποθέτηση βηματοδότη, αγγειοπλαστική) (Βλέπε Πίνακα 4) 28

29 Πίνακας 4 Μέθοδοι αποζημίωσης και η εφαρμογή τους στην Ελλάδα Κλασικές Αναδρομικές μέθοδοι αποζημίωσης Σύγχρονες Προοπτικές μέθοδοι αποζημίωσης Μέθοδος αποζημίωσης [+, - = Θετικά, αρνητικά] 1. Πληρωμή κατά πράξη - Δημιουργία πληθωριστικών τάσεων λόγω προκλητής ζήτησης 2. Ημερήσιο (κλειστό) νοσήλιο - Δημιουργία πληθωριστικών τάσεων λόγω προκλητής αύξησης των ημερών νοσηλείας 3. Σφαιρικός προϋπολογισμός + Έλεγχος του κόστους από την πλευρά του χρηματοδότη + Ενίσχυση του εσωτερικού μάνατζμεντ - Πιθανή μείωση της ποιότητας ώστε το νοσοκομείο να καλύψει τις ανάγκες του με βάση τους συγκεκριμένους πόρους 4. Ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες (ΒΚΟε) + έλεγχος του κόστους - πιθανή εσπευσμένη εξαγωγή 5. Αποζημίωση ανά περίπτωση νοσηλείας («τιμή πακέτο») + συγκράτηση της δαπάνης για τον χρηματοδότη - Συνήθως η αποζημίωση (χαμηλότερη του πραγματικού κόστους) οδηγεί σε καταβολή πρόσθετων άτυπων πληρωμών 6. Αποζημίωση ανά κεφαλή εξυπηρετούμενου Εφαρμογή στην Ελλάδα ΝΑΙ, (κύρια στα ιδιωτικά) ΝΑΙ, σε δημόσια νοσοκομεία. Στα ιδιωτικά εφαρμόζεται σε συνδυασμό με το ανοικτό νοσήλιο ΟΧΙ. Εναλλακτικά χρησιμοποιείται: α) η κρατική επιδότηση για κάλυψη χρεών και δαπάνες επενδύσεων και β) ο επαυξητικός προϋπολογισμός για κάλυψη λειτουργικών εξόδων και δαπάνης μισθοδοσίας ΟΧΙ ΝΑΙ (π.χ καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, λαπαροσκοπική αφαίρεση χολής, τοποθέτηση ορθοπαιδικών υλικών κλπ) ΟΧΙ Π ηγή: Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Οι Υπηρεσίες Υνείας στην Ελλάδα. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, 2001, Αθήνα, σελ

30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 : ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΕΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.1 Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΙΑΤΡΕΙΩΝ Ο αρχικός σχεδιασμός των Κέντρων Υγείας καθόρισε τις περιοχές ευθύνης τους, ώστε κάθε ένα από αυτά να καλύπτει ένα πληθυσμό που, ανάλογα με τις ιδιομορφίες της περιοχής, να κυμαίνεται από έως κατοίκους. Το πλαίσιο στελέχωσης των Κέντρων Υγείας διέπεται από την αρχή ότι αυτά θα πρέπει να έχουν πολυδύναμο χαρακτήρα και να διαθέτουν το αναγκαίο προσωπικό για να λειτουργούν ως αυτοδύναμες μονάδες που θα καλύπτουν πλήρως τις πρωτοβάθμιες ανάγκες υγείας του πληθυσμού.13 Από τον αρχικό σχεδίασμά των ΚΥ μέχρι σήμερα επιχειρήθηκαν διάφορες οργανωτικές και διαχειριστικές παρεμβάσεις, μέσω μιας σειράς νομοθετημάτων και οργανωτικών ρυθμίσεων, χωρίς ωστόσο ουσιαστικά αποτελέσματα. Έτσι, η ΠΦΥ στο ΕΣΥ δεν έχει αποκτήσει τον ουσιαστικό ρόλο που προ βλεπόταν από τις θεσμοθετημένες ρυθμίσεις και επιβάλλεται από τις σύγχρονες ανάγκες υγείας. Οι υπηρεσίες υγείας που λαμβάνουν οι πολίτες στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία είναι δωρεάν και χρηματοδοτούνται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Πρόσβαση σε αυτές έχουν όλοι οι πολίτες, ακόμη και οι ανασφάλιστοι σε περιπτώσεις έκτακτων περιστατικών.16 Οι ιατροί των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων είναι δημόσιοι υπάλληλοι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, που αμείβονται με μισθό. 2.2 Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ ΙΑΤΡΕΙΩΝ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ Στα 132 νοσοκομεία του ΕΣΥ λειτουργούν Εξωτερικά Ιατρεία, τα οποία καλύπτουν 15 Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ), Κέντρα Υγείας: Ο Νέοε Θεσιιός νια την Πρωτοβάθιιια Φροντίδα. ΚΕΣΥ. Αθήνα 1985, σελ Θεοδώρου Μ., Σίσκου Ο., Καϊτελίδου Δ. και συν., Η ορνάνωσπ και διοίκηση των υπηρεσιών Πρωτοβάθαιαε Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα.. Στο: Τσάμης Ν., Θεωρία και Πρακτική της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Τρίτο Περιφερειακό Σύστημα Υγείας Πρόνοιας Αττικής. Νέα Διαφημιστική - NEAdv, Αθήνα 2005, σελ

31 το σύνολο σχεδόν των ιατρικών ειδικοτήτων. Επίσης, από το 2002 με το Ν.2889/2001 ξεκίνησε η λειτουργία των Απογευματινών Ιατρείων εντός των νοσοκομείων του ΕΣΥ, στα οποία έχουν δικαίωμα άσκησης ιδιωτικού έργου οι πανεπιστημιακοί και οι νοσοκομειακοί ιατροί(διευθυντές και επιμελητές Α). Οι υπηρεσίες των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων χρηματοδοτούνται από τον κρατικό προϋπολογισμό και την κοινωνική ασφάλιση. Πρόσβαση στα πρωινά εξωτερικά ιατρεία έχουν όλοι οι ασφαλισμένοι πολίτες έναντι μιας συμβολικής πληρωμής για κάθε εξέταση αλλά και οι ανασφάλιστοι σε περιπτώσεις έκτακτων περιστατικών. Υπάρχουν ωστόσο περιορισμοί στην απόδοση της δαπάνης των ασφαλιστικών φορέων στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Το ΙΚΑ πληρώνει μόνο σε νοσοκομεία που έχει συμβληθεί και ο ΟΑΕΕ μόνο σε έκτακτα περιστατικά.17 Η χρηματοδότηση των απογευματινών εξωτερικών ιατρείων βασίζεται στις άμεσες πληρωμές των χρηστών, οι οποίες κυμαίνονται από ευρώ ανά εξέταση, ανάλογα με τη βαθμίδα του ιατρού και τη γεωγραφική περιοχή που βρίσκεται το νοσοκομείο. 2.3 Η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΑ ΔΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Σύμφωνα με τα στοιχεία του υπουργείου Υγείας του 2003, στα νοσοκομεία του ΕΣΥ περιλαμβάνονταν 123 γενικά και ειδικευμένα νοσοκομεία με κρεβάτια και 9 ψυχιατρικά νοσοκομεία με κρεβάτια (πίνακας 5). 17 Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Οι Υπηρεσίες Yγεíαc στην Ελλάδα. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, 2001 Αθήνα, σελ

32 ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Ν οσοκομεία ανά ΠεΣΥ (2002) Π ε ρ ιφ ε ρ ε ια κ ό Σ ύ σ τ η μ α Υ γ εία ς Π λ η θ υ σ μ ό ς π ο υ κ α λ ύ π τ ε ι Ν ο σ ο κ ο μ εία Κ λ ίν ες Α ' Αττικής Β ' Αττικής Γ' Αττικής Α ' Κεντ. Μ ακεδονίας Β ' Κεντ. Μακεδονίας Ανατ. Μακεδονίας-Θράκης Δυτ. Μ ακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσω ν Δυτικής Ελλάδας Κεντρικής Ελλάδας Π ελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Α ' Νοτίου Αιγαίου Β ' Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Σύνολο Πηγή: Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Οι Υπηρεσίες Υγείας στην Ελλάδα. Υπουργείο Υνείαε και Πρόνοιας. 2001, Αθήνα, σελ

33 Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ παρέχουν πλήρεις νοσοκομειακές υπηρεσίες, αλλά και ένα μεγάλο μέρος των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών σε όλους τους έλληνες πολίτες και σε πολλούς αλλοδαπούς. Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ, ενώ προσφέρουν υψηλής επιστημονικής στάθμης περίθαλψη, υποχρηματοδοτούνται, υποστελεχώνονται, κακοδιοικούνται και παρέχουν χαμηλής ποιότητας ξενοδοχειακές υπηρεσίες, με αποτέλεσμα να μην ικανοποιούνται επαρκώς οι χρήστες των υπηρεσιών τους, οι οποίοι καταφεύγουν τελικά σε ιδιωτικές κλινικές επιβαρύνοντας τα ατομικά και οικογενειακά εισοδήματα.18 Στην έκθεση του ΟΟΣΑ για την Ελληνική Οικονομία (Ιούνιος 1998) επισημαίνονται τα παρακάτω προβλήματα του δημόσιου νοσοκομειακού τομέα: Η έλλειψη ευελιξίας στους προϋπολογισμούς των νοσοκομείων. Η έλλειψη κινήτρων απόδοσης για τους ιατρούς και το λοιπό υγειονομικό προσωπικό. Η ελαχιστοποίηση του περιθωρίου άσκησης διοίκησης και εξοικονόμησης προσωπικού, αφού τα πάντα καθορίζονται από το υπουργείο. Η απώλεια πόρων εξαιτίας του χαμηλού ποσοστού κάλυψης στην επαρχία συγκριτικά με τις μακρές λίστες αναμονής στο κέντρο. Η μη χρησιμοποίηση της αγοραστικής μονοψωνιακής δύναμης των νοσοκομείων του ΕΣΥ (π.χ. στις διαδικασίες προμηθειών). Η ύπαρξη αντιδεοντολογικών συμπεριφορών από την πλευρά των ιατρών. Η συνολική αναποτελεσματικότητα, όπως αναδεικνύεται και από τη χαμηλή ικανοποίηση των ασθενών.19 Τα δε νοσοκομεία απορροφούν τις μισές δαπάνες Υγείας -ποσό που ξεπερνά τα 5 δισεκατομμύρια ευρώ κάθε χρόνο. Ότι περισσεύει από τα άνωθεν κονδύλια επενδύεται στον εξοπλισμό και τις υποδομές των νοσοκομείων. Οι μεγάλες ελλείψεις σε προσωπικό όμως δεν επιτρέπουν την πλήρη αξιοποίηση του εξοπλισμού. Τα περισσότερα μηχανήματα λειτουργούν σε μία μόνο βάρδια, οδηγώντας τους ασθενείς προς τον ιδιωτικό τομέα προκειμένου να εξυπηρετηθούν γρήγορα. 18 Οικονόμου Ν.Α., Τούντας Γ., Νιάκας Δ., Ελληνικές ιιελέτεε οικονοιιικιίε α ιολότηστκ και αποδοτικότητοκ στην υνεία, 2007Αονεία Ελλ. Ιατρικής24(1), σελ. : Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Οι Υπηρεσίες Υνείαε στην Ελλάδα. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, 2001 Αθήνα σελ

34 Μέχρι το Μάιο του 2006 και μόνον σε ορισμένες από τις υγειονομικές περιφέρειες της χώρας, το ύψος των εξωσυμβατικών προμηθειών έφτανε τα 74 εκατομμύρια ευρώ. Από τον Ιανουάριο του 2005 ως το Μάιο του 2006, μόνον τα νοσοκομεία της Αττικής είχαν δαπανήσει 60 εκατομμύρια ευρώ σε απευθείας αναθέσεις για προμήθειες και έργα. Τα χρέη των νοσοκομείων διαιωνίζονται όσο παραμένουν και οι απαιτήσεις τους από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα 23 μεγαλύτερα νοσοκομεία της Αττικής έχουν σήμερα συνολικές οφειλές προς προμηθευτές και φαρμακευτικές εταιρίες οι οποίες αγγίζουν τα 900 εκατομμύρια ευρώ. Το ταμειακό τους υπόλοιπο μόλις που ξεπερνά συνολικά τα 90 εκατομμύρια ευρώ. Είναι φανερό ότι τα δημόσια νοσοκομεία αδυνατούν να αποκτήσουν ανταγωνιστική ιατρική τεχνολογία έναντι των ιδιωτικών. Εκτός του ότι οι προϋπολογισμοί τους δεν επιτρέπουν ακριβές επενδύσεις, ο εξοπλισμός τους με μηχανήματα σύγχρονης τεχνολογίας μπλοκάρετε σε δεκάδες γραφειοκρατικά εμπόδια. Εδώ να αναφέρουμε ότι, δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία για το προσωπικό των νοσοκομείων, αφού τα διαθέσιμα στοιχεία συμπεριλαμβάνουν και το προσωπικό των Κέντρων Υγείας που υπάγονται στα νοσοκομεία. Επομένως, ο πραγματικός αριθμός των εργαζομένων στον νοσοκομειακό τομέα μπορεί να προκόψει μόνο με έμμεσο τρόπο και κατά προσέγγιση. Σχετικά με τις δαπάνες που επιβαρύνουν τα δημόσια νοσοκομεία, μπορούν Λ 1 επιγραμματικά να αναφερθούν τα εξής: Σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ, από φόρους προέρχεται το 70% της συνολικής χρηματοδότησης των νοσοκομείων, ενώ το υπόλοιπο 30% προέρχεται από ένα μείγμα κοινωνικής ασφάλισης και άτυπων πληρωμών (out of pocket payments). To σύνολο των νοσοκομειακών δαπανών ανέρχεται στο ποσό των 3,6 δις ευρώ ετησίως (μ.ο. τριετίας ). Το 35% των δαπανών αφορά λειτουργικές δαπάνες και το 65% δαπάνες μισθοδοσίας Ελεύθερος Τύπος.,, Τα τρωκτικά των Νοσοκοιιείων (Ανάκτηση στις από http :// 1782) 21 Υφαντόπουλος Γ., Τα Οικονοιιικά m e Υγείας. Τυπωθήτω-Δαρδανός, 2003 Αθήνα σελ WHO (2004). Highlights on Health in Greece. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen σελ

35 Οχ δαπάνες για μισθοδοσία και για επενδύσεις καλύπτονται εξ ολοκλήρου από τον κρατικό προϋπολογισμό. Οι λειτουργικές δαπάνες (φάρμακα, υλικά, κ.ά.) καλύπτονται από τα ίδια έσοδα των νοσοκομείων (κοινωνική ασφάλιση και ιδιωτικές πληρωμές) κατά 90%, ενώ το υπόλοιπο 10% καλύπτεται από την κρατική επιχορήγηση. Η χρηματοδότηση της νοσοκομειακής περίθαλψης τυπικά γίνεται με βάση το σημασιακό σύστημα, δηλαδή τα ταμεία υγείας καταβάλλουν νοσήλια για την περίθαλψη των ασφαλισμένων στα νοσοκομεία του ΕΣΥ, τα οποία όμως καλύπτουν μόλις το 20% περίπου του πραγματικού κόστους νοσηλείας. Τα έσοδα από φόρους χρησιμοποιούνται συχνά για να συμπληρώσουν το κενό μεταξύ του επίσημα καθορισμένου επιπέδου χρηματοδότησης της κοινωνικής ασφάλισης και του πραγματικού κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών. Ο κρατικός προϋπολογισμός καλύπτει το 70% των εσόδων των νομαρχιακών νοσοκομείων, το 50% των περιφερειακών νοσοκομείων, το 25% των ψυχιατρικών και το 60%των ειδικών (π.χ. αντικαρκινικών) νοσοκομείων. Από την άλλη, στα νομαρχιακά νοσοκομεία τα νοσήλια καλύπτουν το 27% των εσόδων τους, στα περιφερειακά το 40%, στα ψυχιατρικά το 65% και στα ειδικά το 34%. Η συμμετοχή των ιδιωτικών πληρωμών (οικογενειακού προϋπολογισμού, ιδιωτικής ασφάλισης) είναι πολύ περιορισμένη, ενώ ιδιαίτερα αυξημένο είναι το φαινόμενο της παραοικονομίας (1,5% του ΑΕΠ), μέρος του οποίου αφορά τον παράνομο χρηματισμό του νοσοκομειακού προσωπικού (κυρίως ιατρών). Σημαντικές διατάξεις που έχουν ψηφιστεί (ν. 2889/01, 2955/01) για κατάρτιση σφαιρικών προϋπολογισμών, λειτουργία του αλληλόχρεου λογαριασμού, κατάρτιση μητρώου ιατροτεχνολογικών προϊόντων, κ.λπ., δεν υλοποιήθηκαν. Το πρόβλημα των ελλειμμάτων στα νοσοκομεία οφείλεται κυρίως: στη διαφορά μεταξύ πραγματικού και κλειστού νοσηλίου στην ετεροχρονισμένη είσπραξη των νοσηλειών στην εκτέλεση πράξεων και εξετάσεων που δεν είναι κοστολογημένες και δεν χρεώνονται στην περίθαλψη απόρων και ανασφάλιστων και σε δωρεάν παροχές, όπως μέρος των 35