παχυσαρκία: ενδείξεις, τεχνικές & έκβαση βαριατρικής χειρουργικής

Transcript

1 8 ο έτος Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας Ενδοκρινικά και Μεταβολικά Νοσήματα παχυσαρκία: ενδείξεις, τεχνικές & έκβαση βαριατρικής χειρουργικής Γεώργιος Α.Τζοβάρας, MD, FACS Αναπλ Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 το μέγεθος του προβλήματος National Bariatric Surgery Registry of the British Obesity & Metabolic Surgery Society : βαριατρικές επεμβάσεις RYGBP AGB SG 95.4% των επεμβάσεων βαριατρικής διενεργούνται λαπαροσκοπικά American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2013: βαριατρικές επεμβάσεις 42.1% SG 34.2% RYGBP 14% AGB 1% duodenal switch 2.7% other 6% revisional surgery

3 βαριατρική Χειρουργική: οι τάσεις κατανομή βαριατρικών επεμβάσεων παγκοσμίως για τα έτη Buchwald et al, Obes Surg 2013

4 ενδείξεις βαριατρικής χειρουργικής: ασθενείς ετών 1. BMI>40 2. ΒΜΙ>35 με συνοδά νοσήματα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία (σύνδρομο υπνικής άπνοιας, καρδιαγγειακή νόσος σχετιζόμενη με την παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2) * οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν αποτύχει στην απώλεια βάρους με συντηρητικά μέσα ή διατήρησης της απώλειας βάρους μακροπρόθεσμα προκειμένου να θεωρούνται υποψήφιοι για τη διενέργεια βαριατρικής επέμβασης Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery Fried et al, Obes Surg 2014

5 αντενδείξεις (?) βαριατρικής χειρουργικής: ασθενείς ετών ύπαρξη σοβαρής ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένης ΓΟΠ σοβαρή ψυχιατρική νόσος ασθενείς χαρακτηριζόμενοι από υπερκατανάλωση γλυκών (heavy sweeters) εξάρτηση από αλκοόλ ή τοξικές ουσίες ασθενείς υψηλού αναισθησιολογικού κινδύνου αδυναμία συμμετοχής και συμμόρφωσης σε πρόγραμμα μακροχρόνιας μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up) Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery Fried et al, Obes Surg 2014

6 ασθενείς <18 ετών BMI > 40 kg/m2 (ή 99.5 η εκατοστιαία θέση στην καμπύλη) και τουλάχιστον ένα συνοδό νόσημα σχετιζόμενο με την παχυσαρκία αποτυχία απώλειας βάρους μετά από 6 μήνες προσπάθειας με συντηρητική θεραπεία σε οργανωμένο κέντρο ολοκληρωμένη σκελετική ανάπτυξη ασθενής ικανός να υποβληθεί σε προεγχειρητική & μτχ αξιολόγηση και να συμμετέχει σε πρόγραμμα follow-up διενέργεια της επέμβασης σε κέντρο που να παρέχει ολοκληρωμένη παιδιατρική φροντίδα περιεγχειρητικά μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με γενετικά σύνδρομα (πχ Prader-Willi). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery Fried et al, Obes Surg 2014

7 ασθενείς >60 ετών οι ενδείξεις θα πρέπει να εξατομικεύονται προεγχειρητικά θα πρέπει να εκτιμάται η σχέση κινδύνου / οφέλους και να υπερισχύει το όφελος σε ηλικιωμένους ή πάσχοντες ασθενείς πρωταρχικός στόχος του χειρουργείου είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής (QoL), ακόμη κι αν δεν πρόκειται να αυξηθεί το προσδόκιμο επιβίωσης Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery Fried et al, Obes Surg 2014

8 «μεταβολική» χειρουργική: ασθενείς με ΒΜΙ>30 & <35 Kg/m 2 εξέλιξη της βαριατρικής χειρουργικής σε μεταβολική χειρουργική σε ασθενείς με ΒΜΙ>30<35 kg/m 2 και ΣΔ2 η απόφαση για βαριατρική επέμβαση θα πρέπει να εξατομικεύεται καθώς υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η βαριατρική χειρουργική μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση ή ίαση όσον αφορά ασθενείς με ΒΜΙ<35 kg/m 2 και δυσλιπιδαιμία και/ή μεταβολικό σύνδρομο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα υψηλής ποιότητας Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery Fried et al, Obes Surg 2014 Rao et al, World J Surg 2015

9 χειρουργικές τεχνικές α. επεμβάσεις περιοριστικού τύπου κάθετη γαστροπλαστική / διαμερισματοποίηση (VBG) ρυθμιζόμενος σιλικονούχος γαστρικός δακτύλιος (ASGB) επιμήκης γαστρεκτομή (SG)? γαστρική πτύχωση (Gastric Plication) β. επεμβάσεις δυσαπορροφητικού τύπου χολοπαγκρεατική εκτροπή (BPD) χολοπαγκρεατική εκτροπή με duodenal switch (BPD) γ. επεμβάσεις μικτού τύπου γαστρική παράκαμψη (RYGB)

10 Bariatric Surgery Evolution from the Malabsorptive to the Hormonal Era η προϋπάρχουσα ταξινόμηση θεωρείται υπεραπλουστευμένη ανάγκη για αναθεώρηση της ταξινόμησης των βαριατρικών επεμβάσεων λαμβάνοντας υπόψιν την επίδρασή τους στο ορμονικό προφίλ Akkary, Obes Surg 2012

11 ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος από σιλικόνη διαθέτει αεροθάλαμο που μπορεί να αυξομειώνει την εσωτερική του διάμετρο ρύθμιση από την ειδική βαλβίδα (port) που εμφυτεύεται στο υποδόριο η βαλβίδα επικοινωνεί με τον αεροθάλαμο του δακτυλίου με ένα λεπτό σωλήνα σιλικόνης ο αεροθάλαμος πληρούται με ακτινοσκιερό υγρό ή φυσιολογικό ορό και η εσωτερική του διάμετρος μικραίνει πιέζοντας και στενεύοντας το στόμαχο συνήθως η σύσφιξη του δακτυλίου γίνεται σταδιακά

12 περιορίζει τη χωρητικότητα του στομάχου, καθώς δημιουργεί ένα γαστρικός θύλακο χωρητικότητας 5-20 κ.εκ. καθυστερεί τη διέλευση της τροφής από το μικρότερο άνω τμήμα της κλεψύδρας προς το μεγαλύτερο κάτω μέρος της

13 πλεονεκτήματα γαστρικού δακτυλίου λαπαροσκοπική τοποθέτηση & αφαίρεση δεν διενεργείται γαστρεκτομή - δεν υπάρχει γραμμή συρραφής πλήρως αναστρέψιμη τεχνική προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς μικρός χρόνος νοσηλείας (24 ώρες)

14 επιπλοκές γαστρικού δακτυλίου ολίσθηση δακτυλίου (1-20% λόγω διαφορετικού ορισμού της ολίσθησης) διάβρωση στομάχου (1-3%) διάταση γαστρικού θυλάκου διάταση οισοφάγου/ διαταραχές κινητικότητας/ γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αιμορραγία Egan et al, Obes Surg 2011 Egberts et al, Obes Surg 2011 δυσλειτουργία του port: διαρροή, αποσύνδεση/ ρήξη του συνδετικού σωλήνα, μετακίνηση του port, επιμόλυνση μακροπρόθεσμα αφαίρεση του δακτυλίου στο 50% των ασθενών επανεπέμβαση στο 60% λόγω ανεπαρκούς απώλειας βάρους ή επιπλοκών Himpens et al, Arch Surg 2011

15 αποτελέσματα γαστρικού δακτυλίου Excessive Weight Loss: %EWL σε 3 έτη 50,5%, 5 έτη 49.6%, 10 έτη 47%, 12 έτη 47.5%, 15 έτη 47.2%, 16 έτη 62%. O Brien et al, Ann Surg 2013 Επίδραση στα συνοδά νοσήματα σε ασθενείς με BMI<35 kg/m 2 : Ενθαρρυντικά στοιχεία αλλά μικρός όγκος δεδομένων, μεγάλη ετερογένεια ορισμών Agdebola et al, Surg Obes Relat Dis 2014

16 λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG) εισήχθη ως περιοριστικού τύπου επέμβαση πρώτου σταδίου πριν το duodenal switch λόγω της αποτελεσματικότητάς της όσο αφορά την απώλεια βάρους άρχισε να εφαρμόζεται ως μεμονωμένη οριστική επέμβαση

17 λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG) τεχνική: λαπαροσκοπικά με τη βοήθεια ενός οδηγού καθετήρα (bougie) διαμέτρου F και ενός συρραπτικού μηχανήματος γίνεται επιμήκης εκτομή του στομάχου 2-6 εκ. από τον πυλωρό έως και την γαστροοισοφαγική συμβολή, αφαιρώντας το θόλο του στομάχου και καταλείποντας ένα κολόβωμα στομάχου χωρητικότητας περίπου 100 cc.

18 λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG) πρωταρχικός μηχανισμός δράσης: ο περιορισμός πρόσληψης τροφής λόγω του μικρού υπολειπόμενου όγκου του στομάχου σημαντικές τροποποιήσεις στην έκκριση ορμονών που ρυθμίζουν το αίσθημα της όρεξης η αφαίρεση του θόλου του στομάχου προκαλεί μείωση της έκκρισης της ορεξιογόνου ορμόνης γρελίνης η παρουσία μεγάλων ποσών άπεπτης τροφής στον τελικό ειλεό προκαλεί παραγωγή αυξημένων ποσών ανορεξιογόνων ορμονών (GLP-1, PYY33-36, οξυμοντουλίνη) από τα L-κύτταρα ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν πως η γαστρική κένωση επιταχύνεται Melissas et al, Obes Surg Braghetto et al, Obes Surg Bernstine et al, Obes Surg Papailiou at al, Obes Surg. 2010

19 συμπτώματα ενδεικτικά συνδρόμου dumping εκδήλωσαν 40% των ασθενών στους 6 μήνες και 33% στους 12 μήνες αυξημένη συχνότητα όψιμου dumping με την πάροδο του χρόνου (στατιστικά σημαντική διαφορά στους 12 μήνες) υπογλυκαιμία εκδηλώθηκε σε 33% των ασθενών στους 6 και 12 μήνες μτχ.

20 πλεονεκτήματα 1. αφαιρείται ως και το 90% του στομάχου χωρίς διαταραχή της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα 2. ο πεπτικός σωλήνας παραμένει επισκέψιμος σε όλη του την έκταση 3. δεν προκαλεί δυσαπορρόφηση ουσιών, οστεοπόρωση, διάρροια, υπολευκωματιναιμία 4. δεν περιλαμβάνει τοποθέτηση ξένου σώματος 5. εφαρμόζεται λαπαροσκοπικά, σχετίζεται με χαμηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας και απαιτεί μικρό χρόνο νοσηλείας (3-5 ημέρες) 6. εύκολη μετατροπή σε RYGBP Gumbs et al, Obes Surg Papailiou et al, Obes Surg Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011

21 μειονεκτήματα 1. μη αναστρέψιμη επέμβαση 2. μικρός όγκος δεδομένων όσον αφορά μακροχρόνια αποτελέσματα 3. διαφυγή: σοβαρή / δύσκολα θεραπεύσιμη επιπλοκή 4. μπορεί να εμφανιστεί / επιδεινωθεί ΓΟΠΝ Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011

22 επιπλοκές Α) Μείζονες: διαφυγή από τη γραμμή συρραφής: 2-3% στένωση <1% ΓΟΠΝ 12,11% ± 8,97% αιμορραγία 3,57%±5,15% Β) Ελάσσονες: ναυτία, έμετος, διάρροια, πνευμονική εμβολή, κήλη στο σημείο εισόδου του trocar Θνητότητα 0,1-0,3%. Shi et al, Obes Surg 2010 Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011 Rosenthal et al, Surg Obes Relat Dis 2012

23 αποτελεσματικότητα Excessive Weight Loss: %EWL σε 1, 2, 3, 4 & 5 έτη: 62.7%, 64.7%, 64.0%, 57.3% & 60.0% αντίστοιχα. Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011 Diamantis et al, Surg Obes Relat Dis 2014

24 αποτελεσματικότητα βελτίωση ή και ίαση των συνοδών νοσημάτων σε 6-24 μήνες: Shi et al, Obes Surg 2010

25 γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-y (RYGBP) τεχνική: δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 20-25ml η νήστιδα διαιρείται το περιφερικό της τμήμα αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (έλικα Roux ή τροφική) το κεντρικό της τμήμα (χολο-παγκρεατική έλικα) αναστομώνεται πλαγιοπλάγια στην τροφική έλικα Roux δίνοντας στο πεπτικό σύστημα μια διαμόρφωση που μοιάζει με Υ.

26 γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-y (RYGBP) γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Roux χολοπαγκρεατική έλικα 50-60cm αναστομώνεται στην έλικα Roux cm κάτω από την γαστρονηστιδική αναστόμωση συνολική παράκαμψη cm λεπτού εντέρου λόγω της μικρής εντερικής παράκαμψης, η δυσαπορρόφηση θερμίδων είναι μικρή και τα αποτελέσματα αυτής της επέμβασης μοιάζουν με αυτά των περιοριστικών επεμβάσεων Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Roux Μεγάλο κοινό κανάλι

27 γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-y (RYGBP) γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux (>150cm) αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης με την παράκαμψη μεγαλύτερου μέρους του λεπτού εντέρου χολοπαγκρεατική έλικα ~100cm αναστομώνεται στην έλικα Roux >150 cm κάτω από την γαστρονηστιδική αναστόμωση κοινό κανάλι cm αποτελέσματα όμοια με χολοπαγκρεατική παράκαμψη (μεγάλη δυσαπορρόφηση λίπους, ολική θερμιδική δυσαπορρόφηση 20-45%). Γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux Μικρό κοινό κανάλι

28 επιπλοκές - RYGBP πρώιμες διαφυγή (αναστομωτική ή από τη γραμμή συρραφής) αιμορραγία ενδοκοιλιακή ή ενδοαυλική εσωτερική κήλη απόφραξη λεπτού εντέρου όψιμες στένωση γαστροεντερικής αναστόμωσης αναστομωτικό έλκος διαιτητικές ανεπάρκειες: αναιμία λόγω δυσαπορρόφησης σιδήρου, φυλλικού, Β12, έλλειψη ασβεστίου, μαγνησίου, ψευδαργύρου, βιταμίνης D

29 αποτελέσματα - RYGBP Excessive Weight Loss %EWL σε 1 έτος 61.5% 2 έτη 69.7% >3 έτη 71.2% Garb et al, Obes Surg 2009 μακροχρόνια διατήσηση του απωλεσθέντος βάρους %EWL στα 7 έτη 58,1% Sutter et al, Ann Surg 2011

30 αποτελέσματα - RYGBP επίδραση στα συνοδά νοσήματα σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2: ίαση (A1c <6.5 %) στο 67%των ασθενών στους 3 μήνες μτχ, στο 76% στους 12 μήνες μτχ και στο 81% στους 36 μήνες. χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά ίασης μεταξύ RYGBP και SG. υψηλό ποσοστό πρώιμης ίασης στους πρώτους 3 μήνες και μικρότερη αύξηση του ποσοστού αυτού μετά τους 3 μήνες αν και η απώλεια βάρους παραμένει αυξημένη μέχρι τους 12 μήνες. Yip et al, Obes Surg 2013

31 αποτελέσματα - RYGBP επίδραση στα συνοδά νοσήματα υπέρταση στους 12 μήνες μτχ το 46% των ασθενών παρουσιάζει πλήρη ίαση της υπέρτασης, ενώ το 19% εμφανίζει βελτίωση η βελτίωση είναι εμφανής από τον πρώτο μήνα μτχ και είναι συχνότερη σε ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου Hinojosa et al, J Gastrointest Surg 2009 στεφανιαία νόσος μείωση της θνητότητας (σχετιζόμενης με στεφανιαία νόσο) κατά 56% Adams et al, N Engl J Med 2007

32 χολοπαγκρεατική εκτροπή (BPD) περιγράφηκε τη δεκαετία του '80 από τον καθηγητή Scopinaro μεγάλη και ανθεκτική στο χρόνο απώλεια βάρους (70-80% EBW στα 5 χρόνια). εξαιρετικά αποτελεσματική στις σοβαρές μορφές νοσογόνου παχυσαρκίας (BMI>60). επιπλοκές: μεταβολικές: xρόνια δυσαπορρόφηση λόγω της πολύ βραχείας κοινής έλικας (50cm) και των επακόλουθων διαρροιών (οστεομαλακία, αναιμία, διαταραχές των ηλεκτρολυτών, πρωτεϊνική υποθρεψία) σύνδρομο dumping αναστομωτικό έλκος

33 αποτελέσματα Excessive Weight Loss %EWL σε 12 έτη 75% Anderson et al, Gastroenterol Res Pract Hess et al, obes Surg 2005

34 Anderson et al, Gastroenterol Res Pract. 2013

35 η δική μας εμπειρία Αύγουστος 2006 Αυγουστος βαριατρικές επεμβάσεις (*)170 LSGs απώλεια βάρους 3 έτη 69% EWL συνοδός νοσηρότητα προ βελτίωση ίαση ΣΔ ΑΥ CPAP 7 7 ΔΛΠΔ

36 συμπεράσματα η βαριατρική χειρουργική αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία προσφέρει μακροχρόνια διατήρηση του απωλεσθέντος σωματικού βάρους οδηγεί σε βελτίωση ή και ίαση των συνοδών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία (ΣΔ2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης νέων νοσημάτων σχετιζόμενων με την παχυσαρκία, μειωμένη χρήση ιατρικών υπηρεσιών και του συνεπαγόμενου κόστους συντελεί σε σημαντική μείωση της θνητότητας των νοσογόνα παχυσάρκων ασθενών