Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» Ζαννή 10-12, Τ.Κ.: Πειραιάς. Τηλ.: , fax:

Transcript

1 ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΥΓΕΙΑ Συνοπτικός οδηγός για το Αγροτικό Ιατρείο 2 η Αναθεωρημένη έκδοση Επιμέλεια: ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ειδικός Γενικός Ιατρός Επιμελητής ΕΣΥ, Κ.Υ. Δημητσάνας ΔΗΜΗΤΣΑΝΑ - ΑΡΚΑΔΙΑ 2015

2 2 Αφιερώνεται στο νέο γιατρό που ξεκινά το ταξίδι μιας ζωής, στον υπέροχο κόσμο της Ιατρικής και στην ιερή μνήμη της αγαπημένης φίλης, Έφης Αθ. Ζαρκαδούλια που η πραότητα και το χαμόγελο της φώτιζε τις ζωές των ασθενών της αλλά και των συναδέλφων της. ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ Δημητσάνα Αρκαδίας Τ.Κ: Τηλέφωνα : Τηλεομοιότυπο: Ηλ/νικό Ταχυδρομείο: hcdimitsana@gmail.com ISBN Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» Ζαννή 10-12, Τ.Κ.: Πειραιάς. Τηλ.: , fax:

3 3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ σελ. 4 ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΙΑΤΡΕΙΟΥ (Εισαγωγή).... σελ. 5 ΥΛΙΚΑ & ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ σελ. 15 ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ... σελ. 19 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ & ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ.... σελ. 25 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ.... σελ. 32 ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ..... σελ. 37 ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ.. σελ. 50 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ σελ. 52 ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ & ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΥΠΑΙΘΡΟΥ... σελ. 54 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ Π.Φ.Υ (Εισαγωγή). σελ. 56 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 58 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΊΕΣ. σελ. 66 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 93 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ σελ. 101 ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 109 ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ.... σελ. 119 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ σελ. 125 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ.. σελ. 132 ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ... σελ. 135 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.. σελ. 141 ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 148 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ σελ. 161 ΑΛΛΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ σελ. 193 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ.... σελ. 201 ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ & ΕΜΒΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΠΦΥ..... σελ. 217 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ σελ. 227 ΒΙΒΙΟΓΡΑΦΙΑ σελ. 238

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σκοπός του παρόντος πονήματος δεν είναι να αντικαταστήσει ή να αντιπαραβληθεί με τα καταξιωμένα συγγράμματα Επείγουσας Θεραπευτικής που κυκλοφορούν στην ιατρική αγορά, αλλά να βοηθήσει, στο μέτρο του δυνατού, τον νέο συνάδελφο στα πρώτα του βήματα στην άσκηση της Ιατρικής, στο δύσκολο όσο και απαιτητικό περιβάλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.), είτε αυτό περιλαμβάνει το χώρο ενός Κέντρου Υγείας, είτε είναι το μοναχικό πεδίο ενός Περιφερειακού Ιατρείου στην Ελληνική επαρχία. Η ιδέα της συγγραφής ενός τέτοιου εγχειριδίου δημιουργήθηκε δειλά και πειραματικά, πριν από 12 χρόνια, κατά την θητεία Υπηρεσίας Υπαίθρου του γράφοντος, μαζί με τον εκλεκτό συνάδελφο και φίλο κ. Μανώλη Τσίγκο (νυν Γενικό Χειρουργό - Ογκολόγο) και την αείμνηστη αγαπημένη φίλη, ιατρό, Ευσταθία Αθ. Ζαρκαδούλια, με σκοπό την απλοποίηση της αντιμετώπισης των επειγόντων περιστατικών από τους «αγροτικούς» ιατρούς στο Κέντρο Υγείας Δημητσάνας καθώς και στη δημιουργία μια εύκολης και εύχρηστης «κοινής γλώσσας» για την άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση οποιουδήποτε περιστατικού σε πρωτοβάθμια κλίμακα. Κατακλυσμένοι και «πελαγωμένοι» σε μια πληθώρα πρόχειρων σημειώσεων, φωτοτυπημένων οδηγιών, βιβλίων, έγχρωμων φαντεζί ιατρικών ατλάντων και αλγορίθμων, αποφασίσαμε τότε να φτιάξουμε έναν πρόχειρο οδηγό καθημερινής επιβίωσης στο χώρο του επείγοντος, για την όσο το δυνατό επιτυχή θητεία μας (τόσο για μας όσο και για τους ασθενείς μας!) στο «αγροτικό» ιατρείο. Με τον καιρό και κατά την επιστροφή του γράφοντος ως ειδικευμένου ιατρού πλέον, στον τόπο όπου έκανε τα πρώτα ιατρικά βήματα οι πρωτόλειες εκείνες σημειώσεις πήραν τελικώς τη μορφή του παρόντος εγχειριδίου. Κατεβλήθη μεγάλη προσπάθεια να αποφευχθούν οι μακρές αναφορές στην κλινική σημειολογία και διαφοροδιαγνωστική και να δοθεί βάρος στην θεραπευτική προσέγγιση του επείγοντος όταν και εφόσον αναγνωριστεί. Παρόλα αυτά η άριστη γνώση της κλινικής σημειολογίας και η άρτια διαφοροδιαγνωστική σκέψη θεωρούνται αυτονόητα ως απαραίτητα προαπαιτούμενα για την ορθή και επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση οποιουδήποτε επείγοντος περιστατικού. Ελήφθη επίσης υπόψιν το γεγονός των τεραστίων ελλείψεων σε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και υποδομές των αγροτικών Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων της χώρας μας, οπότε απεφεύχθησαν οι αναφορές σε εξειδικευμένες απεικονιστικές ή εργαστηριακές εξετάσεις, που έτσι ή αλλιώς θα πραγματοποιηθούν στο νοσοκομείο, μετά την επιτυχή πρώτη δική μας παρέμβαση. Δόθηκε επίσης αρκετή βαρύτητα στο κεφάλαιο αντιμετώπισης του πολυτραυματία ασθενούς, αφενός διότι η προπτυχιακή εκπαίδευση των νέων ιατρών στο κλινικό αυτό πεδίο είναι ελλιπής ή ανύπαρκτη (!), αφετέρου διότι η επιτυχής έκβαση ενός σοβαρού τραυματισμού κρίνεται από τους χειρισμούς μας την «Πρώτη Χρυσή Ώρα» από τη στιγμή που αυτός επιτελέσθη. Κατεβλήθη επίσης προσπάθεια οι πληροφορίες (σκευάσματα, δοσολογίες) που παρέχονται στο παρόν βιβλίο να είναι όσο το δυνατόν απλοποιημένες, κωδικοποιημένες, επικαιροποιημένες και σύμφωνα με τους διεθνείς αλγόριθμους που καταρτίζονται από τις εκάστοτε ιατρικές εταιρίες ή οργανισμούς. Οι εμπορικές ονομασίες ορισμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων επιλέχθησαν και διατηρήθηκαν στις περιπτώσεις εκείνες που η εμπορική ονομασία είναι ευρέως γνωστή και ανακαλείται τάχιστα στη μνήμη και η αναφορά εμπορικών ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος. Αν τελικά, η εκλυόμενη από αυτές τις λίγες σελίδες, γνώση, καταφέρει να σώσει έστω και μια ανθρώπινη ζωή ή καταφέρει να αμβλύνει τον πόνο της ασθένειας των νοσούντων συνανθρώπων μας, τότε ο απώτερος σκοπός αυτού του εγχειριδίου έχει ήδη επιτελεσθεί! Καλό διάβασμα. 4

5 5 ΦΑΡΜΑΚΑ & ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ Εισαγωγή Η συνεχής φροντίδα του ιατρού για τον πλήρη εξοπλισμό του ιατρείου του με τα υλικοτεχνικά μέσα και φάρμακα για την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών της περιοχής ευθύνης του, αποτελεί βασική ηθική, επαγγελματική αλλά και νομική υποχρέωσή του. Τυχόν ελλείψεις στερούν από τον ίδιο και το νοσηλευτικό προσωπικό τη δυνατότητα να εφαρμόσουν τις γνώσεις και την εμπειρία τους έγκαιρα και αποτελεσματικά και είναι πιθανόν αυτές να φέρουν τον ιατρό σε εξαιρετικά δυσχερή θέση, ιδιαίτερα όταν η έναρξη της θεραπείας επείγει ή όταν το περιστατικό δεν δύναται να διακομισθεί άμεσα σε 2βάθμιο ή 3βάθμιο νοσοκομείο για την τελική αντιμετώπιση. Η ταξινόμηση των φαρμάκων που πρέπει να υπάρχουν στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κέντρο Υγείας, ώστε να αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά τα έκτακτα και επείγοντα περιστατικά, είναι δυνατό να γίνει με βάση τη φαρμακολογική τους δράση. Η ταξινόμηση όμως αυτή συναντά δυσκολίες, αφού είναι γνωστό ότι η εκλεκτικότητα δράσης που εμφανίζουν τα φάρμακα στα διάφορα βιολογικά συστήματα είναι σχετική, αν εξεταστεί από καθαρά κλινική πλευρά. Επίσης για αρκετά από τα παλαιά ή και τα νέα φάρμακα προκύπτουν συνεχώς νέες θεραπευτικές ενδείξεις και ο κατάλογος των απαραιτήτων για το ιατρείο φαρμάκων θα πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς. Έτσι για παράδειγμα η Πενικιλλίνη, ενώ ταξινομείται επίσημα στα αντιμικροβιακά φάρμακα, χρησιμοποιείται επίσης σε υψηλές δόσεις ως αντίδοτο στη δηλητηρίαση από ηπατοτοξικά μανιτάρια, επειδή ανταγωνίζεται τις ηπατοτοξίνες στην ένωσή τους με τις λευκωματίνες του πλάσματος. Ομοίως η Ασπιρίνη, το κλασσικό αυτό μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο, έχει γίνει πλέον σήμερα βασικό καρδιολογικό φάρμακο εξαιτίας της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης. Επίσης η Γαστρογραφίνη που χρησιμοποιείται αποκλειστικά σαν σκιαγραφικό (πόσιμο ιωδιούχο) στην διενέργεια Υπολογιστικών Τομογραφιών στα νοσοκομεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρχική αντιμετώπιση της Θυρεοτοξικής κρίσης. Ακόμη, κατά την ταξινόμηση των φαρμάκων με βάση μόνο τις κλινικές τους ενδείξεις δημιουργείται και πάλι μια σχετική αλληλοεπικάλυψη. Π.χ. οι β-αναστολείς εμφανίζουν αντιυπερτασική και αντιαρρυθμική δράση. Η Λιδοκαΐνη, τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται ευρύτατα κατά τη συρραφή τραυμάτων, χρησιμοποιείται και ως αντιαρρυθμικό. Γι αυτούς τους λόγους χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω μικτή, εφαρμόσιμη στην καθημερινή πράξη, ταξινόμηση που βασίζεται στην βασική κλινική δράση των φαρμάκων αυτών και κατά ένα μέρος και στην κύρια φαρμακολογική τους δράση. Η αναφορά ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος, και για αυτό το λόγο χρησιμοποιήθηκαν τα πλέον γνωστά και κοινά από αυτά και μάλιστα διαφόρων φαρμακευτικών εταιρειών, χωρίς αυτό να σημαίνει φυσικά οποιαδήποτε σχέση με τις εταιρείες αυτές.

6 6 α. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αναστολείς των διαύλων ιόντων ασβεστίου Amlodipine: Norvasc/Amlopen caps 5, 10 mg Diltiazem: Tildiem/Dipen tabl 60 mg, inj. 100 mg/vial Verapamil: Isoptin, amp 5 mg/2 ml, tbs: 40, 80, 120, 240 mg. Nifedipine: Adalat, caps 5 mg και l0 mg. Nisolpidine: Syscor tabl. 10 mg. Με άμεση δράση στους αδρενεργικούς υποδοχείς κεντρικούς ή περιφερικούς. Adrenaline: inj. sol. amp l mg/ml. Ethylphenylephrine: Effortil amp l0 mg /ml. Dopamine: Giludop, amp 50 mg / 5 ml. Dobutamine: Inotrex inj. sol. 250 mg /20 ml. Isoproterenol: Isuprel amp 0,2 mg/ml. Clonidine: Catapresan tbs 0,150 mg, amp 0,150 mg. Αντιαρρυθμικά φάρμακα. Amiodarone: Angoron amp 150 mg / 3ml, Adenosine: Adenocor amp 6 mg / 2ml. Disopyramide: Rythmodan caps 100 mg, Xylocaine (Lidocaine): 1 FL = 50cc. Περιεκτικότητα: 2% (20 mg/ml), Mexiletine: Mexitil amp 254 mg / l0cc, Verapamil: Isoptin amp. 5 mg / 2 ml Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Aspirine tabl 500mg, Salospir tabl 100mg, tabl 325 mg. Ticlopidine: Ticlid tabl 250mg, Dipyradamole: Persantin drag 75mg, amp l0mg / 2ml. Clopidogrel: Plavix/Iscover tbs. 75 mg, tabl 150 mg. Ticagrelor: Brilique tbs. 90 mg. Αντιμουσκαρινικά αλκαλοειδή (αντιχολινεργικά): Atropine: amp l mg / ml. Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-μεα). Enalapril: Renitec tbs. 5 mg, 20 mg. Captopril: Capoten tabl. 25mg & tabl. 50mg, Benazepril: Cibacen tabl. 20mg. Ανταγωνιστές Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες). Valsartan: Diovan, tbs. 80 mg, 160 mg. Irbesartan: Aprovel, tbs. 75, 150, 300 mg. Telmisartan: Micardis, tbs. 40, 80 mg.

7 Θρομβολυτικά. Streptokinase: Streptase inj. lyoph IU, IU Alteplase (Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου): Actilyse: l amp = 50 mg. Reteplase: Rapilysin inj.pd.ly. 0,56 gr (10 iu) / vial. 7 Αναστολείς του μηχανισμού της πήξεως. Heparine (UFH) 5000 IU/ml (l amp = 5 ml = IU). Enoxaparine (Clexane) 2000 iu/0,2 ml iu/1 ml Tinzaparine (Innohep) 3500 iu/0,35 ml iu/2 ml Fondaparinux (Arixtra) inj. sol. 2,5mg/0,5ml, 7,5mg/0,6ml, 10mg/0,8ml. Καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες: Διγοξίνη: Digoxine tabl. 0,25 mg, amp 0,5 mg., Μεδιγοξίνη: Lanitop tabl. 0,1 mg, Διουρητικά. Furosemide: Lasix amp 20 mg / 2ml, tabl 30, 40, 500 mg. Furosemide + Amiloride: Frumil tabl (40+5) mg. Bumetanide: Burinex tabl 1 mg, amp. 0,5 mg/ml Αναστολείς των β αδρενεργικών υποδοχέων (b-blockers). Metoprolol: Lopressor tabl. 100 mg, Atenolol: Tenormin tabl. 100 mg, amp 5mg/ l0cc, Propranolol: Inderal tabl. 40 mg, amp 5mg/ l0cc. Labetalol: Trandate tabl. 100, 200, 300 mg, amp 5 mg. Νιτρώδη: Nitroglycerine: Nitrolingual amp 25mg / 25ml, Nitrolingual spray. Isosorbide Mononitrate: Monosordil tab. 20 mg, 40 mg. Imdur tab. 60 mg Isosorbide Dinitrate: Pensordil subl. tab. 5mg, tab. 10 mg. Για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών επιπλοκών στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία: Nimodipine: Nimotop inj. sol. 10mg/50cc. Με δράση στη μικροκυκλοφορία του αίματος: Piracetam: Nootrop/Oxynium amp 3gr / l5ml, Bulfomedil: Loftyl inj. 50 mg /5ml. Φλαβονοειδή: Daflon tbs. 500 mg. Pycnogenol tbs. 20 mg & 50 mg.

8 8 β. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Διεγέρτες των β 2 αδρενεργικών υποδοχέων (βραχείας & μακράς δράσης): Salboutamol: Aerolin resp.sol. 5mg/cc. Terbutaline: Dracanyl 0,5 mg /dose Salmeterol: Serevent 25 mcg/dose, 50 mcg/dose Formoterol: Foradil/Oxez 9 mcg/dose, 12 mcg/dose. Ανταγωνιστές υποδοχέων Ακετυλοχολίνης στα βρογχιόλια (Αντιχολινεργικά). Ipratropium: Atrovent resp. solution, spray. Μικτοί συνδυασμοί Αντιχολινεργικών και β 2 αδρενεργικών διεγερτών. Ipratropium + Phenoterol: Berodual inhaler, respirator solution. Ipratropium + Salboutamol: Berovent inh. sol. neb. sol. Κορτικοστεροειδή. Budesonide: Pulmicort 0,25 mg/ml/amp. Beclometazone: Becotide 50 mcg/dose, 250 mcg/dose. Fluticasone: Flixotide (neb) 0,5 mg/dose, 2 mg/dose. Παράγωγα πουρινών (ξανθίνες): Aminophylline: Euphyllin amp 240mg, Aminophylline amp 250mg, Theophylline: Uniphyllin amp 240mg/4cc.

9 γ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Ή ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ & ΑΣΑΦΩΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 9 Διαλύματα για χαμηλό υποκλυσμό, καθαρτικά και υπακτικά φάρμακα. Klysmol Fluid Ounces 133 ml, Λακτουλόζη: Duphalac Sir 3,3 gr/cc (300cc), Παραφινέλαιο: Parafin oil, Nujol oil, Υδροξείδιο του Μαγνησίου: Milk of Magnesia 8,5% (340cc), Mannitol: Sol 20% (500cc), Glycerine: Supp Bebe (0,6 gr), enf (l,2 gr), adult (2,4 gr). Φάρμακα με αντισπασμωδική ή/και αντιδιαρροϊκή δράση (η συστηματική χορήγησή τους πρέπει να αποφεύγεται και να χρησιμοποιούνται μόνο όταν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις): Loperamide: Imodium caps 2 mg & Sir l mg / 5cc, Octamylamin: Octinum-D drops, Diphenoxylate + Atropine: Reasec tabl (2,5 mg + 0,025 mg). Αντιεμετικά φάρμακα. Metoclopramide: Primperan amp l0 mg / 2ml. Betahistine: Antivom tbs. 8, 16 mg. Ribrain tbs. 6 mg. Promethazine: Titanox amp. 50 mg / 2ml. Chlorpromazine: Zuledine amp. 25 mg / 5ml. Ondansentron: Zofron amp. 4 mg / 2ml. Αντιόξινα: Σύμπλοκες ενώσεις: Simeco tabl., susp. Μaalοx tabl, susp. Milk of Magnesia oral susp. 425 mg/ 5ml. Αντιμουσκαρινικά που χρησιμοποιούνται ως αντισπασμωδικά των λείων μυϊκών ινών & απλά σπασμολυτικά: Hyoscine-Ν-butylbromide: Buscopan amp 20 mg/ lcc. Trimebutine: Ibutin tbs. 300 mg. Αναστολείς των Η 2 υποδοχέων της ισταμίνης: Ranitidine: Zantac/Lumaren tabl. 75, 150, 300 mg, amp 50 mg / 2ml. Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI) Omeprazol: Losec/Lordin/Penrazol inj. sol. 40 mg/amp. Pantoprazole: Zurcazol/Controloc inj. sol. 40 mg/vial Φάρμακα με δράση στο σύμπτωμα του μετεωρισμού και δυσπεψίας μη ειδικής αιτιολογίας: Πολυσιλάνη + Ενεργός άνθρακας: Carbosylane caps, Διμεθικόνη: Ceolat tabl. 80 mg.

10 δ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Ή ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αντιεπιληπτικά. Phenytoin: Epanutin amp 250 mg, Midazolam: Dormicum amp 5 mg / 5cc, l5 mg / cc. Diazepam: Stedon amp l0mg/2cc, tabl. 5mg, l0mg. Levetiracetam: Keppra amp 100 mg/ml x 5ml. Sodium Valproate: Depakine inj. sol. 400 mg/vial 10 Με δράση στο σύμπτωμα του ιλίγγου. Dimenhydrinate: Vertigo-Vomex Caps, Supp., amp. Vomex-Α 100 mg/ 2cc, Betahistine: Ribrain tabl. 6 mg. Antivom tbs. 8 mg, 16 mg. Ondansentron: Zofron amp. 4mg / 2ml. Για την αντιμετώπιση κρίσεως ημικρανίας. Sumatriptan: Imigran amp 6 mg Rizatriptan : Maxalt Rapid sol. tab tbs. ling. 10 mg Ergotamine + Caffeine : Cafergot supp. (2+100) mg. Νευραλγία Τριδύμου & Νευροπαθητικός πόνος. Carbamazepine: Tegretol tbs. 200mg, 400mg, syr. 100mg/5ml. Clonazepam: Rivotril tbs. 0,5mg, 2mg, syr. 2,5 mg/ml Pregabalin: Lyrica 25, 75, 150, 300 mg. Αντιπαρκινσονικά φάρμακα με δράση στο οξύ εξωπυραμιδικό σύνδρομο: Biperiden: Akineton amp 5 mg/ml Benzhexol: Artane tbs 2mg, 5mg. Για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών επιπλοκών στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία: Nimodipine: Nimotop inj. sol. 10mg/50cc.

11 11 ε. ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Νευροληπτικά (μείζονα ψυχοφάρμακα): Φαινοθειαζίνες και Βουτυροφαινόνες: Aloperidol: Aloperidin amp. 5 mg / lcc, drops l0 mg / cc. Chlorpromazine: Zuledin amp. 25 mg / 5cc. Olanzapine: Zyprexa amp. 10 mg/vial Promazine: Sparine fl. 50 mg / cc. Απλά ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες): Diazepam: Stedon amp. l0 mg / 2cc, tabl. 5 mg, l0 mg Clorazepate: Tranxene caps 5, l0, 20 mg. Lorazepam: Tavor amp. 4 mg/ml στ. ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΑ, ΠΑΥΣΙΠΟΝΑ & ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη & παυσίπονα. Diclofenac sodium: Amp. Voltaren 75 mg / 3 cc, Indomethacin: Indocid amp 50 mg, Paracetamol: Amp. Apotel 600 mg, Lysine acetyl-salicylate: Egicalm l,8 gr, Lornoxicam: amp. Xefo 4 mg/ml, Tenoxicam: Tilcitin inj. 20 mg Parecoxib: amp. Dynastat 40 mg/vial. Μυοχαλαρωτικά των γραμμωτών μυικών ινών. Baclofen: Miorel / Vioridon tabl. 10 mg, Orphenadrine: Norflex amp. 60 mg /2 ml Thiocolchicoside: Musco-Ril amp. 4mg / 2cc, Tizanidine: Sirdalud tabl. 2 mg & 4 mg. ζ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ Ή ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Γλυκαγόνη: Glucagon inj. sol. 1 mg/amp. Ινσουλίνη κρυσταλλική: Insuline Actrapid 100 iu/ml, Insuline Humulin Regular 100 iu/ml.

12 12 η. ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΑΛΚΑΛΟΕΙΔΗ ΤΟΥ ΟΠΙΟΥ & ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΥΤΩΝ Morphine amp. l5 mg, tbs. 10, 15 mg. Pethidine amp. 0,l gr. Tramadol: Tramal amp. 100 mg / 2ml, tbs. 50, 100 mg. Dextroproxyphen: Romidon/Zideron amp. 75 mg / 2cc. θ. ΚΟΛΛΥΡΙΑ Τοπικά αναισθητικά του κερατοειδούς: Proparacaine: Coll. Alcaine 0,5%, Tetracaine: Coll. Tetracaine 0,5% Κορτικοστεροειδή: Dexamethazone: Coll. (ea/ey sol.) Decadron 0,1%, fl. 5 ml, Prednizolone: coll. Adelone 1%, fl. 5 ml, Fthoriometholone: Coll. FML 0,1 %. Αντιμικροβιακά: Χλωραμφαινικόλη + Σουλφακεταμίδη: Coll. Sulfachloramfenicol, Sulfanicole. Neomycine + Vacitracine: Coll. Nebacetin. Αζιδαμφαινικόλη: Coll. Thilocof Tobramycine: Coll. Tobrex Gentamicin: ea/ey sol. Garamycin 0,3% ι. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ως αντιυπερτασικό επί εκλαμψίας και βαριάς προεκλαμψίας: Diydralazine: Nepresol, amp 25mg / 2cc. Ανασταλτικά των συσπάσεων του μυομητρίου (Με αδρενεργική δράση): Isoxuprine: Duvadilan tabl 20mg amp l0mg/2cc, Ritodrine: Yutopar tab l0mg, amp 50mg/5cc. Μητροσυσπαστικά: Παράγωγα των αλκαλοειδών της ερυσιβώδους ολύρας: Melhylergonovine: Methergin drag 0,125mg, Demergin: inj. 0,2mg/ lcc, tabl 0,2mg. Ορμόνες: Ωκυτοκίνη: Oxytocin amp 5 IU/ lcc. Betamethazone: Celestone chronodose amp 6mg/ 1 cc.

13 13 ια. ΑΝΤΙΔΟΤΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ Atropine: amp. 1 mg/ml Pralidoxime: Contrathion amp. 200 mg Naloxone: Narcan amp. 0,4 mg/lcc Flumazeline: Anexate amp. 0,5mg/5cc Bentonide: Bentonite pd.oral.susp. 70 gr/vial. Vitamine Κ 1 : Konakion amp. l0 mg/lcc Ipecacuanha liguid extract 7%: Ipecavom syr mg/15ml (fl. l5cc) Ενεργός άνθρακας: Ultracarbon tabl. 250 mg Methylene blue: amp. 1% (100mg/10ml) Physostigmine: Neostigmine amp. 2,5mg / lcc, Prostigmine amp. Acetylocysteine: Parvolex / Flumil, amp. 2 gr/10 ml. Penicillamine: caps 250 mg. Glucagon: inj. sol. 1 mg/amp. Calcium Gluconate: amp. 10% Silibinin: Legalon inj. 350 mg/vial Dimercaprol: BAL inj. sol. 100 mg/2ml ιβ. ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Γλυκόζη & ηλεκτρολύτες για παρασκευή υδατικού διαλύματος, προς αναπλήρωση εντερικών απωλειών. Almora Εnν. Dextrose Water - 35% [amp. l0cc = 3,5 gr.] Glucose (Dextrose Water) inj. sol. 5%, 10% Potasium chloride (KCl) 10% [amp. l0cc = lgr.] Γλυκονικό Κάλιο: Sir. Sopa Κ, Water for injection [amp. l0 cc]. Gluconate calcium - 10% [amp. l0 cc = lgr]. Sodium chloride - 15% (NaCl 15%) [amp. l0 cc = l,5gr]. Sodium chloride - 0,9% (NaCl 0,9%) [amp. l0 cc] Sodium chloride 0,9% (100, 500, 1000 ml) Sodium Bicarbonate = 4 [amp. l0 cc = 0,4 gr.] Ringer s Lactate Ringer s Solution Mannitol sol 20% (Να διατηρείται σε θερμό περιβάλλον για να αποφευχθεί η κρυστάλλωση του διαλύματος εντός της φιάλης).

14 14 ιγ. ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Κορτικοστεροειδή: Ενέσιμα: Dexamethasone: Decadron / Dexaton inj. 8 mg / 2cc, Methylprednizolone: Solu-Medrol inj. sol. 125 mg, 500 mg, l gr Prednizolone: Prezolon inj. 25 mg / lcc Betamethazone: Celestone chronodose amp. 6 mg / l cc. Hydrocortisone: Solu-Cortef inj. sol. 250 mg, 500 mg. Τοπικής χρήσης: Betamethazone: Betnovate cream 0,1%, Mometazone: Elocon cream 0,1%. Αντιϊσταμινικά. Dimetindene maleate: Fenistil, amp 4 mg / 4 cc. Promethazine: Titanox, amp 50 mg / 2ml. Hydroxyzine: Atarax inj. sol. 100 mg/2ml. ιδ. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ Β Λακτάμες: Cefotaxime: inj. Claforan amp l gr. Ceftriaxone: inj. Rochephin 2 gr και Penicillin G inj IU. (Διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και είναι απαραίτητα για την έγκαιρη έναρξη αγωγής σε μικροβιακή μηνιγγίτιδα ή ορισμένα από αυτά στην έγκαιρη έναρξη αγωγής σε μικροβιαιμία νεογνών και βρεφών). Amoxicilline: inj. Amoxil vial l gr. Cefoxitine: inj. Mefoxil vial l gr. Ceftazidime: inj. Solvetan vial 500 mg, l gr., 2 gr. Cefouroxime: Inj. Zinacef vial 750 mg. Αμινογλυκοσίδες: Amikacine: inj. Briklin amp 500mg, Netilmicin: inj. Netromycin amp 300 mg / l,5cc. Αντισηπτικά: Ιωδιούχος ποβιδόνη: Betadine sol 240cc 10%, surgical scrub 1000cc. Υδατικό διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου ("Οξυζενέ").

15 15 ΥΛΙΚΑ & ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ α. Γενικής χρήσης Ρινογαστρικοί καθετήρες (Levin) όλων των μεγεθών και για παιδιατρική χρήση. Σύριγγες 60 cc με ευρύ στόμιο για πλύση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα. Σύριγγες και βελόνες όλων των μεγεθών. Φλεβοκαθετήρες όλων των μεγεθών. Συσκευές για τη συνεχή ενδοφλέβια παροχή διαλυμάτων. Ελαστικές ταινίες ("λαστιχάκια") ως υποβοηθητικά της φλεβοκέντησης. Μεταλλικοί αναρτήρες για τη στήριξη των φιαλών κατά την διάρκεια της ενδοφλέβιας χορήγησης διαλυμάτων. Φιάλη οξυγόνου (2 φορητές μικρές και μία μεγάλη σταθερή για το ιατρείο). Αεραγωγοί για το οξυγόνο. Ρινικοί καθετήρες (γυαλάκια) παροχής οξυγόνου. Μάσκες παροχής οξυγόνου. Μάσκες Venturi. Μάσκες επανεισπνοής και μη επανεισπνοής. Συσκευές νεφελοποίησης για εισπνεόμενα φαρμακευτικά διαλύματα. Συσκευή Ambu (ενηλίκων και παίδων) για τεχνητή αναπνοή και set διασωλήνωσης. Λαρυγγικές μάσκες ή εναλλακτικά τύπου i-gel. Φορητή συσκευή αναρρόφησης. Set πρόσθιου και οπίσθιου επιπωματισμού. Ψυγείο. Παγοκύστεις ή συσκευασίες ξηρού πάγου. Εφεδρικός φωτισμός. Φορητός φανός. Φορείο. Κυλιόμενη πολυθρόνα. β. Στοιχειώδη διαγνωστικά μέσα Αυτά περιγράφονται στην ενότητα για τον εξοπλισμό των ιατρών.

16 16 γ. Υλικά για αντιμετώπιση χειρουργικών και ορθοπεδικών επειγόντων περιστατικών Γάντια αποστειρωμένα και μη. Βαζελίνη. Βαμβάκι. Γάζες αποστειρωμένες. Αυτοκόλλητες ταινίες επίδεσης. Ταινίες βαμβακιού (π.χ. Artiflex). Γυψοταινίες όλων των μεγεθών. Ελαστικοί επίδεσμοι όλων των μεγεθών. Λεπτοί μεταλλικοί νάρθηκες αλουμινίου. Ορθοπεδικά κολλάρα αυχένος. Χειρουργικές μάσκες μιας χρήσεως. Αποστειρωμένα χειρουργικά πεδία μιας χρήσεως ή υφασμάτινα χειρουργικά πεδία πρασίνου χρώματος για πολλές χρήσεις ( πράσινα ). Γυαλιά αχρωματικά (όχι πλαστικά) για προστασία κατά την περιποίηση και συρραφή των τραυμάτων. Ράμματα μετάξινα, νάυλον και απορροφήσιμα όλων των μεγεθών. Λαβίδες ανατομικές και χειρουργικές, χειρουργικά ψαλίδια, βελονοκάτοχα, χειρουργικά μαχαιρίδια μιας χρήσης και νυστέρια μιας χρήσης. Κλίβανοι αποστείρωσης και διαφύλαξης χειρουργικού και επιδεσμικού υλικού. Τοπικά αναισθητικά: Lidocaine: FL (50 cc), περιεκτικότητα: 2% (20mg/ l cc) και σε εκνέφωμα sol 10%. Διάλυμα προκαΐνης. Δύο μεγάλα μεταλλικά δοχεία. Κυλιόμενο τραπεζάκι για την τοποθέτηση του set συρραφής τραυμάτων. δ. Υλικά για αντιμετώπιση επειγόντων ή χρονίων ουρολογικών προβλημάτων Ουροκαθετήρες (Foley) όλων των μεγεθών. Καθετήρες τύπου Tiemann όλων των μεγεθών. Ουροσυλλέκτες. ε. Σακκίδιο με φαρμακευτικό και νοσηλευτικό υλικό για επισκέψεις, σε επείγοντα περιστατικά, εκτός του χώρου του ιατρείου Είναι αυτονόητο ότι νόσοι, καταστάσεις υγείας και γενικότερα κακώσεις ή δηλητηριάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή και απαιτούν ταχύτατη έναρξη θεραπευτικής αγωγής επιβάλλουν την ύπαρξη των κατάλληλων φαρμάκων, αντιδότων και υλικών στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κέντρο Υγείας, ανεξάρτητα από την τυχόν σπανιότητά τους. Η συχνότητα χρήσης και κατανάλωση των φαρμάκων και υλικών εξαρτάται κύρια από το μέγεθος του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ιατρείου αλλά και από άλλους παράγοντες. Στη συχνότητα χρήσης είναι προφανές ότι θα αντανακλάται η σχετική συχνότητα των πιο κοινών διαγνώσεων που τίθενται σ' ένα ιατρείο που αντιμετωπίζει μη επιλεγμένα περιστατικά Γενικής και Επείγουσας Ιατρικής και μάλιστα σε αγροτικό περιβάλλον.

17 'Έτσι, σε σύνολο 155 νόσων, συμπτωμάτων, σημείων και ασαφώς καθορισμένων καταστάσεων, τα παρακάτω βρέθηκαν να είναι τα πιο συχνά (παρατίθενται κατά σειρά συχνότητας και μέσα σε παρένθεση τα απαιτούμενα φάρμακα και θεραπευτικά μέσα πολύ συνοπτικά): Οξεία βρογχίτιδα & Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. (Οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά). Ζάλη και 'Iλιγγος. (Φάρμακα για την αντιμετώπιση του ιλίγγου, αντιεμετικά, διαζεπάμη και φάρμακα με δράση στη μικροκυκλοφορία). Ανοικτό τραύμα των άνω άκρων και του τριχωτού της κεφαλής. (Τοπικά αναισθητικά, αναλγητικά, αντισηπτικά, υλικοτεχνική υποδομή για χειρουργικά και ορθοπαιδικά περιστατικά). Γαστρεντερίτιδα μη καθορισμένης αιτιολογίας. (Διαλύματα ηλεκτρολυτών, αντιεμετικά, γαστροπροστατευτικά). Επιγαστρικό κάψιμο (καύσος) με ή χωρίς συνοδό έμετο ή τάση προς έμετο. (Αντιόξινα, αντιεμετικά, Η 2 αναστολείς, PPI s, σπασμολυτικά, αντιεμετικά κατά των παρενεργειών της χημειοθεραπείας). Νυγμός εντόμου (σφήκα, μέλισσα, σκορπιός, κλπ). (Κορτικοειδή με συστηματική και τοπική δράση, αντιϊσταμινικά, αδρεναλίνη, τοπικά αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά). Κωλικός του ουροφόρων οδών (Οπιούχα αναλγητικά, σπασμολυτικά (βουτυλοσκοπολαμίνη) και ΜΣΑΦ). Οσφυαλγία - Ισχιαλγία (Μυοσκελετικής αιτιολογίας) (Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, χαλαρωτικά των γραμμωτών μυϊκών ινών) Κεφαλαλγία - Ημικρανία (Παυσίπονα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, βενζοδιαζεπίνες) Αγχώδεις καταστάσεις Ψυχιατρικά επείγοντα (Βενζοδιαζεπίνες, Αντιψυχωσικά) Από τα νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος η οξεία εισβολή κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση (ταχυαρρυθμία) ήταν το συχνότερο έκτακτο καρδιολογικό πρόβλημα (δακτυλίτιδα, αμιωδαρόνη), ακολουθούσαν η στηθάγχη (νιτρώδη, αναστολείς ασβεστίου, β-αναστολείς, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα), το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Από τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος τα παρακάτω τέσσερα ήταν πρώτα σε συχνότητα και απαιτούν φάρμακα και υποδομή για την αντιμετώπισή τους: 1. Δωδεκαδακτυλικό έλκος με κύριο σύμπτωμα τον επιγαστρικό πόνο (αντιόξινα, αντιεμετικά, Η 2 αναστολείς, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, σπασμολυτικά), 2. Κωλικός των χοληφόρων (βουτυλοσκοπολαμίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παυσίπονα, αντιεμετικά), 3. Πολφίτιδα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παυσίπονα) και 17

18 4. Δυσκοιλιότητα με τη μορφή της οξείας συμπτωματικής κοπρόστασης σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα (διάλυμα για χαμηλό ή/και υψηλό υποκλυσμό, υπακτικά). Από τα νοσήματα του δέρματος η δερματίτιδα εξ επαφής ή η δερματίτιδα από ουσίες που λαμβάνονται εσωτερικά, κατέχει την πλειοψηφία των έκτακτων περιστατικών (αντιισταμινικά, κορτικοειδή με τοπική ή συστηματική δράση). 18

19 19 ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Τα φάρμακα μπορούν να δράσουν τοπικά ή συστηματικά. Στην τοπική χρήση η δράση του φαρμάκου περιορίζεται σε συγκεκριμένη περιοχή. Συστηματική δράση σημαίνει ότι το φάρμακο πρέπει να εισέλθει στην αγγειακή και λεμφική κυκλοφορία για να προωθηθεί στους ιστούς του σώματος. Η κύρια οδός χορήγησης για να επιτευχθεί τοπική δράση είναι η τοπική χορήγηση, ενώ η από του στόματος ή η παρεντερική χορήγηση είναι οι κύριες οδοί για συστηματική δράση. Η οδός χορήγησης καθορίζεται πρωτίστως από τις ιδιότητες του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί και από τα θεραπευτικά ζητούμενα, όπως η επιθυμία για ταχεία έναρξη της δράσης του φαρμάκου ή η ανάγκη για μακροχρόνια χορήγηση. ΠΙΝΑΚΑΣ: Συνηθέστερες οδοί χορήγησης φαρμάκων. ΤΟΠΙΚΑ Επιδερμικά Δια εισπνοής (και συστηματική δράση) Ενδορρινικά Οφθαλμική ενστάλαξη Ωτική ενστάλαξη Δια υποκλυσμού ΔΙΕΝΤΕΡΙΚΑ Από του στόματος Από καθετήρες και στομίες σίτισης Διορθικά (υπόθετα ή υποκλυσμοί) ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ Ενδοφλέβια Ενδαρτηριακά Ενδομυϊκά Ενδοκαρδιακά Υποδόρια Ενδομυελικά (εντός του μυελού των οστών) Ενδοδερμικά Ενδοπεριτοναϊκά ΑΛΛΕΣ ΟΔΟΙ Επισκληρίδιος Ραχιαία 1. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ (per os, p.o) Τα χάπια και οι κάψουλες χορηγούνται μαζί με λίγο νερό για να διευκολύνουμε την κατάποσή τους. Απαραίτητη προϋπόθεση το καλό επίπεδο συνείδησης του ασθενούς και η συνεργασία του. Η χορήγηση ενός φαρμάκου από το στόμα αποτελεί τη συνηθέστερη οδό χορήγησης, στο σύνολο των ασθενών, με το περιπλοκότερο, ωστόσο, δρομολόγιο, μέχρι τους ιστούς. Η υπογλώσσια (subl) χορήγηση χαπιών γίνεται λόγω της άμεσης απορρόφησης του φαρμάκου από το βλεννογόνο του στόματος και την ταχεία είσοδο αυτού στην συστηματική κυκλοφορία. Αποφεύγεται το πρόβλημα της εντερικής απορρόφησης και έχει ταχύ χρόνο έναρξης δράσης. Η τοποθέτηση του φαρμάκου κάτω από τη γλώσσα του επιτρέπει να διαχυθεί στο τριχοειδικό δίκτυο της περιοχής και συνεπώς να εισέλθει απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία. Η χορήγηση μιας ουσίας απ' αυτή την οδό έχει το πλεονέκτημα ότι το φάρμακο παρακάμπτει το ήπαρ και δεν αδρανοποιείται από τον ηπατικό μεταβολισμό. Ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ περιορίζει την αποτελεσματικότητα πολλών φαρμάκων, όταν λαμβάνονται από το στόμα. Η υπογλώσσια χορήγηση, χρησιμοποιείται για χορήγηση τρινιτρικής γλυκερίνης και νιφεδιπίνης. Η χορήγηση αυτή έτσι περιορίζεται μόνο σε περιστατικά: Αρτ. Υπέρτασης: Capoten, Adalat (τείνει να εγκαταλειφθεί). Στηθάγχης: Pensordil. Υπογλυκαιμίας: Γλυκόζη.

20 20 2. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ (Intramuscular, im) Πρόκειται για εισαγωγή του φαρμάκου στους μυς του ανθρωπίνου σώματος με βελόνη, με σκοπό την απορρόφηση του από την συστηματική κυκλοφορία. Η ενδομυική χορήγηση επιλέγεται όταν ένα φάρμακο δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα λόγω καταστροφής του από τα γαστρικά υγρά (π.χ. Ινσουλίνη) ή επειδή η από του στόματος χορήγηση έχει βραδεία έναρξη δράσης (π.χ. ΜΣΑΦ). Ενδομυική προσπέλαση μπορεί να προτιμηθεί όταν η ενδοφλέβια πρόσβαση είναι δύσκολη ή όταν το ενέσιμο διάλυμα είναι ελαιώδες ή έχει πρόσμιξη που δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως (π.χ. βιταμινούχα σκευάσματα, παυσίπονα). Η ενδομυική ένεση μπορεί να γίνει: Στον Δελτοειδή μυ (εμβόλια). Στον πλατύ μηριαίο μυ στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού (κυρίως σε παιδιά). Στον Μείζονα Γλουτιαίο μυ (άνω-έξω τεταρτημόριο του γλουτού). Οι παραπάνω θέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι τα οστά δεν βρίσκονται κοντά στο σημείο ενέσεως καθότι μεσολαβεί μεγάλη μυική μάζα, δεν διέρχονται μεγάλα αγγεία και νεύρα ώστε να κινδυνεύουν με τρώση, υπάρχει πλούσια αιμάτωση για ταχεία απορρόφηση και οι γραμμωτοί μύες έχουν πτωχότερη αισθητική νεύρωση, άρα η ένεση είναι λιγότερο επώδυνη. Να θυμόμαστε πάντα ότι: Εισάγουμε την βελόνα κάθετα στον μυ. Αναρροφούμε ελαφρά, πάντα πριν την έγχυση, για να αποκλείσουμε τρώση αγγείου Χορηγούμε το φάρμακο αργά για καλύτερη απορρόφηση από τον μυ και για να αποφύγουμε το άλγος και την σύσπαση του μυός. Μειονεκτήματα της τεχνικής αποτελούν το ενδεχόμενο τραυματισμού νεύρου και το ενδεχόμενο σχηματισμού αποστημάτων. 3. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ (Intravenus, iv) Η ενδοφλέβια οδός είναι αυτή που δίνει την ταχύτερη, ουσιαστικότερη, ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη λύση για την χορήγηση φαρμάκων, υγρών και θρεπτικών ουσιών όταν αυτό κριθεί απαραίτητο. Με την ενδοφλέβια χορήγηση το φάρμακο δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα, συνεπώς ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ αποφεύγεται. Είναι η πιο αξιόπιστη οδός, καθώς στον βαριά άρρωστο η απορρόφηση των ουσιών από τους ιστούς και από τον πεπτικό σωλήνα συχνά είναι απρόβλεπτη, λόγω μεταβολών της ροής του αίματος ή της κινητικότητας του εντέρου. Αυτή η οδός χορήγησης επιτρέπει γρήγορα αποτελέσματα και επίσης το μέγιστο δυνατό βαθμό ελέγχου πάνω στα επίπεδα του φαρμάκου στην κυκλοφορία. Η τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και η υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειασθεί άμεσα ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά ή φάρμακα ενδοφλεβίως.

21 Οι κυριότερες θέσεις φλεβοκέντησης κατά σειρά προτεραιότητας είναι: 1. Ραχιαία επιφάνεια παλάμης 3. Έσω επιφάνεια αγκώνα 2. Καρπός, αντιβράχιο 4. Ραχιαία επιφάνεια του ποδός. Παρόλα αυτά οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες φλέβες είναι εκείνες µέσα και γύρω από το βόθρο της αγκωνιαίας καµπής. Οι φλέβες αυτές είναι µεγάλες και εύκολα προσιτές, Μπορούν να δεχθούν µεγάλες βελόνες, µεγάλους όγκους υγρών και όλα τα είδη των ενδοφλέβιων διαλυµάτων, εκτός από τα πολύ ερεθιστικά. Τα κριτήρια της επιλογής εξαρτώνται από ορισμένους παράγοντες, όπως: Διαθεσιμότητα της περιοχής Μέγεθος της βελόνας που θα χρησιμοποιηθεί Είδος του διαλύματος που θα χορηγηθεί Όγκος, ρυθμός και διάρκεια χορήγησης Βαθμός επιθυμητής κινητικότητας Δεξιοτεχνία αυτού που θα κάνει την φλεβοκέντηση. Οι φλέβες της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού, ενώ δείχνουν να προεξέχουν, δύσκολα παρακεντώνται, γιατί γλιστρούν εξαιτίας απουσίας υποστηρικτικού ιστού. Εξάλλου, δεν μπορούν να δεχθούν μεγάλες βελόνες εξαιτίας της μικρής διαμέτρου τους και δεν μπορούν να υποδεχθούν μεγάλους όγκους ή γρήγορη χορήγηση υγρών. Όταν μπει η βελόνα σε μια τέτοια φλέβα, είναι δύσκολο να στερεωθεί με ασφάλεια για μακροχρόνια θεραπεία. Επίσης, αίμα εξαγγειώνεται στους γύρω ιστούς όταν αφαιρεθεί η βελόνα. Τέλος, αυτές οι μικρές φλέβες συμπίπτουν πολύ πιο εύκολα από τις κεντρικότερες σε περίπτωση shock. Οι φλεβοκαθετήρες είναι χρωματικά κωδικοποιημένοι σύμφωνα με το μέγεθός τους. 21 ΜΕΓΕΘΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΜΗΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΕΛΟΝΑΣ ΡΥΘΜΟΣ ΡΟΗΣ ΧΡΩΜΑ 14G (2,1 mm) (45 mm) 1,47 mm 300 ml / λεπτό Πορτοκαλί 16G (1,8 mm) (45 mm) 1,25 mm 200 ml / λεπτό Γκρι 18G (1,3 mm) (33 mm) 0,85 mm 90 ml / λεπτό Πράσινο 20G (0,65 mm) (33 mm) 0,70 mm 61 ml / λεπτό Ροζ 22G (0,9 mm) (25 mm) 0,55 mm 36 ml / λεπτό Μπλε 24G (0,6 mm) (19 mm) 0,45 mm 15 ml / λεπτό Κίτρινο Οι 24G χρησιμοποιούνται σε νεογνά και νήπια, οι 22G σε μικρά παιδιά και οι 20G για παιδιά και ηλικιωμένους με «δύσκολες» φλέβες. Στους ενήλικες χρησιμοποιούμε πάντα φλεβοκαθετήρες από 14G έως και 20G αναλόγως του περιστατικού. Σε αδυναμία εξασφάλισης περιφερικής φλέβας πρέπει να εξασφαλίζεται κεντρική φλεβική γραμμή (μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα) ή εναλλακτική οδός π.χ. ενδοοστικά.

22 22 4. ΕΝΔΟΟΣΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ (Intraosseous, io) Μπορεί να εφαρμοστεί σε επείγουσες καταστάσεις, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη φλεβική οδός, κυρίως σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών, αλλά και σε ενήλικες. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (2010) του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (ERC), η ενδοοστική πρόσβαση αποτελεί την πρώτη εναλλακτική της ενδοφλέβιας οδού σε κάθε περίπτωση που η χορήγηση υγρών (κολλοειδών, κρυσταλλοειδών, παραγώγων αίματος και φαρμάκων) καθίσταται δύσκολη ή αδύνατη μέσω της ενδοφλέβιας πρόσβασης. Με την εμφάνιση στην αγορά νέων συσκευών ενδοοστικής έγχυσης η μέθοδος αυτή αποτελεί πλέον άριστη επιλογή και για τους ενήλικες (με εκτεταμένα εγκαύματα, ασθενείς σε shock κ.λ.π.). Kατά την ενδοοστική προσπέλαση χρησιμοποιούνται οι ειδικά σχεδιασμένες ενδοοστικές συσκευές-βελόνες (π.χ: BIG Bone Injection Gun) ή οι βελόνες τύπου Jamshidi που είναι ειδικές βελόνες για αναρρόφηση του μυελού των οστών. H βελόνα εισέρχεται στην πλατιά έσω πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, 1-2 εκ. κάτω από το κνημιαίο κύρτωμα (σημείο στο οποίο η κοιλότητα του μυελού είναι πολύ μεγάλη) και προωθείται με ήπια περιστροφική κίνηση κάθετα 90 ο κατά το μακρύ άξονα της κνήμης. H προώθηση της βελόνας σταματά όταν αισθανθούμε ξαφνική ελάττωση της αντίστασης, που δείχνει είσοδο στην κοιλότητα του μυελού. Ξεβιδώνεται η κεφαλή του συστήματος καθετηριασμού και αφαιρείται ο στειλεός από τη βελόνα. Τοποθετείται απλός φλεβικός καθετήρας από όπου μπορούν να χορηγηθούν εντός της μυελικής κοιλότητας όπως αναφέρθηκε υγρά, αίμα ή φάρμακα. Είναι μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο προσωρινά (έως 24 ώρες), έως ότου εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός.

23 23 5. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕ ΕΙΣΠΝΟΗ Αυτή η οδός χορήγησης χρησιμοποιείται για φάρμακα που μπορούν να διασπαρούν μέσα σ' ένα αερόλυμα ή που εξατμίζονται εύκολα. Η χορήγηση δια της εισπνοής δίνει τη δυνατότητα για ταχεία μεταφορά ενός φαρμάκου διαμέσου της μεγάλης επιφάνειας της κυψελιδικής μεμβράνης και μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα σχεδόν τόσο γρήγορα όσο και η ενδοφλέβια χορήγηση. Φάρμακα με εισπνοή χορηγούνται είτε για τοπική δράση στο αναπνευστικό σύστημα κυρίως για την θεραπεία ή προφύλαξη από ασθένειες του αναπνευστικού, όπως το βρογχικό άσθμα, η ΧΑΠ και η κυστική ίνωση, είτε για συστηματική δράση (εισπνεόμενα αναισθητικά, χορήγηση Εργοταμίνης κατά της ημικρανίας, κ.λ.π). Έτσι λοιπόν στην καθ ημέρα πράξη στο επίπεδο της ΠΦΥ, η τραχειοβρογχική χορήγηση είναι πολύ χρήσιμη για φάρμακα που δρουν απευθείας στους πνεύμονες, όπως β 2 -αγωνιστές, αντιχολινεργικά και κορτικοστεροειδή. Η χορήγηση φαρμάκων με εισπνοή έχει το πλεονέκτημα της ταχείας δράσης και του μικρού κινδύνου συστηματικών παρενεργειών. Το μέγεθος των σταγονιδίων του αερολύματος δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10 μ, ώστε τα σταγονίδια να μην εγκλωβιστούν στο βρογχικό δέντρο αλλά να μπορέσουν να φτάσουν στις κυψελίδες απ' όπου και θα απορροφηθούν. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ειδικές συσκευές χορήγησης. 6. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΘΟ Τα φάρμακα σε αυτήν την περίπτωση χορηγούνται με την μορφή υπόθετου ή σπανιότερα σαν υποκλυσμός. Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις που το φάρμακο δεν μπορεί να απορροφηθεί από το γαστρεντερικό ή προκαλεί παρενέργειες σε αυτό ή σε περιπτώσεις που δεν είναι ευχερής η ενδοφλέβια ή ενδομυική χορήγηση. Είναι ιδανική οδός χορήγησης φαρμάκων κατ οίκον όταν συνυπάρχει ναυτία, δυσφαγία, επιγαστρική δυσφορία ή απόφραξη του πεπτικού σωλήνα. Παρόλα αυτά η απορρόφηση του φαρμάκου ποικίλει και μπορεί να είναι απρόβλεπτη. Το 50% της φλεβικής αποχέτευσης της περιοχής του ορθού παρακάμπτει την ηπατική πυλαία κυκλοφορία, συνεπώς η βιομετατροπή των φαρμάκων που μεταβολίζονται από το ήπαρ ελαχιστοποιείται. 7. ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Όταν για κάποιο λόγο δεν υπάρχει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη και έχει προηγηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωνση, επιλεγμένα φάρμακα για αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων, όπως Αδρεναλίνη, Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, μπορούν να χορηγηθούν ενδοτραχειακά με δοσολογία 2 έως 2,5 φορές μεγαλύτερη της συνιστώμενης ενδοφλεβίως. Τα φάρμακα χορηγούνται μέσω λεπτού και μακρού καθετήρα (35 cm) ο οποίος προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για να αποδώσει τα φάρμακα κατ ευθείαν στο βρογχικό δένδρο ή αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση των φαρμάκων απ ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα. Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί έγχυση 10 ml NaCl 0,9% μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 3-5 εμφυσήσεις αέρα με τον ασκό με σκοπό να διαχυθεί το φάρμακο στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.

24 24 8. ΤΟΠΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετά συστήματα τοπικής και διαδερμικής χορήγησης φαρμάκου, με σκοπό την ελεγχόμενη αποδέσμευση της δραστικής ουσίας στον ιστό-στόχο, τη ρύθμιση της δόσης και την αποφυγή των παρενεργειών σε άλλα συστήματα του οργανισμού. Οι μέθοδοι αυτές αποτελούν μία εναλλακτική μη-επεμβατική λύση, απέναντι στην επώδυνη και δυσχερή, κάποιες φορές, χρήση των ενδοφλέβιων μεθόδων ή στην έμμεση οδό της χορήγησης από το πεπτικό σύστημα. Η διαπερατότητα του δέρματος ποικίλλει από άτομο σε άτομο, καθώς και από περιοχή σε περιοχή στο ίδιο άτομο. Φαρμακευτικά σκευάσματα που απλώνονται στην επιφάνεια της επιδερμίδας (κρέμες, αλοιφές) συνήθως προορίζονται για τοπική χρήση και δράση. Είναι όμως δυνατή και η σταδιακή συστηματική απορρόφησή τους, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για λιποδιαλυτές ουσίες (όπως αυτοκόλλητα νιτρωδών για τη στηθάγχη, ριβαστιγμίνης για την άνοια, αντισυλληπτικά έμπλαστρα, αυτοκόλλητα οπιοειδών για τον καρκινικό πόνο, κλπ), ή όταν το δέρμα είναι τραυματισμένο και λείπουν οι επιφανειακές στιβάδες. Πλεονεκτήματα κατά την κλινική εφαρμογή: διατήρηση σταθερών θεραπευτικών επιπέδων του φαρμάκου μείωση της δόσης και των παρενεργειών σε άλλα συστήματα του οργανισμού σχετικά ανώδυνη και μη επεμβατική εναλλακτική θεραπεία ταχύτητα κι αμεσότητα στο χρόνο δράσης έλεγχος αποδέσμευσης δραστικής ουσίας σχετικά χαμηλό κόστος κι εύκολη εφαρμογή κατ οίκον Παρακάτω παρατίθεται πίνακας με τις οδούς χορήγησης των φαρμάκων και τον αντίστοιχο χρόνο έναρξης δράσης από κάθε οδό. Οδός χορήγησης Ενδοφλέβια Ενδοοστικά Ενδοτραχειακά Εισπνεόμενα Υπογλώσσια Ενδομυϊκά Υποδόρια Διορθικά Κατάποση Διαδερμικά Χρόνος έως την έναρξη δράσης δευτερόλεπτα δευτερόλεπτα 2-3 λεπτά 2-3 λεπτά 3-5 λεπτά λεπτά λεπτά 5-30 λεπτά λεπτά Ποικίλει (λεπτά έως ώρες)

25 25 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ & ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν ισότονα, υπότονα ή υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα (σε σχέση με το πλάσμα ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού που κυμαίνεται μεταξύ mosm/lt) καθώς επίσης και διαλύματα κολλοειδών (ζελατίνες, αλβουμίνη, δεξτράνες) όπως και διάφορα διαλύματα γλυκόζης. Λαμβάνεται εξάλλου υπ όψιν η περιεκτικότητα του πλάσματος σε ηλεκτρολύτες που υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι: Na + : 141 meq/l, Cl - : 103 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 5 meq/l, Mg ++ : 2 meq/l, HCO 3 - : 26 meq/l. Το κυριότερο στοιχείο, που καθορίζει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού είναι το νάτριο. Η περίσσεια ή η έλλειψη του νατρίου, προκαλεί την μετακίνηση ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου, ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες του οργανισμού. Η κατανομή των υγρών ρυθμίζεται από την ωσμωτική ισορροπία, που υπάρχει μεταξύ των υδάτινων διαμερισμάτων, αλλά και από επιπρόσθετους μηχανισμούς όπως είναι οι διάφοροι τασεοϋποδοχείς και οι ορμόνες του οργανισμού (αντιδιουρητική, αλδοστερόνη, νατριουρητικό πεπτίδιο κ.λ.π). Το νερό κατανέμεται ελεύθερα στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο, ενώ οι ηλεκτρολύτες κατανέμονται ελεύθερα στον ενδοαγγειακό και διάμεσο χώρο, αλλά όχι στον ενδοκυττάριο (αντλίες Να-Κ). H γνώση λοιπόν, των βασικών αρχών της ισορροπίας της κολλοειδωσμωτικής πίεσης είναι απαραίτητη στην απόφαση ποιο διάλυμα θα χρησιμοποιήσουμε στην αντιμετώπιση του περιστατικού μας. Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mosmol/l θεωρείται ισότονο. Όταν η ωσμωτικότητά του είναι πάνω από 340 mosmol/l θεωρείται υπέρτονο και όταν είναι κάτω από 240 mosmol/l θεωρείται υπότονο. Με βάση τις ωσμωτικότητες των διαφόρων διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται στην καθ ημέρα κλινική πράξη, έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε ότι 1000 ml D 5 W αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml. Ενώ 1000 ml N/S αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο κατά ml και 1 lit κολλοειδούς διαλύματος αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο κατά 600 ml. Τα Ισότονα Κρυσταλλοειδή Διαλύματα χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών. Τα ισότονα διαλύματα δεν προκαλούν μεταφορά ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο. Παραμένουν στην κυκλοφορία περίπου δύο ώρες, είναι χαμηλού κόστους και στερούνται σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ισότονων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων χωρίς την ταυτόχρονη αντικατάσταση των λοιπών παραγόντων του αίματος, έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη αιμοαραίωση του κυκλοφορούντος αίματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του πηκτολογικού και αμυντικού μηχανισμού του αίματος καθώς επίσης και διαταραχές στη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς. Υπάρχει ωστόσο ένα ανώτερο όριο αιμοαραίωσης (μέγιστο επιτρεπτό), όπου αντισταθμιστικά η μειωμένη γλοιότητα του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ροής. Επίσης υπέρμετρη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων επίσης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μπορεί να προκαλέσει ιατρογενές διάμεσο οίδημα, με δυσμενείς επιπτώσεις στην ιστική οξυγόνωση, λόγω διαταραχών που δημιουργούνται στη μικροκυκλοφορία. Αντίθετα τα Υπέρτονα Διαλύματα προκαλούν μεταφορά ενδοκυττάριου ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο. Η μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται από την ωσμωτικότητα του χορηγουμένου διαλύματος, την ποσότητα του διαλύματος, το ρυθμό έγχυσης και την ακεραιότητα των κυτταρικών μεμβρανών.

26 Από την πλευρά τους λοιπόν τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα έχουν αποδείξει ότι βελτιώνουν τη ροή αίματος στη μικροκυκλοφορία, μέσω της εκλεκτικής αρτηριακής αγγειοδιαστολής που προκαλούν, ομαλοποιούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια, σταθεροποιούν το αγγειακό ενδοθήλιο και διατηρούν το ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης. Αυτοί που φαίνεται να ωφελούνται περισσότερο είναι οι ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση shock και ταυτοχρόνως έχουν και σοβαρή κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Αυτή η παρατήρηση μαζί με τις μετρήσεις από πειραματικά μοντέλα που έδειξαν ότι τα υπέρτονα μειώνουν το εγκεφαλικό οίδημα και την ενδοκρανιακή υπέρταση, και βελτιώνουν την εγκεφαλική κυκλοφορία σε καταστάσεις αιμορραγικού shock και ταυτόχρονης κλειστής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, έκαναν αρκετούς να προτείνουν την αντικατάσταση της μανιτόλης, από τα υπέρτονα διαλύματα. Μελέτες σε πολυτραυματίες ασθενείς με ολιγαιμική καταπληξία έδειξαν ότι τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα, σε δόση περίπου 4 ml / kg βάρους σώματος, βελτίωσαν άμεσα τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Τα ευεργετικά αποτελέσματα της χορήγησης υπέρτονων διαλυμάτων (σε καταστάσεις shock και ΚΕΚ) αποδίδονται στην πρόκληση της αρτηριακής αγγειοδιαστολής, της αγγεισύσπασης στο φλεβικό δίκτυο (αύξησης του προφορτίου), καθώς και στην άμεση θετική ινότροπη δράση τους στην καρδιά. Αυτά οδηγούν σε αύξηση της καρδιακής παροχής και βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Επίσης ελαττώνουν την αυξημένη ενδοκράνια πίεση και βελτιώνουν το εγκεφαλικό οίδημα. Τα Κολλοειδή Διαλύματα αποτελούνται από μεγάλα μόρια ικανά να προκαλέσουν αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με τα κρυσταλλοειδή παραμένουν στην κυκλοφορία μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία εξαρτάται από το μέγεθος του μορίου, το σχήμα και το ηλεκτρικό τους φορτίο. Για την επιλογή του κατάλληλου κολλοειδούς λαμβάνεται υπόψη το κόστος, η διάρκεια παραμονής του στην κυκλοφορία και οι παρενέργειές του, όπως οι διαταραχές πηκτικότητας και οι αλλεργικές αντιδράσεις. Τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES) χορηγούνται σήμερα για τη θεραπεία της υποογκαιμίας που προκαλείται από οξεία απώλεια αίματος, στις περιπτώσεις όπου η θεραπεία μόνο με κρυσταλλοειδή διαλύματα έγχυσης, δεν κρίνεται επαρκής. Το διάλυμα υδροξυαιθυλαμύλου (Voluven, Tetraspan 6%) έχει την ιδιότητα κατακράτησης του νερού στο μόριό του. Η μεγαλομοριακή αυτή ουσία παραμένει για μακρύ χρονικό διάστημα (~5 ώρες) στην κυκλοφορία του αίματος και μεταβολίζεται βραδέως, ώστε να συγκρατεί νερό και να διατηρεί φυσιολογικό τον όγκο των κυκλοφορούντων υγρών. Για την ελαχιστοποίηση των δυνητικών κινδύνων στους εν λόγω ασθενείς, τα διαλύματα που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών, μετά δε τη χορήγηση διαλυμάτων που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία του ασθενούς. Στις 23/10/2013, ενεκρίθησαν, κατά πλειοψηφία, οι συστάσεις της επιτροπής φαρμακοεπαγρύπνησης αξιολόγησης κινδύνου (PRAC) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, η οποία έκρινε ότι τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον για τη θεραπεία ασθενών με σήψη, ασθενών με εγκαύματα ή βαριά νοσούντων ασθενών λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφρικής βλάβης και θνησιμότητας. Δεν υπάρχει αρκετή εμπειρία στην κύηση και στην γαλουχία και είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρησιμοποίησή τους. 26

27 27 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Τα κυριότερα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούνται στην καθ ημέρα κλινική πράξη είναι τα παρακάτω: NaCl 0,9% - Ισότονο (Ω: 308 mosmol/l - ph: 5,1) Η σύνθεσή του είναι Na + : 154 meq/l και Cl - : 154 meq/l. Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCl και αποκαθιστά ή διατείνει τον εξωκυττάριο χώρο. Μετά από χορήγηση 1000 ml N/S ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνεται κατά 275 ml ενώ ο διάμεσος κατά 875 ml. Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα αίματος. Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει υπερνατριαιμία και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση. NaCl 7,5% - Υπέρτονο (Ω: 2567 mosmol/l - ph: 5,7) Χρησιμοποιείται για ταχεία αναπλήρωση μεγάλου όγκου σε καταστάσεις όπως τραύμα, ΚΕΚ με συνοδό εγκεφαλικό οίδημα (προτιμότερο της Μαννιτόλης στην προνοσοκομειακή ιατρική) ή κυκλοφορική κατέρριψη με σύγχρονη μεγάλη έλλειψη Na + ή/και Cl -. Αυξάνει το Na + και την ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου χώρου. Μετακινεί Η 2 Ο από τον ενδοκυττάριο χώρο. Η μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται από την ωσμωτικότητα, την ποσότητα και το ρυθμό χορήγησης του υπέρτονου διαλύματος. Έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση 250 ml υπέρτονου διαλύματος NaCl 7,5% ή 4 ml/kg βάρους σώματος προκαλεί μεταφορά περίπου 1000 ml ύδατος από τον διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο. Φαίνεται λοιπόν ότι η αρχική χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων, τις πρώτες ώρες μετά την κάκωση, σε πολυτραυματίες ασθενείς είναι επωφελής. Πρέπει όμως με βάση και τα παραπάνω να χορηγείται σιγά-σιγά και να ελέγχονται οι πνεύμονες για πιθανή στάση (πνευμονικό οίδημα) κατά την χορήγηση του. Προσοχή κυρίως δίδεται στην επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας. Ringer s Solution - Ισότονο (Ω: 309 mοsmol/l) Αναπληρώνει το έλλειμμα του οργανισμού σε K +, Na +, Cl - και Ca ++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά. Η περιεκτικότητα του σε ηλεκτρολύτες είναι: Na + :147 meq/l, Cl - : 155 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 4,4 meq/l. Το διάλυμα R/S αν και για άγνωστους λόγους, δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην Ελλάδα θεωρείται ιδανικό για ενυδάτωση και αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Δεν έχει αντενδείξεις εκτός από την βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. Lactate Ringer s - Ισότονο (Ω: 273 mosmol/l - ph: 6,5) Είναι ελαφρώς υπότονο διάλυμα. Έχει σχεδόν τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού: Na + : 130 meq/l, Cl - : 109 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 3 meq/l, Γαλακτικά: 28 meq/l. Χρησιμοποιείται κυρίως σε χειρουργικούς ασθενείς, για την αναπλήρωση υγρών του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα καθώς και σε εγκαύματα και σε συνδυασμένη ένδεια σε ασβέστιο, κάλιο και διττανθρακικά. H αναπλήρωση των διττανθαρακικών γίνεται με την προσθήκη γαλακτικών που μεταβολίζονται σε διττανθρακικά. Αντενδείκνυται σε γαλακτική οξέωση, σε βαριά ΚΕΚ με εγκεφαλικό οίδημα, σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Το R/L είναι ασύμβατο με αρκετά φάρμακα επειδή το Ca ++ μπορεί να επηρεάσει τη βιοδιαθεσιμότητά τους. Επίσης το R/L δεσμεύει τα κιτρικά άλατα που έχουν ως αντιπηκτικό τα παράγωγα αίματος και μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση όταν χορηγείται ταυτόχρονα με μετάγγιση.

28 28 ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΟΓΚΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ (5%, 20%) Είναι η φυσική πρωτεΐνη του πλάσματος, στην οποία οφείλεται το 80% της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του αίματος στο φυσιολογικό οργανισμό. Το μοριακό της βάρος είναι kd και φέρει ισχυρό αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο. Χρησιμοποιείται κυρίως με τη μορφή Human Albumin 5% σε καταστάσεις μεγάλης υποογκαιμίας από απώλεια αίματος ή πλάσματος (τραύμα, έγκαυμα, σήψη, αναπλήρωση όγκου μετά από παρακέντηση ασκίτη σε κιρρωτικούς) αλλά σχετικά σπάνια στην Π.Φ.Υ. Επίσης θεωρείται ότι έχει ευεργετική επίδραση στην διατήρηση της ακεραιότητας των μεμβρανών λόγω της αντιοξειδωτικής της δράσης. Πρέπει πάντα να χορηγείται με πλήρη ηλεκτρολυτικά διαλύματα όπως N/S ή R/S (Ringer Solution) διότι η κολλοειδωσμωτική δράση του διαλύματος Human Albumin 20% είναι 4πλάσσια αυτής του πλάσματος. Μειονεκτήματα στην χρήση της, οι αλλεργικές αντιδράσεις, η συγκέντρωση της εξωαγγειακά και το υψηλό κόστος της. ΔΙΑΛΥΜΑ ΖΕΛΑΤΙΝΗΣ Είναι παράγωγα κολλαγόνου βοείας προέλευσης. Πρόκειται στην ουσία για διαλύματα πολυπεπτιδίων 35 [Haemaccel (Ω: 274 mosmol/l, ph:7,3)] ή χημικά τροποποιημένες ζελατίνες [Gelofusine (Ω: 274 mosmol/l, ph:7,4) και χρησιμοποιείται για την ταχεία αναπλήρωση όγκου σε καταστάσεις οξείας υποογκαιμίας (αιμορραγία, έγκαυμα, σηπτικό shock). Λόγω του μικρού τους μοριακού βάρους (περίπου kd) ο χρόνος παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι μικρός (2-3 ώρες). Περίπου το 80% των ζελατινών αποβάλλονται από τους νεφρούς, ενώ ένα μικρό ποσοστό διασπάται από πρωτεάσες σε πεπτίδια και αμινοξέα στο ΔΕΣ. Μπορεί να γίνει ταχεία χορήγηση με ασφάλεια έως και 1,5 lt σε ενήλικα, ενδοφλέβια ή ενδοστικά. Έχουν σχετικά καλό δείκτη όγκου και είναι εύχρηστα και φτηνά. Σπάνιες είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις ενώ σπανίως επίσης μπορεί να προκαλέσουν υπερογκωτική νεφρική ανεπάρκεια. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΜΥΛΟΥ (HES) Πρόκειται για φυσικά πολυμερή Αμυλοπηκτίνης (διαλύματα Υδρόξυ-αιθυλ-αμύλου με μέσο Μ.Β: kd), που διασπώνται από την αμυλάση και κυκλοφορούν σε συγκεντρώσεις 6% ή 10%, μαζί με NaCl 0,9%. Όσο μεγαλύτερο το ΜΒ (π.χ > 450 kd) τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος ενδοαγγειακής παραμονής του διαλύματος. Η αύξηση του ενδαγγειακού όγκου εξαρτάται επίσης από την συγκέντρωση του διαλύματος. Τα διαλύματα με συγκέντρωση 6% προκαλούν αύξηση του όγκου 100%, ενώ τα διαλύματα με συγκέντρωση 10% προκαλούν αύξηση του όγκου 130% λόγω της μετακίνησης υγρών από τον διάμεσο στον ενδοαγγειακό χώρο. Το διάλυμα 6% είναι το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο στην καθ ημέρα πράξη [Voluven 6% και Tetraspan 6%, (Ω:308 mosmol/l, ph:5,0)] για ταχεία αναπλήρωση όγκου σε αιμορραγία ή υποογκαιμία. Υπερέχει των ζελατινών και των δεξτρανών γιατί χορηγείται ευκολότερα, έχει λιγότερες αλλεργικές αντιδράσεις, δεν επηρεάζει τις τιμές γλυκόζης στο πλάσμα και στα ούρα, έχει καλύτερο δείκτη όγκου και δεν επηρεάζει τις δοκιμασίες διασταύρωσης και τις εξετάσεις αίματος. Χορηγούνται με ασφάλεια σε ενήλικα, έως και 2 lt εφάπαξ, ενδοφλέβια ή ενδοοστικά ή αλλιώς έως ml/kg/24ωρο και η μέση διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι 4-6 ώρες. Θεωρούνται τα καλύτερα κολλοειδή διαλύματα για την αντικατάσταση όγκου στον πολυτραυματία, αλλά αυξάνουν τη θνητότητα σε σηπτικούς ασθενείς.

29 29 ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (ΔΕΞΤΡΟΖΗΣ) D/W 5% - Ισότονο (252 mosmol/l - ph: 4,5) Πρακτικά είναι ελαφρώς υπότονο υγρό. Παρέχει ελεύθερο Η 2 Ο στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλυμένων ουσιών, δεν παρέχει ηλεκτρολύτες και αποδίδει ενέργεια 170 kcal/l. Πολύ συχνή είναι η χρήση του ως διαλύτης διαφόρων φαρμάκων γιατί δεν δημιουργεί σύμπλοκα και δεν αδρανοποιεί φάρμακα. Τα διαλύματα γλυκόζης δεν πρέπει επ ουδενί να χορηγούνται για αποκατάσταση όγκου καθότι 1000 ml D 5 W αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml. D/W 10% - Υπέρτονο (505 mosmol/l) Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η 2 Ο και αποδίδει 340 kcal/l. Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις περιφερικές φλέβες όπου δίδεται, για αυτό σε παρατεταμένη χορήγηση του πρέπει να χορηγείται από κεντρική γραμμή. Χορηγείται κυρίως στην αποκατάσταση υπογλυκαιμικού κώματος, σε περιπτώσεις οξέως αιθυλισμού και σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή ασθενείς σε ολική παρεντερική διατροφή. Σε ασθενείς με ενδοκρανιακή αιμορραγία η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος δεξτρόζης μπορεί να προκαλέσει μη αντιστρεπτή εγκεφαλική βλάβη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών από τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων και είναι σημαντικό μέλημα από το πρώτο λεπτό της αντιμετώπισης οξέων ή/και βαρέων παθολογικών περιστατικών. Επίσης η χορήγηση υγρών για την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία. Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, πρώτη προτεραιότητα έχει η αποκατάσταση του όγκου του αίματος στο φυσιολογικό. Κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πάσχοντος, η ποσότητα του αίματος και των υγρών, που χρειάζονται για την ανάνηψη του, δύσκολα προβλέπονται. Ένας αδρός οδηγός είναι για κάθε 1 ml απολεσθέντος αίματος πρέπει να χορηγούνται 3 ml κρυσταλλοειδών υγρών, τα οποία χρειάζονται για την αντικατάσταση και των απωλειών και του όγκου του πλάσματος, που μετακινείται στο διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο. Αυτό είναι γνωστό σαν "κανόνας 3 για 1". Τα ισότονα κρυσταλλοειδή είναι τα πιο συχνά χορηγούμενα διαλύματα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή παρουσιάζουν ορισμένα πλεονεκτήματα όταν χορηγούνται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Παρά τον μεγάλο αριθμό των δημοσιευμένων μελετών δεν υπάρχουν πειστικές οδηγίες σχετικά με την επιλογή του καλύτερου διαλύματος για την αντιμετώπιση της υποογκαιμίας. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες ή απλά για έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου. Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους ορούς.

30 30 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ, ΜΗ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΚΟΛΛΟΕΙΔΩΝ ΚΑΙ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK Τα κρυσταλλοειδή πρέπει να θεωρούνται τα υγρά πρώτης επιλογής. Τα κολλοειδή είναι κατάλληλα για ανάνηψη σε συνδυασμό με κρυσταλλοειδή όταν τα προϊόντα αίματος δεν είναι άμεσα διαθέσιμα. Με γνώμονα το κόστος παραγωγής, τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή προτιμούνται έναντι της λευκωματίνης εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις: Όταν επιζητείται ο περιορισμός του νατρίου συνιστάται η χορήγηση 25% λευκωματίνης σε διάλυση 5% με διάλυμα δεξτρόζης 5%. Όταν αντενδείκνυται τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή συνιστάται η χρήση λευκωματίνης 5%. Τα κρυσταλλοειδή και τα κολλοειδή διαλύματα δεν θα πρέπει να θεωρούνται υποκατάστατα αίματος ή προϊόντων αίματος όταν η δυνατότητα δέσμευσης και μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς είναι ελαττωμένη και όταν ενδείκνυται η αντικατάσταση απολεσθέντων παραγόντων πήξης ή αιμοπεταλίων. Εδώ ανήκουν και οι ασθενείς με shock κατά τη διάρκεια αιμοδιάλυσης. ΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK Τα κρυσταλλοειδή θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης επιλογής. Η επίδραση των κολλοειδών στη θεραπεία της σήψης δεν έχει αποδειχθεί σε κλινικές μελέτες. Παρ' όλα αυτά, παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας με ή χωρίς πνευμονικό οίδημα ή αφού προηγηθεί έγχυση τουλάχιστον 2 λίτρων κρυσταλλοειδών χωρίς αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν μη πρωτεϊνικά κολλοειδή. Πρόσφατες μάλιστα μελέτες (με διάλυμα Tetraspan 6%) θεωρούν τα κολλοειδή διαλύματα επιζήμια στην θεραπευτική αντιμετώπιση του σηπτικού shock και του εγκαυματικού shock. Εάν λοιπόν υπάρχει αντένδειξη για χορήγησή κολλοειδών (οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές της πηκτικότητας, γνωστή υπερευαισθησία στη ζελατίνη, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια) τότε μόνο μπορεί να χορηγηθεί Λευκωματίνη. ΕΓΚΑΥΜΑ Τα κρυσταλλοειδή (ιδιαιτέρως το Ringer s Lactate) πρέπει να χρησιμοποιούνται ως αρχική θεραπεία (κυρίως μέσα στο πρώτο 24ωρο). Τα κολλοειδή (και ιδίως η Λευκωματίνη) πρέπει να συνδυάζονται με τα κρυσταλλοειδή σε περίπτωση που: 1. Η εγκαυματική επιφάνεια είναι πάνω από 50% της σωματικής επιφάνειας (BSA). 2. Εφ όσον έχουν περάσει τουλάχιστον 24 ώρες. 3. Τα κρυσταλλοειδή απέτυχαν να διορθώσουν την υποογκαιμία.

31 31 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ Όταν χορηγείτε υγρά με αντλία (ροομετρική συσκευή) μπορείτε να ρυθμίσετε εύκολα τη δόση. Αν λ.χ. έχετε να δώσετε έναν ορό 1000 ml μέσα σε 4 ώρες, βάζετε στην αντλία σας να δίνει 250 ml/ώρα. Αν ρυθμίσετε τη δόση ανά ώρα στη συνέχεια και πριν απομακρυνθείτε πρέπει να ξαναελέγξετε το σύστημα αν δουλεύει καλά (φλεβικός καθετήρας ή βελόνη) και ρυθμός ροής διαλύματος. Ακόμη πρέπει να ξαναδείτε αν το διάλυμα που δίνετε είναι το σωστό τουλάχιστον 2-3 φορές, έτσι ώστε να είστε βέβαιοι ότι δεν κάνατε κανένα λάθος. Πάντα σε κάθε ασθενή που του δίνετε ενδοφλέβια υγρά να ελέγχετε τις συνδέσεις να είναι σωστές. Αντίστοιχα όταν χορηγείτε υγρά χωρίς αντλία πρέπει να γνωρίζεται πόσες σταγόνες με τη συγκεκριμένη συσκευή κάνουν ένα ml. Έτσι ενώ αυτό αναφέρετε πάνω στις συσκευές έγχυσης χονδρικά αναφέρουμε ότι στις συσκευές μικροσταγόνων χρειάζονται σταγόνες για κάθε ml, ενώ στις μεγαλοσταγόνες από 8-20 σταγόνες για κάθε ml. Για να υπολογίσουμε λοιπόν τον αριθμό των σταγόνων που πρέπει να δοθούν για να πάρει ο ασθενής συγκεκριμένη ποσότητα υγρών ανά ώρα εφαρμόζουμε την παρακάτω σχέση: Σταγόνες/min = [Όγκος προς έγχυση (ml/h) x σταγόνες συσκευής / ml] / 60 (min ώρας).. Αν π.χ. θέλετε να δώσετε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που οι 30 σταγόνες = 1 ml, τότε δώστε: Σταγόνες/min = [1000/8 x 30] / 60 = 62,5 σταγόνες/min. Η διατήρηση του ρυθμού ροής είναι σημαντική εξαιτίας των συνεπειών που σχετίζονται με το ισοζύγιο υγρών του ασθενούς. Η πολύ αργή ροή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα είτε την εμφάνιση ελλείμματος επειδή η πρόσληψη δεν εξισορροπεί την απώλεια ή την καθυστέρηση στην αποκατάσταση του ισοζυγίου. Η πολύ γρήγορη έγχυση ενδοφλέβιου υγρού μπορεί να καταπονήσει την ικανότητα του σώματος να προσαρμοστεί στην αύξηση του όγκου του νερού ή των ηλεκτρολυτών που αυτό περιέχει. Ελέγχετε τακτικά το ρυθμό ροής. Εάν το διάλυμα που χορηγείται είναι για διατήρηση της φλέβας, χωρίς φάρμακα, ελέγχετε κάθε ώρα: την ποσότητα του διαλύματος που έμεινε στη φιάλη, τον αριθμό σταγόνων, τυχόν διήθηση των ιστών και φλεβίτιδα και σημεία οιδήματος ή ερυθρότητας επάνω από τη φλέβα. Διαλύματα με φάρμακα θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 30 min, αίμα ή παράγωγα αίματος κάθε 15 min. Εάν χορηγούνται στον άρρωστο φάρμακα για διατήρηση των ζωτικών σημείων (π.χ. ινότροπα φάρμακα), ο άρρωστος αυτός ποτέ δεν πρέπει να αφήνεται μόνος. Όταν η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση δεν είναι πλέον απαραίτητη, η βασική ενδοφλέβια γραμμή μπορεί να κλείσει αφού πρώτα γίνει έκπλυση με φυσιολογικό ορό ή διάλυμα ηπαρίνης, ώστε να είναι δυνατή η πρόσβαση στη φλέβα για άμεση ή επείγουσα φαρμακευτική αγωγή. Η έκπλυση γίνεται από τη θύρα του καθετήρα ή με την προσθήκη επέκτασης με κλειστή άσηπτη θύρα. Η περιοδική έγχυση ηπαρίνης ή ορού σύμφωνα με την πολιτική του ιδρύματος είναι απαραίτητη για να παραμείνει ο καθετήρας ανοικτός.

32 32 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Η λειτουργία της αναπνοής αποτελεί μία από τις σημαντικότερες λειτουργίες του οργανισμού. Εξυπηρετείται από το αναπνευστικό σύστημα που σκοπός του είναι η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων οξυγόνου, διοξειδίου του άνθρακα και ph στο αρτηριακό αίμα. Ρυθμίζεται από το αναπνευστικό κέντρο που βρίσκεται στον προμήκη μυελό. Ο φυσιολογικός ρυθμός των αναπνοών σε ενήλικα είναι 14-18/λεπτό και στα νεογνά περίπου 40/λεπτό. Με την αναπνοή προσλαμβάνεται οξυγόνο (Ο 2 ) με περιεκτικότητα περίπου 21% και αποβάλλεται διοξείδιο του άνθρακα (CO 2 ). Διαταραχές της ισορροπία Ο 2 και CO 2 προκαλούν διαταραχές στη λειτουργία του οργανισμού και μπορεί να οδηγήσουν μέχρι τον θάνατο. Η διαχείριση λοιπόν του αεραγωγού και η παροχή οξυγόνου είναι τα πρώτα και πλέον κρίσιμα βήματα στην αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση κάθε ασθενούς. Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή που δεν απαιτείται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής χορηγούμε οξυγόνο με διάφορους τρόπους με στόχο να κρατήσουμε τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα SaO 2 > 90%, με φυσιολογικές τιμές Hb και καρδιακής παροχής. Το χορηγούμενο Ο 2 μπορεί να αποτελεί ένα μέρος ή τη μοναδική πηγή του αναπνεόμενου όγκου του ασθενούς μας, οπότε ο τρόπος χορήγησης του έχει μεγάλη σημασία. Το οξυγόνο ως θεραπευτικό μέσο (φάρμακο) πρέπει να χορηγείται σωστά, με σκοπό την αποκατάσταση της υποξαιμίας και κατ επέκταση της υποξίας. Αυτό βέβαια δεν είναι πάντα εφικτό. Οι κλινικές χρήσεις του Ο 2 περιλαμβάνουν οξείες και χρόνιες καταστάσεις με διαφορετικές παραμέτρους και κριτήρια. Τα κλινικά νοσήματα που απαιτούν χορήγηση οξυγόνου είναι: 1. Αναπνευστικές παθήσεις οξείες και χρόνιες (π.χ. αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, καρκίνος του πνεύμονα, άσθμα κ.ά) 2. Καρδιολογικά νοσήματα (π.χ. ΟΕΜ, καρδιογενές shock, καρδιακή ανεπάρκεια) 3. Νευρολογικές παθήσεις (π.χ. επιληψία, ΚΕΚ) 4. Καταπληξία οποιαδήποτε αιτιολογίας 5. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 6. Υπερκαταβολισμός (π.χ. εγκαύματα, πολυτραυματίες, βαριές λοιμώξεις-σήψη) 7. Πνιγμός, νόσος των δυτών 8. Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα Τα συστήματα χορήγησης Ο 2 ταξινομούνται ανάλογα με την ικανότητα τους να παρέχουν επαρκή επίπεδα εισπνεόμενης ροής και σταθερό ή μεταβαλλόμενο κλάσμα εισπνεόμενου Ο 2 (FiO 2 ). Έτσι διακρίνουμε τις εξής κατηγορίες: I. Χαμηλής ροής ή μεταβαλλόμενης απόδοσης Ο 2 Ρινικοί καθετήρες («γυαλάκια») Μάσκες οξυγόνου i. Απλές ii. Με αποθεματικό ασκό a) Μερικής επανεισπνοής b) Μη επανεισπνοής II. Υψηλής ροής ή σταθερής απόδοσης Ο 2 Μάσκες O 2 Venturi

33 ΡΙΝΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ Οι ρινικοί καθετήρες αποτελούνται από δύο μικρά ακροφύσια μήκους 1 εκ. που εισάγονται σε κάθε ρώθωνα και στερεώνονται πίσω από τα αυτιά, όπως τα γυαλιά. Οι κλασσικοί ρινικοί καθετήρες επιτυγχάνουν FiO 2 = 0,24-0,40 με ροές κυμαινόμενες από 1 έως 6 L/min. Η FiO 2 υπολογίζεται από την ακόλουθη εξίσωση: Έτσι έχουμε: Σε ροή 1 L/min παροχή 24% Ο 2 Σε ροή 2 L/min παροχή 28% Ο 2 Σε ροή 3 L/min παροχή 32% Ο 2 FiO 2 = 20% + [4% x [ ροή Ο 2 ]... Σε ροή 4 L/min παροχή 36% Ο 2 Σε ροή 5 L/min παροχή 40% Ο 2 Σε ροή 6 L/min παροχή 44% Ο 2. Ροές 4 L/min ερεθίζουν το ρινοφάρυγγα προκαλώντας ξήρανση του βλεννογόνου και δεν γίνονται καλά ανεκτές από τον ασθενή, ενώ πολύ υψηλές ροές προκαλούν ρινορραγία και πονοκεφάλους. Παρόλα αυτά αποτελεί τον πιο εύκολο και οικονομικό τρόπο χορήγησης Ο 2 και είναι κατάλληλο για ασθενείς που δεν χρειάζονται υψηλές ροές και δεν μας ενδιαφέρει η χορήγηση Ο 2 με σταθερή πυκνότητα. Επιτρέπουν επίσης στον ασθενή να μιλά και να τρώει. 33 ΑΠΛΗ ΜΑΣΚΑ Ο 2 Είναι μάσκες κατασκευασμένες από συνθετικό, ανθεκτικό, μαλακό υλικό. Είναι σχεδιασμένες να προσαρμόζονται καλά στο πρόσωπο (μύτη-στόμα) σταθεροποιούμενες γύρω από το κεφάλι του ασθενούς με ένα πλαστικό λουράκι. Διατίθεται σε παιδιατρικό μέγεθος και μέγεθος ενηλίκων. Χορηγεί Ο 2 σε πυκνότητες 35-60% (επιτυγχάνει FiO 2 έως 0,6) και ροές 6-10 L/min. Είναι μάσκες εύκολες και γρήγορες σε εφαρμογή. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που επιθυμείται άμεση βελτίωση (ζάλη, στηθάγχη, αιμορραγίες). Ενδείκνυται σε ασθενείς με ερεθισμό μύτης ή επίσταξη και σε αυτούς που αναπνέουν από το στόμα. Στα μειονεκτήματα μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν χορηγείται FiO 2 με ακρίβεια, ενώ η μέγιστη FiO 2 φτάνει μέχρι τα 60%. Επίσης εμποδίζει την επικοινωνία και το βήχα. ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΜΕΡΙΚΗΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗΣ Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που η υποξαιμία είναι σοβαρή και απαιτείται FiO 2 > 0,6. Χορηγεί Ο 2 σε πυκνότητες μέχρι 80-90% και σε ροές 6-10 L/min. Ο ασκός έχει χωρητικότητα περίπου ml και βασίζεται σε μηχανισμό δύο βαλβίδων. Κατά την εκπνοή μέρος του εκπνεόμενου αέρα εισέρχεται στον ασκό και το άλλο εξέρχεται από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες μίας κατεύθυνσης της μάσκας. Οι δύο αυτές βαλβίδες παραμένουν κλειστές κατά την εισπνοή ώστε να μην εισέλθει ατμοσφαιρικός αέρας στο σύστημα μάσκα-ασκός. Η FiO 2 μέσα στον ασκό διατηρείται υψηλή γιατί ο περιεχόμενος αέρας προέρχεται από το νεκρό χώρο των ανώτερων αεροφόρων οδών του ασθενούς που είναι πλούσιος σε Ο 2 αλλά περιέχει και μικρή ποσότητα CO 2. Οι μάσκες αυτές είναι εύκολες στην εφαρμογή τους και είναι ιδανικές για βραχείας διάρκειας οξυγονοθεραπεία με χορήγηση μεγάλων πυκνοτήτων Ο 2. Η μεταβολή του τύπου της αναπνοής δε μεταβάλλει σημαντική την πυκνότητα του εισπνεόμενου οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι είναι σύστημα χαμηλής πιέσεως. Δεν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που φέρουν ρινογαστρικό σωλήνα.

34 34 ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΧΩΡΙΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗ Το σύστημα αυτό αποτελείται από τη μάσκα, τον ασκό, την πηγή Ο 2 και τρεις βαλβίδες (δύο πλαϊνές και μία βαλβίδα στην είσοδο του ασκού) και χρησιμοποιείται όταν απαιτείται FiO 2 > 0,5. Με τη μάσκα αυτή χρησιμοποιούνται ροές 8-12 L/min. Για να επιτύχουμε όμως FiO 2 = 1,0 η ροή του Ο 2 στη μάσκα (10 L/min) πρέπει να υπερβαίνει τον κατά λεπτό όγκο του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση εισέρχεται αέρας στη μάσκα με αποτέλεσμα μείωση του FiO 2. Κατά την εισπνοή, ανοίγει η βαλβίδα που βρίσκεται μεταξύ μάσκας και ασκού και ο ασθενής εισπνέει το Ο 2 που χορηγείται στη μάσκα και μέρος του Ο 2 που βρίσκεται στον ασκό. Ταυτόχρονα οι δύο πλαϊνές βαλβίδες στη μάσκα κλείνουν ώστε να μην επιτρέψουν την είσοδο αέρα και τη μείωση του FiO 2. Κατά την εκπνοή, η βαλβίδα μεταξύ μάσκας-ασκού κλείνει ώστε ο εκπνεόμενος αέρας να εξέλθει από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες και να μη παλινδρομήσει μέσα στον ασκό. Οι μάσκες αυτές έχουν γρήγορη και εύκολη τοποθέτηση και με σωστή εφαρμογή επιτυγχάνουν FiO 2 0,9. Αντίθετα δεν εφαρμόζονται σωστά όταν υπάρχει ρινογαστρικός σωλήνας και προκαλούν ενόχληση στον ασθενή γιατί πρέπει να εφαρμόζονται σφικτά. ΜΑΣΚΑ Ο 2 VENTURI Πρόκειται για απλή μάσκα Ο 2 με δύο οπές στα πλάγια τοιχώματα της που στη βάση της συνδέεται με ένα σπειροειδή σωλήνα 15 εκ. στην άλλη άκρη του σωλήνα υπάρχει το σύστημα Venturi που αποτελείται από ειδικές βαλβίδες που έχουν στενό στόμιο και τρύπες διαφορετικής διαμέτρου. Η διάμετρος του στομίου καθορίζει το ποσό του ατμοσφαιρικού αέρα που αναμειγνύεται με το παρεχόμενο Ο 2 ώστε να προκύπτει ένα συγκεκριμένο FiO 2 από 0,24-0,5 που είναι σταθερό και ανεξάρτητο από την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς. Τελικά μέσα στη μάσκα διοχετεύεται το προϊόν της αναμείξεως. Οι υψηλές ροές Ο 2 δεν επιτρέπει την ανάμειξη αέρα από τις πλάγιες τρύπες της μάσκας και δεν χρειάζεται να είναι σφιχτά τοποθετημένη στο πρόσωπο. Πάνω στη βαλβίδα αναγράφεται η ροή του Ο 2 που πρέπει να χορηγείται για την επίτευξη συγκεκριμένης FiO 2.

35 35 Κάθε βαλβίδα που παρέχει διαφορετική FiO 2 έχει και διαφορετικό χρώμα. Βασικά πλεονεκτήματα τους είναι: Είναι οι μόνες μάσκες που χορηγούν Ο 2 με σταθερό FiO 2, μη επηρεαζόμενο από τον τύπο αναπνοής του ασθενούς. Είναι κατάλληλες για περιπτώσεις οξείας υποξαιμίας σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνία (όπως οι ασθενείς με ΧΑΠ) που απαιτείται σταθερό FiO 2. Χρησιμοποιούνται για χορήγηση Ο 2 σε οξείες καταστάσεις. Είναι αθόρυβες. Κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι δεν μπορούν να χορηγήσουν υψηλά μίγματα Ο 2 (> 0,5) και ότι σε άτομα με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, η κακή λειτουργία των βαλβίδων μπορεί να προκαλέσει ασφυξία. ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΥΤΟΔΙΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΑΣΚΟ (AMBU) Οι μάσκες αυτές αποτελούνται από μία σκληρή προσωπίδα από καουτσούκ που εφαρμόζεται στεγανά στη μύτη και το στόμα του ασθενούς, από ένα ζεύγος βαλβίδων μίας κατεύθυνσης που προσαρμόζονται στη γραμμή εισπνοής και στη γραμμή εκπνοής του συστήματος από ένα ελαστικό αυτοδιατεινόμενο ασκό ο οποίος συνδέεται στη γραμμή εισπνοής. Μεταξύ του ασκού και της μάσκας υπάρχει βαλβίδα για τη χορήγηση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (ΡΕΕΡ). Η χωρητικότητα του ασκού ενηλίκων είναι περίπου ml, ενώ των παιδιών < 5 ετών και νεογνών είναι περίπου ml. Και στους ενήλικες και στα

36 παιδιά και βρέφη, η μάσκα αερισμού εφαρμόζεται αεροστεγώς στο πρόσωπο του ασθενή, με συγκεκριμένη λαβή. Εάν σε περίπτωση μικρού παιδιού δεν υπάρχει μικρή - στο μέγεθός του - μάσκα αερισμού, τότε εφαρμόζεται ανάποδα στο πρόσωπο του παιδιού μάσκα αερισμού ενηλίκων και έτσι μπορεί το παιδί να αεριστεί επαρκώς. 36 Το οξυγόνο λοιπόν, παρέχεται κατευθείαν στη γραμμή εισπνοής ή μέσα στον ασκό. Όταν ο χειριστής συμπιέζει τον ασκό, ανοίγει η γραμμή εισπνοής και κλείνει η γραμμή εκπνοής. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο χειριστής δεν ασκεί πίεση στον ασκό. Τα περισσότερα είδη λειτουργούν με ροές Ο 2 μέχρι 15 L/min και παρέχουν FiO 2 = 1,0. Για να επιτευχθεί αυτό το κλάσμα εισπνεόμενου Ο 2 πρέπει η ambu να διαθέτει και αποθεματικό ασκό 2,5 L. Χωρίς αποθεματικό ασκό η ambu χορηγεί FiO 2 < 0,5. Οι μάσκες ambu χρησιμοποιούνται κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αλλά και για χορήγηση Ο 2. Το τεράστιο πλεονέκτημα της είναι όμως η αίσθηση της προώθησης του αέρα κατά την συμπίεση της από τον χειριστή. Έχει όμως και βασικά μειονεκτήματα και δυσκολίες στην εφαρμογή, όπως είναι η ανεπαρκής πρόσφυση της μάσκας, η μεγάλη διαφυγή από τη μάσκα, η αντίσταση στον αερισμό που έχουν ως αποτέλεσμα την αδυναμία να διατηρήσουμε SpO 2 > 90%. Επιγραμματικά οι βασικές αιτίες δυσκολίας στον αερισμό με μάσκα ambu περιγράφονται με το λατινικό ακρώνυμο OBESE: Obese... Ασθενής παχύσαρκος Beard Ασθενής με γενειάδα Edentulous Ασθενής νωδός Snoring/oSa... Ασθενής που ροχαλίζει ή με σύνδρομο υπνικής άπνοιας Elderly > 55y. Ασθενής > 55 ετών.

37 37 ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Η Συνταγογράφηση αποτελεί ενίοτε το μεγαλύτερο μέρος της δουλειάς ενός αγροτικού ιατρείου και δεν είναι πάρεργο αλλά αποτελεί ακρογωνιαία ιατρική πράξη. Η συνταγογράφηση μέχρι πρότινος γινόταν στα ειδικά ατομικά βιβλιάρια των ασφαλιστικών ταμείων. Τα βασικά ταμεία ήταν ο ΟΓΑ, το ΙΚΑ, ο ΟΠΑΔ, το ΤΕΒΕ κλπ. Από το 2011 όμως καθιερώθηκε το νέο συνταγολόγιο που προορίζεται για αυτόματη ανάγνωση από την ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Α.Ε. (ΗΔΙΚΑ) για λογαριασμό του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ, το οποίο αντικαταστάθηκε όμως και αυτό από το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Παρόλα αυτά σε απομονωμένα Περιφερειακά Ιατρεία ή Κέντρα Υγείας όπου η πρόσβαση στο Διαδίκτυο είναι προβληματική, η συνταγογράφηση εξακολουθεί να γίνεται σε συνταγολόγια. Χειρόγραφη παραμένει επίσης η συνταγή για τη χορήγηση αναλωσίμων για τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ταινίες μέτρησης σακχάρου, σκαρφιστήρες). Το παρόν λοιπόν κεφάλαιο έρχεται να ρίξει λίγο φως σε αυτές ακριβώς τις περιπτώσεις. Οι συνταγές εκτός από το να είναι αναγνώσιμες από ανθρώπινο μάτι, πρέπει να είναι συμπληρωμένες έτσι ώστε να διευκολύνεται η αυτόματη ανάγνωσή τους. Με τις συνταγές των ταμείων ο ασθενής πληρώνει στο φαρμακείο μόνο ένα ποσοστό από την αξία των φαρμάκων ενώ ο φαρμακοποιός προσκομίζει στη συνέχεια τη συνταγή στο ασφαλιστικό ταμείο για να πάρει τα υπόλοιπα χρήματα. Το νέο συνταγολόγιο είναι έγχρωμο και υπόκειται χρωματική επεξεργασία κατά την ανάγνωση. Η συνταγογράφηση πρέπει να γίνεται αποκλειστικά με στυλό διαρκείας χρώματος Μπλε ή Μαύρου. Λόγω του μεγέθους της, η χρήση Ιατρικής σφραγίδας πρέπει να περιοριστεί και να τοποθετείται άπαξ και αποκλειστικά στο προκαθορισμένο σημείο, για συνταγογράφο Ιατρό και Ελεγκτή αντίστοιχα στο κάτω μέρος της συνταγής. Συμπλήρωση Πεδίων Σε όσα από τα πεδία ήταν εφικτό έχουν χρησιμοποιηθεί πλαίσια προεπιλεγμένων τιμών. Τα πλαίσια είναι σχεδιασμένα με πράσινο περίγραμμα στα απλά συνταγολόγια. Η τιμή στην οποία αντιστοιχούν αναγράφεται στο κέντρο του πλαισίου. Κατά την συμπλήρωση του συνταγολογίου, τα πλαίσια πρέπει να «μαυρίσουν» ως ένδειξη επιλογής της συγκεκριμένης τιμής, προσπαθώντας να γεμίσει το εσωτερικό του πλαισίου όσο περισσότερο γίνεται. Οι προτεινόμενοι τρόποι σκίασης κατά προτίμηση είναι: Κυκλική, οριζόντια, κάθετη ή πλάγια σκίαση: Σήμανση με: Σε όσα πεδία πρέπει να συμπληρωθούν χειρόγραφα αριθμοί, έχουν χρησιμοποιηθεί ανεξάρτητα πλαίσια για κάθε ψηφίο, καθορίζοντας το εύρος της πληροφορίας που αναμένεται να καταχωρηθεί. Ακόμα, για την διευκόλυνση της συμπλήρωσης υπάρχουν προτυπωμένα διαχωριστικά: Ημέρας / Μήνα / Έτους για τις ημερομηνίες.

38 Ένδειξη ΕΚΑΣ. Για την σήμανση δικαιώματος ΕΚΑΣ του Ασφαλισμένου ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να βάζει υπογραφή στο αντίστοιχο πλαίσιο. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας. 38 Συμμετοχή Ασφαλισμένου. Για την επιβεβαίωση της δήλωσης ποσοστού συμμετοχής μικρότερο του 25%, ο συνταγογράφος Ιατρός πρέπει να υπογράφει στην αντίστοιχη θέση της συνταγής. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας. Ποσότητα Συσκευασιών Φαρμάκων & αναλωσίμων. Η συνταγοραφούμενη ποσότητα συσκευασιών κάθε φαρμάκου της συνταγής πρέπει να αναγράφεται καθαρά από τον Ιατρό σε κάθε συνταγή. Για ποσότητα έως και τεσσάρων συσκευασιών, που αφορά στη μεγάλη πλειοψηφία των συνταγών, ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να «σημάνει» την αντίστοιχη ένδειξη «μαυρίζοντας» ένα από τα αριθμημένα πλαίσια. Για ποσότητα μεγαλύτερη των τεσσάρων συσκευασιών ανά φάρμακο πρέπει να αναγραφεί στο αντίστοιχο πεδίο ο αριθμός των απαιτούμενων συσκευασιών, χωρίς να σημανθεί κανένα από τα ανωτέρω πλαίσια. Παραδείγματα ορθής και λανθασμένης αναγραφής της ποσότητας φαίνονται στο ακόλουθο σχήμα:

39 Ιατρικές Σφραγίδες Λόγω του μικρού μεγέθους της συνταγής πρέπει να γίνεται χρήση μίας και μόνο Ιατρικής σφραγίδας από κάθε Ιατρό ή Ελεγκτή με προσεκτική τοποθέτηση στο προκαθορισμένο σημείο, ώστε να μην επικαλύπτεται άλλη πληροφορία. 39 Επαναλαμβανόμενη Συνταγή & Χρόνια Πάθηση Οι περιπτώσεις χρόνιας πάθησης και επαναλαμβανόμενης συνταγής έχουν ενσωματωθεί στο νέο συνταγολόγιο, ώστε να μην χρειάζεται τοποθέτηση σφραγίδας ή άλλης πρόσθετης σήμανσης για την καταχώριση σχετικής πληροφορίας. ΑΜΚΑ Ιατρού Στο νέο συνταγολόγιο έχει αντικατασταθεί η ένδειξη «κωδικός Ιατρού» με τον ΑΜΚΑ ιατρού, ο οποίος πρέπει να συμπληρώνεται χειρόγραφα. Η χρήση Ιατρικής σφραγίδας στο σημείο αυτό δεν επιτρέπεται. Διευκρινίζουμε ότι στη σφραγίδα του ιατρού εξακολουθεί να αναγράφεται ο αριθμός ΤΣΑΥ. Παράλληλα καθίσταται υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ ασθενούς. Κωδικός Νόσου Στη συνταγή υπάρχει η ένδειξη «Κωδικός Νόσου» με πρόβλεψη για την αναγραφή έως και τριών διαφορετικών κωδικών. Η συγκεκριμένη ένδειξη θα αρχίσει να συμπληρώνεται όταν σας δοθούν σχετικές οδηγίες από το ΕΤΑΠ-ΜΜΕ. Γαληνικά Σκευάσματα Λόγω της ειδικής επεξεργασίας που πρέπει να γίνει για τις συνταγές που περιέχουν Γαληνικό Σκεύασμα, πρέπει να συνταγογραφείται ως μοναδικό Φάρμακο στη Συνταγή. Αγροτικοί Ιατροί Οι αγροτικοί ιατροί συμπληρώνουν τα στοιχεία της γνωμάτευσης του ιατρού ειδικότητας αμέσως μετά τη διάγνωση. Αναγράφεται ως εξής: Γνωμάτευση κ ου Μήτσου Τραμπάκουλα - Παθολόγου [29/2/2012]. Επιπλέον χρειάζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο Ειδικευμένος ιατρός, π.χ. "Γ.Ν.Αθηνών - Λαϊκό" ή αν είναι ιδιώτης ιατρός, ο αριθμός μητρώου του στο ΤΣΑΥ ή/και το ΑΜΚΑ του.

40 Χρήση Συνδετήρων Η επισύναψη τυχόν δικαιολογητικών στη συνταγή, πρέπει να γίνεται με χρήση κλασσικών συνδετήρων και όχι με συρραπτικό μηχάνημα. 40 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει ένα αντιβιοτικό, π.χ. το Ceclor. Θα γράψει λοιπόν τα εξής: caps. Ceclor 500 mg bt No II (δύο) Το bt σημαίνει boite = κουτιά, bt No II (δυο) σημαίνει ότι ο ασθενής θα πάρει δυο κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο. Το caps σημαίνει κάψουλες. Αν ο ιατρός επιθυμούσε να δώσει το Ceclor σε σιρόπι θα έγραφε: Sirop Ceclor 375 mg bt No I (ένα) Όπως φαίνεται στον τιμοκατάλογο των φαρμάκων (βρείτε τον οπωσδήποτε) το Ceclor κυκλοφορεί στις εξής μορφές: Caps 500mg, tabl. retard 750mg, sirop 125mg, sirop 250mg, sirop 375mg Tabl retard σημαίνει ταμπλέτες βραδείας αποδέσμευσης. Ας δούμε ένα άλλο παράδειγμα, το αντιφλεγμονώδες Voltaren, Αυτό κυκλοφορεί στις εξής μορφές: Tabl 25mg, tabl 50mg, tabl disp. 50mg, tabl. retard 75mg, tabl. retard 100mg, amp. 75 mg, supp. 50mg, gel 1% Amp = αμπούλες, supp = υπόθετα. π.χ. supp. Voltaren 50 mg, bt No I (ένα) Πως συνταγογραφεί ο αγροτικός Ιατρός; Βάσει νόμου που ισχύει από το Νοέμβριο του 2001, ο Ιατρός Υπηρεσίας Υπαίθρου μπορεί να συνταγογραφεί μόνο για οξέα περιστατικά, και μόνο ένα κουτί (εμβαλάγιο) από κάθε φάρμακο που επιλέγει. Για τα χρόνια νοσήματα όπως π.χ. Α.Υ., Σ.Δ, υποθυρεοειδισμός, στεφανιαία νόσος, κατάθλιψη, θεραπεία νεοπλασιών κλπ. χρειάζεται οπωσδήποτε πρόσφατη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού.

41 Ποια νοσήματα θεωρούνται χρόνια ; Πότε το ποσοστό συμμετοχής είναι 0% ή 10% ; ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (0%) Στους δικαιούχους εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης, ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή καθώς και του Οίκου Ναύτου, χορηγούνται τα φάρμακα με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή για την αντιμετώπιση ή θεραπεία των χρόνιων παθήσεων, ως εξής: Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από: 1. Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων, λευχαιμίες και λεμφώματα. 2. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. 3. Ψυχώσεις. 4. Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική & μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία, ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία. 5. Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία θρομβοπενική πορφύρα. 6. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία. 7. Αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες). 8. Υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη). 9. Κυστική Ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο). 10. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C. 11. Νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση). 12. Γλυκογονίαση γλυκογονίαση τύπου Ι Β. 13. Νόσο Gaucher. 14. Έλλειψη ορνιθο - καρβαμυλο - τρανσφεράση. 15. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 17. Νόσο Niemann Pick τύπου C 18. Υπερφαινυλαλανιναιμία 19. Σκλήρυνση κατά πλάκας Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί. Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρετροϊκά φάρμακα. Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, με τα οποία υποβάλλονται σε θεραπεία, ανεξάρτητα της πάθησης από την οποία πάσχουν. Οι ασφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή, για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης και λοχείας, για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων, για φάρμακα που προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Π.Ε.Δ.Υ. από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του Οργανισμού, για φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά. 41

42 42 Μειωμένη Συμμετοχή (10%) Συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 10% για τους πάσχοντες από: 1. Νόσο του Parkinson και δυστονίες 2. Άποιο διαβήτη 3. Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες (Αορτικής, Μιτροειδούς, κ.λ.π.), χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια και συγγενή καρδιοπάθεια 4. Μυασθένεια 5. Φυματίωση 6. Κληρονομικό αγγειοοίδημα 7. Συγγενή ιχθύαση 8. Νόσο του Wilson (Ηπατοφακοειδής εκφύλιση) 9. Αγγειοπάθεια Burger 10. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ 11. Επιληψία και επιληπτικές καταστάσεις 12. Άνοια, νόσος Alzheimer 13. Νόσος Charcot. Πληρώνουν επίσης μειωμένη συμμετοχή 10% για τα φάρμακα οι συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και τα μέλη της οικογένειάς τους. Ποια νοσήματα θεωρούνται οξέα ; Θεωρητικά οτιδήποτε αρκεί να το ονοματίσει σωστά ο Ιατρός στη διάγνωση. π.χ. λοίμωξη αναπνευστικού, οξεία προστατίτιδα, βήχας, κνιδωτικό εξάνθημα. Βέβαια άλλο Αρτηριακή Υπέρταση και άλλο οξύ υπερτασικό επεισόδιο. Όπως και άλλο εννοούμε γράφοντας ΧΑΠ και άλλο οξεία βρογχίτις ή παρόξυνση ΧΑΠ. Εντελώς διαφορετικό λοιπόν το γαστρικό έλκος από την γαστρίτιδα ή την δυσπεψία. Πώς συνταγογραφούνται τα χρόνια φάρμακα; Ο αγροτικός Ιατρός πρέπει να γράφει τόσα κουτιά ώστε ο ασθενής να έχει φάρμακα για ένα μήνα, περίπου. Αν π.χ. το κουτί έχει 30 tabl. και ο ασθενής παίρνει μια tabl. το πρωί και μια tabl. το βράδυ, θέλει 60 το μήνα, δηλαδή 2 κουτιά. Αν το κουτί έχει 10 tabl. και ο ασθενής παίρνει 1 tabl. την ήμερα, χρειάζεται 3 κουτιά το μήνα. Για ευκολία σημειώστε πάνω σε κάθε γνωμάτευση, δίπλα σε κάθε όνομα φαρμάκου τον αριθμό των δισκίων που περιέχει το κουτί. (Πιστέψτε το, είναι πολύ βοηθητικό! Αν και κουραστικό, σε ένα περίπου μήνα που θα κλείσει ο κύκλος, σε όλες τις γνωματεύσεις θα υπάρχει συμπληρωμένος ο αριθμός των δισκίων κάθε φαρμάκου). Κάθε πότε μπορεί να έρχεται ο ασθενής στον αγρ. Ιατρό για τα ίδια φάρμακα; Κάθε περίπου ημέρες. Ο νόμος δίνει περιθώριο 5 μέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει μόλις συμπληρωθούν 25 ημέρες από την τελευταία φορά που γράφτηκε το ίδιο φάρμακο.

43 Και αν ο ασθενής δεν έχει εξασφαλίσει γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού; Σε αυτήν την περίπτωση, τα πράγματα δυσκολεύουν λίγο Στην Α.Υ, Δυσλιπιδαιμία, Σ.Δ., Σ.Ν., Ψυχώσεις κ.λ.π., δεν υπάρχουν πολλά περιθώρια και παραθυράκια. Η λύση είναι μία. Παραπέμψτε τον ασθενή σε ειδικευμένο ιατρό ή προσπαθήστε να πεισθεί ο ασθενής να βρει έναν ειδικευμένο ιατρό - όσο και αν είναι γι αυτόν δύσκολο - να του χορηγήσει μία υπογεγραμμένη γνωμάτευση-συνταγή. Σε άλλες παθήσεις όπως του γαστρεντερικού, πνευμονοπάθειες, δερματοπάθειες, κοινές οφθαλμοπάθειες (όχι γλαύκωμα), οστεοαρθροπάθειες κλπ. τα πράγματα είναι πιο εύκολα, με την έννοια ότι ο αγροτικός ιατρός μπορεί να δικαιολογεί τα φάρμακα που γράφει με την κατάλληλη διάγνωση. π.χ. γαστρίτις, δερματίτις, επιπεφυκίτις, βρογχίτιςλοίμωξη αναπνευστικού, αρθρίτις, οσφυαλγία κ.λ.π. 43 Πόσο ισχύει η γνωμάτευση του ειδικού ιατρού; Ο ειδικευμένος ιατρός πρέπει να αναγράφει για πόσο ισχύει η γνωμάτευση που εκδίδει. Το μέγιστο είναι 2 χρόνια. Αν δεν αναγράφεται τίποτα θεωρείται ότι ισχύει για 2 χρόνια. Αν και ο νόμος επιτρέπει τη διετία, το υπουργείο συνιστά στους γιατρούς να ζητούν νέα γνωμάτευση στους 6-12 μήνες. Μπορεί ο ειδικευόμενος ιατρός να εκδώσει γνωμάτευση; Όχι! Για τους ειδικευόμενους προς το παρόν ισχύει ό,τι και για τους ιατρούς υπηρεσίας υπαίθρου. Δηλαδή συνταγογραφούν βάσει γνωμάτευσης ειδικού και αν συντάξουν κατά λάθος γνωμάτευση, π.χ. για φάρμακα υπέρτασης, αυτή δεν ισχύει. Τι γίνεται με τα φάρμακα που θέλουν ειδική "κόκκινη γραμμή"; Πρόκειται για φάρμακα που περιέχουν ουσίες που υπάγονται στο νόμο περί ναρκωτικών. Ο ιατρός πρέπει να εκδίδει συνοδευτική συνταγή με κόκκινη γραμμή. Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων: Xanax, Tavor, Lexotanil, Hipnosedon, Stedon, Gardenal, Diphenal, Halcion, Librax, Loramet, Sival-b, Stilnox, Tramal, κ.λ.π. Όσον αφορά στα αναλγητικά φάρμακα που περιέχουν Κωδεΐνη (Lonalgal, Lonarid-N), χρειάζονται και αυτά κόκκινη γραμμή εκτός αν γραφτεί μόνο ένα κουτί tabl. Lonarid-N οπότε αρκεί μόνο μια συνοδευτική συνταγή σε απλό χαρτί που φυλάσσεται επί διετίας. Συνεννοηθείτε πάντως με το φαρμακοποιό σας για τις λεπτομέρειες που αφορούν την κόκκινη γραμμή, ιδίως σε ότι αφορά στις συνταγές τριμήνου. Τι γίνεται με τα φάρμακα που κάθε κουτάκι περιέχει μόνο μία δόση; Π.χ. αρκετά ενέσιμα αντιβιοτικά, όπου το κουτί περιέχει μια μόνο δόση. Σε αυτήν την περίπτωση, προκειμένου για οξύ περιστατικό, χωρίς δηλ. γνωμάτευση, ο αγροτικός ιατρός έχει δικαίωμα να γράψει θεραπεία για 36 ώρες. Αν δηλαδή η δοσολογία είναι μια ένεση κάθε 12 ώρες, δικαιούται να γράψει 3 κουτάκια της μιας δόσης. Όταν περάσουν οι 36 ώρες μπορεί να ξαναγράψει το φάρμακο για άλλες 36 ώρες κ.ο.κ. Αν υπάρχει όμως γνωμάτευση από ειδικό ιατρό, μπορεί να συνταγογραφεί βάσει αυτής όσα κουτιά χρειάζονται.

44 44 Τι γίνεται αν ο ασθενής έρθει πριν συμπληρωθούν 30 ημέρες από την τελευταία φορά που έγραψε κάποιο φάρμακο; Κανονικά ο ασθενής πρέπει να ξαναέρθει σε 30 ημέρες για να γράψει το ίδιο φάρμακο. Ο νόμος δίνει περιθώριο ± 5 ημέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει ακόμα και στις 25 ημέρες. Καλό είναι να προσπαθήσετε από την αρχή να μάθει ο κόσμος πότε πρέπει να έρχεται. Μην είστε απόλυτοι. Αν π.χ. μια γιαγιά περιμένει στη σειρά μια ώρα, ή ανέβηκε ολόκληρη ανηφόρα με 10 στάσεις για να φτάσει στο ιατρείο, μην αρνηθείτε να της γράψετε έστω και νωρίτερα το φάρμακο. Πρέπει όμως να της εξηγήσετε ότι ήρθε νωρίς και για να εκτιμήσει την καλή σας πράξη αλλά και για να μην θεωρήσει ότι μπορεί κάθε φορά να έρχεται όποτε το θυμηθεί αφού ο γιατρός είναι ελαστικός. Δεν ξέρουμε κατά πόσο μπορεί να γίνει έλεγχος από το ασφαλιστικό ταμείο και να βρεθούν τέτοιες παραβάσεις Ιατρών (το να γράφουν νωρίτερα δηλαδή). Παρ όλα αυτά αν θέλετε να μη χάσετε τον έλεγχο, πρέπει να είστε σταθεροί στην εφαρμογή αυτού του κανόνα πάντα και προς όλους. Και αυτοί που χρωστάνε πολλά φάρμακα στο φαρμακείο; Πρόκειται για ένα κοινό, διαχρονικό, πρόβλημα. Αν πρόκειται για φάρμακα οξείας νόσου π.χ. παυσίπονο, το πρόβλημα είναι μικρό, αν και μερικές φορές η κατάσταση περιπλέκεται όταν ο φαρμακοποιός δίνει άτυπα - «για εξυπηρέτηση» - στον ασθενή π.χ. μια Κινολόνη για μία απλή ουρολοίμωξη, την οποία εσείς «υποχρεούστε» να την γράψετε στο βιβλιάριο! Εκεί που όντως είναι δύσκολα τα πράγματα είναι στις χρόνιες νόσους, που υπάρχει περιορισμός στον ιατρό στο κάθε πότε και πόσα κουτιά θα γράψει, ενώ παράλληλα ο άρρωστος συνεχίζει να παίρνει φάρμακα. Κάποιες λύσεις για να ξεχρεώσει ο ασθενής το φαρμακείο είναι οι εξής: 1. Να έρχεται στις 25 ημέρες και όχι στις 30 (κερδίζει 5 μέρες το μήνα) 2. Κάποιες φορές να γράφει ο ιατρός λίγο νωρίτερα (αξίζει τον κόπο η παρατυπία, ιδίως όταν έτσι δοθεί λύση και ξεχρεώσει ο ασθενής). 3. Κάποια κουτιά έχουν π.χ. 20 δισκία. Για να βγάλει το μήνα ο ασθενής χρειάζεται κανονικά δυο κουτιά. Αν ξαναέρθει σε ημέρες και γράψει άλλα δύο κουτιά θα έχει κερδίσει περίπου ενάμιση κουτί. 4. Θα βρείτε και άλλους νομότυπους τρόπους αρκεί να υπάρχει καλή διάθεση... Ποιες οι συνέπειες, αν ο ιατρός βάλει λάθος διάγνωση ή λάθος ποσοστό; Ίσως εδώ είναι που μπορεί ο ιατρός να πέσει σε παγίδα. Υπάρχουν περιπτώσεις που μπήκαν δυσθεώρητα πρόστιμα ακόμη και μετά από 2-5 χρόνια (τόσο κάνουν να ελεγχθούν οι συνταγές) σε ιατρούς που έβαζαν συστηματικά ποσοστό 10% για κοινά νοσήματα (αντί του ορθού 25%). Στο σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης το πρόβλημα αυτό έχει εν μέρει επιλυθεί με την αυτόματη αναγραφή του ποσοστού του φαρμάκου αναλόγως της παθήσεως. Προσοχή!!! Δεν έχει σημασία τι ποσοστό έχει βάλει ο παθολόγος στη γνωμάτευση. Αν π.χ. φέρει ο ασθενής γνωμάτευση με διάγνωση υπέρταση, φάρμακο π.χ. Lasix και γράψει δίπλα συμμετοχή 10%, είναι λάθος. Αν όταν γράψετε τη συνταγή κάνετε το ίδιο λάθος, το πρόστιμο (αν και όταν μπει) το πληρώνετε εσείς και όχι ο καρδιολόγος. Την ευθύνη της συνταγής την έχει αποκλειστικά και μόνον ο υπογράφων τη συνταγή (και ίσως και ο φαρμακοποιός που την εκτελεί).

45 45 Και αν η γνωμάτευση είναι παράλογη ή έχει λάθος; Παραδείγματα: 1. Αν έχει λάθος ποσοστό συμμετοχής, εμείς βάζουμε το σωστό βάσει της πάθησης ή των φαρμάκων, είτε προς όφελος είτε προς ζημιά του ασθενούς. 2. Αν αναγράφει λιγότερα ή περισσότερα σε αριθμό κουτιά σε σχέση με αυτά που απαιτούνται, τα διορθώνουμε ώστε να συμβαδίζουν με τις ανάγκες για ένα μήνα. Αν δεν αναγράφει δοσολογία αποφασίζουμε εμείς γι' αυτή, με βάσει τους κανόνες της θεραπευτικής ή και το τι λέει ο ασθενής. Αν δεν είμαστε σίγουροι μπορούμε στη θέση της οδηγίας να γράψουμε π.χ. "χορήγηση βάσει οδηγιών του τάδε ειδικού ιατρού" και να βάλουμε ένα λογικό αριθμό κουτιών. 3. Αν η διάγνωση που αναγράφεται στη γνωμάτευση δε συνάδει με τα φάρμακα, εμείς θα γράψουμε τη σωστή διάγνωση ή οπωσδήποτε μια συμβατή με τα φάρμακα διάγνωση. 4. Αν λείπει η ημερομηνία της γνωμάτευσης συμπληρώνουμε εμείς μια ημερομηνία ρωτώντας τον ασθενή (είναι απαραίτητο να φαίνεται και η ημερομηνία και η ειδικότητα του Ιατρού που έχει δώσει τη γνωμάτευση). Στον ΟΓΑ χρειάζεται να γράφονται τα φάρμακα και στο μικρό βιβλιάριο; Σε παλαιότερη εγκύκλιο του ΟΓΑ, γίνονταν σαφές ότι ο Ιατρός πρέπει να γράφει τα φάρμακα και στο μεγάλο συνταγολόγιο και στο μικρό βιβλιάριο του ασθενούς (ώστε να υπάρχει δυνατότητα ελέγχου και εκτίμησης της αποτελεσματικότητας και της καταλληλότητας των χορηγούμενων ιδιοσκευασμάτων σε μελλοντική συνταγογράφηση). Με το νέο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ο γιατρός μπορεί να ανατρέξει στο ιστορικό του ασθενούς και να αντλήσει όποιες πληροφορίες θέλει, οπότε με το σκεπτικό αυτό, σήμερα αρκετοί ιατροί δεν γράφουν τα φάρμακα στο μικρό βιβλιάριο. Παρόλα αυτά το μικρό βιβλιάριο μπορεί να μας βοηθήσει αρκετά δίνοντάς μας πληροφορίες για παλαιότερες εξετάσεις, νοσηλείες ή θεραπείες του ασθενούς μας. Θεωρημένα βιβλιάρια... Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του βιβλιαρίου (φαίνεται στο μικρό βιβλιάριο). Δεν γνωρίζουμε τι συνέπειες μπορεί τελικά να έχει ο Ιατρός αν γράψει σε βιβλιάριο που δεν έχει ανανεωθεί η ισχύς του. Πρόβλημα θα υπάρχει μόνο στις περιπτώσεις που o ασφαλισμένος έχει οικονομικές υποχρεώσεις προς το ασφαλιστικό ταμείο και τελικά δεν τις εκπληρώσει, οπότε ενδεχομένως το ταμείο να κινηθεί εναντίων του ιατρού για διεκδίκηση οικονομικής ζημιάς. Αυτό σημαίνει, ότι αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα δεν χρωστάει) και δεν έχει ανανεώσει το βιβλιάριο, μάλλον το πρόβλημα δεν είναι μεγάλο. Αντίθετα να είστε πολύ προσεκτικοί με τους εργαζόμενους ή τους πρόσφατα ανέργους, για να μη βρεθείτε εκτεθειμένοι σε άσχημες καταστάσεις. Το μέγα πρόβλημα του " πόσα κουτιά θα μου γράψεις γιατρέ;" Υπομονή! Προσπαθήστε να εξηγήσετε σε κάθε ασθενή ότι δε μπορείτε πλέον να κάνετε του κεφαλιού σας. Μη ξεχνάτε ότι κάτι που νομίζετε ότι είναι δεδομένο για όλους, κάποιοι άλλοι δεν το έχουν καν συνειδητοποιήσει και τους κακοφαίνεται η άρνηση, ενώ αν τους εξηγούσατε υπομονετικά τους κανόνες θα το κατανοούσαν. Όταν έχετε περιθώριο να γράψετε παραπάνω, καλό είναι να καταλαβαίνει ο ασθενής ότι κάνατε κάτι παραπάνω από αυτό που δικαιούταν για να το εκτιμήσει.

46 46 Εμβόλια Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γι' αυτό συμβουλευτείτε πρώτα τους ανωτέρους σας. Πάντως όπως γίνεται αντιληπτό, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών, μπορεί ο αγροτικός ιατρός να τα χορηγεί δωρεάν, στο χρόνο και την ποσότητα που προβλέπεται από το πρόγραμμα. Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που ενδεχομένως διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να διερευνήσετε το ζήτημα από την αρχή. Επαναλαμβανόμενη συνταγή Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει όσους δυσκολεύονται να έρχονται κάθε μήνα στον ιατρό για να γράφουν φάρμακα. Ο ιατρός τους γράφει σε μια επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ. για τρεις μήνες (3 συνταγές). Κάθε μήνα ο ασθενής το μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή. Παράδειγμα: Ένας ασθενής λαμβάνει για τον σακχαρώδη διαβήτη: tab. Glucophage 1x2 και tab. Diamicron 1x2, και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή. 1. Θα επιλέξουμε την επιλογή «3μηνη» στο αντίστοιχο πεδίο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης οπότε θα εκτυπωθούν αυτόματα 3 σελίδες συνταγής που η καθεμιά αναγράφει επάνω δεξιά τις ημερομηνίες εκτέλεσης της συνταγής ή σε χειρόγραφη συνταγή θα χρησιμοποιήσουμε 3 συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του. 2. Για να «βγάλει το μήνα» ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά glucophage (x 30) και 1 κουτί diamicron (x 60). Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράφονται αυτές τις ποσότητες. 3. Θα γράψουμε όπως πάντα «γνωμάτευση παθολόγου - διαβητολόγου τάδε, κλπ.». 4. Ως ημερομηνία θα βάλουμε την ίδια και στα τρία φύλλα (δηλ. την ημερομηνία που γράψαμε τις συνταγές). 5. Επιπλέον σε κάθε φύλλο θα αναγράψουμε τα εξής: "Επαναλαμβανόμενη συνταγή - αρ. φύλλου Νο 1 ή 2 ή 3" (στο 1ο, 2ο και 3ο φύλλο αντίστοιχα). (Με μονογραφή και σφραγίδα). Αν γράψαμε τη συνταγή στις 23 Μαρτίου, ο ασθενής θα πάει στο φαρμακείο στις 23 Μαρτίου, 23 Απριλίου και 23 Μαΐου (± 5 ημέρες ;). Είναι σημαντικό να τηρηθούν αυτές οι ημερομηνίες από τον ασθενή. Γι αυτό αν πρόκειται για μη συνεννοήσιμους ή δύστροπους ασθενείς και δεν υπάρχει δυνατότητα από το φαρμακείο να τους ειδοποιήσει όταν πλησιάζει η ημερομηνία, ξανασκεφτείτε το πριν γράψετε επαναλαμβανόμενη συνταγή. Το ίδιο μπορεί να γίνει για περισσότερους μήνες (έως 6). Όταν περάσουν οι 3 μήνες μόνο τότε μπορεί ο ασθενής να ξαναγράψει τα ίδια φάρμακα. Φυσικά μπορεί να γράφει οποιοδήποτε άλλο φάρμακο στο χρονικό αυτό διάστημα.

47 47 Τι είναι ο κωδικός μονάδας; Είναι ένας αριθμός, διαφορετικός για κάθε Ιατρείο / Κέντρο Υγείας / Νοσοκομείο. Θα τον μάθετε μόλις αναλάβετε υπηρεσία στο ιατρείο σας και θα τον συμπληρώνετε στην αντίστοιχη θέση της συνταγής (π.χ. για το Κ.Υ Δημητσάνας, ο κωδικός μονάδας είναι 3002). Έλεγχος των συνταγών Ο έλεγχος γίνεται χονδρικά σε τρία επίπεδα. Το πρώτο αφορά τα φάρμακα που χρειάζονται θεώρηση από τον ελεγκτή του ταμείου. Το δεύτερο γίνεται ύστερα από λίγους μήνες (δειγματοληπτικά) και ασχολείται με την αρτιότητα των συνταγών. Ανιχνεύονται ακόμα και οι πιο μικρές μουτζούρες που δε συνοδεύονται από σφραγίδα και μονογραφή. Το τρίτο επίπεδο ελέγχου γίνεται μετά από μήνες ή/και χρόνια και αφορά κυρίως τους ιατρούς. Πάλι γίνεται δειγματοληπτικά. Εδώ ανιχνεύονται, λάθος ποσοστά συμμετοχής, λάθος-ασύμβατη διάγνωση, υπερσυνταγογραφία σκευασμάτων κλπ. Δε γνωρίζουμε αν και πόσο κινδυνεύει κάποιος που κάνει σε γενικές γραμμές σωστά τη δουλειά του. Εν κατακλείδι Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά ριζωμένες. Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας πάντα να είστε νομότυποι. Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα άρδην σε μία ημέρα, γιατί υπάρχει κίνδυνος να συναντήσετε έντονες αντιδράσεις. Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποιό του χωριού σας ή των γειτονικών χωριών. Όπου μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι, εντός πάντοτε του πλαισίου της νομιμότητας. Μη διστάζετε να ζητάτε ενίοτε και τη βοήθειά του. Είναι πολύτιμη. Προσπαθήστε πάντως, σε κάθε περίπτωση, να έχετε τον απόλυτο έλεγχο και τον τελευταίο λόγο σε κάθε έγγραφο που μπαίνει η υπογραφή και η σφραγίδα σας (ακόμα κι αν πρόκειται για αντιγραφή συνταγής που εκδόθηκε από ειδικευμένο ιατρό), γιατί αν γίνει κάποιο λάθος ή παρατυπία, την ευθύνη την έχετε αποκλειστικά και μόνον εσείς!!!

48 48 ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ Για να συνταγογραφηθεί μια Κινολόνη (ή μια Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενεάς) χρειάζεται το ειδικό έντυπο και συνοδευτικό αντιβιόγραμμα καλλιέργειας του βιολογικού υγρού. Στη συνταγή αναγράφονται τα στοιχεία του αντιβιογράμματος π.χ. "αντιβιόγραμμα του τάδε μικροβιολόγου, της τάδε του μηνός" (με μονογραφή και σφραγίδα). ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΚΙΝΟΛΟΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ, ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ & ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΩΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΚΑΙ ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΩΝ Γ ΓΕΝΕΑΣ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Ονοματεπώνυμο Ιατρού / Ειδικότητα:. Νοσηλευτικό Ίδρυμα: Ιδιωτικό Ιατρείο / Διεύθυνση:. Ονοματεπώνυμο Ασθενούς:. Διεύθυνση κατοικίας:... Διάγνωση:. Rp. ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ 1. Αντοχή σε άλλα παλαιότερα αντιμικροβιακά κ.λ.π. (Επισυνάπτεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα) 2. Άλλη αιτία. 3. Συνέχιση συνταγής Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής. (Αρ. μητρώου ασθενούς και ημερομηνία εισαγωγής) Υπογραφή - Σφραγίδα Ιατρού Ημερομηνία:. / /.

49 49 Ο φαρμακοποιός μαζί με τη συνταγή επισυνάπτει και το ίδιο το αντιβιόγραμμα στο ασφαλιστικό ταμείο. Υπάρχουν όμως κάποιες παθήσεις στις οποίες (και μόνον σε αυτές) είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν κινολόνες χωρίς συνοδό αντιβιόγραμμα. Πρόκειται για τις εξής παθήσεις: 1. Αποδεδειγμένη οξεία ή χρόνια προστατίτις. 2. Οστεομυελίτις από Gram (-) μικρόβια. 3. Ινοκυστική νόσος παιδιών ή ενηλίκων με συνοδό λοίμωξη αναπνευστικού. 4. Σοβαρή εμπύρετος γαστρεντερίτις από Σαλμονέλες, Σιγκέλλες (3ήμερη θεραπεία). 5. Εμπύρετο σε ασθενείς με υποκείμενες αιματολογικές κακοήθειες, HIV λοίμωξη, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. 6. Κακοήθης εξωτερική ωτίτις (όχι η ψευδομοναδική ωτίτις των κολυμβητών). 7. Εκρίζωση φορέων Γονοκόκκου από τον φάρυγγα και τον πρωκτό. 8. Εναλλακτική χορήγηση προληπτικά στο περιβάλλον ασθενών με μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο (εφάπαξ δόση). 9. Βακτηριακή κερατίτις [για κολλύρια με νεότερες κινολόνες (π.χ. μετά από επιμολυνθέν τραύμα, μετά από χρήση φακών επαφής, ξηροφθαλμία επί συνδρόμου Sjogren)]. ΠΡΟΣΟΧΗ Πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε ή να συνταγογραφούμε κινολόνες χωρίς κλινικές ενδείξεις και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα. Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η ιατρική, στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι μεγάλα. Αν καταχραστούμε αυτό το φάρμακο και αναπτυχθούν ευρέως τα ανθεκτικά στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο δύσκολα από ότι είναι σήμερα. Αν ο ασθενής έχει ήδη αγοράσει από το φαρμακείο ένα σκεύασμα Κινολόνης που του σύστησε ο Φαρμακοποιός ή ο Μικροβιολόγος, εξηγείστε του τους κινδύνους που ελλοχεύουν από την αλόγιστη χρήση τέτοιων φαρμάκων. Μη παρασυρθείτε για να μη γίνετε δυσάρεστοι και αρχίσετε να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να συνταγογραφήσετε κάποια κινολόνη. Κάντε το, ίσως, μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις πρώτες μέρες σας στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κ.Υ.). Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους πρωτοπόρους στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε και να ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα. Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς αντιβιόγραμμα δε θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς.

50 50 ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Τα παιδιά και ιδίως τα νεογνά παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τους ενήλικες στην ανταπόκρισή τους προς τα φάρμακα. Oι διαφορές αυτές οφείλονται τόσο στην ανεπαρκή νεφρική κάθαρση που είναι έκδηλη στα πρόωρα και τα νεογνά όσο και στην ανωριμότητα των ενζυμικών συστημάτων και των μεταβολικών μηχανισμών που επιβραδύνουν την απέκκριση και αποβολή των φαρμάκων και αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας τοξικών επιπέδων. Oι αντιδράσεις προς τα φάρμακα και ο κίνδυνος αυτός είναι τόσο πιο αυξημένα όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού. H ηλικία του επομένως αλλά και το μέγεθός του (βάρος σώματος ή επιφάνεια σώματος) όπως και η υπάρχουσα ασθένεια καθορίζουν την δοσολογία του χορηγουμένου σκευάσματος. Θα πρέπει να τονιστεί εξάλλου ότι οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες των φαρμάκων (απορρόφηση, κατανομή, μεταβολισμός και απέκκριση) προσδιορίζουν και τις συγκεντρώσεις τους στην περιοχή όπου κατ' εξοχήν χρειάζονται (όργανα στόχους). Στις πρώτες εβδομάδες της ζωής παρατηρούνται ουσιώδεις διαφορές στη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος που μπορούν να επηρεάσουν την απορρόφηση πολλών φαρμάκων. Έτσι στη νεογνική περίοδο η περισταλτικότητα είναι ασταθής και η γαστρική κένωση παρατεταμένη μέχρι την ηλικία των 6-12 μηνών ενώ το γαστρικό ph κυμαίνεται σε ουδέτερα επίπεδα και φθάνει τις τιμές οξύτητας των ενηλίκων στην ηλικία των 2 περίπου ετών. Για το λόγο αυτό σε βρέφη και νήπια (1-3 ετών) παρατηρείται αυξημένη απορρόφηση των ασταθών στα οξέα ουσιών όπως π.χ. των πενικιλλινών, γεγονός που επιβάλλει τη μείωση της συχνότητας χορηγήσεώς τους. Παιδιατρική συνταγογραφία Στην επιλογή ενός φαρμάκου και τη συνταγογράφηση του θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: 1. Στην συνταγή του ο ιατρός θα αναγράφει την ηλικία του παιδιού, τη δόση, συχνότητα και οδό χορήγησης όπως και τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής. Eίναι επιθυμητό να αναγράφεται και το βάρος σώματος του παιδιού. 2. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα με τεκμηριωμένη κλινική αποτελεσματικότητα που έχουν χρησιμοποιηθεί και αξιολογηθεί στους ενήλικες. Δεν θα πρέπει να χορηγείται φάρμακο σε νεογνά που δεν έχει δοκιμασθεί σε μεγαλύτερα παιδιά. 3. Δεν θα πρέπει να προστίθεται το φάρμακο στην τροφή του βρέφους αφού υπάρχουν αλληλεπιδράσεις σκευασμάτων με το γάλα που έτσι μειώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα και μειώνουν και τη δόση του χορηγουμένου φαρμάκου αν το παιδί δεν καταναλώσει τη συνολική ποσότητα γάλατος ή τροφής. 4. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πολλά φάρμακα μπορούν με συχνή χρήση να ευαισθητοποιήσουν το παιδί. Δεν πρέπει να χορηγείται φάρμακο που έχει προκαλέσει προηγούμενη αλλεργική αντίδραση. 5. Θα πρέπει να είναι βέβαιος ο ιατρός ότι δεν υπάρχει νεφρική ή ηπατική βλάβη όπως και ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD. 6. Θα πρέπει να αποφεύγονται συνδυασμοί φαρμάκων η πολυφαρμακία και τα σύνθετα ιδιοσκευάσματα.

51 51 7. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα που θα εξασφαλίσουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα και την μικρότερη οικονομική επιβάρυνση. 8. Θα πρέπει να ενημερώνονται οι γονείς για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου και αν το παιδί μπορεί να λαμβάνει ή όχι και άλλα φάρμακα στη διάρκεια της θεραπείας. 9. Θα πρέπει επίσης να κλειδώνουν τα φάρμακα σε χώρους που δεν μπορεί να φτάσει το παιδί και να έχουν πρόχειρο το τηλέφωνο του Kέντρου Δηλητηριάσεων ( ). Yπολογισμός της δόσης Oι δόσεις των φαρμάκων για τα παιδιά υπολογίζονται είτε από τις δόσεις των ενηλίκων χρησιμοποιώντας την ηλικία και το βάρος σώματος είτε από την επιφάνεια σώματος ή με συνδυασμό και των δύο αυτών παραγόντων. Tο βάρος σώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υπολογιστεί η δόση που εκφράζεται σε mg/kg. Σε παχύσαρκα όμως παιδιά ο υπολογισμός αυτός οδηγεί σε υψηλότερες δόσεις σε σχέση με αυτές που θεωρούνται απαραίτητες. Στις περιπτώσεις αυτές ο υπολογισμός θα πρέπει να γίνεται με βάση το ιδανικό βάρος όπως αυτό απεικονίζεται στις καμπύλες αυξήσεως σε σχέση με το φύλο και την ηλικία του παιδιού. Έτσι η πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι αυτή που βασίζεται στην επιφάνεια σώματος. H μέση επιφάνεια σώματος για άτομο σωματικού βάρους 70 kg είναι περίπου 1,8 m 2. Για τον υπολογισμό της δόσης στα παιδιά χρησιμοποιούμε τον τύπο:..δόση = [επιφάνεια σώματος (m 2 ) / 1,8] x δόση ενηλίκου.. Για τον καθορισμό της επιφάνειας του σώματος ο ιατρός θα πρέπει να συμβουλεύεται τα σχετικά νομογράμματα που μπορεί να βρει στα παιδιατρικά συγγράμματα. Για τα φάρμακα που εμφανίζουν ευρύ περιθώριο μεταξύ θεραπευτικής και τοξικής δόσεως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό των παιδιατρικών δόσεων η επί τοις εκατό μέθοδος με βάση τον πιο κάτω πίνακα.

52 52 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Σε περίπτωση λανθασμένης σήμανσης πεδίου ποσότητας, συμμετοχής κ.λ.π ή λανθασμένης αναγραφής κάποιου σκευάσματος, οδηγίας λήψης, περιεκτικότητας και απαιτείται διόρθωση. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει οι ιατροί: A. να εκδίδουν νέα συνταγή διαγράφοντας την λανθασμένη συνταγή και επισυνάπτοντας την λανθασμένη στο στέλεχος, είτε B. να διορθώνουν το λάθος, θέτοντας στην πίσω όψη της συνταγής επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή, αναφέροντας το πεδίο στο οποίο αφορά η διόρθωση. 2. Χρήση διορθωτικού υγρού επί των συνταγών: Στην περίπτωση που γίνει διόρθωση στα πεδία των συνταγών που αφορούν στη συνταγογράφηση και στις οδηγίες λήψεως του φαρμάκου εκ μέρους του ιατρού θα πρέπει να υπάρχει υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού στην πίσω όψη της συνταγής, χωρίς να επικαλύπτει άλλα πεδία. Στις ποσότητες, συμμετοχές επιτρέπεται η χρησιμοποίηση διορθωτικού υγρού για τη διόρθωση τυχόν λαθών αφού ο ιατρός στην πίσω όψη της συνταγής, θέτοντας επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή, επιβεβαιώσει τον ορθό αριθμό που αφορά στο συγκεκριμένο πεδίο το οποίο φέρει διόρθωση. 3. Υποχρέωση αναγραφής δοσολογικού σχήματος επί των συνταγών: Σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία αποτελεί υποχρέωση των ιατρών να συμπληρώνουν ευανάγνωστα και με ακρίβεια όλα τα στοιχεία επί του εντύπου της συνταγής κατά συνέπεια και τη δοσολογία. Υπενθυμίζουμε ότι για ένα (1) ή δύο (2) κυτία δεν απαιτείται δοσολογία προκειμένου να εκτελεστεί η συνταγή. Για τρία (3) ή περισσότερα απαιτείται δοσολογία στις συνταγές του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ προκειμένου να εκτελεστεί. 4. Υποχρέωση συμπλήρωσης των πεδίων που αφορούν στον α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΦΜ επιχείρησης φαρμακείου και γ) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου: A. Η συμπλήρωση του ΑΜΚΑ ιατρού και ασθενούς επί των συνταγών προβλέπεται από Υπουργική Απόφαση και η μη αναγραφή τους αποτελεί λόγο μη εξόφλησης της συνταγής στον φαρμακοποιό. B. Οι φαρμακοποιοί θα πρέπει υποχρεωτικά να αναγράφουν τον ΑΦΜ της επιχείρησης του φαρμακείου στη συγκεντρωτική κατάσταση λογαριασμού που αφορά στο φαρμακείο τους και στο πεδίο «Κωδικός Φαρμακοποιού» της συνταγής. 5. Tρόπος σήμανσης επί της συνταγής των δικαιούχων ΕΚΑΣ: Στις περιπτώσεις ασφαλισμένων που δικαιούνται ΕΚΑΣ η ορθή συμπλήρωση συνταγής απαιτεί τόσο τη σχετική σήμανση στο πεδίο της που αναγράφεται ο δικαιούχος ΕΚΑΣ όσο και στο σχετικό πεδίο του ποσοστού συμμετοχής (10%). Στο συγκεκριμένο πεδίο εφιστούμε την προσοχή των συνταγογράφων ιατρών να θέτουν μόνο την υπογραφή τους. Δεν θα τίθεται σφραγίδα στο συγκεκριμένο πεδίο. 6. Υποχρέωση συμπλήρωσης πεδίου συμμετοχής στις συνταγές στις οποίες όλα τα σκευάσματα χορηγούνται με συμμετοχή 25% του ασφαλισμένου: Είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση των πεδίων της συμμετοχής ακόμα και όταν όλα τα αναγραφόμενα σκευάσματα που αναγράφονται στη συνταγή αφορούν συμμετοχή 25%, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι δεν θα υπάρξει παρέμβαση επί των οδηγιών σε δεύτερο χρόνο. 7. Mη ευανάγνωστες συνταγές των οποίων τα πεδία δεν έχουν συμπληρωθεί με ευκρίνεια: Εφιστούμε την προσοχή των συνταγογράφων ιατρών, κατά τη συμπλήρωση των διαφόρων πεδίων επί του εντύπου να χρησιμοποιούν τα αντίστοιχα πεδία και να μην επικαλύπτουν τις πληροφορίες που υπάρχουν σε άλλα πεδία.

53 53 8. Χορήγηση σκευασμάτων τα οποία κυκλοφορούν σε περισσότερες της μίας συσκευασίας: Στην περίπτωση ίδιου φαρμακευτικού σκευάσματος που κυκλοφορεί σε περισσότερες της μίας συσκευασίας (π.χ INNOHEP syr 2 X 0.45 X 4500 IU και INNOHEP syr. 10 X 0.45 X 4500 IU) στο πεδίο της ποσότητας θα συμπληρώνεται ο αριθμός των εμβαλλαγίων που συνταγογραφούνται και στην οδηγία χορήγησης του φαρμάκου θα αναγράφεται η περιεκτικότητα της συσκευασίας η οποία πρέπει να χορηγηθεί. (Παράδειγμα συνταγογράφησης 2 εμβαλλαγίων INNOHEP syr. 10 X 0.45 X 4500 IU: στο πεδίο των οδηγιών θα αναγράφεται η οδηγία ΙΝΝΟΗΕP 10amp/0.45 X 4500 IU BT (δύο) για 20 τεμάχια και στο πεδίο της ποσότητας θα επιλέγεται το πεδίο 2). 9. Συμπλήρωση από τα Κ.Υ. και τα Π.Ι. του πεδίου της συνταγής που αφορά στον «ΚΩΔΙΚΟ ΜΟΝΑΔΟΣ»: Δεν είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση του πεδίου «ΚΩΔ. ΜΟΝΑΔΟΣ» από τους ιατρούς των Κ.Υ. και των Π.Ι. θα πρέπει ωστόσο να συμπληρώνουν το πεδίο «ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ» και να θέτουν τη στρογγυλή σφραγίδα του Κ.Υ. ή του Π.Ι. άνω αριστερά στη συνταγή προσέχοντας ώστε αυτή να μην επικαλύπτει τον γραμμωτό κώδικα της συνταγής. 10. Υποχρέωση αναγραφής στις σφραγίδες των ιατρών Κ.Υ. ή Π.Ι. του αριθμού μητρώου ΤΣΑΥ: Στην περίπτωση συνταγών που εκδίδονται από ιατρούς Κ.Υ. ή Π.Ι. των οποίων οι σφραγίδες δεν φέρουν τον αριθμό μητρώου ΤΣΑΥ τους, δεν απαιτείται η χειρόγραφη συμπλήρωσή του. Είναι όμως υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του ιατρού. 11. Υποχρέωση αναγραφής και ολογράφως από τον ιατρό της ποσότητας των φαρμάκων που συνταγογραφούνται: Οι ιατροί θα πρέπει να αναγράφουν στο πεδίο των οδηγιών και ολογράφως την ποσότητα των φαρμάκων που συνταγογραφούνται. 12. Έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών: Οι επαναλαμβανόμενες συνταγές θα εκδίδονται κατά τον ίδιο τρόπο που εκδίδοντο και οι παλαιού τύπου συνταγές [συνταγογράφηση σε τρία (3) συνεχόμενα φύλλα του συνταγολογίου] και θα συμπληρώνεται το πεδίο που αναφέρεται στην εκάστοτε εκτέλεση (π.χ 2 η ) καθώς και το πεδίο «κάθε ημέρες». 13. Χρήση καρμπόν κατά την έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών: Επιτρέπεται η χρήση καρμπόν κατά την έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών ΕΤΑΠ-ΜΜΕ με προϋπόθεση την ευκρίνεια της αναγραφής των φαρμάκων στο 2 ο και 3ο φύλλο της επαναλαμβανόμενης συνταγής. Ο ιατρός που εκδίδει την συνταγή έχει την ευθύνη για την ευκρίνεια της αναγραφής των στοιχείων επ αυτής. Ωστόσο είναι απαραίτητη η ύπαρξη πρωτότυπης υπογραφής και σφραγίδας στο κάτω αριστερά τμήμα κάθε συνταγής. 14. Υπογραφές και σφραγίδες ιατρών: Οι ιατροί θα θέτουν την υπογραφή και την σφραγίδα τους μόνο στο κάτω αριστερό τμήμα της συνταγής που αφορά την έκδοσή της χωρίς να επικαλύπτουν άλλα στοιχεία της συνταγής. Μόνο στις περιπτώσεις συνταγών που αφορούν ασφαλισμένους δικαιούχους ΕΚΑΣ, ή μειωμένης συμμετοχής 0% ή 10% θα υπογράφουν χωρίς να σφραγίζουν και στο αντίστοιχο πλαίσιο που υπάρχει εντός της οδηγίας για τη λήψη του φαρμάκου προς επιβεβαίωση της μειωμένης συμμετοχής.

54 54 ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ & ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΥΠΑΙΘΡΟΥ Η ενημέρωση του γιατρού σχετικά με τα καθήκοντά του στο Περιφερειακό Ιατρείο (Π.Ι.) ή στο Κέντρο Υγείας (Κ.Υ.), όπου καλείται να εργασθεί, τις περισσότερες φορές είναι ελλιπής. Παρόλο που τα καθήκοντα του γιατρού υπόχρεου υπηρεσίας υπαίθρου, όπως και κάθε γιατρού διέπονται από τις αρχές της ιατρικής δεοντολογίας, υπάρχει αναγκαιότητα αναφοράς σε αυτά που ορίζονται από την ελληνική νομοθεσία. Σύμφωνα με τις διατάξεις και τις εγκυκλίους που ισχύουν σήμερα (και δεν έχουν αναιρεθεί από νεώτερες αποφάσεις ή διατάξεις), οι υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων υπηρεσίας υπαίθρου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Παροχή υπηρεσιών σε όλους όσους δικαιούνται, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις, ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη στην περιφέρεια δικαιοδοσίας του ιατρείου ή της έδρας του Κ.Υ. κατά τις εργάσιμες ημέρες και ώρες στο ιατρείο και σε επείγουσα ανάγκη στην οικία του ασθενούς, χωρίς καμία επιπλέον αμοιβή πέραν από τον καθορισμένο μισθό και τα επιδόματα που τους καταβάλλονται (απόφαση Ν/Α 5749/56). Σημειώνεται λοιπόν ότι οι ημέρες λειτουργίας του ιατρείου είναι πέντε ανά εβδομάδα και το ωράριο συνεχές. Η παραμονή του προσωπικού στην έδρα του Π.Ι. είναι υποχρεωτική, εκτός αν στην έδρα δεν υπάρχει κατοικία που να πληρεί συνθήκες υγιεινής και ασφαλούς διαβίωσης. [Υπουργική απόφαση Α3α/οικ / (ΦΕΚ 602Β)] Στην τελευταία περίπτωση ο ιατρός, με άδεια της προϊστάμενης αρχής, μπορεί να διαμένει εκτός της έδρας του ιατρείου του (N. 2071/92). Παροχή υπηρεσιών σε όλους τους παραπάνω δικαιούχους, στο ιατρείο ή στο σπίτι, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας μετά το τακτικό καθημερινό ωράριό τους, εφόσον κληθούν για αντιμετώπιση κατεπείγουσας ανάγκης (Α3α/οικ 11681/84). Σύμφωνα με την παρ. 5 του άρθρου 2 του Π.Δ 121/2008 (ΦΕΚ 83A) οι γιατροί, που συνταγογραφούν υποχρεούνται να εξετάζουν τον ασφαλισμένο πριν χορηγήσουν τη συνταγή. Παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασθενείς του Κ.Υ., εκτάκτως, εάν έχει κληθεί από εφημερεύοντα ιατρό του Κ.Υ. ακόμα και αν δεν εφημερεύει, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας (Ν 1397/83, άρθρο 18). Επίσης στις υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων υπηρεσίας υπαίθρου περιλαμβάνονται η παροχή κάθε είδους ιατρικής περίθαλψης και πρώτων βοηθειών, η μέριμνα για την άμεση και ασφαλή διακομιδή του ασθενούς στην πλησιέστερη νοσηλευτική μονάδα για τα περιστατικά που χρήζουν εξειδικευμένης αντιμετώπισης, η παρακολούθηση των επιτόκων και λεχωίδων καθώς και η μαίευση. Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου οφείλουν ακόμα να επισκέπτονται σε τακτές ημέρες και ώρες τις κοινότητες και τους συνοικισμούς περιοχής ευθύνης του Π.Ι. ή περιοχής του Κ.Υ. Αντίγραφο του προγράμματος επισκέψεων αναρτάται σε εμφανές σημείο του ιατρείου. Στις επισκέψεις αυτές οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου είναι υπεύθυνοι για την παρακολούθηση και εξέταση των ασθενών, για την επίβλεψη και παρακολούθηση των θεμάτων υγείας καθώς και για την προσφορά των υπηρεσιών τους σε επείγουσες περιπτώσεις, όταν καλούνται (Ν 3487/55).

55 55 Εκτός από την παροχή υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούνται να προβαίνουν και σε δραστηριότητες προληπτικής ιατρικής. Σύμφωνα λοιπόν, με τους Ν 3487/55 και την απόφαση Ν/Α 5749/56 ο ιατρός υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούται να ενεργεί, όσον αφορά τα θέματα προληπτικής υγιεινής σύμφωνα με τις οδηγίες της Υγειονομικής Αρχής στην οποία υπάγεται και να επιδιώκει τη διαφώτιση των κατοίκων της περιφέρειας στα θέματα προστασίας της μητρότητας και της παιδικής ηλικίας. Επίσης ο ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί εμβολιασμούς κάθε είδους, να επιβλέπει για την καθαριότητα, την ύδρευση και αποχέτευση της περιοχής ευθύνης του ιατρείου. Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου ενίοτε επιφορτίζονται (αν τους ζητηθεί από τις αρμόδιες αρχές) με την εκτέλεση αστιατρικών επιθεωρήσεων με συνοδεία αστυνομικών οργάνων, τη χορήγηση αδειών για τη λειτουργία καταστημάτων με βάση τις κείμενες διατάξεις (εφόσον λόγω αποστάσεως δεν υπάρχει ευχέρεια για την επιτόπου μετάβαση του νομίατρου) και τη τήρηση στατιστικών στοιχείων για τη νοσολογική κίνηση του ιατρείου. Σύμφωνα με την παρ. 27 άρθρου 66 του Ν. 3984/2011 (ΦΕΚ 150Α) [ΑΔΑ: ΒΛ4ΥΘ-ΝΡ5] «οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που δεν υπερβαίνει τις επτά (7) ενεργείς εφημερίες. Με απόφαση του Διοικητή του Νοσοκομείου ορίζεται μηνιαίως ο αριθμός των εφημεριών εκάστου ιατρού» Σύμφωνα με τα αριθμ. (4, 8, 12, 14, 15, 16, 17, 18 σχετικά) δικαιούνται την ισοδύναμη αντισταθμιστική ανάπαυση (ρεπό) μετά από εφημερία ενεργή και οι ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου. Διευκρινιστικά λοιπόν στο παραπάνω, οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που αντιστοιχεί σε 7 ενεργείς εφημερίες (5 Καθημερινές, 1 Σάββατο, 1 Κυριακή - Εξαιρέσιμη ημέρα). «Με απόφαση του Διοικητή της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας, που εκδίδεται με εισήγηση του Διοικητικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου, ύστερα από γνώμη του Επιστημονικού Συμβουλίου, μπορεί να εγκρίνονται πρόσθετες εφημερίες, με σκοπό την κάλυψη αναγκών του Νοσοκομείου. Η αποζημίωση των ιατρών για τις επιπλέον εφημερίες καταβάλλονται από διαθέσιμα κονδύλια του νοσοκομείου και από διαθέσιμους πόρους των Υγειονομικών Περιφερειών». [παράγραφοι 1.v και 1.Γ του άρθρου 4 του Ν. 3868/2010 «Αναβάθμιση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και λοιπές διατάξεις αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης» (ΦΕΚ 129Α)] Σύμφωνα με το άρθρο 24 του Ν. 3599/2007 (ΦΕΚ 176Α) ο Διοικητής της Υ.ΠΕ μπορεί με αποφάσεις του να μετακινεί ιατρικό προσωπικό των Φ.Π.Υ.Υ.Κ.Α της Περιφέρειας του για κάλυψη εφημεριών ή άλλων αναγκών για χρονικό διάστημα τριών μηνών (3) μηνών, που μπορεί να ανανεώνεται για ακόμα τρεις μήνες μέσα στο ίδιο έτος», όπως συμπληρώθηκε με την παρ. 21 του άρθρου 8 του Ν. 3868/2010 (ΦΕΚ 129Α) και ισχύει. Επιπλέον σύμφωνα με την παρ. 11 της παρ. 8 του άρθρου 7 του Ν. 3329/2005 (ΦΕΚ 81Α) ο Διοικητής του Νοσοκομείου αποφασίζει για τις μετακινήσεις προσωπικού εντός των διοικητικών ορίων της ευθύνης του. Υπογραμμίζεται ότι εκτός από τους ιατρούς Υπηρεσίας Υπαίθρου και ειδικοί Γενικοί Ιατροί μπορούν να υπηρετήσουν στην έδρα Π.Ι. 24ωρης ετοιμότητας.

56 56 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ. Κατά την διάρκεια της θητείας μας ως Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου, είτε υπηρετούμε σε Περιφερικό Ιατρείο είτε σε Κέντρο Υγείας θα έρθουμε αντιμέτωποι με μια πληθώρα επειγόντων περιστατικών διαφορετικής φύσεως και βαρύτητας και θα χρειαστεί να αποφασίσουμε την παραπομπή ή όχι του ασθενούς στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση και διερεύνηση. Σαν «επείγον», ορίζεται μία κατάσταση, η οποία περικλείει άμεσο κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν από την/τον ιατρό για να αποσοβηθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή, οφείλουν να γίνουν έγκαιρα και γρήγορα, όχι όμως βιαστικά, ακολουθώντας ορισμένους κανόνες και κοινά αποδεκτούς αλγόριθμους, και αφαιρώντας τις οποιεσδήποτε παρωπίδες και θέσφατα. Η αντιμετώπιση του επείγοντος, είναι ομαδική εργασία: Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος. Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται οι καθημερινές «κρίσεις πανικού», που έχουν σαν αποτέλεσμα, να θέτουν την υγεία και αυτήν ακόμα την ζωή του ασθενούς, αλλά και των μελών της ομάδας, σε κίνδυνο. Γενικά, ο αλγόριθμος που πάντα πρέπει να εφαρμόζεται όταν ο γιατρός έρχεται σε πρώτη επαφή με τον βαρέως πάσχοντα ασθενή - αλλά και αργότερα - είναι ο A, B, C, D, E (βλ. επίσης κεφ. «Πολυτραυματίας»). Εφαρμόζεται ευρέως και με «ευλάβεια» και σε παθολογικά και σε τραυματολογικά περιστατικά και στα παιδιά και στους ενήλικες. Η απόφαση τελικά για παραπομπή του ασθενούς στο νοσοκομείο πρέπει να σταθμίζεται με βάση την κλινική εικόνα, το ιστορικό του ασθενούς, την υποψία για περαιτέρω κλινική επιδείνωση, την αδήριτη ανάγκη για νοσηλεία του ασθενούς και την αντιμετώπιση του από ειδικό. Πολλές φορές σημαίνοντα ρόλο στην απόφαση για διακομιδή δεν παίζουν ιατρικοί λόγοι αλλά κοινωνικοί, γεωγραφικοί ενίοτε και οικονομικοί. Ακόμη πιο σημαίνοντα ρόλο στην έκβαση της υγείας του ασθενούς έχει η απόφαση του ιατρού να στείλει τον ασθενή σπίτι του μετά από μια επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση με τα «πενιχρά» μέσα που διαθέτει στο Π.Ι. ή στο ορεινό/νησιωτικό Κ.Υ. Τελικά πολλές φορές ο νέος γιατρός που υπηρετεί στην ύπαιθρο διερωτάται με αγωνία και αμηχανία: «Παραπομπή στο νοσοκομείο: ποιος, πότε και με τι παραπέμπεται;» Γενικά οι ασθενείς μπορεί να διακριθούν σε τέσσερις κατηγορίες: 1. Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους. 2. Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία). 3. Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν απειλείται άμεσα η ζωή τους. 4. Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν μεταφερθούν στο νοσοκομείο. Αφού εξετάσουμε κλινικά τον ασθενή, λάβουμε το ιστορικό του, ελέγξουμε το βιβλιάριο του (αν τυχόν το έχει μαζί του) τότε μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή μας σε μία από τις παραπάνω ομάδες και να δράσουμε ανάλογα. Ουσιαστικά λοιπόν στο ιατρείο της Π.Φ.Υ. τα διαθέσιμα συνήθως μέσα για την άμεση αξιολόγηση ενός επείγοντος περιστατικού είναι: Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και σάκχαρο αίματος, παλμική οξυμετρία και ECG και λιγότερο συχνά εργαστηριακός ή ακτινολογικός έλεγχος. Άρα το κύριο βάρος για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος περιστατικού πέφτει στην επιστημονική επάρκεια του ιατρού, την σωστή γνώση των

57 57 κατευθυντήριων οδηγιών, στην όποια εμπειρία του και στις συμβουλές/οδηγίες που μπορεί να αντλήσει άμεσα από εμπειρότερους συναδέλφους. Βασικό λοιπόν ερώτημα στην πρώιμη αντιμετώπιση του επείγοντος περιστατικού, είναι αν ο ασθενής μας είναι σταθερός ή ασταθής. Σημεία αστάθειας που μπορεί να εμφανίσει ο ασθενής μας, αποτελούν: υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmhg), σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ >180/110 mmhg), ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min), ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min), βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min), υποξυγοναιμία (SpO 2 < 90%) παράλληλα κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα κλινικής αστάθειας, όπως: αίσθημα παλμών θωρακικό άλγος ζάλη, πνευμονικό οίδημα, συγκοπτικό επεισόδιο μείωση του επιπέδου συνείδησης, δύσπνοια / ορθόπνοια καταπληξία (shock) Με βάση λοιπόν τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής μας και χαρακτηρίζεται σαν ασταθής οργανώνουμε το πλάνο για τη σταθεροποίηση και άμεση μεταφορά του στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων. Παράλληλα όμως με την απόφαση για διακομιδή πρέπει να γίνει και μια πρώτη ταχεία διαγνωστική προσέγγιση και βασική θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι άμεσοι στόχοι της σταθεροποίησης είναι: 1. Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α). 2. Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β) 3. Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C). 4. Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D). Η χορήγηση οξυγόνου και η εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής είναι άμεση προτεραιότητα και ο αλγόριθμος των Α-Β-C-D-E πρέπει να διέπει την αντιμετώπιση σε κάθε επείγον περιστατικό. Παράλληλα η αντιμετώπιση κάποιας φανερής αιτίας η οποία ευθύνεται για την αστάθεια του ασθενούς (πνευμοθώρακας υπό τάση, αιμορραγία, έντονο άλγος που προκαλεί υπέρταση ή αρρυθμία) πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χρόνο με την πρωτοβάθμια αντιμετώπιση ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση των A-B-C-D-E. Αντίθετα όταν ο ασθενής εμφανίζεται σταθερός, τότε ο ιατρός έχει θεωρητικά όλο το χρόνο για πιο λεπτομερή εκτίμηση του συμβάντος (πλήρες ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, επανεξέταση). Πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι ο σταθερός ασθενής μπορεί ανά πάσα στιγμή να γίνει ασταθής. Για αυτό απαιτείται πάντα τακτικός έλεγχος ζωτικών σημείων, κλινική επανεξέταση και καθόλου εφησυχασμός. Η αξιολόγηση και η ενδελεχής παρακολούθηση θα καθορίσουν αν ο ασθενής χρήζει τελικά παραπομπής στο νοσοκομείο.

58 58 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Οπισθοστερνική δυσφορία ή πόνος [εντόπιση, χαρακτήρας, διάρκεια, αντανάκλαση, συνοδά συμπτώματα (εμετός, εφίδρωση)]. Προσοχή: το 25% παρουσιάζεται με άτυπη εικόνα, ενώ σχεδόν στο 10% δεν αναφέρεται θωρακικό άλγος! Η.Κ.Γ. (εντοπισμός βλάβης, αρρυθμίες). Μπορεί να παρουσιάζεται με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non-stemi). Ιστορικό, αν είναι εφικτό στην παρούσα στιγμή. ΠΡOΣΘΙΟ STEMI Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στις διαγνωστικές δοκιμασίες, αλλά κυρίως στην κλινική υποψία και στους παράγοντες κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής, στην εμμονή των συμπτωμάτων και στην απουσία άλλης πιθανής διάγνωσης. Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει: πνευμονική εμβολή, διαχωρισμό αορτής, πνευμοθώρακα, περικαρδίτιδα, ρήξη οισοφάγου, πνευμονία, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, μυοσκελετικά αίτια, γαστρεντερικές διαταραχές. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δίνουμε 1 tab 500 mg Ασπιρίνη (πράσινη) να μασήσει ο ασθενής. 2. Χορηγούμε per os mg Κλοπιδογρέλη (4-8 tbs. Plavix 75 mg), λαμβάνοντας πάντα υπ όψιν τις απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή. Εναλλακτικά, αντί της Κλοπιδογρέλης μπορεί να χορηγηθεί Πρασουγρέλη ή Τικαγρελόρη. Η τελευταία (Brilique, tbs. 90 mg) αποτελεί σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες θεραπεία πρώτης εκλογής ως φάρμακο προσθήκης στο ASA μετά από NSTEMI (ΟΕΜ χωρίς ανύψωση-st) σε δόση εφόδου 90 mg x 2, per os. 3. Χορήγηση Ο 2 ρινικά στα 2-4 lt/min ή και σε υψηλότερες ροές με απλή μάσκα αν υπάρχει ανάγκη, με στόχο πάντα τον κορεσμό οξυγόνου σε επίπεδα SpO 2 > 90-92%. 4. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml N/S. Αν ο ασθενής έχει ιστορικό πεπτικού έλκους, μεριμνούμε για γαστροπροστασία (με Η 2 αναστολείς ή ΡΡΙ s) οπότε τοποθετούμε στον ορό 1-2 amp Zantac ή 1 amp Controloc μετά από ανασύσταση.

59 59 5. Τοποθετούμε παράλληλα Νιτρώδη ενδοφλεβίως, δηλ. σε ορό 250 ml N/S ή 250 ml D 5 W προσθέτουμε 1 amp. Nitrolingual 25 mg, στις 5-30 μικροσταγόνες αναλόγως της Α.Π. του ασθενούς και εφόσον ΣΑΠ >100 mmhg. (Αποφύγετε τη χρήση Νιτρωδών αν υποπτεύεστε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ή σε βαρειά υπόταση). 6. Αν ο ασθενής είναι διαβητικός, προσθέτουμε 4-5 iu Actrapid στα 250 ml D 5 W. 7. Χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH), σε δόση φόρτισης: iu/kgr iv bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u). Δόση συντήρησης: 12 iu/kg/h, δηλ. max 1000 iu = 0,2 ml UFH εντός 500 cc N/S σε διάστημα 1 ώρας. (Ποτέ δεν χορηγούμε ηπαρίνη UFH ενδοφλεβίως εντός D 5 W). Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc). Μπορεί επίσης - αντί της κλασσικής Ηπαρίνης ή της Ενοξαπαρίνης - να χορηγηθεί ταχέως ενδοφλεβίως 1 amp Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg. 8. Επί αφόρητου πόνου, σκεφτείτε τη χορήγηση Μορφίνης (1 amp μορφίνης διαλύεται σε 14 ml N/S και από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως). Απαιτείται προσοχή στην χορήγηση της σε ασθενείς με πρόσθιο ΟΕΜ και υπόταση. 9. Σε ασθενείς με εξεσημασμένη ταχυκαρδία ή ταχυαρρυθμίες, χορηγούμε ενδοφλεβίως 5 mg Μετοπρολόλη εντός 2-3 λεπτών (δηλ. 1 amp των 5 mg μαζί με 10 cc N/S). Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί άλλες δύο φορές (max:15 mg), ανά 5-15 λεπτά. 10. Αν εμφανιστεί βραδυκαρδία ή άλλες αρρυθμίες, ελέγξτε πρωτίστως τον καρδιογράφο και προσπαθήστε να διορθώσετε την αρρυθμία με βάση τις οδηγίες και τον αλγόριθμο που αναφέρονται στο σχετικό κεφάλαιο των αρρυθμιών. 11. Άμεση διακομιδή με το ασθενοφόρο σε νοσοκομείο με αιμοδυναμικό τμήμα. Κατά την διακομιδή ο ασθενής βρίσκεται υπό συνεχές monitoring για ΗΚΓ και ΑΠ. 12. Σε περίπτωση που η άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο δεν είναι εφικτή, μπορεί να επιχειρηθεί θρομβόλυση, μόνο από γιατρό με εμπειρία στον τομέα αυτόν. Φαίνεται ότι οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι το όφελος από τη θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι τη 12 η ώρα. Όσον αφορά την επιλογή του θρομβολυτικού φαρμάκου, σύμφωνα με τις οδηγίες του σώματος ACC/AHA συνιστάται η χορήγηση tρα με την επιταχυμένη μορφή (εντός 90 min), ήτοι αρχική χορήγηση 15 mg iv-bolus, ακολουθούμενη από έγχυση 50 mg εντός 30 min και 35 mg εντός 60 min. Τα κυριότερα θρομβολυτικά φάρμακα παρατίθενται στον Πίνακα. Πίνακας: Τρόποι χορήγησης θρομβολυτικών φαρμάκων Φάρμακο Στρεπτοκινάση (SK) (αντενδείκνυται επί προηγούμενης δόσης του ιδίου φαρμάκου ή APSAC) Αλτεπλάση (tpa) (Actilyse) Ρετεπλάση (r-pa) Τενεκτεπλάση (ΤΝΚ - tpa) Αρχική δόση 1,5 Χ 10 6 IU σε D 5 W ή N/S εντός min a) 15 mg iv bolus b) 0,75 mg/kg σε 30 min, iv c) 0,5 mg/kg σε 60 min, iv (όχι άνω των 100 mg) 10 IU + 10 IU (iv) με 30 min απόσταση Συμπληρωματική αντιπηκτική αγωγή Καμία ή (iv) ηπαρίνη μετά το πέρας έγχυσης της SK επί ώρες Ηπαρίνη (iv) για ώρες Ηπαρίνη (iv) για ώρες 0,5 mg/kg iv bolus Ηπαρίνη (iv) για ώρες

60 60 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Οξύ Υπερτασικό επεισόδιο: όταν ΣΑΠ >180 mmhg και ΔΑΠ >100 mmhg, χωρίς συνήθως την παρουσία συμπτωμάτων. Δεν χρειάζεται επείγουσα ή άμεση αντιμετώπιση αλλά απαιτεί τακτική παρακολούθηση. Υπερτασική Κρίση: όταν ΣΑΠ >220 mmhg και ΔΑΠ >120 mmhg, με αυξημένο κίνδυνο βλάβης στα όργανα στόχους ή με διαταραχές λειτουργίας των οργάνων στόχων (ΚΝΣ, καρδιά, νεφροί). Χρειάζεται άμεση αναγνώριση και επείγουσα αντιμετώπιση. Ο ασθενής προσέρχεται πιθανώς ανήσυχος, αιτιώμενος έντονη δυσφορία, αίσθημα παλμών, κεφαλαλγία, ζάλη, δύσπνοια κ.ά. Αναφέρει ότι μέτρησε μόνος την πίεση του και την βρήκε αρκετά ή πολύ υψηλή. Υπάρχει ιστορικό υπέρτασης υπό αγωγή ή όχι. Ελέγχουμε την ορθότητα της ακολουθούμενης από τον ασθενή φαρμακευτικής αγωγής. Ιστορικό: Ερευνούμε αν υπάρχουν και συνοδά νοσήματα (ιστορικό Σ.Ν./Ο.Ε.Μ., υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, αγγειακή νόσος/αορτικό ανεύρυσμα, Σ.Δ., νεφρική νόσος κ.ά), που κάνουν την περίπτωση ακόμα πιο επείγουσα. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π. και από τους δύο βραχίονες. Καθησυχάζουμε τον ασθενή μας. 2. Χορηγούμε 1 tabl Lexotanil 1,5-3 mg p.o., για να ηρεμήσει ο ασθενής. 3. Χορηγούμε Καπτοπρίλη: 1 tbl Capoten 25 mg, p.o/sl και περιμένουμε για λεπτά. 4. Εναλλακτικά Κλονιδίνη, ήτοι: ½ amp. ή 1 amp. Catapresan (im). 5. Ελέγχουμε η πτώση της ΑΠ να μην υπερβαίνει το 15-25% σε 1-2 ώρες. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ Α.Ε.Ε. 1. Χορηγούμε Ο 2 με απλή μάσκα στα 4-6 lt/min. 2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την ΑΠ. (Συνήθως η υπέρταση είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού στο Α.Ε.Ε. και όχι η άμεση αιτιολογία του). [Βλέπε εδάφιο: Α.Ε.Ε., για περαιτέρω πληροφορίες]. 3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή με 1000 cc N/S ή R/L με 3 amp Nootrop. 4. Για τη μείωση της ΑΠ (μόνο εφόσον ΣΑΠ >220 mmhg ή ΔΑΠ >120 mmhg) μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη, ήτοι: 1 amp. Catapresan εντός 100 cc N/S σε χρόνο λεπτά, ή χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: mg (2-4 amp) Trandate εντός 100 cc N/S σε χρόνο 5-10 λεπτά. Εναλλακτικά των ανωτέρω αντιυπερτασικών χορηγούμε 250 ml N/S ή D 5 W, με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις 5-20 μικροσταγόνες με στόχο την σταδιακή μείωση της ΣΑΠ~ mmhg. 5. Επί Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας η έναρξη της θεραπείας ξεκινά σε επίπεδα Α.Π. 180/110 mmhg, οπότε χορηγούμε Νιμοδιπίνη ήτοι: fl. Nimotop 10 mg (iv) σε αργή έγχυση, διότι φαίνεται ότι βοηθά στη λύση του αγγειόσπασμου. 6. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων. 7. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο με βασικό στόχο την σταδιακή μείωση - και ποτέ την απότομη πτώση της Α.Π. - περίπου κατά 20% της ΜΑΠ εντός 60 λεπτών.

61 61 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π και από τους δύο βραχίονες. 2. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 lt/min. 3. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml D/W 5% ή 250 ml N/S, με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις 5-20 μικροσταγόνες, αναλόγως της Α.Π. 4. Φουροσεμίδη. Χορηγούμε iv bolus 1 3 amp Lasix για διούρηση. 5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων. 6. Χορηγούμε επικουρικώς, βρογχοδιασταλτικά, ήτοι 1 amp. Aerolin και 1 amp. Atrovent, μαζί με 3 ml N/S σε συσκευή νεφελοποίησης με Ο 2 στα 6 lt/min. 7. Διακομιδή στο Νοσοκομείο, αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π και από τους δύο βραχίονες. Ελέγχουμε το σφυγμό στις μηριαίες, άμφω. 2. Απαιτείται άμεση μείωση της Α.Π για να μειωθεί η έκταση του διαχωρισμού. 3. Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: 1 amp 5 mg iv bolus και στη συνέχεια mg (2-4 amp Trandate) εντός 250 cc N/S, στάγδην σε χρόνο 5-20 λεπτά. 4. Χορηγούμε 250 ml D/W 5% με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις μικροσταγόνες. 5. Εναλλακτικά, για να επιτύχουμε β-αποκλεισμό (αντί Λαβεταλόλης) μπορούμε να χορηγήσουμε Εσμολόλη (Brevibloc) σε δόση 500 μg/kg (δηλ. από την φύσιγγα Brevibloc των 100mg/10ml αναρροφούμε 3,5-5 ml ήτοι mg) εντός 1 λεπτού. 6. Χορηγούμε σε συνεχή στάγδην έγχυση την Εσμολόλη με ρυθμό 4-30 mg/min. 7. Στόχος μας είναι η πτώση της ΣΑΠ σε επίπεδα μεταξύ mmhg για να σταματήσουμε τον διαχωρισμό της αορτής. 8. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο και ενημέρωση για αναμονή στα ΤΕΠ. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ 1. Αν πιθανώς πρόκειται για Προεκλαμψία (ΣΑΠ/ΔΑΠ >150/100 mmhg), χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lt/min και καθησυχάζουμε την ασθενή. 2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε τακτικά την ΑΠ. 3. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε Υδραλαζίνη ήτοι: ½ - 1 amp Nepresol των 25 mg, εντός ορού 100 cc N/S σε διάστημα λεπτών, με επανάληψη της δόσης αναλόγως της ΑΠ κάθε 30 λεπτά. Η Υδραλαζίνη είναι αγγειοδιασταλτικό που αυξάνει την αιματική ροή στη μήτρα. 4. Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: mg (2-4 amp) Trandate εντός 100 ή 250 cc N/S σε χρόνο 5-10 λεπτά, με μεγάλη προσοχή στην αποφυγή απότομης υπότασης. 5. Χορηγούμε ενδοφλεβίως Θειϊκό Μαγνήσιο, ήτοι 2-4 gr MgSO 4 εντός 5-10 λεπτών σαν δόση εφόδου (δηλαδή 2-4 gr MgSO 4 μαζί με 100 ml N/S, σε συνεχή iv έγχυση). Στην συνέχεια χορηγούμε 1 gr MgSO 4 ανά ώρα σε συνεχή έγχυση. Η απρόσεκτη χορήγηση MgSO 4 ενέχει τον κίνδυνο της υπότασης της καταστολής των αντανακλαστικών και της αναπνοής και τον κίνδυνο άπνοιας. Αντίδοτο σε αυτό αποτελεί η χορήγηση 1 amp. 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο βραδέως ενδοφλεβίως. 6. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο με την έγκυο ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση ο και επικοινωνία με τον γυναικολόγο της ασθενούς. Κατά την θεραπευτική αγωγή και κατά τη διάρκεια της διακομιδής στοχεύουμε στην σταδιακή μείωση της ΑΠ της εγκύου.

62 62 ΕΠΙΤΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται ως ένα σύνδρομο στο οποίο οι ασθενείς έχουν τυπικά συμπτώματα (δύσπνοια στην άσκηση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, καταβολή) και φυσικά σημεία (διάταση των σφαγιτίδων, 3 ος καρδιακός τόνος, μετατόπιση της καρδιακής ώσης, πνευμονική συμφόρηση, περιφερικά οιδήματα) που οφείλονται στη δομική και λειτουργική ανωμαλία του καρδιακού μυός. Η επίταση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολύ συχνότερη από την ακραία εκδήλωση της, δηλαδή το Οξύ Πνευμονικό Οίδημα (Ο.Π.Ο.) και το καρδιογενές shock. Ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια εδώ και λίγες ημέρες, συνεχώς επιδεινούμενη, ήπιο βήχα, έχει όψη πάσχοντος, ενίοτε υπνηλία ή ζάλη, έχει ψυχρά άκρα. Αναφέρεται πιθανώς επίταση των οιδημάτων στα κάτω άκρα, στην οσφύ ή τα βλέφαρα. Ελέγχουμε τον ορθό τρόπο λήψης των φαρμάκων του ασθενούς. Ελέγχουμε για παράγοντες συννοσηρότητας (λοίμωξη, παρόξυνση ΧΑΠ, κ.λ.π.) Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε Ο 2 100%, στα 4-8 lt, με προσωπίδα. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1-3 amp Lasix εντός 250 ml D/W 5% (η συνεχής στάγδην έγχυση Φουροσεμίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη από την iv bolus χορήγηση και μειώνει την ωτοτοξική της δράση). 3. Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει για λεπτά στο ιατρείο για παρακολούθηση και εφησυχασμό, και μπορεί αργότερα να αποχωρήσει για το σπίτι του με οδηγίες. Μακροχρόνια Αγωγή : A. Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου B. Διουρητικά C. Συνδυασμός των παραπάνω D. Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης E. B Blockers F. Αποκλειστές υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ G. Δακτυλίτιδα Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου (α-μεα).. Η χορήγηση τους είναι πάντα ωφέλιμη σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα αν συνυπάρχει υπέρταση ή όχι. Και αυτό διότι: a) Προκαλούν αγγειοδιαστολή b) Μειώνουν την σκλήρυνση της αορτής c) Μειώνουν τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις d) Βελτιώνουν το ενεργιακό ισοζύγιο του μυοκαρδίου Η χρήση τους ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΧΚΑ με κλάσμα εξώθησης < 40%, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Αρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον είναι ανεκτές γίνεται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή μέγιστη δόση. Η μακρά διάρκεια δράσης θεωρείται πλεονεκτική επειδή επιτρέπει τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα και είναι ιδιαίτερα ευεργετική στους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 1. Εναλαπρίλη (Renitec), tabs. 5, 20 mg Δόση: mg /24h. 2. Καπτοπρίλη (Capoten), tabs. 25, 50, 100 mg Δόση: mg /24h. 3. Κιναπρίλη (Accupron), tabs. 5, 20, 40 mg Δόση: mg/24h. 4. Περινδοπρίλη (Coversyl), tabs. 4 mg. Δόση : 4 8 mg. 5. Ραμιπρίλη (Triatec), tabs. 1,25, 2,5 mg Δόση : 5 10 mg.

63 63 Διουρητικά Δε δίνονται σε όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας αλλά όταν ο ασθενής εμφανίζει οιδήματα και σημαντική κατακράτηση όγκου υγρών συνήθως σε στάδια ΙΙ-ΙV κατά NYHA. Τα διουρητικά αυξάνουν την νεφρική απέκκριση νατρίου (νατριουρητικά) ή αποβαλλόμενα τα ίδια (ωσμωτικώς δρώντα) συμπαρασύρουν ύδωρ αυξάνοντας έτσι τη διούρηση. Χορηγούνται για να μειωθεί ο βαθμός ενυδάτωσης τον οργανισμού. Σε ανουρία (ή έντονη ολιγουρία) συνήθως δε δρουν. Η απώλεια βάρους από τα διουρητικά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,5 kgr /24h. Συνήθως χορηγούνται τα παρακάτω: 1. Υδροχλωροθειαζίδη + Αμιλορίδη (Moduretic). Δόση: 1 2 tab. / 24h. 2. Φουροσεμίδη + Αμιλορίδη (Frumil). Δόση : 1 2 tab. / 24h. 3. Φουροσεμίδη (Lasix), tabs. 40, 500 mg & amp. 20 mg. Δόση: 1-2 tabs. 40 mg /24h, για 7-15 ημέρες. Τα Διουρητικά της Αγκύλης (Φουροσεμίδη, Βουμετανίδη) δρουν ταχέως (σε μια ώρα περίπου από το στόμα και μισή ώρα ενδοφλεβίως) και η δράση τους διαρκεί περί τις 6 ώρες, ώστε αν χρειάζεται να μπορούν να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα χωρίς να παρεμβαίνουν στον ύπνο. Κυριότερη ένδειξη τους είναι το οξύ πνευμονικό οίδημα. Η διούρηση που προκαλούν είναι συνάρτηση της δόσης τους. Σε νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να απαιτηθούν δόσεις ως και 10πλάσιες από τις συνηθισμένες. Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου + Διουρητικό Οι α-μεα είναι χρήσιμα φάρμακα σε όλα τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας και συνδυάζονται με διουρητικό όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Στην έναρξη της θεραπείας η πρώτη δόση των α-μεα πρέπει να είναι χαμηλή, υπό ιατρική παρακολούθηση για αποφυγή της υπότασης. 1. Cibadrex (Βεναζεπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 2. Co-Renitec (Εναλαπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 3. Superace, Uresan (Καπτοπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 4. Accuretic (Κιναπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 5. Zestoretic (Λισινοπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 6. Preterax (Περινδοπρίλη + Ινδαπαμίδη) Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης Χρησιμοποιούνται σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) με οιδήματα ανθεκτικά στην χρήση διουρητικών της αγκύλης ή σε υδροχλωροθειαζίδη. Αυξάνουν τη Νατριούρηση και μειώνουν την Καλιούρηση. Κυριότεροι εκπρόσωποι είναι η Σπιρονολακτόνη και η Επλερενόνη a) tabs. Aldactone 25 mg, 100 mg mg / 24h, max: 200 mg/24h b) tabs. Inspra 25 mg, 50 mg έναρξη με 25 mg /24h. Για δοθούν οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει η κρεατινίνη να είναι < 2,5 mg/dl και το Κάλιο ορού να είναι < 5,0 mmol/l. Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει 12,5 mg Σπιρονολακτόνης ή 25 mg Επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο ορού είναι < 5,0 mmol/l η δόση διπλασιάζεται. Η Σπιρονολακτόνη ενισχύει τη δράση των θειαζιδικών και των διουρητικών της αγκύλης. Προτιμάται σε οιδήματα ή ασκίτη κιρρωτικών ασθενών και ενίοτε σε οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτικά σε άλλα διουρητικά.

64 64 Αποκλειστές των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ.. Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι ειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και έχουν ιδιότητες παρόμοιες με των α-μεα. Αντίθετα από τους α-μεα δεν αναστέλλουν την αποδόμηση της βραδυκινίνης και άλλων κινινών και για το λόγο αυτό δεν φαίνεται να προκαλούν το μόνιμο ξηρό βήχα που συχνά επιπλέκει τη χορήγηση των α- ΜΕΑ. Αποτελούν ως εκ τούτου χρήσιμη εναλλακτική λύση για ασθενείς που πρέπει να διακόψουν τη λήψη κάποιου α-μεα εξαιτίας του επίμονου βήχα. Για τη δράση τους στην καρδιακή ανεπάρκεια δεν υπάρχουν ακόμη σαφείς ενδείξεις. Θεωρείται πάντως ότι μπορούν να δοθούν, αντί των α-μεα, αν οι τελευταίοι δεν είναι ανεκτοί ή και να συγχορηγηθούν για πλήρη αναστολή της αγγειοτασίνης ΙΙ. ΟΥΣΙΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑ Χρόνος Ημιζωής [h] Ημερήσια δόση [mg] Losartan Cozaar 2 h mg Candesartan Atacand 9 h 4 32 mg Valsartan Diovan / Dalzad 6 h mg Irbesartan Aprovel / Karvea h mg Telmisartan Micardis / Pritor 24 h mg Eprosartan Teveten 5 h mg Olmesartan Olartan / Olmetec h mg B Blockers. Ξανακέρδισαν την θέση τους στην θεραπεία της χρόνιας ΚΑ, αφού βρέθηκε ότι μειώνουν κατά 30% την θνητότητα και κατά 25% τις εισαγωγές στο νοσοκομείο. Έχουν ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ σταδίου II-IV NYHA κυρίως μετά την φάση της αντιρρόπησης, σε συνδυασμό με α-μεα. Κύριες δράσεις τους είναι: a) Μείωση των όγκων της αριστεράς κοιλίας b) Αύξηση του κλάσματος εξώθησης c) Ελέγχουν τον μεταβολισμό των ιόντων ασβεστίου d) Βελτίωση των δεικτών συσταλτικότητας e) Μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της καρδιάς. Αρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον γίνουν καλά ανεκτές γίνεται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή μέγιστη δόση (start low - go slow). Νεμπιβολόλη (Lobivon): 1,25 mg x1 10 mg x1 Καρβεδιλόλη (Dilatrend): 6,25 mg x mg x2 Μετοπρολόλη (Lopresor): 12,5 mg x2 100 mg x2 Βισοπρολόλη (Pactens): 1,5 mg x1 10 mg x1 Δακτυλίτιδα. Έχει απόλυτη ένδειξη όταν η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η δακτυλίτιδα χορηγείται μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή ΙV για να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα. Παρόλα αυτά αποτελεί σήμερα φάρμακο 3 ης εκλογής στην αντιμετώπιση της ΧΚΑ και η δόση πρέπει να είναι μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή με αυξημένη κρεατινίνη ορού.

65 65 ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα αποτελεί τη δραματικότερη εκδήλωση της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: ταχυαρρυθμίες (π.χ: κολπική μαρμαρυγή), μυοκαρδιακή ισχαιμία ή ΟΕΜ, στένωση μιτροειδούς, υπερτασικό επεισόδιο, διακοπή φαρμάκων, αύξηση προσλαμβανόμενου νατρίου, φάρμακα που δρουν κατασταλτικά στο μυοκάρδιο, σωματική κόπωση. Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα), ταχύπνοια, ορθόπνοια. Ταχυκαρδία, εφίδρωση περιφερική κυάνωση. Υγροί ρόγχοι άμφω, κατά την ακρόαση των πνευμόνων. Κοφτός βήχας, ροδόχροα αφρώδη πτύελα. Έλεγχος ζωτικών σημείων (ΑΠ, Θερμοκρασία, SpO 2, σφύξεις, ΗΚΓ, GCS, Glustick). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε πρωτίστως τα ζωτικά σημεία και προσεγγίζουμε τον ασθενή με βάση τον διεθνή αλγόριθμο A-B-C-D της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. 2. Χορηγούμε Ο 2 100% στα 4-8 lt/min ή ακόμα και στα 12 lt/min, αν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό ΧΑΠ. Μπορούμε να χορηγήσουμε επικουρικώς και βρογχοδιασταλτικά, ήτοι 1 amp. Aerolin και 1 amp. Atrovent, μαζί με 3 ml N/S σε συσκευή νεφελοποίησης. 3. Ο ασθενής τοποθετείται πάντα καθιστός, ενίοτε με τα πόδια κρεμάμενα. 4. Τοποθετούμε 3way ευρεία φλεβική γραμμή (18 G). 5. Χορηγούμε Φουροσεμίδη, αρχικά (αναλόγως της κλινικής εικόνας) 2-4 amp Lasix (iv bolus) και μετά 1-2 amp ανά 15 λεπτά εφόσον διατηρεί καλή Α.Π. 6. Εφόσον δεν υπάρχει υπόταση, χορηγούμε Νιτρώδη (1 amp Nitrolingual 25 mg εντός 250 ml D/W 5% ή N/S, στις 5-30 μικροσταγόνες), αν κρίνεται απαραίτητο, (π.χ. σε Ο.Ε.Μ. ή σε αυξημένη Α.Π). 7. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley, για τον έλεγχο της διούρησης. 8. Χρήσιμη είναι η ενδοφλέβια χορήγηση Μορφίνης λόγω της ελάττωσης του προφορτίου που προκαλεί μέσω της φλεβοδιαστολής. Διαλύουμε 1 amp. μορφίνης (15 mg) σε 9 cc ΝαCl 0,9%. Προκύπτει διάλυμα μορφίνης 1,5 mg/ml. Xoρηγούμε 1 ml iv κάθε 5 λεπτά μέχρι συνολική δόση mg. (ΠΡΟΣΟΧΗ! Η μορφίνη θα πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που η PCO 2 υπερβαίνει τα 50 mmhg). 9. Αν χρειαστεί δίνουμε ½ - 1 amp Digoxin, αν έπαιρνε ήδη ο ασθενής. 10. Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπόταση με ΣΑΠ <100 mmhg, χορηγούμε 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (4 amp Giludop 50 mg/5ml εντός 250 cc D 5 W στις μικροσταγόνες). Επίσης μπορεί να τοποθετούμε εναλλακτικά 1 fl των 20 ml με 250 mg Δοβουταμίνη (Inotrex) εντός 250 ml N/S, οπότε προκύπτει διάλυμα 1 mg/ml. Μία μεγάλη σταγόνα περιέχει 50 μg Inotrex. Το διάλυμα χορηγείται σε στάγδην έγχυση 5-10 ml/h, ήτοι μικροσταγόνες. 11. Σε έντονο συνοδό βρογχόσπασμο: 1 amp Uniphillin (iv) σε ορό 250 cc N/S (σε διάστημα λεπτών), εφόσον ο ασθενής δεν έχει ξανακάνει χρήση του φαρμάκου το τελευταίο 3μηνο. 12. Άμεση διακομιδή, στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring της ΑΠ και του ΗΚΓ.

66 66 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ ΕΚΤΟΠΟΙ ΡΥΘΜΟΙ Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία Εμφανίζεται όταν ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60 σφύξεις/min. Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή (κ-κ) μετάδοση. Η καταστολή αυτή του ρυθμού εκφόρτισης του φλεβοκόμβου αποτελεί απάντηση σε τρείς κατηγορίες ερεθισμάτων: 1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (τόνος πνευμονογαστρικού, ύπνος, νέοι αθλητές). 2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (Ανταγωνιστές διαύλων Ca ++, b-blockers, Ιβαμπραδίνη, Διγοξίνη, Κλονιδίνη, Αδενοσίνη, Λίθιο). 3. Παθολογικά ερεθίσματα (ΟΕΜ ιδίως κατώτερο, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, επιληπτικοί σπασμοί, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθερμία, υποκαλιαιμία, νόσος Ebstein, διορθωμένη αντιμετάθεση μεγάλων αγγείων, νευρογενής ανορεξία κ.ά). Η κλινική εικόνα του ασθενούς μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική μέχρι θορυβώδης με συμπτώματα υποάρδευσης του εγκεφάλου και των ιστών όπως ζάλη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, τάση για λιποθυμία, αδυναμία, παγωμένα άκρα κλπ.

67 67 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Αν η φλεβοκομβική βραδυκαρδία οφείλεται σε επίδραση φαρμάκων, σκεφτείτε την τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος και ζητείστε επανέλεγχο σε 24 και 48 ώρες. 2. Σε ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ιστικής υποάρδευσης, τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό cc N/S αναλόγως και της ΑΠ. 3. Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε το SpO Χορηγούμε οξυγόνο αν χρειάζεται, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 5. Σε συμπτωματικούς ασταθείς ασθενείς χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλαδή max δόση: 3 amp Ατροπίνης). 6. Σε ασθενή που δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη ή βαίνει σταδιακώς επιδεινούμενος επιχειρείται εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την μεταφορά του στο νοσοκομείο, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ασυστολία. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv]. 7. Σε περίπτωση που δεν είναι εφικτή η εξωτερική βηματοδότηση και η βραδυκαρδία ανθίσταται στην Ατροπίνη* μπορούμε να χορηγήσουμε: Ισοπροτερενόλη iv (5 amp Isuprel 0,2 mg/ml εντός 250 cc D 5 W, στις μικροσταγόνες) μg Αδρεναλίνη iv (2 amp Adrenaline σε 500 cc N/S στις 5-10 μικροσταγόνες) μg/kg/min Ντοπαμίνη iv (4 amp Giludop 50 mg/5ml εντός 250 cc D 5 W στις μικροσταγόνες). Τα φάρμακα αυτά που χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν την καρδιακή συχνότητα, μπορεί να αυξήσουν την κατανάλωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο (επιδεινώνοντας την ισχαιμία) και να προκαλέσουν ταχυαρρυθμίες. 8. Σε περίπτωση που η βραδυκαρδία οφείλεται σε τοξικότητα από β-αποκλειστές, χορηγούμε και Γλυκαγόνη 0,05-0,15 mg/kg ενδοφλεβίως (1-3 amp. Glucagen εντός 100 cc N/S). Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς και υποδορίως. 9. Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο όπου ίσως χρειαστεί μόνιμη βηματοδότηση, ιδίως επί Συνδρόμου Νοσούντος Φλεβοκόμβου (SSS). Δόσεις Ατροπίνης μικρότερες των 0,5 mg μπορεί να προκαλέσουν παράδοξη βραδυκαρδία! * Η Ατροπίνη δεν είναι αποτελεσματική στην διαχείριση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς και εμφανίζονται με συμπτωματική βραδυκαρδία λόγω της χειρουργικής απονεύρωσης της καρδιάς από το Πνευμονογαστρικό νεύρο.

68 68

69 69 1 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Πρόκειται για την πιο κοινή διαταραχή αγωγιμότητας και χαρακτηρίζεται από παράταση του PR διαστήματος (> 0,20 sec). Μπορεί να βρεθεί τυχαία σε φυσιολογικές καρδιές (ιδίως σε νέους αθλητές σε ποσοστό 10-30%) ή σε αυξημένο παρασυμπαθητικό τόνο. Σε περιπτώσεις όμως που η παράταση του διαστήματος P-R συνοδεύεται και από αποκλεισμό δεξιού ή αριστερού σκέλους, η κατάσταση καθώς και η πρόγνωση είναι σοβαρότερη. Σε σοβαρές παθολογικές καταστάσεις εμφανίζεται κυρίως μετά από κατώτερο ΟΕΜ (δευτερογενώς λόγω ισχαιμίας του κ-κ κόμβου), τοξικό δακτυλιδισμό, μυοκαρδίτιδα, αμυλοείδωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπερδοσολογία β-αναστολέων ή αναστολέων Μ.Ε.Α. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Η ύπαρξή του σε ασυμπτωματικούς αθλητές, στους οποίους η διάρκεια του διαστήματος PR δεν αυξάνεται στην άσκηση και η μορφολογική εμφάνιση του κοιλιακού συμπλέγματος QRS είναι φυσιολογική, δεν αποτελεί αντένδειξη συμμετοχής τους σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Όταν όμως υπάρχουν συμπτώματα ή η διάρκεια της κολποκοιλιακής αγωγής υπερβαίνει τα 300 ms ή το εύρος του QRS συμπλέγματος είναι αυξημένο, τότε πρέπει να διενεργηθεί ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος. 2. Ιδιαίτερη θεραπεία απαιτείται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει συνυπάρχουσα παθολογική κατάσταση η οποία είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση του 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει στο γενεσιουργό παθολογικό αίτιο. 3. Αν εμφανίζονται συμπτώματα τότε χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως.

70 70 2 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Mobitz I (ή Luciani-Wenckebach AV block) Προοδευτική αύξηση του διαστήματος PR μέχρι εκπτώσεως ενός επάρματος QRS μετά από ένα μη επαγόμενο κολπικό έπαρμα Ρ. Παρόλα αυτά τα διαστήματα ΡΡ παραμένουν σταθερά εκτός αν συνυπάρχει κολπική αρρυθμία. Οφείλεται σε αποκλεισμό - διακοπή της αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος στο ύψος του κ-κ κόμβου, που συχνά είναι παροδικός. Επειδή ο αποκλεισμός αυτός εντοπίζεται κοντά στο σύστημα His-Purkinje, το σύμπλεγμα QRS εμφανίζεται κατά κανόνα φυσιολογικό. Γενικά δεν προκαλεί συμπτώματα από αιμοδυναμική επιβάρυνση. Εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με κατώτερο ΟΕΜ, τοξικότητα από διγοξίνη, μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μυοκαρδίτιδα κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη αντιμετώπιση, εκτός αν ο αργός κοιλιακός ρυθμός προκαλεί συμπτώματα λόγω υποάρδευσης. 2. Χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως. 3. Σε περιπτώσεις κατωτέρου ΟΕΜ, μεριμνούμε πρώτα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 500 cc N/S. Στην συνέχεια διορθώνουμε την υπόταση με ινότροπα (Ντοπαμίνη ή Δοβουταμίνη). 4. Αν και σπάνια απαιτείται, η εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συμπτωματικούς ασθενείς μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο.

71 71 2 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Mobitz IΙ Σε αυτή την περίπτωση το διάστημα PR παραμένει σταθερό πριν και μετά από τους αποκλεισμένους κολπικούς παλμούς. Μπορεί να αποκλείεται ένα κολπικό Ρ (χαμηλού βαθμού αποκλεισμός) ή περισσότερα κολπικά Ρ (υψηλού βαθμού αποκλεισμός). Η αρρυθμία αυτή οφείλεται σε αποκλεισμό συχνά κάτω από το επίπεδο του κ-κ κόμβου, στο ερεθισματαγωγό σύστημα του His ή στα σκέλη του, με την προοπτική εξέλιξης σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. Ο αποκλεισμός αυτός λοιπόν δείχνει σημαντική δυσλειτουργία του υποκομβικού συστήματος αγωγής και για αυτό τα συμπλέγματα QRS είναι συνήθως ευρέα. Ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανίζει κλινικά συμπτώματα λόγω της υποκείμενης καρδιοπάθειας που είναι η αιτία του Mobitz II κ-κ αποκλεισμού (πρόσθιο ΟΕΜ, τοξικός δακτυλιδισμός ή προχωρημένη σκληροεκφυλιστική νόσος του συστήματος αγωγιμότητας). Ενίοτε μπορεί να εμφανιστεί με συγκοπτικό επεισόδιο λόγω ανεπαρκούς εγκεφαλικής αιμάτωσης (κρίση Adams-Stokes). Σε περίπτωση Mobitz II κ-κ αποκλεισμό με ρυθμό 2:1 που δεν μπορούμε να τον διακρίνουμε από Mobitz I κ-κ αποκλεισμό, χορηγούμε 0,5 mg Atropine iv bolus, οπότε ο Mobitz I μετατρέπεται σε 1 ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2 ). 2. Χορηγούμε οξυγόνο στα 2-6 lt, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό ml N/S. 4. Χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλ. max δόση = 3 amp). 5. Αν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp Isuprel /.Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 ml D 5 W, στις μικροσταγόνες) με σταδιακή τιτλοποίηση αναλόγως της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. 6. Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓραφικό monitoring και τοποθετούμε στον ασθενή τα ηλεκτρόδια του εξωτερικού διαδερμικού βηματοδότη ώστε να είναι έτοιμα προς χρήση, στην περίπτωση που ο ρυθμός επιδεινωθεί σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. 7. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού.

72 72 3 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (Πλήρης) Χαρακτηρίζεται από την ανεξάρτητη ενεργότητα του κόλπου και των κοιλιών. Δεν υπάρχει αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και κανένα κολπικό ερέθισμα Ρ δεν περνάει προς τις κοιλίες. Οι κοιλίες βηματοδοτούνται από κάποιο έκτοπο κέντρο στον Κ-Κ κόμβο (συνήθως με σφύξεις/λεπτό) ή υποκομβικά (συνήθως με σφύξεις/λεπτό) με ρυθμό βραδύτερο από αυτόν των κόλπων. Ο αποκλεισμός εντός του Κ-Κ κόμβου συνδυάζεται συνήθως με φυσιολογικά συμπλέγματα QRS και συχνότερα οφείλεται σε κατώτερο ΟΕΜ ή τοξικό δακτυλιδισμό και είναι παροδικός. Ο υποκομβικός αποκλεισμός (εντός των κοιλιών) συνοδεύεται από ευρέα συμπλέγματα QRS και συνήθως εμφανίζεται σε πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ ή σοβαρή σκληροεκφυλιστική νόσο του συστήματος αγωγιμότητας. Οι ασθενείς με πλήρη κ-κ αποκλεισμό μπορεί να παρουσιάζουν ήπια ή θορυβώδη σημεία εγκεφαλικής και ιστικής υποάρδευσης όπως συγκοπτικά επεισόδια, ζάλη, τάση για λιποθυμία, στηθάγχη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, αδυναμία, παγωμένα άκρα. Σε ποσοστό 15-30% των ασθενών η νόσος εντοπίζεται με την εμφάνιση κρίσεων Adams-Stokes. Οι κρίσεις αυτές είναι συγκοπτικές και οφείλονται σε ισχαιμία του εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από απώλεια συνειδήσεως, ωχρότητα του προσώπου και, εάν διαρκούν άνω των 15 sec, κυάνωση, βαθειά ρεγχώδη αναπνοή και σπασμούς. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Απαιτεί άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση γιατί μπορεί να μεταπέσει σε ασυστολία. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως. 3. Χορηγούμε οξυγόνο στα 4-8 lt, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 4. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση Ατροπίνης, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp Isuprel / Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 cc D 5 W, στις μικροσταγόνες). 5. Συνήθως οι ασθενείς με υποκομβικό αποκλεισμό (ευρέα QRS), δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην χορήγηση Ατροπίνης και Ισοπροτερενόλης. Σε αυτούς και σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς επιχειρούμε εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο νοσοκομείο. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv].

73 73 Κομβικοί Ρυθμοί Διαφυγής (AV Junctional Escape Rhythm) Οι κομβικοί ρυθμοί διαφυγής μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με φλεβοκομβική βραδυκαρδία, φλεβόκομβο-κολπικό αποκλεισμό ή κ-κ αποκλεισμό, όταν ο ρυθμός είναι μεταξύ σφύξεων/λεπτό, ανάλογα με το επίπεδο που αναλαμβάνει ο «βηματοδότης σωτηρίας». Όταν οι κομβικές συστολές εναλλάσσονται με κανονικές φλεβοκομβικές συστολές μπορεί να εμφανιστεί διδυμία ή τριδυμία. Όπως στις έκτακτες κομβικές συστολές, το σύμπλεγμα QRS-T είναι φυσιολογικό αλλά το έπαρμα Ρ είναι αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avf και θετικό στην avr. Το Ρ μπορεί να προηγείται, να συμπίπτει ή να εμφανίζεται μετά το QRS. Όταν το Ρ προηγείται του QRS το διάστημα PR είναι μικρότερο των 0,12 sec. Οι εμμένοντες κομβικοί ρυθμοί διαφυγής εμφανίζονται σε ασθενείς με ΟΕΜ (ειδικά κατώτερου τοιχώματος), ως μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου νοσούντος φλεβοκόμβου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ), μυοκαρδίτιδα, υπερκαλιαιμία, τοξικότητα εκ διγοξίνης. Ο κομβικός ρυθμός θεωρείται ρυθμός σωτηρίας που έχει συνήθως καλή πρόγνωση και δεν έχει ανάγκη ειδικής θεραπείας και πολλές φορές εμφανίζεται και σε αυξημένο τόνο του πνευμονογαστρικού. Αν ο κοιλιακός ρυθμός είναι πολύ αργός μπορεί να προκληθεί συγκοπτικό επεισόδιο, ισχαιμία του μυοκαρδίου ή του ΚΝΣ και χρειάζεται τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς.

74 74 Σε περιπτώσεις αυξημένου κομβικού αυτοματισμού, οι κομβικοί ρυθμοί μπορεί να επιταχύνονται και να φτάσουν του παλμούς/λεπτό ή να προκαλέσουν ακόμα και ταχυκαρδία υπερκαλύπτοντας τον φλεβοκομβικό ρυθμό. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μεμονωμένες σπάνιες κομβικές συστολές συνήθως δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. 2. Αν υπάρχει εμμένων κομβικός ρυθμός που προκαλεί συμπτώματα, τότε πρέπει να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία. 3. Σε ασταθείς ασθενείς τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη (iv-bolus), που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (ή 0,04 mg/kg). Απαγορεύεται αυστηρώς η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, αφού δεν πρέπει να καταστείλουμε το δευτερεύον κέντρο που έχει αναλάβει ως «βηματοδότης σωτηρίας». 4. Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση Ατροπίνης επιχειρούμε αν έχουμε τη δυνατότητα - εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο νοσοκομείο. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv].

75 75 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Χαρακτηρίζεται από ρυθμό > σφύξεις/λεπτό. Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα PR είναι φυσιολογικά. Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και avf. Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία αλλά μάλλον ως απάντηση του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή κατάσταση. Έτσι μπορεί να οφείλεται σε: 1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (πόνος, κούραση, stress, κύηση) 2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, βρογχοδιασταλτικά). 3. Παθολογικά ερεθίσματα (πυρετός, αναιμία, υποξία, υποογκαιμία, τραύμα μυοκαρδιακή ισχαιμία [εικονιζόμενο ΗΚΓ], πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση για την φλεβοκομβική ταχυκαρδία. 2. Στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης μας πρέπει να είναι η ανεύρεση και αντιμετώπιση της υποκείμενης παθοφυσιολογικής διαδικασίας. Έτσι η θεραπεία της υποκείμενης νοσογόνου κατάστασης μπορεί να απαιτεί, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την υποογκαιμία, χορήγηση οξυγόνου για την υποξία, χορήγηση αναλγητικών για τον πόνο ή αντιπυρετικών για τον πυρετό, διερεύνηση και θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κ.λ.π. 3. Στις περιπτώσεις, στις οποίες η διόρθωση της υποκείμενης νόσου καθυστερεί και τα συμπτώματα της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας είναι αρκετά (π.χ. υπερθυρεοειδισμός), σκεφτόμαστε τη χορήγηση βραδυκαρδιακών φαρμάκων. Ειδικά στην περίπτωση υποκείμενου υπερθυροειδισμού συνιστάται η χρήση του b-blocker Προπρανολόλη (tab. Inderal 40 mg, 1x1 ή 1x2, αναλόγως του καρδιακού ρυθμού). 4. Επίσης η χρήση της Ιβαμπραδίνης (Procoralan, αναστολέας των διαύλων If) σε δόση 5 mg ή 7,5 mg δύο φορές ημερησίως, σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν αντένδειξη ή δυσανεξία στους β-αποκλειστές, φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στη ρύθμιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. 5. Σκεφτόμαστε διακομιδή στο νοσοκομείο αν η αιτία της ταχυκαρδίας απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο, για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.

76 76 Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία Πρόκειται για κανονικό ταχύ ρυθμό που αρχίζει από επανείσοδο ερεθίσματος (90% των περιπτώσεων) ή από έκτοπο βηματοδοτικό κέντρο πάνω από τη διαίρεση του δεματίου του His. Η έκτοπη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία συνήθως ξεκινάει από τους κόλπους με κολπικό ρυθμό παλμούς/λεπτό και εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ΟΕΜ, ΧΑΠ, πνευμονία, τοξικότητα από αλκοόλ ή διγοξίνη. Γενικά μπορεί να συμβεί σε φυσιολογική καρδιά (επίδραση αλκοόλ, καφεΐνης, έντονου στρες) ή να συνοδεύει ρευματική καρδιοπάθεια, ΟΕΜ, οξεία περικαρδίτιδα, πρόπτωση μιτροειδούς, χολοκυστοπάθεια ή σύνδρομο προδιέγερσης. Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει για αίσθημα παλμών, δυσφορία και έντονο στρες ή μπορεί να παρουσιάζει συμπτώματα υποάρδευσης των ιστών, προκάρδιο άλγος κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού. Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε την καρωτίδα και επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές. Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10 δευτερόλεπτα. Η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού. Αντανακλαστικό εμβύθισης: εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό ή τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10 δευτερόλεπτα. Ο χειρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική ανάταξη. Έτσι χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού. Καθησυχάζουμε τον ασθενή επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του φαρμάκου θα νιώσει ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και έντονη έξαψη. Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.

77 77 3. Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο. Η δόση πρέπει να μειώνεται κατά 50% στους λαμβάνοντες Βεραπαμίλη (Isoptin), Διλτιαζέμη (Tildiem), Β-αποκλειστές και Διπυριδαμόλη. 4. Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός sec). Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% σε διάστημα 5 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg. 5. Σε ασθενείς με διαταραγμένη την καρδιακή λειτουργία μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 6. Σε ασταθείς ασθενείς (με υπόταση, πνευμονικό οίδημα ή στηθάγχη) ή ασθενείς με βεβαρυμμένο ιστορικό διενεργείται ηλεκτρική ανάταξη με απινίδωση στα Joule. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η διακομιδή στο νοσοκομείο. Σε υποτροπιάζουσα επίμονη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με μηχανισμό επανεισόδου γίνεται κατάλυση-καυτηριασμός (ablation) του υπεύθυνου δεματίου με ειδικό ηλεκτρόδιο-καθετήρα από το οποίο χορηγούνται ραδιοκύματα υψηλής συχνότητας. Η θεραπευτική αυτή επέμβαση είναι δημοφιλής με επιτυχία μεγαλύτερη του 90%, και γίνεται με ένα άλλο απλό καθετηριασμό κατά τον οποίο με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη εντοπίζεται το κύκλωμα επανεισόδου και στη συνέχεια πραγματοποιείται η κατάλυση. Οι παρενέργειες είναι σπάνιες, π.χ. εμφάνιση διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής.

78 78 Πολυεστιακή Κολπική Ταχυκαρδία Ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται από παλμοί/λεπτό (στη περίπτωση που ο ρυθμός είναι μικρότερος από 100 bpm χρησιμοποιείται ο όρος «πλανώμενος βηματοδότης, με βηματοδότη μετακινούμενο από το φλεβόκομβο στο κολπικό μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο και πάλι πίσω προς το φλεβόκομβο). 1. Στο ΗΚΓ εμφανίζονται χαρακτηριστικά, τουλάχιστον τρία διαφορετικής μορφολογίας επάρματα Ρ, από τουλάχιστον 3 διαφορετικά έκτοπα κέντρα. Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό όταν βηματοδότης είναι ο φλεβόκομβος. Όταν όμως ο βηματοδότης βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο, το Ρ γίνεται αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avf και θετικό στην avr. 2. Μπορεί να εμφανιστούν μεταβλητά διαστήματα ΡΡ, PR και RR. Επειδή ο ρυθμός είναι ακανόνιστος μπορεί να εκληφθεί ως κολπικός πτερυγισμός ή κολπική μαρμαρυγή. Εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα με μη αντιρροπούμενη ΧΑΠ (60-85% των περιπτώσεων), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τοξικότητα από αμινοφυλλίνη ή διγοξίνη, οξύ ρευματικό πυρετό ή άλλη βαλβιδική νόσο της καρδιάς, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, πνευμονική εμβολή, πνευμονία, σήψη. Η εμφάνιση της, όταν συνυπάρχει σοβαρό υποκείμενο νόσημα, δεν προδικάζει καλή πρόγνωση, μια και εμφανίζει υψηλή θνησιμότητα (> 45%) από την υποκείμενη νόσο. Συνήθως εμφανίζεται με αίσθημα παλμών, δύσπνοια, προκάρδιο άλγος, κεφαλαλγία με φωταψίες ή με συγκοπτικό επεισόδιο. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Η αρχική θεραπεία της ΠΚΤ είναι να αναγνωρίσουμε και να ελέγξουμε ή/και να θεραπεύσουμε την υποκείμενη νοσολογική οντότητα που πιθανώς ευθύνεται για την εμφάνιση της αρρυθμίας (π.χ. παρόξυνση ΧΑΠ, υποκαλιαιμία, ή να διακόψουμε την χορήγηση θεοφυλλίνης). 2. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 2 gr MgSO 4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση).

79 79 3. Κατόπιν χορηγείστε Μαγνήσιο σε συνεχή έγχυση. Τοποθετήστε δηλαδή 500 ml N/S με 6 gr MgSO 4 και χορηγείστε το εντός 6 ωρών (δηλ. με ρυθμό 1g/h). 4. Βασικό μας μέλημα να διορθώσουμε την υπομαγνησιαιμία και την υποκαλιαιμία αν υπάρχουν. Αν υφίστανται αμφότερες οι διαταραχές, πρώτα διορθώνουμε το Μαγνήσιο και μετά προχωρούμε στην διόρθωση του ελλείμματος Καλίου (2 amp. KCl εντός 250 cc N/S ή D 5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα επίπεδα Κ + στον ορό πρέπει να διατηρούνται σε επίπεδα άνω των 4 meq/l για την αύξηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του μυοκαρδίου. 5. Αν η μέτρηση των επιπέδων Μg ++ και K + δεν είναι εφικτή, τότε - εφόσον ο ασθενής δεν πάσχει από ΧΑΠ χορηγούμε ενδοφλεβίως Μετοπρολόλη 2-5 mg bolus iv εντός 2 λεπτών. Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση αν είναι απαραίτητο μετά από 15 λεπτά μέχρι το μέγιστο των τριών δόσεων. 6. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με ΧΑΠ) χορηγούμε ενδοφλεβίως Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Αν χρειαστεί επαναλαμβάνουμε την χορήγηση Βεραπαμίλης (η οποία έχει ήπιες βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες) σε δόση 0,15 mg/kg (3 amp Isoptin σε 250 cc N/S, εντός 15 λεπτών). 7. Η καρδιοανάταξη δεν είναι αποτελεσματική και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

80 80 Κολπικός Πτερυγισμός Πρόκειται για την πιο υποδιαγνώσιμη ταχυαρρυθμία. Ο κολπικός ρυθμός κυμαίνεται μεταξύ παλμούς/λεπτό. Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο. Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα που είναι καλύτερα ορατά στις ΙΙ, ΙΙΙ avf (αρνητικά κύματα) και στη V 1 (θετικά κύματα). Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και περιστασιακά μπορεί να είναι και ακανόνιστος. Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Καθώς επίσης και σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, ΣΚΑ, ΟΕΜ, πνευμονική εμβολή, μυοκαρδίτιδα, τοξικότητα εκ διγοξίνης, υπερθυρεοειδισμό (θυρεοτοξίκωση), αναιμία, κλειστό τραύμα θώρακος, κ.λ.π. Σε αμφισβητούμενες περιπτώσεις η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου και ο χειρισμός Valsalva είναι χρήσιμες τεχνικές για να μειωθεί η κοιλιακή ανταπόκριση με την αύξηση του Κ-Κ αποκλεισμού, γεγονός που θα αποκαλύψει τα πτερυγικά κύματα. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό παθολογικό παράγοντα που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας, είτε στην ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό. 2. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες, επιχειρούμε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ~50 J και αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50 J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη. Πριν την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης ίσως χρειαστεί μικρή καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).

81 81 3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 4. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη 0,01mg/kg (διαλύουμε 1 amp. Corvert 10ml εντός ορού 100 cc N/S) σε διάστημα 10 λεπτών (επιτυχής ανάταξη 60-70%). Απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές καρδιοπάθειες. 5. Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο. 6. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης (σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). 7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 cc N/S). Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150 mg εντός 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών). Οι ενδείξεις χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής ή αντιπηκτικής αγωγής είναι παρόμοιες με αυτές που αφορούν ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, τόσο για την ανάταξη της αρρυθμίας όσο και για την διάρκεια της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η μακροχρόνια χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κλάση Ia, Ιc, και ΙΙΙ) για την πρόληψη του κολπικού πτερυγισμού περιορίζεται από το υψηλό ποσοστό υποτροπών της αρρυθμίας, και θεραπεία εκλογής θεωρείται η κατάλυση του τριγλωχινικού ισθμού με υψίσυχνο ρεύμα.

82 82 Κολπική Μαρμαρυγή Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι αποδιοργανωμένος και φτάνει τους παλμούς/λεπτό. Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ. η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS) μπορεί να φτάσει τους παλμούς/λεπτό, σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου. Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις απαγωγές V 1, V 2, V 3 και avf. Κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται σε ποσοστό 1-2% των ηλικιωμένων ατόμων χωρίς ενδείξεις καρδιακής νόσου, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 12% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής. Υπάρχουν επίσης και οι περιπτώσεις εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής στις οποίες δεν ανευρίσκεται ούτε συγκεκριμένο καρδιολογικό πρόβλημα ούτε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας (απουσία καρδιαγγειακής, πνευμονικής ή συστηματικής πάθησης). Σε αυτές της περιπτώσεις μιλάμε για μονήρη (lone) κολπική μαρμαρυγή ή ιδιοπαθή κολπική μαρμαρυγή. H κολπική μαρμαρυγή λοιπόν μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με μακροχρόνια ΑΥ, ισχαιμική νόσο, ΧΑΠ, χρήση αλκοόλ, θυρεοτοξίκωση, συγγενείς καρδιοπάθειες, συμπιεστική περικαρδίτιδα. Αίτια κολπικής Μαρμαρυγής (λατινικό ακρωνύμιο: «PIRATES») Ρ P.E., Pneumonia, Pericarditis I Ischemia (CAD and ΑMI) R Rheumatic heart disease, Respiratory failure A Alcohol, Amyloidosis T Thyrotoxicosis E Endocrine (Ca), Enlarged atria (mitral valve disease, cardiomyopathy) S Sepsis, Stress (fever), SSS. Ο κίνδυνος για θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή κυμαίνεται στο 5% ανά έτος, ενώ τετραπλασιάζεται όταν συνυπάρχει στένωση μιτροειδούς και φτάνει στο 30% σε ασθενείς άνω των 80 ετών.

83 83 Στην πράξη υπάρχουν τρείς μορφές κολπικής μαρμαρυγής. Η μόνιμη ή χρόνια. Η παροξυσμική. Διαρκεί λιγότερο από 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται μόνη της, και Εμμένουσα. Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και συνεχίζεται επ αόριστον, εφ όσον αφεθεί χωρίς ιατρική παρέμβαση. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια μας, μετράμε ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2 ), τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο. 2. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών είναι υποψήφιοι για φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη. 3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 4. Συγχρονισμένη απινίδωση ( J) πρέπει να επιχειρείται σε ασταθείς ασθενείς και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες. Προ της απινίδωσης ίσως χρειαστεί καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv). 5. Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση. Για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί διοισοφάγειο U/S στο νοσοκομείο. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο. 6. Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η αρχική μας μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού. Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5 λεπτών. 7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 cc N/S). 8. Επίσης στους ασθενείς αυτούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η Αμιωδαρόνη (150 mg εντός 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών). ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Η κατάλυση (ablation) για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής θεωρείται η πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής διότι είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Συστήνεται ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμική αρρυθμία και φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή.

84 84 Χρόνια θεραπευτική αγωγή της Κολπικής Μαρμαρυγής: Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας για την κολπική μαρμαρυγή οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής καθορίζονται σύμφωνα με το αναθεωρημένο σύστημα βαθμονόμησης κινδύνου για θρομβωτικό επεισόδιο, το σύστημα CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke 2). Σύμφωνα με το σύστημα αυτό η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση, η ηλικία >75 έτη και ο σακχαρώδης διαβήτης βαθμολογούνται με έναν (1) βαθμό. Το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή εμβολικό επεισόδιο βαθμολογείται με δύο (2) βαθμούς. Στους ασθενείς με CHADS score > 2 συνιστάται αντιπηκτική αγωγή με αντιπηκτικά (Βαρφαρίνη ή Ακενοκουμαρόλη) και ΙΝR 2-3, στόχο 2,5. Σε ασθενείς με CHADS score 0-1 συνιστάται η χρήση του συστήματος CHADS2- VASc: Στους ασθενείς που δεν έχουν κανέναν παράγοντα κινδύνου (CHADS2-VASc score: 0) προτείνεται ασπιρίνη 75 με 325mg ημερησίως ή τίποτα. Με έναν παράγοντα κινδύνου (CHADS2-VASc score: 1) μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή ή ασπιρίνη στην προαναφερόμενη δόση, με προτιμώμενη την αντιπηκτική αγωγή. Όταν υπάρχει CHADS2-VASc score: 2 προτείνεται αντιπηκτική αγωγή. Όταν χορηγούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά απαιτείται τακτικός έλεγχος του δείκτη πήξης INR ανά 15 με 30 μέρες για τη εξατομίκευση της ημερήσια δόσης... Η Dabigatran (Pradaxa) είναι ένας δραστικός, ανταγωνιστικός, αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης. Σε δόση 150 mg δύο φορές την ημέρα συμβάλλει σε μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με παροξυσμική ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή, σημαντικότερη από αυτή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, ενώ η συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων είναι στατιστικά αντίστοιχη των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ. Η Dabigatran σε δόση 110 mg δύο φορές την ημέρα, παρουσιάζει στατιστικά χαμηλότερη συχνότητα αιμορραγιών, ενώ είναι ισοδύναμη με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ στη μείωσή των ισχαιμικών επεισοδίων. H Rivaroxaban (Xarelto) είναι ένας εξαιρετικά επιλεκτικός άμεσος αναστολέας παράγοντα Xa με από του στόματος βιοδιαθεσιμότητα. Η αναστολή του παράγοντα Xa διακόπτει την ενδογενή και εξωγενή οδό του καταρράκτη της πήξης του αίματος, αναστέλλοντας τη δημιουργία θρομβίνης και την ανάπτυξη θρόμβων. H Rivaroxaban σε δόση των 20 mg μία φορά την ημέρα, σε ασθενείς με παροξυσμική ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, έδειξε ισοδυναμία με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, στη μείωση των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ ταυτόχρονα μείωσε σημαντικά τα αγγειακά αιμορραγικά επεισόδια και παρουσίασε ισοδύναμη συμπεριφορά με τους ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ στα περιφερειακά αιμορραγικά επεισόδια. Το κλινικό κέρδος στην περίπτωση των νεότερων αντιπηκτικών είναι ότι παρουσιάζουν ιδιαίτερα συνεπές και αξιόπιστο αντιπηκτικό αποτέλεσμα, χωρίς σημαντικές διακυμάνσεις και χωρίς την ανάγκη συνεχούς ελέγχου (monitoring) της πηκτικότητας του αίματος. Επίσης, με τα νεότερα αντιπηκτικά δεν απαιτείται τιτλοποίηση της δόσης των χορηγούμενων αντιπηκτικών με βάση το χρόνο IΝR. Τα τελευταία αποτελούν αναμφίβολα σημαντική συμβολή στην ασφάλεια και την ποιότητα ζωής των ασθενών, χωρίς ωστόσο να παραγνωρίζεται το υψηλότερο κόστος των νέων θεραπειών. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβάλλονται σε τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ή που η συνεργασία τους είναι πλημμελής και δεν είναι αξιόπιστοι όσον αφορά στην σωστή λήψη του αντιπηκτικού, εναλλακτικό σχήμα της αντιπηκτικής αγωγής είναι η συγχορήγηση Ασπιρίνης mg με Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως. Ο συνδυασμός βέβαια είναι κατώτερος της αντιπηκτικής αγωγής και δεν συνιστάται για δευτερογενή πρόληψη θρομβωτικών επεισοδίων.

85 85 Σύνδρομα Προδιέγερσης (Wolff - Parkinson - White) Τα σύνδρομα προδιέγερσης αφορούν περιοχές του κοιλιακού μυοκαρδίου που ενεργοποιούνται από ένα κολπικό ερέθισμα συντομότερα από ότι θα ήταν αναμενόμενο αν η μεταβίβαση του ερεθίσματος γινόταν μέσω της κανονικής οδού (και της φυσιολογικής καθυστέρησης του ερεθίσματος στον κ-κ κόμβο). ΗΚΓραφικά εμφανίζεται μορφολογία συστολών εξ συνθλίψεως, δηλ.: 1. Βραχύ PQ 2. Κύμα «δ» (προδιέγερσης) 3. Διεύρυνση του QRS (εις βάρος του PQ) 4. Διαταραχές επαναπόλωσης (πτώση ST και αναστροφή του Τ, στις απαγωγές που επικρατεί το έπαρμα R). Περιγράφονται δύο τύποι WPW, ο Α και ο Β. Ο τύπος Α, χαρακτηρίζεται από ψηλό έπαρμα R στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, μπορεί ενίοτε να συγχέεται με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους, εμφανίζεται δε όταν το δεμάτιο του Kent συνδέει τον αριστερό κόλπο με την αριστερή κοιλία. Ο τύπος Β χαρακτηρίζεται από κοιλιακό σύμπλεγμα QS στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές και μοιάζει με εικόνα αποκλεισμού του αριστερού σκέλους. Εμφανίζεται όταν το δεμάτιο του Kent συνδέει το δεξιό κόλπο με τη δεξιά κοιλία.

86 86 Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW υπάρχει υψηλό ποσοστό ταχυαρρυθμιών: I. Κολπικός Πτερυγισμός (5%) II. Κολπική Μαρμαρυγή (10-20%) III. Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία επανεισόδου (40-80%). Μεταξύ των ασθενών με σύνδρομο WPW και Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία, το 80-90% των ασθενών άγει τα ερεθίσματα ορθόδρομα με στενά QRS, ενώ το 10-20% άγει τα ερεθίσματα αλλόδρομα με ευρέα QRS. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού. Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε την καρωτίδα και επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές. Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10 δευτερόλεπτα. Επίσης η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού. 2. Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά QRS (ορθόδρομη) η αντιμετώπιση είναι η ίδια όπως στις υπόλοιπες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού. Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο. 3. Σε ασθενείς μα ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός sec). Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% ή 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10%, σε διάστημα 5 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg. 4. Σε ασθενείς με WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ευρέα QRS (αλλοδρομία) υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ταχείας κοιλιακής ταχυκαρδίας και η πιθανότητα εξαλλαγής της σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι ασταθείς ασθενείς απινιδώνονται με ενέργεια J. 5. Στους ασθενείς αυτούς αντενδείκνυται η χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου ή β- αποκλειστών για ανάταξη της ταχυαρρυθμίας. Σε αυτούς τους ασθενείς όταν είναι σταθεροί μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδη κάθε 5 λεπτά (δηλ. από 1 amp. των 10 ml Pronestyl 100mg/ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού. Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp). Σε περίπτωση συχνών υποτροπών σοβαρών κρίσεων υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής και παρά την επαρκή φαρμακευτική αγωγή, συνιστάται καυτηριασμός (ablation) με ειδικό ηλεκτρόδιο ραδιοκυμάτων υψηλής συχνότητας ή, σπανιότερα, χειρουργική διατομή ή κρυοπηξία του παρακαπτηρίου δεματίου του Kent μετά από λεπτομερή ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και εντόπιση αυτού.

87 87 Κοιλιακή Ταχυκαρδία Ως Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή περισσοτέρων συνεχόμενων συστολών από έκτοπη κοιλιακή εστία με ρυθμό >100 παλμών/λεπτό. Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το ΟΕΜ. Αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τοξικότητα από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), υπερ- ή υποκαλιαιμία, σε καθετηριασμό καρδιάς. Το ΗΚΓ δείχνει: 1. Ευρύ σύμπλεγμα QRS 2. Σταθερό άξονα QRS 3. Ρυθμό bpm. 4. Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια μεταβλητότητα 5. Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS. 6. Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται σε εγρήγορση αλλά με έντονη δυσφορία. Μπορεί όμως να παρουσιάζει σημεία υποάρδευσης και shock (δύσπνοια, στηθάγχη, ζάλη, λιποθυμία, εστιακά νευρολογικά σημεία, ψυχρά άκρα, μαλακό σφυγμό). Ταχεία εμμένουσα VT συνεπάγονται γενικευμένη και βαριά ιστική υποάρδευση με απόρροια της ακατάλληλης καρδιακής παροχής την απώλεια συνείδησης και τον αιφνίδιο θάνατο, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη και ειδική αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου καθορίζεται κυρίως από το υποκείμενο καρδιακό νόσημα και τη βαρύτητά του και κατά δεύτερο λόγο από τη συχνότητα και την ταξινόμηση της κοιλιακής ταχυκαρδίας. Ασυμπτωματικά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (< 7 συστολές) επαγόμενης από τη σωματική προσπάθεια έχουν αναφερθεί στο 4% φαινομενικά υγειών ατόμων > 65 ετών. Έτσι, μελέτες δείχνουν ότι η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία που εμφανίζεται με τη σωματική προσπάθεια δεν σχετίζεται με στηθάγχη, ΟΕΜ, συγκοπτικό επεισόδιο ή καρδιακό θάνατο σε φαινομενικά υγιή ηλικιωμένα άτομα.

88 88 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ. τοξικός δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.). 2. Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια 200 Joule. 3. Ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς αιμοδυναμικά, απαιτούν συγχρονισμένη απινίδωση ( J). Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv). 4. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη. Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδης κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού). Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp). 5. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 7-10 λεπτών). 6. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη ( mg Xylocaine, δηλαδή 3-5 ml Xylocaine μαζί με 10 cc N/S εντός sec). Αν χρειαστεί και 2 η iv-bolus δόση χορηγείστε την μετά από παρέλευση 5-10 λεπτών. Επαναλάβετε μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg/kg. (Μη χρησιμοποιήσετε Λιδοκαΐνη αν έχετε ήδη χορηγήσει Αμιωδαρόνη). Δεν απαιτείται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή για την κοιλιακή ταχυκαρδία που προκλήθηκε από οξύ συμβάν (ΟΕΜ, τοξικό δακτυλιδισμό), διότι η ταχυκαρδία σπάνια υποτροπιάζει. Ωστόσο, επιθετική προφυλακτική αγωγή απαιτείται για την πρωτοπαθή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (χωρίς εμφανή εκλυτικό παράγοντα), διότι η ταχυκαρδία υποτροπιάζει εντός 1 έτους στο 35% περίπου των ασθενών και ο δείκτης θνητότητας είναι αυξημένος. Ο αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ΑΕΑ) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος για τον τερματισμό των ΚΤ τόσο με αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (90%) όσο και με απινίδωση (98%). Κοιλιακή ταχυκαρδία του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας: Πρόκειται για μια οντότητα που έχει περιγραφεί πρόσφατα και συναντάται σε άτομα με φυσιολογική καρδιά χωρίς οργανικό υπόστρωμα της μυοκαρδιοπάθειας. Έχει μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους με κάθετη απόκλιση του άξονα. Αυτές οι ταχυκαρδίες μπορεί να εμφανίζονται κατά την άσκηση και ανατάσσονται με χορήγηση Αδενοσίνης ή Βεραπαμίλης. Η πρόγνωσή τους είναι καλοήθης, αλλά δεν είναι σπάνια τα έντονα συμπτώματα (π.χ. προσυγκοπή) καθώς επίσης και η εκδήλωση της μορφής ταχυμυοκαρδιοπάθειας με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία. Σήμερα η θεραπεία εκλογής είναι η κατάλυση με ραδιοσυχνότητα, που έχει πάνω από 95% επιτυχία.

89 89 Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Torsade de Pointes) Η άτυπη αυτή (ριπιδιοειδής) κοιλιακή ταχυκαρδία συμβαίνει όταν ο άξονας των QRS παλινδρομεί από θετική σε αρνητική κατεύθυνση σε μία απαγωγή. Συχνά συνδέεται με παράταση του διαστήματος QT. Ποικίλα φάρμακα και ηλεκτρολυτικές διαταραχές προδιαθέτουν στην εμφάνιση της αρρυθμίας αυτής. Τα προδιαθεσικά φάρμακα περιλαμβάνουν τα αντιαρρυθμικά (προκαϊναμίδη, κινιδίνη, αμιωδαρόνη), αντιμικροβιακά (ερυθρομυκίνη, πενταμιδίνη) και ψυχοτρόπα φάρμακα (λίθιο, αλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά), βλάβες του ΚΝΣ, τραύμα, ισχαιμία μυοκαρδίου. Προδιαθεσικές ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι οι ένδειες ασβεστίου, καλίου και μαγνησίου. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν το διάστημα QT είναι παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα. Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση προτεραιότητα μας διότι ο ασθενής μπορεί να χρειασθεί βηματοδότηση υπερκέρασης. 2. Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT. 3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο (4-8 lt) και προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές). 4. Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 1-2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση). 5. Κατόπιν τοποθετήστε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO 4 και χορηγείστε το διάλυμα εντός 6 ωρών (ρυθμός: 1gr/h). 6. Αφού κάνουμε την 1 η φόρτιση με το θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ), χορηγούμε ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250 cc N/S ή D 5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα επίπεδα Κ + στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, άνω των 4 meq/l, για την αύξηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του μυοκαρδίου. 7. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά σημεία και συμπτώματα υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική ανάταξη ή απινίδωση. Συστήνεται να αρχίζουμε με ενέργεια 200 Joule.

90 90 Κοιλιακή Μαρμαρυγή Πρόκειται για θανατηφόρα αρρυθμία. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλο κοιλιακό ρυθμό αφού δεν υπάρχουν ούτε συμπλέγματα QRS, ούτε κύματα R. Στις κοιλίες επικρατεί ένας χαώδης ρυθμός με συχνότητα ερεθισμάτων ανά λεπτό, έτσι διάφορα τμήματα του κοιλιακού μυοκαρδίου συσπώνται και χαλαρώνονται χωρίς κανέναν απολύτως συντονισμό. Αποτέλεσμα είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής σύσπασης και η διακοπή της κυκλοφορίας. Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ισχαιμία μυοκαρδίου με ή χωρίς ΟΕΜ. Μπορεί να εμφανιστεί επίσης σε τοξικότητα από διγοξίνη, υποθερμία, θωρακικό τραύμα, υπερ- ή υποκαλιαιμία, καθετηριασμό της καρδιάς. Κυρίως η ΚΜ συμβαίνει ξαφνικά, δίχως προηγούμενη αιμοδυναμική αστάθεια και συνήθως οφείλεται σε οξεία ισχαιμία ή σε μηχανισμό επανεισόδου όπου υπάρχει μετεμφραγματική ουλή. Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία η οποία εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, ενώ σε άλλες αποτελεί την πρωτογενή αρρυθμία. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ασύγχρονη απινίδωση πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα και να ξεκινά με ενέργεια 200 J. Αν παραμένει η ΚΜ η απινίδωση πρέπει να επαναληφθεί άμεσα με 300 J και στη συνέχεια με 360 J. 2. Αν οι 3 πρώτες προσπάθειες απινίδωσης δεν φέρουν αποτέλεσμα, τότε αρχίζουμε ΚΑΡΠΑ και εφαρμόζουμε τα πρωτόκολλα του ALS/ACLS. (Αν υπάρχει αμφιβολία σχετικά με το αν ο ρυθμός είναι λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία, τότε μην επιχειρείτε απινίδωση. Αντιθέτως συνεχίστε με θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό). 3. Εξασφαλίζουμε λοιπόν αεραγωγό είτε διασωληνώνοντας τον ασθενή είτε τοποθετώντας λαρυγγική μάσκα. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές. 4. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή χορηγώντας 1000 cc N/S. 5. Χορηγούμε 1 mg Αδρεναλίνης iv-bolus ακολουθούμενο από ταχεία χορήγηση 20 ml N/S, για να «σπρώξουμε» το φάρμακο στη συστηματική κυκλοφορία. 6. Απινιδώνουμε ξανά με ενέργεια 360 J, εντός sec. 7. Η αλληλουχία αδρεναλίνη - απινίδωση μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 2-5 λεπτά. Στα μεσοδιαστήματα αυτά η ΚΑΡΠΑ εφαρμόζεται συνεχώς. 8. Μετά την 3 η απινίδωση μπορούμε να χορηγήσουμε 300 mg Αμιωδαρόνη (2 amp. Angoron 150 ml διαλυμένες σε 20 cc N/S ή D 5 W) σε iv-bolus έγχυση.

91 91 ΜΙΚΡΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ & ΕΥΦΥΟΛΟΓΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Η χρήση πολλαπλών αντι-αρρυθμικών φαρμάκων ή η υψηλή δοσολογία ενός μεμονωμένου αντιαρρυθμικού φαρμάκου δυνητικά προκαλούν καταστολή του μυοκαρδίου και υπόταση με περαιτέρω εκτροπή του καρδιακού ρυθμού. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς («προαρρυθμική» δράση). Χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Συστήνεται αποφυγή χρήσης επανειλημμένων χορηγήσεων ή συνδυασμών αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση τους β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Παρά την ευρεία χρήση της αδρεναλίνης κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης και την ύπαρξη μελετών για τη βαζοπρεσίνη, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου που να επιβεβαιώνουν την ευεργετική επίδραση της αγγειοσύσπασης στη νευρολογική έκβαση μετά από καρδιακή ανακοπή, όταν χορηγείται σε οποιοδήποτε στάδιο της αναζωογόνησης σε ανθρώπους. Παρά την απουσία δεδομένων σε ανθρώπους, η χρήση της αδρεναλίνης συστήνεται με βάση πειραματικά δεδομένα σε ζωικά μοντέλα και τη βελτίωση της βραχυπρόθεσμης επιβίωσης σε ανθρώπους. Δεν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της επιβίωσης με τη χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων συστηματικά κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Η Αμιοδαρόνη, συγκριτικά με placebo ή την Ξυλοκαΐνη, υπερέχει ως προς τη βραχυπρόθεσμη έκβαση μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο σε ανθεκτική στον απινιδισμό VF. Η Ξυλοκαΐνη αποτελεί καλή εναλλακτική επιλογή, ελλείψει Αμιωδαρόνης αλλά δεν συγχορηγείται ποτέ με αυτή! Το Μαγνήσιο (MgSO 4 ) δεν αυξάνει την επιβίωση και δε συστήνεται η χρήση ρουτίνας κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση παρά μόνο επί υποψίας torsades de pointes. Τα Διττανθρακικά (NaHCO 3 ) χορηγούνται επί υπερκαλιαιμίας ή δηλητηρίασης με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, συνεκτιμώντας τα αέρια αίματος. Δεν φάνηκε όμως να αυξάνουν την επιβίωση στην Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.

92 92

93 93 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ Οι ασθενείς που εμφανίζουν δύσπνοια την περιγράφουν με διάφορους τρόπους. Κάποιοι λένε ότι δυσκολεύονται να πάρουν βαθιά ανάσα ή ότι δεν τους φτάνει ο αέρας που αναπνέουν. Κάποιοι άλλοι αναφέρουν ότι αισθάνονται ένα σφίξιμο στο στήθος ή ότι χρειάζεται να καταβάλουν ιδιαίτερη προσπάθεια για να αναπνέουν. Η δύσπνοια μπορεί να ξεκινήσει αιφνίδια, εντός λεπτών ή ωρών. Μπορεί επίσης να έχει μια πιο βαθμιαία εγκατάσταση, σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Η οξεία δύσπνοια συσχετίζεται γενικά με νόσο του αναπνευστικού ή/και καρδιακού συστήματος (85%) και η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο συστημάτων θα καλύψει τα πιο συχνά νοσήματα που παρουσιάζονται με οξεία δύσπνοια: παρόξυνση ΧΑΠ, άσθμα, πνευμονική εμβολή, διάμεσες πνευμονοπάθειες πνευμονία, πνευμοθώρακας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με οξύ πνευμονικό οίδημα και καρδιακή ισχαιμία ΟΕΜ. Υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες οξείας δύσπνοιας, συμπεριλαμβανομένων της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, της διαβητικής κετοξέωσης, τη σηψαιμίας, ή άλλων τύπων μεταβολικής οξέωσης με αναπνευστική αντιρρόπηση. Η οξεία δύσπνοια μπορεί επίσης να είναι ψυχογενούς προέλευσης, αν και αυτό πρέπει να είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού. Οι ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση και κατά την κλινική εξέταση μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά: υπόταση, υποξαιμία, κυάνωση, αναπνευστικό συριγμό, μείωση ή/και απουσία αναπνευστικών ήχων μετατόπιση της τραχείας, μεταβολή της νοητικής κατάστασης, καρδιακή αρρυθμία Στους ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια απαιτείται να χορηγείται άμεσα οξυγόνο με προσωπίδα, να τοποθετηθεί ενδοφλέβια γραμμή και έναρξη αρχικής θεραπείας (βρογχοδιασταλικά, διουρητικά) ανάλογα με την περίπτωση και το πιθανό αίτιο. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποσυμπίεση με βελόνα, εάν η αρχική διαγνωστική εντύπωση είναι πνευμοθώρακας, και στη διασωλήνωση εάν αυτή κριθεί απαραίτητη. Οι ασταθείς ασθενείς πρέπει να μεταφερθούν στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων για περαιτέρω αξιολόγηση και θεραπεία. Εκπαιδευμένο προσωπικό πρέπει να συνοδεύσει τον ασθενή και να συνεχίσει τη διαχείρισή του έως ότου μεταφερθεί στην επίβλεψη της ομάδας του τμήματος των επειγόντων. Με βάση τις πληροφορίες από το ιστορικό και με τη φυσική εξέταση, ο γιατρός πρέπει να είναι σε θέση να ταξινομήσει την αιτία της οξείας δύσπνοιας ως είτε πιθανά πνευμονικής, πιθανά καρδιακής, είτε κάποιας άλλης αιτιολογίας και να κινηθεί ανάλογα. Παρακάτω στο κεφάλαιο αυτό αναπτύσσονται οι βασικότερες νοσολογικές οντότητες από το αναπνευστικό σύστημα που ευθύνονται για επεισόδια οξείας δύσπνοιας.

94 94 ΟΞΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Το Άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών στην οποία πολλά φλεγμονώδη κύτταρα και κυτταρικά συστατικά παίζουν κάποιο ρόλο. Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας με υποτροπιάζοντα επεισόδια. Τα επεισόδια εμφανίζονται συνήθως τη νύχτα ή νωρίς το πρωί και χαρακτηρίζονται από διάχυτη, μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών, που είναι συχνά πλήρως αναστρέψιμη. Ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής, συριγμό, ή «σιωπηλό θώρακα» δείγμα μεγάλου βαθμού απόφραξης. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Μπορεί επίσης να παραπονιέται για σφίξιμο στο στήθος και να εμφανίζει χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών. Επίσης μπορεί να εμφανίζει βραδυκαρδία, παράδοξο σφυγμό και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Η υποξία προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση και εφίδρωση. [Αναπνοές > 25 / λεπτό. Σφύξεις > 120 / λεπτό]. Από το ιστορικό μπορεί να αναφέρει άσκηση, επαφή με ζώα, έκθεση σε ψυχρό αέρα ή έκθεση σε γύρη και άλλα αλλεργιογόνα, λήψη κάποιου νέου φαρμάκου λοιμώξεις του αναπνευστικού (85% των κρίσεων οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις), έντονο στρες κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Επιχειρούμε βρογχοδιαστολή και χορηγούμε 1 amp. Berovent (Aerolin + Atrovent) καθώς και 1 amp. Pulmicort στη συσκευή νεφελοποίησης με παροχή Ο 2 στα 5-8 lt/min. 2. Παρακολουθούμε την Α.Π. τις σφύξεις και τον κορεσμό SpO 2 με παλμικό οξύμετρο. Εκτελούμε ΗΚΓ για έλεγχο αρρυθμιών, μετρούμε ζωτικά σημεία ανά 10 λεπτά ιδίως σε περιπτώσεις μη βελτιούμενης ασθματικής κρίσης. 3. Αν ο ασθενής έχει έντονο βρογχόσπασμο και σημεία βαρειάς κρίσης με επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή τότε εκτελούμε ένεση ½ -1 amp. Αδρεναλίνης υποδορίως. 4. Ακροαζόμαστε ξανά, προσεκτικά τον ασθενή μας και αν τα συμπτώματα του επιμένουν επαναλαμβάνουμε ανά 20 λεπτά την βρογχοδιαστολή με 1 amp. Aerolin ή Berovent και 1 amp. Pulmicort με Ο 2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min. Στα μεσοδιαστήματα των νεφελοποιήσεων χορηγούμε στον ασθενή υψηλές ροές οξυγόνου με μάσκα Ventouri. 5. Παρακολουθούμε τον ασθενή για λεπτά, ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία και αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται χορηγούμε ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp. Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ. 6. Σε ανθεκτικές κρίσεις άσθματος και σε ασθενείς με επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή, μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια MgSO gr σε 250 ml N/S (iv), εντός λεπτών, κάθε λεπτά ή κατά άλλους εφάπαξ. 7. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται (μείωση της PEFR, εξάντληση ή αδύναμη αναπνοή, υποξαιμία) τότε διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο. Αγωγή για το σπίτι: Ελέγχουμε αν ο ασθενής παίρνει σωστά τα φάρμακά του. Μαζί με τα εισπνεόμενά του, χορηγούμε για 5-7 ημέρες από του στόματος αγωγή με κορτικοστεροειδή: tabs. Medrol 16 mg, 1x2 ημερησίως. Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με 2 παροξύνσεις για τις οποίες απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος, πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας διαταραχών, συμβατών με επίμονο άσθμα. Παρότρυνση για επικοινωνία την επαύριο με τον πνευμονολόγο που τον παρακολουθεί.

95 95 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ Η ΧΑΠ είναι μια χρόνια νόσος, της οποίας η πορεία διακόπτεται από παροξυσμούς που χαρακτηρίζονται από οξεία επιδείνωση μιας προηγούμενα σταθεροποιημένης κατάστασης. Η νόσος εξελίσσεται σε 30 ή περισσότερα χρόνια. Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συμπτώματα για 20 ή περισσότερα χρόνια. Ποσοστό >75% της λειτουργικότητας του πνεύμονα μπορεί να χαθεί πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα με απόχρεμψη. Η επιδείνωση εκδηλώνεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες με αύξηση της δύσπνοιας, περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων, αλλαγή στο χρώμα και τον όγκο των πτυέλων, βήχα, ενίοτε πυρετό καθώς και με ή χωρίς μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης του ασθενούς. Με βάση επιδημιολογικά δεδομένα 85% των ασθενών με ΧΑΠ είναι ή ήταν καπνιστές. Πάνω από 15% των ασθενών με ΧΑΠ δεν ήταν καπνιστές. Ενώ μερικοί ασθενείς έχουν εκτεθεί μόνο σε περιβάλλον καπνού. Τα συχνότερα αίτια των παροξύνσεων είναι: Λοιμώξεις Κάπνισμα Ρύπανση της ατμόσφαιρας Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής. Γενετική προδιάθεση (ανεπάρκεια α1ατ). 1/3 των περιπτώσεων αδιευκρίνηστο. Ο ασθενής εμφανίζεται με αίσθημα αγωνίας, κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής με συριγμό, ή «σιωπηλό θώρακα», χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Πιθανώς έχει πυρετό. Η υποξία που έχει ο ασθενής με SpO 2 < 90%, προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση και εφίδρωση. [Αναπνοές >25 / λεπτό. Σφύξεις >120 / λεπτό]. Οι τιμές του κορεσμού του οξυγόνου που λαμβάνουμε με την παλμική οξυμετρία μπορούν να μας κατευθύνουν αδρά σχετικά με την βαρύτητα της παρόξυνσης. Επίπεδα SpΟ 2 Επίπεδα PaO % 90 mm Hg 90 % 60 mm Hg 60 % 30 mm Hg 50 % 27 mm Hg Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα καθώς και την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει για αυτά. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Καθησυχάζουμε τον ασθενή και τον τοποθετούμε σε ήσυχο περιβάλλον. 2. Ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία (ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις, SpO 2, ΗΚΓ, θερμοκρασία) καθώς και το επίπεδο συνείδησης με την GCS. 3. Έως ότου ετοιμάσουμε το σετ νεφελοποίησης χορηγούμε Ο 2 στα 2-5 lit, με μάσκα Venturi 28%. Επιδιώκουμε βελτίωση του SpO 2 σε επίπεδα μεταξύ 88-94%. 4. Χορηγούμε στη συσκευή νεφελοποίησης 1 amp Berovent (Aerolin/Atrovent) και 1amp Pulmicort και την παροχή του Ο 2 στα 3-6 lt, για επίτευξη βρογχοδιαστολής. 5. Στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των νεφελοποιήσεων χορηγούμε οξυγόνο μέσω μάσκας Venturi 24% στα 4 L ή μέσω ρινικών καθετήρων στα 1-3 L. Στόχος μας είναι το SpO 2 = 90-94% και/ή PO 2 > 60 mmhg, χωρίς να αυξηθεί η PCO 2 > 10mmHg ή να μειωθεί το pη<7, Παρακολουθούμε συνεχώς την GCS, την ΑΠ και το SpO 2 με παλμικό οξύμετρο.

96 7. Αν τα συμπτώματα επιμένουν επαναλαμβάνουμε τις βρογχοδιαστολές με SABA (Aerolin) και SAMA (Atrovent) καθώς και ICS (Pulmicort) με νεφελοποίηση, κάθε λεπτά μέχρι να υπάρξει κλινική βελτίωση. 8. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500 ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ. 9. Χορηγούμε ενδοφλεβίως, προσεκτικά, Aminophylline (1 amp. σε 250 ml N/S) εντός λεπτών. Η χορήγηση της πρέπει να αποφεύγεται όταν υπάρχει εξεσημασμένη ταχυκαρδία > 120 σφύξεις/λεπτό ή/και συνοδός καρδιακή ανεπάρκεια. 10. Σε ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς ή σε χρονίως ακινητοποιημένους ασθενείς χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH) iu/kgr iv bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u) ή LMWH [Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc)]. 11. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται τότε διακομίστε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο. Αγωγή για το σπίτι: 1. Ελέγχουμε το βιβλιάριο υγείας του ασθενούς να δούμε αν παίρνει σωστά τα φάρμακά του. Συστήνουμε ετήσιο εμβολιασμό για τη γρίππη και ανά 5ετία εμβολιασμό για Πνευμονιόκοκκο και φυσικά διακοπή του καπνίσματος. 2. Εντατικοποιούμε την αγωγή με β 2 -διεγέρτες (LABA και SABA κατ επίκληση) και αντιχολινεργικά [SAMA (Ιπρατρόπιο) και LAMA (Τιοτρόπιο)] για 5-10 ημέρες. 3. Ανοσοτροποποιητές. Οι ανοσοτροποιητές, (λυοφιλοποιημένα βακτηριακά εκχυλίσματα), που χορηγούνται από του στόματος, με σκοπό τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την αποφυγή των παροξύνσεων. Η Inmunoferon είναι ένας ανοσοτροποποιητής ικανός να επανεγκαταστήσει, μερικώς, την κυτταροτοξική ικανότητα των κυττάρων NK και να αυξήσει τη φαγοκυτταρική ικανότητα των μακροφάγων και ουδετεροφίλων, που όπως είναι γνωστό, βλάπτονται επί ΧΑΠ. 4. Χορηγούμε Κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη) p.o. για 7-14 ημέρες με δοσολογία αποκλιμάκωσης, ήτοι (tbs. Prezolon 5 mg, 2x4 x3d 2x3 x3d 1x4 x2d 1x3 x2d) 5. Ένδειξη για χορήγησης αντιβιοτικών έχουν οι ασθενείς με υποψία παρόξυνσης μικροβιακής αιτιολογίας, όπως οι ασθενείς που εμφανίζουν τα 3 κύρια συμπτώματα κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, και μεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη καθώς και οι ασθενείς με 2 κύρια συμπτώματα, εάν η πυώδης απόχρεμψη είναι το ένα από αυτά. Σε υποψία λοίμωξης αναπνευστικού χορηγούμε αντιβίωση για 7-10 ημέρες. Προτιμάται συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού με Μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη) ή χορήγηση μιας αναπνευστικής Κινολόνης (Μοξιφλοξασίνη, Λεβοφλοξασίνη). 6. Σύσταση για επίσκεψη σε Πνευμονολόγο και εκτέλεση α/α θώρακος επί ενδείξεων ή παραπομπή στο νοσοκομείο για εισαγωγή σε Πνευμονολογική κλινική. Ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο αποτελούν: Σοβαρή επιδείνωση των συμπτωμάτων Σοβαρή υποκείμενη ΧΑΠ και συχνές παροξύνσεις Ξαφνική ανάπτυξη δύσπνοιας σε ηρεμία Εμφάνιση νέων φυσικών στοιχείων (κυάνωση, περιφερικό οίδημα) Αποτυχία της θεραπείας Σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα / αρρυθμία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αβεβαιότητα με τα διαγνωστικά μέσα Μεγαλύτερη ηλικία Ελλειπής υποστήριξη στο σπίτι. 96

97 97 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Αναζητούμε την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων: ήτοι, δύσπνοια (ταχύπνοια) βήχας θωρακικό άλγος. Μπορεί να συνυπάρχει επίσης ανησυχία, άλγος ή οίδημα στα κάτω άκρα, αιμόπτυση και συγκοπτικό επεισόδιο. Η διάγνωση στο αγροτικό ιατρείο της πνευμονικής εμβολής είναι αρκετά δύσκολη και θεωρείται μεγαλύτερη επιτυχία και από την ίδια την θεραπευτική αντιμετώπιση της! Επίσης, η Π.Ε. μπορεί να παρουσιαστεί υποδυόμενη ως επιδείνωση μιας χρόνιας παθολογικής κατάστασης, ιδίως χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, δεδομένου ότι αυτά τα νοσήματα προδιαθέτουν για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Οι γιατροί, κυρίως στα Τμήματα Επειγόντων, οφείλουν μόνιμη εγρήγορση για την ακριβή διάγνωσή της, κυρίως λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών, εκτιμώντας την παρουσία μιας συμβατής κλινικής εικόνας μαζί με την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων. Ιστορικό. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πρόσφατη εγχείρηση, ιστορικό κιρσών κάτω άκρων ή θρομβοφλεβίτιδας (DVT), ρευματική ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, χρήση αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, θεραπεία με ταμοξιφαίνη, πρόσφατο ταξίδι με αεροπλάνο κ.ά. Διαφοροδιάγνωση θα γίνει από ΟΕΜ, στηθάγχη, παρόξυνση ΧΑΠ, πλευροχονδρίτιδα, έρπητα ζωστήρα, μυοσκελετικό άλγος, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, αγχώδη νεύρωση, σπασμό οισοφάγου, κ.λ.π. Η πιθανότητα Πνευμονικής εμβολής μπορεί να υπολογιστεί αδρά με τη χρήση της κλίμακας Wells. Η κλίμακα Well' s συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ, το ιστορικό καρκίνου ή ακινησίας με την κλινική εικόνα και κάθε στοιχείο βαθμολογείται. Παράγοντες κινδύνου & κλινικά χαρακτηριστικά Βαθμός Κλινικά σημεία DVT (Οίδημα, θερμότητα, άλγος κάτω άκρου) +3 Απουσία εναλλακτικής διάγνωσης πιο πιθανής από την Π.Ε. +3 Προηγούμενο ιστορικό Π.Ε. ή DVT +1,5 Καρδιακός ρυθμός > 100 bpm +1,5 Πρόσφατο χειρουργείο ή ακινησία (τις τελευταίες 30 ημέρες) +1,5 Αιμόπτυση +1 Ιστορικό καρκίνου ή θεραπείας κακοήθειας το τελευταίο 6μηνο +1 Με βάση λοιπόν το άθροισμα από τα στοιχεία αυτά, ο Wells όρισε την πιθανότητα για Πνευμονική Εμβολή ως μεγάλη όταν είναι 7 βαθμούς, μεσαία για 2-6 βαθμούς και μικρή από 0-1 βαθμό. Ο ασθενής με Π.Ε παραπονείται συνήθως για δύσπνοια, διαξιφιστικό πλευριτικό θωρακικό πόνο, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενίοτε εμφανίζει λόξυγκα, αιμόπτυση, κυάνωση, ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να υποστεί καρδιογενή καταπληξία και καρδιακή ανακοπή. Μπορεί να εμφανιστεί δεκατική πυρετική κίνηση ή πυρετός, αλλά Θ > 38,9 ο C απομακρύνουν τη διάγνωση της Π.Ε. Το Η.Κ.Γ. είναι μη φυσιολογικό στο 70% των ασθενών με Π.Ε. και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, αλλά δεν είναι διαγνωστικό. Συχνά ευρήματα είναι μη ειδικές μεταβολές των ST και Τ κυμάτων. Η παρουσία αναστροφής του Τ στις προκάρδιες απαγωγές (V 1 -V 3 ) σε ασθενείς που πάσχουν από Π.Ε. υποδηλώνει σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (δεξιό καρδιακό strain). Χαρακτηριστικό αλλά και σπάνιο εύρημα, είναι το ΗΚΓ όπου εμφανίζονται μεγάλο S στην απαγωγή Ι, κύμα Q και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (δηλ. S I, Q III, T III - σημείο McGinn-White).

98 Τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία, τα αέρια του αρτηριακού αίματος, τα d-dimers, το Η.Κ.Γ και η ακτινογραφία θώρακος έχουν από μόνα τους χαμηλή ευαισθησία και εξειδίκευση για τη διάγνωση της Π.Ε. Ο συνδυασμός όμως αυτών από τον κλινικό είναι πολύ χρήσιμος, διότι μπορεί να κάνει μια διαβάθμιση της κλινικής πιθανότητας για τη διάγνωση της Π.Ε. σε μικρή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. (10% και κάτω), μέτρια πιθανότητα (30-40%) και υψηλή κλινική πιθανότητα (67-87%). 98 Θεραπευτική παρέμβαση Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και των πρώιμων υποτροπών. 1. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χορηγείται Ο 2, 100% με μάσκα. 2. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι η Α.Π, η καρδιακή λειτουργία με ΗΚΓ, η αναπνευστική συχνότητα, οι σφύξεις και ο κορεσμός SpO 2 του ασθενούς. 3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε ml NaCl 0,9% στάγδην αναλόγως της Α.Π (ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει εικόνα shock σε μαζική ΠΕ). 4. Εφόσον λοιπόν υποπτευόμαστε βάσιμα Πνευμονική Εμβολή (και εφόσον δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις) χορηγούμε μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη (UFH), 80 iu/kg iv-bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u). Η δράση της μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι άμεση, ενώ σε υποδόρια η μέγιστη διάρκεια δράσης επιτυγχάνεται 3 ώρες μετά και διαρκεί ώρες. Η UFH επιβάλλεται ως πρώτη δόση bolus, στην Π.Ε υψηλού κινδύνου, στις περιπτώσεις που απαιτείται ταχεία δράση και δυνατότητα ταχείας αναστροφής του θεραπευτικού αποτελέσματος, σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους ασθενείς και στις περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Όταν χορηγείται UFH ως δόση εφόδου, ακολουθεί έγχυση, που συνήθως ξεκινά από 18 iu/kg και τιτλοποιείται ανά 6 ώρες με βάσει το aptt. Έτσι λοιπόν χορηγούμε σε στάγδην έγχυση iu UFH (iv) εντός 1000 ml N/S (ποτέ σε D/W 5%). 5. Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg (sc) (για ασθενείς kg). 6. Επί έντονου θωρακικού άλγους χορηγούμε ½ -1 amp Πεθιδίνη iv σε ορό 100 ml N/S 7. Για να αποφύγουμε ή να διορθώσουμε την εμφάνιση οξείας ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας μπορούμε να χορηγήσουμε ινότροπα. Έτσι με ΣΑΠ < 90 mmhg χορηγούμε 4 ή 8 amp των 50 mg Ντοπαμίνη (Giludop) στα 250 ή 500 ml ορού, αντιστοίχως. 8. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (υπό συνεχές monitoring Α.Π/σφύξεων/SpO 2 ), για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ/ΜΑΦ. Σε περιπτώσεις πολλαπλών επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΕ συστήνεται στον ασθενή η τοποθέτηση ειδικών φίλτρων στην κάτω κοίλη φλέβα. Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που έχουν αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής ή έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή. Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να γίνεται άμεσα, όταν αυτό καταστεί δυνατόν, παρά την τοποθέτηση του φίλτρου, καθώς το φίλτρο από μόνο του δεν αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου. Το φίλτρο ενδείκνυται, επίσης, στις περιπτώσεις υποτροπής της ΠΕ παρά τη χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής.

99 99 ΡΙΝΙΚΗ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ Η ρινική συμφόρηση χαρακτηρίζεται από αδυναμία αναπνοής, λόγω απόφραξης της μύτης, πταρμό ή/και ρινική έκκριση. Η ρινική συμφόρηση δημιουργείται από το γεγονός ότι η αγγειακή διαπερατότητα των αγγείων του ρινικού βλεννογόνου προκαλεί συλλογή οιδηματώδους υγρού στο βλεννογόνο, συμβάλλοντας ταυτόχρονα και στην αύξηση των ρινικών εκκρίσεων. Υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα; Δακρύρροια, πταρμός, μαύροι κύκλοι κάτω από τα μάτια («αλλεργικά φωτοστέφανα»), ερεθιστικός βήχας, καθώς και το γεγονός ότι οι χρόνιοι ασθενείς έχουν μακριές βλεφαρίδες στα μάτια! Πρόκειται για φλεγμονώδους ή αλλεργικής αιτιολογίας; Στην Αλλεργική Ρινίτιδα η ρινική συμφόρηση συνήθως διαρκεί περισσότερο από τα άλλα συμπτώματα και θεραπεύεται πιο δύσκολα από τους πταρμούς, τη ρινόρροια και τον κνησμό. Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι η ρινική συμφόρηση προκαλείται με τη μεσολάβηση αρκετών χημικών μεσολαβητών. Ιστορικό, οικογενειακό, επαφής με ζώα ή επαγγελματικής έκθεσης σε ουσίες. Αποκλείστε χρόνια ιγμορίτιδα, ρινικούς πολύποδες ή όγκους, αγγειοκινητική ρινίτιδα, αντιδραστική ρινίτιδα της κατάκλισης κ.ά Θεραπευτική παρέμβαση ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ Από το στόμα, Λοραταδίνη: tab. Clarityne 10 mg, 1x1 πριν από το γεύμα ή Λεβοσετιριζίνη: tab. Xozal 5 mg, 1x1 πριν από το γεύμα. Ρουπαταδίνη: tab. Rupafin 10 mg, 1x1 ανεξαρτήτως γευμάτων. Η χορήγηση αντιϊσταμινικών τοπικά ή συστηματικά είναι λιγότερο αποτελεσματική στη ρινική συμφόρηση, ενώ είναι συνήθως πολύ αποτελεσματική στα άλλα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας, τα οποία προκαλούνται κυρίως από την ισταμίνη. ΣΥΜΠΑΘΟΜΙΜΗΤΙΚΑ Ρινικός ψεκασμός με Οξυμεταζολίνη (Ronal) 1-2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8-12 ώρες. Εναλλακτικά, ρινική ενστάλαξη σταγόνων Ξυλομεταζολίνης (Otrivin) ανά 8-12 ώρες. Τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν πέραν των 3-4 ημερών, διότι δημιουργούν φαινόμενα εξάρτησης, δημιουργία φαρμακευτικής ρινίτιδας, πράγμα που σημαίνει ότι για να «ξεμπουκώσει» η μύτη πρέπει να ψεκαστεί με το τοπικό αποσυμφορητικό. Η μακρόχρονη χρήση των τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να βλάψει το βλεννοκροσσωτό επιθήλιο. ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Ρινικός ψεκασμός με Μομεταζόνη (Nasonex) 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες. Εναλλακτικά χορηγούμε συνδυασμό Δεξαμεθαζόνης + Τραμαζολίνης ήτοι: Nasal spray Dexarhina, 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα κάθε 6-8 ώρες, για 4 ημέρες. Χορηγούμε παράλληλα συμπτωματική θεραπεία για τα πιθανά συνοδά συμπτώματα, π.χ. για τον πονόλαιμο, τον βήχα ή τον πυρετό. Επανέλεγχος μετά από 5 ημέρες. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, παραπομπή για: α/α παραρρινίων για διερεύνηση πιθανής παραρρινικολπίτιδας. Αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος). Καλλιέργεια πτυέλων και επιχρίσματος από το φάρυγγα. Ολική IgE ορού και αλλεργική δοκιμασία στο δέρμα.

100 100 ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ) Παρατηρείται συχνότερα κατά τους χειμερινούς μήνες και όπως όλες οι αιμορραγίες μπορεί να απειλήσει (σπάνια) τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες μικρότερες των 10 ετών και μεγαλύτερες των 50 ετών. Επίσης οι άντρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ρινορραγίας από τις γυναίκες. Διαχωρίζουμε τις ρινορραγίες σε πρόσθιες και οπίσθιες. Η πρόσθια ρινορραγία σχετίζεται με βλάβες στην κηλίδα του Kiesselbach και αφορά σχεδόν στο 90% των περιπτώσεων (κυρίως σε νέα άτομα), ενώ οπίσθια ρινορραγία έχουμε μόνο στο 10%. Ιστορικό. Ελέγχουμε αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες για την επίσταξη, όπως αιμορραγικές νόσοι, παθήσεις ήπατος, νεοπλασία ρινός ή αλλού, λευχαιμία, πρόσφατη επέμβαση στη μύτη, λήψη αντιπηκτικών κ.ά. Έτσι βασικές αιτίες επίσταξης είναι: 1. Αλλεργίες, λοιμώξεις ή ξηρότητα του βλεννογόνου της μύτης. 2. Ένα πολύ δυνατό φύσημα ή σκάλισμα της μύτης μπορεί να προκαλέσει ρήξη επιφανειακών αγγείων. 3. Διαταραχές της πήξεως του αίματος κληρονομικές ή από φάρμακα. 4. Κατάγματα της μύτης ή της βάσης του κρανίου 5. Όγκοι της μύτης (ενδοφυτικά θηλώματα, ρινοϊνώματα, μελανώματα) 6. Ξένα σώματα στη μύτη. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Τοποθέτηση του ασθενούς σε όρθια ή καθιστή θέση με κλίση της κεφαλής προς τα εμπρός. Εφαρμογή πίεσης στην περιοχή που αιμορραγεί για 5-10 λεπτά. Μάλιστα η πίεση πρέπει να ασκείται με τον αντίχειρα και το δείκτη μας στα μαλακά μόρια της μύτης. Εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στη βάση της μύτης μπορεί να βοηθήσει. 2. Μετράμε τα ζωτικά σημεία ΑΠ και σφυγμό και καθησυχάζουμε τον ασθενή μας. 3. Προσεκτικά χρησιμοποιούμε αναρρόφηση για να καθαρίσουμε την ρινική κοιλότητα από τα πήγματα και να εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας. 4. Χορηγούμε τοπικά αναισθησία, είτε με spray Ξυλοκαΐνης είτε με βαμβάκι ή γάζα εμποτισμένα με Ξυλοκαΐνη και Αδρεναλίνη (1:1000) σε ίσα μέρη. 5. Αν εντοπιστεί η εστία της αιμορραγίας μπορούμε να καυτηριάσουμε τα αγγεία με τριχλωροξεικό οξύ 10% σε βαμβακοφόρο στυλεό. (Προσοχή: αν και η αιμορραγία μπορεί να αφορά και στους δύο ρώθωνες, εμείς θα καυτηριάσουμε μόνο τον έναν, προς αποφυγή διάτρησης του ρινικού διαφράγματος). 6. Αν δεν εντοπίσουμε εστία αιμορραγίας, τότε γίνεται πρόσθιος επιπωματισμός με βαζελινούχες γάζες Jellonet που αφαιρούνται ώρες μετά. Μπορούμε επίσης να τοποθετήσουμε ειδικό αιμοστατικό σπόγγο (Merocel, Rapid-Rhino, Nasapore). 7. Χορηγούμε αντιβίωση (Augmentin, Ceclor) για όσες μέρες υπάρχει ο επιπωματισμός. 8. Αν η αιμορραγία συνεχίζεται προς το ρινοφάρυγγα του ασθενούς, τότε μάλλον χρειάζεται οπίσθιος επιπωματισμός με την μέθοδο Bellocq από ιατρό-ωρλ. Ένα «εύκολο κόλπο» για επίτευξη οπισθίου επιπωματισμού είναι να πάρουμε έναν ουροκαθετήρα Foley fr, να κόψουμε το άκρο πέρα από το μπαλόνι και αφού αλείψουμε το άκρο του με Ξυλοκαΐνη, να εισάγουμε τον καθετήρα (ξεφούσκωτο) από μπροστά μέχρι το μπαλόνι να γίνει ορατό από το φάρυγγα λίγο πίσω από την μαλθακή υπερώα. Φουσκώνουμε τότε το μπαλόνι βαθμιαία με νερό ή αέρα και το τραβάμε προς τα έξω μέχρι να ενσφηνωθεί στη χοάνη. Εννοείται ότι στην περίπτωση αυτή, πρώτα επιχειρείται ο οπίσθιος και κατόπιν ο πρόσθιος επιπωματισμός και στην συνέχεια σταθεροποιούμε τις γάζες και τον καθετήρα με αυτοκόλλητους επιδέσμους. Μπορούμε επίσης να εφαρμόσουμε (στη σπάνια περίπτωση που διαθέτουμε!) τον ειδικό ρινικό καθετήρα οπίσθιου επιπωματισμού (καθετήρας Brighton).

101 101 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΣ Ή ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΣ H Φαρυγγο-Αμυγδαλίτις είναι συνήθως αποτέλεσμα ιογενούς ή βακτηριακής λοίμωξης, κυρίως από ομάδας A β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο (GABHS). Εμφανίζεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες και την αρχή της άνοιξης. Η μετάδοση γίνεται κυρίως με την επαφή των χεριών και με τις ρινικές εκκρίσεις. Ο χρόνος επώασης είναι 24 έως 72 ώρες περίπου. Η μολυσματικότητα είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της νόσου και όχι κατά τη διάρκεια της φορείας. Μπορεί να εμφανίζεται χωρίς εξίδρωμα ή σε ελαφρά εξιδρωματική μορφή με ρινικό κατάρρου, επιπεφυκίτιδα, βήχα ή βράγχους φωνής, κακουχία με χαμηλό πυρετό, ελαφρύ πονοκέφαλο αλλά χωρίς βαριά κλινική εικόνα, οπότε κατά κανόνα είναι ιογενής. Σε σοβαρή μορφή υπάρχει παρουσία πυώδους εξιδρώματος, υψηλός πυρετός, καταβολή δυνάμεων, υπνηλία, επώδυνους διογκωμένους πρόσθιους τραχηλικούς λεμφαδένες, οπότε υποπτευόμαστε λοίμωξη από β-αιμολυτικό Στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GABHS). Σε νεαρά άτομα, έντονη εξιδρωματική κυνάγχη με πυρετό, κόπωση, απώλεια βάρους, ηπατοσπληνομεγαλία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και άτυπα λεμφοκύτταρα >10% στη γενική αίματος κατευθύνει τη διάγνωση προς Λοιμώδη Μονοπυρήνωση. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Επί ιογενούς φλεγμονής, ουδεμία αντιμικροβιακή αγωγή απαιτείται. 2. Για τη χορήγηση θεραπείας τηρούνται τα κριτήρια του Centor και για την άμεση εργαστηριακή διάγνωση χρησιμοποιείται το Strep test (ευαισθησία 85-91%, ειδικότητα 90-96%). O τίτλος ASTO δεν έχει καμία διαγνωστική αξία. 3. Σύμφωνα με τα εφαρμοζόμενα σήμερα τέσσερα κριτήρια του Centor, δηλαδή: α) πυρετός, γ) επώδυνοι τραχηλικοί λεμφαδένες, β) πυώδες εξίδρωμα, δ) απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσουμε την στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως: επί απουσίας όλων ή παρουσίας μόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος (GABHS) και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, ενώ επί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται ο GABHS. Επί υπάρξεως δύο ή τριών κριτηρίων πρέπει να γίνεται Strept test. 4. Επί παρουσίας φλεγμονώδους εξιδρώματος στα παρίσθμια, απαιτείται: Πενικιλλίνη V (Ospen), i.u. / 8ωρο, από το στόμα, [ή 20 ml oral susp x 3, p.o], 1 ώρα προ του φαγητού, για 10 ημέρες ή Αμοξικιλλίνη, (Amoxil) 500 mg x 3 για 10 ημέρες, p.o. ή Κλαριθρομυκίνη (Klaricid) 250 mg x 2 για 10 ημέρες, p.o. ή Αζιθρομυκίνη (Zithromax) 500 mg / 24ωρο για 3 ημέρες, p.o. ή 2 gr εφάπαξ. 5. Επί υπόνοιας περιαμυγδαλικού αποστήματος χορηγούμε Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό (Augmentin) 625 mg 1x3 p.o. ή Αμπικιλλίνη + Σουλμπακτάμη (Begalin) 375 mg, 1x3 p.o. και συνιστάται χειρουργική παροχέτευση. 6. Επί υποτροπιάζουσας και αποδεδειγμένης (με Strep-test) Στρεπτοκοκκικής κυνάγχης, όταν τα κλασσικά αντιβιοτικά αποτύχουν, χορηγούμε εναλλακτικά Κλινδαμυκίνη (Dalacin) 300 mg 1x4 p.o. για 7-10 ημέρες, μαζί με Ultralevure 250 mg 2x3 για την πρόληψη διαρροιών. 7. Υποστηρικτικά μέτρα: π.χ. παρακεταμόλη mg x 4 για τον πυρετό, γαργάρες με αλατόνερο ή διάλυμα μαγειρικής σόδας, κάθε 6 ώρες και σιρόπι Octonion 10 ml x3.

102 102 ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Ο ασθενής προσέρχεται αιτιώμενος απόφραξη της ρινός, πυώδη ρινική έκκριση, κακουχία, κεφαλαλγία, οδονταλγία, αίσθημα βάρους στο πρόσωπο που επιδεινώνεται όταν σκύβει και πιθανόν πυρετό. Λαμβάνουμε καλό ιστορικό. Συνήθως το επεισόδιο που αντιμετωπίζουμε στην παρούσα φάση δεν είναι το πρώτο για τον ασθενή. Η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να κυμαίνεται από 7 ημέρες έως και 3-4 εβδομάδες. Στην οξεία βακτηριακή παραρρινικολπίτιδα ενοχοποιούνται κυρίως ο Streptococcus pneumoniae, ο Haemophilus influenzae και η Moraxella catarrhalis. Στην υποξεία και χρόνια παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιούνται επίσης οι παραπάνω μικροοργανισμοί με συμμετοχή όμως και αναεροβίων μικροβίων. Θεραπευτική παρέμβαση Η χορήγηση αντιβιώσεως περιορίζεται σε ασθενείς με σοβαρά ή μέσης βαρύτητας εμμένοντα συμπτώματα, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ημερών, επί υπάρξεως βλεννοπυωδών εκκρίσεων για περισσότερες από 6-10 ημέρες, επί οδονταλγίας της άνω γνάθου και επί επιδεινώσεως των συμπτωμάτων μετά την αρχική θεραπεία. 1. Στην οξεία μορφή: μπορούμε να χορηγήσουμε: Augmentin 1 gr 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες ή Procef 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή Zinadol 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή Lorbef 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή Spectracef 400 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες. 2. Εναλλακτικά, στην οξεία μορφή (ιδίως επί αλλεργίας στα β-λακταμικά), χορηγούμε: Klaricid 500 mg, 1x2 p.o., για ημέρες ή Zithromax 250 mg, 2x1 p.o., για 3 ημέρες ή Vibramycin 100 mg, 1x2 p.o., για 10 ημέρες. 3. Στην υποτροπιάζουσα μορφή ή σε πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών (στο τελευταίο 3μηνο), χορηγούμε: Avelox 400 mg 1x1, (p.o), για 10 ημέρες ή Tavanic 500 mg 1x3 (p.o), για 10 ημέρες ή Rocephin 1 gr 1x1 (im), για 5 ημέρες ή Flagyl 500 mg 1x3 (p.o), μαζί με κάποιο από τα β-λακταμικά αντιβιοτικά για τη θεραπεία της οξείας μορφής επί 10 ημέρες ή Dalacin 300 mg 1x4 (p.o), μαζί με κάποιο από τα β-λακταμικά αντιβιοτικά για την οξεία μορφή, επί 10 ημέρες. Επί χορηγήσεως Κλινδαμυκίνης θεωρείται σκόπιµη για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου η προσθήκη του Sαccharomyces bulardii (p.o) (Ultralevure 250 mg x 2 p.o) λεπτά προ του φαγητού. 4. Αποφύγετε την ταυτόχρονη χορήγηση αποσυμφορητικών συμπαθομιμητικών φαρμάκων, γιατί πιστεύεται ότι λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης που προκαλούν μειώνουν τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στον πάσχοντα κόλπο. 5. Για τη θεραπεία της χρόνιας επιμένουσας παραρρινοκολπίτιδας απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση και λήψη καλλιεργειών για αερόβια και αναερόβια. 6. Η οξεία ηθμοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγημα είναι βραχυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι αυτό, εφόσον ο ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σημεία οιδήματος και έντονη κεφαλαλγία, συνιστάται αναμονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ημέρες και εφόσον η ρινοπυόρροια συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό.

103 103 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ: Οξεία Βρογχίτις καλείται κάθε οξεία φλεγμονή της τραχείας και του τραχειοβρογχικού δένδρου. H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3 κριτηρίων κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, και μεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη. Eπί δύο κριτηρίων, το ένα υποχρεωτικά πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλων, ώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρμογή αντιμικροβιακής αγωγής Ο ασθενής εμφανίζεται με δύσπνοια ή με επίταση προϋπάρχουσας δύσπνοιας. Βήχας αρχικά ξηρός και στη συνέχεια παραγωγικός, με βλεννώδη ή βλεννοπυώδη απόχρεμψη. Ο πυρετός είναι λιγότερο συχνός. Οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν, εάν προσβληθούν από οξεία βρογχίτιδα, επίταση των συμπτωμάτων. Οι συνήθεις μικροοργανισμοί που ενοχοποιούνται για τις παροξύνσεις της χρόνιας βρογχίτιδας είναι: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae και Moraxella catarhallis, καθώς και άτυπα βακτήρια (Chlamydia pneumoniae) και ιοί. Ιστορικό και καλή κλινική εξέταση. Συνήθως κατά την ακρόαση του θώρακα μπορεί να μην ακούσουμε κάτι σημαντικό ή να εντοπίσουμε ρεγχάζοντες ρόγχους με το χαρακτηριστικό «βράσιμο». Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε την Α.Π. και τους σφυγμούς καθώς και το SpO 2 με παλμική οξυμετρία. 2. Τοποθετούμε μάσκα με 1 amp Berovent και 1 amp Pulmicort με Ο 2 στα 4-6 lt. 3. Στην πιθανή θεραπεία πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπόψη η αντιμικροβιακή αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής κατά το τελευταίο 3μηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι ώστε με βάση τις επιλογές που αναφέρονται, ο ασθενής να λάβει αντιμικροβιακή αγωγή από διαφορετική ομάδα αντιβιοτικών που δεν συμπίπτει με αυτήν που έχει ήδη λάβει. Αν λοιπόν, στο πρόσφατο παρελθόν δεν έχει γίνει χορήγηση αντιβιοτικών, χορηγούμε εμπειρικά σαν 1 η επιλογή, μία Μακρολίδη: Klaricid 500 mg 1x2 (p.o.) για 10 ημέρες, ή Zithromax 250 mg 2x1 (p.o.) για 3 ημέρες. 4. Επί κλινικής αποτυχίας της α επιλογής αντιβιοτικών χορηγούμε: Augmentin 625 mg, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή Begalin 375 mg, 1x3 (p.o.) για 7 ημέρες ή Ceclor 1 gr, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή Zinadol 500 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες. 5. Επί αποτυχίας της αγωγής συνιστάται καλλιέργεια πτυέλων και αντιβιόγραμμα. 6. Χορηγούμε βλεννολυτικά από του στόματος για 7-10 ημέρες. Sachs. Trebon-Ν 600 mg, 1x1 (p.o) κάθε μεσημέρι ή Syr. Mucosolvan, 30 mg/5ml, 1x2 ή 1x3. Δεν συνιστάται σε καμία περίπτωση η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών για τους χειμερινούς μήνες. Είναι σκόπιμο να συμβουλεύουμε τους ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα να κάνουν κάθε χρόνο το αντιγριππικό εμβόλιο και να επαναλαμβάνουν ανά πενταετία το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο.

104 104 ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩΔΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑ Η επίπτωση και ο επιπολασμός της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας (ΟΜΠΩ) είναι μέγιστες στην προσχολική ηλικία και μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας. Συνήθη υπεύθυνα μικρόβια είναι: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Ιστορικό και κλινική εξέταση (ωτοσκόπηση). Πρόκειται για μεμονωμένο επεισόδιο ή υπάρχει υποτροπή; Ελέγξτε για συννοσηρότητα. Διερεύνηση του υποκειμένου νοσήματος. Αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης απαιτείται διαφοροδιάγνωση από «κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα» το αίτιο της οποίας είναι η Pseudomonas aeruginosa. Η διάγνωση της οποίας τίθεται ωτοσκοπικά (παρουσία τυπικών σαρκίων στην οστεοχονδρική συνένωση) Οι ασθενείς με ΜΠΩ παρουσιάζονται με ωταλγία με ή χωρίς πυρετό. Περιστασιακά μπορεί να εμφανιστεί απώλεια της ακοής και ωτόρροια. Επί παροξύνσεως χρονίας μέσης πυώδους ωτίτιδος με ρήξη τυμπάνου η θεραπεία κατευθύνεται μόνον από τα αποτελέσματα των καλλιεργειών πύου και το συνοδό αντιβιόγραμμα. Στη χρόνια μορφή της νόσου τα συνήθη υπεύθυνα παθογόνα είναι ο Staphylococcus aureus, η Pseudomonas aeruginosa και αναερόβια μικρόβια. Η παρουσία χολοστεατώματος επιβάλλει χειρουργική αντιμετώπιση. Θεραπευτική παρέμβαση Απαιτείται διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας 10 ημερών (εξαίρεση αποτελεί η Αζιθρομυκίνη που χορηγείται επί 6ήμερο). 1. Αμοξυκιλλίνη ή Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό (tabs. Augmentin 625 mg, 1x3, p.o. για 10 ημέρες), [η δοσολογία της αμοξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι: 30 mg/kg/8ωρο p.o.], εναλλακτικά χορηγούμε τα κάτωθι: 2. Κεφπροζίλη (tabs. Procef 500 mg, 1x2 p.o. για 10 ημέρες) ή Κεφακλόρη (tabs. Ceclor MR 750 mg, 1x2 p.o. για 10 ημέρες) ή Κεφατριζίνη (caps. Cetrizin 500 mg, 1x2 p.o. για 10 ημέρες), [η δοσολογία της Κεφατριζίνης για τα παιδιά είναι mg/kg/12ωρο p.o.] 3. Κλαριθρομυκίνη (tabs. Klaricid 500 mg, 1x2, p.o. για 10 ημέρες), ή Αζιθρομυκίνη (tabs. Zithromax 500 mg / 24h, p.o. για 6 ημέρες). Πρέπει να σημειωθούν τα αυξημένα ποσοστά αντοχής (>30%) του Πνευμονιοκόκκου έναντι των Μακρολιδών. 4. Αποσυμφορητικά για 3-5 ημέρες, εάν συνυπάρχει ρινική συμφόρηση. Nasal spray Dexarhina, 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα κάθε 6-8 ώρες, για 3-4 ημέρες. 5. Η per os χορήγηση προχωρημένων αντιβιοτικών όπως νεωτέρων Κινολονών (οι οποίες δε χορηγούνται ποτέ στα παιδιά) ή Κεφαλοσπορίνης γ' γενεάς (Κεφιξίμη / Ceftoral 400 mg), απαιτεί την απομόνωση του παθογόνου αιτίου με καλλιέργειες και αντιβιόγραμμα το οποίο αποδεικνύει ότι τα αναφερθέντα αντιμικροβιακά πλεονεκτούν in vitro. 6. Η αντιβιοτική κάλυψη θα πρέπει να παρατείνεται για 21 ημέρες σε ασθενείς με ΜΠΩ και συνοδό ωτόρροια.

105 105 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Πρόκειται για οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος και ιδιαίτερα για φλεγμονή των πνευμόνων στην περιφέρειά τους, δηλαδή στους τελικούς αεραγωγούς, τις κυψελίδες και το διάμεσο ιστό. Μπορεί να προκληθεί από εισρόφηση, με εισπνοή ή αιματογενώς. Αποτελεί την 6 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ. Οι συχνότερα εμπλεκόμενοι οργανισμοί είναι τα βακτηρίδια. Ο Πνευμονιόκοκκος ευθύνεται για το 60-85% των βακτηριδιακών πνευμονιών. Η Λεγεωνέλλα και τα αναερόβια είναι σπανιότερες αιτίες βακτηριδιακής πνευμονίας, ενώ η παρουσία αναεροβίων συχνά οφείλεται σε εισρόφηση. Οι ιοί του αναπνευστικού, το Μυκόπλασμα και τα Χλαμύδια ευθύνονται συχνότερα για τις άτυπες πνευμονίες και αποτελούν περίπου το 30% των πνευμονιών. Το κάπνισμα είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για πνευμονία της κοινότητας σε υγιείς ενήλικες. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για πνευμονία της κοινότητας είναι: Ηλικία > 60 ετών, συνοδά νοσήματα (ΣΚΑ, ΧΝΑ, Στεφανιαία νόσος, ΣΔ, χρονία νευρολογική νόσος, χρονία ηπατική νόσος). Σε ασθενείς ηλικίας < 60 ετών χωρίς υποκείμενες παθήσεις συχνότερα αίτια πνευμονίας της κοινότητας είναι: Streptococcus pneumoniae (20-60%) Legionella pneumophila (2-8%) Haemophilus influenzae (3-10%) Mycoplasma pneumoniae (1-6%) Chlamydia pneumoniae (4-6%) Staphylococcus aureus (3-5%) Άλλα (Moraxella, Gram (-) αερόβιοι βάκιλλοι, αναερόβια στόματος (7-18%) Συμπτώματα: Δύσπνοια, ταχύπνοια, βήχας, απόχρεμψη, πυρετός ή υποθερμία, φρίκια, ταχυκαρδία, θωρακικό άλγος, εξωπνευμονικά συμπτώματα (έμετοι, διάρροιες, διαταραχές επιπέδου συνείδησης ιδίως σε Λεγεωνέλλωση). Κατά τη φυσική εξέταση και την ακτινολογική διερεύνηση ο ασθενείς μπορεί να παρουσιάζει: Ήχους μη μουσικούς - υγρούς (τρίζοντες, υποτρίζοντες) Σωληνώδες φύσημα Αύξηση φωνητικών δονήσεων Ελαττωμένες ή απούσες φωνητικές δονήσεις Επικρουστική αμβλύτητα Ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα ή σιγή (τοπικά μπορεί και ήχος τριβής) Πλευριτική συλλογή ( ml για να γίνει εμφανής σε ακτινογραφία θώρακος) Σε πνευμονία από εισρόφηση μπορεί μικρά αποστήματα (σε οπίσθια τμήματα άνω λοβών και στα κορυφαία τμήματα των κάτω λοβών) Ευρήματα από τον εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να έχουμε: Λευκοκυττάρωση (με αριστερή στροφή) Λευκοπενία ή/και Θρομβοκυττάρωση (ιδίως σε λοίμωξη από Legionella) Υπερχολερυθριναιμία Υπερτρανσαμινασαιμία Αύξηση αποφρακτικών ενζύμων (σε λοίμωξη από Legionella) Δ.Ε.Π. Υποξαιμία, υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση ενώ σε καταπληξία έχουμε μεταβολική οξέωση. Πρωτεϊνουρία, πυουρία, αιματουρία (σε λοίμωξη από Legionella) Μυοσφαιρινουρία με νεφρική ανεπάρκεια (σε λοίμωξη από Legionella).

106 Ελέγξτε την βαρύτητα της πνευμονίας και την πιθανότητα να χρειαστεί ο ασθενής εισαγωγή στο νοσοκομείο με βάση την κλίμακα CURB-65. Για κάθε ένα δεδομένο δίνουμε έναν βαθμό. Confusion (οξεία γνωσιακή έκπτωση ή GCS < 8) Urea 40 mg/dl Respiratory rate 30/min Blood pressure (ΣΑΠ < 90 mmhg ή ΔΑΠ < 60 mmhg) Ηλικία 65 ετών. Βαθμός 0-1: Θνητότητα 1,5%. Μπορεί να γίνει κατ οίκον νοσηλεία και θεραπεία. Βαθμός 2: Θνητότητα 9,2%. Χρειάζεται τουλάχιστον νοσοκομειακή επίβλεψη. Βαθμός 3: θνητότητα 22%. Χρειάζεται απαραίτητα νοσηλεία σε νοσοκομείο. 106 Θεραπευτική παρέμβαση Η θεραπεία της πνευμονίας πρέπει να αρχίζει εντός 4 ωρών από την προσέλευση του ασθενούς στο ΤΕΠ. Η θεραπεία είναι αρχικά υποχρεωτικά εμπειρική και πρέπει να στοχεύει τα κυριότερα παθογόνα. Επίσης πρέπει να λαμβάνει υπ όψιν τα επίπεδα της αντοχής στην κοινότητα. 1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, αναπνοές, SpO 2, σφύξεις, GCS). 2. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει υπόταση, σύγχυση ή έχει score CURB-65 2, τοποθετούμε μάσκα οξυγόνου με ροές στα 6-8 lt/min ώστε SpO 2 > 90% καθώς επίσης και φλεβική γραμμή με 1000 cc NaCl 0,9% και διακομίζουμε στο νοσοκομείο. 3. Σε υγιείς ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα για κατ οίκον νοσηλεία και χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο χορηγείται ο συνδυασμός Αμοξυκιλλίνη (1g /6ωρο) και μια νεώτερη Μακρολίδη (π.χ: Κλαριθρομυκίνη): Tab. Amoxil 1 gr, 1x4 για 10 ημέρες, μαζί με Tab. Klaricid 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες. Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης-Κλαβουλανικού μαζί με μία Μακρολίδη (π.χ: Αζιθρομυκίνη): Tab. Augmentin 1 gr, 1x2 για 10 ημέρες, μαζί με Tab. Zithromax 250 mg, 2x1 για 3 μόνον ημέρες. 4. Αν έχει προηγηθεί λήψη κοινών αντιβιοτικών το προηγούμενο τρίμηνο, τότε χορηγείται μια αναπνευστική Κινολόνη: Λεβοφλοξασίνη (Tavanic) tab. 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή Μοξιφλοξασίνη (Avelox/Octegra) tab. 400 mg, 1x1 για 10 ημέρες. Αν αντίστροφα, κατά το προηγούμενο τρίμηνο έχει χρησιμοποιηθεί Κινολόνη, τότε η πρώτη επιλογή είναι ο συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης με Μακρολίδη για 10 ημέρες. 5. Επίσης για την κατ οίκον νοσηλεία ενηλίκων ασθενών με πνευμονία και με συνοδό νοσηρότητα (ΧΑΠ, ΣΝ-ΣΚΑ, ΣΔ, κακοήθειες, αλκοολισμός, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια) χρησιμοποιείται ο παραπάνω συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης και Μακρολίδης ή η εναλλακτική χορήγηση Αναπνευστικής Κινολόνης. 6. Σε ενήλικες ασθενείς με υποψία εισρόφησης (δηλαδή ασθενείς με διαταραχές επιπέδου συνείδησης όπως σε αλκοολισμό, χρήση iv ναρκωτικών, επιληψία, ΑΕΕ κ.λ.π.) που είναι < 60 ετών και σε καλή γενική κατάσταση, μπορεί να χορηγηθεί κατ οίκον ο συνδυασμός Κεφουροξίμης με Κλινδαμυκίνη ή εναλλακτικά αναπνευστική Κινολόνη όπως παραπάνω. Διαφορετικά απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Κεφουροξίμη (Zinadol) tab. 500 mg 1x2 για 10 ημέρες, μαζί με Κλινδαμυκίνη (Dalacin) tab. 300 mg 1x3 για 10 ημέρες.

107 107 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ Η νόσος χαρακτηρίζεται ως υποκλινική, σαν οξεία ή υποξεία και σαν χρόνια ανάλογα με τις εκδηλώσεις, αν και πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει αυτός ο διαχωρισμός. Υποκλινική χαρακτηρίζεται η νόσος όταν είναι ασυμπτωματική και η διάγνωση συνήθως γίνεται τυχαία μετά από ορολογικό έλεγχο ατόμων υψηλού κινδύνου. Οι καλλιέργειες είναι συνήθως αρνητικές σε αυτές τις περιπτώσεις. Οξεία χαρακτηρίζεται η νόσος όταν εκδηλώνεται 5 ημέρες έως και 2 μήνες μετά την έκθεση και διαρκεί από 1 έως 3 μήνες και υποξεία αν η διάρκεια της είναι 3 έως 12 μήνες. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όπως πυρετός (80-90%), αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (60-80%), οστικά άλγη / οσφυαλγία (40-60%), μυαλγίες (20-70%), νυκτερινοί ιδρώτες (20-25%), ανορεξία, αϋπνία, ευερεθιστότητα, δυσφορία, αδυναμία, απώλεια βάρους, μη παραγωγικός βήχας. Ο πυρετός που εμφανίζουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι συνήθως χαμηλός (και πολλές φορές παραβλέπεται από τους ασθενείς), αν και μερικές φορές φθάνει μέχρι 40 ο C, είναι διαλείπον με ή χωρίς ρίγος. Πολλές φορές είναι κυματοειδής. Από την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ήπια λεμφαδενοπάθεια (10-20%), σπληνομεγαλία (20-30%), ηπατομεγαλία (20-60%) και αρθρίτιδα (20-60%). Η Νευροβρουκέλλωση είναι εκδήλωση της χρόνιας βρουκέλλωσης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 5% των ασθενών κυρίως στις ενδημικές περιοχές (Αρκαδία, Αιτωλ/νία, Άρτα). Τα νευρολογικά ευρήματα και συμπτώματα ποικίλλουν: οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (πιο κοινή νευρολογική εκδήλωση), κατάθλιψη, προσβολή κρανιακών νεύρων, κώμα, κινητικές διαταραχές, αναπνευστική καταστολή, υποτονία, παραπάρεση και αισθητικές διαταραχές. Επίσης μπορεί να έχουμε διάχυτη συμμετοχή του Κ.Ν.Σ. με σπαστικότητα, αύξηση αντανακλαστικών, κλώνο, νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, συμμετοχή κρανιακών νεύρων και ευρήματα από την παρεγκεφαλίδα. H εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως τους οσφυϊκούς και θωρακικούς σπονδύλους, όπως και τις ιεραλαγόνιες. H οστική προβολή επιβεβαιώνεται µε απλές ακτινογραφίες (πρώιµη ανεύρεση οστεολύσεων στις πρόσθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών σωμάτων, ευρήµατα ιεραλαγονίτιδας), και µε ειδικά σπινθηρογραφήµατα ( 99 mtc και 67 Ga citrate) και µε αξονική τοµογραφία ή MRI. Η χρόνια Βρουκέλλωση είναι η νόσος όπου τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο από 12 μήνες από τότε που έγινε η διάγνωση. Χρόνια βρουκέλλωση μπορεί να έχουν ασθενείς α) με υποτροπή της οξείας νόσου, β) με εστιακές βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα όπως ήπαρ, σπλήνας και οστά. Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η πλειονότητα των περιστατικών με χρόνια νόσο και γ) με μη ειδικά συμπτώματα όπως χρόνια κόπωση, ιδρώτες και κατάθλιψη, εικόνα που μοιάζει με το χρόνιο καταβολικό σύνδρομο. Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης βοηθά σημαντικά το ιστορικό, - ιδιαίτερα αν υπάρχει επαφή με ζώα, κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών προϊόντων - και η φυσική εξέταση, όπου μπορεί να διαπιστωθεί ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, αρθρίτιδα κλπ. Η κλασική οροαντίδραση για διάγνωση της βρουκέλλωσης είναι η συγκολλητινοαντίδραση Wright. Η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι θετική από την 7 ηγγγγ-γγγ10 η ημέρα της νόσου. Μέθοδος αναφοράς όμως είναι η απομόνωση του μικροοργανισμού από κλινικά δείγματα του ασθενούς. Σε οξείες λοιμώξεις από B. melitensis η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων, αντίθετα σε λοιμώξεις από B. abortus και B. suis, όπως και σε χρόνιες λοιμώξεις το ποσοστό αυτό

108 είναι πολύ χαμηλότερο (30-50%). Έτσι λοιπόν στη συγκολλητινοαντίδραση Wright, τίτλος συγκολλήσεως 1/160 είναι ενδεικτικός οξείας λοίμωξης ή χρόνιας ενεργού νόσου. Τίτλος 1/40-1/80 είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης ή πιθανής αρχόμενης ενεργού λοίμωξης. Τίτλος αντισωμάτων μέχρι 1/160 είναι επίσης δυνατόν να εμφανίσουν άτομα, τα οποία έχουν επαγγελματικό κίνδυνο (κτηνίατροι, κτηνοτρόφοι, εκδοροσφαγείς), χωρίς να εμφανίζουν κλινικό σύνδρομο ή άτομα που ζουν σε ενδημικές περιοχές. Ο εργαστηριακός έλεγχος τυπικά δείχνει ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση, αναιμία, θρομβοπενία, ήπια τρανσαμινασαιμία. 108 Θεραπευτική παρέμβαση Για την μη επιπλεγμένη οξεία εμπύρετο μορφή, η αγωγή έχει ως κάτωθι: 1. Θεραπεία 1 ης επιλογής είναι: Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με Στρεπτομυκίνη: amp. inj. Streptomycin 1 gr, 1x1 (im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες. Εναλλακτικά ως θεραπεία πρώτης γραμμής: Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με Γενταμυκίνη: amp. inj. Garamycin 80 mg, 1x3 (im), για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες. Η Δοξυκυκλίνη δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 8 ετών ή στις έγκυες γυναίκες μετά τον έκτο μήνα κύησης λόγω των παρενεργειών (εναπόθεση στα οστά και τα δόντια με χρώση αυτών και αποβολή του εμβρύου ή θανατηφόρο ηπατική βλάβη στην μητέρα). Οι Φθοριοκινολόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της απλής Βρουκέλλωσης παρά µόνο σαν τρίτο φάρµακο (όπου απαιτείται συνδυασμός 3 φαρµάκων). 2. Θεραπεία 2 ης επιλογής είναι: Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με Ριφαμπικίνη: tbs. Rifadin 900 mg, 1x1 (p.o), για 6 εβδομάδες. Για την επιπεπλεγμένη Βρουκέλλωση με οστικές εντοπίσεις ή Σπονδυλίτιδα: Ο χρόνος θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες. Ο χρόνος χορήγησης των αντιβιοτικών είναι πιο σημαντικός παράγοντας από την επιλογή του συνδυασμού των αντιβιοτικών για τη θεραπεία της σπονδυλίτιδας από Βρουκέλλα. Δεν υπάρχουν οδηγίες για συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα για τη θεραπεία της οστεομυελίτιδας από Βρουκέλλα, ωστόσο η Στρεπτομυκίνη ή Φθοριοκινολόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά, σε περιπτώσεις σοβαρών τοπικών επιπλοκών όπως σε παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα. Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 3-4 μήνες, μαζί με Ριφαμπικίνη: tbs. Rifadin 900 mg, 1x1 (p.o), για 3-4 μήνες. Πιθανώς να χρειαστεί και συγχορήγηση Αμινογλυκοσίδης (Στρεπτομυκίνη Γενταμυκίνη) για διάστημα 2-3 εβδομάδων στην αρχή της θεραπείας. Στρεπτομυκίνη: amp. inj. Streptomycin 1 gr, 1x1 (im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες ή Γενταμυκίνη: amp. inj. Garamycin 80 mg, 1x3 (im), για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες. Επί χρήσεως Κινολονών: Οφλοξασίνη (Tabrin) 400 mg /12ωρο p.o, ή Σιπροφλοξασίνη (Cirpoxin) 750 mg έως 1g /12ωρο p.o. Καθυστέρηση στη έναρξη της θεραπείας μπορεί να συνοδεύεται από εμφάνιση αντίδρασης τύπου Jarisch-Herxheimer, πιθανώς λόγω μεγάλου αντιγονικού φορτίου. Τότε είναι απαραίτητο να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη): tab. Prezolon 5 mg, 4x3 (p.o), για 7-10 ημέρες (με σταδιακή αποκλιμάκωση).

109 109 ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (AEE) είναι κάθε κλινικό σύνδρομο, ταχέως αναπτυσσόμενο, που οδηγεί σε εστιακή ή και γενική απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας πάνω από 24 ώρες, αγγειακής και μόνο αιτιολογίας. Τι υποψιαζόμαστε; Ισχαιμικό, αιμορραγικό ΑΕΕ ή ΤΙΑ (Transient Ischaemic Attack); Η κλινική εξέταση δίνει πληροφορίες για τον τύπο του ΑΕΕ αλλά την τελική διάγνωση δίνει η αξονική εγκεφάλου. Με την καλή κλινική εξέταση επίσης μπορούμε να λάβουμε πληροφορίες για την εντόπιση του ΑΕΕ (σύστημα καρωτίδων ή σπονδυλοβασικό). Από το σύστημα των καρωτίδων τα σημεία και συμπτώματα μπορεί να είναι: θάμβος/αμαύρωση ενός οφθαλμού, αδυναμία/υπαισθησία ενός κάτω άκρου, αδυναμία/υπαισθησία ημιπροσώπου και ομόπλευρου άνω άκρου, αφασία. Από το σπονδυλοβασικό σύστημα τα σημεία και συμπτώματα μπορεί να είναι: ίλιγγος, διπλωπία, δυσκαταποσία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης ή συνδυασμός ενός ή περισσοτέρων από τα προηγούμενα με ημιπάρεση και υπαισθησία. Το παροδικό ΑΕΕ (ΤΙΑ - Transient Ischaemic Attack) είναι ένα σύντομο επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας προκαλούμενο κυρίως από εστιακή εγκεφαλική ή αμφιβληστροειδική ισχαιμία, με κλινικά συμπτώματα διαρκείας < 60 λεπτών, που αποδεδειγμένα δεν οφείλονται σε οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο. Θεωρείται ότι το ΤΙΑ προκαλεί αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη παρόλα αυτά στο 60% των περιπτώσεων συνοδεύονται από ευρήματα στην αξονική τομογραφία. Τα θρομβοεμβολικά ή ισχαιμικά ΑΕΕ (80%), είναι συνηθέστερα σε μεγάλες ηλικίες. Μπορεί να εμφανιστούν με ήπια κλινικά συμπτώματα και σημεία, όπως ζάλη, κεφαλαλγία, ναυτία, αστάθεια, δυσαρθρία, πνιγμονή από δυσκαταποσία υγρών κλπ. Ενίοτε η κλινική εικόνα είναι βαριά με απώλεια συνείδησης, αφασία μεικτού τύπου, τονικοκλονικούς σπασμούς ή status epilepticus. Οι ενδοεγκεφαλικές και οι υπαραχνοειδείς αιμορραγίες (20%) συνήθως εμφανίζονται σε ηλικίες ετών. Παρουσιάζονται ενίοτε με απώλεια συνείδησης, ανισοκορία, απόκλιση ή στροφή των οφθαλμών ρινικά ή κροταφικά, απώλεια ούρων και κοπράνων και επιληπτικές κρίσεις. Ο ασθενής μπορεί να παρουσίασε έντονη κεφαλαλγία μερικά λεπτά προ του επεισοδίου (έως και ώρες πριν από αυτό). Υπάρχει σημαντική αύξηση της Α.Π.; Απαιτεί επείγουσα διόρθωση και πότε; Ιστορικό. Παράγοντες κινδύνου. Λήψη αντιπηκτικών; Συνυπάρχουσα νοσολογία ή συστηματικό νόσημα. Νεαροί ασθενείς πρέπει να ερωτώνται για τη χρήση τοξικών ουσιών ή αντισυλληπτικών και για ιστορικό λοίμωξης, τραυματισμού ή ημικρανίας. Αδρή νευρολογική εκτίμηση (κινητικότητα/αισθητικότητα, έλγχος κορών οφθαλμών, αντανακλαστικο Babinski, αντανακλαστικό κερατοειδούς, λοιπά αντανακλαστικά άμφω). Το επίπεδο συνείδησης εκτιμάται άριστα με την κλίμακα Γλασκώβης (G.C.S.). Σε προνοσοκομειακό επίπεδο μπορεί να γίνει αδρή εκτίμηση του ΑΕΕ με την Κλίμακα Cincinnati. Η κλίμακα αυτή εξετάζει τη φυσιολογική ή παθολογική απάντηση σε τρεις (3) παραμέτρους. 1. Εξέταση για πάρεση προσωπικού (παραγγέλλεται στον ασθενή να χαμογελάσει και να δείξει τα δόντια του). 2. Εξέταση για αδυναμία άνω άκρων (με κλειστά μάτια πρέπει ο ασθενής να σηκώσει τα χέρια του και να τα διατηρήσει τεντωμένα ισότιμα). 3. Εξέταση για τον έλεγχο της ομιλίας (δίδεται στον ασθενή εντολή να πει μία πρόταση και ελέγχεται η δυσκολία άρθρωσης, η χρήση άλλων λέξεων).

110 110 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μεριμνούμε πρωτίστως για την εξασφάλιση των A, B, C, D, αν ο ασθενής βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση. Εξασφαλίζουμε λοιπόν τον αεραγωγό και αερίζουμε επαρκώς τον άρρωστο. Ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία και εκτελούμε ΗΚΓ. Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε τα επίπεδα ηλεκτρολυτών και λαμβάνουμε αέρια αίματος. 2. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 l/min με στόχο να διατηρούμε SpO 2 > 90%. 3. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή με ml N/S ή R/L, βραδέως. Ποτέ δεν τοποθετούμε ορό D/W 5% (γιατί η γλυκόζη επιδεινώνει πιθανή εγκεφαλική ισχαιμία). Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση που ο ασθενής έχει σοβαρή υπέρταση δηλαδή ΣΑΠ/ΔΑΠ 220/110 mmhg, οπότε προσθέτουμε παράλληλα στο 3way και 250 ml D 5 W με 1 amp. Nitrolingual 25 mg, με στόχο να φέρουμε την ΣΑΠ mmhg. 4. Δεν προσπαθούμε να μειώσουμε την ΑΠ στα πρώτα 24ωρα, σε υπερτασικό ασθενή με ΑΕΕ εκτός αν υπάρχει βαρειά εμμένουσα υπέρταση ή συνοδές επείγουσες καταστάσεις (ΟΕΜ, Αορτικός Διαχωρισμός, Υπερτασική Εγκεφαλοπάθεια) ή στην περίπτωση που προγραμματίζεται θρομβόλυση. Βασικός στόχος μας είναι να διατηρούμε την ΜΑΠ 90 mmhg, για να επιτύχουμε διατήρηση της αιμάτωσης στην «λυκοφωτική ζώνη» πέριξ της βλάβης. Εναλλακτικά των Νιτρωδών, για την μείωση της ΑΠ μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη ή (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για b-blocker) Λαβεταλόλη ήτοι: 1-3 amp Catapresan, εντός 250 cc N/S σε χρόνο λεπτά, αναλόγως της ΑΠ mg (2-4 amp) Trandate εντός 100 cc N/S σε χρόνο 2-5 λεπτά. 5. Βάζουμε 3-4 amp. Nootrop στον ορό και χορηγούμε 1 amp Nootrop iv bolus. Εναλλακτικά, τοποθετούμε 1 fl Nootrop (iv) σε στάγδην έγχυση εντός 20 λεπτών (αν και η χορήγηση του δεν συστήνεται πλέον σαν επίσημη θεραπευτική οδηγία). 6. Σε κλινική υποψία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικού οιδήματος ή αν υπάρχει γνωστό ιστορικό ενδοκράνιας εξεργασίας, χορηγούμε 1 amp Dexamethasone 8 mg (Decadron) iv ή im (αν και η αναγκαιότητα της στην οξεία φάση αμφισβητείται). 7. Χορηγούμε για γαστροπροστασία 2 amp Ρανιτιδίνη (Zantac - iv bolus) ή ΡΡΙ. 8. Χορηγούμε 1 amp Μετοκλοπραμίδη (Primperan iv bolus) για να προλάβουμε επεισόδιο εμέτου (πολύ σύνηθες κατά τη διακομιδή του ασθενούς) και πιθανή εισρόφηση. 9. Τοποθετούμε ρινογαστρικό σωλήνα Levin για την αποφυγή της εισρόφησης. 10. Τοποθετούμε καθετήρα Foley για να αδειάσουμε την κύστη (η γεμάτη ουροδόχος κύστη είναι πιθανός παράγων αύξησης της ΑΠ) και για την μέτρηση του ισοζυγίου υγρών. 11. Αν ο ασθενής είναι διεγερτικός χορηγούμε 1 amp Διαζεπάμη (Stedon) 10 mg iv εντός 100 cc N/S ή 1 amp Aloperidin ή 1 amp Zuledin (im). 12. Σε περίπτωση εμφάνισης επιληπτικών σπασμών χορηγούμε 1 amp Διαζεπάμη (Stedon) 10 mg iv εντός 100 cc N/S. Αν οι σπασμοί επιμένουν χορηγούμε 3 amp Epanutin σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό έγχυσης mg/min (δηλ. σε λεπτά). 13. Επί εικόνας βαρέως Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας, η έναρξη της θεραπείας γίνεται σε επίπεδα Α.Π. 180/110 mmhg, οπότε χορηγούμε ενδοφλεβίως Νιμοδιπίνη, δηλ. 1 fl. Nomotop 10 mg /50 ml (iv), σε αργή στάγδην έγχυση. 14. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο με τον ασθενή στο ασθενοφόρο με υπερυψωμένη την κεφαλή του σε κλίση 30 ο. Συνιστάται η νοσηλεία όλων των ασθενών με ΑΕΕ σε ειδικές Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ (Stroke Units).

111 111 ΙΛΙΓΓΟΣ Είναι το πρώτο επεισόδιο ιλίγγου ή πρόκειται για υποτροπή (?) Τα συμπτώματα του καλοήθη παροξυσμικού ιλίγγου θέσης συνήθως παραμένουν για μερικές ημέρες ή εβδομάδες, στην συνέχεια εξαφανίζονται, αλλά μπορεί να επανέλθουν ξανά μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Είναι περιφερικής ή κεντρικής αιτιολογίας ίλιγγος (?) ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ: Αιφνίδια εμφάνιση του επεισοδίου Ο ασθενής αδυνατεί να σταθεί όρθιος ή να βαδίσει Εξαντλούμενος νυσταγμός Οριζόντιος νυσταγμός συνήθως Έντονα συμπτώματα από το αυτόνομο (έμετοι, ναυτία, εμβοές). ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ Προοδευτική εισβολή του επεισοδίου Μη εξαντλούμενος νυσταγμός Οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός Πιθανή ύπαρξη διπλωπίας Ιστορικό ελαφράς ΚΕΚ Ελαφρά συμπτώματα από το αυτόνομο. Διερευνούμε αν πρόκειται για ίλιγγο θέσεως ή άλλης αιτίας (π.χ. νόσος Meniere, φάρμακα, αλκοόλ). Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως η κλινική συμπτωματολογία διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ στην αιθουσαία νευρωνίτιδα διαρκεί ημέρες. Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως είναι μια κατάσταση που προκαλεί έντονη ζάλη και ίλιγγο συνήθως κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής του ασθενή. Έτσι συχνά αναφέρεται πως απότομο ανασήκωμα από το κρεβάτι ή στριφογύρισμα και απότομη αλλαγή θέσης στον ύπνο προκάλεσε έντονη ζάλη και ίλιγγο. Εκδήλωση ζάλης, αστάθειας και ιλίγγου συχνά παρουσιάζεται μετά από απότομη κίνηση της κεφαλής προς τα επάνω. Σε αρκετές γυναίκες ασθενείς με ζάλη και ίλιγγο τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από επίσκεψη σε κομμωτήριο, όπου το λούσιμο και το στέγνωμα των μαλλιών γίνεται σε θέση υπερέκτασης της κεφαλής. Αδρή νευρολογική εκτίμηση. Εκτίμηση των βασικών οφθαλμικών κινήσεων, όπως ο αυτόματος αιθουσαίος και οπτοκινητικός νυσταγμός και οι σακκαδικές κινήσεις. Φωτοκινητικό ανταν/κό, δοκιμασία Romberg. (Είναι χρήσιμη στην οξεία μονόπλευρη αιθουσαία διαταραχή παρέκκλιση στην πάσχουσα πλευρά. Δεν είναι όμως ειδική στις χρόνιες μονόπλευρες διαταραχές) Πολύτιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε και από την ακρόαση των καρωτίδων, όπου σε περίπτωση στενώσεως γίνεται αντιληπτό φύσημα. Επίσης θα πρέπει να δοκιμαστεί και η περιστροφή του αυχένος, για να ελεγχθεί η πιθανότητα συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας από μετατόπιση σπονδύλων. Ο ασθενής με επιμένοντα ίλιγγο θα πρέπει να υποβληθεί σε Triplex καρωτίδων και σπονδυλικών καθώς και σε CT ή/και σε MRI εγκεφάλου. Μπορεί να χρειαστεί επίσης η διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας, όπως στη σπονδυλοβασική ανεπάρκεια ή στο σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας ή στη στένωση και θρόμβωση της καρωτίδας.

112 112 Θεραπευτική παρέμβαση Α. Σε περιφερικό ίλιγγο: 1. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 500 ml N/S και εντός αυτού 3 amp Πιρακετάμη (Nootrop/Oxynium) σε στάγδην έγχυση, για 60 λεπτά, καθώς και 1 amp Nootrop, bolus. 2. Αν η φλεβική πρόσβαση είναι δυσχερής, χορηγούμε 1 amp Vomex-A (im). 3. Χορηγούμε επίσης 1-2 amp Zantac και 1 amp Primperan (iv ή im). 4. Όση ώρα «πέφτει» ο ορός, αφήστε τον ασθενή να ξεκουραστεί με χαμηλό φωτισμό. Β. Σε κεντρικό ίλιγγο: 1. Χορηγούμε ½ -1 amp Stedon των 10 mg (im) ή σε 250 ml N/S (iv) εντός 30 λεπτών. 2. Όταν ο ίλιγγος συνοδεύεται από εμβοές ώτων, χορηγούμε 3 amp Nootrop στον ορό σε στάγδην έγχυση εντός λεπτών. 3. Μπορούμε να χορηγήσουμε επίσης oral-drops (Stugeron) Κινναριζίνη p.o. Γ. Θεραπεία για το σπίτι : Φάρμακα που καταστέλλουν την ναυτία είναι συχνά χρήσιμα για την άμεση καταστολή του ιλίγγου και συστήνονται από πολλούς, αλλά καταλείπουν ένα αίσθημα αστάθειας και ανισορροπίας. Caps. Vertigo-Vomex 1x2, για 5-7 ημέρες, ή Supp. Vomex-A 100 mg 1x2 έως 1x4, για 5 ημέρες ή Tabs. Antivom 8 mg 1x2, για 7-12 ημέρες ή (Προσοχή, αν ο ασθενή έχει πεπτικό έλκος, δώστε και γαστροπροστασία). Syr. Nootrop ή tabs. Nootrop 1200 mg 1x3 ή 1x4. Stugeron tbs. 25 mg 1x3 ή caps. 75 mg 1x1, για 5-7 ημέρες. Αρκετά αποτελεσματική είναι η εφαρμογή μιας σειράς ασκήσεων και χειρισμών που στόχο έχουν να μετακινήσουν, να διαλύσουν ή ακόμα και να επανατοποθετήσουν τους ωτόλιθους στην αρχική τους θέση. Οι ασκήσεις και οι χειρισμοί έχουν μεγάλη επιτυχία μέχρι και στο 80% των ασθενών. Στόχο έχουν να μετακινήσουν τους ωτόλιθους από την θέση που προκαλεί την έκλυση του ιλίγγου, δηλαδή από τον οπίσθιο κάθετο ημικύκλιο σωλήνα. Έτσι λοιπόν συνιστώνται από πολλούς οι ασκήσεις του Hamid που περιγράφονται στην εικόνα και συνιστάται να γίνονται 10 επαναλήψεις με κλειστά και ανοιχτά μάτια τρεις φορές την ημέρα.

113 113 ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Οι επιληπτικές κρίσεις ορίζονται ως υπερσύγχρονες παροξυσμικές φλοιικές εκφορτίσεις των νευρώνων που διαταράσσουν τη φυσιολογική εγκεφαλική λειτουργία. Μπορεί να εκδηλωθούν ως κινητικά φαινόμενα (σπασμοί) ή ως αισθητική ή ως νοητική δυσλειτουργία. Μπορεί να είναι μεμονωμένες ή υποτροπιάζουσες ανάλογα με το αν ο εγκέφαλος είναι δομικά φυσιολογικός ή έχει υποστεί προσβολή από κάποιο βλαπτικό παράγοντα. Οι χρόνιες υποτροπιάζουσες επιληπτικές κρίσεις ορίζουν ένα επιληπτικό σύνδρομο. Η διάγνωση της επιληψίας προϋποθέτει τουλάχιστο δύο επεισόδια επιληπτικών κρίσεων που δεν οφείλονται σε γνωστή παθολογική κατάσταση Status Epilepticus: Η επιληπτική κατάσταση έχει οριστεί ως μια κατάσταση συνεχών επιληπτικών κρίσεων ή επαναλαμβανόμενων κρίσεων, χωρίς επαναφορά στην αρχική κατάσταση, που έχει ως αποτέλεσμα παρατηρούμενη ή ακόμη και υποκειμενικά αντιληπτή αισθητική, κινητική και/ ή νοητική δυσλειτουργία που διαρκεί τουλάχιστον 30 λεπτά. Ωστόσο, οι επιληπτικές κρίσεις διαρκούν συνήθως μόνο λίγα λεπτά, επομένως αυτές που διαρκούν 20 λεπτά, 10 λεπτά ή ακόμη και 5 λεπτά είναι μάλλον πιθανό ότι θα επιμείνουν και λειτουργικά αντιστοιχούν σε επιληπτική κατάσταση. Όσο περισσότερο διαρκεί μία επιληπτική κατάσταση τόσο δυσκολότερο είναι να αντιμετωπιστεί. Λαμβάνουμε ένα σύντομο ιστορικό και περιγραφή του συμβάντος από τον ασθενή - αν είναι εφικτό - ή από τους παριστάμενους στο επεισόδιο (χαρακτήρας επεισοδίου, τρόπος έναρξης, διάρκεια επεισοδίου). Εξετάζουμε το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Είναι ιδιοπαθούς ή άλλης αιτιολογίας, η επιληψία; (ενδοκρανιακοί όγκοι, ΚΕΚ, λοιμώξεις του ΚΝΣ, λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων ή αποχή από αυτά, διαβητικός, μετά από τραυματισμό, ανοσολογικά αίτια κ.ά.). Εξετάζουμε αν λαμβάνει ο ασθενής κανονικά τα φάρμακά του και αν έχει υπάρξει μεταβολή στη συχνότητα των κρίσεων. Ελέγχουμε σε τι κατάσταση βρίσκεται ο ασθενής αμέσως μετά το επεισόδιο (π.χ. ληθαργικός, διεγερτικός). Υπέστη ο ασθενής τραυματική κάκωση κατά την διάρκεια του επεισοδίου; Διαφορική διάγνωση: επιληπτική κρίση από λοιμώδες αίτιο ή τοξική μεταβολική διαταραχή (υπογλυκαιμία, ουραιμία, χρήση κοκαΐνης), συγκοπτικό επεισόδιο, ημικρανία με αύρα, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ), ναρκοληψία, ψυχιατρικές διαταραχές (κρίση πανικού, σύνδρομα υπεραερισμού κλπ). Θεραπευτική παρέμβαση Η έγκαιρη χορήγηση αποτελεσματικής αντιεπιληπτικής θεραπείας εντός 5-10 λεπτών έχει φανεί ότι είναι ουσιαστική για την πρόληψη της εκδήλωσης της επιληπτικής κατάστασης και της σχετιζόμενης με αυτή νευρωνικής βλάβης και της μόνιμης εγκεφαλικής διαταραχής. Η δραστικότητα των αντιεπιληπτικών φαρμάκων (ΑΕΦ) είναι υψηλότερη (ποσοστό ανταπόκρισης 80%) όταν η θεραπεία ξεκινά εντός 30 λεπτών και η αποτελεσματικότητά τους μειώνεται σταδιακά καθώς καθυστερεί η θεραπεία. Η πρώιμη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων σχετίζεται με καλύτερη έκβαση. Για αυτό αρχίστε άμεσα την θεραπευτική παρέμβαση, χωρίς χρονοτριβή και μη περιμένετε τη διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο.

114 1. Συνήθως τη στιγμή που ερχόμαστε σε επαφή με τον ασθενή η κρίση έχει παρέλθει, εκτός της περιπτώσεως που βρισκόμαστε αντιμέτωποι με Status Epilepticus. 2. Φροντίζουμε για την βατότητα των αεραγωγών, αφαιρούμε τις τεχνητές οδοντοστοιχίες τοποθετούμε στοματοφαρυγγικό ή ρινοφαρυγγικό αεραγωγό και τοποθετούμε τον ασθενή σε πλάγια θέση ανάνηψης. Δεν ασκούμε έντονη δύναμη ή πίεση στο στόμα του ασθενούς ενώ μπορεί να μας βοηθήσει η τοποθέτηση ειδικής ελαστικής στοματικής σφήνας για να ανοίξουμε το στόμα του ασθενούς. Αναρροφούμε τα εμέσματα ή πήγματα αίματος που πιθανόν υπάρχουν στη στοματική κοιλότητα από τραυματισμό κατά την πτώση ή από δάγκωμα της γλώσσας. 3. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 lt/min με στόχο να διατηρούμε SpO 2 > 90% και στη συνέχεια αναλόγως των αερίων του αίματος ή του SpO 2 (παλμική οξυμετρία). 4. Μετράμε το σάκχαρο του ασθενούς με Dextro-stick δακτύλου, για να αποκλείσουμε υπογλυκαιμία. Παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, ΗΚΓ). 5. Τοποθετούμε 3way ευρεία φλεβική γραμμή με 500 ml D/W 5%. 6. Χορηγούμε 1-2 amp Διαζεπάμη (Stedon 10 mg/amp) (iv) σε ορό 100 ml NaCl 0,9%, στάγδην βραδέως. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί Λοραζεπάμη 1-2 amp. Tavor 4 mg/amp σε ορό 100 ml N/S σε αργή (iv) έγχυση. Προσοχή στην αναπνευστική καταστολή. (Μην ξεχνάμε ότι η κατασταλτική δράση των Βενζοδιαζεπινών αναστρέφεται με τη χορήγηση Φλουμαζενίλης [Anexate/Flumil]) 7. Για να ενισχύσουμε τη δράση της Διαζεπάμης, χορηγούμε 2-4 amp Epanutin πάντοτε σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό mg/min (δηλ. σε λεπτά), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο (η Φαινυντοΐνη πρέπει να χορηγείται πάντα σε διάλυμα N/S, γιατί η γλυκόζη προκαλεί καθίζηση). 8. Επί Status Epilepticus, και όσο διαρκεί η διακομιδή, μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 tab. Gardenal 100 mg σε ενήλικους στο μεσοδιάστημα μεταξύ δύο κρίσεων ή σταγόνες Lumidrops στα παιδιά. (Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην καταστολή του αναπνευστικού κέντρου από τη συνδυασμένη χρήση Βενζοδιαζεπινών και Φαινοβαρβιτάλης). 114

115 115 ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ Η Κεφαλαλγία οφείλεται στον ερεθισμό ευαίσθητων στο πόνο ανατομικών ενδοκράνιων σχηματισμών ή των ανατομικών στοιχείων της κεφαλής και του αυχένα. Οι μηχανισμοί πρόκλησης της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι: αυξημένη μυϊκή τάση, σύσπαση/θλάση περικρανιακών μυών, φλεγμονή, πίεση μηνίγγων, αύξηση ενδοκράνιας πίεσης, έλξηδιάταση-σύσπαση ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων, πίεση κρανιακών/νωτιαίων νεύρων. Ας μην ξεχνάμε ότι ο εγκέφαλος δεν πονάει! Μπορεί να προκαλείται με βάση τα ανωτέρω από: Νευρολογικές παθήσεις Ωτολογικές παθήσεις Οφθαλμολογικές παθήσεις Οδοντιατρικές παθήσεις Συστηματικές παθήσεις Αϋπνία, έντονη σωματική άσκηση Εξετάζουμε εάν ο πονοκέφαλος είναι εντοπισμένος. Συνήθως ο πόνος της ημικρανίας είναι παλμικός και ρυθμικός. Σε 30% των ασθενών προηγείται αύρα με οπτικές ψευδαισθήσεις ή σκότωμα, ακουστικές ή οσφρητικές ψευδαισθήσεις. Αδρή νευρολογική εκτίμηση. Ψάξτε για μηνιγγικά σημεία. Ψάξτε για εστιακά σημεία. Υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα π.χ. ναυτία-έμετοι, θάμβος οράσεως, δυσαρθρία, φωτοευαισθησία, ηχοευαισθησία, αιμωδίες ή παρέσεις άκρων. Διαφορική διάγνωση: Αποκλείστε μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, Α.Ε.Ε., αγγειακές δυσπλασίες, παραρρινοκολπίτιδα, κροταφική αρτηριίτιδα, εστιακή επιληψία, οξύ γλαύκωμα, ενδοκράνιους όγκους ή άλλες παθήσεις. Τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του πόνου στην Ημικρανία είναι: Ένταση: μέτρια έως μεγάλη. Επιδείνωση με τη σωματική δραστηριότητα. Εντόπιση: ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μετωπιαία, ινιακή ή γενικευμένη, συχνά με επίκεντρο τον οφθαλμικό κόγχο. Ποιότητα: σφύζων χαρακτήρας, σπάνια συσφιγκτικός. Διάρκεια: συνήθως 4-24 ώρες. Σπάνια ώρες. Ύφεση: με το νυκτερινό ύπνο. Συνοδά συμπτώματα: ναυτία, έμετος, ευαισθησία στα αισθητικά ερεθίσματα, φωτοφοβία, ηχοφοβία, απτοφοβία, οσμοφοβία. Περιπτώσεις Κεφαλαλγίας που απαιτούν εργαστηριακό και πιθανόν απεικονιστικό έλεγχο και παραπομπή σε νοσοκομείο ή σε ειδικό Κέντρο Κεφαλαλγίας είναι αυτές στις οποίες έχουμε: Παθολογικά ευρήματα στη φυσική ή νευρολογική εξέταση. Έναρξη κεφαλαλγίας για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 40 ετών. Αιφνίδια έντονη κεφαλαλγία χωρίς ατομικό ιστορικό κεφαλαλγιών. Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές επιπέδου συνείδησης. Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές συμπεριφοράς. Συνύπαρξη κεφαλαλγίας και επιληψίας. Επεισοδιακή, αυστηρά ετερόπλευρη κεφαλαλγία. Αλλαγή χαρακτήρων κεφαλαλγίας σε χρόνιο κεφαλαλγικό ασθενή. Προοδευτική επιδείνωση της έντασης και της βαρύτητας της κεφαλαλγίας. Κεφαλαλγία που προκαλείται ή επιδεινώνεται με το βήχα ή την καταβολή έντονης προσπάθειας. Κεφαλαλγία σε ασθενή με ιστορικό πολλών παθολογικών παθήσεων (κυρίως από αναπνευστικό).

116 116 Θεραπευτική παρέμβαση Α. Σε κεφαλαλγία τάσεως ή ήπια ημικρανία: 1. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 250 ml N/S και βάζουμε στον ορό 1 amp Egicalm. 2. Αν ο ασθενής έχει ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρίτιδος, χορηγούμε ταυτόχρονα και 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) ή PPI (Nexium, Zurcazol) μετά από ανασύσταση. 3. Αν ο ασθενής κάνει εμέτους, τότε προσθέτουμε στον ορό 1 amp Primperan. 4. Τοποθετούμε ορό 500 ml N/S και διαλύουμε 3 amp Πιρακετάμη (Nootrop / Oxynium) σε στάγδην έγχυση, για λεπτά, καθώς επίσης και 1 amp Nootrop, iv-bolus. 5. Σε περίπτωση που ο ασθενής παραπονιέται και για συνοδό ίλιγγο ή ζάλη, τότε μπορούμε να χορηγήσουμε επιπρόσθετα και 1 amp Vomex-A (ενδομυικά-im). 6. Aν δεν είναι εύκολη η φλεβική προσπέλαση, μπορούμε εναλλακτικά να χορηγήσουμε 1 amp Apotel-plus im, μαζί με 1 amp. Musco-Ril. 7. Εναλλακτικά επίσης, χορηγούμε 1 amp Xefo (im) ή (iv) βραδέως εντός 100 ml N/S. Β. Σε διαγνωσμένη επαναλαμβανόμενη ημικρανία: 1. Χορηγούμε Σουματριπτάνη ήτοι 1 amp Imigran 6 mg (sc). Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη χορήγηση 2 ενέσεις σε 24 ώρες. Εναλλακτικά χορηγούμε 1 tb. Imigran 50 mg p.o. Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη χορήγηση 300 mg / 24h. 2. Εναλλακτικά, χορηγούμε DHE, δηλ. 1 amp Dihydergot (βραδέως iv), αφού προηγηθεί 1 amp. Primperan (iv) για την πρόληψη του εμέτου. 3. Εναλλακτικά χορηγούμε (Εργοταμίνη + Καφεΐνη) από το ορθό supp. Cafergot 102 mg. Επί υποτροπής της κρίσης, τελούμε επανάληψη της παραπάνω δόσης Cafergot μετά από 2-3 ώρες, με μέγιστη δόση 2 υπόθετα / 24ωρο. 4. Επί αποτυχίας όλων των παραπάνω, χορηγούμε ½ - 1 amp. Romidon (im). Γ. Αγωγή για το σπίτι: 1. Χορηγούμε Ριζατριπτάνη, ήτοι tab. Maxalt 10 mg επιγλωσσίως, για λήψη ευθύς μόλις αρχίσει η κρίση. 2. Εναλλακτικά μπορούμε να χορηγήσουμε Σουματριπτάνη, δηλ. 1 amp Imigran 6 mg, σε συσκευή για υποδόρια ένεση. (Προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στις αντενδείξεις της Σουματριπτάνης, ήτοι σε μη ελεγχόμενη Α.Υ.- Σ.Ν., ηπατική ανεπάρκεια, ασθενείς >65 ετών, ισχαιμία του ΚΝΣ). 3. Προφυλακτική χορήγηση β-αποκλειστών (tbs. Inderal 80 mg, 1x2 ή 1x3). 4. Προφυλακτική χορήγηση Τοπιραμάτης (Topamac) tb. 25 mg 100 mg /ημέρα. 5. Χορήγηση πιθανώς κάποιου αντικαταθλιπτικού S.S.R.I. (Παροξετίνη, Φλουοξετίνη). 6. Στη χρόνια φάση, το σημαντικότερο κομμάτι της θεραπείας είναι η πρόληψη των κρίσεων. Αυτό μπορεί να αλλάξει δραματικά τη ζωή των ασθενών με ημικρανία. Συμβουλεύστε τους ασθενείς σας να αποφεύγουν φαγητά και ποτά που πιθανώς εκλύουν επεισόδιο ημικρανίας όπως το κόκκινο κρασί, η σοκολάτα, ορισμένα τυριά, ο καφές, η ασπαρτάμη κ.λ.π. Σε κάθε αλλαγή στον χαρακτήρα ενός χρόνιου πονοκεφάλου, πρέπει να γίνει παραπομπή σε ειδικό νευρολόγο για να αποκλείσουμε την πιθανότητα (ακόμα και με αξονική ή μαγνητική τομογραφία) ενός νέου αιτίου π.χ. όγκου εγκεφάλου ή ανευρύσματος. Προτρέψτε γενικά τον ασθενή σας να επισκεφθεί κάποιον ειδικό Νευρολόγο ή κάποιο ιατρείο κεφαλαλγίας.

117 117 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ Ιστορικό. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πάρεση είναι ιδιοπαθής παράλυση Bell. Η παράλυση Bell πιθανόν οφείλεται σε ένα παροδικό οίδημα που λαμβάνει χώρα εντός του φαλλοπιανού πόρου απ όπου διέρχεται το νεύρο. Πιστεύεται ότι το οίδημα αυτό προκαλείται από την απότομη έκθεση σε ψύχος και για το λόγο αυτό ονομάζεται "παράλυση εκ ψύξεως". Υπάρχουν όμως και άλλα αίτια που προκαλούν συνήθως μονόπλευρη πάρεση προσωπικού νεύρου, όπως: Όγκοι γεφυρο-παρεγκεφ/κής γωνίας Σακχαρώδης Διαβήτης Σαρκοείδωση Τέτανος Απλός έρπητας Έρπητας ζωστήρας (Ramsay-Hunt), Σύνδρομο Guillian Barre Μαστοειδίτιδα / Λιθοειδίτιδα Κύρια συμπτώματα: 1. Ασυμμετρία στο πρόσωπο. 2. Πτώση του φρυδιού. 3. Απώλεια ρυτίδων στο μέτωπο και τα μάγουλα. 4. Πτώση της γωνίας του στόματος. 5. Ανεξέλεγκτα δάκρυα από το μάτι της πάσχουσας περιοχής. 6. Αδυναμία να κλείσει το μάτι στη πάσχουσα περιοχή. 7. Αδυναμία να σφίξει το χείλος ή να διατηρηθεί το φαγητό στο στόμα. Ελέγξτε αν υπάρχουν και άλλα συνοδά συμπτώματα όπως διαταραχές γεύσης, έλλειψη δακρύων, εμβοές, βαρηκοΐα, ίλιγγος, διπλωπία. Αν ναι, αξιολογήστε και σκεφτείτε να συστήστε στον ασθενή την διενέργεια C/T λιθοειδών ή εγκεφάλου. Ενημερώνουμε τον ασθενή για την κλινική του εικόνα και για το ενδεχόμενο ότι θα αρχίσει να βλέπει αισθητή βελτίωση μετά από 1-2 μήνες. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη), σε σχήμα αποκλιμάκωσης, ήτοι: tabs. Prezolon 5 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d). Εναλλακτικά χορηγούμε (Μεθυλπρεδνιζολόνη): tabs. Medrol 4 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d). 2. Χορηγούμε επίσης Ακυκλοβίρη ή Φαμσικλοβίρη, ήτοι αντιστοίχως: tabs. Zovirax 400 mg 1x5, για 7 ημέρες ή tabs. Famvir 500 mg 1x3, για 7 ημέρες. 3. Μπορούμε να χορηγήσουμε και Πιρακετάμη, δηλ. syr. Nootrop για 1-2 μήνες. 4. Για τα μάτια, χορηγούμε κολλύριο ή γέλη, προς αποφυγήν της ξηροφθαλμίας: gel. Dacrio Gel 2 επαλείψεις x 3 ή coll. Celluvisc 2 drops x3 ή coll. Vidilac 2 drops x3. Το βράδυ κατά την κατάκλιση καλύπτουμε το μάτι με γάζα, αφού αλείψουμε με γέλη. 5. Συστήνουμε στον ασθενή, να μασάει τσίχλα για 8-12 ώρες την ημέρα. 6. Η συντηρητική θεραπεία για να είναι αποτελεσματική πρέπει να αρχίσει άμεσα ή το αργότερο μέσα στις πρώτες τρεις ημέρες μετά την εγκατάσταση των συμπτωμάτων. Εάν η θεραπεία ξεκινήσει δέκα ή περισσότερες ημέρες μετά, τότε μειώνεται η αποτελεσματικότητα της. Σε περίπτωση μη ικανοποιητικής αποκατάστασης της λειτουργίας του νεύρου σε 15 μέρες περίπου, είναι αναγκαία φυσιοθεραπευτική αγωγή με ηλεκτροδιέγερση του πάσχοντος νεύρου. 7. Επικοινωνήστε και με έναν Ω.Ρ.Λ. για περαιτέρω λήψη συμβουλών ή παραπομπή.

118 118 ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ Προσβάλει γυναίκες και άνδρες, κυρίως άνω των 50 ετών, με αναλογία περίπου 3/2 αντίστοιχα και συνήθως είναι ιδιοπαθής. Εμφανίζεται συνήθως στη δεξιά πλευρά και στο 60% των περιπτώσεων αφορά στον 2 ο ή/και στον 3 ο κλάδο (άνω και κάτω γναθικό νεύρο). Αν η νευραλγία εκδηλώνεται σε άτομο μικρότερο των 30 ετών, μπορεί να υποκρύπτει Πολλαπλή Σκλήρυνση. Η αισθητικότητα της πάσχουσας περιοχής δεν χάνεται ποτέ!! Οι ασθενείς προσέρχονται με έντονο διαξιφιστικό άλγος «σαν μαχαιριά» διάρκειας λίγων δευτερολέπτων, που συχνά εκλύεται με το ξύρισμα ή τη μάσηση τροφής και εντοπίζεται στις παρειές, τα ούλα, τα χείλη, εμφανίζουν δακρύρροια, σιελόρροια, έξαψη, σύσπαση προσώπου (tic doloureux) κ.ά. Ο πόνος μπορεί να υποτροπιάσει πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας. Η παθοφυσιολογία της τριδυμαλγίας δεν έχει αποσαφηνιστεί. Πιθανόν να προκαλείται από συμπίεση του τριδύμου, στην έκφυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, από αγγεία ή κάποιον όγκο. Η τοπική πίεση προκαλεί απομυελίνωση η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την υπερδιέγερση των νευρικών ινών και τελικά την παραγωγή έκτοπων ώσεων. Μόλις τεθεί η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε MRI εγκεφάλου, για διερεύνηση ειδικών παθολογικών καταστάσεων όπως όγκοι ή πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες μπορεί να προκαλούν δευτεροπαθή τριδυμαλγία. Η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης του νεύρου από αιμοφόρο αγγείο. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε 1-2 amp Κλοναζεπάμη (Rivotril) του 1 mg, σε 250 ml NaCl 0,9% εντός λεπτών. Αγωγή στο σπίτι: 2. Για κατ οίκον αγωγή και τις υποτροπές, χορηγούμε tabs. 200 mg Καρβαμαζεπίνη (Tegretol) 3-4 φορές την ημέρα, ελέγχοντας τακτικά την ηπατική λειτουργία. Η Οξκαρβαζεπίνη (Trileptal 300 mg, 1x3 έως και 2x4) έχει λίγο πιο μικρή αποτελεσματικότητα αλλά και λιγότερες παρενέργειες. 3. Εναλλακτικά, χορηγούμε Γκαμπαπεντίνη (Neurontin) caps. 300 mg 1x3 ή 1x5, μέχρι παρέλευσης των συμπτωμάτων. 4. Εναλλακτικά δίνουμε tabs. Baclofen 10 mg, σε σχήμα 1x4 έως 2x4, για ημέρες, με σταδιακή μείωση της δόσης. 5. Συζήτηση με τον ασθενή για την πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική επέμβαση απευθύνεται σε εκείνους τους ασθενείς που δεν ανέχονται τις υποτροπές ή/και τις παρενέργειες των χορηγούμενων φαρμάκων. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται σήμερα είναι: Η διαδερμική νευρόλυση του γασσέριου γαγγλίου, Η διαδερμική αποσυμπίεση με μπαλόνι, Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του νεύρου. Η διαδερμική έγχυση γλυκερόλης, Θεραπεία με Gamma Knife.

119 119 ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ Κεφάλαιο εμπνευσμένο από την μνήμη της αγαπημένης φίλης Έφης Ζαρκαδούλια, που είχε ορίσει την ανακούφιση του ψυχικά ασθενούς ως πυξίδα στη ζωή της ΚΡΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ (ΥΣΤΕΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Ή ΚΡΙΣΗ ΠΑΝΙΚΟΥ) Οι ασθενείς εμφανίζουν ένα ή περισσότερα σωματικά συμπτώματα με υπερδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος (π.χ. εφίδρωση, πόνος στο στήθος, ταχύπνοια, αίσθημα δύσπνοιας, αίσθημα παλμών, ζάλη, φόβο θανάτου κ.ά.) και βρίσκεται σε ψυχοσωματική διέγερση ή κατατονία. Τα συμπτώματα κορυφώνονται σε λεπτά και διαρκούν περίπου μία ώρα. Μία κρίση σωματομετατροπής (υστερική κρίση) μπορεί να υποδυθεί τα πάντα, από οξεία τύφλωση, έμφραγμα μυοκαρδίου έως και εγκεφαλική αιμορραγία και συχνότατα παρουσιάζεται σαν κρίση απώλειας συνείδησης, με ή χωρίς τονικοκλονικούς σπασμούς. Γι αυτόν το λόγο, η διάγνωση μίας υστερικής κρίσης, ακόμα και σε γνωστό υστερικό άτομο, γίνεται μόνον με αποκλεισμό όλων των άλλων αιτίων ή παθήσεων! Ιστορικό. Ερευνούμε τι προκάλεσε την κρίση. Πιθανώς να αναφέρονται επανειλημμένα επεισόδια τέτοιων κρίσεων. Συνήθως οι κρίσεις εκλύονται από συναισθηματικό stress, αίσθημα φόβου και συχνά παρουσία τρίτων προσώπων. Αποκλείουμε το ενδεχόμενο της λήψης φαρμάκων ή την απότομη διακοπή αυτών. Διαφορική διάγνωση: καρδιακές αρρυθμίες, στεφανιαία νόσος - ΟΕΜ, ισχαιμία ή αιμορραγία εγκεφάλου, υποξία/υπερκαπνία, θυρεοτοξίκωση. Αδρή διαφορική διάγνωση υστερίας από κώμα άγνωστης αιτιολογίας: Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, υψώνεται το άνω άκρο και έπειτα αφήνεται να πέσει με κατεύθυνση την κεφαλή (πρόσωπο) του ασθενή. Σε υστερία, το άκρο πέφτει κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να μην χτυπήσει το πρόσωπο του ασθενή. Εάν υπάρχει σοβαρή οργανική πάθηση, ο ασθενής δεν «αυτοπροστατεύεται» και το άκρο πέφτει χτυπώντας τον ασθενή στο πρόσωπο. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε περίπτωση απώλειας συνειδήσεως, ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία και κάνουμε αδρή νευρολογική εκτίμηση, εφαρμόζοντας τον αλγόριθμο A-B-C-D-E. Εκτελούμε ΗΚΓ. 2. Συζητούμε το πρόβλημα του ασθενούς και τον υποστηρίζουμε ψυχολογικά. 3. Τοποθετούμε μια σακούλα γύρω από το στόμα και τη μύτη του ασθενούς και τον προτρέπουμε να αναπνέει μέσα σ αυτή, αργά και χαλαρά. Έτσι μειώνουμε τον υπεραερισμό και τα συνοδά συμπτώματα αυτού. 4. Για ήπιες εκδηλώσεις: 1-2 tab. Alprazolam (Xanax) 0,25 mg (per os), ή 1 tab. Bromazepam (Lexotanil) 1,5 mg ή 3 mg (p.o). 5. Για σοβαρές εκδηλώσεις: 1 amp. Stedon 10 mg (im ή iv εντός 100 ml N/S). Αγωγή για το σπίτι: Βραχυχρόνια χρήση αγχολυτικών, ήτοι: tab. Lorazepam (Tavor) 1 mg, 1x3 για ημέρες (με αποκλιμάκωση της δόσης). Tab. Buspirone (Bespar) 10 mg. Αρχικά 5 mg x3 ημερησίως, με σταδιακή αύξηση έως 45 mg ημερησίως αν χρειάζεται.

120 120 ΟΞΕΙΑ ΨΥΧΩΣΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Τα συμπτώματα έχουν συνήθως οξεία έναρξη (μέσα σε 15 ημέρες), υπάρχει η παρουσία τυπικών κλινικών σημείων ενώ υπάρχει στρεσσογόνο ερέθισμα που σχετίζεται ή πυροδοτεί την οξεία διαταραχή. Ο ασθενής (που μπορεί να πάσχει ήδη από σχιζοφρένεια) μπορεί να «ακούει φωνές» ή να έχει ακουστικές ψευδαισθήσεις, να έχει παράξενες πεποιθήσεις ή φόβους, να έχει επίμονες παραληρητικές ιδέες, να έχει ανακοπές ή παρεμβολές στη ροή της σκέψης, να είναι καχύποπτος ή να παρουσιάζει σύγχυση (θετικά συμπτώματα). Επίσης μπορεί να υπάρχει μειωμένο ή καθόλου ενδιαφέρον για την ζωή, συναισθηματική απόσυρση, ανηδονία, μηδενισμός, διαταραχή προσοχής (αρνητικά συμπτώματα). Πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από λοιμώδες ή εμπύρετο νόσημα, υπογλυκαιμία, επιληψία, τοξίκωση ή στέρηση οινοπνεύματος ή ουσιών, κάκωση κεφαλής, υποξία κλπ. Καλό ιατρικό ιστορικό. Ύπαρξη συννοσηρότητας (προσοχή στην ηπατική και νεφρική λειτουργία του ασθενούς). Τι πιθανότητα υπάρχει να διέκοψε ο ασθενής τα φάρμακά του, που ελάμβανε για χρόνιο ψυχιατρικό νόσημα; Σκεφτείτε πρωτίστως αν ο ασθενής έχει κάνει χρήση υπερδοσολογίας των φαρμάκων του. Προσοχή ιδιαιτέρως, αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο του ασθενούς. Οι οξείες και παροδικές ψυχωσικές διαταραχές είναι: a. Οξεία Πολύμορφη Ψυχωσική Διαταραχή χωρίς συμπτώματα Σχιζοφρένειας (F23.0) b. Οξεία Πολύμορφη Ψυχωσική Διαταραχή με συμπτώματα Σχιζοφρένειας (F23.1) c. Οξεία Σχιζοφρενικόμορφη Ψυχωσική Διαταραχή (F23.2) d. Άλλες οξείες, κυρίως παραληρητικές ψυχωσικές διαταραχές (F23.3) e. Άλλες οξείες και παροδικές ψυχωσικές διαταραχές (F23.8). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μειώνουμε στο ελάχιστο το stress του ασθενούς και αποφεύγουμε την αντιπαράθεση ή την άσκηση κριτικής για το συμβάν, εκτός αν είναι απόλυτα απαραίτητο. Ασθενείς με «θετικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην Αλοπεριδόλη. Χορηγούμε 1-2 amp. Aloperidin Χορηγούμε 1 amp. Akineton Χορηγούμε 1 amp. Zuledin (im), μαζί στην ίδια σύριγγα. 2. Σε σοβαρές περιπτώσεις, χορηγούμε ½ - 1 amp Stedon (im), στον άλλο γλουτό. 3. Οι ασθενείς με εντονότερα τα «αρνητικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην χορήγηση Ολανζαπίνης ή Κλοζαπίνης, δηλ. 1 amp. Zyprexa 10 mg (im). Αν κριθεί αναγκαίο επαναλαμβάνουμε την δόση μετά από 2-3 ώρες. 4. Ενημερώνουμε τους συγγενείς ή συνοδούς αν υπάρχουν για την παρούσα κατάσταση του ασθενούς και επικοινωνούμε με την κοντινότερη ψυχιατρική δομή. Παραπομπή για νοσηλεία σε Ψυχιατρική κλινική απαιτείται για ασθενείς με έντονο αυτοκτονικό ιδεασμό που έχουν ήδη συγκεκριμένο πρόγραμμα να βλάψουν τη ζωή τους, καθώς και για ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα τοξίκωσης από υπερδοσολογία φαρμάκων ή αλκοόλ.

121 121 ΟΞΕΙΑ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ - ΜΕΘΗ Η Αιθανόλη είναι συστηματική τοξίνη και κατασταλτικό του ΚΝΣ. Παρότι η τοξικότητα από την αιθανόλη μπορεί να προκαλέσει άμεσα τον θάνατο λόγω αναπνευστικής καταστολής, η νοσηρότητα και η θνητότητα οφείλονται συνήθως σε τυχαίο τραυματισμό εξαιτίας της μείωσης των γνωσιακών λειτουργιών. Πολλές φορές η χρήση Αιθανόλης σχετίζεται με ταυτόχρονη χρήση άλλων παράνομων ουσιών, γεγονός που πρέπει να έχουμε υπόψιν μας κατά τη διαφορική διάγνωση και θεραπεία της μέθης. Η επαγωγή του μεταβολισμού στους χρόνιους χρήστες αλκοόλης μπορεί εν μέρει να εξηγήσει την αντοχή στα κατασταλτικά του ΚΝΣ που παρατηρείται στους χρόνιους αλκοολικούς. Αυξημένη κεντρική κατασταλτική δράση μπορεί να συμβεί με ένα κατασταλτικό του ΚΝΣ που λαμβάνεται σε συνδυασμό με αλκοόλη. Οι διάφορες θεραπευτικές κατηγορίες φαρμάκων των οποίων αυξάνεται η κεντρική κατασταλτική δράση με συγχορήγηση αλκοόλης περιλαμβάνουν αντιισταμινικά, οπιοειδή, βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες, αντιψυχωσικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει σε κατάσταση ήπιας μέθης ή ακόμη και σε κωματώδη κατάσταση λόγω καταστολής του ΚΝΣ. Μπορεί να εμφανίζει κολλώδη ομιλία, δυσαρθρία, άρση αναστολών, διέγερση, σύγχυση, νυσταγμό, αταξία κλπ. Το οινόπνευμα μειώνει επίσης τον ουδό μαρμαρυγής. Έχει βρεθεί ότι ακόμη και ένα μεμονωμένο επεισόδιο βαριάς κατανάλωσης αλκοόλ ενέχει αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης καρδιακών αρρυθμιών (καρδιοπάθεια των διακοπών Holiday Heart Syndrome). Προσοχή απαιτείται κατά την αντιμετώπιση ασθενούς σε μέθη με συνοδό τραυματισμό ιδίως ΚΕΚ, οπότε η κλινική εικόνα είναι συγκεχυμένη. Η παθολογική χρήση οινοπνεύματος έχει επιπτώσεις στην αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με τραύμα, με ποικίλους τρόπους. Οι ασθενείς σε μέθη εμφανίζουν διπλάσιες πιθανότητες διασωλήνωσης προκειμένου να διαφυλαχτεί η βατότητα της αναπνευστικής οδού. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Η μέθη αποτελεί συστηματική δηλητηρίαση, για αυτό προτεραιότητα στη θεραπεία δίνεται στην εξασφάλιση των αεροφόρων οδών (Α), της αναπνοής (Β) της κυκλοφορίας (C), τον έλεγχο της νευρικής λειτουργίας (D) και τον έλεγχο για συνοδές κακώσεις (Ε). 2. Μέτρηση του σακχάρου του ασθενούς. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η μέθη προκαλεί υπογλυκαιμία - ιδίως σε διαβητικούς ασθενείς - γιατί μειώνει τη γλυκονεογένεση στο ήπαρ και έτσι μπορεί να παρατείνει την υπογλυκαιμική δράση των αντιδιαβητικών φαρμάκων (π.χ. σουλφονυλουρίες). Αν το σάκχαρο είναι < 70 mg/dl χορηγούμε 1000 cc D/W 5%, σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση (εφόσον δεν υπάρχει συνοδός τραυματισμός της κεφαλής - ΚΕΚ). 3. Αν υπάρχει η υποψία υποσιτισμού ή χρόνιου αλκοολισμού πρέπει να χορηγηθεί Θειαμίνη (100 mg - iv) 1-2 amp MVI, πριν τη χορήγηση γλυκόζης, για να αποφευχθεί η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke. 4. Τοποθετούμε καθετήρα Foley, επειδή το αλκοόλ αυξάνει τη διούρηση, [παρατήρηση που είχε κάνει και ο Ουΐλλιαμ Σαίξπηρ στον Μάκβεθ!] μέσω του μηχανισμού ωσμωτικής διούρησης και εμποδίζει την απελευθέρωση της αντιδιουρητικής ορμόνης, γεγονός που οδηγεί σε απρόσφορη διούρηση σε υποογκαιμικούς ασθενείς.

122 Όταν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, χορηγούμε Φλουμαζενίλη (Anexate) 2 ml = 0,2 mg bolus εντός 15 sec και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec μέχρι 1mg = 10 ml. 6. Σε περίπτωση παρατεταμένης υπνηλίας συνιστάται η χορήγηση 1-2 amp Anexate στα 1000cc D/W 5% ή 10%, με ροή 0,3-0,4 mg/h, μέχρις ότου επανέλθει το επιθυμητό επίπεδο συνείδησης. 7. Αν υποπτευόμαστε παράλληλη λήψη οπιούχων, χορηγούμε 1-2 amp. Naloxone (iv). Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών όπως η αναπνευστική καταστολή, η καταστολή του ΚΝΣ και η υπόταση. 8. Χορηγούμε 1-2 amp Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp ΡΡΙ στον ορό, για γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση του αλκοόλ από το στομάχι. 9. Σκεπάζουμε τον ασθενή με κουβέρτες, για να περιορίσουμε την υποθερμία, που μπορεί να φθάσει και στους 34 ο C. Ας μην ξεχνάμε ότι το αλκοόλ προκαλεί αγγειοδιαστολή και αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το σώμα. 10. Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του (εφόσον δεν έχει επικίνδυνες συνοδές κακώσεις) μόνο υπό στενή επιτήρηση από συγγενικό του πρόσωπο, για τουλάχιστον 12 ώρες. Αντίδραση αλκοόλης - δισουλφιράμης: Η αντίδραση αλκοόλης - δισουλφιράμης χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα του προσώπου, αύξηση παλμών, δίψα, δυσκολία στην αναπνοή, ταχυκαρδία, υπόταση, ναυτία και εμετό. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στη συσσώρευση της ακεταλδεΰδης, λόγω αναστολής του μεταβολισμού της από τη δισουλφιράμη. Όπως είναι γνωστό, η αιθανόλη στον οργανισμό οξειδώνεται αρχικά προς ακεταλδεΰδη, η οποία στη συνέχεια οξειδώνεται προς οξικό οξύ, που τελικά διασπάται προς διοξείδιο του άνθρακα και νερό. Η αλληλεπίδραση εκδηλώνεται ακόμη και με μικρές ποσότητες αλκοόλης, όπως αυτές που περιέχονται σε διάφορα αλκοολούχα σκευάσματα. Έχει αναφερθεί η αντίδραση δισουλφιράμης, ακόμη και με τοπική χρήση αλκοολούχων σκευασμάτων όπως για παράδειγμα λοσιόν ξυρίσματος. Θα πρέπει να τονισθεί ότι, μερικά άτομα μπορούν να αναπτύξουν μια αντίδραση παρόμοια με την αντίδραση αλκοόλης-δισουλφιράμης σε περίπτωση συγχορήγησης αλκοόλης και διαφόρων φαρμάκων όπως Κεφαλοσπορίνες, Μετρονιδαζόλη, Χλωροπροπαμίδη ή Βρωμοκρυπτίνης.

123 123 ΣΤΕΡΗΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΛΚΟΟΛ ΤΡΟΜΩΔΕΣ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ Τα σύνδρομα στέρησης χαρακτηρίζονται από σημεία και συμπτώματα που είναι το φυσιολογικό αντίθετο των φαρμακολογικών δράσεων του φαρμάκου στο οποίο είναι εθισμένος ο χρήστης. Τα συμπτώματα από τη διακοπή φαρμάκων με βραχεία διάρκεια δράσης, όπως το οινόπνευμα, μπορούν να εμφανιστούν μέσα σε 6 έως 24 ώρες από τη διακοπή της λήψης αλκοόλ και υποχωρούν κατά κανόνα μέσα σε 24 με 48 ώρες. Οι επιληπτικές κρίσεις του συνδρόμου απόσυρσης είναι γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί, οι οποίοι εκδηλώνονται εντός των πρώτων 48 ωρών της αποχής. Ο άμεσος στόχος της προφύλαξης και της θεραπείας του συνδρόμου στέρησης είναι να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών, όπως οι επιληπτικές κρίσεις, το τρομώδες παραλήρημα και οι βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα που προκαλούνται ως αποτέλεσμα της συμπαθητικής εκφόρτισης. Ο ασθενής που προσέρχεται σε διεγερτική κατάσταση (delirium tremens) απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με ιδιαίτερη ψυχραιμία και «διπλωματία», χωρίς επικριτική στάση από μέρους μας. Το Τ.Π. είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που εμφανίζεται μέσα σε μια εβδομάδα (συνήθως τη 2η ή 3η ημέρα) από την τελευταία λήψη αλκοόλ και μπορεί να διαρκέσει μέχρι δύο εβδομάδες (συνήθως δύο έως τρεις μέρες). Χρειάζονται συνήθως 5 έως 15 χρόνια κατάχρησης αλκοόλ για να εμφανισθεί. Τα συμπτώματα και σημεία του είναι: έντονες ψευδαισθήσεις οπτικές και απτικές κυρίως, που αφορούν ζώα ή έντομα ή ακουστικές, αλλά και παρερμηνείες, παραισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, θόλωση της συνείδησης, αποπροσανατολισμός, ασυνάρτητη ομιλία, αυξημένη (μερικές φορές και ελαττωμένη) ψυχοκινητική δραστηριότητα, υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ταχυκαρδία, εφίδρωση), υπερπυρεξία, αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Να θυμόμαστε πάντα ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο ασθενής να εμφανίσει παρατεινόμενη επιληπτική προσβολή (status epilepticus) λόγω της απότομης διακοπής του αλκοόλ ή συνοδών τραυματικών κακώσεων. Το ιστορικό του ασθενούς, μας κατευθύνει στη διάγνωση. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, συνήθως η παρεμβάσεις μας γίνονται στην αρχή ενδομυϊκά και κατόπιν ενδοφλεβίως. 2. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml D 5 W, μαζί με 1-2 amp πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit (η χορήγηση Θειαμίνης θεωρείται απαραίτητη προ της χορηγήσεως γλυκόζης για την αποφυγή εγκεφαλοπάθειας Wernicke, αλλά κυρίως την αποφυγή πρόκλησης γαλακτικής οξέωσης). 3. Προσθέτουμε στον ορό 2 amp NaCl 0,9% και 1-2 amp KCl.

124 4. Προσθέτουμε στον ορό 1 amp Θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ). 5. Προσθέτουμε επίσης στον ορό Διαζεπάμη (2 amp Stedon των 10 mg). Σε μια τυπική θεραπευτική αγωγή καθορισμένης δόσης, 10 mg δίνονται από το στόμα ή ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες για 4 δόσεις, κατόπιν 5 mg δίδονται κάθε 6 ώρες για 8 δόσεις. [Κεντρική θέση στη παθοφυσιολογία του συνδρόμου φαίνεται πως κατέχει η ελάττωση των υποδοχέων του GABA (γ-αμινοβουτυρικού οξέος) στον εγκέφαλο, γεγονός που προκαλεί διέγερση. Για αυτό το λόγο φαίνεται πως έχουν σημαντική θέση στην αντιμετώπιση του συνδρόμου απόσυρσης οι βενζοδιαζεπίνες. Χρειάζεται επίσης ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση κατασταλτικών του ΚΝΣ λόγω της υφιστάμενης έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας από την χρόνια κατάχρηση αλκοόλ]. 6. Για ασθενείς με σημαντική ηπατική δυσλειτουργία ή άτομα μεγάλης ηλικίας φάρμακο εκλογής είναι η Λοραζεπάμη (Tavor: tab 2,5 mg ή amp 4 mg/ml) γιατί δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες. 7. Χορηγούμε 1 amp Aloperidin 1x1 (im) και 1 amp Akineton 1x1 (im). Η αλοπεριδόλη μειώνει τα συμπτώματα του εκδηλωθέντος παραληρήματος, αλλά δεν αποτρέπει την εμφάνισή του. 8. Η Κλονιδίνη, επίσης, μειώνει τις εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα αφού προκαλεί καταστολή του συμπαθητικού μειώνοντας τις κατεχολαμίνες στο πλάσμα και θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο μετά από τη χορήγηση βενζοδιαζεπίνης. Έτσι χορηγούμε 1 amp Κλονιδίνη (Catapresan) ενδομυϊκώς ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως σε 100 cc N/S, εντός λεπτών. Προσοχή, στις ανεπιθύμητες ενέργειες της Κλονιδίνης, όπως βραδυκαρδία, υπόταση, καταστολή του ΚΝΣ, υποθερμία, άπνοια. Σαν αντίδοτο στην καταστολή του ΚΝΣ και την άπνοια από Κλονιδίνη, χορηγούμε 1-3 amp. Ναλοξόνη (Narcan) iv-bolus. 9. Χορηγούμε συστηματικά, στον ασθενή, για ημέρες, amp. Neurobion 1x Σε περίπτωση μη βελτίωσης της οξείας κατάστασης, διακομίζουμε στο νοσοκομείο. 124 Η χορήγηση οινοπνεύματος για την προφύλαξη από την εμφάνιση συνδρόμου στέρησης δεν πρέπει πλέον να θεωρείται αποδεκτή. Το οινόπνευμα μπορεί να εμποδίσει μεν την εμφάνιση μερικών από τα συμπτώματα απόσυρσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αλλά παράλληλα χαμηλώνει τον ουδό για την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων.

125 125 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Η θυρεοτοξική κρίση είναι μια σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή κατάσταση που αποτελεί τη βαρύτερη επιπλοκή του σοβαρού υπερθυρεοειδισμού και την δραματική επιδείνωση της Θυρεοτοξίκωσης. Αντανακλά τις αντιδράσεις των οργάνων-στόχων στην περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών. Σε θυρεοτοξική κρίση καταλήγει το 1-2% των ασθενών με σοβαρό και ανεξέλεγκτο Υπερθυρεοειδισμό, ενώ η θνητότητά της κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά (20-50%)! Η θυρεοτοξική κρίση συνήθως εκδηλώνεται σε άτομα με ανεπαρκώς ελεγχόμενο υπερθυρεοειδισμό και αποδίδεται στην συμμετοχή ή εμφάνιση συγκεκριμένων εκλυτικών ή προδιαθεσικών παραγόντων. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι: Νόσος Graves (80%) Νεόπλασμα (θυρεοειδούς, ωοθηκών) Ελλειπής έλεγχος υπερθυρ/σμού Λοίμωξη Υπογλυκαιμία / Διαβητική κετοξέωση Τραύμα / Χειρουργική επέμβαση Πνευμονική εμβολή ΟΕΜ ή Οξύ Πνευμονικό Οίδημα Τοκετός Σκιαγραφικά με ιώδιο Οξεία Ψυχιατρική νόσος Απόφραξη εντέρου. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολο να καθοριστεί αν ορισμένοι από τους παράγοντες αυτούς πυροδοτούν τη θυρεοτοξική κρίση ή είναι επιπλοκές αυτής. Τα σημεία και τα συμπτώματα της θυρεοτοξικής κρίσης σχετίζονται με την αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Τα πιο συχνά σημεία είναι: υψηλός πυρετός (μέχρι o C), ταχυκαρδία, εφίδρωση, μεταβολές του επιπέδου συνείδησης και γενικά δυσλειτουργία πολλαπλών οργανικών συστημάτων όπως το καρδιαγγειακό (ταχυκαρδία με πρώιμες κοιλιακές συστολές, κολπική μαρμαρυγή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), το γαστρεντερικό (ηπατίτιδα-αύξηση τρανσαμινασών, ίκτερος-αύξηση χολερυθρίνης, έμετοι, διάρροια, απώλεια κοπράνων), το νευρικό σύστημα (διέγερση, delirium, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, stupor, διπλωπία, ψύχωση, κώμα). H θυρεοτοξική κρίση συνήθως δεν σχετίζεται απαραίτητα με επίπεδα Τ 3 και Τ 4 σημαντικά υψηλότερα από τις προ της κρίσης τιμές και ως εκ τούτου η διάγνωση θα πρέπει να γίνει με κλινικά κριτήρια. Παρόλα αυτά, κατά τη διάρκεια της κρίσης μπορεί να παρατηρηθούν: Υψηλές τιμές Τ 4 και Τ 3 Χαμηλές τιμές TSH Υπερασβεστιαιμία Υπεργλυκαιμία Υπερκορτιζολαιμία Υποκαλιαιμία Αναιμία Λεμφοκυττάρωση Ήπια Θρομβοπενία Αύξηση Τρανσαμινασών Υψηλή χολερυθρίνη Αυξημένη CPK

126 Η διαφορική διάγνωση της θυρεοτοξικής κρίσης ενίοτε είναι πολύ δυσχερής και περιλαμβάνει τη σήψη, το Α.Ε.Ε, λοιμώξεις του ΚΝΣ, την επίταση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (οξύ πνευμονικό οίδημα), τις επιπλοκές του Σ.Δ. (τη διαβητική κετοξέωση ή την υπογλυκαιμία), τη θερμοπληξία, την κακοήθη υπερθερμία, το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, το τρομώδες παραλήρημα, το φαιοχρωμοκύττωμα, την υπερδοσολογία συμπαθομιμητικών φαρμάκων. 126 Θεραπευτική Παρέμβαση 1. Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς και αν υπάρχει επαπειλούμενος αεραγωγός εκτελούμε ενδοτραχιακή διασωλήνωση ή τοποθετούμε λαρυγγική μάσκα LMA ή i-gel. Σε ασθενείς μη κωματώδεις χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 lt με απλή προσωπίδα οξυγόνου ή μάσκα Ventouri για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών (A, B). 2. Τοποθετούμε ευρεία 3-way φλεβική γραμμή και στα δύο άκρα (C). 3. Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D) και εξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα για εστίες λοίμωξης ή πρόσφατο τραύμα (E). 4. Παράλληλα ελέγχουμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς Α.Π, εκτέλεση ΗΚΓραφήματος, έλεγχο καρδιακού ρυθμού, παλμική οξυμετρία SpO 2, θερμοκρασία, μέτρηση γλυκόζης, καθώς και γενική ούρων και αέρια αίματος. Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε τα επίπεδα ηλεκτρολυτών. 5. Χορηγούμε υγρά ενδοφλεβίως, ήτοι: 1000 ml NaCl 0,9% και 1000 ml R/L, για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης και των απωλειών με τον ιδρώτα και τις διάρροιες, αλλά απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή λόγω της καρδιολογικής επιβάρυνσης των ασθενών αυτών και της πιθανότητας να αναπτύξουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ). 6. Εφαρμόζουμε μέτρα για την ψύξη του ασθενούς (βρεγμένα σεντόνια, ανεμιστήρας) και την αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού. Έτσι χορηγούμε: Ακεταμινοφαίνη: 1 amp. Apotel 1 gr, σε 100 ml N/S (iv), εντός 10 λεπτών. Δεν χορηγούμε ποτέ Ασπιρίνη για τη μείωση του πυρετού, διότι αντικαθιστά τις θυρεοειδικές ορμόνες στην σύνδεσή τους με τις πρωτεΐνες του πλάσματος με συνέπεια να αυξάνονται περαιτέρω τα επίπεδα των ελευθέρων θυρεοειδικών ορμονών. 7. Για την αναστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών, χορηγούμε: tabs. Prothuril 50 mg, από το στόμα σε δόση φόρτισης και στη συνέχεια 2 tabs. Unimazole 20 mg, (από το στόμα ή μέσω σωλήνα Levin). 8. Για την παρεμπόδιση της απελευθέρωσης των θυρεοειδικών ορμονών, χορηγούμε: 8-10 σταγόνες ιωδιούχου διαλύματος Lugol, per os ανά 6ωρο, ή εναλλακτικά ml Γαστρογραφίνης (από το στόμα ή από σωλήνα Levin). Η χορήγηση του Ιωδίου θα πρέπει να γίνει τουλάχιστον 1-2 ώρες μετά από τη χορήγηση Προπυλθειουρακίλης (PTU / Prothuril), γιατί το Ιώδιο αναστέλλει τη δέσμευση της Τ 4 από την PTU. 9. Για παρεμπόδιση των περιφερικών δράσεων των θυρεοειδικών ορμονών, χορηγούμε: Προπρανολόλη (Inderal): tabs. 40 mg / 6ωρο. 10. Για την παρεμπόδιση της μετατροπής περιφερικά της Τ3 σε Τ4, χορηγούμε: Δεξαμεθαζόνη (Dexaton): 2 mg / 6ωρο, ή εναλλακτικά Υδροκορτιζόνη (Solu-Cortef): 250 mg (iv-bolus) και μετά 100 mg / 8ωρο. 11. Άμεση διακομιδή (υπό συνεχές monitoring) στο νοσοκομείο για νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ και πιθανώς μετέπειτα για επείγουσα θυρεοειδεκτομή ιδίως σε ηλικιωμένους.

127 127 ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Υπογλυκαιμία ορίζεται η μείωση της γλυκόζης αίματος σε επίπεδα < 60 mg/dl. Ο ασθενής μπορεί να είναι κάθιδρος, αδύναμος, ταχύκαρδος με αίσθημα παλμών, τρόμο, νευρικότητα ή ευερεθιστότητα και πείνα (Αδρενεργικά συμπτώματα) ενώ μπορεί να εμφανίζει ταυτόχρονα και πνευματική αμβλύτητα, κολλώδη ομιλία, ζάλη, κεφαλαλγία, θολή όραση, σπασμούς ή κώμα (Νευρογλυκοπενικά Συμπτώματα). Πάντοτε πρέπει να περνάει από τη διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη η πιθανότητα υπογλυκαιμίας σε ασθενή με απώλεια αισθήσεων ή σε συγχυτικό ασθενή με ιστορικό λήψεως αντιδιαβητικών δισκίων (σουλφονυλουρίες) ή υπό θεραπεία με ινσουλίνη, σε ασθενή με ηπατική νόσο ή καρκίνο ήπατος/παγκρέατος, σε ασθενή με ιστορικό αλκοολισμού κ.λ.π. ΠΡΟΣΟΧΗ: Το ιστορικό Σ.Δ. από μόνο του καθώς και η κλινική υποψία, δεν είναι επαρκή διαγνωστικά στοιχεία και πρέπει πάντα να κάνουμε μέτρηση της γλυκόζης αίματος για να προβούμε σε ασφαλή διάγνωση της υπογλυκαιμίας. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε κωματώδη ασθενή, πρωτίστως προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lt και τοποθετούμε φλεβική γραμμή (Α, Β, C). Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D). 2. Αφού λοιπόν τοποθετήσουμε τη φλεβική γραμμή χορηγούμε (αναλόγως της τιμής της γλυκόζης ορού) 1-5 amp (των 10 ml) inj. sol. 35% Dextrose, αργά ενδοφλεβίως. 3. Αν η κατάσταση είναι ελεγχόμενη, χορηγούμε 1000 ml D/W 10% σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, με μέτρηση των τιμών γλυκόζης ανά 15 λεπτά. 4. Σε ασθενή που είναι υπό θεραπεία με ινσουλίνη, μπορούμε να χορηγήσουμε, αναλόγως της περιπτώσεως 0,5-1 mg Γλυκαγόνης (iv, im ή sc) και επαναλαμβάνουμε την δόση μετά από 20 λεπτά αν χρειαστεί (συνήθως ο ασθενής συνέρχεται σε 5-20 λεπτά). Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς και υποδορίως. Σε περίπτωση όμως που η υπογλυκαιμία συνεχίζεται ακολουθούμε τα βήματα [1] - [2]. 5. Αν το υπογλυκαιμικό επεισόδιο παρατείνεται, χορηγούμε ½ - 1 amp Υδροκορτιζόνης (Solu-Cortef) 500 mg, που βοηθά στην αύξηση της γλυκόζης αίματος. 6. Στην περίπτωση υπογλυκαιμίας σε ασθενή με υποσιτισμό (αλκοολικός, καρκινοπαθής), πριν την χορήγηση γλυκόζης χορηγούμε 1-2 amp Θειαμίνη (Soluvit ή Evaton-T) σε 500 cc N/S, για να αποφευχθεί η εγκεφαλοπάθεια Wernicke και η γαλακτική οξέωση. 7. Στην περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπογλυκαιμία από λήψη Σουλφονυλουριών ή άλλων αντιδιαβητικών δισκίων ή/και από Ινσουλίνη μακράς δράσης επιβάλλεται η εισαγωγή του στο νοσοκομείο για ώρες.

128 128 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΓΕΝΙΚΑ: Η Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) είναι μια σοβαρή κλινική οντότητα, η οποία αναπτύσσεται σε ώρες μέχρι και ημέρες, ενώ η θνητότητας της κυμαίνεται γύρω στο 5%. Η ΔΚΟ αποτελεί την πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή στον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ). Είναι περισσότερο συχνή στον Σ.Δ. τύπου 1 αλλά εκδηλώνεται και σε ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2 κατά την καταβολική φάση οξέων ασθενειών, όπως τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή κάποια σοβαρή λοίμωξη. ΑΙΤΙΑ: Η ΔΚΟ προκαλείται από την μη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία με ινσουλίνη (25%), από λοιμώξεις (40%), ΑΕΕ, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, τραύμα, χειρουργική επέμβαση, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, φάρμακα (θειαζίδες, κορτικοστεροειδή, συμπαθομιμητικά) και πολλές άλλες καταστάσεις μεταβολικού στρες και προκαλεί υπεργλυκαιμία, μεταβολική οξέωση, αυξημένη συγκέντρωση κετονικών σωμάτων στο αίμα, έλλειμμα όγκου υγρών και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η ΔΚΟ τέλος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενός πρωτοεμφανιζόμενο προηγούμενα άγνωστου ΣΔ (15%). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Μέσα στο πλαίσιο των κλινικών εκδηλώσεων (που συνήθως εγκαθίστανται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών) ο ασθενής εμφανίζει αφυδάτωση (λόγω της πολυουρίας και της ωσμωτικής διούρησης), υπόταση και ταχυκαρδία. Αδυναμία, καταβολή, ανορεξία, κοιλιακά άλγη με ναυτία και καφεοειδείς εμέτους λόγω της αιμορραγικής γαστρίτιδος (που μιμούνται εικόνα οξείας κοιλίας) καθώς και αναπνοή τύπου Kussmaul μπορεί να συνυπάρχουν με διαρκώς επιδεινούμενο επίπεδο συνείδησης, απόπνοια μήλων και ενίοτε υποθερμία. Αν η θεραπευτική μας παρέμβαση δεν είναι έγκαιρη ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει τελικά κυκλοφορική καταπληξία, εγκεφαλικό οίδημα, λήθαργο ή κώμα και θάνατο. Στο ιστορικό μπορεί να αναφέρεται: ύπαρξη Σ.Δ., πρόσφατο τραύμα, ΟΕΜ ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, πρόσφατο ΑΕΕ, λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, θειαζίδες ή συμπαθομιμητικά), οξεία ή οξεία επί χρονίας παγκρεατίτιδα, αλκοολισμός ή κατάχρηση ουσιών, αδυναμία ή αρνητισμός (λόγω κατάθλιψης) λήψης αντιδιαβητικών φαρμάκων, μη συμμόρφωση ή ελλιπής κατανόηση του σχήματος ινσουλινοθεραπείας κ.λ.π. Εργαστηριακά συνήθως ανευρίσκουμε: Υπεργλυκαιμία (Glu > 300 mg/dl μέχρι και 1000 mg/dl) Μεταβολική οξέωση με ph < 7,25 και HCO 3 - < 15 meq/l και Αυξημένο Χάσμα Ανιόντων (φ.τ: Χ/Α = 12 ± 2 mmol/l) (Διαφοροδιαγνώστε από άλλες αιτίες αυξημένου χάσματος ανιόντων με βάση το ακρώνυμο MUD PILES Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis, Paraldehyde, Iron - Isoniazid, Lactacidosis, Ethanol - Ethylenoglycol, Salicylates - Strychnine) Υπερωσμωτικότητα ορού > 340 mosm/l (ιδίως σε κωματώδεις ασθενείς). Κετονουρία και κετοναιμία. Αύξηση του Hct (λόγω αιμοσυμπύκνωσης) Αύξηση των WBC (ακόμα και χωρίς να υπάρχει εστία λοίμωξης) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (50% υπερνατριαιμία, 80% φυσιολογικό ή αυξημένο Κ +. Διορθώστε την τιμή του Na + προσθέτοντας 1,8 για κάθε 100 mg/dl γλυκόζης πάνω από το φυσιολογικό).

129 129 Θεραπευτική Παρέμβαση 1. Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lt και τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και στα δύο άκρα (Α, Β, C). 2. Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D) και εξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα για εστίες λοίμωξης ή τραύμα (E). 3. Παράλληλα παρακολουθούμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς Α.Π, εκτέλεση ΗΚΓ - καρδιακό ρυθμό, παλμική οξυμετρία SpO 2, θερμοκρασία, μέτρηση γλυκόζης, καθώς και μέτρηση κετονών σε αίμα/ούρα, αέρια αίματος (αν υπάρχει αυτή η δυνατότητα) καθώς και ηλεκτρολύτες. Ιδιαίτερα ο έλεγχος των επιπέδων Καλίου (Κ + ) είναι απαραίτητος πριν τη χορήγηση υγρών και Ινσουλίνης. Η ADA προτείνει τη χορήγηση 2-3 amp KCl σε κάθε λίτρο χορηγούμενων υγρών με σκοπό τη διατήρηση του Κ mmol/l. 4. Ανάνηψη με ισότονα υγρά: αποτελεί το αρχικό και πιο σημαντικό βήμα καθότι ο ασθενής με ΔΚΟ έχει έλλειψη κατά μέσο όρο 6-10 Lt υγρών. Το 1 ο λίτρο υγρών (1000 cc NaCl 0,9%) χορηγείται στα πρώτα min με στόχο να διατηρούμε μια ΣΑΠ > 90 mmhg. Στη συνέχεια χορηγούμε N/S με ρυθμό 0,5-1 L/h ανάλογα με την τιμή του Νa + και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς. Η ενυδάτωση από μόνη της ελαττώνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος στο 30-80% των ασθενών με ΔΚΟ σε χρόνο ώρες. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην ταχύτητα χορήγησης υγρών, διότι η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας μπορεί σχετίζεται με πιθανή ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος. Μετά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου ή όταν Na + ορού > 155 meq/l συνεχίζουμε τη χορήγηση υγρών με υπότονο διάλυμα NaCl 0,45% με ρυθμό έγχυσης ml/h. Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-3 amp KCl εντός του ορού. 5. Ινσουλίνη: Δεν ξεκινούμε την χορήγηση ινσουλίνης αν δεν ελέγξουμε πρώτα και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου. Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε ivbolus έγχυση (όχι περισσότερες από 10 IU Ινσουλίνης). Η ινσουλίνη χορηγείται πάντα ενδοφλέβια και όχι υποδόρια γιατί μπορεί να μην απορροφηθεί ικανοποιητικά λόγω της ιστικής υποάρδευσης. Εν συνεχεία χορηγούμε 50 IU Actrapid στα 500 cc NaCl 0,9% με στόχο να λάβει το διάλυμα αυτό εντός 60 λεπτών. 6. Όταν τα μειούμενα επίπεδα γλυκόζης φτάσουν στα mg/dl προσθέτουμε στα υγρά χορήγησης και 500 cc D 5 W σε παράλληλη ενδοφλέβια έγχυση με το N/S. 7. Χορήγηση διττανθαρακικών (NaHCO 3 ) απαιτείται μόνο στη βαρειά οξέωση, όταν το ph < 7,1 ή όταν ο ασθενής εμφανίζει, ανθεκτική υπόταση, αναπνευστική ανεπάρκεια ή υπερκαλιαιμία. Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. NaHCO 3 4% σε 100 ml D 5 W ή N/S και χορηγούμε εντός 30 λεπτών. 8. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και πιθανώς νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ ιδίως αν συνυπάρχει βαριά οξέωση, μείωση επιπέδου συνείδησης, ΟΕΜ, σήψη, έκπτωση της νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας.

130 130 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΟΤΙΚΟ ΚΩΜΑ ΓΕΝΙΚΑ: Το Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό Μη Κετοτικό Κώμα (ΥΥΜΚΚ) είναι πιο σπάνιο από τη ΔΚΟ. Συνήθως αφορά σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνω των 65 ετών) που πάσχουν από ΣΔ τύπου 2, ενώ μπορεί να συνυπάρχει δυσπραγία από τους νεφρούς και τη καρδιά. Παρόλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, σε άτομα με γνωστό ή άγνωστο ΣΔ, ακόμα και σε νεαρά άτομα με ΣΔ τύπου1. Έτσι σε ποσοστό 20-40% δεν αναφέρεται γνωστό ιστορικό ΣΔ! Η θνητότητα του ΥΥΜΚΚ κυμαίνεται από 20-50%. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Χαρακτηρίζεται από σημαντική υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση, υπερωσμωτικότητα, συνεχώς επιδεινούμενη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που μπορεί να φτάσει έως τους σπασμούς και το κώμα αλλά σε αντίθεση με τη ΔΚΟ δεν υπάρχει σοβαρή κέτωση. Ο ασθενής κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανίζει σημεία αφυδάτωσης με ορθοστατική υπόταση ή/και shock (αυξημένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης), ξηρό δέρμα και βλεννογόνους και μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (από σύγχυση έως κώμα) με κολλώδη, δύσκαμπτη ομιλία και αποπροσανατολισμό. Πυρετός ή υποθερμία δεν είναι σπάνια. Δεν ανευρίσκονται όμως αναπνοή Kussmaul ή απόπνοια ακετόνης στην αναπνοή. ΑΙΤΙΑ: Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ΥΥΚ είναι η διαμονή των ηλικιωμένων ασθενών σε οίκους ευγηρίας (πτωχή πρόσληψη ύδατος), η ύπαρξη άνοιας, η ενεργός ή αποδράμουσα λοίμωξη (σήψη από gram (-) μικρόβια), η πρόσφατη λήψη φαρμάκων που προκαλούν υπεργλυκαιμία (κορτικοειδή, θειαζίδες, συμπαθομιμητικά, b- blockers), η πρόσφατη τροποποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής τους. Το ΥΥΜΚΚ αποδίδεται κυρίως σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, σε ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης ή/και σε σχετική έλλειψή της. Επιπρόσθετα υπάρχει σημαντικά αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση και μειωμένη νεφρική κάθαρση της γλυκόζης. Εργαστηριακά συνήθως ανευρίσκουμε: Υπεργλυκαιμία (Glu > 600 mg/dl μέχρι και 1500 mg/dl). Αυξημένη ωσμωτικότητα ορού > 320 mosm/l. Συνήθως ph > 7,30 και HCO 3 - > 15 meq/l. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (ψευδοϋπονατριαιμία, ενίοτε υποκαλιαιμία εκτός αν συνυπάρχει νεφροπάθεια οπότε μπορεί να υπάρξει υπερκαλιαιμία). Ουραιμία (ελέγχουμε για πιθανή συνύπαρξη αιμορραγίας πεπτικού). Απουσία κετονών. Οξέωση (?) συνήθως σε μικρότερο βαθμό από τη ΔΚΟ. [Αν υπάρχει οξέωση χωρίς κέτωση η πιθανότερη αιτία είναι η γαλακτική οξέωση, αλλά θα πρέπει να αναζητηθούν και άλλα αίτια που προκαλούν οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (MUD PILES)].

131 131 Θεραπευτική Παρέμβαση 1. Σε κωματώδη ασθενή προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lt και τοποθετούμε φλεβική γραμμή (Α, Β, C). 2. Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D) και εξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα (E). 3. Παράλληλα παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς Α.Π, εκτέλεση ΗΚΓκαρδιακό ρυθμό, παλμική οξυμετρία SpO 2, θερμοκρασία, μέτρηση γλυκόζης, καθώς και έλεγχο για κετόνες σε αίμα/ούρα, αέρια αίματος κλπ. 4. Ανάνηψη με κρυσταλλοειδή: Υπολογίζεται ότι υπάρχει έλλειμμα υγρών ml ανά Kg βάρους σώματος, με συνολικό μέσο όρο του ελλείμματος όγκου να κυμαίνεται στα 8-12 λίτρα. Το ήμισυ του ελλείμματος υγρών χορηγείται τις πρώτες 8 ώρες, ενώ το υπόλοιπο μισό χορηγείται μέσα στο επόμενο 24ωρο. Απαιτείται προσοχή διότι η χορήγηση ισότονων διαλυμάτων μπορεί να προκαλέσει υπερφόρτωση με υγρά, ενώ τα υπότονα διαλύματα με την ταχεία διόρθωση του ελλείμματος υγρών, δυνητικά θα μπορούσε να προκαλέσει γενικευμένη μυελινόλυση. Χορηγούμε λοιπόν, 1-3 lt NaCl 0,9% αρχικά για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου, την πρώτη ώρα. Ακολουθεί προσεκτική χορήγηση υπότονου NaCl 0,45% για την αναπλήρωση του ενδοκυττάριου όγκου. Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-2 amp KCl εντός του ορού καθώς και αναπλήρωση των ελλειμμάτων Μαγνησίου ή/και Φωσφόρου. Μόλις βελτιωθεί η υπερωσμωτικότητα ελαττώνεται ο ρυθμός χορήγησης υγρών. 5. Ινσουλίνη: Η χορήγηση ινσουλίνης ΔΕΝ ξεκινά άμεσα, αν πρώτα δεν ελέγξουμε και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου και τον ενδαγγειακό όγκο (αποκατάσταση της υπότασης). Η γλυκόζη του αίματος υπολογίζεται ότι θα μειωθεί κατά 25% και μόνο με την αποκατάσταση του ελλείμματος υγρών! Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε iv-bolus έγχυση (όχι περισσότερες από 10 IU Ινσουλίνης). Η αρχική δόση εφόδου ακολουθείται από συνεχή ενδοφλέβια έγχυση Ινσουλίνης. Χορηγούμε λοιπόν 50 IU Actrapid σε 500 cc NaCl 0,9% με στόχο να λάβει το διάλυμα αυτό μέσα σε 1-3 ώρες και με στόχο την μείωση της γλυκόζης κατά mg/dl ανά ώρα. Όταν τα επίπεδα γλυκόζης πέσουν στα mg/dl προσθέτουμε 500 cc D 5 W σε παράλληλη ενδοφλέβια έγχυση με τα υγρά ενυδάτωσης με ροή ml/ώρα. Η στάγδην συνεχής χορήγηση του συστήματος Ινσουλίνης δεν σταματάει μέχρι να αποκατασταθούν οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και η υπερωσμωτικότητα. 6. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και πιθανώς νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ ιδίως αν συνυπάρχει μείωση επιπέδου συνείδησης - κώμα, σήψη, έκπτωση της νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας.

132 132 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΘΕΡΜΙΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ ΤΡΑΥΜΑ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ Ιστορικό - Αιτιολογία. Τα θερμικά τραύματα του κερατοειδή οφείλονται συνήθως σε πυρακτωμένα αλλότρια σώματα τα οποία εκσφενδονίζονται προς το μάτι ήτοι καύτρα σπίρτου ή κάρβουνου, στάχτη τσιγάρου, σπινθήρας ηλεκτροκόλλησης κ.ά. Συμπτώματα. Μπορεί να εμφανισθεί δακρύρροια, πόνος στο μάτι, βλεφαρόσπασμος, φωτοφοβία, μείωση της οπτικής οξύτητας εξαιτίας επιθηλιακών ελλειμμάτων, θόλωσης κερατοειδούς και φλεγµονή, διάτρηση του κερατοειδούς, ή και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Συνήθως τα θερμικά τραύματα αφορούν στις επιφανειακές στοιβάδες του κερατοειδούς προκαλώντας απόπτωση του επιθηλίου. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό ή R/L και απομάκρυνση τυχόν υπολειμμάτων του ξένου σώματος. 2. Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Alcaine ή Tetracaine, για αναλγησία στον βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας. 3. Με ειδικό σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω επιφάνεια των βλεφάρων και τους επιπεφυκότες και απομακρύνουμε προσεκτικά με έναν βαμβακοφόρο στυλεό τα υπολείμματα του ξένου σώματος που φθορίζουν πράσινα. Αν πρόκειται για ρινίσματα μετάλλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικός μαγνητικός στυλεός για την αβλαβή απομάκρυνσή τους από τον κερατοειδή. 4. Αφού πλύνουμε ξανά καλά, ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Tobrex ή Tobradex. 5. Μπορούμε να ενσταλλάξουμε επίσης επικουρικά ένα λιπαντικό οφθαλμικό διάλυμα με αντιοξειδωτική και ενυδατική δράση, για την ανακούφιση της ξηροφθαλμίας και των οφθαλμικών ενοχλήσεων. Έτσι δίνουμε σταγόνες Navitae (με Υαλουρονικό νάτριο και Βιταμίνες A και Ε). Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί γέλη Corneregel ή Recugel (1-2 σταγόνες 3-5 φορές ημερησίως) στο κάτω βλέφαρο, όλα για 5-7 ημέρες. 6. Ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Φαινυλαιφρίνης 5%. Προκαλεί συστολή των αγγείων του επιπεφυκότα άμεσα και διάρκειας 2-4 ωρών. 7. Κλείσιμο του προσβεβλημένου οφθαλμού με οφθαλμικό επίδεσμο για 5-7 ημέρες και ενστάλαξη 1-2 σταγόνων κολλυρίου Tobrex ή Tobradex κάθε 8-12 ώρες για 7- ημέρες. 8. Παραπομπή σε οφθαλμίατρο, αν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν του 48ώρου. Σε περιστατικά µε παραμορφώσεις των βλεφάρων και των γύρω περιοχών συστήνεται επέµβαση πλαστικής χειρουργικής αποκατάστασης.

133 133 ΧΗΜΙΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ & ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ Ποια είναι τα αίτια; Τραύμα, ξένο σώμα, φακοί επαφής; Τα πιο συνηθισμένα είδη χημικών ουσιών που προκαλούν οφθαλμικά εγκαύματα είναι ο ασβέστης, το τσιµέντο, η αµµωνία, το καυστικό νάτριο (καθαριστικά αποχέτευσης) και κάλιο. Συνηθισμένο έγκαυμα είναι αυτό από το θειικό οξύ (μπαταρίες). H έκταση και η ένταση των βλαβών είναι ανάλογες των ιδιοτήτων του εκάστοτε χημικού, την ποσότητα και τη διάρκεια της έκθεσης. Αν η διάβρωση είναι από αλκάλεα το τραύμα είναι βαθύ και χειρότερης πρόγνωσης αφού μπορεί να προσβάλλει και εσωτερικούς χιτώνες του ματιού. Γενικά όσο υψηλότερο το ph της ουσίας τόσο σοβαρότερη και η βλάβη του οφθαλμού. Ποια τα συμπτώματα; Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με βλεφαρόσπασμο, έντονο πόνο, δακρύρροια, φωτοφοβία, μείωση της οπτικής οξύτητας, κλπ.. Υπάρχει έλκος στον κερατοειδή; Τι μικρόβιο υποψιαζόμαστε; Τα μικροβιακά έλκη είναι συνήθως εξαιρετικά επίπονα και συνδέονται από τραυματισμό του επιθηλίου του κερατοειδούς χιτώνα. Ορισμένοι τύποι μικροβίων, όπως η Ψευδομονάδα, είναι εξαιρετικά επιθετικοί και μπορούν να προκαλέσουν βλάβη αλλά ακόμη και την τύφλωση εάν μείνουν χωρίς θεραπεία μέσα σε ώρες. Οι στείρες διηθήσεις προκαλούν λίγο πόνο ή και καθόλου. Συνήθως ανευρίσκονται στο περιφερικό άκρο του κερατοειδούς και δεν συνοδεύονται απαραίτητα από πτώσεις του επιθηλίου του κερατοειδούς. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε τραυματική διάβρωση ξεπλένουμε καλά το μάτι με άφθονο φυσιολογικό ορό ή R/L και απομακρύνουμε κάθε υπόλειμμα βλαπτικής ουσίας. Μπορεί να χρειαστούν και 8-10 lt υγρών για έκπλυση μέχρι το ph του οφθαλμού επανέλθει στο φυσιολογικό (ph: 7,0). 2. Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Tetracaine ή Alcaine για αναλγησία στον βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας. 3. Αφήνουμε 5-10 λεπτά το μάτι να ηρεμήσει και μετράμε το ph με stick ούρων στον κατώτερο θόλο του επιπεφυκότα. Αν το ph του οφθαλμού δεν έχει επανέλθει στο φυσιολογικό, συνεχίζουμε την έκπλυση και τον καθαρισμό. 4. Με σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω επιφάνεια των βλεφάρων του πάσχοντος οφθαλμού. Αναμένουμε για 1-2 λεπτά και ξεπλένουμε με 10 cc N/S. Λέμε στον ασθενή να ανοιγοκλείσει τα μάτια του, οπότε η διάβρωση ή τα υπολείμματα της καυστικής ουσίας, με το μπλε φως του οφθαλμοσκοπίου, φαίνονται έντονα πράσινα. 5. Χορηγούμε 2 σταγόνες Tobrex, 3 φορές την ημέρα, για 10 ημέρες. 6. Αν υποψιαζόμαστε ερπητική κερατίτιδα, χορηγούμε οφθαλμική αλοιφή Zovirax 3%, 5-6 φορές την ημέρα με επάλειψη στην έσω επιφάνεια του κάτω βλεφάρου. 7. Σε τραύμα από φακούς επαφής και υποψία κερατίτιδας από Ψευδομονάδα, χορηγούμε κολλύρια Οφλοξασίνης ή Σιπροφλοξασίνης π.χ coll. Ciloxan 0,3%, 2 drops /3h x 14d. 8. Χορηγούμε επίσης για αναλγησία, κυκλοπληγικά κολλύρια π.χ. coll. Atropine sulf. 1% ή Κυκλοπεντολάτη coll. Cyclogyl 1%, (1 σταγόνα 3 φορές την ημέρα για 2-3 ημέρες). 9. Αν πρόκειται για έγκαυμα από αλκάλι, χορηγούμε κάθε 6 ώρες κολλύριο Κυστεΐνης ή Ακετυλοκυστεΐνης. 10. Κλείνουμε τον πάσχοντα οφθαλμό με ελαφρά πιεστική επίδεση μόνο για 2-4 ημέρες εκτός των περιπτώσεων βακτηριδιακής κερατίτιδας στις οποίες το επίθεμα μπορεί να επιδεινώσει την λοίμωξη. 11. Τα κορτικοστεροειδή αποφεύγονται σε περιπτώσεις μολυσματικών ελκών. 12. Παραπέμψτε τον ασθενή για επανέλεγχο σε οφθαλμίατρο.

134 134 ΟΞΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Οφείλεται σε αιφνίδια και απότομη μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε επίπεδα mmhg (Φ.Τ: mmhg), που μπορεί να οδηγήσει σε μη αντιστρεπτές αλλοιώσεις στον οφθαλμό. Εκδηλώνεται με: 1. αιφνίδια εμφάνιση βολβικού άλγους ετερόφθαλμα, συχνά σε σκοτεινό περιβάλλον. 2. έντονη βολβαλγία που μπορεί να επεκτείνεται σε όλο το σύστοιχο ήμισυ της κεφαλής, 3. αίσθηση κακουχίας, 4. ναυτία, τάση προς εμετό ή και εμετό (αυτό εξηγείται λόγω κεντρικών συνδέσεων ανάμεσα στο τρίδυμο και το πνευμονογαστρικό). 5. Μείωση της οπτικής οξύτητας (θολή όραση) και έγχρωμοι κύκλοι γύρω από τις φωτεινές πηγές οφείλονται στο αναπτυσσόμενο οίδημα του κερατοειδούς. Τα αγγεία του επιπεφυκότα είναι συμφορητικά και η κόρη σε μέση μυδρίαση μη αντιδρώσα στο φώς, ο δε πρόσθιος θάλαμος είναι αβαθής και στους δύο οφθαλμούς. Ο βολβός κατά την ψηλάφηση είναι «σκληρός σαν πέτρα». Εκλυτικός παράγοντας μιας κρίσης μπορεί να είναι το διάβασμα, παρακολούθηση τηλεόρασης ή κιν/φου, λήψη βρογχοδιασταλτικών ή εισπνεόμενων αντιχολινεργικών. Θεραπευτική παρέμβαση Η ενδοφθάλμια πίεση πρέπει να αποκαταστασταθεί άμεσα με την χρήση: υπερωσμωτικών παραγόντων ενδοφλεβίως (μαννιτόλη) και συστηματικά δρώντων αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης (ακεταζολαμίδη) τοπικούς παράγοντες που μειώνουν την πίεση και προκαλούν μύση (β-αναστολείς, απρακλονιδίνη 1%, βρωμονιδίνη 0,2%) τοπικά κορτικοστεροειδή. 1. Χορηγούμε κολλύριο Πιλοκαρπίνης: 2 drops coll. Dispercarpine 2% 2 drops coll. Isoptocarpine 2% Κάθε 5 λεπτά για τα πρώτα 30 λεπτά και στην συνέχεια ανά 6ωρο. 2. Ταυτόχρονα χορηγούμε Ακεταζολαμίδη, της οποίας η δράση από το στόμα θα αρχίσει μετά από λεπτά: tbs. Diamox 250 mg, 1x4. 3. Μέχρις ότου αρχίσει η δράση της Ακεταζολαμίδης που χορηγήσαμε per os, μπορούμε να ενσταλλάξουμε Δορζολαμίδη + Τιμολόλη, ήτοι: 1-2 drops coll. Cosopt 2,5%. 4. Για να μειώσουμε το άλγος και το stress του ασθενούς, χορηγούμε 5-10 mg Stedon (im) Μετά την ανάταξη της κρίσεως του οξέος γλαυκώματος η εκτίμηση της αιτίας και ο τρόπος αντιμετώπισης είναι έργο του οφθαλμιάτρου (Laser περιφερική ιριδεκτομή, γωνιοπλαστική, τραμπεκουλεκτομή, χειρουργική αφαίρεση καταρρακτικού φακού).

135 135 ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΩΛΙΚΟΣ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ Η κυριότερη αιτία του κολικού είναι η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος. Συνήθως προκαλείται από μικρούς λίθους, τόσο μικρούς οι οποίοι δεν εντοπίζονται με τα συνήθη απεικονιστικά μέσα όπως ακτινογραφία ή υπέρηχος. Ανάλογα με την εντόπιση, έχουμε λιθίαση των νεφρών (νεφρολιθίαση), λιθίαση των ουρητήρων, λιθίαση της ουροδόχου κύστης και τέλος λιθίαση της ουρήθρας. Πολλοί λίθοι, όπως οι εντοπιζόμενοι στους κάλυκες του νεφρού είναι ασυμπτωματικοί. Οι λίθοι της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσουν στραγγουρία (το αίσθημα της επιθυμίας να ουρήσεις και να μην μπορείς) ενώ της ουρήθρας προκαλούν διακοπή της ούρησης. Το μέγεθος και η θέση των λίθων παίζουν σημαντικό ρόλο για την μετέπειτα αντιμετώπιση. Στη συντριπτική πλειονότητά τους, λίθοι με διάμετρο < 5 mm αποβάλλονται αυτόματα με την ούρηση σε ποσοστό 90%, ιδιαίτερα αν βρίσκονται στο κατώτερο τμήμα του ουρητήρα, προς την κύστη. Κατά συνέπεια, εφόσον ελεγχθούν και υποχωρήσουν τα συμπτώματα μπορεί κανείς να περιμένει για ένα εύλογο χρονικό διάστημα (περίπου έως ένα μήνα) για την αποβολή του λίθου. Το 75% περίπου των περιπτώσεων νεφρολιθίασης οφείλονται σε λίθους οξαλικού ασβεστίου. Η πιο συχνή αιτία για τη δημιουργία τους είναι η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία. Άλλες αιτίες νεφρολιθίασης περιλαμβάνουν τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, την υπερουρικοζουρία, την υποκιτρικουρία, την υπεροξαλουρία (από αυξημένη κατανάλωση τροφών πλούσιων σε οξαλικά, όπως σπανάκι, πιπεριές, κακάο, σοκολάτα, φιστίκια, καρύδια, μπάμιες κλπ). Ιστορικό: (επίπεδα ουρικού οξέος, συνύπαρξη υπερπαραθυρεοειδισμού, φλεγμονώδης νόσος εντέρου - δυσαπορρόφηση, ειλεοστομία, λήψη φαρμάκων, Σ.Δ., σύνδρομο Sjögren, Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση κ.ά). Άνδρες/γυναίκες: 4/1. Κλινική εξέταση: (Giordano?). Συνυπάρχει πυρετός με ρίγος; WBC > 15000/mm? Σκεφτείτε αποφρακτικού τύπου πυελονεφρίτιδα. Η φλεγμονώδης λιθίαση οφείλεται σε ούρα μολυσμένα από βακτήρια που παράγουν ουρεάση (Proteus sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp.) και Εντερόκοκκους. Το E. coli δεν παράγει φλεγμονώδεις λίθους. Stick ούρων (έλεγχος ph, αιματουρία, πυουρία?). Διαφορική διάγνωση από: ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, περισφιγμένη βουβωνοκήλη, επιδυδιμίτιδα, συστροφή όρχεως, έκτοπη κύηση, σαλπιγγίτιδα, κρίση δρεπαν/κής αναιμίας, σκωληκοειδίτιδα, έρπητας ζωστήρας, μυοσκελετικό άλγος. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Καθησυχάζουμε τον ασθενή και ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2 ), Αν υπάρχει συννοσηρότητα ή υπόνοια λοίμωξης του ουροποιητικού ελέγχουμε και με ΗΚΓ και μέτρηση θερμοκρασίας. 2. Τοποθετούμε στην ίδια σύριγγα ένα ΜΣΑΦ (1 amp Xefo ή Voltaren), μαζί με 1 amp Spasmoapotel, καθώς και 1 amp Zantac και χορηγούμε ενδομυικά (im). 3. Εναλλακτικά, χορηγούμε ενδομυικά (im), 1 amp οποιουδήποτε ΜΣΑΦ μαζί με 1 amp Buscopan και 1 amp. Apotel-plus.

136 136 Αν, μετά από παρέλευση λεπτών, ο πόνος επιμένει: Τοποθετούμε φλεβική γραμμή. Σε νέους ασθενείς με υγιές καρδιαγγειακό σύστημα αρχίζουμε με ml N/S και 2 amp Buscopan (iv) εντός λεπτών και συνεχίζουμε με 500 ml N/S σε συνεχή στάγδην έγχυση για τα επόμενα λεπτά για ενυδάτωση. Για να περιορίσουμε το έντονο άλγος και τη δυσπραγία του ασθενούς μπορούμε να χορηγήσουμε 1 amp Δεξτροπροποξυφαίνης 75 mg (Zideron/Romidon) (im) ή βραδέως ενδοφλεβίως σε 100 ml N/S ή χορηγούμε ½ - 1 amp Πεθιδίνης (im) κάθε 3-4 ώρες. Εναλλακτικά για τον έντονο πόνο χορηγούμε Τραμαδόλη (1 amp. Tramal, im). Αγωγή για το σπίτι: Η θεραπεία της μη επιπεπλεγμένης νεφρολιθίασης στην οξεία φάση, εκτός από την ανακούφιση των συμπτωμάτων, στοχεύει στην διευκόλυνση της μετακίνησης του λίθου και της αποβολής του στα ούρα. Η αναλγητική αγωγή και επαρκής ενυδάτωση είναι τα αρχικά θεραπευτικά μέτρα. Η θεραπεία μπορεί να γίνει κατ οίκον εφόσον είναι δυνατή η από του στόματος λήψη των φαρμάκων και ενυδάτωση και εφόσον φυσικά η νεφρολιθίαση δεν επιπλέκεται με πυελονεφρίτιδα ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χρειάζεται νοσοκομειακή φροντίδα. Χορηγούμε ένα Μ.Σ.Α.Φ. για 3-5 ημέρες, π.χ. Tab. Xefo rapid 8 mg, 1x2 για 2 ημέρες και 1x1 για άλλες 3 ημέρες, ή Tab. Mesulid 100 mg, 1x2 για 2 ημέρες και 1x1 για άλλες 3 ημέρες. Χορηγούμε σπασμολυτικά σε συνδυασμό με αναλγητικό, π.χ. Tabs. Spasmo-apotel ή Buscopan-plus, 1x3 ή 1x2 για 3-5 ημέρες. Δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στη γαστροπροστασία (ελκοπαθείς, ηλικιωμένοι). Αν συνυπάρχει ουρολοίμωξη ή κλινική υποψία της, χορηγούμε per os αντιβίωση αναλόγως των επιδημιολογικών δεδομένων της περιοχής, του φύλου και του ιστορικού του/της ασθενούς. Συστήνουμε στον ασθενή την τοποθέτηση θερμών επιθεμάτων στην οσφύ για την ανακούφιση από τον πόνο. Διατροφικές οδηγίες, με προεξάρχουσα την αποφυγή αλκοόλ και αναψυκτικών. Περιορισμός των πλούσιων σε οξαλικά τροφών και υγρών. Ο περιορισμός των τροφών που περιέχουν ασβέστιο, είναι μια αμφιλεγόμενη τακτική. Η ελάττωση της διαιτητικής πρόσληψης ασβεστίου δεν ωφελεί στην πρόληψη των υποτροπών από λίθους ασβεστίου και μάλιστα μπορεί να είναι και επιζήμια, λόγω της ανισορροπίας στο ισοζύγιο μετάλλων, ιδιαίτερα με το ασβέστιο των οστών. Λήψη άφθονων υγρών (κυρίως νερό), που να εξασφαλίζουν αποβολή ούρων πάνω από 2 λίτρα ημερησίως, ιδίως τους καλοκαιρινούς μήνες. Οι ασθενείς με ουρολίθους από ασβέστιο ωφελούνται από τη λήψη θειαζιδικών διουρητικών, που μειώνουν το ασβέστιο στα ούρα. Ωστόσο απαιτείται η χρήση θειαζιδών για 2 χρόνια για να φανεί η ευεργετική επίδραση τους στην υποτροπή των λίθων. Σε λίθους ουρικού οξέως προσπαθήστε να ρυθμίσετε τα επίπεδα ουρικού οξέως στο αίμα, δώστε διατροφικές οδηγίες στον ασθενή και σκεφτείτε τη πιθανή χορήγηση Αλλοπουρινόλης ή Φεβουξοστάτης (βλ. Κρίση Ουρικής Αρθρίτιδας ). Επί συχνών υποτροπών, παραπομπή για α/α ΝΟΚ και U/S ουροφόρων οδών.

137 137 ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ Πρόκειται για πολύ συχνό φαινόμενο, κυρίως σε ηλικιωμένους άνδρες. Η επίσχεση μπορεί να εκδηλώνεται με κατακράτηση ούρων ή ακράτεια από υπερπλήρωση. Η χωρητικότητα της κύστης φτάνει περίπου τα 1500 ml. Μπορεί όμως να παρατηρηθεί ακόμη και σε νέα άτομα μετά από νάρκωση, χορήγηση συμπαθομιμητικών και αντιχολινεργικών φαρμάκων, κατανάλωση αλκοόλ κ.λ.π. Εξετάζουμε αν πρόκειται για οξεία επίσχεση ή υπάρχει χρόνιο πρόβλημα με επεισόδια. Η οξεία επίσχεση ούρων (πλήρης ανουρία) προκαλεί έντονη δυσφορία και πόνο και έτσι σπανίως διαφεύγει τη διάγνωση. Όμως η χρόνια επίσχεση ή ακόμη οξεία επίσχεση σε ασθενή που δε μπορεί να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, μόνο η παρατήρηση και η φυσική εξέταση μπορούν να οδηγήσουν στη διάγνωση (ανουρία, ψηλαφητή μάζα στο υπογάστριο, ουρολοίμωξη). Που οφείλεται; (Υπερτροφία προστάτη, στενώματα ουρήθρας, οξεία προστατίτιδα, παθήσεις του ΚΝΣ, Parkinson, αντιχολινεργικά φάρμακα, αλκοόλ, δυσκοιλιότητα). Έχει βρεθεί ότι η οξεία επίσχεση ούρων χωρίς ύπαρξη εκλυτικού παράγοντα οδηγεί σε χειρουργείο το 75% των ασθενών! Η διάγνωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας είναι εύκολη και βασίζεται στη χαρακτηριστική συμπτωματολογία (πυρετό, δυσουρία, συχνουρία, στραγγουρία, περινεϊκό άλγος, επώδυνος προστάτης κατά την ψηλάφηση) και συνήθως θετική καλλιέργεια ούρων, ενώ η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη διάγνωση της απαιτείται εξέταση ούρων και προστατικού υγρού με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Τοποθετούμε, με καλή αντισηψία και ήπιους χειρισμούς, ουροκαθετήρα Foley fr και αφήνουμε να αποβληθούν άμεσα περίπου ml ούρων. Στη συνέχεια διακόπτουμε τη ροή των ούρων με λαβίδα (για αποφυγή αιμορραγίας) και επιτρέπουμε τη ροή ml ανά 10 λεπτά. Σε περίπτωση υπάρξεως όγκου που προκαλεί χρόνια επίσχεση ούρων, η ταχεία αποσυμπίεση της κύστης αποσυμφορίζει απότομα, τα συμπιεσμένα από καιρό μικροαγγεία της κύστης ή του όγκου με αποτέλεσμα ρήξη αυτών και ενδοκυστική αιμορραγία. 2. Εξετάζουμε τους άρρενες ασθενείς με δακτυλική εξέταση προστάτη. Ελέγχουμε τον αδένα για άλγος, διόγκωση και σκληρία. 3. Σε ασθενείς με ήδη γνωστό ιστορικό Καλοήθους Υπερτροφίας Προστάτη (ΚΥΠ) ή σε ασθενείς που δεν είναι εφικτό να εξεταστούν από ουρολόγο στο άμεσο προσεχές διάστημα συστήνεται η χορήγηση ενός α-αδρενεργικού αποκλειστή (π.χ. Ταμσουλοσίνη ή Αλφουζοσίνη) για ημέρες. Tab. Omnic 0,4 mg, (p.o) 1x1, μέχρι ο ασθενής να εξεταστεί από ειδικό ή Tab. Xatral OD 10 mg, (p.o) 1x1 μετά το γεύμα. Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με PSA < 3 ng/ml, μικρό ή μέτριο προστάτη στη δακτυλική εξέταση και όγκο παροχετευθέντων ούρων μικρότερο από 1000 ml μπορεί να ανταποκριθούν καλά στη συντηρητική θεραπεία με α-αποκλειστή. 4. Χορηγούμε αντιβίωση (Κινολόνη - caps. Ciproxin 500 mg, 1x2) για 3 ημέρες. 5. Αν ο καθετήρας παραμείνει πάνω από 5-7 ημέρες χορηγούμε προφυλακτική αντιβίωση π.χ. tbs. Septrin 480 mg / 24h. Καθετηριασμός πάνω από 3 ημέρες σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών, όπως αιματουρία, ή ουρολοιμώξεις. 6. Σε περίπτωση οξείας επίσχεσης ούρων σε έδαφος οξείας βακτηριακής προστατίτιδας, χορηγούμε: caps. Ciprofloxacin 500 mg, 1x2, για 4-6 εβδομάδες. 7. Παραπομπή σε ουρολόγο για περαιτέρω ουρολογική εκτίμηση.

138 138 ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Κατά κύριο λόγο αφορά σε νεαρές γυναίκες (προεμμηνοπαυσιακές) μη εγκύους χωρίς επιπλοκές από το ουροποιητικό ή επιβαρυντικούς παράγοντες. Συνήθως είναι βακτηριακής αιτιολογίας και σπανιότατα ιογενούς. Συνήθη παθογόνα είναι: από τα Gram (-) E. coli, Proteus sp., ενώ από τα Gram (+) Staphylococcus saprophyticus και στελέχη Enterococci. Ο κίνδυνος μη επιπλεγμένης κυστίτιδας σχετίζεται ισχυρά με πρόσφατη σεξουαλική επαφή, πρόσφατη χρήση κολπικού διαφράγματος, προϋπάρχουσα ασυμπτωματική βακτηριουρία και ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. Κλινική εικόνα: Έντονα ερεθιστικά φαινόμενα (επιτακτική επώδυνη ούρηση, μικρο- ή μακροσκοπική αιματουρία, στραγγουρία, υπερηβικό άλγος). Απουσία πυρετικής κίνησης. Εργαστηριακή διερεύνηση: Γενική ούρων (θετική λευκοκυτταρική εστεράση, θετικά νιτρώδη). Καλλιέργεια ούρων. Γενική Αίματος. Διαφορική διάγνωση: Αιδιοκολπίτιδες, ουρηθρικό σύνδρομο, ουρηθρίτιδες, φυματίωση ουροποιητικού, προστατίτιδες, μετακτινικές και μετά χημειοθεραπεία κυστίτιδες, διάμεση κυστίτιδα, νεοπλασίες της κύστης, ψυχοσωματικά σύνδρομα. Θεραπευτική παρέμβαση Εμπειρική θεραπεία (χωρίς κ/α ούρων): Οι συστάσεις βασίζονται στην επιδημιολογία της αντοχής του συχνότερου ουροπαθογόνου (E. coli) στην χώρα μας, με βάση την πρόσφατη βιβλιογραφία. Αντιμικροβιακά με ποσοστό αντοχής >20% δεν συνιστώνται σαν εμπειρική αγωγή. Προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο δεν επιτρέπει την χορήγηση αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά. 1. Πρώτη επιλογή είναι η Νιτροφουραντοΐνη ή Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό: Tab. Furolin 100 mg, 1x3 (p.o), για 7 ημέρες, ή tab. Augmentin 1gr, 1x2 (p.o), για 7 ημέρες, ή 2. Εναλλακτικά χορηγούμε Κοτριμοξαζόλη: tab. Septrin 960 mg, 1x2 (p.o), για 3-5 ημέρες. 3. Εναλλακτικά επίσης μπορεί να χορηγηθεί (p.o) μια Φθοριοκινολόνη: Σιπροφλοξασίνη: tab. Ciproxin 500 mg, 1x2 για 3 ημέρες, ή Νορφλοξασίνη: tab. Norocin 400 mg, 1x2, για 3 ημέρες, ή Λεβοφλοξασίνη: tab. Tavanic 250 mg, 1x1 για 3 ημέρες. Υποχώρηση των συμπτωμάτων σε ώρες, υποδηλώνει την ορθότητα της επιλογής της θεραπευτικής αγωγής. Επαναλαμβανόμενη λοίμωξη θεραπεύεται με βάση το νέο αντιβιόγραμμα. Δίνουμε απλές και χρήσιμες συμβουλές στον ασθενή για την πρόληψη των υποτροπιαζόντων επεισοδίων. Λήψη άφθονων υγρών, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και γενικότερα. Αποφυγή τροφών όπως καφές, τσάι, σοκολάτα, αλκοόλ, αναψυκτικά κλπ. Αποφυγή χρήσης αντισυλληπτικών διαφραγμάτων. Απομάκρυνση εκκρίσεων μετά από κάθε σεξουαλική επαφή. Ούρηση μετά από κάθε σεξουαλική επαφή. Κατανάλωση χυμών από μούρα (cranberries, blueberries). Η κατανάλωση χυμών μούρων εμποδίζει την συγκόλληση του E. coli στο ουροεπιθήλιο μέσω της αδρανοποίησης του κροσσωτού της επιφάνειας.

139 139 ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Ως ουρολοίμωξη καλείται η παρουσία παθογόνων μικροοργανισμών (σε συγκέντρωση > CFU/ml ούρων) στο ουροποιογεννητικό σύστημα του ανθρώπου, προκαλώντας ανάλογα με την ανεύρεση και με την συγκέντρωση των μικροοργανισμών, διαφορετική παθολογική κλινική εικόνα. Το συχνότερο αίτιο είναι η Ε. coli (80%). Οξεία Πυελονεφρίτις: Χαρακτηρίζεται η φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του νεφρικού παρεγχύματος. Αφορά κυρίως τον ένα νεφρό και αποτελεί τη σοβαρότερη λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού. Πρόκειται για φλεγμονώδη διεργασία με ανιούσα οδός μόλυνσης. Συνηθέστερα παθογόνα είναι αερόβια Gram (-) [Κολοβακτηρίδιο, Πρωτέας, Κλεμπσιέλλα κλπ] και σπανιότερα τα Gram (+). Στο 1-2% των περιπτώσεων οδηγεί σε σήψη από Gram (-) μικρόβια. Κλινική εικόνα: τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη και μπορεί να είναι: Πόνος στην οσφύ και στη σύστοιχη νεφρική χώρα (οφείλεται στη φλεγμονή και διάταση της κάψας λόγω οιδήματος). Ευαισθησία στην πλήξη, στη σπονδυλοπλευρική γωνία (σημείο Giordano). Υψηλός πυρετός (> 38 ο C) με διαλείπον και έντονο ρίγος. Κυστικά ενοχλήματα (συχνουρία, δυσουρία, έπειξη προς ούρηση). Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους και μικρά παιδιά (έμετοι, επιγαστραλγία) Γαστρεντερικές διαταραχές εξαιτίας ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση περιλαμβάνει τα παρακάτω ευρήματα: Πυουρία. Λευκοκυττάρωση (σε σοβαρές περιπτώσεις με αριστερή στροφή του λευκ/κού τύπου). Αυξημένη ΤΚΕ. Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι στο ίζημα των ούρων. Θετική ουροκαλλιέργεια (80-95% εμφανίζουν αποικίες > 10 5 / ml). Η απομόνωση Πρωτέα ή Εντεροκόκκων πρέπει να θέτει την υποψία υποκείμενης νεφρολιθίασης. Α/α Ν.Ο.Κ. εμφάνιση πιθανού λίθου. U/S εμφανίζει οιδηματώδη νεφρό, διάταση του ΠΚ συστήματος, αναγνώριση αποστήματος ή αέρα στο παρέγχυμα. Διαφορική διάγνωση: σκωληκοειδίτις, χολοκυστίτις, παγκρεατίτις, εκκολπωματίτις. Θεραπευτική παρέμβαση Οι ασθενείς της κοινότητας με μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα, χωρίς υποκείμενα νοσήματα, μπορούν να λάβουν από του στόματος θεραπεία κατ οίκον. Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει και ΕΦ με παραμονή σε Μονάδα Βραχείας Νοσηλείας και με τη βελτίωση της κλινικής εικόνας να μετατραπεί σε per os εντός του πρώτου 24ώρου. Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής για την πυελονεφρίτιδα είναι 10 ημέρες. 1. Μετράμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία, SpO 2 ) και ερευνούμε για επιβαρυντικούς παράγοντες που πιθανώς απαιτήσουν την νοσηλεία του ασθενούς σε νοσοκομείο (σηπτική εικόνα, Σ.Δ. - εμφυσηματική πυελονεφρίτις, ακραίες ηλικίες, εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή, παρουσία λίθου, κατάκλιση, κλπ).

140 2. Μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική μονοθεραπεία με Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό, ή με μία Κεφαλοσπορίνη β ή γ γενεάς (π.χ: Κεφουροξίμη ή Κεφιξίμη, αντίστοιχα). Η αποτελεσματικότητα της αγωγής υποδηλώνεται από την κλινική βελτίωση μετά από 72 ώρες θεραπείας. tab. Augmentin 1 gr, 1x2 (p.o), για ημέρες ή tab. Zinadol mg, 1x2 (p.o), για ημέρες ή tab. Ceftoral 400 mg, 1x1 (p.o), για ημέρες. 3. Λόγω όμως των αυξημένων ποσοστών αντοχής στα β-λακταμικά, η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει με μια Φθοριοκινολόνη. Σιπροφλοξασίνη: tab. Ciproxin 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή Λεβοφλοξασίνη: tab. Tavanic 250 mg, 1x1 για 10 ημέρες 4. Εναλλακτική αποδεκτή λύση μπορεί να αποτελέσουν οι Αμινογλυκοσίδες σε ενδομυική χορήγηση, σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητα και με σχετικά καλή νεφρική λειτουργία. amp. Briklin 500 mg, 1x2 ή 2x1, (im) για 10 ημέρες. 5. Σε ασθενή που έχει παράγοντες κινδύνου (καθετήρας Foley, κατάκλιση) και για οποιοδήποτε λόγο η μετάβαση στο νοσοκομείο είναι δυσχερής, μπορεί να χορηγηθεί διπλό αντιβιοτικό σχήμα με ένα β-λακταμικό αντιβιοτικό και Αμινογλυκοσίδη (όπως παραπάνω) και τροποποίηση ή αποκλιμάκωση αναλόγως του αντιβιογράμματος. 6. Ενυδατώνουμε - αν χρειάζεται - τον ασθενή, στην αρχή της θεραπείας. 7. Λαμβάνουμε υλικό για καλλιέργεια που αποστέλλεται στο νοσοκομείο. Αναλόγως με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών συνεχίζουμε ή τροποποιούμε το αντιβιοτικό σχήμα. 8. Επανεξέταση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα με γενική ούρων. 9. Άνδρες με ουρολοίμωξη (> 95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό) απαιτούν ειδική αντιμετώπιση. Έτσι ήδη µε το πρώτο επεισόδιο υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγχο: Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη, βιοχηµικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας, δακτυλική εξέταση προστάτη, ενδοφλέβια πυελογραφία. A επεισόδιο: χορηγούμε από του στόματος θεραπεία 14 ημερών με Φθοριοκινολόνη. Σιπροφλοξασίνη: tab. Ciproxin 500 mg, 1x2 ή Nορφλοξασίνη: tab. Norocin 400 mg x 1x2 Παρακολούθηση 6-12 μηνών µε γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων ανά δίμηνο. Πρώτη υποτροπή: Θεραπεία 6 εβδομάδων με Φθοριοκινολόνη. Παρακολούθηση 12 μηνών µε γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων ανά δίμηνο. 140

141 141 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Με τι συμπτώματα προσέρχεται ο ασθενής; Πόνος σαν μαχαιριά ; Έναρξη των συμπτωμάτων. Καφεοειδείς έμετοι, αιματέμεση, μέλαινα ή αιματοχεσία; Οξεία Αιμορραγία από το Ανώτερο Πεπτικό είναι κάθε αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στόμαχο ή το 12δάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz. Η ΑΑΠ μπορεί να παρουσιαστεί σαν αιματέμεση σε ποσοστό (25%), μέλαινα κένωση στο ίδιο ποσοστό, για την εμφάνιση της οποίας απαιτείται απώλεια cc αίματος στα κόπρανα, αιματοχεσία (15%), που παρατηρείται σε μαζικές αιμορραγίες. Η εκτίμηση των χαρακτήρων της αιμορραγίας (χρώμα, σύσταση και ποσότητα αίματος) έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί αποκαλύπτει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά στην εστία, στον ρυθμό απώλειας αίματος αλλά και εάν είναι πρόσφατη ή όχι. Ιστορικό: Υπάρχει ιστορικό παλαιότερων επεισοδίων αιμορραγίας; Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής πάσχει από χρόνιο νόσημα (νεόπλασμα, κίρρωση), εάν λαμβάνει φάρμακα και συγκεκριμένα ασπιρίνη, ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικά, εάν έχουν προηγηθεί θεραπευτικές παρεμβάσεις ή εάν σημειώνεται απώλεια βάρους. Οι αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό αποτελούν το 80% - 90% των περιπτώσεων του γαστρεντερικού. Συνήθως το 70% - 80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται τα δύο πρώτα 24ωρα, ενώ η θνητότητα παραμένει σταθερά γύρω στο 10%. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η ηλικία > 60 ετών, το shock κατά την εισαγωγή (σφύξεις > 100/λεπτό και ΣΑΠ< 100 mmhg) καθώς και η παρουσία σοβαρών και χρόνιων νοσημάτων. Ζωτικά σημεία (ΗΚΓ, ΑΠ, Σφύξεις, SpO 2, Hct/Hb). Δίνουμε περισσότερη σημασία στις μεταβολές του καρδιακού ρυθμού ενώ ο έλεγχος των Hct/Hb δεν θεωρείται αξιόπιστος οδηγός. (Προσοχή απαιτείται όταν ο ασθενής λαμβάνει b-blockers, οπότε οι σφύξεις μπορεί να παραμένουν χαμηλές ακόμα και σε μεγάλη αιμορραγία). Έντονος εργώδης έμετος και πόνος στο στήθος ή στο επιγάστριο πριν την αιμορραγία, υποδηλώνει σύνδρομο Mallory Weiss. Διαφορική διάγνωση (αιμορραγική γαστρίτις, πεπτικό έλκος, ρήξη κιρσών οισοφάγου, αγγειοδυσπλασίες, σύνδρομο Mallory Weiss, νεοπλάσματα, συρίγγια επικοινωνίας με αγγεία). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εξασφαλίζουμε ανοιχτό αεραγωγό, απομακρύνοντας τυχόν πήγματα αίματος. 2. Χορηγούμε Ο 2 στα 3-6 lt (μέσω ρινικού σωλήνα) και παρακολουθούμε συνεχώς το SpO 2 με παλμικό οξύμετρο. 3. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε συνεχώς την Α.Π. και τον καρδιακό ρυθμό. 4. Εκτελούμε πρωτίστως δακτυλική εξέταση για αίμα ή μέλαινα. 5. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό, 1 lt NaCl 0,9% ή 1 lt R/L. Επί εξεσημασμένης υπότασης, χορηγούνται παράλληλα με τα κρυσταλλοειδή και ml κολλοειδούς διαλύματος Voluven 6% (ή Haemacel). 6. Σε υποψία γαστρορραγίας, τοποθετούμε ρινογαστρικό καθετήρα Levin (διπλού αυλού αν υπάρχει), αναρροφούμε και ξεπλένουμε με παγωμένο φυσιολογικό ορό.

142 Η τοποθέτηση του σωλήνα Levin είναι απαραίτητη και δεν γίνεται για να εκτιμηθεί η δραστηριότητα της αιμορραγίας, αλλά για τη διάγνωση της αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού. 7. Τοποθετούμε στον ορό 5 amp ΡΡΙ (Losec/Controloc) σε βραδεία έγχυση. Οι υψηλές αρχικές δόσεις των ΡΡΙ είναι απαραίτητες, γιατί μειώνουν το όξινο pη και συμβάλλουν στην ακεραιότητα του θρόμβου. 8. Αν η αιμορραγία είναι αθρόα και ο ασθενής ασταθής τοποθετούμε 2 η φλεβική γραμμή και σε ορό 100 ml N/S τοποθετούμε 1 amp Σωματοστατίνης (Stilamin 0,25 mg/amp) σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση εντός 1-2 λεπτών. Εν συνεχεία χορηγούμε 1000 cc NaCl 0,9% με 1 amp Stilamin (των 3 mg/amp) σε διάστημα 8ώρου. Η Σωματοστατίνη δρα ανασταλτικά στη λειτουργικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, μειώνοντας την κινητικότητά του και την έκκριση ορμονών του γαστρεντερικού, όπως της γαστρίνης, της χολοκυστοκυνίνης, αλλά και την έκκριση του γαστρικού οξέος. 9. Σε περίπτωση που η αιμορραγία συνεχίζεται (και πιθανώς οφείλεται σε ηπατικό νόσημα ή οισοφαγογαστρικό νεόπλασμα) χορηγούμε Τρανεξαμικό οξύ, ήτοι 4 amp Transamin 250 mg σε ορό 500 cc N/S σε διάρκεια λεπτών. (Ιδιαίτερη προσοχή σε αρρώστους με καρδιακή, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία, υπόταση και αρρυθμίες). 10. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley fr, για τον υπολογισμό του ισοζυγίου υγρών. 11. Επί ανησυχίας ή διέγερσης του ασθενούς, επιχειρούμε ήπια καταστολή με χορήγηση στον ορό 5-10 mg Διαζεπάμης και αργή έγχυση. 12. Επείγουσα διακομιδή (συνοδεία ιατρού) στο νοσοκομείο αφού επικοινωνήσουμε με το ΤΕΠ και ενημερωθεί η Αιμοδοσία και η Γαστρεντερολογική κλινική. Η επείγουσα ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος είναι η μοναδική εξέταση που πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση. 13. Αν ο ασθενής προσέρχεται μόνο με αναφερόμενη αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού και σύμφωνα με την κλίμακα Glasgow-Blatchford έχει βαθμολογία μηδέν (0), δηλαδή ισχύουν για τον ασθενή μας τα παρακάτω: Αιμοσφαιρίνη > 12,9 g/dl (άνδρες) ή > 11,9 g/dl (γυναίκες) ΣΑΠ > 109 mm Hg Σφύξεις < 100/λεπτό Ουρία < 39 mg/dl Όχι μέλαινα ή συγκοπτικό επεισόδιο Όχι ιστορικό ή παρούσα ηπατική νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια τότε μπορεί να παραμείνει για λίγες ώρες υπό παρακολούθηση στο ιατρείο ή στο ΤΕΠ και να αποδεσμευτεί εν συνεχεία για την οικία του, με οδηγίες. 142 Οι κιρσοί του οισοφάγου που παρουσιάζονται, σε κιρρωτικούς ασθενείς αιμορραγούν σε ποσοστό περίπου 30%. Και από αυτούς το 30% θα πεθάνει κατά την πρώτη νοσηλεία. Σε αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, η θεραπευτική αντιμετώπιση παραμένει η ίδια με τη διαφορά ότι αποφεύγουμε να βάλουμε σωλήνα Levin, αλλά τοποθετούμε αν έχουμε πείρα καθετήρα Sengstaken - Blakemore. Ο ειδικός καθετήρας Sengstaken Blakemore φέρει 2 αεροθαλάμους. Ο 1 ος αεροθάλαμος βρίσκεται εντός του στομάχου και πληρούται με 125 ml ορό. Ο 2 ος αεροθάλαμος βρίσκεται εντός του οισοφάγου και πληρούται με 40 ml αέρα (αν και σήμερα υπάρχει η τάση αυτός ο αεροθάλαμος να μην φουσκώνεται).

143 143 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Οξεία Αιμορραγία από το Κατώτερο Πεπτικό καλείται κάθε αιμορραγία με εστία μετά το σύνδεσμο του Treitz, δηλαδή στο λεπτό έντερο, στο κόλον ή στον πρωκτό, που άρχισε τις 3 τελευταίες μέρες. Σε αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού ισχύουν τα ίδια σε ότι αφορά στην θεραπευτική παρέμβαση με την αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού. Η αντιμετώπιση αρχίζει με τη διαφορική διάγνωση, λαμβάνοντας υπ όψιν ότι η εστία της αιμορραγίας δεν ανευρίσκεται περίπου στο 25% των περιπτώσεων. Η οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σπάνια είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα. Απειλητική για τη ζωή θεωρείται η αιμορραγία που εμφανίζει πτώση Ht > 20%, σφύξεις άνω των 100/λεπτό, ΣΑΠ < 110 mmhg, μεταγγίσεις άνω των δύο (2) μονάδων αίματος, αιμορραγία συνεχιζόμενη άνω των 4 ωρών, προηγούμενη χρήση ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης ή των νέων φαρμακευτικών παραγόντων αναστολέων της θρομβίνης και συνύπαρξη τουλάχιστον άλλων δύο παθολογικών καταστάσεων, κυκλοφορικών ή μεταβολικών. Η αιμορραγία από τον κατώτερο πεπτικό σωλήνα αντιστοιχεί στο 1/5 των γαστρεντερικών αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού σωλήνα και αποτελεί αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε στους ασθενείς κατ έτος. Η πρόγνωση στις περισσότερες οξείες κατώτερες αιμορραγίες είναι καλή, διότι σταματούν αυτομάτως και η θνησιμότητα είναι μικρότερη του 5%, εξαρτώμενη συνήθως από συνύπαρξη άλλων νοσηρών καταστάσεων στα μεγάλα άτομα. Οι νοσηλείες είναι το 1/3 των αντίστοιχων για το ανώτερο πεπτικό και οι ασθενείς συνήθως είναι άρρενες ηλικιωμένοι με εκκολπωμάτωση, αγγειοδυσπλασίες, νεοπλάσματα κ.ά. Η αιμορραγία από χρόνια εκκολπωματική νόσο είναι η συχνότερη στο δυτικό κόσμο και προέρχεται από ρήξη τροφοφόρων αγγείων στο μίσχο του εκκολπώματος ενώ επέρχεται κατά ώσεις αυτόματα, υποτροπιάζει δε στο 15-35% των ασθενών. Η αιμορραγία από τηλαγγειεκτασίες είναι συχνή προκαλούσα οξεία, χρόνια ή τυφλή απώλεια αίματος, συχνότερη από το δεξιό κόλον αλλά και οπουδήποτε στο γαστρεντερικό σωλήνα. Είναι συχνότερη σε ηλικιωμένους, σπάνια σε νέους υγιείς, είναι ανώδυνη αιμορραγία και μοιάζει με εκείνη των εκκολπωμάτων. Οι αιμορραγίες από νεοπλασίες είναι σπάνια οξείες, συνήθως είναι τυφλές ή μικρές, ανώδυνες, διαλείπουσες, συνοδεύονται από αναιμία και στένωση του αυλού και της διαμέτρου των κοπράνων. Αιμορραγίες μετά πολυπεκτομή είναι σπάνιες (0,5%), συχνότερες στους λαμβάνοντες αντιπηκτικά και όχι τόσο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Οι Αιμορροΐδες προκαλούν το 5-10% των οξέων αιμορραγιών, με αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος μόνο, στο χαρτί ή πέριξ και όχι αναμεμιγμένου με τα κόπρανα. Διαγιγνώσκονται με ορθοσιγμοειδοσκόπηση, αλλά λόγω της συχνότητας αυτών δυνατόν η αιμορραγία να οφείλεται σε άλλη ψηλότερα ευρισκόμενη εστία που πρέπει να αποκλεισθεί. Σπάνια είναι η αιμορραγία από εκκόλπωμα του Meckel στον τελικό ειλεό, συχνή σε παιδιά. Αιμορραγία από διάφορα είδη κολίτιδος εμφανίζεται με εξέλκωση και φλεγμονή και πρέπει να διαγνωσθεί η μορφή της κολίτιδος: ελκώδης, αιμορραγική ή Crohn, ή λοιμώδης (Salmonella, τοξικό E.coli 0152:Η7, Shigella, Campylobacter, Cl. difficile, CMV), μετακτινική, ισχαιμική. Συνοδεύεται από κοιλιακά άλγη, ευαισθησία, λευκοκυττάρωση και σπάνια είναι μεγάλη. Απαιτείται βιοψία, ιστολογική εξέταση και ενίοτε καλλιέργεια κοπράνων.

144 144 ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Χαρακτήρας του πόνου. Συνήθως έντονο κοιλιακό άλγος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο και στο επιγάστριο, που συχνά συνοδεύεται με ναυτία και έμετο. Ο πόνος συχνά είναι αφόρητος, κορυφώνεται εντός λεπτών και μπορεί να υποχωρήσει για αρκετές ώρες (κολικός) ή να εξελιχθεί σε χολοκυστίτιδα, με επίμονο πόνο και πυρετό. Μπορεί να αντανακλά στον δεξιό ώμο, να επιδεινώνεται με την αναπνοή και το βήχα. Δεν υφίεται με αντιόξινα. Ιστορικό. (Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: η ηλικία, το θηλυκό γένος, η παχυσαρκία, ο διαβήτης, παρατεταμένη νηστεία, η ταχεία απώλεια βάρους, η κίρρωση, οι αιμολυτικές διαταραχές, η ύπαρξη τέκνων, η λήψη αντισυλληπτικών, κ.λ.π.). Διατροφικές συνήθειες. Τυπικά ένας ασθενής με συμπτωματική χολολιθίαση είναι μια παχύσαρκη γυναίκα ηλικίας αναπαραγωγικής ηλικίας ετών που εμφάνισε τον πόνο λεπτά μετά το γεύμα. Εμφάνιση του επεισοδίου - εντόπιση - διάρκεια χαρακτήρας - αντανακλάσεις του πόνου. (Ο κωλικός των χοληφόρων οδών φαίνεται να ακολουθεί κιρκάδιο ρυθμό, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 9:00 π.μ και 4:00 μ.μ.). Συνοδά συμπτώματα (ναυτία, έμετος, πυρετός). Σκεφτείτε οξεία χολοκυστίτιδα. Η οξεία χολοκυστίτιδα, είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, που προκαλείται από απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο, που συνήθως ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartman. Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση (αλιθιασική), που είναι μια βαρειά κλινική οντότητα με υψηλή θνητότητα και συνήθως συσχετίζεται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο τραυματισμό ή σηψαιμία. Αντικειμενικά διαπιστώνεται σημείο Murphy, ευαισθησία, σύσπαση και παλίνδρομος ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ περίπου στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η διατεταμένη χοληδόχος κύστη. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται η οξεία παγκρεατίτιδα, η διάτρηση πεπτικού έλκους, η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα, ο κωλικός νεφρού, η οξεία πυελονεφρίτιδα, η επιδημική πλευροδυνία (νόσος του Bornholm), η πνευμονική εμβολή με έμφρακτο, η πλευρίτιδα, η πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως, η αλκοολική ηπατίτιδα και η οξεία ιογενής ηπατίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κ.λ.π.

145 145 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μετράμε ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία, SpO 2 ). 2. Τοποθετούμε ευρεία 3-way φλεβική γραμμή και ξεκινούμε την ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών ml R/L για την διόρθωση των πιθανών διαταραχών όγκου και ηλεκτρολυτών. 3. Χορηγούμε ενδοφλεβίως 1 amp. Μετοκλοπραμίδη (Primperan) και 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) για να περιορίσουμε την γαστρική διέγερση και την τάση προ έμετο. 4. Χορηγούμε αναλγητικά και σπασμολυτικά. Τοποθετούμε δηλαδή 1 amp. Xefo 4 mg, 1 amp Buscopan, καθώς και 1 amp. Apotel 1gr εντός 100 ml N/S, ώστε να χορηγηθούν σε διάστημα λεπτών. [Εναλλακτικά, χορηγούμε ενδομυικώς (im) 1-2 amp Voltaren μαζί με 1 amp Buscopanplus (ή Spasmo-Apotel), στην ίδια σύριγγα]. 5. Καθησυχάζουμε τον ασθενή, διαβεβαιώνοντας τον ότι η επενέργεια του φαρμάκου θα αρχίσει περίπου μετά από λεπτά. 6. Σε επιμονή ή επίταση του πόνου, μετά από παρέλευση 45 λεπτών, χορηγούμε 1 amp Πεθιδίνη* (im) ή 1 amp Δεξτροπροποξυφαίνη (Romidon/Zideron 75 mg) (im). 7. Δίνουμε διαιτητικές οδηγίες στον ασθενή και τον παραπέμπουμε για U/S χοληφόρων. 8. Σε περίπτωση που υπάρχουν συνοδά συμπτώματα, όπως θετικό σημείο Murphy, υψηλός πυρετός ενίοτε με ρίγος, επώδυνη χοληδόχος κύστη ή/και ίκτερος, λευκοκυττάρωση, αύξηση ηπατικών και χολοστατικών ενζύμων, υποψιαστείτε οξεία χολοκυστίτιδα ή οξεία χολαγγειίτιδα (Τριάδα Charcot: πυρετός με ρίγος, έντονο άλγος, ίκτερος ή πεντάδα Reynolds: περιλαμβάνει την τριάδα Charcot καθώς και σηπτικό shock και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης). Σε αυτή την περίπτωση ακολουθούμε τα βήματα 1-4 και επιπλέον τοποθετούμε ρινογαστρικό καθετήρα Levin, συστήνουμε ουδέν per os και διακομίζουμε στο νοσοκομείο για νοσηλεία. Αγωγή για το σπίτι: 1. Χορηγούμε κοινά Μ.Σ.Α.Φ. (αφού φυσικά σταθμίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο), για 4-5 ημέρες, ήτοι: tabs. Voltaren 50 mg ή Xefo-rapid 8 mg, 1x2. 2. Συνδυασμό σπασμολυτικών (Υοσκίνη) με Παρακεταμόλη, για 4-5 ημέρες: tabs. Buscopan-plus (Spasmo-Apotel) 1x3. 3. Γαστροπροστασία με Ρανιτιδίνη: tabs. Zantac 1x2, για 5-7 ημέρες. 4. Βραχυχρόνια νηστεία (5-10 ημέρες) και ειδικές διατροφικές οδηγίες: Αποφυγή μεγάλων λιπαρών γευμάτων. Να αποφεύγονται επίσης: τηγανητά, λιπαρά γαλακτοκομικά και παχιά τυριά, λάχανο, κρεμμύδι, αγγούρι, κρόκο αυγού, χοιρινό κρέας, παχιά αλλαντικά, λουκάνικα, ξηρούς καρπούς, καρύδα, σοκολάτα, καραμέλες, γλυκά με πολύ βούτυρο και αυγά, κονσέρβες σε λάδι, εντόσθια, λαδερά φαγητά. Προτιμήστε: δημητριακά και ψωμί ολικής άλεσης, ρύζι, άπαχα γαλακτοκομικά και άπαχα τυριά, χυμούς και φρούτα, άπαχα κρέατα ψητά ή βραστά. 5. Επί ανευρέσεως χολολίθων, επιβάλλεται παραπομπή ή/και συνεννόηση με χειρουργό και προγραμματισμός για χολοκυστεκτομή στο επόμενο 3μηνο. 6. Αν ο ασθενής δεν χειρουργείται, σκεφτείτε τη χορήγηση UDCA (Ursofalk): 250 mg, 1x3 για 6-9 μήνες και επανέλεγχο των χοληφόρων με U/S σε εύλογο χρονικό διάστημα. * Στον κωλικό των χοληφόρων ποτέ δεν δίνουμε Μορφίνη, γιατί επιτείνει τον σπασμό του σφικτήρα του Oddi παρεμποδίζοντας κατά συνέπεια την πιθανή αποβολή του λίθου ή της λάσπης προς το 12δάκτυλο.

146 146 ΟΞΥ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Η Διάρροια ορίζεται ως η ημερήσια αποβολή κοπράνων > 200 gr. ασχέτως της σύστασης των κοπράνων ή της συχνότητας των κενώσεων. Παρόλα αυτά ένας κλινικά χρήσιμος ορισμός αφορά τρεις ή περισσότερες χαλαρά σχηματισμένες εντερικές κενώσεις στη διάρκεια ενός 24ώρου. Ερευνούμε αν πρόκειται για απλή διάρροια ή πάρχουν συνοδά σημεία ή συμπτώματα (Πυρετός, αίμα, βλέννη, έμετος). Ελέγχουμε εάν ο ασθενής λαμβάνει άλλα φάρμακα; (π.χ. αντιβιοτικά, καθαρτικά). Ιστορικό. Ηλικία του ασθενούς. Ελέγχουμε το προηγούμενο παθολογικό / χειρουργικό ιστορικό του ασθενούς [συνυπάρχει απώλεια βάρους; - η συνυπάρχουσα απώλεια βάρους σχετίζεται συχνά με δυσαπορρόφηση, υπερθυρεοειδισμό, φλεγμονή (εντερίτιδα/κολίτιδα) ή κακοήθεια]. Υπάρχουν άλλα μέλη της οικογένειας με τα ίδια συμπτώματα; Διατροφικές συνήθειες. Πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό, ιδίως σε αναπτυσόμενη χώρα. Οξεία διάρροια: τυπική διάρκεια μικρότερη των 15 ημερών, προκαλείται συχνότερα από λοιμώδεις παράγοντες. Επιμένουσα διάρροια: διάρκεια μεγαλύτερη από 15 ημέρες. Χρόνια διάρροια: διάρκεια μεγαλύτερη από 3-4 εβδομάδες και μπορεί να οφείλεται σε δομικές ή λειτουργικές διαταραχές. Νοσοκομειακή: ορίζεται η διάρροια ή το νέο επεισόδιο διάρροιας που εμφανίζεται 72 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο. Eφόσον τελικώς η διάρροια αποδοθεί σε «Ψευδομεμβανώδη κολίτιδα» (π.χ. προηγηθείσα λήψη βιοτικών, ασθενής που εξήλθε από νοσοκομείο, ασθενής σε οίκο ευγηρίας ή άλλο ίδρυμα κλπ) τότε εάν η συνδρομή δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή πρέπει να αποφεύγεται αν είναι εφικτό η per os χορήγηση βανκομυκίνης (κίνδυνος επιλογής ανθεκτικών στην βανκομυκίνη εντεροκόκκων στα κόπρανα). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε άμεσα, 50 gr ενεργού άνθρακα διαλυμένο σε νερό ή 3-5 tabs. Ultracarbon per os. Αποφύγετε όμως αυτό το βήμα σε παιδιατρικό ασθενή. 2. Αν οι διαρροϊκές κενώσεις είναι περισσότερες από 6-8 ημερησίως ή αν πρόκειται για ασθενή ακραίας ηλικιακής ομάδας ή ασθενή με κακή κλινική εικόνα, τότε τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 1 lt N/S ή R/L, για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. 3. Αν συνυπάρχει ναυτία και έμετος, χορηγούμε πρώτα 1 amp Primperan ή εναλλακτικά 1 amp Vomex-A (iv ή im) και μετά από 15 λεπτά χορηγούμε τον ενεργό άνθρακα. 4. Αν αναφέρονται επανειλημμένοι έμετοι τότε στα 1000 cc NaCl προσθέτουμε 1-2 amp KCl, για την πρόληψη και διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών. 5. Χορηγούμε 1 κουταλιά σούπας sir Ercefuryl p.o ή 2 caps. Ercefuryl p.o ως δόση εφόδου. 6. Χορηγούμε προβιοτικά (Lactobacillus) αφού έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική σε παιδιά αλλά και σε ενηλίκους, ήτοι caps. Ultra-Levure 50 mg, 1x3x5d ή 2x3x5d. 7. Αν πρόκειται για ακραία ηλικία και για αιματηρή διάρροια που συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, τοξικά φαινόμενα και διαταραχές ηλεκτρολυτών, τότε πρέπει να σκεφτούμε σοβαρά την περίπτωση Σαλμονέλλωσης και την ανάγκη διακομιδής στο νοσοκομείο ή/και την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής μέχρι τα αποτελέσματα των καλλιεργειών.

147 147 Αγωγή κατ οίκον : 1. Χορηγούμε Νιφουροξαζίδη (Ercefuryl) που έχει αντιδιαρροϊκή δράση και αντιβιοτική δράση ή εναλλακτικά Λοπεραμίδη (Imodium) εφόσον η διάρροια δεν έχει τοξινικά ή λοιμώδη χαρακτηριστικά: Sir Ercefuryl: 1 κουταλιά σούπας / 8ωρο, ή caps. Ercefuryl 200 mg, 1x3 ή 1x4. Tabs. Imodium 2 mg. Δόση φόρτισης 2x1 και έπειτα 1x1 μετά από κάθε διάρροια. 2. Σε διάρροια που πιθανώς να αποδίδεται σε «Ψευδομεμβανώδη κολίτιδα» λόγω προηγηθείσας λήψης αντιβιοτικών, χορηγούμε per os Flagyl 500 mg 1x3 για ημέρες. Εναλλακτικά και σε βαρύτερες περιπτώσεις χορηγούμε Βανκομυκίνη (Voncon) 125 mg 1x4, per os για ημέρες. Σε αυτούς τους ασθενείς έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική η χρήση Προβιοτικών, ήτοι caps. Ultra-Levure 50 mg, 2x3 x 5d. 3. Eπί σαλμονελλικής εντερίτιδος και εφόσον ο ασθενής μας: δεν έχει υψηλό πυρετό, δεν είναι τοξικός ή σηπτικός, δεν είναι ανοσοκατασταλμένος, δεν λαμβάνει χρονίως κορτιζόνη δεν φέρει ξένα σώματα ή μόσχευμα, είναι < 50 ετών, δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, διότι σε εναντία περίπτωση παρατείνεται η φορία των σαλμονελλών στα κόπρανα του ασθενούς. Eφόσον όμως αποφασιστεί αντιμικροβιακή θεραπεία, τότε χορηγούνται: Septrin 960 mg 1x2 p.o. για 10 ημέρες (προτιμάται επί ευαισθήτου στελέχους) ή Ciproxin 500 mg 1x2 p.o για 10 ημέρες ή Tabrin 200 mg 1x2 p.o για 10 ημέρες ή Peflacin 400 mg 1x2 p.o για 10 ημέρες. Εάν το αίτιο είναι E. coli Ο157:Η7 δεν πρέπει να δίδεται αντιβιοτική αγωγή, διότι αυξάνεται η πιθανότητα εκδήλωσης «ουραιμικού - αιμολυτικού» συνδρόμου, που εκδηλώνεται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, θρομβοπενία και αιμολυτική αναιμία. 4. Σε περίπτωση που η διάρροια συνυπάρχει με εμέτους τότε κατά πάσα πιθανότητα πρόκειται για τοξινική τροφική δηλητηρίαση (S. aureus, B. cereus) ή κάποια ιογενή λοίμωξη (Norwalk, Rotavirus) και δεν απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία παρά μόνο συμπτωματική θεραπεία και καλή ενυδάτωση. 5. Σε οξείες διάρροιες σε βρέφη και μικρά παιδιά, συμπληρωματικά μπορεί να δοθεί: Sachs. Racecadotril (Hidrasec) 10 mg/sach, 1x3 ή 2x3. 6. Υδρική δίαιτα: a) βρασμένο ρύζι (λαπάς). b) αναψυκτικά τύπου cola, sprite ή σόδα. c) τσάι με λεμόνι (3 ρουφηξιές ανά 15 λεπτά. d) χυμός κομπόστας (όχι το φρούτο). e) γιαούρτι, κατά προτίμηση άπαχο. f) διάλυμα Almora, σε δόση 3-5 φακελάκια ημερησίως, για 3-4 ημέρες. Αποφύγετε τα καυτερά και λιπαρά φαγητά, το αλκοόλ, τα φρούτα, τα πράσινα λαχανικά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Ένα πρακτικό διάλυμα που μπορεί να παρασκευαστεί εύκολα από τον ασθενή είναι : 2-4 κουταλιές της σούπας, ζάχαρη. 1 κουταλάκι του γλυκού, αλάτι. 1 κουταλάκι του γλυκού, σόδα. 1 κύπελλο ( ml) χυμό μπανάνας ή πορτοκάλι ml εμφιαλωμένο ή βρασμένο νερό.

148 148 ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΟ-ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ Καλό ιστορικό. Ελέγξτε για συνοδά νοσήματα, λήψη φαρμάκων. Κλινική εξέταση. Χαρακτήρας, εντόπιση, αντανακλάσεις του πόνου. Το πλήρες ιστορικό του ασθενούς καθώς και η λεπτομερειακή αντικειμενική εξέταση είναι απαραίτητα για τη σωστή αξιολόγηση της οσφυαλγίας. Κάθε οσφυαλγία αιφνίδιας ενάρξεως σε ασθενή με ελεύθερο ιστορικό ηλικίας > 60 ετών, πρέπει να διερευνάται διεξοδικά για να αποκλειστούν απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Οι χαρακτήρες της οσφυαλγίας που υποδηλώνουν νόσημα που απαιτεί εγρήγορση από μέρους μας και περαιτέρω διερεύνηση είναι: Ηλικία άνω των 60 ετών Γενικά συμπτώματα όπως κακουχία/καταβολή, απώλεια βάρους ή πυρετός Νυχτερινό άλγος που αφυπνίζει τον ασθενή Φλεγμονώδης οσφυαλγία με πρωινή δυσκαμψία Νευρολογικό έλλειμμα (οι νευρικές ρίζες που συμπιέζονται πιο συχνά είναι οι Ο5 και Ι1 ρίζες). Εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής (αυξημένη ΤΚΕ, CRP) ή/και Αναιμία. Βάσει των ευρημάτων οι ασθενείς θα πρέπει να διαχωρίζονται σε 3 αδρές κατηγορίες: 1. Άτομα με απροσδιόριστη οσφυαλγία (χωρίς προφανές αίτιο). 2. Άτομα με συγκεκριμένη παθολογία της σπονδυλικής στήλης όπως σπονδυλική στένωση ή δισκοπάθεια. 3. Άτομα με άλλα νοσήματα όπως καρκίνος, λοίμωξη ή κάταγμα τα οποία απαιτούν ξεχωριστή αντιμετώπιση. Διαφορική Διάγνωση: ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ), πεπτικό έλκος, οστεοπόρωση, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, πρωτοπαθές νεόπλασμα της Σ.Σ., μεταστατικό Ca προστάτη ή άλλη μεταστατική νόσος, Πολλαπλό Μυέλωμα, Οστεομυελίτιδα, Φυματιώδης σπονδυλίτιδα, Βρουκέλλωση, κ.λ.π. Φλεγμονώδης οσφυαλγίας διαγιγνώσκεται όταν σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (> 3 μηνών) πληρούνται τουλάχιστον 4 από τα παρακάτω 5 κριτήρια, σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία Εκτίμηση της Σπονδυλαρθρίτιδας (ASAS) 1. Ηλικία έναρξης < 40 ετών 2. Ύπουλη - υποξεία έναρξη 3. Βελτίωση του άλγους με την άσκηση 4. Μη βελτίωση του άλγους με την ανάπαυση 5. Νυχτερινό άλγος που βελτιώνεται με την έγερση Κοιτάξτε τυχόν υπάρχουσες ακτινογραφίες οσφύος. Αν δεν υπάρχουν, παραπέμψτε τον ασθενή για τη διενέργειά τους σε εύλογο χρόνο. Σε οσφυαλγία που υποπτεύεστε συστηματικό νόσημα παραπέμψτε για εξέταση PSA/f-PSA, λεύκωμα Bence-Jones, ΤΚΕ, CRP, αντίδραση Wright/αντισώματα για Brucella, κ.λ.π. Όσον αφορά την απροσδιόριστη οσφυαλγία, δεν ενδείκνυνται οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως ακτινογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης της απροσδιόριστης οσφυαλγίας είναι η ενημέρωση του ασθενούς από τον ιατρό, καθώς και οι γενικές συμβουλές όπως η άσκηση και η αποφυγή της παρατεταμένης καθήλωσης ενώ ως φαρμακευτική αντιμετώπιση (όπου απαραίτητο) προτείνονται η Ακεταμινοφαίνη ή κάποιο ΜΣΑΦ.

149 149 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε αναλγησία με Παρακεταμόλη μόνη ή σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ. Δηλαδή 1 amp. Apotel-plus (im) μαζί με 1 amp Dynastat ή Voltaren [ή Movatec ή Xefo ή οποιοδήποτε ΜΣΑΦ] (im), μαζί με 1 amp Musco-Ril ή Norflex, στην ίδια σύριγγα. 2. Σε ασθενείς > 65 ετών ή με ιστορικό γαστρίτιδος ή ελκοπάθειας χορηγούμε παράλληλα και γαστροπροστασία δηλ.: 1 amp Ρανιτιδίνη (Zantac/Lumaren) (im). (Ποτέ όμως στην ίδια σύριγγα με Voltaren + Musco-Ril, γιατί δημιουργείται ίζημα)!! Αγωγή για το σπίτι: 1. Χορήγηση ΜΣΑΦ για 5-10 ημέρες, αναλόγως και της βαρύτητας, ήτοι tabs. Mesulid 100 mg 1x2 για 2-3 ημέρες και μετά 1x1 για άλλες 3-4 ημέρες. 2. Χορήγηση αναλγητικών/μυοχαλαρωτικών, για ανακούφιση από τον μυικό σπασμό, ήτοι tabs. Norgesic 1x4 για τις 2 πρώτες ημέρες και 1x3 για τις επόμενες 4-6 ημέρες. 3. Γαστροπροστασία με Ρανιτιδίνη ή κάποιον PPI σε ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό. 4. Εάν το άλγος και τα συμπτώματα επιμένουν, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός παρακεταμόλης και οπιοειδούς αναλγητικού για μικρό χρονικό διάστημα: tbs. Lonarid-N ή Lonalgal 1x1 ή 1x2 ή επί πόνου, για 7-14 ημέρες. 5. Τοποθέτηση ζεστών επιθεμάτων (π.χ. θερμοφόρες) στην οσφύ, κατά την ανάπαυση. 6. Οδηγίες για την αποφυγή άρσης βάρους και για την λήψη ανατομικών θέσεων κατά τον ύπνο ή την εργασία, καθώς και την εκτέλεση ασκήσεων για ενδυνάμωση ομάδων μυών. 7. Συστήνουμε δίαιτα για απώλεια βάρους, αν κρίνεται απαραίτητο. 8. Σε μακροχρόνιες εμμένουσες και υποτροπιάζουσες περιπτώσεις οσφυαλγίας ή/και ισχιαλγίας τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα (αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης SSRI s) μπορεί να βοηθήσουν, όταν τα προηγηθέντα φάρμακα δεν πέτυχαν επαρκή αναλγησία. Έτσι μπορούμε να ξεκινήσουμε αγωγή με Ντουλοξετίνη, δηλ. tbs. Cymbalta 30 mg 1x1 ημερησίως για 6 μήνες. 9. Παραπομπή σε ειδικό, αν τα συμπτώματα επιμένουν ή επιδεινώνονται, αν η διάγνωση είναι δυσχερής ή εμφανίζεται νευρολογικό έλλειμμα. Το νευρολογικό έλλειμμα μπορεί να εκδηλώνεται ως σύνδρομο ιππουρίδας με διαταραχές ούρησης και αφόδευσης και διαταραχές αισθητικότητας του περινέου, οπότε απαιτείται άμεση χειρουργική αποσυμπίεση.

150 150 ΠΡΟΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΩΜΟΥ Γενικά: Η βασική κατασκευή του ώμου θυσιάζει τη σταθερότητα στο βωμό της κίνησης αφού μόνο το 1/3 της κεφαλής του βραχιονίου περιλαμβάνεται μέσα στην ωμογλήνη και η σταθερότητα της άρθρωσης στηρίζεται κυρίως στο θύλακο, τους συνδέσμους και τους μυς που την περιβάλλουν και επιτρέπουν εξαιρετικά μεγάλο εύρος κινήσεων. Έτσι ο ώμος είναι η πιο συχνά εξαρθρούμενη άρθρωση του σώματος. Τα εξαρθρήματα προέρχονται από άμεσο ή πιο συχνά έμμεσο τραυματισμό. Το πρόσθιο εξάρθρημα, που είναι το συχνότερο (95-98%), προκαλείται συνήθως από πτώση και στήριξη σε τεντωμένο άκρο που βρίσκεται σε απαγωγή και έξω στροφή. Τα οπίσθια εξαρθρήματα συμβαίνουν σπανιότατα μετά από αξονική φόρτιση σε απαγωγή και έσω στροφή. Κλινική εικόνα: Ο ασθενής με εξάρθρημα του ώμου συνήθως συγκρατεί το εξαρθρωμένο χέρι με το φυσιολογικό. Τα εξαρθρήματα του ώμου και της ωμικής ζώνης συνοδεύονται από εντονότατο άλγος με το πάσχον άνω άκρο να διατηρείται απολύτως ακινητοποιημένο. Το φυσιολογικό περίγραμμα του δελτοειδούς εξαφανίζεται, επειδή έλκεται στο κενό, που δημιουργεί η εξαρθρωμένη κεφαλή. Στα πρόσθια εξαρθρήματα ο βραχίονας διατηρείται σε μικρή απαγωγή, ενώ η δυνατότητα στροφής καταργείται πλήρως. Όταν ασκηθεί στο βραχιόνιο πίεση προς το θωρακικό τοίχωμα, απομακρύνεται σαν ελατήριο (σημείο ελατηρίου). Ψηλαφητή μπορεί να είναι η κεφαλή του βραχιονίου έμπροσθεν της ωμογλήνης. Η ωμογλήνη κάτω από το ακρώμιο είναι κενή. Κλινική εξέταση: περιλαμβάνει την πλήρη νευραγγειακή εκτίμηση, με έλεγχο της λειτουργίας του μασχαλιαίου νεύρου καθώς και του βραχιονίου πλέγματος και των σφύξεων της κερκιδικής αρτηρίας, ενώ ο ακτινολογικός έλεγχος επιτελείται με προσθιοπίσθια λήψη της ωμοπλάτης και διαμασχαλιαία ακτινογραφία που επιβεβαιώνει με ακρίβεια την ύπαρξη και την κατεύθυνση του εξαρθρήματος. Στην εξάρθρωση της κεφαλής του βραχιονίου θεωρούμε ότι ορισμένα ανατομικά στοιχεία του ώμου μπορεί να έχουν υποστεί βλάβη. Συχνότερα παρατηρούμε αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου, ρήξη των πρόσθιων γληνοβραχιονίων συνδέσμων, ρήξη του θυλάκου και οστικές βλάβες στη κεφαλή του βραχιονίου και στην ωμογλήνη.

151 151 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εκτελούμε α/α ώμου (F/P και διαμασχαλιαία) για αποκλεισμό κατάγματος. Μετά την κλινική εκτίμηση το εξάρθρημα πρέπει να ανατάσσεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Εάν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες, μπορεί να απαιτείται γενική αναισθησία ή και ανοικτή ανάταξη. 2. Χορηγούμε καλή αναλγησία με 1 amp Voltaren amp Musco-Ril ή Norflex + 1 amp Apotel plus, (im) στο γλουτό και αφήστε να περάσουν λεπτά. 3. Ενημερώνουμε τον ασθενή για το τι πρόκειται να κάνουμε, για τους χειρισμούς και τη συνεργασία που απαιτούμε εκ μέρους του. 4. Προσπαθούμε να ανατάξουμε το εξάρθρημα με τη μέθοδο του Ιπποκράτη (ή την παραλλαγή της μεθόδου με κάθισμα και κρεμάμενο το άκρο) ή με τη μέθοδο Kocher (περίπλοκη και επικίνδυνη μέθοδος). Σε περίπτωση επιτυχούς ανάταξης ακούγεται χαρακτηριστικό «γκλουπ». Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς αρκετοί χειρισμοί ανάταξης με έλξη και μοχλούς. Ωστόσο μερικοί από αυτούς τους χειρισμούς ανάταξης είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι για τα νεύρα και τα αγγεία και γι αυτό έχουν εγκαταλειφθεί. 5. Εφαρμόζουμε προσωρινά ελαστικό επίδεσμο (για ημέρες) με το άκρο σε προσαγωγή και εσωτερική στροφή και συστήστε πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του μυοτενοντίου πετάλου και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης, για να αποφύγουμε τα καθ έξιν εξαρθρήματα, τα οποία εμφανίζονται συνήθως σε επιληπτικούς, αθλητές ή άτομα με υπερκινητικές αρθρώσεις. Σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα ο χρόνος ακινητοποίησης συντομεύεται, διότι υπάρχει κίνδυνος δυσκαμψίας του ώμου, ενώ ο κίνδυνος για καθ έξιν εξάρθρημα ώμου ελαττώνεται. Έτσι 2 εβδομάδες είναι αρκετές για άτομα 50 ή 60 ετών. [Η πιθανότητα επανεξαρθρήματος είναι μεγαλύτερη σε νεαρά άτομα < 20 ετών, όπου η συχνότητα υποτροπής ανέρχεται στο 66%, ενώ σε ασθενείς ετών μειώνεται στο 40%. Σε νέους αθλητές <30 ετών η συχνότητα υποτροπής φθάνει μέχρι και 80%!]. 6. Σε σπάνιες περιπτώσεις η ανάταξη με χειρισμούς είναι αδύνατη επειδή παρεκτοπίζεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικεφάλου πίσω από την κεφαλή του βραχιονίου ή παρεμβάλλεται το μυοτενόντιο πέταλο (rotator cuff) ή ο θύλακος ανάμεσα στην ωμογλήνη και την κεφαλή. 7. Μετά την ανάταξη θα πρέπει να γίνει νέος αγγειακός και νευρολογικός έλεγχος και έλεγχος του δελτοειδούς. Ο νέος ακτινολογικός έλεγχος πρέπει να προσεχθεί για να εκτιμηθεί η ανάταξη και πιθανά συνυπάρχοντα επακόλουθα κατάγματα. 8. Σε περίπτωση αποτυχίας της ανάταξης του εξαρθρήματος, παραπέμψτε τον ασθενή στο νοσοκομείο για ανάταξη από ορθοπαιδικό.

152 152 KATAΓΜΑΤΑ ΑΚΡΩΝ Μάθετε για το μηχανισμό του κατάγματος. Που, πότε, πως. Πρόκειται για απλό κάταγμα ή επιπεπλεγμένο; Υπάρχουν συνοδές κακώσεις; Λεπτομερής λήψη ιστορικού για συνύπαρξη ή υποψία άλλων συστηματικών νοσημάτων (π.χ. Πολλαπλό Μυέλωμα, Οστεοπόρωση, νεόπλασμα, Χ.Ν.Α.) ή λήψη φαρμάκων (κορτιζόνη, αντιπηκτικά, χημειοθεραπευτικά, κ.λ.π.). Ανάλογα με την ένταση της βίας που τα προκάλεσε και την ποιότητα του οστού, διακρίνονται σε: Βίαια: είναι τα κατάγματα που προκαλούνται από ισχυρή βία που δρα μια φορά σε φυσιολογικό οστούν. Περιλαμβάνει τα συνήθη κατάγματα. Από καταπόνηση: ονομάζονται αυτά που προκαλούνται από μικρής έντασης βία που δρα πολλές φορές πάνω σε φυσιολογικό οστούν και η οποία, αν δρούσε μία φορά, δεν θα προκαλούσε το κάταγμα. Παθολογικά: είναι εκείνα που προκαλούνται από ασήμαντη βία, η οποία δρα σε οστό που παρουσιάζει κάποια πάθηση (κύστη, όγκος, οστεομυελίτιδα κλπ.). Ανάλογα με την κλινική εικόνα διακρίνονται σε: Ανοικτά (επιπεπλεγμένα): ονομάζονται τα κατάγματα που συνοδεύονται από τραύμα μέσα από το οποίο επικοινωνούν με το εξωτερικό περιβάλλον. Όταν δεν υπάρχει τέτοια επικοινωνία, τα κατάγματα λέγονται κλειστά. Ακριβέστερα ο όρος επιπεπλεγμένα υποδηλώνει το κάταγμα που συνοδεύεται από επιπλοκές (π.χ. ρήξη αγγείων-νεύρων) το οποίο δεν είναι απαραίτητο να είναι ανοικτό. Ενσφηνωμένα κατάγματα: όταν το ένα τμήμα με τη μικρότερη διάμετρο μπαίνει μέσα στο άλλο με τη μεγαλύτερη. Συνήθως είναι σταθερά, δεν χρειάζονται ανάταξη και η πώρωσή τους γίνεται γρήγορα. Συμβαίνουν συχνά στην περιοχή του χειρουργικού αυχένα του βραχιονίου ή του αυχένα του μηριαίου και είναι δυνατόν να μη διαγνωσθούν, επειδή η λειτουργικότητα του μέλους διατηρείται. Αποσπαστικά: λέγονται τα κατάγματα που συμβαίνουν στα σημεία πρόσφυσης των μυών ύστερα από βίαιη σύσπασή τους (π.χ. απόσπαση της πρόσθιας κάτω λαγόνιας άκανθας από σύσπαση του ορθού μηριαίου). Συντριπτικά: είναι εκείνα που παρουσιάζουν στο επίπεδο του κατάγματος περισσότερα από τρία οστικά τμήματα. Διπλά ή διπολικά: ονομάζονται τα κατάγματα όταν στο ίδιο οστούν υπάρχουν δύο λύσεις που απέχουν όμως μεταξύ τους. Συμπιεστικά: είναι τα κατάγματα που συμβαίνουν σε σπογγώδη οστά και οφείλονται σε καθίζηση των δοκίδων τους (σπόνδυλοι, επιφύσεις της κνήμης). Αν το κάταγμα είναι στην πηχεοκαρπική άρθρωση (π.χ. κάταγμα Colles, Burton κ.ά.) ελέγξτε εάν μπορείτε να ψηλαφίσετε το σφυγμό της κερκιδικής αρτηρίας. Στην 3 η ηλικία τα συχνότερα κατάγματα είναι ισχίου, καρπού και σπονδυλικής στήλης.

153 153 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΙΑΦΥΣΗΣ (ΣΩΜΑΤΟΣ) ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ Τα κατάγματα της διάφυσης του βραχιόνιου συμβαίνουν κυρίως στο μέσο τριτημόριο του οστού και ο μηχανισμός της κάκωσης είναι άμεση πλήξη, πτώση πάνω στην παλάμη με το άνω άκρο σε έκταση ή πτώση πάνω στον αγκώνα. Έτσι όταν προκαλούνται από άμεση βία, είναι εγκάρσια, λοξά ή συντριπτικά, ενώ όταν προκαλούνται από έμμεση βία (πτώση πάνω στην παλάμη με τεντωμένο το άνω άκρο και στροφή κατά τον επιμήκη άξονα) οπότε είναι σπειροειδή. Λοξό ή εγκάρσιο κάταγμα μπορεί να προκληθεί και από πτώση πάνω στον αγκώνα. Δεν απαιτείται ανατομική ανάταξη για την αποτελεσματική θεραπεία των καταγμάτων αυτών. Αρκεί να υπάρχει καλός άξονας και επαφή των επιφανειών του εγκάρσιου κατάγματος (κατά 1/2 ή και κατά 1/3). Προκαλούν σε ποσοστό 15-20% παράλυση του κερκιδικού νεύρου επειδή το νεύρο έρχεται σε επαφή με το οστούν κατά την πορεία του μέσα στη σπειροειδή αύλακα του βραχιονίου. Η παράλυση εκδηλώνεται κλινικά με αδυναμία στην έκταση του καρπού και των δακτύλων και υπαισθησία στο έξω ημιμόριο της ράχης του καρπού. Τα λοξά και τα σπειροειδή κατάγματα έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση και η αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα συντηρητική. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ακινητοποίηση με οποιοδήποτε τρόπο. Προ των όποιων χειρισμών μας, απαραίτητο είναι να χορηγήσουμε αναλγησία όπως παρακάτω και να ελέγξουμε τα ζωτικά σημεία. 2. Χορηγούμε 1 amp Voltaren (ή Dynastat ή Xefo) + 1 amp Musco-Ril (im). Χορηγούμε 1 amp Apotel-plus (im). 3. Σκοπός της ανάταξης και γενικότερα της θεραπείας ενός κατάγματος βραχιονίου είναι η λειτουργική αποκατάσταση. Η τελευταία δεν προϋποθέτει πάντα και ανατομική αποκατάσταση. Επιπλέον η πώρωση στα λοξά και στα σπειροειδή κατάγματα δεν παρουσιάζει δυσκολίες, επειδή έχουν μεγάλες επιφάνειες επαφής. Γι αυτό στο μεγαλύτερο ποσοστό η αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών είναι συντηρητική. 4. Ανάταξη και εφαρμογή γύψινου νάρθηκα σε σχήμα U με νάρκωση ή και χωρίς νάρκωση. Ο νάρθηκας αρχίζει από το ακρώμιο, περνάει γύρω από τον αγκώνα και καταλήγει στη μασχάλη. Υπάρχει δυνατότητα περιορισμένων κινήσεων στον αγκώνα και στον ώμο. 5. Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική τοποθετούμε αερονάρθηκα air splint ή γυψονάρθηκα (ραχιαίο αφού πρόκειται για το άνω άκρο). 6. Σε επιπεπλεγμένο (ανοικτό) κάταγμα: ανοσοποιείστε για τέτανο (inj. Tetagam-P 250 iu ενδομυικά) λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος, με στυλεό, σχολαστική έκπλυση του τραύματος, με άφθονο ισότονο ορό, αφαίρεση ξένων σωμάτων (παρασχίδες, θραύσματα). 7. Παραπομπή σε νοσοκομείο για ανάταξη και ακτινογραφικό έλεγχο αν δεν έχουμε τη δυνατότητα. Πιθανόν σε επιπεπλεγμένα κατάγματα να χρειαστεί νοσηλεία. Όταν η παρεκτόπιση είναι μεγάλη και χρειάζεται ανάταξη είναι επιθυμητό, όχι όμως και απαραίτητο, τα δύο τμήματα να αναταχθούν ανατομικά.

154 154 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ (ΚΕΦΑΛΗΣ / ΑΥΧΕΝΑ) ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ Τα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιόνιου αποτελούν το 5% των καταγμάτων του ανθρώπινου σκελετού. Στο άνω άκρο του βραχιονίου συμβαίνουν συνήθως κατάγματα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος καθώς και υποκεφαλικά που είναι δυνατόν να περιλαμβάνουν και την κεφαλή. Ο μηχανισμός της κάκωσης περιλαμβάνει πτώση στο άνω άκρο με τεντωμένο το βραχίονα ή άμεση πλήξη. Σε μικρή ηλικία τα κατάγματα αυτά είναι προϊόν κακώσεων υψηλής ενέργειας, ενώ μετά την ηλικία των 50 ετών αρκεί απλή πτώση, λόγω της συνυπάρχουσας οστεοπορώσεως και της ελάττωσης της μηχανικής αντοχής του οστού. Το κάταγμα του Μείζονος Βραχιονίου Ογκώματος (ΜΒΟ) μπορεί να συμβεί μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με εξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου. Σε περιπτώσεις που η παρεκτόπιση περνάει το 0,5 εκ. οπότε υπάρχει συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου και γενικά των έξω στροφέων του ώμου, τα συντηρητικά μέσα ανάταξης συνήθως δεν επιτυγχάνουν, γι αυτό και χρειάζεται χειρουργική ανάταξη και καθήλωση στη θέση του, του τμήματος που αποσπάσθηκε. Το Υποκεφαλικό κάταγμα του βραχιονίου συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα και κυρίως σε γυναίκες. Πολύ συχνά είναι συντριπτικό, οπότε περιλαμβάνει και την κεφαλή του βραχιονίου. Προκαλείται κατά κανόνα ύστερα από πτώση και στήριξη πάνω στην παλάμη με τον αγκώνα τεντωμένο. Κλινικά υπάρχει πόνος και περιορισμός στις κινήσεις του ώμου, οίδημα και κριγμός, ενώ αργότερα εμφανίζεται εκχύμωση συνήθως χαμηλότερα από το επίπεδο του κατάγματος. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ακινητοποίηση με οποιοδήποτε τρόπο. Πριν επιχειρήσουμε ανάταξη, σκόπιμο είναι να χορηγήσουμε αναλγησία όπως παρακάτω και να ελέγξουμε τα ζωτικά σημεία. Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική και να γίνεται νευροαγγειακός έλεγχος. Πιο συχνά παρατηρείται κάκωση της μασχαλιαίας αρτηρίας και του μασχαλιαίου νεύρου, γι αυτό και είναι αναγκαίος ο έλεγχος της βραχιόνιας αρτηρίας και του βραχιονίου πλέγματος. 2. Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική τοποθετούμε διάφανο αερονάρθηκα air splint ή ραχιαίο γυψονάρθηκα. 3. Χορηγούμε 1 amp Voltaren (ή Dynastat) + 1 amp Musco-Ril (im). 4. Χορηγούμε 1 amp Apotel-plus (im). 5. Σε επιπεπλεγμένο (ανοικτό) κάταγμα: ανοσοποιούμε για τέτανο (inj. Tetagam-P 250 iu ενδομυικά) λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος με στυλεό, σχολαστική έκπλυση του τραύματος με άφθονο ισότονο ορό, αφαίρεση ξένων σωμάτων (παρασχίδες, θραύσματα). 6. Παραπομπή σε νοσοκομείο για ανάταξη και ακτινογραφικό έλεγχο αν δεν έχουμε τη δυνατότητα. Πιθανόν σε επιπεπλεγμένα κατάγματα να χρειαστεί νοσηλεία. Σε κατάγματα των επιφύσεων (ενδοαρθρικά) η ανάταξη πρέπει να είναι κατά το δυνατόν ανατομική. Ακόμη και μικρή παρεκτόπιση δημιουργεί προϋποθέσεις μετατραυματικής αρθρίτιδας. 8. Σε κάταγμα ΜΒΟ, αν η παρεκτόπιση είναι μικρή, είναι αρκετή η απλή ανάρτηση του μέλους σε τριγωνικό επίδεσμο για 2-3 εβδομάδες και η προοδευτική κινητοποίηση της άρθρωσης. Σε περιπτώσεις που η παρεκτόπιση περνάει το 0,5 εκ. οπότε υπάρχει

155 155 συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου και γενικά των έξω στροφέων του ώμου, τα συντηρητικά μέσα ανάταξης συνήθως δεν επιτυγχάνουν, γι αυτό και χρειάζεται χειρουργική ανάταξη και καθήλωση στη θέση του, του τμήματος που αποσπάσθηκε. Αν αυτό δε γίνει, τότε πέρα από την αδυναμία στη λειτουργία των παραπάνω μυών το παρεκτοπισμένο μείζον βραχιόνιο όγκωμα εμποδίζει και μηχανικά την πλήρη απαγωγή και εξωτερική στροφή του μέλους, διότι παρεμβάλλεται μεταξύ ακρωμίου και κεφαλής ή προσκρούει στο οπίσθιο χείλος της ωμοπλάτης. 9. Στα υποκεφαλικά κατάγματα - επειδή πρόκειται κατά κανόνα για ηλικιωμένα άτομα - στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση στο συντομότερο χρονικό διάστημα ικανοποιητικής λειτουργικότητας στον ώμο (βασικά να μπορούν να τρώνε, να χτενίζονται και να φορούν τα ρούχα τους). Για την επιτυχία του σκοπού δε χρειάζεται ανατομική ανάταξη, η οποία είναι δύσκολη όπως και η διατήρησή της, αλλά αντίθετα αποδοχή λογικής παρεκτόπισης με στόχο την ταχεία κινητοποίηση της άρθρωσης που σύντομα γίνεται δύσκαμπτη ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΤΗΣ ΚΕΡΚΙΔΑΣ Διακρίνονται σε κατάγματα εξωαρθρικά με ραχιαία παρεκτόπιση (Colles) ή παλαμιαία παρεκτόπιση (Smith) και σε κατάγματα ενδοαρθρικά (Barton). Το κάταγμα Colles είναι το συχνότερο από όλα τα κατάγματα που συμβαίνουν σε άτομα ηλικίας πάνω από 40 ετών και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Προκαλείται μετά από πτώση πάνω στην παλάμη που φέρεται σε υπερέκταση. Τα κατάγματα αυτά στους ενήλικες μπορεί να είναι ρωγμώδη (χωρίς παρεκτόπιση), με παρεκτόπιση ή συντριπτικά. Η γραμμή του κατάγματος είναι συνήθως εγκάρσια και εντοπίζεται 2 περίπου εκ. πάνω από την αρθρική επιφάνεια του κάτω πέρατος της κερκίδας. Στα παιδιά ο ίδιος μηχανισμός προκαλεί κάταγμα με ραχιαία γωνίωση του τύπου χλωρού ξύλου κεντρικότερα από το επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου ή ραχιαία παρεκτόπιση της κάτω επίφυσης της κερκίδας στο επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου (επιφυσιολίσθηση) μαζί ή χωρίς το κάτω άκρο της ωλένης. H κλινική εικόνα του κατάγματος Colles χαρακτηρίζεται από πόνο, τοπικό οίδημα, αδυναμία στις κινήσεις της πηχεοκαρπικής (ΠΧΚ) και παραμόρφωση τυπική σαν «πιρούνι φαγητού». Ακτινολογικά το περιφερικό τμήμα παρουσιάζει ραχιαία και έξω (κερκιδική) παρεκτόπιση με σύγχρονη κλίση της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας προς τα πάνω ενώ φυσιολογικά έχει κλίση ελαφρά προς τα κάτω (παλαμιαία) Σε πολλές περιπτώσεις το κάταγμα της κερκίδας συνοδεύεται από κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης. Το κάταγμα Smith ή ανάστροφο Colles είναι ένα εξωαρθρικό κάταγμα που συμβαίνει σπάνια μετά από πτώση πάνω στο χέρι που βρίσκεται σε κάμψη. Η κλινική εξέταση κι εδώ χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο, τοπικό οίδημα και εμφανίζεται παλαμιαία παρεκτόπιση.

156 156 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν επιχειρήσουμε ανάταξη ή οποιονδήποτε χειρισμό σκόπιμο είναι να χορηγήσουμε επαρκή αναλγησία όπως παρακάτω και να ελέγξουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς. Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική και να γίνεται νευροαγγειακός έλεγχος ιδιαίτερα της λειτουργίας του μέσου νεύρου. 2. Χορηγούμε 1 amp Voltaren (ή Dynastat ή Xefo) + 1 amp Musco-Ril (im). Χορηγούμε 1 amp Apotel-plus (im). Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί η τοπική διήθηση στην περιοχή του κατάγματος με 5-10 ml Ξυλοκαΐνης για αναλγησία και διευκόλυνση των χειρισμών. 3. Σε επιπεπλεγμένο (ανοικτό) κάταγμα: Ανοσοποιούμε τον ασθενή για τέτανο (inj. Tetagam-P 250 iu ενδομυικά) Λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος με στυλεό, Εκτελούμε σχολαστική έκπλυση του τραύματος με άφθονο ισότονο ορό, Επιχειρούμε αφαίρεση ξένων σωμάτων (παρασχίδες, θραύσματα). 4. Μη παρεκτοπισμένα κατάγματα αντιμετωπίζονται με πηχεοκαρπικό γύψινο επίδεσμο για 4 εβδομάδες, ενώ τα παρεκτοπισμένα απαιτούν ανατομική ανάταξη και γύψινο επίδεσμο για 5 εβδομάδες για τα κατάγματα Colles και 6 εβδομάδες για τα κατάγματα Smith. 5. Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική τοποθετούμε ειδικό διάφανο αερονάρθηκα air splint ή ραχιαίο γυψονάρθηκα. Τοποθετούμε, προαιρετικά, φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml N/S με 1 amp. Tramadol εντός του ορού, για αναλγησία. Στα κατάγματα χωρίς παρεκτόπιση τοποθετείται γύψος για 3-4 εβδομάδες. Στα παρεκτοπισμένα κατάγματα Colles, η αντιμετώπιση στοχεύει στην κατά το δυνατόν ανατομική ανάταξη υπό τοπική αναισθησία, με αποκατάσταση του μήκους της κερκίδας και σωστό προσανατολισμό του περιφερικού τμήματος που περιλαμβάνει την αρθρική επιφάνεια. Ο αντίχειρας και τα δάκτυλα μένουν εκτός γύψου ώστε να μπορούν να κινούνται ελεύθερα. Η ακινητοποίηση σε γύψο γίνεται για διάστημα 5 εβδομάδων περίπου, ενώ συμβουλεύουμε τον ασθενή για ακτινολογική παρακολούθηση κάθε 7-10 ημέρες για τις πρώτες 3 εβδομάδες για τον κίνδυνο απώλειας της ανάταξης λόγω χαλάρωσης του γύψου από την σταδιακή υποχώρηση του οιδήματος του καρπού.

157 157 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ & ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ Τα κατάγματα της κεφαλής του μηριαίου συνήθως συνοδεύονται από εξάρθρημα του ισχίου. Απεικονίζονται ως οδοντικά κατάγματα του ανώτερου τμήματος της κεφαλής σε συνδυασμό με οπίσθιο εξάρθρημα. Συντριπτικά κατάγματα συνήθως συμβαίνουν μετά από σοβαρούς τραυματισμούς. Είναι δυνατόν να συνοδεύονται από κατάγματα του αυχένα του μηριαίου ή κατάγματα της κοτύλης. Τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου είναι σχεδόν πάντοτε Υποκεφαλικά (σπάνια βασεοαυχενικά). Η γραμμή του κατάγματος αρχίζει συνήθως από το άνω όριο αυχένακεφαλής και φέρεται λοξά προς τα κάτω και έξω στο κάτω χείλος του αυχένα αφήνοντας μια τριγωνική οστική περιοχή από τον αυχένα στο κεντρικό τμήμα του κατάγματος. Κλινικά κάθε άτομο ηλικίας πάνω από 60 ετών που παραπονείται ύστερα από ένα πέσιμο για πόνο στην περιοχή του ισχίου, πρέπει να θεωρείται ότι υπέστη κάταγμα του αυχένα του μηριαίου ή διατροχαντήριο, εκτός εάν ο ακτινολογικός έλεγχος αποδείξει το αντίθετο. Τα διατροχαντήρια κατάγματα είναι συχνά σε ηλικιωμένα άτομα, συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας από εκείνα, στα οποία συμβαίνουν τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου. Προκαλούνται με τον ίδιο όπως και εκείνα μηχανισμό και συνήθως χωρίς σοβαρή κάκωση. Η πρόγνωσή τους είναι καλύτερη από τα κατάγματα του αυχένα όσον αφορά την πώρωση και χειρότερη όσον αφορά την επιβίωση. Το τελευταίο οφείλεται στο γεγονός ότι ένα διατροχαντήριο κάταγμα συνοδεύεται από πιο εκτεταμένη ρήξη των μαλακών μορίων που προκαλεί μεγαλύτερη αιμορραγία, αλλά και στο γεγονός ότι τα άτομα στην ομάδα αυτή είναι περισσότερο ηλικιωμένα. Έντονος πόνος στην περιοχή του ισχίου, κατάργηση της κινητικότητας, βράχυνση, και εξωτερική στροφή του σκέλους αποτελούν τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία του κατάγματος. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ακτινολογικά. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα (ραχιαία αρτηρία και οπίσθια κνημιαία). Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγξτε με φορητή συσκευή Doppler. Η θεραπεία αρχικά πρέπει να επικεντρώνεται στην ανάταξη του εξαρθρήματος και στη διάγνωση και ταξινόμηση του κατάγματος. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 1000 cc NaCl 0,9%. 3. Χορηγούμε αναλγητικά / μυοχαλαρωτικά όπως παραπάνω, καθώς και 1 amp. Apotel (iv) στον ορό, ενώ παράλληλα χορηγούμε 1 amp Xefo ή Dynastat (iv) bolus. 4. Επί αφόρητου πόνου δώστε 1 amp Μορφίνη ή 1 amp. Τραμαδόλη ή Zideron. 5. Σε επιπεπλεγμένο κάταγμα μηριαίου: 1 amp. Tetagam-P 250 iu (im). 6. Διακομίζουμε τάχιστα με το ασθενοφόρο (συνοδεία ιατρού) στο νοσοκομείο.

158 158 ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΔΚ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Καμία άλλη άρθρωση του σώματος δεν υφίσταται τόσο συχνά συνδεσμικές κακώσεις (διαστρέμματα) όσο η περιοχή της ποδοκνημικής. Η έξω πλευρά της ποδοκνημικής τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%. Στην ΠΔΚ συχνότερα παθαίνει ρήξη ο έξω πλάγιος σύνδεσμος. Κλινικά υπάρχει τοπικός πόνος, οίδημα, εκχύμωση κάτω και εμπρός από το έξω σφυρό και περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης ανάλογα τη βαρύτητα της κάκωσης. Τα κατάγματα της ποδοκνημικής είναι ενδοαρθρικές κακώσεις, που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση και ανάταξη, ώστε να επιτευχθούν ικανοποιητικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Για την επίτευξη ανάταξης με κλειστούς χειρισμούς, είναι απαραίτητο οι ειδικοί να γνωρίζουν την κατεύθυνση των δυνάμεων, που προκάλεσαν το τραύμα. Τα κατάγματα της ΠΔΚ δεν είναι μεμονωμένες κακώσεις, αλλά συνοδεύονται από σοβαρές ρήξεις συνδέσμων. Ιδιαίτερη σημασία έχει η κλινική εκτίμηση ολόκληρης της επιφάνειας της ΠΔΚ άρθρωσης για τραύματα, που δυνατόν να επικοινωνούν με τις επιφάνειες του κατάγματος. Απαιτείται προσοχή στα σημεία που παρουσιάζουν ευαισθησία. Εάν εντοπιστεί ευαισθησία πάνω στο σύνδεσμο, τότε είναι πιθανός συνδεσμικός ή θυλακικός τραυματισμός. Ο ακτινολογικός έλεγχος με προσθοπίσθιες, έξω και πλάγιες λήψεις έχει ιδιαίτερη σημασία για την εκτίμηση της κάκωσης, ενώ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η αξονική τομογραφία δυνατόν να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Επίσης καλύτερη απεικόνιση των καταγμάτων του έσω σφυρού επιτυγχάνεται με πρόσθετη λήψη, διατηρώντας το άκρο πόδι σε 45 ο έσω στροφής. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα. Η θεραπεία αρχικά πρέπει να επικεντρώνεται στην διάγνωση - ταξινόμηση του κατάγματος ή του διαστρέμματος της ΠΔΚ. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την άμεση και σταθερή ανάταξη του τραύματος. 2. Το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό θα πρέπει να γίνεται ανύψωση, ανάταξη και ακινητοποίηση του άκρου, προκειμένου να περιοριστεί το οίδημα. Ο χειρισμός ανάταξης για τα περισσότερα πλάγια κατάγματα είναι πελματιαία κάμψη και έσω στροφή. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί ανυψώνοντας το πόδι του τραυματία, που είναι ύπτια κατακεκλιμένος, κρατώντας το από το μεγάλο δάκτυλο. Η ακινητοποίηση γίνεται σε αυτή τη θέση με κατάλληλο νάρθηκα. 3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό cc NaCl 0,9%. 7. Χορηγούμε αναλγητικά - μυοχαλαρωτικά: 1 amp Voltaren + 1 amp Musco-Ril (im) καθώς και 1 amp. Apotel (iv) στον ορό, εναλλακτικά χορηγούμε 1 amp Xefo ή Dynastat (iv) bolus. Επί αφόρητου πόνου, χορηγούμε 1 amp Μορφίνη ή 1 amp. Zideron. 4. Τα ασταθή κατάγματα πρέπει να αντιμετωπίζονται επειγόντως στο Νοσοκομείο, με ανάταξη και εσωτερική σταθεροποίηση, εφόσον εκδηλωθεί σημαντικό οίδημα στην περιοχή. Πριν τη διακομιδή, φροντίζουμε να τοποθετήσουμε διάφανο αερονάρθηκα airsplint ή γυψονάρθηκα (οπίσθιο μια και πρόκειται για το κάτω άκρο). 5. Σε ρήξη συνδέσμων ή διάστρεμμα 1 ου βαθμού εφαρμόζεται ελαστική επίδεση για 2-3 εβδομάδες και επαρκής κινησιοθεραπεία. Σε ρήξη ή διάστρεμμα 2 ου βαθμού γίνεται ακινητοποίηση σε ΚΠ γύψο για 4-6 εβδομάδες και σε ρήξη ή διάστρεμμα 3ου βαθμού η αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα χειρουργική, δηλαδή συρραφή του συνδέσμου και γύψος για 6-8 εβδομάδες.

159 159 ΚΡΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Ουρική αρθρίτιδα είναι το φλεγμονώδες νόσημα που προκαλείται από την εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε αρθρώσεις και εξωαρθρικά. Αποτελεί μέρος του φάσματος της ουρικής νόσου, το οποίο περιλαμβάνει: 1. Την ασυμπτωματική υπερουριχαιμία 2. την οξεία ουρική αρθρίτιδα 3. τη χρόνια τοφώδη ουρική αρθρίτιδα 4. τη νεφρολιθίαση. Κοινός παρονομαστής όλων των ανωτέρω εκδηλώσεων είναι κατά κανόνα η υπερουριχαιμία. Η νόσος συσχετίζεται με παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση, το μεταβολικό σύνδρομο και οι καρδιαγγειακές νόσοι. Η υπερουριχαιμία είναι αποτέλεσμα είτε αυξημένης παραγωγής, είτε μειωμένης απέκκρισης, είτε συνδυασμού αυξημένης παραγωγής και μειωμένης απέκκρισης του ουρικού οξέος. Οι περισσότερες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας εμφανίζονται μετά από 20 έως 40 χρόνια συνεχούς υπερουριχαιμίας, ενώ η συνήθης ηλικία έναρξης είναι μεταξύ 40 και 60 ετών στους άνδρες και μετά την εμμηνόπαυση στις γυναίκες. Γενικά η αναλογία ανδρών/γυναικών είναι 9/1. Στο 30% των περιπτώσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας η συγκέντρωση του ουρικού οξέως στον ορό είναι φυσιολογική και, αν είναι υψηλή, δεν πρέπει να επιχειρείται η μείωση της μέχρι να υποχωρήσει η κρίση. Στο 80-90% των περιπτώσεων οι πρώτες κρίσεις είναι μονοαρθρικές και τουλάχιστον οι μισές από αυτές αφορούν στην 1 η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, εκδήλωση γνωστή ως «ποδάγρα». Άλλες αρθρώσεις που προσβάλλονται κατά σειρά συχνότητας είναι: η ποδοκνημική, οι αρθρώσεις του ταρσού, της πτέρνας, του γόνατος, του καρπού, των δακτύλων και του αγκώνα. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν πολυαρθρική αρθρίτιδα. Η προσβεβλημένη άρθρωση είναι ερυθρή, θερμή, διογκωμένη και εξαιρετικά επώδυνη. Συχνά συνυπάρχει πυρετική κίνηση η οποία στο 30% των περιπτώσεων μπορεί να φτάσει έως τους 38 ο C. Εάν δεν υπάρξει θεραπεία, η ένταση της προσβολής συνήθως κορυφώνεται μέσα σε ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και υποχωρεί μετά από 7-10 ημέρες. Θεραπευτική παρέμβαση Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει ως στόχο τόσο την ταχεία ανακούφιση από τον πόνο και τη φλεγμονή κατά το επεισόδιο της οξείας προσβολής, όσο και την πρόληψη μελλοντικών προσβολών και επιπλοκών, όπως σχηματισμό τόφων ή νεφρολιθίαση. 1. ΜΣΑΦ: Χορηγούμε Ινδομεθακίνη ενδομυϊκά ή από το στόμα. 1 amp inj. sol. Indocid 50 mg (im), με επανάληψη της ένεσης σε 6 ώρες ή 1 tab. Fortathrin 75 mg (per os). Εναλλακτικά της Ινδομεθακίνης μπορεί να χορηγηθεί Παρεκοξίμπη: 1 amp Dynastat 40 mg (im) ή (iv) διαλυμένη σε 100 ml N/S. Εναλλακτικά, Ιβουπροφαίνη: tab. Brufen 600 mg (per os) 1x3 x3d & 1x2 x5d. Εναλλακτικά, Ναπροξένη: tab. Naprosyn 250 mg (p.o) 1x3 x3d & 1x2 x5d.

160 2. Κολχικίνη: Η δοσολογία δεν πρέπει να ξεπερνά τα 6 mg το 24ωρο της οξείας κρίσης. Γενικά η κολχικίνη χορηγείται σε δοσολογία 1 mg δύο φορές την ημέρα έως ότου ο πόνος και η φλεγμονή να υποχωρήσουν ή μέχρι ο ασθενής να εμφανίσει γαστρεντερικές διαταραχές. Μπορεί να χορηγηθεί όμως και ως ακολούθως: 1 tab. Colchicine 1 mg, 1x4 για 1-2 ημέρες. 1 tab. Colchicine 1 mg, 1x2 για 3-5 ημέρες. 3. Χορηγούμε οπωσδήποτε γαστροπροστασία στον ασθενή καθ όλη τη διάρκεια της θεραπείας (αναστολέα Η 2 ή ΡΡΙ), για να τον προφυλάξουμε από τις παρενέργειες των ΜΣΑΦ και της Κολχικίνης. 4. Τα γλυκοκορτικοειδή: είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας (ιδίως στις περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να χορηγηθούν τα ΜΣΑΦ και η κολχικίνη). Όταν η νόσος είναι πολυαρθρική ή προσβάλλει μεγάλες αρθρώσεις, όπως του γόνατος, η χορήγηση των κορτικοειδών θα πρέπει να γίνεται σε μεγάλες δόσεις (30-60 mg/ημέρα Πρεδνιζόνης διαιρεμένα σε 2 δόσεις) με βαθμιαία μείωση της δοσολογίας κατά mg ανά 3 ημέρες μέχρι την διακοπή σε συνολικό διάστημα δύο εβδομάδων. 5. ACTH: Η ενδομυϊκή χορήγησή της κατά κανόνα συνοδεύεται από θεαματικά αποτελέσματα. Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών ο πόνος υποχωρεί λίγες ώρες μετά την πρώτη έγχυση, χωρίς να χρειαστεί επανάληψη. Στην καθημερινή πράξη χρησιμοποιείται ημισυνθετικό ανάλογο της ανθρώπινης ΑCTH (Τετρακοσακτίδη): 1 amp Cortrosyn/Synacthen (max 2-3 ενέσεις). Αγωγή για το σπίτι: 1. Αλλοπουρινόλη: tab Zyloric/Zylapour 100 mg/ημέρα (για ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min) έως 600 mg/ημέρα (η μέγιστη συνιστώμενη δόση), ενώ η συνήθης δόση είναι 300 mg/ημέρας (per os). Η αλλοπουρινόλη προκαλεί απότομη ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος καθώς και αποσταθεροποίηση των μικροτόφων στον αρθρικό υμένα που έχει ως αποτέλεσμα τη μετακίνησή τους προς το αρθρικό υγρό και την πρόκληση έτσι επεισοδίου ουρικής αρθρίτιδας. Γι αυτό, δεν πρέπει να γίνεται έναρξη αγωγής με αλλοπουρινόλη σε κρίση ουρικής αρθρίτιδας. Εάν όμως ο ασθενής ελάμβανε ήδη αλλοπουρινόλη τότε δε διακόπτεται η χορήγησή της, αλλά χορηγείται σε συνδυασμό με κολχικίνη. 2. Εναλλακτικά αντί της Αλλοπουρινόλης, μπορεί να χορηγηθεί η Φεβουξοστάτη (Adenuric). Η συνιστώμενη από του στόματος δόση Adenuric είναι 80 mg άπαξ ημερησίως, ανεξάρτητα από τροφές. Εάν το ουρικό οξύ του ορού είναι > 6 mg/dl έπειτα από 2-4 εβδομάδες αγωγής, μπορεί να εξεταστεί η χορήγηση Adenuric 120 mg άπαξ ημερησίως. Η Φεβουξοστάτη μειώνει τα επίπεδα του ουρικού περισσότερο απ ότι η αλλοπουρινόλη σε ηλικιωμένους με ουρική αρθρίτιδα και σε άτομα με ήπια έως μέτριου βαθμού ΧΝΑ. Αυτό είναι σημαντικό επειδή ασθενείς > 65 ετών με ΧΝΑ δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούν τις μέγιστες δόσεις Αλλοπουρινόλης. 3. Διατροφικές οδηγίες (αποφεύγονται τα οινοπνευματώδη, τα θαλασσινά, το κυνήγι ζώων, ο σπλήνας, τα νεφρά, το συκώτι, τα αλλαντικά, οι ρέγκες, οι αντσούγες, οι τηγανιτές πατάτες, το σπανάκι, τα σπαράγγια, το σέλινο και οι μεγάλες ποσότητες καφέ ή κακάο και γενικά όλα τα τηγανητά.) και συστάσεις για τον έλεγχο και την μέτρηση των επιπέδων ουρικού οξέως στον ορό, ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Η διαιτητική αγωγή θα πρέπει να είναι τέτοια που να ελαττώνει το ουρικό οξύ του αίματος < 6 mg/dl για να μην έχουμε κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας και < 5 mg/dl για να μην έχουμε σχηματισμό τόφων. 4. Συστήνουμε επίσης στους ασθενείς να πίνουν τουλάχιστον δύο λίτρα υγρών ημερησίως. 160

161 161 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Πότε δεν θα ράψουμε?! ΘΛΑΣΤΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ Ρυπαρό τραύμα με νεκρώσεις και ιστικά ράκη. Τραύμα συνθλιπτικό, όπου υπάρχει μεγάλη ιστική καταστροφή. Τραύμα που έλαβε χώρα σε διάστημα μεγαλύτερο των ωρών. Δάγκωμα ζώου, εκτός αν το τραύμα είναι μεγάλο οπότε τοποθετούμε ένα με τρία ράμματα για τη συμπλησίαση των τραυματικών χειλέων. Αντισηψία: πρέπει να είναι προσεκτική και επιμελής όσο επιπόλαιο και αν μας φαίνεται ένα θλαστικό τραύμα. Ένα ήπιο αντισηπτικό χύνεται πάνω στο τραύμα και ξεπλένεται επαρκώς με φυσιολογικό ορό για να αποφύγουμε περαιτέρω ιστική βλάβη. Αποφεύγουμε τη χρησιμοποίηση εντός του τραύματος ισχυρών αντισηπτικών που προορίζονται για εξωτερική χρήση. Ήπια αντισηπτικά για χρήση εντός του τραύματος είναι συχνότερα το Octenisept και λιγότερο συχνά το αραιωμένο Betadine. Αναλγησία: αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο σε οποιονδήποτε τραυματισμό, είτε πρόκειται για ένα απλό μικρό θλαστικό τραύμα είτε για αντιμετώπιση πολυτραυματία ασθενούς! Σε θλαστικά τραύματα διηθούμε τοπικά με Ξυλοκαΐνη 2%. Η αναισθησία μπορεί να είναι τοπική στα χείλη του τραύματος ή στελεχιαία εκεί που έρχεται ο κλάδος του νεύρου της περιοχής. Σε τραυματισμούς δακτύλων προτιμούμε στελεχιαία αναισθησία με έγχυση Ξυλοκαΐνης στη μεσοδακτύλια πτυχή εκατέρωθεν του πληγέντος δακτύλου. Συρραφή τραυμάτων ΚΟΡΜΟΣ ΑΚΡΑ ΠΡΟΣΩΠΟ ΠΑΡΕΙΑ ΒΛΕΦΑΡΑ ΚΕΦΑΛΗ ΣΤΟΜΑ Nylon 2/0, 3/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε ημέρες. Nylon 4/0, 5/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε 4-7 ημέρες. Nylon 6/0, 7/0, 8/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε 4-7 ημέρες. Μετάξι (silk) 2/0, 3/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε 5-7 ημέρες. Safil quick ή Vicryl rapid 3/0 (ταχέως απορροφήσιμα ράμματα που «πέφτουν» μόνα τους). Τα μη απορροφήσιμα ράμματα από μετάξι (silk) χρησιμοποιούνται πλέον μόνο για τη συρραφή θλαστικών τραυμάτων στο τριχωτό της κεφαλής. Έχουν καλή συμπεριφορά στον χειρισμό τους και στον σχηματισμό κόμπων αλλά προκαλούν μεγαλύτερη ιστική αντίδραση από τα συνθετικά ράμματα και ευνοούν την εμφάνιση λοιμώξεων λόγω του τριχοειδικού μηχανισμού που προκαλείται από την πλέξη τους. Αν το τραύμα είναι βαθύ και πρέπει να ράψουμε υποδόριο ιστό και περιτονίες χρησιμοποιούμε συνθετικά απορροφήσιμα ράμματα Dexon ή Vicryl 3/0, γιατί προκαλούν μικρότερη ιστική αντίδραση από άλλα απορροφήσιμα ράμματα. Στο πρόσωπο, καλό είναι, να αφαιρούμε τα ράμματα ανά 2 εναλλάξ, κάθε 2 ημέρες για καλύτερο επουλωτικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Σε ορισμένες περιπτώσεως η συρραφή γίνεται με μεταλλικά τσιμπιδάκια (clips). Τα clips αφαιρούνται από το τραύμα σε 7-21 μέρες μετά τη συρραφή τους ανάλογα την περιοχή του τραύματος, με ειδικό εργαλείο (παπαγαλάκι).

162 Κάνουμε πάντα αντιτετανικό ορό (inj. Tetagam-P 250 iu) ενδομυικά, σε τραύμα από σκουριασμένο ή πιθανά μολυσμένο αντικείμενο. Η ίδια δόση πρέπει να χορηγείται τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Η δοσολογία αυτή θα πρέπει να διπλασιάζεται (δηλ. 500 iu) σε περίπτωση βαθέων ή μολυσμένων τραυμάτων ή εκτεταμένων ρυπαρών εγκαυμάτων ή αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον τραυματισμό ή επίσης σε ενήλικες με βάρος που υπερβαίνει το μέσο όρο. Αν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό (3 αρχικές δόσεις & αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια), δεν χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού. Ενώ στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι άγνωστο ή ο εμβολιασμός δεν είναι πλήρης, ταυτόχρονα με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να ξεκινήσει ενεργητική ανοσοποίηση χορηγώντας μια δόση αντιτετανικού εμβολίου κατά τη στιγμή του τραυματισμού και έπειτα να χορηγηθούν όσες δόσεις χρειάζονται για να ολοκληρωθεί η ανοσοποίηση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες πληθυσμού, όπως οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από τέτανο, οι ηλικιωμένοι και οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών (όπου είναι πιθανότερη η επαφή με περιττώματα ζώων). Η ανοσοποίηση και η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι ασφαλής και κατά την διάρκεια της κύησης. Χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή, αν κρίνεται απαραίτητο, όπως σε περιπτώσεις βαθέων, επιπεπλεγμένων ή/και ρυπαρών τραυμάτων καθώς και σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου (ασθενείς με συννοσηρότητα, ανοσοκατασταλμένοι κ.λ.π). π.χ. Κεφακλόρη: Ceclor 500 mg, 1x3 για 4 ημέρες, ή Ceclor MR 750 mg, 1x2 για 4 ημέρες, ή Κεφπροζίλη: Procef 500 mg 1x2 για 4 ημέρες. Για θλαστικά τραύματα δέρματος, σε παιδιά και ενήλικες, σε γενικές γραμμές, ενδείκνυται: Ospen, Amoxil, Augmentin, Ceclor, Procef, Dalacin. Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. αλλεργία σε μία ομάδα αντιβιοτικών) μπορεί να χορηγηθεί Κινολόνη, Μακρολίδη ή Τετρακυκλίνη ή συνδυασμοί αντιβιοτικών (για αερόβια και αναερόβια), αναλόγως της κακώσεως και των παθογόνων που υποπτευόμαστε ότι μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή. 162

163 163 ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ Απόστημα είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου που περιβάλλεται από ερύθημα και σκληρό κοκκιώδη ιστό. Τα αποστήματα δημιουργούνται από υψηλές συγκεντρώσεις παθογόνων που εισέρχονται από θύλακα τρίχας τρήμα δέρματος και δεν μπορούν να διαφύγουν. Η δερματική αντίδραση ξεκινά σαν κυτταρίτιδα, εξελίσσεται σε νέκρωση, ρευστοποίηση και συσσώρευση νεκρωμάτων, με την δημιουργία περιχαρακωμένης κοιλότητας. Αποστήματα της κεφαλής, του αυχένα και του περινέου είναι αποτέλεσμα απόφραξης ιδρωτοποιών αδένων, ενώ αποστήματα των άκρων είναι αποτέλεσμα τραύματος. Περιστοματικά ή περιεδρικά αποστήματα συχνά οφείλονται σε αναερόβια μικρόβια, ενώ αλλού επικρατεί Staphylococcus aureus. Σε ποσοστό 5% τα αποστήματα είναι στείρα. Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι η πιο συχνή αιτία εισαγωγής σε νοσοκομείο σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών. Οι μηχανισμοί λοίμωξης είναι κυρίως κακή τεχνική ενέσεως, ιδία υποδορίως, κακή υγιεινή σώματος, μολυσμένα φάρμακα, κοινή χρήση βελόνας και άμεση τοξική επίδραση φαρμάκων, όπως η ηρωίνη τύπου μαύρης πίσσας και ο αγγειόσπασμος της κοκαΐνης. Η μικροβιολογία των αποστημάτων στους χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό, με τον Staphylococcus aureus να είναι η συχνότερη αιτία, αλλά με την στοματική χλωρίδα να αποτελεί σημαντικό ποσοστό λόγω της χρήσεως σάλιου σαν προετοιμασία του δέρματος για την χορήγηση (Ατρακτοβακτήριο, Einenella corrodens, Bacteroides και Prevotella) καθώς και Pseudomonas sp. Ιστορικό (Σ.Δ., υποκείμενη νεοπλασία, HIV λοίμωξη ανοσοανεπάρκεια, IVDU). Είναι η πρώτη φορά που εμφανίζεται απόστημα ή πρόκειται για υποτροπή; Αν πρόκειται για υποτροπή εμφανίζεται και σε άλλα σημεία του σώματος η λοίμωξη; Είναι οργανωμένο, περιχαρακωμένο ή πρόκειται για διάχυτη δερματική λοίμωξη; Θεραπευτική παρέμβαση Η μόνη και οριστική θεραπεία του αποστήματος είναι διάνοιξη και παροχέτευση του. 1. Καθαρίζουμε και απολυμαίνουμε πολύ καλά την περιοχή με διάλυμα Betadine. Η διήθηση τοπικά με Ξυλοκαΐνη για αναλγησία έχει μειωμένη αποτελεσματικότητα. 2. Διανοίγουμε ευρέως με νυστέρι την αποστηματική κοιλότητα και αν είναι εύκολο αποστέλλουμε το πύο για καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα. Η έντονη, ιδιάζουσα οσμή του εκκρέοντος πύου μας προϊδεάζει για πιθανή ανάπτυξη αναεροβίων στελεχών. 3. Με το βελονοκάτοχο ή τη λαβίδα σπάμε όλα τα διαφράγματια όσο βαθιά κι αν είναι για να αποφύγουμε την επαναδημιουργία αποστήματος. 4. Εκτελούμε πλύσεις με σύριγγα 20 ml γεμάτη με διάλυμα Betadine / Η 2 Ο 2 (10/10 ml). 5. Εμποτίζουμε την αποστηματική κοιλότητα με 1-2 amp Netromycin 300 mg, (αν και ορισμένοι αμφισβητούν τη χρησιμότητα αυτής της ενέργειας). 6. Χορηγούμε αντιβίωση αναλόγως του αντιβιογράμματος (αν αυτό μας παρέχεται μετά από 48ωρο), ή εμπειρικά Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό (tbs. Augmentin 1gr 1x3) και Μετρονιδαζόλη (tbs. Flagyl 500 mg 1x3), και τα δύο για 10 ημέρες. 7. Σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών (IVDU) η θεραπεία του αποστήματος θα απαιτήσει οπωσδήποτε ευρέως φάσματος αντιβίωση για κάλυψη αναεροβίων στελεχών και Staph. aureus (πιθανόν για ημέρες). Κλινδαμυκίνη (Dalacin-C 300 mg, 1x3) με Αμπικιλλίνη/Σουλβακτάμη (Begalin 375 mg, 2x2) ή Βανκομυκίνη (Voncon 0,5-2 g 1x3) με Μετρονιδαζόλη (Flagyl 500 mg, 1x3) είναι επιλογές αντιβιοτικών. 8. Καθημερινός πολύ καλός μηχανικός καθαρισμός και επανέλεγχος. 9. Επάλειψη με γέλη Likacin 5%, 2-3 φορές τη μέρα, για τις πρώτες 3-5 ημέρες.

164 164 ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία απαιτεί άμεση αναγνώριση του οξέως προβλήματος - το οποίο μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ζωή του - από εξειδικευμένο υπεύθυνο ομάδας ιατρό ή στην περίπτωση του συμβάντος σε επαρχιακό Κέντρο Υγείας, από εκπαιδευμένο στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και στο τραύμα, ιατρό. Ως πολυτραυματίας καταρχήν ορίζεται ο τραυματίας ο οποίος φέρει κακώσεις σε δύο ή περισσότερα συστήματα εκ των οποίων η μία τουλάχιστον είναι απειλητική για την ζωή του. Με την ανάπτυξη και την εξέλιξη της προνοσοκομειακής φροντίδας ένα όλο και μεγαλύτερο ποσοστό βαριά τραυματισμένων ασθενών επιζεί για να φθάσει στο νοσοκομείο. Η αρχική ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του πολυτραυματία αφορά την πρώτη κυρίως ώρα της εισαγωγής του ασθενούς και χωρίζεται σε αρχική αξιολόγηση και αναζωογόνηση και σε δεύτερη αξιολόγηση. Η αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία είναι ομαδική και άκρως συγχρονισμένη εργασία: Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος τραύματος. Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα. Τραύμα ονομάζεται «κάθε βίαιη καταστροφή ιστών, εσωτερική ή εξωτερική, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε». Αυτός είναι ο ορισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Οι τραυματισμοί (κακώσεις) ταξινομούνται σε ανοικτές και κλειστές. Το τραύμα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις ηλικίες από 1 έως 45 ετών, ενώ ευθύνεται για το 80% των θανάτων στην εφηβική ηλικία! Στο τραύμα, υπάρχουν και εφαρμόζονται πολλοί αλγόριθμοι, οι οποίοι είτε εκτιμούν και επισημαίνουν την βαρύτητα του περιστατικού, είτε «προβλέπουν» κατ έναν τρόπο, την παραπέρα πορεία του ασθενή, είτε και δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση του πολυτραυµατία ασθενή, όπως η βελτίωση των συνθηκών ασφαλούς και ταχείας διακοµιδής, η υποτασική αναζωογόνηση, οι στρατηγικές του ελέγχου της βλάβης (damage control strategy), έχουν αυξήσει σηµαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης και θετικής έκβασης και αποκατάστασης. Επίσης ο μηχανισμός κάκωσης δηλ. η ανάλυση του τύπου, του μεγέθους και της κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό, παίζει ιδιαίτερα βαρύνοντα ρόλο στον προσδιορισμό της βαρύτητας της κάκωσης, στην αντιμετώπιση του πολυτραυματία και στην πρόγνωση του τραύματος. Μηχανισμοί κάκωσης που χρησιμοποιούνται στην βιβλιογραφία, για το χαρακτηρισμό ενός τραύματος ως σοβαρού είναι: 1. Πτώση από μεγάλο ύψος (> 6 μέτρα) 2. Η ύπαρξη νεκρού σε τροχαίο ατύχημα. 3. Η εκτίναξη επιβάτη. 4. Η αργή απεμπλοκή τραυματία (> 20 λεπτά). 5. Η παράσυρση πεζού (με ταχύτητα > 8 km/h). 6. Το τροχαίο ατύχημα με μοτοσυκλέτα (με ταχύτητα > 32 km/h). 7. Το διατιτραίνον τραύμα. Έτσι για παράδειγμα, η αραχνοειδής θραύση του παρμπρίζ αυτοκινήτου αποτελεί σημαντική ένδειξη της πρόσκρουσης της κεφαλής σε αυτό, καθώς και στην ανταλλαγή ενέργειας μεταξύ κρανίου και αυχενικής μοίρας. Η ηλικία και η παρουσία χρονίων νοσημάτων αυξάνουν την νοσηρότητα και τη θνητότητα του τραύματος. Επίσης η έκθεση σε ακραίες θερμοκρασίες του περιβάλλοντος σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα.

165 Ο ασθενής-πολυτραυματίας λοιπόν πρέπει να εκτιμάται σαν σύνολο, ολικά και όχι αποσπασματικά, να δίνονται οι σωστές προτεραιότητες και να γίνονται έγκαιρα οι σωστές ενέργειες. Η πρωτογενής εκτίμηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης στον τόπο του ατυχήματος και αποτελεί το ουσιαστικότερο εργαλείο στην αξιολόγηση των ζωτικών λειτουργιών καθώς και του αριθμού και της βαρύτητας των κακώσεων. Δίνοντας τον ορισμό της θα λέγαμε ότι συνιστά την αρχική εκτίμηση του τραυματία που εκτελείται άμεσα και στόχο της έχει την αναγνώριση των επικίνδυνων κακώσεων που απειλούν την ζωή και την ακεραιότητα του, έτσι ώστε να αναταχθούν το συντομότερο δυνατό και να μειωθεί η θνητότητα, η νοσηρότητα / αναπηρία. Επιπροσθέτως εκτιμά την βιωσιμότητα του τραυματία ώστε να αποφεύγονται άσκοπες ενέργειες (Triage). Στην πρωτογενή εκτίμηση και αντιμετώπιση του τραυματία πρέπει να εφαρμόζεται μια λογική ακολουθία προτεραιοτήτων βασισμένη σε μια ολοκληρωμένη εκτίμηση της κατάστασής του και ιδιαίτερα των ζωτικών του λειτουργιών. Η επαρκής οξυγόνωση και αιμάτωση του ασθενή, είναι η κυριότερη προτεραιότητα. Η αναγνώριση καταστάσεων που χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης και η διακομιδή του ασθενή σε ειδικό νοσοκομειακό κέντρο, είναι η αμέσως επόμενη. Η σειρά προτεραιότητας είναι το κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση του πολυτραυματία και θα πρέπει να ακολουθείται πιστά: 1. Ανοικτοί αεραγωγοί, οξυγόνωση και αερισμός με ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. 2. Διατήρηση επαρκούς αναπνοής. 3. Έλεγχος της αιμορραγίας 4. Έλεγχος για υπάρχουσες νευρολογικές διαταραχές και παρέμβαση εκεί που είναι δυνατόν. Χορήγηση κατάλληλων φαρμάκων. 5. Σταθεροποίηση των καταγμάτων 6. Λεπτομερής συστηματικός έλεγχος και παροχή ιατρικής φροντίδας. Το 1-4 στην ουσία αποτελούν αυτό που ονομάζουμε «ειδική υποστήριξη της ζωής του πολυτραυματία» (ATLS) κατά το οποίο οι επικίνδυνες για την ζωή καταστάσεις, αναγνωρίζονται με τη σειρά: Α (Αεραγωγοί - ΑΜΣΣ), Β (Αναπνοή), C (Αιμάτωση) και D (Νευρολογικές διαταραχές, εκτίμηση ελλειμμάτων - Φάρμακα), Ε (Εκτίμηση της συνολικής κατάστασης του ασθενή, εξέταση του ασθενή, μετά την αφαίρεση των ρούχων. Εκτίμηση των αποτελεσμάτων των παραπάνω ενεργειών, εκτίμηση υποογκαιμίας). Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχουν και άλλα συστήματα αξιολόγησης του πολυτραυματία που όμως ουσιαστικά αξιολογούν τα ίδια σημεία με τα παραπάνω, μεταβάλλοντας μόνο την σειρά όπως το MARCH από τα αρχικά: M Massive hemorrhage control A Airway with cervical spine control R Respiration (Breathing) C Circulation H Head, spinal cord & other injuries (Disability & Exposure) 165

166 166 ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Η αρχική βαρύτητα του πολυτραυματία συνδέεται άμεσα με τη νοσηρότητα και τη θνητότητα του. Έτσι ένας πολυτραυματίας σε κρίσιμη κατάσταση θεωρείται εκείνος του οποίου η κλινική κατάσταση εμπεριέχει κακώσεις σε εξέλιξη απειλητικές για την ζωή του. Οι Δείκτες Βαρύτητας Τραύματος είναι κλίμακες περιγραφής των ανατομικών κακώσεων και αυτές που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι οι AIS (Abbreviated Injury Scale) και ISS (Injury Severity Score). Είναι συστήματα τα οποία εκτιμούν ανατομικά την κάκωση. Βασίζονται στην ακριβή ανατομική βλάβη της κάκωσης και τη βαθμονομούν βάσει γνωστών πινάκων. Στην κλίμακα AIS κατατάσσονται οι κακώσεις ανάλογα με τη βαρύτητά τους, από έξι ανατομικές περιοχές: 1) κεφαλή-τράχηλο, 2) πρόσωπο, 3) θώρακα, 4) κοιλία, 5) άκρα και οστά της πυέλου, 6) επιφάνεια σώματος. Η βαθμολόγηση γίνεται με κλίμακα από το 1 (ελαφρά κάκωση) έως 5 (θανατηφόρος κάκωση). Η AIS δεν καταφέρνει να προβλέψει την έκβαση αφού περιορίζεται μόνο στην περιγραφή των κακώσεων. Στο ISS γίνεται πρόσθεση των τετραγώνων των επιμέρους σκορ του AIS. Το ISS είναι ο πιο αξιόπιστος δείκτης βαρύτητας και θνητότητας στο αμβλύ τραύμα, αλλά όχι στο διατιτραίνον. Δεν μπορεί επίσης να υπολογίσει την ακριβή βαρύτητα πολλαπλών κακώσεων στην ίδια ανατομική περιοχή (πχ κάκωση νεφρού με συνυπάρχουσα κάκωση σπληνός και παγκρέατος). Τόσο το ISS όσο και το AIS δεν μπορούν να μετρηθούν στο προνοσοκομειακό επίπεδο και για αυτό δεν χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση τραύματος στην ΠΦΥ. Πολλά συστήματα Προνοσοκομειακής Φροντίδας Τραύματος χρησιμοποιούν το RTS (Revised Trauma Score) που φαίνεται να προσφέρει ακριβή εκτίμηση στην βαρύτητα και την έκβαση της κάκωσης, ιδιαίτερα στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ). Το RTS περιλαμβάνει την Κλίμακα Γλασκώβης, την Συστολική Αρτηριακή Πίεση και την Αναπνευστική Συχνότητα του ασθενούς και κυμαίνεται από σκορ 12 (ελαφρά κάκωση) έως σκορ 0 (θανατηφόρος κάκωση). ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ G.C.S. Points ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΣΑΠ) S.B.P. Points > ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ R.R. Points > Πρέπει να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του RTS παραλείπονται από τον υπολογισμό το αναπνευστικό εύρος και η επαναπλήρωση των τριχοειδών γιατί είναι δύσκολο να εκτιμηθούν ποσοτικά σε πραγματικές συνθήκες. Ασθενείς με RTS < 11 πρέπει να διακομίζονται άμεσα σε ειδικό κέντρο τραύματος. Επίσης το RTS μπορεί να προβλέψει αδρά την έκβαση και την θνητότητα στο τραύμα, σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα.

167 R.T.S. Revised Trauma Score Θνητότητα (%) 12 < Αναπτύχθηκαν επίσης τελευταίως και στην Ελλάδα, συστήματα εκτίμησης της βαρύτητας της κάκωσης του ασθενή πολυτραυματία καθώς και ο όγκος και το είδος των υγρών που πρέπει να χορηγούνται σε κάθε περίπτωση. Ένα τέτοιο σύστημα εκτίμησης τραύματος είναι το Athens Trauma Score (ATS) που υπολογίζει τις παραμέτρους που φαίνονται στον παρακάτω πίνακα και ανάλογα με τη βαθμολογία καθορίζει το είδος και την ποσότητα υγρών που πρέπει να χορηγηθούν (Βλ. περισσότερα παρακάτω στο εδάφιο για την αντιμετώπιση του shock). Όσο μικρότερο το σκορ τόσο βαρύτερη θεωρείται η κατάσταση του πολυτραυματία. SCORE ΣΑΠ (mm Hg) < H.R. / min < > R.R. / min > SpO 2 (%) > 90 < 90 G.C.S < SCORE ATS ΥΓΡΑ ΠΡΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Ringers solution (R/S) ή Ringers lactated (R/L) Ringers solution (R/S) ή Ringers lactated (R/L) ± Διάλυμα Υδροξυαιθυλαμύλου 6% (Voluven) Ringers solution (R/S) ή Ringers lactated (R/L) + Διάλυμα Υδροξυαιθυλαμύλου 6% (Voluven) Αν οι τραυματίες είναι περισσότεροι από έναν, η αντιμετώπιση γίνεται µε τη σωστή αξιολόγηση και καθορισµό προτεραιοτήτων διάσωσης των θυµάτων (διαδικασία της πρώτης διαλογής - triage).

168 168 Α. ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Α.Μ.Σ.Σ. (Airway) Η εξασφάλιση ανοικτής αεροφόρου οδού αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα. Η απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού είναι σύνηθες φαινόμενο και πολλές φορές παραβλέπεται με τραγικές συνέπειες. Μειωμένη επαφή με το περιβάλλον (GCS < 8), θέση του ασθενή, απώλεια του τόνου των μυών της γλώσσας, ξένα σώματα, (μασέλες, δόντια, εμέσματα), στο στοματοφάρυγγα είναι οι συνηθέστερες αιτίες, που αν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως, μπορούν να οδηγήσουν στο θάνατο. Το πρώτο βήμα στην προσπάθεια διατήρησης ανοικτών των αεραγωγών είναι οι απλές μέθοδοι έκτασης της κεφαλής, της ανύψωσης και υπερέκτασης της κάτω γνάθου, για απομάκρυνση της γλώσσας από το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα και η χρήση της αναρρόφησης για την απομάκρυνση εκκρίσεων, εμεσμάτων, οδόντων ή και οποιουδήποτε άλλου εμποδίου από την είσοδο της αεροφόρου οδού. Η τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού Guedel συνιστάται σε κάθε ασθενή με GCS < 10 και με μειωμένα, ή απόντα αντανακλαστικά (βήχα, κατάποσης). Εάν όμως ο ασθενής έχει GCS > 8 και πολύ καλά αντανακλαστικά, ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός μπορεί να προκαλέσει αντανακλαστικά εμετό και δυνητικά εισρόφηση. Εδώ θα έλυνε το πρόβλημα η τοποθέτηση ενός ρινοφαρυγγικού αεραγωγού καθ ότι είναι πολύ λιγότερο ερεθιστικός για τον ασθενή και συγχρόνως καλύτερα ανεκτός. Η τοποθέτηση λοιπόν στοματοφαρυγγικού ή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού είναι συχνά χρήσιμη και αναγκαία, πρέπει όμως να γνωρίζουμε ότι ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός αντενδείκνυται σε ασθενείς με κακώσεις του σπλαχνικού κρανίου.

169 169 Σε καταστάσεις, που ο τραυματίας-ασθενής, έχει μειωμένη επαφή με το περιβάλλον (GCS: 8-12), αλλά είναι σταθερός και έχει καλή αναπνευστική λειτουργία, ξαπλώνεται και γυρίζεται πλάγια, στην δεξιά, ή αριστερή πλευρά. Με αυτόν τον τρόπο, ελευθερώνεται ο αεραγωγός αφού λόγω της βαρύτητας, εμποδίζεται αφ ενός η πτώση της γλώσσας προς τα πίσω (απόφραξη της επιγλωττίδας = απόφραξη αεραγωγού) και αφ ετέρου διασφαλίζεται ο ασθενής σε ικανοποιητικό βαθμό από τον κίνδυνο εισρόφησης (εμέσματα, αίμα, κ.ά.). Εάν χρειάζεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση (συνήθως στο 80-90% των περιπτώσεων δεν είναι αναγκαία), θα πρέπει να γίνεται ταχύτατα και από έμπειρο άτομο. Οι πολλαπλές προσπάθειες διασωλήνωσης από μη ειδικευμένο προσωπικό, πολλές φορές έχουν οδηγήσει σε διασωλήνωση του οισοφάγου ή σε ρήξη της τραχείας. Ενδείξεις ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, είναι: Απόλυτες: Άπνοια, ανακοπή. Απόφραξη αεραγωγού κακώσεις του αεραγωγού. Ανεπαρκής αερισμός, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (τραύμα θώρακα, πολυτραύμα, κ.ά.). Σοβαρή υποξαιμία Σοβαρή αιμορραγία shock. GCS < 8 ή/και έλλειψη φαρυγγικών αντανακλαστικών (ΚΕΚ, δηλητηριάσεις, κ.ά.).

170 Σχετικές: Επαπειλούμενος αεραγωγός (τραύμα τραχήλου, οίδημα τραχήλου, εισπνευστικό έγκαυμα, βαριά αλλεργία/αλλεργικό shock, κ.ά). Κατάγματα προσωπικού κρανίου, κατάγματα κρανίου Επιδεινούμενος αερισμός Παρατεινόμενοι σπασμοί Κίνδυνος εισρόφησης Σε περιπτώσεις όπου η διασωλήνωση της τραχείας είναι αδύνατη, υπάρχουν διάφορες εναλλακτικές λύσεις για αερισμό, ή στην χειρότερη περίπτωση οξυγόνωση του ασθενή, για περιορισμένο όμως χρονικό διάστημα. Τα εξωτερικά σημεία του δύσκολου αεραγωγού είναι: Έντονος προγναθισμός άνω γνάθου («ράμφος πουλιού») Παραμόρφωση (οίδημα, όγκοι, τραύμα/κάταγμα, εμετός, λοίμωξη) Δυσαναλογίες (μικρή απόσταση λάρυγγα - πώγωνα, κοντός τράχηλος [«Bull Neck»], μεγάλη γλώσσα, μικρό άνοιγμα στόματος) Δυσκινησίες (αυχενική, στόματος) Σχεδόν πάντα σε επείγουσες διασωληνώσεις στο προνοσοκομειακό επίπεδο, υφίσταται πραγματικά ο κίνδυνος εισρόφησης. Γι αυτόν τον λόγο, εφαρμόζεται ο χειρισμός Sellick από τον βοηθό του ιατρού: Με τον αντίχειρα και τον δείκτη πιέζεται με δύναμη ο κρικοειδής χόνδρος με κατεύθυνση προς την σπονδυλική στήλη και συμπιέζονται τα τοιχώματα του οισοφάγου και έτσι μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος εισρόφησης. Ο χειρισμός Sellick ενδείκνυται επίσης και κατά την διάρκεια αερισμού με μάσκα και ασκό, επειδή επιπρόσθετα μειώνεται ο όγκος αέρα που εισρέει στο στομάχι, λόγω του αερισμού. Για την αναισθησία του πολυτραυματία ασθενούς και την διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί κάποιο φάρμακο με ταχέως αντιρροπούμενη δράση. Έτσι σε ενήλικα βάρους περίπου Kg, χορηγούμε: ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ (Diprivan) Inj. emu: 1% x 20 ml (10 mg/ml) x 5 amp. 1% x 50 ml (10 mg/ml) x 1 amp. Δόση: 2 3 mg/kg mg δηλαδή ml διαλύματος 1% (iv bolus) ή 7 15 ml διαλύματος 2%. Διατήρηση Αναισθησίας: mg (2-3 ml) iv-bolus ή 1-2 ml/min. 170 ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ (Dormicum) inj. sol. 15 mg / 3 ml-amp x 5 amp. 3ml. Inj. sol. 50 mg / 10 ml-amp. x 5 amp. 10 ml. Δόση προνάρκωσης : 5 10 mg (iv-bolus) αρχικά 1-3 ml (iv-bolus). Εισαγωγή στην Αναισθησία: mg (2-3 ml), μαζί με Οπιοειδές (Fentanyl). Για την διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και την επίτευξη μυοχάλασης, μπορεί να χορηγηθούν με ιδιαίτερη προσοχή και από έμπειρο προσωπικό οι κάτωθι μη αποπολωτικοί νευρομυικοί αποκλειστές:

171 171 ΡΟΚΟΥΡΟΝΙΟΝ (Esmeron) inj. sol. 10 mg/ml Δόση έναρξης: 0,6 mg/kg >>>>>>> mg >>>>>>> 4 6 ml. Διατήρηση δράσης: 0,15 mg/kg >>>>>> mg >>>>>> 1 2 ml ΣΙΣΑΤΡΑΚΟΥΡΙΟ (Nimbex) inj. sol. 2 mg/ml Δόση έναρξης: 0,15 mg/kg >>>>>> mg >>>>> 5 8 ml. Διατήρηση δράσης: 0,02 mg/kg >>>> 1,4 2 mg >>>>> 0,7 1 ml. Σε περιπτώσεις αδυναμίας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης υπάρχουν, ευτυχώς, εναλλακτικές μέθοδοι αερισμού και οξυγόνωσης, κάποιες από τις οποίες είναι ευκολότατες στην εκμάθηση και τη χρήση ακόμα και από μη εξειδικευμένο προσωπικό. Τέτοιες μπορεί να είναι η τραχειοστομία, η τοποθέτηση Λαρυγγικής μάσκας (LMA) ή μάσκας i-gel ή cobra, η τοποθέτηση σωλήνα διπλού αυλού Combitube, κ.λ.π. Σε ότι αφορά στην Τραχειοστομία, είναι μέθοδος που σήμερα εφαρμόζεται ευρύτατα στον προνοσοκομειακό τομέα, αλλά και στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, από εξειδικευμένο προσωπικό. Έγκειται στην τοποθέτηση τραχειοσωλήνα μικρής διαμέτρου στην τραχεία, μετά από διαδερμική τομή της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης της τραχείας. Η λαρυγγική μάσκα (Laryngeal Mask Airway - LMA), είναι συσκευή, η οποία τοποθετείται τυφλά στον ασθενή. Η LMA, αποτελείται ουσιαστικά από έναν τραχειοσωλήνα, στο ένα άκρο του οποίου, είναι προσαρμοσμένος ένας ωοειδής αεροθάλαμος, που, αφού τοποθετηθεί στον ασθενή και πληρωθεί με συγκεκριμένη ποσότητα αέρα επικάθεται στην τραχεία, «μπλοκάρει» στην επιγλωττίδα και αερίζεται ο ασθενής, μέσω της τραχείας. Ο υπολογισμός της ποσότητας αέρα που θα φουσκώσουμε τον αεροθάλαμο (cuff) σε κάθε μέγεθος LMA, προκύπτει από τον τύπο: ml αέρα στο cuff = (Μέγεθος μάσκας x 10) 10.. Είναι γενικά εύκολη μέθοδος αερισμού του ασθενή, που όμως χρειάζεται κάποια εξοικείωση. Για τους ενήλικες με βάρος άνω των 50 kg χρησιμοποιούμε μεγέθη μασκών Νο 4 και Νο 5. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δίδει την ψευδαίσθηση ασφάλειας, δεν αποκλείει όμως την πιθανότητα εισρόφησης. Επίσης ασθενείς παχύσαρκοι και ασθματικοί ή με περιοριστική νόσο του πνεύμονα είναι ακατάλληλοι για αερισμό με λαρυγγική μάσκα.

172 Η συσκευή Cobra-PLA ονομάστηκε έτσι γιατί το τελικό άκρο του μοιάζει με κεφαλή κόμπρας. Είναι μιας χρήσης και διατίθεται στο εμπόριο σε 5 μεγέθη. Εισέρχεται στη περιοχή του λάρυγγα, με την ίδια τεχνική, όπως και η λαρυγγική μάσκα. Όταν ο αεραγωγός εισέλθει στο λάρυγγα, τότε γεμίζει ο αεροθάλαμος και επιτρέπει τον αερισμό του ασθενούς με θετική πίεση. Επίσης διαμέσου του αυλού και του τελικού του άκρου μπορεί να περάσει ενδοτραχειακός σωλήνας με ποσοστό επιτυχίας 70%. Θεωρείται ότι προκαλεί λιγότερες βλάβες από πίεση στο στοματικό και φαρυγγικό βλεννογόνο λόγω της κατασκευής του. 172 Σε ένα πολυτραυματία, πρέπει πάντα να υποπτευόμαστε βλάβη της σπονδυλικής στήλης. Πρώτη ενέργεια είναι η τοποθέτηση κολάρου για ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας. Γενικά, σε κάθε ασθενή που υπέστη κάποιο τραυματισμό που αφορά ανατομικά την περιοχή πάνω από την κλείδα και μπορεί να σχετίζεται με κάκωση της ΑΜΣΣ, θεωρούμε ότι υπάρχει τέτοιου είδους κάκωση, την οποία και αντιμετωπίζουμε με ακινητοποίηση ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, σε ουδέτερη θέση, μέχρις ότου η πιθανότητα της κάκωσης αποκλεισθεί, είτε ακτινολογικά είτε μετά από λεπτομερή κλινική εξέταση. Η ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, γίνεται με άκαμπτο κηδεμόνα (κολάρο) τύπου Philadelphia. Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μέχρι τη διακομιδή και τον έλεγχο των βλαβών γίνεται επίσης με τα ειδικά στρώματα ακινητοποίησης. Η τοποθέτηση κολάρου δεν αντικαθίσταται από το στρώμα κενού, αλλά το συμπληρώνει! Σε περίπτωση χρήσης μακράς σανίδας ακινητοποίησης, συγχρόνως με την τοποθέτηση κολάρου ΑΜΣΣ, γίνεται ακινητοποίηση της κεφαλής, κατά τον προσθοπίσθιο άξονα, με χρήση σετ ακινητοποίησης, straps, ελαστικού επιδέσμου ή αυτοκόλλητης ταινίας.

173 173 Β. ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ (Breathing) Μετά τη διασφάλιση της βατότητας των αεραγωγών και την ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, σειρά έχει ο έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας, που αξιολογείται με τον προσδιορισμό της αναπνευστικής συχνότητας, και την εκτίμηση του βάθους της αναπνευστικής προσπάθειας. Πρέπει εδώ να τονιστεί ότι η εξασφάλιση του αεραγωγού, δεν συνεπάγεται αυτόματα και εξασφάλιση της αναπνοής. Η ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος πρέπει να γίνεται προσεκτικά και αμφοτερόπλευρα. Επιπλέον πληροφορίες μπορούμε να αντλήσουμε από την επισκόπηση της έκφρασης του προσώπου, το χρώμα του δέρματος, τη χρήση ή όχι επικουρικών αναπνευστικών μυών, των φλεβών του τραχήλου, τη θέση της τραχείας και τη συμμετρική έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος. Η παλμική οξυμετρία και η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του τελοεκπνευστικού CO 2 αποτελούν χρήσιμους δείκτες, αλλά ουδέποτε αντικαθιστούν την κλινική εξέταση του θώρακα! Με την παλμική οξυμετρία μετράται το ποσοστό της κορεσμένης (με Ο 2 ) αιμοσφαιρίνης του περιφερικού αίματος. Σε υγιείς ενήλικες το φυσιολογικό εύρος είναι SpO 2 : 93-99% και σε παιδιά SpO 2 : % με FiO 2 : 0,21. Η παλμική οξυμετρία, εκτός ελάχιστων εξαιρέσεων, είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη. Λανθασμένες τιμές παλμικής οξυμετρίας λαμβάνονται σε υποογκαιμία (ψευδώς χαμηλές), όταν τα δάκτυλα είναι ψυχρά (ψευδώς χαμηλές), σε δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, ή με κυανιούχα (ψευδώς υψηλές). Επίσης ο προσεκτικός έλεγχος του ασθενή για ασύμμετρη ή παράδοξη κίνηση των θωρακικών τοιχωμάτων, η ακρόαση και η επίκρουση του πνεύμονα, διερευνώντας καταστάσεις που υποδηλώνουν πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα, δεν πρέπει να παραλείπονται. Μεγάλη αναπνευστική συχνότητα, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, υποξία, υπερκαπνία, ασύμμετρη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος και η ελάττωση ή η απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος, απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση, πριν να προχωρήσουμε στο επόμενο στάδιο. Υποψία πνευμοθώρακος υπό τάση, απαιτεί άμεση παρέμβαση αποσυμπίεσης χωρίς χάσιμο χρόνου με ακτινογραφίες θώρακος. Η κλινική διάγνωση βασίζεται στην εμφάνιση δύσπνοιας, υπότασης με συνοδό μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο πάσχον ημιθωράκιο, τυμπανικότητα στη επίκρουση, διάταση των σφαγιτίδων και μετατόπιση των δομών του μεσοθωρακίου. Η παρακέντηση του θώρακα για την ανάταξη του πνευμοθώρακα υπό τάση μπορεί να πραγματοποιηθεί ταχύτατα στο στάδιο αυτό. Δύο είναι τα συνήθη σημεία παρακεντήσεων για την αποκατάσταση πνευμοθώρακα (βλ. παρακάτω εικόνες): το πρώτο στην μεσοκλειδική γραμμή, στο 2 ο, ή 3 ο μεσοπλεύριο διάστημα (θέση Monaldi) και το δεύτερο στην πρόσθια ή μέση μασχαλιαία γραμμή, στο 5 ο, ή 6 ο μεσοπλεύριο διάστημα (θέση Bullau).

174 Γενικά, σε περιπτώσεις αμιγούς πνευμοθώρακα, ιδιαίτερα δε πνευμοθώρακα υπό τάση, η παρακέντηση θα πρέπει να προτιμάται να γίνεται στην θέση Monaldi, στο 2 ο, ή 3 ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μεσοκλειδική γραμμή. Σε προνοσοκομειακό επίπεδο και γενικά σε εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις, προτιμάται η θέση Monaldi. Άλλες θωρακικές βλάβες (καρδιακός επιπωματισμός, ανοιχτός πνευμοθώρακας, χαλαρός θώρακας, ρήξη της θωρακικής αορτής, μαζικός αιμοθώρακας), απαιτούν ταχύτατη εκτίμηση και άμεση διακομιδή. 174 C. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ (Circulation) Θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής έλεγχος για εστίες αιμορραγίας και στην πρόσθια και την οπίσθια επιφάνεια του σώματος (τεράστια αιματώματα στη γλουτιαία χώρα πολλές φορές παραβλέπονται). Ο ασθενής πρέπει να καλυφτεί το συντομότερο δυνατόν με κουβέρτα για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια θερμότητας και να αποφευχθεί η υποθερμία. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι η συμπαθητικοτονία (αγγειοσύσπαση, ταχυκαρδία), μπορεί να καλύψει την υποάρδρευση των οργάνων λόγω απώλειας αίματος, ειδικά σε νέα άτομα. Ο έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με άμεση πίεση, στο σημείο που αιμορραγεί χωρίς να γίνεται συρραφή του τραύματος. Συρραφή μεγάλων ανοιχτών τραυμάτων σε συνθήκες κέντρου υγείας, είναι όχι μόνο περιττές αλλά μπορούν να δημιουργήσουν επιπρόσθετα προβλήματα (σήψη). Όπως είναι ορατό λοιπόν, ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι πρωταρχικής σημασίας μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα της πρώτης «Χρυσής ώρας» από τον τραυματισμό. Η αναγνώριση του γεγονότος ότι η μεταβολική οξέωση, η υποθερμία και οι διαταραχές στον πηκτικό μηχανισμό αποτελούν μια καταστροφική τριάδα για τον πολυτραυματία, εισήγαγε τον όρο "damage control surgery", που αφορά προσωρινό έλεγχο των χειρουργικών κακώσεων και της αιμορραγίας, επιθετική ανάνηψη του ασθενούς και την τελική διόρθωση των βλαβών σε δεύτερο χρόνο μετά την επιτυχή ανάνηψη. Βέβαια η έννοια της πρώτης χρυσής ώρας είναι εντελώς αυθαίρετη, μιας και σε πολλές περιπτώσεις έχει παρέλθει όταν ο τραυματίας φθάνει στο νοσοκομείο. Μας υπενθυμίζει όμως την ταχύτητα με την οποία πρέπει να αντιμετωπιστεί ο τραυματίας με κακώσεις που απειλούν άμεσα την ζωή του Τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειαστεί άμεσα, ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά, ή φάρμακα ενδοφλέβια. Τοποθέτηση δύο ενδοφλέβιων γραμμών, για τη χορήγηση υγρών και τη λήψη αίματος για τον συνηθισμένο εργαστηριακό έλεγχο. Οι προσπάθειες φλεβοκέντησης σε επείγοντα περιστατικά, δεν πρέπει να ξεπερνούν χρονικά το όριο των 2-3 λεπτών κατά μέγιστο. Εάν μέσα σε αυτά τα χρονικά πλαίσια δεν γίνει δυνατή η εξασφάλιση κανονικής φλεβικής οδού, πρέπει να χρησιμοποιηθεί η ενδοοστική οδός. Πολλές αιτίες αιμορραγίας δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν παρά μόνο στο χειρουργείο και ότι ο στόχος μας στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση είναι η διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου και η οξυγόνωση των ιστών. Η διάγνωση της καταπληξίας (shock) βασίζεται στην παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων ανεπαρκούς αιμάτωσης των διαφόρων οργάνων: ωχρό, ψυχρό, υγρό δέρμα, παρατεταμένη τριχοειδική επαναπλήρωση, αδύνατος, νηματοειδής σφυγμός, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, ανεπαρκής διούρηση, (<0,5 ml/kg/h στους ενηλίκους και <1ml/Kg/h στα παιδιά). Ειδικά, όσον αφορά στο επίπεδο συνείδησης, ασθενείς σε σοβαρή αιμορραγική καταπληξία παρουσιάζουν προοδευτική μεταβολή της συνείδησης τους από την ανησυχία

175 σε διέγερση και τελικά σε κώμα, αν δεν ελεγχθεί η αιμορραγία. Η ψηλάφηση του σφυγμού επίσης, σε σημεία όπως οι καρωτίδες, οι μηριαίες ή οι κερκιδικές αρτηρίες, μπορούν αδρά να μας καθοδηγήσουν για το επίπεδο της Συστολικής ΑΠ (ΣΑΠ) αφού: ψηλαφητός σφυγμός στην καρωτίδα: ΣΑΠ: ~ mmhg, στην μηριαία: ΣΑΠ: ~70-80 mmhg, και στην κερκιδική: ΣΑΠ: > 80 mmhg. Ο σύγχρονος ορισμός του shock είναι «η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας να αντιμετωπίσει τις μεταβολικές ανάγκες των ζωτικών ιστών και κυττάρων του οργανισμού». Το κύριο χαρακτηριστικό του δηλαδή είναι η πλημμελής ή ακατάλληλη ιστική αιμάτωση, που συνεπάγεται μειωμένη παροχή οξυγόνου στους ιστούς, παθολογικό κυτταρικό μεταβολισμό (μετατροπή του αερόβιου σε αναερόβιο) και ιστική βλάβη, η οποία εάν δε διορθωθεί οδηγεί στον θάνατο. Στον πολυτραυματία βέβαια, η αδυναμία του κυκλοφορικού συστήματος να εξασφαλίσει επαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση στους ιστούς, ώστε να διατηρηθεί ο αερόβιος μεταβολισμός των κυττάρων, δύναται να οφείλεται σε πολλά αίτια και όχι μόνο σε αιμορραγία και μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου. Η αξιολόγηση του βαθμού της αιμορραγικής καταπληξίας απεικονίζεται σχηματικά στον παρακάτω πίνακα. ΒΑΘΜΟΣ: Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV 175 Απώλεια αίματος (ml) < 15% < 750 ml 15-30% ml 30-40% ml > 40% > 2000 ml Σφύξεις < > 140 ή < 60 Συστολική Α.Π. (mmhg) Τριχοειδική επαναπλήρωση Συχνότητα Αναπνοής Επίπεδο συνείδησης Διούρηση (ml/ώρα) Φυσιολογική Φυσιολογική < 90 < 70 < 1 sec 1-2 sec > 2 sec Απούσα (κοίτη λευκή) < > 35 ή < 9 Φυσιολογικό Άγχος Επιθετικότητα Σύγχυση Κώμα > Σε βαθμούς Ι & ΙΙ καταπληξίας ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 όπου ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος (< 1500 ml). Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας χορηγούμε ταχέως 2 lt R/L ή R/S και ακολουθεί ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια αίματος ml). Σε βαθμό ΙV καταπληξίας επιχειρούμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως 2-3 lt, ενώ χορηγούμε συγχρόνως κολλοειδή διαλύματα (Voluven) και ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος ομάδας 0 αρνητικό (-) με την εισαγωγή στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου.

176 Αν λοιπόν η αρτηριακή πίεση δεν ομαλοποιηθεί μετά από λήψη περίπου 50 ml/kg κρυσταλοειδών (δηλ. 3-5 λίτρα), η μετάγγιση αίματος κρίνεται ότι θα είναι περισσότερο από αναγκαία και θα πρέπει να ειδοποιείται το ΤΕΠ του νοσοκομείου αναμονής και η Αιμοδοσία. Μέσα στα γενικότερα πλαίσια της απώλειας αίματος και κατά συνέπεια της απώλειας θερμότητας, τα υγρά που χορηγούνται πρέπει να θερμαίνονται. Αν και η ταχυκαρδία είναι ένα κοινό σημείο της καταπληξίας, δυστυχώς τόσο η καρδιακή συχνότητα όσο και η αρτηριακή πίεση δεν είναι ειδικά και αξιόπιστα σημεία της καταπληξίας (shock). Έτσι, νέοι, υγιείς ασθενείς σε αντιρροπούμενη καταπληξία μπορεί να μην έχουν ταχυκαρδία ή υπόταση, μέχρι να χάσουν πάνω από το 30% του συνολικού ενδοαγγειακού τους όγκου. Ομοίως, στα παιδιά, η υπόταση είναι τελικό σημείο μη αντιρροπούμενου shock, ενώ στους ηλικιωμένους ακόμα και σοβαρή καταπληξία μπορεί να συνοδεύεται από αρτηριακή πίεση εντός φυσιολογικών ορίων. Επιπλέον, εξαιτίας του πόνου και της ανησυχίας πολλοί τραυματισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ταχυκαρδία και ταχύπνοια, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι σημαντικής αιμορραγίας. Εάν η μαζική χορήγηση υγρών δεν επαναφέρει την αιμοδυναμική σταθερότητα στον ασθενή χωρίς εμφανή αιμορραγία, η επείγουσα διακομιδή και η χειρουργική διερεύνηση δεν πρέπει να καθυστερεί επ ουδενί. Η χρήση αγγεισυσπαστικών φαρμάκων (νοραδρεναλίνη) επιτρέπεται μόνο όταν έχει χορηγηθεί επαρκής όγκος κρυσταλλοειδών υγρών, διαφορετικά ο κίνδυνος θανάτου είναι άμεσος. Ιδιαιτερότητες υπάρχουν στις ακραίες ηλικίες (στα παιδιά και τους ηλικιωμένους) αν και ο στόχος της ανάνηψης με υγρά παραμένει ο ίδιος: η αντικατάσταση ταχέως του κυκλοφορούντος όγκου. Ο όγκος αίματος σε ένα παιδί είναι περίπου 80 ml/kg. Όταν υπάρχει υποψία καταπληξίας - όπως και στους ενήλικες - η κατά ώσεις χορήγηση υγρών, χρησιμοποιώντας προθερμασμένα υγρά, σε όγκο 20 ml/kg κρυσταλλοειδούς διαλύματος είναι απαραίτητη. Με βάση τα προαναφερθέντα αυτή η αρχική ώση των 20 ml/kg, εάν ήταν να παραμείνει στον ενδοαγγειακό χώρο, θα αποτελούσε το 25% του όγκου αίματος του παιδιού. Όμως επειδή ακριβώς ο στόχος είναι η αντικατάσταση του απολεσθέντος ενδοαγγειακού όγκου, μπορεί να είναι αναγκαίο να χορηγηθούν έως και τρεις ώσεις των 20 ml/kg, ενός συνόλου των 60 ml/kg, προς επίτευξη της αντικατάστασης απωλειών περίπου του 25%, και τούτο διότι ο κανόνας 3/1 (τρία μέρη κρυσταλλοειδών για κάθε ένα μέρος απωλειών ενδοαγγειακού όγκου) εφαρμόζεται στο παιδί τραυματία, όπως επίσης και στον ενήλικα ασθενή. Όταν όμως αρχίζει η τρίτη ώση των 20 ml/kg και με βάση την κλινική εκτίμηση (πίεση, σφύξεις, επίπεδο συνείδησης, κ.λ.π.) φαίνεται ότι η ανταπόκριση είναι πτωχή, θα πρέπει ο θεράπων ιατρός ήδη να σκεφτεί τη χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων. Στους ηλικιωμένους οι κανόνες ανάνηψης είναι επίσης βασικά οι ίδιοι. Όμως οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε όλα τα συστήματα του οργανισμού τους, η κατά κανόνα χρόνια λήψη φαρμάκων, πέρα από το γεγονός ότι καθιστούν το τραύμα ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα για αυτούς, αντίστοιχα μειώνουν και τη δυνατότητα από μέρους τους προσαρμογής στις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Είναι πέρα από κάθε αμφιβολία πιθανή η καρδιοπνευμονική επιβάρυνση ενός ηλικιωμένου τραυματία, έως σημείου μάλιστα ανεπαρκείας, εάν η ανάνηψη με υγρά δεν γίνει προσεκτικά! 176

177 177 D. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Deficits - Disabilities) Η αναζήτηση νευρολογικής σημειολογίας σε ασθενή με τραυματική κάκωση πρέπει να πραγματοποιείται νωρίς κατά τον πρωτοβάθμιο έλεγχο, δεδομένου ότι η χορήγηση μυοχαλαρωτικών ή κατασταλτικών φαρμάκων, που πιθανώς θα είναι απαραίτητα στη συνέχεια θα δυσχεράνουν σημαντικά την αποκάλυψή της. Η αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης, είναι το κομβικό σημείο της διάγνωσης βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης (GCS) είναι ένα σπουδαίο εργαλείο στη διάγνωση βλάβης του Κ.Ν.Σ., άλλα εάν ένας γιατρός της επαρχίας δεν είναι εξοικειωμένος με αυτή τη διαδικασία μπορεί να χρησιμοποιήσει μια πιο απλή και εύχρηστη κλίμακα, αυτή της A, V, P, U. Όπου: Α (Alert): Ο ασθενής ανταποκρίνεται με καθαρότητα σε όλες τις ερωτήσεις και είναι προσανατολισμένος σε τόπο και χρόνο. V (Vocal stimuli responds): Ανταποκρίνεται μόνο στα ακουστικά ερεθίσματα. P (Painful stimuli responds): Ανταποκρίνεται μόνον στον πόνο και U (Unresponsive): δεν ανταποκρίνεται σε οποιοδήποτε ερέθισμα. Η απλή αυτή εξέταση του επιπέδου συνείδησης σε συνδυασμό με την εξέταση της κόρης των οφθαλμών, μαζί με τον έλεγχο της σπονδυλικής στήλης για ύπαρξη ευαισθησίας ή κάκωσης καθώς και για σημεία ετερόπλευρης αδυναμίας ή παράλυσης, πρέπει να καταγραφούν αμέσως με την εισαγωγή και κάθε επιδείνωση να κατευθύνει τον ιατρό σε ταχύτατη επέμβαση ανάλογα με την φύση του προβλήματος (π.χ άμεση χειρουργική επέμβαση, ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, κ.λ.π.). Περισσότερο λεπτομερής έλεγχος (κλίμακα Γλασκόβης) θα πρέπει να γίνεται μετά την αρχική γρήγορη εκτίμηση.

178 Οι ασθενείς με GCS 8, καθώς και οι ασθενείς με κάκωση της ΑΜΣΣ ψηλότερα του επιπέδου του Α5 σπονδύλου, έχουν ανάγκη από στοματοτραχειακή διασωλήνωση (εναλλακτικά τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας), για προστασία των αεραγωγών. Ιδιαίτερη σημασία έχει η διατήρηση, κατά το δυνατόν, της κατάλληλης αιμάτωσης και οξυγόνωσης τόσο στην αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυματία, όπως και καθόλη τη διάρκεια της διαδικασίας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, αλλά και φυσικά στη μετέπειτα διακομιδή του προς το κέντρο τραύματος. Πρέπει να υπενθυμιστεί και να τονιστεί ότι η διακομιδή του πολυτραυματία ασθενούς στο νοσοκομείο ή στο ειδικό κέντρο τραύματος, δεν είναι μία απλή μεταφορά ασθενούς αλλά πρόκειται για μια απαιτητική νοσηλεία υπό ειδικές συνθήκες και σαν τέτοια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται. Η εγκεφαλική υποξία και η υπόταση - υποάρδρευση (συχνά από υποογκαιμία που παραβλέπεται), προκαλεί συνήθως διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και επηρεάζει τον ορθό υπολογισμό της GCS. Παράγοντες που μπορεί επίσης να επηρεάσουν την Κλίμακα Γλασκώβης είναι το οφθαλμικό τραύμα, το περιοφθαλμικό οίδημα, τα κατασταλτικά φάρμακα, η μυοχάλαση, το οίδημα γλώσσας, η απώλεια ακοής, η μέθη, η άνοια κ.λ.π. Το ερώτημα που πρέπει να τίθεται αμέσως από τον ιατρό που ελέγχει τον ασθενή: Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης είναι από εγκεφαλική αιμορραγία και οίδημα λόγω ενός τραυματισμού ή εγκεφαλική υποξία λόγω υποογκαιμίας από μία μη έκδηλη αιμορραγία σε άλλο μέρος σώματος, η οποία προκαλεί εγκεφαλική υποάρδρευση και ιστική υποξία; Η παλαιότερα συνήθης τακτική του περιορισμού της χορήγησης υγρών ώστε να μειωθεί η ενδοκράνια πίεση και το εγκεφαλικό οίδημα σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση με υποογκαιμία, είναι λάθος χειρισμός με απρόβλεπτες συνέπειες. Στο σημείο αυτό σκόπιμο είναι να αναλυθεί η έννοια του Νευρογενούς shock που πολλές φορές συνοδεύει έναν πολυτραυματία και ακόμα περισσότερες φορές διαφεύγει της προσοχής μας στον πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο έλεγχο. Το νευρογενές shock αναφέρεται σε μια κατάσταση πλημμελούς ιστικής αιμάτωσης, η οποία οφείλεται σε απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου στην περιφέρεια. Η περιφερική αυτή αγγειοπαράλυση προκαλεί μειωμένη φλεβική επαναφορά και επομένως μείωση της καρδιακής παροχής. Το νευρογενές shock οφείλεται σε τραυματική κάκωση του νωτιαίου μυελού λόγω καταγμάτων των αυχενικών ή ανώτερων θωρακικών σπονδύλων, με αποτέλεσμα τη διακοπή της συμπαθητικής ρύθμισης του περιφερικού αγγειακού τόνου. Ενίοτε, είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη του νωτιαίου μυελού και χωρίς την παρουσία κατάγματος, παρά μόνο με την παρουσία ενός επισκληριδίου αιματώματος, το οποίο ασκεί πίεση στο νωτιαίο μυελό και προκαλεί νευρογενές shock. Εκτός από την προκαλούμενη περιφερική αγγειοπαράλυση, η διακοπή της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς (που φυσιολογικά θα προκαλούσε αύξηση της καρδιακής συχνότητας) και του μυελού των επινεφριδίων (προς έκκριση κατεχολαμινών) θα έχει ως αποτέλεσμα να μη προκληθεί η τυπική ταχυκαρδία σε αντιρρόπηση της υποογκαιμίας. Τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία για τη διάγνωση του Νευρογενούς shock είναι: 1) χαμηλή αρτηριακή πίεση, 2) συνοδός βραδυκαρδία, 3) θερμά άκρα (λόγω απώλειας της περιφερικής αγγειοσύσπασης), 4) αισθητικές και κινητικές διαταραχές. Η διάγνωση δύναται να αποβεί δυσχερής, όταν συνυπάρχει υποογκαιμία από απώλεια αίματος ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, οπότε δεν μπορεί να εκτιμηθεί το νευρολογικό έλλειμμα. 178

179 Στον θεραπευτικό αλγόριθμο της νευρογενούς καταπληξίας πρώτο μέλημα μας κι εδώ αποτελεί η διασφάλιση του αεραγωγού του ασθενούς (Α) και της επάρκειας του αερισμού (Β), αν αυτός έχει διαταραχθεί λόγω της νευρολογικής βλάβης. Η χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως (C), θα αποκαταστήσει τον ενδαγγειακό όγκο και δύναται να αναστρέψει την εικόνα της ιστικής υποάρδευσης και της υπότασης. Η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών θα βελτιώσει τον αγγειακό τόνο, τη φλεβική επιστροφή και επομένως την καρδιακή παροχή, αλλά θα πρέπει να αποφασίζεται μόνο σε περίπτωση εμμένουσας υπότασης και μετά την αποκατάσταση συνυπάρχουσας υποογκαιμίας. Έτσι μπορούμε να χορηγήσουμε: 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη iv (4 amp Giludop 50 mg/5ml εντός 250 cc D 5 W στις μικροσταγόνες). Η έγκαιρη και κατάλληλη αιμοδυναμική υποστήριξη αυτών των ασθενών θα βελτιώσει και την αιμάτωση των δομών του νωτιαίου μυελού, αποτρέποντας έτσι την πρόκληση δευτεροπαθούς ισχαιμικής βλάβης του νωτιαίου μυελού. Στους αμβλείς τραυματισμούς του Νωτιαίου Μυελού και εφόσον δεν έχει παρέλθει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 6 ώρες από τον τραυματισμό, θα πρέπει να χορηγηθεί επιπρόσθετα Μεθυλπρεδνιζολόνη (Solu-Medrol) 30 mg/kg Β.Σ. ενδοφλεβίως εντός 15 λεπτών. Έτσι επί παραδείγματι: Για ασθενή βάρους 65 kg χορηγούμε: 4 amp. Solu-Medrol 500 mg, εντός 250 ml NaCl 0,9%. Για ασθενή βάρους 100 kg, χορηγούμε: 6 amp. Solu-Medrol 500 mg, εντός 250 ml NaCl 0,9%. Η ανωτέρω δοσολογία φόρτισης με Μεθυλπρεδνιζολόνη ακολουθείται μετά από παρέλευση 45 λεπτών, από συνεχή στάγδην έγχυση με ρυθμό 5,4 mg/kg/h επί 23 ώρες. 179 E. ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ - ΕΚΘΕΣΗ (Evaluation - Exposure) Πρόκειται για το τελευταίο στάδιο του πρωτοβάθμιου ελέγχου. Σε κάθε ασθενή με ιστορικό τραυματικής κάκωσης πρέπει να απομακρύνονται όλα τα ρούχα. Με αυτό τον τρόπο είναι δυνατή η επισκόπηση ολόκληρου του σώματος (ακόμα και η οπίσθια επιφάνεια) για τραύματα, ώστε να μη διαφύγει της προσοχής κάποια λανθάνουσα κάκωση, που αποτελεί σημαντική εστία αιμορραγίας. Δεν πρέπει να παραλείπεται να αφαιρούνται όλα τα κοσμήματα από τους καρπούς και τα δάκτυλα, εν αναμονή της εμφάνισης οιδήματος λόγω του τραύματος ή του εγκαύματος. Στο στάδιο αυτό επίσης, γίνεται προσπάθεια πρόληψης της υποθερμίας. Η υποθερμία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους λόγους ελαττωμένης ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία και μπορεί να αποβεί μοιραία, ενώ επιπλέον η αντιμετώπισή της είναι συνήθως ιδιαίτερα δύσκολη. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης της υποθερμίας είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας. Εκτός αυτού όμως, πρέπει να γίνει προσπάθεια για διατήρηση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος εντός φυσιολογικών ορίων, που μπορεί να επιτευχθεί με τη μεταφορά του ασθενούς, σε θερμό κατά το δυνατό δωμάτιο, την κάλυψη του με ειδικές κουβέρτες αλουμινίου, καθώς και τη χορήγηση των απαραίτητων υγρών, αφού πρώτα έχουν θερμανθεί.

180 180 ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Από τη στιγμή που θα τελειώσει ο γρήγορος έλεγχος για καταστάσεις επικίνδυνες για τη ζωή, θα πρέπει να γίνει ένας πιο λεπτομερής κλινικός κατά συστήματα έλεγχος. Ο έλεγχος αυτός λόγω της πιέσεως για γρήγορη διακομιδή συχνά παραλείπεται! Η δεύτερη αξιολόγηση γίνεται αφού έχει γίνει εκτίμηση των ζωτικών λειτουργιών και έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς οι απειλητικές για τη ζωή κακώσεις. Περιλαμβάνει λεπτομερή καταγραφή των στοιχείων και αξιολόγηση και βαθμολόγηση της βαρύτητας της κάκωσης. Η δεύτερη εξέταση (δευτεροβάθμιος έλεγχος) του ασθενούς είναι πιο λεπτομερής και συστηματική και κατά κανόνα αρχίζει από την κορυφή και προχωρεί προς τα πόδια και πρέπει να ολοκληρώνεται ταχύτατα (συνήθως μέσα σε 10 λεπτά). Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο να μη ελέγχεται ο ασθενής στην οπίσθια επιφάνεια του σώματος και εκ των υστέρων να ανακαλύπτονται τεράστια αιματώματα στην γλουτιαία χώρα ή στο τριχωτό της κεφαλής, τα οποία και να αποτελούν την αιτία της υποογκαιμίας. Προσεκτική επισκόπηση και ψηλάφηση λοιπόν της πλάτης, του κρανίου και των οστών του προσώπου για τον έλεγχο καταγμάτων και διαταραχών της αισθητικότητας. Έλεγχος για σημείο Battle's. Εξέταση των οφθαλμών για οπτική οξύτητα, ανισοκορία, διαταραχές της οφθαλμοκινητικότητας, παρουσία ή όχι του σημείου Raccoon Eyes, αποκάλυψη ξένων σωμάτων. Πολλές φορές ξεχνάμε την τοποθέτηση κολάρου της Α.Μ.Σ.Σ. και αν αυτό γίνει ξεχνάμε να ακινητοποιήσουμε τις άλλες μοίρες της σπονδυλικής στήλης. Η σπονδυλική στήλη ακινητοποιείται μετά από κάθε τροχαίο ατύχημα, θεωρώντας ότι έχει υποστεί βλάβη μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου. Ο αποκλεισμός της ασταθούς κάκωσης πρέπει να γίνεται μόνο από ειδικευμένο ιατρό. Ο μηχανισμός της κάκωσης αποτελεί ένα ισχυρό προνοσοκομειακό κριτήριο για την ακινητοποίηση και την ασφαλή μεταφορά του ασθενούς. Η πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου πρέπει επίσης να εξετάζεται για οίδημα και ψηλαφείται για την ανίχνευση κριγμού ή ευαισθησίας. Η οπίσθια επιφάνεια του ψηλαφείται για δυσμορφία των ακανθωδών επιφύσεων και για ύπαρξη ευαισθησίας. Διατιτραίνοντα τραύματα πρέπει να ελέγχονται για πιθανή συμμετοχή στη διάτρηση του μυώδους πλατύσματος. Στο στάδιο αυτό απαιτείται πλήρης φυσική εξέταση του θώρακα. Επισκόπηση του θωρακικού τοιχώματος για χαλαρό θώρακα, ακρόαση για απουσία ή ασυμμετρία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, επίκρουση για την αναζήτηση αμβλύτητας ή τυμπανικότητας και ψηλάφηση για υποδόριο εμφύσημα ή οστική ευαισθησία στο στέρνο ή τα πλευρά. Δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται η επισκόπηση και ψηλάφηση της οπίσθιας επιφάνειας του κορμού (μέθοδος log-roll), με την προϋπόθεση ότι πάντα κύριο μέλημα είναι η διατήρηση της ακινησίας της Σ.Σ. Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin), για την αποσυμπίεση του στομάχου επειδή σε νευρογενές shock προκαλείται γαστροπάρεση και για παρακολούθηση τυχόν αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό, κρίνεται απολύτως αναγκαία. Εκτός αυτού, στα παιδιά και τους ηλικιωμένους, η γαστρική διάταση είναι πολύ πιθανό να συμβάλλει σε αιμοδυναμική επιδείνωση. Η γαστρική αποσυμφόρηση είναι επίσης βασική για τους διασωληνωμένους ασθενείς, ενώ, τέλος, η πορεία του ρινο- ή στοματογαστρικού σωλήνα μπορεί να υποδείξει αορτικό ή διαφραγματικό τραυματισμό. Προσοχή χρειάζεται στην υποψία κατάγματος της βάσεως του κρανίου (το παραλείπουμε πολλές φορές), οπότε και θα τοποθετηθεί στοματογαστρικός καθετήρας.

181 Κοιλιά και πύελος: Επισκόπηση για εκχυμώσεις, διάταση, ευαισθησία και σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού του κοιλιακού τοιχώματος. Εκτίμηση της σταθερότητας της πυέλου με άσκηση ήπιας πίεσης στα λαγόνια και την ηβική σύμφυση. Διατιτραίνοντα τραύματα του θώρακα σε επίπεδο από τις θηλές και κάτω ή κάτω από τη γωνία της ωμοπλάτης, πρέπει να θεωρούνται ως κακώσεις της κοιλίας και να αντιμετωπίζονται ως τέτοιες μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Η δακτυλική εξέταση για έλεγχο της θέσης του προστάτη, του τόνου του σφιγκτήρα (υπόνοια τραυματισμού της Σ.Σ σε ελαττωμένο τόνο) και της παρουσίας αίματος καθώς επίσης και ο διουρηθρικός καθετήρας (Foley) δεν θα πρέπει να παραλείπονται. Αιμορραγία από ρήξη του εντέρου ή της ουροδόχου κύστεως είναι συχνά ευρήματα. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley θα μας επιτρέψει να παρακολουθήσουμε την αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων, εκτός εάν υπάρχει υποψία κατάγματος πυέλου, ρήξης ουρήθρας ή κύστεως. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα πρέπει να επισκοπούνται για την ανίχνευση αιματώματος ή εκχύμωσης, ενώ σε περίπτωση κολπικής αιμορραγίας (λόγω κατάγματος της πυέλου) είναι απαραίτητη αμφίχειρη εξέταση, με ήπιους χειρισμούς. Ο πριαπισμός επίσης αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο. Άκρα: Κάθε άκρο πρέπει να ελέγχεται για δυσμορφία, οίδημα, ευαισθησία, κριγμό, περιορισμένη κινητικότητα και παθολογικές σφίξεις. Πριν και μετά από κάθε χειρισμό σε ένα τραυματισμένο άκρο πρέπει να εκτιμάται η νευροαγγειακή του κατάσταση (για την αποφυγή του συνδρόμου διαμερίσματος). Επιβάλλεται ακινητοποίηση των μη επιπεπλεγμένων καταγμάτων. Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση: Απαραίτητη για τη συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και της συχνότητας και την έγκαιρη ανίχνευση βασικών διαταραχών της καρδιακής λειτουργίας. Χορήγηση αντιτετανικού ορού και ευρέως φάσματος αντιβίωση. Επανειλημμένος κλινικός έλεγχος και παρακολούθηση των ζωτικών σημείων μέχρι την διακομιδή και την τελική αντιμετώπιση. Η λήψη του ιστορικού είναι ζωτικής και πρωταρχικής σημασίας στην περίπτωση του πολυτραυματία. Οι διάφορες πληροφορίες που ενδιαφέρουν τον θεράποντα ιατρό μπορούν να λαμβάνονται από ποικίλες πηγές (συγγενείς, φίλους, από το πλήρωμα του ασθενοφόρου ή ακόμα και από τον ίδιο τον ασθενή όταν αυτό είναι δυνατό). Με τη συστηματική καταγραφή στοιχείων του ιστορικού του ασθενούς, όπως αυτή μπορεί να γίνει με το πρότυπο του ιστορικού AMPLE (Allergies, Medications, Previous illnesses, Last meal, Events associated with injury), αποφεύγεται η παράλειψη σημαντικών πληροφοριών. 181

182 182 ΣΥΜΠEΡΑΣΜΑΤΑ Η βασική φιλοσοφία της προνοσοκομειακής αντιμετώπισης είναι ότι επιβάλλεται η γρήγορη και ασφαλής περισυλλογή, ακινητοποίηση και διακομιδή του τραυματία το ταχύτερο στο πλησιέστερο κατάλληλο νοσοκομείο, ενώ προηγουμένως ή κατά τη μεταφορά του έχει εξασφαλιστεί αναζωογόνησή του και η κατά το δυνατόν σταθεροποίηση των ζωτικών σημείων του με λογική προτεραιότητας και αλληλουχίας συγκεκριμένων ενεργειών κατά τα γνωστά «ABCDE». Όπως τονίσαμε στην αρχή του κεφαλαίου, ο στόχος είναι να επιτευχθεί η ταχυτέρα δυνατή διακομιδή του τραυματία στο χώρο της τελικής αντιμετώπισής του. Έχει παρατηρηθεί ότι εάν ο τραυματίας ο οποίος βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση δεν αντιμετωπισθεί χειρουργικά το πολύ μέσα σε μία ώρα από τη χρονική στιγμή του ατυχήματος, τότε οι πιθανότητες επιβίωσής του μειώνονται δραματικά. Γι αυτό ακριβώς και η πρώτη ώρα μετά τον τραυματισμό αποκαλείται ''χρυσή ώρα''. Αυτό που έχει σημασία, είναι σαφώς, ότι όσο λιγότερο χρόνο - το πολύ δέκα λεπτά - ξοδεύει ο διασώστης στον τόπο ατυχήματος, τόσο περισσότερο χρόνο μπορεί να διαθέσει ο νοσοκομειακός γιατρός για να αντιμετωπίσει σωστά τον πολυτραυματία. Η εκτίμηση λοιπόν και η αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυματία είναι μία σταδιακή, αλλά παράλληλα συνεχής, διαδικασία, όπου κάθε στάδιο έχει συγκεκριμένους στόχους και προτεραιότητες. Η γνώση του αναφερόμενου αλγορίθμου από το ιατρικό προσωπικό, που έρχεται σε επαφή με το τραύμα, εξειδικευμένο ή όχι, έχει ως αποτέλεσμα την ορθότερη προσέγγισή του σε κάθε βαθμίδα ιατρικής περίθαλψης, την ταχεία και βασισμένη σε ενδείξεις παραπομπή των ασθενών σε ειδικά κέντρα και τελικά, την καλύτερη παροχή ιατρικής φροντίδας, με συνέπεια την καλύτερη αποκατάστασή τους.

183 ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Τα αίτια των εγκαυμάτων είναι η θερμότητα, το ηλεκτρικό ρεύμα και διάφορες χημικές ουσίες. Η θερμότητα προκαλεί εγκαύματα υπό δύο μορφές. Σαν ξηρή ή σαν υγρή θερμότητα. Στην ξηρή θερμότητα περιλαμβάνονται η φλόγα, τα εύφλεκτα υγρά, οι θερμάστρες και γενικά τα συστήματα θέρμανσης, το τζάκι, οι εξατμίσεις των δικύκλων. Στην υγρή θερμότητα περιλαμβάνονται το βραστό νερό, ο ατμός, το καυτό λάδι, που προκαλεί εγκαύματα μεγαλύτερου πάχους από το νερό, επειδή δεν εξατμίζεται, δεν απομακρύνεται εύκολα και δεν διαλύεται με νερό, με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου επίδρασης της θερμότητας, και τα υγρά μέταλλα, όταν είναι λειωμένα, σε υψηλές θερμοκρασίες. Το ηλεκτρικό ρεύμα προκαλεί, κατά τη διέλευσή του από τους ιστούς, θερμικά εγκαύματα, νεκρώσεις και διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας που οφείλονται στην αναπτυσσόμενη θερμότητα, στις θρομβώσεις των αγγείων, σε βλάβες των νεύρων και στις διαταραχές επαναπόλωσης. Οι χημικές ουσίες που προκαλούν συχνότερα εγκαύματα είναι τα αλκάλεα και ακολουθούν τα ανόργανα οξέα. Το μεγαλύτερο ποσοστό των χημικών εγκαυμάτων είναι βιομηχανικά ατυχήματα. Μικρό ποσοστό οφείλεται σε οικιακά ατυχήματα ή εγκληματικές ενέργειες. Η έκτασή τους είναι συνήθως περιορισμένη. Σε βιομηχανικά εντούτοις ατυχήματα προσβάλλονται συχνά μεγαλύτερες επιφάνειες του σώματος. Το βάθος και η βαρύτητα των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται από το ph, την συγκέντρωση, την ποσότητα, την διάρκεια δράσης και τον τρόπο επαφής της χημικής ουσίας, αλλά και από την περιοχή του σώματος στην οποία επιδρά η χημική ουσία. Θερμικά εγκαύματα: Προκαλούνται είτε από την επίδραση ξηρής θερμότητας είτε από την επαφή με καυτό υγρό. Τα θερμικά εγκαύματα χαρακτηρίζονται από μεγάλες συνήθως εγκαυματικές επιφάνειες με μικρότερο κατά κανόνα βάθος ιστικής καταστροφής. Σε αντίθεση με τα ηλεκτρικά, όπου στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας οι βλάβες αφορούν το δέρμα και το υποδόριο λίπος. Ηλεκτρικά εγκαύματα: Προκαλούνται με τη διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από τους ιστούς (βραχυκύκλωμα, κεραυνοπληξία κλπ) και χαρακτηρίζονται από τη συνύπαρξη θερμικών βλαβών στο δέρμα, νεκρώσεων στους υποδόριους ιστούς και διαταραχών αγωγιμότητας στην καρδιά. Τα ηλεκτρικά εγκαύματα καταλαμβάνουν συνήθως μικρές επιφάνειες του δέρματος στις πύλες εισόδου και εξόδου του ηλεκτρικού ρεύματος και στα εκτεθειμένα τμήματα του σώματος, σε περίπτωση αναλαμπής (flash). Η διέλευση όμως ηλεκτρικού ρεύματος από τους υποδόριους ιστούς προκαλεί νεκρώσεις κυρίως των μυών, των αγγείων και των νεύρων που οφείλονται στην παραγόμενη θερμότητα, στις θρομβώσεις και στην καταστροφή νευρικών ινών. Οι νεκρώσεις αυτές, συχνά εκτεταμένες, μπορεί να μη γίνουν έγκαιρα αντιληπτές επειδή καλύπτονται από υγιές δέρμα, με αποτέλεσμα την εκδήλωση σοβαρών επιπλοκών μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται το σύνδρομο διαμερίσματος, η νεκρωτική κυτταρίτιδα, η αναερόβιος γάγγραινα και η ισχαιμική νέκρωση τμημάτων του σώματος. Η διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από το μυοκάρδιο μπορεί να προκαλέσει ΟΕΜ και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, που μπορεί να φθάσουν έως τη κοιλιακή μαρμαρυγή και την καρδιακή παύση. Χημικά εγκαύματα: Προκαλούνται από τη δράση διαφόρων χημικών ουσιών, κυρίως οξέων και βάσεων. Συνήθως αφορούν μικρή επιφάνεια του δέρματος ενώ το πάχος εξαρτάται από την ισχύ και την πυκνότητα των υπεύθυνων διαλυμάτων. Αναγνωρίζονται από την υφή σαπωνοποίησης και το σκούρο καφέ συνήθως χρώμα των εσχαρών. Ορισμένες χημικές ουσίες προκαλούν συστηματικές αντιδράσεις πράγμα πού επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή. Τέτοιες ουσίες είναι μεταξύ των άλλων το υδροφθορικό οξύ και ο λευκός φωσφόρος. 183

184 184 Αξιολόγηση του εγκαύματος με βάση το βάθος και το ποσοστό (%) της επιφάνειας σώματος με βάση τον «Κανόνα των 9» (ο κανόνας ισχύει μόνο για εγκαυματίες άνω των 14 ετών) ή με βάση τον «Κανόνα της παλάμης»: Πρόχειρη εκτίμηση μικρών εγκαυματικών επιφανειών κυρίως, παρέχει η σύγκρισή τους με την επιφάνεια της παλάμης μας που αντιστοιχεί στο 1% περίπου της ΟΕΣ όταν τα δάκτυλα είναι κλειστά. Ανάλογα με το βάθος της κυτταρικής καταστροφής που προκαλούν στις στοιβάδες της επιδερμίδας ή στα στρώματα του χορίου, τα εγκαύματα κατατάσσονται σε επιφανειακά, μερικού πάχους και ολικού πάχους. Σύντομο ιστορικό. Ερευνούμε τι υλικό προκάλεσε το έγκαυμα; Πριν από πόση ώρα έγινε το ατύχημα; Σε τι χώρο συνέβη το ατύχημα; Ύπαρξη συνοδών κακώσεων που σε περιπτώσεις πολυτραυματία μπορεί να διαλάθουν της προσοχής μας (π.χ. κατάγματα άκρων ή πλευρών, αιμορραγίες, αρρυθμίες, κλπ). Θεραπευτική παρέμβαση ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ: Τα επιφανειακά εγκαύματα είναι τα εγκαύματα 1 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. Η κυτταρική βλάβη αφορά μόνο την επιδερμίδα χωρίς να θίγεται η βασική μεμβράνη (π.χ. ηλιακό έγκαυμα). Υπάρχει ερύθημα, ξηρότητα και πόνος κατά την ψηλάφηση που διαρκεί συνήθως ώρες. Μπορεί σπάνια, να υπάρχουν και φυσαλίδες. Η επούλωση αναμένεται εντός 7-21 ημερών, είναι πλήρης και δεν αφήνει ουλή. 1. Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό. 2. Πλύση με υδατικό αντισηπτικό, χωρίς να ασκούμε πίεση στην εγκαυματική επιφάνεια. 3. Χορηγούμε αναλγητικά στον ασθενή (Depon, Lonarid-N). 4. Όλα τα νεκρώματα αφαιρούνται, οι μεγάλες φυσαλίδες, αν υπάρχουν, διανοίγονται με αποστειρωμένα εργαλεία ενώ οι μικρές αφήνονται ανέπαφες. 5. Τοποθετούμε γάζες Fucidin και βαζελινούχες γάζες Jelonet ή Jalplast και καλύπτουμε με 2-3 στρώματα απλές αποστειρωμένες γάζες. Εναλλακτικά τοποθετούμε γάζες υδρογέλης Burnshield στην εγκαυματική επιφάνεια και περιδένουμε με πολλαπλές στρώσεις βάμβακος Orthoban και ελαστικό επίδεσμο. 6. Εκτελούμε αλλαγές του τραύματος κάθε 2-3 ημέρες. 7. ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν το έγκαυμα είναι περιορισμένο ή εκτεταμένο αλλά κυκλοτερές στο κορμό, ακολουθούμε την «μέθοδο ακάλυπτης έκθεσης στο περιβάλλον», με απλή επάλειψη μόνο με κρέμα Licacin για τις πρώτες 2-3 ημέρες και κατόπιν με επουλωτική κρέμα Helixderm ή Jalplast 2-3 φορές τη μέρα, για 6-8 ημέρες. Συνιστώνται επίσης δροσερά μπάνια ή κρύες κομπρέσες και επαλείψεις με καταπραϋντικές αλοιφές που περιέχουν πανθενόλη ή λανολίνη. 8. Αντιτετανική κάλυψη με χορήγηση: inj. Tetagam-P (im). ΜΕΡΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ: Βαθύτερα εγκαύματα, τα οποία επουλώνονται αφήνοντας αλλοιωμένη την υφή του δέρματος με μικρού ή μεγάλου βαθμού ουλοποίηση. Στα μερικού πάχους εγκαύματα η καταστροφή των κυττάρων του δέρματος είναι μεγαλύτερη αλλά δεν ξεπερνά σε βάθος τα κατώτερα όρια του δικτυωτού στρώματος του χορίου. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί στην ομάδα των εγκαυμάτων 2 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. Διαχωρίζονται σε επιφανειακά μερικού πάχους και βαθειά μερικού πάχους. Η κλινική εικόνα των εγκαυμάτων της κατηγορίας αυτής περιλαμβάνει ερύθημα, εξίδρωμα και οίδημα του δέρματος λόγω αγγειοδιαστολής και της εξαγγείωσης πλάσματος. Η χροιά του δέρματος είναι συνήθως μαργαριταροειδής. Συνυπάρχει κι εδώ άλγος λόγω

185 καταστροφής νευρικών απολήξεων και συμπίεσης από το αναπτυσσόμενο οίδημα, αλλά μικρότερης έντασης συγκριτικά με το άλγος των επιπολής εγκαυμάτων. Σπάνια δημιουργούνται φυσαλίδες ή πομφόλυγες. I. Πλύσεις με άφθονο NaCl 0,9%, καθώς και πλύσεις με διάλυμα Betadine. II. Καλός καθαρισμός των νεκρωμάτων και των φυσαλίδων με άσηπτες μεθόδους. III. Χορήγηση αναλγητικών και ελαφρών ηρεμιστικών αν ο ασθενής είναι διεγερτικός. IV. Επίδεση με τη χρήση πέντε (5) στρωμάτων υλικών: Ένα στρώμα από γάζες Fucidin και Jelonet ή Jalplast. Αντιμικροβιακό παράγοντα π.χ. γέλη Likacin ή αλοιφή Betadine. 3-4 στρώματα από απλές αποστειρωμένες γάζες. Περίδεση με ρολό βάμβακος (Orthoban). Εξωτερικό στρώμα πιεστικού-ελαστικού επιδέσμου. Σε ανεπίπλεκτες περιπτώσεις οι αλλαγές γίνονται στις 2, 5, 9 και 15 ημέρες. Το πρόγραμμα αυτό όμως μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με το περιστατικό που αντιμετωπίζουμε. Η επούλωση είναι βραδεία και μπορεί να διαρκέσει ακόμη και μήνες, σε περιπτώσεις εγκαυμάτων που επεκτείνονται μέχρι το κατώτερο όριο του δικτυωτού στρώματος του χορίου. Οι τελικές ουλές είναι ρικνωτικές, υπερτροφικές και δύσμορφες. Δεν είναι αναγκαία η χορήγηση αντιβιοτικών παρά μόνο σε ρυπαρά εγκαύματα και σε ανοσοκατασταλμένους ή υπερήλικες εγκαυματίες. 185 ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ: Στα ολικού πάχους εγκαύματα η καταστροφή των κυττάρων του δέρματος είναι ολική και ξεπερνά σε βάθος τα κατώτερα όρια του δικτυωτού στρώματος του χορίου, φθάνοντας στο επίπεδο του υποδόριου λίπους και μερικές φορές του υποκείμενου μυοσκελετικού συστήματος. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί στα εγκαύματα 3 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. Πρόκειται για εγκαύματα απειλητικά για τη ζωή του εγκαυματία. Όλα τα στοιχεία της επιδερμίδας έχουν καταστραφεί και το δέρμα εμφανίζεται διάφανο, στικτό ή λευκό σαν κερί, γκρι, σκούρο καφέ ή μαύρο, ανάλογα με το χρόνο δράσης της θερμότητας. Συχνά διακρίνεται το δίκτυο των θρομβωμένων αγγείων. Επίσης το δέρμα είναι αναίσθητο στο τσίμπημα με καρφίτσα. Τα εγκαύματα αυτά δεν επουλώνονται αυτόματα. 1. Ελέγξτε τη βατότητα των αεροφόρων οδών. Ελέγξτε ζωτικά σημεία και την GCS. 2. Τοποθετήστε και στα δύο χέρια 3way φλεβική γραμμή, με φλεβοκαθετήρα μεγάλης διαμέτρου (τουλάχιστον #16 gauge) και αρχίστε αμέσως χορήγηση διαλύματος Ringer s lactate. Χρησιμοποιείστε τον τύπο του Parkland για το ρυθμό χορήγησης υγρών έως την διακομιδή του εγκαυματία στο νοσοκομείο, ήτοι: 4 ml / kg / BSA%. Η μισή ποσότητα των υπολογιζόμενων υγρών, από τον τύπο του Parkland, χορηγείται εντός του πρώτου (1 ου ) 8ώρου από το συμβάν. 3. Χορηγήστε 1 amp. Μορφίνης ή Τραμαδόλης (iv στον ορό), για τον πόνο. 4. Χορηγήστε 1 amp. PPI (Losec/Nexium) ή 2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac), στον ορό, για την πρόληψη γαστρικών ελκών από το εγκαυματικό stress (έλκη Curling). 5. Εισάγεται ουροκαθετήρας Foley fr για τη μέτρηση των παραγόμενων ούρων και για τον έλεγχο του ισοζυγίου υγρών. Στόχος είναι να παράγεται 0,5-1 ml ούρων/kg/h στους ενήλικες και 1ml ούρων/kg/h στα παιδιά βάρους μικρότερου των 30 kg. 6. Καλός καθαρισμός και πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό και μαλακό σαπούνι. 7. Αντιτετανική κάλυψη (inj. Tetagam-P 250 iu). Σε εκτεταμένες, βαθιές και ρυπαρές εγκαυματικές βλάβες μπορεί να χρειαστούν και 2-3 amp. Tetagam. 8. Επικάλυψη της εγκαυματικής περιοχής με γάζες Fucidin ή βαζελινούχες γάζες Jalplast. Εναλλακτικά τοποθετούμε γάζες υδρογέλης Burnshield στην εγκαυματική επιφάνεια και περιδένουμε με πολλαπλές στρώσεις βάμβακος Orthoban και ελαστικό επίδεσμο. 9. Διακομιδή άμεσα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, μετά από συνεννόηση με το ΤΕΠ.

186 186 ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ Το ηλεκτρικό ρεύμα προκαλεί βλάβη από την άμεση επίδραση του ρεύματος στα κύτταρα και από τη θερμική βλάβη που οφείλεται στη θερμότητα που εκλύεται από την αντίσταση των ιστών. Η ενέργεια είναι μεγαλύτερη στο σημείο επαφής, γι αυτό το δέρμα συχνά έχει την πιο προφανή βλάβη. Το τραύμα εξόδου είναι συνήθως μεγαλύτερο από το τραύμα εισόδου. Η βαρύτητα των ηλεκτρικών κακώσεων εξαρτάται από: 1. Την τάση του ηλεκτρικού ρεύματος. Όσο μεγαλύτερη είναι τόσο πιο σοβαρή είναι η βλάβη των ιστών. 2. Τη φύση του ηλεκτρικού ρεύματος (συνεχές, εναλλασσόμενο). 3. Την αγωγιμότητα των ιστών. 4. Τη διαδρομή που ακολούθησε το ηλεκτρικό ρεύμα και τα όργανα από όπου διήλθε (καρδιά, εγκέφαλο, οστά, κ.λ.π.). 5. Τη διάρκεια της επαφής (μπορεί να μοιάζει με τραύμα πυροβόλου όπλου ή έγκαυμα από ανάφλεξη). Βασικές αιτίες θανάτου στο χώρο του συμβάντος είναι: Κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία, παράλυση αναπνευστικού κέντρου και ο βαρύς τραυματισμός λόγω πτώσης του θύματος από ύψος. Οι άμεσοι θάνατοι προκαλούνται συχνότερα από ρεύμα χαμηλής τάσης (< 380 Volt), δηλ. από αυτό που χρησιμοποιείται για οικιακή χρήση. Τα σοβαρά ηλεκτρικά εγκαύματα προκαλούνται από ρεύμα υψηλής τάσης με εκτεταμένες καταστροφές μυών και σοβαρές αναπηρίες. Τα θύματα ηλεκτροπληξίας θεωρούνται πολυτραυματίες. Η ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος σχετίζεται άμεσα με τη θνησιμότητα. Αποτελεί παράμετρο προσδιορισμού της σοβαρότητας προσβολής ζωτικών οργάνων (καρδιά, αναπνευστικό κέντρο). Ρεύματα από 25 ma μέχρι 75 ma είναι επικίνδυνα. Όταν διαρκούν περισσότερο από 30 sec, είναι θανατηφόρα, επειδή προκαλούν τη διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Ένταση από 75 ma έως 5A με ρεύμα χαμηλής τάσης προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή σε 1 sec. Αξίζει να θυμόμαστε ότι: «Τα Ampere σκοτώνουν, και τα Volt καίνε» Οι επιπλοκές των βλαβών από ηλεκτρικό ρεύμα κατά συστήματα, μπορεί να είναι: Καρδιαγγειακό: θάνατος (κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία), αρρυθμίες διαταραχές του ST-T, θωρακικό άλγος, σπάνια ΟΕΜ, υπέρταση ή υπόταση. Νευρικό: μεταβολές επιπέδου συνείδησης, κεφαλαλγία, διέγερση, κώμα, σπασμοί, εγκεφαλικό οίδημα, παραπληγία, τετραπληγία, περιφερική νευροπάθεια, γνωσιακές διαταραχές, αφασία, αδυναμία, αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια. Αναπνευστικό: αναπνευστική ανακοπή (κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας), πνευμονία εξ εισροφήσεως, πνευμονικό οίδημα, θλάση πνευμόνων. Γαστρεντερικό: διάτρηση, έλκη από stress (Curling), γαστρεντερική αιμορραγία. Νεφρός/Μεταβολισμός: ΟΝΑ, μεταβολική (γαλακτική) οξέωση, μυοσφαιρινουρία, υπεργλυκαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία. Μυοσκελετικό: νέκρωση μυών, σύνδρομο διαμερίσματος, ραβδομυόλυση, κατάγματα μακρών οστών και Σ.Σ., εξάρθρημα ώμου. Δέρμα: βλάβες από την ηλεκτροθερμική επαφή, βλάβες χωρίς επαφή. Οφθαλμοί: έγκαυμα κερατοειδούς, όψιμος καταρράκτης, ιριδίτιδα, ενδοφθάλμια αιμορραγία ή θρόμβωση, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, κάταγμα κόγχου. Αυτιά: απώλεια ακοής, εμβοές ώτων, ρήξη τυμπανικής μεμβράνης, όψιμη μαστοειδίτις.

187 187 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγξτε και εξασφαλίστε τη βατότητα των αεροφόρων οδών. Ελέγξτε ζωτικά σημεία (ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις, κορεσμός οξυγόνου, γλυκόζη) και την GCS. 2. Η σπονδυλική στήλη πρέπει να ακινητοποιείται σε υποψία τραύματος της Σ.Σ. ή όταν δεν υπάρχει μάρτυρας των γεγονότων. Τοποθετείστε κηδεμόνα Philadelphia για την προστασία της Α.Μ.Σ.Σ. 3. Χορηγούμε Ο 2 σε υψηλές ροές 8-12 l/min, με προσωπίδα ή μάσκα Venturi. 4. Η κοιλιακή μαρμαρυγή, η άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία και η ασυστολία πρέπει να αντιμετωπίζονται με βάση τα πρωτόκολλα του ALS ή ACLS. Οι άλλες αρρυθμίες είναι παροδικές και δεν χρειάζονται άμεση θεραπεία ή αντιμετωπίστε ανάλογα. 5. Τοποθετούμε διπλή 3way φλεβική γραμμή με φλεβοκαθετήρα μεγάλης διαμέτρου (τουλάχιστον #18 Gauge πράσινο ) και αρχίζουμε τη χορήγηση διαλύματος Ringer s lactate ή/και R/S ή N/S. Η αρχική εφάπαξ δόση των κρυσταλλοειδών κυμαίνεται στα ml/kg ΒΣ κατά την πρώτη ώρα (δηλαδή ml κρυσταλλοειδών). 6. Χορηγούμε PPI (1 amp. Losec/Nexium) ή Ρανιτιδίνη (2 amp. Zantac/Lumaren), στον ορό, για την πρόληψη γαστρικών ελκών από το stress (έλκη Curling). 7. Εισάγεται καθετήρας Foley για τη μέτρηση των παραγόμενων ούρων και τον έλεγχο του ισοζυγίου υγρών. Η αποβολή των ούρων πρέπει να φτάσει σε επίπεδα 100 ml/h στον ενήλικα. Σε περίπτωση ραβδομυόλυσης με αύξηση των τιμών της CPK > 400 U/L, πρέπει να αλκαλοποιήσουμε τα ούρα (επιθυμητό ph ούρων > 6,5) με χορήγηση Διττανθρακικών (100 ml NaHCO 3 - εντός λεπτών, βραδέως iv). 8. Πρέπει να δίδεται αντιτετανική προφύλαξη (inj. Tetagam-P 250 iu), ενδομυικά. 9. Σε περίπτωση εμφάνισης τονικοκλονικών σπασμών χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως Διαζεπάμη (1 amp. Stedon 10 mg διαλυμένη σε ορό 100 cc N/S). 10. Σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν και κατάγματα μακρών οστών δρούμε ανάλογα με ακινητοποίηση με αερονάρθηκες και χορηγούμε την απαραίτητη αναλγησία. 11. Σε περιπτώσεις εγκαυμάτων, αξιολογούμε την έκταση και το βάθος της εγκαυματικής επιφάνειας. Καθαρίζουμε, απολυμαίνουμε και περιδένουμε προσεκτικά όλες τις εγκαυματικές επιφάνειες (βλ. κεφάλαιο «Εγκαύματα»). 12. Σε σοβαρές περιπτώσεις (ιδίως με συστηματικά συμπτώματα) διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο για 24ωρη παρακολούθηση και πιθανώς για νοσηλεία.

188 188 ΔΗΓΜΑ ΖΩΟΥ ή ΑΝΘΡΩΠΟΥ Τα δήγματα από άνθρωπο, προκαλούν σύνθλιψη ή θλάση ιστών. Οι βλάβες εντοπίζονται συχνότερα στα άνω άκρα, με δεύτερη συχνότερη εντόπιση την περιοχή του προσώπου και του τραχήλου. Παρόλο που έχουν αθώα εμφάνιση, γιατί είναι μικρά τραύματα χωρίς ιδιαίτερη αιμορραγία, κρύβουν συνήθως βλάβη στους υποκείμενους ιστούς. Οι τραυματισμένοι τένοντες με τη συστολή τους δημιουργούν συνθήκες αποκλεισμού της άρθρωσης από το περιβάλλον και ταχείας εξάπλωσης της λοίμωξης με αποτέλεσμα σοβαρές επιπλοκές όπως είναι η κυτταρίτιδα, λεμφαγγειίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα. Οι λοιμώξεις αυτές είναι πολυμικροβιακές και οφείλονται σε αερόβια και αναερόβια. Τα συχνότερα παθογόνα είναι: Staphylococcus spp, Streptococcus spp και ειδικά είδη όπως η Eikinella corrodens, Prevotella, Actinomyces και Bacteroides. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στην πάσχουσα άκρα χείρα, δυσκαμψία και περιορισμό της κίνησης των πασχόντων δακτύλων. Αν ο ασθενής καθυστερήσει να ζητήσει ιατρική βοήθεια, μπορεί να είναι εμφανιστεί με σημεία λοίμωξης όπως οίδημα, ερυθρότητα, τοπική θερμότητα, εκροή πύου και πυρετό. Τα δήγματα από σκύλο, αποτελούν το 80-90% όλων των αναφερόμενων δηγμάτων από ζώα. Λοίμωξη παρατηρείται στο 5% των περιπτώσεων και κυρίως σε άτομα >50 ετών, με βαθειά τραύματα στην άκρα χείρα και κυρίως όταν η αντιμετώπιση καθυστερεί πέραν των 24 ωρών ή σε ασθενείς με ασπληνία, ή με ιστορικό αλκοολισμού. Οι λοιμώξεις αυτές είναι πολυμικροβιακές και οφείλονται σε αερόβια και αναερόβια. Τα συχνότερα παθογόνα είναι: Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp καθώς και Actinomyces sp., Bacteroides sp. Τα δήγματα γάτας, αφορούν το 5-20% του συνόλου των δηγμάτων. Επιμολύνονται σε ποσοστό που φτάνει το 50-80%. Κυριότερο παθογόνο είναι η Pasteurella multocida που προκαλεί ταχύτατα (περίπου 24 ώρες μετά τον τραυματισμό) φλεγμονή με πόνο και οίδημα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει τενοντοθυλακίτιδα, οστεομυελίτιδα και σηπτική αρθρίτιδα καθώς και βακτηριαιμία ιδίως σε ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δεν ράβουμε ποτέ το τραύμα!!! Σε εκτεταμένα τραύματα (με απόσπαση δερματικού κρημνού) ίσως χρειαστεί να τοποθετήσουμε 1-3 συμπλησιαστικά ράμματα. 2. Πολύ καλός και επιμελής μηχανικός και χειρουργικός καθαρισμός. 3. Σε πολύ βαθύ ή νεκρωμένο τραύμα μπορούμε να εμποτίσουμε από πάνω, εκτός από οξυζενέ (Η 2 Ο 2 ), Betadine και 1-2 amp Netromycine 150 ή 300 mg. 4. Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό [inj. Tetagam-P (im)], εφάπαξ. 5. Αντιβιοτική κάλυψη ευρέος φάσματος, με: Augmentin 1 gr 1x2 ή 1x3 p.o., για 7-10 ημέρες, ή Vibramycin 100 mg 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες, ή Ciproxin 500 mg, 1x2 p.o., για 5-7 ημέρες. Αλλά και κάλυψη για τα αναερόβια (Dalacin 300 mg, 1x3 ή Flagyl 500 mg, 1x3). (Όπως αναφέρθηκε τα συχνότερα παθογόνα είναι: Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp., και άλλα Gram (-) αναερόβια βακτήρια). 6. Εκτελούμε συχνές, επιμελείς, πολύ καλές αλλαγές στο τραύμα. 7. Επαγρυπνούμε πάντα για πιθανή δημιουργία φλεγμονής ή νεκρώσεως. 8. Ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή εμφάνιση φλεγμονώδους διεργασίας στην περιοχή του δήγματος, παραπέμπονται στο νοσοκομείο για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.

189 189 ΝΥΓΜΟΣ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΟΥ Τα υμενόπτερα (Hymenoptera) είναι αρθρόποδα που ανήκουν στην τάξη των εντόμων. Τοξικολογικό ενδιαφέρον στη χώρα μας παρουσιάζουν δύο κατηγορίες: τα Vespids [σφήκες (Vespula vulgaris), μεγάλες σφήκες ή σκούρκοι] και τα Rapids [μέλισσες (Apis mellifera) και μπάμπουρες ή σερσέγγι (Bombus agrorum)]. Η συσκευή κεντρίσματος των υμενόπτερων βρίσκεται στο πίσω μέρος της κοιλιακής χώρας του θηλυκού εντόμου και αποτελείται από ένα σάκο που περιέχει το δηλητήριο και από ένα τριχωτό κεντρί. Το κεντρί της μέλισσας έχει πολλαπλά τριχίδια με κατεύθυνση προς τα πίσω ενώ της σφήκας έχει λίγα. Το δηλητήριο των εντόμων αποτελείται από μίγματα πολυπεπτιδίων, ενζύμων και άλλων ουσιών, όπως ισταμίνης, σεροτονίνης, φωσφολιπάσης Α 2, υαλουρονιδάσης. Αυξημένο κίνδυνο τσιμπήματος διατρέχουν ενήλικοι άνδρες και επαγγελματικά εκτιθέμενα άτομα, όπως μελισσοκόμοι, ελαιοχρωματιστές και χειριστές μηχανημάτων. Τα περισσότερα τσιμπήματα συμβαίνουν στο τέλος του καλοκαιριού και στις αρχές φθινοπώρου. Οι ενήλικες παρουσιάζουν βαρύτερες αλλεργικές αντιδράσεις από τα παιδιά. Η συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων από δήγματα υμενόπτερων στο γενικό πληθυσμό είναι 1-3%. Τα άτομα με ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε τσίμπημα εντόμου κινδυνεύουν από νέο τσίμπημα σε ποσοστό 35-60%. Η αντίδραση του ανθρώπου στο δηλητήριο των εντόμων ποικίλλει. Κυμαίνεται από απλή τοπική εκδήλωση ως βαριά αναφυλακτική αντίδραση. Η τελευταία αναπτύσσεται σε ευαίσθητα άτομα και οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή IgE αντισωμάτων. Τα τοπικά συμπτώματα διαρκούν λίγες ώρες και περιλαμβάνουν κνησμό, πόνο, ερύθημα, αίσθημα καύσου και οίδημα. Περιοχές με χαλαρό ιστό (βλέφαρα, γεννητικά όργανα) παρουσιάζουν εντονότερο οίδημα. Σε περίπτωση πολλαπλών τσιμπημάτων παρουσιάζονται τοξικά φαινόμενα με γενικευμένο οίδημα, υπνηλία, πυρετό, λιποθυμία και σπασμούς. Οι αναφυλακτικές εκδηλώσεις συμβαίνουν εντός λίγων λεπτών έως λίγων ωρών και περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, ανησυχία, κνίδωση, βρογχόσπασμο, υπόταση και αίσθημα βάρους στο θώρακα. Καμιά φορά παρατηρούνται μετά 1-2 εβδομάδες εκδηλώσεις ορονοσίας με νεφρωσικό σύνδρομο, θρομβοπενία, ηπατίτιδα, νευρολογικές εκδηλώσεις και λεμφαδενοπάθεια. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Είναι απαραίτητο να αναγνωριστεί το υπεύθυνο έντομο προκειμένου να γίνει σωστή αντιμετώπιση. Αν το τσίμπημα έχει προκληθεί από μέλισσα θα πρέπει να αφαιρεθεί το κεντρί αμέσως με μία λαβίδα ή βελόνα, χωρίς σύνθλιψη. 2. Σε ελαφρές περιπτώσεις συνιστάται απλώς, τοπικός καθαρισμός, τοποθέτηση ψυχρών επιθεμάτων και πιθανά αντιϊσταμινικών ή κορτιζονούχων αλοιφών για ανακούφιση των συμπτωμάτων και ακινησία του μέλους. 3. Σε έντονη τοπική αντίδραση χορηγούνται συστηματικώς αντιϊσταμινικά, δηλαδή: 1 amp Διμεθινδένη (Fenistil) σε 100 ml N/S (iv), εντός λεπτών. 4. Χορηγούμε, κορτικοστεροειδή αναλόγως βάρους σώματος, 1 amp Solu-Medrol (40, 125, 500 mg) ή προτιμότερο 1 amp Solu-Cortef (250, 500 mg), im ή βραδέως iv-bolus. 5. Χορηγούνται 2 amp. Zantac (iv bolus) για κάλυψη και των Η 2 ισταμινικών υποδοχέων. 6. Χορηγούμε 1-2 amp Calcium Gluconate 10%, εντός 250 cc D/W 5% ή N/S. 7. Οι ασθενείς με έντονη τοπική αντίδραση ή γενικευμένη αναφυλακτική αντίδραση (βλέπε: αλλεργικές αντιδράσεις - αναφυλακτικό shock) πρέπει να διακομίζονται στο νοσοκομείο και να παρακολουθούνται τουλάχιστον για 24h.

190 190 ΝΥΓΜΟΣ ΣΚΟΡΠΙΟΥ Όλοι οι σκορπιοί προκαλούν επώδυνα δήγματα και τοπικό ερεθισμό, ενώ συστηματικές εκδηλώσεις προκαλούνται από συγκεκριμένα μόνο είδη, όπως Centuroides sp., Tirtyus sp., Bothriurus sp., Androctonus sp. Στην Ελλάδα επικρατεί ο ευρωπαϊκός τύπος (Androctonus) και ο ξανθόκερκος. Οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι και όταν συμβαίνουν αφορούν συχνότερα στα παιδιά. Ο ασθενής πιθανώς να προσέλθει στο ιατρείο τρομοκρατημένος. Τον διαβεβαιώνουμε ότι δεν κινδυνεύει και τον ενημερώνουμε ότι δεν υπάρχουν θανατηφόροι σκορπιοί στην Ελλάδα. Το έντονο άλγος στο σημείο του νυγμού οφείλεται στην 5-υδρόξυ-τρυπταμίνη. Ιστορικό, για την γενική κατάσταση του ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων για συστηματικά νοσήματα (Α.Υ., Σ.Δ. Ανοσοκατασταλτικά κ.λ.π.). Τα συμπτώματα μπορεί να είναι τοπικά (ερύθημα, έντονη φλεγμονή, λεμφαδενίτιδαλεμφαγγειίτιδα, γάγγραινα) ή γενικευμένα (σιελόρροια, αίσθημα βάρους και αιμωδία στην γλώσσα, αρχικώς βραδυκαρδία που μπορεί να μεταπέσει σε ταχυκαρδία, διάρροια, έμετοι, μυικές συσπάσεις, σπασμοί, πριαπισμός, υπερτασική αιχμή, αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία) τα οποία οφείλονται σε απελευθέρωση ενδογενών κατεχολαμινών και ακετυλοχολίνης, που προκαλείται από τη δράση του δηλητηρίου και παρουσιάζονται σε μία ώρα από τον νυγμό. Ενημερώνουμε επίσης τον ασθενή ότι τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν από 2-48 ώρες αλλά μπορεί να έχει αίσθημα κακουχίας έως και για μία εβδομάδα. Θεραπευτική παρέμβαση Σε περίπτωση νυγμού, τα τοπικά μέτρα όπως προσπάθεια για την αφαίρεση του δηλητηρίου π.χ. ίσχαιμη περίδεση και σχάση του δέρματος ύπερθεν του δήγματος, φαίνεται πως δεν ωφελούν. 1. Ακινητοποιούμε το άκρο και εφαρμόζουμε ήπια ελαστικό επίδεσμο. 2. Εφαρμόζουμε περιοδικά κρύα επιθέματα (παγοσύστη) και μπορούμε να διηθήσουμε τοπικά την περιοχή με αναισθητικό (3-5 ml Xylocaine). 3. Αν υπάρχει έντονο άλγος και μυικές συσπάσεις, χορηγούμε τότε ενδομυικά, παυσίπονα (1 amp Movatec, Xefo ή οποιοδήποτε ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικά (1 amp Musco-Ril). Τα ναρκωτικά αναλγητικά αντενδείκνυνται διότι ενισχύουν τη δράση του δηλητηρίου. 4. Στην περίπτωση εμφάνισης υπερτασικής αιχμής (στο αδρενεργικό στάδιο) χορηγούμε ενδοφλεβίως, εντός λεπτών, 1 amp. Κλονιδίνη (Catapresan) διαλυμένη σε 100 cc NaCl 0,9%. Στην περίπτωση εμφάνισης σπασμών: 5. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lit. 6. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 1 amp. Stedon εντός 250 cc N/S, σε αργή έγχυση. 7. Χορηγούμε 1-2 amp Calcium Gluconate 10%, εντός 250 cc διαλύματος D 5 W ή N/S. 8. Διακομιδή (αν χρειάζεται) στο νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση.

191 191 ΔΗΓΜΑ ΦΙΔΙΟΥ Πριν από πόση ώρα συνέβη το ατύχημα; Αν ειδοποιηθούμε από τηλεφώνου για το συμβάν, καθησυχάζουμε τον ασθενή, τον καθοδηγούμε να αποφύγει το περπάτημα και να μείνει ακίνητος με το τραυματισμένο άκρο σε υπερυψωμένη θέση μέχρι να διακομιστεί στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο. Συνήθως ο ασθενής όταν φτάσει στο ιατρείο δεν έχει εμφανίσει ακόμα συστηματικά συμπτώματα. Είδε ο ασθενής τι φίδι τον δάγκωσε; Στην Ελλάδα τα μόνα δηλητηριώδη φίδια ανήκουν στην οικογένεια των Εχιδνιδών (viperidae - Οχιές) και είναι σωληνόγλυφα με ισχυρό δηλητήριο, ενώ όσα ανήκουν στην οικογένεια των Κολουμπρίδων (colubridae) και είναι οπισθόγλυφα με ασθενές δηλητήριο, είναι ακίνδυνα σχετικά για τον άνθρωπο (σαπίτης, αγιόφιδο, δενδρογαλιά). Χαρακτηριστικά, στο σημείο του δήγματος από σωληνόγλυφο φίδι, υπάρχουν 2 οπές με απόσταση 7 mm. Σε άλλη περίπτωση και εάν το φίδι δεν είναι οχιά, στο σημείο που έγινε το δάγκωμα θα φαίνεται το αποτύπωμα μιας σειράς δοντιών σε σχήμα πετάλου ή ανάποδου "U". Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει την οχιά (Vipera ammodytes) ως όχεντρα, αστρίτη (Vipera aspis), οχιά της Μήλου (Vipera lebetina), ακουάκι, σαΐτα. Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για την γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων για συστηματικά νοσήματα (Α.Υ., Σ.Δ. κ.λ.π.). Πρωιμότερες εκδηλώσεις είναι ο έντονος καυστικός πόνος και το τοπικό οίδημα που αναπτύσσονται συνήθως εντός λεπτών και ακολουθείται από αιμωδία του δαγκωμένου άκρου. Το οίδημα όταν είναι έντονο μπορεί να διαταράξει την τοπική αιμάτωση και να απειλήσει τη βιωσιμότητα ενός μέλους ή ακόμη και τη ζωή, όταν εντοπίζεται στο πρόσωπο (σύνδρομο διαμερίσματος). Οι συστηματικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε λεπτά και χαρακτηρίζονται από μεταλλική γεύση, έντονη εφίδρωση, πυρετό, κεφαλαλγία, διπλωπία, ζάλη, ναυτία και έμετο, περιστοματική παραισθησία, αδυναμία, ανησυχία, ταχυκαρδία και υπόταση. Η παρουσία τους υποδηλώνει διασπορά του δηλητηρίου και χαρακτηρίζει τις βαρύτερες περιπτώσεις. Ένδειξη σοβαρής δηλητηρίασης αποτελεί η επέκταση του οιδήματος πάνω από το γόνατο ή τον αγκώνα μέσα σε 2 ώρες ή οι πρώιμα εμφανιζόμενες αιμορραγίες. Η εμφάνιση πυρετού θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημείο! Οι διαταραχές της πήξης που ευθύνονται για την θνητότητα οφείλονται σε μείωση του ινωδογόνου και παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει συνήθως σταθερός. Η σοβαρότητα του δήγματος εξαρτάται από το σημείο του δήγματος, των αριθμό των δηγμάτων, την ποσότητα του αντιγόνου που υπάρχει μέσα στο δηλητήριο, την ευερεθιστότητα του φιδιού (τα φίδια είναι πιο επιθετικά και κάθε δήγμα εγχέει περισσότερο δηλητήριο την Άνοιξη, αμέσως μετά την έξοδο από την χειμερία νάρκη), το χρόνο επαφής των οδόντων του φιδιού με το θύμα.

192 192 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Καθησυχάζουμε τον τραυματία και διατηρούμε κι εμείς την ψυχραιμία μας! Αν δούμε στο τραύμα τις χαρακτηριστικές δύο οπές από τα δόντια του φιδιού τότε μάλλον έχουμε να κάνουμε με δήγμα οχιάς. 2. Ακινητοποιούμε τον ασθενή, ώστε να μειώσουμε (θεωρητικά) το βασικό μεταβολισμό και την εξάπλωση του δηλητηρίου στον οργανισμό. Χαλαρώνουμε την περίδεση που πιθανώς έχει ήδη γίνει από τον ασθενή ή τους οικείους, ώστε να διατηρείται η αρτηριακή κυκλοφορία στο άκρο που δαγκώθηκε. Το δηλητήριο ακολουθεί κυρίως τη λεμφική οδό κυκλοφορίας και η περίδεση, ειδικά αν είναι και ίσχαιμη μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη ζημία απ ότι όφελος. 3. Μετράμε ζωτικά σημεία και εκτελούμε ΗΚΓ. (Αν εμφανιστούν, εφίδρωση, ταχυκαρδία, υπόταση, ναυτία-έμετος, υποθερμία ή ταχέως εξαπλούμενο οίδημα, τότε βρισκόμαστε σε πάλη με το χρόνο). 4. Καθαρίζουμε την περιοχή του δήγματος επιφανειακά, χωρίς να ασκούμε πίεση ή τριβή, με διάλυμα Betadine ή οξυζενέ ή με σαπούνι και νερό. 5. Δεν τοποθετούμε, τοπικά, παγοκύστη ή ψυχρά επιθέματα, όπως συστήνονταν μέχρι πρόσφατα, αντιθέτως σαν γενική αρχή φροντίζουμε ο ασθενής να παραμένει ζεστός. Επίσης δεν χαράσσουμε την περιοχή του δήγματος, αφού η καταστροφή των ιστών αυξάνει τοπικά την κυκλοφορία και ούτε αναρροφούμε με το στόμα το δηλητήριο! 6. Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή με 1000 ml D/W 5% ή 1000 ml N/S. 7. Χορηγούμε ενδοφλεβίως κορτιζόνη, Solu-Medrol ή Solu-Cortef (αναλόγως Β.Σ). 8. Χορηγούμε 1 amp. Fenistil (iv) εντός 250 ml NaCl 0,9%, σε διάστημα λεπτών. 9. Χορηγούμε κλασσική Ηπαρίνη (UFH) 1 ml (5000 iu) εφάπαξ (sc). Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β (sc). Μπορεί επίσης - αντί της κλασσικής Ηπαρίνης ή της Ενοξαπαρίνης - να χορηγηθεί υποδορίως 1 amp Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg. 10. Καλύπτουμε με αντιτετανικό ορό τον ασθενή, αν χρειάζεται: inj. Tetagam-P (im). 11. Χορηγούμε 1-2 amp Zantac ή 1 amp ΡΡΙ (Nexium) μετά από ανασύσταση. 12. Χορηγούμε ήπια αναλγητικά ενδοφλεβίως (π.χ. amp. Xefo ή/και amp. Apotel) αλλά ουδέποτε μορφίνη (προσοχή στα οπιούχα, γιατί μειώνουν ακόμα περισσότερο την Α.Π). 13. Χορηγούμε ενδομυικά ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως «Πολυδύναμο Αντιοφικό ορό Ίππου» 2-5 amp. των 10 ml εντός διαλύματος ml N/S (αφού πρώτα ελέγξουμε την ευαισθησία του ατόμου σ αυτόν), ιδίως σε υπόνοια δήγματος οχιάς ή αν το σημείο του δήγματος διογκωθεί και μελανιάσει και εμφανιστούν συμπτώματα συστηματικής δηλητηρίασης. 14. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring. 15. Στην περίπτωση που το φίδι δεν είναι δηλητηριώδες (άγλυφα ή οπισθόγλυφα) και ο ασθενής παρέρχεται τον κίνδυνο, χορηγούμε προφυλακτικά αντιβίωση για 5-7 ημέρες, Augmentin 1 gr, 1x2 ή 1x3 (p.o) ή Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o) ή Flagyl 500 mg, 1x3 (p.o) ή Briklin 500 mg, 2x1 (im).

193 193 ΔΙΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ SHOCK Η αλλεργία είναι αντίδραση υπερευαισθησίας που επάγεται μέσω ανοσολογικών μηχανισμών. Η αλλεργία μπορεί να διαμεσολαβείται από αντισώματα ή κύτταρα. Στις περισσότερες περιπτώσεις το αντίσωμα που χαρακτηριστικά ευθύνεται για μια αλλεργική αντίδραση ανήκει στον IgE ισότυπο και κατά συνέπεια τα άτομα αυτά αναφέρονται ως πάσχοντα από μία IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία. Οι IgE-μεσολαβούμενες "αλλεργικές" αντιδράσεις, δεν συμβαίνουν αποκλειστικά σε ατοπικά άτομα. Η υπερευαισθησία προκαλεί αντικειμενικά, σταθερά αναπαραγόμενα συμπτώματα ή σημεία, που εμφανίζονται μετά από την έκθεση σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα, καλά ανεκτό από φυσιολογικά άτομα. Ιστορικό. Είναι γενικά ο ασθενής αλλεργικός ή πάσχει από συστηματικό νόσημα (λέμφωμα, ΣΕΛ, παρασίτωση) που μπορεί να προκαλεί κνίδωση. Τι προκάλεσε την αντίδραση υπερευαισθησίας (τροφή, φάρμακο, νυγμός εντόμου, γύρη, Latex). Κλινική εικόνα του ασθενούς: Ανησυχία, εξάνθημα, κνίδωση, εφίδρωση, δύσπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός; Στην γενικευμένη αντίδραση και στο αναφυλακτικό shock μπορεί να εμφανίζονται: Ζάλη, αδυναμία, σπασμοί, συγκοπτικό επεισόδιο. Επιπεφυκίτις, δακρύρροια. Ρινική συμφόρηση, πταρμός, βήχας, οίδημα σταφυλής, βράγχος φωνής. Δύσπνοια, ταχύπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός, κυάνωση, αναπνευστικό arrest. Ταχυκαρδία, αρρυθμίες, υπόταση, ισχαιμία μυοκαρδίου, καρδιακό arrest. Εξάνθημα, ερύθημα, κνησμός, κνίδωση, αγγειοοίδημα, Flushing. Κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, διάρροιες. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μετράμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και τον καθησυχάζουμε. Παρόλα αυτά δεν υποτιμάμε ποτέ μία αλλεργική αντίδραση στα αρχικά της στάδια και δρούμε γρήγορα! 2. Χορηγούμε αντιϊσταμινικά, 1 amp Διμεθινδένη (Fenistil) σε 100 ml N/S (iv) εντός λεπτών ή 1 amp Προμεθαζίνη (Titanox) ενδομυϊκώς ή βραδέως ενδοφλεβίως. 3. Χορηγούνται 2 amp. Zantac (iv bolus) για κάλυψη και των Η 2 ισταμινικών υποδοχέων. 4. Χορηγούμε, αναλόγως του σωματικού βάρους, 1 amp Solu-Medrol (40, 125, 500 mg) ή προτιμότερο 1 amp Solu-Cortef (250, 500 mg), ενδομυϊκά ή bolus βραδέως ενδοφλεβίως. Σε περίπτωση βρογχόσπασμου η κορτιζόνη είναι απαραίτητη, καθώς επίσης και για το γεγονός ότι στο 20-30% των περιπτώσεων, η αντίδραση είναι διφασική, με την 2 η φάση να εμφανίζεται μετά από 1-8 ώρες και ενίοτε με μεγαλύτερη βαρύτητα! 5. Χορηγούμε Ο 2 με μάσκα νεφελοποίησης στα 4-6 lt/min, μαζί με βρογχοδιασταλτικά και κορτικοειδή (Aerolin/Pulmicort). 6. Αναλόγως της βαρύτητας του βρογχόσπασμου, χορηγούμε Αμινοφυλλίνη ή Θεοφυλλίνη 1 amp Uniphillin (iv) σε 500 ml N/S, σε διάστημα λεπτών.

194 194 Στην απευκταία τόσο για τον ασθενή όσο και για το γιατρό περίπτωση που η αλλεργική αντίδραση εξελίσσεται σε αναφυλακτικό shock, τότε: 7. Τοποθετούμε τον ασθενή σε θέση Trendelenburg. 8. Πρωτίστως μεριμνούμε για την εξασφάλιση του αεραγωγού. 9. Χορηγούμε Ο 2 σε υψηλές ροές 6-10 lt/min. 10. Χορηγούμε 0,3-0,5 ml διαλύματος Αδρεναλίνης 1:1000* im/sc. Επανάληψη της δόσης ανά min. Η ενδομυϊκή χορήγηση (προτιμάται ο μηρός παρά ο δελτοειδής μυς) υπερτερεί της υποδόριας, εξαιτίας της περιφερικής αγγειοσύσπασης και της φτωχής αιμάτωσης του υποδόριου στην κατάσταση shock. Η βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης δεν συνιστάται στην αρχική αντιμετώπιση του αλλεργικού shock. Προσοχή: οι ασθενείς που λαμβάνουν β-αναστολείς (πιθανώς και α-μεα) για την θεραπεία της υπέρτασης, μπορεί να μην ανταποκρίνονται επαρκώς στη χορήγηση αδρεναλίνης, οπότε πρέπει να χορηγηθεί Γλυκαγόνη σε δόση 1-2 mg (iv) κάθε 5-10 λεπτά. Να σημειωθεί επίσης ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς ή υποδορίως. 11. Αναπληρώνουμε την ένδεια όγκου με χορήγηση 1000 ml NaCl 0,9% (iv). Αν εξακολουθεί να υπάρχει σοβαρή υπόταση μετά από ταχεία χορήγηση 1-2 Lt υγρών, τότε χορηγείται αδρεναλίνη ενδοφλεβίως. Δηλ. 1 amp = 1 ml του έτοιμου διαλύματος 1:1000 διαλύεται σε 100 ml N/S και χορηγείται εντός λεπτών υπό συνεχές monitoring. 12. Επαναλαμβάνουμε την ενδοφλέβια χορήγηση αντιϊσταμινικών [Διμεθινδένης (Fenistil) ή Προμεθαζίνης (Titanox)]. 13. Εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, άμεση διακομιδή σε νοσοκομείο. 14. Δώστε οδηγίες στον ασθενή για τη διατροφή του και τα φάρμακα που θα λάβει για τις επόμενες 5-7 ημέρες από το συμβάν. Όλοι οι ασθενείς που εμφάνισαν σοβαρή αντίδραση δικαιούνται τη χορήγηση βεβαίωσης για προμήθεια του προγεμισμένου-έτοιμου για χρήση στυλό Αδρεναλίνης (Epipen). Παραπέμψτε επίσης τον «αλλεργικό ασθενή» σε ειδικό Αλλεργιολογικό τμήμα για ειδικές εξετάσεις και πιθανή έναρξη ανοσοθεραπείας. Η επιλογή ασθενών για Ανοσοθεραπεία στηρίζεται στην: Αποτυχία περιβαλλοντικών μέτρων. Προϊούσα αύξηση της σοβαρότητας της νόσους. Αλλεργίες από γύρεις ακάρεα. Αλλεργίες από μύκητες. Συνύπαρξη με ρινίτιδα. Κορτικοεξαρτώμενο άσθμα. Το διάλυμα αδρεναλίνης του εμπορίου που περιέχεται στην αμπούλα του 1 mg/ml βρίσκεται ήδη σε αραίωση 1:1000.

195 195 ΠΝΙΓΜΟΣ Ως πνιγμός ορίζεται κάθε ατύχημα από βύθιση στο νερό, ανεξάρτητα εάν το θύμα επιβιώσει ή όχι. Σύμφωνα με έναν άλλο ορισμό, ο πνιγμός είναι μια μορφή ασφυξίας που συμβαίνει μετά από εμβύθιση σε νερό ή άλλο υγρό, κατά την οποία υγιή άτομα εκτίθενται σε συνθήκες σοβαρής εγκεφαλικής υποξίας, με κατάληξη το θάνατο εντός 24 ωρών από τη βύθιση. Ως «παρ ολίγον πνιγμός» ορίζεται ένα επεισόδιο βύθισης στο νερό ικανής σοβαρότητας να απαιτήσει ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα ή/και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν). Στον παρ ολίγον πνιγμό, σοβαρή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκύψει σε ορισμένες περιπτώσεις. Ο βασικός παράγοντας που καθορίζει την πρόγνωση της εμβύθισης είναι η διάρκεια αυτής, καθώς και της υποξίας. Ανεξάρτητα από την τονικότητα του εισροφηθέντος υγρού (NaCl <0,5% στο γλυκό νερό και NaCl >3% στο θαλασσινό νερό), η κύρια παθοφυσιολογική διαδικασία αφορά την υποξυγοναιμία που προκαλείται από τη δυσλειτουργία και την απομάκρυνση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, τη σύμπτυξη των κυψελίδων, την ατελεκτασία και το ενδοπνευμονικό shunt. Oι μικρές διαφορές στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές σπάνια έχουν κλινική σημασία. Τόσο το αλμυρό όσο και το γλυκό νερό, με την είσοδο στους πνεύμονες παρασύρουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα που οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα των κυψελίδων σε υγρό με συνέπεια πνευμονικό οίδημα, ARDS και ατελεκτασίες. Συγχρόνως βλάπτεται η κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη με συνέπεια υγρό πλούσιο σε πρωτεΐνη να εξιδρώνεται ταχέως εντός των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού και η ενδοτικότητα μειώνεται (μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα). Οι διαταραχές αυτές οδηγούν στην περαιτέρω ανάπτυξη σοβαρής υποξίας. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από το υγρό μπορεί επίσης να συνεισφέρει στην υποξία. Σε μία μικρότερη αναλογία ασθενών, εισρόφηση εμέτου, και ξένων υλικών μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των βρόγχων, βρογχόσπασμο, πνευμονία, σχηματισμό αποστήματος, και φλεγμονώδη βλάβη στη κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη. Στα βρέφη έχει ιδιαίτερο ρόλο ο επιφανειοδραστικός παράγοντας (surfactant) όπου, λόγω ανωριμότητας, ενδέχεται να μην είναι επαρκής, ενώ στους υπερήλικες το πρόβλημα μπορεί να συνδυάζεται με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα. Αίτια και παράγοντες κινδύνου για πνιγμό: Ύπαρξη διαφόρων παθήσεων. Επιληψία Σπασμοί. Έμφραγμα μυοκαρδίου ή συγκοπτικό επεισόδιο. Διαβήτης, υπογλυκαιμία. Διανοητική καθυστέρηση. Μείζων κατάθλιψη / αυτοκτονία. Διαταραχή άγχους / πανικού. Πτωχός νευρομυϊκός έλεγχος, όπως αυτός παρατηρείται σε σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα, ΣΕΛ, νόσο Parkinson, ή άλλες νευρολογικές διαταραχές. Κατανάλωση αλκοόλ και, σε μικρότερο βαθμό, άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων κατά την κολύμβηση και την ιστιοπλοΐα / χρήση σκαφών. Έλλειψη κατάλληλης εκπαίδευσης κολύμβησης. Αποτυχία χρήσης προσωπικών συσκευών επίπλευσης. Βλάβη της ΑΜΣΣ ή/και τραύμα κεφαλής από βουτιές σε αβαθή νερά ή νερά που έχουν βράχους ή σχετιζόμενα με θαλάσσια σπορ (surfing, water-skiing, και jet-skiing).

196 196 Η κλινική εικόνα των θυμάτων ποικίλει από ασυμπτωματικούς και αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης έως ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση. Έτσι ένα θύμα εμβύθισης μπορεί να ταξινομηθεί σε μία από τους ακόλουθες 4 ομάδες: I. Ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. II. Συμπτωματικός με μεταβολές των ζωτικών σημείων (υποθερμία, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία), αγχώδης εμφάνιση ή σύγχυση, βήχας, ταχύπνοια, δύσπνοια ή υποξία. Κοιλιακή διάταση. Εάν υπάρχει δύσπνοια, ανεξάρτητα πόσο ελαφρά είναι, ο ασθενής θεωρείται συμπτωματικός. Μεταβολική οξέωση (μπορεί να υπάρχει ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς). Μεταβολή επιπέδου συνείδησης, νευρολογική έκπτωση. III. Καρδιοπνευμονική ανακοπή (arrest). Με άπνοια, ασυστολία (55%), κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή (30%), εξεσημασμένη βραδυκαρδία (15%). IV. Προδήλως νεκρός. Δηλαδή νορμοθερμικός με ασυστολία. Με άπνοια και μη εμφανή λειτουργία ΚΝΣ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μεριμνούμε πρωτίστως, για τη προστασία και εξασφάλιση του αεραγωγού. Στον ασθενή με διαταραχή της νοητικής κατάστασης, ο αεραγωγός πρέπει να ελέγχεται για ξένα υλικά και έμετο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα (GCS <8) προχωρούμε σε ενδοτραχιακή διασωλήνωση ή τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας (LMA). 2. Ακινητοποίησε την ΑΜΣΣ εάν ο ασθενής έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο, εάν δεν είναι σε θέση να δώσει επαρκές ιστορικό ή έχει εμπλακεί σε ατύχημα κατάδυσης. 3. Χορηγούμε στον άρρωστο οξυγόνο (Ο 2 ) 100% μέσω μάσκας. Εάν ο ασθενής παραμένει δυσπνοϊκός υπό χορήγηση 100% οξυγόνου, ή δείχνει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου, χρησιμοποίησε συνεχή θετική πίεση αεραγωγών (CPAP) εάν είναι διαθέσιμη. Εάν δεν είναι διαθέσιμη, τότε προχωρούμε σε διασωλήνωση με χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP). 4. Τοποθετείται ευρεία φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή, ήτοι 1000 ml N/S ή R/L-R/S, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας. 5. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι το ΗΚΓ με monitor, η Α.Π, η αναπνευστική συχνότητα, οι σφύξεις και ο κορεσμός SpO 2 του ασθενούς. 6. Ακροαζόμαστε προσεκτικά τον ασθενή και εκτελούμε αμέσως βρογχοδιαστολή με 1-2 amp Berovent και 1 amp Pulmicort με Ο 2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt. 7. Χορηγούμε 1 amp Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, (iv-bolus). 8. Επειδή το πνευμονικό οίδημα αποτελεί σύνηθες φαινόμενο στον πνιγμό και όταν κρίνεται απαραίτητο, μπορούμε να χορηγήσουμε διουρητικά (1-3 amp. Furosemide), με την προϋπόθεση ότι δεν θα διαταραχθεί το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών. 9. Χορηγούμε 100 ml NaHCO 3 4% (iv), εντός λεπτών, επί σοβαρής μεταβολικής οξέωσης (όταν το ph < 7,1). 10. Τοποθετείται καθετήρας Foley fr για τον έλεγχο της διούρησης. 11. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) για τον έλεγχο του εμέτου και για να βοηθήσει στην προσπάθεια επαναθέρμανσης του ασθενούς. 12. Ξεκινήστε άμεσα διαδικασίες για την επαναθέρμανση του ασθενούς. Η χορήγηση θερμασμένων ορών, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά, καθώς και η μόνωση του σώματος του θύματος (σεντόνι αλουμινίου). Μη σταματάτε τις προσπάθειες ανάνηψης ενός θύματος παρ ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής ζεσταθεί στο ελάχιστο των 30 C. 13. Όλα τα θύματα παρ ολίγον πνιγμού θα πρέπει να διακομίζονται στο νοσοκομείο, ανεξαρτήτως της κλινικής τους εικόνας, προκειμένου να αντιμετωπίζεται πιθανή επιδείνωση της κατάστασής τους.

197 197 ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ Παρατηρείται συνήθως τους καλοκαιρινούς μήνες κατά την παραμονή του ασθενούς σε θερμό και υγρό περιβάλλον. Δεν αποκλείεται ο ασθενής να υποστεί θερμική εξάντληση ή θερμοπληξία λόγω έντονης μυϊκής άσκησης ή υπερκινητικής δραστηριότητας, λόγω υπερθυρεοειδισμού, λήψης φαρμάκων (αντιχολινεργικά, φαινοθειαζίνες, αμφεταμίνη, LSD, κοκαΐνη, Φαινκυκλιδίνη angel dust), λόγω αφυδάτωσης, στη γεροντική ηλικία, σε βλάβες του υποθαλάμου κ.ά. Θερμική νόσος (heat illness) θεωρείται μια αλληλουχία βλαβών που συσχετίζονται με την ανεπάρκεια του οργανισμού να ανταποκριθεί σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας. Περιλαμβάνει ελαφρές βλάβες, όπως: a) το θερμικό οίδημα (heat edema), b) τις θερμικές κράμπες (heat cramps), c) τον θερμικό τέτανο (heat tetany), d) το θερμικό συγκοπικό επεισόδιο (heat syncope), e) τη θερμική καταβολή ή τη λεγόμενη "ηλίαση" (heat exhaustion) και f) τη θερμοπληξία ή θερμική καταπληξία (heat stroke) που είναι πιο σοβαρές - επικίνδυνες για τη ζωή βλάβες. Η θερμική καταβολή ή η λεγόμενη "ηλίαση" ή θερμική εξάντληση, μπορεί να διαιρεθεί σε 2 κλινικά σύνδρομα: I. στη θερμική καταβολή από έλλειψη ύδατος (τη λεγόμενη "αφυδάτωση"), που είναι αποτέλεσμα της αδυναμίας πρόσβασης σε πηγή ύδατος και είναι, συνήθως, προάγγελος της θερμοπληξίας και II. τη θερμική καταβολή από έλλειψη άλατος σε μη εγκλιματισμένα άτομα, που είναι αποτέλεσμα της αντικατάστασης του ιδρώτα μόνον με νερό και όχι και με τους απαραίτητους ηλεκτρολύτες. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, τη σήψη, τη μηνιγγίτιδα, την επιληψία, το σοβαρό τραύμα της κεφαλής, το ΑΕΕ, τη φαρμακευτική δηλητηρίαση, το τρομώδες παραλήρημα, τη θυρεοειδική κρίση, το κώμα λόγω φαιοχρωμοκυττώματος. Κλινική εικόνα: στη θερμοπληξία συνήθως εμφανίζεται εκσεσημασμένη υπερπυρεξία (41-43 ο C), ζεστό και ξηρό δέρμα ροδόχροης ή σε απόχρωση του καφέ χροιάς. Συνυπάρχει βαριά δυσλειτουργία του ΚΝΣ. Μπορεί να συνυπάρχει έντονη ή και καθόλου εφίδρωση. Παρατηρείται επίσης σύγχυση, κεφαλαλγία, παραλήρημα, διαταραχές των κορών των ματιών, δυσαρθρία, ταχυκαρδία (υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με κατάσπαση του επάρματος Τ στο ΗΚΓ) αλλά τελικά η καρδιακή παροχή πέφτει. Η ηπατική βλάβη είναι κάτι κοινό στη θερμοπληξία και εμφανίζεται αρχικά με ίκτερο και τρανσαμινασαιμία και σε μεταγενέστερο στάδιο ως οξεία ηπατική ανεπάρκεια με εγκεφαλοπάθεια και ηπατοκυτταρική νέκρωση, υπογλυκαιμία, Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (D.I.C.) και αιμορραγική διάθεση. Συχνές, λοιπόν, επιπλοκές (άμεσες ή απώτερες) της θερμοπληξίας, που δεν πρέπει να διαλάθουν της προσοχής μας είναι: Ραβδομυόλυση / Μυοσφαιριναιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Υπερουριχαιμία Γαλακτική οξέωση Υπογλυκαιμία Διαταραχές ηπατικής βιοχημείας Υπασβεστιαιμία Νέκρωση εντέρου / παγκρέατος ARDS Διαταραχές της πήξης του αίματος OEM / Πνευμονικό οίδημα Status epilepticus

198 198 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πρέπει να δράσουμε με ταχύτητα και συγχρονισμό, εφαρμόζοντας ενεργούς ψυκτικούς χειρισμούς με στόχο την μείωση της θερμοκρασίας του αρρώστου μέχρι τους 38,5 ο C. Οι μέθοδοι της εξάτμισης όπως ο ψεκασμός συνεχώς με χλιαρό νερό ο C και η μετέπειτα ψύξη των ασθενών με τη βοήθεια μεγάλων ηλεκτρικών ανεμιστήρων φαίνεται πως παρουσιάζουν περισσότερα πλεονεκτήματα από τη μέθοδο της εμβάπτισης σε κρύο νερό (14-16 ο C). Η εξάτμιση και μεταφορά είναι πολύ πιο αποδοτικοί μηχανισμοί ανταλλαγής θερμότητας σε σύγκριση με την αγωγή (εμβάπτιση), διότι διατηρείται η ροή αίματος στο δέρμα και έτσι αποφεύγεται η περιφερική αγγειοσυστολή που παρατηρείται κατά τη μέθοδο της εμβάπτισης, που μπορεί να είναι και επικίνδυνη και δυσχεραίνει την περαιτέρω ψύξη του πυρήνα. 2. Εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστούν παγοκύστεις σε διάφορα σημεία μεταφοράς θερμότητας, όπως στους βουβώνες, τις μασχάλες και το στήθος, που μπορεί να επιταχύνουν την ψύξη. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε τυλίγουμε τον άρρωστο με ένα βρεγμένο σεντόνι και συνεχίζουμε τον καταιονισμό του με παγωμένο νερό. 3. Από πολλούς προτείνεται και η μέθοδος εσωτερικής ψύξης, με γαστρική έκπλυση με κρύο φυσιολογικό ορό, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin. 4. Μεριμνούμε πρωτίστως, για την προστασία των αεραγωγών. 5. Χορηγούμε στον άρρωστο Ο 2 στα 4-6 lt με μάσκα. 6. Τοποθετείται φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή (1000 ml N/S ή R/L) ή κολλοειδή διαλύματα, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας. 7. Τοποθετείται καθετήρας Foley για τον έλεγχο της διούρησης. 8. Σε περίπτωση εμμένουσας υπότασης χορηγούμε Ντοπαμίνη (4 amp. Giludop 50 mg εντός 250 cc N/S, R/L ή D/W 5%) για μικρό χρονικό διάστημα. 9. Εάν συνυπάρχει μυϊκός τρόμος, χορηγούμε mg Χλωροπρομαζίνης [δηλ. 1 amp Zuledin των 25 mg/5 ml, (im)] για να σταματήσει ο τρόμος και συνεπώς η θερμογένεση. 10. Σε περίπτωση εμφάνισης σπασμών, χορηγούμε βενζοδιαζεπίνη ήτοι 1 amp. Stedon 10 mg εντός 250 cc N/S, σε βραδεία έγχυση λεπτών. 11. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring, συνοδεία ιατρού. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα συνήθη αντιπυρετικά, όπως η Ασπιρίνη και η Παρακεταμόλη, δεν παίζουν κανένα ρόλο στην αντιμετώπιση της θερμοπληξίας, καθώς η δράση τους εξαρτάται από έναν υποθετικά φυσιολογικώς λειτουργούντα υποθάλαμο χωρίς βεβλαμμένους θερμορυθμιστικούς μηχανισμούς.

199 199 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Το Κάλιο αποτελεί το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου υγρού, στο οποίο συγκεντρώνεται το 98% της ολικής σωματικής ποσότητας (Ενδοκυττάρια συγκέντρωση: 140 meq/l, εξωκυττάρια: 4 meq/l). H μεγάλη διαφορά στις συγκεντρώσεις (σχέση 35:1) οφείλεται στην ενεργητική λειτουργία της αντλίας Na-K στην κυτταρική μεμβράνη, με την οποία μετακινείται Na +, στον εξωκυττάριο χώρο και Κ + στον ενδοκυττάριο. Η αναγκαία ενέργεια παρέχεται από το ένζυμο ΑΤΡ-άση. Η διατήρηση των συγκεντρώσεων αυτών είναι πολύ σημαντική μετακίνηση μικρής ποσότητας (2%) Κ + από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο είναι ικανή να προκαλέσει θανατηφόρο υπερκαλιαιμία (Κ + >8 meq/l). Το ιόν Κ + διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην κυτταρική λειτουργία, στη ρύθμιση του ph, στη σύνθεση των πρωτεϊνών, του γλυκογόνου και των ενζύμων, στην ανάπτυξη του κυττάρου και την ηλεκτροχημική λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης. Υπερκαλιαιμία καλείται όταν η συγκέντρωση Καλίου του ορού > 5,5 meq/l. Είναι η πιο απειλητική για τη ζωή ηλεκτρολυτική διαταραχή. Επίπεδα Κ + > 6,0 meq/l ή επίπεδα που συνοδεύονται από αλλοιώσεις του ΗΚΓ απαιτούν επείγουσα επέμβαση. Η αιτιολογία της υπερκαλιαιμία μπορεί να διακριθεί σε τρεις συνιστώσες: 1. Μετακίνηση Καλίου από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο (οξέωση, κυτταρική βλάβη, Υπερκαλιαιμική Παροδική Παράλυση, υπερτονία, ανεπάρκεια ινσουλίνης, φάρμακα, τοξικός δακτυλιδισμός). 2. Αυξημένη λήψη Καλίου. Οι ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες είναι 30 meq. 3. Μειωμένη νεφρική απέκκριση (ΟΝΑ/ΧΝΑ, Υποαλδοστερονισμός, ανεπαρκής μεταφορά υγρών και νατρίου στον άπω νεφρώνα, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, κλπ. Κλινική εικόνα: Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή γιατί ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ακόμη και με απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία. Τα κυριότερα κλινικά ευρήματα του ασθενούς με υπερκαλιαιμία μπορεί να είναι: αδυναμία, ανιούσα παράλυση, μειωμένος ή αυξημένος μυϊκός τόνος, παραισθησίες, έμετοι, διάρροια, κολικοειδές άλγος. Από τον έλεγχο του ΗΚΓ οι σημαντικότερες αλλοιώσεις εμφανίζονται στις προκάρδιες απαγωγές (επίπεδα Κ + >6,5 meq/l) με υψικόρυφα κύματα Τ, παράταση του διαστήματος PR, εξελίσσονται σε διευρυμένο QRS και σταδιακή εξαφάνιση του επάρματος Ρ. Σε επίπεδα Κ + > 8,5 meq/l εμφανίζονται ημιτονοειδείς κυματομορφές, αποκλεισμοί σκελών και κοιλιακή μαρμαρυγή.

200 200 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό monitoring και ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, SpO 2, θερμοκρασία) και επίπεδα γλυκόζης. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε διάλυμα ασβεστίου ως σταθεροποιητή της κυτταρικής μεμβράνης. Δηλαδή διαλύουμε 1 amp Χλωριούχο Ασβέστιο 10% ή 2 amp Γλυκονικό Ασβέστιο 10% σε 100 cc N/S και χορηγούμε σε διάστημα 5-10 λεπτών. Σε περίπτωση που οι ΗΚΓφικές αλλοιώσεις δεν υποστρέφουν με τη δόση φόρτισης ασβεστίου ή τα επίπεδα Κ + δεν υποχωρούν τότε επιχειρούμε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση με 3 amp Γλυκονικό Ασβέστιο 10% σε 500 cc N/S εντός λεπτών. Θα πρέπει να τονιστεί ξανά, ότι τα 10 ml διαλύματος CaCl 2 10%, περιέχουν 3πλάσσια ποσότητα στοιχειακού Ca από το διάλυμα 10 ml Γλυκονικού Ασβεστίου 10%. Το CaCl 2 προτιμάται ενίοτε όταν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια γιατί ενισχύει την καρδιακή συσταλτικότητα και τον αγγειακό τόνο. (Προσοχή: μη χρησιμοποιήσετε ασβέστιο αν υποπτεύεστε υπερκαλιαιμία από τοξικό δακτυλιδισμό). 3. Χορηγούμε Γλυκόζη και Ινσουλίνη για να μετακινήσουμε Κάλιο από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο. Διαλύουμε 3 amp. D/W 35% σε 250 cc D/W 5% και προσθέτουμε στο διάλυμα 8-10 IU κρυσταλλική ινσουλίνη (Actrapid). Το διάλυμα χορηγείται εντός λεπτών. Ελέγχουμε τακτικά τα επίπεδα σακχάρου του αίματος με stick δακτύλου. Στη συνέχεια χορηγούμε 10 μονάδες Actrapid σε 500 ml D/W 10% σε λεπτά. 4. Σε περίπτωση ασθενούς με καλή νεφρική λειτουργία, χορηγούμε Διουρητικά για να πετύχουμε αύξηση της παραγωγής ούρων και της απώλειας καλίου. Χορηγούμε λοιπόν 2-4 amp Φουροσεμίδη (Lasix) ή 2-4 amp Βουμετανίδη (Burinex) σε iv-bolus έγχυση. 5. Χορηγούμε β 2 -αγωνιστές οι οποίοι έχουν δώσει αποτελέσματα στην θεραπεία της οικογενούς υπερκαλιαιμικής περιοδικής παράλυσης και σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία σε έδαφος νεφρικής ανεπάρκειας. Χορηγούμε λοιπόν 1-2 amp Σαβουταμόλης (Aerolin) με συσκευή νεφελοποίησης ανά 5-10 λεπτά σε 2-3 επαναλήψεις. 6. Σε ασθενείς με οξέωση και υπερκαλιαιμία μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο σε 100 ml D 5 W ή N/S και χορηγούμε εντός λεπτών. 7. Χορηγούμε από το στόμα ή το ορθό ιοντοανταλλακτικές ρητίνες όπως σουλφονατριούχο Πολυστυρένιο (Kayexalate). Έτσι χορηγούμε από το στόμα gr Kayexalate διαλυμένα σε νερό ή σε διάλυμα σορβιτόλης 20% (για να αποφύγουμε τη δυσκοιλιότητα της ρητίνης) αναλόγως κάθε 6-12 ώρες. Εναλλακτικά χορηγούμε gr Kayexalate εντός 200 ml D/W 20% σε υποκλυσμό εντός λεπτών. Το ένεμα πρέπει να διατηρηθεί εντός του εντέρου για τουλάχιστον λεπτά. Αυτό επιτυγχάνεται με τοποθέτηση και φούσκωμα καθετήρα Foley εντός του ορθού. Μπορεί να επαναληφθεί μετά από 4-6 ώρες (μία δόση έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα). [Προσοχή απαιτείται στη χορήγηση ρητίνης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια και βαρειά υπόταση. Μπορεί να παρατηρηθεί επίσης και υπερνατριαιμία]. 8. Διακομίζουμε τον ασθενή στο νοσοκομείο (υπό συνεχές monitoring) ακόμη και στην περίπτωση που προσωρινά ανατάξαμε την υπερκαλιαιμία, διότι πιθανώς χρειάζεται αντιμετώπιση και νοσηλεία το αίτιο που την προκάλεσε.

201 201 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Κατά την ιατρική θητεία υπαίθρου είτε στο περιφερειακό αγροτικό ιατρείο είτε στο Κέντρο Υγείας, θα βρεθούμε ίσως αντιμέτωποι με περιστατικά δηλητηριάσεως με ποικίλα σκευάσματα, όπως φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική, γεωργικά φάρμακα, πετρελαιοειδή, μανιτάρια, CO 2 ή CO από θερμαντικά σώματα, κ.ά. Βασικό μας μέλημα είναι η καλή λήψη ιστορικού από τον ασθενή ή τους οικείους του, αν αυτός δεν είναι σε θέση να μας τις δώσει, σχετικά με το ιατρικό του ιστορικό και τα φάρμακα που λαμβάνει θεραπευτικά. Σημαντικές πληροφορίες αποτελούν η οδός λήψης, το αίτιο της έκθεσης στην ουσία, η συνύπαρξη άλλων παθήσεων και η χρόνια πιθανώς λήψης της συγκεκριμένης ουσίας. Θα πρέπει να ελέγξουμε αν η ουσία ελήφθη για απόπειρα αυτοκτονίας ή κατά λάθος, γιατί στην πρώτη περίπτωση η λαμβανομένη ποσότητα είναι μεγαλύτερη, ο ασθενής δεν είναι συνεργάσιμος και ενίοτε ψεύδεται, μπορεί να πρόκειται επίσης για κοκτέιλ φαρμάκων και σε αυτές τις περιπτώσεις ο χρόνος είναι εχθρός μας. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να επικεντρώνεται στα ζωτικά σημεία (Α.Π., Σφύξεις, θερμοκρασία, SpO 2, αναπνοές), το επίπεδο συνείδησης (GCS), τις κόρες των οφθαλμών, τα σημεία από το δέρμα καθώς και τα σημεία από βλάβες τελικών οργάνων (π.χ. ήπαρ). Με το συνδυασμό όλων των ανωτέρω αλλά και με την εκτίμηση της απόπνοιας ή της οσμής του ασθενούς, μπορούμε να υποθέσουμε το αίτιο της δηλητηρίασης και να προβούμε στις απαραίτητες ενέργειες για την αντιμετώπισή του. Κατά την θεραπευτική αντιμετώπιση: Kάθε περίπτωση οξείας δηλητηρίασης πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγουσα ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη συμπτωμάτων. Η ρήση «αντιμετώπισε τον ασθενή, κατόπιν το δηλητήριο», αντιπροσωπεύει την πιο βασική και σημαντική αρχή στην θεραπευτική αντιμετώπιση των δηλητηριάσεων. Πρέπει να θυμόμαστε ότι σε κάθε ασθενή που προσκομίζεται σε κατάσταση κώματος αγνώστου αιτιολογίας ή με επηρεασμένο το επίπεδο συνείδησης ή με σπασμούς και στον οποίον η δηλητηρίαση θεωρείται ως πιθανή αιτία, χορηγείται αρχικώς: Γλυκόζη (1-3 amp. D/W 35% των 10 ml), ενδοφλεβίως. Ναλοξόνη (1-5 amp Narcan) μέχρι την ανώτερη δόση των 2 mg (iv bolus) Θειαμίνη (1000 ml D 5 W, μαζί με 1-2 amp πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit). 1. Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό και σταθεροποιούμε την αναπνοή, χορηγώντας οξυγόνο στα 8-12 lt/min, με μάσκα μη επανεισπνοής. 2. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή ευρείας διαμέτρου 16-18G. 3. Διερευνούμε και ανατάσσουμε με κατάλληλα αντίδοτα τις αιτίες πιθανού κώματος. (Η χρήση της Φλουμαζενίλης (Anexate) θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, σε πιθανή χρήση επιληπτογόνων φαρμάκων ή στους χρόνιους καταναλωτές βενζοδιαζεπινών). Στην πραγματικότητα υπάρχουν μόνο λίγα ειδικά αντίδοτα για συγκεκριμένους τοξικούς παράγοντες, που πρέπει να χρησιμοποιούνται τις πρώτες ώρες στην αντιμετώπιση μιας δηλητηρίασης. ΤΟΞΙΚΗ ΟΥΣΙΑ Βενζοδιαζεπίνες Παρακεταμόλη Οπιούχα ναρκωτικά Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά ΕΙΔΙΚΟ ΑΝΤΙΔΟΤΟ Φλουμαζενίλη (Anexate) Ν-Ακετυλοκυστεΐνη (Parvolex / Flumil) Ναλοξόνη (Narcan) Διττανθρακικά

202 202 Κοκαΐνη Β - αναστολείς Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Νιτρογλυκερίνη. Βενζοδιαζεπίνες. Γλυκαγόνη. Ινσουλίνη / Γλυκόζη Ασβέστιο. Γλυκαγόνη. Ινσουλίνη / Γλυκόζη Δακτυλίτιδα Αντισώματα κατά της Δακτυλίτιδας Μονοξείδιο του άνθρακα Ο 2 100% Εντομοκτόνα Οργανοφωσφορικά Ατροπίνη. Πραλιδοξίμη. Ζιζανιοκτόνα φυτοφάρμακα Σορβιτόλη. Fuller s earth. Μπεντονίτης Μεθανόλη Αιθανόλη. Φυλλικό οξύ. Φομεπιζόλη. Αιθυλενογλυκόλη Αιθανόλη. Θειαμίνη Κυανιούχα Βιτ. Β 12. Νιτρώδες νάτριο. Θειοθειικό νάτριο Σίδηρος Κουμαρινικά (Sintrom) Δεσφερριοξαμίνη Βιταμίνη Κ (Kapavit / Konakion) 4. Εξασφαλίζουμε monitoring για ΗΚΓ, αρτηριακή πίεση, ρυθμό και κορεσμό οξυγόνου. 5. Η υπόταση αντιμετωπίζεται με χορήγηση υγρών και με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα. 6. Εφαρμόζουμε μέτρα για τον περιορισμό της απορρόφησης της ληφθείσας ουσίας. Άμεσο ξέπλυμα των ματιών με χρήση άφθονου N/S 0,9% ή R/L και εν συνεχεία επισκόπηση της ακεραιότητας του κερατοειδούς. Αν το δηλητήριο απορροφάται ή δρα στο δέρμα (οργανοφωσφορικά) συνιστάται απομάκρυνση των ρούχων του θύματος και λουτρό. Το δέρμα απαιτεί πολλαπλές επαναλαμβανόμενες πλύσεις με άφθονο νερό και σαπούνι. Πρόκληση εμέτου με χρήση σιροπιού ιπεκακουάνας. Η διενέργειά του όμως δεν ενδείκνυται πλέον στο ΤΕΠ νοσοκομείου, παρά μόνο προνοσοκομειακά και εφόσον αναμένεται να υπάρξει καθυστερημένη προσέλευση στον χώρο του ΤΕΠ και με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν βασικές αντενδείξεις χορήγησης εμετικού. Πρέπει να τονισθεί ότι η πρόκληση εμέτου θεωρείται από παλαιότερα, βασική και ταχεία μέθοδος αντιμετώπισης μιας δηλητηρίασης, όταν το δηλητήριο έχει φυσικά ληφθεί από το στόμα, αφού η πρόκληση εμετού λεπτά μετά τη λήψη της τοξικής ουσίας, οδηγεί στην απομάκρυνση από το ΓΕΣ του 30% περίπου της τοξικής ουσίας. Όμως πρέπει να έχουμε υπ όψιν ότι σε μερικές περιπτώσεις η πρόκληση εμέτου αντενδείκνυται. Τέτοιες περιπτώσεις είναι: Όταν το δηλητήριο προκαλεί ταχέως την έναρξη σπασμών. Απώλεια συνείδησης ή κωματώδης κατάσταση. Κατάποση πετρελαιοειδών και γενικότερα υδρογονανθράκων. Λήψη διαβρωτικού οξέος ή αλκάλεος. Καρδιοαναπνευστικά προβλήματα ή εμφύσημα. Νευρομυϊκά νοσήματα. Ηλικία του ασθενούς μικρότερη των 6 μηνών. Εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου με γαστρικό σωλήνα (γαστρική πλύση). Δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς ανεξαιρέτως, αλλά πρέπει να αποτελεί θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς που φθάνουν στο ΤΕΠ εντός λεπτών από την κατάποση της ύποπτης τοξικής ουσίας. Αντένδειξη αποτελεί η κατάποση ερεθιστικών ή καυστικών/διαβρωτικών ουσιών. Ο ρινογαστρικός σωλήνας Levin θα πρέπει να είναι αρκετά ευρύς (36-40 F για ενήλικες και F για παιδιά), ώστε να μπορούν να αποβάλλονται τα μεγάλα χάπια ή θρύμματα χαπιών.

203 203 Χρήση ενεργού άνθρακα που γενικά είναι μέθοδος ασφαλής και αποτελεσματική. Ο ενεργός άνθρακας εμφανίζει μέγιστη αποτελεσματικότητα εφόσον χορηγηθεί εντός λεπτών από την κατάποση της τοξικής ουσίας. Η προτεινόμενη δόση είναι 0,5-1 g/kg ΒΣ (δηλ gr) για ενήλικες, gr παιδιά 1-12 ετών και gr για παιδιά μικρότερα του ενός έτους. Άμεσα και αναστρέψιμα απορροφά τις περισσότερες ουσίες αλλά αντενδείκνυται η χορήγησή του σε δηλητηριάσεις από Σίδηρο, Λίθιο, Υδρογονάνθρακες, Κυανιούχα, ισχυρά Οξέα ή Αλκάλεα και τις περισσότερες αλκοόλες. Πολλαπλές δόσεις ενεργού άνθρακα (σε δοσολογία 0,5 g/kg ΒΣ κάθε 2-6 ώρες για διάστημα ωρών) μπορεί να βοηθήσει σε μαζική δηλητηρίαση, σε λήψη δισκίων βραδείας ή εντερικής αποδέσμευσης καθώς και για τη θεραπεία της δηλητηρίασης από Θεοφυλλίνη, Καρβαμαζεπίνη, Φαινοβαρβιτάλη, Φαινκυκλιδίνη, Κινίνη και Δαψόνη. Συνήθως χρησιμοποιείται και στις περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης από Σαλικυλικά και Φαινυτοΐνη αλλά χωρίς αποδεδειγμένο όφελος. Η χρήση του άνθρακα μπορεί να προκαλέσει σοβαρή δυσκοιλιότητα. 7. Προκλητή Διούρηση: η απέκκριση των περισσοτέρων τοξικών ουσιών γίνεται κατά κύριο λόγο από τους νεφρούς και για το λόγο αυτό η επαρκής διούρηση πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό και ουσιαστικό μέλημά μας σε κάθε δηλητηρίαση. Η επαρκής διούρηση επιτυγχάνεται με χορήγηση υγρών από το στόμα ή ενδοφλεβίως με ισότονο διάλυμα NaCl 0,9% ή διάλυμα D 5 W (υδρική διούρηση). Μπορεί όμως και να χορηγηθούν υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης (D/W 10%) ή Μαννιτόλη 20% (200 ml) για πρόκληση ωσμωτικής διούρησης. Σε ορισμένες δηλητηριάσεις απαιτείται αλλαγή του ph των ούρων (μέθοδος της ιοντικής παγίδευσης) για να αυξηθεί η απέκκριση της τοξικής ουσίας. Έτσι σε δηλητηρίαση με σαλικυλικά ή βαρβιτουρικά απαιτείται αλκαλοποίηση των ούρων που επιτυγχάνεται με διττανθρακικά (NaHCO 3 ). Ενώ σε δηλητηρίαση από αμφεταμίνες, φαινκυκλιδίνη ή κινίνη απαιτείται οξινοποίηση των ούρων, που επιτυγχάνεται με χορήγηση χλωριούχου αμμωνίου (NH 4 Cl) ενδοφλεβίως ή από το στόμα. 8. Διερευνούμε και προσπαθούμε να ανατάξουμε άλλες συνοδές βλάβες ή κακώσεις (τραύμα, αιμορραγία, λοίμωξη, ηλεκτρολυτική διαταραχή, υπο-υπερθερμία κ.λ.π). Εφόσον ο ασθενής αποπειράθηκε να αυτοκτονήσει ή εμφανίζει αυτοκτονικό ιδεασμό, ενημερώνουμε το οικογενειακό του περιβάλλον και σε δεύτερο χρόνο - και αφού ο ασθενής εξέλθει από το νοσοκομείο - τον φέρνουμε σε επαφή με την κοινωνική υπηρεσία ή τις ψυχιατρικές δομές του νοσοκομείου. Στην περίπτωση που κληθούμε στην οικία του ασθενούς και υποψιαζόμαστε δηλητηρίαση αλλά δεν γνωρίζουμε τον τρόπο με τον οποίο έχει επιτελεσθεί, επιβάλλεται η ταχεία αυτοψία από μέρους μας, του περιβάλλοντος χώρου, για την ανεύρεση φαρμάκων ή δηλητηρίων στο χώρο, για να έχουμε ιδία αντίληψη για τον βαθμό της δηλητηρίασης. Πάντα θα πρέπει να επικοινωνούμε με το Κέντρο Δηλητηριάσεων για την αναφορά του περιστατικού και τη λήψη οδηγιών προς αντιμετώπιση της δηλητηρίασης (τηλ: )

204 204 ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΔΡΑΣΗ: Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ). Έτσι έχουν κατασταλτική και υπνωτική δράση. Τα βαρβιτουρικά απορροφώνται ταχέως από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Τα βαρβιτουρικά συνήθως βρίσκονται σε μορφή λευκής πούδρας ή σε υγρή μορφή. Διακρίνονται σε κατηγορίες ανάλογα με τη διάρκεια δράσης τους. Υπερβραχείας δράσης: Χρησιμοποιούνται στη χειρουργική κατά τη βασική αναισθησία και περιλαμβάνουν κυρίως τα θειοβαρβιτουρικά (π.χ. Θειοπεντάλη) Βραχείας δράσης (3 ώρες): Υπναγωγά ή για χρήση στην προαναισθητική αγωγή (Νεμβουτάλη και Σεκονάλη). Μέσης δράσης (3-6 ώρες): για τη διατήρηση του ύπνου (Αμοβαρβιτάλη). Μακράς δράσης ( > 6 ώρες): π.χ. Φαινοβαρβιτάλη. Εκδήλωση δηλητηρίασης αναμένεται σε λήψη εφ άπαξ δόσης τουλάχιστον 10πλάσιας της υπνωτικής. Η τοξική δόση δεν είναι απόλυτα καθορισμένη. Σε ήπια ή μέτρια τοξικότητα ο ασθενής εμφανίζεται με εικόνα που μοιάζει με μέθη, δηλ. κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, αναπνοή ταχεία και επιπόλαιη, διανοητική σύγχυση, τρόμο, ψευδαισθήσεις, υπνηλία. Σε σοβαρή τοξικότητα εμφανίζεται κατατονία, υπόταση στα όρια του shock, αναπνοή βραδεία και βαθειά, υποθερμία, υπογλυκαιμία, απώλεια αισθήσεων μαζί με αναπνευστική καταστολή ή/και κώμα - θάνατος. Οι κόρες ενίοτε είναι σε μύση, αλλά το μέγεθος και η αντιδραστικότητα τους ποικίλλουν. Το δέρμα είναι κυανωτικό και ψυχρό και μπορεί να εμφανιστούν πομφοί μεσοδακτύλια. Θεραπευτική παρέμβαση Εφαρμόζεται η λεγόμενη «Σκανδιναβική μέθοδος» που στοχεύει κυρίως στην ανάταξη της υποξίας και του shock. 1. Εξασφαλίζουμε τα A-B-C-D του ασθενούς (Αεραγωγός, Αναπνοή, Κυκλοφορική υποστήριξη, Νευρολογική λειτουργία). Αν ο ασθενής βρίσκεται ήδη σε κωματώδη κατάσταση, διασωληνώνεται και απομακρύνονται τα εκκρίματα του βρογχικού δένδρου. 2. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 lt/min. 3. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους. 4. Σε άτομο που βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση ή δεν έχουν παρέλθει 6-8 ώρες από τη λήψη, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin και επιχειρείται προσεκτικά πλύση στομάχου με φυσιολογικό ορό, μέχρις ότου τα εκπλύματα είναι διαυγή. 5. Αν το άτομο διατηρεί τις αισθήσεις του χορηγείται άνθρακας ή/και αλατούχο καθαρτικό. 6. Ανυψώνεται το κεφάλι του ασθενούς στις ο για να μειώσουμε την εγκεφαλική φλεβική πίεση και την πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικού και πνευμονικού οιδήματος. 7. Σε εμφάνιση κυκλοφορικής καταπληξίας, χορηγούμε κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή, ή Αλβουμίνη 5%, για διατήρηση της ΣΑΠ mmhg. 8. Τοποθετείται 2 η φλεβική γραμμή, με 500 ml NaCl 0,9% και εφόσον η υπόταση επιμένει, διαλύουμε 4-8 amp ( mg) Ντοπαμίνης (Giludop) στον ορό και χορηγείται με ρυθμό 5-10 μg/kg/min. 9. Τοποθετείται καθετήρας Foley, για μέτρηση των ούρων, τα οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h. 10. Η αλκαλοποίηση των ούρων βοηθά στην απέκκριση βαρβιτουρικών μακράς δράσης. Έτσι χορηγούμε 100 ml NaHCO 3 εντός λεπτών. 11. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (υπό συνεχές monitoring ΗΚΓ και ΑΠ) για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.

205 205 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΝΑΡΚΩΤΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Στην κατηγορία αυτή υπάγονται: Μορφίνη, Μεπεριδίνη, Κωδεΐνη, Ηρωίνη, Πενταζοκίνη, Απομορφίνη, Βουπρενορφίνη, Προποξυφαίνη, Τραμανδόλη κ.ά. Ο ασθενής παρουσιάζει χαρακτηριστικά: κώμα, έντονη μύση (δίκην κεφαλής καρφίτσας) και καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας. Διαφοροδιαγνώστε τη μύση που προέρχεται από δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικούς εστέρες, από τη χρήση οφθαλμικών σταγόνων ή από αιμορραγικά ΑΕΕ στην περιοχή της γέφυρας. Τα οπιοειδή προκαλούν καταστολή της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος και έτσι μπορεί να εμφανιστούν ακόμη βραδυκαρδία, βραδύπνοια, υπόταση, ναυτία και έμετοι, εμβοές, ξηρότητα στόματος, βρογχόσπασμος, εξάνθημα (από την έκλυση ισταμίνης), μειωμένη κινητικότητα του εντέρου (ειλεός), κατακράτηση ούρων - ολιγουρία, υπνηλία που μπορεί να καταλήξει σε κώμα. Η Τραμανδόλη, η Μεπεριδίνη και η Προποξυφαίνη δυνατόν να προκαλέσουν σπασμούς, ενώ η μύση απουσιάζει σε τοξικότητα από Μεπεριδίνη και Τραμανδόλη. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εξασφαλίζουμε τα A-B-C του ασθενούς. Aν ο ασθενής είναι απνοϊκός και δεν ανανήφει μετά την πρώτη δόση αντιδότου θα πρέπει να διασωληνωθεί. 2. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές, ήτοι 8-10 lt/min Ο 2 με μάσκα Ambu ή μάσκα Venturi έως ότου ετοιμάσουμε τα αντίδοτα. 3. Αν η λήψη του φαρμάκου έχει γίνει από το στόμα κατά τις προηγούμενες 4-6 ώρες, επιβάλλεται η πρόκληση εμέτου, εκτός αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα ή έχει σπασμούς, οπότε η πρόκληση εμέτου έχει απόλυτη αντένδειξη. Χορηγείται λοιπόν σιρόπι Ιπεκακουάνας (30 ml για ενήλικες και 15 ml για παιδιά) μαζί με 2-3 ποτήρια νερό. Αν δεν προκληθεί έμετος επαναλαμβάνουμε άλλη μια φορά τη δόση. 4. Μετά τον έμετο εκτελούμε πλύσεις στομάχου μέσω καθετήρα Levin και στη συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα gr σε νερό μέσω του Levin. 5. Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών όπως η αναπνευστική καταστολή, η καταστολή και η υπόταση. Χορηγούμε Ναλοξόνη iv-bolus, (σπανίως im ή sc) 0,4 2 mg (δηλ. 1-5 amp Narcan). Ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg ναλοξόνης ανταγωνίζεται τη δράση 25 mg ηρωίνης. Επί μη βελτίωσης επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση 2-5 amp Narcan ανά 3-5 λεπτά για άλλες 3 φορές. Η ενδοφλέβια χορήγηση είναι πάντα πιο αξιόπιστη και μπορούν να χορηγηθούν έως και 12 amp (Narcan) σε 1000 ml N/S με αργό ρυθμό εντός 12ώρου (0,4 mg/h). Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην περίπτωση που ο ασθενής (όντας χρόνιος χρήστης ναρκωτικών ουσιών) εκδηλώσει στερητικό σύνδρομο στη διάρκεια αντιμετώπισης της δηλητηρίασης. Γι αυτό πρέπει να δίδεται μεγάλη σημασία στην τιτλοποίηση της δόσης της Ναλοξόνης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της Ναλοξόνης είναι το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και η επιληπτική κρίση. 6. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, εφόσον ο ασθενής δεν συνέρχεται.

206 206 ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Ιστορικό. Ελέγχουμε αν λήψη των βενζοδιαζεπινών γινόταν και σε χρόνια βάση για θεραπευτικούς σκοπούς. Συνήθως η λήψη βενζοδιαζεπινών δεν είναι θανατηφόρος παρά μόνο σε πολύ υψηλές δόσεις καθώς και σε υψηλή ενδοφλέβια χορήγηση. Θανατηφόρος υπέρβαση της δόσης είναι πιθανότερο να προκύψει με τα σκευάσματα βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης (Αλπραζολάμη/Xanax, Τριαζολάμη/Halcion, Τεμαζεπάμη). Υπάρχει ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος ή βαρβιτουρικών; Αυτός ο συνδυασμός είναι θανατηφόρος ακόμα και σε χαμηλές δόσεις. Οι κυριότερες δράσης των Βενζοδιαζεπινών εκδηλώνονται από το ΚΝΣ ήτοι: υπνηλία, ληθαργικότητα, διπλωπία, οφθαλμοπληγία, νυσταγμός, δυσαρθρία, αταξία, διαταραχές της νοητικής λειτουργίας. Σπάνιες παράδοξες αντιδράσεις μπορεί να είναι οργή και παραλήρημα. Ο ασθενής μπορεί επίσης να προσέλθει με διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και με υπόταση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν αντιχολινεργικά συμπτώματα όπως ξηροστομία, ταχυκαρδία, μυδρίαση και κατάργηση της κινητικότητας του εντέρου. Τα μικρά παιδιά και ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην κατασταλτική δράση των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και το επίπεδο συνείδησης με την GCS. 2. Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του ασθενούς, γι αυτό χορηγούμε οξυγόνο στα 6-10 lt/min. 3. Τοποθετούμε 3way ενδοφλέβια γραμμή με 1000 ml N/S ή R/L. 4. Πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς ο καρδιακός ρυθμός, ο κορεσμός του οξυγόνου, τα ζωτικά σημεία και η νευρική λειτουργία. 5. Αν έχουν περάσει λιγότερο από δυο ώρες από τη λήψη και ο ασθενής μας έχει καλό επίπεδο συνείδησης, επιχειρούμε την πρόκληση εμέτου. Αποφεύγουμε τη χορήγηση Ιπεκακουάνας, αλλά αν κρίνεται ως μόνη λύση δίνουμε 30 ml για ενήλικες και 15 ml για παιδιά μαζί με 2-3 ποτήρια νερό. 6. Στις τέσσερις πρώτες ώρες από την δηλητηρίαση μπορεί να γίνει και πλύση στομάχου μέσω καθετήρα Levin ή/και να χορηγηθεί ενεργός άνθρακας (1 gr/kg Β.Σ.). 7. Η χορήγηση καθαρτικού είναι αμφιλεγόμενη. 8. Χορηγούμε ενδοφλεβίως Φλουμαζενίλη (Anexate) είτε στον ορό (2-4 amp στα 1000 ml με ρυθμό 0,5 mg/h), είτε με απευθείας iv bolus έγχυση 0,2 mg = 2 ml σε 15 sec, και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec μέχρι 1 mg. Η Φλουμαζενίλη δίνεται μόνον όταν είμαστε σίγουροι για μεμονωμένη υπερδοσολογία Βενζοδιαζεπινών και όχι σε κοκτέιλ φαρμάκων (απόλυτη αντένδειξη σε τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) ή σε υποψία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης από τραύμα ή όγκο. Προσοχή: Αν δεν υπάρξει ανταπόκριση σε συνολική δόση 5 mg Φλουμαζενίλης, τότε πιθανότατα οι Βενζοδιαζεπίνες δεν αποτελούν την κύρια αιτία καταστολής του ασθενούς. 9. Διακομίζουμε τον ασθενή στο νοσοκομείο για νοσηλεία και πιθανώς για ψυχιατρική εκτίμηση.

207 207 ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΔΡΑΣΗ: Αποκλεισμός των διαύλων Νατρίου στο μυοκάρδιο και τα νευρικά κύτταρα με συνέπεια διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, της μυοκαρδιακής συσπαστικότητας και της νευροδιαβίβασης. Στην κατηγορία των Αποκλειστών διαύλων Νατρίου ανήκουν επίσης η Βεραπαμίλη, η Διλτιαζέμη, η Προπαφαινόνη, η Κοκαΐνη κλπ. Η μέση θανατηφόρα δόση ανέρχεται στα 35 mg/kg. Ενώ ο θάνατος είναι πολύ πιθανός σε δόσεις > 50 mg/kg. Παθογενετικά ο θάνατος μπορεί να προέλθει από καρδιακές αρρυθμίες, (κοιλιακή μαρμαρυγή, παράταση QRS, ασυστολία), καταστολή του ΚΝΣ/κώμα, σπασμούς ανθεκτικούς στη θεραπεία, αναπνευστική παύση. Εξετάστε εάν υπάρχει ιστορικό μονοπολικής ή διπολικής διαταραχής; Συνήθως ο ασθενής είναι μη συνεργάσιμος. Ελέγξτε αν το φάρμακο της τοξίκωσης ήταν στο σχήμα θεραπείας του ασθενούς; Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με αντιχολινεργικά συμπτώματα όπως ταχυκαρδία, ξηροστομία, διαταραχές της όρασης με μυδρίαση (ή και χωρίς μεταβολές του μεγέθους της κόρης), ταχύπνοια, επιγαστρικό άλγος, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων. Επίσης αστάθεια στο βάδισμα, σημεία κόπωσης, τρόμος, χορεία, αρρυθμίες, καταστολή της αναπνοής, υπόταση έως κυκλοφορικό collapsus, κώμα. Προσοχή στις διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Συνεχές monitoring ΗΚΓ, ρυθμού, ΑΠ. Συνεχής έλεγχος κορεσμού οξυγόνου και της νευρολογικής λειτουργίας. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία (αιμοδυναμικά και αναπνευστικά) καθώς και το επίπεδο συνείδησης με την GCS. 2. Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του ασθενούς, γι αυτό χορηγούμε οξυγόνο στα 6-10 lt/min. 3. Τοποθετούμε ευρεία ενδοφλέβια γραμμή με ml N/S. 4. Δεν πρέπει να χορηγούμε Ιπεκακουάνα ή να προκαλέσουμε εμετό σε ημικωματώδη ή κωματώδη ασθενή ή σε ασθενή που γνωρίζουμε ότι έχει λάβει μεγάλη δόση γιατί η προσπάθεια εμέτου μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς. Αν η ληφθείσα ποσότητα είναι μικρή (< 5 mg/kg) και δεν έχουν παρέλθει περισσότερα από 30 λεπτά από τη λήψη τότε μπορούμε να χορηγήσουμε 2 fl sir Ipecavom per os, για την πρόκληση εμέτου και μόνο εφόσον ο ασθενής έχει καλό επίπεδο συνείδησης. 5. Πλύση στομάχου, μέσω καθετήρα Levin, εφόσον δεν έχουν παρέλθει περισσότερες από 2-4 ώρες από την λήψη. 6. Στην συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα, τόσο για το φάρμακο όσο και για τους μεταβολίτες του. Ο ενεργός άνθρακας χορηγείται σε πολλαπλές δόσεις για 1-2 ημέρες. 7. Η χορήγηση αλατούχου καθαρτικού (π.χ. γλυκερίνη) θεωρείται από πολλούς ότι βοηθά στην απομάκρυνση του φαρμάκου από το γαστρεντερικό. 8. Για την διόρθωση της υπότασης χορηγούμε 1000 ml NaCl 0,9% μαζί με 1-2 mg/kg Lidocaine (iv bolus, 3-8 ml Ξυλοκαΐνη) για τη διόρθωση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας που ευθύνεται για την υπόταση. 9. Χορηγούμε 100 ml Διττανθρακικό Νάτριο [ΝaHCO 3 ] 4%, εντός λεπτών, γιατί δρα ευεργετικά στο μυοκάρδιο (ιδίως σε εμφάνιση ευρέων QRS>100 msec, δεξιά στροφή του άξονα ή σε εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών). Η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μέχρι την βελτίωση των συμπτωμάτων ή μέχρις ότου γίνει το αρτηριακό ph: 7,50-7, Επί εμφανίσεως σπασμών χορηγούμε 1 amp Stedon εντός 100 ml N/S, στάγδην (iv). 11. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.

208 208 ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΔΡΑΣΗ: Σε δηλητηρίαση τα Σαλικυλικά απομονώνουν την οξειδωτική φωσφορυλίωση, αναστέλλουν τον κύκλο του Krebs, διαταράσσουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων, ασκούν άμεση επίδραση στο ΚΝΣ, διαταράσσουν τη νεφρική αποβολή καλίου και την οξεοβασική ισορροπία. Ιστορικό. Πόση ώρα έχει περάσει από τη λήψη; Πρόκειται για γαστροδιαλυτά ή εντεροδιαλυτά δισκία; Πρόκειται για το έλαιο της Γωλθερίας (oil of Wintergreen); Αν πρόκειται για παιδί, η θανατηφόρος δόση μπορεί να είναι και στα mg/kg δηλ. στα 6 δισκία και όταν αρχίσει να εμφανίζεται πυρετός, αφυδάτωση και επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας. Με τι κλινικά σημεία προσέρχεται ο ασθενής στο ιατρείο; Πρέπει να τονιστεί ότι αρχικά (ιδίως σε ενήλικες) μπορεί να εμφανιστεί αναπνευστική αλκάλωση η οποία στη συνέχεια δίνει τη θέση της σε μεταβολική οξέωση. Σε μέσης και βαρειάς μορφής δηλητηρίαση, εμφανίζονται: υπέρπνοια, εμβοές ώτων, υπερπυρεξία, εφίδρωση με συνέπεια αφυδάτωση, αρρυθμίες, διαταραχές πήξης, ληθαργική κατάσταση που μπορεί να ακολουθηθεί από υπερδιέγερση, τρομώδες παραλήρημα, σπασμοί, κυάνωση ολιγουρία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική έκπτωση και κώμα. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Προτεραιότητα μας (ιδίως σε κωματώδη ασθενή) είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού, η οξυγόνωση και η κυκλοφορική υποστήριξη. Ελέγχουμε διαρκώς τα ζωτικά σημεία του ασθενούς, τον καρδιακό ρυθμό, το κορεσμό οξυγόνου (SpO 2 ), το επίπεδο συνείδησης με τη GCS. 2. Χορηγείται Ο 2 στα 4-6 lt/min, για υποβοήθηση της αναπνοής. 3. Χορηγείται σιρόπι Ιπεκακουάνας (Ipecavom 30 ml) και προκαλείται έμετος, εφόσον δεν υπάρχει διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου συνείδησης. 4. Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 4-6 ώρες από τη λήψη) και στη συνέχεια χορήγηση ενεργού άνθρακα μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Levin, πάντα εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική. 5. Αν η δηλητηρίαση αφορά σε εντεροδιαλυτά δισκία (Salospir) τότε η απομάκρυνσή τους κατά την πλύση στομάχου επιτυγχάνεται με χορήγηση 1% διττανθρακικού νατρίου. 6. Τοποθετούμε καθετήρα Foley για τη μέτρηση των ούρων. 7. Χορηγούνται ενδοφλεβίως κρυσταλλοειδή (N/S ή R/S), σε δόση 400 ml/m 2 επιφανείας σώματος για την βελτίωση της ιστικής υποάρδευσης και της υποογκαιμίας. Η συνολική χορήγηση υγρών μπορεί να φτάσει τα 3 lt/m 2 /24h. 8. Χορηγούμε επίσης 100 ml Διττανθρακικά [ΝaHCO 3 ] 4%, εντός λεπτών και κατόπιν διάλυμα 1000 cc D 5 W με 3 amp NaHCO 3 εντός 4-6 ωρών (προσοχή απαιτείται για την επιδείνωση υπάρχουσας υποκαλιαιμίας). 9. Χορηγούμε στον ορό 2-3 amp Lasix, για να αποφύγουμε πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα από υπερφόρτωση υγρών ή για τον ίδιο σκοπό χορηγούμε Μαννιτόλη 20% με ρυθμό 5 mg/kg βραδέως ενδοφλεβίως. 10. Σε εμφάνιση αιμορραγιών από τους βλεννογόνους, χορηγούμε Βιταμίνη Κ (Konakion) (1 amp των 10 mg) ενδομυϊκώς ή πολύ βραδέως ενδοφλεβίως. 11. Επικοινωνούμε με το νοσοκομείο για να τους ενημερώσουμε για το περιστατικό που θα διακομίσουμε, ώστε να ενημερωθεί η Αιμοδοσία για εξασφάλιση νωπού αίματος και αιμοπεταλίων ή/και FFP.

209 209 ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗ (ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ) Ιστορικό. Συνήθως η λήψη γίνεται για απόπειρα αυτοκτονίας και σπανιότερα από λάθος. Η τοξικότητα από Ακεταμινοφαίνη μπορεί να συμβεί με οξεία λήψη δόσης άνω των 140 mg/kg Β.Σ. ή όταν ένας ενήλικας λάβει δόση άνω των 7,5 gr εντός 24ώρου. Η θανατηφόρος δόση είναι 0,2-1 g/kg ΒΣ (για ενήλικα θάνατος με δόση gr) Η κυριότερη και σοβαρότερη τοξική εκδήλωση αφορά στο ήπαρ. Η προκαλούμενη από παρακεταμόλη ηπατοτοξικότητα, οφείλεται στην οξείδωση του φαρμάκου, μέσω του μικροσωμικού συστήματος p450, προς Ν-ακετυλο-p-βενζοκινονοϊμίνη (NAPQI). Η παραγόμενη NAPQI είναι τοξικός ηλεκτρονιόφιλος μεταβολίτης (που φυσιολογικά αποτοξινώνεται με σύζευξη με γλουταθειόνη), υπεύθυνος για την παρατηρούμενη ηπατοτοξικότητα και ηπατική νέκρωση. Τα υπόλοιπα συμπτώματα είναι μη ειδικά και διακρίνονται σε: Πρώιμα, εντός 24 ωρών, όπως ανορεξία, κοιλιακά άλγη, εφίδρωση, ζάλη, αίσθημα κακουχίας, ναυτία και εμέτους, συμπτώματα όμοια με κοινού κρυολογήματος. Όψιμα, κατά την 2 η -3 η ημέρα, όπως άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, μείωση του ποσού των ούρων, έκδηλη ηπατοτοξικότητα με πολλαπλά επεισόδια εμέτων. Υπερόψιμα, μετά από 3-5 ημέρες όπως ίκτερος, διαταραχές πήξεως, υπογλυκαιμία, γαλακτική οξέωση, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κώμα, θάνατος. Εργαστηριακά ευρήματα: Αύξηση τρανσαμινασών, αύξηση χολερυθρίνη, αύξηση χρόνου προθρομβίνης, κυρίως μετά το πέρας του πρώτου 24ώρου. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα ABCD του ασθενούς. Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό και την οξυγόνωση, τοποθετούμε ευρείες 3-way φλεβικές γραμμές. 2. Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία (ΑΠ, HR, RR, SpO 2, Θ o C) και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή τον αλγόριθμο AVPU. 3. Μέσα στις 2-4 πρώτες ώρες από τη λήψη του φαρμάκου χορηγούμε 30 ml σιρόπι ιπεκακουάνας (Ipecavom) για πρόκληση εμέτου ή διενεργούμε πλύσεις στομάχου, εκτός αν υπάρχει έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου συνείδησης. 4. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα γίνεται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Levin. 5. Χορηγούμε Ακετυλοκυστεΐνη (είναι πρόδρομη ουσία της γλουταθειόνης) per os ή μέσω του ρινογαστρικού σωλήνα Levin, mg/kg σε δόση φόρτισης, ήτοι 8-10 φακελλίσκους Trebon. (Επειδή δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ενεργός άνθρακας παρεμβαίνει στην απορρόφηση του αντίδοτου όταν αυτό δίνεται από το στόμα, επιλέγεται αρχικώς και αυτή η οδός χορήγησης). 6. Χορηγούμε και ενδοφλεβίως το ειδικό αντίδοτο, δηλ. την N-Ακετυλοκυστεΐνη (ΝΑC): Αρχικά, διάλυμα 250 ml D 5 W με 5 amp Ακετυλοκυστεΐνης (Parvolex / Flumil) εντός 15 λεπτών. Στη συνέχεια 2 amp Parvolex, σε 500 ml D/W 5%, στάγδην εντός 4 ωρών. Κατόπιν, 3-4 amp Parvolex σε 1000 ml D/W 5%, για 16 ώρες. Συνολικά 300 mg/kg δηλ. ~10 amp, εντός 20 ωρών. Πρέπει να γίνεται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με Σ.Β. < 40 kgr 7. Χορηγούμε 100 ml NaHCO 3 4% (iv), εντός λεπτών, επί σοβαρής μεταβολικής οξέωσης (όταν το ph < 7,1). 8. Αν ο χρόνος προθρομβίνης είναι αυξημένος χορηγούνται 10 mg βιταμίνης Κ (Konakion) ενδομυϊκώς ή πολύ βραδέως ενδοφλεβίως. 9. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο αφού έχουμε ενημερώσει ήδη το ΤΕΠ για αναμονή του περιστατικού.

210 210 B - ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ (Β - BLOCKERS) Δράση: Μειώνουν την παραγωγή του ενδοκυττάριου c-amp με αποτέλεσμα τη μείωση της δράσης των κατεχολαμινών. Τα βασικά συμπτώματα της υπερδοσολογίας από λήψη b-blockers, είναι υπόταση και βραδυαρρυθμίες (φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί όλων των βαθμών, ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κομβικός ρυθμός), αύξηση διαστήματος QRS, παράταση διαστήματος QT, μέχρι και ασυστολία. Άλλες επιδράσεις της υπερδοσολογίας μπορεί να είναι: πνευμονικό οίδημα σε ασθενείς με ΣΚΑ, έντονος βρογχόσπασμος σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ, υποθερμία, σπανιότερα δε εμφανίζονται υπογλυκαιμία (κυρίως σε παιδιά) και υπερκαλιαιμία ή σπασμοί grand mal, ιδίως μετά τη λήψη Προπρανολόλης. Η Σοταλόλη προκαλεί κυρίως κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και torsades de pointes. Ο θάνατος κυρίως επέρχεται από την πρωιούσα μυοκαρδιακή καταστολή, τον αυξανόμενο κολποκοιλιακό αποκλεισμό και από ασυστολία. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα ABCD του ασθενούς. Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό και την οξυγόνωση, τοποθετούμε ευρείες 3way φλεβικές γραμμές. 2. Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή τον αλγόριθμο AVPU. 3. Χορηγείται σιρόπι Ιπεκακουάνας (30 ml) και προκαλείται έμετος εφόσον δεν υπάρχει διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας ή ο ασθενής δεν βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση και έχει GCS > Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 6-8 ώρες από τη λήψη) και στη συνέχεια χορήγηση ενεργού άνθρακα μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Levin, πάντα εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική. 5. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml N/S και 500 cc D/W 5%, για την ανάταξη της υπότασης και της πιθανής υπογλυκαιμίας. 6. Χορηγούμε 1-5 mg Γλυκαγόνης (1-5 amp του 1 ml) iv bolus και κατόπιν 2-5 amp. σε 1000 ml N/S εντός μίας ώρας. Ένας ασθενής θα χρειασθεί περίπου 50 mg Γλυκαγόνης σε διάστημα 24 ωρών. (Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς ή υποδορίως). 7. Σε περίπτωση εξεσημασμένης βραδυκαρδίας χορηγήστε Ατροπίνη ½ -3 amp iv bolus. Για τα παιδιά η δόση είναι 0,02 mg/kg, με ελάχιστη δόση τα 0,15 mg και μέγιστη το 1 mg Ατροπίνης. 8. Αν η βραδυκαρδία εμμένει ή εξελίσσεται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, χορηγήστε Ισοπροτερενόλη (5 amp Isuprel σε 250 ml D/W 5%, στις 5-20 μικροσταγόνες). 9. Επίσης για την διόρθωση της σοβαρής υπότασης και τη βελτίωση της καρδιακής παροχής έχει προταθεί η ενδοφλέβια χορήγηση Ασβεστίου (1-3 amp. Γλυκονικού Ασβεστίου 10%, εντός 250 cc N/S ή D 5 W, σε διάστημα λεπτών. 10. Σε περιπτώσεις ανθιστάμενης στα παραπάνω θεραπευτικά μέτρα υπότασης, χορηγούμε υψηλές δόσεις Ινσουλίνης 0,5 U/kg ΒΣ (iv-bolus) και 0,5 U/kg/h σε συνεχή έγχυση. Παράλληλα χορηγούμε 1000 ml διάλυμα D 5 W ή D 10 W για αποφυγή υπογλυκαιμίας. 11. Διακομίζουμε στο νοσοκομείο για πιθανή 24ωρη νοσηλεία και παρακολούθηση. Ο ασθενής πιθανώς να χρειαστεί προσωρινή βηματοδότηση ή/και αιμοκάθαρση.

211 211 ΕΝΤΟΜΟΚΤΟΝΑ - ΟΡΓΑΝΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΙ ΕΣΤΕΡΕΣ Λόγω της ευρείας χρήσης τους στη γεωργία (Παραθείο, Μαλαθείο, Diazinon, Ethion) ο αριθμός δηλητηριάσεων από οργανοφωσφορικούς εστέρες (ΟΦΕ) είναι αρκετά μεγάλος. Οι δηλητηριάσεις είναι συνήθως τυχαίες είτε λόγω επαφής με το δέρμα είτε με την εισπνοή είτε επειδή το γεωργικό φάρμακο εξελήφθη ως αλεύρι ή ζάχαρη. Δεν αποκλείονται φυσικά οι απόπειρες αυτοκτονίας όσο και οι εγκληματικές ενέργειες ή τρομοκρατικές ενέργειες με αέρια νεύρων (Sarin, Soman, Tabun, VX). Η θανατηφόρος δόση του παραθείου είναι 2 mg για παιδιά και από 120 mg για ενήλικες. Ο θάνατος από ΟΦΕ οφείλεται σε πνευμονικό οίδημα και αναπνευστική ανεπάρκεια. Τα πρώιμα συμπτώματα (μετά από εισπνοή, απορρόφηση από το δέρμα ή κατάποση του δηλητηρίου) εμφανίζονται μέσα σε min και φθάνουν στο ανώτερο επίπεδο (peak) μετά 2-8 ώρες. Δηλητηρίαση από ΟΦΕ υποψιαζόμαστε πάντα σε ασθενή με βραδυκαρδία, μύση και σιελόρροια. Λόγω αναστολής της Ακετυλοχολινεστεράσης, ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με: a) Μουσκαρινικά συμπτώματα: ανορεξία, εφίδρωση, ναυτία, έμετοι, διάρροια, έντονη επιγαστραλγία, σιελόρροια, δακρύρροια, θόλωση οράσεως, βρογχόσπασμος, κυάνωση, πνευμονικό οίδημα, χάλαση σφιγκτήρων. Μνημονικά τεχνάσματα για να θυμόμαστε τα μουσκαρινικά συμπτώματα από ΟΦΕ είναι το SLUDGE (Salivation, Lacrimation, Urination, Diarrhea, GI upset, Emesis) και το DUMBELS (Diaphoresis/Diarrhea, Urination, Miosis, Bradycardia/ Bronchospasm/Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation). b) Νικοτινικά συμπτώματα: υπέρταση, τρόμος, ινιδικές συσπάσεις των μυών της γλώσσας και των βλεφάρων, ακολουθούν μυϊκές συσπάσεις όλων των σκελετικών μυών για να καταλήξουν σε χαλάρωση και μυϊκή παράλυση. c) Συμπτώματα από το ΚΝΣ: αρχική διέγερση και κατόπιν καταστολή, κεφαλαλγία, ζάλη, ανησυχία, άγχος, αταξία, τρόμος καθολικός, δυσαρθρία, υπνηλία, κώμα. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Αφαιρούμε όλα τα ρούχα του ασθενούς για να μειώσουμε την απορρόφηση του δηλητηρίου από το δέρμα και τον υποβάλλουμε σε λουτρό με άφθονο νερό επί 10 λεπτά. 2. Βασικό μας μέλημα είναι η υποστήριξη της αναπνοής. Χορηγείται Ο 2 στα 6-12 lt/min και αν είναι δυνατόν η άμεση διασωλήνωση και η σύνδεση σε αναπνευστήρα. 3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml N/S για τη διατήρηση της ΣΑΠ > 80 mmhg και τη διούρηση > 0,5 ml/kg/h. 4. Μετά την οξυγόνωση των ιστών και αφού αναταχθεί η κυάνωση ακολουθεί η χορήγηση 2-5 mg Ατροπίνης (im ή iv) και 0,05 mg/kg στα παιδιά. Η χορήγηση επαναλαμβάνεται ανά 5λεπτο, με προσοχή, με δυνατότητα η δόση να φτάσει έως τα 50 mg την ημέρα. Σημ: η Ατροπίνη εξουδετερώνει μόνο τα μουσκαρινικά συμπτώματα. 5. Για την εξουδετέρωση των νικοτινικών συμπτωμάτων χορηγείται η υδροχλωρική Πραλιδοξίμη (2-PAM). Έτσι σε 250 ml D/W 5% προσθέτουμε 5 amp των 200 mg Contrathion που χορηγείται αργά ενδοφλέβια, όχι σε λιγότερο από 5 λεπτά. Αν δεν βελτιωθεί η αναπνοή, επαναλαμβάνεται μετά από 30 min η ίδια δόση. Αυτή αποτελεί τη συνολική δόση, που μπορεί να δοθεί μέσα σε 24 ώρες. Η χορήγηση του αντιδότου έχει νόημα μόνο εντός του πρώτου 24ώρου, πριν επέλθει η γήρανση της ενζυμικής περιοχής της Ακετυλοχολινεστεράσης. 6. Χορηγούμε με πολύ προσοχή ½ - 1 amp Stedon σε αργή ενδοφλέβια έγχυση για την καταστολή των σπασμών και την προστασία του ΚΝΣ. 7. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.

212 212 ΦΥΤΟΦΑΡΜΑΚΑ - ΖΙΖΑΝΙΟΚΤΟΝΑ Στην κατηγορία αυτή υπάγονται διάφορες ουσίες όπως το Paraquat, Diquat, Silvex, Methoxon, Atrazine, Diuron, Molinate, Alachlor, TCA, Oxadiazon κ.ά. Το Paraquat χαρακτηρίζεται ως Hit and Run δηλητήριο, γιατί οι τοξικές του εκδηλώσεις εμφανίζονται όταν έχει ήδη απομακρυνθεί από την αιματική κυκλοφορία. Η σύνδεσή του στους ιστούς είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα την πολύ βραδεία απελευθέρωσή του στο αίμα. Το Paraquat έχει μεγάλη συγγένεια με τον πνευμονικό ιστό και 10 ώρες μετά τη λήψη του, τα επίπεδα του δηλητηρίου στο αίμα μειώνονται (χωρίς θεραπεία), ενώ αυτά των ιστών αυξάνουν. Η δράση του είναι έντονα ερεθιστική και διαβρωτική για τα σημεία επαφής δηλ. το δέρμα και τους βλεννογόνους (αναπνευστική οδό, γαστρεντερική οδό, επιπεφυκότες). Ο ασθενής μετά από εισπνοή σταγονιδίων προσέρχεται με έντονο ερεθισμό του αναπνευστικού, βήχα, αιμορραγία από τη μύτη ή τους πνεύμονες (αιμόπτυση), βράγχος φωνής, πνευμονικό οίδημα, χημική πνευμονίτιδα, σπασμούς, κώμα. Στους ασθενείς με δηλητηρίαση από Paraquat η υποξαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, όμως το οξυγόνο αυξάνει την τοξικότητά του, γι' αυτό και αντενδείκνυται η χορήγησή του. Σε περιπτώσεις κατάποσης πυκνών διαλυμάτων προκαλείται έντονη διάβρωση στη στοματική κοιλότητα, τον οισοφάγο και το στόμαχο, που μπορεί να φτάσει έως και την διάτρηση. Θεραπευτική παρέμβαση Το σημαντικότερο πρόβλημα στην θεραπευτική αντιμετώπιση αυτής της δηλητηρίασης είναι η έλλειψη κατάλληλου αντιδότου. 1. Πρώτο μέλημα μας είναι η πρόκληση εμέτου (αν αυτός δεν έχει ήδη συμβεί αφού η παραγωγός εταιρεία έχει προσθέσει στα σκευάσματα του εμπορίου ένα ισχυρό εμετικό που μπορεί να προκαλέσει εμετό εντός 30 λεπτών από τη λήψη). 2. Η πλύση στομάχου συνεισφέρει αποτελεσματικά μόνο αν γίνει μέσα στην πρώτη ώρα από την κατάποση. Τοποθετούμε λοιπόν ρινογαστρικό σωλήνα Levin. 3. Χορηγούνται προσροφητικές ουσίες από του στόματος, επαναλαμβανόμενα, μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Προσροφητικό εκλογής είναι η «σμηκτρίς γη» (Fuller s Earth) σε δόση 1 λίτρου υδατικού εναιωρήματος 15%. 4. Εναλλακτικά χορηγείται από του στόματος Μπεντονίτης (Bentonine 70 g/fl) σε δόση 1 λίτρου υδατικού εναιωρήματος 7%, κάθε 2-4 ώρες επί 2 ημέρες. 5. Σε επείγουσες καταστάσεις, και όταν τα παραπάνω προσροφητικά δεν είναι διαθέσιμα χορηγούμε 50 gr ενεργού άνθρακα σε 250 ml ύδατος ή ακόμα και εναιώρημα χώματος! 6. Χορηγείται αλατούχο καθαρτικό επαναλαμβανόμενα, μέχρις ότου το προσροφητικό που χορηγήσαμε να εμφανισθεί στα κόπρανα. 7. Χορηγούμε κρυσταλλοειδή υγρά ενδοφλεβίως κρουνηδόν (1000 ml N/S ή R/L), παράλληλα με αναγκαστική διούρηση που επιτυγχάνεται με 2-4 amp Lasix. 8. Για αναλγησία από τις διαβρώσεις των βλεννογόνων, χορηγούμε ½ - 1 amp Πεθιδίνη (im) ή 1 amp. Tramal (im). 9. Σε καμιά περίπτωση δεν χορηγούμε Ο 2, παρά μόνο για να διατηρήσουμε την PO 2 σε αποδεκτά επίπεδα, διότι το Ο 2 επιτείνει την τοξική δράση του Paraquat! 10. Διακομιδή στο νοσοκομείο για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.

213 213 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ Σπάνιες είναι οι δηλητηριάσεις από μανιτάρια στην Ελλάδα. Τα κατ εξοχήν θανατηφόρα είδη είναι τα Amanita muscaria, Amanita phalloides, Volvaria speciosa και Gyromitra esculenta. Η δηλητηρίαση οφείλεται σε μίγμα τοξινών όπως η μουσκαρίνη, α-, β-, και γ- αματοξίνη, φαλλοειδίνη, φαλλοΐνη, αμανιτολυσίνη κ.ά. Η κλινική εικόνα εμφανίζεται με συμπτωματολογία από το πεπτικό μέσα σε 2-6 ώρες από τη βρώση και περιλαμβάνει γενική αδιαθεσία, ναυτία, εμέτους, διαρροϊκές κενώσεις, συμπτωματολογία από το ΚΝΣ με άλγος στα άκρα, τρόμο, σπασμούς, εφίδρωση, μύση, διεγερτική κατάσταση που μοιάζει με μανία και συμπτωματολογία από το Ήπαρ μετά από πάροδο αρκετών ωρών με επιγαστραλγία, ναυτία, δύσοσμους εμέτους, δύσοσμες και αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις, κολικούς και τεινεσμό. Μπορεί να εμφανισθεί και οξύ αιμολυτικό σύνδρομο με έντονη αιμόλυση, αιμοσφαιρινουρία, νεφροπάθεια, ανουρία, ουραιμία, σπασμούς, κώμα. Έχει παρατηρηθεί ότι όσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος επώασης τόσο βαρύτερη είναι η μορφή της δηλητηρίασης. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πρώτο μας μέλημα είναι η πρόκληση εμέτου με χορήγηση απομορφίνης ή εναλλακτικά με χορήγηση ιπεκακουάνας. 2. Ακολουθούν πλύσεις στομάχου με ταννικό οξύ ή με υπερμαγγανικό κάλιο. 3. Χορηγούμε 50 gr ενεργού άνθρακα κάθε 2-4 ώρες και αλατούχα καθαρτικά. 4. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml N/S ή 1000 ml D/W 5%. 5. Τοποθετούμε καθετήρα Foley για μέτρηση ισοζυγίου υγρών. 6. Χορηγούμε υψηλές δόσης Πενικιλλίνης G, ήτοι 5x10 6 iu /6ωρο (ή σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση) διότι έχει ευεργετική επίδραση καθώς εκτοπίζει τις τοξίνες των μανιταριών από την λευκωματίνη του ορού και έτσι αυτές αποδεσμεύονται και καθίστανται λιγότερο τοξικές για τα κύτταρα και μπορούν και αποβάλλονται δια των ούρων. 7. Πολύ μεγάλη σημασία επίσης έχει και η πρώιμη διούρηση (για να αποβληθούν οι τοξίνες των μανιταριών, πριν συνδεθούν με τη λευκωματίνη), πράγμα που θεωρείται ότι συμβαίνει μέσα στις πρώτες 36 ώρες. Έτσι χορηγούμε Φουροσεμίδη, 3-5 amp Lasix σε cc N/S σε συνεχή στάγδην ενδοφλέβια έγχυση. 8. Επί εμφανίσεως μουσκαρινικών συμπτωμάτων χορηγούμε αρχικά 0,5-2 mg θειικής Ατροπίνης (im ή iv) και επαναλαμβάνουμε τις δόσεις μέχρι την εμφάνιση μυδρίασης. 9. Σε περίπτωση τοξικότητας από Φαλλοειδίνη, χορηγείται ενδοφλεβίως Σιλιμπινίνη (Legalon/Madaus) 4 fl. (δόση: 20 mg/kg/d) σε 2ωρη έγχυση, διαιρεμένα σε 4 δόσεις. 10. Λόγω της εκπτώσεως της ηπατικής λειτουργίας και την πιθανή εμφάνιση διαταραχών πήξεως, χορηγούμε ενδομυικώς 10 mg Φυτομεναδιόνης (βιταμίνη Κ). 11. Επί εμφανίσεως σπασμών, χορηγούμε 10 mg Διαζεπάμης (Stedon) εντός 100 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως. 12. Διακομίζουμε σε νοσοκομείο, για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.

214 214 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ [CO] Γενικά σπάνιες είναι σήμερα οι δηλητηριάσεις με μονοξείδιο του άνθρακα, εμφανίζονται κυρίως σε πυρκαγιές καθώς και κατά τους χειμερινούς μήνες στο οικιακό περιβάλλον από την κακή χρήση, εγκατάσταση και λειτουργία διαφόρων θερμαντικών μέσων. Τα οξέα συμπτώματα της δηλητηρίασης από CO είναι χαρακτηριστικά της ανοξίας των ιστών του ΚΝΣ και του μυοκαρδίου. Η δηλητηρίαση από CO δεν προκαλεί κυάνωση! Έτσι εμφανίζεται ρόδινο χρώμα στο δέρμα, τους βλεννογόνους και τα νύχια του ασθενούς ανάλογα της συγκεντρώσεως της HbCO. Η παλμική οξυμετρία παρέχει λανθασμένες πληροφορίες, καθώς η απορρόφηση φωτός από την COHb είναι παρόμοια με αυτή της οξυαιμοσφαιρίνης. Σταθερό εύρημα αποτελεί η γλυκοζουρία κεντρικής μάλλον αιτιολογίας. Παρατηρείται επίσης δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπόταση, κεφαλαλγία, εμβοές, κόπωση, ναυτία, έμετος, διάρροια, μυδρίαση, υπερπυρεξία και συμπτώματα που προσομοιάζουν με ΑΕΕ (συχνά Babinski θετικό) ή με νόσο του Parkinson ή δηλητηρίαση με οινόπνευμα. Προϊούσας της τοξικότητας, εμφανίζεται έκπτωση του επιπέδου συνειδήσεως (εστιακή νευρολογική σημειολογία ή/και γνωσιακές διαταραχές), αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, ισχαιμία μυοκαρδίου, αρρυθμίες, μεταβολική οξέωση, εγκεφαλικό οίδημα, κώμα και θάνατος. Τα παιδιά και γενικότερα άτομα με αυξημένο μεταβολισμό όπως ασθενείς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, με αναιμία, με υπερθυρεοειδισμό, οι έγκυες και οι αλκοολικοί εμφανίζουν ιδιαίτερη ευαισθησία στην έκθεση στο CO. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μεριμνούμε ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε ηρεμία και απόλυτη ακινησία, για τον περιορισμό της κατανάλωσης οξυγόνου. 2. Καθαρίζουμε την στοματορινική κοιλότητα από τυχόν υπάρχοντα εμέσματα. 3. Χορηγούμε άμεσα, με μάσκα μη επανεισπνοής Ο 2 100%, συνεχώς, επί 4 ώρες. 4. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S και 500 ml D 5 W μαζί με 1-3 amp Lasix, για ενυδάτωση και για αποφυγή του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος και της ραβδομυόλυσης (δευτερογενείς επιπλοκές). 5. Για τον έλεγχο του εγκεφαλικού οιδήματος προσθέτουμε 1 amp Decadron (αν και τα αποτελέσματά της αμφισβητούνται). Εναλλακτικά χορηγούμε 200 ml Μαννιτόλη 20%. 6. Μεριμνούμε για τη διατήρηση της Α.Π. και της θερμοκρασίας σε φυσιολογικά επίπεδα. Αν υπάρχει υπερθερμία, τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα. 7. Για τον έλεγχο των σπασμών χορηγούμε 1 amp Stedon 10 mg εντός 100 ml N/S (iv). 8. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο και αν είναι δυνατό σε ιατρικό κέντρο με θάλαμο υπερβαρικού οξυγόνου (μίγμα 95% Ο 2 και 5% CO 2 υπό πίεση), ιδίως ασθενείς με συμπτώματα καρδιακής ισχαιμίας, νευρολογική σημειολογία ή εγκύους.

215 215 ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΚΑΥΣΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ (ΟΞΕΑ) Στην κατηγορία αυτή υπάγονται: το Θειικό, το Υδροχλωρικό, το Νιτρικό οξύ (Αqua forte) και το Υδροφθόριο. Τα ισχυρά οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση που περιορίζει την έκταση της εν τω βάθει ιστικής βλάβης. Μετά από εσωτερική λήψη οξέος, ο ασθενής προσέρχεται με φοβερό καυστικό άλγος στο στόμα, το φάρυγγα, το θώρακα και το επιγάστριο. Μπορεί να εμφανίζει επίσης έντονη δυσκαταποσία, ερυγές, μετεωρισμό και σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Αν τα οξέα λιμνάσουν στο στομάχι μπορεί να παρατηρηθεί γαστρορραγία, γαστρική νέκρωση ή/και διάτρηση. Ο ασθενής μπορεί να κάνει βλεννοαιματηρούς εμέτους σταδιακά σκοτεινόχροους και διάρροια με πρόσμιξη αίματος. Παρατηρείται ενίοτε πτώση της ΑΠ και γενικά εικόνα collapsus. Αν το καυστικό οξύ έχει έλθει σε επαφή με το δέρμα τότε ο ασθενής νιώθει έντονο πόνο με σχηματισμό κίτρινων ή μελανών εσχαρών. Σε επαφή των οξέων με τα μάτια παρατηρούνται επιφανειακές βλάβες όπως οίδημα και καταστροφή του κερατοειδούς με δακρύρροια, πόνο και φωτοφοβία. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Απαγορεύεται η πρόκληση εμέτου. 2. Απαγορεύεται η πλύση στομάχου. 3. Απαγορεύεται η χρήση αλκαλικών ουσιών (και αντιόξινων) ως αντιδότων (γιατί προκαλείται έντονα εξώθερμη αντίδραση). 4. Απαγορεύεται η χρήση ενεργού άνθρακα. 5. Προσπαθούμε να επιτύχουμε αραίωση του οξέος με την πόση ml γάλακτος για τα παιδιά και ml γάλακτος για τους ενήλικες. Ένδειξη αποτελεί επίσης και η χορήγηση λευκώματος (ασπράδι) αυγού και ελαιολάδου. 6. Μερικοί, συνιστούν την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Levin για την απομάκρυνση ποσότητας του καυστικού οξέος με πλύσεις στομάχου με φυσιολογικό ορό, μόνο εφόσον, γίνει εντός των πρώτων 10 λεπτών από τη στιγμή της κατάποσης. 7. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή, για να υποστηρίξουμε αιμοδυναμικά τον ασθενή μας, με 1000 ml NaCl 0,9 % ή/και 1000 ml Ringer s. 8. Επί αφόρητου πόνου τοποθετούμε 1 amp Μορφίνη ή Πεθιδίνη στον ορό. 9. Για τον έλεγχο της διέγερσης χορηγούμε 1 amp Stedon 10 mg, εντός 100 ml N/S (iv). 10. Χορηγούμε Ο 2 στα 8-10 lt/min και ελέγχουμε συνεχώς το SpO Σε περίπτωση επαφής του οξέος με το δέρμα, πλύσιμο με άφθονο νερό για λεπτά και αντιμετώπιση της βλάβης ως επί θερμικού εγκαύματος. 12. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο.

216 216 ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΚΑΥΣΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ (ΑΛΚΑΛΕΑ) Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για κατάποση οικιακής Χλωρίνης. Οι βλάβες από αλκάλεα προκαλούν νέκρωση των ιστών με ρευστοποίηση σε βάθος, τυπικά στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα διάτρηση ή όψιμη στένωση. Η εσωτερική λήψη έχει ως αποτέλεσμα εγκαύματα στα χείλη, γλώσσα, βλεννογόνους στόματος και κυρίως στον οισοφάγο. Μπορεί να εμφανιστεί επίσης αίσθημα καύσου και ισχυρός πόνος στο στόμα, το φάρυγγα και το στόμαχο, έμετος, διάρροια και collapsus. Ο έμετος είναι βλεννοαιματηρός και μπορεί να περιέχει και κομμάτια βλεννογόνων. Σε επαφή των αλκάλεων με τους οφθαλμούς παρατηρούνται σοβαρές βλάβες όπως καταστροφή του κερατοειδούς με έντονο πόνο, δακρύρροια, διάτρηση και σχηματισμό ουλώδους ιστού. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Απαγορεύεται η πρόκληση εμέτου. 2. Απαγορεύεται η πλύση στομάχου. 3. Απαγορεύεται αυστηρώς η χρήση όξινων διαλυμάτων ως αντιδότων (έντονα εξώθερμη αντίδραση), παρά μόνο η χορήγηση μικρής ποσότητας οπού λεμονιού. 4. Απαγορεύεται η χρήση ενεργού άνθρακα, διότι μπορεί να δράσει βλαπτικά προκαλώντας έμετο. 5. Για την άμεση αραίωση της συγκέντρωσης της καυστικής ουσίας, χορηγούμε νερό ή γάλα σε ποσότητες ml για τα παιδιά και ml για τους ενήλικες. Πολλοί αμφισβητούν τη χορήγηση γάλακτος γιατί δυσχεραίνει την άμεση ενδοσκόπηση. 6. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή R/L και μεριμνούμε ώστε να διατηρείται η ΣΑΠ >100 mmhg. 7. Επί πόνου χορηγούμε Μορφίνη ή Πεθιδίνη (1 amp σε 1000 ml ορού). 8. Για τον έλεγχο της διέγερσης χορηγούμε 1 amp Stedon 10 mg, εντός 100 ml N/S (iv). 9. Χορηγούμε Ο 2 στα 8-10 lt/min και ελέγχουμε συνεχώς το SpO 2 να είναι > 90-92%. 10. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι αντιφατική. Μπορεί να ενδείκνυται μέσα στις πρώτες 4-6 ώρες από την κατάποση, σε ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο για την ανάπτυξη οισοφαγικών στενώσεων. Χορηγούνται 1 amp Dexamethazone 8 mg (iv) ή 1 amp Solu-Medrol 500 mg-1 gr (iv) εφάπαξ. 11. Τάχιστα διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού.

217 217 ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ. Mε τον εμβολιασμό επιδιώκεται η δημιουργία ειδικής ανοσολογικής άμυνας κατά συγκεκριμένης νόσου. Στόχος είναι η μίμηση της φυσικής λοίμωξης και η πρόκληση ανοσολογικής αντίδρασης με σκοπό την πρόληψη της νόσησης, η οποία μπορεί να οδηγήσει και στην πλήρη εκρίζωση ορισμένων λοιμωδών νόσων όπως έγινε π.χ. με την ευλογιά. Kατά την παρασκευή των εμβολίων επιδιώκεται: 1. το εμβόλιο να μην προκαλεί νόσο ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες 2. να εξασφαλίζει μακροχρόνια ανοσία, αν είναι δυνατό, για όλη τη ζωή 3. ο εμβολιαζόμενος να μη μεταδίδει νόσο σε επίνοσα άτομα 4. το εμβόλιο να παρασκευάζεται σχετικώς εύκολα και να είναι δυνατή η μέτρηση της αντισωματικής απάντησης. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκληθούν από τα εμβόλια είναι συνήθως ελαφράς ή μέτριας έντασης και είναι μέτριος ή υψηλός πυρετός, πόνος, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο του εμβολιασμού, καταβολή, εξάνθημα, κνησμός, κεφαλαλγία και σπανίως γενικευμένη αλλεργική αντίδραση. Η νόσηση από εμβόλια αναφέρεται πολύ σπάνια ή ως ατύχημα μετά από χορήγηση ατελώς εξασθενημένων ή αδρανοποιημένων εμβολίων ή μετά από χορήγηση ζώντων εξασθενημένων εμβολίων, όπως BCG ή Sabin κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Γι' αυτό τα εμβόλια από ζώντες εξασθενημένους ιούς ή μικρόβια πρέπει να αποφεύγονται στα άτομα με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος. Ο εμβολιασμός πρέπει να αναβάλλεται κατά τη διαδρομή οξέων εμπυρέτων νοσημάτων, σε άτομα που παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και κατά την εγκυμοσύνη. Η αναβολή του εμβολιασμού κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί γενική τακτική, όπως και γιά κάθε άλλο φάρμακο, το οποίο δεν πρέπει να χορηγείται αν δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη. Επειδή όμως κανένα εμβόλιο δεν έχει ενοχοποιηθεί ότι προκαλεί οποιαδήποτε βλάβη στο έμβρυο, δεν συνιστάται έκτρωση, αν κατά λάθος εμβολιασθεί μία έγκυος με οποιοδήποτε εμβόλιο.

218 218 Hep-B (Engerix): Ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β. Η 1 η δόση του HepB χορηγείται αμέσως μετά τη γέννηση (εντός 12 ωρών) μόνον όταν η μητέρα είναι φορέας του επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg), ή όταν είναι άγνωστο αν η μητέρα είναι φορέας ή όχι. Στην περίπτωση αυτή αναγκαστικά η 1 η δόση του HepB χορηγείται ως μονοδύναμο εμβόλιο. Στην περίπτωση που η 1 η δόση χορηγείται αμέσως μετά τη γέννηση, ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει συνολικά 4 δόσεις αντί για 3 δόσεις (η 2 η στο τέλος του 1 ου μήνα και η 3 η στο τέλος του 2 ου μήνα). Το ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ 1 ης και 2 ης καθώς και 2 ης και 3 ης δόσης είναι 4 εβδομάδες. Το ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ προτελευταίας (3 ης ) και τελευταίας (4 ης ) δόσης του βασικού εμβολιασμού είναι 8-16 εβδομάδες και δεν χορηγείται νωρίτερα από την ηλικία των 24 εβδομάδων (6 μηνών). Όλα τα παιδιά μητέρων-φορέων πρέπει να ελέγχονται μετά την συμπλήρωση και των 3 δόσεων HepB εμβολίου, στην ηλικία 9-18 μηνών για HbsAg και anti-hbs. Επανάληψη όλων των δόσεων Hep-B απαιτείται πολύ σπάνια στα παιδιά θετικών μητέρων, που εμβολιάστηκαν κανονικά στη γέννηση αλλά δεν ανέπτυξαν επαρκή τίτλο αντισωμάτων (anti-hbs 10 mlu /ml). ΠΡΟΣΟΧΗ! Σε περίπτωση που το εμβόλιο της Ηπατίτιδος Β χορηγηθεί ως συνδυασμένο εμβόλιο, πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα συνδυασμένα εμβόλια δεν χορηγούνται πριν από την 6 η εβδομάδα της ζωής. Επομένως το ελάχιστο μεσοδιάστημα που μεσολαβεί από τη γέννηση, που χορηγείται το μονοδύναμο εμβόλιο της Ηπατίτιδας Β, είναι 6 εβδομάδες αντί 1 μήνας. Παράλληλα με την 1 η δόση του εμβολίου, σ όλα τα νεογνά μητέρων φορέων του επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg) και μέσα στις πρώτες 12 ώρες μετά τη γέννηση, χορηγούνται 0,5 ml υπεράνοσης ανοσοσφαιρίνης για ηπατίτιδα Β (HBIG). Η ένεση γίνεται σε διαφορετικό μέρος απ αυτό που έγινε (ή θα γίνει) το εμβόλιο. Όλα τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες φορείς και πήραν το εμβόλιο και την υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη πρέπει να ελέγχονται για επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) και αντισώματα (αντι-hbs) στην ηλικία των 9 έως 15 μηνών. Όταν η μητέρα είναι άγνωστο αν είναι ή όχι φορέας του επιφανειακού αντιγόνου της Ηπατίτιδας Β (HBsAg) κατά τον τοκετό και στη συνέχεια αποδειχτεί ότι δεν είναι, από τη 2 η δόση και πέρα ακολουθείται το σχήμα του εμβολιασμού που ισχύει για τα νεογνά μητέρων που δεν είναι φορείς του HbsAg, δηλαδή αγνοείται η 1 η δόση. Όταν η μητέρα είναι αρνητική για επιφανειακό αντιγόνο, ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει 3 δόσεις (δύο αρχικές με μεσοδιάστημα 6-8 εβδομάδων και μια τρίτη σε ηλικία 6-18 μηνών με ελάχιστο μεσοδιάστημα από τη 2 η δόση 8-16 εβδομάδες και όχι νωρίτερα από την ηλικία των 6 μηνών). Στην Ελλάδα, από το 1998 θεσπίστηκε υποχρεωτικός εμβολιασμός όλων των βρεφών. Ανεμβολίαστα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, θα πρέπει να εμβολιασθούν μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Είναι απαραίτητο όμως, να εφαρμόζεται το εμβόλιο και σε όλα τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου. 1. Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό 2. Σπουδαστές επαγγελμάτων υγείας 3. Αιμοκαθαρόμενοι 4. Πολυμεταγγιζόμενοι ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 5. Ιδρυματικοί ασθενείς 6. Ομοφυλόφιλοι, τοξικομανείς 7. Ιερόδουλες 8. Μέλη οικογένειας φορέων

219 219 Hep-A: Αδρανοποιημένο ολοκυτταρικό εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α. Το εμβόλιο (Havrix), υπάρχει σε δύο μορφές: το παιδικό για άτομα από 2 έως 18 ετών και των ενηλίκων, για άτομα >18 ετών. Χορηγείται λοιπόν σε οποιαδήποτε ηλικία άνω του 1 ου έτους σε 2 δόσεις, με ελάχιστο μεσοδιάστημα 6 μηνών, καθώς και σε όλες τις ομάδες αυξημένου κινδύνου για ηπατίτιδα Α. Ομάδες υψηλού κινδύνου είναι: 1. Ταξιδιώτες προς περιοχές υψηλής ενδημικότητας. 2. Προσωπικό και τρόφιμοι βρεφονηπιακών σταθμών. 3. Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων καθυστερημένων παιδιών, στρατοπέδων, προσφύγων, φυλακισμένων κ.λ.π. 4. Μετακινούμενοι πληθυσμοί (κυρίως οι μετανάστες από περιοχές υψηλού κινδύνου και οι αθίγγανοι). 5. Επαγγελματικές ομάδες (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, υπάλληλοι αποχέτευσης και επεξεργασίας λυμάτων, χειριστές τροφίμων κ.λ.π.). 6. Τοξικομανείς, ομοφυλόφιλοι, εκδιδόμενα άτομα. 7. Χρόνιοι φορείς ηπατίτιδας Β ή C, χρόνοι ηπατοπαθείς, ανοσοκατασταλμένοι. Οι παρενέργειές του είναι ελαφρές, όπως μέτρια ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό < 4%. Γενικές αντιδράσεις, όπως κεφαλαλγία, κακουχία, πυρετός ή ζάλη, έχουν παρατηρηθεί στο 1-5% των εμβολιασθέντων. Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο υπολογίζεται πολυετούς διάρκειας (τουλάχιστον 10ετούς) και καλύπτει > 95% των εμβολιαζόμενων. DTaP (Infanrix): Εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη που περιέχει τα τοξοειδή (ή ατοξίνες) του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας και του κλωστηριδίου του τετάνου και μόνο αντιγόνα της Β. pertussis (όχι ολόκληρο τον μικροοργανισμό νεκρό, όπως τα παλαιότερα «ολοκυτταρικά» εμβόλια) γι αυτό και καλείται «ακυτταρικό» κατά του κοκκύτη (acellular pertussis ή αp) εμβόλιο. Eνδείξεις: Προφύλαξη από διφθερίτιδα, τέτανο και κοκκύτη από την ηλικία 2 μηνών μέχρι και 6 ετών. TdaP: Εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη, με μικρότερη δόση διφθεριτικής ατοξίνης. Στη χώρα μας περιέχει και IPV και δύναται να χορηγηθεί μέχρι την ηλικία των 18 ετών. Το TdaP συνιστάται να γίνεται για επαναληπτική δόση στην ηλικία των ετών ή και αργότερα (μέχρι την ηλικία των 64 ετών) κατά προτίμηση όταν στην οικογένεια αποκτάται νεογέννητο. Συνιστάται να απέχει 5 χρόνια από το DTaP ή το Τd για λιγότερες τοπικές αντιδράσεις, μπορεί όμως να χορηγηθεί με ελάχιστο μεσοδιάστημα και δύο ετών. Εάν δεν κυκλοφορεί το TdaP μόνο του (χωρίς IPV) χορηγείται το Td ενηλίκων. Οι υπόλοιπες δόσεις θα είναι κάθε 10 χρόνια με Td ενηλίκων. Td (D.T.VAX): Εμβόλιο κατά του τετάνου και της διφθερίτιδας με μικρότερη δόση διφθεριτικής ατοξίνης μειωμένη στο 1/5-1/10 αυτής που περιέχει το DT που προορίζεται για παιδιά. Συνιστάται να γίνεται κάθε 10 χρόνια μετά την χορήγηση του Tdap στην εφηβική ηλικία. Το εμβόλιο του τετάνου μπορεί να γίνεται δια βίου με ασφάλεια.

220 220 IPV (Salk): Ενέσιμο ενισχυμένο εμβόλιο κατά της πολιομυελίτιδας. Tριδύναμο εμβόλιο μίγμα νεκρών ιών, από τους 3 ορότυπους (1,2,3) ιού πολιομυελίτιδας. Περιέχει μικρές ποσότητες στρεπτομυκίνης και νεομυκίνης. Σε άτομα με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ανοσολογική ανεπάρκεια και σε παιδιά που στο άμεσο περιβάλλον τους έχουν τέτοια άτομα. Άτομα μεγαλύτερα των 18 ετών που δεν έχουν προηγουμένως εμβολιαστεί και πρόκειται να ταξιδεύσουν σε επιδημικές περιοχές ή εργάζονται σε εργαστήριο με καλλιέργειες του ιού ή σε ειδικές υπηρεσίες (υγειονομικό προσωπικό) ή ζούν σε περιοχές με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης. Γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης αν υποπτευόμαστε έκθεση στη νόσο. M.M.R (Priorix): Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Ερυθράς. Χορηγείται στην ηλικία των μηνών. Συνιστάται 2 η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών αλλά και σε οποιαδήποτε άλλη ηλικία αρκεί να απέχει 2 μήνες από την 1 η δόση. Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2 η δόση και αν όχι χορηγείται η 2 η δόση σε οποιαδήποτε ηλικία. Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες λαμβάνουν 2 δόσεις. Δεν χορηγείται σε πάσχοντες από HIV με σοβαρή ανοσοκαταστολή. Δεν χορηγείται επίσης στην κύηση, ενώ η κύηση επιτρέπεται μετά ένα μήνα και πλέον από τον εμβολιασμό. Τυχαία χορήγηση σε έγκυο δεν συνιστά λόγο διακοπής κύησης. Το MMR είναι ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του είναι ήπιες και παροδικές. Πυρετός. Υπερπυρεξία (> 39,5 ο C) παρουσιάζει το 5-15% των εμβολιαζόμενων. Ο πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα. Σπασμοί. Οι σπασμοί, αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής τους συχνότητα δεν έχει προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή. Αλλεργικές αντιδράσεις. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται ώρες μετά τον εμβολιασμό. Θρομβοκυτταροπενία. Η συχνότητά της ποικίλει στις διάφορες μελέτες από 1 περίπτωση ανά έως 1 περίπτωση ανά 1 εκατομ. δόσεις. Στα υγιή παιδιά είναι παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Συχνότερα εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό θρομβοπενικής πορφύρας. Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος, όταν αναφέρεται πρόσφατο επεισόδιο θρομβοκυτταροπενίας, ο εμβολιασμός είναι φρόνιμο να αναβάλλεται. Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain Barré, νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα, για τα οποία κατά καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.

221 221 Hib (Act-Hib, Hiberix): Συζευγμένο εμβόλιο κατά του Αιμόφιλου τύπου β. Παρασκευάζεται από κεκαθαρμένο πολυσακχαρίτη του περιβλήματος στελέχους Αιμοφίλου ινφλουέντζας B συνδεδεμένου με την πρωτεΐνη Diphtheria CRMI97 ή με πρωτεΐνη τετάνου. Προφύλαξη από λοιμώξεις από H. influenzae B, παιδιών ηλικίας 2 μηνών μέχρι 5 ετών. Tο εμβόλιο του H. influenzae B δεν προστατεύει έναντι άλλων οροτύπων εκτός του B. Παιδιά <6 μηνών 3 δόσεις με μεσοδιάστημα 2 μηνών. Αναμνηστική δόση >12-15 μηνών. Παιδιά 7-12 μηνών δύο δόσεις και αναμνηστική > 15 μηνών. Παιδιά 12 μηνών - 5 ετών μία μόνο δόση. Στην Ελλάδα διατίθενται τρία εμβόλια για τον αιμόφιλο. Το Act-Hib και το Hiberix (συνδεδεμένα με τοξοειδές τετάνου) και το Hib-TITER (συνδεδεμένο με διφθεριτική τοξίνη). Η αντισωματική απάντηση και των τριών είναι ικανοποιητική (παραγωγή καλού τίτλου αντισωμάτων σε ποσοστό > 90%). Το εμβόλιο του αιμόφιλου, μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια (DTP, MMR, Sabin, ηπατίτιδας Β), αλλά σε άλλο σημείο εμβολιασμού. Ο εμβολιασμός, δεν είναι απαραίτητο να συνεχίζεται με το ιδιοσκεύασμα της ίδιας εταιρίας. Τα εμβόλια του αιμόφιλου δεν έχουν ιδιαίτερες παρενέργειες. Προκαλούν ήπιες τοπικές αντιδράσεις, όπως πόνο, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό μέχρι και 25% των εμβολιαζόμενων που υποχωρούν σε ώρες, ενώ συστηματικές αντιδράσεις όπως πυρετός και ανησυχία παρατηρούνται σπάνια. MCC (Meningitec): Συζευγμένο, πολυσακχαριδικό εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C (μονοδύναμο). Παρασκευάζεται από πολυσακχαρίτες του περιβλήματος της N. meningitidis. Περιέχει 50 μg από κάθε πολυσακχαριδικό αντιγόνο των οροομάδων A και C το διδύναμο και A, C, Y και W135 το τετραδύναμο (MCV4). Eνδείξεις: 1. Προφύλαξη από μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις σε περίπτωση επιδημίας από τις οροομάδες A+C που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο 2. Σε άτομα που πρόκειται να ταξιδέψουν σε ορισμένες αναπτυσσόμενες χώρες (υπερενδημική ζώνη) 3. Σε ασθενείς με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία 4. Σε ασθενείς με έλλειψη κλασμάτων του συμπληρώματος. 5. Δεν συνιστάται για μαζικό εμβολιασμό. Συνιστάται η έναρξη εμβολιασμού σε ηλικία 2 μηνών και ακολουθεί σχήμα 3 δόσεων - οι 2 πρώτες δόσεις με μεσοδιάστημα 2 μηνών και επαναληπτική δόση σε ηλικία μηνών. Σε περίπτωση έναρξης εμβολιασμού σε ηλικία > 12 μηνών, ακολουθείται σχήμα 1 δόσης. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν σήμερα δύο συνδεδεμένα εμβόλια, κατά του τύπου C. a. Το πρώτο που κυκλοφόρησε, ονομάζεται Meningitec, είναι συζευγμένο μονοδύναμο με περίπου 15 μg της πρωτεΐνης CRM1 97 του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας και χορηγείται όπως αναφέρθηκε από την ηλικία των δύο μηνών. Το Meningitec, σε βρέφη < 12 μηνών, χορηγείται σε 3 δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. b. Το δεύτερο ονομάζεται Neisvac-C, είναι συνδεδεμένο με τετανική ανατοξίνη και χορηγείται σε μία δόση σε παιδιά μόνο >12 μηνών. Σε όλες τις άλλες ηλικίες χορηγείται σε μια εφάπαξ δόση.

222 222 PCV-13 (Πνευμονιοκόκκου Prevenar): Νεκρό, συζευγμένο, πολυσακχαριδικό, επταδύναμο εμβόλιο κατά του Στρεπτόκοκκου της πνευμονίας (στελέχη 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). Η επιλογή των οροτύπων για τη σύνθεση του 7-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου έγινε με σκοπό τη μείωση της διεισδυτικής νόσου, για το λόγο αυτό η αποτελεσματικότητά του σε άλλες μορφές πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης όπως ωτίτιδα υπολείπεται. Μετά την εφαρμογή του εμβολίου ενώ μειώθηκε σημαντικά η νόσηση από τους ορoτύπους που περιλαμβάνει, αυξήθηκε η επίπτωση άλλων στελεχών πνευμονιοκόκκου. Συνιστάται σ όλα τα παιδιά ηλικίας 2-24 μηνών. Βρέφη 2-6 μηνών: 3 δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 μηνός και αναμνηστική δόση σε ηλικία >12μηνών. Βρέφη 6-12 μηνών: 2 δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 μηνός και αναμνηστική δόση σε ηλικία >12μηνών. Παιδιά μηνών: 2 δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 μηνών. Το εμβόλιο μπορεί να γίνει και σε μεγαλύτερη ηλικία και ιδιαίτερα σε άτομα που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (ανοσοκατασταλμένους, ασπληνικούς κλπ). Στην τελευταία περίπτωση, οι επαναληπτικές δόσεις μπορεί να γίνονται και με το 23δύναμο πολυσακχαριδικό μη συζευγμένο εμβόλιο (PPV). PPSV-23 (Πνευμονιοκόκκου Pneumo23): Μη συζευγμένο, πολυσακχαριδικό εμβόλιο (23δύναμο) κατά του στρεπτόκοκκου της πνευμονίας (πνευμονιοκόκκου). Kάθε 0,5 ml εμβολίου περιέχει 25 μg από κάθε πολυσακχαριδικό αντιγόνο του περιβλήματος 23 οροτύπων πνευμονιόκοκκου (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) που είναι κυρίως υπεύθυνοι για τις λοιμώξεις. Προφύλαξη από πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 2 ετών με αυξημένο κίνδυνο νόσησης (σπληνεκτομή ή λειτουργική ασπληνία, ανοσοανεπάρκεια και χρόνια νοσήματα). Συνιστάται για επαναληπτικές δόσεις σε παιδιά που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου για σοβαρή πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, εκτός από υγιή βρέφη και παιδιά ηλικίας 2-23 μηνών. Ενήλικες ηλικίας > 65 ετών: 1 δόση άπαξ και αναμνηστικές δόσεις ανά 5ετία. Σε όλα τα άτομα με ανοσοκαταστολή ή χρόνιες παθήσεις χορηγείται πρώτα το PCV13 και στη συνέχεια το PPSV23, τουλάχιστον 8 εβδομάδες αργότερα. Απαιτείται μόνο μία επαναληπτική δόση του PPSV23 μετά από 5 χρόνια. Άτομα με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις Μικρά παιδιά άνω των 2 ετών και ενήλικες > 60 ετών. Άτομα με συγγενείς αντισωματικές ανεπάρκειες (κυρίως έλλειψη της IgG 2 ) Άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV. Άτομα με επίκτητη ανοσοκαταστολή εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας ή άλλης (εκτός του HIV) ιογενούς λοίμωξης. Άτομα με μειονεκτική σπληνική λειτουργία ή ασπληνία. Άτομα με νεφρωσικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Άτομα με χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Άτομα με χρόνιες πνευμονοπάθειες. Άτομα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες. Άτομα με συγγενή ανοσολογική ανεπάρκεια Άτομα με κοχλιακό εμφύτευμα.

223 223 INFL (Vaxigrip, Fluarix): Αδρανοποιημένο πολυδύναμο ολοκυτταρικό (whole-virus) ή ακυτταρικό εμβόλιο κατά της γρίπης που συνιστάται να γίνεται ετησίως, σε 1 δόση και σε ηλικία πάνω από 6 μήνες. Αποτελούνται από τρία κεκαθαρμένα και αδρανοποιημένα σε φορμαλδεΰδη στελέχη υποτύπων του ιού της γρίπης (2 τύπου Α και 1 τύπου Β). Η δυσκολία στην παρασκευή αποτελεσματικού εμβολίου γρίπης βρίσκεται στην αντιγονική αστάθεια του ιού και στα περισσότερα του ενός στελέχη που προκαλούν νόσο. Εξάλλου, είναι γνωστό ότι η νοσηρότητα από γρίπη παρουσιάζει διαφορές από χρόνο σε χρόνο αλλά και ανάλογα με το γεωγραφικό διαμέρισμα. Σε περίπτωση αλλαγής των επιδημιολογικών συνθηκών (π.χ. επιδημία, πανδημία) οι συστάσεις αλλάζουν. Ενδείκνυται μόνο στα παιδιά που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου να νοσήσουν σοβαρά από γρίπη. Παιδιά κάτω των 8 ετών που θα εμβολιασθούν για πρώτη φορά θα πάρουν 2 δόσεις εμβολίου (0,25ml < 3 ετών και 0,5ml 3 ετών) με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Επιπλέον, συστήνεται ο εμβολιασμός για τη γρίπη όλων των ατόμων του οικογενειακού περιβάλλοντος βρεφών ηλικίας κάτω των 6 μηνών Επίσης συνιστάται ετήσιος εμβολιασμός όλων των υγιών ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών και των ατόμων που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου ανεξαρτήτως ηλικίας. Ενδείξεις εμβολιασμού κατά της γρίπης Παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες Καρδιακή νόσος με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές Ανοσοκαταστολή (εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας) Δρεπανοκυτταρική νόσος (και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες) Παιδιά που λαμβάνουν ασπιρίνη μακροχρόνια (π.χ. νόσος Kawasaki) για να ελαττωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου Reye μετά από γρίπη. Σακχαρώδης διαβήτης ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα Χρόνια νεφροπάθεια Κλειστοί πληθυσμοί Επαγγελματίες υγείας Επαγγελματίες που ασχολούνται με πουλερικά Άτομα σε επαφή με μικρά βρέφη ή ηλικιωμένους Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω Γυναίκες των οποίων η κύηση συμπίπτει με την περίοδο γρίπης * Αντενδείξεις: Το εμβόλιο δεν πρέπει να γίνεται: 1. κατά την διάρκεια εμπύρετων νοσημάτων, 2. σε άτομα με υπερευαισθησία στην νεομυκίνη ή στην γενταμυκίνη ή σε οποιοδήποτε άλλο συστατικό του εμβολίου, 3. σε άτομα που έχουν εμφανίσει αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε αυγά (εξαιρούνται μόνο τα παιδιά με βαριά χρόνια πνευμονοπάθεια στα οποία το εμβόλιο θα γίνει μετά από απευαισθητοποίηση) *Το εμβόλιο δεν αντενδείκνυται στις εγκύους, προτιμάται όμως να γίνεται μετά τους 3 πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης. Αν και δεν έχει τεκμηριωθεί η ασφάλεια του εμβολίου (επίδραση στην ανάπτυξη του εμβρύου) κατά την διάρκεια της κύησης, η χορήγησή του κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης γίνεται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο. Το εμβόλιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την διάρκεια του θηλασμού.

224 224 Varicella - Zoster (Varilrix, Varivax, Zostavax): Zων εξασθενημένο εμβόλιο κατά του ιού της Ανεμευλογιάς - Ζωστήρα (στέλεχος Oka) που παράγεται σε ιστοκαλλιέργειες ανθρώπινων διπλοειδών (MRC-5) κυττάρων. Χορηγείται σ όλα τα παιδιά στην ηλικία των μηνών (κατά προτίμηση μετά το 15ο μήνα), αλλά και σ οποιαδήποτε άλλη ηλικία εφόσον το άτομο δεν έχει νοσήσει. Συνιστάται 2 η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών αλλά και σε οποιαδήποτε άλλη ηλικία αρκεί να απέχει 2 μήνες από την 1 η δόση. Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2 η δόση και αν όχι χορηγείται η 2 η δόση σε οποιαδήποτε ηλικία. Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες πρέπει να λαμβάνουν 2 δόσεις εμβολίου. Δεν χορηγείται σε HIV-ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή σε ασθενείς που παίρνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή κορτικοστεροειδή ή υποβάλλονται σε ακτινοβολία. Αντιθέτως όμως πρέπει να εμβολιάζονται: 1. Άτομα υψηλού κινδύνου για νόσηση (άτομα που πάσχουν από λευχαιμία, ή βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνων ή πάσχουν από χρόνια νοσήματα). 2. Υγιή άτομα του στενού περιβάλλοντος ασθενών υψηλού κινδύνου. 3. Άτομα που ζουν ή εργάζονται σε περιβάλλον όπου υπάρχει αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης από τον ιό, όπως α) το προσωπικό παιδικών σταθμών, νηπιαγωγείων, σχολείων, ιδρυμάτων, νοσοκομείων, β) οι φοιτητές και οι στρατιωτικοί και γ) έφηβοι και ενήλικοι που συγκατοικούν με παιδιά. Το εμβόλιο Zostavax είναι το πρώτο που προστατεύει από την επαναδραστηριοποίηση ενός ιού και όχι από την πρωτολοίμωξη. Ο τρόπος δράσης του αφορά στην ενίσχυση της κυτταρικής ανοσίας πρόληψη έρπητα ζωστήρα και μεθερπητικής νευραλγίας σε άτομα ηλικίας 60 ετών. HPV (Cervarix, Gardasil): Ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων. Σύμφωνα με τα ως τώρα επιστημονικά δεδομένα, μπορεί να χορηγηθεί από την ηλικία των 9-26 ετών. Στη χώρα μας συνιστάται μόνο σε κορίτσια ηλικίας ετών αλλά και σε κορίτσια ηλικίας ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία (χωρίς να διασφαλίζεται η προφύλαξή τους, εάν ήδη έχουν μολυνθεί από τύπο του ιού που περιέχεται στο εμβόλιο, ιδιαίτερα αν έχουν αλλάξει 3-4 σεξουαλικούς συντρόφους). Στη χώρα μας κυκλοφορούν δύο εμβόλια. Το ένα είναι διδύναμο (Cervarix) και το άλλο τετραδύναμο (Gardasil). Και τα δύο εμβόλια περιέχουν τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18. Το τετραδύναμο περιέχει επιπλέον δύο ακόμα τύπους ιών (6 και 11), που ασκούν προστατευτική δράση κατά των θηλωμάτων (κονδυλωμάτων). Το δοσολογικό σχήμα και για τα δύο εμβόλια περιλαμβάνει 3 δόσεις για τις ηλικίες άνω των 14 ετών. Για μεν το διδύναμο οι δόσεις είναι μήνες, ενώ για το τετραδύναμο είναι μήνες. Σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το ακριβές χρονοδιάγραμμα ο γιατρός μπορεί να συνεχίσει τον εμβολιασμό, χωρίς να χάνονται οι προηγούμενες δόσεις. Τέλος, η συγχορήγηση του εμβολίου με άλλα εμβόλια έχει αποδειχθεί μέχρι στιγμής ασφαλής μόνο όσον αφορά το εμβόλιο της Ηπατίτιδας Β. Δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν έχει χορηγηθεί κάποια δόση και στη συνέχεια γίνει αντιληπτή η εγκυμοσύνη, τότε οι υπόλοιπες δόσεις χορηγούνται μετά τον τοκετό. Ιστορικό κονδυλωμάτων, θετικού Pap-test, θετικού HPV DNA test, δεν αποτελούν αντένδειξη για τον εμβολιασμό.

225 225 BCG (Bacillus Calmette-Guerin): Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Φυματίωσης που περιέχει εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια βοείου τύπου (Μ. bovis). Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Διεθνούς Ένωσης κατά της φυματίωσης και της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, η χώρα μας δεν πληροί τις προϋποθέσεις για διακοπή του αντιφυματικού εμβολιασμού, ο οποίος εξακολουθεί να γίνεται σε ηλικία 6 ετών. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί κυρίως στον εμβολιασμό των παιδιών που ανήκουν στις ομάδες αυξημένου κινδύνου (π.χ. μετανάστες, αθίγγανοι κ.ά.). Προφύλαξη ατόμων τα οποία έρχονται σε επαφή με άτομα με ενεργό νόσο ή ατόμων που ζουν σε περιοχές με υψηλό δείκτη μόλυνσης. Παράλληλα συνιστάται μαζικός προληπτικός έλεγχος με δερμοαντίδραση Mantoux στις ηλικίες μηνών και 4-6 ετών (πριν τον εμβολιασμό με BCG) και στα ανεμβολίαστα παιδιά, στην ηλικία ετών (αφού γίνει εκτίμηση της εμβολιαστικής τους κάλυψης). Συνιστάται σε νηπιαγωγούς και δασκάλους πριν από την πρόσληψη, σε φοιτητές ιατρικής, νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό και σε αλλοδαπούς από Ασιατικές και Αφρικανικές χώρες εγκατεστημένους στην Ελλάδα. ΕΜΒΟΛΙΟ ROTAVIRUS (Rotarix): πόσιμο διάλυμα από ζώντες ιούς στελέχους R 1 X 4414 με ορότυπους G 1, G 2, G 3. Το Rotarix χορηγείται σε δύο δόσεις μεταξύ των οποίων πρέπει να μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων. Η πρώτη δόση χορηγείται στο βρέφος μετά την ηλικία των έξι εβδομάδων. Ιδανικά, αμφότερες οι δόσεις πρέπει να χορηγούνται προτού το βρέφος συμπληρώσει τις 16 εβδομάδες και, σε κάθε περίπτωση, προτού συμπληρώσει τις 24 εβδομάδες. Ο ίδιος κύκλος εμβολιασμού μπορεί να χορηγηθεί σε βρέφη που γεννήθηκαν έως και 13 εβδομάδες πρόωρα (από την ηλικία κύησης των 27 εβδομάδων). Ο εμβολιασμός με Rotarix πρέπει να αναβάλλεται σε βρέφη που εμφανίζουν ξαφνικά υψηλό πυρετό, διάρροια ή έμετο. EMBOΛIO TYΦOEIΔOYΣ Typhoid Vaccine: Yπάρχουν τρείς τύποι εμβολίου τυφοειδούς: α) εναιώρημα νεκρών βακτηριδίων σαλμονέλλας τύφου και παρατύφων A και B για υποδόρια ή ενδοδερμική χορήγηση, β) ζώντα εξασθενημένα βακτηρίδια σαλμονέλλας τύφου του στελέχους Ty 21α, για χορήγηση από το στόμα και γ) πολυσακχαριδικό εμβόλιο που περιέχει Vi αντιγόνο. Άτομα που ταξιδεύουν σε περιοχές γνωστές για την ύπαρξη της νόσου και όπου οι συνθήκες υγιεινής, ιδιαίτερα νερού και διατροφής, δεν είναι καλές. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με αποδεδειγμένους φορείς σαλμονέλλας τύφου. Παρεντερικά: Aρχικός εμβολιασμός για ενήλικες και παιδιά >10 ετών: Δύο δόσεις του 0,5 ml εκάστη υποδορίως με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Παιδιά 6 μηνών - 10 ετών: Δύο δόσεις των 0,25 ml εκάστη, υποδόρια, με μεσοδιαστήματα 4 εβδομάδων. Aναμνηστικές δόσεις κάθε 3 χρόνια, εάν η έκθεση είναι συνεχής. Σε άτομα ηλικίας >2 ετών: Μία δόση 0,5 ml ενδομυικώς. Αναμνηστικές ανά 2ετία. Aπό του στόματος χορήγηση σε άτομα >6 ετών: Mία κάψουλα την 1η, 3η, 5η και 7η ημέρα μετά από τα γεύματα με λίγο χλιαρό ή κρύο ρόφημα (νερό, γάλα). H κάψουλα θα πρέπει να καταπίνεται αμέσως και να μη μασιέται.

226 226 ΜΕΡΙΚΑ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Συντήρηση εμβολίων: Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από τη στιγμή της παρασκευής μέχρι τη χρησιμοποίησή τους, σε χαμηλή θερμοκρασία, μεταξύ 2-8 ο C. Η θερμοκρασία αυτή πρέπει να διατηρείται και κατά τη μεταφορά τους, ενώ η κατάψυξή τους πρέπει να αποφεύγεται. Επίσης τα εμβόλια και κυρίως αυτά που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φως, το οποίο μπορεί να ελαττώσει την αντιγονική τους ισχύ. Εμβόλια που παρέχονται σε μορφή υδρόφιλης σκόνης, πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη ανασύστασή τους με τον διαλύτη που τα συνοδεύει. Εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί, αλλά για οποιονδήποτε λόγο δεν χορηγήθηκαν αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία 2-8 ο C για 8 ώρες περίπου. Τα εμβόλια που έχουν καταψυχθεί, καθώς και εκείνα των οποίων το χρώμα μετά την ανασύσταση είναι αλλοιωμένο, με όψη θολή ή κοκκώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση. Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η ημερομηνία λήξης έχει παρέλθει. Θέση εμβολιασμού: Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά, εκτός από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας, με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, που χορηγείται από το στόμα. Τα παρεντερικώς χορηγούμενα εμβόλια μπορούν να γίνουν ενδομυϊκά, υποδόρια ή ενδοδερμικά, σύμφωνα με τις συστάσεις του παρασκευαστή. Εμβόλια για ενδομυϊκή χρήση δεν πρέπει να γίνονται υποδόρια και αντιστρόφως. Η θέση όπου θα γίνουν τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να παρουσιάζει τις λιγότερες πιθανότητες να προκληθεί βλάβη νεύρων, αγγείων ή ιστών. Γενικά οι υποδόριες και οι ενδομυϊκές ενέσεις στα βρέφη και τα μικρά παιδιά (< 2 ετών) είναι προτιμότερο να γίνονται στην άνω και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, γιατί στην ηλικία αυτή ο μηρός προσφέρει τη μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στα μεγαλύτερα παιδιά (> 2 ετών) και τους ενήλικες, ο εμβολιασμός είναι προτιμότερο να γίνεται στην περιοχή του δελτοειδούς μυός. Ο γλουτός, εκτός από ειδικές περιπτώσεις, δεν συνιστάται για εμβολιασμό, γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του ισχιακού νεύρου και γιατί είναι δυνατό μια ποσότητα εμβολίου να χορηγηθεί κατά λάθος στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Τεχνική εμβολιασμού: Κατά τη χορήγηση των εμβολίων πρέπει η βελόνα που χρησιμοποιείται να έχει το κατάλληλο μήκος. Προκειμένου για ενδομυϊκή χορήγηση, πρέπει η βελόνα να έχει αρκετό μήκος, για να φθάσει μέσα στο μυϊκό ιστό και να αποφευχθεί έτσι η διάχυση του εμβολίου στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για εμβόλια όπως το DTP, των οποίων τα αντιγόνα είναι προσροφημένα σε ουσίες, όπως το αργίλιο και τα οποία πρέπει να χορηγούνται βαθιά ενδομυϊκά. Η υποδόρια χορήγηση τέτοιων εμβολίων, εκτός του ότι αυξάνει τις πιθανότητες σχηματισμού στείρων αποστημάτων, μπορεί να περιορίσει και την αντισωματική απάντηση στο εμβόλιο. Έτσι, για ενδομυϊκή χορήγηση σε βρέφη (έως 12 μηνών) απαιτείται βελόνα εύρους 23 ο και μήκους 2,6 cm. Στα νήπια και τα μεγαλύτερα παιδιά, απαιτείται βελόνα εύρους ο και μήκους από 2,5-3,2 cm. Για την υποδόρια και ενδοδερμική χορήγηση, η βελόνα πρέπει να είναι εύρους 25 ο και μήκους 1,6 cm για όλες τις ηλικίες. Όλα τα παιδιά πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους στην ηλικία των ετών (τέλος δημοτικού, έναρξη φοίτησης στο γυμνάσιο), ώστε να γίνεται έλεγχος της εμβολιαστικής τους κάλυψης και καταγραφή της στην ειδική σελίδα του ατομικού βιβλιαρίου υγείας. Κάθε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια μετά τον εμβολιασμό που επισημαίνει ο κλινικός γιατρός, πρέπει να αναφέρεται στον ΕΟΦ (να συμπληρώνεται η κίτρινη κάρτα).

227 227 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1. Αλγόριθμοι εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής για ενήλικες και παιδιά (Καρδιο-Αναπνευστική Αναζωογόνηση ΚΑΑ). 2. Καρκινικοί Δείκτες. 3. Παιδιατρικές δόσεις φαρμάκων. 4. Παράγοντες που προκαλούν αιμόλυση σε άτομα με έλλειψη του ενζύμου G-6-PD. 5. Τροφές & Φάρμακα που επηρεάζουν τη λήψη κουμαρινικών αντιπηκτικών.

228 228

229 229

230 230

231 ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ 231 ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΥΠΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ β-2 μικροσφαιρίνη Λέμφωμα, λευχαιμίες, Χ.Λ.Λ., Πολλαπλό Μυέλωμα, Φ.Τ: < 2,0 μg/ml Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom h - TG (Θυρεοσφαιρίνη) Φ.Τ: < ng/ml. T - cal (καλσιτονίνη) Φ.Τ: < 0,1 μg/lt. ΤΚ (θυμιδινική κιν άση). Φ.Τ: < 5 IU/L Ν.S.E. (Ειδική Νευρονική Ενολάση). Φ.Τ: < 12,5 ng/ml. T.P.A. (Ιστικό πολυπεπτίδιο). Φ.Τ: < 0,9 IU/ml. a-f.p. (α-εμβρυϊκή σφαιρίνη). Φ.Τ: < 8,5 ng/ml C.E.A. (καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο). Φ.Τ: < 3-5 ng/ml. CA : 72-4 Φ.Τ: < 4-7 U/ml. CA : 50 Φ.Τ: < 15 U/ml. CA : 125 Φ.Τ: < 35 U/ml. CA : 242 Φ.Τ: <20 U/L. CA : 549 CA : 15-3 Φ.Τ: < 25 U/ml CA : 19-9 Φ.Τ: <37 U/ml Free β-hcg Φ.Τ: - ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ ΜCΑ (Βλ εννοκυτταρικό) Καρκίνος θυρεοειδούς (διαφοροποιημένος). Μυελοεοδές Ca θυρεοειδούς, Ca μαστού, καρκινοειδές, ήπατος, πνεύμονα, νεφρών. Ο.Λ.Λ., λεμφώματα, μικροκυτταρικός πνεύμονα. Μικροκυτταρικός πνεύμονα, βρόγχων, μελάνωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, σεμίνωμα, νευροβλάστωμα, Ca θυρεοειδούς. Ca γαστρεντερικού, μαστού, ωοθηκών, ουροδόχου κύστεως, πνευμόνων, χοληφόρων, χολαγγειοκαρκίνωμα. Ca ήπατος, στομάχου, παχέος εντέρου, παγκρέατος, όρχεων, λευχαιμίες, εγκυμοσύνη. Ca ήπατος, στομάχου, παγκρέατος, πνεύμονα, μαστού, θυρεοειδούς, καπνιστές!!! Ca ωοθηκών, βλεννώδες μαστού, παχέος εντέρου, στομάχου, παγκρέατος. Ca γαστρεντερικού, παγκρέατος, παχέος εντέρου. Ωοθηκών, ενδομητρίου, μαστού, παγκρέατος, πνευμόνων, ορώδες κυσταδενοκαρκίνωμα ωοθηκών. Ca παγκρέατος, γαστρεντερικού. Ca μαστού, ωοθηκών. Ca μαστού, ωοθηκών, αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα, μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα. Ca στομάχου, παγκρέατος, ήπατος, χοληφόρων, παχέος εντέρου, βλεννώδες ωοθηκών. Ca όρχεων, βρόγχων, στομάχου, ήπατος, παχέος εντέρου, μαστού, ωοθηκών. Ca μαστού, προστάτη, μικροκυτταρικός πνεύμονα, λευχαιμίες, λέμφωμα Hodgkin. Ca μαστού, ήπατος.

232 ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 232 ADRENALINE 0,01 cc/kg εφάπαξ (sc). Επανάληψη μετά 15 λεπτά x 3 φορές. Βρέφη: 0,05cc. ADRENALINE max δόση ανά χορήγηση = 0,5 cc. Χορήγηση μέχρι 3 φορές, το μέγιστο. ADRENALINE Για εισπνοή: 1-5 amp. σε νεφελοποιητή. Σε βαριά λαρυγίτιδα, γενικά οίδημα του λάρυγγα. AEROLIN RESPIR. Ηλικία < 5 ετών: 0,5 cc. Ανω των 5 ετων: 1 cc. AEROLIN SYR. 0,2 mg / 24h σε 4 δόσεις. Sir 2mg = 5cc. AIMA X = H διαφορά της Hb από το φυσιολογικό. Πλυμμενα Ερυθρά: 3BX. AIMA 13 cc/kg. 25 σταγόνες /1 λεπτο. Ποσότητα: 6BX. B=Bάρος σε kg. ALDACTONE 2,25mg/kg/24h. Δόσεις 3. ALOPERIDIN drops 2 mg/kg/24h. Δόσεις μέχρι 4. AMINOPHYLLINE 6 mg/kg/δόση. Aνά 6ωρο. ΕΦ στάγδην αργά. Διαλύεται σε cc υγρών. Δίνεται σε 30'. AMINOPHYLLINE Max δόση 20mg/kg/24h. AMOXICILLINE 50mg/kg/24h. Δόσεις 3. AMPICILLINE mg/kg/24h. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ: 100. ΕΠΙΓΛΩΤΙΤΙΔΑ: 200. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ: 300. Max/24h = 9 gr ASPIRINE 13,2 mg/kg/24h. Δόσεις: 4. ATARAX SIR 6 εβδομάδων-5 ετων: 0,5 κ.γ. x 2. >5 ετων: 1 κ.γ. x 3. (2 mg/kg/24h σε 4 δόσεις) ATROPINE 0,05 mg/kg εφάπαξ. 1amp.=1cc=1mg. Μax δόση=2mg ανά δόση. AUGMENTIN 2-7 ετων: 37,5mg/kg/24h σε 3 δόσεις. Κάτω των 2 ετων: 25mg/kg/24h σε 3 δόσεις. BEGALIN <30kg: 50mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις. >=30Kg: Δόση ενηλίκων. BENTONITE cc διαλύματος 7% συγχρόνως με Milk of magnesia 60cc ανά 2 ώρες. BISOLVON <2 ετων: 10 σταγ x ετων 15 σταγ x 3. >5 ετων 15 σταγ.x 3. BRIKLIN 15mg/kg/24h. σε 2 δόσεις ΕΜ, ΕΦ. CALCIUM GLUCON. 100mg/kg/6h. Αργά σε 20'. CECLOR 40mg/kg/24h. Δόσεις 3. CELESTONE drops 4σταγ./kg/24ωρο. Δόσεις 2. CHOLEDYL SYR. 5cc=62,5mg. Δόση εφόδου 9,4 mg/kg. και στη συνέχεια 6,2 mg/kg/6ωρο. CLAFORAN mg/kg/24h. Δόσεις 4. COMBANTRIN 10mg/kg. Μετά 9 ημερες επανάληψη. DECADRON DEPON DEXTROZE-35%. DIGOXINE 1,5 mg/kg εφ εφάπαξ. Μax = 30 mg. Συντήρηση 0,5 mg/kg/24h σε 4 δόσεις. 12,4 mg/kg/24h. Δόσεις 4. (5 cc = 120 mg.) Χ/0,35 cc ανά δόση. Οπου Χ το βάρος σε kg. 0,04-0,08 mg/kg/24h γιά αρχικό δακτυλιδισμό. EPANUTIN AMP. 5 mg/kg εφάπαξ ΕΦ. Επανάληψη δόσης x3/24ωρο. Διαλύεται σε Nacl-0.9%. ERYTHROCIN 50 mg/kg/24h. Δόσεις 4 FENISTIL SIR 5 cc=0,5mg. <1 έτους: 1/3-1κγ x 3/24h. 1-3: 1-1 1/2κγ x3. >3: 1 1/2-2κγ x3. >12: 2-4κγ x3. FER-IN-SOL drops. 5 mg/kg/24h. 0,6cc=15mg Fe. FLAGYL 20 mg/kg/24h. Δόσεις 3. GLUCAGON GULAMYL SYR. GULAMYL SYR. 0,1 mg/kg/δόση. Επανάληψη μετά 20' αν χρειαστεί. 5cc=50mg. 2-5 μηνών 3mg/kg/8ωρο. Ανω των 5 μηνών 4 mg/kg/8ωρο. Ανω του 1 έτους: 4 mg/kg/6ωρο.

233 233 INDOMETHACINE IPECAVOM 3,5 mg/kg/24h μηνών 10cc ετων 15cc. > 12ετων 30cc. Mετά 20' επανάληψη. KALIO 2mEg/kg/24ωρο οι ημερήσιες ανάγκες. 1amp.=10cc=13,5mEg. KAPAVIT, KONAKION 5-10MG ΕΜ. KEMICETINE 100mg/kg/24h. Δόσεις 4. KENTACEF 50mg/kg/24h σε δύο δόσεις. KLARICID SIR 5cc=125mg. 15/kg/24ωρο σε 2 δόσεις. Οχι σε κάτω των 6 μηνών. LANITOP DROPS 0,04 mg/kg/24h σε 3 δόσεις. Max δόση/24h = 1,25mg. LASIX 1-2 mg/kg ανά μία δόση ΕΜ η ΕΦ 2 φορές/24ωρο. Από το στομα: 2mg/kg x 2. LOMOTIL 0,4 mg/kg/24h. LUMIDROPS 5 mg/kg/24h.σε 2 δόσεις. Βρέφη 13 σταγ. x 3. Ανω τού έτους 40σταγ. x 3. MANNITOL 2 gr/kg σε 30'. (Kάθε 4h). MIOCAMEN 1 cc = 50 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις ανά 12ωρο. MOXACEF 40 mg/kg/24h. Δόσεις 4. MUKOMYST SIR. 0-2 ετων 0,5 κ.γ. x ετων 1κ.γ. x2. >7 ετων 1κ.γ x3. NETROMYCIN 6 mg/kg/24h. Δόσεις 3. NITROFURADOIN 1,5 mg/kg 1 φορά το 24ωρο. ORADEXON 1,5mg/kg ΕΦ εφάπαξ. Μax=30mg. Συντήρηση 0,5mg/kg/24h σε 4 δόσεις. ORBENIN mg/kg/24h. Δόσεις 4. OSPEN SUSP. 1cc= i.u. Δόση: 0-6 ετων 1κ.γ. x 3. Ανω των 6 1κ.γ. x4. (0,25cc/kg/24h.). PEDIAZOLE 5 cc = 200mg Erythromycin + 600mg Sulfisoxazole. Δόση Erythromycin 50 mg/kg/24h. PENICILLINE AMP. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ /kg/24h σε 6 δόσεις (/4ωρο). Εφάπαξ αμεσως /kg. PENICILLINE AMP. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ i.u./kg/24ωρο σε 4 δόσεις. PONSTAN 25 mg/kg/24h. σε 3 δόσεις. (5cc=50mg). PREZOLON 1 tabl = 5mg. 1 amp = 25mg = 1cc. Δόση:2-5mg/kg/24h. QUIBRON R RIVOTRIL ROCHEPHIN 50 mg Theophylline=5cc. Δόση βλ. Gulamyl, Choledyl. Κάτω του 1 έτους 0,5amp. ΕΦ. Ανω του 1 έτους 1amp. ΕΦ. (0,01-0,03mg/kg/δόση). 50 mg/kg/24ωρο σε μία δόση. SEPTRIN SEPTRIN SOLU CORTEF SOLU MEDROL STEDON STEDON Δόση Trimethoprime: 6mg/kg/24ωρο. Γιά προφύλαξη: 2mg/kg μία φορά το 24ωρο. Περιεκτικότητα: Απλό: 40mg TM/5cc. Forte: 80mg TM/5cc mg/kg/24h. σε 4 δόσεις. 1 mg/kg ανά μία δόση, ανά 8ωρο. 0,5/kg ΒΣ, στο ορθό. Δρα σε 5 λεπτά. ΕΦ: 0,4mg/kg, επανάληψη μετά 20 λεπτά. Max δόση ανά μία δόση : Βρέφη 5mg. Παιδιά 10mg. ULTRACARBONE UNIPHYLLIN VERMOX XYLOCAINE 1gr./kg διαλυμενο σε cc νερό. Sir 50mg/5cc: 5mg/kg/6ωρο. Supp-100mg: 100mg/10kg/24ωρο σε 3 δόσεις. 1 tabl η 5cc Sir μία φορά το 24ωρο. Μετά 9 ημερες επανάληψη. 1,5mg/kg/δόση. Max 5mg/kg. ZADITEN SIR. Κάτω των 2 ετων 2,5cc x 2. Aνω των 2 ετων 5cc x 2. ZULEDIN 0,5mg/kg/6h. Max= 800mg/24h.

234 234 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΑΙΜΟΛΥΣΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΛΛΕΙΨΗ G-6-PD. Η έλλειψη της G-6-PD είναι η συχνότερη έλλειψη ενζύμου των ερυθρών που συνοδεύεται από αιμόλυση, η οποία προκαλείται συνήθως μετά από λοιμώξεις, βρώση κυάμων, καθώς και λήψη διαφόρων φαρμάκων. Η ευαισθησία στα φάρμακα φαίνεται ότι εξαρτάται από το είδος της παθολογικής μετάλλαξης και το βαθμό ενζυμικής ανεπάρκειας. Λόγω του Χ-φυλοσύνδετου τρόπου κληρονομικότητας της διαταραχής οι άνδρες νοσούν περισσότερο. Τα κυρίως ενοχοποιούμενα φάρμακα είναι διάφορα ανθελονοσιακά (πριμακίνη), αναλγητικά (φαινακετίνη, φαιναζοπυριδίνη), η νιτροφουραντοΐνη, οι βιταμίνες Κ και C, αρκετές σουλφοναμίδες, καθώς και η ναφθαλίνη. Ο κατάλογος των φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν αιμόλυση σε έλλειψη του ενζύμου αυξάνει συνεχώς και τα κυριότερα από αυτά παρατίθενται πιο κάτω. Αζαταδίνη Ακετανιλίδη Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) Ακετυλφαινυλυδραζίνη Αλδεσουλφόνη νατριούχος 5-Αμινοσαλικυλικό οξύ Αμινοφαιναζόνη Ανταζολίνη Αρσίνη Ασκορβικό οξύ (vitamin C) Αστεμιζόλη β-ναφθόλη Βρωμοφενιραμίνη Γλιβενκλαμίδη Γλυκοσουλφόνη Δαψόνη Διμεντιδίνη Διμερκαπρόλη Διφαινυδραμίνη Δοξορουβικίνη Ελαστίνη (elastine) Θειαζοσουλφόνη Isobutyl nitrate Ισονιαζίδη Κινιδίνη Κινίνη Κολχικίνη Κυπροεπταδίνη Κυανό του μεθυλενίου Λοραταδίνη Μεκιταζίνη Μεναδιόλη θειική (vitamin K4) Μεναδιόνη Μεναδιόνη bisulfite (vitamin K3) Μεπακρίνη (quinacrine) Μεσαλαζίνη Ναλιδιξικό οξύ Ναφθαλίνη Νιριδαζόλη Νιτροφουραζόνη Νιτροφουραντοΐνη Νορφλοξασίνη Ντοπαμίνη (L-dopa) Οξατομίδη Οξειδάση ουρικού Παμακίνη Παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ Παρακεταμόλη Πεντακίνη Πριμακίνη Προβενεσίδη Προκαϊναμίδη Προγουανίλη Προμεθαζίνη Πυριμεθαμίνη

235 235 Σαλαζοσουλφαπυριδίνη Σετιριζίνη Σιπροφλοξασίνη Στιβοφαίνη Στρεπτομυκίνη Σουλφαγουανιδίνη Σουλφαδιαζίνη Σουλφαδιμιδίνη Σουλφακεταμίδη Σουλφαμεραζίνη Σουλφαμεθοξαζόλη Σουλφαμεθοξυπυριδαζίνη Σουλφανιλαμίδη Σουλφαπυριδίνη Σουλφασαλαζίνη Σουλφασυτίνη Σουλφαφουραζόλη Σουλφισοξαζόλη Τερφεναδίνη Τιαπροφενικό οξύ Tριεξυφενιδίλη Τριμεθοπρίμη Τρινιτροτολουόλη Τριπελεναμίνη Υδροξυζίνη Φαινακετίνη Φαιναζόνη Φαιναζοπυριδίνη Φαινυλβουταζόνη Φαινυλυδραζίνη Φαινυτοΐνη Φυτομεναδιόνη (vitamin K1) Φουραζολιδόνη Χλωριούχο τολόνιο (toluidine blue) Χλωροκίνη Χλωρφαινυραμίνη Κουκιά (αρκετές φορές πρόκληση αιμόλυσης μετά από εισπνοή της γύρης). Η δραστική ουσία που ενοχοποιείται για την αιμόλυση είναι άγνωστη. Μερικοί προτείνουν αποφυγή κόκκινου κρασιού, οσπρίων, βατόμουρων (γιαουρτιού που τα περιέχει), προϊόντων σόγιας, tonic water και καμφοράς. Μερικά εξωτικά σκευάσματα (cattle gallstone bezoar, honeysuckle, Chimonanthus flower, pearl powder).

236 236 ΤΡΟΦΕΣ & ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕAΖΟΥΝ ΤΗΝ ΛΗΨΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ ΑΝΤΙΠΙΚΤΗΚΩΝ Γενικές οδηγίες για τη λήψη αντιπηκτικών: 1. Προτρέπουμε τον ασθενή να λαμβάνει τα φάρμακα την ίδια ώρα κάθε μέρα. 2. Προτρέπουμε τον ασθενή να μιλήσει με τον γιατρό πριν λάβει φάρμακα τα οποία δεν του έχουν συνταγογραφηθεί, ιδιαίτερα όσα περιέχουν ασπιρίνη ή γενικώς φάρμακα που επηρεάζουν τη ροή του αίματος. 3. Προτρέπουμε τον ασθενή να μιλήσει στον γιατρό για τα φάρμακα που λαμβάνει, για να ξέρει κάθε πότε πρέπει να υποβάλλεται σε εξετάσεις αίματος. 4. Προτρέπουμε τον ασθενή να μιλήσει με τον γιατρό πριν λάβει οποιαδήποτε βιταμίνη, συμπληρώματα διατροφής ή άλλα βιολογικά προϊόντα. 5. Προτρέπουμε τον ασθενή να είναι σε ετοιμότητα για σημάδια αιμορραγίας και να ειδοποιεί άμεσα το γιατρό αν έχετε συμπτώματα όπως: Αίμα στα ούρα ή στα κόπρανα. Αιμορραγία από τη μύτη, τα ούλα ή αιμόπτυση. Νέα, μεγάλης ποσότητας και παρατεταμένη κολπική αιμορραγία. Συχνό και σοβαρό μελάνιασμα ή μικρές πετέχειες στο δέρμα. Έντονη κεφαλαλγία, ζάλη, αδυναμία ή σοβαρή δύσπνοια. 6. Προτρέπουμε τον ασθενή να μην συμμετέχει σε οποιαδήποτε δραστηριότητα ή άθλημα που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό τραυματισμό. 7. Προτρέπουμε τον ασθενή να μην κάνει δραστικές αλλαγές στη διατροφή του, όπως π.χ. το να τρώει μεγάλες ποσότητες από πράσινα, φυλλώδη λαχανικά και να μην επιχειρήσει να αλλάξει το βάρος του με δίαιτα χωρίς να ρωτήσει το γιατρό. Είναι σημαντικό ένας ασθενής που λαμβάνει Sintrom να μην αποκλείσει τα τρόφιμα με βιταμίνη Κ από τη διατροφή του, αλλά να προσπαθήσει να καταναλώνει καθημερινά τις ίδιες ποσότητες σε βιταμίνη Κ, χωρίς μεγάλες διακυμάνσεις. Προτείνεται δίαιτα με περιεκτικότητα βιταμίνης Κ περίπου mg/ημέρα. Πίνακας με τις τροφές που έχουν την υψηλότερη περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ. ΤΡΟΦΗ Μέση περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ σε μg / 100 gr. Λάχανο κατσαρό Σπανάκι βρασμένο 880 Τσάι πράσινο 715 Γογγύλι (Ρέβα) 650 Σέσκουλα βραστά 570 Μπρόκολο βραστό 390 Κρεμμύδι πράσινο 210 Σογιέλαιο 200 Μαρούλι ωμό 180 Αγγούρι 130

237 237 Λάχανο 125 Συκώτι μοσχαρίσιο 95 Σπαράγγια, ραδίκι, κάρδαμο, βρώμη Ντομάτες ώριμες, αρακάς, σέλινο βρασμένο, φασόλια βρασμένα ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Αλκοόλ (χρόνιος αιθυλισμός) Αλοπεριδόλη Αντιισταμινικά Αντισυλληπτικά Αζαθειοπρίνη Βιταμίνη Β12 Βιταμίνη C (υψηλές δόσεις) Βιταμίνη Κ Βαρβιτουρικά Γκριζεοφουλβίνη Καπνός Ριφαμπικίνη Σπιρονολακτόνη Σουκραλφάτη Υδαντοΐνη Χολυστεραμίνη ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Αλκοόλ (οξύς αιθυλισμός) Ασπιρίνη Αντιόξινα Αλλοπουρινόλη Αμινογλυκοσίδες Αναστολείς ΜΑΟ Αντικαταθλιπτικά Αμιωδαρόνη Αμπικιλλίνη Ανοσοκατασταλτικά Αναβολικά στεροειδή Βιταμίνη Ε Γλυκαγόνη Δικλοφενάκη Διπυριδαμόλη Εμβόλιο γρίπης Ερυθρομυκίνη Θυροξίνη Ινδομεθακίνη Ισονιαζίδη Κινιδίνη Κινολόνες Κεφαλοσπορίνες Κλοφιβράτη Κορτικοστεροειδή Καθαρτικά Λοβαστατίνη Μετρονιδαζόλη Μερκαπτοπουρίνη Μεθοτρεξάτη Μακρολίδες Ναλιδιξικό οξύ Ομεπραζόλη Πενικιλλίνη Παρακεταμόλη Σουλφοναμίδες Σουλφοπυραζίνη Σαλικυλικά Σιμβαστατίνη Σιμετιδίνη Τετρακυκλίνη Τολβουταμίδη Ταμοξιφαίνη Φαινοπροφένη Χλωραμφαινικόλη Χλωροπρομαζίνη

238 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1. Επείγουσα Ιατρική. Χ. Ρούσσος Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη, Εντατική θεραπεία. Χ. Ρούσσος Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη, Διαφορική Διαγνωστική. Θ. Μουντοκαλάκης Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη, Current Emergency Medicine. Sixth Edition Lange Current Medical Diagnosis & Treatment. Lange CMDT «Οι λοιμώξεις της κοινότητας και η θεραπεία τους». Γιαμαρέλλου Ε., Κανελλακοπούλου Κ., Αντωνιάδου Α. - ΙΦΕΤ β έκδοση Τοξικολογία. Αντ. Κουτσελίνης Ιατρικές εκδόσεις Παρισιάνου Manual Θεραπευτικής. Carrey-Lee-Woeltje 29 η έκδοση Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη. 9. Εγχειρίδιο Επείγουσας Ιατρικής. O.J. Ma, D.M. Cline. 6 η έκδοση Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη. 10. «Θέματα Επείγουσας Ιατρικής». Ε.Κ.Α.Β. Μετεκπαιδευτικό Πρόγραμμα Επείγουσας Προνοσοκομειακής Ιατρικής. Θεσσαλονίκη «Σημειώσεις Επείγουσας Ιατρικής». Ετήσιο Σεμινάριο Γενικών Ιατρών. ΕΣΔΥ Μπαχτής Κων/νος - Αναισθησιολόγος, Διευθυντής Ε.Κ.Α.Β. Αθηνών. 12. Θεραπευτικά πρωτόκολλα και Αλγόριθμοι της Παθολογικής & Καρδιολογικής κλινικής του Παναρκαδικού Π.Γ.Ν. Τρίπολης «Η Ευαγγελίστρια», Κατευθυντήριες Οδηγίες & Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Ε.Ο.Φ Ταξινόμηση ICD-10 Ψυχικών Διαταραχών και Διαταραχών Συμπεριφοράς. Π.Ο.Υ. 15. «Σύμβουλος Ενεργειών του Αγροτικού Ιατρού». Σταύρος Μ. Τρύφων The ICU Book. Paul L. Marino. 3 nd Edition. 17. Lockey D and Deakin CD. «Pre-hospital trauma care: Systems and Delivery». Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2005; 5: «Αντιμετώπιση συνήθων παθήσεων στην ΠΦΥ Σύγχρονες απόψεις και συστάσεις». Σωτηρόπουλος Α., Σκληρός Ε., Τούντας Χ. Ελληνική Εταιρία Έρευνας και Εκπαίδευσης στην ΠΦΥ «Το ΗΚΓ στην Κλινική Πράξη». Γ. Παπαζάχου. Εκδόσεις Λίτσας (5 η έκδοση) ο Σεμινάριο Εντατικής Νοσηλείας: «Ισοβαρική και Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία». Επιμέλεια Γ. Μπαλτόπουλος, Γ. Φιλντίσης ο Σεμινάριο Εντατικής Θεραπείας: «Υγρά και Ηλεκτρολύτες». Επιμέλεια Γ.Ι. Μπαλτόπουλος - Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη ο Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας και Επείγουσας Ιατρικής: «Τραύμα». Επιμέλεια Γ.Ι. Μπαλτόπουλος - Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th Revision Σικαλιάς Ν. «Πρωτογενής εκτίμηση του πολυτραυματία». Πρακτικά 8 ου Ελλαδο-Κυπριακού Χειρουργικού Συνεδρίου, Λευκωσία Νοέμβριος 2007

239 «Θεραπευτική Αντιμετώπιση Αρρυθμιών». Παν. Βάρδας, Βασ. Βασιλικός, Ευθ. Λιβάνης. - Ε.Ο.Φ. LFE-1013.pdf 26. Immediate Life Support (ILS) Manual European Resuscitation Council ( ISBN Prehospital systems and medical oversight, 3rd edition A. E. Kuehl (editor), NAEMSP Kendall / Hunt publishing company, Dubuque, Iowa. ISBN Atlas of Emergency Medicine M. I. Greenberg, M. Silverberg, R. Hendrickson Lippincott Williams and Wilkins ISBN Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα : Ιστοσελίδα :