Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» Ζαννή 10-12, Τ.Κ.: Πειραιάς. Τηλ.: , fax:

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» Ζαννή 10-12, Τ.Κ.: Πειραιάς. Τηλ.: , fax:"

Transcript

1 ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΥΓΕΙΑ Συνοπτικός οδηγός για το Αγροτικό Ιατρείο 2 η Αναθεωρημένη έκδοση Επιμέλεια: ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ειδικός Γενικός Ιατρός Επιμελητής ΕΣΥ, Κ.Υ. Δημητσάνας ΔΗΜΗΤΣΑΝΑ - ΑΡΚΑΔΙΑ 2015

2 2 Αφιερώνεται στο νέο γιατρό που ξεκινά το ταξίδι μιας ζωής, στον υπέροχο κόσμο της Ιατρικής και στην ιερή μνήμη της αγαπημένης φίλης, Έφης Αθ. Ζαρκαδούλια που η πραότητα και το χαμόγελο της φώτιζε τις ζωές των ασθενών της αλλά και των συναδέλφων της. ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ Δημητσάνα Αρκαδίας Τ.Κ: Τηλέφωνα : Τηλεομοιότυπο: Ηλ/νικό Ταχυδρομείο: ISBN Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» Ζαννή 10-12, Τ.Κ.: Πειραιάς. Τηλ.: , fax:

3 3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ σελ. 4 ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΙΑΤΡΕΙΟΥ (Εισαγωγή).... σελ. 5 ΥΛΙΚΑ & ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ σελ. 15 ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ... σελ. 19 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ & ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ.... σελ. 25 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ.... σελ. 32 ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ..... σελ. 37 ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ.. σελ. 50 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ σελ. 52 ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ & ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΥΠΑΙΘΡΟΥ... σελ. 54 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ Π.Φ.Υ (Εισαγωγή). σελ. 56 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 58 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΊΕΣ. σελ. 66 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 93 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ σελ. 101 ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 109 ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ.... σελ. 119 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ σελ. 125 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ.. σελ. 132 ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ... σελ. 135 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.. σελ. 141 ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 148 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ σελ. 161 ΑΛΛΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ σελ. 193 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ.... σελ. 201 ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ & ΕΜΒΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΠΦΥ..... σελ. 217 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ σελ. 227 ΒΙΒΙΟΓΡΑΦΙΑ σελ. 238

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σκοπός του παρόντος πονήματος δεν είναι να αντικαταστήσει ή να αντιπαραβληθεί με τα καταξιωμένα συγγράμματα Επείγουσας Θεραπευτικής που κυκλοφορούν στην ιατρική αγορά, αλλά να βοηθήσει, στο μέτρο του δυνατού, τον νέο συνάδελφο στα πρώτα του βήματα στην άσκηση της Ιατρικής, στο δύσκολο όσο και απαιτητικό περιβάλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.), είτε αυτό περιλαμβάνει το χώρο ενός Κέντρου Υγείας, είτε είναι το μοναχικό πεδίο ενός Περιφερειακού Ιατρείου στην Ελληνική επαρχία. Η ιδέα της συγγραφής ενός τέτοιου εγχειριδίου δημιουργήθηκε δειλά και πειραματικά, πριν από 12 χρόνια, κατά την θητεία Υπηρεσίας Υπαίθρου του γράφοντος, μαζί με τον εκλεκτό συνάδελφο και φίλο κ. Μανώλη Τσίγκο (νυν Γενικό Χειρουργό - Ογκολόγο) και την αείμνηστη αγαπημένη φίλη, ιατρό, Ευσταθία Αθ. Ζαρκαδούλια, με σκοπό την απλοποίηση της αντιμετώπισης των επειγόντων περιστατικών από τους «αγροτικούς» ιατρούς στο Κέντρο Υγείας Δημητσάνας καθώς και στη δημιουργία μια εύκολης και εύχρηστης «κοινής γλώσσας» για την άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση οποιουδήποτε περιστατικού σε πρωτοβάθμια κλίμακα. Κατακλυσμένοι και «πελαγωμένοι» σε μια πληθώρα πρόχειρων σημειώσεων, φωτοτυπημένων οδηγιών, βιβλίων, έγχρωμων φαντεζί ιατρικών ατλάντων και αλγορίθμων, αποφασίσαμε τότε να φτιάξουμε έναν πρόχειρο οδηγό καθημερινής επιβίωσης στο χώρο του επείγοντος, για την όσο το δυνατό επιτυχή θητεία μας (τόσο για μας όσο και για τους ασθενείς μας!) στο «αγροτικό» ιατρείο. Με τον καιρό και κατά την επιστροφή του γράφοντος ως ειδικευμένου ιατρού πλέον, στον τόπο όπου έκανε τα πρώτα ιατρικά βήματα οι πρωτόλειες εκείνες σημειώσεις πήραν τελικώς τη μορφή του παρόντος εγχειριδίου. Κατεβλήθη μεγάλη προσπάθεια να αποφευχθούν οι μακρές αναφορές στην κλινική σημειολογία και διαφοροδιαγνωστική και να δοθεί βάρος στην θεραπευτική προσέγγιση του επείγοντος όταν και εφόσον αναγνωριστεί. Παρόλα αυτά η άριστη γνώση της κλινικής σημειολογίας και η άρτια διαφοροδιαγνωστική σκέψη θεωρούνται αυτονόητα ως απαραίτητα προαπαιτούμενα για την ορθή και επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση οποιουδήποτε επείγοντος περιστατικού. Ελήφθη επίσης υπόψιν το γεγονός των τεραστίων ελλείψεων σε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και υποδομές των αγροτικών Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων της χώρας μας, οπότε απεφεύχθησαν οι αναφορές σε εξειδικευμένες απεικονιστικές ή εργαστηριακές εξετάσεις, που έτσι ή αλλιώς θα πραγματοποιηθούν στο νοσοκομείο, μετά την επιτυχή πρώτη δική μας παρέμβαση. Δόθηκε επίσης αρκετή βαρύτητα στο κεφάλαιο αντιμετώπισης του πολυτραυματία ασθενούς, αφενός διότι η προπτυχιακή εκπαίδευση των νέων ιατρών στο κλινικό αυτό πεδίο είναι ελλιπής ή ανύπαρκτη (!), αφετέρου διότι η επιτυχής έκβαση ενός σοβαρού τραυματισμού κρίνεται από τους χειρισμούς μας την «Πρώτη Χρυσή Ώρα» από τη στιγμή που αυτός επιτελέσθη. Κατεβλήθη επίσης προσπάθεια οι πληροφορίες (σκευάσματα, δοσολογίες) που παρέχονται στο παρόν βιβλίο να είναι όσο το δυνατόν απλοποιημένες, κωδικοποιημένες, επικαιροποιημένες και σύμφωνα με τους διεθνείς αλγόριθμους που καταρτίζονται από τις εκάστοτε ιατρικές εταιρίες ή οργανισμούς. Οι εμπορικές ονομασίες ορισμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων επιλέχθησαν και διατηρήθηκαν στις περιπτώσεις εκείνες που η εμπορική ονομασία είναι ευρέως γνωστή και ανακαλείται τάχιστα στη μνήμη και η αναφορά εμπορικών ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος. Αν τελικά, η εκλυόμενη από αυτές τις λίγες σελίδες, γνώση, καταφέρει να σώσει έστω και μια ανθρώπινη ζωή ή καταφέρει να αμβλύνει τον πόνο της ασθένειας των νοσούντων συνανθρώπων μας, τότε ο απώτερος σκοπός αυτού του εγχειριδίου έχει ήδη επιτελεσθεί! Καλό διάβασμα. 4

5 5 ΦΑΡΜΑΚΑ & ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ Εισαγωγή Η συνεχής φροντίδα του ιατρού για τον πλήρη εξοπλισμό του ιατρείου του με τα υλικοτεχνικά μέσα και φάρμακα για την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών της περιοχής ευθύνης του, αποτελεί βασική ηθική, επαγγελματική αλλά και νομική υποχρέωσή του. Τυχόν ελλείψεις στερούν από τον ίδιο και το νοσηλευτικό προσωπικό τη δυνατότητα να εφαρμόσουν τις γνώσεις και την εμπειρία τους έγκαιρα και αποτελεσματικά και είναι πιθανόν αυτές να φέρουν τον ιατρό σε εξαιρετικά δυσχερή θέση, ιδιαίτερα όταν η έναρξη της θεραπείας επείγει ή όταν το περιστατικό δεν δύναται να διακομισθεί άμεσα σε 2βάθμιο ή 3βάθμιο νοσοκομείο για την τελική αντιμετώπιση. Η ταξινόμηση των φαρμάκων που πρέπει να υπάρχουν στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κέντρο Υγείας, ώστε να αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά τα έκτακτα και επείγοντα περιστατικά, είναι δυνατό να γίνει με βάση τη φαρμακολογική τους δράση. Η ταξινόμηση όμως αυτή συναντά δυσκολίες, αφού είναι γνωστό ότι η εκλεκτικότητα δράσης που εμφανίζουν τα φάρμακα στα διάφορα βιολογικά συστήματα είναι σχετική, αν εξεταστεί από καθαρά κλινική πλευρά. Επίσης για αρκετά από τα παλαιά ή και τα νέα φάρμακα προκύπτουν συνεχώς νέες θεραπευτικές ενδείξεις και ο κατάλογος των απαραιτήτων για το ιατρείο φαρμάκων θα πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς. Έτσι για παράδειγμα η Πενικιλλίνη, ενώ ταξινομείται επίσημα στα αντιμικροβιακά φάρμακα, χρησιμοποιείται επίσης σε υψηλές δόσεις ως αντίδοτο στη δηλητηρίαση από ηπατοτοξικά μανιτάρια, επειδή ανταγωνίζεται τις ηπατοτοξίνες στην ένωσή τους με τις λευκωματίνες του πλάσματος. Ομοίως η Ασπιρίνη, το κλασσικό αυτό μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο, έχει γίνει πλέον σήμερα βασικό καρδιολογικό φάρμακο εξαιτίας της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης. Επίσης η Γαστρογραφίνη που χρησιμοποιείται αποκλειστικά σαν σκιαγραφικό (πόσιμο ιωδιούχο) στην διενέργεια Υπολογιστικών Τομογραφιών στα νοσοκομεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρχική αντιμετώπιση της Θυρεοτοξικής κρίσης. Ακόμη, κατά την ταξινόμηση των φαρμάκων με βάση μόνο τις κλινικές τους ενδείξεις δημιουργείται και πάλι μια σχετική αλληλοεπικάλυψη. Π.χ. οι β-αναστολείς εμφανίζουν αντιυπερτασική και αντιαρρυθμική δράση. Η Λιδοκαΐνη, τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται ευρύτατα κατά τη συρραφή τραυμάτων, χρησιμοποιείται και ως αντιαρρυθμικό. Γι αυτούς τους λόγους χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω μικτή, εφαρμόσιμη στην καθημερινή πράξη, ταξινόμηση που βασίζεται στην βασική κλινική δράση των φαρμάκων αυτών και κατά ένα μέρος και στην κύρια φαρμακολογική τους δράση. Η αναφορά ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος, και για αυτό το λόγο χρησιμοποιήθηκαν τα πλέον γνωστά και κοινά από αυτά και μάλιστα διαφόρων φαρμακευτικών εταιρειών, χωρίς αυτό να σημαίνει φυσικά οποιαδήποτε σχέση με τις εταιρείες αυτές.

6 6 α. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αναστολείς των διαύλων ιόντων ασβεστίου Amlodipine: Norvasc/Amlopen caps 5, 10 mg Diltiazem: Tildiem/Dipen tabl 60 mg, inj. 100 mg/vial Verapamil: Isoptin, amp 5 mg/2 ml, tbs: 40, 80, 120, 240 mg. Nifedipine: Adalat, caps 5 mg και l0 mg. Nisolpidine: Syscor tabl. 10 mg. Με άμεση δράση στους αδρενεργικούς υποδοχείς κεντρικούς ή περιφερικούς. Adrenaline: inj. sol. amp l mg/ml. Ethylphenylephrine: Effortil amp l0 mg /ml. Dopamine: Giludop, amp 50 mg / 5 ml. Dobutamine: Inotrex inj. sol. 250 mg /20 ml. Isoproterenol: Isuprel amp 0,2 mg/ml. Clonidine: Catapresan tbs 0,150 mg, amp 0,150 mg. Αντιαρρυθμικά φάρμακα. Amiodarone: Angoron amp 150 mg / 3ml, Adenosine: Adenocor amp 6 mg / 2ml. Disopyramide: Rythmodan caps 100 mg, Xylocaine (Lidocaine): 1 FL = 50cc. Περιεκτικότητα: 2% (20 mg/ml), Mexiletine: Mexitil amp 254 mg / l0cc, Verapamil: Isoptin amp. 5 mg / 2 ml Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Aspirine tabl 500mg, Salospir tabl 100mg, tabl 325 mg. Ticlopidine: Ticlid tabl 250mg, Dipyradamole: Persantin drag 75mg, amp l0mg / 2ml. Clopidogrel: Plavix/Iscover tbs. 75 mg, tabl 150 mg. Ticagrelor: Brilique tbs. 90 mg. Αντιμουσκαρινικά αλκαλοειδή (αντιχολινεργικά): Atropine: amp l mg / ml. Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-μεα). Enalapril: Renitec tbs. 5 mg, 20 mg. Captopril: Capoten tabl. 25mg & tabl. 50mg, Benazepril: Cibacen tabl. 20mg. Ανταγωνιστές Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες). Valsartan: Diovan, tbs. 80 mg, 160 mg. Irbesartan: Aprovel, tbs. 75, 150, 300 mg. Telmisartan: Micardis, tbs. 40, 80 mg.

7 Θρομβολυτικά. Streptokinase: Streptase inj. lyoph IU, IU Alteplase (Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου): Actilyse: l amp = 50 mg. Reteplase: Rapilysin inj.pd.ly. 0,56 gr (10 iu) / vial. 7 Αναστολείς του μηχανισμού της πήξεως. Heparine (UFH) 5000 IU/ml (l amp = 5 ml = IU). Enoxaparine (Clexane) 2000 iu/0,2 ml iu/1 ml Tinzaparine (Innohep) 3500 iu/0,35 ml iu/2 ml Fondaparinux (Arixtra) inj. sol. 2,5mg/0,5ml, 7,5mg/0,6ml, 10mg/0,8ml. Καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες: Διγοξίνη: Digoxine tabl. 0,25 mg, amp 0,5 mg., Μεδιγοξίνη: Lanitop tabl. 0,1 mg, Διουρητικά. Furosemide: Lasix amp 20 mg / 2ml, tabl 30, 40, 500 mg. Furosemide + Amiloride: Frumil tabl (40+5) mg. Bumetanide: Burinex tabl 1 mg, amp. 0,5 mg/ml Αναστολείς των β αδρενεργικών υποδοχέων (b-blockers). Metoprolol: Lopressor tabl. 100 mg, Atenolol: Tenormin tabl. 100 mg, amp 5mg/ l0cc, Propranolol: Inderal tabl. 40 mg, amp 5mg/ l0cc. Labetalol: Trandate tabl. 100, 200, 300 mg, amp 5 mg. Νιτρώδη: Nitroglycerine: Nitrolingual amp 25mg / 25ml, Nitrolingual spray. Isosorbide Mononitrate: Monosordil tab. 20 mg, 40 mg. Imdur tab. 60 mg Isosorbide Dinitrate: Pensordil subl. tab. 5mg, tab. 10 mg. Για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών επιπλοκών στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία: Nimodipine: Nimotop inj. sol. 10mg/50cc. Με δράση στη μικροκυκλοφορία του αίματος: Piracetam: Nootrop/Oxynium amp 3gr / l5ml, Bulfomedil: Loftyl inj. 50 mg /5ml. Φλαβονοειδή: Daflon tbs. 500 mg. Pycnogenol tbs. 20 mg & 50 mg.

8 8 β. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Διεγέρτες των β 2 αδρενεργικών υποδοχέων (βραχείας & μακράς δράσης): Salboutamol: Aerolin resp.sol. 5mg/cc. Terbutaline: Dracanyl 0,5 mg /dose Salmeterol: Serevent 25 mcg/dose, 50 mcg/dose Formoterol: Foradil/Oxez 9 mcg/dose, 12 mcg/dose. Ανταγωνιστές υποδοχέων Ακετυλοχολίνης στα βρογχιόλια (Αντιχολινεργικά). Ipratropium: Atrovent resp. solution, spray. Μικτοί συνδυασμοί Αντιχολινεργικών και β 2 αδρενεργικών διεγερτών. Ipratropium + Phenoterol: Berodual inhaler, respirator solution. Ipratropium + Salboutamol: Berovent inh. sol. neb. sol. Κορτικοστεροειδή. Budesonide: Pulmicort 0,25 mg/ml/amp. Beclometazone: Becotide 50 mcg/dose, 250 mcg/dose. Fluticasone: Flixotide (neb) 0,5 mg/dose, 2 mg/dose. Παράγωγα πουρινών (ξανθίνες): Aminophylline: Euphyllin amp 240mg, Aminophylline amp 250mg, Theophylline: Uniphyllin amp 240mg/4cc.

9 γ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Ή ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ & ΑΣΑΦΩΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 9 Διαλύματα για χαμηλό υποκλυσμό, καθαρτικά και υπακτικά φάρμακα. Klysmol Fluid Ounces 133 ml, Λακτουλόζη: Duphalac Sir 3,3 gr/cc (300cc), Παραφινέλαιο: Parafin oil, Nujol oil, Υδροξείδιο του Μαγνησίου: Milk of Magnesia 8,5% (340cc), Mannitol: Sol 20% (500cc), Glycerine: Supp Bebe (0,6 gr), enf (l,2 gr), adult (2,4 gr). Φάρμακα με αντισπασμωδική ή/και αντιδιαρροϊκή δράση (η συστηματική χορήγησή τους πρέπει να αποφεύγεται και να χρησιμοποιούνται μόνο όταν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις): Loperamide: Imodium caps 2 mg & Sir l mg / 5cc, Octamylamin: Octinum-D drops, Diphenoxylate + Atropine: Reasec tabl (2,5 mg + 0,025 mg). Αντιεμετικά φάρμακα. Metoclopramide: Primperan amp l0 mg / 2ml. Betahistine: Antivom tbs. 8, 16 mg. Ribrain tbs. 6 mg. Promethazine: Titanox amp. 50 mg / 2ml. Chlorpromazine: Zuledine amp. 25 mg / 5ml. Ondansentron: Zofron amp. 4 mg / 2ml. Αντιόξινα: Σύμπλοκες ενώσεις: Simeco tabl., susp. Μaalοx tabl, susp. Milk of Magnesia oral susp. 425 mg/ 5ml. Αντιμουσκαρινικά που χρησιμοποιούνται ως αντισπασμωδικά των λείων μυϊκών ινών & απλά σπασμολυτικά: Hyoscine-Ν-butylbromide: Buscopan amp 20 mg/ lcc. Trimebutine: Ibutin tbs. 300 mg. Αναστολείς των Η 2 υποδοχέων της ισταμίνης: Ranitidine: Zantac/Lumaren tabl. 75, 150, 300 mg, amp 50 mg / 2ml. Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI) Omeprazol: Losec/Lordin/Penrazol inj. sol. 40 mg/amp. Pantoprazole: Zurcazol/Controloc inj. sol. 40 mg/vial Φάρμακα με δράση στο σύμπτωμα του μετεωρισμού και δυσπεψίας μη ειδικής αιτιολογίας: Πολυσιλάνη + Ενεργός άνθρακας: Carbosylane caps, Διμεθικόνη: Ceolat tabl. 80 mg.

10 δ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Ή ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αντιεπιληπτικά. Phenytoin: Epanutin amp 250 mg, Midazolam: Dormicum amp 5 mg / 5cc, l5 mg / cc. Diazepam: Stedon amp l0mg/2cc, tabl. 5mg, l0mg. Levetiracetam: Keppra amp 100 mg/ml x 5ml. Sodium Valproate: Depakine inj. sol. 400 mg/vial 10 Με δράση στο σύμπτωμα του ιλίγγου. Dimenhydrinate: Vertigo-Vomex Caps, Supp., amp. Vomex-Α 100 mg/ 2cc, Betahistine: Ribrain tabl. 6 mg. Antivom tbs. 8 mg, 16 mg. Ondansentron: Zofron amp. 4mg / 2ml. Για την αντιμετώπιση κρίσεως ημικρανίας. Sumatriptan: Imigran amp 6 mg Rizatriptan : Maxalt Rapid sol. tab tbs. ling. 10 mg Ergotamine + Caffeine : Cafergot supp. (2+100) mg. Νευραλγία Τριδύμου & Νευροπαθητικός πόνος. Carbamazepine: Tegretol tbs. 200mg, 400mg, syr. 100mg/5ml. Clonazepam: Rivotril tbs. 0,5mg, 2mg, syr. 2,5 mg/ml Pregabalin: Lyrica 25, 75, 150, 300 mg. Αντιπαρκινσονικά φάρμακα με δράση στο οξύ εξωπυραμιδικό σύνδρομο: Biperiden: Akineton amp 5 mg/ml Benzhexol: Artane tbs 2mg, 5mg. Για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών επιπλοκών στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία: Nimodipine: Nimotop inj. sol. 10mg/50cc.

11 11 ε. ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Νευροληπτικά (μείζονα ψυχοφάρμακα): Φαινοθειαζίνες και Βουτυροφαινόνες: Aloperidol: Aloperidin amp. 5 mg / lcc, drops l0 mg / cc. Chlorpromazine: Zuledin amp. 25 mg / 5cc. Olanzapine: Zyprexa amp. 10 mg/vial Promazine: Sparine fl. 50 mg / cc. Απλά ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες): Diazepam: Stedon amp. l0 mg / 2cc, tabl. 5 mg, l0 mg Clorazepate: Tranxene caps 5, l0, 20 mg. Lorazepam: Tavor amp. 4 mg/ml στ. ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΑ, ΠΑΥΣΙΠΟΝΑ & ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη & παυσίπονα. Diclofenac sodium: Amp. Voltaren 75 mg / 3 cc, Indomethacin: Indocid amp 50 mg, Paracetamol: Amp. Apotel 600 mg, Lysine acetyl-salicylate: Egicalm l,8 gr, Lornoxicam: amp. Xefo 4 mg/ml, Tenoxicam: Tilcitin inj. 20 mg Parecoxib: amp. Dynastat 40 mg/vial. Μυοχαλαρωτικά των γραμμωτών μυικών ινών. Baclofen: Miorel / Vioridon tabl. 10 mg, Orphenadrine: Norflex amp. 60 mg /2 ml Thiocolchicoside: Musco-Ril amp. 4mg / 2cc, Tizanidine: Sirdalud tabl. 2 mg & 4 mg. ζ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ Ή ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Γλυκαγόνη: Glucagon inj. sol. 1 mg/amp. Ινσουλίνη κρυσταλλική: Insuline Actrapid 100 iu/ml, Insuline Humulin Regular 100 iu/ml.

12 12 η. ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΑΛΚΑΛΟΕΙΔΗ ΤΟΥ ΟΠΙΟΥ & ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΥΤΩΝ Morphine amp. l5 mg, tbs. 10, 15 mg. Pethidine amp. 0,l gr. Tramadol: Tramal amp. 100 mg / 2ml, tbs. 50, 100 mg. Dextroproxyphen: Romidon/Zideron amp. 75 mg / 2cc. θ. ΚΟΛΛΥΡΙΑ Τοπικά αναισθητικά του κερατοειδούς: Proparacaine: Coll. Alcaine 0,5%, Tetracaine: Coll. Tetracaine 0,5% Κορτικοστεροειδή: Dexamethazone: Coll. (ea/ey sol.) Decadron 0,1%, fl. 5 ml, Prednizolone: coll. Adelone 1%, fl. 5 ml, Fthoriometholone: Coll. FML 0,1 %. Αντιμικροβιακά: Χλωραμφαινικόλη + Σουλφακεταμίδη: Coll. Sulfachloramfenicol, Sulfanicole. Neomycine + Vacitracine: Coll. Nebacetin. Αζιδαμφαινικόλη: Coll. Thilocof Tobramycine: Coll. Tobrex Gentamicin: ea/ey sol. Garamycin 0,3% ι. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ως αντιυπερτασικό επί εκλαμψίας και βαριάς προεκλαμψίας: Diydralazine: Nepresol, amp 25mg / 2cc. Ανασταλτικά των συσπάσεων του μυομητρίου (Με αδρενεργική δράση): Isoxuprine: Duvadilan tabl 20mg amp l0mg/2cc, Ritodrine: Yutopar tab l0mg, amp 50mg/5cc. Μητροσυσπαστικά: Παράγωγα των αλκαλοειδών της ερυσιβώδους ολύρας: Melhylergonovine: Methergin drag 0,125mg, Demergin: inj. 0,2mg/ lcc, tabl 0,2mg. Ορμόνες: Ωκυτοκίνη: Oxytocin amp 5 IU/ lcc. Betamethazone: Celestone chronodose amp 6mg/ 1 cc.

13 13 ια. ΑΝΤΙΔΟΤΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ Atropine: amp. 1 mg/ml Pralidoxime: Contrathion amp. 200 mg Naloxone: Narcan amp. 0,4 mg/lcc Flumazeline: Anexate amp. 0,5mg/5cc Bentonide: Bentonite pd.oral.susp. 70 gr/vial. Vitamine Κ 1 : Konakion amp. l0 mg/lcc Ipecacuanha liguid extract 7%: Ipecavom syr mg/15ml (fl. l5cc) Ενεργός άνθρακας: Ultracarbon tabl. 250 mg Methylene blue: amp. 1% (100mg/10ml) Physostigmine: Neostigmine amp. 2,5mg / lcc, Prostigmine amp. Acetylocysteine: Parvolex / Flumil, amp. 2 gr/10 ml. Penicillamine: caps 250 mg. Glucagon: inj. sol. 1 mg/amp. Calcium Gluconate: amp. 10% Silibinin: Legalon inj. 350 mg/vial Dimercaprol: BAL inj. sol. 100 mg/2ml ιβ. ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Γλυκόζη & ηλεκτρολύτες για παρασκευή υδατικού διαλύματος, προς αναπλήρωση εντερικών απωλειών. Almora Εnν. Dextrose Water - 35% [amp. l0cc = 3,5 gr.] Glucose (Dextrose Water) inj. sol. 5%, 10% Potasium chloride (KCl) 10% [amp. l0cc = lgr.] Γλυκονικό Κάλιο: Sir. Sopa Κ, Water for injection [amp. l0 cc]. Gluconate calcium - 10% [amp. l0 cc = lgr]. Sodium chloride - 15% (NaCl 15%) [amp. l0 cc = l,5gr]. Sodium chloride - 0,9% (NaCl 0,9%) [amp. l0 cc] Sodium chloride 0,9% (100, 500, 1000 ml) Sodium Bicarbonate = 4 [amp. l0 cc = 0,4 gr.] Ringer s Lactate Ringer s Solution Mannitol sol 20% (Να διατηρείται σε θερμό περιβάλλον για να αποφευχθεί η κρυστάλλωση του διαλύματος εντός της φιάλης).

14 14 ιγ. ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Κορτικοστεροειδή: Ενέσιμα: Dexamethasone: Decadron / Dexaton inj. 8 mg / 2cc, Methylprednizolone: Solu-Medrol inj. sol. 125 mg, 500 mg, l gr Prednizolone: Prezolon inj. 25 mg / lcc Betamethazone: Celestone chronodose amp. 6 mg / l cc. Hydrocortisone: Solu-Cortef inj. sol. 250 mg, 500 mg. Τοπικής χρήσης: Betamethazone: Betnovate cream 0,1%, Mometazone: Elocon cream 0,1%. Αντιϊσταμινικά. Dimetindene maleate: Fenistil, amp 4 mg / 4 cc. Promethazine: Titanox, amp 50 mg / 2ml. Hydroxyzine: Atarax inj. sol. 100 mg/2ml. ιδ. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ Β Λακτάμες: Cefotaxime: inj. Claforan amp l gr. Ceftriaxone: inj. Rochephin 2 gr και Penicillin G inj IU. (Διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και είναι απαραίτητα για την έγκαιρη έναρξη αγωγής σε μικροβιακή μηνιγγίτιδα ή ορισμένα από αυτά στην έγκαιρη έναρξη αγωγής σε μικροβιαιμία νεογνών και βρεφών). Amoxicilline: inj. Amoxil vial l gr. Cefoxitine: inj. Mefoxil vial l gr. Ceftazidime: inj. Solvetan vial 500 mg, l gr., 2 gr. Cefouroxime: Inj. Zinacef vial 750 mg. Αμινογλυκοσίδες: Amikacine: inj. Briklin amp 500mg, Netilmicin: inj. Netromycin amp 300 mg / l,5cc. Αντισηπτικά: Ιωδιούχος ποβιδόνη: Betadine sol 240cc 10%, surgical scrub 1000cc. Υδατικό διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου ("Οξυζενέ").

15 15 ΥΛΙΚΑ & ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ α. Γενικής χρήσης Ρινογαστρικοί καθετήρες (Levin) όλων των μεγεθών και για παιδιατρική χρήση. Σύριγγες 60 cc με ευρύ στόμιο για πλύση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα. Σύριγγες και βελόνες όλων των μεγεθών. Φλεβοκαθετήρες όλων των μεγεθών. Συσκευές για τη συνεχή ενδοφλέβια παροχή διαλυμάτων. Ελαστικές ταινίες ("λαστιχάκια") ως υποβοηθητικά της φλεβοκέντησης. Μεταλλικοί αναρτήρες για τη στήριξη των φιαλών κατά την διάρκεια της ενδοφλέβιας χορήγησης διαλυμάτων. Φιάλη οξυγόνου (2 φορητές μικρές και μία μεγάλη σταθερή για το ιατρείο). Αεραγωγοί για το οξυγόνο. Ρινικοί καθετήρες (γυαλάκια) παροχής οξυγόνου. Μάσκες παροχής οξυγόνου. Μάσκες Venturi. Μάσκες επανεισπνοής και μη επανεισπνοής. Συσκευές νεφελοποίησης για εισπνεόμενα φαρμακευτικά διαλύματα. Συσκευή Ambu (ενηλίκων και παίδων) για τεχνητή αναπνοή και set διασωλήνωσης. Λαρυγγικές μάσκες ή εναλλακτικά τύπου i-gel. Φορητή συσκευή αναρρόφησης. Set πρόσθιου και οπίσθιου επιπωματισμού. Ψυγείο. Παγοκύστεις ή συσκευασίες ξηρού πάγου. Εφεδρικός φωτισμός. Φορητός φανός. Φορείο. Κυλιόμενη πολυθρόνα. β. Στοιχειώδη διαγνωστικά μέσα Αυτά περιγράφονται στην ενότητα για τον εξοπλισμό των ιατρών.

16 16 γ. Υλικά για αντιμετώπιση χειρουργικών και ορθοπεδικών επειγόντων περιστατικών Γάντια αποστειρωμένα και μη. Βαζελίνη. Βαμβάκι. Γάζες αποστειρωμένες. Αυτοκόλλητες ταινίες επίδεσης. Ταινίες βαμβακιού (π.χ. Artiflex). Γυψοταινίες όλων των μεγεθών. Ελαστικοί επίδεσμοι όλων των μεγεθών. Λεπτοί μεταλλικοί νάρθηκες αλουμινίου. Ορθοπεδικά κολλάρα αυχένος. Χειρουργικές μάσκες μιας χρήσεως. Αποστειρωμένα χειρουργικά πεδία μιας χρήσεως ή υφασμάτινα χειρουργικά πεδία πρασίνου χρώματος για πολλές χρήσεις ( πράσινα ). Γυαλιά αχρωματικά (όχι πλαστικά) για προστασία κατά την περιποίηση και συρραφή των τραυμάτων. Ράμματα μετάξινα, νάυλον και απορροφήσιμα όλων των μεγεθών. Λαβίδες ανατομικές και χειρουργικές, χειρουργικά ψαλίδια, βελονοκάτοχα, χειρουργικά μαχαιρίδια μιας χρήσης και νυστέρια μιας χρήσης. Κλίβανοι αποστείρωσης και διαφύλαξης χειρουργικού και επιδεσμικού υλικού. Τοπικά αναισθητικά: Lidocaine: FL (50 cc), περιεκτικότητα: 2% (20mg/ l cc) και σε εκνέφωμα sol 10%. Διάλυμα προκαΐνης. Δύο μεγάλα μεταλλικά δοχεία. Κυλιόμενο τραπεζάκι για την τοποθέτηση του set συρραφής τραυμάτων. δ. Υλικά για αντιμετώπιση επειγόντων ή χρονίων ουρολογικών προβλημάτων Ουροκαθετήρες (Foley) όλων των μεγεθών. Καθετήρες τύπου Tiemann όλων των μεγεθών. Ουροσυλλέκτες. ε. Σακκίδιο με φαρμακευτικό και νοσηλευτικό υλικό για επισκέψεις, σε επείγοντα περιστατικά, εκτός του χώρου του ιατρείου Είναι αυτονόητο ότι νόσοι, καταστάσεις υγείας και γενικότερα κακώσεις ή δηλητηριάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή και απαιτούν ταχύτατη έναρξη θεραπευτικής αγωγής επιβάλλουν την ύπαρξη των κατάλληλων φαρμάκων, αντιδότων και υλικών στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κέντρο Υγείας, ανεξάρτητα από την τυχόν σπανιότητά τους. Η συχνότητα χρήσης και κατανάλωση των φαρμάκων και υλικών εξαρτάται κύρια από το μέγεθος του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ιατρείου αλλά και από άλλους παράγοντες. Στη συχνότητα χρήσης είναι προφανές ότι θα αντανακλάται η σχετική συχνότητα των πιο κοινών διαγνώσεων που τίθενται σ' ένα ιατρείο που αντιμετωπίζει μη επιλεγμένα περιστατικά Γενικής και Επείγουσας Ιατρικής και μάλιστα σε αγροτικό περιβάλλον.

17 'Έτσι, σε σύνολο 155 νόσων, συμπτωμάτων, σημείων και ασαφώς καθορισμένων καταστάσεων, τα παρακάτω βρέθηκαν να είναι τα πιο συχνά (παρατίθενται κατά σειρά συχνότητας και μέσα σε παρένθεση τα απαιτούμενα φάρμακα και θεραπευτικά μέσα πολύ συνοπτικά): Οξεία βρογχίτιδα & Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. (Οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά). Ζάλη και 'Iλιγγος. (Φάρμακα για την αντιμετώπιση του ιλίγγου, αντιεμετικά, διαζεπάμη και φάρμακα με δράση στη μικροκυκλοφορία). Ανοικτό τραύμα των άνω άκρων και του τριχωτού της κεφαλής. (Τοπικά αναισθητικά, αναλγητικά, αντισηπτικά, υλικοτεχνική υποδομή για χειρουργικά και ορθοπαιδικά περιστατικά). Γαστρεντερίτιδα μη καθορισμένης αιτιολογίας. (Διαλύματα ηλεκτρολυτών, αντιεμετικά, γαστροπροστατευτικά). Επιγαστρικό κάψιμο (καύσος) με ή χωρίς συνοδό έμετο ή τάση προς έμετο. (Αντιόξινα, αντιεμετικά, Η 2 αναστολείς, PPI s, σπασμολυτικά, αντιεμετικά κατά των παρενεργειών της χημειοθεραπείας). Νυγμός εντόμου (σφήκα, μέλισσα, σκορπιός, κλπ). (Κορτικοειδή με συστηματική και τοπική δράση, αντιϊσταμινικά, αδρεναλίνη, τοπικά αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά). Κωλικός του ουροφόρων οδών (Οπιούχα αναλγητικά, σπασμολυτικά (βουτυλοσκοπολαμίνη) και ΜΣΑΦ). Οσφυαλγία - Ισχιαλγία (Μυοσκελετικής αιτιολογίας) (Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, χαλαρωτικά των γραμμωτών μυϊκών ινών) Κεφαλαλγία - Ημικρανία (Παυσίπονα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, βενζοδιαζεπίνες) Αγχώδεις καταστάσεις Ψυχιατρικά επείγοντα (Βενζοδιαζεπίνες, Αντιψυχωσικά) Από τα νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος η οξεία εισβολή κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση (ταχυαρρυθμία) ήταν το συχνότερο έκτακτο καρδιολογικό πρόβλημα (δακτυλίτιδα, αμιωδαρόνη), ακολουθούσαν η στηθάγχη (νιτρώδη, αναστολείς ασβεστίου, β-αναστολείς, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα), το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Από τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος τα παρακάτω τέσσερα ήταν πρώτα σε συχνότητα και απαιτούν φάρμακα και υποδομή για την αντιμετώπισή τους: 1. Δωδεκαδακτυλικό έλκος με κύριο σύμπτωμα τον επιγαστρικό πόνο (αντιόξινα, αντιεμετικά, Η 2 αναστολείς, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, σπασμολυτικά), 2. Κωλικός των χοληφόρων (βουτυλοσκοπολαμίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παυσίπονα, αντιεμετικά), 3. Πολφίτιδα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παυσίπονα) και 17

18 4. Δυσκοιλιότητα με τη μορφή της οξείας συμπτωματικής κοπρόστασης σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα (διάλυμα για χαμηλό ή/και υψηλό υποκλυσμό, υπακτικά). Από τα νοσήματα του δέρματος η δερματίτιδα εξ επαφής ή η δερματίτιδα από ουσίες που λαμβάνονται εσωτερικά, κατέχει την πλειοψηφία των έκτακτων περιστατικών (αντιισταμινικά, κορτικοειδή με τοπική ή συστηματική δράση). 18

19 19 ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Τα φάρμακα μπορούν να δράσουν τοπικά ή συστηματικά. Στην τοπική χρήση η δράση του φαρμάκου περιορίζεται σε συγκεκριμένη περιοχή. Συστηματική δράση σημαίνει ότι το φάρμακο πρέπει να εισέλθει στην αγγειακή και λεμφική κυκλοφορία για να προωθηθεί στους ιστούς του σώματος. Η κύρια οδός χορήγησης για να επιτευχθεί τοπική δράση είναι η τοπική χορήγηση, ενώ η από του στόματος ή η παρεντερική χορήγηση είναι οι κύριες οδοί για συστηματική δράση. Η οδός χορήγησης καθορίζεται πρωτίστως από τις ιδιότητες του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί και από τα θεραπευτικά ζητούμενα, όπως η επιθυμία για ταχεία έναρξη της δράσης του φαρμάκου ή η ανάγκη για μακροχρόνια χορήγηση. ΠΙΝΑΚΑΣ: Συνηθέστερες οδοί χορήγησης φαρμάκων. ΤΟΠΙΚΑ Επιδερμικά Δια εισπνοής (και συστηματική δράση) Ενδορρινικά Οφθαλμική ενστάλαξη Ωτική ενστάλαξη Δια υποκλυσμού ΔΙΕΝΤΕΡΙΚΑ Από του στόματος Από καθετήρες και στομίες σίτισης Διορθικά (υπόθετα ή υποκλυσμοί) ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ Ενδοφλέβια Ενδαρτηριακά Ενδομυϊκά Ενδοκαρδιακά Υποδόρια Ενδομυελικά (εντός του μυελού των οστών) Ενδοδερμικά Ενδοπεριτοναϊκά ΑΛΛΕΣ ΟΔΟΙ Επισκληρίδιος Ραχιαία 1. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ (per os, p.o) Τα χάπια και οι κάψουλες χορηγούνται μαζί με λίγο νερό για να διευκολύνουμε την κατάποσή τους. Απαραίτητη προϋπόθεση το καλό επίπεδο συνείδησης του ασθενούς και η συνεργασία του. Η χορήγηση ενός φαρμάκου από το στόμα αποτελεί τη συνηθέστερη οδό χορήγησης, στο σύνολο των ασθενών, με το περιπλοκότερο, ωστόσο, δρομολόγιο, μέχρι τους ιστούς. Η υπογλώσσια (subl) χορήγηση χαπιών γίνεται λόγω της άμεσης απορρόφησης του φαρμάκου από το βλεννογόνο του στόματος και την ταχεία είσοδο αυτού στην συστηματική κυκλοφορία. Αποφεύγεται το πρόβλημα της εντερικής απορρόφησης και έχει ταχύ χρόνο έναρξης δράσης. Η τοποθέτηση του φαρμάκου κάτω από τη γλώσσα του επιτρέπει να διαχυθεί στο τριχοειδικό δίκτυο της περιοχής και συνεπώς να εισέλθει απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία. Η χορήγηση μιας ουσίας απ' αυτή την οδό έχει το πλεονέκτημα ότι το φάρμακο παρακάμπτει το ήπαρ και δεν αδρανοποιείται από τον ηπατικό μεταβολισμό. Ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ περιορίζει την αποτελεσματικότητα πολλών φαρμάκων, όταν λαμβάνονται από το στόμα. Η υπογλώσσια χορήγηση, χρησιμοποιείται για χορήγηση τρινιτρικής γλυκερίνης και νιφεδιπίνης. Η χορήγηση αυτή έτσι περιορίζεται μόνο σε περιστατικά: Αρτ. Υπέρτασης: Capoten, Adalat (τείνει να εγκαταλειφθεί). Στηθάγχης: Pensordil. Υπογλυκαιμίας: Γλυκόζη.

20 20 2. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ (Intramuscular, im) Πρόκειται για εισαγωγή του φαρμάκου στους μυς του ανθρωπίνου σώματος με βελόνη, με σκοπό την απορρόφηση του από την συστηματική κυκλοφορία. Η ενδομυική χορήγηση επιλέγεται όταν ένα φάρμακο δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα λόγω καταστροφής του από τα γαστρικά υγρά (π.χ. Ινσουλίνη) ή επειδή η από του στόματος χορήγηση έχει βραδεία έναρξη δράσης (π.χ. ΜΣΑΦ). Ενδομυική προσπέλαση μπορεί να προτιμηθεί όταν η ενδοφλέβια πρόσβαση είναι δύσκολη ή όταν το ενέσιμο διάλυμα είναι ελαιώδες ή έχει πρόσμιξη που δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως (π.χ. βιταμινούχα σκευάσματα, παυσίπονα). Η ενδομυική ένεση μπορεί να γίνει: Στον Δελτοειδή μυ (εμβόλια). Στον πλατύ μηριαίο μυ στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού (κυρίως σε παιδιά). Στον Μείζονα Γλουτιαίο μυ (άνω-έξω τεταρτημόριο του γλουτού). Οι παραπάνω θέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι τα οστά δεν βρίσκονται κοντά στο σημείο ενέσεως καθότι μεσολαβεί μεγάλη μυική μάζα, δεν διέρχονται μεγάλα αγγεία και νεύρα ώστε να κινδυνεύουν με τρώση, υπάρχει πλούσια αιμάτωση για ταχεία απορρόφηση και οι γραμμωτοί μύες έχουν πτωχότερη αισθητική νεύρωση, άρα η ένεση είναι λιγότερο επώδυνη. Να θυμόμαστε πάντα ότι: Εισάγουμε την βελόνα κάθετα στον μυ. Αναρροφούμε ελαφρά, πάντα πριν την έγχυση, για να αποκλείσουμε τρώση αγγείου Χορηγούμε το φάρμακο αργά για καλύτερη απορρόφηση από τον μυ και για να αποφύγουμε το άλγος και την σύσπαση του μυός. Μειονεκτήματα της τεχνικής αποτελούν το ενδεχόμενο τραυματισμού νεύρου και το ενδεχόμενο σχηματισμού αποστημάτων. 3. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ (Intravenus, iv) Η ενδοφλέβια οδός είναι αυτή που δίνει την ταχύτερη, ουσιαστικότερη, ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη λύση για την χορήγηση φαρμάκων, υγρών και θρεπτικών ουσιών όταν αυτό κριθεί απαραίτητο. Με την ενδοφλέβια χορήγηση το φάρμακο δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα, συνεπώς ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ αποφεύγεται. Είναι η πιο αξιόπιστη οδός, καθώς στον βαριά άρρωστο η απορρόφηση των ουσιών από τους ιστούς και από τον πεπτικό σωλήνα συχνά είναι απρόβλεπτη, λόγω μεταβολών της ροής του αίματος ή της κινητικότητας του εντέρου. Αυτή η οδός χορήγησης επιτρέπει γρήγορα αποτελέσματα και επίσης το μέγιστο δυνατό βαθμό ελέγχου πάνω στα επίπεδα του φαρμάκου στην κυκλοφορία. Η τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και η υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειασθεί άμεσα ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά ή φάρμακα ενδοφλεβίως.

21 Οι κυριότερες θέσεις φλεβοκέντησης κατά σειρά προτεραιότητας είναι: 1. Ραχιαία επιφάνεια παλάμης 3. Έσω επιφάνεια αγκώνα 2. Καρπός, αντιβράχιο 4. Ραχιαία επιφάνεια του ποδός. Παρόλα αυτά οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες φλέβες είναι εκείνες µέσα και γύρω από το βόθρο της αγκωνιαίας καµπής. Οι φλέβες αυτές είναι µεγάλες και εύκολα προσιτές, Μπορούν να δεχθούν µεγάλες βελόνες, µεγάλους όγκους υγρών και όλα τα είδη των ενδοφλέβιων διαλυµάτων, εκτός από τα πολύ ερεθιστικά. Τα κριτήρια της επιλογής εξαρτώνται από ορισμένους παράγοντες, όπως: Διαθεσιμότητα της περιοχής Μέγεθος της βελόνας που θα χρησιμοποιηθεί Είδος του διαλύματος που θα χορηγηθεί Όγκος, ρυθμός και διάρκεια χορήγησης Βαθμός επιθυμητής κινητικότητας Δεξιοτεχνία αυτού που θα κάνει την φλεβοκέντηση. Οι φλέβες της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού, ενώ δείχνουν να προεξέχουν, δύσκολα παρακεντώνται, γιατί γλιστρούν εξαιτίας απουσίας υποστηρικτικού ιστού. Εξάλλου, δεν μπορούν να δεχθούν μεγάλες βελόνες εξαιτίας της μικρής διαμέτρου τους και δεν μπορούν να υποδεχθούν μεγάλους όγκους ή γρήγορη χορήγηση υγρών. Όταν μπει η βελόνα σε μια τέτοια φλέβα, είναι δύσκολο να στερεωθεί με ασφάλεια για μακροχρόνια θεραπεία. Επίσης, αίμα εξαγγειώνεται στους γύρω ιστούς όταν αφαιρεθεί η βελόνα. Τέλος, αυτές οι μικρές φλέβες συμπίπτουν πολύ πιο εύκολα από τις κεντρικότερες σε περίπτωση shock. Οι φλεβοκαθετήρες είναι χρωματικά κωδικοποιημένοι σύμφωνα με το μέγεθός τους. 21 ΜΕΓΕΘΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΜΗΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΕΛΟΝΑΣ ΡΥΘΜΟΣ ΡΟΗΣ ΧΡΩΜΑ 14G (2,1 mm) (45 mm) 1,47 mm 300 ml / λεπτό Πορτοκαλί 16G (1,8 mm) (45 mm) 1,25 mm 200 ml / λεπτό Γκρι 18G (1,3 mm) (33 mm) 0,85 mm 90 ml / λεπτό Πράσινο 20G (0,65 mm) (33 mm) 0,70 mm 61 ml / λεπτό Ροζ 22G (0,9 mm) (25 mm) 0,55 mm 36 ml / λεπτό Μπλε 24G (0,6 mm) (19 mm) 0,45 mm 15 ml / λεπτό Κίτρινο Οι 24G χρησιμοποιούνται σε νεογνά και νήπια, οι 22G σε μικρά παιδιά και οι 20G για παιδιά και ηλικιωμένους με «δύσκολες» φλέβες. Στους ενήλικες χρησιμοποιούμε πάντα φλεβοκαθετήρες από 14G έως και 20G αναλόγως του περιστατικού. Σε αδυναμία εξασφάλισης περιφερικής φλέβας πρέπει να εξασφαλίζεται κεντρική φλεβική γραμμή (μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα) ή εναλλακτική οδός π.χ. ενδοοστικά.

22 22 4. ΕΝΔΟΟΣΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ (Intraosseous, io) Μπορεί να εφαρμοστεί σε επείγουσες καταστάσεις, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη φλεβική οδός, κυρίως σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών, αλλά και σε ενήλικες. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (2010) του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (ERC), η ενδοοστική πρόσβαση αποτελεί την πρώτη εναλλακτική της ενδοφλέβιας οδού σε κάθε περίπτωση που η χορήγηση υγρών (κολλοειδών, κρυσταλλοειδών, παραγώγων αίματος και φαρμάκων) καθίσταται δύσκολη ή αδύνατη μέσω της ενδοφλέβιας πρόσβασης. Με την εμφάνιση στην αγορά νέων συσκευών ενδοοστικής έγχυσης η μέθοδος αυτή αποτελεί πλέον άριστη επιλογή και για τους ενήλικες (με εκτεταμένα εγκαύματα, ασθενείς σε shock κ.λ.π.). Kατά την ενδοοστική προσπέλαση χρησιμοποιούνται οι ειδικά σχεδιασμένες ενδοοστικές συσκευές-βελόνες (π.χ: BIG Bone Injection Gun) ή οι βελόνες τύπου Jamshidi που είναι ειδικές βελόνες για αναρρόφηση του μυελού των οστών. H βελόνα εισέρχεται στην πλατιά έσω πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, 1-2 εκ. κάτω από το κνημιαίο κύρτωμα (σημείο στο οποίο η κοιλότητα του μυελού είναι πολύ μεγάλη) και προωθείται με ήπια περιστροφική κίνηση κάθετα 90 ο κατά το μακρύ άξονα της κνήμης. H προώθηση της βελόνας σταματά όταν αισθανθούμε ξαφνική ελάττωση της αντίστασης, που δείχνει είσοδο στην κοιλότητα του μυελού. Ξεβιδώνεται η κεφαλή του συστήματος καθετηριασμού και αφαιρείται ο στειλεός από τη βελόνα. Τοποθετείται απλός φλεβικός καθετήρας από όπου μπορούν να χορηγηθούν εντός της μυελικής κοιλότητας όπως αναφέρθηκε υγρά, αίμα ή φάρμακα. Είναι μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο προσωρινά (έως 24 ώρες), έως ότου εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός.

23 23 5. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕ ΕΙΣΠΝΟΗ Αυτή η οδός χορήγησης χρησιμοποιείται για φάρμακα που μπορούν να διασπαρούν μέσα σ' ένα αερόλυμα ή που εξατμίζονται εύκολα. Η χορήγηση δια της εισπνοής δίνει τη δυνατότητα για ταχεία μεταφορά ενός φαρμάκου διαμέσου της μεγάλης επιφάνειας της κυψελιδικής μεμβράνης και μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα σχεδόν τόσο γρήγορα όσο και η ενδοφλέβια χορήγηση. Φάρμακα με εισπνοή χορηγούνται είτε για τοπική δράση στο αναπνευστικό σύστημα κυρίως για την θεραπεία ή προφύλαξη από ασθένειες του αναπνευστικού, όπως το βρογχικό άσθμα, η ΧΑΠ και η κυστική ίνωση, είτε για συστηματική δράση (εισπνεόμενα αναισθητικά, χορήγηση Εργοταμίνης κατά της ημικρανίας, κ.λ.π). Έτσι λοιπόν στην καθ ημέρα πράξη στο επίπεδο της ΠΦΥ, η τραχειοβρογχική χορήγηση είναι πολύ χρήσιμη για φάρμακα που δρουν απευθείας στους πνεύμονες, όπως β 2 -αγωνιστές, αντιχολινεργικά και κορτικοστεροειδή. Η χορήγηση φαρμάκων με εισπνοή έχει το πλεονέκτημα της ταχείας δράσης και του μικρού κινδύνου συστηματικών παρενεργειών. Το μέγεθος των σταγονιδίων του αερολύματος δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10 μ, ώστε τα σταγονίδια να μην εγκλωβιστούν στο βρογχικό δέντρο αλλά να μπορέσουν να φτάσουν στις κυψελίδες απ' όπου και θα απορροφηθούν. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ειδικές συσκευές χορήγησης. 6. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΘΟ Τα φάρμακα σε αυτήν την περίπτωση χορηγούνται με την μορφή υπόθετου ή σπανιότερα σαν υποκλυσμός. Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις που το φάρμακο δεν μπορεί να απορροφηθεί από το γαστρεντερικό ή προκαλεί παρενέργειες σε αυτό ή σε περιπτώσεις που δεν είναι ευχερής η ενδοφλέβια ή ενδομυική χορήγηση. Είναι ιδανική οδός χορήγησης φαρμάκων κατ οίκον όταν συνυπάρχει ναυτία, δυσφαγία, επιγαστρική δυσφορία ή απόφραξη του πεπτικού σωλήνα. Παρόλα αυτά η απορρόφηση του φαρμάκου ποικίλει και μπορεί να είναι απρόβλεπτη. Το 50% της φλεβικής αποχέτευσης της περιοχής του ορθού παρακάμπτει την ηπατική πυλαία κυκλοφορία, συνεπώς η βιομετατροπή των φαρμάκων που μεταβολίζονται από το ήπαρ ελαχιστοποιείται. 7. ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Όταν για κάποιο λόγο δεν υπάρχει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη και έχει προηγηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωνση, επιλεγμένα φάρμακα για αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων, όπως Αδρεναλίνη, Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, μπορούν να χορηγηθούν ενδοτραχειακά με δοσολογία 2 έως 2,5 φορές μεγαλύτερη της συνιστώμενης ενδοφλεβίως. Τα φάρμακα χορηγούνται μέσω λεπτού και μακρού καθετήρα (35 cm) ο οποίος προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για να αποδώσει τα φάρμακα κατ ευθείαν στο βρογχικό δένδρο ή αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση των φαρμάκων απ ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα. Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί έγχυση 10 ml NaCl 0,9% μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 3-5 εμφυσήσεις αέρα με τον ασκό με σκοπό να διαχυθεί το φάρμακο στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.

24 24 8. ΤΟΠΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετά συστήματα τοπικής και διαδερμικής χορήγησης φαρμάκου, με σκοπό την ελεγχόμενη αποδέσμευση της δραστικής ουσίας στον ιστό-στόχο, τη ρύθμιση της δόσης και την αποφυγή των παρενεργειών σε άλλα συστήματα του οργανισμού. Οι μέθοδοι αυτές αποτελούν μία εναλλακτική μη-επεμβατική λύση, απέναντι στην επώδυνη και δυσχερή, κάποιες φορές, χρήση των ενδοφλέβιων μεθόδων ή στην έμμεση οδό της χορήγησης από το πεπτικό σύστημα. Η διαπερατότητα του δέρματος ποικίλλει από άτομο σε άτομο, καθώς και από περιοχή σε περιοχή στο ίδιο άτομο. Φαρμακευτικά σκευάσματα που απλώνονται στην επιφάνεια της επιδερμίδας (κρέμες, αλοιφές) συνήθως προορίζονται για τοπική χρήση και δράση. Είναι όμως δυνατή και η σταδιακή συστηματική απορρόφησή τους, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για λιποδιαλυτές ουσίες (όπως αυτοκόλλητα νιτρωδών για τη στηθάγχη, ριβαστιγμίνης για την άνοια, αντισυλληπτικά έμπλαστρα, αυτοκόλλητα οπιοειδών για τον καρκινικό πόνο, κλπ), ή όταν το δέρμα είναι τραυματισμένο και λείπουν οι επιφανειακές στιβάδες. Πλεονεκτήματα κατά την κλινική εφαρμογή: διατήρηση σταθερών θεραπευτικών επιπέδων του φαρμάκου μείωση της δόσης και των παρενεργειών σε άλλα συστήματα του οργανισμού σχετικά ανώδυνη και μη επεμβατική εναλλακτική θεραπεία ταχύτητα κι αμεσότητα στο χρόνο δράσης έλεγχος αποδέσμευσης δραστικής ουσίας σχετικά χαμηλό κόστος κι εύκολη εφαρμογή κατ οίκον Παρακάτω παρατίθεται πίνακας με τις οδούς χορήγησης των φαρμάκων και τον αντίστοιχο χρόνο έναρξης δράσης από κάθε οδό. Οδός χορήγησης Ενδοφλέβια Ενδοοστικά Ενδοτραχειακά Εισπνεόμενα Υπογλώσσια Ενδομυϊκά Υποδόρια Διορθικά Κατάποση Διαδερμικά Χρόνος έως την έναρξη δράσης δευτερόλεπτα δευτερόλεπτα 2-3 λεπτά 2-3 λεπτά 3-5 λεπτά λεπτά λεπτά 5-30 λεπτά λεπτά Ποικίλει (λεπτά έως ώρες)

25 25 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ & ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν ισότονα, υπότονα ή υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα (σε σχέση με το πλάσμα ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού που κυμαίνεται μεταξύ mosm/lt) καθώς επίσης και διαλύματα κολλοειδών (ζελατίνες, αλβουμίνη, δεξτράνες) όπως και διάφορα διαλύματα γλυκόζης. Λαμβάνεται εξάλλου υπ όψιν η περιεκτικότητα του πλάσματος σε ηλεκτρολύτες που υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι: Na + : 141 meq/l, Cl - : 103 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 5 meq/l, Mg ++ : 2 meq/l, HCO 3 - : 26 meq/l. Το κυριότερο στοιχείο, που καθορίζει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού είναι το νάτριο. Η περίσσεια ή η έλλειψη του νατρίου, προκαλεί την μετακίνηση ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου, ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες του οργανισμού. Η κατανομή των υγρών ρυθμίζεται από την ωσμωτική ισορροπία, που υπάρχει μεταξύ των υδάτινων διαμερισμάτων, αλλά και από επιπρόσθετους μηχανισμούς όπως είναι οι διάφοροι τασεοϋποδοχείς και οι ορμόνες του οργανισμού (αντιδιουρητική, αλδοστερόνη, νατριουρητικό πεπτίδιο κ.λ.π). Το νερό κατανέμεται ελεύθερα στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο, ενώ οι ηλεκτρολύτες κατανέμονται ελεύθερα στον ενδοαγγειακό και διάμεσο χώρο, αλλά όχι στον ενδοκυττάριο (αντλίες Να-Κ). H γνώση λοιπόν, των βασικών αρχών της ισορροπίας της κολλοειδωσμωτικής πίεσης είναι απαραίτητη στην απόφαση ποιο διάλυμα θα χρησιμοποιήσουμε στην αντιμετώπιση του περιστατικού μας. Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mosmol/l θεωρείται ισότονο. Όταν η ωσμωτικότητά του είναι πάνω από 340 mosmol/l θεωρείται υπέρτονο και όταν είναι κάτω από 240 mosmol/l θεωρείται υπότονο. Με βάση τις ωσμωτικότητες των διαφόρων διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται στην καθ ημέρα κλινική πράξη, έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε ότι 1000 ml D 5 W αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml. Ενώ 1000 ml N/S αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο κατά ml και 1 lit κολλοειδούς διαλύματος αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο κατά 600 ml. Τα Ισότονα Κρυσταλλοειδή Διαλύματα χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών. Τα ισότονα διαλύματα δεν προκαλούν μεταφορά ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο. Παραμένουν στην κυκλοφορία περίπου δύο ώρες, είναι χαμηλού κόστους και στερούνται σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ισότονων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων χωρίς την ταυτόχρονη αντικατάσταση των λοιπών παραγόντων του αίματος, έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη αιμοαραίωση του κυκλοφορούντος αίματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του πηκτολογικού και αμυντικού μηχανισμού του αίματος καθώς επίσης και διαταραχές στη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς. Υπάρχει ωστόσο ένα ανώτερο όριο αιμοαραίωσης (μέγιστο επιτρεπτό), όπου αντισταθμιστικά η μειωμένη γλοιότητα του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ροής. Επίσης υπέρμετρη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων επίσης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μπορεί να προκαλέσει ιατρογενές διάμεσο οίδημα, με δυσμενείς επιπτώσεις στην ιστική οξυγόνωση, λόγω διαταραχών που δημιουργούνται στη μικροκυκλοφορία. Αντίθετα τα Υπέρτονα Διαλύματα προκαλούν μεταφορά ενδοκυττάριου ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο. Η μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται από την ωσμωτικότητα του χορηγουμένου διαλύματος, την ποσότητα του διαλύματος, το ρυθμό έγχυσης και την ακεραιότητα των κυτταρικών μεμβρανών.

26 Από την πλευρά τους λοιπόν τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα έχουν αποδείξει ότι βελτιώνουν τη ροή αίματος στη μικροκυκλοφορία, μέσω της εκλεκτικής αρτηριακής αγγειοδιαστολής που προκαλούν, ομαλοποιούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια, σταθεροποιούν το αγγειακό ενδοθήλιο και διατηρούν το ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης. Αυτοί που φαίνεται να ωφελούνται περισσότερο είναι οι ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση shock και ταυτοχρόνως έχουν και σοβαρή κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Αυτή η παρατήρηση μαζί με τις μετρήσεις από πειραματικά μοντέλα που έδειξαν ότι τα υπέρτονα μειώνουν το εγκεφαλικό οίδημα και την ενδοκρανιακή υπέρταση, και βελτιώνουν την εγκεφαλική κυκλοφορία σε καταστάσεις αιμορραγικού shock και ταυτόχρονης κλειστής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, έκαναν αρκετούς να προτείνουν την αντικατάσταση της μανιτόλης, από τα υπέρτονα διαλύματα. Μελέτες σε πολυτραυματίες ασθενείς με ολιγαιμική καταπληξία έδειξαν ότι τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα, σε δόση περίπου 4 ml / kg βάρους σώματος, βελτίωσαν άμεσα τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Τα ευεργετικά αποτελέσματα της χορήγησης υπέρτονων διαλυμάτων (σε καταστάσεις shock και ΚΕΚ) αποδίδονται στην πρόκληση της αρτηριακής αγγειοδιαστολής, της αγγεισύσπασης στο φλεβικό δίκτυο (αύξησης του προφορτίου), καθώς και στην άμεση θετική ινότροπη δράση τους στην καρδιά. Αυτά οδηγούν σε αύξηση της καρδιακής παροχής και βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Επίσης ελαττώνουν την αυξημένη ενδοκράνια πίεση και βελτιώνουν το εγκεφαλικό οίδημα. Τα Κολλοειδή Διαλύματα αποτελούνται από μεγάλα μόρια ικανά να προκαλέσουν αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με τα κρυσταλλοειδή παραμένουν στην κυκλοφορία μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία εξαρτάται από το μέγεθος του μορίου, το σχήμα και το ηλεκτρικό τους φορτίο. Για την επιλογή του κατάλληλου κολλοειδούς λαμβάνεται υπόψη το κόστος, η διάρκεια παραμονής του στην κυκλοφορία και οι παρενέργειές του, όπως οι διαταραχές πηκτικότητας και οι αλλεργικές αντιδράσεις. Τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES) χορηγούνται σήμερα για τη θεραπεία της υποογκαιμίας που προκαλείται από οξεία απώλεια αίματος, στις περιπτώσεις όπου η θεραπεία μόνο με κρυσταλλοειδή διαλύματα έγχυσης, δεν κρίνεται επαρκής. Το διάλυμα υδροξυαιθυλαμύλου (Voluven, Tetraspan 6%) έχει την ιδιότητα κατακράτησης του νερού στο μόριό του. Η μεγαλομοριακή αυτή ουσία παραμένει για μακρύ χρονικό διάστημα (~5 ώρες) στην κυκλοφορία του αίματος και μεταβολίζεται βραδέως, ώστε να συγκρατεί νερό και να διατηρεί φυσιολογικό τον όγκο των κυκλοφορούντων υγρών. Για την ελαχιστοποίηση των δυνητικών κινδύνων στους εν λόγω ασθενείς, τα διαλύματα που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών, μετά δε τη χορήγηση διαλυμάτων που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία του ασθενούς. Στις 23/10/2013, ενεκρίθησαν, κατά πλειοψηφία, οι συστάσεις της επιτροπής φαρμακοεπαγρύπνησης αξιολόγησης κινδύνου (PRAC) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, η οποία έκρινε ότι τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον για τη θεραπεία ασθενών με σήψη, ασθενών με εγκαύματα ή βαριά νοσούντων ασθενών λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφρικής βλάβης και θνησιμότητας. Δεν υπάρχει αρκετή εμπειρία στην κύηση και στην γαλουχία και είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρησιμοποίησή τους. 26

27 27 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Τα κυριότερα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούνται στην καθ ημέρα κλινική πράξη είναι τα παρακάτω: NaCl 0,9% - Ισότονο (Ω: 308 mosmol/l - ph: 5,1) Η σύνθεσή του είναι Na + : 154 meq/l και Cl - : 154 meq/l. Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCl και αποκαθιστά ή διατείνει τον εξωκυττάριο χώρο. Μετά από χορήγηση 1000 ml N/S ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνεται κατά 275 ml ενώ ο διάμεσος κατά 875 ml. Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα αίματος. Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει υπερνατριαιμία και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση. NaCl 7,5% - Υπέρτονο (Ω: 2567 mosmol/l - ph: 5,7) Χρησιμοποιείται για ταχεία αναπλήρωση μεγάλου όγκου σε καταστάσεις όπως τραύμα, ΚΕΚ με συνοδό εγκεφαλικό οίδημα (προτιμότερο της Μαννιτόλης στην προνοσοκομειακή ιατρική) ή κυκλοφορική κατέρριψη με σύγχρονη μεγάλη έλλειψη Na + ή/και Cl -. Αυξάνει το Na + και την ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου χώρου. Μετακινεί Η 2 Ο από τον ενδοκυττάριο χώρο. Η μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται από την ωσμωτικότητα, την ποσότητα και το ρυθμό χορήγησης του υπέρτονου διαλύματος. Έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση 250 ml υπέρτονου διαλύματος NaCl 7,5% ή 4 ml/kg βάρους σώματος προκαλεί μεταφορά περίπου 1000 ml ύδατος από τον διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο. Φαίνεται λοιπόν ότι η αρχική χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων, τις πρώτες ώρες μετά την κάκωση, σε πολυτραυματίες ασθενείς είναι επωφελής. Πρέπει όμως με βάση και τα παραπάνω να χορηγείται σιγά-σιγά και να ελέγχονται οι πνεύμονες για πιθανή στάση (πνευμονικό οίδημα) κατά την χορήγηση του. Προσοχή κυρίως δίδεται στην επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας. Ringer s Solution - Ισότονο (Ω: 309 mοsmol/l) Αναπληρώνει το έλλειμμα του οργανισμού σε K +, Na +, Cl - και Ca ++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά. Η περιεκτικότητα του σε ηλεκτρολύτες είναι: Na + :147 meq/l, Cl - : 155 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 4,4 meq/l. Το διάλυμα R/S αν και για άγνωστους λόγους, δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην Ελλάδα θεωρείται ιδανικό για ενυδάτωση και αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Δεν έχει αντενδείξεις εκτός από την βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. Lactate Ringer s - Ισότονο (Ω: 273 mosmol/l - ph: 6,5) Είναι ελαφρώς υπότονο διάλυμα. Έχει σχεδόν τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού: Na + : 130 meq/l, Cl - : 109 meq/l, K + : 4 meq/l, Ca ++ : 3 meq/l, Γαλακτικά: 28 meq/l. Χρησιμοποιείται κυρίως σε χειρουργικούς ασθενείς, για την αναπλήρωση υγρών του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα καθώς και σε εγκαύματα και σε συνδυασμένη ένδεια σε ασβέστιο, κάλιο και διττανθρακικά. H αναπλήρωση των διττανθαρακικών γίνεται με την προσθήκη γαλακτικών που μεταβολίζονται σε διττανθρακικά. Αντενδείκνυται σε γαλακτική οξέωση, σε βαριά ΚΕΚ με εγκεφαλικό οίδημα, σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Το R/L είναι ασύμβατο με αρκετά φάρμακα επειδή το Ca ++ μπορεί να επηρεάσει τη βιοδιαθεσιμότητά τους. Επίσης το R/L δεσμεύει τα κιτρικά άλατα που έχουν ως αντιπηκτικό τα παράγωγα αίματος και μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση όταν χορηγείται ταυτόχρονα με μετάγγιση.

28 28 ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΟΓΚΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ (5%, 20%) Είναι η φυσική πρωτεΐνη του πλάσματος, στην οποία οφείλεται το 80% της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του αίματος στο φυσιολογικό οργανισμό. Το μοριακό της βάρος είναι kd και φέρει ισχυρό αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο. Χρησιμοποιείται κυρίως με τη μορφή Human Albumin 5% σε καταστάσεις μεγάλης υποογκαιμίας από απώλεια αίματος ή πλάσματος (τραύμα, έγκαυμα, σήψη, αναπλήρωση όγκου μετά από παρακέντηση ασκίτη σε κιρρωτικούς) αλλά σχετικά σπάνια στην Π.Φ.Υ. Επίσης θεωρείται ότι έχει ευεργετική επίδραση στην διατήρηση της ακεραιότητας των μεμβρανών λόγω της αντιοξειδωτικής της δράσης. Πρέπει πάντα να χορηγείται με πλήρη ηλεκτρολυτικά διαλύματα όπως N/S ή R/S (Ringer Solution) διότι η κολλοειδωσμωτική δράση του διαλύματος Human Albumin 20% είναι 4πλάσσια αυτής του πλάσματος. Μειονεκτήματα στην χρήση της, οι αλλεργικές αντιδράσεις, η συγκέντρωση της εξωαγγειακά και το υψηλό κόστος της. ΔΙΑΛΥΜΑ ΖΕΛΑΤΙΝΗΣ Είναι παράγωγα κολλαγόνου βοείας προέλευσης. Πρόκειται στην ουσία για διαλύματα πολυπεπτιδίων 35 [Haemaccel (Ω: 274 mosmol/l, ph:7,3)] ή χημικά τροποποιημένες ζελατίνες [Gelofusine (Ω: 274 mosmol/l, ph:7,4) και χρησιμοποιείται για την ταχεία αναπλήρωση όγκου σε καταστάσεις οξείας υποογκαιμίας (αιμορραγία, έγκαυμα, σηπτικό shock). Λόγω του μικρού τους μοριακού βάρους (περίπου kd) ο χρόνος παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι μικρός (2-3 ώρες). Περίπου το 80% των ζελατινών αποβάλλονται από τους νεφρούς, ενώ ένα μικρό ποσοστό διασπάται από πρωτεάσες σε πεπτίδια και αμινοξέα στο ΔΕΣ. Μπορεί να γίνει ταχεία χορήγηση με ασφάλεια έως και 1,5 lt σε ενήλικα, ενδοφλέβια ή ενδοστικά. Έχουν σχετικά καλό δείκτη όγκου και είναι εύχρηστα και φτηνά. Σπάνιες είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις ενώ σπανίως επίσης μπορεί να προκαλέσουν υπερογκωτική νεφρική ανεπάρκεια. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΜΥΛΟΥ (HES) Πρόκειται για φυσικά πολυμερή Αμυλοπηκτίνης (διαλύματα Υδρόξυ-αιθυλ-αμύλου με μέσο Μ.Β: kd), που διασπώνται από την αμυλάση και κυκλοφορούν σε συγκεντρώσεις 6% ή 10%, μαζί με NaCl 0,9%. Όσο μεγαλύτερο το ΜΒ (π.χ > 450 kd) τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος ενδοαγγειακής παραμονής του διαλύματος. Η αύξηση του ενδαγγειακού όγκου εξαρτάται επίσης από την συγκέντρωση του διαλύματος. Τα διαλύματα με συγκέντρωση 6% προκαλούν αύξηση του όγκου 100%, ενώ τα διαλύματα με συγκέντρωση 10% προκαλούν αύξηση του όγκου 130% λόγω της μετακίνησης υγρών από τον διάμεσο στον ενδοαγγειακό χώρο. Το διάλυμα 6% είναι το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο στην καθ ημέρα πράξη [Voluven 6% και Tetraspan 6%, (Ω:308 mosmol/l, ph:5,0)] για ταχεία αναπλήρωση όγκου σε αιμορραγία ή υποογκαιμία. Υπερέχει των ζελατινών και των δεξτρανών γιατί χορηγείται ευκολότερα, έχει λιγότερες αλλεργικές αντιδράσεις, δεν επηρεάζει τις τιμές γλυκόζης στο πλάσμα και στα ούρα, έχει καλύτερο δείκτη όγκου και δεν επηρεάζει τις δοκιμασίες διασταύρωσης και τις εξετάσεις αίματος. Χορηγούνται με ασφάλεια σε ενήλικα, έως και 2 lt εφάπαξ, ενδοφλέβια ή ενδοοστικά ή αλλιώς έως ml/kg/24ωρο και η μέση διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι 4-6 ώρες. Θεωρούνται τα καλύτερα κολλοειδή διαλύματα για την αντικατάσταση όγκου στον πολυτραυματία, αλλά αυξάνουν τη θνητότητα σε σηπτικούς ασθενείς.

29 29 ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (ΔΕΞΤΡΟΖΗΣ) D/W 5% - Ισότονο (252 mosmol/l - ph: 4,5) Πρακτικά είναι ελαφρώς υπότονο υγρό. Παρέχει ελεύθερο Η 2 Ο στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλυμένων ουσιών, δεν παρέχει ηλεκτρολύτες και αποδίδει ενέργεια 170 kcal/l. Πολύ συχνή είναι η χρήση του ως διαλύτης διαφόρων φαρμάκων γιατί δεν δημιουργεί σύμπλοκα και δεν αδρανοποιεί φάρμακα. Τα διαλύματα γλυκόζης δεν πρέπει επ ουδενί να χορηγούνται για αποκατάσταση όγκου καθότι 1000 ml D 5 W αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml. D/W 10% - Υπέρτονο (505 mosmol/l) Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η 2 Ο και αποδίδει 340 kcal/l. Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις περιφερικές φλέβες όπου δίδεται, για αυτό σε παρατεταμένη χορήγηση του πρέπει να χορηγείται από κεντρική γραμμή. Χορηγείται κυρίως στην αποκατάσταση υπογλυκαιμικού κώματος, σε περιπτώσεις οξέως αιθυλισμού και σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή ασθενείς σε ολική παρεντερική διατροφή. Σε ασθενείς με ενδοκρανιακή αιμορραγία η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος δεξτρόζης μπορεί να προκαλέσει μη αντιστρεπτή εγκεφαλική βλάβη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών από τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων και είναι σημαντικό μέλημα από το πρώτο λεπτό της αντιμετώπισης οξέων ή/και βαρέων παθολογικών περιστατικών. Επίσης η χορήγηση υγρών για την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία. Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, πρώτη προτεραιότητα έχει η αποκατάσταση του όγκου του αίματος στο φυσιολογικό. Κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πάσχοντος, η ποσότητα του αίματος και των υγρών, που χρειάζονται για την ανάνηψη του, δύσκολα προβλέπονται. Ένας αδρός οδηγός είναι για κάθε 1 ml απολεσθέντος αίματος πρέπει να χορηγούνται 3 ml κρυσταλλοειδών υγρών, τα οποία χρειάζονται για την αντικατάσταση και των απωλειών και του όγκου του πλάσματος, που μετακινείται στο διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο. Αυτό είναι γνωστό σαν "κανόνας 3 για 1". Τα ισότονα κρυσταλλοειδή είναι τα πιο συχνά χορηγούμενα διαλύματα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή παρουσιάζουν ορισμένα πλεονεκτήματα όταν χορηγούνται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Παρά τον μεγάλο αριθμό των δημοσιευμένων μελετών δεν υπάρχουν πειστικές οδηγίες σχετικά με την επιλογή του καλύτερου διαλύματος για την αντιμετώπιση της υποογκαιμίας. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες ή απλά για έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου. Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους ορούς.

30 30 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ, ΜΗ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΚΟΛΛΟΕΙΔΩΝ ΚΑΙ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK Τα κρυσταλλοειδή πρέπει να θεωρούνται τα υγρά πρώτης επιλογής. Τα κολλοειδή είναι κατάλληλα για ανάνηψη σε συνδυασμό με κρυσταλλοειδή όταν τα προϊόντα αίματος δεν είναι άμεσα διαθέσιμα. Με γνώμονα το κόστος παραγωγής, τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή προτιμούνται έναντι της λευκωματίνης εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις: Όταν επιζητείται ο περιορισμός του νατρίου συνιστάται η χορήγηση 25% λευκωματίνης σε διάλυση 5% με διάλυμα δεξτρόζης 5%. Όταν αντενδείκνυται τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή συνιστάται η χρήση λευκωματίνης 5%. Τα κρυσταλλοειδή και τα κολλοειδή διαλύματα δεν θα πρέπει να θεωρούνται υποκατάστατα αίματος ή προϊόντων αίματος όταν η δυνατότητα δέσμευσης και μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς είναι ελαττωμένη και όταν ενδείκνυται η αντικατάσταση απολεσθέντων παραγόντων πήξης ή αιμοπεταλίων. Εδώ ανήκουν και οι ασθενείς με shock κατά τη διάρκεια αιμοδιάλυσης. ΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK Τα κρυσταλλοειδή θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης επιλογής. Η επίδραση των κολλοειδών στη θεραπεία της σήψης δεν έχει αποδειχθεί σε κλινικές μελέτες. Παρ' όλα αυτά, παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας με ή χωρίς πνευμονικό οίδημα ή αφού προηγηθεί έγχυση τουλάχιστον 2 λίτρων κρυσταλλοειδών χωρίς αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν μη πρωτεϊνικά κολλοειδή. Πρόσφατες μάλιστα μελέτες (με διάλυμα Tetraspan 6%) θεωρούν τα κολλοειδή διαλύματα επιζήμια στην θεραπευτική αντιμετώπιση του σηπτικού shock και του εγκαυματικού shock. Εάν λοιπόν υπάρχει αντένδειξη για χορήγησή κολλοειδών (οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές της πηκτικότητας, γνωστή υπερευαισθησία στη ζελατίνη, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια) τότε μόνο μπορεί να χορηγηθεί Λευκωματίνη. ΕΓΚΑΥΜΑ Τα κρυσταλλοειδή (ιδιαιτέρως το Ringer s Lactate) πρέπει να χρησιμοποιούνται ως αρχική θεραπεία (κυρίως μέσα στο πρώτο 24ωρο). Τα κολλοειδή (και ιδίως η Λευκωματίνη) πρέπει να συνδυάζονται με τα κρυσταλλοειδή σε περίπτωση που: 1. Η εγκαυματική επιφάνεια είναι πάνω από 50% της σωματικής επιφάνειας (BSA). 2. Εφ όσον έχουν περάσει τουλάχιστον 24 ώρες. 3. Τα κρυσταλλοειδή απέτυχαν να διορθώσουν την υποογκαιμία.

31 31 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ Όταν χορηγείτε υγρά με αντλία (ροομετρική συσκευή) μπορείτε να ρυθμίσετε εύκολα τη δόση. Αν λ.χ. έχετε να δώσετε έναν ορό 1000 ml μέσα σε 4 ώρες, βάζετε στην αντλία σας να δίνει 250 ml/ώρα. Αν ρυθμίσετε τη δόση ανά ώρα στη συνέχεια και πριν απομακρυνθείτε πρέπει να ξαναελέγξετε το σύστημα αν δουλεύει καλά (φλεβικός καθετήρας ή βελόνη) και ρυθμός ροής διαλύματος. Ακόμη πρέπει να ξαναδείτε αν το διάλυμα που δίνετε είναι το σωστό τουλάχιστον 2-3 φορές, έτσι ώστε να είστε βέβαιοι ότι δεν κάνατε κανένα λάθος. Πάντα σε κάθε ασθενή που του δίνετε ενδοφλέβια υγρά να ελέγχετε τις συνδέσεις να είναι σωστές. Αντίστοιχα όταν χορηγείτε υγρά χωρίς αντλία πρέπει να γνωρίζεται πόσες σταγόνες με τη συγκεκριμένη συσκευή κάνουν ένα ml. Έτσι ενώ αυτό αναφέρετε πάνω στις συσκευές έγχυσης χονδρικά αναφέρουμε ότι στις συσκευές μικροσταγόνων χρειάζονται σταγόνες για κάθε ml, ενώ στις μεγαλοσταγόνες από 8-20 σταγόνες για κάθε ml. Για να υπολογίσουμε λοιπόν τον αριθμό των σταγόνων που πρέπει να δοθούν για να πάρει ο ασθενής συγκεκριμένη ποσότητα υγρών ανά ώρα εφαρμόζουμε την παρακάτω σχέση: Σταγόνες/min = [Όγκος προς έγχυση (ml/h) x σταγόνες συσκευής / ml] / 60 (min ώρας).. Αν π.χ. θέλετε να δώσετε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που οι 30 σταγόνες = 1 ml, τότε δώστε: Σταγόνες/min = [1000/8 x 30] / 60 = 62,5 σταγόνες/min. Η διατήρηση του ρυθμού ροής είναι σημαντική εξαιτίας των συνεπειών που σχετίζονται με το ισοζύγιο υγρών του ασθενούς. Η πολύ αργή ροή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα είτε την εμφάνιση ελλείμματος επειδή η πρόσληψη δεν εξισορροπεί την απώλεια ή την καθυστέρηση στην αποκατάσταση του ισοζυγίου. Η πολύ γρήγορη έγχυση ενδοφλέβιου υγρού μπορεί να καταπονήσει την ικανότητα του σώματος να προσαρμοστεί στην αύξηση του όγκου του νερού ή των ηλεκτρολυτών που αυτό περιέχει. Ελέγχετε τακτικά το ρυθμό ροής. Εάν το διάλυμα που χορηγείται είναι για διατήρηση της φλέβας, χωρίς φάρμακα, ελέγχετε κάθε ώρα: την ποσότητα του διαλύματος που έμεινε στη φιάλη, τον αριθμό σταγόνων, τυχόν διήθηση των ιστών και φλεβίτιδα και σημεία οιδήματος ή ερυθρότητας επάνω από τη φλέβα. Διαλύματα με φάρμακα θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 30 min, αίμα ή παράγωγα αίματος κάθε 15 min. Εάν χορηγούνται στον άρρωστο φάρμακα για διατήρηση των ζωτικών σημείων (π.χ. ινότροπα φάρμακα), ο άρρωστος αυτός ποτέ δεν πρέπει να αφήνεται μόνος. Όταν η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση δεν είναι πλέον απαραίτητη, η βασική ενδοφλέβια γραμμή μπορεί να κλείσει αφού πρώτα γίνει έκπλυση με φυσιολογικό ορό ή διάλυμα ηπαρίνης, ώστε να είναι δυνατή η πρόσβαση στη φλέβα για άμεση ή επείγουσα φαρμακευτική αγωγή. Η έκπλυση γίνεται από τη θύρα του καθετήρα ή με την προσθήκη επέκτασης με κλειστή άσηπτη θύρα. Η περιοδική έγχυση ηπαρίνης ή ορού σύμφωνα με την πολιτική του ιδρύματος είναι απαραίτητη για να παραμείνει ο καθετήρας ανοικτός.

32 32 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Η λειτουργία της αναπνοής αποτελεί μία από τις σημαντικότερες λειτουργίες του οργανισμού. Εξυπηρετείται από το αναπνευστικό σύστημα που σκοπός του είναι η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων οξυγόνου, διοξειδίου του άνθρακα και ph στο αρτηριακό αίμα. Ρυθμίζεται από το αναπνευστικό κέντρο που βρίσκεται στον προμήκη μυελό. Ο φυσιολογικός ρυθμός των αναπνοών σε ενήλικα είναι 14-18/λεπτό και στα νεογνά περίπου 40/λεπτό. Με την αναπνοή προσλαμβάνεται οξυγόνο (Ο 2 ) με περιεκτικότητα περίπου 21% και αποβάλλεται διοξείδιο του άνθρακα (CO 2 ). Διαταραχές της ισορροπία Ο 2 και CO 2 προκαλούν διαταραχές στη λειτουργία του οργανισμού και μπορεί να οδηγήσουν μέχρι τον θάνατο. Η διαχείριση λοιπόν του αεραγωγού και η παροχή οξυγόνου είναι τα πρώτα και πλέον κρίσιμα βήματα στην αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση κάθε ασθενούς. Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή που δεν απαιτείται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής χορηγούμε οξυγόνο με διάφορους τρόπους με στόχο να κρατήσουμε τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα SaO 2 > 90%, με φυσιολογικές τιμές Hb και καρδιακής παροχής. Το χορηγούμενο Ο 2 μπορεί να αποτελεί ένα μέρος ή τη μοναδική πηγή του αναπνεόμενου όγκου του ασθενούς μας, οπότε ο τρόπος χορήγησης του έχει μεγάλη σημασία. Το οξυγόνο ως θεραπευτικό μέσο (φάρμακο) πρέπει να χορηγείται σωστά, με σκοπό την αποκατάσταση της υποξαιμίας και κατ επέκταση της υποξίας. Αυτό βέβαια δεν είναι πάντα εφικτό. Οι κλινικές χρήσεις του Ο 2 περιλαμβάνουν οξείες και χρόνιες καταστάσεις με διαφορετικές παραμέτρους και κριτήρια. Τα κλινικά νοσήματα που απαιτούν χορήγηση οξυγόνου είναι: 1. Αναπνευστικές παθήσεις οξείες και χρόνιες (π.χ. αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, καρκίνος του πνεύμονα, άσθμα κ.ά) 2. Καρδιολογικά νοσήματα (π.χ. ΟΕΜ, καρδιογενές shock, καρδιακή ανεπάρκεια) 3. Νευρολογικές παθήσεις (π.χ. επιληψία, ΚΕΚ) 4. Καταπληξία οποιαδήποτε αιτιολογίας 5. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 6. Υπερκαταβολισμός (π.χ. εγκαύματα, πολυτραυματίες, βαριές λοιμώξεις-σήψη) 7. Πνιγμός, νόσος των δυτών 8. Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα Τα συστήματα χορήγησης Ο 2 ταξινομούνται ανάλογα με την ικανότητα τους να παρέχουν επαρκή επίπεδα εισπνεόμενης ροής και σταθερό ή μεταβαλλόμενο κλάσμα εισπνεόμενου Ο 2 (FiO 2 ). Έτσι διακρίνουμε τις εξής κατηγορίες: I. Χαμηλής ροής ή μεταβαλλόμενης απόδοσης Ο 2 Ρινικοί καθετήρες («γυαλάκια») Μάσκες οξυγόνου i. Απλές ii. Με αποθεματικό ασκό a) Μερικής επανεισπνοής b) Μη επανεισπνοής II. Υψηλής ροής ή σταθερής απόδοσης Ο 2 Μάσκες O 2 Venturi

33 ΡΙΝΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ Οι ρινικοί καθετήρες αποτελούνται από δύο μικρά ακροφύσια μήκους 1 εκ. που εισάγονται σε κάθε ρώθωνα και στερεώνονται πίσω από τα αυτιά, όπως τα γυαλιά. Οι κλασσικοί ρινικοί καθετήρες επιτυγχάνουν FiO 2 = 0,24-0,40 με ροές κυμαινόμενες από 1 έως 6 L/min. Η FiO 2 υπολογίζεται από την ακόλουθη εξίσωση: Έτσι έχουμε: Σε ροή 1 L/min παροχή 24% Ο 2 Σε ροή 2 L/min παροχή 28% Ο 2 Σε ροή 3 L/min παροχή 32% Ο 2 FiO 2 = 20% + [4% x [ ροή Ο 2 ]... Σε ροή 4 L/min παροχή 36% Ο 2 Σε ροή 5 L/min παροχή 40% Ο 2 Σε ροή 6 L/min παροχή 44% Ο 2. Ροές 4 L/min ερεθίζουν το ρινοφάρυγγα προκαλώντας ξήρανση του βλεννογόνου και δεν γίνονται καλά ανεκτές από τον ασθενή, ενώ πολύ υψηλές ροές προκαλούν ρινορραγία και πονοκεφάλους. Παρόλα αυτά αποτελεί τον πιο εύκολο και οικονομικό τρόπο χορήγησης Ο 2 και είναι κατάλληλο για ασθενείς που δεν χρειάζονται υψηλές ροές και δεν μας ενδιαφέρει η χορήγηση Ο 2 με σταθερή πυκνότητα. Επιτρέπουν επίσης στον ασθενή να μιλά και να τρώει. 33 ΑΠΛΗ ΜΑΣΚΑ Ο 2 Είναι μάσκες κατασκευασμένες από συνθετικό, ανθεκτικό, μαλακό υλικό. Είναι σχεδιασμένες να προσαρμόζονται καλά στο πρόσωπο (μύτη-στόμα) σταθεροποιούμενες γύρω από το κεφάλι του ασθενούς με ένα πλαστικό λουράκι. Διατίθεται σε παιδιατρικό μέγεθος και μέγεθος ενηλίκων. Χορηγεί Ο 2 σε πυκνότητες 35-60% (επιτυγχάνει FiO 2 έως 0,6) και ροές 6-10 L/min. Είναι μάσκες εύκολες και γρήγορες σε εφαρμογή. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που επιθυμείται άμεση βελτίωση (ζάλη, στηθάγχη, αιμορραγίες). Ενδείκνυται σε ασθενείς με ερεθισμό μύτης ή επίσταξη και σε αυτούς που αναπνέουν από το στόμα. Στα μειονεκτήματα μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν χορηγείται FiO 2 με ακρίβεια, ενώ η μέγιστη FiO 2 φτάνει μέχρι τα 60%. Επίσης εμποδίζει την επικοινωνία και το βήχα. ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΜΕΡΙΚΗΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗΣ Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που η υποξαιμία είναι σοβαρή και απαιτείται FiO 2 > 0,6. Χορηγεί Ο 2 σε πυκνότητες μέχρι 80-90% και σε ροές 6-10 L/min. Ο ασκός έχει χωρητικότητα περίπου ml και βασίζεται σε μηχανισμό δύο βαλβίδων. Κατά την εκπνοή μέρος του εκπνεόμενου αέρα εισέρχεται στον ασκό και το άλλο εξέρχεται από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες μίας κατεύθυνσης της μάσκας. Οι δύο αυτές βαλβίδες παραμένουν κλειστές κατά την εισπνοή ώστε να μην εισέλθει ατμοσφαιρικός αέρας στο σύστημα μάσκα-ασκός. Η FiO 2 μέσα στον ασκό διατηρείται υψηλή γιατί ο περιεχόμενος αέρας προέρχεται από το νεκρό χώρο των ανώτερων αεροφόρων οδών του ασθενούς που είναι πλούσιος σε Ο 2 αλλά περιέχει και μικρή ποσότητα CO 2. Οι μάσκες αυτές είναι εύκολες στην εφαρμογή τους και είναι ιδανικές για βραχείας διάρκειας οξυγονοθεραπεία με χορήγηση μεγάλων πυκνοτήτων Ο 2. Η μεταβολή του τύπου της αναπνοής δε μεταβάλλει σημαντική την πυκνότητα του εισπνεόμενου οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι είναι σύστημα χαμηλής πιέσεως. Δεν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που φέρουν ρινογαστρικό σωλήνα.

34 34 ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΧΩΡΙΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗ Το σύστημα αυτό αποτελείται από τη μάσκα, τον ασκό, την πηγή Ο 2 και τρεις βαλβίδες (δύο πλαϊνές και μία βαλβίδα στην είσοδο του ασκού) και χρησιμοποιείται όταν απαιτείται FiO 2 > 0,5. Με τη μάσκα αυτή χρησιμοποιούνται ροές 8-12 L/min. Για να επιτύχουμε όμως FiO 2 = 1,0 η ροή του Ο 2 στη μάσκα (10 L/min) πρέπει να υπερβαίνει τον κατά λεπτό όγκο του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση εισέρχεται αέρας στη μάσκα με αποτέλεσμα μείωση του FiO 2. Κατά την εισπνοή, ανοίγει η βαλβίδα που βρίσκεται μεταξύ μάσκας και ασκού και ο ασθενής εισπνέει το Ο 2 που χορηγείται στη μάσκα και μέρος του Ο 2 που βρίσκεται στον ασκό. Ταυτόχρονα οι δύο πλαϊνές βαλβίδες στη μάσκα κλείνουν ώστε να μην επιτρέψουν την είσοδο αέρα και τη μείωση του FiO 2. Κατά την εκπνοή, η βαλβίδα μεταξύ μάσκας-ασκού κλείνει ώστε ο εκπνεόμενος αέρας να εξέλθει από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες και να μη παλινδρομήσει μέσα στον ασκό. Οι μάσκες αυτές έχουν γρήγορη και εύκολη τοποθέτηση και με σωστή εφαρμογή επιτυγχάνουν FiO 2 0,9. Αντίθετα δεν εφαρμόζονται σωστά όταν υπάρχει ρινογαστρικός σωλήνας και προκαλούν ενόχληση στον ασθενή γιατί πρέπει να εφαρμόζονται σφικτά. ΜΑΣΚΑ Ο 2 VENTURI Πρόκειται για απλή μάσκα Ο 2 με δύο οπές στα πλάγια τοιχώματα της που στη βάση της συνδέεται με ένα σπειροειδή σωλήνα 15 εκ. στην άλλη άκρη του σωλήνα υπάρχει το σύστημα Venturi που αποτελείται από ειδικές βαλβίδες που έχουν στενό στόμιο και τρύπες διαφορετικής διαμέτρου. Η διάμετρος του στομίου καθορίζει το ποσό του ατμοσφαιρικού αέρα που αναμειγνύεται με το παρεχόμενο Ο 2 ώστε να προκύπτει ένα συγκεκριμένο FiO 2 από 0,24-0,5 που είναι σταθερό και ανεξάρτητο από την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς. Τελικά μέσα στη μάσκα διοχετεύεται το προϊόν της αναμείξεως. Οι υψηλές ροές Ο 2 δεν επιτρέπει την ανάμειξη αέρα από τις πλάγιες τρύπες της μάσκας και δεν χρειάζεται να είναι σφιχτά τοποθετημένη στο πρόσωπο. Πάνω στη βαλβίδα αναγράφεται η ροή του Ο 2 που πρέπει να χορηγείται για την επίτευξη συγκεκριμένης FiO 2.

35 35 Κάθε βαλβίδα που παρέχει διαφορετική FiO 2 έχει και διαφορετικό χρώμα. Βασικά πλεονεκτήματα τους είναι: Είναι οι μόνες μάσκες που χορηγούν Ο 2 με σταθερό FiO 2, μη επηρεαζόμενο από τον τύπο αναπνοής του ασθενούς. Είναι κατάλληλες για περιπτώσεις οξείας υποξαιμίας σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνία (όπως οι ασθενείς με ΧΑΠ) που απαιτείται σταθερό FiO 2. Χρησιμοποιούνται για χορήγηση Ο 2 σε οξείες καταστάσεις. Είναι αθόρυβες. Κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι δεν μπορούν να χορηγήσουν υψηλά μίγματα Ο 2 (> 0,5) και ότι σε άτομα με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, η κακή λειτουργία των βαλβίδων μπορεί να προκαλέσει ασφυξία. ΜΑΣΚΑ Ο 2 ΜΕ ΑΥΤΟΔΙΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΑΣΚΟ (AMBU) Οι μάσκες αυτές αποτελούνται από μία σκληρή προσωπίδα από καουτσούκ που εφαρμόζεται στεγανά στη μύτη και το στόμα του ασθενούς, από ένα ζεύγος βαλβίδων μίας κατεύθυνσης που προσαρμόζονται στη γραμμή εισπνοής και στη γραμμή εκπνοής του συστήματος από ένα ελαστικό αυτοδιατεινόμενο ασκό ο οποίος συνδέεται στη γραμμή εισπνοής. Μεταξύ του ασκού και της μάσκας υπάρχει βαλβίδα για τη χορήγηση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (ΡΕΕΡ). Η χωρητικότητα του ασκού ενηλίκων είναι περίπου ml, ενώ των παιδιών < 5 ετών και νεογνών είναι περίπου ml. Και στους ενήλικες και στα

36 παιδιά και βρέφη, η μάσκα αερισμού εφαρμόζεται αεροστεγώς στο πρόσωπο του ασθενή, με συγκεκριμένη λαβή. Εάν σε περίπτωση μικρού παιδιού δεν υπάρχει μικρή - στο μέγεθός του - μάσκα αερισμού, τότε εφαρμόζεται ανάποδα στο πρόσωπο του παιδιού μάσκα αερισμού ενηλίκων και έτσι μπορεί το παιδί να αεριστεί επαρκώς. 36 Το οξυγόνο λοιπόν, παρέχεται κατευθείαν στη γραμμή εισπνοής ή μέσα στον ασκό. Όταν ο χειριστής συμπιέζει τον ασκό, ανοίγει η γραμμή εισπνοής και κλείνει η γραμμή εκπνοής. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο χειριστής δεν ασκεί πίεση στον ασκό. Τα περισσότερα είδη λειτουργούν με ροές Ο 2 μέχρι 15 L/min και παρέχουν FiO 2 = 1,0. Για να επιτευχθεί αυτό το κλάσμα εισπνεόμενου Ο 2 πρέπει η ambu να διαθέτει και αποθεματικό ασκό 2,5 L. Χωρίς αποθεματικό ασκό η ambu χορηγεί FiO 2 < 0,5. Οι μάσκες ambu χρησιμοποιούνται κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αλλά και για χορήγηση Ο 2. Το τεράστιο πλεονέκτημα της είναι όμως η αίσθηση της προώθησης του αέρα κατά την συμπίεση της από τον χειριστή. Έχει όμως και βασικά μειονεκτήματα και δυσκολίες στην εφαρμογή, όπως είναι η ανεπαρκής πρόσφυση της μάσκας, η μεγάλη διαφυγή από τη μάσκα, η αντίσταση στον αερισμό που έχουν ως αποτέλεσμα την αδυναμία να διατηρήσουμε SpO 2 > 90%. Επιγραμματικά οι βασικές αιτίες δυσκολίας στον αερισμό με μάσκα ambu περιγράφονται με το λατινικό ακρώνυμο OBESE: Obese... Ασθενής παχύσαρκος Beard Ασθενής με γενειάδα Edentulous Ασθενής νωδός Snoring/oSa... Ασθενής που ροχαλίζει ή με σύνδρομο υπνικής άπνοιας Elderly > 55y. Ασθενής > 55 ετών.

37 37 ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Η Συνταγογράφηση αποτελεί ενίοτε το μεγαλύτερο μέρος της δουλειάς ενός αγροτικού ιατρείου και δεν είναι πάρεργο αλλά αποτελεί ακρογωνιαία ιατρική πράξη. Η συνταγογράφηση μέχρι πρότινος γινόταν στα ειδικά ατομικά βιβλιάρια των ασφαλιστικών ταμείων. Τα βασικά ταμεία ήταν ο ΟΓΑ, το ΙΚΑ, ο ΟΠΑΔ, το ΤΕΒΕ κλπ. Από το 2011 όμως καθιερώθηκε το νέο συνταγολόγιο που προορίζεται για αυτόματη ανάγνωση από την ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Α.Ε. (ΗΔΙΚΑ) για λογαριασμό του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ, το οποίο αντικαταστάθηκε όμως και αυτό από το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Παρόλα αυτά σε απομονωμένα Περιφερειακά Ιατρεία ή Κέντρα Υγείας όπου η πρόσβαση στο Διαδίκτυο είναι προβληματική, η συνταγογράφηση εξακολουθεί να γίνεται σε συνταγολόγια. Χειρόγραφη παραμένει επίσης η συνταγή για τη χορήγηση αναλωσίμων για τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ταινίες μέτρησης σακχάρου, σκαρφιστήρες). Το παρόν λοιπόν κεφάλαιο έρχεται να ρίξει λίγο φως σε αυτές ακριβώς τις περιπτώσεις. Οι συνταγές εκτός από το να είναι αναγνώσιμες από ανθρώπινο μάτι, πρέπει να είναι συμπληρωμένες έτσι ώστε να διευκολύνεται η αυτόματη ανάγνωσή τους. Με τις συνταγές των ταμείων ο ασθενής πληρώνει στο φαρμακείο μόνο ένα ποσοστό από την αξία των φαρμάκων ενώ ο φαρμακοποιός προσκομίζει στη συνέχεια τη συνταγή στο ασφαλιστικό ταμείο για να πάρει τα υπόλοιπα χρήματα. Το νέο συνταγολόγιο είναι έγχρωμο και υπόκειται χρωματική επεξεργασία κατά την ανάγνωση. Η συνταγογράφηση πρέπει να γίνεται αποκλειστικά με στυλό διαρκείας χρώματος Μπλε ή Μαύρου. Λόγω του μεγέθους της, η χρήση Ιατρικής σφραγίδας πρέπει να περιοριστεί και να τοποθετείται άπαξ και αποκλειστικά στο προκαθορισμένο σημείο, για συνταγογράφο Ιατρό και Ελεγκτή αντίστοιχα στο κάτω μέρος της συνταγής. Συμπλήρωση Πεδίων Σε όσα από τα πεδία ήταν εφικτό έχουν χρησιμοποιηθεί πλαίσια προεπιλεγμένων τιμών. Τα πλαίσια είναι σχεδιασμένα με πράσινο περίγραμμα στα απλά συνταγολόγια. Η τιμή στην οποία αντιστοιχούν αναγράφεται στο κέντρο του πλαισίου. Κατά την συμπλήρωση του συνταγολογίου, τα πλαίσια πρέπει να «μαυρίσουν» ως ένδειξη επιλογής της συγκεκριμένης τιμής, προσπαθώντας να γεμίσει το εσωτερικό του πλαισίου όσο περισσότερο γίνεται. Οι προτεινόμενοι τρόποι σκίασης κατά προτίμηση είναι: Κυκλική, οριζόντια, κάθετη ή πλάγια σκίαση: Σήμανση με: Σε όσα πεδία πρέπει να συμπληρωθούν χειρόγραφα αριθμοί, έχουν χρησιμοποιηθεί ανεξάρτητα πλαίσια για κάθε ψηφίο, καθορίζοντας το εύρος της πληροφορίας που αναμένεται να καταχωρηθεί. Ακόμα, για την διευκόλυνση της συμπλήρωσης υπάρχουν προτυπωμένα διαχωριστικά: Ημέρας / Μήνα / Έτους για τις ημερομηνίες.

38 Ένδειξη ΕΚΑΣ. Για την σήμανση δικαιώματος ΕΚΑΣ του Ασφαλισμένου ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να βάζει υπογραφή στο αντίστοιχο πλαίσιο. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας. 38 Συμμετοχή Ασφαλισμένου. Για την επιβεβαίωση της δήλωσης ποσοστού συμμετοχής μικρότερο του 25%, ο συνταγογράφος Ιατρός πρέπει να υπογράφει στην αντίστοιχη θέση της συνταγής. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας. Ποσότητα Συσκευασιών Φαρμάκων & αναλωσίμων. Η συνταγοραφούμενη ποσότητα συσκευασιών κάθε φαρμάκου της συνταγής πρέπει να αναγράφεται καθαρά από τον Ιατρό σε κάθε συνταγή. Για ποσότητα έως και τεσσάρων συσκευασιών, που αφορά στη μεγάλη πλειοψηφία των συνταγών, ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να «σημάνει» την αντίστοιχη ένδειξη «μαυρίζοντας» ένα από τα αριθμημένα πλαίσια. Για ποσότητα μεγαλύτερη των τεσσάρων συσκευασιών ανά φάρμακο πρέπει να αναγραφεί στο αντίστοιχο πεδίο ο αριθμός των απαιτούμενων συσκευασιών, χωρίς να σημανθεί κανένα από τα ανωτέρω πλαίσια. Παραδείγματα ορθής και λανθασμένης αναγραφής της ποσότητας φαίνονται στο ακόλουθο σχήμα:

39 Ιατρικές Σφραγίδες Λόγω του μικρού μεγέθους της συνταγής πρέπει να γίνεται χρήση μίας και μόνο Ιατρικής σφραγίδας από κάθε Ιατρό ή Ελεγκτή με προσεκτική τοποθέτηση στο προκαθορισμένο σημείο, ώστε να μην επικαλύπτεται άλλη πληροφορία. 39 Επαναλαμβανόμενη Συνταγή & Χρόνια Πάθηση Οι περιπτώσεις χρόνιας πάθησης και επαναλαμβανόμενης συνταγής έχουν ενσωματωθεί στο νέο συνταγολόγιο, ώστε να μην χρειάζεται τοποθέτηση σφραγίδας ή άλλης πρόσθετης σήμανσης για την καταχώριση σχετικής πληροφορίας. ΑΜΚΑ Ιατρού Στο νέο συνταγολόγιο έχει αντικατασταθεί η ένδειξη «κωδικός Ιατρού» με τον ΑΜΚΑ ιατρού, ο οποίος πρέπει να συμπληρώνεται χειρόγραφα. Η χρήση Ιατρικής σφραγίδας στο σημείο αυτό δεν επιτρέπεται. Διευκρινίζουμε ότι στη σφραγίδα του ιατρού εξακολουθεί να αναγράφεται ο αριθμός ΤΣΑΥ. Παράλληλα καθίσταται υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ ασθενούς. Κωδικός Νόσου Στη συνταγή υπάρχει η ένδειξη «Κωδικός Νόσου» με πρόβλεψη για την αναγραφή έως και τριών διαφορετικών κωδικών. Η συγκεκριμένη ένδειξη θα αρχίσει να συμπληρώνεται όταν σας δοθούν σχετικές οδηγίες από το ΕΤΑΠ-ΜΜΕ. Γαληνικά Σκευάσματα Λόγω της ειδικής επεξεργασίας που πρέπει να γίνει για τις συνταγές που περιέχουν Γαληνικό Σκεύασμα, πρέπει να συνταγογραφείται ως μοναδικό Φάρμακο στη Συνταγή. Αγροτικοί Ιατροί Οι αγροτικοί ιατροί συμπληρώνουν τα στοιχεία της γνωμάτευσης του ιατρού ειδικότητας αμέσως μετά τη διάγνωση. Αναγράφεται ως εξής: Γνωμάτευση κ ου Μήτσου Τραμπάκουλα - Παθολόγου [29/2/2012]. Επιπλέον χρειάζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο Ειδικευμένος ιατρός, π.χ. "Γ.Ν.Αθηνών - Λαϊκό" ή αν είναι ιδιώτης ιατρός, ο αριθμός μητρώου του στο ΤΣΑΥ ή/και το ΑΜΚΑ του.

40 Χρήση Συνδετήρων Η επισύναψη τυχόν δικαιολογητικών στη συνταγή, πρέπει να γίνεται με χρήση κλασσικών συνδετήρων και όχι με συρραπτικό μηχάνημα. 40 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει ένα αντιβιοτικό, π.χ. το Ceclor. Θα γράψει λοιπόν τα εξής: caps. Ceclor 500 mg bt No II (δύο) Το bt σημαίνει boite = κουτιά, bt No II (δυο) σημαίνει ότι ο ασθενής θα πάρει δυο κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο. Το caps σημαίνει κάψουλες. Αν ο ιατρός επιθυμούσε να δώσει το Ceclor σε σιρόπι θα έγραφε: Sirop Ceclor 375 mg bt No I (ένα) Όπως φαίνεται στον τιμοκατάλογο των φαρμάκων (βρείτε τον οπωσδήποτε) το Ceclor κυκλοφορεί στις εξής μορφές: Caps 500mg, tabl. retard 750mg, sirop 125mg, sirop 250mg, sirop 375mg Tabl retard σημαίνει ταμπλέτες βραδείας αποδέσμευσης. Ας δούμε ένα άλλο παράδειγμα, το αντιφλεγμονώδες Voltaren, Αυτό κυκλοφορεί στις εξής μορφές: Tabl 25mg, tabl 50mg, tabl disp. 50mg, tabl. retard 75mg, tabl. retard 100mg, amp. 75 mg, supp. 50mg, gel 1% Amp = αμπούλες, supp = υπόθετα. π.χ. supp. Voltaren 50 mg, bt No I (ένα) Πως συνταγογραφεί ο αγροτικός Ιατρός; Βάσει νόμου που ισχύει από το Νοέμβριο του 2001, ο Ιατρός Υπηρεσίας Υπαίθρου μπορεί να συνταγογραφεί μόνο για οξέα περιστατικά, και μόνο ένα κουτί (εμβαλάγιο) από κάθε φάρμακο που επιλέγει. Για τα χρόνια νοσήματα όπως π.χ. Α.Υ., Σ.Δ, υποθυρεοειδισμός, στεφανιαία νόσος, κατάθλιψη, θεραπεία νεοπλασιών κλπ. χρειάζεται οπωσδήποτε πρόσφατη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού.

41 Ποια νοσήματα θεωρούνται χρόνια ; Πότε το ποσοστό συμμετοχής είναι 0% ή 10% ; ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (0%) Στους δικαιούχους εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης, ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή καθώς και του Οίκου Ναύτου, χορηγούνται τα φάρμακα με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή για την αντιμετώπιση ή θεραπεία των χρόνιων παθήσεων, ως εξής: Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από: 1. Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων, λευχαιμίες και λεμφώματα. 2. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. 3. Ψυχώσεις. 4. Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική & μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία, ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία. 5. Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία θρομβοπενική πορφύρα. 6. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία. 7. Αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες). 8. Υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη). 9. Κυστική Ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο). 10. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C. 11. Νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση). 12. Γλυκογονίαση γλυκογονίαση τύπου Ι Β. 13. Νόσο Gaucher. 14. Έλλειψη ορνιθο - καρβαμυλο - τρανσφεράση. 15. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 17. Νόσο Niemann Pick τύπου C 18. Υπερφαινυλαλανιναιμία 19. Σκλήρυνση κατά πλάκας Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί. Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρετροϊκά φάρμακα. Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, με τα οποία υποβάλλονται σε θεραπεία, ανεξάρτητα της πάθησης από την οποία πάσχουν. Οι ασφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή, για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης και λοχείας, για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων, για φάρμακα που προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Π.Ε.Δ.Υ. από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του Οργανισμού, για φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά. 41

42 42 Μειωμένη Συμμετοχή (10%) Συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 10% για τους πάσχοντες από: 1. Νόσο του Parkinson και δυστονίες 2. Άποιο διαβήτη 3. Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες (Αορτικής, Μιτροειδούς, κ.λ.π.), χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια και συγγενή καρδιοπάθεια 4. Μυασθένεια 5. Φυματίωση 6. Κληρονομικό αγγειοοίδημα 7. Συγγενή ιχθύαση 8. Νόσο του Wilson (Ηπατοφακοειδής εκφύλιση) 9. Αγγειοπάθεια Burger 10. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ 11. Επιληψία και επιληπτικές καταστάσεις 12. Άνοια, νόσος Alzheimer 13. Νόσος Charcot. Πληρώνουν επίσης μειωμένη συμμετοχή 10% για τα φάρμακα οι συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και τα μέλη της οικογένειάς τους. Ποια νοσήματα θεωρούνται οξέα ; Θεωρητικά οτιδήποτε αρκεί να το ονοματίσει σωστά ο Ιατρός στη διάγνωση. π.χ. λοίμωξη αναπνευστικού, οξεία προστατίτιδα, βήχας, κνιδωτικό εξάνθημα. Βέβαια άλλο Αρτηριακή Υπέρταση και άλλο οξύ υπερτασικό επεισόδιο. Όπως και άλλο εννοούμε γράφοντας ΧΑΠ και άλλο οξεία βρογχίτις ή παρόξυνση ΧΑΠ. Εντελώς διαφορετικό λοιπόν το γαστρικό έλκος από την γαστρίτιδα ή την δυσπεψία. Πώς συνταγογραφούνται τα χρόνια φάρμακα; Ο αγροτικός Ιατρός πρέπει να γράφει τόσα κουτιά ώστε ο ασθενής να έχει φάρμακα για ένα μήνα, περίπου. Αν π.χ. το κουτί έχει 30 tabl. και ο ασθενής παίρνει μια tabl. το πρωί και μια tabl. το βράδυ, θέλει 60 το μήνα, δηλαδή 2 κουτιά. Αν το κουτί έχει 10 tabl. και ο ασθενής παίρνει 1 tabl. την ήμερα, χρειάζεται 3 κουτιά το μήνα. Για ευκολία σημειώστε πάνω σε κάθε γνωμάτευση, δίπλα σε κάθε όνομα φαρμάκου τον αριθμό των δισκίων που περιέχει το κουτί. (Πιστέψτε το, είναι πολύ βοηθητικό! Αν και κουραστικό, σε ένα περίπου μήνα που θα κλείσει ο κύκλος, σε όλες τις γνωματεύσεις θα υπάρχει συμπληρωμένος ο αριθμός των δισκίων κάθε φαρμάκου). Κάθε πότε μπορεί να έρχεται ο ασθενής στον αγρ. Ιατρό για τα ίδια φάρμακα; Κάθε περίπου ημέρες. Ο νόμος δίνει περιθώριο 5 μέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει μόλις συμπληρωθούν 25 ημέρες από την τελευταία φορά που γράφτηκε το ίδιο φάρμακο.

43 Και αν ο ασθενής δεν έχει εξασφαλίσει γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού; Σε αυτήν την περίπτωση, τα πράγματα δυσκολεύουν λίγο Στην Α.Υ, Δυσλιπιδαιμία, Σ.Δ., Σ.Ν., Ψυχώσεις κ.λ.π., δεν υπάρχουν πολλά περιθώρια και παραθυράκια. Η λύση είναι μία. Παραπέμψτε τον ασθενή σε ειδικευμένο ιατρό ή προσπαθήστε να πεισθεί ο ασθενής να βρει έναν ειδικευμένο ιατρό - όσο και αν είναι γι αυτόν δύσκολο - να του χορηγήσει μία υπογεγραμμένη γνωμάτευση-συνταγή. Σε άλλες παθήσεις όπως του γαστρεντερικού, πνευμονοπάθειες, δερματοπάθειες, κοινές οφθαλμοπάθειες (όχι γλαύκωμα), οστεοαρθροπάθειες κλπ. τα πράγματα είναι πιο εύκολα, με την έννοια ότι ο αγροτικός ιατρός μπορεί να δικαιολογεί τα φάρμακα που γράφει με την κατάλληλη διάγνωση. π.χ. γαστρίτις, δερματίτις, επιπεφυκίτις, βρογχίτιςλοίμωξη αναπνευστικού, αρθρίτις, οσφυαλγία κ.λ.π. 43 Πόσο ισχύει η γνωμάτευση του ειδικού ιατρού; Ο ειδικευμένος ιατρός πρέπει να αναγράφει για πόσο ισχύει η γνωμάτευση που εκδίδει. Το μέγιστο είναι 2 χρόνια. Αν δεν αναγράφεται τίποτα θεωρείται ότι ισχύει για 2 χρόνια. Αν και ο νόμος επιτρέπει τη διετία, το υπουργείο συνιστά στους γιατρούς να ζητούν νέα γνωμάτευση στους 6-12 μήνες. Μπορεί ο ειδικευόμενος ιατρός να εκδώσει γνωμάτευση; Όχι! Για τους ειδικευόμενους προς το παρόν ισχύει ό,τι και για τους ιατρούς υπηρεσίας υπαίθρου. Δηλαδή συνταγογραφούν βάσει γνωμάτευσης ειδικού και αν συντάξουν κατά λάθος γνωμάτευση, π.χ. για φάρμακα υπέρτασης, αυτή δεν ισχύει. Τι γίνεται με τα φάρμακα που θέλουν ειδική "κόκκινη γραμμή"; Πρόκειται για φάρμακα που περιέχουν ουσίες που υπάγονται στο νόμο περί ναρκωτικών. Ο ιατρός πρέπει να εκδίδει συνοδευτική συνταγή με κόκκινη γραμμή. Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων: Xanax, Tavor, Lexotanil, Hipnosedon, Stedon, Gardenal, Diphenal, Halcion, Librax, Loramet, Sival-b, Stilnox, Tramal, κ.λ.π. Όσον αφορά στα αναλγητικά φάρμακα που περιέχουν Κωδεΐνη (Lonalgal, Lonarid-N), χρειάζονται και αυτά κόκκινη γραμμή εκτός αν γραφτεί μόνο ένα κουτί tabl. Lonarid-N οπότε αρκεί μόνο μια συνοδευτική συνταγή σε απλό χαρτί που φυλάσσεται επί διετίας. Συνεννοηθείτε πάντως με το φαρμακοποιό σας για τις λεπτομέρειες που αφορούν την κόκκινη γραμμή, ιδίως σε ότι αφορά στις συνταγές τριμήνου. Τι γίνεται με τα φάρμακα που κάθε κουτάκι περιέχει μόνο μία δόση; Π.χ. αρκετά ενέσιμα αντιβιοτικά, όπου το κουτί περιέχει μια μόνο δόση. Σε αυτήν την περίπτωση, προκειμένου για οξύ περιστατικό, χωρίς δηλ. γνωμάτευση, ο αγροτικός ιατρός έχει δικαίωμα να γράψει θεραπεία για 36 ώρες. Αν δηλαδή η δοσολογία είναι μια ένεση κάθε 12 ώρες, δικαιούται να γράψει 3 κουτάκια της μιας δόσης. Όταν περάσουν οι 36 ώρες μπορεί να ξαναγράψει το φάρμακο για άλλες 36 ώρες κ.ο.κ. Αν υπάρχει όμως γνωμάτευση από ειδικό ιατρό, μπορεί να συνταγογραφεί βάσει αυτής όσα κουτιά χρειάζονται.

44 44 Τι γίνεται αν ο ασθενής έρθει πριν συμπληρωθούν 30 ημέρες από την τελευταία φορά που έγραψε κάποιο φάρμακο; Κανονικά ο ασθενής πρέπει να ξαναέρθει σε 30 ημέρες για να γράψει το ίδιο φάρμακο. Ο νόμος δίνει περιθώριο ± 5 ημέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει ακόμα και στις 25 ημέρες. Καλό είναι να προσπαθήσετε από την αρχή να μάθει ο κόσμος πότε πρέπει να έρχεται. Μην είστε απόλυτοι. Αν π.χ. μια γιαγιά περιμένει στη σειρά μια ώρα, ή ανέβηκε ολόκληρη ανηφόρα με 10 στάσεις για να φτάσει στο ιατρείο, μην αρνηθείτε να της γράψετε έστω και νωρίτερα το φάρμακο. Πρέπει όμως να της εξηγήσετε ότι ήρθε νωρίς και για να εκτιμήσει την καλή σας πράξη αλλά και για να μην θεωρήσει ότι μπορεί κάθε φορά να έρχεται όποτε το θυμηθεί αφού ο γιατρός είναι ελαστικός. Δεν ξέρουμε κατά πόσο μπορεί να γίνει έλεγχος από το ασφαλιστικό ταμείο και να βρεθούν τέτοιες παραβάσεις Ιατρών (το να γράφουν νωρίτερα δηλαδή). Παρ όλα αυτά αν θέλετε να μη χάσετε τον έλεγχο, πρέπει να είστε σταθεροί στην εφαρμογή αυτού του κανόνα πάντα και προς όλους. Και αυτοί που χρωστάνε πολλά φάρμακα στο φαρμακείο; Πρόκειται για ένα κοινό, διαχρονικό, πρόβλημα. Αν πρόκειται για φάρμακα οξείας νόσου π.χ. παυσίπονο, το πρόβλημα είναι μικρό, αν και μερικές φορές η κατάσταση περιπλέκεται όταν ο φαρμακοποιός δίνει άτυπα - «για εξυπηρέτηση» - στον ασθενή π.χ. μια Κινολόνη για μία απλή ουρολοίμωξη, την οποία εσείς «υποχρεούστε» να την γράψετε στο βιβλιάριο! Εκεί που όντως είναι δύσκολα τα πράγματα είναι στις χρόνιες νόσους, που υπάρχει περιορισμός στον ιατρό στο κάθε πότε και πόσα κουτιά θα γράψει, ενώ παράλληλα ο άρρωστος συνεχίζει να παίρνει φάρμακα. Κάποιες λύσεις για να ξεχρεώσει ο ασθενής το φαρμακείο είναι οι εξής: 1. Να έρχεται στις 25 ημέρες και όχι στις 30 (κερδίζει 5 μέρες το μήνα) 2. Κάποιες φορές να γράφει ο ιατρός λίγο νωρίτερα (αξίζει τον κόπο η παρατυπία, ιδίως όταν έτσι δοθεί λύση και ξεχρεώσει ο ασθενής). 3. Κάποια κουτιά έχουν π.χ. 20 δισκία. Για να βγάλει το μήνα ο ασθενής χρειάζεται κανονικά δυο κουτιά. Αν ξαναέρθει σε ημέρες και γράψει άλλα δύο κουτιά θα έχει κερδίσει περίπου ενάμιση κουτί. 4. Θα βρείτε και άλλους νομότυπους τρόπους αρκεί να υπάρχει καλή διάθεση... Ποιες οι συνέπειες, αν ο ιατρός βάλει λάθος διάγνωση ή λάθος ποσοστό; Ίσως εδώ είναι που μπορεί ο ιατρός να πέσει σε παγίδα. Υπάρχουν περιπτώσεις που μπήκαν δυσθεώρητα πρόστιμα ακόμη και μετά από 2-5 χρόνια (τόσο κάνουν να ελεγχθούν οι συνταγές) σε ιατρούς που έβαζαν συστηματικά ποσοστό 10% για κοινά νοσήματα (αντί του ορθού 25%). Στο σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης το πρόβλημα αυτό έχει εν μέρει επιλυθεί με την αυτόματη αναγραφή του ποσοστού του φαρμάκου αναλόγως της παθήσεως. Προσοχή!!! Δεν έχει σημασία τι ποσοστό έχει βάλει ο παθολόγος στη γνωμάτευση. Αν π.χ. φέρει ο ασθενής γνωμάτευση με διάγνωση υπέρταση, φάρμακο π.χ. Lasix και γράψει δίπλα συμμετοχή 10%, είναι λάθος. Αν όταν γράψετε τη συνταγή κάνετε το ίδιο λάθος, το πρόστιμο (αν και όταν μπει) το πληρώνετε εσείς και όχι ο καρδιολόγος. Την ευθύνη της συνταγής την έχει αποκλειστικά και μόνον ο υπογράφων τη συνταγή (και ίσως και ο φαρμακοποιός που την εκτελεί).

45 45 Και αν η γνωμάτευση είναι παράλογη ή έχει λάθος; Παραδείγματα: 1. Αν έχει λάθος ποσοστό συμμετοχής, εμείς βάζουμε το σωστό βάσει της πάθησης ή των φαρμάκων, είτε προς όφελος είτε προς ζημιά του ασθενούς. 2. Αν αναγράφει λιγότερα ή περισσότερα σε αριθμό κουτιά σε σχέση με αυτά που απαιτούνται, τα διορθώνουμε ώστε να συμβαδίζουν με τις ανάγκες για ένα μήνα. Αν δεν αναγράφει δοσολογία αποφασίζουμε εμείς γι' αυτή, με βάσει τους κανόνες της θεραπευτικής ή και το τι λέει ο ασθενής. Αν δεν είμαστε σίγουροι μπορούμε στη θέση της οδηγίας να γράψουμε π.χ. "χορήγηση βάσει οδηγιών του τάδε ειδικού ιατρού" και να βάλουμε ένα λογικό αριθμό κουτιών. 3. Αν η διάγνωση που αναγράφεται στη γνωμάτευση δε συνάδει με τα φάρμακα, εμείς θα γράψουμε τη σωστή διάγνωση ή οπωσδήποτε μια συμβατή με τα φάρμακα διάγνωση. 4. Αν λείπει η ημερομηνία της γνωμάτευσης συμπληρώνουμε εμείς μια ημερομηνία ρωτώντας τον ασθενή (είναι απαραίτητο να φαίνεται και η ημερομηνία και η ειδικότητα του Ιατρού που έχει δώσει τη γνωμάτευση). Στον ΟΓΑ χρειάζεται να γράφονται τα φάρμακα και στο μικρό βιβλιάριο; Σε παλαιότερη εγκύκλιο του ΟΓΑ, γίνονταν σαφές ότι ο Ιατρός πρέπει να γράφει τα φάρμακα και στο μεγάλο συνταγολόγιο και στο μικρό βιβλιάριο του ασθενούς (ώστε να υπάρχει δυνατότητα ελέγχου και εκτίμησης της αποτελεσματικότητας και της καταλληλότητας των χορηγούμενων ιδιοσκευασμάτων σε μελλοντική συνταγογράφηση). Με το νέο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ο γιατρός μπορεί να ανατρέξει στο ιστορικό του ασθενούς και να αντλήσει όποιες πληροφορίες θέλει, οπότε με το σκεπτικό αυτό, σήμερα αρκετοί ιατροί δεν γράφουν τα φάρμακα στο μικρό βιβλιάριο. Παρόλα αυτά το μικρό βιβλιάριο μπορεί να μας βοηθήσει αρκετά δίνοντάς μας πληροφορίες για παλαιότερες εξετάσεις, νοσηλείες ή θεραπείες του ασθενούς μας. Θεωρημένα βιβλιάρια... Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του βιβλιαρίου (φαίνεται στο μικρό βιβλιάριο). Δεν γνωρίζουμε τι συνέπειες μπορεί τελικά να έχει ο Ιατρός αν γράψει σε βιβλιάριο που δεν έχει ανανεωθεί η ισχύς του. Πρόβλημα θα υπάρχει μόνο στις περιπτώσεις που o ασφαλισμένος έχει οικονομικές υποχρεώσεις προς το ασφαλιστικό ταμείο και τελικά δεν τις εκπληρώσει, οπότε ενδεχομένως το ταμείο να κινηθεί εναντίων του ιατρού για διεκδίκηση οικονομικής ζημιάς. Αυτό σημαίνει, ότι αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα δεν χρωστάει) και δεν έχει ανανεώσει το βιβλιάριο, μάλλον το πρόβλημα δεν είναι μεγάλο. Αντίθετα να είστε πολύ προσεκτικοί με τους εργαζόμενους ή τους πρόσφατα ανέργους, για να μη βρεθείτε εκτεθειμένοι σε άσχημες καταστάσεις. Το μέγα πρόβλημα του " πόσα κουτιά θα μου γράψεις γιατρέ;" Υπομονή! Προσπαθήστε να εξηγήσετε σε κάθε ασθενή ότι δε μπορείτε πλέον να κάνετε του κεφαλιού σας. Μη ξεχνάτε ότι κάτι που νομίζετε ότι είναι δεδομένο για όλους, κάποιοι άλλοι δεν το έχουν καν συνειδητοποιήσει και τους κακοφαίνεται η άρνηση, ενώ αν τους εξηγούσατε υπομονετικά τους κανόνες θα το κατανοούσαν. Όταν έχετε περιθώριο να γράψετε παραπάνω, καλό είναι να καταλαβαίνει ο ασθενής ότι κάνατε κάτι παραπάνω από αυτό που δικαιούταν για να το εκτιμήσει.

46 46 Εμβόλια Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γι' αυτό συμβουλευτείτε πρώτα τους ανωτέρους σας. Πάντως όπως γίνεται αντιληπτό, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών, μπορεί ο αγροτικός ιατρός να τα χορηγεί δωρεάν, στο χρόνο και την ποσότητα που προβλέπεται από το πρόγραμμα. Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που ενδεχομένως διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να διερευνήσετε το ζήτημα από την αρχή. Επαναλαμβανόμενη συνταγή Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει όσους δυσκολεύονται να έρχονται κάθε μήνα στον ιατρό για να γράφουν φάρμακα. Ο ιατρός τους γράφει σε μια επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ. για τρεις μήνες (3 συνταγές). Κάθε μήνα ο ασθενής το μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή. Παράδειγμα: Ένας ασθενής λαμβάνει για τον σακχαρώδη διαβήτη: tab. Glucophage 1x2 και tab. Diamicron 1x2, και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή. 1. Θα επιλέξουμε την επιλογή «3μηνη» στο αντίστοιχο πεδίο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης οπότε θα εκτυπωθούν αυτόματα 3 σελίδες συνταγής που η καθεμιά αναγράφει επάνω δεξιά τις ημερομηνίες εκτέλεσης της συνταγής ή σε χειρόγραφη συνταγή θα χρησιμοποιήσουμε 3 συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του. 2. Για να «βγάλει το μήνα» ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά glucophage (x 30) και 1 κουτί diamicron (x 60). Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράφονται αυτές τις ποσότητες. 3. Θα γράψουμε όπως πάντα «γνωμάτευση παθολόγου - διαβητολόγου τάδε, κλπ.». 4. Ως ημερομηνία θα βάλουμε την ίδια και στα τρία φύλλα (δηλ. την ημερομηνία που γράψαμε τις συνταγές). 5. Επιπλέον σε κάθε φύλλο θα αναγράψουμε τα εξής: "Επαναλαμβανόμενη συνταγή - αρ. φύλλου Νο 1 ή 2 ή 3" (στο 1ο, 2ο και 3ο φύλλο αντίστοιχα). (Με μονογραφή και σφραγίδα). Αν γράψαμε τη συνταγή στις 23 Μαρτίου, ο ασθενής θα πάει στο φαρμακείο στις 23 Μαρτίου, 23 Απριλίου και 23 Μαΐου (± 5 ημέρες ;). Είναι σημαντικό να τηρηθούν αυτές οι ημερομηνίες από τον ασθενή. Γι αυτό αν πρόκειται για μη συνεννοήσιμους ή δύστροπους ασθενείς και δεν υπάρχει δυνατότητα από το φαρμακείο να τους ειδοποιήσει όταν πλησιάζει η ημερομηνία, ξανασκεφτείτε το πριν γράψετε επαναλαμβανόμενη συνταγή. Το ίδιο μπορεί να γίνει για περισσότερους μήνες (έως 6). Όταν περάσουν οι 3 μήνες μόνο τότε μπορεί ο ασθενής να ξαναγράψει τα ίδια φάρμακα. Φυσικά μπορεί να γράφει οποιοδήποτε άλλο φάρμακο στο χρονικό αυτό διάστημα.

47 47 Τι είναι ο κωδικός μονάδας; Είναι ένας αριθμός, διαφορετικός για κάθε Ιατρείο / Κέντρο Υγείας / Νοσοκομείο. Θα τον μάθετε μόλις αναλάβετε υπηρεσία στο ιατρείο σας και θα τον συμπληρώνετε στην αντίστοιχη θέση της συνταγής (π.χ. για το Κ.Υ Δημητσάνας, ο κωδικός μονάδας είναι 3002). Έλεγχος των συνταγών Ο έλεγχος γίνεται χονδρικά σε τρία επίπεδα. Το πρώτο αφορά τα φάρμακα που χρειάζονται θεώρηση από τον ελεγκτή του ταμείου. Το δεύτερο γίνεται ύστερα από λίγους μήνες (δειγματοληπτικά) και ασχολείται με την αρτιότητα των συνταγών. Ανιχνεύονται ακόμα και οι πιο μικρές μουτζούρες που δε συνοδεύονται από σφραγίδα και μονογραφή. Το τρίτο επίπεδο ελέγχου γίνεται μετά από μήνες ή/και χρόνια και αφορά κυρίως τους ιατρούς. Πάλι γίνεται δειγματοληπτικά. Εδώ ανιχνεύονται, λάθος ποσοστά συμμετοχής, λάθος-ασύμβατη διάγνωση, υπερσυνταγογραφία σκευασμάτων κλπ. Δε γνωρίζουμε αν και πόσο κινδυνεύει κάποιος που κάνει σε γενικές γραμμές σωστά τη δουλειά του. Εν κατακλείδι Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά ριζωμένες. Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας πάντα να είστε νομότυποι. Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα άρδην σε μία ημέρα, γιατί υπάρχει κίνδυνος να συναντήσετε έντονες αντιδράσεις. Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποιό του χωριού σας ή των γειτονικών χωριών. Όπου μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι, εντός πάντοτε του πλαισίου της νομιμότητας. Μη διστάζετε να ζητάτε ενίοτε και τη βοήθειά του. Είναι πολύτιμη. Προσπαθήστε πάντως, σε κάθε περίπτωση, να έχετε τον απόλυτο έλεγχο και τον τελευταίο λόγο σε κάθε έγγραφο που μπαίνει η υπογραφή και η σφραγίδα σας (ακόμα κι αν πρόκειται για αντιγραφή συνταγής που εκδόθηκε από ειδικευμένο ιατρό), γιατί αν γίνει κάποιο λάθος ή παρατυπία, την ευθύνη την έχετε αποκλειστικά και μόνον εσείς!!!

48 48 ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ Για να συνταγογραφηθεί μια Κινολόνη (ή μια Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενεάς) χρειάζεται το ειδικό έντυπο και συνοδευτικό αντιβιόγραμμα καλλιέργειας του βιολογικού υγρού. Στη συνταγή αναγράφονται τα στοιχεία του αντιβιογράμματος π.χ. "αντιβιόγραμμα του τάδε μικροβιολόγου, της τάδε του μηνός" (με μονογραφή και σφραγίδα). ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΚΙΝΟΛΟΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ, ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ & ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΩΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΚΑΙ ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΩΝ Γ ΓΕΝΕΑΣ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Ονοματεπώνυμο Ιατρού / Ειδικότητα:. Νοσηλευτικό Ίδρυμα: Ιδιωτικό Ιατρείο / Διεύθυνση:. Ονοματεπώνυμο Ασθενούς:. Διεύθυνση κατοικίας:... Διάγνωση:. Rp. ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ 1. Αντοχή σε άλλα παλαιότερα αντιμικροβιακά κ.λ.π. (Επισυνάπτεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα) 2. Άλλη αιτία. 3. Συνέχιση συνταγής Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής. (Αρ. μητρώου ασθενούς και ημερομηνία εισαγωγής) Υπογραφή - Σφραγίδα Ιατρού Ημερομηνία:. / /.

49 49 Ο φαρμακοποιός μαζί με τη συνταγή επισυνάπτει και το ίδιο το αντιβιόγραμμα στο ασφαλιστικό ταμείο. Υπάρχουν όμως κάποιες παθήσεις στις οποίες (και μόνον σε αυτές) είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν κινολόνες χωρίς συνοδό αντιβιόγραμμα. Πρόκειται για τις εξής παθήσεις: 1. Αποδεδειγμένη οξεία ή χρόνια προστατίτις. 2. Οστεομυελίτις από Gram (-) μικρόβια. 3. Ινοκυστική νόσος παιδιών ή ενηλίκων με συνοδό λοίμωξη αναπνευστικού. 4. Σοβαρή εμπύρετος γαστρεντερίτις από Σαλμονέλες, Σιγκέλλες (3ήμερη θεραπεία). 5. Εμπύρετο σε ασθενείς με υποκείμενες αιματολογικές κακοήθειες, HIV λοίμωξη, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. 6. Κακοήθης εξωτερική ωτίτις (όχι η ψευδομοναδική ωτίτις των κολυμβητών). 7. Εκρίζωση φορέων Γονοκόκκου από τον φάρυγγα και τον πρωκτό. 8. Εναλλακτική χορήγηση προληπτικά στο περιβάλλον ασθενών με μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο (εφάπαξ δόση). 9. Βακτηριακή κερατίτις [για κολλύρια με νεότερες κινολόνες (π.χ. μετά από επιμολυνθέν τραύμα, μετά από χρήση φακών επαφής, ξηροφθαλμία επί συνδρόμου Sjogren)]. ΠΡΟΣΟΧΗ Πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε ή να συνταγογραφούμε κινολόνες χωρίς κλινικές ενδείξεις και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα. Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η ιατρική, στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι μεγάλα. Αν καταχραστούμε αυτό το φάρμακο και αναπτυχθούν ευρέως τα ανθεκτικά στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο δύσκολα από ότι είναι σήμερα. Αν ο ασθενής έχει ήδη αγοράσει από το φαρμακείο ένα σκεύασμα Κινολόνης που του σύστησε ο Φαρμακοποιός ή ο Μικροβιολόγος, εξηγείστε του τους κινδύνους που ελλοχεύουν από την αλόγιστη χρήση τέτοιων φαρμάκων. Μη παρασυρθείτε για να μη γίνετε δυσάρεστοι και αρχίσετε να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να συνταγογραφήσετε κάποια κινολόνη. Κάντε το, ίσως, μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις πρώτες μέρες σας στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κ.Υ.). Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους πρωτοπόρους στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε και να ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα. Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς αντιβιόγραμμα δε θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς.

50 50 ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Τα παιδιά και ιδίως τα νεογνά παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τους ενήλικες στην ανταπόκρισή τους προς τα φάρμακα. Oι διαφορές αυτές οφείλονται τόσο στην ανεπαρκή νεφρική κάθαρση που είναι έκδηλη στα πρόωρα και τα νεογνά όσο και στην ανωριμότητα των ενζυμικών συστημάτων και των μεταβολικών μηχανισμών που επιβραδύνουν την απέκκριση και αποβολή των φαρμάκων και αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας τοξικών επιπέδων. Oι αντιδράσεις προς τα φάρμακα και ο κίνδυνος αυτός είναι τόσο πιο αυξημένα όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού. H ηλικία του επομένως αλλά και το μέγεθός του (βάρος σώματος ή επιφάνεια σώματος) όπως και η υπάρχουσα ασθένεια καθορίζουν την δοσολογία του χορηγουμένου σκευάσματος. Θα πρέπει να τονιστεί εξάλλου ότι οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες των φαρμάκων (απορρόφηση, κατανομή, μεταβολισμός και απέκκριση) προσδιορίζουν και τις συγκεντρώσεις τους στην περιοχή όπου κατ' εξοχήν χρειάζονται (όργανα στόχους). Στις πρώτες εβδομάδες της ζωής παρατηρούνται ουσιώδεις διαφορές στη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος που μπορούν να επηρεάσουν την απορρόφηση πολλών φαρμάκων. Έτσι στη νεογνική περίοδο η περισταλτικότητα είναι ασταθής και η γαστρική κένωση παρατεταμένη μέχρι την ηλικία των 6-12 μηνών ενώ το γαστρικό ph κυμαίνεται σε ουδέτερα επίπεδα και φθάνει τις τιμές οξύτητας των ενηλίκων στην ηλικία των 2 περίπου ετών. Για το λόγο αυτό σε βρέφη και νήπια (1-3 ετών) παρατηρείται αυξημένη απορρόφηση των ασταθών στα οξέα ουσιών όπως π.χ. των πενικιλλινών, γεγονός που επιβάλλει τη μείωση της συχνότητας χορηγήσεώς τους. Παιδιατρική συνταγογραφία Στην επιλογή ενός φαρμάκου και τη συνταγογράφηση του θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: 1. Στην συνταγή του ο ιατρός θα αναγράφει την ηλικία του παιδιού, τη δόση, συχνότητα και οδό χορήγησης όπως και τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής. Eίναι επιθυμητό να αναγράφεται και το βάρος σώματος του παιδιού. 2. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα με τεκμηριωμένη κλινική αποτελεσματικότητα που έχουν χρησιμοποιηθεί και αξιολογηθεί στους ενήλικες. Δεν θα πρέπει να χορηγείται φάρμακο σε νεογνά που δεν έχει δοκιμασθεί σε μεγαλύτερα παιδιά. 3. Δεν θα πρέπει να προστίθεται το φάρμακο στην τροφή του βρέφους αφού υπάρχουν αλληλεπιδράσεις σκευασμάτων με το γάλα που έτσι μειώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα και μειώνουν και τη δόση του χορηγουμένου φαρμάκου αν το παιδί δεν καταναλώσει τη συνολική ποσότητα γάλατος ή τροφής. 4. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πολλά φάρμακα μπορούν με συχνή χρήση να ευαισθητοποιήσουν το παιδί. Δεν πρέπει να χορηγείται φάρμακο που έχει προκαλέσει προηγούμενη αλλεργική αντίδραση. 5. Θα πρέπει να είναι βέβαιος ο ιατρός ότι δεν υπάρχει νεφρική ή ηπατική βλάβη όπως και ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD. 6. Θα πρέπει να αποφεύγονται συνδυασμοί φαρμάκων η πολυφαρμακία και τα σύνθετα ιδιοσκευάσματα.

51 51 7. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα που θα εξασφαλίσουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα και την μικρότερη οικονομική επιβάρυνση. 8. Θα πρέπει να ενημερώνονται οι γονείς για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου και αν το παιδί μπορεί να λαμβάνει ή όχι και άλλα φάρμακα στη διάρκεια της θεραπείας. 9. Θα πρέπει επίσης να κλειδώνουν τα φάρμακα σε χώρους που δεν μπορεί να φτάσει το παιδί και να έχουν πρόχειρο το τηλέφωνο του Kέντρου Δηλητηριάσεων ( ). Yπολογισμός της δόσης Oι δόσεις των φαρμάκων για τα παιδιά υπολογίζονται είτε από τις δόσεις των ενηλίκων χρησιμοποιώντας την ηλικία και το βάρος σώματος είτε από την επιφάνεια σώματος ή με συνδυασμό και των δύο αυτών παραγόντων. Tο βάρος σώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υπολογιστεί η δόση που εκφράζεται σε mg/kg. Σε παχύσαρκα όμως παιδιά ο υπολογισμός αυτός οδηγεί σε υψηλότερες δόσεις σε σχέση με αυτές που θεωρούνται απαραίτητες. Στις περιπτώσεις αυτές ο υπολογισμός θα πρέπει να γίνεται με βάση το ιδανικό βάρος όπως αυτό απεικονίζεται στις καμπύλες αυξήσεως σε σχέση με το φύλο και την ηλικία του παιδιού. Έτσι η πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι αυτή που βασίζεται στην επιφάνεια σώματος. H μέση επιφάνεια σώματος για άτομο σωματικού βάρους 70 kg είναι περίπου 1,8 m 2. Για τον υπολογισμό της δόσης στα παιδιά χρησιμοποιούμε τον τύπο:..δόση = [επιφάνεια σώματος (m 2 ) / 1,8] x δόση ενηλίκου.. Για τον καθορισμό της επιφάνειας του σώματος ο ιατρός θα πρέπει να συμβουλεύεται τα σχετικά νομογράμματα που μπορεί να βρει στα παιδιατρικά συγγράμματα. Για τα φάρμακα που εμφανίζουν ευρύ περιθώριο μεταξύ θεραπευτικής και τοξικής δόσεως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό των παιδιατρικών δόσεων η επί τοις εκατό μέθοδος με βάση τον πιο κάτω πίνακα.

52 52 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Σε περίπτωση λανθασμένης σήμανσης πεδίου ποσότητας, συμμετοχής κ.λ.π ή λανθασμένης αναγραφής κάποιου σκευάσματος, οδηγίας λήψης, περιεκτικότητας και απαιτείται διόρθωση. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει οι ιατροί: A. να εκδίδουν νέα συνταγή διαγράφοντας την λανθασμένη συνταγή και επισυνάπτοντας την λανθασμένη στο στέλεχος, είτε B. να διορθώνουν το λάθος, θέτοντας στην πίσω όψη της συνταγής επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή, αναφέροντας το πεδίο στο οποίο αφορά η διόρθωση. 2. Χρήση διορθωτικού υγρού επί των συνταγών: Στην περίπτωση που γίνει διόρθωση στα πεδία των συνταγών που αφορούν στη συνταγογράφηση και στις οδηγίες λήψεως του φαρμάκου εκ μέρους του ιατρού θα πρέπει να υπάρχει υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού στην πίσω όψη της συνταγής, χωρίς να επικαλύπτει άλλα πεδία. Στις ποσότητες, συμμετοχές επιτρέπεται η χρησιμοποίηση διορθωτικού υγρού για τη διόρθωση τυχόν λαθών αφού ο ιατρός στην πίσω όψη της συνταγής, θέτοντας επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή, επιβεβαιώσει τον ορθό αριθμό που αφορά στο συγκεκριμένο πεδίο το οποίο φέρει διόρθωση. 3. Υποχρέωση αναγραφής δοσολογικού σχήματος επί των συνταγών: Σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία αποτελεί υποχρέωση των ιατρών να συμπληρώνουν ευανάγνωστα και με ακρίβεια όλα τα στοιχεία επί του εντύπου της συνταγής κατά συνέπεια και τη δοσολογία. Υπενθυμίζουμε ότι για ένα (1) ή δύο (2) κυτία δεν απαιτείται δοσολογία προκειμένου να εκτελεστεί η συνταγή. Για τρία (3) ή περισσότερα απαιτείται δοσολογία στις συνταγές του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ προκειμένου να εκτελεστεί. 4. Υποχρέωση συμπλήρωσης των πεδίων που αφορούν στον α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΦΜ επιχείρησης φαρμακείου και γ) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου: A. Η συμπλήρωση του ΑΜΚΑ ιατρού και ασθενούς επί των συνταγών προβλέπεται από Υπουργική Απόφαση και η μη αναγραφή τους αποτελεί λόγο μη εξόφλησης της συνταγής στον φαρμακοποιό. B. Οι φαρμακοποιοί θα πρέπει υποχρεωτικά να αναγράφουν τον ΑΦΜ της επιχείρησης του φαρμακείου στη συγκεντρωτική κατάσταση λογαριασμού που αφορά στο φαρμακείο τους και στο πεδίο «Κωδικός Φαρμακοποιού» της συνταγής. 5. Tρόπος σήμανσης επί της συνταγής των δικαιούχων ΕΚΑΣ: Στις περιπτώσεις ασφαλισμένων που δικαιούνται ΕΚΑΣ η ορθή συμπλήρωση συνταγής απαιτεί τόσο τη σχετική σήμανση στο πεδίο της που αναγράφεται ο δικαιούχος ΕΚΑΣ όσο και στο σχετικό πεδίο του ποσοστού συμμετοχής (10%). Στο συγκεκριμένο πεδίο εφιστούμε την προσοχή των συνταγογράφων ιατρών να θέτουν μόνο την υπογραφή τους. Δεν θα τίθεται σφραγίδα στο συγκεκριμένο πεδίο. 6. Υποχρέωση συμπλήρωσης πεδίου συμμετοχής στις συνταγές στις οποίες όλα τα σκευάσματα χορηγούνται με συμμετοχή 25% του ασφαλισμένου: Είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση των πεδίων της συμμετοχής ακόμα και όταν όλα τα αναγραφόμενα σκευάσματα που αναγράφονται στη συνταγή αφορούν συμμετοχή 25%, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι δεν θα υπάρξει παρέμβαση επί των οδηγιών σε δεύτερο χρόνο. 7. Mη ευανάγνωστες συνταγές των οποίων τα πεδία δεν έχουν συμπληρωθεί με ευκρίνεια: Εφιστούμε την προσοχή των συνταγογράφων ιατρών, κατά τη συμπλήρωση των διαφόρων πεδίων επί του εντύπου να χρησιμοποιούν τα αντίστοιχα πεδία και να μην επικαλύπτουν τις πληροφορίες που υπάρχουν σε άλλα πεδία.

53 53 8. Χορήγηση σκευασμάτων τα οποία κυκλοφορούν σε περισσότερες της μίας συσκευασίας: Στην περίπτωση ίδιου φαρμακευτικού σκευάσματος που κυκλοφορεί σε περισσότερες της μίας συσκευασίας (π.χ INNOHEP syr 2 X 0.45 X 4500 IU και INNOHEP syr. 10 X 0.45 X 4500 IU) στο πεδίο της ποσότητας θα συμπληρώνεται ο αριθμός των εμβαλλαγίων που συνταγογραφούνται και στην οδηγία χορήγησης του φαρμάκου θα αναγράφεται η περιεκτικότητα της συσκευασίας η οποία πρέπει να χορηγηθεί. (Παράδειγμα συνταγογράφησης 2 εμβαλλαγίων INNOHEP syr. 10 X 0.45 X 4500 IU: στο πεδίο των οδηγιών θα αναγράφεται η οδηγία ΙΝΝΟΗΕP 10amp/0.45 X 4500 IU BT (δύο) για 20 τεμάχια και στο πεδίο της ποσότητας θα επιλέγεται το πεδίο 2). 9. Συμπλήρωση από τα Κ.Υ. και τα Π.Ι. του πεδίου της συνταγής που αφορά στον «ΚΩΔΙΚΟ ΜΟΝΑΔΟΣ»: Δεν είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση του πεδίου «ΚΩΔ. ΜΟΝΑΔΟΣ» από τους ιατρούς των Κ.Υ. και των Π.Ι. θα πρέπει ωστόσο να συμπληρώνουν το πεδίο «ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ» και να θέτουν τη στρογγυλή σφραγίδα του Κ.Υ. ή του Π.Ι. άνω αριστερά στη συνταγή προσέχοντας ώστε αυτή να μην επικαλύπτει τον γραμμωτό κώδικα της συνταγής. 10. Υποχρέωση αναγραφής στις σφραγίδες των ιατρών Κ.Υ. ή Π.Ι. του αριθμού μητρώου ΤΣΑΥ: Στην περίπτωση συνταγών που εκδίδονται από ιατρούς Κ.Υ. ή Π.Ι. των οποίων οι σφραγίδες δεν φέρουν τον αριθμό μητρώου ΤΣΑΥ τους, δεν απαιτείται η χειρόγραφη συμπλήρωσή του. Είναι όμως υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του ιατρού. 11. Υποχρέωση αναγραφής και ολογράφως από τον ιατρό της ποσότητας των φαρμάκων που συνταγογραφούνται: Οι ιατροί θα πρέπει να αναγράφουν στο πεδίο των οδηγιών και ολογράφως την ποσότητα των φαρμάκων που συνταγογραφούνται. 12. Έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών: Οι επαναλαμβανόμενες συνταγές θα εκδίδονται κατά τον ίδιο τρόπο που εκδίδοντο και οι παλαιού τύπου συνταγές [συνταγογράφηση σε τρία (3) συνεχόμενα φύλλα του συνταγολογίου] και θα συμπληρώνεται το πεδίο που αναφέρεται στην εκάστοτε εκτέλεση (π.χ 2 η ) καθώς και το πεδίο «κάθε ημέρες». 13. Χρήση καρμπόν κατά την έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών: Επιτρέπεται η χρήση καρμπόν κατά την έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών ΕΤΑΠ-ΜΜΕ με προϋπόθεση την ευκρίνεια της αναγραφής των φαρμάκων στο 2 ο και 3ο φύλλο της επαναλαμβανόμενης συνταγής. Ο ιατρός που εκδίδει την συνταγή έχει την ευθύνη για την ευκρίνεια της αναγραφής των στοιχείων επ αυτής. Ωστόσο είναι απαραίτητη η ύπαρξη πρωτότυπης υπογραφής και σφραγίδας στο κάτω αριστερά τμήμα κάθε συνταγής. 14. Υπογραφές και σφραγίδες ιατρών: Οι ιατροί θα θέτουν την υπογραφή και την σφραγίδα τους μόνο στο κάτω αριστερό τμήμα της συνταγής που αφορά την έκδοσή της χωρίς να επικαλύπτουν άλλα στοιχεία της συνταγής. Μόνο στις περιπτώσεις συνταγών που αφορούν ασφαλισμένους δικαιούχους ΕΚΑΣ, ή μειωμένης συμμετοχής 0% ή 10% θα υπογράφουν χωρίς να σφραγίζουν και στο αντίστοιχο πλαίσιο που υπάρχει εντός της οδηγίας για τη λήψη του φαρμάκου προς επιβεβαίωση της μειωμένης συμμετοχής.

54 54 ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ & ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΥΠΑΙΘΡΟΥ Η ενημέρωση του γιατρού σχετικά με τα καθήκοντά του στο Περιφερειακό Ιατρείο (Π.Ι.) ή στο Κέντρο Υγείας (Κ.Υ.), όπου καλείται να εργασθεί, τις περισσότερες φορές είναι ελλιπής. Παρόλο που τα καθήκοντα του γιατρού υπόχρεου υπηρεσίας υπαίθρου, όπως και κάθε γιατρού διέπονται από τις αρχές της ιατρικής δεοντολογίας, υπάρχει αναγκαιότητα αναφοράς σε αυτά που ορίζονται από την ελληνική νομοθεσία. Σύμφωνα με τις διατάξεις και τις εγκυκλίους που ισχύουν σήμερα (και δεν έχουν αναιρεθεί από νεώτερες αποφάσεις ή διατάξεις), οι υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων υπηρεσίας υπαίθρου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Παροχή υπηρεσιών σε όλους όσους δικαιούνται, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις, ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη στην περιφέρεια δικαιοδοσίας του ιατρείου ή της έδρας του Κ.Υ. κατά τις εργάσιμες ημέρες και ώρες στο ιατρείο και σε επείγουσα ανάγκη στην οικία του ασθενούς, χωρίς καμία επιπλέον αμοιβή πέραν από τον καθορισμένο μισθό και τα επιδόματα που τους καταβάλλονται (απόφαση Ν/Α 5749/56). Σημειώνεται λοιπόν ότι οι ημέρες λειτουργίας του ιατρείου είναι πέντε ανά εβδομάδα και το ωράριο συνεχές. Η παραμονή του προσωπικού στην έδρα του Π.Ι. είναι υποχρεωτική, εκτός αν στην έδρα δεν υπάρχει κατοικία που να πληρεί συνθήκες υγιεινής και ασφαλούς διαβίωσης. [Υπουργική απόφαση Α3α/οικ / (ΦΕΚ 602Β)] Στην τελευταία περίπτωση ο ιατρός, με άδεια της προϊστάμενης αρχής, μπορεί να διαμένει εκτός της έδρας του ιατρείου του (N. 2071/92). Παροχή υπηρεσιών σε όλους τους παραπάνω δικαιούχους, στο ιατρείο ή στο σπίτι, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας μετά το τακτικό καθημερινό ωράριό τους, εφόσον κληθούν για αντιμετώπιση κατεπείγουσας ανάγκης (Α3α/οικ 11681/84). Σύμφωνα με την παρ. 5 του άρθρου 2 του Π.Δ 121/2008 (ΦΕΚ 83A) οι γιατροί, που συνταγογραφούν υποχρεούνται να εξετάζουν τον ασφαλισμένο πριν χορηγήσουν τη συνταγή. Παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασθενείς του Κ.Υ., εκτάκτως, εάν έχει κληθεί από εφημερεύοντα ιατρό του Κ.Υ. ακόμα και αν δεν εφημερεύει, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας (Ν 1397/83, άρθρο 18). Επίσης στις υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων υπηρεσίας υπαίθρου περιλαμβάνονται η παροχή κάθε είδους ιατρικής περίθαλψης και πρώτων βοηθειών, η μέριμνα για την άμεση και ασφαλή διακομιδή του ασθενούς στην πλησιέστερη νοσηλευτική μονάδα για τα περιστατικά που χρήζουν εξειδικευμένης αντιμετώπισης, η παρακολούθηση των επιτόκων και λεχωίδων καθώς και η μαίευση. Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου οφείλουν ακόμα να επισκέπτονται σε τακτές ημέρες και ώρες τις κοινότητες και τους συνοικισμούς περιοχής ευθύνης του Π.Ι. ή περιοχής του Κ.Υ. Αντίγραφο του προγράμματος επισκέψεων αναρτάται σε εμφανές σημείο του ιατρείου. Στις επισκέψεις αυτές οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου είναι υπεύθυνοι για την παρακολούθηση και εξέταση των ασθενών, για την επίβλεψη και παρακολούθηση των θεμάτων υγείας καθώς και για την προσφορά των υπηρεσιών τους σε επείγουσες περιπτώσεις, όταν καλούνται (Ν 3487/55).

55 55 Εκτός από την παροχή υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούνται να προβαίνουν και σε δραστηριότητες προληπτικής ιατρικής. Σύμφωνα λοιπόν, με τους Ν 3487/55 και την απόφαση Ν/Α 5749/56 ο ιατρός υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούται να ενεργεί, όσον αφορά τα θέματα προληπτικής υγιεινής σύμφωνα με τις οδηγίες της Υγειονομικής Αρχής στην οποία υπάγεται και να επιδιώκει τη διαφώτιση των κατοίκων της περιφέρειας στα θέματα προστασίας της μητρότητας και της παιδικής ηλικίας. Επίσης ο ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί εμβολιασμούς κάθε είδους, να επιβλέπει για την καθαριότητα, την ύδρευση και αποχέτευση της περιοχής ευθύνης του ιατρείου. Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου ενίοτε επιφορτίζονται (αν τους ζητηθεί από τις αρμόδιες αρχές) με την εκτέλεση αστιατρικών επιθεωρήσεων με συνοδεία αστυνομικών οργάνων, τη χορήγηση αδειών για τη λειτουργία καταστημάτων με βάση τις κείμενες διατάξεις (εφόσον λόγω αποστάσεως δεν υπάρχει ευχέρεια για την επιτόπου μετάβαση του νομίατρου) και τη τήρηση στατιστικών στοιχείων για τη νοσολογική κίνηση του ιατρείου. Σύμφωνα με την παρ. 27 άρθρου 66 του Ν. 3984/2011 (ΦΕΚ 150Α) [ΑΔΑ: ΒΛ4ΥΘ-ΝΡ5] «οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που δεν υπερβαίνει τις επτά (7) ενεργείς εφημερίες. Με απόφαση του Διοικητή του Νοσοκομείου ορίζεται μηνιαίως ο αριθμός των εφημεριών εκάστου ιατρού» Σύμφωνα με τα αριθμ. (4, 8, 12, 14, 15, 16, 17, 18 σχετικά) δικαιούνται την ισοδύναμη αντισταθμιστική ανάπαυση (ρεπό) μετά από εφημερία ενεργή και οι ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου. Διευκρινιστικά λοιπόν στο παραπάνω, οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που αντιστοιχεί σε 7 ενεργείς εφημερίες (5 Καθημερινές, 1 Σάββατο, 1 Κυριακή - Εξαιρέσιμη ημέρα). «Με απόφαση του Διοικητή της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας, που εκδίδεται με εισήγηση του Διοικητικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου, ύστερα από γνώμη του Επιστημονικού Συμβουλίου, μπορεί να εγκρίνονται πρόσθετες εφημερίες, με σκοπό την κάλυψη αναγκών του Νοσοκομείου. Η αποζημίωση των ιατρών για τις επιπλέον εφημερίες καταβάλλονται από διαθέσιμα κονδύλια του νοσοκομείου και από διαθέσιμους πόρους των Υγειονομικών Περιφερειών». [παράγραφοι 1.v και 1.Γ του άρθρου 4 του Ν. 3868/2010 «Αναβάθμιση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και λοιπές διατάξεις αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης» (ΦΕΚ 129Α)] Σύμφωνα με το άρθρο 24 του Ν. 3599/2007 (ΦΕΚ 176Α) ο Διοικητής της Υ.ΠΕ μπορεί με αποφάσεις του να μετακινεί ιατρικό προσωπικό των Φ.Π.Υ.Υ.Κ.Α της Περιφέρειας του για κάλυψη εφημεριών ή άλλων αναγκών για χρονικό διάστημα τριών μηνών (3) μηνών, που μπορεί να ανανεώνεται για ακόμα τρεις μήνες μέσα στο ίδιο έτος», όπως συμπληρώθηκε με την παρ. 21 του άρθρου 8 του Ν. 3868/2010 (ΦΕΚ 129Α) και ισχύει. Επιπλέον σύμφωνα με την παρ. 11 της παρ. 8 του άρθρου 7 του Ν. 3329/2005 (ΦΕΚ 81Α) ο Διοικητής του Νοσοκομείου αποφασίζει για τις μετακινήσεις προσωπικού εντός των διοικητικών ορίων της ευθύνης του. Υπογραμμίζεται ότι εκτός από τους ιατρούς Υπηρεσίας Υπαίθρου και ειδικοί Γενικοί Ιατροί μπορούν να υπηρετήσουν στην έδρα Π.Ι. 24ωρης ετοιμότητας.

56 56 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ. Κατά την διάρκεια της θητείας μας ως Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου, είτε υπηρετούμε σε Περιφερικό Ιατρείο είτε σε Κέντρο Υγείας θα έρθουμε αντιμέτωποι με μια πληθώρα επειγόντων περιστατικών διαφορετικής φύσεως και βαρύτητας και θα χρειαστεί να αποφασίσουμε την παραπομπή ή όχι του ασθενούς στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση και διερεύνηση. Σαν «επείγον», ορίζεται μία κατάσταση, η οποία περικλείει άμεσο κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν από την/τον ιατρό για να αποσοβηθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή, οφείλουν να γίνουν έγκαιρα και γρήγορα, όχι όμως βιαστικά, ακολουθώντας ορισμένους κανόνες και κοινά αποδεκτούς αλγόριθμους, και αφαιρώντας τις οποιεσδήποτε παρωπίδες και θέσφατα. Η αντιμετώπιση του επείγοντος, είναι ομαδική εργασία: Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος. Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται οι καθημερινές «κρίσεις πανικού», που έχουν σαν αποτέλεσμα, να θέτουν την υγεία και αυτήν ακόμα την ζωή του ασθενούς, αλλά και των μελών της ομάδας, σε κίνδυνο. Γενικά, ο αλγόριθμος που πάντα πρέπει να εφαρμόζεται όταν ο γιατρός έρχεται σε πρώτη επαφή με τον βαρέως πάσχοντα ασθενή - αλλά και αργότερα - είναι ο A, B, C, D, E (βλ. επίσης κεφ. «Πολυτραυματίας»). Εφαρμόζεται ευρέως και με «ευλάβεια» και σε παθολογικά και σε τραυματολογικά περιστατικά και στα παιδιά και στους ενήλικες. Η απόφαση τελικά για παραπομπή του ασθενούς στο νοσοκομείο πρέπει να σταθμίζεται με βάση την κλινική εικόνα, το ιστορικό του ασθενούς, την υποψία για περαιτέρω κλινική επιδείνωση, την αδήριτη ανάγκη για νοσηλεία του ασθενούς και την αντιμετώπιση του από ειδικό. Πολλές φορές σημαίνοντα ρόλο στην απόφαση για διακομιδή δεν παίζουν ιατρικοί λόγοι αλλά κοινωνικοί, γεωγραφικοί ενίοτε και οικονομικοί. Ακόμη πιο σημαίνοντα ρόλο στην έκβαση της υγείας του ασθενούς έχει η απόφαση του ιατρού να στείλει τον ασθενή σπίτι του μετά από μια επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση με τα «πενιχρά» μέσα που διαθέτει στο Π.Ι. ή στο ορεινό/νησιωτικό Κ.Υ. Τελικά πολλές φορές ο νέος γιατρός που υπηρετεί στην ύπαιθρο διερωτάται με αγωνία και αμηχανία: «Παραπομπή στο νοσοκομείο: ποιος, πότε και με τι παραπέμπεται;» Γενικά οι ασθενείς μπορεί να διακριθούν σε τέσσερις κατηγορίες: 1. Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους. 2. Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία). 3. Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν απειλείται άμεσα η ζωή τους. 4. Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν μεταφερθούν στο νοσοκομείο. Αφού εξετάσουμε κλινικά τον ασθενή, λάβουμε το ιστορικό του, ελέγξουμε το βιβλιάριο του (αν τυχόν το έχει μαζί του) τότε μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή μας σε μία από τις παραπάνω ομάδες και να δράσουμε ανάλογα. Ουσιαστικά λοιπόν στο ιατρείο της Π.Φ.Υ. τα διαθέσιμα συνήθως μέσα για την άμεση αξιολόγηση ενός επείγοντος περιστατικού είναι: Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και σάκχαρο αίματος, παλμική οξυμετρία και ECG και λιγότερο συχνά εργαστηριακός ή ακτινολογικός έλεγχος. Άρα το κύριο βάρος για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος περιστατικού πέφτει στην επιστημονική επάρκεια του ιατρού, την σωστή γνώση των

57 57 κατευθυντήριων οδηγιών, στην όποια εμπειρία του και στις συμβουλές/οδηγίες που μπορεί να αντλήσει άμεσα από εμπειρότερους συναδέλφους. Βασικό λοιπόν ερώτημα στην πρώιμη αντιμετώπιση του επείγοντος περιστατικού, είναι αν ο ασθενής μας είναι σταθερός ή ασταθής. Σημεία αστάθειας που μπορεί να εμφανίσει ο ασθενής μας, αποτελούν: υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmhg), σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ >180/110 mmhg), ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min), ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min), βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min), υποξυγοναιμία (SpO 2 < 90%) παράλληλα κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα κλινικής αστάθειας, όπως: αίσθημα παλμών θωρακικό άλγος ζάλη, πνευμονικό οίδημα, συγκοπτικό επεισόδιο μείωση του επιπέδου συνείδησης, δύσπνοια / ορθόπνοια καταπληξία (shock) Με βάση λοιπόν τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής μας και χαρακτηρίζεται σαν ασταθής οργανώνουμε το πλάνο για τη σταθεροποίηση και άμεση μεταφορά του στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων. Παράλληλα όμως με την απόφαση για διακομιδή πρέπει να γίνει και μια πρώτη ταχεία διαγνωστική προσέγγιση και βασική θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι άμεσοι στόχοι της σταθεροποίησης είναι: 1. Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α). 2. Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β) 3. Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C). 4. Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D). Η χορήγηση οξυγόνου και η εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής είναι άμεση προτεραιότητα και ο αλγόριθμος των Α-Β-C-D-E πρέπει να διέπει την αντιμετώπιση σε κάθε επείγον περιστατικό. Παράλληλα η αντιμετώπιση κάποιας φανερής αιτίας η οποία ευθύνεται για την αστάθεια του ασθενούς (πνευμοθώρακας υπό τάση, αιμορραγία, έντονο άλγος που προκαλεί υπέρταση ή αρρυθμία) πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χρόνο με την πρωτοβάθμια αντιμετώπιση ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση των A-B-C-D-E. Αντίθετα όταν ο ασθενής εμφανίζεται σταθερός, τότε ο ιατρός έχει θεωρητικά όλο το χρόνο για πιο λεπτομερή εκτίμηση του συμβάντος (πλήρες ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, επανεξέταση). Πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι ο σταθερός ασθενής μπορεί ανά πάσα στιγμή να γίνει ασταθής. Για αυτό απαιτείται πάντα τακτικός έλεγχος ζωτικών σημείων, κλινική επανεξέταση και καθόλου εφησυχασμός. Η αξιολόγηση και η ενδελεχής παρακολούθηση θα καθορίσουν αν ο ασθενής χρήζει τελικά παραπομπής στο νοσοκομείο.

58 58 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Οπισθοστερνική δυσφορία ή πόνος [εντόπιση, χαρακτήρας, διάρκεια, αντανάκλαση, συνοδά συμπτώματα (εμετός, εφίδρωση)]. Προσοχή: το 25% παρουσιάζεται με άτυπη εικόνα, ενώ σχεδόν στο 10% δεν αναφέρεται θωρακικό άλγος! Η.Κ.Γ. (εντοπισμός βλάβης, αρρυθμίες). Μπορεί να παρουσιάζεται με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non-stemi). Ιστορικό, αν είναι εφικτό στην παρούσα στιγμή. ΠΡOΣΘΙΟ STEMI Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στις διαγνωστικές δοκιμασίες, αλλά κυρίως στην κλινική υποψία και στους παράγοντες κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής, στην εμμονή των συμπτωμάτων και στην απουσία άλλης πιθανής διάγνωσης. Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει: πνευμονική εμβολή, διαχωρισμό αορτής, πνευμοθώρακα, περικαρδίτιδα, ρήξη οισοφάγου, πνευμονία, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, μυοσκελετικά αίτια, γαστρεντερικές διαταραχές. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δίνουμε 1 tab 500 mg Ασπιρίνη (πράσινη) να μασήσει ο ασθενής. 2. Χορηγούμε per os mg Κλοπιδογρέλη (4-8 tbs. Plavix 75 mg), λαμβάνοντας πάντα υπ όψιν τις απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή. Εναλλακτικά, αντί της Κλοπιδογρέλης μπορεί να χορηγηθεί Πρασουγρέλη ή Τικαγρελόρη. Η τελευταία (Brilique, tbs. 90 mg) αποτελεί σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες θεραπεία πρώτης εκλογής ως φάρμακο προσθήκης στο ASA μετά από NSTEMI (ΟΕΜ χωρίς ανύψωση-st) σε δόση εφόδου 90 mg x 2, per os. 3. Χορήγηση Ο 2 ρινικά στα 2-4 lt/min ή και σε υψηλότερες ροές με απλή μάσκα αν υπάρχει ανάγκη, με στόχο πάντα τον κορεσμό οξυγόνου σε επίπεδα SpO 2 > 90-92%. 4. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml N/S. Αν ο ασθενής έχει ιστορικό πεπτικού έλκους, μεριμνούμε για γαστροπροστασία (με Η 2 αναστολείς ή ΡΡΙ s) οπότε τοποθετούμε στον ορό 1-2 amp Zantac ή 1 amp Controloc μετά από ανασύσταση.

59 59 5. Τοποθετούμε παράλληλα Νιτρώδη ενδοφλεβίως, δηλ. σε ορό 250 ml N/S ή 250 ml D 5 W προσθέτουμε 1 amp. Nitrolingual 25 mg, στις 5-30 μικροσταγόνες αναλόγως της Α.Π. του ασθενούς και εφόσον ΣΑΠ >100 mmhg. (Αποφύγετε τη χρήση Νιτρωδών αν υποπτεύεστε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ή σε βαρειά υπόταση). 6. Αν ο ασθενής είναι διαβητικός, προσθέτουμε 4-5 iu Actrapid στα 250 ml D 5 W. 7. Χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH), σε δόση φόρτισης: iu/kgr iv bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u). Δόση συντήρησης: 12 iu/kg/h, δηλ. max 1000 iu = 0,2 ml UFH εντός 500 cc N/S σε διάστημα 1 ώρας. (Ποτέ δεν χορηγούμε ηπαρίνη UFH ενδοφλεβίως εντός D 5 W). Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc). Μπορεί επίσης - αντί της κλασσικής Ηπαρίνης ή της Ενοξαπαρίνης - να χορηγηθεί ταχέως ενδοφλεβίως 1 amp Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg. 8. Επί αφόρητου πόνου, σκεφτείτε τη χορήγηση Μορφίνης (1 amp μορφίνης διαλύεται σε 14 ml N/S και από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως). Απαιτείται προσοχή στην χορήγηση της σε ασθενείς με πρόσθιο ΟΕΜ και υπόταση. 9. Σε ασθενείς με εξεσημασμένη ταχυκαρδία ή ταχυαρρυθμίες, χορηγούμε ενδοφλεβίως 5 mg Μετοπρολόλη εντός 2-3 λεπτών (δηλ. 1 amp των 5 mg μαζί με 10 cc N/S). Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί άλλες δύο φορές (max:15 mg), ανά 5-15 λεπτά. 10. Αν εμφανιστεί βραδυκαρδία ή άλλες αρρυθμίες, ελέγξτε πρωτίστως τον καρδιογράφο και προσπαθήστε να διορθώσετε την αρρυθμία με βάση τις οδηγίες και τον αλγόριθμο που αναφέρονται στο σχετικό κεφάλαιο των αρρυθμιών. 11. Άμεση διακομιδή με το ασθενοφόρο σε νοσοκομείο με αιμοδυναμικό τμήμα. Κατά την διακομιδή ο ασθενής βρίσκεται υπό συνεχές monitoring για ΗΚΓ και ΑΠ. 12. Σε περίπτωση που η άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο δεν είναι εφικτή, μπορεί να επιχειρηθεί θρομβόλυση, μόνο από γιατρό με εμπειρία στον τομέα αυτόν. Φαίνεται ότι οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι το όφελος από τη θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι τη 12 η ώρα. Όσον αφορά την επιλογή του θρομβολυτικού φαρμάκου, σύμφωνα με τις οδηγίες του σώματος ACC/AHA συνιστάται η χορήγηση tρα με την επιταχυμένη μορφή (εντός 90 min), ήτοι αρχική χορήγηση 15 mg iv-bolus, ακολουθούμενη από έγχυση 50 mg εντός 30 min και 35 mg εντός 60 min. Τα κυριότερα θρομβολυτικά φάρμακα παρατίθενται στον Πίνακα. Πίνακας: Τρόποι χορήγησης θρομβολυτικών φαρμάκων Φάρμακο Στρεπτοκινάση (SK) (αντενδείκνυται επί προηγούμενης δόσης του ιδίου φαρμάκου ή APSAC) Αλτεπλάση (tpa) (Actilyse) Ρετεπλάση (r-pa) Τενεκτεπλάση (ΤΝΚ - tpa) Αρχική δόση 1,5 Χ 10 6 IU σε D 5 W ή N/S εντός min a) 15 mg iv bolus b) 0,75 mg/kg σε 30 min, iv c) 0,5 mg/kg σε 60 min, iv (όχι άνω των 100 mg) 10 IU + 10 IU (iv) με 30 min απόσταση Συμπληρωματική αντιπηκτική αγωγή Καμία ή (iv) ηπαρίνη μετά το πέρας έγχυσης της SK επί ώρες Ηπαρίνη (iv) για ώρες Ηπαρίνη (iv) για ώρες 0,5 mg/kg iv bolus Ηπαρίνη (iv) για ώρες

60 60 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Οξύ Υπερτασικό επεισόδιο: όταν ΣΑΠ >180 mmhg και ΔΑΠ >100 mmhg, χωρίς συνήθως την παρουσία συμπτωμάτων. Δεν χρειάζεται επείγουσα ή άμεση αντιμετώπιση αλλά απαιτεί τακτική παρακολούθηση. Υπερτασική Κρίση: όταν ΣΑΠ >220 mmhg και ΔΑΠ >120 mmhg, με αυξημένο κίνδυνο βλάβης στα όργανα στόχους ή με διαταραχές λειτουργίας των οργάνων στόχων (ΚΝΣ, καρδιά, νεφροί). Χρειάζεται άμεση αναγνώριση και επείγουσα αντιμετώπιση. Ο ασθενής προσέρχεται πιθανώς ανήσυχος, αιτιώμενος έντονη δυσφορία, αίσθημα παλμών, κεφαλαλγία, ζάλη, δύσπνοια κ.ά. Αναφέρει ότι μέτρησε μόνος την πίεση του και την βρήκε αρκετά ή πολύ υψηλή. Υπάρχει ιστορικό υπέρτασης υπό αγωγή ή όχι. Ελέγχουμε την ορθότητα της ακολουθούμενης από τον ασθενή φαρμακευτικής αγωγής. Ιστορικό: Ερευνούμε αν υπάρχουν και συνοδά νοσήματα (ιστορικό Σ.Ν./Ο.Ε.Μ., υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, αγγειακή νόσος/αορτικό ανεύρυσμα, Σ.Δ., νεφρική νόσος κ.ά), που κάνουν την περίπτωση ακόμα πιο επείγουσα. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Θεραπευτική παρέμβαση 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π. και από τους δύο βραχίονες. Καθησυχάζουμε τον ασθενή μας. 2. Χορηγούμε 1 tabl Lexotanil 1,5-3 mg p.o., για να ηρεμήσει ο ασθενής. 3. Χορηγούμε Καπτοπρίλη: 1 tbl Capoten 25 mg, p.o/sl και περιμένουμε για λεπτά. 4. Εναλλακτικά Κλονιδίνη, ήτοι: ½ amp. ή 1 amp. Catapresan (im). 5. Ελέγχουμε η πτώση της ΑΠ να μην υπερβαίνει το 15-25% σε 1-2 ώρες. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ Α.Ε.Ε. 1. Χορηγούμε Ο 2 με απλή μάσκα στα 4-6 lt/min. 2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την ΑΠ. (Συνήθως η υπέρταση είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού στο Α.Ε.Ε. και όχι η άμεση αιτιολογία του). [Βλέπε εδάφιο: Α.Ε.Ε., για περαιτέρω πληροφορίες]. 3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή με 1000 cc N/S ή R/L με 3 amp Nootrop. 4. Για τη μείωση της ΑΠ (μόνο εφόσον ΣΑΠ >220 mmhg ή ΔΑΠ >120 mmhg) μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη, ήτοι: 1 amp. Catapresan εντός 100 cc N/S σε χρόνο λεπτά, ή χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: mg (2-4 amp) Trandate εντός 100 cc N/S σε χρόνο 5-10 λεπτά. Εναλλακτικά των ανωτέρω αντιυπερτασικών χορηγούμε 250 ml N/S ή D 5 W, με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις 5-20 μικροσταγόνες με στόχο την σταδιακή μείωση της ΣΑΠ~ mmhg. 5. Επί Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας η έναρξη της θεραπείας ξεκινά σε επίπεδα Α.Π. 180/110 mmhg, οπότε χορηγούμε Νιμοδιπίνη ήτοι: fl. Nimotop 10 mg (iv) σε αργή έγχυση, διότι φαίνεται ότι βοηθά στη λύση του αγγειόσπασμου. 6. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων. 7. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο με βασικό στόχο την σταδιακή μείωση - και ποτέ την απότομη πτώση της Α.Π. - περίπου κατά 20% της ΜΑΠ εντός 60 λεπτών.

61 61 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π και από τους δύο βραχίονες. 2. Χορηγούμε Ο 2 στα 4-8 lt/min. 3. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml D/W 5% ή 250 ml N/S, με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις 5-20 μικροσταγόνες, αναλόγως της Α.Π. 4. Φουροσεμίδη. Χορηγούμε iv bolus 1 3 amp Lasix για διούρηση. 5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων. 6. Χορηγούμε επικουρικώς, βρογχοδιασταλτικά, ήτοι 1 amp. Aerolin και 1 amp. Atrovent, μαζί με 3 ml N/S σε συσκευή νεφελοποίησης με Ο 2 στα 6 lt/min. 7. Διακομιδή στο Νοσοκομείο, αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ 1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π και από τους δύο βραχίονες. Ελέγχουμε το σφυγμό στις μηριαίες, άμφω. 2. Απαιτείται άμεση μείωση της Α.Π για να μειωθεί η έκταση του διαχωρισμού. 3. Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: 1 amp 5 mg iv bolus και στη συνέχεια mg (2-4 amp Trandate) εντός 250 cc N/S, στάγδην σε χρόνο 5-20 λεπτά. 4. Χορηγούμε 250 ml D/W 5% με 1 amp. Nitrolingual 25 mg στις μικροσταγόνες. 5. Εναλλακτικά, για να επιτύχουμε β-αποκλεισμό (αντί Λαβεταλόλης) μπορούμε να χορηγήσουμε Εσμολόλη (Brevibloc) σε δόση 500 μg/kg (δηλ. από την φύσιγγα Brevibloc των 100mg/10ml αναρροφούμε 3,5-5 ml ήτοι mg) εντός 1 λεπτού. 6. Χορηγούμε σε συνεχή στάγδην έγχυση την Εσμολόλη με ρυθμό 4-30 mg/min. 7. Στόχος μας είναι η πτώση της ΣΑΠ σε επίπεδα μεταξύ mmhg για να σταματήσουμε τον διαχωρισμό της αορτής. 8. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο και ενημέρωση για αναμονή στα ΤΕΠ. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ 1. Αν πιθανώς πρόκειται για Προεκλαμψία (ΣΑΠ/ΔΑΠ >150/100 mmhg), χορηγούμε Ο 2 στα 4-6 lt/min και καθησυχάζουμε την ασθενή. 2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε τακτικά την ΑΠ. 3. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε Υδραλαζίνη ήτοι: ½ - 1 amp Nepresol των 25 mg, εντός ορού 100 cc N/S σε διάστημα λεπτών, με επανάληψη της δόσης αναλόγως της ΑΠ κάθε 30 λεπτά. Η Υδραλαζίνη είναι αγγειοδιασταλτικό που αυξάνει την αιματική ροή στη μήτρα. 4. Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: mg (2-4 amp) Trandate εντός 100 ή 250 cc N/S σε χρόνο 5-10 λεπτά, με μεγάλη προσοχή στην αποφυγή απότομης υπότασης. 5. Χορηγούμε ενδοφλεβίως Θειϊκό Μαγνήσιο, ήτοι 2-4 gr MgSO 4 εντός 5-10 λεπτών σαν δόση εφόδου (δηλαδή 2-4 gr MgSO 4 μαζί με 100 ml N/S, σε συνεχή iv έγχυση). Στην συνέχεια χορηγούμε 1 gr MgSO 4 ανά ώρα σε συνεχή έγχυση. Η απρόσεκτη χορήγηση MgSO 4 ενέχει τον κίνδυνο της υπότασης της καταστολής των αντανακλαστικών και της αναπνοής και τον κίνδυνο άπνοιας. Αντίδοτο σε αυτό αποτελεί η χορήγηση 1 amp. 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο βραδέως ενδοφλεβίως. 6. Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο με την έγκυο ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση ο και επικοινωνία με τον γυναικολόγο της ασθενούς. Κατά την θεραπευτική αγωγή και κατά τη διάρκεια της διακομιδής στοχεύουμε στην σταδιακή μείωση της ΑΠ της εγκύου.

62 62 ΕΠΙΤΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται ως ένα σύνδρομο στο οποίο οι ασθενείς έχουν τυπικά συμπτώματα (δύσπνοια στην άσκηση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, καταβολή) και φυσικά σημεία (διάταση των σφαγιτίδων, 3 ος καρδιακός τόνος, μετατόπιση της καρδιακής ώσης, πνευμονική συμφόρηση, περιφερικά οιδήματα) που οφείλονται στη δομική και λειτουργική ανωμαλία του καρδιακού μυός. Η επίταση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολύ συχνότερη από την ακραία εκδήλωση της, δηλαδή το Οξύ Πνευμονικό Οίδημα (Ο.Π.Ο.) και το καρδιογενές shock. Ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια εδώ και λίγες ημέρες, συνεχώς επιδεινούμενη, ήπιο βήχα, έχει όψη πάσχοντος, ενίοτε υπνηλία ή ζάλη, έχει ψυχρά άκρα. Αναφέρεται πιθανώς επίταση των οιδημάτων στα κάτω άκρα, στην οσφύ ή τα βλέφαρα. Ελέγχουμε τον ορθό τρόπο λήψης των φαρμάκων του ασθενούς. Ελέγχουμε για παράγοντες συννοσηρότητας (λοίμωξη, παρόξυνση ΧΑΠ, κ.λ.π.) Θεραπευτική παρέμβαση 1. Χορηγούμε Ο 2 100%, στα 4-8 lt, με προσωπίδα. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1-3 amp Lasix εντός 250 ml D/W 5% (η συνεχής στάγδην έγχυση Φουροσεμίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη από την iv bolus χορήγηση και μειώνει την ωτοτοξική της δράση). 3. Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει για λεπτά στο ιατρείο για παρακολούθηση και εφησυχασμό, και μπορεί αργότερα να αποχωρήσει για το σπίτι του με οδηγίες. Μακροχρόνια Αγωγή : A. Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου B. Διουρητικά C. Συνδυασμός των παραπάνω D. Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης E. B Blockers F. Αποκλειστές υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ G. Δακτυλίτιδα Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου (α-μεα).. Η χορήγηση τους είναι πάντα ωφέλιμη σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα αν συνυπάρχει υπέρταση ή όχι. Και αυτό διότι: a) Προκαλούν αγγειοδιαστολή b) Μειώνουν την σκλήρυνση της αορτής c) Μειώνουν τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις d) Βελτιώνουν το ενεργιακό ισοζύγιο του μυοκαρδίου Η χρήση τους ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΧΚΑ με κλάσμα εξώθησης < 40%, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Αρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον είναι ανεκτές γίνεται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή μέγιστη δόση. Η μακρά διάρκεια δράσης θεωρείται πλεονεκτική επειδή επιτρέπει τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα και είναι ιδιαίτερα ευεργετική στους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 1. Εναλαπρίλη (Renitec), tabs. 5, 20 mg Δόση: mg /24h. 2. Καπτοπρίλη (Capoten), tabs. 25, 50, 100 mg Δόση: mg /24h. 3. Κιναπρίλη (Accupron), tabs. 5, 20, 40 mg Δόση: mg/24h. 4. Περινδοπρίλη (Coversyl), tabs. 4 mg. Δόση : 4 8 mg. 5. Ραμιπρίλη (Triatec), tabs. 1,25, 2,5 mg Δόση : 5 10 mg.

63 63 Διουρητικά Δε δίνονται σε όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας αλλά όταν ο ασθενής εμφανίζει οιδήματα και σημαντική κατακράτηση όγκου υγρών συνήθως σε στάδια ΙΙ-ΙV κατά NYHA. Τα διουρητικά αυξάνουν την νεφρική απέκκριση νατρίου (νατριουρητικά) ή αποβαλλόμενα τα ίδια (ωσμωτικώς δρώντα) συμπαρασύρουν ύδωρ αυξάνοντας έτσι τη διούρηση. Χορηγούνται για να μειωθεί ο βαθμός ενυδάτωσης τον οργανισμού. Σε ανουρία (ή έντονη ολιγουρία) συνήθως δε δρουν. Η απώλεια βάρους από τα διουρητικά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,5 kgr /24h. Συνήθως χορηγούνται τα παρακάτω: 1. Υδροχλωροθειαζίδη + Αμιλορίδη (Moduretic). Δόση: 1 2 tab. / 24h. 2. Φουροσεμίδη + Αμιλορίδη (Frumil). Δόση : 1 2 tab. / 24h. 3. Φουροσεμίδη (Lasix), tabs. 40, 500 mg & amp. 20 mg. Δόση: 1-2 tabs. 40 mg /24h, για 7-15 ημέρες. Τα Διουρητικά της Αγκύλης (Φουροσεμίδη, Βουμετανίδη) δρουν ταχέως (σε μια ώρα περίπου από το στόμα και μισή ώρα ενδοφλεβίως) και η δράση τους διαρκεί περί τις 6 ώρες, ώστε αν χρειάζεται να μπορούν να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα χωρίς να παρεμβαίνουν στον ύπνο. Κυριότερη ένδειξη τους είναι το οξύ πνευμονικό οίδημα. Η διούρηση που προκαλούν είναι συνάρτηση της δόσης τους. Σε νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να απαιτηθούν δόσεις ως και 10πλάσιες από τις συνηθισμένες. Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου + Διουρητικό Οι α-μεα είναι χρήσιμα φάρμακα σε όλα τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας και συνδυάζονται με διουρητικό όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Στην έναρξη της θεραπείας η πρώτη δόση των α-μεα πρέπει να είναι χαμηλή, υπό ιατρική παρακολούθηση για αποφυγή της υπότασης. 1. Cibadrex (Βεναζεπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 2. Co-Renitec (Εναλαπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 3. Superace, Uresan (Καπτοπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 4. Accuretic (Κιναπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 5. Zestoretic (Λισινοπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη) 6. Preterax (Περινδοπρίλη + Ινδαπαμίδη) Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης Χρησιμοποιούνται σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) με οιδήματα ανθεκτικά στην χρήση διουρητικών της αγκύλης ή σε υδροχλωροθειαζίδη. Αυξάνουν τη Νατριούρηση και μειώνουν την Καλιούρηση. Κυριότεροι εκπρόσωποι είναι η Σπιρονολακτόνη και η Επλερενόνη a) tabs. Aldactone 25 mg, 100 mg mg / 24h, max: 200 mg/24h b) tabs. Inspra 25 mg, 50 mg έναρξη με 25 mg /24h. Για δοθούν οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει η κρεατινίνη να είναι < 2,5 mg/dl και το Κάλιο ορού να είναι < 5,0 mmol/l. Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει 12,5 mg Σπιρονολακτόνης ή 25 mg Επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο ορού είναι < 5,0 mmol/l η δόση διπλασιάζεται. Η Σπιρονολακτόνη ενισχύει τη δράση των θειαζιδικών και των διουρητικών της αγκύλης. Προτιμάται σε οιδήματα ή ασκίτη κιρρωτικών ασθενών και ενίοτε σε οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτικά σε άλλα διουρητικά.

64 64 Αποκλειστές των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ.. Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι ειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και έχουν ιδιότητες παρόμοιες με των α-μεα. Αντίθετα από τους α-μεα δεν αναστέλλουν την αποδόμηση της βραδυκινίνης και άλλων κινινών και για το λόγο αυτό δεν φαίνεται να προκαλούν το μόνιμο ξηρό βήχα που συχνά επιπλέκει τη χορήγηση των α- ΜΕΑ. Αποτελούν ως εκ τούτου χρήσιμη εναλλακτική λύση για ασθενείς που πρέπει να διακόψουν τη λήψη κάποιου α-μεα εξαιτίας του επίμονου βήχα. Για τη δράση τους στην καρδιακή ανεπάρκεια δεν υπάρχουν ακόμη σαφείς ενδείξεις. Θεωρείται πάντως ότι μπορούν να δοθούν, αντί των α-μεα, αν οι τελευταίοι δεν είναι ανεκτοί ή και να συγχορηγηθούν για πλήρη αναστολή της αγγειοτασίνης ΙΙ. ΟΥΣΙΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑ Χρόνος Ημιζωής [h] Ημερήσια δόση [mg] Losartan Cozaar 2 h mg Candesartan Atacand 9 h 4 32 mg Valsartan Diovan / Dalzad 6 h mg Irbesartan Aprovel / Karvea h mg Telmisartan Micardis / Pritor 24 h mg Eprosartan Teveten 5 h mg Olmesartan Olartan / Olmetec h mg B Blockers. Ξανακέρδισαν την θέση τους στην θεραπεία της χρόνιας ΚΑ, αφού βρέθηκε ότι μειώνουν κατά 30% την θνητότητα και κατά 25% τις εισαγωγές στο νοσοκομείο. Έχουν ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ σταδίου II-IV NYHA κυρίως μετά την φάση της αντιρρόπησης, σε συνδυασμό με α-μεα. Κύριες δράσεις τους είναι: a) Μείωση των όγκων της αριστεράς κοιλίας b) Αύξηση του κλάσματος εξώθησης c) Ελέγχουν τον μεταβολισμό των ιόντων ασβεστίου d) Βελτίωση των δεικτών συσταλτικότητας e) Μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της καρδιάς. Αρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον γίνουν καλά ανεκτές γίνεται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή μέγιστη δόση (start low - go slow). Νεμπιβολόλη (Lobivon): 1,25 mg x1 10 mg x1 Καρβεδιλόλη (Dilatrend): 6,25 mg x mg x2 Μετοπρολόλη (Lopresor): 12,5 mg x2 100 mg x2 Βισοπρολόλη (Pactens): 1,5 mg x1 10 mg x1 Δακτυλίτιδα. Έχει απόλυτη ένδειξη όταν η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η δακτυλίτιδα χορηγείται μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή ΙV για να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα. Παρόλα αυτά αποτελεί σήμερα φάρμακο 3 ης εκλογής στην αντιμετώπιση της ΧΚΑ και η δόση πρέπει να είναι μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή με αυξημένη κρεατινίνη ορού.

65 65 ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα αποτελεί τη δραματικότερη εκδήλωση της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: ταχυαρρυθμίες (π.χ: κολπική μαρμαρυγή), μυοκαρδιακή ισχαιμία ή ΟΕΜ, στένωση μιτροειδούς, υπερτασικό επεισόδιο, διακοπή φαρμάκων, αύξηση προσλαμβανόμενου νατρίου, φάρμακα που δρουν κατασταλτικά στο μυοκάρδιο, σωματική κόπωση. Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα), ταχύπνοια, ορθόπνοια. Ταχυκαρδία, εφίδρωση περιφερική κυάνωση. Υγροί ρόγχοι άμφω, κατά την ακρόαση των πνευμόνων. Κοφτός βήχας, ροδόχροα αφρώδη πτύελα. Έλεγχος ζωτικών σημείων (ΑΠ, Θερμοκρασία, SpO 2, σφύξεις, ΗΚΓ, GCS, Glustick). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε πρωτίστως τα ζωτικά σημεία και προσεγγίζουμε τον ασθενή με βάση τον διεθνή αλγόριθμο A-B-C-D της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. 2. Χορηγούμε Ο 2 100% στα 4-8 lt/min ή ακόμα και στα 12 lt/min, αν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό ΧΑΠ. Μπορούμε να χορηγήσουμε επικουρικώς και βρογχοδιασταλτικά, ήτοι 1 amp. Aerolin και 1 amp. Atrovent, μαζί με 3 ml N/S σε συσκευή νεφελοποίησης. 3. Ο ασθενής τοποθετείται πάντα καθιστός, ενίοτε με τα πόδια κρεμάμενα. 4. Τοποθετούμε 3way ευρεία φλεβική γραμμή (18 G). 5. Χορηγούμε Φουροσεμίδη, αρχικά (αναλόγως της κλινικής εικόνας) 2-4 amp Lasix (iv bolus) και μετά 1-2 amp ανά 15 λεπτά εφόσον διατηρεί καλή Α.Π. 6. Εφόσον δεν υπάρχει υπόταση, χορηγούμε Νιτρώδη (1 amp Nitrolingual 25 mg εντός 250 ml D/W 5% ή N/S, στις 5-30 μικροσταγόνες), αν κρίνεται απαραίτητο, (π.χ. σε Ο.Ε.Μ. ή σε αυξημένη Α.Π). 7. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley, για τον έλεγχο της διούρησης. 8. Χρήσιμη είναι η ενδοφλέβια χορήγηση Μορφίνης λόγω της ελάττωσης του προφορτίου που προκαλεί μέσω της φλεβοδιαστολής. Διαλύουμε 1 amp. μορφίνης (15 mg) σε 9 cc ΝαCl 0,9%. Προκύπτει διάλυμα μορφίνης 1,5 mg/ml. Xoρηγούμε 1 ml iv κάθε 5 λεπτά μέχρι συνολική δόση mg. (ΠΡΟΣΟΧΗ! Η μορφίνη θα πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που η PCO 2 υπερβαίνει τα 50 mmhg). 9. Αν χρειαστεί δίνουμε ½ - 1 amp Digoxin, αν έπαιρνε ήδη ο ασθενής. 10. Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπόταση με ΣΑΠ <100 mmhg, χορηγούμε 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (4 amp Giludop 50 mg/5ml εντός 250 cc D 5 W στις μικροσταγόνες). Επίσης μπορεί να τοποθετούμε εναλλακτικά 1 fl των 20 ml με 250 mg Δοβουταμίνη (Inotrex) εντός 250 ml N/S, οπότε προκύπτει διάλυμα 1 mg/ml. Μία μεγάλη σταγόνα περιέχει 50 μg Inotrex. Το διάλυμα χορηγείται σε στάγδην έγχυση 5-10 ml/h, ήτοι μικροσταγόνες. 11. Σε έντονο συνοδό βρογχόσπασμο: 1 amp Uniphillin (iv) σε ορό 250 cc N/S (σε διάστημα λεπτών), εφόσον ο ασθενής δεν έχει ξανακάνει χρήση του φαρμάκου το τελευταίο 3μηνο. 12. Άμεση διακομιδή, στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring της ΑΠ και του ΗΚΓ.

66 66 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ ΕΚΤΟΠΟΙ ΡΥΘΜΟΙ Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία Εμφανίζεται όταν ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60 σφύξεις/min. Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή (κ-κ) μετάδοση. Η καταστολή αυτή του ρυθμού εκφόρτισης του φλεβοκόμβου αποτελεί απάντηση σε τρείς κατηγορίες ερεθισμάτων: 1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (τόνος πνευμονογαστρικού, ύπνος, νέοι αθλητές). 2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (Ανταγωνιστές διαύλων Ca ++, b-blockers, Ιβαμπραδίνη, Διγοξίνη, Κλονιδίνη, Αδενοσίνη, Λίθιο). 3. Παθολογικά ερεθίσματα (ΟΕΜ ιδίως κατώτερο, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, επιληπτικοί σπασμοί, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθερμία, υποκαλιαιμία, νόσος Ebstein, διορθωμένη αντιμετάθεση μεγάλων αγγείων, νευρογενής ανορεξία κ.ά). Η κλινική εικόνα του ασθενούς μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική μέχρι θορυβώδης με συμπτώματα υποάρδευσης του εγκεφάλου και των ιστών όπως ζάλη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, τάση για λιποθυμία, αδυναμία, παγωμένα άκρα κλπ.

67 67 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Αν η φλεβοκομβική βραδυκαρδία οφείλεται σε επίδραση φαρμάκων, σκεφτείτε την τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος και ζητείστε επανέλεγχο σε 24 και 48 ώρες. 2. Σε ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ιστικής υποάρδευσης, τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό cc N/S αναλόγως και της ΑΠ. 3. Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε το SpO Χορηγούμε οξυγόνο αν χρειάζεται, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 5. Σε συμπτωματικούς ασταθείς ασθενείς χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλαδή max δόση: 3 amp Ατροπίνης). 6. Σε ασθενή που δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη ή βαίνει σταδιακώς επιδεινούμενος επιχειρείται εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την μεταφορά του στο νοσοκομείο, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ασυστολία. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv]. 7. Σε περίπτωση που δεν είναι εφικτή η εξωτερική βηματοδότηση και η βραδυκαρδία ανθίσταται στην Ατροπίνη* μπορούμε να χορηγήσουμε: Ισοπροτερενόλη iv (5 amp Isuprel 0,2 mg/ml εντός 250 cc D 5 W, στις μικροσταγόνες) μg Αδρεναλίνη iv (2 amp Adrenaline σε 500 cc N/S στις 5-10 μικροσταγόνες) μg/kg/min Ντοπαμίνη iv (4 amp Giludop 50 mg/5ml εντός 250 cc D 5 W στις μικροσταγόνες). Τα φάρμακα αυτά που χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν την καρδιακή συχνότητα, μπορεί να αυξήσουν την κατανάλωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο (επιδεινώνοντας την ισχαιμία) και να προκαλέσουν ταχυαρρυθμίες. 8. Σε περίπτωση που η βραδυκαρδία οφείλεται σε τοξικότητα από β-αποκλειστές, χορηγούμε και Γλυκαγόνη 0,05-0,15 mg/kg ενδοφλεβίως (1-3 amp. Glucagen εντός 100 cc N/S). Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς και υποδορίως. 9. Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο όπου ίσως χρειαστεί μόνιμη βηματοδότηση, ιδίως επί Συνδρόμου Νοσούντος Φλεβοκόμβου (SSS). Δόσεις Ατροπίνης μικρότερες των 0,5 mg μπορεί να προκαλέσουν παράδοξη βραδυκαρδία! * Η Ατροπίνη δεν είναι αποτελεσματική στην διαχείριση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς και εμφανίζονται με συμπτωματική βραδυκαρδία λόγω της χειρουργικής απονεύρωσης της καρδιάς από το Πνευμονογαστρικό νεύρο.

68 68

69 69 1 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Πρόκειται για την πιο κοινή διαταραχή αγωγιμότητας και χαρακτηρίζεται από παράταση του PR διαστήματος (> 0,20 sec). Μπορεί να βρεθεί τυχαία σε φυσιολογικές καρδιές (ιδίως σε νέους αθλητές σε ποσοστό 10-30%) ή σε αυξημένο παρασυμπαθητικό τόνο. Σε περιπτώσεις όμως που η παράταση του διαστήματος P-R συνοδεύεται και από αποκλεισμό δεξιού ή αριστερού σκέλους, η κατάσταση καθώς και η πρόγνωση είναι σοβαρότερη. Σε σοβαρές παθολογικές καταστάσεις εμφανίζεται κυρίως μετά από κατώτερο ΟΕΜ (δευτερογενώς λόγω ισχαιμίας του κ-κ κόμβου), τοξικό δακτυλιδισμό, μυοκαρδίτιδα, αμυλοείδωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπερδοσολογία β-αναστολέων ή αναστολέων Μ.Ε.Α. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Η ύπαρξή του σε ασυμπτωματικούς αθλητές, στους οποίους η διάρκεια του διαστήματος PR δεν αυξάνεται στην άσκηση και η μορφολογική εμφάνιση του κοιλιακού συμπλέγματος QRS είναι φυσιολογική, δεν αποτελεί αντένδειξη συμμετοχής τους σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Όταν όμως υπάρχουν συμπτώματα ή η διάρκεια της κολποκοιλιακής αγωγής υπερβαίνει τα 300 ms ή το εύρος του QRS συμπλέγματος είναι αυξημένο, τότε πρέπει να διενεργηθεί ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος. 2. Ιδιαίτερη θεραπεία απαιτείται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει συνυπάρχουσα παθολογική κατάσταση η οποία είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση του 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει στο γενεσιουργό παθολογικό αίτιο. 3. Αν εμφανίζονται συμπτώματα τότε χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως.

70 70 2 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Mobitz I (ή Luciani-Wenckebach AV block) Προοδευτική αύξηση του διαστήματος PR μέχρι εκπτώσεως ενός επάρματος QRS μετά από ένα μη επαγόμενο κολπικό έπαρμα Ρ. Παρόλα αυτά τα διαστήματα ΡΡ παραμένουν σταθερά εκτός αν συνυπάρχει κολπική αρρυθμία. Οφείλεται σε αποκλεισμό - διακοπή της αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος στο ύψος του κ-κ κόμβου, που συχνά είναι παροδικός. Επειδή ο αποκλεισμός αυτός εντοπίζεται κοντά στο σύστημα His-Purkinje, το σύμπλεγμα QRS εμφανίζεται κατά κανόνα φυσιολογικό. Γενικά δεν προκαλεί συμπτώματα από αιμοδυναμική επιβάρυνση. Εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με κατώτερο ΟΕΜ, τοξικότητα από διγοξίνη, μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μυοκαρδίτιδα κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη αντιμετώπιση, εκτός αν ο αργός κοιλιακός ρυθμός προκαλεί συμπτώματα λόγω υποάρδευσης. 2. Χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως. 3. Σε περιπτώσεις κατωτέρου ΟΕΜ, μεριμνούμε πρώτα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 500 cc N/S. Στην συνέχεια διορθώνουμε την υπόταση με ινότροπα (Ντοπαμίνη ή Δοβουταμίνη). 4. Αν και σπάνια απαιτείται, η εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συμπτωματικούς ασθενείς μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο.

71 71 2 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός Mobitz IΙ Σε αυτή την περίπτωση το διάστημα PR παραμένει σταθερό πριν και μετά από τους αποκλεισμένους κολπικούς παλμούς. Μπορεί να αποκλείεται ένα κολπικό Ρ (χαμηλού βαθμού αποκλεισμός) ή περισσότερα κολπικά Ρ (υψηλού βαθμού αποκλεισμός). Η αρρυθμία αυτή οφείλεται σε αποκλεισμό συχνά κάτω από το επίπεδο του κ-κ κόμβου, στο ερεθισματαγωγό σύστημα του His ή στα σκέλη του, με την προοπτική εξέλιξης σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. Ο αποκλεισμός αυτός λοιπόν δείχνει σημαντική δυσλειτουργία του υποκομβικού συστήματος αγωγής και για αυτό τα συμπλέγματα QRS είναι συνήθως ευρέα. Ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανίζει κλινικά συμπτώματα λόγω της υποκείμενης καρδιοπάθειας που είναι η αιτία του Mobitz II κ-κ αποκλεισμού (πρόσθιο ΟΕΜ, τοξικός δακτυλιδισμός ή προχωρημένη σκληροεκφυλιστική νόσος του συστήματος αγωγιμότητας). Ενίοτε μπορεί να εμφανιστεί με συγκοπτικό επεισόδιο λόγω ανεπαρκούς εγκεφαλικής αιμάτωσης (κρίση Adams-Stokes). Σε περίπτωση Mobitz II κ-κ αποκλεισμό με ρυθμό 2:1 που δεν μπορούμε να τον διακρίνουμε από Mobitz I κ-κ αποκλεισμό, χορηγούμε 0,5 mg Atropine iv bolus, οπότε ο Mobitz I μετατρέπεται σε 1 ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2 ). 2. Χορηγούμε οξυγόνο στα 2-6 lt, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό ml N/S. 4. Χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλ. max δόση = 3 amp). 5. Αν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp Isuprel /.Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 ml D 5 W, στις μικροσταγόνες) με σταδιακή τιτλοποίηση αναλόγως της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. 6. Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓραφικό monitoring και τοποθετούμε στον ασθενή τα ηλεκτρόδια του εξωτερικού διαδερμικού βηματοδότη ώστε να είναι έτοιμα προς χρήση, στην περίπτωση που ο ρυθμός επιδεινωθεί σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. 7. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού.

72 72 3 ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (Πλήρης) Χαρακτηρίζεται από την ανεξάρτητη ενεργότητα του κόλπου και των κοιλιών. Δεν υπάρχει αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και κανένα κολπικό ερέθισμα Ρ δεν περνάει προς τις κοιλίες. Οι κοιλίες βηματοδοτούνται από κάποιο έκτοπο κέντρο στον Κ-Κ κόμβο (συνήθως με σφύξεις/λεπτό) ή υποκομβικά (συνήθως με σφύξεις/λεπτό) με ρυθμό βραδύτερο από αυτόν των κόλπων. Ο αποκλεισμός εντός του Κ-Κ κόμβου συνδυάζεται συνήθως με φυσιολογικά συμπλέγματα QRS και συχνότερα οφείλεται σε κατώτερο ΟΕΜ ή τοξικό δακτυλιδισμό και είναι παροδικός. Ο υποκομβικός αποκλεισμός (εντός των κοιλιών) συνοδεύεται από ευρέα συμπλέγματα QRS και συνήθως εμφανίζεται σε πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ ή σοβαρή σκληροεκφυλιστική νόσο του συστήματος αγωγιμότητας. Οι ασθενείς με πλήρη κ-κ αποκλεισμό μπορεί να παρουσιάζουν ήπια ή θορυβώδη σημεία εγκεφαλικής και ιστικής υποάρδευσης όπως συγκοπτικά επεισόδια, ζάλη, τάση για λιποθυμία, στηθάγχη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, αδυναμία, παγωμένα άκρα. Σε ποσοστό 15-30% των ασθενών η νόσος εντοπίζεται με την εμφάνιση κρίσεων Adams-Stokes. Οι κρίσεις αυτές είναι συγκοπτικές και οφείλονται σε ισχαιμία του εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από απώλεια συνειδήσεως, ωχρότητα του προσώπου και, εάν διαρκούν άνω των 15 sec, κυάνωση, βαθειά ρεγχώδη αναπνοή και σπασμούς. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Απαιτεί άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση γιατί μπορεί να μεταπέσει σε ασυστολία. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως. 3. Χορηγούμε οξυγόνο στα 4-8 lt, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri. 4. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση Ατροπίνης, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp Isuprel / Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 cc D 5 W, στις μικροσταγόνες). 5. Συνήθως οι ασθενείς με υποκομβικό αποκλεισμό (ευρέα QRS), δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην χορήγηση Ατροπίνης και Ισοπροτερενόλης. Σε αυτούς και σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς επιχειρούμε εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο νοσοκομείο. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv].

73 73 Κομβικοί Ρυθμοί Διαφυγής (AV Junctional Escape Rhythm) Οι κομβικοί ρυθμοί διαφυγής μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με φλεβοκομβική βραδυκαρδία, φλεβόκομβο-κολπικό αποκλεισμό ή κ-κ αποκλεισμό, όταν ο ρυθμός είναι μεταξύ σφύξεων/λεπτό, ανάλογα με το επίπεδο που αναλαμβάνει ο «βηματοδότης σωτηρίας». Όταν οι κομβικές συστολές εναλλάσσονται με κανονικές φλεβοκομβικές συστολές μπορεί να εμφανιστεί διδυμία ή τριδυμία. Όπως στις έκτακτες κομβικές συστολές, το σύμπλεγμα QRS-T είναι φυσιολογικό αλλά το έπαρμα Ρ είναι αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avf και θετικό στην avr. Το Ρ μπορεί να προηγείται, να συμπίπτει ή να εμφανίζεται μετά το QRS. Όταν το Ρ προηγείται του QRS το διάστημα PR είναι μικρότερο των 0,12 sec. Οι εμμένοντες κομβικοί ρυθμοί διαφυγής εμφανίζονται σε ασθενείς με ΟΕΜ (ειδικά κατώτερου τοιχώματος), ως μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου νοσούντος φλεβοκόμβου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ), μυοκαρδίτιδα, υπερκαλιαιμία, τοξικότητα εκ διγοξίνης. Ο κομβικός ρυθμός θεωρείται ρυθμός σωτηρίας που έχει συνήθως καλή πρόγνωση και δεν έχει ανάγκη ειδικής θεραπείας και πολλές φορές εμφανίζεται και σε αυξημένο τόνο του πνευμονογαστρικού. Αν ο κοιλιακός ρυθμός είναι πολύ αργός μπορεί να προκληθεί συγκοπτικό επεισόδιο, ισχαιμία του μυοκαρδίου ή του ΚΝΣ και χρειάζεται τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς.

74 74 Σε περιπτώσεις αυξημένου κομβικού αυτοματισμού, οι κομβικοί ρυθμοί μπορεί να επιταχύνονται και να φτάσουν του παλμούς/λεπτό ή να προκαλέσουν ακόμα και ταχυκαρδία υπερκαλύπτοντας τον φλεβοκομβικό ρυθμό. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Μεμονωμένες σπάνιες κομβικές συστολές συνήθως δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. 2. Αν υπάρχει εμμένων κομβικός ρυθμός που προκαλεί συμπτώματα, τότε πρέπει να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία. 3. Σε ασταθείς ασθενείς τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη (iv-bolus), που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (ή 0,04 mg/kg). Απαγορεύεται αυστηρώς η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, αφού δεν πρέπει να καταστείλουμε το δευτερεύον κέντρο που έχει αναλάβει ως «βηματοδότης σωτηρίας». 4. Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση Ατροπίνης επιχειρούμε αν έχουμε τη δυνατότητα - εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο νοσοκομείο. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 ma, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα ma. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη iv].

75 75 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Χαρακτηρίζεται από ρυθμό > σφύξεις/λεπτό. Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα PR είναι φυσιολογικά. Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και avf. Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία αλλά μάλλον ως απάντηση του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή κατάσταση. Έτσι μπορεί να οφείλεται σε: 1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (πόνος, κούραση, stress, κύηση) 2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, βρογχοδιασταλτικά). 3. Παθολογικά ερεθίσματα (πυρετός, αναιμία, υποξία, υποογκαιμία, τραύμα μυοκαρδιακή ισχαιμία [εικονιζόμενο ΗΚΓ], πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός). Θεραπευτική παρέμβαση 1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση για την φλεβοκομβική ταχυκαρδία. 2. Στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης μας πρέπει να είναι η ανεύρεση και αντιμετώπιση της υποκείμενης παθοφυσιολογικής διαδικασίας. Έτσι η θεραπεία της υποκείμενης νοσογόνου κατάστασης μπορεί να απαιτεί, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την υποογκαιμία, χορήγηση οξυγόνου για την υποξία, χορήγηση αναλγητικών για τον πόνο ή αντιπυρετικών για τον πυρετό, διερεύνηση και θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κ.λ.π. 3. Στις περιπτώσεις, στις οποίες η διόρθωση της υποκείμενης νόσου καθυστερεί και τα συμπτώματα της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας είναι αρκετά (π.χ. υπερθυρεοειδισμός), σκεφτόμαστε τη χορήγηση βραδυκαρδιακών φαρμάκων. Ειδικά στην περίπτωση υποκείμενου υπερθυροειδισμού συνιστάται η χρήση του b-blocker Προπρανολόλη (tab. Inderal 40 mg, 1x1 ή 1x2, αναλόγως του καρδιακού ρυθμού). 4. Επίσης η χρήση της Ιβαμπραδίνης (Procoralan, αναστολέας των διαύλων If) σε δόση 5 mg ή 7,5 mg δύο φορές ημερησίως, σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν αντένδειξη ή δυσανεξία στους β-αποκλειστές, φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στη ρύθμιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. 5. Σκεφτόμαστε διακομιδή στο νοσοκομείο αν η αιτία της ταχυκαρδίας απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο, για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.

76 76 Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία Πρόκειται για κανονικό ταχύ ρυθμό που αρχίζει από επανείσοδο ερεθίσματος (90% των περιπτώσεων) ή από έκτοπο βηματοδοτικό κέντρο πάνω από τη διαίρεση του δεματίου του His. Η έκτοπη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία συνήθως ξεκινάει από τους κόλπους με κολπικό ρυθμό παλμούς/λεπτό και εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ΟΕΜ, ΧΑΠ, πνευμονία, τοξικότητα από αλκοόλ ή διγοξίνη. Γενικά μπορεί να συμβεί σε φυσιολογική καρδιά (επίδραση αλκοόλ, καφεΐνης, έντονου στρες) ή να συνοδεύει ρευματική καρδιοπάθεια, ΟΕΜ, οξεία περικαρδίτιδα, πρόπτωση μιτροειδούς, χολοκυστοπάθεια ή σύνδρομο προδιέγερσης. Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει για αίσθημα παλμών, δυσφορία και έντονο στρες ή μπορεί να παρουσιάζει συμπτώματα υποάρδευσης των ιστών, προκάρδιο άλγος κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού. Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε την καρωτίδα και επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές. Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10 δευτερόλεπτα. Η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού. Αντανακλαστικό εμβύθισης: εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό ή τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10 δευτερόλεπτα. Ο χειρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη. 2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική ανάταξη. Έτσι χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού. Καθησυχάζουμε τον ασθενή επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του φαρμάκου θα νιώσει ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και έντονη έξαψη. Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.

77 77 3. Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο. Η δόση πρέπει να μειώνεται κατά 50% στους λαμβάνοντες Βεραπαμίλη (Isoptin), Διλτιαζέμη (Tildiem), Β-αποκλειστές και Διπυριδαμόλη. 4. Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός sec). Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% σε διάστημα 5 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg. 5. Σε ασθενείς με διαταραγμένη την καρδιακή λειτουργία μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 6. Σε ασταθείς ασθενείς (με υπόταση, πνευμονικό οίδημα ή στηθάγχη) ή ασθενείς με βεβαρυμμένο ιστορικό διενεργείται ηλεκτρική ανάταξη με απινίδωση στα Joule. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η διακομιδή στο νοσοκομείο. Σε υποτροπιάζουσα επίμονη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με μηχανισμό επανεισόδου γίνεται κατάλυση-καυτηριασμός (ablation) του υπεύθυνου δεματίου με ειδικό ηλεκτρόδιο-καθετήρα από το οποίο χορηγούνται ραδιοκύματα υψηλής συχνότητας. Η θεραπευτική αυτή επέμβαση είναι δημοφιλής με επιτυχία μεγαλύτερη του 90%, και γίνεται με ένα άλλο απλό καθετηριασμό κατά τον οποίο με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη εντοπίζεται το κύκλωμα επανεισόδου και στη συνέχεια πραγματοποιείται η κατάλυση. Οι παρενέργειες είναι σπάνιες, π.χ. εμφάνιση διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής.

78 78 Πολυεστιακή Κολπική Ταχυκαρδία Ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται από παλμοί/λεπτό (στη περίπτωση που ο ρυθμός είναι μικρότερος από 100 bpm χρησιμοποιείται ο όρος «πλανώμενος βηματοδότης, με βηματοδότη μετακινούμενο από το φλεβόκομβο στο κολπικό μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο και πάλι πίσω προς το φλεβόκομβο). 1. Στο ΗΚΓ εμφανίζονται χαρακτηριστικά, τουλάχιστον τρία διαφορετικής μορφολογίας επάρματα Ρ, από τουλάχιστον 3 διαφορετικά έκτοπα κέντρα. Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό όταν βηματοδότης είναι ο φλεβόκομβος. Όταν όμως ο βηματοδότης βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο, το Ρ γίνεται αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avf και θετικό στην avr. 2. Μπορεί να εμφανιστούν μεταβλητά διαστήματα ΡΡ, PR και RR. Επειδή ο ρυθμός είναι ακανόνιστος μπορεί να εκληφθεί ως κολπικός πτερυγισμός ή κολπική μαρμαρυγή. Εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα με μη αντιρροπούμενη ΧΑΠ (60-85% των περιπτώσεων), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τοξικότητα από αμινοφυλλίνη ή διγοξίνη, οξύ ρευματικό πυρετό ή άλλη βαλβιδική νόσο της καρδιάς, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, πνευμονική εμβολή, πνευμονία, σήψη. Η εμφάνιση της, όταν συνυπάρχει σοβαρό υποκείμενο νόσημα, δεν προδικάζει καλή πρόγνωση, μια και εμφανίζει υψηλή θνησιμότητα (> 45%) από την υποκείμενη νόσο. Συνήθως εμφανίζεται με αίσθημα παλμών, δύσπνοια, προκάρδιο άλγος, κεφαλαλγία με φωταψίες ή με συγκοπτικό επεισόδιο. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Η αρχική θεραπεία της ΠΚΤ είναι να αναγνωρίσουμε και να ελέγξουμε ή/και να θεραπεύσουμε την υποκείμενη νοσολογική οντότητα που πιθανώς ευθύνεται για την εμφάνιση της αρρυθμίας (π.χ. παρόξυνση ΧΑΠ, υποκαλιαιμία, ή να διακόψουμε την χορήγηση θεοφυλλίνης). 2. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 2 gr MgSO 4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση).

79 79 3. Κατόπιν χορηγείστε Μαγνήσιο σε συνεχή έγχυση. Τοποθετήστε δηλαδή 500 ml N/S με 6 gr MgSO 4 και χορηγείστε το εντός 6 ωρών (δηλ. με ρυθμό 1g/h). 4. Βασικό μας μέλημα να διορθώσουμε την υπομαγνησιαιμία και την υποκαλιαιμία αν υπάρχουν. Αν υφίστανται αμφότερες οι διαταραχές, πρώτα διορθώνουμε το Μαγνήσιο και μετά προχωρούμε στην διόρθωση του ελλείμματος Καλίου (2 amp. KCl εντός 250 cc N/S ή D 5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα επίπεδα Κ + στον ορό πρέπει να διατηρούνται σε επίπεδα άνω των 4 meq/l για την αύξηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του μυοκαρδίου. 5. Αν η μέτρηση των επιπέδων Μg ++ και K + δεν είναι εφικτή, τότε - εφόσον ο ασθενής δεν πάσχει από ΧΑΠ χορηγούμε ενδοφλεβίως Μετοπρολόλη 2-5 mg bolus iv εντός 2 λεπτών. Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση αν είναι απαραίτητο μετά από 15 λεπτά μέχρι το μέγιστο των τριών δόσεων. 6. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με ΧΑΠ) χορηγούμε ενδοφλεβίως Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Αν χρειαστεί επαναλαμβάνουμε την χορήγηση Βεραπαμίλης (η οποία έχει ήπιες βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες) σε δόση 0,15 mg/kg (3 amp Isoptin σε 250 cc N/S, εντός 15 λεπτών). 7. Η καρδιοανάταξη δεν είναι αποτελεσματική και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

80 80 Κολπικός Πτερυγισμός Πρόκειται για την πιο υποδιαγνώσιμη ταχυαρρυθμία. Ο κολπικός ρυθμός κυμαίνεται μεταξύ παλμούς/λεπτό. Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο. Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα που είναι καλύτερα ορατά στις ΙΙ, ΙΙΙ avf (αρνητικά κύματα) και στη V 1 (θετικά κύματα). Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και περιστασιακά μπορεί να είναι και ακανόνιστος. Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Καθώς επίσης και σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, ΣΚΑ, ΟΕΜ, πνευμονική εμβολή, μυοκαρδίτιδα, τοξικότητα εκ διγοξίνης, υπερθυρεοειδισμό (θυρεοτοξίκωση), αναιμία, κλειστό τραύμα θώρακος, κ.λ.π. Σε αμφισβητούμενες περιπτώσεις η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου και ο χειρισμός Valsalva είναι χρήσιμες τεχνικές για να μειωθεί η κοιλιακή ανταπόκριση με την αύξηση του Κ-Κ αποκλεισμού, γεγονός που θα αποκαλύψει τα πτερυγικά κύματα. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό παθολογικό παράγοντα που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας, είτε στην ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό. 2. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες, επιχειρούμε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ~50 J και αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50 J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη. Πριν την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης ίσως χρειαστεί μικρή καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).

81 81 3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 4. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη 0,01mg/kg (διαλύουμε 1 amp. Corvert 10ml εντός ορού 100 cc N/S) σε διάστημα 10 λεπτών (επιτυχής ανάταξη 60-70%). Απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές καρδιοπάθειες. 5. Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο. 6. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης (σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). 7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 cc N/S). Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150 mg εντός 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών). Οι ενδείξεις χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής ή αντιπηκτικής αγωγής είναι παρόμοιες με αυτές που αφορούν ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, τόσο για την ανάταξη της αρρυθμίας όσο και για την διάρκεια της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η μακροχρόνια χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κλάση Ia, Ιc, και ΙΙΙ) για την πρόληψη του κολπικού πτερυγισμού περιορίζεται από το υψηλό ποσοστό υποτροπών της αρρυθμίας, και θεραπεία εκλογής θεωρείται η κατάλυση του τριγλωχινικού ισθμού με υψίσυχνο ρεύμα.

82 82 Κολπική Μαρμαρυγή Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι αποδιοργανωμένος και φτάνει τους παλμούς/λεπτό. Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ. η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS) μπορεί να φτάσει τους παλμούς/λεπτό, σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου. Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις απαγωγές V 1, V 2, V 3 και avf. Κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται σε ποσοστό 1-2% των ηλικιωμένων ατόμων χωρίς ενδείξεις καρδιακής νόσου, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 12% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής. Υπάρχουν επίσης και οι περιπτώσεις εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής στις οποίες δεν ανευρίσκεται ούτε συγκεκριμένο καρδιολογικό πρόβλημα ούτε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας (απουσία καρδιαγγειακής, πνευμονικής ή συστηματικής πάθησης). Σε αυτές της περιπτώσεις μιλάμε για μονήρη (lone) κολπική μαρμαρυγή ή ιδιοπαθή κολπική μαρμαρυγή. H κολπική μαρμαρυγή λοιπόν μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με μακροχρόνια ΑΥ, ισχαιμική νόσο, ΧΑΠ, χρήση αλκοόλ, θυρεοτοξίκωση, συγγενείς καρδιοπάθειες, συμπιεστική περικαρδίτιδα. Αίτια κολπικής Μαρμαρυγής (λατινικό ακρωνύμιο: «PIRATES») Ρ P.E., Pneumonia, Pericarditis I Ischemia (CAD and ΑMI) R Rheumatic heart disease, Respiratory failure A Alcohol, Amyloidosis T Thyrotoxicosis E Endocrine (Ca), Enlarged atria (mitral valve disease, cardiomyopathy) S Sepsis, Stress (fever), SSS. Ο κίνδυνος για θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή κυμαίνεται στο 5% ανά έτος, ενώ τετραπλασιάζεται όταν συνυπάρχει στένωση μιτροειδούς και φτάνει στο 30% σε ασθενείς άνω των 80 ετών.

83 83 Στην πράξη υπάρχουν τρείς μορφές κολπικής μαρμαρυγής. Η μόνιμη ή χρόνια. Η παροξυσμική. Διαρκεί λιγότερο από 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται μόνη της, και Εμμένουσα. Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και συνεχίζεται επ αόριστον, εφ όσον αφεθεί χωρίς ιατρική παρέμβαση. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια μας, μετράμε ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2 ), τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο. 2. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών είναι υποψήφιοι για φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη. 3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών). 4. Συγχρονισμένη απινίδωση ( J) πρέπει να επιχειρείται σε ασταθείς ασθενείς και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες. Προ της απινίδωσης ίσως χρειαστεί καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv). 5. Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση. Για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί διοισοφάγειο U/S στο νοσοκομείο. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο. 6. Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η αρχική μας μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού. Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5 λεπτών. 7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 cc N/S). 8. Επίσης στους ασθενείς αυτούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η Αμιωδαρόνη (150 mg εντός 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών). ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Η κατάλυση (ablation) για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής θεωρείται η πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής διότι είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Συστήνεται ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμική αρρυθμία και φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή.

84 84 Χρόνια θεραπευτική αγωγή της Κολπικής Μαρμαρυγής: Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας για την κολπική μαρμαρυγή οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής καθορίζονται σύμφωνα με το αναθεωρημένο σύστημα βαθμονόμησης κινδύνου για θρομβωτικό επεισόδιο, το σύστημα CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke 2). Σύμφωνα με το σύστημα αυτό η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση, η ηλικία >75 έτη και ο σακχαρώδης διαβήτης βαθμολογούνται με έναν (1) βαθμό. Το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή εμβολικό επεισόδιο βαθμολογείται με δύο (2) βαθμούς. Στους ασθενείς με CHADS score > 2 συνιστάται αντιπηκτική αγωγή με αντιπηκτικά (Βαρφαρίνη ή Ακενοκουμαρόλη) και ΙΝR 2-3, στόχο 2,5. Σε ασθενείς με CHADS score 0-1 συνιστάται η χρήση του συστήματος CHADS2- VASc: Στους ασθενείς που δεν έχουν κανέναν παράγοντα κινδύνου (CHADS2-VASc score: 0) προτείνεται ασπιρίνη 75 με 325mg ημερησίως ή τίποτα. Με έναν παράγοντα κινδύνου (CHADS2-VASc score: 1) μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή ή ασπιρίνη στην προαναφερόμενη δόση, με προτιμώμενη την αντιπηκτική αγωγή. Όταν υπάρχει CHADS2-VASc score: 2 προτείνεται αντιπηκτική αγωγή. Όταν χορηγούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά απαιτείται τακτικός έλεγχος του δείκτη πήξης INR ανά 15 με 30 μέρες για τη εξατομίκευση της ημερήσια δόσης... Η Dabigatran (Pradaxa) είναι ένας δραστικός, ανταγωνιστικός, αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης. Σε δόση 150 mg δύο φορές την ημέρα συμβάλλει σε μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με παροξυσμική ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή, σημαντικότερη από αυτή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, ενώ η συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων είναι στατιστικά αντίστοιχη των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ. Η Dabigatran σε δόση 110 mg δύο φορές την ημέρα, παρουσιάζει στατιστικά χαμηλότερη συχνότητα αιμορραγιών, ενώ είναι ισοδύναμη με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ στη μείωσή των ισχαιμικών επεισοδίων. H Rivaroxaban (Xarelto) είναι ένας εξαιρετικά επιλεκτικός άμεσος αναστολέας παράγοντα Xa με από του στόματος βιοδιαθεσιμότητα. Η αναστολή του παράγοντα Xa διακόπτει την ενδογενή και εξωγενή οδό του καταρράκτη της πήξης του αίματος, αναστέλλοντας τη δημιουργία θρομβίνης και την ανάπτυξη θρόμβων. H Rivaroxaban σε δόση των 20 mg μία φορά την ημέρα, σε ασθενείς με παροξυσμική ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, έδειξε ισοδυναμία με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, στη μείωση των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ ταυτόχρονα μείωσε σημαντικά τα αγγειακά αιμορραγικά επεισόδια και παρουσίασε ισοδύναμη συμπεριφορά με τους ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ στα περιφερειακά αιμορραγικά επεισόδια. Το κλινικό κέρδος στην περίπτωση των νεότερων αντιπηκτικών είναι ότι παρουσιάζουν ιδιαίτερα συνεπές και αξιόπιστο αντιπηκτικό αποτέλεσμα, χωρίς σημαντικές διακυμάνσεις και χωρίς την ανάγκη συνεχούς ελέγχου (monitoring) της πηκτικότητας του αίματος. Επίσης, με τα νεότερα αντιπηκτικά δεν απαιτείται τιτλοποίηση της δόσης των χορηγούμενων αντιπηκτικών με βάση το χρόνο IΝR. Τα τελευταία αποτελούν αναμφίβολα σημαντική συμβολή στην ασφάλεια και την ποιότητα ζωής των ασθενών, χωρίς ωστόσο να παραγνωρίζεται το υψηλότερο κόστος των νέων θεραπειών. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβάλλονται σε τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ή που η συνεργασία τους είναι πλημμελής και δεν είναι αξιόπιστοι όσον αφορά στην σωστή λήψη του αντιπηκτικού, εναλλακτικό σχήμα της αντιπηκτικής αγωγής είναι η συγχορήγηση Ασπιρίνης mg με Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως. Ο συνδυασμός βέβαια είναι κατώτερος της αντιπηκτικής αγωγής και δεν συνιστάται για δευτερογενή πρόληψη θρομβωτικών επεισοδίων.

85 85 Σύνδρομα Προδιέγερσης (Wolff - Parkinson - White) Τα σύνδρομα προδιέγερσης αφορούν περιοχές του κοιλιακού μυοκαρδίου που ενεργοποιούνται από ένα κολπικό ερέθισμα συντομότερα από ότι θα ήταν αναμενόμενο αν η μεταβίβαση του ερεθίσματος γινόταν μέσω της κανονικής οδού (και της φυσιολογικής καθυστέρησης του ερεθίσματος στον κ-κ κόμβο). ΗΚΓραφικά εμφανίζεται μορφολογία συστολών εξ συνθλίψεως, δηλ.: 1. Βραχύ PQ 2. Κύμα «δ» (προδιέγερσης) 3. Διεύρυνση του QRS (εις βάρος του PQ) 4. Διαταραχές επαναπόλωσης (πτώση ST και αναστροφή του Τ, στις απαγωγές που επικρατεί το έπαρμα R). Περιγράφονται δύο τύποι WPW, ο Α και ο Β. Ο τύπος Α, χαρακτηρίζεται από ψηλό έπαρμα R στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, μπορεί ενίοτε να συγχέεται με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους, εμφανίζεται δε όταν το δεμάτιο του Kent συνδέει τον αριστερό κόλπο με την αριστερή κοιλία. Ο τύπος Β χαρακτηρίζεται από κοιλιακό σύμπλεγμα QS στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές και μοιάζει με εικόνα αποκλεισμού του αριστερού σκέλους. Εμφανίζεται όταν το δεμάτιο του Kent συνδέει το δεξιό κόλπο με τη δεξιά κοιλία.

86 86 Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW υπάρχει υψηλό ποσοστό ταχυαρρυθμιών: I. Κολπικός Πτερυγισμός (5%) II. Κολπική Μαρμαρυγή (10-20%) III. Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία επανεισόδου (40-80%). Μεταξύ των ασθενών με σύνδρομο WPW και Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία, το 80-90% των ασθενών άγει τα ερεθίσματα ορθόδρομα με στενά QRS, ενώ το 10-20% άγει τα ερεθίσματα αλλόδρομα με ευρέα QRS. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού. Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε την καρωτίδα και επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές. Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10 δευτερόλεπτα. Επίσης η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού. 2. Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά QRS (ορθόδρομη) η αντιμετώπιση είναι η ίδια όπως στις υπόλοιπες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού. Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο. 3. Σε ασθενείς μα ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός sec). Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% ή 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10%, σε διάστημα 5 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg. 4. Σε ασθενείς με WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ευρέα QRS (αλλοδρομία) υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ταχείας κοιλιακής ταχυκαρδίας και η πιθανότητα εξαλλαγής της σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι ασταθείς ασθενείς απινιδώνονται με ενέργεια J. 5. Στους ασθενείς αυτούς αντενδείκνυται η χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου ή β- αποκλειστών για ανάταξη της ταχυαρρυθμίας. Σε αυτούς τους ασθενείς όταν είναι σταθεροί μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδη κάθε 5 λεπτά (δηλ. από 1 amp. των 10 ml Pronestyl 100mg/ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού. Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp). Σε περίπτωση συχνών υποτροπών σοβαρών κρίσεων υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής και παρά την επαρκή φαρμακευτική αγωγή, συνιστάται καυτηριασμός (ablation) με ειδικό ηλεκτρόδιο ραδιοκυμάτων υψηλής συχνότητας ή, σπανιότερα, χειρουργική διατομή ή κρυοπηξία του παρακαπτηρίου δεματίου του Kent μετά από λεπτομερή ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και εντόπιση αυτού.

87 87 Κοιλιακή Ταχυκαρδία Ως Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή περισσοτέρων συνεχόμενων συστολών από έκτοπη κοιλιακή εστία με ρυθμό >100 παλμών/λεπτό. Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το ΟΕΜ. Αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τοξικότητα από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), υπερ- ή υποκαλιαιμία, σε καθετηριασμό καρδιάς. Το ΗΚΓ δείχνει: 1. Ευρύ σύμπλεγμα QRS 2. Σταθερό άξονα QRS 3. Ρυθμό bpm. 4. Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια μεταβλητότητα 5. Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS. 6. Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται σε εγρήγορση αλλά με έντονη δυσφορία. Μπορεί όμως να παρουσιάζει σημεία υποάρδευσης και shock (δύσπνοια, στηθάγχη, ζάλη, λιποθυμία, εστιακά νευρολογικά σημεία, ψυχρά άκρα, μαλακό σφυγμό). Ταχεία εμμένουσα VT συνεπάγονται γενικευμένη και βαριά ιστική υποάρδευση με απόρροια της ακατάλληλης καρδιακής παροχής την απώλεια συνείδησης και τον αιφνίδιο θάνατο, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη και ειδική αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου καθορίζεται κυρίως από το υποκείμενο καρδιακό νόσημα και τη βαρύτητά του και κατά δεύτερο λόγο από τη συχνότητα και την ταξινόμηση της κοιλιακής ταχυκαρδίας. Ασυμπτωματικά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (< 7 συστολές) επαγόμενης από τη σωματική προσπάθεια έχουν αναφερθεί στο 4% φαινομενικά υγειών ατόμων > 65 ετών. Έτσι, μελέτες δείχνουν ότι η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία που εμφανίζεται με τη σωματική προσπάθεια δεν σχετίζεται με στηθάγχη, ΟΕΜ, συγκοπτικό επεισόδιο ή καρδιακό θάνατο σε φαινομενικά υγιή ηλικιωμένα άτομα.

88 88 Θεραπευτική παρέμβαση 1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ. τοξικός δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.). 2. Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια 200 Joule. 3. Ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς αιμοδυναμικά, απαιτούν συγχρονισμένη απινίδωση ( J). Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv). 4. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη. Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδης κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού). Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp). 5. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 7-10 λεπτών). 6. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη ( mg Xylocaine, δηλαδή 3-5 ml Xylocaine μαζί με 10 cc N/S εντός sec). Αν χρειαστεί και 2 η iv-bolus δόση χορηγείστε την μετά από παρέλευση 5-10 λεπτών. Επαναλάβετε μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg/kg. (Μη χρησιμοποιήσετε Λιδοκαΐνη αν έχετε ήδη χορηγήσει Αμιωδαρόνη). Δεν απαιτείται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή για την κοιλιακή ταχυκαρδία που προκλήθηκε από οξύ συμβάν (ΟΕΜ, τοξικό δακτυλιδισμό), διότι η ταχυκαρδία σπάνια υποτροπιάζει. Ωστόσο, επιθετική προφυλακτική αγωγή απαιτείται για την πρωτοπαθή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (χωρίς εμφανή εκλυτικό παράγοντα), διότι η ταχυκαρδία υποτροπιάζει εντός 1 έτους στο 35% περίπου των ασθενών και ο δείκτης θνητότητας είναι αυξημένος. Ο αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ΑΕΑ) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος για τον τερματισμό των ΚΤ τόσο με αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (90%) όσο και με απινίδωση (98%). Κοιλιακή ταχυκαρδία του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας: Πρόκειται για μια οντότητα που έχει περιγραφεί πρόσφατα και συναντάται σε άτομα με φυσιολογική καρδιά χωρίς οργανικό υπόστρωμα της μυοκαρδιοπάθειας. Έχει μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους με κάθετη απόκλιση του άξονα. Αυτές οι ταχυκαρδίες μπορεί να εμφανίζονται κατά την άσκηση και ανατάσσονται με χορήγηση Αδενοσίνης ή Βεραπαμίλης. Η πρόγνωσή τους είναι καλοήθης, αλλά δεν είναι σπάνια τα έντονα συμπτώματα (π.χ. προσυγκοπή) καθώς επίσης και η εκδήλωση της μορφής ταχυμυοκαρδιοπάθειας με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία. Σήμερα η θεραπεία εκλογής είναι η κατάλυση με ραδιοσυχνότητα, που έχει πάνω από 95% επιτυχία.

89 89 Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Torsade de Pointes) Η άτυπη αυτή (ριπιδιοειδής) κοιλιακή ταχυκαρδία συμβαίνει όταν ο άξονας των QRS παλινδρομεί από θετική σε αρνητική κατεύθυνση σε μία απαγωγή. Συχνά συνδέεται με παράταση του διαστήματος QT. Ποικίλα φάρμακα και ηλεκτρολυτικές διαταραχές προδιαθέτουν στην εμφάνιση της αρρυθμίας αυτής. Τα προδιαθεσικά φάρμακα περιλαμβάνουν τα αντιαρρυθμικά (προκαϊναμίδη, κινιδίνη, αμιωδαρόνη), αντιμικροβιακά (ερυθρομυκίνη, πενταμιδίνη) και ψυχοτρόπα φάρμακα (λίθιο, αλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά), βλάβες του ΚΝΣ, τραύμα, ισχαιμία μυοκαρδίου. Προδιαθεσικές ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι οι ένδειες ασβεστίου, καλίου και μαγνησίου. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν το διάστημα QT είναι παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα. Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση προτεραιότητα μας διότι ο ασθενής μπορεί να χρειασθεί βηματοδότηση υπερκέρασης. 2. Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT. 3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο (4-8 lt) και προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές). 4. Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 1-2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση). 5. Κατόπιν τοποθετήστε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO 4 και χορηγείστε το διάλυμα εντός 6 ωρών (ρυθμός: 1gr/h). 6. Αφού κάνουμε την 1 η φόρτιση με το θειικό Μαγνήσιο (MgSO 4 ), χορηγούμε ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250 cc N/S ή D 5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα επίπεδα Κ + στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, άνω των 4 meq/l, για την αύξηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του μυοκαρδίου. 7. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά σημεία και συμπτώματα υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική ανάταξη ή απινίδωση. Συστήνεται να αρχίζουμε με ενέργεια 200 Joule.

90 90 Κοιλιακή Μαρμαρυγή Πρόκειται για θανατηφόρα αρρυθμία. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλο κοιλιακό ρυθμό αφού δεν υπάρχουν ούτε συμπλέγματα QRS, ούτε κύματα R. Στις κοιλίες επικρατεί ένας χαώδης ρυθμός με συχνότητα ερεθισμάτων ανά λεπτό, έτσι διάφορα τμήματα του κοιλιακού μυοκαρδίου συσπώνται και χαλαρώνονται χωρίς κανέναν απολύτως συντονισμό. Αποτέλεσμα είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής σύσπασης και η διακοπή της κυκλοφορίας. Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ισχαιμία μυοκαρδίου με ή χωρίς ΟΕΜ. Μπορεί να εμφανιστεί επίσης σε τοξικότητα από διγοξίνη, υποθερμία, θωρακικό τραύμα, υπερ- ή υποκαλιαιμία, καθετηριασμό της καρδιάς. Κυρίως η ΚΜ συμβαίνει ξαφνικά, δίχως προηγούμενη αιμοδυναμική αστάθεια και συνήθως οφείλεται σε οξεία ισχαιμία ή σε μηχανισμό επανεισόδου όπου υπάρχει μετεμφραγματική ουλή. Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία η οποία εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, ενώ σε άλλες αποτελεί την πρωτογενή αρρυθμία. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Ασύγχρονη απινίδωση πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα και να ξεκινά με ενέργεια 200 J. Αν παραμένει η ΚΜ η απινίδωση πρέπει να επαναληφθεί άμεσα με 300 J και στη συνέχεια με 360 J. 2. Αν οι 3 πρώτες προσπάθειες απινίδωσης δεν φέρουν αποτέλεσμα, τότε αρχίζουμε ΚΑΡΠΑ και εφαρμόζουμε τα πρωτόκολλα του ALS/ACLS. (Αν υπάρχει αμφιβολία σχετικά με το αν ο ρυθμός είναι λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία, τότε μην επιχειρείτε απινίδωση. Αντιθέτως συνεχίστε με θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό). 3. Εξασφαλίζουμε λοιπόν αεραγωγό είτε διασωληνώνοντας τον ασθενή είτε τοποθετώντας λαρυγγική μάσκα. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές. 4. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή χορηγώντας 1000 cc N/S. 5. Χορηγούμε 1 mg Αδρεναλίνης iv-bolus ακολουθούμενο από ταχεία χορήγηση 20 ml N/S, για να «σπρώξουμε» το φάρμακο στη συστηματική κυκλοφορία. 6. Απινιδώνουμε ξανά με ενέργεια 360 J, εντός sec. 7. Η αλληλουχία αδρεναλίνη - απινίδωση μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 2-5 λεπτά. Στα μεσοδιαστήματα αυτά η ΚΑΡΠΑ εφαρμόζεται συνεχώς. 8. Μετά την 3 η απινίδωση μπορούμε να χορηγήσουμε 300 mg Αμιωδαρόνη (2 amp. Angoron 150 ml διαλυμένες σε 20 cc N/S ή D 5 W) σε iv-bolus έγχυση.

91 91 ΜΙΚΡΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ & ΕΥΦΥΟΛΟΓΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Η χρήση πολλαπλών αντι-αρρυθμικών φαρμάκων ή η υψηλή δοσολογία ενός μεμονωμένου αντιαρρυθμικού φαρμάκου δυνητικά προκαλούν καταστολή του μυοκαρδίου και υπόταση με περαιτέρω εκτροπή του καρδιακού ρυθμού. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς («προαρρυθμική» δράση). Χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Συστήνεται αποφυγή χρήσης επανειλημμένων χορηγήσεων ή συνδυασμών αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση τους β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Παρά την ευρεία χρήση της αδρεναλίνης κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης και την ύπαρξη μελετών για τη βαζοπρεσίνη, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου που να επιβεβαιώνουν την ευεργετική επίδραση της αγγειοσύσπασης στη νευρολογική έκβαση μετά από καρδιακή ανακοπή, όταν χορηγείται σε οποιοδήποτε στάδιο της αναζωογόνησης σε ανθρώπους. Παρά την απουσία δεδομένων σε ανθρώπους, η χρήση της αδρεναλίνης συστήνεται με βάση πειραματικά δεδομένα σε ζωικά μοντέλα και τη βελτίωση της βραχυπρόθεσμης επιβίωσης σε ανθρώπους. Δεν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της επιβίωσης με τη χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων συστηματικά κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Η Αμιοδαρόνη, συγκριτικά με placebo ή την Ξυλοκαΐνη, υπερέχει ως προς τη βραχυπρόθεσμη έκβαση μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο σε ανθεκτική στον απινιδισμό VF. Η Ξυλοκαΐνη αποτελεί καλή εναλλακτική επιλογή, ελλείψει Αμιωδαρόνης αλλά δεν συγχορηγείται ποτέ με αυτή! Το Μαγνήσιο (MgSO 4 ) δεν αυξάνει την επιβίωση και δε συστήνεται η χρήση ρουτίνας κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση παρά μόνο επί υποψίας torsades de pointes. Τα Διττανθρακικά (NaHCO 3 ) χορηγούνται επί υπερκαλιαιμίας ή δηλητηρίασης με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, συνεκτιμώντας τα αέρια αίματος. Δεν φάνηκε όμως να αυξάνουν την επιβίωση στην Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.

92 92

93 93 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ Οι ασθενείς που εμφανίζουν δύσπνοια την περιγράφουν με διάφορους τρόπους. Κάποιοι λένε ότι δυσκολεύονται να πάρουν βαθιά ανάσα ή ότι δεν τους φτάνει ο αέρας που αναπνέουν. Κάποιοι άλλοι αναφέρουν ότι αισθάνονται ένα σφίξιμο στο στήθος ή ότι χρειάζεται να καταβάλουν ιδιαίτερη προσπάθεια για να αναπνέουν. Η δύσπνοια μπορεί να ξεκινήσει αιφνίδια, εντός λεπτών ή ωρών. Μπορεί επίσης να έχει μια πιο βαθμιαία εγκατάσταση, σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Η οξεία δύσπνοια συσχετίζεται γενικά με νόσο του αναπνευστικού ή/και καρδιακού συστήματος (85%) και η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο συστημάτων θα καλύψει τα πιο συχνά νοσήματα που παρουσιάζονται με οξεία δύσπνοια: παρόξυνση ΧΑΠ, άσθμα, πνευμονική εμβολή, διάμεσες πνευμονοπάθειες πνευμονία, πνευμοθώρακας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με οξύ πνευμονικό οίδημα και καρδιακή ισχαιμία ΟΕΜ. Υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες οξείας δύσπνοιας, συμπεριλαμβανομένων της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, της διαβητικής κετοξέωσης, τη σηψαιμίας, ή άλλων τύπων μεταβολικής οξέωσης με αναπνευστική αντιρρόπηση. Η οξεία δύσπνοια μπορεί επίσης να είναι ψυχογενούς προέλευσης, αν και αυτό πρέπει να είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού. Οι ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση και κατά την κλινική εξέταση μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά: υπόταση, υποξαιμία, κυάνωση, αναπνευστικό συριγμό, μείωση ή/και απουσία αναπνευστικών ήχων μετατόπιση της τραχείας, μεταβολή της νοητικής κατάστασης, καρδιακή αρρυθμία Στους ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια απαιτείται να χορηγείται άμεσα οξυγόνο με προσωπίδα, να τοποθετηθεί ενδοφλέβια γραμμή και έναρξη αρχικής θεραπείας (βρογχοδιασταλικά, διουρητικά) ανάλογα με την περίπτωση και το πιθανό αίτιο. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποσυμπίεση με βελόνα, εάν η αρχική διαγνωστική εντύπωση είναι πνευμοθώρακας, και στη διασωλήνωση εάν αυτή κριθεί απαραίτητη. Οι ασταθείς ασθενείς πρέπει να μεταφερθούν στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων για περαιτέρω αξιολόγηση και θεραπεία. Εκπαιδευμένο προσωπικό πρέπει να συνοδεύσει τον ασθενή και να συνεχίσει τη διαχείρισή του έως ότου μεταφερθεί στην επίβλεψη της ομάδας του τμήματος των επειγόντων. Με βάση τις πληροφορίες από το ιστορικό και με τη φυσική εξέταση, ο γιατρός πρέπει να είναι σε θέση να ταξινομήσει την αιτία της οξείας δύσπνοιας ως είτε πιθανά πνευμονικής, πιθανά καρδιακής, είτε κάποιας άλλης αιτιολογίας και να κινηθεί ανάλογα. Παρακάτω στο κεφάλαιο αυτό αναπτύσσονται οι βασικότερες νοσολογικές οντότητες από το αναπνευστικό σύστημα που ευθύνονται για επεισόδια οξείας δύσπνοιας.

94 94 ΟΞΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Το Άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών στην οποία πολλά φλεγμονώδη κύτταρα και κυτταρικά συστατικά παίζουν κάποιο ρόλο. Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας με υποτροπιάζοντα επεισόδια. Τα επεισόδια εμφανίζονται συνήθως τη νύχτα ή νωρίς το πρωί και χαρακτηρίζονται από διάχυτη, μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών, που είναι συχνά πλήρως αναστρέψιμη. Ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής, συριγμό, ή «σιωπηλό θώρακα» δείγμα μεγάλου βαθμού απόφραξης. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Μπορεί επίσης να παραπονιέται για σφίξιμο στο στήθος και να εμφανίζει χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών. Επίσης μπορεί να εμφανίζει βραδυκαρδία, παράδοξο σφυγμό και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Η υποξία προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση και εφίδρωση. [Αναπνοές > 25 / λεπτό. Σφύξεις > 120 / λεπτό]. Από το ιστορικό μπορεί να αναφέρει άσκηση, επαφή με ζώα, έκθεση σε ψυχρό αέρα ή έκθεση σε γύρη και άλλα αλλεργιογόνα, λήψη κάποιου νέου φαρμάκου λοιμώξεις του αναπνευστικού (85% των κρίσεων οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις), έντονο στρες κλπ. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Επιχειρούμε βρογχοδιαστολή και χορηγούμε 1 amp. Berovent (Aerolin + Atrovent) καθώς και 1 amp. Pulmicort στη συσκευή νεφελοποίησης με παροχή Ο 2 στα 5-8 lt/min. 2. Παρακολουθούμε την Α.Π. τις σφύξεις και τον κορεσμό SpO 2 με παλμικό οξύμετρο. Εκτελούμε ΗΚΓ για έλεγχο αρρυθμιών, μετρούμε ζωτικά σημεία ανά 10 λεπτά ιδίως σε περιπτώσεις μη βελτιούμενης ασθματικής κρίσης. 3. Αν ο ασθενής έχει έντονο βρογχόσπασμο και σημεία βαρειάς κρίσης με επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή τότε εκτελούμε ένεση ½ -1 amp. Αδρεναλίνης υποδορίως. 4. Ακροαζόμαστε ξανά, προσεκτικά τον ασθενή μας και αν τα συμπτώματα του επιμένουν επαναλαμβάνουμε ανά 20 λεπτά την βρογχοδιαστολή με 1 amp. Aerolin ή Berovent και 1 amp. Pulmicort με Ο 2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min. Στα μεσοδιαστήματα των νεφελοποιήσεων χορηγούμε στον ασθενή υψηλές ροές οξυγόνου με μάσκα Ventouri. 5. Παρακολουθούμε τον ασθενή για λεπτά, ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία και αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται χορηγούμε ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp. Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ. 6. Σε ανθεκτικές κρίσεις άσθματος και σε ασθενείς με επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή, μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια MgSO gr σε 250 ml N/S (iv), εντός λεπτών, κάθε λεπτά ή κατά άλλους εφάπαξ. 7. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται (μείωση της PEFR, εξάντληση ή αδύναμη αναπνοή, υποξαιμία) τότε διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο. Αγωγή για το σπίτι: Ελέγχουμε αν ο ασθενής παίρνει σωστά τα φάρμακά του. Μαζί με τα εισπνεόμενά του, χορηγούμε για 5-7 ημέρες από του στόματος αγωγή με κορτικοστεροειδή: tabs. Medrol 16 mg, 1x2 ημερησίως. Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με 2 παροξύνσεις για τις οποίες απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος, πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας διαταραχών, συμβατών με επίμονο άσθμα. Παρότρυνση για επικοινωνία την επαύριο με τον πνευμονολόγο που τον παρακολουθεί.

95 95 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ Η ΧΑΠ είναι μια χρόνια νόσος, της οποίας η πορεία διακόπτεται από παροξυσμούς που χαρακτηρίζονται από οξεία επιδείνωση μιας προηγούμενα σταθεροποιημένης κατάστασης. Η νόσος εξελίσσεται σε 30 ή περισσότερα χρόνια. Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συμπτώματα για 20 ή περισσότερα χρόνια. Ποσοστό >75% της λειτουργικότητας του πνεύμονα μπορεί να χαθεί πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα με απόχρεμψη. Η επιδείνωση εκδηλώνεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες με αύξηση της δύσπνοιας, περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων, αλλαγή στο χρώμα και τον όγκο των πτυέλων, βήχα, ενίοτε πυρετό καθώς και με ή χωρίς μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης του ασθενούς. Με βάση επιδημιολογικά δεδομένα 85% των ασθενών με ΧΑΠ είναι ή ήταν καπνιστές. Πάνω από 15% των ασθενών με ΧΑΠ δεν ήταν καπνιστές. Ενώ μερικοί ασθενείς έχουν εκτεθεί μόνο σε περιβάλλον καπνού. Τα συχνότερα αίτια των παροξύνσεων είναι: Λοιμώξεις Κάπνισμα Ρύπανση της ατμόσφαιρας Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής. Γενετική προδιάθεση (ανεπάρκεια α1ατ). 1/3 των περιπτώσεων αδιευκρίνηστο. Ο ασθενής εμφανίζεται με αίσθημα αγωνίας, κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής με συριγμό, ή «σιωπηλό θώρακα», χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Πιθανώς έχει πυρετό. Η υποξία που έχει ο ασθενής με SpO 2 < 90%, προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση και εφίδρωση. [Αναπνοές >25 / λεπτό. Σφύξεις >120 / λεπτό]. Οι τιμές του κορεσμού του οξυγόνου που λαμβάνουμε με την παλμική οξυμετρία μπορούν να μας κατευθύνουν αδρά σχετικά με την βαρύτητα της παρόξυνσης. Επίπεδα SpΟ 2 Επίπεδα PaO % 90 mm Hg 90 % 60 mm Hg 60 % 30 mm Hg 50 % 27 mm Hg Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα καθώς και την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει για αυτά. Θεραπευτική παρέμβαση 1. Καθησυχάζουμε τον ασθενή και τον τοποθετούμε σε ήσυχο περιβάλλον. 2. Ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία (ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις, SpO 2, ΗΚΓ, θερμοκρασία) καθώς και το επίπεδο συνείδησης με την GCS. 3. Έως ότου ετοιμάσουμε το σετ νεφελοποίησης χορηγούμε Ο 2 στα 2-5 lit, με μάσκα Venturi 28%. Επιδιώκουμε βελτίωση του SpO 2 σε επίπεδα μεταξύ 88-94%. 4. Χορηγούμε στη συσκευή νεφελοποίησης 1 amp Berovent (Aerolin/Atrovent) και 1amp Pulmicort και την παροχή του Ο 2 στα 3-6 lt, για επίτευξη βρογχοδιαστολής. 5. Στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των νεφελοποιήσεων χορηγούμε οξυγόνο μέσω μάσκας Venturi 24% στα 4 L ή μέσω ρινικών καθετήρων στα 1-3 L. Στόχος μας είναι το SpO 2 = 90-94% και/ή PO 2 > 60 mmhg, χωρίς να αυξηθεί η PCO 2 > 10mmHg ή να μειωθεί το pη<7, Παρακολουθούμε συνεχώς την GCS, την ΑΠ και το SpO 2 με παλμικό οξύμετρο.

96 7. Αν τα συμπτώματα επιμένουν επαναλαμβάνουμε τις βρογχοδιαστολές με SABA (Aerolin) και SAMA (Atrovent) καθώς και ICS (Pulmicort) με νεφελοποίηση, κάθε λεπτά μέχρι να υπάρξει κλινική βελτίωση. 8. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500 ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ. 9. Χορηγούμε ενδοφλεβίως, προσεκτικά, Aminophylline (1 amp. σε 250 ml N/S) εντός λεπτών. Η χορήγηση της πρέπει να αποφεύγεται όταν υπάρχει εξεσημασμένη ταχυκαρδία > 120 σφύξεις/λεπτό ή/και συνοδός καρδιακή ανεπάρκεια. 10. Σε ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς ή σε χρονίως ακινητοποιημένους ασθενείς χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH) iu/kgr iv bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u) ή LMWH [Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc)]. 11. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται τότε διακομίστε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο. Αγωγή για το σπίτι: 1. Ελέγχουμε το βιβλιάριο υγείας του ασθενούς να δούμε αν παίρνει σωστά τα φάρμακά του. Συστήνουμε ετήσιο εμβολιασμό για τη γρίππη και ανά 5ετία εμβολιασμό για Πνευμονιόκοκκο και φυσικά διακοπή του καπνίσματος. 2. Εντατικοποιούμε την αγωγή με β 2 -διεγέρτες (LABA και SABA κατ επίκληση) και αντιχολινεργικά [SAMA (Ιπρατρόπιο) και LAMA (Τιοτρόπιο)] για 5-10 ημέρες. 3. Ανοσοτροποποιητές. Οι ανοσοτροποιητές, (λυοφιλοποιημένα βακτηριακά εκχυλίσματα), που χορηγούνται από του στόματος, με σκοπό τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την αποφυγή των παροξύνσεων. Η Inmunoferon είναι ένας ανοσοτροποποιητής ικανός να επανεγκαταστήσει, μερικώς, την κυτταροτοξική ικανότητα των κυττάρων NK και να αυξήσει τη φαγοκυτταρική ικανότητα των μακροφάγων και ουδετεροφίλων, που όπως είναι γνωστό, βλάπτονται επί ΧΑΠ. 4. Χορηγούμε Κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη) p.o. για 7-14 ημέρες με δοσολογία αποκλιμάκωσης, ήτοι (tbs. Prezolon 5 mg, 2x4 x3d 2x3 x3d 1x4 x2d 1x3 x2d) 5. Ένδειξη για χορήγησης αντιβιοτικών έχουν οι ασθενείς με υποψία παρόξυνσης μικροβιακής αιτιολογίας, όπως οι ασθενείς που εμφανίζουν τα 3 κύρια συμπτώματα κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, και μεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη καθώς και οι ασθενείς με 2 κύρια συμπτώματα, εάν η πυώδης απόχρεμψη είναι το ένα από αυτά. Σε υποψία λοίμωξης αναπνευστικού χορηγούμε αντιβίωση για 7-10 ημέρες. Προτιμάται συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού με Μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη) ή χορήγηση μιας αναπνευστικής Κινολόνης (Μοξιφλοξασίνη, Λεβοφλοξασίνη). 6. Σύσταση για επίσκεψη σε Πνευμονολόγο και εκτέλεση α/α θώρακος επί ενδείξεων ή παραπομπή στο νοσοκομείο για εισαγωγή σε Πνευμονολογική κλινική. Ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο αποτελούν: Σοβαρή επιδείνωση των συμπτωμάτων Σοβαρή υποκείμενη ΧΑΠ και συχνές παροξύνσεις Ξαφνική ανάπτυξη δύσπνοιας σε ηρεμία Εμφάνιση νέων φυσικών στοιχείων (κυάνωση, περιφερικό οίδημα) Αποτυχία της θεραπείας Σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα / αρρυθμία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αβεβαιότητα με τα διαγνωστικά μέσα Μεγαλύτερη ηλικία Ελλειπής υποστήριξη στο σπίτι. 96

97 97 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Αναζητούμε την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων: ήτοι, δύσπνοια (ταχύπνοια) βήχας θωρακικό άλγος. Μπορεί να συνυπάρχει επίσης ανησυχία, άλγος ή οίδημα στα κάτω άκρα, αιμόπτυση και συγκοπτικό επεισόδιο. Η διάγνωση στο αγροτικό ιατρείο της πνευμονικής εμβολής είναι αρκετά δύσκολη και θεωρείται μεγαλύτερη επιτυχία και από την ίδια την θεραπευτική αντιμετώπιση της! Επίσης, η Π.Ε. μπορεί να παρουσιαστεί υποδυόμενη ως επιδείνωση μιας χρόνιας παθολογικής κατάστασης, ιδίως χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, δεδομένου ότι αυτά τα νοσήματα προδιαθέτουν για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Οι γιατροί, κυρίως στα Τμήματα Επειγόντων, οφείλουν μόνιμη εγρήγορση για την ακριβή διάγνωσή της, κυρίως λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών, εκτιμώντας την παρουσία μιας συμβατής κλινικής εικόνας μαζί με την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων. Ιστορικό. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πρόσφατη εγχείρηση, ιστορικό κιρσών κάτω άκρων ή θρομβοφλεβίτιδας (DVT), ρευματική ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, χρήση αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, θεραπεία με ταμοξιφαίνη, πρόσφατο ταξίδι με αεροπλάνο κ.ά. Διαφοροδιάγνωση θα γίνει από ΟΕΜ, στηθάγχη, παρόξυνση ΧΑΠ, πλευροχονδρίτιδα, έρπητα ζωστήρα, μυοσκελετικό άλγος, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, αγχώδη νεύρωση, σπασμό οισοφάγου, κ.λ.π. Η πιθανότητα Πνευμονικής εμβολής μπορεί να υπολογιστεί αδρά με τη χρήση της κλίμακας Wells. Η κλίμακα Well' s συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ, το ιστορικό καρκίνου ή ακινησίας με την κλινική εικόνα και κάθε στοιχείο βαθμολογείται. Παράγοντες κινδύνου & κλινικά χαρακτηριστικά Βαθμός Κλινικά σημεία DVT (Οίδημα, θερμότητα, άλγος κάτω άκρου) +3 Απουσία εναλλακτικής διάγνωσης πιο πιθανής από την Π.Ε. +3 Προηγούμενο ιστορικό Π.Ε. ή DVT +1,5 Καρδιακός ρυθμός > 100 bpm +1,5 Πρόσφατο χειρουργείο ή ακινησία (τις τελευταίες 30 ημέρες) +1,5 Αιμόπτυση +1 Ιστορικό καρκίνου ή θεραπείας κακοήθειας το τελευταίο 6μηνο +1 Με βάση λοιπόν το άθροισμα από τα στοιχεία αυτά, ο Wells όρισε την πιθανότητα για Πνευμονική Εμβολή ως μεγάλη όταν είναι 7 βαθμούς, μεσαία για 2-6 βαθμούς και μικρή από 0-1 βαθμό. Ο ασθενής με Π.Ε παραπονείται συνήθως για δύσπνοια, διαξιφιστικό πλευριτικό θωρακικό πόνο, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενίοτε εμφανίζει λόξυγκα, αιμόπτυση, κυάνωση, ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να υποστεί καρδιογενή καταπληξία και καρδιακή ανακοπή. Μπορεί να εμφανιστεί δεκατική πυρετική κίνηση ή πυρετός, αλλά Θ > 38,9 ο C απομακρύνουν τη διάγνωση της Π.Ε. Το Η.Κ.Γ. είναι μη φυσιολογικό στο 70% των ασθενών με Π.Ε. και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, αλλά δεν είναι διαγνωστικό. Συχνά ευρήματα είναι μη ειδικές μεταβολές των ST και Τ κυμάτων. Η παρουσία αναστροφής του Τ στις προκάρδιες απαγωγές (V 1 -V 3 ) σε ασθενείς που πάσχουν από Π.Ε. υποδηλώνει σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (δεξιό καρδιακό strain). Χαρακτηριστικό αλλά και σπάνιο εύρημα, είναι το ΗΚΓ όπου εμφανίζονται μεγάλο S στην απαγωγή Ι, κύμα Q και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (δηλ. S I, Q III, T III - σημείο McGinn-White).

98 Τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία, τα αέρια του αρτηριακού αίματος, τα d-dimers, το Η.Κ.Γ και η ακτινογραφία θώρακος έχουν από μόνα τους χαμηλή ευαισθησία και εξειδίκευση για τη διάγνωση της Π.Ε. Ο συνδυασμός όμως αυτών από τον κλινικό είναι πολύ χρήσιμος, διότι μπορεί να κάνει μια διαβάθμιση της κλινικής πιθανότητας για τη διάγνωση της Π.Ε. σε μικρή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. (10% και κάτω), μέτρια πιθανότητα (30-40%) και υψηλή κλινική πιθανότητα (67-87%). 98 Θεραπευτική παρέμβαση Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και των πρώιμων υποτροπών. 1. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χορηγείται Ο 2, 100% με μάσκα. 2. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι η Α.Π, η καρδιακή λειτουργία με ΗΚΓ, η αναπνευστική συχνότητα, οι σφύξεις και ο κορεσμός SpO 2 του ασθενούς. 3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε ml NaCl 0,9% στάγδην αναλόγως της Α.Π (ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει εικόνα shock σε μαζική ΠΕ). 4. Εφόσον λοιπόν υποπτευόμαστε βάσιμα Πνευμονική Εμβολή (και εφόσον δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις) χορηγούμε μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη (UFH), 80 iu/kg iv-bolus (ήτοι 1 ml = 5000 i.u). Η δράση της μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι άμεση, ενώ σε υποδόρια η μέγιστη διάρκεια δράσης επιτυγχάνεται 3 ώρες μετά και διαρκεί ώρες. Η UFH επιβάλλεται ως πρώτη δόση bolus, στην Π.Ε υψηλού κινδύνου, στις περιπτώσεις που απαιτείται ταχεία δράση και δυνατότητα ταχείας αναστροφής του θεραπευτικού αποτελέσματος, σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους ασθενείς και στις περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Όταν χορηγείται UFH ως δόση εφόδου, ακολουθεί έγχυση, που συνήθως ξεκινά από 18 iu/kg και τιτλοποιείται ανά 6 ώρες με βάσει το aptt. Έτσι λοιπόν χορηγούμε σε στάγδην έγχυση iu UFH (iv) εντός 1000 ml N/S (ποτέ σε D/W 5%). 5. Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg (sc) (για ασθενείς kg). 6. Επί έντονου θωρακικού άλγους χορηγούμε ½ -1 amp Πεθιδίνη iv σε ορό 100 ml N/S 7. Για να αποφύγουμε ή να διορθώσουμε την εμφάνιση οξείας ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας μπορούμε να χορηγήσουμε ινότροπα. Έτσι με ΣΑΠ < 90 mmhg χορηγούμε 4 ή 8 amp των 50 mg Ντοπαμίνη (Giludop) στα 250 ή 500 ml ορού, αντιστοίχως. 8. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (υπό συνεχές monitoring Α.Π/σφύξεων/SpO 2 ), για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ/ΜΑΦ. Σε περιπτώσεις πολλαπλών επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΕ συστήνεται στον ασθενή η τοποθέτηση ειδικών φίλτρων στην κάτω κοίλη φλέβα. Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που έχουν αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής ή έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή. Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να γίνεται άμεσα, όταν αυτό καταστεί δυνατόν, παρά την τοποθέτηση του φίλτρου, καθώς το φίλτρο από μόνο του δεν αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου. Το φίλτρο ενδείκνυται, επίσης, στις περιπτώσεις υποτροπής της ΠΕ παρά τη χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής.

99 99 ΡΙΝΙΚΗ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ Η ρινική συμφόρηση χαρακτηρίζεται από αδυναμία αναπνοής, λόγω απόφραξης της μύτης, πταρμό ή/και ρινική έκκριση. Η ρινική συμφόρηση δημιουργείται από το γεγονός ότι η αγγειακή διαπερατότητα των αγγείων του ρινικού βλεννογόνου προκαλεί συλλογή οιδηματώδους υγρού στο βλεννογόνο, συμβάλλοντας ταυτόχρονα και στην αύξηση των ρινικών εκκρίσεων. Υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα; Δακρύρροια, πταρμός, μαύροι κύκλοι κάτω από τα μάτια («αλλεργικά φωτοστέφανα»), ερεθιστικός βήχας, καθώς και το γεγονός ότι οι χρόνιοι ασθενείς έχουν μακριές βλεφαρίδες στα μάτια! Πρόκειται για φλεγμονώδους ή αλλεργικής αιτιολογίας; Στην Αλλεργική Ρινίτιδα η ρινική συμφόρηση συνήθως διαρκεί περισσότερο από τα άλλα συμπτώματα και θεραπεύεται πιο δύσκολα από τους πταρμούς, τη ρινόρροια και τον κνησμό. Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι η ρινική συμφόρηση προκαλείται με τη μεσολάβηση αρκετών χημικών μεσολαβητών. Ιστορικό, οικογενειακό, επαφής με ζώα ή επαγγελματικής έκθεσης σε ουσίες. Αποκλείστε χρόνια ιγμορίτιδα, ρινικούς πολύποδες ή όγκους, αγγειοκινητική ρινίτιδα, αντιδραστική ρινίτιδα της κατάκλισης κ.ά Θεραπευτική παρέμβαση ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ Από το στόμα, Λοραταδίνη: tab. Clarityne 10 mg, 1x1 πριν από το γεύμα ή Λεβοσετιριζίνη: tab. Xozal 5 mg, 1x1 πριν από το γεύμα. Ρουπαταδίνη: tab. Rupafin 10 mg, 1x1 ανεξαρτήτως γευμάτων. Η χορήγηση αντιϊσταμινικών τοπικά ή συστηματικά είναι λιγότερο αποτελεσματική στη ρινική συμφόρηση, ενώ είναι συνήθως πολύ αποτελεσματική στα άλλα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας, τα οποία προκαλούνται κυρίως από την ισταμίνη. ΣΥΜΠΑΘΟΜΙΜΗΤΙΚΑ Ρινικός ψεκασμός με Οξυμεταζολίνη (Ronal) 1-2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8-12 ώρες. Εναλλακτικά, ρινική ενστάλαξη σταγόνων Ξυλομεταζολίνης (Otrivin) ανά 8-12 ώρες. Τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν πέραν των 3-4 ημερών, διότι δημιουργούν φαινόμενα εξάρτησης, δημιουργία φαρμακευτικής ρινίτιδας, πράγμα που σημαίνει ότι για να «ξεμπουκώσει» η μύτη πρέπει να ψεκαστεί με το τοπικό αποσυμφορητικό. Η μακρόχρονη χρήση των τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να βλάψει το βλεννοκροσσωτό επιθήλιο. ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Ρινικός ψεκασμός με Μομεταζόνη (Nasonex) 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες. Εναλλακτικά χορηγούμε συνδυασμό Δεξαμεθαζόνης + Τραμαζολίνης ήτοι: Nasal spray Dexarhina, 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα κάθε 6-8 ώρες, για 4 ημέρες. Χορηγούμε παράλληλα συμπτωματική θεραπεία για τα πιθανά συνοδά συμπτώματα, π.χ. για τον πονόλαιμο, τον βήχα ή τον πυρετό. Επανέλεγχος μετά από 5 ημέρες. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, παραπομπή για: α/α παραρρινίων για διερεύνηση πιθανής παραρρινικολπίτιδας. Αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος). Καλλιέργεια πτυέλων και επιχρίσματος από το φάρυγγα. Ολική IgE ορού και αλλεργική δοκιμασία στο δέρμα.

100 100 ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ) Παρατηρείται συχνότερα κατά τους χειμερινούς μήνες και όπως όλες οι αιμορραγίες μπορεί να απειλήσει (σπάνια) τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες μικρότερες των 10 ετών και μεγαλύτερες των 50 ετών. Επίσης οι άντρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ρινορραγίας από τις γυναίκες. Διαχωρίζουμ&epsil