ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΡΟΛΟΥ ΤΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ -ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ Αριθμ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΡΟΛΟΥ ΤΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΩΝ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΙΡΗΝΗ ΓΕΩΡΓΙΑΔΟΥ-ΣΤΕΦΑΝΙΔΟΥ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ ΑΜΙΣΘΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ Α.Π.Θ. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Θεσσαλονίκη

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΛΑΚΕ ΣΥΜΕΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ,.ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ-.ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΛΑΚΕ ΣΥΜΕΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ-ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΠΟΥΖΗΣ ΦΩΤΙΟΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΚΟΥΒΕΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΔΕΡΕΚΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ «Ή έγκρισης της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 5

6 6

7 Στην Οικογένειά μου Στους δασκάλους μου 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Ορισμός Η σημασία της συμμόρφωσης Το μέγεθος του προβλήματος Το κόστος της μη συμμόρφωσης Η αξιολόγηση του προβλήματος Η ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΙΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Το γλαύκωμα και η μη συμμόρφωση Η συμμόρφωση και οι συνυπάρχουσες παθήσεις Η συμμόρφωση με την επικουρική θεραπεία ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Η ΣΧΕΣΗ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η ΕΡΕΥΝΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 45 9

10 7. ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΙΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Απλοποίηση της αγωγής Εκπαιδεύοντας τους ασθενείς Οι μελέτες παρεμβάσεων για το γλαύκωμα Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των μεθόδων παρέμβασης που χρησιμοποιούνται ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 58 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πρωτόκολλο μελέτης Ασθενείς Ηλεκτρονική συσκευή TDA Περιγραφή μεθοδολογίας ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών Αποτελέσματα συμμόρφωσης Αποτελέσματα ενδοφθάλμιας πίεσης ΣΥΖΗΤΗΣΗ 81 10

11 4. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΠΟΣΠΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, σημαντικός όγκος μελετών και έρευνας έχει εκπονηθεί, σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών και πιο συγκεκριμένα με το ζήτημα της μη συμμόρφωσης. Έχει διεξαχθεί μεγάλο έργο, προκειμένου να διερευνηθούν οι λόγοι ύπαρξης, το μέγεθος του προβλήματος, καθώς και οι παράγοντες, που επηρεάζουν τη συμμόρφωση. Η συμμόρφωση του ασθενούς πλέον αναγνωρίζεται ως σημαντική παράμετρος η οποία συνδέεται άμεσα με την αποτελεσματική αντιμετώπιση και την επιτυχημένη θεραπεία οξέων και χρόνιων παθήσεων. Οι Ιατροί εκπαιδεύονται στο να μπορούν να διαγιγνώσκουν μία πάθηση και να επιλέγουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Παρόλα αυτά όσο σωστή και αν είναι η φαρμακευτική αγωγή δεν θα έχει κανένα θεραπευτικό αποτέλεσμα αν δεν λαμβάνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του ιατρού. Με βάση τις μέχρι σήμερα μελέτες που έχουν γίνει από τη διεθνή βιβλιογραφία διαπιστώνεται ότι η συμμόρφωση στις θεραπευτικές αγωγές είναι ανεπαρκής. Μία επιπλέον συνέπεια της μη συμμόρφωσης αποτελεί το κόστος και οι τεράστιες κοινωνικοοικονομικές συνέπειες. Φαρμακευτική αγωγή που δεν λαμβάνεται η που λαμβάνεται ελλιπώς δεν θα είναι πλήρως αποτελεσματική και εκτός από την δαπάνη για φάρμακα, που δεν καταναλώνονται πλήρως, θα επιφέρει και σημαντική αύξηση των δαπανών υγείας για την αντιμετώπιση των μη συμμορφούμενων ασθενών. Ακόμη και σήμερα όμως η ακριβής επίπτωση της μη συμμόρφωσης στη συνολική φαρμακευτική δαπάνη και στο κόστος του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης παραμένουν ασαφείς. 13

14 Στο γλαύκωμα σημαντικός ανασταλτικός παράγοντας στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας του είναι η μη συμμόρφωση. Οι μη συμμορφούμενοι ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση της μέσης ενδοφθάλμιας πίεσης και επιδείνωση των οπτικών πεδίων. Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία η μη συμμόρφωση είναι η κύρια αιτία τύφλωσης από γλαύκωμα. Μέχρι σήμερα οι μέθοδοι που έχουν χρησιμοποιηθεί με σκοπό τη βελτίωση της συμμόρφωσης είναι πολύπλοκες, απαιτούν εντατική εργασία χωρίς να αποδεικνύονται τελικά ιδιαιτέρα αποτελεσματικές. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων δεν μπορεί να είναι εμφανής με τα υπάρχοντα επίπεδα της συμμόρφωσης για τον λόγο αυτό είναι αναγκαίο να σχεδιαστούν και να εφαρμοστούν νέες πρωτοποριακές καινοτόμες μελέτες που θα βοηθήσουν στη βελτίωση της συμμόρφωσης των ασθενών. Η εκπαίδευση των ασθενών αποτελεί πρακτική αύξησης της γνώσης και επίγνωσης των ασθενών αναφορικά με την ιατρική τους κατάσταση. Η εκπαίδευση των ασθενών αποτελεί τεχνική παρέμβασης που χρησιμοποιείται από τους επαγγελματίες της περίθαλψης, προκειμένου να βοηθήσουν τους ασθενείς σε εκείνο το κομμάτι της περίθαλψης, για το οποίο είναι περισσότερο υπεύθυνοι. Σκοπός της διατριβής είναι να μελετηθεί η επίδραση της εντατικής εκπαίδευσης στη συμμόρφωση του θεραπεία του γλαυκωματικού ασθενή με προφορική ενημέρωση, φυλλάδια και με video, και να διαπιστωθεί η κλινική αξία της εντατικής εκπαίδευσης, με μια σειρά από ποιοτικούς δείκτες επαρκούς συμμόρφωσης (ενδοφθάλμια πίεση, παραμονή στη θεραπεία, διακοπή αγωγής, έλεγχος συμμόρφωσης με ηλεκτρονικούς δείκτες στα κολλύρια των ασθενών, κ.α.) και να συγκριθεί η συμμόρφωση των γλαυκωματικών ασθενών στην ομάδα που θα εκπαιδευθεί έναντι της ομάδος ελέγχου, που θα αντιμετωπισθεί 14

15 με την συνηθισμένη κλινική προσέγγιση. Η μελέτη εξετάζει αν η συμπεριφορά των ασθενών και η συμμόρφωση τους επηρεάζεται σημαντικά από την εντατική εκπαίδευση. Επομένως συμβάλλει στη διαμόρφωση μιας μελλοντικής θεραπευτικής στρατηγικής από την πλευρά του οφθαλμιάτρου, που ίσως οδηγήσει σε βελτίωση της συμμόρφωσης και συνεπώς της πρόγνωσης στη θεραπεία της πάθησης. Ευχαριστώ θερμά τον Αναπληρωτή Καθηγητή οφθαλμολογίας Αναστάσιο Γεώργιο Κώνστα για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε με την ανάθεση αυτής της διατριβής, την πολύτιμη υποστήριξη του στο σχεδιασμό και υλοποίηση του κλινικού μέρους της έρευνας και την παρακολούθησή της σε όλα τα στάδια της διεξαγωγής της. Τον καθηγητή Συμεών Λάκε ευχαριστώ για τις εποικοδομητικές παρατηρήσεις του. Ευχαριστώ επίσης τον Αναπληρωτή Καθηγητή Θεόδωρο Δαρδαβέση για τις πολύτιμες συμβουλές του. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Καθηγητή Αlan Robin από το University of Maryland and Johns Hopkins University Baltimore, USA για την σύνταξη του πρωτοκόλλου της μελέτης και στην Καθηγήτρια Betsy Sleath από το University of North Carolina School of Pharmacy, North Carolina, USA την συνεχή βοήθεια της στο σχεδιασμό της προσέγγισης των ασθενών. Ευχαριστώ θερμά την Δρ Σεβαστή Τσιρώνη, Επιμελήτρια Ά Οφθαλμολογίας, για την πολύτιμη υποστήριξη, καθοδήγηση, συμπαράσταση και το χρόνο που αφιέρωσε καθόλη τη διάρκεια της διατριβής. Ευχαριστώ επίσης τη κ. Μπεττίνα Χάιδιτς Λέκτορα του ΑΠΘ, βιοστατιστικό για την εκτέλεση της στατιστικής ανάλυσης της μελέτης και για τις πολύτιμες συμβουλές της. 15

16 Ευχαριστώ την γραμματέα του τομέα αισθητηρίων οργάνων κ. Αγλα Χατζηκωνσταντίνου για τη βοήθεια της καθόλη τη διαδικασία της μελέτης. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τους ειδικευόμενους της Α πανεπιστημιακής οφθαλμολογικής και ιδιαίτερα τους συναδέλφους μου κ. Μάρθα Νασρ, κ. Τουμανίδου Βικτωρία, κ. Δημόπουλο Αντώνιο, κ. Μουμτζή Γεώργιο χωρίς τη συμβολή των οποίων δεν θα είχε περαιωθεί αυτή η διατριβή. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για την κατανόηση, την υποστήριξη, σε κάθε δύσκολη στιγμή και την ενθάρρυνση που μου έδωσε σε όλο το διάστημα της ενασχόλησής μου με τη παρούσα διατριβή στοιχεία απαραίτητα για την ολοκλήρωσή της. 16

17 Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 1. ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ 1.1. Ορισμός Η συμμόρφωση (compliance, adherence) αναφέρεται στην έκταση στην οποία η συμπεριφορά του ασθενή (από την άποψη της λήψης φαρμάκων ή σε ότι αφορά αλλαγές στον τρόπο ζωής) συμπίπτει με την θεραπεία που συστήνεται από το ιατρό (Blackwell 1976, Ashburn et al 1980, Evans 1983, Chang et al 1991, Peterson et al 2003, McDonald et al 2003, Swartz 2005, Stryker et al 2010). Επομένως, μη συμμόρφωση μπορεί να θεωρηθεί η εσκεμμένη (εκούσια) ή ακούσια αδυναμία τήρησης των οδηγιών του ιατρού, όσον αφορά τη χορήγηση τοπικών ή συστηματικών φαρμάκων (Goldberg 1996, Konstas et al 2000, Hong et al 2010, Rees et al 2010). Υπάρχουν τέσσερις συνήθεις τρόποι, με τους οποίους ο ασθενής αδυνατεί να εκπληρώσει τις υποχρεώσεις του, σε ότι αφορά την τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής, με συνέπεια να θεωρείται ως μη συμμορφούμενος σε αυτήν (Ashburn et al 1980, Davidson et al 1980, Ritch et al 1993, Hahn 2009, Tsai 2009, Stryker et al 2010). Αυτοί είναι: 1. Η αδυναμία λήψης φαρμάκων η οποία αποτελεί την πλέον συνήθη και σοβαρή μορφή μη συμμόρφωσης (Zimmerman et al 1983, Sleath et al 2009). 2. Η υπερβολική λήψη φαρμάκων με την ελπίδα αύξησης του θεραπευτικού αποτελέσματος η οποία παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές, και είναι η λιγότερο συχνή μορφή μη συμμόρφωσης (Blackwell 1973, Pappa et al 2006). 19

20 3. Η ασυνέπεια εκ μέρους του ασθενούς όσον αφορά την ώρα λήψης της φαρμακευτικής αγωγής και της τήρησης των μεσοδιαστημάτων μεταξύ των δόσεων η οποία παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς που δεν έχουν κατανοήσει την σημασία των διαστημάτων μεταξύ των δόσεων των φαρμάκων κατά την διάρκεια της ημέρας (Budenz 2009, Tsai 2009). Οι ασθενείς αυτοί ενδεχομένως αδυνατούν να ενσωματώσουν την χορήγηση της φαρμακευτικής τους αγωγής στο καθημερινό τους πρόγραμμα (Neutel et al 2004, Tsai 2009). 4. Η χρήση φαρμακευτικής αγωγής για λάθος σκοπό η οποία μπορεί να συμβεί όταν ασθενείς που λαμβάνουν πολλαπλές αγωγές μπερδεύονται όσον αφορά τη σκοπιμότητα λήψης κάθε φαρμάκου (Budenz 2009, Sleath et al 2009, Tsai 2009). Για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να αυξήσει τη δοσολογία αντιβιοτικών, προκειμένου να καταπραΰνει τα συμπτώματα πονοκεφάλου (Blackwell 1973, Zimmerman 1978, Ashburn et al 1980, Davidson et al 1980, Ritch et al 1993, Neutel et al 2004, Budenz 2009, Sleath et al 2009, Tsai 2009). Εάν για παράδειγμα σε έναν ασθενή συνταγογραφείται αντιβιοτικό για μία λοίμωξη, το οποίο πρέπει να λαμβάνεται ως ένα δισκίο, τέσσερις φορές την ημέρα, για μία εβδομάδα, αλλά εκείνος λαμβάνει μόνο δύο δισκία την ημέρα για πέντε ημέρες, η συμμόρφωση θα αντιστοιχεί σε 36%. Ο όρος συμμόρφωση στοχεύει στο να μην είναι επικριτικός, αλλά να αποτελεί περισσότερο μία δήλωση γεγονότος, παρά μια κατηγορία απέναντι στον ιατρό, τον ασθενή και την αγωγή. Ωστόσο, ο απλός ορισμός της συμμόρφωσης, αποκρύπτει τις δυσκολίες που πολλές θεραπευτικές αγωγές εμφανίζουν για τον ασθενή (McDonald et al 2002, Spaeth et al 2006). Ως συμμόρφωση στην ιατρική μπορεί να οριστεί όταν ένας ασθενής ακολουθεί αμοιβαίως συμφωνημένες οδηγίες οι οποίες έχουν συνταγογραφηθεί από τον θεράποντα ιατρό (Norell 1980, Cramer 2002, Rees et al 2010, Stryker 20

21 et al 2010). Μία άλλη πτυχή της συμμόρφωσης σχετίζεται με τη διάρκεια εμμονή - επιμονή (persistency) στη θεραπευτική αγωγή, και αφορά τη μακροχρόνια συνέχιση της θεραπείας (Norell 1980, Cramer 2002, Tsai et al 2009, Rees et al 2010, Stryker et al 2010). Και οι δύο ορισμοί περιλαμβάνουν την έννοια της μερικής συμμόρφωσης που κυμαίνεται από την περιστασιακή παράλειψη δόσης έως την περιστασιακή λήψη επιπλέον δόσης. Οι ασθενείς, οι οποίοι συμμορφώνονται μερικώς, κάνουν μία προσπάθεια να συμμετέχουν στη θεραπεία τους, αλλά τελικώς ούτε επιτυγχάνουν τον στόχο τους ούτε γίνονται αποδέκτες της πλήρους επίδρασης της θεραπείας τους (Cramer 2002). Υποθέτει κανείς ότι οι ασθενείς θα ακολουθήσουν τις οδηγίες του ιατρού και θα ωφεληθούν από την διαγνωστική και θεραπευτική του οξυδέρκεια. Ενώ αυτές οι υποθέσεις φαίνονται λογικές, προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς συχνά δεν ακολουθούν τις οδηγίες του ιατρού (Stewart et al 1972, Norell 1980, Konstas et al 2000, Hahn 2009, Stryker et al 2010) Η σημασία της συμμόρφωσης Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, σημαντικός όγκος μελετών και έρευνας έχει εκπονηθεί, σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών και πιο συγκεκριμένα με το ζήτημα της μη συμμόρφωσης (Stewart et al 1972, Norell 1980, Konstas et al 2000, Hahn 2009, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). Έχει διεξαχθεί μεγάλο έργο, προκειμένου να διερευνηθούν οι λόγοι ύπαρξης, το μέγεθος του προβλήματος, καθώς και οι παράγοντες, που επηρεάζουν τη συμμόρφωση (Wilensky et al 2006, Kowal et al 2008, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). 21

22 Επιπλέον, ακόμη περισσότερη έρευνα έχει πραγματοποιηθεί σχετικά με τις πιθανές μεθόδους παρέμβασης, προκειμένου να βελτιωθεί ο βαθμός συμμόρφωσης (Konstas et al 2000, McDonald et al 2002, Wilensky et al 2006, Schwartz et al 2008, Gray et al 2009). Αυτό είναι λογικό από τη στιγμή που μέχρι σήμερα τόσος πολύς χρόνος και χρήματα έχουν δαπανηθεί στη μελέτη των επιδράσεων των φαρμάκων (Blackwell 1973, Riffenburgh 1966, Marston 1970, Ashburn et al 1980, Evans et al 1983, Bhosle et al 2007, Schwartz et al 2008, Curtis et al 2009, Hollo et al 2009). Επιπρόσθετα, ο ταχύτατα αυξανόμενος αριθμός νέων δραστικών φαρμάκων, τα οποία έχουν γίνει διαθέσιμα τις τελευταίες δεκαετίες, έχει επίσης συμβάλλει στο να διερευνηθεί το ζήτημα της συμμόρφωσης αλλά και τα αίτια που προδιαθέτουν σε κακή συμμόρφωση. Τα φάρμακα, όσο δραστικά και αν είναι, εφόσον δε λαμβάνονται σύμφωνα με τον τρόπο συνταγογράφησής τους, δε θα επιφέρουν τα επιθυμητά αποτελέσματα (Norell 1979, Andrejak et al 2000, Claxton et al 2001, Bhosle et al 2007, Curtis et al 2009, Higginbotham 2010). Κατά συνέπεια, είναι εξίσου σημαντικό να γνωρίζουμε εκτός από την δραστικότητα του φαρμάκου για τον ασθενή, τον βαθμό στον οποίο η θεραπευτική αγωγή στην πραγματικότητα τηρείται από αυτόν και με ποιον τρόπο η μη συμμόρφωση μπορεί να αποκατασταθεί εφόσον αναγνωριστεί (Friedman et al 2007, Hahn 2009). Οι πληροφορίες επί του θέματος θεωρείται ότι διπλασιάζονται κάθε πέντε έτη και μερικοί από τους λόγους που εξηγούν το αυξανόμενο ενδιαφέρον για την συμμόρφωση και τα προβλήματα που προκύπτουν από τη μη συμμόρφωση είναι οι εξής (Blackwell 1976, Evans et al 1983, Roter et al 1993, Reeder et al 2008): 1. Το αυξανόμενο κοινωνικοοικονομικό κόστος της μη συμμόρφωσης 2. Η ενδυνάμωση της συνειδήσεως των δικαιωμάτων των ασθενών 22

23 3. Εξασθένηση του επαγγελματικού πατερναλισμού 4. Επιβράδυνση στο ρυθμό ανακάλυψης νέων φαρμάκων με αποτέλεσμα προσεκτική εξέταση της πραγματικής αποτελεσματικότητας των ήδη διαθέσιμων φαρμάκων 5. Το αυξανόμενο ενδιαφέρον για τα οφέλη της προληπτικής βοήθειας. Η συμμόρφωση του ασθενούς είναι σημαντική παράμετρος που αποτελεί τον συνδετικό κρίκο ανάμεσα στην αποτελεσματική αντιμετώπιση και την επιτυχημένη θεραπεία οξέων και χρόνιων παθήσεων (Fingeret et al 1991, Robin et al 2004, Wilensky et al 2006, Gray et al 2009). Οι Ιατροί εκπαιδεύονται στο να μπορούν να διαγιγνώσκουν μία πάθηση και να επιλέγουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή βάσει των φαρμακοκινητικών (π.χ. απορρόφηση, μεταβολισμός, αλληλεπίδραση) και των φαρμακοδυναμικών (π.χ. ανεπιθύμητες ενέργειες) ιδιοτήτων (Claxton et al 2001). Ωστόσο, ακόμη και η πιο προσεκτικά επιλεγμένη φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να έχει αποτέλεσμα, εάν ο ασθενής δεν τη λάβει με το σωστό τρόπο. Δυστυχώς όμως τα μέχρι στιγμής δεδομένα τόσο στη κλινική εμπειρία όσο και στη βιβλιογραφία περιγράφουν τη συμμόρφωση στις ιατρικές αγωγές ως ανεπαρκή (Claxton et al 2001,Gelb et al 2008, Hahn 2009, Hahn 2010). Η έλλειψη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης για παράδειγμα θεωρείται ως βασική αιτία για την υπέρταση διεθνώς (Cramer 2002, Schroeder et al 2004). Ο κύριος στόχος της θεραπείας της υπέρτασης είναι η μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων στους υπερτασικούς ασθενείς (Cramer 2002). Λιγότερο από το 50% των υπερτασικών ελέγχεται επαρκώς για την υψηλή αρτηριακή πίεση και ο πιο σημαντικός λόγος για αυτό παραμένει η έλλειψη καλής συμμόρφωσης στην αγωγή τους (Neutel et al 2003, Wang et al 2004). 23

24 Επίσης, σε έρευνα που έγινε από τη Lipid Research Clinic s coronary primary prevention trial το 1980 διαπιστώθηκε άμεση σχέση μεταξύ της συμμόρφωσης στην αντιλιπιδαιμική αγωγή και την πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου από στεφανιαία νόσο (Cramer 2002). Όσο περισσότερες δόσεις φαρμάκων σε σχέση με τις προβλεπόμενες λαμβάνονταν, τόσο μικρότερος ήταν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, με μεγαλύτερο όφελος να παρουσιάζεται σε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν πλήρεις δόσεις χολεστυραμίνης (cholestyramine) σε ημερήσια βάση (Cramer 2002). Τα φάρμακα δεν δρουν σε όσους δεν τα χρησιμοποιούν και για τον λόγo αυτό πρόσφατα η Αμερικάνικη Εταιρία Καρδιολογίας προτείνει τη χρήση στρατηγικών παρέμβασης για την ενίσχυση της συμμόρφωσης έτσι ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις και εμφράγματα λόγω ανεπαρκούς θεραπείας (Cramer 2002, Karavidas et al 2010). Πολλές μελέτες παρουσιάζουν τη σοβαρότητα της μη συμμόρφωσης στη λήψη φαρμάκων παρουσιάζοντας τις επιπλοκές που προκαλεί (Maronde et al 1989, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Curtis et al 2009, Lacey et al 2009). Ο βαθμός επανεμφάνισης του ρευματικού πυρετού αυξήθηκε σημαντικά όταν η συμμόρφωση στη λήψη χημειοπροφύλαξης με πενικιλίνη ήταν ελλιπής (Marston 1970, Ashburn et al 1980). Σε άλλη μελέτη αποδείχτηκε ότι περισσότερο από 50% περιπτώσεων διαβητικού κώματος, ήταν αποτέλεσμα διακοπής της ινσουλινοθεραπείας (Marston 1970, Ashburn et al 1980). Επιπλέον τέσσερις από τους έξη ασθενείς πάσχοντες από ιδιοπαθές σύνδρομο στεατόρροιας απεβίωσαν επειδή δεν κατάφεραν να ακολουθήσουν διατροφή ελεύθερη γλουτένης (Marston 1970, Ashburn et al 1980). Μία επιπλέον συνέπεια της μη συμμόρφωσης αποτελεί το κόστος και οι τεράστιες κοινωνικοοικονομικές συνέπειες (Ashburn et al 1980, 24

25 Maronde et al 1989, Cramer 2002, Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009). Φαρμακευτική αγωγή που δεν λαμβάνεται ή που λαμβάνεται ελλιπώς δεν θα είναι πλήρως αποτελεσματική και εκτός από την δαπάνη για φάρμακα που δεν καταναλώνονται πλήρως θα επιφέρει και σημαντική αύξηση των δαπανών υγείας για την αντιμετώπιση των μη συμμορφούμενων ασθενών (Peterson et al 2003). Ακόμη και σήμερα όμως η ακριβής επίπτωση της μη συμμόρφωσης στη συνολική φαρμακευτική δαπάνη και στο κόστος του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης παραμένει ασαφής (Ashburn et al 1980, Peterson et al 2003, Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009). Η μη συμμόρφωση είναι η κύρια αιτία τύφλωσης από το γλαύκωμα και σημαντικός ανασταλτικός παράγοντας στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας του γλαυκώματος. Οι μη συμμορφούμενοι ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση της μέσης ενδοφθάλμιας πίεσης και επιδείνωση των οπτικών πεδίων (Bloch et al 1977, Granstrom et al 1983, Zimmerman et al 1983, Fingeret et al 1991, Konstas et al 2000, Covert et al 2005, Nordstrom et al 2005, Tsai 2009) Το μέγεθος του προβλήματος Η μη συμμόρφωση αφορά εκτεταμένο μέρος του πληθυσμού και περίπου 50% των ασθενών σε μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή δε λαμβάνουν τα φάρμακά τους σύμφωνα με την ιατρική συνταγή ενώ οι περισσότεροι θα σταματήσουν τη θεραπεία τους μόλις αισθανθούν καλύτερα (Norell 1980, Evans et al 1983, Kass et al 1986, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Curtis et al 2009). Αυτό πιθανώς αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες αποτυχίας της θεραπευτικής αγωγής σε χρόνιες παθήσεις όπως η 25

26 αρτηριακή υπέρταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, η φυματίωση και το γλαύκωμα.( Konstas et al 2000, Cramer 2002). Αρκετές πρόσφατες μελέτες εμφανώς παρουσιάζουν την ελάττωση επίπτωσης των καρδιαγγειακών νοσημάτων λόγω μείωσης της αρτηριακής πίεσης. Ωστόσο, μελέτες από την National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) και από τον Διεθνή Οργανισμό Υγείας (World Health Organization, W.Η.Ο.) καταδεικνύουν ότι διεθνώς λιγότερο από το 25% των υπερτασικών ασθενών ελέγχονται επαρκώς και παρουσιάζουν πίεση 140/190mm Hg. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για την ανεπαρκή αυτή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης του αίματος, αλλά ένας από τους σημαντικότερους παραμένει η μη συμμόρφωση των ασθενών ( Cramer 2002, Neutel et al 2003). Η μη συμμόρφωση στη θεραπεία της υπέρτασης παραμένει σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας (Cramer 2002). Πολλές έρευνες έχουν σημειώσει ότι μισοί από τους υπερτασικούς ασθενείς, στους οποίους συνταγογραφούνται φάρμακα, δεν τα λαμβάνουν επαρκώς και ότι μισοί από εκείνους, οι οποίοι θεωρούνταν ότι έπασχαν από ανθεκτική μορφή υπέρτασης είναι στην ουσία μη συμμορφούμενοι στην αγωγή (Maronde et al 1989, Cramer 2002). Λιγότεροι από 25% των υπερτασικών ελέγχονται επαρκώς για υψηλή πίεση (Neutel et al 2004). Η μη συμμόρφωση αποτελεί τη βασική αιτία του ότι μόνο το 25% των ασθενών, οι οποίοι πάσχουν υπέρταση στις ΗΠΑ και άλλες βιομηχανικές χώρες, ελέγχονται επαρκώς (Wang et al 2004). Σε μια ανασκόπηση που αφορά ανάπτυξη κενών στα οπτικά πεδία ασθενών για περισσότερο από δύο έτη, 45% των ασθενών εμφάνισαν προοδευτική επιδείνωση των οπτικών τους πεδίων παρά τη συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής (Norell et al 1983). Επιπλέον σε πολλές χρόνιες 26

27 παθήσεις η μη συμμόρφωση προκάλεσε σοβαρές συνέπιες στην υγεία των ασθενών και οδήγησε ακόμα και στον θάνατο (Ashburn et al 1980, Maronde et al 1989) Κόστος μη συμμόρφωσης Η μη συμμόρφωση των ασθενών μπορεί να έχει τεράστιες οικονομικές συνέπειες και επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εάν λαμβάνεται ανεπαρκής φαρμακευτική αγωγή (Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Higginbotham 2010). Εκτός από τα χρήματα που χάνονται, εξαιτίας των φαρμάκων που ξοδεύονται άσκοπα, οικονομικές συνέπειες πηγάζουν και από τις επακόλουθες ανάγκες περίθαλψης του ασθενούς (Maronde et al 1989, Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Higginbotham 2010). Επιπλέον, το πώς ο βαθμός συμμόρφωσης γενικά επηρεάζει το συνολικό ποσό που δαπανάται θα καθορίζεται από τους τρόπους, με τους οποίους λειτουργεί ένα συγκεκριμένο σύστημα περίθαλψης, σχετικά με τις αναπληρώσεις των συνταγών κ.τ.λ. (Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007). Συνεπώς μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή όχι μόνο επιφέρει μέγιστο κίνδυνο στην υγεία και την ευημερία της κοινωνίας, αλλά είναι επίσης οικονομικά πολύ δαπανηρή (Peterson et al 2003, Shaya 2005). Το ένα τρίτο όλων των συνταγών ποτέ δεν εκτελούνται και άνω του μισού των συνταγών που εκτελούνται συνδέονται με εσφαλμένη χορήγηση (Maronde et al 1989, Cramer 2002, Peterson et al 2003). Ένα σημαντικό ποσοστό και συχνά μη ορατό κόστος είναι οι έμμεσες δαπάνες που οφείλονται σε χαμένες αποδοχές και απώλεια παραγωγικότητας των 27

28 ασθενών αυτών. Η μη συμμόρφωση, κατά συνέπεια, στοιχίζει ετησίως δισεκατομμύρια δολλάρια. Μόνο στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι δέκα τοις εκατό όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία συνδέονται με τη μη συμμόρφωση και περίπου 125,000 θάνατοι ετησίως αποτελούν αποτέλεσμα της μη συμμόρφωσης στη συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή (Peterson et al 2003). Ακόμη και σήμερα, πόσο ακριβώς στοιχίζει η μη συμμόρφωση ως προς το ποσό που δαπανάται στα φάρμακα από τα εθνικά συστήματα υγείας και όσον αφορά το κόστος των επανεκτελέσεων των συνταγών παραμένει ασαφές (Peterson et al 2003, Shaya 2005, Budenz 2009) Αξιολόγηση του προβλήματος Παρά τη μεγάλη έκταση, τη σοβαρότητα και το κόστος για τη κοινωνία του προβλήματος της μη συμμόρφωσης αν ανασκοπήσει κανείς τη διαθέσιμη βιβλιογραφία σχετικά με το θέμα διαπιστώνει την έλλειψη συμφωνίας για τον πραγματικό βαθμό και για τους λόγους που οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται (Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009, Sleath et al 2009). Αυτό οφείλεται μερικώς στο ότι τα αποτελέσματα των μελετών συμμόρφωσης ποικίλουν σημαντικά εξαρτώμενα από την περίπτωση αλλά κυρίως εξαιτίας της διαφορετικής μεθοδολογίας που χρησιμοποιείται προσπαθώντας να εκτιμηθεί η σχέση συμμόρφωσης και μη συμμόρφωσης (Friedman et al 2009, Gray et al 2009). Εντούτοις όλες οι μελέτες συμφωνούν ότι η μη συμμόρφωση είναι σημαντικό πρόβλημα (Marston 1970, Evans et al 1983, McDonald et al 2002, Lacey et al 2009, Tsai 2009). Αυτό κατά συνέπεια οδηγεί στην ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση, προκειμένου να διασαφηνιστούν τα στοιχεία όσο το δυνατόν περισσότερο (Bloch et al 1977, Konstas et al 2000, McDonald et al 28

29 2002, Iskedjian et al 2002, McDonald et al 2002, Castro et al.2008, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). Στα δύο τρίτα των μελετών περίπου 25% έως 50% των εξωτερικών ασθενών αδυνατούν να λαμβάνουν σωστά τη φαρμακευτική τους αγωγή (Evans et al 1983, Konstas et al 2000, Diestelhorst et al 2003, Neutel et al 2003, Schwartz et al 2008, Okeke et al 2009). Οι μελέτες και τα στοιχεία αναφέρονται σε διαφορετικές παθήσεις και φαρμακευτικές αγωγές και συνεπώς, καταδεικνύουν ότι η μη συμμόρφωση αποτελεί σύνηθες πρόβλημα (Ashburn et al 1980, Schwartz et al 2008, Hahn 2009, Stryker et al 2010). Ανεξαρτήτως της μεθόδου ελέγχου που χρησιμοποιείται, η συμμόρφωση παρουσιάζεται ως προβληματική σε όλους τους θεραπευτικούς τομείς επηρεάζοντας τα αποτελέσματα στην υγεία (Schwartz et al 2008, Stryker et al 2010). Οι τρέχουσες μέθοδοι βελτίωσης της συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή σε χρόνια προβλήματα υγείας, είναι πολύπλοκες με απαιτούμενο τεχνολογικό και εργαστηριακό εξοπλισμό, και είναι μέχρι στιγμής μη αποτελεσματικές (Gray et al 2009). Τα πλήρη οφέλη των φαρμάκων δεν μπορούν να γίνουν ορατά με τα μέχρι τώρα επίπεδα συμμόρφωσης, επομένως χρειάζονται καινοτόμες μελέτες συμμόρφωσης που θα βοηθήσουν τους ασθενείς να τηρήσουν τη θεραπεία που χρειάζονται (McDonald et al 2002, Iskedjian et al 2002, Spaeth et al 2006, Okeke et al 2009, Hahn et al 2010). Τα φάρμακα δεν έχουν αποτέλεσμα σε όσους δεν τα λαμβάνουν (Cramer 2002). Η λήψη τριών τετάρτων της δόσης που έχει συνταγογραφηθεί αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης καρδιακού επεισοδίου η οποία και αυξάνεται ακόμη περισσότερο, όταν η θεραπευτική αγωγή σταματήσει (Cramer 2002). Πρόσφατα η Αμερικάνικη Εταιρία Καρδιολογίας προτείνει τη χρήση στρατηγικών για την ενίσχυση της συμμόρφωσης έτσι ώστε να μειωθεί η 29

30 νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις και εμφράγματα λόγω ανεπαρκούς θεραπείας της υπέρτασης. Ο πρώτος στόχος θα είναι να βοηθηθούν οι μερικώς συμμορφούμενοι ασθενείς να αναπτύξουν καλύτερες συνήθειες στη χρήση των φαρμάκων γιατί η συμμόρφωση είναι ένας απλός τρόπος να επιδείξουμε ιδιαίτερη φροντίδα στην υγεία του ασθενούς αλλά και να βελτιώσουμε τη θεραπευτική επιτυχία (Cramer 2002, Morley et al 2006). Σε γενικές γραμμές, συμφωνήθηκε ότι υπάρχει ευρύ πεδίο περαιτέρω διερεύνησης στο πρόβλημα της μη συμμόρφωσης και της εκπαίδευσης των ασθενών (Konstas et al 2000, Ho et al 2008, Hahn et al 2010). 2. Η ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΙΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Μεγαλύτερο ενδιαφέρον εστιάζεται μέχρι στιγμής κυρίως στις χρόνιες νόσους, στις οποίες οι ασθενείς λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για μεγάλες περιόδους, όπως σχιζοφρένεια, φυματίωση, πνευμονικοί νόσοι, αρθρίτιδα, οστεοπόρωση, αναιμία, διαβήτης και γλαύκωμα, μια και οι ασθενείς σε μακροχρόνια θεραπεία είναι σαφώς πιο επιρρεπείς στη μη συμμόρφωση (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003, Chrysohoou et al 2009, Curtis et al 2009, Amfilochiou et al 2010). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν η θεραπεία είναι προφυλακτική ή υποστηρικτική όπως επίσης και όταν το περιστατικό είναι ήπιο, ασυμπτωματικό ή όταν οι επιπτώσεις από τη διακοπή της θεραπείας δεν εμφανίζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003, Chrysohoou et al 2009, Curtis et al 30

31 2009, Amfilochiou et al 2010). Η μη συμμόρφωση βρέθηκε υψηλότερη σε «σιωπηλά» περιστατικά, όπως η πνευμονική νόσος και ο διαβήτης που απαιτούν μακροχρόνιες και συχνά πολύπλοκες φαρμακευτικές αγωγές. Η συμμόρφωση συνδέεται με τον καλό έλεγχο αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς, ενώ η ασυνέπεια στα ραντεβού σε ασθενείς με διαβήτη συνδέονται με τον ελλιπή έλεγχο γλυκαιμίας (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003,Curtis et al 2009, Amfilochiou et al 2010) Γλαύκωμα και μη Συμμόρφωση Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα χρόνιας πάθησης στην οποία η άποψη του ασθενή μπορεί να αλλάξει τα αποτελέσματα στη θεραπεία, είναι το γλαύκωμα (Konstas et al 2000, Lin et al 2009, Hahn 2009, Hong et al 2010, Stryker et al 2010). Το γλαύκωμα όπως ο διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση χρήζει μακροχρόνιας εφόρου ζωής θεραπεία (Morley et al 2006, Lacey et al 2009). Οι παθήσεις αυτές παρουσιάζουν ελάχιστα έως καθόλου συμπτώματα ενώ σε πολλές περιπτώσεις η έναρξη της θεραπείας μπορεί να προκαλέσει στους ασθενείς αυτούς αρκετές παρενέργειες στοιχείο που δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο τη συμμόρφωση (Norell 1981, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Riffenburg et al 1996, Zimmerman 1996, Konstas et al 2000, Robin et al 2005, Detry 2006, Lacey et al 2009). Σχετικά με το γλαύκωμα, αρκετοί συγγραφείς έχουν υποστηρίξει ότι η φύση του γλαυκώματος προδιαθέτει σε κακή συμμόρφωση και η πιθανότητες να διατηρήσουν την οπτική τους οξύτητα οι ασθενείς που δεν συμμορφώνονται στη θεραπεία είναι ελαττωμένες (Fingeret 31

32 et al 1991, Konstas et al 2000, Detry 2006, Schwartz et al 2008). Το γλαύκωμα έχει ορισμένα χαρακτηριστικά που δυσχεραίνουν τη σωστή αντιμετώπιση του, λόγω του ότι δεν υπάρχει πόνος ή σαφής οπτική αναπηρία ενώ η θεραπεία μπορεί να προκαλέσει παροδικά συμπτώματα ή οπτικές διαταραχές που δεν προυπήρχαν (Zimmerman 1978, Konstas et al 2000, Detry 2006, Lacey et al 2009, Sleath et al 2009). Η θεραπεία του γλαυκώματος είναι προληπτική και εστιάζεται στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης έτσι ώστε στο μέλλον να μην προκληθεί περεταίρω καταστροφή των νευρικών ινών του οπτικού νεύρου και να μην εξελιχθούν οι βλάβες των οπτικών πεδίων (Konstas et al 2000). Συχνά, η θεραπεία του γλαυκώματος προκαλεί παρενέργειες όπως παροδική θόλωση της όρασης, κοκκίνισμα και ερεθισμό των οφθαλμών, αίσθημά ξένου σώματος και αυτό είναι σημαντικός λόγος για τον ασθενή, ώστε να διακόψει τη θεραπεία από μόνος του (Riffenburgh et al 1966, Zimmerman 1983, Fingeret 1991, Detry 2006, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). Το γλαύκωμα είναι ίσως η μόνη οφθαλμολογική πάθηση που χαρακτηρίζεται από αυτή την εικόνα δυσχεραίνοντας έτσι το έργο των οφθαλμιάτρων να το αντιμετωπίσουν (Riffenburg et al 1966, Konstas et al 2000, Tsai 2009, Budenz 2009, Stryker et al 2010).Η θεραπευτική προσέγγιση του γλαυκώματος είναι προβληματική, εξαιτίας του ότι αποτελεί μία χαρακτηριστικά ασυμπτωματική νόσο έως τα τελευταία στάδιά της. Στο γλαύκωμα είναι γνωστό ότι πολλοί ιατροί υπερεκτιμούν τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία και πολλοί ασθενείς υπερεκτιμούν τη δική τους συμμόρφωση και παραμονή στη θεραπεία (Robin et al 2005, Schwartz et al 2008). Μια μελέτη το 1988 που αφορούσε το βαθμό συμμόρφωσης ασθενών με γλαύκωμα με παρακολούθηση σε επισκέψεις σε περίοδο πάνω των 6 μηνών έδειξε ότι εκείνοι οι ασθενείς που δε θεωρούσαν το πρόβλημά τους σοβαρό 32

33 ήταν πιθανότερο να παρεκκλίνουν και επομένως αυτό ήταν μία από τις πιο σημαντικές αιτίες μη συμμόρφωσης (Kosoko et al 1988, Morley et al 2006). Οι ασθενείς με γλαύκωμα απαιτούν μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή και παρακολούθηση, προκειμένου να διατηρήσουν την όρασή τους (Konstas et al 2000, Morley et al 2006). Δεδομένης αυτής της πραγματικότητας, οι οφθαλμίατροι αντιμετωπίζουν την πρόκληση της αποτίμησης του βαθμού, στον οποίο οι ασθενείς ακολουθούν τις οδηγίες, δηλαδή, την αξιολόγηση μακροχρόνιας συμμόρφωσης και τήρησης της φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών (Schwartz et al 2008, Hahn 2009). Οι ιατροί θα πρέπει να έχουν επίγνωση της σημασίας του προβλήματος της μη συμμόρφωσης κατά την αγωγή χρόνιων οφθαλμικών παθήσεων, όπως το γλαύκωμα (Budenz 2009, Hahn 2009). Το γεγονός αυτό καθιστά αναγκαία την περαιτέρω διερεύνηση γύρω από τη συμμόρφωση στη θεραπεία χρόνιων οφθαλμολογικών παθήσεων (Zimmerman et al 1978, Budenz 2009, Hahn 2009, Stryker et al 2010). Ο Konstas και οι συνεργάτες του στη πρώτη Ελληνική μελέτη γύρω από τη συμμόρφωση και την άποψη των γλαυκωματικών ασθενών αναφέρει ότι το ποσοστό μη συμμόρφωσης είναι υψηλό με 44% των Ελλήνων ασθενών με γλαύκωμα να μην συμμορφώνονται επαρκώς. Αποτυχία να συμμορφωθεί κανείς με τις οδηγίες του ιατρού όσον αφορά τη χρήση της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε λάθος συμπεράσματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της και έτσι ο ιατρός να συνταγογραφήσει, χωρίς να χρειάζονται, περισσότερα και πιο ισχυρά φάρμακα, ενώ στην πραγματικότητα η μη αποτελεσματικότητα της θεραπείας οφείλονταν στη μη συμμόρφωση (Konstas et al 2000). Επιπλέον, ως τελικό συμπέρασμα της έρευνάς του, μετά από ανασκόπηση της συναφούς βιβλιογραφίας είναι ότι η μη συμμόρφωση είναι βασική αιτία 33

34 πρόκλησης τύφλωσης σε ασθενείς με γλαύκωμα (Lin et al 2009). Στη μελέτη αυτή τονίστηκε ότι υπάρχει ευρύ πεδίο για έρευνα όσον αφορά το πρόβλημα της μη συμμόρφωσης στην Ελλάδα και συγκεκριμένα ότι χρειάζεται καλύτερη εκπαίδευση των γλαυκωματικών ασθενών (Konstas et al 2000, Hahn et al 2010) Συμμόρφωση και Συνυπάρχουσες Παθήσεις Ο γλαυκωματικός ασθενής συνήθως είναι ηλικιωμένος και είναι πιθανό να πάσχει και από άλλες χρόνιες παθήσεις όπως είναι η υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία και συνεπώς να παίρνει φάρμακα για τις παθήσεις αυτές (Gurwitz et al 1993, Budenz 2009, Tsai 2009). Δεδομένου λοιπόν ότι η συμμόρφωση στη θεραπεία σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την πολυπλοκότητα της θεραπείας πρέπει πριν γίνει η χορήγηση της θεραπείας να ληφθεί υπόψη το σχήμα δοσολόγησης (Davidson et al 1980, Covert et al 2005, Budenz 2009). Ο Gurwitz το 1993 σημειώνει επίσης ότι η μη συμμόρφωση είναι πιο συχνή στους ηλικιωμένους και πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην αγωγή τους ώστε να διατηρήσουν την οπτική τους οξύτητα (Gurwitz et al 1993) Συμμόρφωση με Επικουρική Θεραπεία Σε μελέτη που διεξήχθη από τους Robin και Covert (Robin et al 2005) προκειμένου να εξεταστεί η πολυπλοκότητα της θεραπευτικής αγωγής γλαυκώματος και πως επηρεάζει τον βαθμό της συμμόρφωσης του ασθενούς η προσθήκη μιας νέας θεραπείας, παρατηρήθηκε ότι σημειώθηκε σημαντική 34

35 μείωση της συμμόρφωσης, όταν στην ήδη υπάρχουσα θεραπευτική αγωγή προστέθηκε επιπλέον θεραπευτικό σχήμα ανεξάρτητα με τον τύπο, τη δοσολογία και τη συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου. Η προσθήκη δεύτερης φαρμακευτικής αγωγής και η αύξηση στην πολυπλοκότητα της θεραπείας του γλαυκώματος συνδέθηκε με στατιστικά σημαντική αύξηση του μεσοδιαστήματος της επανάληψης της συνταγογράφησης της ιατρικής συνταγής και κατ επέκταση μείωση στο βαθμό συμμόρφωσης (Robin et al 2005, Hollo et al 2009, Higginbotham 2010). Αυτή η αύξηση ήταν κλινικά σημαντική καθώς περίπου το 25% των ασθενών αύξησαν τον χρόνο αναπλήρωσης των ιατρικών συνταγών κατά περίπου δύο εβδομάδες. Συνεπώς, βάσει της συγκεκριμένης έρευνας, η προσθήκη δεύτερου φαρμάκου, επηρεάζει σημαντικά τον βαθμό συμμόρφωσης. Για τον λόγο αυτό οι ιατροί πρέπει να επιλέγουν προσεκτικά το θεραπευτικό σχήμα λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή επίδραση της προσθήκης επιπλέον φαρμάκου στη συμμόρφωση των ασθενών (Davidson et al 1980, Robin et al 2005, Spaeth et al 2006, Hollo et al 2009). 3. ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Πολλές μελέτες έχουν διεξαχθεί στην προσπάθεια να αναγνωριστούν οι αιτίες της μη συμμόρφωσης στη φαρμακευτικής αγωγή (Muir et al 2006, Budenz 2009, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). Ωστόσο, όπως σημειώνει ο Zimmerman σε μελέτη το 1978, η μη συμμόρφωση αποτελεί πολύπλοκο πρόβλημα, το οποίο λαμβάνει πολλές μορφές. Η μη συμμόρφωση, σχετίζεται με πολλούς παράγοντες, όπως: 1. Παρενέργειες των φαρμάκων (Konstas et al 2000, Detry et al 2006) 2. Πολυπλοκότητα της αγωγής (Robin et al 2005) 35

36 3. Παραλείψεις ραντεβού (Kosoko et al 1998) 4. Κατανόηση της σοβαρότητας της ασθένειας (Konstas et al 2000) 5. Έλλειψη ανησυχίας για την υγεία (Marston 1970, Norell 1980) 6. Παρατεταμένη αναμονή για τα ραντεβού (Kosoko et al 1998) 7. Δυσμενής εντύπωση για τον ιατρό (Zimmerman 1978) Η Marston Vesta σε μελέτη το 1970 αναφέρει τους εξής παράγοντες που επηρεάζουν το βαθμό συμμόρφωσης: Α) Δημογραφικές μεταβλητές Β) Η φύση των χρόνιων νοσημάτων Γ) Η προσέγγιση αντιμετώπισης ασθενειών Δ) Σχέση με τον ιατρό (Marston 1970, Stryker et al 2010) Οι παράγοντες, οι οποίοι εμφανίζεται να συνδέονται με τη μη συμμόρφωση στις διάφορες μελέτες είναι η ψυχιατρική ασθένεια, η πολυπλοκότητα της θεραπευτικής αγωγής, οι αυξημένες παρενέργειες, η παράλειψη των ραντεβού, η λανθασμένη επίγνωση της πάθηση, ο αυξημένος χρόνος αναμονής για τα ραντεβού με τον ιατρό, η δυσμενής εντύπωση για τον ιατρό και η οικογενειακή αστάθεια (Ashburn et al 1980, Konstas et al 2000, Muir et al 2006, Kahook et al 2007, Budenz 2009, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). Ο Larry Evans (Evans et al 1983) επίσης περιγράφει κάποιους επιπλέον παράγοντες που συνδέονται με τη μη συμμόρφωση, όπως τα χαρακτηριστικά των ασθενών, το θεραπευτικό σχήμα, την αποδοχή και την αντιμετώπιση απέναντι στη θεραπεία εκ μέρους του ασθενούς, την πολυπλοκότητα της φαρμακευτικής αγωγής, το περιβάλλον θεραπείας και τη σχέση ιατρού ασθενούς (Evans et al 1983). 36

37 Έχουν περιγραφεί τέσσερις κατηγορίες παραγόντων που φαίνεται ότι επηρεάζουν αρνητικά το βαθμό συμμόρφωσης στη θεραπεία του γλαυκώματος: Α) υπάρχουσα κατάσταση και το περιβάλλον (49%) (Sleath et al 2009) Β) φαρμακευτική αγωγή (32%) (Sleath et al 2009, Hong et al 2010) Γ) χαρακτηριστικά ασθενών (16%) (Sleath et al 2009) Δ) χαρακτηριστικά του ιατρού (3%) (Tsai et al 2003) 4. Η ΣΧΕΣΗ ΙΑΤΡΟΥ- ΑΣΘΕΝΟΥΣ Σε πολλές μελέτες, η σχέση του ιατρού με τον ασθενή είναι άκρως σημαντική σχετικά με το βαθμό της συμμόρφωσης στη θεραπεία και την αποτελεσματικότητα αυτής (Friedman et al 2008, Stryker et al 2010). Καταρχήν, έχει βρεθεί ότι συχνά υπάρχει η τάση από πλευράς του ιατρού να θεωρεί ότι η μη συμμόρφωση αποτελεί σφάλμα μόνο του ασθενούς, παρά το γεγονός ότι και στους ιατρούς αναλογεί ενδεχομένως μερίδιο ευθύνης, εξαιτίας της έλλειψης καλής επικοινωνίας με τον ασθενή (Hahn 2009). Ένα από τα συνηθέστερα σφάλματα των ιατρών είναι η αδυναμία τους να εκτιμήσουν τον βαθμό συμμόρφωσης του ασθενούς στην αγωγή (Schwartz et al 2009). Μελέτες παρουσιάζουν ότι οι ιατροί ενδεχομένως υπερεκτιμούν τη συμμόρφωση του ασθενούς κατά 50% και οι ασθενείς μπορεί να υπερεκτιμούν τη συμμόρφωσή τους έως και 100% (Schwatz et al 2009, Hahn 2009). Από αυτά τα σφάλματα μπορεί να εξηγήσει κανείς τις αντιφάσεις στο βαθμό συμμόρφωσης. Οι υπερεκτιμήσεις αυτού του είδους μπορούν να αποπροσανατολίσουν τους ιατρούς ή τους ερευνητές (Schwatz et al 2009, Hahn 2009). Σε κλινικές μελέτες η σημαντική υπερεκτίμηση του βαθμού συμμόρφωσης μπορεί να οδηγήσει σε 37

38 λανθασμένα συμπεράσματα (Hahn 2009, Hahn et al 2010, Stryker et al 2010) όπως: 1) ότι η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική για κάποιους ασθενείς, ενώ αυτοί οι ασθενείς μπορεί να έχουν λάβει πολύ λιγότερη από την πλήρη δόση του φαρμάκου 2) ότι το φάρμακο προκαλεί παρενέργειες μόνο σε ένα συγκεκριμένο αριθμό ασθενών, ενώ στην πραγματικότητα οι παρενέργειες θα μπορούσαν να παρουσιάζονται μόνο σε εκείνους, οι οποίοι λαμβάνουν αρκετά μεγάλη δόση 3) ότι οι παρενέργειες εξαλείφονται με τον χρόνο σε συγκεκριμένους ασθενείς, ενώ οι παρενέργειες μπορεί να εξαλείφονται σε εκείνους, οι οποίοι έχουν σταματήσει τη λήψη των φαρμάκων (Roth et al 1978). Σε συνεντεύξεις με ασθενείς διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται τους ιατρούς τους σαν μια εξουσία της οποίας τις οδηγίες πρέπει να ακολουθούν χωρίς αμφισβήτηση (Vincent 1971, Roter et al 1993). Έχει αποδειχθεί ότι η στάση του ασθενούς απέναντι στον ιατρό έχει αρχίσει να αλλάζει (Vincent 1971, Roter et al 1993). Ο ασθενής δεν δέχεται πλέον αβίαστα τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού αλλά συχνά τις αμφισβητεί η τις εκλογικεύει και τις προσαρμόζει ανάλογα με τις δικές του πεποιθήσεις (Vincent 1971, Roter et al 1993). Συνεπώς και ο ιατρός δεν μπορεί κάθε φορά να συμπεραίνει αυθαίρετα ότι ο ασθενής υπακούει και τηρεί τις οδηγίες που του έχουν δοθεί. Αντίθετα πρέπει κάθε φορά να εξατομικεύει την προσέγγιση απέναντι στον ασθενή (Vincent 1971, Roter et al 1993). Ένα από τα βασικά προβλήματα στη σχέση μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς είναι ότι οι προσδοκίες που έχει ο ένας για τον άλλο σπάνια 38

39 συμφωνούν. Από τη μία μεριά ο ιατρός δεν μπορεί να υποθέσει ότι θα συμμορφωθεί ο ασθενής απόλυτα στην αγωγή που θα του δοθεί, ενώ από την άλλη ο ασθενής πιστεύει ότι ο ιατρός θα τον αντιμετωπίσει με εξιδανικευμένο τρόπο δίδοντας πλήρεις εξηγήσεις με άνεση χρόνου, παρέχοντας ασφάλεια και χορηγώντας την ιδανική θεραπεία (Konstas et al 2000, Cramer 2002, Neutel et al 2003, Roter et al 1993). Στην πραγματικότητα ο βαθμός που εκπληρώνονται οι προσδοκίες τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς διαφέρει σημαντικά (Vincent 1971, Vincent 1972, Blackwell 1973, Zimmernamn 1978, Roth et al 1978, Davidson et al 1980, Ashburn et al 1980, Norell 1981, Zimmerman et al 1983, Kosoko et al 1988, Fingeret et al 1991, Roter et al 1993, Davis et al 1996, Riffenburgh et al 1996, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Neutel et al 2003). Οι προσδοκίες των ασθενών επηρεάζονται σημαντικά από την αρχική αιτία που τους οδήγησε στον ιατρό (Vincent 1972). Για παράδειγμα, ασθενής, ο οποίος πήγε στον ιατρό εξαιτίας του ότι πρόσεξε απώλεια στην όραση, έχει λιγότερες πιθανότητες να ακολουθήσει τις συνταγές του αν αντί για γυαλιά ή φακούς επαφής του χορηγηθεί κάποιο κολλύριο, και αυτό γιατί υπήρχε η προσδοκία ότι ο ιατρός θα του συνιστούσε γυαλιά για τη βελτίωση της όρασής του (Vincent 1972). Ενώ εκείνοι οι ασθενείς, οι οποίοι λάμβαναν άλλα φάρμακα συστηματικά είχαν περισσότερες πιθανότητες να ακολουθήσουν τη τοπική αγωγή για τα μάτια, από ότι εκείνοι, οι οποίοι δεν λάμβαναν κάποια αγωγή. Πιθανώς ήταν πιο εξοικειωμένοι στην ιδέα ότι οι μακροχρόνιες θεραπείες έχουν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ήταν ενδεχομένως πιο πιθανό να περιμένουν ο ιατρός να αποτρέψει την «επιδείνωσή» τους από το να τους βοηθήσουν να γίνουν «καλύτερα» (Vincent 1972). Τη μεγαλύτερη συνεισφορά στη συμμόρφωση των ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή φαίνεται να 39

40 προσφέρουν η κατανόηση της φύσης της πάθησης από τον ασθενή, της αιτιολογία και σημασίας της φαρμακευτικής θεραπείας και των οδηγιών χρήσης (Tsai 2009, Hong et al 2010, Stryker et al 2010). Οι φαρμακευτικές συνταγές συχνά υπερχρησιμοποιούνται, υποχρησιμοποιούνται ή εντέλει λαμβάνονται ακατάλληλα, γεγονός το οποίο δε συζητείται στις συνεντεύξεις μεταξύ ιατρού και ασθενούς (Schwartz et al 2008). Σε μελέτη το 1993 (Roter et al 1993) που έγινε αποκαλύφθηκε ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών, που βρίσκονταν σε φαρμακευτική αγωγή λάμβαναν τα φάρμακα με τέτοιο τρόπο που θεωρήθηκε ότι ήταν επικίνδυνο για την υγεία τους (Roter et al 1993). Ο Kώνστας το 2000 στα αποτελέσματα της μελέτης του, σε ασθενείς με γλαύκωμα στην Ελλάδα σημειώνει ότι σύμφωνα με τις απαντήσεις των ερωτηματολογίων, το 78% των ασθενών δεν είχε σαφή επίγνωση της φύσης της ασθένειας και 65% δήλωσαν ότι δεν τους είχαν δοθεί επαρκείς πληροφορίες σχετικά με την αρχική διάγνωση (Konstas et al 2000). Η σχέση ιατρού-ασθενούς είναι καθοριστική στη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή και στις προσπάθειες για επαρκή θεραπεία (Evans et al 1983). Η συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να βελτιωθεί με την παροχή από τον ιατρό στον ασθενή, περισσοτέρων κατανοητών πληροφοριών, με τη χρήση γραπτών οδηγιών έτσι ώστε ο ασθενής να κατανοήσει περισσότερο την πάθηση του (Evans et al 1983). 5. Η ΕΡΕΥΝΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Προκειμένου να μελετηθεί ο βαθμός συμμόρφωσης σε ασθενείς με γλαύκωμα καθώς και ο λόγος που οδηγεί σε κακή συμμόρφωση, οι Mackean et 40

41 al το 1983 ζήτησαν από 168 ασθενείς να καταγράψουν τη συμμόρφωση τους, να σημειώσουν τους λόγους για τους οποίους παραλείπουν δόσεις και επίσης, τι γνωρίζουν για το γλαύκωμα. Από τους 168 ασθενείς, βρέθηκε ότι 42% παρέλειπαν κάποια από τα φάρμακά τους και ήταν περισσότερο πιθανό να παραλείψουν δόσεις κυρίως στη μέση της ημέρας. Παράγοντες που επηρέαζαν θετικά τη συμμόρφωση ήταν η γνώση εκ μέρους των ασθενών του ονόματος της πάθησής τους, των πιθανών συμπτωμάτων της και η δοσολόγηση της θεραπευτικής αγωγής δύο φορές ημερησίως αντί τεσσάρων φορών ημερησίως (Mckean et al 1983, Kahook et al 2007). Ο Vincent το 1972 διερεύνησε τις γνώσεις των ασθενών για την πάθησή τους με συνεντεύξεις και βασιζόμενος στην υπόθεση που προήλθε από τη θεωρία του Parson σε μελέτη ασθενών υπό παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία κλινικής γλαυκώματος. Από τους 62 ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν μέρος στη συνέντευξη, το 58% δεν τηρούσε την αγωγή. Σημειώθηκαν διαφορές γύρω από τις γνώσεις τους για το γλαύκωμα και τη θεραπεία με κολλύρια ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και την εκπαίδευση τους. Τα στοιχεία αυτά αποτέλεσαν αφορμή για να διεξαχθεί περαιτέρω έρευνα γύρω από τη συμμόρφωση και την βελτίωση της (Vincent 1972). Πιο πρόσφατα σε μελέτη που έγινε το 2010 από τους Hong et al φαίνεται ότι η αντίληψη των ασθενών σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή επηρεάζει τον βαθμό συμμόρφωσής τους. Συγκεκριμένα οι ασθενείς που είχαν φοβική συμπεριφορά απέναντι στα φάρμακα παρουσίαζαν κακή συμμόρφωση (Hong et al 2010). Μια άλλη μελέτη όπου συμμετείχαν 131 ασθενείς που χρησιμοποιούσαν τοπικά θεραπεία για 6 μήνες υποστηρίζει ότι η αντίληψη των ασθενών για την φαρμακευτική αγωγή επηρεάζει τη συμμόρφωση τους είναι η μελέτη του Rees και των συνεργατών που έγινε το 2010 (Ress et al 2010). 41

42 Οι Tsai et al το 2007 ολοκλήρωσαν μελέτη με στόχο να ανακαλύψουν και να κατηγοριοποιήσουν τα κύρια εμπόδια που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με γλαύκωμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους στην προσπάθεια να ακολουθήσουν την αγωγή τους. Τα αποτελέσματα της μελέτης κατέδειξαν ότι υπάρχει μεγάλος αριθμός εμποδίων για τη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή επιπλέον των ήδη γνωστών από την διαθέσιμη βιβλιογραφία. Σχεδόν τα μισά από αυτά τα εμπόδια αντανακλούν περιβαλλοντικούς κοινωνικούς παράγοντες και περίπου το ένα τρίτο εμπεριέχουν προβλήματα με την φαρμακευτική αγωγή. Παράγοντες που σχετίζονται με τους ασθενείς όπως κακή μνήμη-αδυναμία ενθύμησης σωστού χρόνου λήψης της δόσης και παράγοντες που σχετίζονται με το σύστημα υγείας όπως κακή επικοινωνία με τους ιατρούς αποτελούσε λιγότερο από το 20% των παραγόντων που προδιαθέτουν σε κακή συμμόρφωση (Tsai et al 2007). Επιπλέον σε μελέτη του Tsai το 2009 ως αίτια κακής συμμόρφωσης περιγράφονται η πολυπλοκότητα της φαρμακευτικής αγωγής, το κόστος των φαρμάκων και ο μεγάλος χρόνος αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία (Tsai 2009). Περιοριστικοί παράγοντες στη μελέτη περιελάμβαναν το ακαδημαϊκό επίπεδο της κλινικής που συμμετείχε στη μελέτη αλλά επίσης και τα συγκεκριμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού, καθώς και το γεγονός ότι όλοι οι ασθενείς είχαν ασφάλεια υγείας και η πλειοψηφία των ασθενών είχε ασφαλιστικό επίδομα για τη φαρμακευτική αγωγή του γλαυκώματος (Tsai et al 2007, Tsai 2009). Οι Kosoko et al το 1998 στην προσπάθειά τους να διερευνήσουν τους παράγοντες μη συμμόρφωσης σε ότι αφορά την τήρηση των ραντεβού σε γλαυκωματικούς ασθενείς, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που θεωρούνται ύποπτοι για γλαύκωμα έχουν χειρότερη συμμόρφωση από ότι οι διαγνωσμένοι γλαυκωματικοί και επίσης ήταν περισσότερο δυσαρεστημένοι όσον αφορά το 42

43 χρόνο αναμονής (Kosoko et al 1998). Οι συνηθέστερες δικαιολογίες των ασθενών για την μη τήρηση των ραντεβού τους ήταν ότι δεν θεωρούσαν το πρόβλημα τους αρκετά σοβαρό, το κόστος των εξετάσεων ή ότι ο ιατρός δεν τους όρισε ημερομηνία επανελέγχου (Kosoko et al 1998). Το συμπέρασμα ήταν ότι οι προσπάθειες να βελτιωθεί η συμμόρφωση θα μπορούσαν να εστιαστούν στη βελτίωση της επικοινωνίας ιατρού ασθενούς στην κατανόηση από τον ασθενή τη σοβαρότητας της ασθένειας και τη μείωση στον χρόνο αναμονής στην κλινική (Kosoko et al 1998). Μία μελέτη, η οποία βασίστηκε σε στοιχεία από τέσσερις ευρωπαϊκές χώρες διεξήχθη από τους Diestelhorst et al, το 2003 προκειμένου να αξιολογηθεί η παραμονή και οι κλινικές επιπτώσεις της αγωγής με latanoprost έναντι της μονοθεραπείας με βήτα-αναστολέων στη θεραπεία του γλαυκώματος. Η μελέτη περιλάμβανε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή οφθαλμική υπερτονία, οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία για γλαύκωμα με latanoprost ή βήτα-αναστολείς και παρακολουθήθηκαν για δύο έτη. Καταγράφηκαν η παραμονή στη θεραπεία και παράγοντες κλινικοί που σχετίζονται με το γλαύκωμα για διάρκεια δυο ετών. Το συμπέρασμα ήταν ότι για περισσότερο από δύο έτη, η latanoprost συνδέθηκε με αισθητά μεγαλύτερη παραμονή στη θεραπεία και καλύτερα κλινικά αποτελέσματα ενδοφθάλμιας πίεσης σε σύγκριση με τη θεραπεία με βήτα-αναστολείς (Diestelhorst et al 2003). Σε μελέτη με γλαυκωματικούς ασθενείς που έγινε στην Ελλάδα ο Kώνστας και οι συνεργάτες του έδειξαν το βαθμό της μη συμμόρφωσης καθώς επίσης διερεύνησε την αντίληψη των ασθενών σχετικά με το γλαύκωμα στην ελληνική επικράτεια (Konstas et al 2000). Συμμετείχαν 100 ασθενείς με χρόνιο γλαύκωμα οι οποίοι ήδη λάμβαναν θεραπευτική αγωγή. Η συμμόρφωση 43

44 και η επίγνωση της ασθένειας από τους ασθενείς επιβεβαιώθηκαν από δύο ανεξάρτητους παρατηρητές μέσω προκαθορισμένου ερωτηματολογίου. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν επιπλέον και για την ικανότητά τους να ενσταλάξουν τις οφθαλμικές σταγόνες με ακρίβεια. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν ότι το 51% των ασθενών δεν ήταν ενήμεροι για τη φύση του γλαυκώματος, ενώ το 80% είχαν το φόβο ότι θα τυφλωθούν. Η μη συμμόρφωση ήταν κλινικά σημαντική στο 44% των ασθενών. Χαμηλότερα ποσοστά μη συμμόρφωσης παρουσίασαν οι άνδρες και όσοι λάμβαναν θεραπεία με σταγόνες πάνω από τέσσερις φορές ημερησίως. Οι μη συμμορφούμενοι ασθενείς είχαν υψηλότερη μέση ενδοφθάλμια πίεση και περισσότερες βλάβες στο οπτικό τους πεδίο σε σύγκριση με τους συμμορφούμενους ασθενείς. Ακούσια μη συμμόρφωση παρουσίασε το 53% που δεν ήταν σε θέση να ενσταλάξει σωστά τις οφθαλμικές σταγόνες. Υπήρχε η αίσθηση ότι η απλούστευση της αγωγής συμβάλλει στη βελτίωση της συμμόρφωσης. Επιπλέον πρέπει να σημειωθεί ότι χρειάζεται περισσότερη έρευνα γύρω από την εκπαίδευση των ασθενών και αυτό πιθανώς να αλλάξει την εξέλιξη του γλαυκώματος (Konstas et al 2000). Οι Kass et al το 1986 δημιούργησαν μια ηλεκτρονική συσκευή, η οποία κατέγραφε την ημερομηνία και την ώρα ενστάλαξης της ουσίας pilocarpine σε κολλύριο και μέσω της οποίας έλεγχε τη συμμόρφωση σε 184 ασθενείς στη θεραπεία. Βρέθηκε λοιπόν μεγάλη απόκλιση στον βαθμό συμμόρφωσης που παρουσίαζαν οι ασθενείς με την ηλεκτρονική συσκευή καταγραφής συγκριτικά με τις συνεντεύξεις. Η ηλεκτρονική συσκευή καταγραφής έδειξε ότι τα ποσοστά μη συμμόρφωσης ήταν πολύ πιο ψηλά από ότι έδειξαν οι αντίστοιχες συνεντεύξεις των ασθενών. Αυτό που βγήκε ως συμπέρασμα ήταν ότι οι ασθενείς είτε δεν μπορούσαν να εκτιμήσουν το βαθμό συμμόρφωσής τους είτε 44