Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΕY.Α. ΣΤΡΟΥΜΠΟΥΛΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Transcript

1 Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕY.Α. ΣΤΡΟΥΜΠΟΥΛΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΑΥ) Η ΑΥ εμφανίζεται σε 43 εκατομμύρια ενήλικες στην Αμερική Το 95% των ασθενών πάσχει από ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ- ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΥ >δεν ανευρίσκεται αιτία ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΥ 5% των ασθενών> οφείλεται σε συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα -> δυνητικά ιάσιμη

3 ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυματική νόσος Όξεία σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσος Νεφρική αγγειακή νόσος Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Εξωεπινεφριδιακοί όγκοι Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερ- Υποθυρεοειδισμός ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπέρταση Τετραπληγία Σύνδρομο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπέρταση ΚΑΡΔΙΑΚΑ Αυξημένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση, Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ανοικτός βοτάλειος πόρος Ελαττωμένη περιφερική αντίσταση Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, Νόσος Paget, Beri-beri Στένωση ισθμού αορτής Δυσκαμψία αορτής λόγω γήρανσης ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ Αμφεταμίνες Ανορεξιογόνα Κοκαίνη Ρινικά αποσυμφορητικά Εργοταμίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Γλυκοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή Αντισυλληπτικά Κυκλοσπορίνη Ερυθροποιητίνη Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο) Αναστολείς ΜΑΟ+Τυραμίνη Αιθανόλη Δηλητηρίαση με αρσενικό/μόλυβδο ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύηση Άπνοια στον ύπνο

4 Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας σε κάθε υπερτασικό ασθενή ΝΕΦΡΩΝ HΛEKTΡΟΛYTΩN ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Κρεατινίνη ορού Γενική ούρων (Λεύκωμα, ίζημα) Κ +, Na +, Ca ++, FΤ 3, FΤ 4, TSH AΠEIKONIΣTIKEΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ακτινογραφία θώρακος ΗΚΓφημα US καρδιάς US νεφρών-επινεφριδίων

5 Το ιστορικό, η κλινική εξέταση και οι απλές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να θέσουν υπόνοια δευτεροπαθούς υπέρτασης. Έλεγχος για δευτεροπαθή υπέρταση χρειάζεται μόνο σε λίγες επιλεγμένες περιπτώσεις. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να είναι πολύπλοκος και δαπανηρός και να συνεπάγεται ταλαιπωρία για τον άρρωστο.

6 Αλγόριθμος ελέγχου δευτεροπαθούς ΑΥ ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ Α.Υ Απότομη έναρξη υπέρτασης (ηλικία <20 ή >50 έτη) Επεισόδια υπερτασικών κρίσεων Αιφνίδια επιδείνωση Α.Π Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσήματα άνω κοιλίας Υποκαλιαιμία Παροξυσμική Διαταραχές Εξάλειψη ή Ετερόπλευρη εντόπιση Δυσκολία υπέρταση ύπνου καθυστέρηση Συστολικό- διαστολικό υποκατάστασης Εφίδρωση. Ροχαλητό. σφύξεων κάτω Συνεχές Κ+ ορού. Αίσθημα παλμών. Υπνηλία την άκρων Αρτηριοσκληρωτική ν. Κεφαλγία. ημέρα. Επιδείνωση νεφρικής Παχυσαρκία λειτουργίας κατά την άνω μέρους αγωγή με ΜΕΑ. του σώματος. Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύττωμα Συνδρομο άπνοιας ύπνου Στένωση ισθμού αορτής

7 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

8 (ΕΥΡΕΩΣ) ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 1. Duplex ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (US) 2. CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (CTA) ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 3. MR ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (MRA) 4. ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

9 Νεφρική παρεγχυματική νόσος Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσος US ΝΕΦΡΩΝ

10 Νεφρική παρεγχυματική νόσος: Πολυκυστική νόσος (αυτοσωμική επικρατής) US ΝΕΦΡΩΝ

11 Νεφρική παρεγχυματική νόσος: Υδρονέφρωση US ΝΕΦΡΩΝ

12 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης Αιτία Συχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος 6-8% Νεφραγγειακή νόσος 3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός έως 15% Θυρεοειδική νόσος 1-3% Φαιοχρωμοκύττωμα <0,5% Σύνδρομο Cushing <0,5% Φαρμακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0 Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο έως 30%

13 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους (και συνοδό νεφρική ισχαιμία) που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.

14 Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: Ιστορικό Υπέρταση σε παιδιά, γυναίκες <30 ετών ή ασθενείς >50 ετών Αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση υπέρτασης Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση (μη ελεγχόμενη με > 3 αντιυπερτασικά, ένα εκ των οποίων διουρητικό) Συμπτώματα αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα αγγεία Κάπνισμα Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με χορήγηση α-μεα ή ARB Ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια και επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος ( flash pulmonary edema) Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

15 Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: Κλινική εξέταση Φύσημα επιγαστρίου ή άλλα φυσήματα Βυθός: Υπερ/κη Αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου-4ου σταδίου Εργαστηριακά ευρήματα PRA Κάλιο (Υποκαλιαιμία σε 15-20%) Μέτρια πρωτεϊνουρία >1.5 cm διαφορά στο μέγεθος των νεφρών με Echo Φλοιική ατροφία με CT-αγγειογραφία Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

16 Αίτια στένωσης νεφρικής αρτηρίας ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ Αθηροσκλήρωση Ινώδης και ινομυωματώδης στένωση Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδων της (συχνά έμβολα χοληστερίνης) Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος Μετά νεφρική μεταμόσχευση Αρτηριίτιδες (οζώδης πολυαρτηριίτιδα, Takayasu, θρομβαγγειίτιδα Burger) Τραυματική απόφραξη Μετακτινική στένωση ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ Αθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Φαιοχρωμοκύτωμα Όγκοι, διογκωμένοι λεμφαδένες πύλης νεφρού Υποκάψιο ή περινεφρικό αιμάτωμα Κάμψη ή στροφή νεφρικής αρτηρίας Νεφρόπτωση > 7,5 cm Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Όγκοι κοιλίας Κύστη νεφρού

17 Χαρακτηριστικά δύο κύριων τύπων νεφραγγειακής ΑΥ Χαρακτηριστικά Αθηροσκλήρωση Ινομυωματώδης δυσπλασία Συχνότητα (%) Ηλικία εμφάνισης Μετά τα 50 έτη Από την εφηβεία Φύλο Αμφότερα (συνήθως ) Γ/Α 10/1 Θέση της βλάβης Συνήθως στην έκφυση (εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο) Στα άπω τμήματα της νεφρικής αρτηρίας ή στους κλάδους της Ακτινογραφική εικόνα Μονήρης βλάβη Συχνά πολλαπλές, μικρές βλάβες Εξέλιξη Συχνή (ρυθμός επιδείνωσης ~ 7% (έλεγχος με doppler), ακόμη και εάν ελέγχεται η ΑΠ) Αρτηριακή απόφραξη/θρόμβωση Παρουσία αθηροσλήρυνσης σε άλλες θεσεις Με την πάροδο του χρόνου Συχνή Σπάνια Σπάνια Πιο σπάνια Νεφρική ανεπάρκεια Με την πάροδο του χρόνου Σπάνια

18 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ προσέγγιση ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Class LOE Η Duplex υπερηχογραφία ως πρώτης γραμμής απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση RAS I B Η CTA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >60 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS I B Η MRA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >30 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS I B Όταν ο κλινικός δείκτης υποψίας είναι υψηλός και τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών απεικονιστικών εξετάσεων είναι μη διαγνωστικά, προτείνεται η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) για επιβεβαίωση και αντιμετώπιση της RAS Το σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη, η εκλεκτική μέτρηση της ρενίνης στις νεφρικές φλέβες, η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος και η δοκιμασία καπτοπρίλης δεν προτείνονται ως χρήσιμα εργαλεία για την διάγνωση της RAS I III C B

19 Duplex US ΝΕΦΡΩΝ

20 CT Aγγειογραφία με ΜSCT Απεικόνιση των αγγείων μετά την χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου σε λεπτές εγκάρσιες τομές και σε τρισδιάστατες ανασυνθέσεις.

21 CTΑ RADIATION EXPOSURE

22 Effective Dose of Selected Radiologic Examinations PA/Lateral CXR Head CT Chest CT Abd/Pelvis CT mSv 1-2 msv 5-7 msv 8-11 msv Diagnostic Cor Angiogram 3-5 msv MSCT angiography msv * Average annual background radiation in U.S ~ 3.6 msv Morin et al. Circulation 2003;107:

23 CTA vs MRA ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ CTA MRA ΜRA: Αδυναμία απεικόνισης αποτιτανώσεων

24 Επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία

25 Επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία DSA (+) +Εξαιρετική χωρική διακριτική ικανότητα +Εξαιρετική απεικόνιση αγγειακών κλάδων και παράπλευρων αγγείων +Χαρτογράφηση- Πραγματοποίηση επεμβατικής θεραπείας (-) -Επεμβατική- Σκιαγραφικό -Ακτινοβολία -0.7% κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών -0.16% θνητότητα

26 ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

27 ΙΝΟΜΥΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ νεφρικών αρτηριών

28 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης,,,συνεχεια,,,

29 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης,,,συνεχεια,,, Αιτία Συχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος 6-8% Νεφραγγειακή νόσος 3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός έως 15% Θυρεοειδική νόσος 1-3% Φαιοχρωμοκύττωμα <0,5% Σύνδρομο Cushing <0,5% Φαρμακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0 Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο έως 30%

30 ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ 1. ΑΔΕΝΩΜΑ επινεφριδίων αυτόνομο ρενινοεξαρτώμενο οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ 2. ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ επινεφριδίων ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΙΗΑ) - αμφοτερόπλευρη πρωτοπαθής υπερπλασία επινεφριδίου (PAH) - ετερόπλευρη οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή) 3. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ επινεφριδίων εξωεπινεφριδιακό

31 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ανθεκτική ΑΥ, επίμονη διαστολική υπέρταση, ΑΥ με υποκαλιαιμία ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κάλιο ορού και ούρων 24ώρου PRA, ALD σε ύπτια και όρθια θέση ALD/PRA>30 ALD>15 ng/dl Δ/ΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Φόρτωση με 2 L NaCl 0,9% Φθοριοκορτιζόνη 0,1 1x4 για 4 μέρες 60-70%

32 Screening test Λόγος αλδοστερόνης - ρενίνης Πολύ ισχυρή υπόνοια της νόσου Cost- effectiveness

33 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

34 Απεικονιση ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ: Μετά τον Υπέρηχο? CT MRI Although both CT and MRI provide accurate depiction of the adrenal morphology, both functional and nonfunctional disorders may produce similar appearances, so correlation of imaging findings with the endocrine status is usually necessary for diagnosis. In patients with biochemical evidence of adrenal hyperfunction, a CT examination is valuable because of its ability to differentiate between a focal mass, hyperplastic glands, and normal adrenals. A pathologic diagnosis can usually be made based on the imaging appearance of an adrenal mass and the clinical history, even when there is no adrenal dysfunction. Thus, other diagnostic studies can be avoided. MRI has diagnostic capabilities equivalent to those of CT. Detection of small masses and documentation of normal adrenal morphology can probably be better done with CT, because of its better spatial resolution. However, MRI has better tissue characterization capabilities, which may be useful in certain circumstances. Computed Body Tomography with MRI Correlation, 2006.

35 Αδένωμα επινεφριδίου

36 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ επινεφριδίων MRI (T1)

37 Ca επινεφριδίου

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ.

39 Η «ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΥ» μπορεί να αντιπροσωπεύει μόνο το 5% των ασθενών με ΑΥ ΑΛΛΑ. με γνώση και ορθή επιλογή των διαγνωστικών εξετάσεων. αρκετοί από αυτούς μπορεί να θεραπευθούν

40