Κεφάλαιο 14 o Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας

Transcript

1 Κεφάλαιο 14 o Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Ελένη Ασκητοπούλου, Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου Θεματικές Περιοχές 14.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΟΡΙΣΜΟΙ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΟΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ (AWARENESS) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΑΝΑΝΗΨΗ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΜΕΤΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΆΠΝΟΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΟΥΚΙΝΥΛΟΧΟΛΙΝΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΥΡΕΞΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΥΡΕΞΙΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΥ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΚΡΙΣΙΜΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗΣ ΣΟΒΑΡΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 14 OY ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 547 Σύνοψη Κεφαλαίου Οι συνδυασμένες εξελίξεις οι οποίες σημειώθηκαν, κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, στις αναισθησιολογικές γνώσεις, στην εκπαίδευση, τις τεχνικές και το monitoring έχουν συμβάλει καθοριστικά στη σταθερή μείωση της αναισθητικής θνησιμότητας. Εντούτοις επιπλοκές εξακολουθούν να συμβαίνουν και γι αυτό απαιτείται όχι μόνον η εγρήγορση του αναισθησιολόγου αλλά και η βελτίωση του αναισθησιολογικού εξοπλισμού, της στελέχωσης καθώς και η συνεχής εκπαίδευση για την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των κρίσιμων συμβαμάτων. Σε αυτό το κεφάλαιο αναφέρονται οι πιο σημαντικές επιπλοκές και αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας από την αναισθησία.

2 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Προαπαιτούμενη Γνώση Επιπλοκές κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση (Κεφάλαιο ). Επιπλοκές μετά από νευραξονικούς αποκλεισμούς (Κεφάλαιο ). Διαταραχές της μηχανικής της αναπνοής (Κεφάλαιο 7.1.1). Μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές (Κεφάλαιο ). Προδιαγραφές Monitoring κατά την Αναισθησία (Κεφάλαιο ). Περιφερικός νευροδιεγέρτης (Κεφάλαιο 11.5). Επιπλοκές της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου (Κεφάλαιο ). Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας Η συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων επιπτώσεων της αναισθησίας και η ταξινόμησή τους σύμφωνα με τη λεκτική και αριθμητική κλίμακα κινδύνου που χρησιμοποιεί το Βασιλικό Κολέγιο Αναισθησιολογίας, όπου: ΠΑ = περιοχική αναισθησία, ΓA = γενική αναισθησία Πίνακας Επιπλοκές που έχουν σχέση με την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι και η πρόληψή τους Πίνακας Αιτίες κώματος κεντρικής αιτιολογίας μετά από γενική αναισθησία Εικόνα Μέτρα ασφάλειας κατά την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι που αφορούν: (1) την αποφυγή της υπερέκτασης του βραχιονίου πλέγματος, (2) την έκταση του άνω άκρου σε ειδικό στήριγμα, (3) την επικάλυψη του ωλενίου νεύρου για να μην ακουμπά σε μεταλλική επιφάνεια, (4) την έκταση και προφύλαξη των δακτύλων, (5) την επιθυμητή θέση της διαθερμίας, (6)την ακινητοποίηση των κάτω άκρων πάνω από τα γόνατα, (7) την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από τις φτέρνες για προστασία των αχίλλειων τενόντων, (8) την πρόληψη της κάκωσης του περονιαίου νεύρου από την πτώση του άκρου ή τη διασταύρωση των κνημών Εικόνα Σχηματική απεικόνιση των αιτίων υποοξυγοναιμίας κατά την περιεγχειρητική περίοδο καθώς και των αλληλεπιδράσεων μεταξύ ύπνου, αναλγησίας, αναισθησίας και χειρουργικής επέμβασης ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Η αναισθησιολογική πρακτική έχει θεμελιώδη σημασία για την άσκηση της ιατρικής. Αν και η σύγχρονη αναισθησία είναι πολύ ασφαλής, εντούτοις δεν λείπουν τα προβλήματα [21]. Η χορήγηση πολλαπλών φαρμάκων, που μεταβάλλουν τη φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού, ενέχει κινδύνους, μερικοί από τους οποίους μπορεί να αποβούν δυνητικά απειλητικοί για τη ζωή. Η συχνότητα των θανάτων που σχετίζονται άμεσα με τη γενική ή την περιοχική αναισθησία είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ακριβώς, καθώς η αιτιολογία των θανάτων αυτών είναι συχνά πολυπαραγοντική, ενώ η μεθοδολογία των διαφόρων μελετών ποικίλλει καθιστώντας δύσκολη τη σύγκριση των δεδομένων. Η πιο αξιόπιστη εκτίμηση για τον αριθμό των θανάτων στους οποίους η γενική αναισθησία αποτελεί την κύρια αιτία βασίζονται στην Εμπιστευτική Έρευνα για τους Περιεγχειρητικούς Θανάτους (Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, CEPOD), που διενεργήθηκε το 1987 στην Αγγλία, και η οποία έδειξε ότι η συχνότητα ήταν 1 θάνατος ανά αναισθησίες [2]. Η αναισθητική νοσηρότητα είναι πιο δύσκολο να προσδιοριστεί. Οι εκτιμήσεις δείχνουν ότι μέχρι και 2 % των μη προγραμματισμένων εισαγωγών στις ΜΕΘ σχετίζονται με αναισθητικά προβλήματα και επιπλοκές [2]. Οι κίνδυνοι και οι παρενέργειες της αναισθησίας μπορεί να οφείλονται σε ανθρώπινο λάθος ή σε ανεπάρκεια του αναισθησιολογικού εξοπλισμού. Κυμαίνονται δε από απλή ναυτία και έμετο, μικρές κακώσεις, αντιδράσεις σε φάρμακα, εγρήγορση του ασθενούς κατά την αναισθησία αλλά μπορεί να φτάσουν έως και τον θάνατο. Οι συχνότερες επιπλοκές αφορούν τη διαχείριση του αεραγωγού συνήθως και κατά κανόνα προκαλούν προσωρινή αλλά, σπανιότερα, και σοβαρή βλάβη [20]. Η αναισθησιολογία, ως ιατρική ειδικότητα, είναι ίσως η μόνη στην οποία απαιτείται 100 % επιτυχία και αυτό γιατί η αναισθησία δεν αποτελεί η ίδια θεραπευτική μέθοδο. Όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε κάποια αναισθητική τεχνική προσδοκούν να νιώθουν άνετα κατά την περιεγχειρητική περίοδο, να μην έχουν μετεγχειρητικό πόνο, αλλά και να μην υποστούν κάποια, σοβαρή τουλάχιστον, επιπλοκή. Αυτή η προσδοκία, που συχνά εμφανίζεται και ως αξίωση, έχει ενισχυθεί όχι μόνον από τη δημοσιότητα που ακολουθεί οποιοδήποτε πρόβλημα ή σύμβαμα σχετικό με την αναισθησία, αλλά και από τις τεράστιες οικονομικές απαιτήσεις που προϋποθέτει η νομική διευθέτηση ενός τέτοιου προβλήματος στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες. Τις τελευταίες δεκαετίες η ειδικότητα της αναισθησιολογίας ήταν πρωτοπόρος σε θέματα ασφάλειας των ασθενών. Ως ειδικότητα ανέλαβε πολλές πρωτοβουλίες, για να μειωθούν οι αποτρέψιμες βλάβες στους 507

3 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου ασθενείς, κυρίως με την αντιμετώπιση των προβλημάτων από ανθρώπινο λάθος. Κατά συνέπεια η ασφάλεια στην αναισθησία απέκτησε πρωτεύοντα ρόλο στην περιεγχειρητική φροντίδα και στην αντιμετώπιση των χειρουργικών ασθενών. Η ίδρυση το 1985 στις ΗΠΑ του Ινστιτούτου για την Ασφάλεια των Ασθενών στην Αναισθησία (Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF) ήταν ένα αξιοσημείωτο ορόσημο σε αυτό το ταξίδι [6]. Ακολούθησαν πολλοί εθνικοί και διεθνείς οργανισμοί, όπως: το 1988, το Ινστιτούτο για την Ασφάλεια των Ασθενών της Αυστραλίας (Australian Patient Safety Foundation, APSF) [9], το 1992, η Διεθνής Επιτροπή για την Ασφάλεια στην Αναισθησία (International Task Force on Anesthesia Safety, ITFAS [33], η Επιτροπή Αναισθησιολογίας, της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ειδικευμένων Γιατρών (UEMS) [42], οι Εθνικές Επιτροπές Ασφάλειας πολλών ευρωπαϊκών χωρών. Σήμερα η αναισθησία είναι ασφαλέστερη από ποτέ, δεδομένου ότι ως ειδικότητα [27,70]: ανέλυσε τις ανεπάρκειες και χάραξε στρατηγικές για την αντιμετώπισή τους, έδωσε πολλές και διαφορετικές λύσεις στα προβλήματα ασφάλειας, ανέπτυξε στρατηγικές ενσωμάτωσης των νέων τεχνολογιών, δημοσίευσε πρότυπα και κατευθυντήριες οδηγίες, αντιμετώπισε τα προβλήματα που σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα, αλλά και τα συστήματα οργάνωσης των αναισθησιολογικών υπηρεσιών. Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα, όπως και στις άλλες χώρες, υπάρχει διαρκώς αυξανόμενος προβληματισμός για το επίπεδο ασφάλειας της αναισθησίας. Δυστυχώς, όμως, δεν υπάρχουν ακόμα καταγραφές και επαρκή επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την αναισθησιολογική έκβαση (ατυχήματα, συμβάματα, επιπλοκές, θάνατοι) ώστε να αξιολογηθεί με ακρίβεια το επίπεδο ασφάλειας της αναισθησίας σήμερα ΟΡΙΣΜΟΙ Ως αναισθητική νοσηρότητα έχει οριστεί η απρόβλεπτη επιπλοκή κατά τη διάρκεια ή μετά την αναισθησία και η οποία αποδίδεται σε φάρμακο ή τεχνική που χρησιμοποιήθηκε κατά την αναισθησία [39]. Ο ορισμός αυτός περιλαμβάνει οποιοδήποτε πρόβλημα, όπως επιπλοκές, παρενέργειες, ανεπιθύμητες ενέργειες, συμβάματα και ατυχήματα ανεξάρτητα από τη βαρύτητα ή τη συχνότητά τους [25]. Για την αναισθητική θνησιμότητα δεν υπάρχει γενικά αποδεκτός ορισμός που να βασίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια. Κατά κανόνα, καλείται ένας «ειδικός» ή ένα «συμβούλιο εδικών» να αποφανθούν για το κατά πόσο ένας συγκεκριμένος θάνατος οφείλεται στην επίδραση της αναισθησίας ή σε παράγοντες που υπόκεινται στον έλεγχο του αναισθησιολόγου. Ως αναισθητική θνησιμότητα μπορεί να οριστεί ο θάνατος που επέρχεται σε ορισμένο χρονικό διάστημα μετά την εισαγωγή στην αναισθησία (π.χ. < 24 ώρες, < 48 ώρες ή < 30 ημέρες) και η αναισθησία θεωρείται ως κύρια ή ως συναφής αιτία του θανάτου [36]. Το ποσοστό θνησιμότητας από την αναισθησία εκτιμάται σήμερα σε 1: αναισθησίες, αν και οι αριθμοί αυτοί δεν είναι δυνατόν να υπολογιστούν με ακρίβεια [2]. Ως ατύχημα (acccident) ορίζεται μια μη αναμενόμενη ή προβλέψιμη ανεπιθύμητη ή και αρνητική έκβαση. Ως αναισθητικό ατύχημα ορίζεται μια μη προβλεπόμενη ανεπιθύμητη έκβαση που μπορεί να αποδοθεί στη χορήγηση αναισθητικών παραγόντων ή στην αναισθητική τεχνική και εμφανίζεται μέσα στα χρονικά όρια της δράσης τους. Ως σύμβαμα (incident) ορίζεται ένα μη αναμενόμενο γεγονός ή έκβαση που μείωσε ή που θα μπορούσε να μειώσει τα όρια ασφάλειας του ασθενούς. Ως κρίσιμο σύμβαμα (critical incident) κατά την αναισθησία ορίζεται το σύμβαμα που οδήγησε ή θα μπορούσε να οδηγήσει, εάν δεν ανακαλυπτόταν ή αν δεν αντιμετωπιζόταν έγκαιρα, σε ανεπιθύμητη έκβαση του ασθενούς, έκβαση η οποία μπορεί να χαρακτηρίζεται ως ήπια (π.χ. παράταση της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο) ή σοβαρή έως και πολύ σοβαρή (π.χ. μόνιμη ανικανότητα ή θάνατος). Τα λάθη διαφέρουν εννοιολογικά από τις παραβάσεις και, φυσικά, από μια βλάβη εκ προθέσεως. Οι παραβάσεις προδιαθέτουν σε λάθη [70]. Το λάθος είναι η ακούσια χρήση ενός λανθασμένου σχεδίου για την επίτευξη ενός στόχου, ή η αδυναμία να πραγματοποιηθεί μια προγραμματισμένη δράση σύμφωνα με το σχέδιο [61]. 508

4 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Το ανθρώπινο λάθος κατατάσσεται σύμφωνα με τις γνωσιακές διεργασίες στο χρόνο, σε αποτυχία δράσης (ασυνείδητα γλιστρήματα και κενά) ή παραλείψεις αποφάσεων (από σφάλματα κανόνων ή γνώσης) [70]. Η παράβαση είναι μια σκόπιμη, αλλά όχι απαραίτητα κατακριτέα, απόκλιση από την πρακτική που απαιτούν οι κανονισμοί, ή που είναι αναγκαία ή σκόπιμη για την επίτευξη του κατάλληλου στόχου [70]. Ως ασφάλεια ορίζεται γενικότερα η ικανοποιητική επίδοση ή απόδοση σύμφωνα με τις απαιτήσεις του έργου και σύμφωνα με ένα αποδεκτό επίπεδο κινδύνου. Επομένως, ασφάλεια σημαίνει μια αποδεκτή απόσταση μεταξύ του πραγματικού, του αναμενόμενου και του αναπόφευκτου κινδύνου. Ένα από τα θέματα κλειδιά που περιβάλλουν την αναισθησία είναι η αξιολόγηση του αναισθητικού κινδύνου τόσο σε σχέση με συνοδά νοσήματα και χειρουργικές επεμβάσεις, όσο και με το πως ο κίνδυνος αυτός γνωστοποιείται καλύτερα στους ασθενείς, και πως οι ασθενείς αντιλαμβάνονται τον κίνδυνο αυτόν. Στην ιατρική, ως κίνδυνος ορίζεται «η πιθανότητα μια ανεπιθύμητη επίπτωση να προκαλέσει βλάβη» [12]. Επομένως, ο κίνδυνος αναφέρεται στην πιθανότητα να συμβεί μια αρνητική εξέλιξη, σε συνδυασμό με τον φόβο για την εξέλιξη αυτή συν τις γενικότερες επιπτώσεις. Ο αναισθητικός κίνδυνος αναφέρεται σε ανεπιθύμητες επιδράσεις και επιπλοκές. Ο όρος ανεπιθύμητες επιδράσεις σηματοδοτεί τις δευτερογενείς επιδράσεις ενός φαρμάκου ή μιας θεραπείας, που συχνά είναι προβλέψιμες, αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι αναπότρεπτες. Παραδείγματα ανεπιθύμητων επιδράσεων είναι ο πονόλαιμος ή η ναυτία μετά από γενική αναισθησία. Επιπλοκές είναι οι μη αναμενόμενες και ανεπιθύμητες επιδράσεις μιας θεραπείας. Παραδείγματα επιπλοκών είναι μια μη αναμενόμενη αλλεργία σε ένα φάρμακο ή ο τραυματισμός των δοντιών από τη δύσκολη διασωλήνωση. Ως «επικοινωνία κινδύνου» ορίζεται η ανοικτή αμφίδρομη ανταλλαγή πληροφοριών και απόψεων μεταξύ γιατρού και ασθενούς, που οδηγεί σε καλύτερη κατανόηση ενός ιατρικού προβλήματος και υπαγορεύει τις αποφάσεις για την κλινική αντιμετώπισή του. Αυτός ο ορισμός απομακρύνεται από την παλιά αντίληψη ότι η ιατρική πληροφορία ανακοινώνεται από τον κλινικό γιατρό στον ασθενή, που αποδέχεται ή όχι αυτό τον κίνδυνο. Ο τρόπος που θα γνωστοποιηθεί στον ασθενή ο ιατρικός κίνδυνος είναι σημαντικός για την εκ μέρους του κατανόηση και αξιολόγηση των πιθανοτήτων μιας δυσάρεστης έκβασης. Η προτεινόμενη αμφίδρομη ανταλλαγή πληροφορίας και γνώμης αντανακλά τη σύγχρονη συμπεριφορά προς τον ιατρικό κίνδυνο των ασθενών, που θα ζήσουν με τη συγκεκριμένη έκβαση, «επικοινωνία» στην οποία το κλειδί είναι η εμπιστοσύνη και ο αμοιβαίος σεβασμός μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Αν και ο κίνδυνος από την αναισθησία είναι τις περισσότερες φορές πολύ χαμηλός, έτσι ώστε η αναισθησία να θεωρείται ασφαλής, εντούτοις όταν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ώστε να είναι σε θέση να συμμετέχουν στη λήψη των αποφάσεων. Η επικοινωνία του κινδύνου είναι ένα από τα βασικά καθήκοντα των γιατρών ως ουσιώδες μέρος της ενημέρωσης των ασθενών για την αναισθησία. Οι αναισθησιολόγοι έχουν την υποχρέωση να γνωστοποιούν στους ασθενείς τους τους ενδεχόμενους κίνδυνους των ιατρικών πράξεων. Το ερώτημα είναι ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος να γνωστοποιήσει ένας γιατρός στους ασθενείς το επίπεδο του κινδύνου που σχετίζεται με μία συγκεκριμένη ιατρική πράξη και με ποιον τρόπο ο κίνδυνος αυτός μπορεί να περιγραφεί. Για παράδειγμα, όροι όπως «πιθανός», «απίθανος», «μερικές φορές», «σπάνιος», που συχνά χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς έχει δειχτεί ότι αποτελούν «ελαστικές» έννοιες, που ερμηνεύονται διαφορετικά από διαφορετικά άτομα [1,64]. Το Βασιλικό Κολέγιο Αναισθησιολογίας του Ηνωμένου Βασιλείου, προκειμένου να αξιολογηθούν τα διαφορετικά μεγέθη του κινδύνου, έχει προτείνει τη συσχέτιση των όρων με ποσοστά πιθανοτήτων. Έτσι ο κίνδυνος περιγράφεται ως [64]: αμελητέος, όταν μια ανεπιθύμητη ενέργεια συμβαίνει με συχνότητα < 1: , ελάχιστος, όταν ο κίνδυνος είναι μεταξύ 1: : , πολύ χαμηλός, όταν είναι μεταξύ 1: : , χαμηλός, όταν ο κίνδυνος είναι μεταξύ 1: :10.000, μέτριος, μεταξύ :1.000, 509

5 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου υψηλός, όταν γεγονότα συμβαίνουν συχνά με ρυθμό μεταξύ 1:10 και 1:100. Στον Πίνακα 14.1 δίνονται παραδείγματα της συχνότητας εμφάνισης των ανεπιθύμητων επιπτώσεων της γενικής και περιοχικής αναισθησίας με βάση τη λεκτική και την αριθμητική κλίμακα. Λεκτική κλίμακα κινδύνου Παραδείγματα ανεπιθύμητων επιπτώσεων της αναισθησίας Συχνότητα εμφάνισης Υψηλός (1:10-1:100) Μέτριος (1:100-1:1.000) Χαμηλός (1: :10.000) Πολύ χαμηλός (1: : ) Ελάχιστος (1: : ) Αμελητέος (< 1: ) ζάλη, ίλιγγος 1:5 μετεγχειρητική ναυτία & έμετος 1:4 στοματικό τραύμα από διασωλήνωση 1:20 θάνατος από επείγουσα χειρουργική επέμβαση 1:40 δύσκολη διασωλήνωση 1:50 εγρήγορση χωρίς αίσθηση πόνου κατά τη γενική αναισθησία 1:300 αδυναμία ενδοτραχειακής διασωλήνωσης 1:500 εγρήγορση με αίσθηση πόνου κατά τη γενική αναισθησία 1:3.000 εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου 1: επισκληρίδιο απόστημα (ΠA) 1:5.000 αδυναμία ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και αερισμού 1:5.000 αναφυλαξία 1: αυτόματο επισκληρίδιο απόστημα 1: καρδιακή ανακοπή (ΓA) 1: παραπληγία (ΠA) 1: επισκληρίδιο αιμάτωμα 1: : θάνατος οφειλόμενος αποκλειστικά στην αναισθησία 1: αυτόματο επισκληρίδιο αιμάτωμα 1: Πίνακας Η συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων επιπτώσεων της αναισθησίας και η ταξινόμησή τους σύμφωνα με τη λεκτική και αριθμητική κλίμακα κινδύνου που χρησιμοποιεί το Βασιλικό Κολέγιο Αναισθησιολογίας, όπου: ΠΑ = περιοχική αναισθησία, ΓA = γενική αναισθησία. Αιτίες αναισθητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας Η αναισθητική νοσηρότητα και θνησιμότητα μπορεί να οφείλεται σε έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες. Παράγοντες από τον ασθενή: κατηγορία ASA 3, 4 και 5, προχωρημένη ηλικία. Παράγοντες που έχουν σχέση με την επέμβαση Η περιεγχειρητική θνησιμότητα συνδέεται άμεσα με την πολυπλοκότητα της επέμβασης. Είναι πιο συχνή σε επεμβάσεις υψηλού κινδύνου, όπως: μείζονες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μείζον τραύμα, επείγουσες επεμβάσεις. Ανεπαρκής αναισθησιολογική εκπαίδευση και εμπειρία Η αναισθητική νοσηρότητα και θνησιμότητα εμφανίζουν χαμηλότερα ποσοστά όταν η αναισθησία χορηγείται υπό την εποπτεία ειδικευμένου αναισθησιολόγου. Αναισθητικά φάρμακα: δοσοεξαρτώμενες καρδιοαναπνευστικές επιπτώσεις, ιδιαίτερα εάν περάσουν απαρατήρητες και δεν αντιμετωπιστούν, αναφυλαξία, αναισθητικό ατύχημα, π.χ. ενδοαγγειακή χορήγηση τοπικού αναισθητικού. 510

6 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Αναισθητική τεχνική Έχει επικρατήσει γενικά η άποψη ότι η περιοχική αναισθησία είναι ασφαλέστερη από τη γενική αναισθησία και ότι μειώνει την αναισθητική και περιεγχειρητική θνησιμότητα [58]. Η άποψη όμως αυτή δεν έχει υποστηριχτεί από άλλες κλινικές μελέτες. Περιεγχειρητικές φροντίδες Η συνεχής μετεγχειρητική παρακολούθηση σε ΜΑΦ ή ΜΕΘ των ασθενών υψηλού κινδύνου ή ασθενών μετά από μεγάλες επεμβάσεις με γενική ή περιοχική αναισθησία μπορεί να μειώσει την αναισθητική θνησιμότητα, ενώ η αδυναμία νοσηλείας σε αυτές τις μονάδες έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την αναισθητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Επιπλοκές και συμβάματα λόγω γενικής αναισθησίας Η βαρύτητα των επιπλοκών κυμαίνεται από μικρή έως σημαντική, όπως: πόνος, ναυτία και έμετος, σε ποσοστό μέχρι και 30 % των ασθενών μετά από επεμβάσεις στην κοιλιά ή τον θυρεοειδή (βλέπε Κεφάλαιο 12.6), κακώσεις δοντιών κατά τη λαρυγγοσκόπηση (βλέπε Κεφάλαιο ) σε συχνότητα περίπου 1:4.500 περιπτώσεις, πονόλαιμος, λαρυγγίτιδα και κοκκιώματα λάρυγγα από την ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή τη λαρυγγική μάσκα, τραυματισμοί περιφερικών νεύρων, σε ποσοστό 0.4 % μετά από γενική αναισθησία που οφείλονται στη μη σωστή τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι (βλέπε 14.2), μυϊκοί πόνοι από τη χορήγηση σουκινυλοχολίνης σε νέους περιπατητικούς ασθενείς, κυρίως γυναίκες, αναφυλαξία από αναισθητικούς παράγοντες, σε ποσοστό μέχρι 0.2 % (βλέπε 14.5), καρδιαγγειακή κατάρρευση, μεταναισθητική αναπνευστική καταστολή, υποοξυγοναιμία μετεγχειρητικής περιόδου (βλέπε 14.3), πνευμονίτιδα από εισρόφηση, σε ποσοστό έως και 4.5 % μεγαλύτερο στα παιδιά (βλέπε 14.4), ατυχηματική εγρήγορση κατά τη γενική αναισθησία, έως και 0.2 % των ασθενών, κυρίως σε μαιευτικά περιστατικά και τραυματίες (βλέπε 14.6), εξελκώσεις κερατοειδούς, εάν τα μάτια μείνουν κατά λάθος ανοιχτά κατά την αναισθησία, υποθερμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών, εμβολή από αέρα ή θρόμβους, αδυναμία ή καθυστέρηση αφύπνισης μετά από γενική αναισθησία (βλέπε 14.7), ιατρογενείς, όπως π.χ. πνευμοθώρακας μετά από την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις που σχετίζονται με συγκεκριμένους παράγοντες, όπως π.χ. η κακοήθης υπερπυρεξία μετά τη χορήγηση σουκινυλοχολίνης και πτητικών αναισθητικών (βλέπε 14.9), ή η μεταναισθητική άπνοια μετά από χορήγηση σουκινυλοχολίνης (βλέπε ), υποξική εγκεφαλική βλάβη, θάνατος. Επιπλοκές και συμβάματα λόγω περιοχικής αναισθησίας Η βαρύτητα των επιπλοκών κυμαίνεται από μικρή μέχρι σημαντική [51]: επιμένων πόνος κατά την επέμβαση παρά τη χορήγηση ραχιαίας ή επισκληρίδιου αναισθησίας, κεφαλαλγία από ατυχηματική τρώση της σκληράς μήνιγγας με χοντρή βελόνα κατά την εκτέλεση επισκληρίδιου αναισθησίας (βλέπε Κεφάλαιο ), υπόταση και βραδυκαρδία λόγω αποκλεισμού του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (βλέπε Κεφάλαιο ), αναπνευστική ανεπάρκεια από ατυχηματικό πολύ υψηλό αποκλεισμό (βλέπε Κεφάλαιο ), τραυματισμοί περιφερικών νεύρων, σε ποσοστό 0.02 % μετά από αποκλεισμούς νεύρων [34], και νωτιαίου μυελού κατά τους νευραξονικούς αποκλεισμούς (βλέπε Κεφάλαιο ), επίσχεση ούρων (βλέπε Κεφάλαιο ), υποθερμία, φλεγμονή της σπονδυλικής στήλης, άσηπτη ή φλεγμονώδης μηνιγγίτιδα (βλέπε Κεφάλαιο ), 511

7 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου επισκληρίδιο απόστημα σε συχνότητα 1: έως 1: (βλέπε Κεφάλαιο ), παροδική ή μόνιμη βλάβη του νωτιαίου μυελού, επισκληρίδιος ή υπαραχνοειδής αιμορραγία, αιμάτωμα του νωτιαίου μυελού κυρίως μετά από προεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (βλέπε Κεφάλαιο ), έμφρακτο του νωτιαίου μυελού (βλέπε Κεφάλαιο ), τοξικότητα από τοπικά αναισθητικά (βλέπε Κεφάλαιο 4.2.5). Αναισθητικά συμβάματα που μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο Οι περιεγχειρητικοί θάνατοι που σαφώς οφείλονται στην αναισθησία είναι εκείνοι που συνδέονται με [7]: πνευμονική εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, αδυναμία ελέγχου του αεραγωγού, αδυναμία αερισμού ή οξυγόνωσης, ανάπτυξη σοβαρής υπότασης. Οι περιπτώσεις αυτές συχνά συνδέονται με «αδυναμία διάσωσης» του ασθενούς λόγω ανεπαρκούς ικανότητας «διαχείρισης της κρίσης», με αποτέλεσμα να επέρχεται παρατεταμένη υποξία, καρδιαγγειακή κατάρρευση ή, τέλος, καρδιακή ανακοπή. Οι μετεγχειρητικές αιτίες θανάτων περιλαμβάνουν [7]: παρατεταμένο υποαερισμό ή υπόταση που οφείλεται σε υπολειμματική δράση των αναισθητικών φαρμάκων η οποία δεν γίνεται αντιληπτή και δεν αντιμετωπίζεται, αποτυχία διαχείρισης του χειρουργικού κινδύνου, αποτυχία διάγνωσης ενός χειρουργικού συμβάματος. Ειδικές επιπλοκές γενικής αναισθησίας Θα αναφερθούν αναλυτικά ορισμένες ειδικές επιπλοκές της γενικής αναισθησίας, όπως: οι επιπλοκές που οφείλονται στην τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, η αναφυλαξία κατά την αναισθησία, η μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία, η εγρήγορση (awareness) κατά τη γενική αναισθησία, η καθυστερημένη αφύπνιση μετά από γενική αναισθησία, οι μετεγχειρητικές νοητικές διαταραχές, η κακοήθης υπερπυρεξία. Οι σημαντικές επιπλοκές της περιοχικής αναισθησίας αναφέρονται στα οικεία κεφάλαια (βλέπε Κεφάλαια 4.2.5, και 4.3.4) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Κατά την τοποθέτηση του ασθενούς σε ορισμένες θέσεις στο χειρουργικό τραπέζι υπάρχει κίνδυνος να προκληθούν επιπλοκές ή κακώσεις. Οι ακόλουθες είναι οι συνηθέστερες επιπλοκές από τη λανθασμένη τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Υπόταση Είναι η πιο συχνή επιπλοκή κατά τη μεταφορά ή την αλλαγή της θέσης των ασθενών με: υποογκαιμία, συμπαθητικό αποκλεισμό από περιοχική αναισθησία, αιμοδυναμική αστάθεια. Κακώσεις περιφερικών νεύρων Οι τέσσερις βασικοί παθολογικοί μηχανισμοί πρόκλησης βλάβης των περιφερικών νεύρων είναι [37]: η υπερέκταση, η συμπίεση, η γενικευμένη ισχαιμία, μεταβολικές διαταραχές, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Συμπίεση ή υπερέκταση νεύρων κατά την τοποθέτηση στο χειρουργικό τραπέζι, όπως [69]: του ωλενίου νεύρου, του περονιαίου νεύρου, του βραχιονίου νευρικού πλέγματος, του ιγνυακού νεύρου. 512

8 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Η προκαλούμενη από την πίεση μείωση της άρδευσης του νεύρου διακόπτει την κυτταρική του ακεραιότητα και τελικά οδηγεί σε οίδημα, ισχαιμία και νέκρωση. Αυτού του είδους οι κακώσεις είναι πιο συχνές σε νεύρα που: περνούν μέσα από κλειστά διαμερίσματα που σχηματίζονται από περιτονίες ή οστά (σύνδρομο διαμερίσματος), έχουν επιφανειακή πορεία (π.χ. το περονιαίο νεύρο γύρω από την περόνη) και πιέζονται ευκολότερα. Μετεγχειρητική πάρεση του ωλενίου νεύρου Είναι η πιο συχνά αναφερόμενη νευρική βλάβη που οφείλεται σε παρατεταμένη συμπίεση του νεύρου στο κανάλι του αντιβράχιου όταν το άνω άκρο είναι κεκαμμένο περισσότερο από 90 μοίρες ή το αντιβράχιο τοποθετείται σε πρηνή θέση. Πάνω από το 90 % των περιπτώσεων περιεγχειρητικής νευροπάθειας του ωλενίου δεν έχουν κάποια γνωστή αιτία και μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και με την ιδανική θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, και να σχετίζονται αιτιολογικά με άλλους παράγοντες όπως: το ανδρικό φύλο, λόγω στενού κυβοειδούς καναλιού, ο υποσιτισμός, λόγω μυϊκής ατροφίας και απώλειας της προστασίας του αγκώνα από το λίπος, το υπερβολικό πάχος και η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο, η προδιάθεση λόγω επαγγελματικής απασχόλησης, οι ανατομικές ανωμαλίες. Νευροπάθεια του περονιαίου νεύρου κατά τη θέση λιθοτομής έχει παρατηρηθεί: σε χειρουργικές επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας, επί υπότασης, σε σφιχτό δέσιμο των κάτω άκρων, σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας ή με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, καπνίσματος και περιφερικής αγγειοπάθειας. Οι συνηθέστερες επιπλοκές από τις διάφορες θέσεις και η πρόληψή τους απεικονίζονται στον Πίνακα Εμβολή αέρα Οσφυαλγία Επιπλοκή Θέση Πρόληψη καθιστή πρηνής αντι-trendelenburg όλες οι θέσεις διατήρηση θετικής φλεβικής πίεσης στο χειρουργικό τραύμα υποστήριξη οσφύος με μαξιλάρια και ελαφρά κάμψη στα γόνατα Εξέλκωση κερατοειδούς πρηνής κλείσιμο οφθαλμών με βρεγμένο γαζάκι Παράλυση νεύρων: βραχιονίου πλέγματος όλες οι θέσεις αποφυγή υπερέκτασης ή συμπίεσης του αυχένα και της μασχάλης κοινού περονιαίου νεύρου θέση λιθοτομής προφύλαξη με μαξιλάρι πλάγια κερκιδικού νεύρου όλες οι θέσεις αποφυγή πίεσης του βραχιονίου οστού ωλενίου νεύρου όλες οι θέσεις προφύλαξη του αγκώνα με μαξιλάρι Ισχαιμία αμφιβληστροειδούς πρηνής αποφυγή πίεσης οφθαλμικού βολβού καθιστή Νέκρωση δέρματος όλες οι θέσεις μαξιλαράκια στα οστικά εξογκώματα Πίνακας Επιπλοκές που έχουν σχέση με την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι και η πρόληψή τους. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο κάκωσης των περιφερικών νεύρων Παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή: νόσοι, όπως ο διαβήτης, η αγγειακή νόσος, το κάπνισμα, το ανδρικό φύλο, η προχωρημένη ηλικία, η παχυσαρκία ή η απίσχνανση. Παράγοντες που έχουν σχέση με τη χειρουργική επέμβαση: 513

9 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου περίπλοκες επεμβάσεις στα άκρα, στις οποίες χρησιμοποιούνται πολλά εργαλεία, ορισμένοι τύποι επεμβάσεων: καρδιοχειρουργικές ή αγγειοχειρουργικές, στη σπονδυλική στήλη ή στον εγκέφαλο, στον τράχηλο ή την παρωτίδα, στον μαστό, επεμβάσεις που χρησιμοποιούν ίσχαιμη περίδεση για τη μείωση της αιμορραγίας. Μέτρα ασφάλειας για την αποφυγή κάκωσης των περιφερικών νεύρων Τα πιθανά προβλήματα από την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι πρέπει να ελέγχονται από τον αναισθησιολόγο κατά την προαναισθητική επίσκεψη και να καταγράφονται [37]. Τα μέτρα ασφάλειας κατά την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι που πρέπει να τηρούνται από τον αναισθησιολόγο και το προσωπικό του χειρουργείου για την αποφυγή βλάβης των περιφερικών νεύρων απεικονίζονται στην Εικόνα Προστασία με μαλακά υποστηρίγματα των ευαίσθητων νεύρων ή άλλων περιοχών του σώματος: που υφίστανται πίεση ή έρχονται σε επαφή με την επιφάνεια του χειρουργικού τραπεζιού ή των εξαρτημάτων του, όπως: του ωλενίου νεύρου, των αχίλλειων τενόντων, του περονιαίου νεύρου, του βραχιονίου πλέγματος επί υπερέκτασης της κεφαλής και του αυχένα, των ματιών, των αυτιών και της μύτης στην πρηνή ή στην πλάγια θέση. Αποφυγή υπερβολικής κάμψης ή έκτασης μίας άρθρωσης. Αποφυγή υπότασης με σταδιακή αλλαγή της θέσης του σώματος και αποφυγή ακραίων θέσεων, ιδιαίτερα όταν επιδεινώνονται τα ζωτικά σημεία. Εικόνα Μέτρα ασφάλειας κατά την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι που αφορούν: (1) την αποφυγή της υπερέκτασης του βραχιονίου πλέγματος, (2) την έκταση του άνω άκρου σε ειδικό στήριγμα, (3) την επικάλυψη του ωλενίου νεύρου για να μην ακουμπά σε μεταλλική επιφάνεια, (4) την έκταση και προφύλαξη των δακτύλων, (5) την επιθυμητή θέση της διαθερμίας, (6)την ακινητοποίηση των κάτω άκρων πάνω από τα γόνατα, (7) την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από τις φτέρνες για προστασία των αχίλλειων τενόντων, (8) την πρόληψη της κάκωσης του περονιαίου νεύρου από την πτώση του άκρου ή τη διασταύρωση των κνημών. Βλάβες στους οφθαλμούς Η συχνότητα της βλάβης των οφθαλμών κατά τη χειρουργική επέμβαση και την αναισθησία είναι πολύ χαμηλή (< 0.1 % των περιπτώσεων αναισθησίας), αλλά το εύρος της βλάβης κυμαίνεται από ήπια δυσφορία μέχρι μόνιμη απώλεια της όρασης [37]. Εξελκώσεις του κερατοειδούς 514

10 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας Είναι οι πιο συχνές βλάβες που προκαλούνται από άμεσο τραύμα στον κερατοειδή από ξένα αντικείμενα (π.χ. μάσκες προσώπου, χειρουργικές γάζες) σε συνδυασμό με μειωμένη βασική παραγωγή δακρύων λόγω της γενικής αναισθησίας. Αυτοί οι τραυματισμοί μπορεί σε μεγάλο βαθμό να προληφθούν με τη χρήση ταινίας, για να κλείσουν τα βλέφαρα, ενώ δεν επηρεάζονται από τη χρήση οφθαλμικής αλοιφής. Ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς από την πίεση του οφθαλμικού κόγχου κατά την πρηνή θέση ή λόγω υπότασης στην καθιστή θέση. Είναι εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή, αναφέρεται σε περίπου 1 στις αναισθησίες [67]. Οι ασθενείς που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο είναι αυτοί που υποβάλλονται σε επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη σε πρηνή θέση και σε επεμβάσεις στην καρδιά υπό εξωσωματική κυκλοφορία. Στην πρηνή θέση πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή με τη χρησιμοποίηση ενός δακτυλιοειδούς προσκέφαλου ή τύπου «πετάλου αλόγου». Σε αυτή τη θέση, η κεφαλή ενδέχεται να κινηθεί αρκετά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και να προκαλέσει άμεση πίεση στο μάτι. Εάν αυτή η πίεση υπερβεί την αρτηριακή πίεση, η άρδευση του οφθαλμού μπορεί να μειωθεί δραματικά οδηγώντας σε δυνητικά καταστροφική ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς. Νέκρωση του δέρματος από εφαρμογή υπερβολικής πίεσης Σε όλες τις θέσεις που σχετίζονται με υπερβολική πίεση σε σχετικά μικρά τμήματα της επιφάνειας του σώματος (μύτη, αυτιά, πηγούνι) μπορεί να προκληθεί μείωση της αιμάτωσης και ισχαιμία των ιστών, με επιπτώσεις που συχνά εμφανίζονται στη μετεγχειρητική περίοδο. Κύριος στόχος της πρόληψης είναι η διάχυση της πίεσης σε μεγαλύτερη επιφάνεια με προσεκτική τοποθέτηση μαλακών υποστηριγμάτων και τακτική αξιολόγηση του ασθενούς κατά την αναισθησία [37] ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι αλλαγές στη θέση του σώματος διεγχειρητικά, αλλά και μετεγχειρητικά, επιφέρουν φυσιολογικές μεταβολές στον οργανισμό. Οι μεταβολές αυτές επιτείνονται από τη γενική ή την περιοχική αναισθησία αλλά και συνυπάρχουσες νόσους. Οι φυσιολογικές επιπτώσεις στα διάφορα συστήματα από τη θέση του ασθενούς είναι οι ακόλουθες. Ύπτια θέση (σε σχέση με την όρθια) Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα: εξισορρόπηση των πιέσεων σε όλο το αρτηριακό δένδρο, αύξηση των πιέσεων πλήρωσης της δεξιάς καρδιάς και της καρδιακής παροχής, μείωση της καρδιακής συχνότητας και των περιφερικών αντιστάσεων. Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: αύξηση της αιμάτωσης των εξαρτημένων (οπισθίων) τμημάτων του πνεύμονα, κεφαλική μετατόπιση του διαφράγματος, αύξηση του αερισμού των εξαρτημένων (οπισθίων) τμημάτων του πνεύμονα κατά την αυτόματη αναπνοή, αύξηση του αερισμού των μη εξαρτημένων (προσθίων) τμημάτων του πνεύμονα κατά τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, μείωση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC) κάτω από τον όγκο σύγκλεισης (CV) σε ηλικιωμένους ασθενείς. Πρηνής θέση Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα: μείωση του προφορτίου, της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης λόγω της λίμνασης του αίματος στα κάτω άκρα και της συμπίεσης του κοιλιακού τοιχώματος, επίταση των παραπάνω αιμοδυναμικών μεταβολών στην «κυρτή έφιππη» θέση (saddle position) (όπως στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης), μείωση των αιμοδυναμικών μεταβολών στη θέση «σουγιά» (jackknife position). Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: μείωση της ολικής πνευμονικής ενδοτικότητας από τη συμπίεση της κοιλιάς και του θώρακα. Επίδραση στον εγκέφαλο: επί υπερβολικής στροφής της κεφαλής μείωση της εγκεφαλικής φλεβικής παροχέτευσης και της εγκεφαλικής αιματικής ροής. 515

11 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Καθιστή θέση Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα από τη λίμναση του αίματος στο κάτω μέρος του σώματος: μείωση της φλεβικής επιστροφής, μείωση της καρδιακής παροχής, μείωση της αρτηριακής πίεσης. Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: αύξηση των πνευμονικών όγκων και της FRC κατά την αυτόματη αναπνοή, αύξηση του έργου της αναπνοής κατά την αυτόματη αναπνοή. Θέση λιθοτομής Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα: αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και του προφορτίου λόγω της αυτομετάγγισης από τα κάτω άκρα, αύξηση της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης ανάλογα με τον ενδoαγγειακό όγκο. Το κατέβασμα των κάτω άκρων προκαλεί αντίθετα αποτελέσματα. Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: μείωση της ζωτικής χωρητικότητας, αύξηση του κινδύνου για πνευμονική εισρόφηση. Θέση Trendelenburg Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα Σε πρώτη φάση αύξηση της καρδιακής παροχής λόγω αύξησης της φλεβικής επιστροφής από τη μετακίνηση του όγκου αίματος των κάτω άκρων. Σε δεύτερη φάση μείωση της καρδιακής συχνότητας, των περιφερικών αντιστάσεων, της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης λόγω της μειωμένης δραστηριότητας των τασεοϋποδοχέων που βρίσκονται κάτω από το επίπεδο της καρδιάς. Η καταστολή του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων (Bainbridge effect) προκαλεί τη λίμναση του αίματος στις φλέβες, τους κόλπους και τα πνευμονικά αγγεία, με αποτέλεσμα τη μείωση της φλεβικής επιστροφής και τελικά και της καρδιακής παροχής [28,30]. Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: σημαντική μείωση των πνευμονικών όγκων λόγω της πίεσης από τα κοιλιακά σπλάχνα, αύξηση των διαταραχών του αερισμού σε σχέση με την αιμάτωση και δημιουργία ατελεκτασιών, αύξηση του κινδύνου για πνευμονική εισρόφηση. Επίδραση στον εγκέφαλο: αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής λόγω εγκεφαλικής φλεβικής συμφόρησης. Επίδραση στους οφθαλμούς: αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με γλαύκωμα. Θέση αντι-trendelenburg Επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα: μείωση του προφορτίου, της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης, αύξηση του συμπαθητικού τόνου, των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και της καρδιακής συχνότητας από την ενεργοποίηση των τασοϋποδοχέων. Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα: αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας. Επίδραση στον εγκέφαλο: μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, μείωση της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης ΥΠΟΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ Ως υποοξυγοναιμία της μετεγχειρητικής περιόδου ορίζεται η υποοξυγοναιμία (SpO 2 < 95 %) που διαρκεί μέχρι και τη συμπλήρωση της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας, και εκδηλώνεται κυρίως κατά τη διάρκεια του ύπνου τη 2η έως και την 4η μετεγχειρητική νύχτα [35]. Η μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία διακρίνεται σε: 516

12 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας ήπια, SpO %, μέτρια, SpO %, σοβαρή, SpO 2 < 85 %. Ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισής της και τη διάρκειά της, η μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία διακρίνεται σε: άμεση, που εμφανίζεται στην αίθουσα ανάνηψης (βλέπε Κεφάλαιο ), όψιμη, που διαρκεί μερικές ημέρες. Ο χρόνος εμφάνισης και η βαρύτητα της υποοξυγοναιμίας εξαρτώνται από: την προεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς, το είδος της επέμβασης, την αναισθητική τεχνική. Οι ακόλουθοι παράγοντες ενοχοποιούνται για την όψιμη μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία (Εικόνα 14.2). Διαταραχή του ελέγχου της αναπνοής και απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού Είναι παρόμοιου τύπου με την υποοξυγοναιμία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας και οφείλεται σε αλληλεπίδραση: των οπιοειδών που χρησιμοποιούνται για τη μετεγχειρητική αναλγησία (και περιορίζουν τον πόνο, που είναι ο καλύτερος ανταγωνιστής της αναπνευστικής καταστολής), της παχυσαρκίας με ή χωρίς ιστορικό αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, των επεμβάσεων στον τράχηλο και των γναθοχειρουργικών επεμβάσεων. Εικόνα Σχηματική απεικόνιση των αιτίων υποοξυγοναιμίας κατά την περιεγχειρητική περίοδο καθώς και των αλληλεπιδράσεων μεταξύ ύπνου, αναλγησίας, αναισθησίας και χειρουργικής επέμβασης. Διαταραχή της μηχανικής της αναπνοής Προκαλείται από τη γενική αναισθησία και τον μηχανικό αερισμό και συνεχίζεται για ώρες ή ημέρες στη μετεγχειρητική περίοδο. Η διαταραχή αυτή οφείλεται κατά κύριο λόγο στην ελάττωση (βλέπε Κεφάλαιο 7.1.1): της ζωτικής χωρητικότητας (VC), της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC < 60 % της προεγχειρητικής τιμής), του όγκου σύγκλεισης. Η μείωση αυτή προκαλείται από [35]: τη μεταβολή του μυϊκού τόνου και του σχήματος του θωρακικού τοιχώματος, τη δημιουργία περιοχών με διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης και ατελεκτασιών ιδίως στις εξαρτημένες περιοχές του πνεύμονα, τη μετακίνηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος από τον θώρακα προς την αγγειοδιασταλμένη σπλαχνική κυκλοφορία. 517

13 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Η ελάττωση της FRC οδηγεί σε ελάττωση του βήχα, κατακράτηση των εκκρίσεων και παραμονή των ατελεκτασιών. Ανεπαρκής λειτουργία των αναπνευστικών μυών και του διαφράγματος: κυρίως λόγω του μετεγχειρητικού πόνου και της ελάττωσης του βήχα με αποτέλεσμα την κατακράτηση των εκκρίσεων και την παραμονή των ατελεκτασιών. Ελάττωση της πρωτεϊνοσύνθεσης των μυϊκών ινών: η οποία αποδείχθηκε ότι παίζει σημαντικό ρόλο καθώς φθάνει στο 30 % της προεγχειρητικής τιμής στο τέλος της επέμβασης και μέχρι το 50 % την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Προδιαθεσικοί παράγοντες μετεγχειρητικής υποοξυγοναιμίας Η ήδη επιβαρυμένη από την προεγχειρητική περίοδο αναπνευστική λειτουργία στους ασθενείς με νόσο του αναπνευστικού επιτείνει τις επιπτώσεις της αναισθησίας στο αναπνευστικό σύστημα και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποοξυγοναιμίας. Οι προεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών (βλέπε Κεφάλαιο ) σχετίζονται με: τον ασθενή και τις συνοδούς νόσους, την περιοχή της επέμβασης, την τεχνική της αναισθησίας. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες είναι: η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η ηλικία > 70 ετών, η γενική αναισθησία με μυοχάλαση, οι θωρακοκοιλιακές επεμβάσεις. Επιπτώσεις μετεγχειρητικής υποοξυγοναιμίας Η μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στα ευαίσθητα στην έλλειψη οξυγόνου όργανα όπως είναι ο εγκέφαλος, το μυοκάρδιο και το ήπαρ. Η υποοξυγοναιμία είναι ένας από τους παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν: ταχυκαρδία και αρρυθμίες, επιδείνωση της ηπατικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με ιστορικό ηπατικής νόσου σε συνδυασμό με τη χορήγηση ηπατοτοξικών φαρμάκων, παράταση της επούλωσης του τραύματος. Πρόληψη της μετεγχειρητικής υποοξυγοναιμίας Η συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου [53]: διορθώνει αποτελεσματικά την υποοξυγοναιμία, προλαμβάνει τις επιπλοκές της, επιτρέπει παράλληλα να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για τη θεραπεία των αιτίων της υποοξυγοναιμίας. Η χορήγηση οξυγόνου πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη μετεγχειρητική φροντίδα των ασθενών υψηλού κινδύνου οι οποίοι: είναι παχύσαρκοι ( > kg.m -2 ), υποβάλλονται σε επεμβάσεις θώρακα και άνω κοιλίας, λαμβάνουν μετεγχειρητική αναλγησία με οπιοειδή, έχουν ιστορικό οξείας ή χρόνιας αναπνευστικής νόσου, πάσχουν από εγκεφαλική αγγειακή νόσο, πάσχουν από δρεπανοκυτταρική αναιμία. δεν έχουν υποοξυγοναιμία, αλλά εμφανίζουν: σοβαρή υποογκαιμία, υπόταση, αναιμία (Hb < 7 g.dl -1 ), ισχαιμία του μυοκαρδίου. Στους ασθενείς με μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία επιβάλλεται η χορήγηση οξυγόνου ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του ύπνου και μέχρις ότου αυξηθεί το SpO 2 > 93 % κατά την εισπνοή ατμοσφαιρικού αέρα. Η χορήγηση του οξυγόνου: γίνεται με ρινικό καθετήρα ή με μάσκα Venturi ανάλογα με την εισπνεόμενη συγκέντρωση Ο 2 που χρειάζεται ο ασθενής ώστε να διατηρεί κατά μέσον όρο SpO 2 > 95 % (βλέπε Κεφάλαιο ), πρέπει να συνοδεύεται από παρακολούθηση της οξυγόνωσης με σφυγμικό οξύμετρο, 518

14 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας απαιτεί την εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού και την ενημέρωση του ασθενούς για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με οξυγόνο. Ωστόσο, κατά τη χορήγηση οξυγόνου χρειάζεται προσοχή καθώς η υπεροξία είναι επιβλαβής λόγω της απελευθέρωσης ελευθέρων ριζών οξυγόνου και της πρόκλησης αγγειοσύσπασης και τελικά μείωσης της καρδιακής παροχής [71] ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ Ως πνευμονική εισρόφηση ορίζεται η είσοδος στοματο-φαρυγγικού ή γαστρικού περιεχομένου στον λάρυγγα και τις αναπνευστικές οδούς. Ονομάζεται και σύνδρομο του Mendelson, καθώς ήταν εκείνος ο οποίος περιέγραψε το 1946 τις πιθανές συνέπειες από την κατάργηση των αντανακλαστικών του ανώτερου αεραγωγού κατά την αναισθησία και από την επακόλουθη εισρόφηση του γαστρικού περιεχομένου [56]. Η εισρόφηση στερεού υλικού μπορεί να προκαλέσει απόφραξη και υποξία, ενώ η εισρόφηση όξινου γαστρικού υγρού μπορεί να προκαλέσει πνευμονίτιδα με προοδευτική δύσπνοια, υποξία, βρογχικό συριγμό και πύκνωση στην ακτινογραφία θώρακα ή όλα μαζί. Ο κίνδυνος σοβαρής νοσηρότητας και θνησιμότητας αυξάνει με τη βρογχική έκθεση σε μεγαλύτερους όγκους και σε υψηλή οξύτητα του υλικού που εισροφήθηκε, αλλά ακόμη και μικρή ποσότητα, όπως 50 ml, όξινου γαστρικού περιεχομένου θεωρείται σοβαρή εισρόφηση. Το πρόσφατο εθνικό πρόγραμμα audit (ελέγχου) του Βασιλικού Κολεγίου των Αναισθησιολόγων της Αγγλίας (NAP4) έδειξε ότι η συχνότητα θανατηφόρου εισρόφησης κατά την αναισθησία ήταν 1: , σημαντικά χαμηλότερη από τις παλαιότερες εκτιμήσεις που κυμαίνονταν μεταξύ 1: και 1: [19]. Η εισρόφηση, ωστόσο, αποδείχθηκε ότι αποτελούσε την πιο σημαντική αιτία θνησιμότητας από αυτές που αφορούσαν τον αεραγωγό, καθώς φάνηκε ότι ήταν υπεύθυνη για το 50 % των αντίστοιχων θανάτων. Η συχνότητα της εισρόφησης κατά την αναισθησία αυξάνεται σημαντικά στους ασθενείς με υψηλή κατηγορία γενικής κατάστασης σύμφωνα με την κατάταξη κατά ASA, καθώς και σε επείγουσες επεμβάσεις [56] ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ Οι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου για πνευμονική εισρόφηση μπορεί να ταξινομηθούν σε: παράγοντες του ασθενούς, χειρουργικούς παράγοντες, αναισθητικούς παράγοντες, παράγοντες που σχετίζονται με υπεργλωττιδικές συσκευές. Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή Ασθενείς με γεμάτο στομάχι: οι οποίοι υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, από ανεπαρκή χρόνο προεγχειρητικής νηστείας, από απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα (π.χ. ειλεός). Καθυστερημένη γαστρική κένωση σε: συστηματικές νόσους, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, πρόσφατο τραύμα, πρόσφατη χορήγηση οπιοειδών, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο γαστρεντερικό σύστημα, εγκυμοσύνη και τοκετό. Ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ή αύξηση της γαστρικής πίεσης πάνω από την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα σε: διαφραγματοκήλη, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα, εγκυμοσύνη. Νόσοι του οισοφάγου, όπως: προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα, νοσογόνος παχυσαρκία. 519

15 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Χειρουργικοί παράγοντες Στους χειρουργικούς παράγοντες περιλαμβάνονται: οι επεμβάσεις στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα, καθώς η παθολογία του γαστρεντερικού αφενός καθυστερεί τη γαστρική κένωση και αφετέρου εξασθενίζει τη λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, η θέση λιθοτομής ή τοποθέτηση με το κεφάλι κάτω, η λαπαροσκόπηση, η χολοκυστεκτομή. Αναισθητικοί παράγοντες Οι περισσότερες αναισθητικές τεχνικές μπορεί να προκαλέσουν εξασθένηση των προστατευτικών φυσιολογικών μηχανισμών, οι οποίοι εμποδίζουν την παλινδρόμηση και την εισρόφηση του γαστρικού περιεχομένου, όπως: το μη επαρκές βάθος αναισθησίας, ο δύσκολος αεραγωγός, η χρήση υπεργλωττιδικού αεραγωγού, ο αερισμός με θετικές πιέσεις, η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης > 2 h. Πρώτης γενιάς υπεργλωττιδικοί αεραγωγοί Η κλασική λαρυγγική μάσκα δεν εξασφαλίζει πάντοτε από την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου (βλέπε Κεφάλαιο 3.2.3). Οι κίνδυνοι εισρόφησης κατά τη γενική αναισθησία αυξάνονται σημαντικά επί μη προφυλαγμένου αεραγωγού, επί μη επαρκούς βάθους αναισθησίας ή και από τον συνδυασμό περισσότερων παραγόντων κινδύνου. Η επίδραση των μεμονωμένων παραγόντων κινδύνου στον συνολικό κίνδυνο εισρόφησης ποικίλλει, αλλά η παθολογία του γαστρεντερικού και η εγκυμοσύνη είναι οι παράγοντες που αυξάνουν αισθητά τον κίνδυνο εισρόφησης. Στην εγκυμοσύνη, η κυοφορούσα μήτρα εκτοπίζει το στομάχι, μεταβάλλοντας έτσι τη γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου. Αυτό το αποτέλεσμα επιδεινώνεται από τη μητρική παχυσαρκία, από πολλαπλές εγκυμοσύνες και πολυυδράμνιο. Επίσης, οι μεν υψηλές συγκεντρώσεις της προγεστερόνης χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, οι δε μειωμένες συγκεντρώσεις της ορμόνης μοτιλίνη καθυστερούν τη γαστρική κένωση. Αυτές οι επιδράσεις επιδεινώνονται σε περιστατικά επείγουσας χειρουργικής επέμβασης και σε περιστατικά στα οποία χρησιμοποιείται η θέση λιθοτομής [56]. Σύμφωνα με τη μελέτη NAP42, σε πολλές περιπτώσεις εισρόφησης η πιο συχνή αιτία ήταν η κακή εκτίμηση από τον αναισθησιολόγο των κινδύνων σε σχέση με το ιστορικό του ασθενούς και την επέμβαση καθώς και η μη χρήση συσκευών του αεραγωγού ή τεχνικών που προσφέρουν μεγαλύτερη προστασία από την εισρόφηση [19] ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ Η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου κατά τη γενική αναισθησία εμφανίζεται τρεις φορές συχνότερα από τον ενεργό εμετό. Είναι λάθος να θεωρείται ότι η εισρόφηση συμβαίνει μόνον κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Μελέτες έχουν δείξει ότι η εισρόφηση εμφανίζεται και κατά τη συντήρηση της αναισθησίας (13 από 23 περιπτώσεις της μελέτης NAP4), όπως και κατά την αφύπνιση (1 σε 23 περιπτώσεις της μελέτης NAP4) [19]. Πρόληψη εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου Η πρόληψη της εισόδου τροφής στην τραχεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου επιτυγχάνεται με πολλαπλές στρατηγικές [56]. Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε προγραμματισμένες επεμβάσεις δεν πρέπει να έχουν λάβει πριν την αναισθησία (βλέπε Κεφάλαιο ): στερεά τροφή για 4-6 τουλάχιστον ώρες, υγρά για 2 ώρες. Πρέπει να μειώνεται ο γαστρικός όγκος με: προεγχειρητική νηστεία, ρινογαστρική αναρρόφηση μόνον σε περιπτώσεις που ήδη υπάρχει ρινογαστρικός σωλήνας επί ειλεού, αλλά όχι ως ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς, 520

16 Επιπλοκές και Νοσηρότητα Αναισθησίας προνάρκωση με προκινητικούς παράγοντες, που επιταχύνουν την κένωση του στομάχου, όπως η μετοκλοπραμίδη και η δομπεριδόνη. Πρέπει να αυξάνεται το pη του γαστρικού περιεχομένου με: αντιόξινα, Η 2 ανταγωνιστές της ισταμίνης, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Η νηστεία δεν εξασφαλίζει από τον κίνδυνο εισρόφησης τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για εισρόφηση όπως είναι οι ασθενείς με κίνδυνο γαστρικής παλινδρόμησης, λόγω: διαφραγματοκήλης, παθήσεων του πεπτικού (π.χ. στένωση πυλωρού, έλκος 12δακτύλου), νοσηρής παχυσαρκίας, εγκυμοσύνης. Δεν πρέπει να χορηγείται γενική ή περιοχική αναισθησία σε άτομα με γεμάτο στομάχι, εκτός εάν πρόκειται για πραγματικά επείγον περιστατικό και εφόσον έχουν ληφθεί προστατευτικά μέτρα. Τέτοιες περιπτώσεις είναι: οι επείγουσες επεμβάσεις, οι μαιευτικές επεμβάσεις, οι τραυματικές κακώσεις που συνοδεύονται από πόνο και άγχος, η οξεία κοιλία. Όποτε είναι εφικτό πρέπει να αποφεύγεται η γενική αναισθησία και να ππροτιμάται κάποια τεχνική περιοχικής αναισθησίας. Εάν πρέπει να χορηγηθεί γενική αναισθησία σε άτομα με γεμάτο στομάχι: πρέπει να προστατεύεται ο αεραγωγός με: ενδοτραχειακή διασωλήνωση, που είναι η ασφαλέστερη τεχνική, μόνον δεύτερης γενιάς υπεργλωττιδικούς αεραγωγούς (βλέπε Κεφάλαιο 3.2.3), πρέπει να γίνεται προσπάθεια αποτροπής της αναγωγής γαστρικού περιεχομένου με: εφαρμογή κατά τη διασωλήνωση κρικοειδικής πίεσης, που αποφράσσει τον οισοφάγο μεταξύ σπονδυλικής στήλης και τραχείας (βλέπε Κεφάλαιο ), ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με υπνωτικό παράγοντα και νευρομυϊκό αποκλειστή αφού προηγουμένως ο ασθενής έχει οξυγονωθεί καλά και χωρίς να έχει αεριστεί με θετικές πιέσεις (βλέπε Κεφάλαιο ), η τραχεία πρέπει να αποσωληνώνεται ενόσω ο ασθενής είναι: σε εγρήγορση και μετά την επάνοδο των αντανακλαστικών του αεραγωγού, σε θέση πλάγια και με το κεφάλι ελαφρά προς τα κάτω. Αντιμετώπιση της εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου Οι αναισθησιολόγοι πρέπει να βρίσκονται σε συνεχή εγρήγορση προκειμένου να αναγνωρίσουν έγκαιρα την εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Η τραχεία πρέπει να αναρροφάται εφόσον ο αεραγωγός είναι ασφαλής και πριν τον αερισμό με θετικές πιέσεις για την πρόληψη περιφερικής μετατόπισης υλικού που τυχόν έχει εισροφηθεί. Εάν συμβεί εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου η αντιμετώπιση είναι υποστηρικτική. Η εισρόφηση επηρεάζει πιο συχνά τον δεξιό πνεύμονα, διότι ο δεξιός κύριος βρόγχος έχει πιο κάθετη φορά από τον αριστερό κύριο βρόγχο. Επί υποψίας εισρόφησης είναι σημαντικό να γίνει εγκαίρως: ακτινογραφία θώρακα: που μπορεί να δείξει πύκνωση μέχρι και στο 75 % των περιπτώσεων, βρογχοσκόπηση: που μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη περιφερικής ατελεκτασίας αν έχουν εισροφηθεί μικρά σωματίδια. Η εισρόφηση μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, όπως: χημική πνευμονίτιδα, βακτηριακή πνευμονία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS). Σε αυτές τις περιπτώσεις θα απαιτηθεί: μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, αν αναπτυχθεί πνευμονία χρήση αντιβιοτικών. 521

17 Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Η χρήση στεροειδών αμφισβητείται καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι βελτιώνουν την έκβαση ή μειώνουν τη θνησιμότητα ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Ο όρος αναφυλαξία πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1902 από τους Portier και Richet, αποδέκτες του βραβείου Nobel. Η λέξη ετυμολογείται από το στερητικό «α» και «φύλαξη» (α-φυλαξία), δηλαδή έλλειψη προστασίας [31]. Ο όρος αναφυλαξία έχει χρησιμοποιηθεί, για να περιγράψει όλα τα είδη των οξέων, απειλητικών για τη ζωή επεισοδίων, τα οποία πυροδοτούνται από μια παθολογική αντίδραση (υπερευαισθησία) σε έναν εκλυτικό παράγοντα. Επίσης, ο ίδιος όρος χρησιμοποιείται, για να περιγράψει και αυτόματα επεισόδια με παρόμοια χαρακτηριστικά (ιδιοπαθής αναφυλαξία). Γι αυτό και υπάρχει δυσκολία να βρεθεί ένας κοινά αποδεκτός ορισμός αναφυλαξίας [8]. Η επιτροπή της Εταιρείας Αναισθησιολογίας και το Συμβούλιο Αναζωογόνησης του Ηνωμένου Βασιλείου προτείνουν τους ακόλουθους γενικούς ορισμούς. Η αναφυλαξία ή αναφυλακτική αντίδραση είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, γενικευμένη ή συστηματική αντίδραση υπερευαισθησίας σε έναν εκλυτικό παράγοντα [8,55]. Οι ήπιες, τοπικές, μη συστηματικές αντιδράσεις δεν περιλαμβάνονται σ αυτόν τον ορισμό. Η αναφυλαξία μπορεί να διακριθεί σε: αλλεργική αναφυλαξία, μη αλλεργική αναφυλαξία. Ο όρος αλλεργική αναφυλαξία χρησιμοποιείται για τις αντιδράσεις, που προκαλούνται από τη μεσολάβηση ανοσολογικών μηχανισμών, όπως είναι τα αντισώματα IgE, IgG, ή ανοσολογικά συμπλέγματα [8,55]. Η επιτροπή δεν προτείνει πλέον τη χρήση του όρου «αναφυλακτοειδής αντίδραση», που είχε εισαχθεί για τις αναφυλακτικές αντιδράσεις στις οποίες δεν υπάρχει μεσολάβηση των IgE αντισωμάτων, καθώς δεν θεωρείται αληθής αλλεργική αντίδραση. Η οξεία αναφυλακτική αντίδραση είναι μια ασυνήθιστη, αλλά αναγνωρισμένη αιτία αιφνίδιας ανακοπής. Αποτελεί μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, γενικευμένη ή συστηματική αντίδραση υπερευαισθησίας από τους αεραγωγούς, το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό, που προκαλείται από ένα ευρύ φάσμα εκλυτικών αιτίων, όπως τρόφιμα και φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά, μυοχαλαρωτικά, τοπικά αναισθητικά) [55]. Η αναφυλαξία δεν είναι μια ομοιογενής αντίδραση. Οι οδοί, οι διαβιβαστές, η χρονική πορεία, η αντίδραση στη θεραπεία εξαρτώνται από [8]: τον εκλυτικό παράγοντα, την οδό εισόδου, τον ρυθμό χορήγησης, τη φύση της υπερευαισθησίας του ασθενούς, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη συνοδό παθολογία από το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό, την προϋπάρχουσα φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστές και αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Θα αναφερθούν οι αιτίες, οι κλινικές εκδηλώσεις και η αντιμετώπιση των αναφυλακτικών αντιδράσεων κατά την αναισθησία ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Σύμφωνα με μελέτες από τη Γαλλία και την Αυστραλία η συχνότητα εμφάνισης αναφυλαξίας κατά την αναισθησία ανέρχεται σε 1: έως 1: αναισθησίες. Εντούτοις η πραγματική συχνότητα και η συνοδός νοσηρότητα και θνησιμότητα δεν έχουν καθοριστεί με ακρίβεια καθώς η ακρίβεια και η πληρότητα των παραπάνω αναφορών αμφισβητείται [8]. Η αναφυλαξία εμφανίζεται γενικά μετά την εκ νέου έκθεση σε ένα συγκεκριμένο αντιγόνο και προϋποθέτει την απελευθέρωση των προφλεγμονωδών μεσολαβητών, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί κατά την πρώτη έκθεση, σε περιπτώσεις διασταυρούμενης αντίδρασης μεταξύ πολλών εμπορικών προϊόντων και φαρμάκων [31]. Τα αλλεργιογόνα είναι μη παθογόνες ουσίες (φυτικές, ζωικές, χημικές), οι οποίες 522