Κατσούλη Αικατερίνη 5 ο έτος Ιατρικής Σχολής Αθηνών

Transcript

1 Κατσούλη Αικατερίνη 5 ο έτος Ιατρικής Σχολής Αθηνών

2

3

4

5 Αναστολή της προόδου της επιδημίας στον αναπτυσσόμενο κόσμο λόγω αύξησης της πρόσβασης στην αντιρετροϊκή αγωγή

6 Συνολικά περιστατικά HIV λοίμωξης στην Ευρώπη / 100,000 πληθυσμού

7 ΚΕΕΛΠΝΟ, Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα

8 ετερόφυλοι ECDC. HIV/AIDS surveillance in Europe 2012 ΧΕΝ ΜSΜ EΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΗΙV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑ 100,000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ το 2012 κατά ομάδα κινδύνου

9 1. Οι ετεροφυλόφιλοι 2. MSM 3. Οι πολυμεταγγιζόμενοι 4. ΧΕΝ

10 ECDC MISSION REPORT. Joint technical mission: HIV in Greece May 2012

11 2011: Επιδημία HIV στους ΧΕΝ ΚΕΕΛΠΝΟ. Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα, Δεκέμβριος2011 Σύνολο δηλώσεων οροθετικών ατόμων: % IDU 1500% αύξηση στους ΧΕΝ!!!

12 2012: Επιδηµιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίµωξης στην Ελλάδα, τεύχος 27, Δεκέµβριος 2012 Για πρώτη φορά οι ΧΕΝ παρουσιάζουν το μεγαλύτερο αριθμό δηλώσεων λοίμωξης! (44.2%) o 2010: 15 o 2011: 260 o 2012: 522 ΚΕΕΛΠΝΟ. HIV λοίμωξη: νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα, Οκτώβριος 2014

13

14 1. Απροστάτευτη σεξουαλική επαφή 2. Μολυσμένο αίμα και παράγωγά του 3. Κάθετη μετάδοση από μητέρα στο παιδί

15 1. Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών 2. MSM-Men who have Sex with Men 3. Εκδιδόμενα άτομα 4. Κρατούμενοι φυλακών

16 INFECTIOUS DISEASE PREVENTION AND CONTROL. HIV TRANSMISSION RISK: A SUMMARY OF THE EVIDENCE

17

18 1. Παθητική κολπική 2. Ενεργητική πρωκτική 3. Παθητική πρωκτική 4. Στοματική παθητική 5. Ενεργητική κολπική

19 Activity Risk-per-exposure Κολπική επαφή, ενεργητική 0.05%-0.1% Κολπική επαφή, παθητική 0.08% -0.19% Παθητική πρωκτική επαφή μεταξύ ανδρών Παθητική πρωκτική επαφή μεταξύ ετεροφυλόφιλων Ενεργητική πρωκτική επαφή μεταξύ ανδρών, οροθετικότητα συντρόφου άγνωστη 1.43% με εκσπερμάτωση 0.65% χωρίς εκσπερμάτωση 1.69% 0.06% -0.16% Στοματικό σεξ συνολικά Σχεδόν 0.00% Δεκτική πεολειξία με εκσπερμάτωση στη στοματική κοιλότητα 0.04%

20 1. Ιικό φορτίο συντρόφου

21 Σεξουαλική συμπεριφορά: κοινή οδός μετάδοσης HIV και άλλων ΣΜΛ Αυξάνουν τη μολυσματικότητα κατά 2 με 3 φορές γεννητικά έλκη, σαλπιγγίτιδα, ουρηθρίτιδα, γονόρροια & χλαμύδια αιμορραγία ελκών αυξημένη απόρριψη μολυσμένων κυττάρων & σωματιδίων του ιού HSV-2: αυξημένο ιικό φορτίο Αυξάνουν την ευπάθεια κατά 2 με 4 φορές και οι ελκωτικές και οι μη ελκωτικές λοιμώξεις αυξάνουν τα ευπαθή στον ιό κύτταρα στο γεννητικό κανάλι εκθέτουν το αίμα του μη-οροθετικού στα μολυσμένα υγρά αποδομούν τη συνέχεια του βλεννογόνου

22 1. Πρώιμο στάδιο 2. Ενδιάμεσο στάδιο 3. Όψιμο στάδιο-aids 4. Η μολυσματικότητα δεν μεταβάλλεται

23 3. Στάδιο της νόσου Πρώιμο στάδιο-πρωτολοίμωξη 2,5 φορές αυξημένη μεταδοτικότητα ανά επαφή 9 ως και 26 φορές αυξημένος κίνδυνος υψηλό ιικό φορτίο λόγω έλλειψης ανοσιακής απάντησης άγνοια οροθετικότητας Όψιμο στάδιο-aids 1,9 φορές αυξημένη μεταδοτικότητα ανά επαφή 7 φορές αυξημένος κίνδυνος υψηλό ιικό φορτίο

24 4. Λήψη αντιρετροϊκής αγωγής HAART: μείωση ιικού φορτίου πλάσματος μείωση μεταδοτικότητας ανάλογα με το ιικό φορτίο: έως 100% για ιικό φορτίο <1,500 αντίγραφα, έως 50% για ιικό φορτίο >50,000 αντίγραφα ΠΡΟΣΟΧΗ: ι ιός δεν εξαλείφεται ποτέ από το σπέρμα! Αλλαγή σεξουαλικής συμπεριφοράς: πιο ασφαλείς επαφές μετά την έναρξη της θεραπείας.

25 Θα συστήνατε περιτομή Σε υγιή άνδρα, σύντροφο οροθετικής γυναίκας. 2. Σε οροθετικό άνδρα, σύντροφο υγιούς γυναίκας. 3. Σε οροθετικό άνδρα, σύντροφο υγιούς άνδρα. 4. Όχι. Η περιτομή δεν επηρεάζει σε σημαντικό ποσοστό τη μετάδοση. 5. Ποτέ! Έτσι αυξάνει ο κίνδυνος μετάδοσης!

26 5. Περιτομή μείωση της μεταδοτικότητας από τη γυναίκα στον άνδρα κατά 50-60% μείωση της συνέργειας με άλλες ΣΜΛ η έσω επιφάνεια της πόσθης είναι πλούσια με κύτταρα του Langerhans καμία προστατευτική δράση για γυναίκες και παθητικούς MSM

27

28 Ομάδες κινδύνου: 1. Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών 2. Αλκοολικοί 3. Επαγγελματίες υγείας

29 Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών 13 εκατομμύρια σε όλο τον κόσμο 2,5 εκατομμύρια είναι οροθετικοί Μολυσμένη σύριγγα: % ανά ένεση για ΧΕΝ έως 9 φορές αυξημένος κίνδυνος για τους ΧΕΝ που μοιράζονται σύρριγγες

30 Μη ενέσιμα ναρκωτικά και κατάχρηση ουσιών: Αλκοόλ Μεθαμφεταμίνες Κρακ Εισπνεόμενα ναρκωτικά

31 Πρακτικές προετοιμασίας ναρκωτικών μοίρασμα των εργαλείων παρασκευής (βελόνες, κουτάλια, βαμβάκι, νερό κ.ά.) frontloading/backloading φορές αυξημένος κίνδυνος Ιικό φορτίο

32 Τοποθεσία χορήγησης: 5 φορές αυξημένος κίνδυνος σε δημόσιο χώρο ΧΕΝ: 2-3 φορές αυξημένος κίνδυνος για όσους εκδίδονται 8 φορές αυξημένος για MSM

33 Γιατί; Αυξημένη συχνότητα χρήσης ναρκωτικών σε εκδιδόμενα άτομα-παράγοντας παράληψης προφύλαξης Αυξημένος επιπολασμός ΣΜΛ στους τοξικομανείς Μοίρασμα εξοπλισμού: μοίρασμα χώρου, πρακτικών, αυξημένη συχνότητα ελκωτικών αιματηρών βλαβών

34 Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι/επαφές με εκδιδόμενα άτομα Προσφορά σεξ ως αντάλλαγμα Άρση αναστολών με συνέπεια αυξημένες επισφαλείς σεξουαλικές επαφές Καθυστέρηση στη λήψη αντιρετροϊκής αγωγής

35

36 1. 2-3% 2. 10% 3. 30% 4. <1% 5. >90%

37 Επαγγελματική έκθεση: Ατυχηματική υποδόρια ένεση με μολυσμένη σύριγγα: % ανά έκθεση Έκθεση βλεννογόνων σε υγρά του ασθενούς: 0.09% ανά έκθεση Μετάγγιση αίματος: Μετάγγιση με μολυσμένο αίμα: 92% -99% μολυσματικότητα!

38

39 3 οδοί μετάδοσης από τη μητέρα στο παιδί: 1. Μικρομετάγγιση μητρικού αίματος προς το κύημα διαμέσου του πλακούντα 2. Έκθεση του νεογνού σε αίμα ή κολπικές εκκρίσεις της μητέρας κατά τη διάρκεια του τοκετού 3. Με το θηλασμό Ποσοστά μετάδοσης: Πριν την εποχή της HAART: 14-33% Μετά τη HAART: 0.6-6%

40 1. Ιικό φορτίο μητέρας 10x φορτίο μητέρας = 2x κίνδυνος μετάδοσης αυξημένος κίνδυνος κατά την αρχική και την όψιμη φάση της λοίμωξης αποβολή του ιού στις εκκρίσεις του γεννητικού συστήματος = 3x κίνδυνος

41 2. Συνοδές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις: αυξημένη απόρριψη σωματιδίων του ιού στο γεννητικό κανάλι, αυξημένο ιικό φορτίο, τοπική φλεγμονή 3. Χοριοαμνιονίτιδα: ανιούσα λοίμωξη των εμβρυϊκών μεμβρανών από βακτηριακή λοίμωξη του γεννητικού συστήματος αύξηση κατά 4-8 φορές του κινδύνου κάθετης μετάδοσης 4. Συλλοίμωξη με HCV και TB: λόγω ανοσοκαταστολής, αύξησης του ιικού φορτίου και φλεγμονής του πλακούντα

42 5. Τρόπος γέννησης: Εκλεκτική καισαρική: μείωση του κινδύνου μετάδοσης κατά 50-80% (δίχως ικανοποιητική καταστολή ιού με HAART) Δίχως διαφορά μεταξύ καισαρικής και φυσιολογικού τοκετού σε γυναίκες που λαμβάνουν πλήρες σχήμα HAART. Η καισαρική δεν συνιστάται πλέον για οροθετικές μητέρες που έχουν ιικό φορτίο <1000 αντίγραφα/ml! Μαιευτικές επιπλοκές: 2% για κάθε ώρα μετά τη ρήξη υμένων 5x κίνδυνος μετάδοσης με την εφαρμογή ηλεκτροδίων κρανίου στο νεογνό κατά τον τοκετό

43 9-16% πιθανότητα μετάδοσης συνολικά 0.8% ανά μήνα θηλασμού κίνδυνος σταθερός και αθροιστικός

44 Τι θα συστήνατε σε μια οροθετική μητέρα που λαμβάνει ART και επιθυμεί να θηλάσει; 1. Να αποφύγει το θηλασμό 2. Να θηλάζει κανονικά 3. Να εναλλάσει το θηλασμό με βρεφική τροφή 4. Να εισάγει το θηλασμό πιο όψιμα

45 1. Μέθοδος σίτισης: Για τριτοκοσμικές χώρες στους 6 μήνες: καμία διαφορά μεταξύ αποκλειστικού θηλασμού και καθόλου θηλασμού αλλά αυξημένος κίνδυνος στη συνδυασμένη σίτιση! Όταν η εναλλακτική τροφή είναι ασφαλής και πλήρης, συνιστάται να αποφεύγεται ο θηλασμός! (Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States) Coovadia et al. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. Lancet 2007; 369:

46 2. Ιικό φορτίο: 10x αύξηση = 2x κίνδυνος μετάδοσης 3. Ακεραιότητα του μαστού: αυξημένο ιικό φορτίο γάλακτος και κίνδυνος μετάδοσης Βλάβες θηλών: 2-3 φορές αυξημένος κίνδυνος Μαστίτιδα: 21.8x κίνδυνος Αποστήματα: 51.6x κίνδυνος INFECTIOUS DISEASE PREVENTION AND CONTROL HIV TRANSMISSION RISK: A SUMMARY OF THE EVIDENCE

47

48

49 CDC, Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations Cornett, Kirn. Laboratory Diagnosis of HIV in Adults: A Review of Current Methods. Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):712 8

50 1. Προς το παρόν τίποτα, του συνιστούμε να επιστρέψει σε 10 μέρες, του συνιστούμε να μη δώσει αίμα και να μην έχει σεξουαλικές επαφές μέχρι τότε 2. Άμεσα ELISA και μετά Western blot 3. Άμεσα προσδιορισμός HIV RNA και επί θετικού αντιρετροϊκή αγωγή

51 1 ης γενιάς: IgG αντισώματα για HIV-1 θετικοποίηση σε 5-6 εβδ. 2 ης γενιάς: αυξημένη ευαισθησία λόγω χρήσης ανασυνδυασμένων πεπτιδίων για IgG αντισώματα HIV- 1 και HIV-2 θετικοποίηση σε ~4 εβδ. 3 ης γενιάς: συνθετικά πεπτίδια και ανασυνδυασμένα αντιγόνα για τη μέτρηση IgG και IgM αντισωμάτων για HIV-1 και HIV-2 αυξημένη ευαισθησία κατά την οξεία φάση της ορομετατροπής (~3 εβδ.) 4 ης γενιάς: παρόμοια διάταξη με 3 ης γενιάς + p24 αντιγόνο = διάγνωση πριν την ορομετατροπή (2 εβδ.)

52 Επιβεβαιωτικά τεστ Για την επαλήθευση αποτελεσμάτων των 1 ης -3 ης γενιάς ELISA για αύξηση της ειδκότητας Δύο μέθοδοι: Western Blot και δοκιμασία ανοσοφθορισμού (IFA) για τον εντοπισμό IgG αντισωμάτων κατά ιικών αντιγόνων (συνήθως p24) θετικοποιούνται στην εγκατεστημένη νόσο (~40 ημ.) EIA + Western blot: ευαισθησία 99.3%, ειδικότητα 99.7%

53

54

55 Μοριακές Μέθοδοι Εντοπισμός HIV RNA, προϊικού DNA, p24 αντιγόνου PCR, RT-PCR, δοκιμασίες ενίσχυσης νουκλεϊκού οξέος, bdna Καλλιέργεια ιού

56 Ταχείες Δοκιμασίες για αντισώματα (30 λεπτά) 1. OraQuick Advance 2. Uni-Gold Recombigen 3. Clearview Stat-Pak and Complete 4. Reveal G-3 5. Multispot Δείγμα: πλάσμα, ορός, αίμα, ούρα, σάλιο Ευαισθησία & ειδικότητα >99.3%, ως 100% Branson. Rapid HIV Testing: 2005 Update. CDC

57

58

59

60

61

62 Reveal G3

63

64

65 CDC. Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings. MMWR 2006.

66 Προφίλ του οροθετικού με HIV:

67 Screening: Όλοι οι ασθενείς: ηλικίας 13 ως 64 ετών, όταν ο επιπολασμός στον πληθυσμό των ασθενών είναι >0.1% που λαμβάνουν θεραπεία φυματιώσεως που λαμβάνουν θεραπεία για ΣΜΛ

68 Επαναληπτικός έλεγχος: όλα τα άτομα υψηλού κινδύνου για HIV πρέπει να εξετάζονται κάθε χρόνο (συμπεριλαμβανομένων συντρόφων οροθετικών ατομών) σε άτομα χαμηλού κινδύνου, επανέλεγχος επί κλινικής υποψίας απουσία πρόσφατης εξέτασης, ασθενείς των οποίων τα βιολογικά υγρά έθεσαν σε κίνδυνο προσωπικό μετά από επαγγελματική έκθεση

69 Διαγνωστική προσέγγιση: όλοι οι ασθενείς με σημεία και συμπτώματα HIV λοίμωξης ή ευκαιριακή λοίμωξη συμβατή με AIDS επί υποψίας οξέoς ρετροϊκού συνδρόμου και πρόσφατης επισφαλούς για μετάδοση συμπεριφοράς

70 Έλεγος εγκύων: Όλες οι έγκυες γυναίκες, ως μέρος του προγεννητικού ελέγχου Ο έλεγχος πρέπει να είναι εθελοντικός Ταχείες δοκιμασίες κατά τον τοκετό: Κάθε γυναίκα με άγνωστο ιστορικό ελέγχου Πρέπει να γίνεται εκτός κι αν αρνηθεί η ασθενής Άμεση χορήγηση αντιρετροϊκής προφύλαξης επί θετικού τεστ, δίχως να περιμένουμε για επιβεβαίωση

71 1. Εσείς τίποτα. Θα το παραπέμψετε σε νοσοκομείο. Δεν είναι διαγνωστικό. 2. Αν βγει 3 φορές θετικό, είστε αρκετά σίγουρος πως το νεογνό είναι μολυσμένο και θα δώσετε αντιρετροϊκή θεραπεία. 3. Θα ξεκινήσετε προφυλακτική αγωγή. 4. Θα πάρετε ένα δείγμα αίματος και θα ξεκινήσετε προφυλακτική αγωγή.

72 Μετά τον τοκετό: Επί άγνωστης οροθετικότητας μητέρας, άμεσος έλεγχος με ταχεία δοκιμασία Άμεσος έλεγχος του νεογνού με ταχέα τεστ και άμεση προφυλακτική αγωγή επί θετικοποίησης. Θετικό τεστ για το νεογνό σημαίνει οροθετική μητέρα, αλλά όχι απαραίτητα μολυσμένο μωρό!!!!

73 Ο HIV αποτελεί σοβαρό πρόβλημα και στη χώρα μας, ιδιαίτερα ανάμεσα στους χρήστες ουσιών και τους MSM. Είναι απαραίτητη η πρώιμη και έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη θεραπείας για τον επιτυχή έλεγχο και περιορισμό της λοίμωξης. Η προφύλαξη είναι απαραίτητη για την πρόληψη των σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων και του HIV σε κάθε είδους σεξουαλική επαφή Οι σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις πάνε χέριχέρι!

74 Ο ΗΙV δεν μεταδίδεται με τις καθημερινές δραστηριότητες Στο νοσοκομείο: όταν συμβεί ένα ατύχημα, δεν χρειάζεται πανικός. Η πιθανότητα μόλυνσης είναι πολύ μικρή. ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΠΟΤΕ ΝΑ ΦΟΒΟΜΑΣΤΕ ΝΑ ΕΞΕΤΑΣΟΥΜΕ ΟΡΟΘΕΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ. Πρέπει να εξετάζονται για HIV όλες οι έγκυες γυναίκες, τα νεογνά με θετικό ή άγνωστο serostatus μητέρας, τα άτομα με πρακτικές υψηλού κινδύνου και όσοι εμφανίζουν συμπτώματα που μπορεί να οφείλονται και στον HIV

75 Κανένας δεν μπορεί να εξεταστεί αμέσως μετά την έκθεση στον ιό! με τις ορολογικές εξετάσεις 4 ης γενιάς η περίοδος παραθύρου περιορίζεται στις ημέρες και δεν απαιτείται επιβεβαιωτική εξέταση (WB)

76 Ευχαριστώ!