ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΜΕΤΑ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ ΜΕ ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ

Transcript

1 15-17 ΜΑΙΟΥ /11/2015 ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΜΕΤΑ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ ΜΕ ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ Ι. Μοσχούρης 1, Κ. Μαλαγάρη 2, Μ. Παπαδάκη 1, Κ. Μαρμαρίδου 1, Κ. Χατζημιχαήλ 2, Η. Μπρούντζος 2, Α.Χατζηιωάννου 3, Ε. Αλεξοπούλου 2, Α. Κελέκης 2, Ν. Κελέκης 2 1.Ακτινολογικό Τμήμα, Π.Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 2.Β Εργαστήριο Ακτινολογίας Παν/μίου Αθηνών, Νοσ. «Αττικό» 3.Α Εργαστήριο Ακτινολογίας Παν/μίου Αθηνών, Νοσ. «Αρεταίειο»

2 ΥΠΟΒΑΘΡΟ-ΣΚΟΠΟΣ Την τελευταία 5ετία υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την εφαρμογή ακολουθιών διάχυσης της μαγνητικής τομογραφίας (Diffusion-Weighted, DW) στην μελέτη της ανταπόκρισης ηπατικών όγκων μετά από τοπική-περιοχική επεμβατική θεραπεία. Με τις ακολουθίες DW ανιχνεύονται οι μεταβολές στην διάχυση των μορίων του ύδατος, που λαμβάνουν χώρα λόγω της καταστροφής των κυτταρικών μεμβρανών και της μείωσης της κυτταροβρίθειας, που προκαλούνται από την επεμβατική θεραπεία. Οι μεταβολές αυτές μπορούν εύκολα να ποσοτικοποιηθούν μέσω του φαινομενικού συντελεστή διάχυσης (Apparent Diffusion Coefficient,ADC). Πρόσθετο πλεονέκτημα είναι ότι δεν απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται τα ημέτερα πρόδρομα αποτελέσματα από την ποσοτική μελέτη με DW-MR της ανταπόκρισης ηπατικών όγκων μετά από ενδαρτηριακό χημειοεμβολισμό. Τα αποτελέσματα αυτά συσχετίζονται επίσης με την απεικονιστική ανταπόκριση βάσει ευρέως αποδεκτών κριτηρίων.

3 ΥΛΙΚΟ Αναδρομική μελέτη 30 όγκων-στόχων (ΟΣ) σε 28 ασθενείς (22Α/6Θ, ετών) με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ), που αντιμετωπίστηκαν με χημειοεμβολισμό με μικροσφαιρίδια εκλύοντα δοξορουβικίνη (Drug-Eluting Beads Transarterial ChemoEmbolization, DEB-TACE), κατά τα τελευταία 3,5 έτη. Διάμετρος ΟΣ: 4,1-14,9 εκ. (μέσος όρος, μ.ο 7,7+/-3,3 εκ.) Στους ασθενείς με πολλαπλές βλάβες, επελέγη η μεγαλύτερη βλάβη σαν ΟΣ. Σε δύο ασθενείς με πολλαπλές βλάβες επελέγησαν οι δύο μεγαλύτερες βλάβες (οι οποίες είχαν παραπλήσιο μέγεθος) σαν ΟΣ. Όλοι οι ΟΣ είχαν οζώδη μορφολογία, και σαφώς αφοριζόμενα υπεραγγειούμενα τμήματα, ήταν δηλαδή κατάλληλοι για εφαρμογή απεικονιστικών κριτηρίων ανταπόκρισης με βάση την σκιαγραφική ενίσχυση.

4 ΜΕΘΟΔΟΣ Ι Απεικονιστικός έλεγχος πριν και έναν μήνα μετά από την 1 η συνεδρία TACE. Η MR μελέτη συμπεριέλαβε (μεταξύ άλλων): Ακολουθίες διάχυσης,εξαγωγή χαρτών ADC (b-values 0, 300, 600 sec/mm 2, TR:1833,6,TE:58,4, πάχος τομής 6,5 χιλ.) Ακολουθίες Τ1 με καταστολή λίπους και μετά i.v χορήγηση γαδολινίου, με μελέτη των 3 φάσεων ενίσχυσης. Εξοπλισμός: Achieva 3.0T TX,MultiTransmit,Philips Medical Systems Αξιολόγηση της ανταπόκρισης Στις ακολουθίες με σκιαγραφικό (εγκάρσιες τομές): μέτρηση του ενισχυόμενου τμήματος του όγκου και εφαρμογή των κριτηρίων mrecist. Στις ακολουθίες διάχυσης : υπολογισμός του ADC (μέση τιμή) στους ΟΣ. Σχεδιάστηκε περιοχή ενδιαφέροντος (Region of Interest, ROI), η οποία συμπεριελάμβανε ολόκληρη την έκταση του όγκου-στόχου, στο ίδιο επίπεδο τομής που χρησιμοποιήθηκε και για την εφαρμογή των κριτηρίων mrecist. Υπολογίσθηκε επίσης ο ADC σε περιοχές μη νεοπλασματικού ηπατικού παρεγχύματος, πλησίον των όγκων-στόχων.

5 ΜΕΘΟΔΟΣ ΙΙ Ανάλυση αποτελεσμάτων Descriptive Statistics για τις τιμές ADC Σύγκριση των προεπεμβατικών τιμών ADC με τις μετεπεμβατικές. Μελέτη της στατιστικής σημασίας των μεταβολών του ADC μετά την θεραπεία : Α) στις υποομάδες των ΟΣ με και χωρίς ανταπόκριση (mrecist) Β) στους ΟΣ με πλήρη και σχεδόν πλήρη (>90%) ανταπόκριση Γ) στο μη νεοπλασματικό ηπατικό παρέγχυμα Λογισμικό SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL έκδ )

6 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ι Μετεπεμβατικά (εικ.1,2,3): 16 ΟΣ παρουσίασαν ανταπόκριση (κατά mrecist), με ADC=0,93-1,88 (μ.ο 1,44 +/- 0,23 Χ10-3 mm 2 /sec) Δηλαδή, στατιστικώς σημαντική αύξηση του ADC, κατά 6,5-68% (p< 0.001) σε σύγκριση με προεπεμβατικά (ADC, μ.ο.=1,04 Χ10-3 mm 2 /sec) 14 ΟΣ δεν παρουσίασαν ανταπόκριση(κατά mrecist), με ADC=0,92-1,3 (μ.ο 1,13+/- 0,12 Χ10-3 mm 2 /sec) Δηλαδή, μη στατιστικώς σημαντική μεταβολή (μείωση 6,6% έως αύξηση 3,4%-, p=0,49), σε σύγκριση με προεπεμβατικά (ADC, μ.ο.=1,11 Χ10-3 mm 2 /sec) Οι μετεπεμβατικές τιμές του ADC στους ΟΣ με ανταπόκριση (κατά mrecist) ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τους υπόλοιπους (p< 0.001). Οι τιμές του ADC στους ΟΣ με πλήρη (100%) νέκρωση (ADC, μ.ο.=1,70 Χ10-3 mm 2 /sec) ήταν υψηλότερες από τους ΟΣ με νέκρωση 90-99% (ADC, μ.ο.=1,43 Χ10-3 mm 2 /sec), αλλά η διαφορά δεν έφθασε την στατιστική σημασία (p=0,15). Οι τιμές του ADC για το μη νεοπλασματικό ηπατικό παρέγχυμα δεν μεταβλήθηκαν σημαντικά.

7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙ ADC όγκων-στόχων p< p=0,49 ADC μη νεοπλασματικού ηπατικού παρεγχύματος p=0,88 p=0,13 RESPONSE PRE RESPONSE POST NO RESPONSE PRE NO RESPONSE POST RESPONSE PRE RESPONSE POST NO RESPONSE PRE NO RESPONSE POST Εικόνα 1. Αριστερά: Διαγράμματα τύπου Box-plot αποδίδουν τη στατιστικώς σημαντική διαφορά στις τιμές του ADC μετά από θεραπεία για τους όγκους-στόχους στους ασθενείς με ανταπόκριση κατά mrecist (RESPONSE, κόκκινο πλαίσιο), ενώ για τους όγκους-στόχους ασθενών χωρίς ανταπόκριση (NO RESPONSE, πράσινο πλαίσιο) δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές. Δεξιά: Διαγράμματα τύπου Box-plot αποδίδουν το εύρος των τιμών του ADC για το μη νεοπλασματικό ηπατικό παρέγχυμα πριν και μετά από θεραπεία στους ασθενείς με ανταπόκριση (RESPONSE, κόκκινο πλαίσιο), και σε εκείνους χωρίς ανταπόκριση (NO RESPONSE, πράσινο πλαίσιο). Οι μεταβολές μετά από θεραπεία δεν ήταν στατιστικώς σημαντικές για καμιά ομάδα ασθενών.

8 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙΙ Α Β 1,33Χ10-3 mm 2 /sec 1,83Χ10-3 mm 2 /sec Γ Δ Εικόνα 2. Μελέτη ΗΚΚ με εκτεταμένη νέκρωση μετά DEB-TACE (μερική ανταπόκριση κατά mrecist). MR, T1 ακολουθίες με σκιαγραφικό, πριν (Α) και έναν μήνα μετά τη θεραπεία (Β). MR, ακολουθίες διάχυσης με χάρτη ADC, πριν (Γ), και έναν μήνα μετά τη θεραπεία (Δ). Μετεπεμβατικά ο όγκος παρουσιάζει εκτεταμένες νεκρωτικές, μη ενισχυόμενες περιοχές και λίγα υπολειμματικά ενισχυόμενα στοιχεία στην περιφέρεια (βέλη, Β), καθώς και σημαντική αύξηση της τιμής του ADC.

9 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙV Α Β 1,08 Χ10-3 mm 2 /sec 1,51Χ10-3 mm 2 /sec Γ Δ Εικόνα 3. Μελέτη ΗΚΚ με πλήρη νέκρωση μετά DEB-TACE (πλήρης ανταπόκριση mrecist). MR, T1 ακολουθίες με σκιαγραφικό, πριν (Α) και έναν μήνα μετά τη θεραπεία (Β). MR, ακολουθίες διάχυσης με υπολογισμό ADC, πριν (Γ), και έναν μήνα μετά τη θεραπεία (Δ). Μετεπεμβατικά ο όγκος παρουσιάζει πλήρη απουσία ενίσχυσης (βέλος, Β) και σημαντική αύξηση της τιμής του ADC.

10 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ-ΣΧΟΛΙΟ Με τις ακολουθίες DW της ΜR μπορούν να μελετηθούν και να ποσοτικοποιηθούν οι μοριακές μεταβολές στο ΗΚΚ μετά χημειοεμβολισμό. Οι μεταβολές του ADC συσχετίζονται ικανοποιητικά με την ανταπόκριση κατά mrecist, χωρίς όμως, προς το παρόν, να μπορούν να αντικαταστήσουν την MR με χορήγηση σκιαγραφικού. Η τελευταία τεχνική εξακολουθεί να είναι απαραίτητη για την διάγνωση της πλήρους νέκρωσης των υπό θεραπεία βλαβών. Ένας ακόμη περιορισμός είναι η ποικιλία των δημοσιευμένων αποτελεσμάτων από την μετεπεμβατική εφαρμογή ακολουθιών DW, λόγω διαφορών σε εξοπλισμό και παραμέτρους που εφαρμόζονται σε κάθε μελέτη. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kim BK, Kim KA, An C, et al.prognostic role of magnetic resonance imaging vs. computed tomography for hepatocellular carcinoma undergoing chemoembolization. Liver Int Jun;35(6): Ye XD, Li WT, Yuan Z. Apparent diffusion coefficients at diffusion-weighted MR imaging: potential predictors of survival in patients with hepatocellular carcinoma treated with chemoembolization. Radiology Sep;272(3): Chapiro J, Wood LD, Lin M, et al Radiologic-pathologic analysis of contrast-enhanced and diffusion-weighted MR imaging in patients with HCC after TACE: diagnostic accuracy of 3D quantitative image analysis. Radiology Dec;273(3): Yuan Z, Li WT, Ye XD, Peng WJ, Xiao XS. Utility of diffusion-weighted imaging to assess hepatocellular carcinoma viability following transarterial chemoembolization. Oncol Lett Aug;8(2): Li H, Li N, Xiang Q, Zhou Y. Value of hepatic diffusion-weighted magnetic resonance imaging in evaluating liver fibrosis following transarterial chemoembolization with low doses of chemotherapy. Exp Ther Med Aug;8(2): Vandecaveye V, Michielsen K, De Keyzer F, Laleman W, Komuta M, Op de beeck K, Roskams T, Nevens F, Verslype C, Maleux G. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma: 1-month response determined with apparent diffusion coefficient is an independent predictor of outcome. Radiology Mar;270(3): Mannelli L, Kim S, Hajdu CH, Babb JS, Taouli B. Serial diffusion-weighted MRI in patients with hepatocellular carcinoma: Prediction and assessment of response to transarterial chemoembolization. Preliminary experience. Eur J Radiol Apr;82(4): Chung JC, Naik NK, Lewandowski RJ, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging to predict response of hepatocellular carcinoma to chemoembolization. World J Gastroenterol Jul 7;16(25):3161-7