ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ THESIS ΟΝΟΜΑΤΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ/NAMES OF STUDENTS. Ελένη Μπεράι, Σταυρούλα Μπιράκου Eleni Berai, Stavroula Birakou

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΘΗΝΑΣ Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας Τμήμα Ιατρικών Εργαστηρίων ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» 1η Υ. ΠΕ. ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Μεταβολή των εργαστηριακών δεικτών σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης (δυσανεξία στη γλουτένη) THESIS Changes in laboratory markers in malabsorption syndromes (gluten intolerance) ΟΝΟΜΑΤΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ/NAMES OF STUDENTS Ελένη Μπεράι, Σταυρούλα Μπιράκου Eleni Berai, Stavroula Birakou ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΙΣΗΓΗΤΩΝ κ. ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΩΝ/NAMES OF SUPERVISORS Πέτρος Καρκαλούσος, Κυριακή Μασσέλου Petros Karkalousos, Kyriaki Masselou ΑΘΗΝΑ/ATHENS <2016> 1

2 2

3 3

4 Μεταβολή των εργαστηριακών δεικτών σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης (δυσανεξία στη γλουτένη) 4

5 Περιεχόμενα Ευχαριστίες... 7 Περίληψη... 8 Abstract... 9 Συντομογραφίες Α. ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανοσολογία και Ανοσοποιητικό σύστημα Αυτοανοσία και Αντισώματα Αυτοάνοσα νοσήματα Ανατομία του γαστρεντερολογικού συστήματος Γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας ή Σύστημα HLA Δυσανεξία στην γλουτένη και νόσος Κοιλιοκάκη Αλλεργίες στο σπόρο του σίτου Κοιλιοκάκη Παθογένεια Είδη Κοιλιοκάκης Κλινική Εικόνα Διάγνωση Μέθοδος ELISA Διαφορική διάγνωση Επιπλοκές Νευρολογικές διαταραχές Άλλες παρατηρούμενες καταστάσεις Επιδημιολογία Αντιμετώπιση και θεραπεία Πρόγνωση Ευαισθησία στη γλουτένη η οποία δεν σχετίζεται με κοιλιοκάκη: NCGS (Non coeliac gluten sensitivity) Παθοφυσιολογία Νευροψυχιατρικές διαταραχές Κλινική Εικόνα Διάγνωση Σύγκριση κοιλιοκάκης με την μη-κοιλιοκάκη (ευαισθησία στη γλουτένη)

6 6. Δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη Πλεονεκτήματα της δίαιτας χωρίς γλουτένη Έρευνα Μικροβιακός Πληθυσμός Επαναφορά της γλουτένης Διάγνωση και παρακολούθηση Μελλοντική αντιμετώπιση για την Κοιλιοκάκη Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός μελέτης Ασθενείς και μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Γ. ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

7 Ευχαριστίες Στα πλαίσια της παρούσας πτυχιακής θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους όσους βοήθησαν για την ολοκλήρωσή της. Αρχικά, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την εισηγήτριά μας και υπεύθυνη του εργαστηρίου ειδικών πρωτεϊνών και ελέγχου αυτοανοσίας του Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς κ. Κυριακή Μασσέλου MD, PHD, βιοπαθολόγο, Επιμελήτρια Α, για την πολύτιμη βοήθεια αλλά και τις γνώσεις που μας προσέφερε στο αντικείμενο της Ανοσολογίας, για την πραγματοποίηση της συγκεκριμένης πτυχιακής. Έπειτα, οφείλουμε να ευχαριστήσουμε τον διευθυντή της Γαστρεντερολογικής κλινικής του Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς κ. Βασίλειο Ντελή για την άριστη συνεργασία μας στην πραγματοποίηση της συγκεκριμένης πτυχιακής αλλά και την ευγενική παραχώρηση των ασθενών του στη συγκεκριμένη μελέτη, καθώς επίσης τον ειδικευόμενο γιατρό Αναστάσιο Καρλάφτη και τους υπόλοιπους ιατρούς Γαστρεντερολόγους της Γαστρεντερολογικής κλινικής για την πολύτιμη βοήθεια που μας προσέφεραν. Στη συνέχεια, θέλουμε να ευχαριστήσουμε τον επιβλέποντα καθηγητή μας κ. Πέτρο Καρκαλούσο για τη σωστή καθοδήγηση και παρατηρήσεις του στην εκπόνηση της πτυχιακής μας αλλά και την τεχνολόγο του εργαστηρίου ειδικών πρωτεϊνών και αυτοανοσίας κ. Κατερίνα Μανδαράκα για την υπέροχη συνεργασία μας και την αμέριστη βοήθεια και στήριξή της κατά τη διάρκεια της πτυχιακής μας. Καθώς και τον κ. Γεώργιο Τόπακα για την πολύτιμη βοήθεια του στην πραγματοποίηση την ερευνητική μας εργασίας. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα θέλαμε να δώσουμε στην κ. Αλίκη Ινιωτάκη, Συντονίστρια Διευθύντρια του Εργαστηρίου Ανοσολογιας/Ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α Γ. Γεννηματάς που με την εξαίρετη συνεργασία της επέτρεψε την επιτυχή περαίωση της εργασίας μας. Τέλος, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τις οικογένειες και τους φίλους μας για την αγάπη και την υποστήριξη τους αλλά και την υπομονή που έδειξαν κατά την πραγματοποίηση της πτυχιακής μας. 7

8 Περίληψη Εισαγωγή: Η γλουτένη είναι ένα αδιάλυτο στο νερό πρωτεϊνικό κλάσμα που συναντάται στους σπόρους του σίτου, της σίκαλης και του κριθαριού. Τα άτομα που πάσχουν από δυσανεξία σε αυτή, παρουσιάζουν συμπτώματα κοιλιοκάκης. Ως κοιλιοκάκη ορίζεται η νόσος που προσβάλει το εγγύς λεπτό έντερο μέσω αυξημένης ανοσολογικής απόκρισης στην γλουτένη σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, καταστρέφοντας τις λάχνες του εντέρου έτσι ώστε να μη μπορεί να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά των τροφών. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η καταγραφή ευρημάτων όσον αφορά τον έλεγχο ορών που προσκομίσθηκαν στο εργαστήριο Ειδικών Πρωτεϊνών και Ελέγχου αυτοανοσίας του τμήματος Ανοσολογίας και ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α Γ. Γεννηματάς για την ανίχνευση ειδικών (IgA και IgG) αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης και τρανσγλουταμινάσης, την συσχέτιση των εργαστηριακών ευρημάτων και την μελέτη των ευρημάτων των γαστροσκοπήσεων και κολονοσκοπήσεων των θετικών ασθενών για κοιλιοκάκη της Γαστρεντερολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς. Ασθενείς και μέθοδοι: Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στα αποτελέσματα που προέκυψαν από τον εργαστηριακό προσδιορισμό των ειδικών αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης και τρανσγλουταμινάσης στο εργαστήριο ειδικών πρωτεϊνών και αυτοανοσίας του Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς με την μέθοδο της ELISA. Επίσης μελετήθηκε το ιστορικό ασθενών της Γαστρεντερολογικής κλινικής του νοσοκομείου που έχουν διαγνωσθεί με κοιλιοκάκη, συγκεκριμένα οι εργαστηριακοί τους δείκτες καθώς και τα ευρήματα των γαστροσκοπήσεων και κολονοσκοπήσεων. Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκαν αυξημένα ποσοστά αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης και τρανσγλουταμινάσης, είχαν την επικράτηση ως προς τα IgA αντισώματα έναντι της γλοιανδίνης. Οι εξετάσεις που επικεντρώθηκε η έρευνα έδειξαν χαμηλές τιμές στην αιμοσφαιρίνη, φερριτίνη, σίδηρο, φυλλικό οξύ, βιταμίνη Β 12, ασβέστιο και υψηλές τιμές οι τρανσαμινάσες, γλυκόζη και ο καρκινικός δείκτης Ca19-9. Από το ιστορικό των ασθενών παρατηρήθηκαν αναιμία, αλλοιώσεις του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου και ασθένειες συσχετιζόμενες με την κοιλιοκάκη. Έγινε μια συσχέτιση των αυξημένων τιμών των αντισωμάτων anti-gld-iga και ttg- IgA με τις αλλοιώσεις του βλεννογόνου του εντέρου. Συμπεράσματα: Η κοιλιοκάκη μεταβάλλει τις τιμές ορισμένων εργαστηριακών δεικτών προκαλώντας διάφορες διαταραχές όπως αναιμία από την κακή απορρόφηση του σιδήρου, διάφορες νευρολογικές παθήσεις λόγω χαμηλού δείκτη βιταμινών, καρκίνο κ.α. Επιπλέον, οι αυξημένες τιμές των IgA αντισωμάτων συσχετίζονται άμεσα με τις ιστικές καταστροφές του βλεννογόνου του εντέρου και την πορεία της νόσου. Τέλος, η σωστή διατροφή χωρίς γλουτένη έχει αποδειχτεί ως ο πιο άμεσος τρόπος θεραπείας για την νόσο κοιλιοκάκη. 8

9 Abstract Introduction: Gluten is a water-insoluble protein fraction found in the seeds of wheat, rye and barley. People suffering from gluten intolerance are showing symptoms of celiac disease. Celiac disease is defined as a disease that affects the small intestine by an increased immune response to gluten in genetically predisposed individuals, destroying the villi in the small intestine, preventing the absorption of nutrients from food. Purpose: The purpose of this study was to record the findings produced from the Special Proteins and Control of Autoimmunity, Immunology and Histocompatibility laboratory of G.N.G. Genimatas to detect specific (IgA and IgG) antibodies against gliadin and transglutaminase in the serum of patients, correlate the laboratory markers and study the findings of gastroscopy and colonoscopy of patients who came positive for celiac disease in the Gastroenterology clinic Hospital of C. Genimatas. Patients and methods: The study was based on the results obtained by the identification of specific antibodies against gliadin and transglutaminase in the serum of patients from the Special Proteins and Control of Autoimmunity, Immunology and Histocompatibility laboratory of G.N.G. Genimatas with the method of ELISA. Furthermore, this study focused on the medical history of patients diagnosed with celiac disease in the Gastroenterology Clinic of the hospital, which was based on the laboratory markers (hematologic and biochemic) and the gastroscopic and colonoscopic findings. Results: The study revealed increased antibody levels against gliadin and transglutaminase with high prevalence of the IgA antibodies to gliadin. The exams that this research focused on, showed low levels in hemoglobin, ferritin, iron, folic acid, vitamin B12, calcium and high values transaminases, glucose and the tumor marker Ca19-9. From the clinical history of patients we noticed that these patients had anemia, mucosal lesions of the small intestine, and diseases associated with celiac disease. There was a correlation of increased prices of anti-gld-iga antibodies and ttg-iga with lesions of the intestinal mucosa. Conclusion: Celiac disease changes certain laboratory markers causing various disorders such as anemia from poor absorption of iron, various neurological diseases due to low vitamin index, cancer, etc. Furthermore, the increased levels of IgA antibodies are directly correlated with the tissue damage of the intestinal mucosa and the course of illness. Finally, proper diet without gluten has been proven to be the most effective treatment for celiac disease. 9

10 Συντομογραφίες MHC: major histocompatibility complex HLA: Human Leucocyte Antigens PEF WDEIA: Wheat dependent exercise induce danaphylaxis WA: Wheat allergy CD: Celiac disease NCGS: Non celiac glutensensitivity GFD: Gluten free diet EMA IEL MMPs Μείζον Σύμπλεγμα Ιστοσυμβατότητας Γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας Μειωμένη μέγιστη Εκπνευστική Ροή Σύνδρομο αναφυλαξίας που οφείλεται από το σιτάρι Αλλεργία σίτου Κοιλιοκάκη Ευαισθησία στη γλουτένη η οποία δεν σχετίζεται με κοιλιοκάκη Δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη Αντισώματα έναντι του ενδομυΐου Φαινότυπος ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων Μεταλλοπρωτεϊνάσες ELISA SEL Ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία Ερυθηματώδης Λύκος FODMAPs ATIS IBS: Irritable bowel syndrome Ζυμώσιμοι ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μονοσακχαρίτες, και πολυόλες Aναστολείς αμυλάσης σίτου θρυψίνης Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου T1D: Type 1 diabetes Διαβήτης τύπου 1 10

11 ASD ADHD Κύτταρα Schwann Ttg: Tissue transglutaminase Διαταραχές του φάσματος του αυτισμού Ελλειμματική Προσοχής και σύνδρομο Υπερκινητικότητας Κύτταρα του περιφερειακού νευρικού συστήματος που αναδιπλώνεται γύρω από μια ομάδα νευρικών ινών και σχηματίζει το έλυτρο μυελίνης Ιστική Τρανσγλουταμινάση DGP: Deamidated gliadin peptide AGA: Antigliadin antibodies Αποαμιδιωμένο πεπτίδιο γλιαδίνης Αντιγλοιανδινικά αντισώματα 11

12 Α. ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανοσολογία και Ανοσοποιητικό σύστημα Το ανοσοποιητικό σύστημα αποτελείται από ένα μεγάλο σύνολο ευρέως κατανεμημένων μηχανισμών με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Το ανοσοποιητικό σύστημα λειτουργεί αναγνωρίζοντας και ξεχωρίζοντας τα ξένα από τα δικά του στοιχεία και υπερασπίζοντας τον οργανισμό ενάντια σε αυτά. Ένα τέτοιο σύστημα είναι απαραίτητο για την επιβίωση. (1) Τα ξένα αυτά στοιχεία μπορεί να κυμαίνονται από απειλητικούς για τη ζωή παθογόνους μικροοργανισμούς μέχρι μια μεταμόσχευση οργάνου σωτήρια για τη ζωή. (2) Τα επιθυμητά αποτελέσματα της ανοσιακής απόκρισης περιλαμβάνουν τη φυσική αντίσταση, την ανάρρωση και την επίκτητη άμυνα σε μολυσματικές ασθένειες. Μια ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να προκαλέσει πολλές διαταραχές. Στις ανεπιθύμητες συνέπειες της ανοσίας ανήκει η αλλεργία, η απόρριψη ενός μεταμοσχευμένου οργάνου ή μια αυτοάνοση διαταραχή, στις οποίες ο ίδιος ο ιστός του σώματος δέχεται επίθεση σαν να ήταν ξένος. (2) Η Ανοσολογία είναι η μελέτη της ανοσίας και συγκεκριμένα των μορίων, κυττάρων, οργάνων και συστημάτων που είναι υπεύθυνα για την αναγνώριση και αντιμετώπιση ξένων προς τον οργανισμό ουσιών. Μελετά επίσης τις αντιδράσεις και αλληλεπιδράσεις των στοιχείων του σώματος, των επιθυμητών και ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων της ανοσοποιητικής λειτουργίας και τους τρόπους με τους οποίους το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να τους χειριστεί με τον κατάλληλο τρόπο για την καλύτερη προστασία του οργανισμού από μια ασθένεια αλλά και για την αντιμετώπισή της. Η επιστήμη της ανοσολογίας προέκυψε από τη γνώση ότι εκείνοι που επέζησαν από μια κοινή μολυσματική ασθένεια στο παρελθόν σπανίως εμφάνιζαν την ασθένεια για δεύτερη φορά. Ήδη από το 430 π.χ. ο Θουκυδίδης, κατά τη διάρκεια επιδημίας πανούκλας στην Αθήνα, διαπίστωσε ότι τα άτομα τα οποία είχαν προηγουμένως προσβληθεί από την ασθένεια δεν νοσούσαν και αναγνώριζε την «αμυντική» τους κατάσταση. Περίπου το 1000 μ.χ. στην Κίνα αναπτύσσεται μια μορφή ανοσοποίησης με την εισπνοή ξερής σκόνης που προέκυπτε από τις εφελκίδες των βλαβών της ευλογιάς. (1) Ο Louis Pasteur δημιούργησε το πρώτο εμβόλιο κατά της λύσσας το 1885 και θεωρείται ο πατέρας της Ανοσολογίας. Ιστορικά, η έννοια της ανοσίας ήταν συνδεδεμένη με την άμυνα του οργανισμού έναντι των λοιμώξεων. Έχει πλέον αποδειχθεί όμως, ύστερα από τη μελέτη των μηχανισμών αντίστασης έναντι παθογόνων μικροοργανισμών, ότι οι ίδιοι ή παρεμφερείς μηχανισμοί αποτελούν την απάντηση του οργανισμού σε κάθε ξένο, λοιμώδη ή μη παράγοντα. (2) Είναι 12

13 επίσης γνωστό πλέον ότι οι μηχανισμοί που χρησιμοποιεί ο οργανισμός φυσιολογικά για την προστασία του είναι ικανοί κάτω από ορισμένες συνθήκες να προκαλέσουν ιστική βλάβη, ακόμα και νόσηση. Για το λόγο αυτό, σύμφωνα με τη σύγχρονη αντίληψη, ανοσιακή απάντηση είναι η αντίδραση του οργανισμού σε ξένες ουσίες που περιλαμβάνουν τόσο μικροοργανισμούς όσο και διάφορα μακρομόρια όπως οι πρωτεΐνες και οι πολυσακχαρίτες, ανεξάρτητα από τις προστατευτικές ή βλαπτικές συνέπειές της. (3) 1.1. Αυτοανοσία και Αντισώματα Αυτοανοσία είναι το σύστημα των ανοσολογικών αποκρίσεων του οργανισμού κατά των ίδιων των κυττάρων και των ιστών του. Κάθε ασθένεια που προκύπτει από μια τέτοια παρεκκλίνουσα ανοσοαπόκριση ονομάζεται αυτοάνοση νόσος. (3) Χαρακτηριστικά παραδείγματα περιλαμβάνουν την κοιλιοκάκη, το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, τη σαρκοείδωση, το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE), το σύνδρομο Sjogren, τη θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες ασθένειες. (4) Ειδικότερα, η αυτοανοσία αντιπροσωπεύει μια βλάβη στην ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να διακρίνει τα «ίδια» από τα ξένα αντιγόνα. Η ικανότητα αυτή αποτελεί χαρακτηριστικό της ειδικής ανοσίας αφού όλα τα υπόλοιπα κύτταρα που συμμετέχουν στην ανοσιακή απόκριση είναι ανίκανα να διακρίνουν το ίδιο από το ξένο. (2) Η ανοχή αυτή στα «ίδια» αντιγόνα επιτυγχάνεται με την εξάλειψη αυτοαντιδραστικών κλώνων Τ και Β λεμφοκυττάρων όσο αυτά βρίσκονται στο στάδιο της ωρίμανσης. Ωστόσο, ορισμένα από αυτά τα κύτταρα καταφέρνουν να διαφύγουν και να επιβιώσουν, με αποτέλεσμα κάποια στιγμή να ενεργοποιηθούν και να οδηγήσουν σε μια χημική ή κυτταρική απάντηση έναντι «ιδίων» αντιγόνων, δηλαδή την εκδήλωση «αυτοανοσίας». (2) Η αυτοάνοση απάντηση ενδέχεται να αποτελεί ορισμένες φορές εκδήλωση της φυσιολογικής λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως η απάντηση αυτή οδηγεί σε κυτταρική ή και οργανική βλάβη, με αποτέλεσμα την εκδήλωση διάφορων νοσημάτων που ονομάζονται αυτοάνοσα νοσήματα και προσβάλλουν το 5-7% του πληθυσμού. (2) Συγκεκριμένα, ο όρος αυτοάνοσα νοσήματα αναφέρεται σε όλα τα νοσήματα που συνοδεύονται από παρουσία αυτοαντισωμάτων σε μια εμφανώς πρωτογενή κατάσταση. Οι αυτοάνοσες ασθένειες μπορούν να επηρεάσουν οποιοδήποτε όργανο του σώματος, ωστόσο ορισμένα εμφανίζονται πιο ευπαθή (π.χ. ενδοκρινείς αδένες). (2) Τα αυτοάνοσα νοσήματα διακρίνονται σε οργανοειδικά (όπως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto) και συστηματικά (όπως ο συστηματικός ερηθηματώδης λύκος). Οι οργανοειδικές αυτοάνοσες διαταραχές επηρεάζουν συνήθως ένα 13

14 συγκεκριμένο όργανο και η ανοσιακή απόκριση κατευθύνεται έναντι πολλαπλών αντιγόνων εντός του εν λόγω οργάνου. Οι στόχοι μπορεί να είναι αντιγονικά μόρια που εκφράζονται στην επιφάνεια των κυττάρων ή ενδοκυττάρια μόρια, συνήθως ένζυμα. Οι συστηματικές διαταραχές επηρεάζουν πολλά όργανα και ιστούς του σώματος και συνήθως σχετίζονται με ανοσιακή απόκριση έναντι αυτοαντιγόνων που είναι ευρέως κατανεμημένα σε όλο το σώμα και ιδιαίτερα ενδοκυττάριων μορίων που εμπλέκονται στη μεταγραφή και μετάφραση του γενετικού κώδικα. (2) Το αυτοαντίσωμα είναι ένα αντίσωμα (τύπος πρωτεΐνης) που παράγεται από το ανοσοποιητικό σύστημα και κατευθύνεται εναντίον ενός ή περισσότερων από τις πρωτεΐνες του ατόμου. Πολλές αυτοάνοσες ασθένειες προκαλούνται από τέτοια αυτοαντισώματα. Τα αίτια της παραγωγής αυτοαντισωμάτων δεν είναι πολύ κατανοητά. Πιστεύεται ότι κάποια παραγωγή αυτοαντισωμάτων οφείλεται σε μια γενετική προδιάθεση σε συνδυασμό με ένα περιβαλλοντικό παράγοντα που το θέτει σε ενέργεια, όπως μια ιική ασθένεια ή παρατεταμένη έκθεση σε ορισμένες τοξικές χημικές ουσίες. (5) Τα κυριότερα αυτοαντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν σε πολλές διαφορετικές αυτοάνοσες διαταραχές. Πολλές διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου αυτοάνοσων νοσημάτων βασίζονται στην ανίχνευση των αυτοαντισωμάτων αυτών. (2) Τα πιο κοινά αυτοαντισώματα περιλαμβάνουν αυτά του θυρεοειδούς, του στομάχου, του φλοιού των επινεφριδίων, των λείων και γραμμωτών μυών, των μιτοχονδρίων, των υποδοχέων ακετυλοχολίνης, του δέρματος κ.ά. (1) 14

15 Εικόνα 1: Πρότυπο για το πώς αυτοαντισώματα έναντι BAFF μπορούν να επιδεινώσουν το ΣΕΛ. Πηγή: Sarantopoulos, Maureen A. Su, JClinlnvest, Αυτοάνοσα νοσήματα Τα αυτοάνοσα νοσήματα προκύπτουν από μία ανώμαλη ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού έναντι των ουσιών και των ιστών που κανονικά υπάρχουν στο σώμα (αυτοανοσία). Αυτό μπορεί να περιορίζεται είτε σε ορισμένα όργανα (π.χ. σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα), είτε να συνεπάγεται σε διάφορα σημεία συγκεκριμένου ιστού (π.χ. νόσος του Goodpasture, που μπορεί να επηρεάσει την βασική μεμβράνη τόσο στον πνεύμονα όσο και το νεφρό). Οι αυτοάνοσες ασθένειες έχουν μια ευρεία ποικιλία από διαφορετικά συμπτώματα, τείνουν να έχουν μία από τις τρεις χαρακτηριστικές παθολογικές επιδράσεις που τις χαρακτηρίζουν ως τέτοιες: 1. Καταστρέφουν τους ιστούς 2. Εμποδίζουν την ανάπτυξη των οργάνων 3. Εμποδίζουν την λειτουργία των οργάνων. (6) 15

16 Εικόνα 2: Το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στα όργανα και τους ιστούς. Πηγή: Ανατομία του γαστρεντερολογικού συστήματος Το γαστρεντερολογικό σύστημα αποτελείται από τον οισοφάγο, το στόμαχο, το λεπτό έντερο και το παχύ έντερο. Ο οισοφάγος: εκτείνεται από τον φάρυγγα στον τράχηλο και διαμέσου του θώρακα μέχρι το καρδιακό στόμιο του στομάχου, έχει μήκος 2,5 cm περίπου και εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα διερχόμενος διαμέσου του δεξιού σκέλους του διαφράγματος στο ύψος του 10 ου θωρακικού σπονδύλου. Ο στόμαχος: διαθέτει δυο χείλη, το μείζον και το έλασσον τόξο, δυο επιφάνειες, την πρόσθια και την οπίσθια και δυο στόμια, το καρδιακό και το πυλωρικό. Το σχήμα και το μέγεθος του εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία. Είναι δυνατόν να βρίσκεται σε εγκάρσια θέση, με την μορφή του λεγόμενου «κερατοειδή τύπου». Μεταξύ του καρδιακού στομίου και του πυλωρού βρίσκεται το σώμα και η πυλωρική μοίρα του στομάχου, με τη δεύτερη να διαθέτει ένα διατεταμένο πυλωρικό άντρο κεντρικά του στενότερου πυλωρικού σωλήνα. Λεπτό έντερο: Το λεπτό έντερο, το κατεξοχήν όργανο στο οποίο λαμβάνει χώρα η πέψη και η απορρόφηση, εκτείνεται από τον πυλωρό του στομάχου μέχρι την ειλεοτυφλική συμβολή. Έχει μήκος 2-7 m. Τα πρώτα 25 cm αποτελούν το δωδεκαδάκτυλο, τα επόμενα δυο πέμπτα αποτελούν τη νήστιδα και τα περιφερικά τρία πέμπτα αποτελούν τον ειλεό. Το δωδεκαδάκτυλο έχει σχήμα C και περιβάλλει την κεφαλή του παγκρέατος. Περιλαμβάνει τέσσερις μοίρες. Εκτός από τα πρώτα 2-3 cm, όλο το υπόλοιπο δωδεκαδάκτυλο βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά. 16

17 Σε αντίθεση με το δωδεκαδάκτυλο, η νήστιδα και ο ειλεός χαρακτηρίζονται από μεγάλη κινητικότητα, εξαιτίας του μεσεντερίου μέσω του οποίου συνδέονται με το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η ρίζα του μεσεντερίου, η οποία έχει μήκος 15 cm περίπου, εκτείνεται από τη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή λοξά προς τα κάτω μέχρι την περιοχή που βρίσκεται δεξιά της ειλεοτυφλικής συμβολής. Η μετάβαση από τη νήστιδα στον ειλεό είναι προοδευτική. Δεν υπάρχει σαφές διαχωριστικό σημείο μεταξύ τους. Παχύ έντερο: Το παχύ έντερο αποτελείται από το τυφλό, το ανιόν κόλον, το εγκάρσιο κόλον, το κατιόν κόλον και το σιγμοειδές κόλον. Το εγκάρσιο και το σιγμοειδές κόλον διαθέτουν δικό τους μεσεντέριο (το εγκάρσιο και το σιγμοειδές μεσόκολο αντίστοιχα) και για το λόγο αυτό είναι κινητά. Το ανιόν και το κατιόν κόλο είναι οπισθοπεριτοναϊκές δομές. Το τυφλό διαθέτει ενίοτε μια ανάκαμψη του περιτοναίου κατά την οπίσθια επιφάνεια του και επομένως ενδέχεται να είναι κινητό. Το τυφλό (έντερο), το οποίο αποτελεί το διατεταμένο, τυφλό, αρχικό τμήμα του παχέος εντέρου, εντοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Από το τυφλό εκτείνεται το ανιόν κόλον προς τα πάνω μέχρι το ήπαρ, όπου στρέφεται προς τα αριστερά σχηματίζοντας την ηπατική κολική καμπή. Το εγκάρσιο κόλον εκτείνεται από τη δεξιά μέχρι την αριστερή κολική καμπή και διασχίζει οριζόντια την κοιλία. Το κατιόν κόλον βρίσκεται επί των μυών του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος και έρχεται σε στενή ανατομική σχέση με τον αριστερό ουρητήρα. Το σιγμοειδές κόλον εκτείνεται από την είσοδο της πυέλου μέχρι την ορθοσιγμοειδική καμπή. Η παρουσία των κολικών ταινιών, των κολικών κυψελών και των επιπλοϊκών αποφύσεων διαχωρίζει το παχύ από το λεπτό έντερο. (7) 17

18 Εικόνα 3: Η ανατομία του πεπτικού συστήματος. Πηγή: 18

19 1.4. Γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας ή Σύστημα HLA Κάθε εμπύρηνο κύτταρο του ανθρώπου, όπως και των υπόλοιπων ζωικών οργανισμών, φέρει στην επιφάνεια του ειδικά χαρακτηριστικά για το άτομο. Μόρια (γλυκοπρωτεΐνες) στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους που παρουσιάζουν εξαιρετική πολυμορφία, αποτελούν ένα είδος γενετικής ταυτότητας που είναι μοναδική και χαρακτηριστική για κάθε άτομο. Αυτά αποτελούν ένα σύνολο που ονομάζεται μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (major histocompatibility complex, MHC). (8) Το σύνολο των αντιγόνων που εκφράζονται στην επιφάνεια των κυττάρων ενός ατόμου και ανήκουν στο MHC αποτελούν τα αντιγόνα HLA (Human Leucocyte Antigens). Τα HLA αντιγόνα (απολύτως μοναδικά και χαρακτηριστικά για ένα δεδομένο άτομο, ένα είδος γενετικού αποτυπώματος) διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες ως τάξεις Ι, ΙΙ και ΙΙΙ. Τα τάξεις Ι και ΙΙ αντιγόνα είναι μεμβρανικές γλυκοπρωτεΐνες, έχουν δομή ανάλογη των ανοσοσφαιρινών, παρουσιάζουν ξεχωριστή δομή και εκτελούν διαφορετικές λειτουργίες. Αντίθετα τα τάξης ΙΙΙ αντιγόνα αντιπροσωπεύουν διαλυτές πρωτεΐνες του συμπληρώματος. Το μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας είναι ένα από τα πλέον πολυμορφικά γενετικά συστήματα του ανθρώπου. Αυτό σημαίνει ότι για κάθε αντιγονικό τόπο του συστήματος υπάρχει τεράστια ποικιλία εναλλακτικών γονιδίων που κωδικοποιούν αντίστοιχες εναλλακτικές γλυκοπρωτεΐνες (αλληλόμορφα γονίδια). Το MHC εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 στον άνθρωπο και υπολογίζεται ότι αποτελεί περίπου το 1% του συνολικού γονιδιώματος του ανθρώπου. Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας βρίσκονται στην κυτταρική μεμβράνη ήδη από την εμβρυική ζωή. Υπάρχουν ποσοτικές διαφορές στην κατανομή των HLA αντιγόνων στα κύτταρα διάφορων ιστών (έτσι τα λεμφοκύτταρα είναι από τα πλουσιότερα και τα νευρικά κύτταρα από τα φτωχότερα). Τα αντιγόνα τάξης Ι λείπουν από τα ερυθρά αιμοσφαίρια (που είναι απύρηνα κύτταρα), τα σπερματοζωάρια, τα κύτταρα τροφοβλάστης ενώ όλα τα άλλα εμπύρηνα κύτταρα του οργανισμού τα εμφανίζουν. Τα αντιγόνα τάξης ΙΙ αντιθέτως εμφανίζονται μόνο σε ορισμένα κύτταρα όπως τα Β-λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, μακροφάγα, κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος και διεγερμένα Τ-λεμφοκύτταρα. (8) 19

20 Οι κυριότερες βιολογικές λειτουργίες των HLA αντιγόνων είναι: Ο ρυθμικός τους ρόλος στην προαγωγή της ειδικής ανοσίας (χημική και κυτταρική ανοσία). Συγκεκριμένα για να ασκήσει το λεμφοκύτταρο τον βιολογικό του ρόλο, ο οποίος είναι να αναγνωρίσει το αντιγόνο, πρέπει το τελευταίο να συμπαρουσιάζεται με αντιγόνα HLA τάξης Ι και ΙΙ. Ενσωμάτωση των αντιγόνων HLA στο καψίδιο των ιών και συμπαρουσίαση τους στα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος με αποτέλεσμα την καταστροφή τους. Προστασία του οργανισμού έναντι των νεοπλασματικών κυττάρων που ορισμένες φορές φέρουν διαφορετικά αντιγόνα στην επιφάνεια τους ώστε να κινητοποιηθεί ανοσολογική απάντηση για την πιθανή καταστροφή τους. Έλεγχος της διάκρισης μεταξύ του εμβρυικού και μητρικού οργανισμού. (απαραίτητη για εξασφάλιση ακεραιότητας και των δύο) Έλεγχος της ανοσολογικής απάντησης που οδηγεί στην απόρριψη του μοσχεύματος. Έτσι όταν ένας δότης και δέκτης διαφέρουν σε ορισμένα HLA αντιγόνα τότε ο δέκτης αναγνωρίζει το μεταμοσχευθέν όργανο ως ξένο και το απορρίπτει. Σύνδεση HLA αντιγόνων με γενετική προδιάθεση για την εκδήλωση ορισμένων νοσημάτων. Η σύνδεση αυτή γίνεται με μηχανισμούς που βρίσκονται υπό διερεύνηση, έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες για το μηχανισμό αυτό χωρίς καμία να είναι απολύτως ικανοποιητική. Είναι αξιοσημείωτο, το ότι μεταξύ των νοσημάτων που σχετίζονται με το HLA σύστημα είναι κυρίως νοσήματα με άγνωστη παθογένεια, με ανοσολογικά ανωμαλία, με αφανή αλλά βέβαιο κληρονομικό χαρακτήρα με πορεία υποξεία ή χρόνια κλπ. Η πιο γνωστη σύνδεση είναι η μεταξύ της εμφάνισης αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και αντιγόνου HLA Β-27 (που προσεγγίζει το 90%) ενώ ο κατάλογος των νοσημάτων που σχετίζονται με HLA αντιγόνα συνεχώς μεγαλώνει. (8) 20

21 2. Δυσανεξία στην γλουτένη και νόσος Κοιλιοκάκη Η γλουτένη είναι το αδιάλυτο στο νερό πρωτεϊνικό κλάσμα του σπόρου του σίτου, της σίκαλης και του κριθαριού. Συνίσταται κυρίως από γλουταμίνες και προλαμίνες. Η γλουτένη έχει την ιδιότητα να κάνει το ψωμί και άλλα τρόφιμα ελαστικά και τα αποτρέπει από το να γίνει η σύσταση τους κολλώδη. Δίνει στο ψωμί το χαρακτηριστικό φούσκωμα. (9) Έχει παρατηρηθεί ότι μεγάλο μέρος του πληθυσμού παρουσιάζει δυσανεξία και κάποιες φορές αλλεργία στην γλουτένη με αποτέλεσμα να είναι αναγκαία η αλλαγή της διατροφικής τους συνήθειας σε τροφές ελεύθερης της γλουτένης. Μία συγκεκριμένη μερίδα του πληθυσμού όχι μόνο έχουν δυσανεξία ή αλλεργία στην γλουτένη αλλά παρουσιάζουν και συμπτώματα κοιλιοκάκης, που σημαίνει ότι ακόμα και μία μικρή ποσότητα γλουτένης στην διατροφή τους μπορεί να προκαλέσει τα συμπτώματα της νόσου. (10) Ως κοιλιοκάκη ορίζεται η νόσος που προσβάλει το εγγύς λεπτό έντερο μέσω αυξημένης ανοσολογικής απόκρισης στην γλουτένη του σιταριού, της σίκαλης και του κριθαριού σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Ένα από τα πιο συχνά ερωτήματα για τα άτομα που έχουν διαγνωσθεί ότι πάσχουν από την συγκεκριμένη νόσο είναι τι επιτρέπεται και τι όχι να συμπεριλαμβάνεται στην διατροφή τους. (11) Κάτι που αξίζει να σημειωθεί είναι ότι όχι μόνο τα τρόφιμα περιέχουν γλουτένη αλλά κι άλλα προϊόντα όπως για παράδειγμα κάποια σαπούνια, κρέμες κλπ. μπορούν να προκαλέσουν αλλεργία σε κάποιους ανθρώπους. (11) Ο λόγος για την αλλεργία στην γλουτένη και στα διάφορα συστατικά του σιταριού δεν είναι καθορισμένος ακόμα και σήμερα. Ο αριθμός των ανθρώπων που υποφέρουν από αυτές τις αλλεργίες αυξάνεται με γρήγορους ρυθμούς κάθε χρόνο. Σε αυτή την ομάδα ανθρώπων είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η γλουτένη από την καθημερινή διατροφή τους γιατί διαφορετικά οι συνέπειες μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και στον θάνατο. (10) 2.1. Αλλεργίες στο σπόρο του σίτου Ως αλλεργική αντίδραση στο σίτο, που ξεσπά σε χρονικό διάστημα από λίγα λεπτά μέχρι ώρες μετά από έκθεση του ατόμου, ορίζεται μία δυσμενής ανοσολογική αντίδραση σε πρωτεΐνες του σιταριού. Θεωρείται ως μία κλασσική διατροφική αλλεργία που επηρεάζει το δέρμα, την γαστρεντερική και αναπνευστική οδό, προκαλεί αναφυλαξία μετά από επαφή με την συγκεκριμένη αλλεργιογόνο ουσία με συμπτώματα όπως δύσπνοια, αναπνευστικός συριγμός, μειωμένη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF), σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης με συνοδευτικά συμπτώματα απώλεια αισθήσεων, ακράτεια ούρων και κοπράνων κ.α. Ακόμα ένα σύμπτωμα είναι το επαγγελματικό άσθμα (baker's asthma) και η ρινίτιδα. (12) Τα αντισώματα IgE παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια αυτών των ασθενειών. Στην Στοκχόλμη σε παιδιά ηλικίας τεσσάρων χρονών εξετάστηκε η 21

22 ευαισθησία στο σιτάρι με το 4% να βγαίνει θετικό ενώ έδειξε να μειώνεται παροδικά με το πέρασμα του χρόνου. (13)(14) Μία άλλη έρευνα εξέτασε 273 παιδιά μεταξύ 2 και 10 ετών να φτάνουν σε αντίθετα συμπεράσματα δείχνοντας ότι η επικράτηση των IgE αντισωμάτων (υπεύθυνα για τις αλλεργικές αντιδράσεις) στο σιτάρι αυξάνεται με την ηλικία από 2 έως 9%. (15) Σε μία συστηματική ανασκόπηση από τον Zuidmeer, έγιναν δύο μελέτες πάνω σε παιδιά, μία στο Λονδίνο και μία στην Γερμανία, που έδειξαν θετικά αποτελέσματα στην εξέταση για αλλεργία στο σιτάρι όπου έφτασαν το 0,5%. (16) Μεγάλο μέρος της έρευνας πάνω στις αλλεργικές αντιδράσεις στο σιτάρι εστιάζει στην αναπνευστική αλλεργία με το όνομα το «άσθμα του αρτοποιού» (baker's asthma), μία από τις πιο διαδεδομένες επαγγελματικές αλλεργίες σε πολλές χώρες. Η διατροφική αλλεργία στο σιτάρι είναι μία ακραία μορφή αντίδρασης του οργανισμού που οδηγεί στην αναφυλαξία και τον θάνατο, η οποία είναι λιγότερο διαδεδομένη στον γενικό πληθυσμό. Οι πρωτεΐνες που είναι υπεύθυνες για την αλλεργική αντίδραση στο σιτάρι δεν είναι απόλυτα καθορισμένες από εκείνες που συμβάλουν στο «άσθμα του αρτοποιού» αλλά διάφορες μελέτες υποδεικνύουν ενδιαφέρουσες ομοιότητες και διαφορές μεταξύ των δύο παθήσεων. (12) Αναγνωρισμένο από την εποχή της Ρωμαϊκής αυτοκρατορίας, το «άσθμα του αρτοποιού» και η ρινίτιδα είναι χαρακτηριστικές αλλεργικές αντιδράσεις στην εισπνοή σκόνης του σιταριού και άλλων δημητριακών. (17) Μία Πολωνική μελέτη έδειξε ότι τα αναπνευστικά συμπτώματα στο στήθος που αποδίδονται στο «άσθμα του αρτοποιού» παρατηρήθηκαν σε 4,2% μαθητευόμενων σε αρτοποιία μέσα σε μόνο ένα χρόνο εργασίας και 8,6% μέσα σε δύο χρόνια εργασίας.οι αντίστοιχες τιμές για την αλλεργική ρινίτιδα ήταν 8,4 και 12,5%. (18) Η διάγνωση βασίζεται σε δερματικά τεστ όπου τσιμπάνε με την πιθανή αλλεργιογόνο ουσία το δέρμα και την εκδήλωση των IgE αντισωμάτων στο αίμα. (17) Δεν υπήρχαν πολλές γνώσεις πάνω στις πρωτεΐνες που είναι υπεύθυνες για «το άσθμα του αρτοποιού» μέχρι το 1970 και την εφαρμογή της ηλεκτροφόρησης σε συνδυασμό με την εξέλιξη της ανοσολογικής χημείας. Τέτοιες μελέτες έδειξαν ότι πολλά αλλεργιογόνα ήταν παρόντα με τις υδροδιαλυτές αλβουμίνες να αντιδρούν με τα κλάσματα IgE. Είναι ξεκάθαρο ότι μία συγκεκριμένη ομάδα πρωτεϊνών περιέχει τα πιο σημαντικά αλλεργιογόνα, τους α-αμυλάση αναστολείς. Ωστόσο ένας αριθμός πρωτεϊνών που υπάρχουν στο σιτάρι συμπεριλαμβανομένου της συγκολλητίνης, την υπεροξειδάση και τις πρωτεΐνες μεταφοράς λιπιδίων LTPs, έχουν αναφερθεί να συνδέονται με τα IgE αντισώματα από ασθενείς που πάσχουν από «το άσθμα του αρτοποιού». Η υπεροξειδάση και οι LTPs είναι δραστικές στην διατροφική αλλεργία του σιταριού. (17) Οι αλλεργικές αντιδράσεις στην κατάποση του σιταριού μπορεί να διαιρεθεί σε δύο τύπους. Το WDEIA (Wheat dependent exercise induce danaphylaxis) είναι ένα καλά καθορισμένο σύνδρομο που προκαλείται από ένα 22

23 συγκεκριμένο είδος πρωτεϊνών του σιταριού, τις ω5-γλιαδίνες. Χρησιμοποιώντας συνθετικά πεπτίδια, οι επιστήμονες έχουν εντοπίσει επτά επιτόπους (QQIPQQQ, QQLPQQQ, QQFPQQQ, QQSPEQQ, QQSPQQQ, QQYPQQQ και PYPP) με τις ω5- γλοιαδίνες ως τα κύρια αλλεργιογόνα. Τέσσερα από αυτά τα επιτόπια βρέθηκαν να είναι κυρίαρχα: QQIPQQQ, QQFPQQQ, QQSPEQQ και QQSPQQQ. Μεταλλακτική ανάλυση των QQIPQQQ και QQFPQQQ πεπτιδίων έδειξαν ότι τα αμινοξέα στις θέσεις γλουταμίνη-1, προλίνη-4, γλουταμίνη-5, γλουταμίνη-6 και γλουταμίνη-7 ήταν σημαντικά για την σύνδεση με τα IgE αντισώματα. Άλλες αλλεργικές αντιδράσεις περιλαμβάνουν την ατοπική δερματίτιδα, την κνίδωση και την αναφυλαξία και φαίνεται να σχετίζονται με μια σειρά από πρωτεΐνες του σιταριού. Αυτές μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των πληθυσμών και να σχετίζονται με την ηλικία και τα συμπτώματα. Μελέτες, με καθαρισμένες πρωτεΐνες χρησιμοποιώντας ειδικούς προσδιορισμούς IgE σε ορούς ασθενών, έδειξαν ότι το 60% είχε IgE σε α- γλοιανδίνες, β-γλοιανδίνες και υπομονάδες χαμηλού μοριακού βάρους, 55% σε γ- γλοιανδίνες, 48% σς ω-γλοιανδίνες, και 26% σε υπομονάδες υψηλού μοριακού βάρους. Όλοι οι ασθενείς με αναφυλαξία ή WDEIA και 55% των ατόμων με κνίδωση είχαν IgE στις ω5-γλοιανδίνες. (17) Η διάγνωση γίνεται με ειδικά δερματικά τεστ όπου γίνεται με ένα τσίμπημα της βελόνας αφού έχει τοποθετηθεί η αλλεργιογόνος ουσία και με in vitro δοκιμασίες των IgE αντισωμάτων. Τα τελευταία χρόνια έχει εντοπιστεί μια μεγάλη ποικιλία πρωτεϊνών σιταριού που χαρακτηρίζονται ως αλλεργιογόνα. Μερικά από αυτά είναι τώρα διαθέσιμα για την διάγνωση της WA με αυξημένη διαγνωστική ακρίβεια των in vitro δοκιμασιών IgΕ. (12) 3. Κοιλιοκάκη Η κοιλιοκάκη (CD) είναι μια αυτοάνοση διαταραχή που διεγείρει τα Τ λευκά αιμοσφαίρια του ανοσολογικού συστήματος, τα οποία μετά επιτίθενται στον βλεννογόνο ή το επιθήλιο του λεπτού εντέρου και ως αποτέλεσμα καταστρέφουν τις λάχνες στο λεπτό έντερο, εμποδίζοντας έτσι την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών από τα τρόφιμα στην κυκλοφορία του αίματος. (11) Αξίζει να σημειωθεί ότι η κοιλιοκάκη (CD) συναντάται σε άτομα που έχουν την γενετική προδιάθεση και μπορεί να προκληθεί από μια ιογενή ή βακτηριακή λοίμωξη, μια εγκυμοσύνη, ή από κατανάλωση της γλουτένης που υπάρχει στους σπόρους του σιταριού, του κριθαριού, της σίκαλης κ.α. Υπάρχουν περίπου άτομα με CD στις Ηνωμένες Πολιτείες, και βρίσκεται σε 1% του πληθυσμού σε όλο τον κόσμο. (11) Πιο συγκεκριμένα, οι σπόροι του σιταριού έχουν συμπλέγματα πρωτεϊνών τις γλοιανδίνες που είναι επιβλαβείς για τους ανθρώπους που πάσχουν από την νόσο κοιλιοκάκη. Οι κόκκοι του κριθαριού έχουν συμπλέγματα πρωτεϊνών που 23

24 ονομάζονται χορδεϊνες, και η σίκαλη έχει τις σικαλίνες. Η γλοιανδίνη, η χορδεΐνη και η σικαλίνη προκαλούν μία ανοσολογική αντίδραση στον ανθρώπινο οργανισμό. Δεν είναι ακόμα κατανοητό γιατί προκαλούν αυτή την αντίδραση ακόμα και σήμερα. Η γλουτένη περιέχεται και σε άλλους σπόρους, όπως στο καλαμπόκι, τα δημητριακά και διάφορα παράγωγα προϊόντα του σιταριού όπως: (19) το κριθάρι το κουσκούς το καλαμπόκι το δίκοκκο σιτάρι το Farro (Αποτελείται από ορισμένα είδη σίτου, που ξηραίνονται και παρασκευάζονται με μαγείρεμα σε νερό μέχρι να μαλακώσουν, αλλά παραμένουν τραγανά) το αλεύρι Καμούτ το Malt (Είναι φυτρωμένοι σπόροι δημητριακών που έχουν ξηρανθεί σε μια διαδικασία γνωστή ως «ζυθοποιίας») το Μάτζο (Είδος πίτας) τη Βρώμη (Εκτός αυτής που δεν περιέχει γλουτένη) το κριθαράκι τη σίκαλη το Σεϊτάν (Είναι ένα υποκατάστατο κρέατος, το οποίο φτιάχνεται από σιτάρι και πιο συγκεκριμένα από τη γλουτένη του σιταριού και νερό) το σιμιγδάλι το όλυρα ή αγριοσίταρο ή ντίνκελ (Είναι ποικιλία σίτου) το φύτρο του κριθαριού (Το φύτρο είναι ο βλαστός που ξεπηδά από τον σπόρο τις πρώτες ημέρες κατά της διαδικασίας της βλάστησης) το φύτρο σιταριού τη σάλτσα Teriyaki το τριτικάλε (Προϊόντα διασταύρωσης μεταξύ ειδών του σιταριού και της σίκαλης) το σιτάρι Άτομα που πάσχουν από κοιλιοκάκη πρέπει να αποφεύγουν τροφές που περιέχουν αλεύρι, το ψωμί, τα ζυμαρικά, τα γλυκά, και τα επιδόρπια φτιαγμένα με τα προϊόντα που αναφέρθηκαν. Η διαδικασία της πέψης ξεκινά με το μάσημα των τροφών, που αναμιγνύονται με το σάλιο, περνούν μέσα στον οισοφάγο, και εισέρχονται στο στομάχι, όπου τα γαστρικά υγρά αναμειγνύονται με την τροφή. Η τροφή συνεχίζει να ταξιδεύει μέσα στο λεπτό έντερο. Τα θρεπτικά συστατικά από την τροφή απορροφούνται μέσω μικρών προεξοχών, που ονομάζονται λάχνες στην επιφάνεια του λεπτού εντέρου. Οι λάχνες απορροφούν τα θρεπτικά αυτά συστατικά από την πέψη των τροφών. (19) 24

25 Εικόνα 4: Ιατρική απεικόνιση της τροποποίησης του εντερικού βλεννογόνου. Κατεστραμμένεςοιλάχνεςστηνκοιλιοκάκη. Πηγή: Στην κοιλιοκάκη, η γλουτένη (πρωτεΐνη) σε ορισμένα δημητριακά αναγκάζει το σώμα να παράγει αντισώματα έναντι του ενδομυΐου (EMA). Ένα αντίσωμα που είναι επίσης γνωστό με το όνομα ανοσοσφαιρίνη (Ig), είναι μια μεγάλη πρωτεΐνη σχήματος Υ που χρησιμοποιείται από το ανοσοποιητικό σύστημα για τον εντοπισμό και την εξουδετέρωση ξένων ουσιών. Υπάρχουν δύο είδη των EMA αντισωμάτων, τα EMA IgA και IgG. Τα αντισώματα αυτά δημιουργούν μια φλεγμονώδη διαδικασία που καταστρέφει τις λάχνες του λεπτού εντέρου. Αυτή η αντίδραση από το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα συναντάται στην κοιλιοκάκη, λόγω δυσανεξίας ή ευαισθησίας στη γλουτένη, ή ενδεχομένως και μια αλλεργία σίτου. (11) Πρόσφατες πληροφορίες από το Πανεπιστήμιο του Σικάγου δείχνει ότι μόνο η κοιλιοκάκη προκαλεί την καταστροφή των λαχνών σε αντίθεση με τις άλλες παθήσεις. Όταν καταστρέφονται οι λάχνες του λεπτού εντέρου τότε η απορρόφηση διαταράσσεται και τα θρεπτικά συστατικά από τα τρόφιμα δεν μπορούν να εισέλθουν στο σώμα. Με αποτέλεσμα μετά οι τροφές μαζί με τα θρεπτικά συστατικά να καταλήγουν στο παχύ έντερο. Σε αυτό το σημείο αρχίζει το σώμα να εκδηλώνει διάφορα συμπτώματα γιατί δεν λειτουργεί σωστά. (19) Η κοιλιοκάκη θεωρούταν να είναι μία σπάνια πάθηση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Λίγοι γιατροί συνειδητοποίησαν τι επίπτωση έχει στο ανθρώπινο σώμα και μελέτησαν την εξάπλωση της στον πληθυσμό. Ο Δρ Alessio Fasano, που ήρθε από την Ιταλία στο Πανεπιστήμιο του Μέριλαντ το 1993, ισχυρίστηκε ότι αν 1 στους 150 στην Ιταλία είναι επιρρεπείς στην κοιλιοκάκη, τότε οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, με την μεγάλη ευρωπαϊκή κληρονομιά της, θα πρέπει να έχουν ένα υψηλό επιπολασμό. Μέσα από την έρευνα που διεξάχθηκε στο Κέντρο Ερευνών για Κοιλιοκάκη, την οποία ίδρυσε ο ίδιος το 1996, ανακάλυψε ότι 1 στα 133 άτομα είναι επιρρεπείς στην κοιλιοκάκη. Αυτό συνεπάγει ότι περίπου τρία εκατομμύρια κάτοικοι στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής πάσχουν από κοιλιοκάκη. Η ίδια έρευνα δείχνει ότι η παγκόσμια επικράτηση της κοιλιοκάκης είναι 1 στους 250. (11) 25

26 Εικόνα 5: Ενδοσκόπηση και βιοψία σε ασθενείς με και χωρίς κοιλιοκάκη στο λεπτό έντερο. Πηγή: (A) Υψηλής ευκρίνειας ενδοσκοπική φωτογραφία ενός φυσιολογικού λεπτού εντέρου. Οι λάχνες είναι σαφώς ορατές χωρίς ένδειξη ατροφίας ή κοίλανση των πτυχώσεων. (B) Βιοψία δείγματος ενός φυσιολογικού λεπτού εντέρου (αιματοξυλίνη, ηωσίνη, Αρχική μεγέθυνση, x100). (Γ) Εικόνα του λεπτού εντέρου σε έναν ασθενή με κοιλιοκάκη, δείχνοντας την κοίλανση της βλεννογόνου πτύχωσης χαρακτηριστικό της δυσαπορρόφησης. Υπάρχουν επίσης στοιχεία από ατροφία των λαχνών σε σύγκριση με το φυσιολογικό. (Δ) Δείγμα βιοψίας του λεπτού εντέρου σε έναν ασθενή με κοιλιοκάκη (αιματοξυλίνη εωσίνη, Αρχική μεγέθυνση, x100). Είναι εμφανής η απώλεια των λαχνών. 26

27 3.1. Παθογένεια Η κοιλιοκάκη θεωρείται σήμερα νόσος γενετικά προκαθορισμένη και εκλυόμενη από την κατανάλωση προϊόντων που περιέχουν γλουτένη. Φαίνεται πως σχετίζεται με γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας. Έχουν εντοπιστεί συγκεκριμένα γονίδια που ανευρίσκονται στην πλειοψηφία των ατόμων που πάσχουν από την κλινική ή υποκλινική μορφή της νόσου. Το γονίδιο HLA DQ2 ανευρίσκεται στο 98% των ατόμων που πάσχουν από κοιλιοκάκη στις χώρες της Βορείου Ευρώπης και στο 92% των ατόμων στη Νότιο Ευρώπη. Το ίδιο γονίδιο, όμως, ανευρίσκεται και στο 30% περίπου του γενικού πληθυσμού. (20) Φαίνεται, πως στην παθογένεια της κοιλιοκάκης συμμετέχουν και μη HLA γονίδια, καθώς προσφάτως ανευρέθη συσχέτιση της κοιλιοκάκης με γονίδια στα χρωμοσώματα 5 και 15. Σύμφωνα με νεώτερα δεδομένα, ο μηχανισμός της ιστικής καταστροφής στον εντερικό βλεννογόνο των ασθενών με κοιλιοκάκη περιλαμβάνει την τοξική δράση της γλοιανδίνης και των άλλων προλαμινών των δημητριακών, την παρουσία γενετικής προδιάθεσης και την ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων. (21) Συγκεκριμένα, η γλοιανδίνη ή κάποια άλλη προλαμίνη εισχωρεί στον εντερικό βλεννογόνο. Σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα (HLA DQ2) η γλοιανδίνη ή η ένωση γλιαδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (ttg) παρουσιάζεται στα Β λεμφοκύτταρα και στα μακροφάγα. Η ttg είναι ένα ενδοκυττάριο ένζυμο το οποίο απελευθερώνεται στον εξωκυττάριο χώρο σε περιπτώσεις ιστικής καταστροφής. Η παρουσία γλοιανδίνης ενεργοποιεί την ttg, η οποία προάγει τη δημιουργία ισχυρών δεσμών ανάμεσα σε μόρια γλοιανδίνης, μεταξύ μορίων γλοιανδίνης και άλλων πρωτεϊνικών μορίων, ενώ δημιουργούνται και σύμπλοκα μόρια αποτελούμενα από ttg και γλοιανδίνη. Τα Β λεμφοκύτταρα παράγουν αυτοαντισώματα έναντι της ttg και παρουσιάζουν τη γλοιανδίνη, μέσω της πρωτεΐνης HLA DQ2 στα CD4+ T λεμφοκύτταρα. Τα CD4+ T λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν Th1 κυτοκίνες, όπως είναι η IFN γ και ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου α (TNF α). Η IFN γ, μόνη ή σε συνδυασμό με άλλους μεσολαβητές, μπορεί άμεσα να προκαλέσει βλάβη των εντεροκυττάρων ή έμμεσα να διεγείρει τη διαφοροποίησή τους (υπερπλασία κρυπτών) και να μεταβάλει την ωρίμανσή τους. Ο TNF α ενεργοποιεί τους εντερικούς ινοβλάστες, οι οποίοι εκκρίνουν μεταλλοπρωτεϊνάσες (MMPs), που οδηγούν στην αποδομή του συνδετικού ιστού και του εντερικού βλεννογόνου. (22) 3.2. Είδη Κοιλιοκάκης Ασυμπτωματική Κοιλιοκάκη Τα άτομα με ασυμπτωματική CD δεν εκδηλώνουν κανένα σύμπτωμα που να σχετίζεται με την CD και δεν δείχνουν σημάδια ανταπόκρισης στην απόσυρση της γλουτένης. Οι ασθενείς αυτοί συχνά διαγιγνώσκονται μέσω δοκιμών των πληθυσμών που εγγράφονται σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου ή σε 27

28 στρατηγικές για την ανίχνευση CD σε ασθενείς με διαταραχές που σχετίζονται με την κοιλιοκάκη. (89) Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς υποφέρουν από κακή ποιότητα ζωής, μερικές φορές ήπια συμπτώματα (π.χ. κόπωση) και η διάγωνη γίνεται μετά την εισαγωγή μιας GFD (που θεωρείται η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία που οδηγεί σε βελτιώσεις στην συμπτωματολογία και την ιστολογία εντέρου), τέτοιοι ασθενείς δεν πάσχουν από την αληθινή ασυμπτωματική CD και θα πρέπει να ενταχθούν εκ νέου ως ασθενείς της υποκλινικής κοιλιοκάκη. (23) Τυπική κοιλιοκάκη Ιστορικά, η τυπική κοιλιοκάκη υποδηλώνει την εντεροπάθεια που προκαλείται με την παρουσία της γλουτένης, η οποία γίνεται εμφανής με την εκδήλωση κάποιων συμπτωμάτων δυσαπορρόφησης (όπως διάρροια ή υποσιτισμός) ή το σύνδρομο δυσαπορρόφησης (που υποδεικνύεται από την απώλεια βάρους, στεατόρροια). (23) Είναι αμφίβολο το ότι η κλινική εικόνα της CD έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου. Η λέξη «τυπική» σημαίνει ότι αυτή η μορφή κοιλιοκάκης συναντάται συχνότερα. Αντίθετα, πολλοί ασθενείς έχουν συμπτώματα όπως αναιμία, κόπωση και κοιλιακό άλγος. (11) Άτυπη Κοιλιοκάκη Η άτυπη CD μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε αναφορά με την τυπική CD. Ιστορικά, η άτυπη CD έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει ασθενείς που πάσχουν από εντεροπάθεια που προκαλείται από την παρουσία της γλουτένης, που δεν έχουν καμία απώλεια βάρους, αλλά παρουσιάζουν τα ακόλουθα συμπτώματα: (11) (α) γαστρεντερικά συμπτώματα συμπεριλαμβανομένων των συμπτωμάτων που υποδηλώνουν το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου, την κακή λειτουργία στο συκώτι (β) εξωεντερικές εκδηλώσεις, όπως η μεταβολική νόσος (δυσλειτουργία του θυρεοειδούς) (γ) νευρολογικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένων της κατάθλιψης και της αταξίας της γλουτένης (δ) αναπαραγωγική ασθένεια συμπεριλαμβανομένων των ανωμαλιών στην εμμηναρχή και την εμμηνόπαυση (ε) συμπτώματα στοματικά/δερματικά όπως την ερπητοειδή δερματίτιδα (DH) (στ) σκελετικά συμπτώματα. Η άτυπη κοιλιοκάκη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για να υποδηλώσει την εντεροπάθεια λόγω της γλουτένης και σημαντικές. διατροφικές ελλείψεις (όπως ανεπάρκεια σιδήρου). Ωστόσο, μερικοί ασθενείς που είχαν προηγουμένως χαρακτηριστεί ότι πάσχουν από την άτυπη CD μπορεί να εκπληρώνουν τις απαιτήσεις για την μη κλασσική CD (κάτω). (23) Κλασική Κοιλιοκάκη Η κλασική και η τυπική CD παραδοσιακά είναι παρόμοιες έννοιες που ορίζουν την παρουσία εντεροπάθειας που προκαλείται από την γλουτένη και παρουσιάζουν συμπτώματα όπως διάρροια, υποσιτισμός, ή σύνδρομο δυσαπορρόφησης (που υποδεικνύεται από την απώλεια βάρους, στεατόρροια, και το δευτεροπαθές οίδημα 28

29 υπολευκωματιναιμίας), αν και αναγνωρίζει ότι αυτά τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά για την κοιλιοκάκη, ο όρος «κλασική» δεν σημαίνει ότι αυτό το είδος της CD είναι περισσότερο κοινό από CD χωρίς κλινική δυσαπορρόφηση. Παραδείγματα της κλασσικής CD είναι ασθενείς με διάρροια και απώλεια βάρους, αλλά και οι ασθενείς με απώλεια βάρους και αναιμία. (11) Η κλασική Παιδιατρική κοιλιοκάκη είναι ισοδύναμη της κλασσικής CD. Τα παιδιά που πάσχουν από αυτήν συχνά χαρακτηρίζονται από συμπτώματα όπως διάρροια, απώλεια μυϊκής μάζας, μειωμένη όρεξηκαι την κοιλιακή διόγκωση. Πολλά παιδιά με κλασσική κοιλιοκάκη και δυσαπορρόφηση δείχνουν επίσης σημάδια συναισθηματικής δυσφορίας («αλλαγή της διάθεσης») και υπνηλία. (23) Μη κλασική Κοιλιοκάκη Στην μη-κλασική κοιλιοκάκη, ο ασθενής δεν πάσχει από δυσαπορρόφηση (π.χ. ένας ασθενής με δυσκοιλιότητα και κοιλιακό άλγος, αλλά χωρίς δυσαπορρόφηση). Οι ασθενείς με την μονοσυμπτωματική νόσο (εκτός από διάρροια/στεατόρροια) συνήθως πάσχουν από μη-κλασική CD. (23) Σιωπηλή Κοιλιοκάκη Η σιωπηλή κοιλιοκάκη είναι αντίστοιχη της ασυμπτωματικής. (23) Υποκλινική Κοιλιοκάκη Είναι κάτω από το όριο της κλινικής ανίχνευσης. Ο όρος υποκλινική χρησιμοποιείται συχνά για να υποδηλώσει ασθενείς με σιωπηλή κοιλιοκάκη ή κοιλιοκάκη με εξωεντερικά συμπτώματα. Ο όρος έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με κλινικές ή εργαστηριακές ενδείξεις, όπως σιδηροπενική αναιμία, ανωμαλίες στην ηπατική λειτουργία, ελαττώματα της αδαμαντίνης, τυχαία ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά, οστεοπόρωση, κλπ, αλλά δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. (96) Με τα χρόνια η κατανόηση για την νόσο κοιλιοκάκη έχει προχωρήσει σημαντικά, με αποτέλεσμα τα νέα ευρήματα που παρατηρούνται στους πληθυσμούς που ελέγχονται για CD να έχουν αλλάξει. Για το λόγο αυτό, ο όρος «υποκλινική» έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου. Προκειμένου να παρέχει ένα σταθερό ορισμό, καθορίζεται υποκλινική κοιλιοκάκη να είναι η ασθένεια που είναι κάτω από το όριο της κλινικής ανίχνευσης χωρίς σημεία ή συμπτώματα ικανά να προκαλέσουν υποψία για εξέταση για CD. (23) Συμπτωματική Κοιλιοκάκη Χαρακτηρίζεται από κλινικά εμφανή γαστρεντερικά ή / και εξωεντερικά συμπτώματα που αποδίδονται στην κατανάλωση γλουτένης. Οι κλινικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης ποικίλουν από κανένα σύμπτωμα (ασυμπτωματική CD) μέχρι ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων. Η συντριπτική πλειοψηφία των συγγραφέων που 29

30 περιγράφουν την συμπτωματική κοιλιοκάκη δεν κάνουν διάκριση μεταξύ κοιλιοκάκης με γαστροεντερικά και εξωεντερικά συμπτώματα. (11) Φανερή Κοιλιοκάκη Η φανερή κοιλιοκάκη έχει πιο συχνά χαρακτηριστεί από κλινικά εμφανή συμπτώματα που σχετίζονται με την γλουτένη, είτε γαστροεντερικά (δυσπεψία, διάρροια και φούσκωμα) ή εξωεντερικά (νευρολογικά συμπτώματα και κόπωση). (11) Δυσίατη Κοιλιοκάκη Επίμονα ή υποτροπιάζοντα δυσσαποροφητικά συμπτώματα και σημεία (π.χ., διάρροια, κοιλιακό άλγος, ακούσια απώλεια βάρους, χαμηλή αιμοσφαιρίνη, και υπολευκωματιναιμία), με ατροφία των λαχνών, παρά την αυστηρή δίαιτα ελεύθερη της γλουτένης για περισσότερο από 12 μήνες. Σε γενικές γραμμές, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αρνητικά τα EMA και τα TTG αντισώματα κατά τη διάγνωση της δυσίατης κοιλιοκάκη, αλλά η παρουσία των EMA ή / και TTG αντισωμάτων δεν αποκλείει απαραιτήτως την διάγνωση της ασθένειας, αν και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ερωτήσεις σχετικά με την τήρηση της διατροφής που πρέπει να ακολουθείται. Σε όλες τις περιπτώσεις, μια προσεκτική συνέντευξη πάνω σε θέματα διατροφής θα πρέπει να γίνει ώστε να αποκλειστεί η γλουτένη πριν από τη διάγνωση της κοιλιοκάκη. (95) Δεν είναι όλες οι μη ανταποκρίσημες κοιλιοκάκες δυσίοτες. Η δυσίοτη κοιλιοκάκη χωρίζεται σε δύο κατηγορίες: την τύπου Ι, στην οποία βρίσκεται ένας κανονικός φαινότυπος ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων (IEL), και την τύπου II, στην οποία υπάρχει ένας ασυνήθιστος φαινότυπος IEL. Στον παθολογικό φαινότυπο παρατηρούνται: χαμηλοί δείκτες CD3, CD4, και CD8 Τ λεμφοκυττάρων με διατηρημένη την έκφραση του ενδοκυτταροπλασματικού CD3 > 50% των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων όπως αξιολογείται με ανοσοϊστοχημεία, ή > 20% όπως προσδιορίστηκε με κυτταρομετρία ροής, και με ανίχνευση της αναδιάταξης των κλωνικών αλυσίδων του υποδοχέα Τ-κυττάρων με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. (23) Λανθάνουσα Κοιλιοκάκη Αναφέρονται πέντε ορισμοί της λανθάνουσας κοιλιοκάκη: (1) Θετική στις ορολογικές εξετάσεις σε ασθενείς με φυσιολογικό βλεννογόνο ή απουσία ατροφίας των λαχνών (90) (2) φυσιολογικό βλεννογόνο σε ασθενείς που βρίσκονται σε δίαιτα που περιέχουν γλουτένη, αλλά είχε ή θα έχει μια παρενέργεια στον βλεννογόνο όταν τρώνε τροφές που περιέχουν γλουτένη. (91) Μερικοί γιατροί θεωρούν την λανθάνουσα κοιλιοκάκη ότι είναι (3) απλά ισοδύναμη με την αδιάγνωστη κοιλιοκάκη (92), (4), ενώ άλλοι αναφέρονται στην λανθάνουσα ως επακόλουθο κάποιας άλλης αυτοάνοσης ασθένειας (π.χ., διαβήτη τύπου 1 ή νόσο του θυρεοειδούς) (93). Τέλος, (5) η λανθάνουσα CD μερικές φορές υποδηλώσει τον κανονικό βλεννογόνο του εντέρου με καθόλου ανωμαλίες στον ορό, όπως η αύξηση 30

31 του αριθμού των γάμμα-δέλτα κυττάρων ή την αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου. (93) Δυνητική Κοιλιοκάκη Άτομα με φυσιολογικό τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κοιλιοκάκης όπως υποδεικνύεται από τις θετικές ορολογικές εξετάσεις. Η δυνητική κοιλιοκάκη συχνά χρησιμοποιείται με διαφορετικές έννοιες. Για μερικούς, σημαίνει ότι ο ασθενής έχει ένα αυξημένο αριθμό IELS στις λάχνες ή αυξημένη έκφραση των γάμμα-δέλτα Τ κυττάρων. Για άλλους, περιγράφει άτομα με φυσιολογικό βλεννογόνο αλλά θετικές ορολογικές εξετάσεις. (94) Μια δυσκολία στον ορισμό της ομάδας αυτής είναι η μεταβλητότητα στην επάρκεια των βιοψιών που ελήφθησαν για να αποκλείσει την διάγνωση της ενεργής κοιλιοκάκη, έτσι πρέπει να ληφθούν τουλάχιστον τέσσερις βιοψίες. (11) 3.3. Κλινική Εικόνα Η κλινική εικόνα της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, ιδιαίτερα στους ενήλικες (βλ. πίνακα 1). Συνήθως, η νόσος εκδηλώνεται με την εμφάνιση διάρροιας και στεατόρροιας, που χαρακτηρίζονται από ογκώδη, δύσοσμα και επιπλέοντα στο νερό κόπρανα (παρουσία αερίων και λίπους). Η διάρροια συνοδεύεται από μετεωρισμό, βορβορυγμούς, και κοιλιακές κράμπες, ενώ σπανίως υπάρχει και κοιλιακό άλγος. Σε σύντομο χρονικό διάστημα από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου, επέρχεται σημαντική απώλεια βάρους. (24) Υπάρχουν, όμως, ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες η κοιλιοκάκη δε συνοδεύεται από θορυβώδη συμπτώματα (ασυμπτωματική μορφή της νόσου). Σε αυτές τις περιπτώσεις οι κενώσεις είναι μαλακές ή ακόμα και φυσιολογικές, ενώ κυριαρχούν το αίσθημα αδυναμίας, η ατονία και η μικρή απώλεια βάρους. Όμως, ακόμα και η ασυμπτωματική μορφή της νόσου μπορεί να εξελιχθεί στην ενεργό μορφή μετά από μεταβολικό stress ή χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο πεπτικό σύστημα. (22) Στην παιδική ηλικία η κοιλιοκάκη εμφανίζεται συνήθως μεταξύ του πρώτου και του τρίτου έτους της ηλικίας και συνοδεύεται από διάρροια, μετεωρισμό και υστέρηση στην αύξηση του σωματικού βάρους (βλ. πίνακα 2). Μακροχρονίως, ένα παιδί έχει μικρότερο ύψος από το φυσιολογικό για την ηλικία του, ενώ σε ακτινογραφίες των οστών είναι εμφανής η έλλειψη ασβεστίου. Συνήθως, τα συμπτώματα μειώνονται σε έκταση και συχνότητα κατά την εφηβική ηλικία, για να επανεμφανιστούν σε πολλές περιπτώσεις μετά την ενηλικίωση του πάσχοντος. (24) Η κοιλιοκάκη μπορεί επίσης να πρωτοεμφανιστεί μετά το τριακοστό έτος της ηλικίας, αν και πολλοί επιστήμονες πιστεύουν πως σε αυτά τα άτομα υπάρχουν ήπιες εκδηλώσεις της νόσου κατά την παιδική ηλικία. Άλλα συμπτώματα της κοιλιοκάκης, που οφείλονται στη δυσαπορρόφηση, αποτελούν τις εξωεντερικές 31

32 εκδηλώσεις της νόσου. Όσο μεγαλύτερες είναι οι βλάβες στο επιθήλιο του λεπτού εντέρου, τόσο πιο έντονη είναι η δυσαπορρόφηση και τα συμπτώματα που αυτή προκαλεί. Άτομα με μικρής έκτασης βλάβες (δωδεκαδάκτυλο, κεντρικό τμήμα της νήστιδας) εμφανίζουν αναιμία ως αποτέλεσμα της δυσαπορρόφησης σιδήρου και φυλλικού οξέος ή βλάβες στα οστά ως συνέπεια της δυσαπορρόφησης ασβεστίου και βιταμίνης D. Σε ασθενείς με εκτεταμένες βλάβες του λεπτού εντέρου, η δυσαπορρόφηση είναι πολύ μεγαλύτερη και μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλοβλαστική αναιμία ως απόρροια ελλιπούς απορρόφησης της βιταμίνης Β12 29, 30 και σε αιμορραγικές εκδηλώσεις (επίσταξη, αιματουρία, αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα) ως αποτέλεσμα δυσαπορρόφησης της λιποδιαλυτής βιταμίνης Κ. (22) Επίσης, δεν είναι σπάνια η εμφάνιση περιφερικής νευροπάθειας, η οποία εκδηλώνεται με παραισθησίες και αισθητικές ανωμαλίες, μυϊκής αδυναμίας λόγω απώλειας ηλεκτρολυτών με τα κόπρανα, νυκτερινής τύφλωσης επί σημαντικής έλλειψης βιταμίνης Α, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζονται ψυχιατρικές εκδηλώσεις, όπως απότομες εναλλαγές της διάθεσης, κατάθλιψη και ευερεθιστότητα. Η ήπια και η ασυμπτωματική μορφή της κοιλιοκάκης συνοδεύεται από συγκεκριμένα σημεία, ενώ η βαριά μορφή εκδηλώνεται με την εμφάνιση μη ειδικών σημείων. Σε αυτά ανήκουν τα ακόλουθα: Χαμηλό βάρος. Ωχρότητα δέρματος, οφειλόμενη σε αναιμία. Κοιλιακή χώρα με έντονο τυμπανισμό κατά την επίκρουση. Παρουσία οιδήματος στα κάτω άκρα ή στην κοιλιακή χώρα (ασκίτης),ως αποτέλεσμα υποποπρωτεϊναιμιας. Εμφάνιση εκχυμώσεων στο δέρμα, οφειλόμενων στη δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Κ. Μειωμένη αίσθηση αφής και ελάττωση των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών, ως αποτέλεσμα της περιφερικής νευροπάθειας. Θετικά σημεία Chvostek ή Trousseau, επί σοβαρής υπασβεστιαιμίας. (24) Επίσης κάποια γενικά συμπτώματα που μπορούν να βοηθήσουν το άτομο που πάσχει από κοιλιοκάκη να υποψιαστεί την ταυτότητα της νόσου και να (3) επισκεφτεί τον γιατρό του για την διάγνωση του: 1. Κούραση 2. Πονοκέφαλος 3. Πόνος στις αρθρώσεις 4. Απώλεια μαλλιών 5. Δυσκολία στην αναπνοή 6. Σιδηροπενική αναιμία 32

33 7. Απώλεια βάρους Πίνακας 1: Συμπτώματα ανάλογα την περιοχή που τα συναντάμε. (11) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚ ΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΚΕΛΕΤΙΚΑ Διάρροια Εξάνθημα με φαγούρα στους αγκώνες, γόνατα Φουσκάλες Μούδιασμα και μυρμήγκιασμα των ποδιών και των χεριών Δυσκολία με την ισορροπία Κατάθλιψη Στειρότητα Οστεοπενία Θνησιγένεια Οστεοπόρωση Επαναλαμβανό μενες αποβολές Χαμηλά επίπεδα ασβεστίου Ανησυχία Πρόωρος τοκετός Ενδομητρίωση Πόνος στις αρθρώσεις Δυσκοιλιότητα Φούσκωμα Παλινδρόμηση (καούρα) Κοιλιακό άλγος Αλλαγές στην συμπεριφορά Αυξημένα αέρια Κράμπες Πίνακας 2: Συμπτώματα σε παιδιά και βρέφη.(24) ΠΑΙΔΙΑ ΑΝΩ ΤΩΝ ΔΥΟ ΕΤΩΝ Διάρροια Δυσκοιλιότητα Κοντό ανάστημα Καθυστερημένη ανάπτυξη Διαβήτης τύπου Ι ΒΡΕΦΗ Χρόνια διάρροια Απώλεια βάρους Πόνος Πρησμένη κοιλιά Σύνδρομο Down και άλλες αυτοάνοσες ασθένειες Σύνδρομο Down 3.4. Διάγνωση Για να χαρακτηριστεί ένα άτομο ότι πάσχει από κοιλιοκάκη πρέπει να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια: α) να υπάρχει χαρακτηριστική, αλλά όχι ειδική, αλλοίωση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, β) να υπάρχει δυσαπορρόφηση συστατικών της τροφής από το πάσχον τμήμα του εντέρου και 33

34 γ) να υπάρχει άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας μετά από συμμόρφωση σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. (25) Η διάγνωση της κοιλιοκάκης επιτυγχάνεται με την ιστολογική εξέταση ιστοτεμαχιδίων που λαμβάνονται από το δωδεκαδάκτυλο κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της νόσου είναι η ατροφία των λαχνών του επιθηλίου, η κυτταρική υπερπλασία των κρυπτών και ο αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Η βράχυνση των λαχνών προκαλεί μείωση της απορροφητικής επιφάνειας του εντερικού βλεννογόνου, με αποτέλεσμα δυσαπορρόφηση και διάρροια. Η ενδοσκόπηση, όμως, είναι μία επεμβατική τεχνική, στην οποία πολλοί ασθενείς αντιδρούν αρνητικά. (26) Η ανάγκη για την εξεύρεση μίας μη επεμβατικής τεχνικής διάγνωσης της κοιλιοκάκης, η οποία θα παρέχει τη δυνατότητα για μαζικό έλεγχο πληθυσμιακών ομάδων, οδήγησε τους ερευνητές στην αναζήτηση εργαστηριακών δεικτών της νόσου στον ορό των ασθενών. Ένας τέτοιος δείκτης είναι τα IgG και IgA αντιγλοιανδινικά αντισώματα (αντι GL IgG, αντι GL IgA). Τα αντισώματα αυτά ανευρίσκονται σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με κοιλιοκάκη, αλλά ως διαγνωστική μέθοδο έχουν σχετικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα, καθώς ανευρίσκονται και σε άλλες νόσους, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η σαρκοείδωση και η νόσος Crohn. (27) Ένας άλλος ορολογικός δείκτης της κοιλιοκάκης είναι το IgA αντίσωμα έναντι του ενδομυίου (ΕΜΑ IgA). Η ανίχνευση του ΕΜΑ IgA έχει ευαισθησία και ειδικότητα που προσεγγίζουν το 90%. Υπάρχουν, όμως, περιπτώσεις ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, ως απόρροια της IgA ανοσοανεπάρκειας, η οποία είναι συχνή σε ασθενείς με κοιλιοκάκη. Η συνδυασμένη ανίχνευση των αντι GL IgG, αντι GL IgA και του ΕΜΑ IgA επιτυγχάνει μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία, γιατί με την ανίχνευση του αντι GL IgG παρακάμπτεται η IgA ανοσοανεπάρκεια. (25) Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται σε ερευνητικό επίπεδο μία νέα ορολογική δοκιμασία για τη διάγνωση της κοιλιοκάκης. Πρόκειται για την ανίχνευση του IgA αυτοαντισώματος έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (αντι ttg IgA). Όπως έχει ήδη αναφερθεί η ttg είναι ένα ενδοκυττάριο ένζυμο το οποίο απελευθερώνεται στον εξωκυττάριο χώρο σε περιπτώσεις ιστικής καταστροφής. Σε ασθενείς με κοιλιοκάκη παράγονται αντισώματα έναντι της ttg. Έχουν πραγματοποιηθεί πολλές μελέτες για τη διαγνωστική αξία της ανίχνευσης των αντι ttg IgA στη νόσο της κοιλιοκάκης. Τα αποτελέσματα είναι ακόμη ασαφή και απαιτούνται περισσότερες μελέτες, πολλές από τις οποίες είναι σε εξέλιξη, για την καθιέρωση ή μη των αντι ttg IgA ως ορολογικού διαγνωστικού δείκτη της κοιλιοκάκης. (22) 34

35 3.4.1 Μέθοδος ELISA Η διάγνωση της CD γίνεται από τον γαστρεντερολόγο, και με βάση τα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων στην ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA) όπου μετρώνται τα επίπεδα IgG αντι-ttg. Η ELISA αποτελεί μια ανοσοενζυμική δοκιμασία της αναλυτικής βιοχημείας για την ανίχνευση της παρουσίας μίας ουσίας, κυρίως αντιγόνου ή αντισώματος, σε ένα δείγμα (συνήθως υγρό διάλυμα). Έχει χρησιμοποιηθεί ως ένα διαγνωστικό εργαλείο στην ιατρική και στην παθολογία των φυτών, καθώς και ως έλεγχος ποιότητας σε διάφορες βιομηχανίες. (28) Τα αντιγόνα του δείγματος συνήθως προσκολλώνται σε στερεή επιφάνεια και στη συνέχεια εφαρμόζεται ένα ειδικό αντίσωμα ώστε να προσδεθεί στο αντιγόνο. Αυτό το αντίσωμα είναι συνδεδεμένο με ένα ένζυμο του οποίου το υπόστρωμα προστίθεται στο τελικό στάδιο της διαδικασίας. Η αντίδραση που ακολουθεί παράγει ένα ανιχνεύσιμο σήμα, συνήθως μία αλλαγή του χρώματος στο υπόστρωμα, το οποίο διαβάζεται από το κατάλληλο μηχάνημα και παρέχει πληροφορίες κυρίως ποιοτικές αλλά και ποσοτικές πληροφορίες για την παρουσία της ζητούμενης ουσίας στο δείγμα. (29) Είδη ELISA: (30) Απλή/Άμεση ELISA Περιλαμβάνει τη σύνδεση ενός αντιγόνου σε στερεή φάση, διαδικασία ακολουθουμένη από την προσθήκη ενός αντισώματος σημασμένου με κατάλληλο ένζυμο (βλ. υπεροξειδάση, αλκαλική φωσφατάση, βιοτίνη κ.ο.κ.). Έμμεση ELISA Περιλαμβάνει όπως και η άμεση την πρόσδεση του αντιγόνου σε στερεά φάση, αλλά σε αυτήν την περίπτωση, το πρωτογενές αντίσωμα δεν είναι επισημασμένο. Ένα δευτερογενές αντίσωμα συζευγμένο με ένζυμο, που κατευθύνεται κατά του πρώτου αντισώματος, προστίθεται στη συνέχεια. Αυτή η μορφή χρησιμοποιείται πιο συχνά για την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων σε ορούς και εμφανίζει πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με την άμεση ELISA. Ανταγωνιστική ELISA Ο τρίτος τύπος ELISA είναι η ανταγωνιστική δοκιμασία, η οποία περιλαμβάνει την ταυτόχρονη προσθήκη των «ανταγωνιστών» αντισωμάτων ή πρωτεινών. Το σήμα που λαμβάνεται είναι αντιστρόφως ανάλογο της ποσότητας του προς ανίχνευση μορίου. Sandwich ELISA 35

36 Ο τελευταίος τύπος δοκιμασίας είναι η Sandwich ELISA. Η Sandwich ELISA συνεπάγεται προσκόλληση αντισωμάτων σύλληψης σε ένα υπόστρωμα στερεάς φάσης. Δείγματα που περιέχουν γνωστά ή άγνωστα αντιγόνα στη συνέχεια προστίθενται σε μία μήτρα ή σε ρυθμιστικό διάλυμα που θα ελαχιστοποιήσει την προσάρτηση στη στερεά φάση. Ένα αντίσωμα σημασμένο με ένζυμο προστίθεται στη συνέχεια για την ανίχνευση. Εικόνα 6: Σχηματική αναπαράσταση των δοκιμασιών. Πηγή: Briani C, Zara G, Alaedini A, Grassivaro F, Ruggero S, Toffanin E, et al. Neurological complications of celiac disease and autoimmune mechanisms: A prospective study. Journal of Neuroimmunology Bead-Based Sandwich ELISA Αποτελεί παραλλαγή της Sandwich Elisa με παρόμοιο πρωτόκολλο ανοσοπροσδιορισμού. Η διαφορά έγκειται στην χρήση μικροσφαιριδίων για την προσκόλληση των αντισωμάτων αντί του υποστρώματος της Sandwich Elisa. Τα μικροσφαιρίδια αυτά είναι μαγνητικά και επιτρέπουν την αυτοματοποίηση των διεργασιών πλυσίματος και την κατασκευή πλήρως αυτοματοποιημένων αναλυτών. Ωστόσο, παρά τα πλεονεκτήματα που προσφέρει, η μέθοδος αυτή, για ανοσοδοκιμασίες, οι διατάξεις με μικροσφαιρίδια είναι ευνοϊκές μόνο για την ταυτόχρονη ανάλυση μικρού πλήθους στόχων αν και γίνονται συνεχώς προσπάθειες για βελτίωση των συνθηκών και αύξηση της πολυπλεκτικότητας της μεθόδου. (30) 36

37 Εικόνα 7: Σχηματική αναπαράσταση του συμπλέγματος που σχηματίζεται κατά την δοκιμασία της sandwich ELISA. Πηγή: Γρυπάρη, Δημητροκάλλη, Λιερός, Μπατίχη, Immunoenzymatic assay ELISA for creating standard titration curve of cytokine PAI1, ΕΘΝΙΚΟ ΜΕΤΣΟΒΙΟ ΠΟΛΥΤΕΧΝΕΙΟ, Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών,Τομέας Μηχανολογικών Κατασκευών & Αυτομάτου Ελέγχου. Ορολογία: Αντίσωμα Μια ουσία σχήματος Υ, η οποία παράγεται από τα Β λεμφοκύτταρα σε απάντηση ενός και μοναδικού αντιγόνου. Κάθε μόριο Ab. συνδέεται με ένα συγκεκριμένο αντιγόνο για να το ελέγξει ή να το καταστρέψει. Όλα τα αντισώματα, παράγονται από τα Β λεμφοκύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους ενεργοποιούνται από εξωγενή αντιγόνα, τα οποία κατά κανόνα είναι πρωτεΐνες, πολυσακχαρίτες ή νουκλεϊνικά οξέα.(28) Εικόνα 8: Σχηματική αναπαράσταση της δομής του αντισώματος. Πηγή: Γρυπάρη, Δημητροκάλλη, Λιερός, Μπατίχη, Immunoenzymatic assay ELISA for creating standard titration curve of cytokine PAI1, Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο, Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών, Τομέας Μηχανολογικών Κατασκευών & Αυτομάτου Ελέγχου. 37

38 Αντιγόνα Ένας πρωτεϊνικός ή ολιγοσακχαριδικός δείκτης που βρίσκεται στην επιφάνεια των κυττάρων με βάση τον οποίο αναγνωρίζεται το κύτταρο σαν ενδογενές ή εξωγενές αναγνωρίζεται η προέλευση του κυττάρου π.χ. δέρμα, νεφροί ενεργοποιείται η παραγωγή αντισωμάτων, από τα Β λεμφοκύτταρα, τα οποία απενεργοποιούν ή καταστρέφουν το κύτταρο εάν είναι αναγκαίο και ενεργοποιούν την κυτταροτοξική αντίδραση των κοκκιοκυττάρων, των μονοκυττάρων και των λεμφοκυττάρων. Τα αντιγόνα που βρίσκονται στην επιφάνεια των κυττάρων του οργανισμού ονομάζονται αυτοαντιγόνα. Τα αντιγόνα που βρίσκονται σε όλα τα άλλα κύτταρα ονομάζονται ξένα αντιγόνα. Η ταύτιση αρκετών τύπων ιστικών αντιγόνων είναι σημαντικό για την επιτυχή μεταμόσχευση κάποιου οργάνου. Φλεγμονή προκαλείται όταν τα ουδετερόφιλα, τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα εντοπίσουν κάποιο αντιγόνο οποιασδήποτε προέλευσης σε περίπτωση κάποιου τραυματισμού του σώματος. Το αντιγόνο μπορεί να είναι ξένο ή αυτοαντιγόνο, το οποίο έχει υποστεί κάποια εκφύλιση και για το λόγο αυτό αναγνωρίζεται σαν ξένο. Η αντίδραση των Β και Τ λεμφοκυττάρων σε κάποιο αντιγόνο αποτελεί τμήμα της ειδικής ανοσολογικής απάντησης. Υπάρχουν ακόμη αντιγόνα μικροβιακής προέλευσης αλλά και αντιγόνα που προέρχονται από τα τρόφιμα, την γύρη και άλλους φυσικούς παράγοντες. (28) 3.5. Διαφορική διάγνωση Εκτός από την κοιλιοκάκη και άλλες νόσοι συνοδεύονται από δυσαπορρόφηση. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η χρόνια παγκρεατίτιδα. Η δυσαπορρόφηση που προκαλεί διαφέρει από την κοιλιοκάκη στη συχνή παρουσία κοιλιακού άλγους, στην ακτινολογική εικόνα αποτιτάνωσης του παγκρέατος και στην φυσιολογική αρχιτεκτονική του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Και η κλινική εικόνα του τροπικού sprue μοιάζει με την κοιλιοκάκη, αλλά συνοδεύεται από ιστορικό επίσκεψης ή διαμονής σε χώρες στις οποίες ενδημεί το τροπικό sprue. Επίσης, σε άλλες νόσους υπάρχει εικόνα ιστολογικών αλλοιώσεων του επιθηλίου του λεπτού εντέρου παρόμοια με αυτή της κοιλιοκάκης. (31) Πρόκειται, συνήθως για περιπτώσεις διάχυτου λεμφώματος του λεπτού εντέρου, γαστρινώματος και ηωσινόφιλης γαστρεντερίτιδας. Η δυσανεξία στις πρωτεΐνες του γάλακτος προκαλεί παρόμοια ιστολογική εικόνα στο λεπτό έντερο. (32) Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, καθώς πολλά παιδιά με κοιλιοκάκη παρουσιάζουν και δυσανεξία στο γάλα. Όμως, η δίαιτα ελεύθερη γάλακτος σε άτομα με δυσανεξία στο γάλα, προκαλεί ύφεση των συμπτωμάτων και βελτίωση της ιστολογικής εικόνας του εντέρου. Τέλος, η παρουσία στο έντερο του πρωτόζωου Giardia lamblia προκαλεί φαινόμενα δυσαπορρόφησης και αλλαγές στο επιθήλιο της νήστιδας παρόμοιες με της κοιλιοκάκης. Η εξόντωση του παρασίτου 38

39 συνοδεύεται από βελτίωση της κλινικής εικόνας και από ομαλοποίηση της αρχιτεκτονικής του εντερικού επιθηλίου. (33) 3.6. Επιπλοκές Η κοιλιοκάκη είναι μία νόσος που χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Υπάρχει η ασυμπτωματική μορφή της νόσου, η μέσης βαρύτητας νόσος με μικρό αριθμό διαρροϊκών κενώσεων και απώλεια βάρους και η πιο σοβαρή μορφή της κοιλιοκάκης με μεγάλο αριθμό κενώσεων, σημαντική απώλεια βάρους και έλλειψη βιταμινών και σιδήρου που προκαλεί σοβαρές εκδηλώσεις (αναιμία, αιμορραγίες, κ.ά). Η κλινική εικόνα περιπλέκεται περισσότερο από την ύπαρξη ορισμένων επιπλοκών της νόσου, με κυριότερες την εμφάνιση κακοήθων νεοπλασμάτων του πεπτικού συστήματος (λέμφωμα του λεπτού εντέρου, όγκοι στον οισοφάγο, φάρυγγα και λεπτό έντερο), την ελκωτική φλεγμονή της νήστιδας και του ειλεού, και την περιφερική νευροπάθεια. (22) Τα άτομα που πάσχουν από κοιλιοκάκη έχουν διπλάσιες πιθανότητες να εμφανίσουν κάποια κακοήθη νεοπλασματική νόσο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, ενώ η επίπτωση νεοπλασιών του πεπτικού συστήματος είναι πολλαπλώς συχνότερη. Το λέμφωμα του λεπτού εντέρου αποτελεί το συχνότερα απαντώμενο κακόηθες νεόπλασμα σε ασθενείς με κοιλιοκάκη. Υπολογίζεται πως περίπου το 50% των κακοήθων νεοπλασμάτων σε αυτούς τους ασθενείς αφορά περιπτώσεις λεμφώματος του λεπτού εντέρου, ενώ υψηλή είναι και η συχνότητα εμφάνισης άλλων κακοήθων νεοπλασιών στο φάρυγγα, στον οισοφάγο και στο λεπτό έντερο. Η επιδείνωση της κλινικής εικόνας, ακόμα και σε άτομα που ακολουθούν δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, και η παρουσία έντονου κοιλιακού άλγους και απώλειας αίματος από το έντερο θέτουν την υποψία ύπαρξης λεμφώματος. (34) Σε ορισμένες περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι περισσότερο θορυβώδη και αποτελούν αποτέλεσμα εντερικής απόφραξης ή διάτρησης του εντέρου. Η εμφάνιση ελκών σε νήστιδα και ειλεό αποτελεί μία πολύ σοβαρή επιπλοκή της κοιλιοκάκης, με υψηλή θνητότητα. Πρόκειται για την εμφάνιση ελκών στο λεπτό έντερο, καθώς και στενώσεων του αυλού του λεπτού εντέρου, ως απόρροια της επούλωσης ορισμένων ελκωτικών βλαβών. Η κλινική εικόνα είναι θορυβώδης και περιλαμβάνει την εμφάνιση αιμορραγίας, τη διάταση του κοιλιακού τοιχώματος, το έντονο κοιλιακό άλγος και τα συμπτώματα περιτονίτιδας σε περίπτωση διάτρησης του λεπτού εντέρου. Μόνη θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση τού πάσχοντος τμήματος του εντέρου. Περιφερική νευροπάθεια εμφανίζεται στο 5% περίπου των ατόμων που πάσχουν από κοιλιοκάκη. Συχνότερες εκδηλώσεις της περιφερικής νευροπάθειας είναι οι παραισθησίες, οι αιμωδίες, ο πόνος και το αίσθημα αδυναμίας στα κάτω άκρα, ενώ συχνά παρατηρείται ελάττωση των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών. (35) 39

40 Η κοιλιοκάκη (CD) είναι μία διαταραχή που δεν επηρεάζει μόνο το λεπτό έντερο όπως πίστευαν παλιά αλλά και πολλά άλλα μέρη του σώματος. Σήμερα είναι γνωστό ότι το αντι-ttg που βρίσκεται σε άτομα που πάσχουν από την νόσο συναντάται στο έντερο, στο δέρμα και τον εγκέφαλο. Αυτό εξηγεί γιατί η κοιλιοκάκη εμφανίζει ποικίλα συμπτώματα στα διάφορα μέρη του σώματος του ανθρώπου. Ερευνητές στο πανεπιστήμιο Cornell και το νοσοκομείο Minneapolis συσχέτισαν την κοιλιοκάκη με την νευροπάθεια και διάφορα νευρολογικά σύνδρομα που ανήκουν στα εξω-εντερικά συμπτώματα αυτής της διαταραχής. Ωστόσο υπάρχει μια λεπτή γραμμή μεταξύ των συμπτωμάτων που προκαλούνται από την κοιλιοκάκη και τις επιπλοκές της ασθένειας. Στην κοιλιοκάκη το λεπτό έντερο δεν απορροφά τα θρεπτικά συστατικά των τροφών με αποτέλεσμα να προκαλείται ζημιά στον ιστό, ενώ έχει αποδειχτεί ότι στην κοιλιοκάκη το λεπτό έντερο γίνεται διαπερατό για την γλυκόζη προκαλώντας διάφορες επιπλοκές που οδηγούν σε άλλες διαταραχές. (11) Καθώς εξελίσσεται η CD, προκαλεί φλεγμονή του λεπτού εντέρου. Ο ιστός του λεπτού εντέρου αποδυναμώνει, καθίσταται κοκκίνισμα, και η υφή αλλάζει. Αυτό επιτρέπει το υγρό και την γλουτένη να περάσουν μέσα από το εντερικό τοίχωμα μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα και να απορροφηθεί από την κυκλοφορία του αίματος. Αυτό οδηγεί σε διάφορα προβλήματα. Το σώμα όσο διατηρείται η ομοιόσταση παραμένει υγειές και οποιαδήποτε αλλαγή οδηγεί σε διαταραχή του συστήματος. (11) Πιο αναλυτικά, τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας της κοιλιοκάκης αναπτύσσονται παρακάτω: Αναιμία Η αναιμία σε άτομα με CD είναι το αποτέλεσμα της δυσαπορρόφησης του σιδήρου από το λεπτό έντερο. Όταν το σώμα δεν απορροφά το σίδηρο τότε δεν δημιουργούνται αρκετά ερυθροκύτταρα για να μεταφέρουν οξυγόνο στους ιστούς του σώματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το άτομο να νιώθει μια κόπωση. Κάθε μέρος του σώματος υποφέρει όταν δεν λαμβάνει αρκετό οξυγόνο. Έρευνες δείχνουν ότι ασθενείς με CD με συμπτώματα αναιμίας πάσχουν από την πιο βαριά μορφή της νόσου από αυτούς που παρουσιάζουν συμπτώματα με διάρροια. (11) Δυσαπορρόφηση του ασβεστίου Όταν το σώμα δεν μπορεί να απορροφήσει το ασβέστιο, τα οστά γίνονται πορώδη και επιρρεπή στην οστεοπενία και στη συνέχεια την οστεοπόρωση. Ένα άτομο με οστεοπόρωση μπορεί να υποφέρει από πολλά σπασμένα κόκκαλα. Χωρίς ασβέστιο, η υφή και η πυκνότητα στα οστά αλλάζει. Αν προχωρήσει η οστεοπόρωση η παραμικρή κρούση ή ακόμα και μια απότομη κίνηση, μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα οστά ή κατάγματα. Επίσης θεωρείται ότι είναι η αιτία της έλλειψης της οδοντικής αδαμαντίνης. Σε παιδιά, η δυσαπορρόφηση του ασβεστίου και οι βλάβες στο σμάλτο των δοντιών μπορεί να συνοδεύονται κι από άλλες ασθένειες. Η 40

41 ραχίτιδα, που προκαλείται από ελλείψεις του ασβεστίου και της βιταμίνης D, μπορεί να είναι ένας από αυτούς. Μια μελέτη που έγινε στη Σαουδική Αραβία διαπίστωσε ότι 26 παιδιά με ραχίτιδα (ανεπάρκειας βιταμίνης D και ασβεστίου), τα 10 έπασχαν από κοιλιοκάκη. Οι ερευνητές της μελέτης αυτής συνιστούν ότι τα παιδιά που έχουν ραχίτιδα να ελέγχονται και για CD. (11) Καρκίνο Μία από τις πιο άμεσες ανησυχίες όλων των ατόμων με CD είναι η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ενός από τους τρείς τύπους καρκίνου: το μη-hodgkin λέμφωμα, τον καρκίνο του οισοφάγου, και το αδενοκαρκίνωμα του λεπτού εντέρου. Αυτοί οι καρκίνοι μπορεί να προκληθούν από τον συνεχή ερεθισμό και την χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Όταν οι πρωτεΐνες της γλουτένης διαπερνούν το λεπτό έντερο, η φλεγμονώδης αυτή διεργασία προκαλεί τα Τ- κύτταρα να πολλαπλασιαστούν. Αυτό αυξάνει τον κίνδυνο λεμφώματος και των άλλων ειδών καρκίνου που αναφέρθηκαν παραπάνω. Ο μόνος τρόπος αντιμετώπισης είναι η διατροφή χωρίς γλουτένη (GFD). Όταν ένας ασθενής έχει διαγνωστεί με CD και τηρεί την διατροφή που του δίνεται από τον γιατρό, ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος ή καρκίνου του οισοφάγου μειώνεται δραστικά. Αντίθετα ο κίνδυνος για το μη Hodgkin λέμφωμα έχει παρατηρηθεί ότι δεν μειώνεται. (36) Κατάθλιψη Μελέτες δείχνουν ότι η κατάθλιψη είναι συχνή μεταξύ των ανθρώπων με CD και μια διατροφή ελεύθερη της γλουτένης (GFD) μερικές φορές βοηθά στην βελτίωση της. Μερικοί άνθρωποι μπορεί να χρειαστούν φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ενώ άλλοι μπορεί να χρειαστούν μόνο κάποια επαγγελματική ψυχολογική υποστήριξη. Αυτό που προέχει είναι να αναλάβει ο πάσχων τον έλεγχο του πεπρωμένου του. Ένα άτομο με CD πρέπει να είναι ενεργό και να κάνει ότι μπορεί για να βελτιώσει όλες τις πτυχές της ζωής του, συμπεριλαμβανομένης της φυσικής, ψυχολογικής, και πνευματικής του ευεξίας. (11) Ακόμα και στην ήπια κατάθλιψη, είναι σημαντικό να προσπαθήσει να εξισορροπήσει τη ζωή του και να ενθαρρύνει τον εαυτό του. (10) Ερπητοειδή Δερματίτιδα 25% των ασθενών με CD αναπτύσσει μια πάθηση του δέρματος που ονομάζεται ερπητοειδής δερματίτιδα στην οποία το δέρμα εκρήγνυται σε ένα εξάνθημα μικρών φυσαλίδων και κυψελίδων. Αυτή η κατάσταση μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση της CD εκτελώντας μία βιοψία. Τα δερματικά εξανθήματα προκαλούν φαγούρα και αποτελούν μια ένδειξη των ζημιών που συμβαίνουν στο λεπτό έντερο. Αυτά τα συμπτώματα βελτιώνονται με GFD. Η ερπητοειδής δερματίτιδα είναι μια μορφή κοιλιοκάκης και όχι τόσο επιπλοκή της νόσου. (11) 41

42 Υπογονιμότητα και εγκυμοσύνη Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές μελέτες για την σχέση της υπογονιμότητας με την κοιλιοκάκη (CD). Όταν μια γυναίκα αντιμετωπίζει προβλήματα αναπαραγωγής, δυσκολίες στο να συλλάβει ένα παιδί, η εγκυμοσύνη της δεν ολοκληρώνει τους 9 μήνες που είναι το φυσιολογικό, ή αναταραχές στην εμμηνόπαυση, τότε θα πρέπει να συμβουλευτεί τον γιατρό της για ενδεχόμενη διάγνωση της νόσου κοιλιοκάκη. Όταν το σώμα δεν είναι σε συγχρονισμό λόγω της κοιλιοκάκης, τίποτα δεν λειτουργεί σωστά. Οι γυναίκες με μη διαγνωσμένη CD έχουν ένα υψηλό ποσοστό για πιθανή αποβολή. Το βρέφος μπορεί να γεννηθεί με ελαττωματικές τις νευρικές σάλπιγγες που προκαλούνται από την έλλειψη απορρόφησης φυλλικού οξέος. Πολλές γυναίκες έχουν ακολουθήσει διατροφή ελεύθερη της γλουτένης και έχουν γεννήσει φυσιολογικά υγιή μωρά. Προτείνεται επίσης η μητέρα να θηλάζει όσο το δυνατόν περισσότερο, διότι έχει αναγνωρισθεί από ιατρικές έρευνες ότι ο θηλασμός καθυστερεί την εμφάνιση της CD. (10) Έρευνες τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι περίπου το 10% ανεξήγητων περιπτώσεων γονιμότητας οφείλονται στην CD και το 4,5% των ατόμων με αναπαραγωγική δυσλειτουργία και κοιλιοκάκη, αν προχωρήσει σε μια GFD θα έχει μια φυσιολογική εγκυμοσύνη. Να σημειωθεί, ότι προβλήματα υπογονιμότητας αφορούν τους άνδρες και τις γυναίκες. Ο καθένας μπορεί να πάσχει από CD και να έχει ανεξήγητη υπογονιμότητα. (11) Δυσανεξία στη λακτόζη Δεν είναι ασυνήθιστο σε εκείνους που πρόσφατα διαγνώστηκαν με CD να έχουν δυσανεξία στη λακτόζη. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: σοβαρό φούσκωμα, φυσικά αέρια και κοιλιακό άλγος. Συχνά αυτά τα συμπτώματα υποχωρούν με μια GFD. (10) Εμμηνόπαυση Οι γυναίκες που πάσχουν από κοιλιοκάκη έχουν ένα βαρύ φορτίο να σηκώσουν κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης. Διότι παρουσιάζουν τα συμπτώματα της νόσου κοιλιοκάκης μαζί με τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης. Η GFD (δίαιτα ελεύθερης της γλουτένης) μπορεί να βοηθήσει στην εξισορρόπηση των σωματικών μηχανισμών καθώς τα επίπεδα των ορμονών αλλάζουν. (11) Γαστρεντερική νόσος Η κοιλιοκάκη έχει επίσης συνδεθεί με διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος, όπως η νόσος του ήπατος και του παγκρέατος. Το φάσμα της ασθένειας κυμαίνεται από μία ασυμπτωματική αύξηση των τρανσαμινασών του ορού του αίματος, σε ηπατική ανεπάρκεια, καρκίνο του ήπατος, και καρκίνο του παγκρέατος. Για κάποιους καρκίνους του γαστρεντερικού συστήματος, συγκεκριμένα του 42

43 αδενοκαρκινώματος του λεπτού εντέρου, οι σχετικοί κίνδυνοι είναι εντυπωσιακά υψηλοί κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση της κοιλιοκάκης. Έχει παρατηρηθεί ότι οι κίνδυνοι έχουν αυξηθεί για την εμφάνιση της πρωτογενής χολικής κίρρωσης μια ηπατική νόσος σε άτομα με κοιλιοκάκη. Τέλος άτομα με ανεβασμένες τρανσαμινάσες χωρίς κάποια υποψία για κάποια πάθηση θα πρέπει να εξετάζονται για την κοιλιοκάκη ή την πρωτοπαθή χολική κίρρωση. (36) 3.7. Νευρολογικές διαταραχές Τα τελευταία 40 χρόνια έχει παρατηρηθεί μία σύνδεση μεταξύ της κοιλιοκάκης με νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις. Άτομα με κοιλιοκάκη πολλές φορές παρουσιάζουν νευρολογικές και ψυχιατρικές επιπλοκές πολύ πριν εμφανίσουν γαστρεντερικά συμπτώματα κι αυτό κάνει τους ειδήμονες να πιστεύουν ότι αυτά είναι τα πρωτεύοντα συμπτώματα αυτής της πάθησης. Ως εκ τούτου, η ευαισθησία στη γλουτένη μπορεί εύκολα να περάσει απαρατήρητη και χωρίς κάποια θεραπεία. (37) Τα δεδομένα δείχνουν ότι έως και το 22% των ασθενών με CD ανέπτυξαν νευρολογικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα και το 57% των ατόμων με νευρολογικές δυσλειτουργίες άγνωστης προέλευσης βγήκε θετικό στο τεστ για τα αντισώματα αντι-γλοιανδίνης. (38) Μία έρευνα της PubMed αναζήτησε 162 άρθρα από το συσχετίζοντας τις ψυχιατρικές και νευρολογικές επιπλοκές με την κοιλιοκάκη ή την ευαισθησία στη γλουτένη. Από αυτά τα άρθρα τα 36 αφορούν επιληπτικές διαταραχές, 20 αφορούν για την αταξία και την εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας, 26 για την νευροπάθεια, 20 για τη σχιζοφρένεια, 14 για την κατάθλιψη, 12 για την ημικρανία, και μέχρι 10 άρθρα για διαταραχές άγχους, διάσπαση προσοχής και υπερκινητικότητας, αυτισμό, σκλήρυνση κατά πλάκας, βαρεία μυασθένεια και μυοπάθεια. (39) Επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των ερευνών που έχουν γίνει μέχρι σήμερα δεν έχουν καταφέρει να διαχωρίσουν την ευαισθησία στην γλουτένη από την κοιλιοκάκη, είναι δύσκολο να εκτιμήσουν πόσο συχνά υπάρχουν οι νευρολογικές και ψυχιατρικές επιπλοκές στην κάθε πάθηση ξεχωριστά. Επομένως παρακάτω θα παρουσιαστούν τα νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα στην δυσανεξία στη γλουτένη και την κοιλιοκάκη. (39) Η νευροπάθεια, η αταξία, οι επιληπτικές διαταραχές και οι διαταραχές της γνωστικής λειτουργίας (ή άνοια) έχουν συχνά περιγραφεί ως νευρολογικές επιπλοκές. Συγκεκριμένα: Νευροπάθεια Έως το 50% των ασθενών με κοιλιοκάκη μπορεί να αναπτύξουν περιφερική νευροπάθεια. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι η νευροπάθεια μπορεί να προηγηθεί της διάγνωσης της κοιλιοκάκης που ορίζεται από την βιοψία του ιστού. 43

44 Άλλες νευροπαθητικές διαδικασίες που μπορεί να συμβούν στην νόσο της κοιλιοκάκης περιλαμβάνουν μια κινητή νευροπάθεια, μια μορφή πολλαπλής μονονευρίτιδας, ένα σύνδρομο Guillain-Barré και μια αυτόνομη νευροπάθεια. (40) Σε μελέτες ηλεκτροφυσιολογικής φύσεως, το γαστροκνημιαίο νεύρο ή οι βιοψίες του δέρματος μπορεί να μην είναι φυσιολογικές και επίσης μπορεί να ανιχνευθούν αντισώματα έναντι γαγγλιοσιδίων (γλυκοσφιγγολιπίδια που περιέχουν σιαλικό οξύ και μπορούν να εμφανιστούν στις κυτταρικές επιφάνειες των νευρικών κυττάρων). Αυτά τα αντισώματα μπορεί να ενώνονται με τις επιφάνειες των κυττάρων Schwann (κύτταρα του περιφερειακού νευρικού συστήματος που αναδιπλώνωνται γύρω από μια ομάδα νευρικών ινών και σχηματίζουν το έλυτρο μυελίνης), τους κόμβους του Ranvier και τους περιφερικούς νευρίτες. (41) Η διατροφή χωρίς γλουτένη είχε σε κάποια άτομα θετική επίδραση και υποχώρηση της νευροπάθειας, ωστόσο άλλα διατήρησαν τα συμπτώματα που είχαν εξαρχής, ενώ σε άλλα παρατηρήθηκε πρόοδος της νευροπάθειας. Στα άτομα με κοιλιοκάκη με πολυεστιακή αξονική πολυνευροπάθεια, μία ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη μπορεί να είναι ευεργετική. Η νευροπάθεια μπορεί επίσης να σχετίζεται με λέμφωμα, περιπλέκοντας έτσι την κοιλιοκάκη. Αυτό μπορεί να συμβεί άμεσα με την λεμφοματώδη συμμετοχή των νεύρων ή έμμεσα ως ένα παρανεοπλασματικό φαινόμενο, παρόμοιο με άλλες κακοήθεις παθήσεις. (40) Τα αντιγλοιανδινικά αντισώματα έχουν παρατηρηθεί στην αταξία όπως επίσης και σε άλλες νευροεκφυλιστικές διαταραχές με γενετική βάση. (π.χ. νωτιαιοπαρεγκεφαλιδική αταξία, ασθένεια του Huntington) (40) Αταξία Η επίμονη αταξία προκύπτει συνήθως από βλάβη στην παρεγκεφαλίδα, το μέρος του εγκεφάλου που ελέγχει το συντονισμό των μυών. Η αταξία περιγράφεται ως έλλειψη συντονισμού των μυών κατά τη διάρκεια εκούσιων κινήσεων, όπως το περπάτημα, ή το μάζεμα αντικειμένων. Σε άτομα που πάσχουν από κοιλιοκάκη μπορεί να συμβεί αταξία του βαδίσματος που συνδέεται με την νευροπάθεια. Σε άλλα άτομα παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης Ε που παίζει ρόλο και η παρεγκεφαλίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να προηγηθεί η αναγνώριση της κοιλιοκάκης από αλλαγές της παρεγκεφαλίδας, αλλά δεν υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά της αταξίας που είναι χαρακτηριστικά για την υποκείμενη νόσο των ενηλίκων ασθενών με κοιλιοκάκη. (40) Σε μερικές μελέτες που διεξήχθησαν πάνω στην αταξία πραγματοποιήθηκαν μόνο ορολογικές εξετάσεις και βγήκαν αρνητικές για την κοιλιοκάκη. (41) Αντιγλοιανδινικά αντισώματα έχουν βρεθεί στην αταξία όπως επίσης και σε άλλες γενετικές διαταραχές νευροεκφυλιστικών (π.χ. νωτιαιοπαρεγκεφαλιδική αταξία, η νόσος του Huntington). Μερικοί έχουν διατυπώσει ότι τα αντισώματα γλοιανδίνης ή μία πεπτιδική αλληλουχία της γλοιανδίνης είναι νευροτοξικά, ειδικότερα στην παρεγκεφαλίδα. Περιστασιακά, η 44

45 κοιλιοκάκη είναι παρούσα ωστόσο οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν καμία ένδειξη κάποιας εντερικής νόσου. Σε αυτά τα άτομα, τα αντιγλοιανδινικά αντισώματα μπορεί απλά να αντιπροσωπεύουν ένα επιφαινόμενο χωρίς κάποιας παθολογικής σημασίας. Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπληρώματα με βιταμίνη Ε βοήθησαν σημαντικά. Σε άλλες όμως, με κανονικά επίπεδα βιταμίνης Ε, η αταξία δεν προκαλείται από έλλειψη των θρεπτικών συστατικών. Έχει επίσης ειπωθεί ότι αταξία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα των τοξικών αποτελεσμάτων της γλουτένης και γι αυτό την ορίσανε ως «αταξία της γλουτένης». (40) Μέχρι σήμερα, ο αποκλεισμός της γλουτένης δεν αποτελεί μια αποτελεσματική θεραπεία. Παρατηρούνται όμως θετικές ενδείξεις στην αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θεραπείας ανοσοσφαιρίνης. Σε μια μελέτη από την κα. Χατζηβασιλείου παρατηρήθηκε η ανταπόκριση των ασθενών με αταξία στην γλουτένη και νευροπάθεια σε μια δίαιτας χωρίς γλουτένη. Μετά από ένα χρόνο, οι ασθενείς παρουσίασαν σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων της αταξίας σε όλες τις δοκιμές. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η διαλογή για την κοιλιοκάκη και την ευαισθησία στη γλουτένη είναι ευεργετική σε ασθενείς με αταξία και νευροπάθειες αορίστου προέλευσης. (42) Επιληπτική διαταραχή Η επιληψία φαίνεται να σχετίζεται με την κοιλιοκάκη περισσότερο σε παιδιά ασθενείς παρά σε ενήλικες. Η επίδραση μιας δίαιτας χωρίς γλουτένη δεν είναι σαφής. Ένα συγκεκριμένο σύνδρομο διαταραχής επιληπτικών κρίσεων έχει καταγραφεί στην κοιλιοκάκη με διμερή ινιακή ασβεστοποίηση. Αυτή η ενδιαφέρουσα, αλλά σπάνια οντότητα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1970 και επιβεβαιώθηκε αργότερα από εκθέσεις στην Ιταλία. Η πλειοψηφία των ασθενών είχαν πολύπλοκες επιληπτικές κρίσεις αναφερόμενες στους ινιακούς ή κροταφιαίους λοβούς. Ωστόσο, γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις μπορεί επίσης να συμβούν. Η ασβεστοποίηση είναι γενικά διμερής και, παθολογικά, οι αποτιτανώσεις αποτελούνται από ετερόκλητα χοριοειδή αγγειώματα, ινώδεις φλέβες και μεγάλες μικρόαποτιτανώσεις που περιέχουν ασβέστιο και διοξείδιο του πυριτίου. (40) Διαταραγμένη νοητική λειτουργία Η άνοια μπορεί να συμβεί στην κοιλιοκάκη, ιδιαίτερα με τη μορφή εξασθένησης της μνήμης. Στους περισσότερους ασθενείς, μια δίαιτα χωρίς γλουτένη δεν φαίνεται να έχει κάποιο αποτέλεσμα στην βελτίωση της νευρολογικής αναπηρίας. Σε μια σειρά περιστατικών, τα πιο κοινά νευρολογικά χαρακτηριστικά ήταν η αμνησία, acalculia (μια επίκτητη ανεπάρκεια στην οποία οι ασθενείς έχουν δυσκολία στην εκτέλεση απλών μαθηματικών πράξεων, όπως η πρόσθεση, αφαίρεση, πολλαπλασιασμός, ακόμα και απλά να αναφέρει ποιος από τους δύο αριθμούς είναι μεγαλύτερος), σύγχυση και αλλαγές στην προσωπικότητα. (40) 45

46 Σε άτομα με ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12 ή βιταμίνη Ε, τα συμπληρώματα που τους δόθηκαν δεν είχε καμία επίδραση στην αναστροφή των νευρολογικών συμπτωμάτων. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς φάνηκε να σταθεροποιούνται μετά την απομάκρυνση της γλουτένης από την διατροφή τους. Μελέτες πάνω στην συγκεκριμένη παθολογία έδειξαν μια μη ειδική γλοίωση. Σε μια μελέτη που έγινε σε επτά ηλικιωμένους ασθενείς με κοιλιοκάκη που διαγνώστηκαν μετά τα 60 τους χρόνια, η άνοια λόγω του Alzheimer ήταν εμφανής σε τρεις περιπτώσεις και, στην μία περίπτωση, οι νευρολογικές αλλαγές βελτιώθηκαν μετά την έναρξη δίαιτας χωρίς γλουτένη. (43) Σύνδρομα ανεπάρκειας βιταμινών Ορισμένα σύνδρομα ανεπάρκειας βιταμινών που προκαλούν νευρολογικές διαταραχές απαριθμούνται στον πίνακα 3 που ακολουθεί. Τα περισσότερα είναι ασυνήθιστα, εκτός κι αν υπάρχει σοβαρή και εκτεταμένη συμμετοχή του λεπτού εντέρου ως αποτέλεσμα της κοιλιοκάκης. Η έλλειψη θειαμίνης είναι σπάνια, αλλά μερικές φορές μπορεί να προκύψει, εάν υπάρχει ταυτόχρονη κατάχρηση αλκοόλ και εξάρτησης μαζί με την κοιλιοκάκη (ειδικά εάν, για οποιονδήποτε λόγο, η ενδοφλέβια δεξτρόζη χορηγείται μόνη). Μια διαταραχή σχεδόν πανομοιότυπη με το σύνδρομο Wernicke-Korsakoff, το οποίο μπορεί να αναπτυχθεί με οφθαλμοπληγία, αταξία και σύγχυση. Η αναγνώριση μπορεί να είναι δύσκολη επειδή το σύνδρομο δεν συνοδεύεται με επιπλέον συμπτώματα και η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της βραχυπρόθεσμης μνήμης. Η νόσος μπέρι-μπέρι (χαρακτηρίζεται από περιφερικές νευρολογικές, εγκεφαλικές και καρδιαγγειακές ανωμαλίες και προκαλείται από την έλλειψη θειαμίνης) μπορεί να προκαλέσει μια νευροπάθεια στους αισθητήριους νευράξονες, συνήθως χαρακτηρίζεται από κάψιμο στα πόδια, και συχνά συνοδεύεται από καρδιακή ανεπάρκεια. (40) Πίνακας 3: Νευρολογικές διαταραχές που οφείλονται σε ανεπάρκειες βιταμινών. Βιταμίνες Νευρολογικές διαταραχές που σχετίζονται με ανεπάρκειες B 1 Νευροπάθεια, οφθαλμοπληγία, άνοια, παρεγκεφαλιδική αταξία, οπτική νευρίτιδα B 6 Νευροπάθεια B 12 Νευροπάθεια, άνοια, εγκεφαλική αταξία, οπτική νευρίτιδα, μυελοπάθεια 46

47 E Νευροπάθεια, οφθαλμοπληγία, παρεγκεφαλιδική αταξία, εξωπυραμιδικές διαταραχές, μυελοπάθεια B 3 (Νιασίνη) Νευροπάθεια, άνοια, εγκεφαλική αταξία, εξωπυραμιδικές διαταραχές, μυελοπάθεια B 2 Οφθαλμοπληγία Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 είναι γενικά ασυνήθιστο φαινόμενο στην απλή κοιλιοκάκη. Στα περισσότερα άτομα, η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 γίνεται στο απώτατο λεπτό έντερο, μία θέση που συνήθως δεν επηρεάζεται από την κοιλιοκάκη επειδή η νόσος περιορίζεται στο εγγύς λεπτό έντερο. (44) Άλλοι πιθανοί λόγοι για την ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 μπορεί να είναι η αυτοάνοση γαστρίτιδα με κακοήθη αναιμία που συνυπάρχει με κοιλιοκάκη και μπορεί να είναι υπεύθυνη. (44) Εναλλακτικά, η εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί στην κοιλιοκάκη, (π.χ. παγκρεατική ενζυματική υδρόλυση του παράγοντα R) που οδηγεί σε παρουσίαση του αυλού της βιταμίνης Β12 στους υποδοχείς του ειλεού για την εντερική απορρόφηση της που μπορεί να αλλάξει τους φυσιολογικούς μηχανισμούς. Τέλος, η μεγάλη βακτηριακή ανάπτυξη που μπορεί να συμβεί στη κοιλιοκάκη, ειδικά εάν υπάρχει μια συνυπάρχουσα αλλαγή στην κινητικότητα του λεπτού εντέρου. (44) Νευρολογικές αλλαγές μπορεί επίσης να εμφανιστούν στην ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 χωρίς αιματολογικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων της αισθητήριας νευροπάθειας, συνήθως στα άνω άκρα, μυελοπάθεια, οπτική νευρική δυσλειτουργία και άνοια. (44) Ανεπάρκεια στην βιταμίνη Ε μπορεί να προκαλέσει μια αισθητήρια νευροπάθεια με απώλεια της αίσθησης κοινής θέσης και τρόμο της κεφαλής. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να βελτιωθούν, εν μέρει, με συμπλήρωμα βιταμίνης Ε. Η ανεπάρκεια στην βιταμίνη νιασίνη είναι σπάνια, αλλά η άνοια, η αταξία και οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να είναι συμπτώματα αυτής. (44) Η κοιλιοκάκη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ως αιτία για μια νευρολογική διαταραχή ειδικά αν δεν υπάρχει άλλη λογική εξήγηση. Επίσης χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί εάν οι νευρολογικές αλλαγές που έχουν αποδοθεί στην λεγόμενη «ευαισθησία στην γλουτένη» μπορεί να αντιστραφούν πραγματικά με μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. (40) 47

48 Αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με ψυχιατρικές επιπλοκές Ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών συμπτωμάτων και διαταραχών έχουν συσχετιστεί με την κοιλιοκάκη και την ευαισθησία στην γλουτένη, που περιλαμβάνουν διαταραχές άγχους, κατάθλιψη, αλλαγές της ψυχικής διάθεσης, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, υπερκινητικότητα, τον αυτισμό και την σχιζοφρένεια. (39) Αγχώδεις Διαταραχές Διάφοροι τύποι άγχους συσχετίζονται με την δυσανεξία στη γλουτένη. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με κοιλιοκάκη που υποφέρουν από διαταραχές άγχους, έδειξαν μία σημαντική βελτίωση μετά από ειδική διατροφή ελεύθερης της γλουτένης. Άλλες αγχώδεις διαταραχές όπως η κοινωνική φοβία και η διαταραχή πανικού έχουν συνδεθεί με την δυσανεξία στη γλουτένη. (39) Η κατάθλιψη και οι διαταραχές διάθεσης Η κατάθλιψη και οι διαταραχές της διάθεσης συνδέονται με την ευαισθησία στη γλουτένη και την κοιλιοκάκη. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι η καταθλιπτική διαταραχή, η δυσθυμική διαταραχή, και οι διαταραχές προσαρμογής ήταν πιο συχνές σε μια ομάδα ασθενών με CD. (45) Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με CD είχαν περισσότερες πιθανότητες να διαγνωστούν με επακόλουθη κατάθλιψη, αλλά όχι τη διπολική διαταραχή σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς CD. (46) Στους ηλικιωμένους με ευαισθησία στη γλουτένη βρέθηκε ότι ήταν πιο πιθανό να έχουν κατάθλιψη σε σύγκριση με τους ηλικιωμένους που δεν είχαν δυσανεξία. Τέλος παρατηρήθηκε βελτίωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων μετά από δίαιτα χωρίς γλουτένη. (39) Ελλειμματική Προσοχή και σύνδρομο Υπερκινητικότητας (ADHD) Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι η Διαταραχή της Ελλειμματικής Προσοχής και της υπερκινητικότητας μπορεί να σχετίζονται με την δυσανεξία στη γλουτένη. Μια μελέτη μέτρησε τα συμπτώματα ADHD σε ασθενείς με κοιλιοκάκη και διαπίστωσε ότι τα συμπτώματα αυτά είναι πιο έντονα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς που για 6 μήνες ακολούθησαν την δίαιτα χωρίς γλουτένη έδειξαν βελτίωση των συμπτωμάτων στην ADHD και η πλειοψηφία των ασθενών (74%) στην μελέτη αυτή θέλησαν να συνεχίσουν τη δίαιτα χωρίς γλουτένη εξαιτίας της σημαντική ανακούφισης των συμπτωμάτων τους. (47) Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος Οι διαταραχές του φάσματος του αυτισμού (ASD) έχουν συσχετιστεί με την δυσανεξία στη γλουτένη σε μια σειρά από μελέτες. Οι μελέτες αυτές έχουν δείξει τη σχέση μεταξύ της ASD και της αυτοάνοσης ασθένειας, συγκεκριμένα την 48

49 κοιλιοκάκη. Μια μελέτη διαπίστωσε αυξημένο κίνδυνο ASD σε παιδιά με μητρικό ιστορικό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της νόσου κοιλιοκάκη. (48) Τα άτομα με ASDs και μέλη της οικογένειάς τους έχουν βρεθεί να έχουν ένα υψηλό ποσοστό μη φυσιολογικής εντερικής διαπερατότητας. Οι ασθενείς με ASD που έχουν ακολουθήσει δίαιτα χωρίς γλουτένη και καζεΐνη (πρωτεΐνη ορού γάλατος και υπάρχει στα γαλακτοκομικά προϊόντα) έχουν καλύτερη εντερική διαπερατότητα και η συγκεκριμένη δίαιτα θεωρείται ευεργητική για αυτούς τους ασθενείς. (39) Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι ορισμένοι ασθενείς που έχουν αυτισμό παράγουν αντισώματα έναντι τόσο των κυττάρων Purkinje (μεγάλο νεύρο με πολλές προεκτάσεις διακλάδωσης που βρίσκεται στο φλοιό της παρεγκεφαλίδας του εγκεφάλου και διαδραματίζει θεμελιώδη ρόλο στον έλεγχο της κίνησης) και γλοιανδίνης. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις μπορεί να σχετίζονται με την ανάπτυξη ή την επιδείνωση των συμπτωμάτων της ASD. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες έρευνες μελέτησαν την γλουτένη και την καζεΐνη μαζί, γεγονός που καθιστά δύσκολο να διακρίνει κανείς αν η αφαίρεση της καζεΐνης μπορεί να έχει επιπλέον ευεργετικά αποτελέσματα. (49) Σχιζοφρένεια Ο Bender το 1953 παρατήρησε ότι τα παιδιά με σχιζοφρένεια ήταν επιρρεπή στην κοιλιοκάκη. Το 1961, μια μελέτη βασίστηκε σε πέντε ασθενείς με σχιζοφρένεια και κοιλιοκάκη εισήχθησαν στο ίδιο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του έτους. (50) Ο Dohan δημοσίευσε επίσης μια σειρά από μελέτες σχετικά με την σχιζοφρένεια και την γλουτένη. Η πρώτη από αυτές τις μελέτες δημοσιεύθηκε το 1966 και έδειξε ότι ο επιπολασμός της σχιζοφρένειας ήταν μικρότερος σε περιοχές χαμηλότερης κατανάλωσης σιτηρών. Επίσης, έδειξε μία δίαιτα που δεν περιλαμβάνει το γάλα και τα δημητριακά βελτίωσε τα σχιζοφρενικά συμπτώματα. (51) Μια παρόμοια μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς αυτοί έλαβαν εξιτήριο πιο γρήγορα από εκείνους που δεν ακολούθησαν την ίδια δίαιτα. Σε μία άλλη μελέτη πραγματοποιήθηκε ενδοεγκεφαλική έγχυση κλασμάτων πολυπεπτιδίων γλοιανδίνης σε αρουραίους. Μετά από αυτές τις ενέσεις, σημειώθηκαν αντιδράσεις, όπως επιληπτικές κρίσεις και άλλες ασυνήθιστες συμπεριφορές. Οι ερευνητές προτείνουν ότι αυτό μπορεί να σχετίζεται με την παθογένεια της σχιζοφρένειας. (39) Το 1997, μια μελέτη δόθηκε στη δημοσιότητα που περιγράφει μια γυναίκα με συμπτώματα σχιζοφρένειας, που διαγνώστηκε με CD μετά την εισαγωγή της για τα συγκεκριμένα ψυχιατρικά συμπτώματα. Παρουσίασε συμπτώματα όπως παραισθήσεις, αβουλησία και τηλεπαθητικές σκέψεις. Έδειξε μέτωπο-κροταφικές ανωμαλίες, καθώς και υποαιμάτωση στο αριστερό μετωπιαίο φλοιό στην σάρωση. Στην συνέχεια, της χορηγήθηκε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη και έδειξε μια αξιοσημείωτη βελτίωση. Μετά από μόλις έξι μήνες ακολουθώντας την δίαιτα ελεύθερη της γλουτένης, η υποαιμάτωση στην σάρωση και τα ψυχιατρικά συμπτώματα της εξαφανίστηκαν. Ήταν ακόμη σε θέση να διακόψει τη χρήση των 49

50 αντιψυχωτικών φαρμάκων και παρέμεινε χωρίς συμπτώματα στον ένα χρόνο που την παρακολουθούσαν. (52) Καταλήγοντας, φαίνεται ότι ανοσολογική απόκριση στην γλουτένη συχνά συνδέεται με νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις, και η δυσανεξία στην γλουτένη αντιπροσωπεύει μια μοναδική κατάσταση με δυνητικά διαφορετικό μηχανισμό και διαφορετικές εκδηλώσεις από την κοιλιοκάκη. Περισσότερες έρευνες στο μέλλον μπορεί να βοηθήσουν στο να διευκρινιστεί η διαφορά μεταξύ της κοιλιοκάκη και της δυσανεξίας στην γλουτένη για να κατανοήσουν τους μηχανισμούς της γλουτένης που σχετίζονται με νευρολογικές και ψυχιατρικές επιπλοκές. Αυτές οι επιδράσεις της κοιλιοκάκης και της δυσανεξίας στην γλουτένη στο κεντρικό νευρικό σύστημα δεν είναι ασήμαντες. Γι αυτό είναι σημαντικό να αναπτυχθούν καλύτεροι τρόποι ανίχνευσης και πρόληψης αυτών των πιθανών διαταραχών. (39) 3.8. Άλλες παρατηρούμενες καταστάσεις Νόσος του Addison Η νόσος του Addison είναι μια σπάνια ασθένεια που περιλαμβάνει τα επινεφρίδια. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν απώλεια βάρους, κόπωση, έλλειψη της όρεξης, αναιμία, σκούρο χρώμα στο δέρμα, ευαισθησία στον ήλιο, χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα, ναυτία, έμετο, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, και αφυδάτωση. Η επικράτηση της κοιλιοκάκης σε άτομα που πάσχουν από την νόσο του Addison είναι σημαντική. (11) Διαβήτης τύπου 1 Χαρακτηρίζεται από την καταστροφή των β-κύτταρων του παγκρέατος,που παράγουν ινσουλίνη,από τα Τ-κυττάρα των λεμφοκυττάρωνπου οδηγεί σε υπεργλυκαιμία και διαβητική κετοξέωση. (53) Η συσχέτιση μεταξύ της κοιλιοκάκης( CD) και του διαβήτη τύπου 1 (T1D) αναφέρθηκε για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του Η επικράτηση της CD σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ του ποσοστού 1,4 και 19,7%, η οποία μπορεί να αποδοθεί σε μεγάλο βαθμό στα HLA - γονίδια DQ2 και DQ8. Έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες όσον αφορά την ευπάθεια στις ασθένειες αυτές. Επιπλέον, ορισμένα μη-hla Γονίδια όπως τα PTPN22 και CTLA4 έχουν συσχετιστεί είτε με την CD ή τον T1D. Συνήθως, ο διαβήτης T1D αναπτύσσεται πριν από τη διάγνωση της CD, αν και υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η CD είναι η πρωτοπαθή νόσος και ο T1D αναπτύσσεται αργότερα στη ζωή τους. Στην τελευταία περίπτωση, τα άτομα είναι μεγαλύτερα σε 50

51 ηλικία, ενώ εκείνοι που θα αναπτύξουν διαβήτη πριν από το CD είναι νεότεροι σε ηλικία. (54) Ο διαβήτης και η κοιλιοκάκη είναι χρόνιες ασθένειες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής, δεδομένου ότι οι θεραπείες είναι επαχθείς και οι επιπλοκές μπορεί να είναι απειλητικές για την ζωή. Ασθενείς με T1DM έχουν μειωμένη ποιότητα ζωής που προκαλείται εν μέρει από την ανάπτυξη των αγγειακών επιπλοκών. Η χαμηλότερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς με CD αναφέρεται ιδιαίτερα στις κοινωνικές πτυχές της ζωής. Αυτό είναι σημαντικό δεδομένου ότι οι ασθενείς με T1DM διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κατάθλιψης. Η πρόσθετη διάγνωση της CD αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο κατάθλιψης, και αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την κλινική υποστήριξη αυτών των ασθενών. (53) Ο διαβήτης τύπου 1 βρίσκεται σε ποσοστό έως 16% στα παιδιά με κοιλιοκάκη. Οι διατροφικές ανάγκες ενός παιδιού με διαβήτη και κοιλιοκάκη μπορεί να είναι μια δύσκολη πρόκληση. Ένας διαιτολόγος εξοικειωμένος και με τις δύο διαταραχές θα είναι πολύ πολύτιμος για να βοηθήσει να πληρούνται οι διατροφικές ανάγκες και για τις δύο παθήσεις. (11) Μικροσκοπική Κολίτιδα Με αυτόν τον όρο περιγράφεται ο ασθενής με υδαρή διάρροια, που επίσης περιλαμβάνει κράμπες και συχνά συνδέεται με την κοιλιοκάκη. Υπάρχουν δύο τύποι: η λεμφοκυτταρική και το κολλαγονούχο. Μερικές έρευνες έχουν δείξει ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η ασπιρίνη, η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη έχουν σχέση με την κοιλιοκάκη. Είχε παρατηρηθεί μία περίπτωση όπου μια γυναίκα είχε διαγνωστεί με κολλαγονούχο χοάνης των οποίων τα συμπτώματα βελτιώθηκαν με μία δίαιτα χωρίς γλουτένη (GFD). (11) Άλλες καταστάσεις που παρατηρούνται συχνά με κοιλιοκάκη περιλαμβάνουν: Ινομυαλγία (πόνος στις ινώδεις περιοχές των μυών) Αφθώδη έλκη (πληγές στο μαλακό βλεννογόνο του το στόματος και της γλώσσας) Πόνο στις αρθρώσεις Σύνδρομο Down (Υπολογίζεται ότι το 20% όλων των ατόμων με αυτόν τον όρο έχουν CD.) Δυσρυθμία (μη φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό) (11) Άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, όπως: Ερυθηματώδη Λύκο Σκλήρυνση κατά πλάκας Κακοήθς αναιμία Φαινόμενο Raynaud 51

52 Σκληροδερμία Ασθένειες του θυρεοειδή Νόσο του Graves Νόσο του Hashimoto (11) 3.9. Επιδημιολογία Η αναφερόμενη επίπτωση και ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης έχουν αυξηθεί θεαματικά μετά τη δεκαετία του 60 στις Η.Π.Α. και στην Ευρώπη. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ευρεία χρήση της βιοψίας του λεπτού εντέρου, μέσω της οποίας ανευρίσκονται χαρακτηριστικές ιστολογικές αλλοιώσεις, ακόμα και στην υποκλινική μορφή της, αλλά και στις επίσης ευρέως χρησιμοποιούμενες νέες τεχνικές ορολογικής διάγνωσης της νόσου. Στην Ευρώπη, στη δεκαετία του 90, ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης υπολογιζόταν περίπου στο 1/ άτομα του γενικού πληθυσμού (0,33 0,81%). (55) Νεώτερες μελέτες υποδεικνύουν μεγαλύτερο επιπολασμό της κοιλιοκάκης σε συγκεκριμένες χώρες της Ευρώπης, όπως στη Ρουμανία (2,22%), (56) στη Φινλανδία (1 στα 99 παιδιά ηλικίας από 9 έως 16 ετών πάσχουν) (57) και στην Αγγλία, όπου το 1% του γενικού πληθυσμού με ηλικία από ετών πάσχει από την κλινική ή υποκλινική μορφή της νόσου. (58) Στις Η.Π.Α. ο επιπολασμός σε υγιείς αιμοδότες εκτιμάται 1/250 (0,4%), (59) ενώ μία πιο πρόσφατη μεγάλη πολυκεντρική μελέτη στις Η.Π.Α. αναφέρει επιπολασμό 0,75%. (60) Σε περιοχές του πλανήτη, όπως η Νότια Αμερική, η Ασία, η Αυστραλία και η Αφρική, ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης κυμαίνεται από 0,2 έως 1%, ενώ σε άλλες περιοχές του πλανήτη δεν έχει υπολογιστεί με ακρίβεια. Μία πρόσφατη μελέτη που διεξήχθη στο Ιράν, δείχνει πως ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης σε υγιείς αιμοδότες αυτής της χώρας πλησιάζει το 17 %. (61) Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, έχει υπάρξει μια αύξηση στην εξάπλωση της κοιλιοκάκης στην Ευρώπη και την Αμερική, μαζί με άλλες αυτοάνοσες και αλλεργικές διαταραχές. Οι λόγοι για την αύξηση αυτή δεν είναι σαφείς, αλλά σχετίζονται με διατροφικές ή / και περιβαλλοντικές αλλαγές. Ταυτόχρονα, ο ρυθμός της διάγνωσης για την κοιλιοκάκη έχει ραγδαία αύξηση. Αυτό το φαινόμενο έχει αποδοθεί στην αύξηση του επιπολασμού της νόσου και στην ανάπτυξη των μη επεμβατικών διαγνωστικών εργαλείων. Τον τελευταίο καιρό, η κοιλιοκάκη έχει συσχετιστεί με υπερβολική χρήση των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και περιττές θεραπευτικές παρεμβάσεις πριν από τη διάγνωση. Εκτιμάται ότι 10 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ινδία και στην Κίνα πάσχουν σήμερα από αδιάγνωστη κοιλιοκάκη. Εάν τα ποσοστά διάγνωσης βελτιωθούν, ο αριθμός των ατόμων με κοιλιοκάκη σε αυτές τις περιοχές θα μπορούσε να ξεπεράσει εκείνους τους ανθρώπους που ζουν με κοιλιοκάκη στην Ευρώπη (περίπου 7 εκατομμύρια) και στη Βόρεια Αμερική (περίπου 5 εκατομμύρια). Αυτή η επιδημία της κοιλιοκάκης έχει τη δυνατότητα να οδηγήσει σε σημαντική 52

53 επιβάρυνση για τους πόρους υγειονομικής περίθαλψης στην περιοχή Ασίας- Ειρηνικού. (62) Αντιμετώπιση και θεραπεία Η νόσος της κοιλιοκάκης αντιμετωπίζεται μόνο με μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Αυτή η δίαιτα πρέπει να είναι αυστηρή και να τηρείται από τον πάσχοντα εφόρου ζωής. Η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης αποκλείει όλες εκείνες τις τροφές που περιέχουν γλουτένη, η οποία αποτελεί κύριο συστατικό του σίτου, της σίκαλης και του κριθαριού. (22) Απαιτείται μεγάλη προσοχή από τον ασθενή στην επιλογή της τροφής του, καθώς πολλά τυποποιημένα τρόφιμα περιέχουν συστατικά που προάγουν την εμφάνιση της κοιλιοκάκης. Υπάρχουν καταστήματα που πουλάνε προϊόντα ελεύθερα της γλουτένης, όπως είναι ψωμί και άλλα αρτοσκευάσματα από ρύζι ή καλαμπόκι, τα οποία δεν επάγουν την κοιλιοκάκη. Επίσης, υπάρχουν διαθέσιμες, σε έντυπη και ηλεκτρονική μορφή, πολλές πληροφορίες για τροφές που δεν περιέχουν γλουτένη, ενώ στο εμπόριο κυκλοφορούν βιβλία με συνταγές μαγειρικής και ζαχαροπλαστικής ειδικά διαμορφωμένες για πάσχοντες από κοιλιοκάκη. (63) Η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης προκαλεί βελτίωση της κλινικής εικόνας εντός λίγων εβδομάδων από την έναρξή της. Συνήθως, η κλινική εικόνα βελτιώνεται αισθητά πριν την αποκατάσταση των βλαβών στον εντερικό βλεννογόνο. Σε αρκετές, όμως, περιπτώσεις οι βλάβες του βλεννογόνου στο λεπτό έντερο δεν αποκαθίστανται πλήρως για μήνες μετά την έναρξη της κατάλληλης δίαιτας. (22) Σε πολλές περιπτώσεις απαιτείται η χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής για την αντιμετώπιση των επιπτώσεων από τη δυσαπορρόφηση ιχνοστοιχείων, μετάλλων και βιταμινών. Συνήθως, χορηγούνται σίδηρος, φυλλικό οξύ, ασβέστιο, βιταμίνη Κ5 και βιταμίνη Β12. Επί εμφανίσεως επιπλοκών, όπως είναι οι κακοήθεις νεοπλασίες του εντέρου και η ελκωτική φλεγμονή της νήστιδας και του ειλεού, η αντιμετώπιση της νόσου γίνεται με χειρουργική επέμβαση. (24) Πρόγνωση Η νόσος της κοιλιοκάκης έχει πολύ καλή έως άριστη πρόγνωση, εφόσον διαγνωστεί έγκαιρα και ο ασθενής ακολουθήσει πιστά την δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Εάν δε διαγνωστεί έγκαιρα, προκαλούνται σοβαρές βλάβες στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Ορισμένες επιπλοκές της νόσου όπως η περιφερική νευροπάθεια και η ανάπτυξη όγκων στο ανώτερο πεπτικό σύστημα, δεν προλαμβάνονται παρά τη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και την υποχώρηση των ιστολογικών αλλοιώσεων στο λεπτό έντερο. (22) 53

54 4.Ευαισθησία στη γλουτένη η οποία δεν σχετίζεται με κοιλιοκάκη: NCGS (Non coeliac gluten sensitivity) Ασθενείς με ευαισθησία στη γλουτένη η οποία δεν σχετίζεται με κοιλιοκάκη (NCGS) έχουν αρνητικά αποτελέσματα για την κοιλιοκάκη και την αλλεργία του σίτου, αλλά μετά την κατανάλωση τροφών που περιέχουν γλουτένη, βιώνουν συμπτώματα που εξαφανίζονται με τον αποκλεισμό της γλουτένης από τη διατροφή. Πιο συγκεκριμένα δεν εμφανίζουν τα συνηθισμένα αντισώματα για την νόσο κοιλιοκάκη ή την αλλεργία στο σίτο, ούτε παρουσιάζουν βλάβες στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου που είναι χαρακτηριστικό της κοιλιοκάκης. Με δίαιτα ελεύθερη της γλουτένης (GFD) τα συμπτώματα αναστέλλονται σε μεγάλο βαθμό. (64) Τα τελευταία χρόνια η NCGS έχει θεωρηθεί ως μια ενδιαφέρουσα περίπτωση από τους ερευνητές. Πριν από 30 χρόνια από μια τυχαία μελέτη που έδειχνε ότι έξι από τις οκτώ γυναίκες που ήταν ευαίσθητες στην γλουτένη διαμαρτύρονται από κοιλιακούς πόνους, φούσκωμα στην περιοχή της κοιλιάς και διάρροια, χωρίς να πάσχουν από την νόσο της κοιλιοκάκης. (65) Μετά από 20 χρόνια χωρίς αναφορά της NCGS, το 2000, ο ερευνητής Kaukinen ανέφερε ότι το 63% από 94 ενήλικες που είχαν τα κοιλιακά συμπτώματα μετά από κατανάλωση προϊόντων με γλουτένη, δεν πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια για την κοιλιοκάκη και την αλλεργία του σίτου, παρόλο που επωφελήθηκαν από μια δίαιτα χωρίς γλουτένη (GFD), επομένως η διάγνωση τους ήταν ότι πάσχουν από NCGS. (66) Η NCGS μπορεί να διαγνωστεί σε ασθενείς με δυσανεξία στη γλουτένη που δεν αναπτύσσουν αντισώματα τα οποία είναι τυπικά για CD ή για WA και οι οποίοι δεν πάσχουν από βλάβη του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου, η οποία είναι χαρακτηριστική της CD. Η δίαιτα χωρίς γλουτένη οδηγεί σε πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ο συνολικός επιπολασμός της NCGS στο γενικό πληθυσμό είναι ακόμη άγνωστος, κυρίως επειδή πολλοί ασθενείς σήμερα κάνουν αυτο-διάγνωση και ξεκινούν μια δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη (GFD) χωρίς ιατρική συμβουλή ή διαβούλευση. Η διαταραχή φαίνεται να είναι πιο συχνή σε γυναίκες και νέους / ενήλικες μέσης ηλικίας. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συχνότητα εμφάνισης της NCGS φαίνεται να είναι υψηλότερη από της CD και της WA, εκτιμάται ότι το ποσοστό των ανθρώπων που πάσχουν κυμαίνεται στο 0,63-6% του πληθυσμού. (64) Ο όρος μη κοιλιακή ευαισθησία στη γλουτένη (NCGS) επινοήθηκε για να περιλάβει τους ανθρώπους που εμφανίζουν συμπτώματα που ανταποκρίνονται στην απόσυρση της γλουτένης από τη διατροφή τους χωρίς να παρουσιάζουν κοιλιοκάκη ή αλλεργία στα σιτηρά. Ίσως ο πιο ακριβής όρος για αυτό είναι οι άνθρωποι που αποφεύγουν τη γλουτένη. Δεν είναι σαφές πόσο κοινή είναι αυτή η κατάσταση, ή αν όλοι όσοι αγοράζουν τρόφιμα χωρίς γλουτένη είναι σε αυστηρή 54

55 δίαιτα χωρίς γλουτένη. Ωστόσο, τα στοιχεία για το θέμα αυτό είναι διαθέσιμα από διάφορες χώρες. (64) 4.1. Παθοφυσιολογία Η παθοφυσιολογία της NCGS είναι ασαφής. Έχει παρατηρηθεί η αυξημένη διαπερατότητα του λεπτού εντέρου. Στην ενεργοποίηση του εντερικού ανοσοποιητικού συστήματος φαίνεται να είναι αυξημένα τα CD3 θετικά ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα συγκριτικά με τους ασθενείς με κοιλιοκάκη οι οποίοι διατηρούνται σε μια ελεύθερη από γλουτένη δίαιτα, απόδειξη μιας προσαρμοστικής ανοσοαπόκρισης. (36) Η NCGS είναι μια διαταραχή με ελάχιστα αναγνωρισμένη παθογένεια. Δεν έχει προσδιοριστεί ακόμη ποια σιτηρά συστατικά είναι υπεύθυνα για τα συμπτώματα της ασθένειας. Κατά την επώαση του βλεννογόνου με γλοιανδίνη σε ασθενείς με NCGS - σε αντίθεση με τον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου σε ασθενείς με CD - δεν εκφράζονται οι δείκτες της φλεγμονής και τα βασεόφιλα τους δεν είναι ενεργοποιημένα από την γλοιανδίνη. (64) Άλλες μελέτες δείχνουν ότι οι αναστολείς αμυλάσης σίτου θρυψίνης (ATIS) θα μπορούσαν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ώθηση της έμφυτης ανοσολογικής απόκρισης οδηγώντας σε NCGS. (67) Τον ρόλο αυτό μπορούν να παίξουν ελάχιστοι υδατάνθρακες σε σπόρους σιταριού - φρουκτο-ολιγοσακχαρίτες, φρουκτάνες (FODMAPs). Σε όλους τους ασθενείς με NCGS και γαστρεντερικά IBS συμπτώματα φαίνεται να βελτιώθηκε σημαντικά η κατάσταση τους κατά τη διάρκεια μειωμένης πρόσληψης FODMAP. Τα FODMAPs βρίσκονται σε πολλά άλλα φυτά, πιστεύεται ότι ενεργοποιούν τα συμπτώματα IBS. (68) Σε αντίθεση με την CD, όπου ενεργοποιείται η δευτερεύουσα ανοσολογική απόκριση, οι ασθενείς με NCGS εμφανίζουν κυρίως την πρωτογενή απόκριση. Δεν υπάρχει αυξημένη έκφραση των γονιδίων της δευτερογενούς ανοσοαπόκρισης περιλαμβανομένων των IL-6, IL-21 και ΙΝΡγ, η οποία είναι χαρακτηριστική της CD. Στο εντερικό βλεννογόνο υπάρχει αυξημένη έκφραση στους υποδοχείς 1, 2 και 4 της πρωτογενούς ανοσολογικής απόκρισης. Άλλες σχετικές διαφορές μεταξύ των ασθενών με CD και με NCGS παρατηρούνται στη λειτουργία του εντερικού φραγμού στο επίπεδο της σφικτής συνδέσεως των επιθηλιακών κυττάρων. Οι ασθενείς με CD εμφανίζουν αυξημένη έκφραση της εντερικής διαπερατότητας και άυξηση της κλαουδίνης-1 και ζωνουλίνης, ενώ οι ασθενείς με NCGS επιδεικνύουν φυσιολογική εντερική διαπερατότητα και ένα φυσιολογικό επίπεδο των ανωτέρω πρωτεϊνών, αλλά η έκφραση του CLDN4 γονιδίου, το οποίο συνθέτει Claudine-4, είναι υψηλή. (64) Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν αναφορές συγκρίνοντας τις ανοσολογικές διαταραχές στον εντερικό βλεννογόνο στην WA και NCGS. (64) Παρά το ενδιαφέρον για τις επιπτώσεις στην υγεία της γλουτένης στα άτομα χωρίς κοιλιοκάκη, η βιολογία στηρίζει ότι η NCGS είναι ασαφής. Ως εκ 55

56 τούτου, οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να επικεντρωθούν στον προσδιορισμό των βιοδεικτών που θα χαρακτηρίζουν την NCGS, την αξιολόγηση της έμφυτης ανοσολογικής αντίδρασης στη γλουτένη σε άτομα με NCGS, καθώς και μακροπρόθεσμες μελέτες θα ενημερώσουν για την διαχείριση των ασθενών αυτών. Παρά την έλλειψη της γνώσης σχετικά με την επιδημιολογία, την παθοφυσιολογία και φυσική πορεία της NCGS, η προσέγγιση για τους ανθρώπους που αποφεύγουν τη γλουτένη πρέπει να συνεπάγεται με αποκλεισμό της κοιλιοκάκης, την αξιολόγηση για άλλες διαταραχές, και την παροχή των συμπτωμάτων με βάση την ιατρική και διατροφική θεραπεία. (36) 4.2. Νευροψυχιατρικές διαταραχές Η γλουτένη έχει προταθεί ότι εμπλέκεται σε διάφορες νευροψυχιατρικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένης της σχιζοφρένειας, του αυτισμού, της περιφερικής νευροπάθειας, και της αταξίας. Ωστόσο, μελέτες που χρησιμοποιούν μεγαλύτερες βάσεις δεδομένων και αποθηκεύουν τον ορό από ασθενείς με σχιζοφρένεια εμφανίζουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης αντισωμάτων έναντι της αντι-γλοιανδίνης, αντί για τα πιο ειδικά στην κοιλιοκάκη αντισώματα, υποδεικνύοντας μια στενότερη σύνδεση με την NCGS. Η κλινική σημασία αυτών των αντισωμάτων αντι-γλοιανδίνης δεν είναι σαφής. (69) Ομοίως, περίπου το 20% των ατόμων με αυτισμό είχαν αντισώματα γλοιανδίνης, ειδικά IgG αντι-γλοιανδίνης αντισώματα αντί των ειδικών για κοιλιοκάκη αντισωμάτων. (70) Η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι στιγμής στον τομέα αυτό, με βάση τον πληθυσμό της μελέτης ασθενείς με κοιλιοκάκη, δεν βρήκαν καμία σχέση μεταξύ αυτισμού και κοιλιοκάκης, αλλά βρήκαν μια θετική συσχέτιση μεταξύ του αυτισμού και των αντισωμάτων γλοιανδίνης (IgA και IgG). Αν και η σημασία αυτών των παρατηρήσεων πρέπει να προσδιοριστεί σε μελλοντικές τυχαιοποιημένες μελέτες σε άτομα που ακολουθούν δίαιτα χωρίς γλουτένη και πάσχουν από διάφορες ψυχικές διαταραχές και θα πρέπει να απευθύνεται σε εκείνους με μετρήσιμη ανοσολογική αντίδραση στη γλουτένη. (71) Νευροψυχιατρικά σύνδρομα: διαταραχές του φάσματος του αυτισμού (ASD) και της σχιζοφρένειας Στις τελευταίες δύο δεκαετίες αρκετές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί συζητούν την επίπτωση της NCGS σε άτομα με σχιζοφρένεια και διαταραχές του φάσματος του αυτισμού (ASD). (64) Μία από τις πιο δημοφιλείς επεμβάσεις για την ASD είναι η ελεύθερη σε γλουτένη και καζεΐνη δίαιτα. Ερευνητές υπέθεσαν ότι ορισμένα συμπτώματα μπορούν να προκληθούν σε ασθενείς από ASD οπιοειδών πεπτιδίων που σχηματίζονται από την ατελή διάσπαση των τροφίμων που περιέχουν γλουτένη και καζεΐνη. (72) 56

57 Αυξημένη εντερική διαπερατότητα εμφανίζεται σε παιδιά με ASD που επιτρέπει σε αυτά τα πεπτίδια να διασχίσουν την εντερική μεμβράνη, εισάγονται στο αίμα, και διαπερνούν το φραγμό του αίματος-εγκεφάλου, επηρεάζουν το ενδογενή οπιούχο σύστημα και νευροδιαβιβάζονται εντός του νευρικού συστήματος. Το προκύπτον πλεόνασμα των οπιοειδών θεωρείται ότι οδηγεί σε συμπεριφορές όπως η ASD. Με την απομάκρυνση αυτών των ουσιών από τη διατροφή θα μπορούσε να καθορίσει μια αλλαγή στην αυτιστική συμπεριφορά. Στην πραγματικότητα, μόνο μια μικρή ομάδα των παιδιών που πλήττονται από ASD μπορούν να ωφεληθούν από τη διατροφή ΑΕΠΚ που δείχνει ότι ο αυτισμός μπορεί να είναι μέρος του φάσματος του NCGS, τουλάχιστον σε ορισμένες περιπτώσεις. Παρά τη δημοτικότητά του, η αποτελεσματικότητα αυτής της διατροφής στη βελτίωση της αυτιστικής συμπεριφοράς δεν έχει αποδειχθεί. (64) Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι ορισμένοι σχιζοφρενείς ασθενείς με υψηλό επίπεδο των AGA IgG και αντι-ttg αντισωμάτων, πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια της CD (αντι-ttg και αντι-ema θετικά) με ποσοστό 2%. (73) Πρόσθετες μελέτες αποκάλυψαν ότι οι περισσότεροι από τα ttg θετικά άτομα ήταν και ttg-6 θετικά. Τα Αντι-tTG-6 κυρίως εκφράζεται από ένα συγκεκριμένο υποσύνολο νευρώνων στο ΚΝΣ. Θεωρείται ότι είναι ένας βιοδείκτης της νευρο-φλεγμονής. (74) Άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν το υψηλό επιπολασμό αντισωμάτων AGA μεταξύ των ατόμων με σχιζοφρένεια. Σε μερικούς ασθενείς με GFD παρατηρήθηκε η βελτίωση των συμπτωμάτων. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι μια υποομάδα σχιζοφρενών μπορεί να υποφέρουν από τροφικές δυσανεξίες που προέρχονται από τα πεπτίδια και ασκούν επίδραση στις φυσιολογικές διεργασίες του εγκεφάλου μέσω του ίδιου μηχανισμού όπως σε ασθενείς με αυτισμό. (75) Σήμερα ο ρόλος της NCGS σε ασθένειες του νευρικού συστήματος εξακολουθεί να παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα και απαιτεί συμπληρωματικές μελέτες. (36) 4.3. Κλινική Εικόνα Επειδή η NCGS δεν έχει επί του παρόντος καμία σταθερή βιολογική βάση, η προσέγγιση των ασθενών που διαγνώστηκαν με αυτή την διαταραχή και ακολουθούν μια δίαιτα χωρίς γλουτένη είναι αβέβαιη. Θα πρέπει να ληφθούν μέτρα για να καθοριστεί αν ο ασθενής έχει κοιλιοκάκη, γιατί αυτό έχει επιπτώσεις στις μακροπρόθεσμες διατροφικές οδηγίες και στην παρακολούθηση των επιπλοκών της νόσου. Μερικές φορές είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας του ασθενούς, διότι οι ασθενείς που είναι αρνητικοί για τα γονίδια DQ2 και DQ8 δεν θα έχουν κοιλιοκάκη. Μια εστιασμένη αξιολόγηση για εναλλακτικές αιτίες των συμπτωμάτων (όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή άλλες δυσανεξίες τροφίμων, 57

58 συμπεριλαμβανομένου της δυσανεξίας στα FODMAPs) είναι επίσης δικαιολογημένη. (36) Η NCGS χαρακτηρίζεται από συμπτώματα που συνήθως εμφανίζονται μετά από κατάποση της γλουτένης, εξαφανίζονται με την απόσυρση της από τη διατροφή και υποτροπή μετά τη διέγερση με γλουτένη. Οι ασθενείς που πάσχουν από NCGS είναι μια ετερογενής ομάδα, που αποτελείται από διάφορες υποομάδες, κάθε ομάδα χαρακτηρίζεται από διαφορετική παθογένεια και κλινική πορεία. Η τυπική παρουσίαση της NCGS είναι ένας συνδυασμός συμπτωμάτων και συστηματικών εκδηλώσεων (βλ. πίνακα 4), όπως πονοκέφαλος, από κοινού και μυϊκός πόνος, μυϊκές συσπάσεις, μούδιασμα στο πόδι ή στο χέρι, χρόνια κόπωση, ζαλάδα, απώλεια μάζας σώματος και την αναιμία ή μπορούν να περιλαμβάνουν διαταραχές συμπεριφοράς, όπως η διαταραχή στην προσοχή και την κατάθλιψη. Επίσης άλλα συμπτώματα συμπεριλαμβανομένων το κοιλιακό άλγος, η ναυτία, το φούσκωμα, ο μετεωρισμός, η διάρροια ή η δυσκοιλιότητα. Στα παιδιά, η NCGS εκδηλώνεται με συμπτώματα με γαστρεντερικές (κοιλιακό άλγος και χρόνια διάρροια), ενώ οι εξω-εντερικές εκδηλώσεις φαίνεται να είναι λιγότερο συχνές, το πιο κοινό εξω-εντερικό σύμπτωμα είναι η κόπωση. (36) Πίνακας 4: Τα συμπτώματα της μη-κοιλιοκάκης διαταραχής ευαισθησίας στη γλουτένη (NCGS). (64) Εντερικές διαταραχές Δερματικές 40% Γενικές Αιματολογικές Διαταραχές συμπεριφοράς Οδοντιατρικές Κοιλιακοί πόνοι (68%) Διάρροια (33%) Ναυτία Απώλεια μάζας σώματος Φούσκωμα, μετεωρισμός Ερύθημα Έκζεμα Πονοκέφαλος (35%) Πόνος στις αρθρώσεις (11%) Συσπάσεις των μυών (34%) Μούδιασμα των χεριών και των ποδιών (20%) Χρόνια κόπωση (33%) Αναιμία (20%) Απόσπαση προσοχής Κατάθλιψη (22%) Υπερκινητικότητα Αταξία Χρόνια ελκώδης στοματίτιδα 347 ασθενείς έπασχαν από κοιλιοκάκη στο Κέντρο Ερευνών του Πανεπιστημίου του Μέριλαντ στο διάστημα

59 Σε άτομα με δυσπεψία δεν παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της NCGS. Ωστόσο, η NCGS ολοένα και πιο συχνά διαγιγνώσκεται σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ιδιαίτερα σε εκείνους με κυριαρχούσα διάρροια και μικτή μορφή. Στη συνέχεια, αναφέρεται ως σύνδρομο ευαισθησίας στη γλουτένη ευερέθιστου εντέρου. Ερευνητές αναφέρουν ότι η NCGS παρατηρείται επίσης συχνά σε αλλεργικά άτομα με αλλεργικές διαταραχές, έχουν αποδείξει επίσης ότι η NCGS είναι συχνή (13%) σε συγγενείς πρώτου βαθμού των ασθενών με CD. (64) 4.4 Διάγνωση Η έννοια της NCGS δεν είναι πρόσφατη, εκθέσεις από τη δεκαετία του 1970 και του 1980 περιγράφουν ασθενείς που είχαν συμπτωματική αντιμετώπιση σίτου ή ανάκληση της γλουτένης σε απουσία κοιλιοκάκης. Ασθενείς με NCGS αναφέρουν συμπτώματα τόσο στο γαστρεντερικό σύστημα αλλά και εξω-εντερικά συμπτώματα. Μετά την έκθεση στη γλουτένη οι ασθενείς με NCGS εμφανίζουν περισσότερα συμπτώματα από εκείνους με κοιλιοκάκη. Οι άνθρωποι που αποφεύγουν τη γλουτένη σπάνια έχουν αποκλείσει την κοιλιοκάκη πριν από την υιοθέτηση μιας διατροφής χωρίς γλουτένη, και έχουν αξιολογηθεί εναλλακτικές διαγνώσεις όπως δυσανεξία στη φρουκτόζη ή βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου. (36) Το κύριο δίλημμα είναι πώς θα διευκρινιστεί το είδος της διαταραχής (βλ. πίνακα 5). Η διάγνωση δεν μπορεί να γίνει μέχρι η CD και η WA να απορριφθούν. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με δοκιμή πρόκλησης τροφής, δηλαδή η ίδια δοκιμή η οποία εφαρμόζεται στην WA. Η διαδικασία της επισιτιστικής πρόκλησης γίνεται μέσω μιας ανοιχτής δοκιμής (εάν τα συμπτώματα είναι αντικειμενικά - έμετος, διάρροια) ή μιας τυφλής δοκιμής (όταν τα συμπτώματα είναι υποκειμενικά - κοιλιακός πόνος, ναυτία, κεφαλαλγία, κόπωση). Στην NCGS τα δυσμενή συμπτώματα εμφανίζονται αρκετές ώρες ή ημέρες μετά από την κατανάλωση γλουτένης, ενώ τα IgE που εξαρτώνται από τα συμπτώματα της WA εμφανίζονται μέσα σε 2 ώρες από την πρόσληψη τροφής. Σε επιστημονικές μελέτες, καθώς και σε άλλες διαγνωστικές αντιδράσεις στα τρόφιμα, η επισιτιστική πρόκληση πρέπει να γίνεται μέσω μιας δοκιμής διπλή-τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο. (64) Ωστόσο, τα πρότυπα δοκιμών της επισιτιστικής πρόκλησης σε ασθενείς με NCGS δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί, ως εκ τούτου, οι ερευνητές χρησιμοποιούν τα πρωτόκολλα που εγκρίθηκαν στις διάγνωση των ανεπιθύμητων αντιδράσεων στα τρόφιμα. Οι ειδικοί συστήνουν την επισιτιστική πρόκληση με το σιτάρι που πρέπει να εκτελεστεί μετά από τουλάχιστον 3 εβδομάδες από την δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη. (76) 59

60 Πίνακας 5: Τα χαρακτηριστικά των διαταραχών στην CD, NCGS, IgE-dependent allergy. Χαρακτηριστικά διαταραχών: (64) Χαρακτηριστικά CD NCGS IgE-dependent wheat allergy Νοσηρότητα 1% Άγνωστο, πιθανόν 1% 0.6% 6% Γενετικό 95%: HLA-DQ2 ή 50%: HLA-DQ2 ή 100% ατοπία υπόβαθρο HLA-DQ8 HLA-DQ8 Παθογόνοι μηχανισμοί Αντισώματα στον ορό Ατροφία των λαχνών του δωδεκαδακτύλου Συμπτώματα Διαταραχές στην επίκτητη ανοσοαπόκριση στη γλουτένη εξαρτάται από το συνδυασμό του HLA-DQ2 και HLA- DQ8 ttga, EMA, GPa, AGA κυρίως στην τάξη IgA, λιγότερο συχνά στην τάξη IgG Άγνωστο, ίσως οι διαταραχές στην πρωτογενή ανοσολογική απόκριση στη γλουτένη IgE-εξαρτώμενες αντιδράσεις, επικρατεί συνδυασμός Th2 στην ανοσοαπόκριση σε αλλεργίες στο σιτάρι 50%: IgG-AGA a IgE για ω5-γλιαδίνης (σε αναφυλαξία) 25%: IgG-IGA Θετικό αρνητικό πιθανόν θετικό Εντερικές και εξωεντερικές Εντερικές και εξωεντερικές Θνησιμότητα Αυξημένη Άγνωστο Αυξημένη Διάρκεια δίαιτας χωρίς γλουτένη Εντερικές και εξωεντερικές Εφόρου ζωής Άγνωστο Ο μέσος όρος είναι στα 6 χρόνια, δια βίου στην αναφυλαξία ttg - Tissue transglutaminase - τρανσγλουταμινάση EMA - Endomysium antibodies ενδομυίου αντισώματα DGP - Deamidated gliadin peptide αποαμιδιωμένο πεπτίδιο γλοιανδίνης AGA - Antigliadin antibodies αντιγλοιαδινικά αντισώματα Αναφυλαξία μετά από κατανάλωση σιταριού Σε αλλεργία σίτου μόνο σιτάρι αποβάλλεται από τη διατροφή Δεν υπάρχουν εργαστηριακοί δείκτες ειδικοί για την NCGS. Αυτός είναι ένας σημαντικός περιορισμός των κλινικών μελετών, καθιστώντας την διαφορική διάγνωση της δυσανεξίας στη γλουτένη να είναι πιο δύσκολη από άλλες. Τα μόνα γνωστά αντισώματα παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με NCGS είναι τα IgG 60

61 αντιγλοιανδινικά αντισώματα (IgG-AGA), τα οποία παρατηρούνται, δυστυχώς, μόνο κατά το ήμισυ των ασθενών. (64) Αντιγλοιαδινικά αντισώματα, AGA Τα AGA (Αντιγλοιανδινικά αντισώματα) παράγονται σε απόκριση της γλοιανδίνης του σιταριού. Τα αντισώματα αυτά έχουν χρησιμοποιηθεί διαγνωστικά από το Εδώ και αρκετό καιρό η ανίχνευση των IgA AGA με την μέθοδο ELISA χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της CD αλλά σήμερα, λόγω του γεγονότος ότι η ευαισθησία και η εξειδίκευση τους είναι χαμηλότερη (60,9-96 και 79,4-93,8%) από ότι των EMA ( 90 και 94.7%) (77)(78) και τα αντισώματα ttg ( 90 και 90%), δεν συνιστάται στη διάγνωση της CD όπου απασχολούνται μόνο για να διαγνωστούν παιδιά μικρότερα των 18 μηνών των οποίων η ευαισθησία IgA-AGA είναι υψηλή (97,2%) (79) και η ειδικότητα είναι χαμηλότερη(83,2%). (80) Επίσης, τα αντισώματα IgA-AGA υπάρχουν σε ασθενείς με κάποιες αυτοάνοσες ασθένειες συμπεριλαμβανομένων αυτών που είναι ευαίσθητοι στην γλουτένη (νόσος Ντύρινγκ, η αταξία στην γλουτένη) και μη ευαίσθητοι στην γλουτένη (ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjӧgren, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σαρκοείδωση). (81) Οι υγιείς άνθρωποι αναπτύσσουν αντισώματα AGA μόνο στην κατηγορία IgG με τη συχνότητα του 2-8%. Έχουν παρατηρηθεί σε ¼ των ασθενών που εμφανίζουν αυξημένη εντερική διαπερατότητα, δηλαδή σε φλεγμονώδεις γαστροεντερικές διαταραχές, τροφική αλλεργία και ατοπική δερματίτιδα. Σε αυτές τις ομάδες ασθενών έχουν παρατηρηθεί υψηλά επίπεδα αντισωμάτων AGA μόνο στην τάξη IgG. (82) Τα αντισώματα IgG-AGA είναι συναντώνται σε μερικούς ασθενείς με NCGS, αν και το ποσοστό τους είναι μικρότερο από ότι στην περίπτωση της CD. Όπως παρατηρήθηκε, IgG-AGA ανιχνεύθηκαν σε 56,4% των ασθενών με NCGS και σε 81,2% των ασθενών με CD, ενώ IgA-AGA σε 7,7% και 75% αντίστοιχα. Έτσι τα IgG- AGA δεν μπορούν να θεωρηθούν ως δείκτης της NCGS, αν και μπορούν να είναι χρήσιμα όταν υπάρχει ανάγκη για την επιβεβαίωση του συνδρόμου στην κατάσταση όπου η CD και WA έχουν αποκλειστεί και ένας ασθενής ανταποκρίνεται σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. Οι συγκεντρώσεις IgG-AGA στους ασθενείς με CD και NCGS δεν διαφέρουν σημαντικά. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με NCGS εμφάνισαν IgG-AGA που εξαφανίστηκαν μετά την απόσυρση της γλουτένης. Τα ίδια αντισώματα επέμενε στο 40% των ασθενών CD μετά από δίαιτα χωρίς γλουτένη. Σε ασθενείς με NCGS η μείωση της IgG-AGA ήταν σημαντική καθώς σχετίζεται με την καλή κλινική ανταπόκριση σε δίαιτα χωρίς γλουτένη. (64) 61

62 Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Irritable bowel syndrome, IBS Επί του παρόντος, συνιστάται να εκτελεστεί ορολογικός έλεγχος για CD σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ιδιαίτερα σε εκείνους που πάσχουν από διάρροια, καθώς έχει αποδειχθεί ότι στην περίπτωσή τους, η συχνότητα εμφάνισης της CD είναι 4 φορές υψηλότερη. Είναι επίσης γνωστό ότι επίμονη φλεγμονή του ελάσσονα βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου μπορεί να οδηγήσει σε IBS. Τέτοιες αλλοιώσεις παρατηρήθηκαν σε ασθενείς τόσο με WA και NCGS, έτσι η παρουσία τους μπορεί να προδιαθέτει τους ασθενείς αυτούς να εμφανίσουν IBS. Ήδη από το 1993 οι Arranz και Φέργκιουσον επιβεβαίωσαν ότι ορισμένοι ασθενείς με IBS θα μπορούσαν να αναπτύξουν NCGS. Επιδεικνύουν υψηλό επίπεδο των IgA-AGA και ευαισθησία στη γλουτένη, αλλά δεν υπάρχει τυπική CD εντεροπάθεια. (83) Πρόσφατα πολλοί συγγραφείς έχουν επισημάνει ότι η NCGS είναι συχνή σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ειδικά αυτούς που παρουσιάζουν διάρροια-μικτής μορφής. Η διαταραχή τότε ονομάζεται σύνδρομο ευαισθησίας στη γλουτένη ευερέθιστου εντέρου. (64) 5. Σύγκριση κοιλιοκάκης με την μη-κοιλιοκάκη (ευαισθησία στη γλουτένη) Η μεγάλη αύξηση, το ενδιαφέρον, και η χρήση μιας GFD είχε μια βαθιά επίδραση στο κόσμο για την γλουτένη. Η GFD έχει γίνει δημοφιλής και για πολλούς έχει γίνει τρόπος ζωής, είτε έχουν διαγνωστεί με CD είτε όχι. Σύμφωνα με τον Δρ Alessio Fasano, η γλουτένη είναι ένα τοξικό σιτάρι, στο οποίο οι περισσότεροι έχουν δυσκολία στην πέψη. Τα θραύσματα στον εντερικό σωλήνα μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονή για πολλούς ανθρώπους. (11) Ωστόσο, υπάρχει μία σαφής διαφορά μεταξύ της CD και την μη κοιλιακή ευαισθησία στη γλουτένη (NCGS). Η CD είναι μια ανοσιακή φλεγμονή του μικρού εντέρου που προκαλείται από τις πρωτεΐνες του σιταριού, κριθαριού, και σίκαλης σε γενετικά προδιαθετιμένα άτομα. Η NCGS χαρακτηρίζεται από γαστρεντερικά συμπτώματα ή άλλα συμπτώματα που αποκρίνονται θετικά σε GFD. Η κύρια διαφορά μεταξύ αυτών των δύο όρων είναι ότι τα άτομα με NCGS δεν παρουσιάζουν αλλοίωση στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Στα άτομα με NCGS η βιοψία, δεν δείχνει καμία ένδειξη φλεγμονής ή καταστροφής των λαχνών. Εκείνοι με NCGS είναι αρνητικοί στα αντισώματα του ενδομυΐου (IgG και IgA EMA) και για έναν άλλο τύπο αντισώματος κοινό σε αυτούς με CD. Οι άνθρωποι με CD συχνά παράγουν αντισώματα που επιτίθενται στην ιστική τρανσγλουταμινάση (TTG IgG 62

63 και IgA). Μια συνταγογραφούμενη από γιατρό διατροφή είναι απαραίτητη για τη θεραπεία της CD. (11) Προς το παρόν, οι γιατροί συνιστούν ότι τα άτομα με NCGS να ακολουθούν μια διατροφή χωρίς γλουτένη απλά για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Επειδή υπάρχουν τόσοι πολλοί άνθρωποι που ακολουθούν διατροφή χωρίς γλουτένη και επειδή οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έχουν κάνει αυτο-διάγνωση, είναι σχεδόν αδύνατο να προσδιοριστεί ο επιπολασμός της NCGS. Για την καλύτερη κατανόηση της NCGS απαιτούνται περισσότερες έρευνες, που θα καθορίσουν τη φυσική της επίπτωση, και θα παρουσιάσουν τα μακροπρόθεσμα οφέλη από μια διατροφή ελεύθερη σε γλουτένη (GFD). Στον πίνακα 6 φαίνονται οι πιο σημαντικές διαφορές των δύο αυτών διαταραχών. (11) Πίνακας 6: Σύγκριση παθογένειας μεταξύ της CD και της NCGS. CD NCGS ttg-iga, IgG αντισώματα Θετικό στα αντισώματα Αρνητικό στα αντισώματα EMA IgA-IgG Θετικό Αρνητικό Αλλεργικό τεστ Αρνητικό Αρνητικό Βλάβη στο έντερο Ναι Όχι GFD ευεργετική Ναι Ναι 6. Δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη Μια δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη (GFD) είναι η μόνη θεραπεία για την νόσο της κοιλιοκάκης (CD). Ως εκ τούτου, φροντίζοντας το φαγητό να είναι ελεύθερο σε γλουτένη (GF) είναι το κλειδί για να παραμείνουν υγιείς όσοι πάσχουν από CD. Ωστόσο, υπάρχουν μερικές ενέργειες που πρέπει να ακολουθήσουν για να βεβαιωθούν ότι η διατροφή τους είναι ελεύθερη από γλουτένη. Κατά τη διάγνωση, το σώμα μπορεί να στερείται από πολλά θρεπτικά συστατικά, επειδή η γλουτένη καταστρέφει τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Η GFD μπορεί να είναι χαμηλή σε βιταμίνες του συμπλέγματος Β, σιδήρου, ασβεστίου και φυτικών ινών για δύο λόγους. (11) Πρώτον, τα περισσότερα προϊόντα δημητριακών που δεν περιέχουν γλουτένη δεν είναι εμπλουτισμένα ή ενισχυμένα με βιταμίνες Β και σίδηρο. Επιπλέον, τα προϊόντα δημητριακών (GF) βασίζονται σε καλαμπόκι, πατάτα, και άμυλα ρυζιού που έχουν απογυμνωθεί από ίνες και άλλα θρεπτικά συστατικά. Μερικοί άνθρωποι με CD έχουν πρόβλημα ανοχής στο γάλα και έχουν μειώσει ή αφαιρέσει εντελώς τα γαλακτοκομικά προϊόντα από τη διατροφή τους, έτσι η διατροφή τους στερείται σε ασβέστιο, βιταμίνη D, και βιταμίνη Β1. Στα ψημένα 63

64 αγαθά που είναι GF, συμπεριλαμβανομένων το ψωμί, τα bagels, τα κουλούρια, το κέικ, τα ντόνατς, και τα μπισκότα μπορεί να περιέχουν σημαντικά περισσότερο λίπος και ζάχαρη από εκείνα με γλουτένη. Όπως φαίνεται, δεν είναι μόνο σημαντικό να μάθουν ποια τρόφιμα είναι GF, αλλά και να μάθουν τι τρόφιμα να συμπεριλάβουν στη διατροφή τους για να παραμείνουν υγιείς. Το πρώτο βήμα για όσους ζουν με CD είναι να μάθουν ποια είναι τα τρόφιμα χωρίς γλουτένη. Μία GFD εξαλείφει όλα τα τρόφιμα που παρασκευάζονται με σιτάρι, σίκαλη, κριθάρι, και οποιοδήποτε συστατικό από αυτά τα δημητριακά ή οποιοδήποτε τροφίμου ή συστατικού που έρχεται σε επαφή μαζί τους. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η βρώμη, σε μέτριες ποσότητες (½ κούπα), είναι ασφαλής για την πλειοψηφία των ενηλίκων και των παιδιών με CD. Ωστόσο, η διασταυρούμενη μόλυνση βρώμης με άλλους κόκκους που περιέχουν γλουτένη κατά τη διάρκεια της συγκομιδής και της άλεσης είναι μια ανησυχία. Ως εκ τούτου, η βρώμη πρέπει να έχει υποστεί ειδικό χειρισμό από το χωράφι έως το τελικό προϊόν και πρέπει να αναγράφεται «χωρίς γλουτένη» στην ετικέτα ώστε να θεωρείται ασφαλής. (11) Οι ακόλουθοι σπόροι ή/και τα άμυλα είναι φυσικά χωρίς γλουτένη: (11) Αμάραντος Κεχρί Αραρούτι Καρύδια Φασόλι Πατάτα Αλεύρι φασολιών Κινόα Είδος σίκαλης Ρύζι Καλαμπόκι Σάγου Λινάρι Σόργο βουητό Ινδικό ρύζι γρασίδι σόγιας Όσπρια Ταπιόκα Φακές Teff Είδος μιμόζας Άγριο ρύζι 64

65 Οι χωρίς γλουτένη δίαιτες συνήθως έχουν πραγματικά οφέλη για όσους κάνουν την επιλογή να ζουν χωρίς γλουτένη. Στην πραγματικότητα, για εκείνους που σκέφτονται να ακολουθήσουν αυτή την διατροφή που μπορεί να βοηθήσει να μειώσουν την χοληστερόλη και να κάνει κι άλλες θετικές αλλαγές για μια μακροπρόθεσμη υγιεινή ζωή, η δίαιτα χωρίς γλουτένη έχει κάποια πιθανά οφέλη υγείας που έχουν ληφθεί υπόψη. Η δίαιτα χωρίς γλουτένη έχει γίνει μια αρκετά δημοφιλής νέα τάση. Πολλοί θεωρούν ότι είναι μία από αυτές τις δίαιτα "μόδα" που έπληξε τα περιοδικά και τα βιβλία στα ράφια των βιβλιοπωλείων. Η διαφορά είναι ότι οι περισσότερες τάσεις δεν είναι υγιείς και πραγματικά δεν βοηθούν σε μεγάλο βαθμό. Αυτή η μόδα - η οποία δεν είναι πραγματικά μια μόδα - είναι για να αυξήσει την ενέργεια και να βελτιώσει τη συνολική καλή υγεία πολλών ανθρώπων που τη χρησιμοποιούν. Με τον καιρό υπάρχουν όλο και περισσότερα προϊόντα χωρίς γλουτένη στα ράφια των σούπερ μάρκετ. Ο λόγος για τον αυξανόμενο αριθμό των χωρίς γλουτένη τροφίμων είναι ότι πολλοί άνθρωποι έχουν διαπιστώσει ότι είναι πολύ πιο υγιεινό χωρίς να έχουν ευαισθησία στη γλουτένη ή τροφικές αλλεργίες. (10) 6.1. Πλεονεκτήματα της δίαιτας χωρίς γλουτένη Οι γιατροί έχουν διαπιστώσει ότι μία ελεύθερη σε γλουτένη δίαιτα μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της συνολικής καλής υγείας του ατόμου, ακόμη και για εκείνους που δεν πάσχουν από αλλεργία στη γλουτένη. Μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση των επιπέδων της χοληστερόλης στο αίμα, μπορεί επίσης να προωθήσει την καλύτερη πέψη, και θα μπορούσε ακόμη και να αυξήσει την ενέργεια, ειδικά σε όσους μπορεί να πάσχουν από αλλεργία ή δυσανεξία στη γλουτένη. Ο λόγος για αυτό δεν είναι ότι η γλουτένη μόνη της είναι ιδιαίτερα ανθυγιεινή. Πολλά από τα τρόφιμα τα οποία είναι κατασκευασμένα από γλουτένη ή ενσωματωμένα με γλουτένη τείνουν να είναι λιγότερο υγιεινά από εκείνα που δεν την περιέχουν. (11) Πολλοί άνθρωποι δεν γνωρίζουν πόσα τρόφιμα υπάρχουν εκεί έξω που είναι φυσικά χωρίς γλουτένη. Για παράδειγμα, ένα milkshake βανίλια γίνεται με παγωτά που είναι κανονικά χωρίς γλουτένη. Οι φρέσκες φράουλες, το σπανάκι, τα φρούτα, σχεδόν όλα τα λαχανικά είναι φυσικά χωρίς γλουτένη. Ακόμη και πολλά σνακ όπως πατατάκια και τσιπς καλαμποκιού τα οποία τηγανίζονται ή ψήνονται στο καλαμποκέλαιο ή το σογιέλαιο είναι χωρίς γλουτένη. Αν και αυτά δεν είναι τα ιδανικά σνακ, είναι σε θέση να καταναλώνονται με μέτρο. (10) Σε πολλές περιπτώσεις, τα τρόφιμα που δεν είναι υγιεινά ούτως ή άλλως, ιδιαίτερα επεξεργασμένα τρόφιμα θα πρέπει να λείπουν από τη διατροφή μας. Τα τρόφιμα όπως το άσπρο ψωμί, και άλλα μεταποιημένα προϊόντα σιταριού πρέπει να εξαλειφθούν από τη διατροφή. Ζυμαρικά πολλών τύπων είναι τα τρόφιμα τα οποία δεν θα επιτρέπεται να καταναλωθούν, αλλά μπορούν να αντικατασταθούν με noodles ρυζιού και άλλες μορφές ζυμαρικών τα οποία είναι υγιεινά και νόστιμα. Τα 65

66 τρόφιμα που υποβάλλονται σε επεξεργασία, όπως ψωμιά στο σούπερ μάρκετ και γλυκά δεν περιέχουν μόνο γλουτένη, αλλά ανθυγιεινά λίπη, πολλά συντηρητικά, και άλλες χημικές ουσίες που είναι υψηλότερα στα συστατικά προαγωγής της νόσου. (11) Οι μελέτες δείχνουν ότι η κατανάλωση μιας χαμηλής ή ελεύθερης σε γλουτένης διατροφής μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της νόσου και ορισμένες διαταραχές, όπως η καρδιακή νόσος, ορισμένους τύπους καρκίνου, τον διαβήτη τύπου 1, και πολλές άλλες. Η διατροφή θα είναι πιο πλούσια σε φρούτα και λαχανικά και θα είναι αρκετά πιθανό να περιέχει πολλά περισσότερα τρόφιμα που προσφέρουν θετικά οφέλη για την υγεία και το υψηλότερο επίπεδο των βιταμινών, φυτοθρεπτικών συστατικών και αντιοξειδωτικών. (10) Κάθε χρόνο όλο και περισσότεροι άνθρωποι έχουν διαγνωστεί με κοιλιοκάκη. Καλούνται να ακολουθήσουν μια δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη, καθώς τα οφέλη για την υγεία από αυτόν τον τρόπο δεν είναι τίποτα λιγότερο από εκπληκτικά. Ακόμα κι αν κάποιος δεν πάσχει από κοιλιοκάκη ή αλλεργία στη γλουτένη που τον αναγκάζει να αποφύγει την βρώμη, το σιτάρι, τη σίκαλη και τη βύνη, με μια δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη η συχνότητα εμφάνισης καούρας, κόπωσης και κραμπών είναι χαμηλότερη. Η κακή απορρόφηση βιταμίνης που λαμβάνει χώρα στην κοιλιοκάκη μπορεί να κάνει το άτομο που πάσχει από αυτή την ασθένεια να αισθάνεται αδιαθεσία, ακόμα και κατάθλιψη. Είναι επιτακτική ανάγκη να παραμείνει εντός των διατροφικών περιορισμών που του έχουν δοθεί και να καταλάβει γιατί έχει τους περιορισμούς αυτούς. Ένα από τα πρώτα σχόλια που κάνουν οι άνθρωποι όταν εξετάζουν μια δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη είναι ότι δεν θα είναι σε θέση να απολαμβάνουν γλυκά και άλλα πράγματα που έχουν συνηθίσει και θέλουν απλά σε περιστασιακή βάση. Το γεγονός είναι ότι κάποια πράγματα θα είναι εκτός ορίων, ειδικά επεξεργασμένα γλυκά και αυτό το είδος των τροφίμων. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει τίποτα για να το αντικαταστήσει. Η εξάλειψη της γλουτένης από τη διατροφή τους δεν σημαίνει ότι θυσιάζουν τη γεύση. (10) 7. Έρευνα Η πρόληψη της κοιλιοκάκης σε άτομα κινδύνου απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Παρ 'όλα αυτά, οι δοκιμές παρείχαν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ο αριθμός των αντιγράφων του γονιδίου HLA DQ2 στρωματοποιεί αποτελεσματικά τους ασθενείς σε σχέση με επακόλουθο κίνδυνο κοιλιοκάκης. Ωστόσο, οι περισσότεροι από εκείνους που αναπτύσσουν κοιλιοκάκη δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό και συνεπώς δεν είναι σε αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου. Επειδή η κοιλιοκάκη μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, οι μελέτες των διατροφικών συνηθειών ή η χρήση ναρκωτικών στους ενήλικες μπορούν να παράγουν γνώσεις σχετικά με τους παράγοντες που προκαλούν την νόσο κοιλιοκάκη. (36) 66

67 7.1. Μικροβιακός Πληθυσμός Ο πληθυσμός μικροβίων του δωδεκαδακτύλου μπορεί να αποδειχθεί ότι είναι ένας σημαντικός μεσολαβητής στην απώλεια ανοχής της γλουτένης σε ανθρώπους που πάσχουν. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν αυξημένο μικροβιακό πληθυσμό δωδεκαδακτύλου κατά τη διάγνωση σε σύγκριση με ελέγχους σε μη-κοιλιοκάκη, με πιο άφθονη την Bacteroides spp και την Escherichia coli και αυτό σταθεροποιείται μετά την έναρξη μιας δίαιτας χωρίς γλουτένη. (36) Μια μελέτη έδειξε ότι ο μικροβιακός πληθυσμός μπορεί να συμβάλει στην απώλεια της ανοχής στη γλουτένη. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε βρέφη ηλικίας ενός μηνών τα οποία είχαν ένα συγγενή πρώτου βαθμού που έπασχε με κοιλιοκάκη σύμφωνα με τον HLA γονότυπο. Εκείνα με κίνδυνο του γονιδίου HLA DQ2 είχαν υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης των firmicutes και των Πρωτεοβακτηρίων και χαμηλότερα ποσοστά των ακτινοβακτηρίων στα περιττώματα τους από εκείνα που ήταν αρνητικά για HLA DQ2 και DQ8. Επειδή όλα αυτά τα βρέφη είχαν γεννηθεί με φυσιολογικό τοκετό και είχαν θηλάσει από την μητέρα τους αποκλειστικά (δεν είχαν ακόμα εκτεθεί στη γλουτένη), τα αποτελέσματα δείχνουν ότι αυτά τα μικροβιακά χαρακτηριστικά του εντέρου είναι μια συνέπεια του HLA γονότυπου και μπορεί να συνεισφέρει στην παθογένεια της κοιλιοκάκης. (84) 7.2. Επαναφορά της γλουτένης Παρά το γεγονός ότι υπάρχει ανάγκη να μελετηθούν στρατηγικές για την πρόληψη της κοιλιοκάκης, η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στην εκ νέου επαγωγή της ανοχής στη γλουτένη μετά τη διάγνωση. Παροδική αυτοανοσία της κοιλιοκάκης, στην οποία ένα άτομο αναπτύσσει αντισώματα TTG που ομαλοποιούνται με συνεχή λήψη της γλουτένης, έχει παρατηρηθεί σε παιδιά, και έχει τεκμηριωθεί σε ενήλικες. Αυτό είναι απόδειξη της έννοιας ότι η ανάπτυξη της κοιλιοκάκης μπορεί να σταματήσει, αν και δεν είναι γνωστό εάν υπάρχει οποιαδήποτε βαθμίδα πέραν του οποίου η διαδρομή είναι μη αναστρέψιμη. (36) 7.3. Διάγνωση και παρακολούθηση Εκτός από τις προσπάθειες για την πρόληψη ή την αντιστροφή της κοιλιοκάκης, η έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη για τη βελτίωση της διάγνωσης και παρακολούθησης της. Μια πιθανή ρύθμιση για τέτοιες δοκιμές είναι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση του άνω γαστρεντερικού για οποιονδήποτε λόγο, επειδή πολλοί από αυτούς τους ασθενείς δεν υφίστανται βιοψία του δωδεκαδακτύλου, οπότε η κοιλιοκάκη μπορεί να μην παρατηρηθεί. Άλλη δυνητικά χρήσιμη τεχνολογία για τους ασθενείς που ακολουθούν μια δίαιτα χωρίς γλουτένη είναι ένας φιλικός προς 67

68 τους καταναλωτές ανιχνευτής γλουτένης στα τρόφιμα. Κατά την ανάπτυξη αυτής της τεχνολογίας, η ευκολία χρήσης, η ταχύτητα και η ακρίβεια θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί. (36) Οι Βιοδείκτες είναι επίσης αναγκαίοι για την παρακολούθηση των ασθενών με κοιλιοκάκη. Η αξιολόγηση των συμπτωμάτων, των αποτελεσμάτων των ορολογικών δοκιμών, και την παρακολούθηση ιστολογικής εξέτασης χρησιμοποιούνται σήμερα για την αξιολόγηση της τήρησης και την απάντηση σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. Οι προσπάθειες βρίσκονται σε εξέλιξη για τον εντοπισμό βιοδεικτών που συσχετίζονται πιο στενά από ό, τι ο τίτλος αντισωμάτων TTG με παρακολούθηση της εντερικής ιστολογίας. (36) Η εντερική λιπαρή όξινη πρωτεΐνη δέσμευσης είναι ένας υποψήφιος βιοδείκτης. Σε μια μελέτη σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη κοιλιοκάκη και σε ασθενείς που πληρούν μια ελεύθερη σε γλουτένη δίαιτα, οι συγκεντρώσεις αυτής της πρωτεΐνης συσχετίζονται με το βαθμό της ατροφίας των λαχνών κατά τη διάγνωση και την παρακολούθηση, και τέθηκε σε εκείνους με κανονικοποιημένο TTG τίτλο αντισωμάτων αλλά επίμονη ατροφία λαχνών. Μετά από περαιτέρω επικύρωση, αυτών των βιοδεικτών μπορεί να είναι χρήσιμη για την τακτική αξιολόγηση των ασθενών με κοιλιοκάκη. (85) Ένας δείκτης της κοιλιοκάκης που παραμένει ενεργός, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της προσκόλλησης σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη θα είναι ιδιαίτερα χρήσιμος κατά την αξιολόγηση αυτών των ανθρώπων που αποφεύγουν τη γλουτένη ενώ δεν έχουν ακόμη δοκιμαστεί για την κοιλιοκάκη, αλλά ένας τέτοιος δείκτης δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί. Ένας δείκτης που μπορεί να προβλέψει το βαθμό ευαισθησίας στη γλουτένη είναι επίσης αναγκαίος. Το ελάχιστο ποσό κατάποσης γλουτένης που προκαλεί συμπτώματα ή ατροφία των λαχνών ποικίλλει σημαντικά, και το μέλλον των βιοδεικτών, που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιπλοκές ή την ανθεκτικότητα στη νόσο, μπορεί να επιτρέψει μια εξατομικευμένη προσέγγιση. (86) Η κοιλιοκάκη είναι μια όλο και πιο συχνή αυτοάνοση πάθηση που επηρεάζει το έντερο και έχει πολλαπλές συστηματικές εκδηλώσεις. Παρά την αύξηση των ποσοστών της διάγνωσης, οι περισσότεροι άνθρωποι με κοιλιοκάκη παραμένουν αδιάγνωστοι. Αυτό πρέπει να διορθωθεί με κατάλληλη δοκιμή και ορθή ερμηνεία των ορολογικών και ιστολογικών αποτελεσμάτων. Η διαθεσιμότητα των διαιτολόγων εμπειρογνώμων πρέπει να αυξηθεί για να βελτιωθεί η φροντίδα των ασθενών οι οποίοι προσπαθούν να αποφύγουν κρυμμένες πηγές γλουτένης, διατηρώντας παράλληλα μια υγιεινή διατροφή. Η πρόοδος στην κοιλιοκάκη θα οδηγήσει σε έλεγχο των συμπτωμάτων, μειωμένη νοσηρότητα και βελτίωση της ποιότητας ζωής. (36) 68

69 8. Μελλοντική αντιμετώπιση της Κοιλιοκάκης Η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία 10 χρόνια στην έρευνα για την κοιλιοκάκη (CD) και την δυσανεξία στην γλουτένη υπήρξε αξιοσημείωτη. Ενθάρρυναν τα άτομα με CD για μια ποιοτική ζωή. (11) Διάγνωση Υπάρχει ένα εξελισσόμενο φάσμα στην CD και των μεθόδων διάγνωσης της. Στο μέλλον, οι αλγόριθμοι θα προσφέρουν στους ιατρούς ένα διαγνωστικό εργαλείο για να αποφευχθεί η εντερική βιοψία. Εάν τέσσερα από τα πέντε ακόλουθα κριτήρια ισχύουν, τότε θα υπήρχε μια οριστική διάγνωση: (11) 1. Σημεία και συμπτώματα της CD 2. Τεστ θετικό για τρανσγλουταμινάσες (ttg) 3. Ύπαρξη των γονιδίων DQ2 και DQ8 ή 4. Συμπτώματα που υποχώρησαν με μια διατροφή χωρίς γλουτένη 5. Βιοψία που δείχνει αλλοιώσεις στο βλεννογόνο Οι περισσότερες κλινικές μελέτες στο μέλλον θα βοηθήσουν ώστε να γίνουν γνωστοί περισσότεροι αιτιολογικοί παράγοντες που διακρίνουν τη CD από την NCGS. Μια αυξημένη έμφαση στις ιατρικές σχολές και αυξημένη ευαισθητοποίηση του κοινού σχετικά με αυτές τις δύο διακριτές συνθήκες είναι επίσης σημαντικό. (87) Θεραπεία Πλέον έχει δοθεί ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον για την CD. Αρκετές φαρμακευτικές αγωγές είναι υπό αξιολόγηση. Το Larazotide acetate έχει δείξει κάποια ελπιδοφόρα αποτελέσματα σε μελέτες ασθενών που διαγνώστηκαν με CD. (35) Η εταιρεία AlbaTherapeutics ανακοίνωσε θετικά αποτελέσματα για την φάση ΙΙΙ του Larazotid acetate ως πιθανή συμπληρωματική θεραπεία για την CD μαζί με μια δίαιτα χωρίς γλουτένη (GFD). Αξίζει να σημειωθεί ότι το φάρμακο δεν προορίζεται να αντικαταστήσει μια GFD αλλά να βοηθήσει στην πρόληψη των αυτοάνοσων αποτελεσμάτων της συνεχούς έκθεσης σε γλουτένη καθώς προσπαθεί να κλείσει σφιχτά-κενά διασταυρώσεις στο εντερικό επιθήλιο. Το Larazotide acetate θεωρείται ένα «γρήγορο» φάρμακο έτοιμο για τη φάση ΙΙΙ της μελέτης. Είναι πολύ ελπιδοφόρο να σκεφτεί κανείς ότι στο μέλλον, υπάρχει περίπτωση να βρεθεί ένα φάρμακο που θα βοηθήσει την GFD στον έλεγχο της κατάστασης της κοιλιοκάκης. Ωστόσο, το φάρμακο δεν θα είναι διαθέσιμο μέχρι να γίνουν περισσότερες μελέτες και να ολοκληρωθούν οι κλινικές δοκιμές. Οι ερευνητές μελετούν επίσης ένα συνδυασμό ενζύμων-πρωτεϊνών που βοηθούν χημικές αντιδράσεις στο σώμα-τα οποία αποτοξινώνουν την γλουτένη πριν εισέλθει στο λεπτό έντερο. Υπάρχουν 69

70 πολλά ένζυμα και αναστολείς της γλουτένης, τα μέσα αυτά θεωρούνται μια ασφαλή εναλλακτική λύση για τα άτομα με CD. Κανένα από τα ένζυμα που διατίθενται δεν μπορεί να αντικαταστήσει την GFD. (11) Πρόσθετες θεραπευτικές δυνατότητες για το μέλλον είναι: Τροποποιημένα δημητριακά με γλουτένη που είναι ανεκτά από ασθενείς πάσχοντες που πάσχουν από κοιλιοκάκη χωρίς να δημιουργούν βλάβη στις λάχνες. Φάρμακα που θα εμποδίζουν την διαπερατότητα της γλουτένης στο λεπτό έντερο. Αναστολείς της τρανσγλουταμινάσης. Απαμίνωση των πεπτιδίων. Αποικοδόμηση του πεπτιδίου της γλουτένης. Μια άλλη μέθοδος που βρίσκεται σε αρχικά ερευνητικά στάδια είναι ο εμβολιασμός. Το Nexvax2 είναι μια πιθανή επιλογή σε δοκιμαστικό στάδιο. (11) Εκπαίδευση Οι επιστήμονες αναπτύσσουν εκπαιδευτικό υλικό για μια τυποποιημένη ιατρική εκπαίδευση για την παροχή υπηρεσιών υγείας. Η ελπίδα είναι ότι η αυξημένη κατανόηση και η ευαισθητοποίηση θα οδηγήσει στην πιο έγκαιρη διάγνωση και μεταχείριση των ασθενών με κοιλιοκάκη. (11) Κλινικές δοκιμές Οι συμμετέχοντες σε κλινικές δοκιμές μπορούν να διαδραματίσουν έναν πιο ενεργό ρόλο στην φροντίδα της υγείας τους, να αποκτήσουν πρόσβαση σε νέες έρευνες για θεραπείες πριν να είναι ευρέως διαθέσιμες στο κοινό, και να βοηθήσουνε τους άλλους πάσχοντες συμβάλλοντας στην ιατρική έρευνα. «Ο καλύτερος τρόπος για να προβλέψει κάποιος το μέλλον είναι να το δημιουργήσει!» (87) 70

71 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9. Σκοπός μελέτης Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι: Α. Να καταγραφούν τα ευρήματα όσον αφορά τον έλεγχο ορών που προσκομίσθηκαν στο εργαστήριο Ειδικών Πρωτεϊνών και Ελέγχου αυτοανοσίας του τμήματος Ανοσολογίας και ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α Γ. Γεννηματάς για την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης (IgA και IgG) και τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG) ώστε να προσδιοριστεί: Η συχνότητα θετικών ασθενών ως προς το συνολικό αριθμό ελέγχων κατά το διάστημα των ετών , ως προς την ειδικότητα των αντισωμάτων γλοιανδίνης (IgA και IgG) και τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG). Η συχνότητα θετικών ασθενών ως προς το συνολικό αριθμό ελέγχων ανά έτος που ζητήθηκαν από το εργαστήριο Ειδικών Πρωτεϊνών και Ελέγχου αυτοανοσίας του τμήματος Ανοσολογίας και ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α Γ. Γεννηματάς κατά τα έτη 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 και 2015 και να γίνει σύγκριση των αντισωμάτων. Β. Να γίνει καταγραφή και συσχέτιση των εργαστηριακών ευρημάτων (αιματολογικοί και βιοχημικοί δείκτες) ασθενών της Γαστρεντερολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς,που έχουν διαγνωσθεί με κοιλιοκάκη για το διάστημα Γ. Να μελετηθούν τα ευρήματα των γαστροσκοπήσεων και κολονοσκοπήσεων των θετικών ασθενών για κοιλιοκάκη από την Γαστρεντερολογική κλινική του Νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς για το διάστημα Να γίνει συσχέτιση των εργαστηριακών ευρημάτων ασθενών της Γαστρεντερολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς, που έχουν διαγνωσθεί με κοιλιοκάκη, με άλλες διαταραχές του πεπτικού συστήματος. 71

72 10. Ασθενείς και μέθοδοι Στην παρούσα μελέτη καταγράφηκαν τα αποτελέσματα ανίχνευσης των αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης (IgA και IgG) και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG), που πραγματοποιήθηκαν στο Εργαστήριο Ειδικών Πρωτεϊνών και Ελέγχου αυτοανοσίας του Τμήματος Ανοσολογίας και Ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς για το χρονικό διάστημα Ο αριθμός των ασθενών που ελέγχονται για τα παραπάνω αντισώματα στο εργαστήριο ετήσια, είναι περίπου 50. Ο έλεγχος αυτών των αντισωμάτων πραγματοποιήθηκε με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι ασθενείς με κοιλιοκάκη εμφανίζουν κυρίως διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος. Για το λόγο αυτό η μελέτη αυτή εστιάσθηκε σε 18 ασθενείς της Γαστρεντερολογικής κλινικής του νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς, που είχαν θετική δοκιμασία ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι γλοιανδίνης (IgA και IgG) ή/και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG). Παράλληλα στους παραπάνω ασθενείς έγινε μελέτη του ιστορικού και των υπολοίπων βιοχημικών και αιματολογικών δεικτών, που είχαν ζητηθεί. 72

73 11. Αποτελέσματα Α. Από το 2007 έως το 2015 εξετάστηκαν στην Γαστρεντερολογική κλινική του Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς συνολικά 219 ασθενείς με συμπτώματα δυσανεξίας στηνγλουτένη. Η ορολογική διάγνωση πραγματοποιήθηκε με την μέθοδο ELISA, που ανίχνευσε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης (IgA και IgG) και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG). Συνολικά βρέθηκαν 18/219 (8%) θετικοί και 201/219 (92%) αρνητικοί ασθενείς σε αυτά τα αντισώματα. Αναλυτικότερα, οι 12/18 (66%) ασθενείς ήταν θετικοί στα αντισώματα έναντι γλοιανδίνης, οι 3/18 (17%) στα αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης και οι 3/18 (17%) ασθενείς ήταν θετικοί και στα δύο προαναφερθέντα αντισώματα. Ως προς το φύλο, 8 (44%) θετικά δείγματα ανήκαν σε γυναίκες ενώ 10 (56%) σε άνδρες ως προς τα αντισώματα έναντι γλοιανδίνης (IgA και IgG) και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA και IgG). Σύνολο ελέγχων για τα έτη % Αρνητικά Θετικά 92% Γράφημα 1: Σύνολο ποσοστών εξεταζόμενων για Anti-gliadin και Tissue transglutaminase. 73

74 Σύνολο ελέγχων ως προς το φύλο 44% 56% Άνδρες Γυναίκες Γράφημα 2: Σύνολο ποσοστών εξεταζόμενων για Anti-gliadin και Tissue transglutaminase ως προς το φύλο για τα έτη Ποσοστά θετικών αποτελεσμάτων στα αντισώματα 17% 17% 66% Γλιαδίνη Τρανσγλουταμινάση Και στα δύο Γράφημα 3: Σύνολο ποσοστών θετικών σε Anti-gliadin και Tissue transglutaminase. Κατά το έτος 2007, οι ασθενείς της Γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 28 και οι 7 από αυτούς είχαν θετικά αντισώματα. Συγκεκριμένα, οι 5 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και οι 2 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης. 74

75 Κατά το έτος 2008, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 15 και οι 2 από αυτούςείχαν θετικά αντισώματα. Συγκεκριμένα, 1 ασθενής είχε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και 1 ασθενής είχε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης. Κατά το έτος 2009, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 22 και κανένας από αυτούς δεν είχε αντισώματα. Κατά το έτος 2010, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 21 και μόνο ένας ασθενής είχε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης. Κατά το έτος 2011, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 20 και κανένας από αυτούς δεν είχε αντισώματα. Κατά το έτος 2012, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 40 και οι 4 από αυτούς είχαν θετικά αντισώματα. Συγκεκριμένα, οι 2 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και οι 2 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης. Κατά το έτος 2013, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 17 και μόνο ένας ασθενής είχε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης. Κατά το έτος 2014, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 30 και οι 3 από αυτούς είχαν θετικά αντισώματα. Συγκεκριμένα, οι 2 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και 1 ασθενής είχε αντισώματα έναντι γλοιανδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης. Κατά το έτος 2015, οι ασθενείς της γαστρεντερολογικής κλινικής που εξετάστηκαν ήταν 26 και κανένας από αυτούς δεν είχε αντισώματα Αρνητικοί Θετικοί Γράφημα 4: Σύγκριση θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων των ασθενών κατά έτη. 75

76 Γλoιαδίνη Τρανσγλουταμινάση Και των δύο Γράφημα 5: Σύγκριση αποτελεσμάτων ασθενών θετικών σε γλιαδίνη και τρανσγλουταμινάση. Β. Επίσης στους 18 ασθενείς με αντισώματα, καταγράφηκαν βιοχημικοί και αιματολογικοί δείκτες, που με βάση τη βιβλιογραφία, είναι σημαντικοί στη διάγνωση και στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου και τα στοιχεία παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 7: Τα ποσοστά των παθολογικών αποτελεσμάτων των θετικών ασθενών για κάθε εξέταση. ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Παθολογικά Ποσοστά Αιμοσφαιρίνη HGB 14 78% Σίδηρος Fe 8 44% Φερριτίνη 5 28% Γλυκόζη 9 50% Φυλλικό οξύ 4 22% Β % Ασβέστιο Ca 3 17% ΤρανσαμινάσηGOT 2 11% Τρανσαμινάση GPT 2 11% Καρκινικόςδείκτης Ca % Συγκεκριμένα, ένας από τους δείκτες που εμφάνισαν την μεγαλύτερη παθογένεια με τιμές κάτω του φυσιολογικού, ήταν ο αιματολογικός δείκτης της αιμοσφαιρίνης με ποσοστό 78% (14/18 ασθενείς). Ως προς το φύλο, 5/14 (36%) ασθενείς ήταν γυναίκες ενώ 9/14 (64%) ήταν άνδρες. Ενώ οι βιοχημικοί δείκτες για την εκτίμηση της αναιμίας, ο σίδηρος και η φερριτίνη, είχαν ποσοστά παθογένειας 76

77 με τιμές κάτω του φυσιολογικού 44% (8/18 ασθενείς) και 28% (5/18 ασθενείς) αντίστοιχα. Ο συνολικός αριθμός γυναικών ήταν 3/8 (37%) και οι άνδρες 5/8 (63%) με χαμηλό σίδηρο. Ενώ οι 3/5 (60%) ασθενείς ήταν γυναίκες και 2/5 (40%) ασθενείς ήταν άνδρες, που εμφάνισαν χαμηλή φερριτίνη. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Αιμοσφαιρίνη Σίδηρος Φερριτίνη 20% 10% 0% Παθογένεια Γράφημα 6: Τα ποσοστά παθολογικών τιμών αιμοσφαιρίνης, σιδήρου και φερριτίνης. 70% 60% 50% 40% 30% Άνδρες Γυναίκες 20% 10% 0% Αιμοσφαιρίνη Σίδηρος Φερριτίνη Γράφημα 7: Σύγκριση του ποσοστού παθολογικών τιμών αιμοσφαιρίνης, σιδήρου και φερριτίνης ανά φύλο. 77

78 Οι δείκτες που σχετίζονται για νευρολογικές διαταραχές στα πλαίσια κοιλιοκάκης, είναι το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β 12, που ήταν παθολογικές, με τιμές κάτω του φυσιολογικού, σε ποσοστά 22% (4/18 ασθενείς) και 17% (3/18 ασθενείς) αντίστοιχα. Ως προς το φύλο, 1/4 (25%) ασθενείς ήταν γυναίκες ενώ 3/4 (75%) ήταν άνδρες που εμφάνισαν χαμηλό φυλλικό οξύ. Ενώ χαμηλή Β 12 εμφάνισαν 1/3 (33%) γυναίκες και 2/3 (67%) άνδρες. 25% 20% 15% 10% Φυλλικό οξύ Β12 5% 0% Παθογένεια Γράφημα 8: Τα ποσοστά παθολογικών τιμών φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β % 70% 60% 50% 40% 30% Άνδρες Γυναίκες 20% 10% 0% Φυλλικό οξύ Β12 Γράφημα 9: Σύγκριση του ποσοστού παθολογικών τιμών φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β 12 ανά φύλο. 78

79 Άλλοι βιοχημικοί δείκτες, που επηρεάσθηκαν από την κοιλιοκάκη είναι η γλυκόζη σε ποσοστό 50% (9/18 ασθενείς) με τους 5/9 (56%) ασθενείς να είναι γυναίκες και 4/9 (44%) να είναι άνδρες. Το ασβέστιο σε ποσοστό 17% (3/18 ασθενείς), με 1/3 (33%) ασθενείς να είναι γυναίκες και 2/3 (67%) να είναι άνδρες. Οι τρανσαμινάσες GOT και GPT σε ποσοστό 11% (2/18 ασθενείς). Ως προς το φύλο, ο δείκτης GOT ήταν αυξημένος 1/2 (50%) στις γυναίκες και 1/2 (50%) στους άνδρες, ενώ ο GPT ήταν 2/2 (100%) στους άνδρες. Τέλος ο καρκινικός δείκτης Ca19-9 σε ποσοστό 6% (1/18 ασθενείς) εμφανίστηκε σε μία γυναίκα (100%). 60% 50% 40% 30% 20% 10% Γλυκόζη Ασβέστιο Τρανσαμινάσες GOT-GPT Ca19-9 0% Παθογένεια Γράφημα 10: Τα ποσοστά παθολογικών τιμών γλυκόζης, τρανσαμινασών GOT-GPT, ασβεστίου και καρκινικού δείκτη. 120% 100% 80% 60% 40% Άνδρες Γυναίκες 20% 0% Γλυκόζη Ca GOT GPT Ca 19-9 Γράφημα 11: Σύγκριση του ποσοστού παθολογικών τιμών ανά φύλο. 79

80 Γ. Σύμφωνα με τα ευρήματα των ενδοσκοπήσεων (γαστροσκοπήσεων και κολονοσκοπήσεων) των ασθενών για κοιλιοκάκη, βρέθηκαν 10 ασθενείς με επιπλέον γαστρεντερικές αλλοιώσεις. Τέτοιες είναι: οι αλλοιώσεις του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, η γαστρίτιδα στο σώμα του στομάχου, η ατροφία του βλεννογόνου του θόλου του στομάχου, η βολβίτιδα και το ευμέγεθες έλκος του δωδεκαδακτύλου. Αξίζει να σημειωθεί ότι ταυτόχρονα με αυτές τις διαταραχές, οι συγκεκριμένοι ασθενείς παρουσίασαν και αύξηση των αντισωμάτων τάξης IgA έναντι της γλοιανδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης. 44% Ασθενείς με παθολογικά ευρήματα 56% Ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα Γράφημα 12: Σύγκριση ποσοστών σε ευρήματα γαστροσκοπήσεων και κολονοσκοπήσεων. Επίσης, από τη μελέτη του ιστορικού των 18 ασθενών με θετικά αντισώματα, προκύπτει ότι κάποιοι από αυτούς εμφάνισαν και άλλες νοσολογικές οντότητες. Συγκεκριμένα 11/18 (61%) παρουσίασε αναιμία, 1/18 (6%) εμφάνισε καρκίνο του εντέρου, 2/18 (11%) εμφάνισε παγκρεατίτιδα, 2/18 (11%) παρουσίασε νόσο του Crohn και τέλος 2/18 (11%) εμφάνισε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Καρκίνος εντέρου Νόσος του Crohn Σ.Ε.Ε. Παγκρεατίτιδα Αναιμία Αναιμία Παγκρεατίτιδα Σ.Ε.Ε. Νόσος του Crohn Καρκίνος εντέρου Διαταραχές Γράφημα 13: Σύγκριση ποσοστών σε διαταραχές συνδεδεμένες με κοιλιοκάκη. 80