Κεφάλαιο IV Τεκμηριωμένη Ιατρική (Evidence-Based Medicine)

Transcript

1 Κεφάλαιο IV Τεκμηριωμένη Ιατρική (Evidence-Based Medicine) Σύνοψη Η Τεκμηριωμένη Ιατρική αποτελεί έναν τρόπο λήψης κλινικών αποφάσεων βασισμένο στην κριτική χρήση της ιατρικής κλινικής έρευνας, της κατανόησης της παθοφυσιολογίας, της κλινικής εμπειρίας και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του κάθε ασθενή. Δίνει λιγότερο βάρος στη διαίσθηση, στη μη συστηματική κλινική εμπειρία και στη συλλογιστική που είναι βασισμένη στην ιατρική φυσιολογία, και περισσότερη έμφαση στη συστηματική αξιολόγηση των τεκμηρίων από τις κλινικές έρευνες, επιτυγχάνοντας τον βέλτιστο συνδυασμό της ιατρικής έρευνας με την κλινική εμπειρία. O γιατρός στη ΜΕΘ καλείται να ασκήσει την Τεκμηριωμένη Ιατρική, ακολουθώντας μια διαδικασία πέντε βημάτων. Λόγω των περιορισμών της, η Τεκμηριωμένη Ιατρική πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο και όχι ως υποκατάστατο της λήψης ιατρικών αποφάσεων. Abstract Evidence-based medicine is an approach to caring for patients that involves the judicious use of the clinical research literature combined with an understanding of pathophysiology, clinical experience, and patient preferences to aid in clinical decision-making. EBM de-emphasizes intuition, unsystematic clinical experience, and physiologic reasoning as sufficient grounds for clinical decision-making and emphasizes the systematic evaluation of evidence from clinical research integrating optimal the best research evidence with clinical expertise. The ICU physician needs to follow a five-step approach for practicing evidence-based medicine. Due to inherent limitations, the physician has to use evidence-based medicine more as a tool rather than a substitute for making medical decisions. Προαπαιτούμενη γνώση Στατιστική, ιατρικά μαθηματικά, βασικές έννοιες και αρχές σχεδιασμού μελετών. IV.1. Εισαγωγή Οι γνώσεις και οι δεξιότητες που αποκτώνται κατά τη διάρκεια των σπουδών στην Ιατρική Σχολή δεν επαρκούν για την επιτυχημένη άσκηση της ιατρικής κατά τη διάρκεια της επαγγελματικής ζωή ενός γιατρού. Και, ενώ ο γιατρός πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς για τα νέα ευρήματα της ιατρικής έρευνας, είναι αλήθεια ότι πολλές φορές, κατά τη λήψη κλινικών αποφάσεων, στηρίζεται στην εμπειρία του και σε ξεπερασμένες γνώσεις από μη συστηματικές παρατηρήσεις που έγιναν κατά τη διάρκεια της άσκησής του. Υπάρχουν, επίσης, φορές που τρέχουσες ιατρικές πρακτικές αποδεικνύονται ξεπερασμένες και ο ασθενής δεν λαμβάνει την καλύτερη ιατρική φροντίδα. Πριν από 30 χρόνια ο Archie Cochrane δήλωσε πως «Αποτελεί σίγουρα μεγάλο πρόβλημα στο επάγγελμά μας το ότι δεν έχει οργανωθεί η συγγραφή μιας περίληψης όλων των τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων δοκιμών, ανά ειδικότητα ή υποειδικότητα, που να ενημερώνεται περιοδικά» [1]. Σήμερα, η Τεκμηριωμένη Ιατρική εξελίχθηκε σε δημοφιλές εργαλείο μεταφοράς της έρευνας στην κλινική πρακτική, με σκοπό τη βελτίωση της ιατρικής φροντίδας του ασθενή. Όμως, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο και όχι ως υποκατάστατο της λήψης ιατρικών αποφάσεων. IV.2. Ορισμός Η Τεκμηριωμένη Ιατρική αποτελεί έναν τρόπο λήψης κλινικών αποφάσεων βασισμένο στη συνδυαστική χρήση της ιατρικής κλινικής έρευνας, της κατανόησης της παθοφυσιολογίας, της κλινικής εμπειρίας και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του κάθε ασθενή. Δίνει λιγότερο βάρος στη διαίσθηση, στη μη συστηματική κλινική εμπειρία και στη συλλογιστική που είναι βασισμένη στην ιατρική φυσιολογία, και περισσότερη έμφαση στη συστηματική αξιολόγηση των τεκμηρίων από τις κλινικές έρευνες, επιτυγχάνοντας το βέλτιστο συνδυασμό της ιατρικής έρευνας με την κλινική εμπειρία [2, 3]. Ωστόσο, τα τεκμήρια από μόνα τους δεν είναι αυτά που προσδιορίζουν την Τεκμηριωμένη Ιατρική ο καλύτερος τρόπος για να την περιγράψει κανείς στο πλαίσιο της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας είναι ως μια διαδικασία κατά την οποία θέτουμε συγκεκριμένα κλινικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν, αναζητούμε τη βιβλιογραφία, προκειμένου να βρούμε απαντήσεις στα συγκεκρι-

2 μένα ερωτήματα, αξιολογούμε με κριτική ματιά την ιατρική βιβλιογραφία, κατανοώντας τη βαρύτητα των α- ποδεικτικών στοιχείων πίσω από μια συγκεκριμένη ιατρική σύσταση, και εφαρμόζουμε τα τεκμήρια με τρόπο που να εξυπηρετούν τον συγκεκριμένο ασθενή στη Μονάδα Εντατική Θεραπείας. Χρησιμοποιούμε, δηλαδή, την Τεκμηριωμένη Ιατρική για να απαντήσουμε σε σημαντικές ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση διαγνωστικών δοκιμασιών και τη λήψη ιατρικών αποφάσεων. Ο αρχικός στόχος της Τεκμηριωμένης Ιατρικής ήταν να ελαχιστοποιηθεί η χρήση της μη τεκμηριωμένης γνώσης και συλλογιστικής στην κλινική πρακτική και να δοθεί έμφαση στα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών (RCTs). Ωστόσο, γρήγορα έγινε σαφής η σημασία και της εμπειρικής γνώσης και υπήρξαν προτάσεις για ενσωμάτωσή της στην πρακτική της Τεκμηριωμένης Ιατρικής. Έτσι, η Τεκμηριωμένη Ιατρική σταδιακά εξελίχθηκε σε κάτι διαφορετικό από την αρχική σύλληψή της και, αντί να αντικαταστήσει την παραδοσιακή ιατρική, η έμφαση μετατοπίστηκε στην ενσωμάτωση της γνώσης της παθοφυσιολογίας, της κλινικής εμπειρίας και των ξεχωριστών χαρακτηριστικών του κάθε ασθενή στη διαδικασία λήψης των ιατρικών αποφάσεων. Αυτή η αλλαγή σηματοδότησε ένα κρίσιμο αλλά απαραίτητο βήμα όσον αφορά την αξία εναλλακτικών μορφών ιατρικής γνώσης και συλλογιστικής, και η Τεκμηριωμένη Ιατρική διαμορφώθηκε σε κάτι που προσπαθεί να ενισχύσει και όχι να αντικαταστήσει την ατομική εμπειρία του γιατρού στην κατανόηση των βασικών μηχανισμών της νόσου [4]. Η διάδοση και η εφαρμογή των έγκυρων ευρημάτων της κλινικής έρευνας εντός της καθημερινής κλινικής πρακτικής, με σκοπό τη βελτιστοποίηση της ιατρικής φροντίδας, αποτελεί τον τελικό στόχο της Τεκμηριωμένης Ιατρικής. IV.3. Πώς ασκεί κανείς την Τεκμηριωμένη Ιατρική; Ο γιατρός, για να ασκήσει την Τεκμηριωμένη Ιατρική, πρέπει να είναι σε θέση να κατανοεί τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή (συμπεριλαμβανομένων θεμάτων, όπως είναι το κοινωνικό περιβάλλον και η οικονομική του κατάσταση), να εντοπίζει κενά στην ιατρική του γνώση, να θέτει ερωτήματα για να καλύπτει αυτά τα κενά, να προβαίνει σε αποτελεσματική βιβλιογραφική έρευνα, να αξιολογεί τα στοιχεία της έρευνας και να εφαρμόζει τα τεκμήρια στη φροντίδα του ασθενή. Αυτή η διαδικασία των πέντε βημάτων, αν ακολουθηθεί συστηματικά, μπορεί να επιφέρει μια επιτυχή έκβαση και την επιθυμητή βελτίωση της ιατρικής φροντίδας του ασθενή [3]. IV.4. ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ Στη ΜΕΘ ενός νοσοκομείου έφεραν έναν ασθενή, ο οποίος κατανάλωσε οργανοφωσφορικό εντομοκτόνο πριν από 4 ώρες. Κατά την εισαγωγή του, ο ασθενής ήταν σε κωματώδη κατάσταση, αλλά αιμοδυναμικά σταθερός. Ο γιατρός που τον υποδέχθηκε, βάσει της εμπειρίας του και των γνώσεών του, τον αντιμετώπισε με στάγδην χορήγηση ατροπίνης. Παρ όλα αυτά, ο ασθενής εμφάνισε άπνοια τις επόμενες 2 ώρες. Και πάλι ο γιατρός, χρησιμοποιώντας τις γνώσεις του, αντιμετώπισε την κατάσταση, θέτοντας τον ασθενή σε μηχανικό αερισμό. Σ αυτό το σημείο, ο γιατρός διαπίστωσε κενό στη γνώση του σε ό,τι αφορά την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενή. Σκέφτηκε να χρησιμοποιήσει πραλιδοξίμη, αλλά δεν ήταν σίγουρος ούτε για τη δοσολογία ούτε για τον τρόπο χορήγησης (εφάπαξ δόση ή συνεχής έγχυση). Και τότε προέκυψε η ανάγκη εύρεσης της κατάλληλης αγωγής για την αντιμετώπιση της δηλητηρίασης από οργανοφωσφορικό εντομοκτόνο. IV.4.1. Βήμα 1 Η διατύπωση ενός συγκεκριμένου ερωτήματος που να μπορεί να απαντηθεί Το πρώτο και κύριο βήμα στην πρακτική της Τεκμηριωμένης Ιατρικής είναι η μετατροπή της ανάγκης για πληροφορία σε μια ερώτηση εστιασμένη στον ασθενή. Αυτή η ανάγκη για πληροφορία μπορεί να σχετίζεται με την εξεύρεση της βέλτιστης ιατρικής φροντίδας στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας, δεδομένης της συγκεκριμένης παθολογικής κατάστασης, ή με την εύρεση της πιθανότερης εξέλιξής της (και της διαχείρισής της), ή με την πρόβλεψη της έκβασής της, ή με τη διάγνωση ενός κλινικού προβλήματος, ή με την απάντηση ενός ερωτήματος που διατυπώθηκε από τον ασθενή ή από συγγενή του σχετικά με την πρόγνωση της κλινικής του κατάστασης. Στη βιβλιογραφία έχει περιγραφεί ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο (το μοντέλο PICO), το οποίο θα μπορούσε να υιοθετήσει κανείς εύκολα κατά τη διαδικασία διατύπωσης του ερωτήματος που είναι εστιασμένο στον συγκεκριμένο ασθενή [3, 4].

3 IV Το μοντέλο PICO Ένα σύστημα τεσσάρων κριτηρίων Το ακρωνύμιο PICO έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγραφούν τα τέσσερα στοιχεία που χαρακτηρίζουν την ερώτηση που πρέπει να διατυπωθεί: P (ασθενής ή πληθυσμός ασθενών, patient/population), Ι (διερεύνηση παρέμβασης, investigation), C (σύγκριση, comparison) και Ο (έκβαση/outcome) [5]. P Πρόβλημα ασθενή: Πώς θα περιέγραφα την ομάδα ασθενών με πρόβλημα παρόμοιο με αυτό που έχει ο ασθενής μου; Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, ένας ασθενής με δηλητηρίαση μετά από κατάποση οργανοφωσφορικού εντομοκτόνου. Ι Στρατηγική Παρέμβαση: Ποια κύρια παρέμβαση, ποιος προγνωστικός παράγοντας ή έκθεση με απασχολεί; Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, η κύρια παρέμβαση είναι η θεραπεία με πραλιδοξίμη στη βέλτιστη δοσολογία. C Σύγκριση: Ποια είναι η κύρια εναλλακτική λύση που μπορεί να συγκριθεί με την παρέμβαση; Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, η δοσολογία της πραλιδοξίμης (μικρή έναντι μεγάλης δόσης) και ο τρόπος χορήγησης, δηλαδή εφάπαξ δόση έναντι στάγδην έγχυσης. O Αποτελέσματα: Τι ελπίζω να επιτύχω; Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, η ανάνηψη από δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικά και η μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας αποτελούν το πρωταρχικό μέλημα του γιατρού. Ο γιατρός πρέπει να ψάξει για αποδείξεις, με στόχο την ελαχιστοποίηση της θνητότητας, της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ, της ανάγκης για μηχανικό αερισμό και της διάρκειας του μηχανικού αερισμού, του χρόνου μέχρι την αποκατάσταση του επιπέδου συνείδησης και της εμφάνισης λοιμώξεων. Εκτός από τα τέσσερα κριτήρια του μοντέλου PICO, υπάρχουν δύο πρόσθετα κριτήρια που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά τη διατύπωση της ερώτησης: Α. Ο τύπος της ερώτησης: Πώς θα ταξινομούσα το είδος της ερώτησης; Έχει σχέση με την αιτιολογία, τη διάγνωση, τη θεραπεία ή την πρόγνωση; Σ αυτό το παράδειγμα, η ερώτηση είναι σχετική με την αντιμετώπιση της δηλητηρίασης με οργανοφωσφορικά. Β. Το είδος της μελέτης που θα απαντήσει στο ερώτημα σχετικά με τη θεραπεία. Μελέτες με διαφορετικό σχεδιασμό δίνουν συγκεκριμένες απαντήσεις. Ο Πίνακας IV.1 δίνει την κατεύθυνση για την επιλογή του τύπου της μελέτης που απαντά στο κάθε είδος ερώτησης. Η δική μας είναι ερώτηση σχετική με τη θεραπεία και γι αυτή θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν κατά προτίμηση τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Τύπος ερώτησης Προτεινόμενος καλύτερος τύπος μελέτης (σε σειρά φθίνουσας σημαντικότητας) Θεραπεία ΤΚΔ κοόρτης ασθενών-μαρτύρων αναφορές περιστατικών Διάγνωση ή Κλινική εξέταση Προοπτική, τυφλή μελέτη και σύγκριση με διαγνωστικό τρόπο αναφοράς Αιτιολογία ΤΚΔ κοόρτης ασθενών-μαρτύρων αναφορές περιστατικών Πρόγνωση Κοόρτης ασθενών-μαρτύρων αναφορές περιστατικών Πρόληψη ΤΚΔ κοόρτης ασθενών-μαρτύρων αναφορές περιστατικών ΤΚΔ: Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή Πίνακας IV.1 Τύπος ερώτησης και προτεινόμενος τύπος μελέτης που δίνει απάντηση στο σχετικό ερώτημα. IV.4.2. Βήμα 2 Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Το δεύτερο βήμα στη διαδικασία είναι να εντοπίσει κανείς τις καλύτερες αποδείξεις για να δώσει απάντηση στο σχετικό ερώτημα. Ο κλινικός γιατρός έχει δύο βασικές επιλογές για την εύρεση των αποδεικτικών στοιχείων: Μπορεί να ανατρέξει στα «παραδοσιακά» μέσα, όπως εγχειρίδια ή περιοδικά, ή να εκτελέσει σύνθετες αναζητήσεις σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων. Το πιο σημαντικό είναι να δοθεί απάντηση στο ερώτημα στον συντομότερο δυνατό χρόνο και με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο. Η αναζήτηση αποδεικτικών στοιχείων στην ογκώδη βιβλιογραφία με τον παραδοσιακό τρόπο απαιτεί τεράστιο χρόνο, κάτι που συνήθως δεν υπάρχει, λόγω της απειλητικής για τη ζωή κατάστασης που αντιμετωπίζει ο ασθενής. Ως εκ τούτου, η αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων φαίνεται πως αποτελεί την πιο λογική επιλογή. Υπάρχει μια πλειάδα ηλεκτρονικών πηγών πληροφόρησης τις οποίες μπορεί να αξιοποιήσει ο κλινικός γιατρός για να βρει τα αποδεικτικά στοιχεία.

4 Αυτές περιλαμβάνουν εγχειρίδια, περιοδικά, περιγραφές περιπτώσεων ασθενών, πρακτικές κατευθυντήριες γραμμές και ανασκοπήσεις. Η MEDLINE είναι μια πρωτοποριακή βιο-ιατρική βάση δεδομένων από την Εθνική Βιβλιοθήκη της Ιατρικής (National Library of Medicine, USA) και είναι η δημοφιλέστερη (επειδή είναι ελεύθερης πρόσβασης) και η πιο αναλυτική. Για την αναζήτηση πληροφοριών σ αυτήν αναπτύχθηκαν διαφορετικές μηχανές αναζήτησης. Η μηχανή αναζήτησης Pubmed ( αναπτύχθηκε από την ίδια υπηρεσία με αυτήν της MEDLINE και, πιθανότατα, αποτελεί την πιο ευέλικτη μηχανή αναζήτησης. Η PubMed επιτρέπει την ελεύθερη πρόσβαση σε περιλήψεις και, μερικές φορές, στο πλήρες κείμενο άρθρων. Συνήθως, τα νοσοκομεία και τα πανεπιστήμια επιτρέπουν υψηλότερο επίπεδο πρόσβασης σε πλήρη κείμενα των άρθρων μέσω θεσμικών συνδρομών. Μπορεί, όμως, κανείς να επιλέξει να χρησιμοποιήσει άλλες πηγές ενημέρωσης, όπως είναι η συνδρομητική υπηρεσία UpToDate, που παρουσιάζει την τελευταία διαθέσιμη βιβλιογραφία για ένα θέμα και, μερικές φορές, προχωρά σε συστάσεις βασισμένες σε τεκμήρια. Άλλες βιβλιογραφικές πηγές είναι οι EMBASE, LILACS, CINAHL και Cochrane Collaboration, αλλά υπάρχουν και πολλές άλλες. Όσοι έχουν πρόσβαση στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων είναι καλύτερο να ξεκινήσουν την αναζήτηση από εκεί, καθώς μπορούν να εισάγουν συγκεκριμένα κριτήρια αναζήτησης και να περιορίσουν την αναζήτηση ανάλογα με την περίπτωση. Από τη στιγμή που συνδεθεί κάποιος σε μια βάση δεδομένων, όπως είναι η MEDLINE, μπορεί να εκτελέσει την αναζήτηση, χρησιμοποιώντας συγκεκριμένες λέξεις, ή εναλλακτικά να χρησιμοποιήσει μια διαφορετική και πιο αυστηρή προσέγγιση με τη χρήση του συστήματος MeSH (Medical Subject Headings). Πρόκειται για ένα λεξιλόγιο που χρησιμοποιείται κατά την ταξινόμηση των άρθρων στη MEDLINE και στην PubMed. Αποτελεί ίσως τον καλύτερο τρόπο αναζήτησης, γιατί μερικές φορές για το ίδιο θέμα χρησιμοποιείται διαφορετική ορολογία (για παράδειγμα, σχετικά με τη δύσπνοια: shortness of breath, respiratory distress, dyspnea, breathlessness). Ένας άλλος τρόπος αναζήτησης είναι μέσω της επιλογής «Κλινική Έρευνα» (Clinical Query), η οποία επιτρέπει στον χρήστη να ψάξει για αποτελέσματα κλινικών ερευνών με βάση συγκεκριμένες κατηγορίες: Θεραπεία, αιτιολογία, διάγνωση, πρόγνωση, πρόβλεψη ή κάποιον οδηγό κλινικής πρόγνωσης [6]. Αυτό που μπορεί να κάνει, επίσης, κανείς είναι να χρησιμοποιήσει κατά την αναζήτηση περιορισμούς (limits), οι οποίοι επιτρέπουν την αναζήτηση σε συγκεκριμένα μόνο άρθρα, όπως είναι οι ανασκοπήσεις, ή σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, συγκεκριμένο φύλο ασθενή, συγκεκριμένη ημερομηνία και γλώσσα δημοσίευσης. IV.4.3. Βήμα 3 Αξιολόγηση της βιβλιογραφίας Το επόμενο βήμα είναι η κριτική αξιολόγηση της βιβλιογραφίας, προκειμένου να διαπιστώσει κανείς αν τα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία είναι και τα ποιοτικότερα. Η κριτική αξιολόγηση αποτελεί καθοριστικό βήμα της όλης διαδικασίας και είναι πολύ σημαντικό οι κλινικοί γιατροί να αποκτήσουν τις δεξιότητες της κριτικής αξιολόγησης της βιβλιογραφίας, εάν σκοπεύουν να εφαρμόσουν την Τεκμηριωμένη Ιατρική για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα που εμφανίζονται στην καθημερινή κλινική πρακτική. Οι κλινικοί γιατροί, δυστυχώς, δεν έχουν απεριόριστο χρόνο, ώστε να μπορούν να διαθέσουν μερικές ώρες στην αξιολόγηση της αξιοπιστίας της πηγής τους. Χρειάζονται, επομένως, μια σύντομη και αποτελεσματική μέθοδο διαλογής, προκειμένου να είναι εύκολο να διαπιστωθεί κατά πόσον οι πληροφορίες είναι έγκυρες και αν η νέα πληροφορία μπορεί να εφαρμοστεί στην κλινική πρακτική τους. Η κριτική αξιολόγηση της βιβλιογραφίας περιλαμβάνει 3 στάδια: (1) Εξέταση της πηγής για την αρχική εγκυρότητα και συνάφεια, (2) προσδιορισμό του στόχου του άρθρου και (3) αξιολόγηση της εγκυρότητας βάσει της πρόθεσης του στόχου. Βοηθητικά βήματα παρατίθενται στους Πίνακες IV.2 και IV.3 [7, 8]. Με την εφαρμογή αυτής της μεθόδου εκτιμάται ότι είναι δυνατόν να προσεγγίσει κανείς τη βιβλιογραφία με αυτοπεποίθηση και να βασίσει τις κλινικές του αποφάσεις στα αποδεικτικά στοιχεία και όχι απλώς στην ελπίδα! Επίσης, κατά τη διεξαγωγή μιας κλινικής μελέτης μπορεί να παρεισφρήσουν πολλά και διαφορετικά είδη σφαλμάτων [9]. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι και μέσα για να εξαλείψει κανείς τα εν λόγω σφάλματα, όπως είναι η διεξαγωγή μιας τυφλής μελέτης, η τυχαιοποίηση, η χρήση πληθυσμών με εικονικό φάρμακο (placebo), η ελαχιστοποίηση των απωλειών κατά το διάστημα παρακολούθησης των ασθενών και η επεξεργασία των δεδομένων με την κατάλληλη ανά περίπτωση στατιστική ανάλυση. Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να εξακριβώσει αν οι συγγραφείς μιας μελέτης χρησιμοποίησαν κάποια από τις παραπάνω μεθόδους, προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν τα σφάλματα κατά τη διεξαγωγή της μελέτης τους. Βήμα 1: Πραγματοποιήθηκε ανεξάρτητη, τυφλή σύγκριση με μια διαγνωστική μέθοδο που θεωρείται το χρυσό πρότυπο (gold standard);

5 Βήμα 2: Ο έλεγχος της διαγνωστικής δοκιμασίας έγινε στην ίδια ομάδα ασθενών με τον α- σθενή που μας ενδιαφέρει; Η απάντηση στην ερώτηση αυτή μπορεί να δοθεί με βάση την ηλικία, το φύλο, την Κλινική νοσηλείας (π.χ. ΜΕΘ) ή τα παρουσιαζόμενα συμπτώματα (π.χ., πόνος στο στήθος). Βήμα 3: Είχαν εξεταστεί όλοι οι ασθενείς με τη διαγνωστική μέθοδο αναφοράς ή παρακολουθούνταν για ικανή χρονική περίοδο, ώστε να είναι κανείς πεπεισμένος ότι η δοκιμή ήταν θετική ή αρνητική; Βήμα 4: Επικυρώθηκε η διαγνωστική δοκιμασία σε άλλη ανεξάρτητη ομάδα ασθενών; Πίνακας IV.2 Τα βήματα για την αξιολόγηση των μελετών των σχετικών με διαγνωστικές μεθόδους. Βήμα 1: Έγινε η επιλογή των ασθενών κατά τρόπο αμερόληπτο; Αντιπροσωπεύουν οι ασθενείς της ομάδας μελέτης ένα ευρύ φάσμα βαρύτητας της νόσου; Βήμα 2: Αντιμετωπίστηκαν οι ασθενείς της μελέτης κατά τρόπο τυφλό; Βήμα 3: Υπήρξε σαφής και ακριβής ερμηνεία των προγνωστικών παραγόντων και της κλινικής απόφασης χωρίς να υπάρχει γνώση της έκβασης; Βήμα 4: Κατά το διάστημα παρακολούθησης, παρακολουθήθηκε το 100 % του πληθυσμού των ασθενών; Πίνακας IV.3 Τα βήματα για την αξιολόγηση των μελετών των σχετικών με λήψη κλινικών αποφάσεων. Είναι χρήσιμο, καθώς αξιολογεί κανείς μια μελέτη, να την τοποθετεί στην «πυραμίδα των αποδεικτικών στοιχείων» (Εικόνα IV.1). Στην κορυφή της πυραμίδας βρίσκονται οι μεταναλύσεις. Οι μεταναλύσεις συλλέγουν έγκυρες μελέτες σε ένα συγκεκριμένο θέμα και χρησιμοποιούν στατιστική μεθοδολογία για τον ταυτόχρονο έλεγχό τους σαν να είναι όλες μέρος μιας μεγάλης μελέτης. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις επικεντρώνονται σε συγκεκριμένο θέμα με μια συγκεκριμένη ερώτηση και διεξάγονται με τη μεθοδολογική χρήση εκτεταμένης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας. Οι μελέτες που περιλαμβάνονται, στη συνέχεια, ανασκοπούνται και αξιολογούνται, και τα αποτελέσματα συνοψίζονται. Η Cochrane Collaboration είναι μια υπηρεσία που έχει επιτελέσει σημαντικό έργο σε ότι αφορά τις συστηματικές ανασκοπήσεις. Πιο χαμηλά στην «πυραμίδα των αποδεικτικών στοιχείων» βρίσκονται οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, η οποίες μελετούν το αποτέλεσμα μιας θεραπευτικής παρέμβασης ή μιας διαγνωστικής δοκιμασίας σε πραγματικούς ασθενείς. Η τυχαιοποίηση μπορεί να γίνει στο επίπεδο του ασθενή (π.χ., κάθε ασθενής τυχαιοποιείται για να υποβληθεί στη μία ή στην άλλη διαγνωστική ή θεραπευτική δοκιμασία) ή στο επίπεδο της ομάδας (π.χ., ένα νοσοκομείο τυχαιοποιείται για να ακολουθήσει έναν αλγόριθμο κλινικής απόφασης). Η τυχαιοποίηση μειώνει την πιθανότητα σφάλματος και επιτρέπει τη σύγκριση μεταξύ των θεραπειών ή των διαγνωστικών δοκιμασιών ανάμεσα σε ομάδες που υποβάλλονται στη θεραπεία ή στη διαγνωστική δοκιμασία και σε ομάδες ελέγχου, έτσι ώστε μη μετρήσιμοι παράγοντες σύγχυσης να εξισορροπούνται ανάμεσα στις ομάδες. Εικόνα IV.1. Η πυραμίδα των αποδεικτικών στοιχείων. Οι μελέτες κοόρτης, συνήθως, παρακολουθούν έναν μεγάλο πληθυσμό ασθενών χωρίς νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα και εξετάζουν την πιθανότητα ανάπτυξης μιας συγκεκριμένης κατάστασης βάσει της έκθεσης σε μια συγκεκριμένη θεραπεία ή συνθήκη. Οι μελέτες κοόρτης είναι μελέτες παρατήρησης και γενικά δεν είναι τόσο

6 καλές όσο οι τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδες ελέγχου, επειδή οι δύο ομάδες μπορεί να διαφέρουν κατά πολλούς μετρήσιμους και μη μετρήσιμους τρόπους. Οι μετρήσιμες διαφορές μπορεί να ελεγχθούν με πολυπαραγοντική ανάλυση, ενώ οι μη μετρήσιμες όχι. Οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control) συγκρίνουν μια ομάδα ασθενών που βρίσκονται σε συγκεκριμένη κατάσταση με μια άλλη ομάδα ασθενών που δεν βρίσκονται σ αυτήν την κατάσταση και, στη συνέχεια, αξιολογούν την επίδραση μιας συγκεκριμένης έκθεσης στις δύο ομάδες. Οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων θεωρούνται, συνήθως, λιγότερο αξιόπιστες από τις τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδες ελέγχου και τις μελέτες κοόρτης. Οι αναφορές ή σειρές περιστατικών αποτελούν μεμονωμένες αναφορές ή σειρές περιγραφής ασθενών σχετικά με την αντιμετώπιση ενός ασθενή ή μιας ομάδας ασθενών. Και στις δύο περιπτώσεις δεν χρησιμοποιούνται ομάδες ελέγχου και, επομένως, δεν υπάρχει η δυνατότητα σύγκρισης ή στατιστικής μεθοδολογίας. IV.4.4. Βήμα 4 Ενσωμάτωση των αποδεικτικών στοιχείων με βάση την κλινική εμπειρία και τα χαρακτηριστικά του ασθενή Βάσει της διαδικασίας που έχει ακολουθηθεί, ο κλινικός γιατρός πρέπει να έχει πρόσβαση στην καλύτερα τεκμηριωμένη βιβλιογραφία και να προχωρά στη βέλτιστη ενσωμάτωση των αποδεικτικών στοιχείων με βάση την κλινική του εμπειρία και τα χαρακτηριστικά του ασθενή. Αυτό ακριβώς είναι εξ ορισμού η Τεκμηριωμένη Ιατρική. IV.4.5. Βήμα 5 Αξιολόγηση της διαδικασίας Όταν εφαρμοστεί η θεραπεία, ο κλινικός γιατρός πρέπει να αξιολογήσει τα προηγούμενα τέσσερα βήματα. Ήταν σε θέση να διατυπώσει μια συγκεκριμένη ερώτηση; Ήταν σε θέση να εκτελέσει μια ακριβή στρατηγική έρευνας για τον εντοπισμό των τεκμηρίων; Επέλεξε την πλέον κατάλληλη πηγή; Ήταν στη διάθεσή του οι πιο σύγχρονοι πόροι, όπως για παράδειγμα πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές; Αποδείχθηκαν τα συγκεκριμένα τεκμήρια αποτελεσματικά για τον ασθενή; Το τελικό βήμα είναι η αξιολόγηση της στρατηγικής που ακολουθήθηκε. Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να καταγράψει τα αποτελέσματα από την εφαρμογή των τεκμηρίων και, με βάση τις προσωπικές του εμπειρίες και τις εμπειρίες των συναδέλφων του, να αναπτύξει πρωτόκολλα αντιμετώπισης ασθενών. Θα πρέπει, επίσης, να συνεργαστεί με επίσημους φορείς στην ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών. Με αυτό το τελευταίο βήμα ολοκληρώνεται ο βρόχος βιοανάδρασης (feedback loop) της Τεκμηριωμένης Ιατρικής [3]. IV.5. Πλεονεκτήματα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής είναι ότι ελαχιστοποιεί τα λάθη στην ιατρική φροντίδα, μειώνει το κόστος της θεραπείας για τον ασθενή και βελτιστοποιεί την ποιότητα της φροντίδας του α- σθενή. Η συνήθεια της πρόσβασης στη βιβλιογραφία σε καθημερινή βάση αποτελεί την καλύτερη εγγύηση για την εξασφάλιση της προαγωγής της γνώσης και την επιστημονική πρόοδο. IV.6. Περιορισμοί κατά τη χρήση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής Υπάρχουν τρεις μεγάλες προκλήσεις όσον αφορά τη χρήση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής: Πρώτα από όλα, η τεχνολογία και οι διαδικτυακές πληροφορίες (βάσεις δεδομένων) πρέπει να είναι διαθέσιμες στον κλινικό γιατρό. Παρόλο που η παραγωγή τεκμηρίων γίνεται με εκθετικό ρυθμό, μερικές φορές αυτά δεν είναι άμεσα διαθέσιμα και ο τεράστιος όγκος των τεκμηρίων αποτελεί ένα από τα κύρια εμπόδια για την καλύτερη χρήση της γνώσης. Το πρόβλημα επιδεινώνεται από την αδυναμία των γιατρών να αφιερώνουν περισσότερο χρόνο κάθε φορά στις πρακτικές τους για την εξεύρεση και την αφομοίωση των αποδεικτικών στοιχείων [10]. Το πρόβλημα αυτό φαίνεται να επιλύεται χάρη στον γρήγορο ρυθμό με τον οποίο εξελίσσεται η τεχνολογία. Το κόστος των προσωπικών υπολογιστών και της χρήσης του διαδικτύου μειώνεται, και μια σειρά από διαδικτυακές πύλες (portals) για την υγεία και βάσεις δεδομένων προσφέρουν δωρεάν πρόσβαση σε ηλεκτρονικά περιοδικά. Αυτό θα δώσει τη δυνατότητα στον επαγγελματία να έχει πρόσβαση στα αποδεικτικά στοιχεία σε καθημερινή βάση από το σπίτι ή τη ΜΕΘ στην οποία εργάζεται. Η δεύτερη πρόκληση για τον κλινικό γιατρό έγκειται στην εκμάθηση των δεξιοτήτων που απαιτούνται για την πρόσβαση στην ιατρική βιβλιογραφία και την εύρεση των καλύτερων αποδεικτικών στοιχείων. Από τη

7 στιγμή που εντοπίζει τα αποδεικτικά στοιχεία, θα πρέπει να είναι σε θέση να προσδιορίσει την εγκυρότητά τους. Αυτό απαιτεί την κατανόηση των στατιστικών σχεδιασμών των μελετών και των εννοιών της βιοστατιστικής. Οι αναγνώστες πρέπει να αναλάβουν προσωπικά την ευθύνη για την αξιολόγηση της εγκυρότητας και της κλινικής σημασίας της ιατρικής βιβλιογραφίας. Και, παρόλο που οι καθηγητές στις Ιατρικές Σχολές αγκάλιασαν από την αρχή την Τεκμηριωμένη Ιατρική ως μια καινοτόμο προσέγγιση στην ιατρική εκπαίδευση, η εκπαίδευση των βασικών δεξιοτήτων της άσκησης της Τεκμηριωμένης Ιατρικής εξακολουθεί να παραμένει μια πρόκληση [11]. Η πιο σημαντική, όμως, πρόκληση όσον αφορά την υιοθέτηση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής είναι η πρόκληση της συμπεριφοράς. Κατόπιν συστηματικής ανασκόπησης [1] μελετών που εξέτασαν τον τρόπο με τον οποίο αναζητούν πληροφορίες οι γιατροί, διαπιστώθηκε ότι τη συχνότερη πηγή αποτελούν τα εγχειρίδια και, στη συνέχεια, η αναζήτηση συμβουλευτικής από συναδέλφους. Όμως, τα εγχειρίδια διαθέτουν και ξεπερασμένες γνώσεις, και οι συμβουλές που λαμβάνουμε από τους συναδέλφους είναι συχνά ανακριβείς [10]. Αλλαγή στη στάση αυτή θα επέλθει μόνο με τη συνειδητοποίηση ότι οι κλινικές επιδόσεις εξαρτώνται από την τακτική επικαιροποίηση της ιατρικής γνώσης και δεν προκύπτουν απλώς από την πολύχρονη κλινική εμπειρία. Άλλα δυνητικά προβλήματα κατά τη χρήση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής είναι: 1. Να θεωρηθούν τα τεκμήρια στατικά και όχι δυναμικά. Οι κατευθυντήριες οδηγίες που επηρεάζουν την ιατρική πρακτική όλο και περισσότερο προκύπτουν από συχνή επανεξέταση και α- ναθεώρηση με σκοπό την ενσωμάτωση της νέας βιβλιογραφίας. Η χρήση παλιών κατευθυντήριων γραμμών μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη ποιότητα της φροντίδας σε σύγκριση με την ποιότητα της φροντίδας που απορρέει από τη χρήση των πιο πρόσφατων. 2. Η κλινική παρατήρηση και η εμπειρία τοποθετούνται στη βάση της ιεραρχίας των τεκμηρίων με την τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη να θεωρείται το πρότυπο για την κλινική παρέμβαση. Το γεγονός αυτό προκαλεί μάλλον διάσταση παρά συνεργασία μεταξύ ερευνητή, κλινικού γιατρού και ασθενή. Η δημιουργία δεσμών μεταξύ αυτών των επιμέρους μονάδων είναι απαραίτητη, καθώς προάγει τη συνοχή στο εσωτερικό της ιατρικής κοινότητας και επαναπροσδιορίζει την Τεκμηριωμένη Ιατρική ως ολοκληρωμένη ενσωμάτωση των καλύτερων αποδεικτικών στοιχείων, της κλινικής εμπειρία και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των ασθενών [12]. 3. Κανένα στοιχείο βασισμένο στην εμπειρία δεν μπορεί να μας πει τι πρέπει να κάνουμε σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, καθώς η λήψη των αποφάσεων σχετικά με το τι θα πρέπει να γίνει βασίζεται σε αξίες. Το απαραίτητο χάσμα μεταξύ της κλινικής έρευνας και την ιατρικής πρακτικής σημαίνει ότι τα αποδεικτικά στοιχεία δεν μπορούν πάντα να υπαγορεύουν άμεσα την ιατρική φροντίδα, όπως επίσης δεν μπορούν να μας πουν πότε είναι καλύτερο να τα αγνοήσουμε. Τα τρέχοντα όρια της Τεκμηριωμένης Ιατρικής προσδιορίζονται γενικά από τα εμπόδια που ανακύπτουν κατά την ανάπτυξη, τη διάδοση και την ενσωμάτωση των ιατρικών τεκμηρίων, και η προσέγγιση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής από φιλοσοφική σκοπιά μπορεί να επιτρέψει μια πιο αυστηρή οριοθέτηση των υποσχέσεων και των παγίδων που υποβόσκουν [13]. IV.7. Η πραγματικότητα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής στον αναπτυσσόμενο κόσμο Οι περισσότερες από τις ανασκοπήσεις της Τεκμηριωμένης Ιατρικής, σήμερα, στοχεύουν στην αντιμετώπιση καταστάσεων που αποτελούν προτεραιότητα στον ανεπτυγμένο και όχι στον αναπτυσσόμενο κόσμο [14]. Έ- χουν εκφραστεί πολλές αμφιβολίες σχετικά με την καταλληλότητα εφαρμογής στις αναπτυσσόμενες χώρες και την εγκυρότητα των τεκμηρίων που εξελίχθηκαν στις ανεπτυγμένες χώρες. Υπάρχει σαφής λόγος για αυτές τις αμφιβολίες και αυτό που χρειαζόμαστε δεν είναι το καλύτερο τεκμήριο, αλλά το καταλληλότερο. Η πιο αποτελεσματική θεραπεία σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που διεξάγεται σε μια εύπορη χώρα δεν μπορεί να είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία, όταν εφαρμόζεται στο αναπτυσσόμενο κόσμο, και είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε ποιες παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές, ποιες δεν είναι και ποιες ενδέχεται να είναι επιβλαβείς [15]. Αυτό αποδεικνύεται ιδιαίτερα σημαντικό σε περιπτώσεις όπου τα προβλήματα υγείας είναι σοβαρά και η σπανιότητα των πόρων (όπως αυτών που απαιτούνται για την άσκηση της Ιατρικής της Εντατικής Θεραπείας) καθιστά ζωτικής σημασίας τη μη κατασπατάλησή τους [16].

8 IV.8. Ειδικά θέματα σχετικά με την Τεκμηριωμένη Ιατρική στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας 1. Λόγω της έλλειψης έγκυρων, τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, πολλές αποφάσεις στη ΜΕΘ βασίζονται στην παθοφυσιολογία ή σε αποδεικτικά στοιχεία που προκύπτουν από μελέτες σε ζώα και υγιείς εθελοντές ή από μελέτες παρατήρησης που εστιάζουν σε φυσιολογικές τιμές (αρτηριακής πίεσης, καρδιακού ρυθμού, πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία) ή σε εκβάσεις ασθενών (θνησιμότητα, νοσηρότητα, λειτουργική κατάσταση). Αποδεικτικά στοιχεία υπάρχουν ωστόσο, συχνά είναι διάσπαρτα ή φυσιολογικά. Διάσπαρτες βιβλιογραφικές πηγές και ανεπαρκή στοιχεία κλινικής έρευνας ενισχύουν την ανάγκη για τεκμηριωμένη Ιατρική της Ε- ντατικής Θεραπείας, ενώ η ανάγκη για λήψη κρίσιμων αποφάσεων υπό την πίεση του χρόνου καθιστά την εφαρμογή της Τεκμηριωμένης Ιατρικής συνεχή πρόκληση. 2. Βιβλιογραφικές πηγές. Τα τεκμήρια που αφορούν την Ιατρική της Εντατικής Θεραπείας είναι διεσπαρμένα σε ιατρικά περιοδικά πολλών ειδικοτήτων (π.χ., αναισθησιολογίας, πνευμονολογίας, χειρουργικής, καρδιολογίας, νεφρολογίας), καθώς και σε περιοδικά βασικών επιστημών, όπως είναι τα περιοδικά Cell, Shock και Circulation. Η ποικιλομορφία αυτή αυξάνει την ανάγκη για αποτελεσματικές μεθόδους και μηχανές αναζήτησης με πρόσβαση στη σχετική βιβλιογραφία. 3. Το εύρος των γνώσεων που απαιτούνται για την άσκηση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας και οι διαφορετικές πηγές της ιατρικής βιβλιογραφίας απαιτούν όχι μόνο αποτελεσματική πρόσβαση, αλλά και κρίσιμες στρατηγικές αξιολόγησης της υπάρχουσας βιβλιογραφίας. 4. Ανάγκη για ταχεία λήψη αποφάσεων. Η ανάγκη για ταχεία λήψη κλινικών αποφάσεων μπορεί να περιπλέξει την εφαρμογή της Τεκμηριωμένης Ιατρικής [17], ειδικά όταν βρεθεί ότι τα τεκμήρια μπορεί να μην βρίσκονται σε συμφωνία με τη γνώση και την εμπειρία του γιατρού της ΜΕΘ (εσωτερικά τεκμήρια). Σε περίπτωση σύγκρουσης μεταξύ εξωτερικών και εσωτερικών τεκμηρίων, οι κλινικοί γιατροί έχουν τις εξής επιλογές: Μπορούν να ευθυγραμμιστούν με τα εξωτερικά τεκμήρια, μπορούν να θεωρήσουν ότι τα εξωτερικά αποδεικτικά στοιχεία δεν είναι αρκετά πειστικά και να παραμείνουν στην αρχική τους απόφαση ή μπορούν να επιλέξουν να συζητήσουν με τον ασθενή τη διάσταση μεταξύ των εσωτερικών και των εξωτερικών αποδεικτικών στοιχείων κατά τρόπο που να επιτρέπει στον ασθενή να λάβει μέρος στη διαδικασία της λήψης αποφάσεων. Η τελευταία προσέγγιση είναι και η πιο ενδεδειγμένη, καθώς οι προτιμήσεις του ασθενή θεωρούνται ουσιαστικό στοιχείο της διαδικασίας λήψης αποφάσεων που βασίζεται σε τεκμήρια, και οι αποφάσεις στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας πολλές φορές λαμβάνονται απουσία σαφών ερευνητικών πορισμάτων [4]. 5. Στη ΜΕΘ, οι αποφάσεις συνήθως λαμβάνονται πιο γρήγορα από ό,τι σε μια κλινική παθολογικής ειδικότητας και υπάρχουν λίγα στοιχεία σχετικά με το αν η Τεκμηριωμένη Ιατρική μπορεί να εφαρμοστεί στην πράξη, όταν απαιτείται να ληφθούν αποφάσεις ταχύτατα. Υπάρχουν κάποια δεδομένα που υποδηλώνουν ότι η Τεκμηριωμένη Ιατρική στη ΜΕΘ μπορεί να ασκηθεί αποτελεσματικά με τη μορφή διαγνωστικών και θεραπευτικών αλγορίθμων. Χωρίς αλγορίθμους, η Τεκμηριωμένη Ιατρική στη ΜΕΘ θα περιοριστεί στην αντιμετώπιση των πιο συχνών ιατρικών προβλημάτων. Κομβικά σημεία Η Τεκμηριωμένη Ιατρική δίνει λιγότερο βάρος στη διαίσθηση, στη μη συστηματική κλινική εμπειρία και στη συλλογιστική που είναι βασισμένη στην ιατρική φυσιολογία, και περισσότερη έμφαση στη συστηματική αξιολόγηση των τεκμηρίων από τις κλινικές έρευνες, επιτυγχάνοντας τον βέλτιστο συνδυασμό της ιατρικής έρευνας με την κλινική εμπειρία. O σύγχρονος γιατρός στη ΜΕΘ συνειδητοποιεί ότι οι κλινικές επιδόσεις εξαρτώνται από την τακτική επικαιροποίηση της ιατρικής γνώσης και δεν προκύπτουν απλώς από την πολύχρονη κλινική εμπειρία, και καλείται να ασκήσει την Τεκμηριωμένη Ιατρική ακολουθώντας μια διαδικασία πέντε βημάτων. Λόγω των περιορισμών της, η Τεκμηριωμένη Ιατρική πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο και όχι ως υποκατάστατο της λήψης ιατρικών αποφάσεων.

9 Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] T. K. Chow, "It is the 30th birthday of "Evidence Based Medicine" and time to meet Cochrane's challenge," Anesth Analg, vol. 108, pp , May [2] G. Guyatt and D. Rennie, Eds., Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence- Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association, 2002, p.^pp. Pages. [3] Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, and H. RB, Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, [4] F. Porzsolt, A. Ohletz, A. Thim, D. Gardner, H. Ruatti, H. Meier, et al., "Evidence-based decision making--the 6-step approach," ACP J Club, vol. 139, pp. A11-2, Nov-Dec [5] D. Sackett, S. Richardson, W. Rosenberg, and R. Haynes, "Chapter 1.2," in Evidence based medicine: How to practice & teach EBM, ed Edinburgh: Churchill Livingstone, [6] R. B. Haynes and N. L. Wilczynski, "Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of diagnosis from Medline: analytical survey," BMJ, vol. 328, p. 1040, May [7] R. Jaeschke, G. Guyatt, and D. L. Sackett, "Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group," JAMA, vol. 271, pp , Feb [8] W. S. Richardson and A. S. Detsky, "Users' guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group," JAMA, vol. 273, pp , Apr [9] W. F. Miser, "Critical appraisal of the literature," J Am Board Fam Pract, vol. 12, pp , Jul- Aug [10] S. Straus and R. B. Haynes, "Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources," CMAJ, vol. 180, pp , Apr [11] P. C. Wyer, S. Keitz, R. Hatala, R. Hayward, A. Barratt, V. Montori, et al., "Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series," CMAJ, vol. 171, pp , Aug [12] C. A. Isaac and A. Franceschi, "EBM: evidence to practice and practice to evidence," J Eval Clin Pract, vol. 14, pp , Oct [13] M. R. Tonelli, "The philosophical limits of evidence-based medicine," Acad Med, vol. 73, pp , Dec [14] E. Waters and J. Doyle, "Systematic reviews of public health in developing countries are in train," BMJ, vol. 328, p. 585, Mar [15] P. Chinnock, N. Siegfried, and M. Clarke, "Is evidence-based medicine relevant to the developing world?: Systematic reviews have yet to achieve their potential as a resource for practitioners in developing countries," Evid Based Complement Alternat Med, vol. 2, pp , Sep [16] J. Volmink, G. Swingler, and N. Siegfried, "Where to practise evidence-based medicine?," Lancet, vol. 357, p. 724, Mar [17] P. J. Pronovost, S. M. Berenholtz, T. Dorman, W. T. Merritt, E. A. Martinez, and G. H. Guyatt, "Evidence-based medicine in anesthesiology," Anesth Analg, vol. 92, pp , Mar 2001.

10 Κριτήρια αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Ποια είναι τα στάδια που πρέπει να ακολουθήσει κάποιος κατά την άσκηση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής; Απάντηση 1. Η διατύπωση ενός συγκεκριμένου ερωτήματος που να μπορεί να απαντηθεί. 2. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. 3. Αξιολόγηση της βιβλιογραφίας. 4. Ενσωμάτωση των αποδεικτικών στοιχείων με βάση την κλινική εμπειρία και τα χαρακτηριστικά του ασθενή. 5. Αξιολόγηση της διαδικασίας. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Τι είναι το μοντέλο PICO; Απάντηση Το μοντέλο PICO είναι ένα σύστημα τεσσάρων κριτηρίων που χρησιμοποιείται στην περιγραφή των τεσσάρων στοιχείων τα οποία χαρακτηρίζουν την ερώτηση που πρέπει να διατυπωθεί στο βήμα 1 κατά την άσκηση της Τεκμηριωμένης Ιατρικής (διατύπωση ενός συγκεκριμένου ερωτήματος που να μπορεί να απαντηθεί): P (ασθενής ή πληθυσμός ασθενών, patient/population), Ι (διερεύνηση παρέμβασης, investigation), C (σύγκριση, comparison) και Ο (έκβαση/outcome). Κριτήριο αξιολόγησης 3 Ποιο είναι το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής; Απάντηση Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής είναι ότι ελαχιστοποιεί τα λάθη στην ιατρική φροντίδα των ασθενών, μειώνει το κόστος της θεραπείας για τον ασθενή και βελτιστοποιεί την ποιότητα της φροντίδας του ασθενή. Κριτήριο αξιολόγησης 4 Η Τεκμηριωμένη Ιατρική έχει περιορισμούς; Απάντηση Η Τεκμηριωμένη Ιατρικής έχει περιορισμούς και, για τον λόγο αυτόν, πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο και όχι ως υποκατάστατο της λήψης ιατρικών αποφάσεων.