Κεφάλαιο 8 - Διαταραχές της Οξεοβασικής Ισορροπίας

Transcript

1 Κεφάλαιο 8 - Διαταραχές της Οξεοβασικής Ισορροπίας Σύνοψη Οι διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας αποτελούν συχνά κλινικά προβλήματα, ειδικά σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Η αλλαγή στο εξωκυττάριο ph μπορεί να παρατηρηθεί, όταν η νεφρική ή η αναπνευστική λειτουργία είναι μη φυσιολογική, ή όταν το φορτίο ενός οξέος ή μιας βάσης υπερνικά την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών. Η οξέωση και η αλκάλωση είναι διαδικασίες που τείνουν να μειώσουν ή να αυξήσουν το ph, αντίστοιχα. Αλλαγές της συγκέντρωσης των ιόντων υδρογόνου (Η + ) και του ph πλάσματος μπορεί να προκληθούν από αλλαγές στη μερική πίεση διοξειδίου (PCO 2) και στη συγκέντρωση διττανθρακικών πλάσματος. Εφόσον η PCO 2 ρυθμίζεται από την αναπνοή, οι πρωταρχικές διαταραχές σ αυτή ονομάζονται αναπνευστική οξέωση (αυξημένη PCO 2) και αναπνευστική αλκάλωση (μειωμένη PCO 2). Αντίθετα, οι πρωταρχικές αλλαγές στη συγκέντρωση διττανθρακικών πλάσματος προκαλούν μεταβολική οξέωση (μειωμένα διττανθρακικά) και μεταβολική αλκάλωση (αυξημένα διττανθρακικά). Σε καθεμία απ αυτές τις διαταραχές, δρουν αντιρροπιστικοί νεφρικοί και αναπνευστικοί μηχανισμοί, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η αλλαγή στη συγκέντρωση των Η + στο πλάσμα. Abstract Acid-base balance disorders are frequent clinical problems, especially in patients hospitalized in intensive care unit (ICU). Change of extracellular ph can be observed when the kidney or respiratory function is abnormal or when an acid or a base load overcomes the excretory capacity of kidney. Acidosis and alkalosis are processes that tend to reduce or increase the plasma ph respectively. Changes in the concentration of hydrogen ions (H + ) and ph can be induced by changes in the partial pressure of carbon dioxide (PCO 2) and plasma bicarbonate concentration. Since PCO 2 is regulated by respiration, primary disorders of PCO 2 are called respiratory acidosis (increased PCO 2) and respiratory alkalosis (decreased PCO2). On the contrary, primary changes in plasma bicarbonate concentration lead to metabolic acidosis (decreased bicarbonate) and metabolic alkalosis (increased bicarbonate). In each of these disorders, there are compensatory renal and respiratory mechanisms which act in order to minimize the variation in plasma H + concentration. Προαπαιτούμενη γνώση Βασικές αρχές ρύθμισης οξεοβασικής ισορροπίας, βασικές αρχές φυσιολογίας του νεφρού, ηλεκτρολυτικές διαταραχές Εισαγωγή Η οξεοβασική ισορροπία στον οργανισμό επιτυγχάνεται διαμέσου μιας δυναμικής αλληλεπίδρασης αντιρροπιστικών μηχανισμών και ρυθμιστικών διαλυμάτων, με αποτέλεσμα το ph να διατηρείται φυσιολογικά μεταξύ πολύ στενών ορίων. Οι φυσιολογικές τιμές ph στο αρτηριακό αίμα κυμαίνονται μεταξύ 7,36 και 7,44, ενώ στο φλεβικό αίμα είναι 0,02 έως 0,04 μονάδες ph μικρότερες. Όπως συμβαίνει και με τα υπόλοιπα ιόντα του εξωκυττάριου χώρου, έτσι και η συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου ([H + ]), διατηρείται σε στενά όρια. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, αν αναλογιστεί κανείς ότι η φυσιολογική εξωκυττάρια συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου είναι 40 nmol/l (1 nmol/l ισούται με 10-6 mmol/l), δηλαδή ένα εκατομμυριοστό του mmol ανά λίτρο των συγκεντρώσεων του νατρίου, του καλίου και του χλωρίου. Η διατήρηση της εξαιρετικά χαμηλής συγκέντρωσης Η + είναι ουσιώδης για τη φυσιολογική κυτταρική λειτουργία. Τα Η + αντιδρούν, κυρίως, με τα αρνητικά φορτισμένα συστατικά των πρωτεϊνικών μορίων, οδηγώντας σε μεταβολές στην πρωτεϊνική λειτουργία. Οι δράσεις των Η + καθορίζονται από την ενδοκυττάρια συγκέντρωσή τους. Αν και αυτή η παράμετρος δεν μπορεί να μετρηθεί κλινικά, μεταβάλλεται παράλληλα με την εξωκυττάρια συγκέντρωση ιόντων υ- δρογόνου. Έτσι, η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας του οργανισμού μπορεί να εκτιμηθεί από τη συγκέντρωση των Η + στο πλάσμα ή το ph (που ισούται με τον αρνητικό λογάριθμο της συγκέντρωσης των Η + [1]. Οι ρυθμιστές της οξεοβασικής ισορροπίας είναι τα ρυθμιστικά διαλύματα (δευτερόλεπτα), το αναπνευστικό σύστημα (ώρες) και οι νεφροί (ώρες, ημέρες). Ως ρυθμιστικά διαλύματα ορίζονται τα διαλύματα που έχουν την ικανότητα να διατηρούν σταθερό ph μετά την προσθήκη ποσότητας οξέος ή αλκαλίου. Ένας ενήλικας παράγει ημερησίως μεγάλες ποσότητες οξέων, τα οποία πρέπει να απεκκριθούν και να μεταβολιστούν σε μη φορτισμένα ουδέτερα μόρια, και/ή να ενωθούν με τα ρυθμιστικά διαλύματα, ώστε να

2 αποφευχθεί η οξυαιμία. Τα οξέα αυτά ανήκουν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: α) Περίπου mmol διοξείδιο του άνθρακα (CO 2) παράγεται ημερησίως, το οποίο αντιδρά με το νερό και σχηματίζει ανθρακικό οξύ (H 2CO 3). β) Μεταβολικές αντιδράσεις παράγουν διάφορες χιλιάδες mmol οργανικά οξέα την ημέρα, όπως γαλακτικό και κιτρικό οξύ, τα οποία μεταβολίζονται σε ουδέτερα προϊόντα (π.χ., γλυκόζη) και σε CO 2 και νερό. γ) Περίπου 50 με 100 meq μη πτητικά οξέα παράγονται ημερησίως (κυρίως θειικό οξύ) [2]. Η οξεοβασική ισορροπία διατηρείται από τη φυσιολογική πνευμονική απέκκριση του CO 2 και από τη μεταβολική χρήση και τη νεφρική απέκκριση των μη πτητικών οξέων. Η νεφρική απέκκριση των οξέων επιτυγχάνεται μέσω της ένωσης των ιόντων υδρογόνου με ρυθμιστικά διαλύματα των ούρων, ώστε να σχηματίσουν τιτλοποιήσιμα οξέα, όπως το φωσφορικό άλας (HPO 4 + H + H2PO 4 ), ή μέσω της αμμωνίας με τη δημιουργία αμμωνίου (NH 3 + H + NH 4+ ). Όταν αυξημένες ποσότητες οξέος πρέπει να απεκκριθούν από τους νεφρούς, η καλύτερη αντιρροπιστική απάντηση είναι η αύξηση της παραγωγής της αμμωνίας (που προέρχεται από τον μεταβολισμό της γλουταμίνης), με αποτέλεσμα την αύξηση της απέκκρισης αμμωνίου στα ούρα. Το σημαντικότερο ρυθμιστικό διάλυμα του εξωκυττάριου χώρου είναι το διάλυμα διττανθρακικών / ανθρακικού οξέος (HCO 3- /H 2CO 3). Στην πραγματικότητα, το ανθρακικό οξύ βρίσκεται σε ισορροπία με το σε διάλυση ευρισκόμενο CO 2: CO 2 + H 2O H 2CO 3 HCO 3 + H +. Όταν γίνεται μέτρηση των αερίων αίματος, η μερική πίεση CO 2 (PCO 2) και το ph μετρούνται μέσω ηλεκτροδίων, ενώ η συγκέντρωση διττανθρακικών ορού [HCO 3- ] υπολογίζεται με την εξίσωση Henderson Hasselbalch. Γενικά, η PCO 2 προσμετρείται σε mm Hg, ενώ η [HCO 3- ] σε mεq/l: ph = 6,10 + log ([HCO 3 ] [0,03 x PCO 2]), όπου το ph ισούται με τον αρνητικό λογάριθμο των ιόντων υδρογόνου (log [H + ]), 6,10 είναι ο αρνητικός λογάριθμος της Ka (log Ka), η οποία είναι η σταθερά διάσπασης γι αυτήν την αντίδραση, το 0,03 είναι ο συντελεστής διαλυτότητας για το CO 2 στο αίμα και το PCO 2 είναι η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα [3]. Εκτός από την προαναφερθείσα μέθοδο προσέγγισης της οξεοβασικής ισορροπίας, που αποτελεί και τη συμβατική προσέγγιση, υπάρχουν και άλλες δύο προσεγγίσεις: ο υπολογισμός της περίσσειας βάσης και η διαφορά των ισχυρών ιόντων. Η δεύτερη και πιο σύγχρονη μέθοδος προσέγγισης χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο από αναισθησιολόγους και εντατικολόγους [4]. Η διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας πρέπει, λοιπόν, να γίνεται μετά την προσεκτική εκτίμηση των αερίων αίματος, των ηλεκτρολυτών και των κλινικών δεδομένων. Οι βασικές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, οι οποίες συναντώνται στην καθημερινή κλινική πράξη, είναι η μεταβολική οξέωση, η μεταβολική αλκάλωση, η αναπνευστική οξέωση και η αναπνευστική αλκάλωση. Κάθε πρωτοπαθής διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας οδηγεί στην αντίστοιχη αντιρροπιστική μεταβολή, με σκοπό τη διατήρηση του ph εντός των φυσιολογικών ορίων (Πίνακας 8.1). Πίνακας 8.1 Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας και αναμενόμενες αντιρροπιστικές μεταβολές Πρωτοπαθής διαταραχή Πρωτοπαθής μεταβολή Αντιρροπιστική μεταβολή Αναμενόμενη αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση HCO 3 PaCO 2 ΔPaCO 2 = 1,2 x ΔHCO 3 - Μεταβολική αλκάλωση HCO 3 PaCO 2 ΔPaCO 2 = 0,9 x ΔHCO 3 - Αναπνευστική οξέωση Οξεία Χρόνια Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία χρόνια PaCO 2 PaCO 2 HCO 3 HCO 3 ΔHCO 3 = 0,10 x ΔPaCO 2 ΔHCO 3 = 0,35 x ΔPaCO 2 ΔHCO 3 = 0,2 x ΔPaCO 2 ΔHCO 3 = 0,5 x ΔPaCO 2 Πίνακας 8.1 Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας και αναμενόμενες αντιρροπιστικές μεταβολές Μεταβολική οξέωση Αιτιολογία και διάγνωση

3 Η μεταβολική οξέωση είναι μια σχετικά κοινή κλινική διαταραχή, η οποία ορίζεται ως η μείωση του ph σε επίπεδα μικρότερα του 7,37 και χαρακτηρίζεται από πρωταρχική μείωση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών πλάσματος, χαμηλό εξωκυττάριο ph (ή αυξημένη συγκέντρωση Η + ) και αντιρροπιστικό υπεραερισμό που οδηγεί σε μείωση της PCO 2. Η μεταβολική οξέωση μπορεί να προκληθεί κυρίως από δύο μηχανισμούς: την ανικανότητα του νεφρού να απεκκρίνει το διαιτητικό φορτίο οξέος και την αύξηση παραγωγής οξέος, ως αποτέλεσμα είτε προσθήκης οξέος είτε απώλειας διττανθρακικών. Τα πιθανά αίτια της μεταβολικής οξέωσης φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα 8.2. Πίνακας 8.2: Αιτίες μεταβολικής οξέωσης Α. Μειωμένη απέκκριση οξέων 1. Νεφρική ανεπάρκεια μειωμένη παραγωγή ΝΗ Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 1 (άπω) 3. Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 4 (υποαλδοστερονισμός) Β. Αυξημένη παραγωγή οξέων ή απώλεια διττανθρακικών 1. Γαλακτική οξέωση 2. Κετοξέωση 3. Κατάποση οξέων: σαλικυλικών, μεθανόλης ή φορμαλδεΰδης, αιθυλενογλυκόλης, παραλδεΰδης, τολουένης, χλωρικού αμμωνίου, θειούχων και υγρών διατροφής 4. Μαζική ραβδομυόλυση 5. Γαστρεντερικές απώλειες διττανθρακικών (διάρροια, παγκρεατικό, χοληφόρο ή εντερικό συρίγγιο), χολεστυραμίνη 6. Νεφρική απώλεια διττανθρακικών (νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 2) Γ. Οξέωση από αραίωση (υπερυδάτωση) Πίνακας 8.2 Αιτίες μεταβολικής οξέωσης. Όπως ειπώθηκε, τα Η + απεκκρίνονται κυρίως από τους νεφρούς ως τιτλοποιημένα οξέα (φωσφορικά και θειικά) και αμμώνιο. Καταστάσεις που προκαλούν μείωση της απέκκρισης των οξέων αυτών αποτελούν η νεφρική ανεπάρκεια, η φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 1 και ο υποαλδοστερονισμός. Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ο μειωμένος αριθμός υγιών νεφρώνων αδυνατεί να απεκκρίνει επαρκή ποσότητα Η +, και απαιτείται προσαρμογή της σωληναριακής λειτουργίας, ώστε να διατηρηθεί η οξεοβασική ισορροπία. Αρχικά, η απέκκριση οξέων διατηρείται με την αύξηση της απέκκρισης αμμωνίου ανά λειτουργικό νεφρώνα. Ωστόσο, η συνολική απέκκριση αμμωνίου αρχίζει να μειώνεται κάτω από το επίπεδο που απαιτείται για τη διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας, όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειωθεί κάτω από 40 ml/min. Στη νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 1, η σπειραματική διήθηση και η απορρόφηση διττανθρακικών είναι φυσιολογικές, ενώ η έκκριση Η + στα αθροιστικά σωληνάρια είναι μειωμένη, ώστε το ph των ούρων, που σε φυσιολογικές συνθήκες μπορεί να μειωθεί έως και 4,5 με 5, παραμένει πάντα πάνω από 5,3. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει συνεχής κατακράτηση Η + που οδηγεί σε προοδευτική μείωση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών πλάσματος, η οποία μπορεί να μειωθεί και κάτω από 10 meq/l. Καθώς η έκκριση Η + στα άπω σωληνάρια εξαρτάται από την ανταλλαγή τους με ιόντα νατρίου, η ένδεια όγκου (υποογκαιμία) επιδεινώνει τη μεταβολική οξέωση. Αντίθετα, η νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 2 χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην ε- παναρρόφηση των διττανθρακικών στο εγγύς σωληνάριο. Η ανάπτυξη της οξυαιμίας είναι βαθμιαία, εφόσον προκαλείται από την κατακράτηση μόνο μέρους του ημερήσιου φορτίου Η + (περίπου meq), το οποίο δεν απεκκρίνεται και κατακρατείται. Αντίθετα, η οξεία και σοβαρή μεταβολική οξέωση μπορεί να συμβεί όταν υπάρχει μεγάλη αύξηση της παραγωγής οξέων. Η αιτιολογία της μεταβολικής οξέωσης είναι συχνά εμφανής από το ιστορικό και από τον εργαστηριακό έλεγχο (π.χ., αυξημένη κρεατινίνη στη νεφρική ανεπάρκεια, υπεργλυκαιμία, κετονουρία και κετοναιμία στη διαβητική κετοξέωση). Επιπλέον, ο υπολογισμός του χάσματος ανιόντων (ΧΑ anion gap, AG) αποτελεί υπολογισμό ρουτίνας για την αξιολόγηση της μεταβολικής οξέωσης, κατηγοριοποιώντας την σε δύο κατηγορίες: μεταβολική οξέωση με αυξημένο και μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων (Πίνακας 3). Η μέτρηση του ΧΑ βασίζεται στην αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας και ισούται με τη διαφορά της συγκέντρωσης πλάσματος των κύριων μετρούμενων κατιόντων (νάτριο) και των κύριων μετρούμενων ανιόντων (χλωριούχα και διττανθρακικά): ΧΑ = (Na + ) (HCO 3 + Cl ).

4 Οι φυσιολογικές τιμές του ΧΑ κυμαίνονται από 5 έως 11 meq/l. O παραπάνω τύπος είναι απλοποιημένος και δεν λαμβάνει υπόψη τα ιόντα Κ +, μιας και η συγκέντρωσή τους είναι μικρή και μεταβάλλεται ελάχιστα. Το ΧΑ ισούται, επίσης, με τη διαφορά ανάμεσα στα μη μετρούμενα ανιόντα και τα μη μετρούμενα κατιόντα: ΧΑ = μη μετρούμενα ανιόντα μη μετρούμενα κατιόντα. Επομένως, η αύξηση του ΧΑ μπορεί να είναι αποτέλεσμα της μείωσης των μη μετρούμενων κατιόντων (υπασβεστιαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, όπου η διαφορά είναι μόνο 1 έως 3 meq/l) ή, κυρίως, της αύξησης της ποσότητας των μη μετρούμενων ανιόντων. Το τελευταίο προκαλείται είτε από αύξηση της συγκέντρωσης της αλβουμίνης στο πλάσμα (η αλβουμίνη αποτελεί το πιο συχνό μη μετρούμενο ανιόν) είτε από τη συσσώρευση διαφόρων άλλων ανιόντων. Η μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων οφείλεται σε συσσώρευση ενδογενών (γαλακτικό, κετοξέα) ή εξωγενών (μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, σαλικυλικά) οξέων. Το μέγεθος της αύξησης του ΧΑ είναι σημαντικό, καθώς, όταν το ΧΑ > 25 mmol/l, πιθανόν η μεταβολική οξέωση να οφείλεται σε παρουσία οργανικών οξέων (Πίνακας 8.3). Ως γενικός κανόνας, όσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση του ΧΑ, τόσο πιο εύκολη είναι η αιτιολογική διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης. Πίνακας 8.3 Πιθανές αιτίες μεταβολικής οξέωσης ανάλογα με τη μέτρηση του χάσματος ανιόντων Υψηλό χάσμα ανιόντων 1. Γαλακτική οξέωση: D-γαλακτικό οξύ 2. Κετοξέωση: β-υδροξυβουτυρικό οξύ 3. Νεφρική ανεπάρκεια: θειικά, φωσφορικά οξέα, ουρικό οξύ 4. Πρόσληψη οξέων Σαλικυλικά: κετόνες, γαλακτικό, σαλικυλικά Μεθανόλη ή φορμαλδεΰδη: φορμαλικό οξύ Αιθυλενογλυκόλη: γλυκολικό και οξαλικό οξύ Παραλδεΰδη: οργανικά ανιόντα Θειούχα: SO 4 5. Μαζική ραβδομυόλυση Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων (υπερχλωραιμική οξέωση) 1. Γαστρεντερικές απώλειες διττανθρακικών Διάρροια 2. Νεφρικές απώλειες διττανθρακικών Νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 2 3. Νεφρική δυσλειτουργία Μερικές μορφές νεφρικής ανεπάρκειας Υποαλδοστερονισμός (νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 4) Νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 1 4. Λήψη χλωριούχου αμμωνίου και μεγάλων ποσοτήτων υγρών διατροφής 5. Μερικές μορφές κετοξέωσης κυρίως σε ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη Πίνακας 8.3 Πιθανές αιτίες μεταβολικής οξέωσης ανάλογα με τη μέτρηση του χάσματος ανιόντων. Το αυξημένο ΧΑ, συνήθως, οφείλεται σε αύξηση των μη μετρούμενων ανιόντων, η οποία σχεδόν πάντα προκαλείται από οργανικές μεταβολικές οξεώσεις (γαλακτική οξέωση, κετοξέωση). Η πιο συχνή αιτία είναι η γαλακτική οξέωση, η οποία συχνά συνυπάρχει με άλλες μορφές οξέωσης (από σαλικυλικά ή κετονοσώματα). Επίσης, η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου οδηγεί σε μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, όταν η βλάβη επηρεάζει τόσο τα σπειράματα όσο και τα σωληνάρια. Η μεταβολική οξέωση οφείλεται σε βλάβη της επαρκούς απέκκρισης διαφόρων οξεωτικών ανιόντων (θειικό και φωσφορικό άλας), λόγω της μεγάλης μείωσης λειτουργικών νεφρώνων [5]. Στις περιπτώσεις μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο ΧΑ, φυσιολογικά επίπεδα κρεατινίνης και γαλακτικού οξέος, και απουσία κετονοσωμάτων, θα πρέπει να ελέγχεται ως αιτία η πρόσληψη τοξικών ουσιών (τοξικά επίπεδα αλκοόλ, αιθυλενογλυκόλης, αιθανόλης, μεθανόλης, ισονιαζίδης, σιδήρου και παραλδεΰδης) (Πίνακας 3). Λιγότερο συχνά, αυξημένο ΧΑ προκαλείται από αυξημένα επίπεδα ανιόντων που δεν

5 είναι οξέα. Για παράδειγμα, η υπεραλβουμιναιμία ή, σπάνια, μια ανιονική παραπρωτεΐνη (συνήθως IgA μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη) μπορούν να αυξήσουν το ΧΑ [6-8]. Αν και η μείωση των μη μετρούμενων κατιόντων θα μπορούσε θεωρητικά να αυξήσει το ΧΑ, στην πράξη δεν γίνεται, γιατί οι μειώσεις του καλίου, του ιονισμένου ασβεστίου και του μαγνησίου έχουν αμελητέο αντίκτυπο στο ΧΑ. Η παρουσία χαμηλού ΧΑ, συνήθως, οφείλεται σε υποαλβουμιναιμία ή σε μείωση των μη μετρήσιμων ανιόντων [9]. Έτσι, για παράδειγμα, η ύπαρξη υποαλβουμιναιμίας συχνή στον βαρέως πάσχοντα ασθενή μπορεί να αποκρύψει τη βαρύτητα της κετοξέωσης σε διαβητικό ασθενή. Για τον λόγο αυτόν, το ΧΑ διορθώνεται προς τα κάτω σε ασθενείς με υποαλβουμιναιμία [10]. Η κατά προσέγγιση διόρθωση είναι η μείωση του ΧΑ κατά 2,5 meq/l για κάθε 1 g/dl μείωση της συγκέντρωσης της αλβουμίνης πλάσματος, σύμφωνα με τον τύπο: Διορθωμένο ΧΑ = μετρούμενο ΧΑ + 0,25 x (φυσιολογική αλβουμίνη μετρούμενη αλβουμίνη) Χαμηλό χάσμα ανιόντων παρατηρείται, επίσης, κατά την αύξηση των μη μετρούμενων κατιόντων, ό- πως π.χ. στη δηλητηρίαση από λίθιο [11] και στο πολλαπλό μυέλωμα (όπου παράγονται μεγάλες ποσότητες κατιόντων με τη μορφή παραπρωτεϊνών, κυρίως IgG ανοσοσφαιρίνες) [12, 13]. Σπανιότατα, το χάσμα ανιόντων μπορεί να έχει αρνητικές τιμές, όπως σε περιπτώσεις βαρύτατης υπερλιπιδαιμίας [14] και δηλητηρίασης από βρώμιο [15]. Σ αυτές τις περιπτώσεις, η διόρθωση του ΧΑ με βάση την υποαλβουμιναιμία δεν διορθώνει το λάθος της μέτρησης. Άλλο συχνό αίτιο μεταβολικής οξέωσης είναι η απώλεια διττανθρακικών. Εδώ δεν παρατηρείται αύξηση του ΧΑ, γιατί η απώλεια διττανθρακικών συνοδεύεται από υπερχλωραιμία. Στην περίπτωση της μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό ΧΑ, η περίσσεια του οξέος είναι το υδροχλωρικό οξύ (HCl), το οποίο εξουδετερώνεται από τα εξωκυττάρια διττανθρακικά. Ως αποτέλεσμα, δεν υπάρχει αλλαγή στο ΧΑ, εφόσον το άθροισμα των συγκεντρώσεων του HCl και των διττανθρακικών δεν μεταβάλλεται, και έτσι δεν υπάρχει αλλαγή στη συγκέντρωση των μη μετρούμενων ανιόντων. Αυτή η διαταραχή ονομάζεται μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ ή υπερχλωραιμική οξέωση, λόγω της αύξησης της συγκέντρωσης χλωρίου στο πλάσμα. Τα εντερικά υγρά κάτω από το στομάχι, συμπεριλαμβανομένων των εκκρίσεων του παγκρέατος και της χολής, είναι σχετικά αλκαλικά. Η κύρια βάση αυτών των υγρών είναι τα διττανθρακικά. Επομένως, διάρροιες, λαχνωτό αδένωμα ή απομάκρυνση εκκρίσεων από τη χολή, το πάγκρεας και το έντερο (π.χ., παροχέτευση σωλήνα, συρίγγια ή έμετοι, αν υπάρχει εντερική απόφραξη) μπορεί να οδηγήσουν σε μεταβολική οξέωση, κυρίως αν η υποογκαιμία ή μια υποκείμενη νεφρική νόσος περιορίζει την ικανότητα των νεφρών να προσαρμοστούν μέσω της αύξησης της απέκκρισης των NH 4+. Η υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση αποτελεί συχνή επιπλοκή στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ουρητηροσιγμοειδοστομία και οφείλεται, κυρίως, σε αντλίες ανταλλαγής χλωρίου/διττανθρακικών που βρίσκονται στο κόλον. Στην περίπτωση της νεφρικής ανεπάρκειας, η μεταβολική οξέωση οφείλεται όχι μόνο στη μειωμένη ικανότητα απέκκρισης Η + αλλά και στη νεφρική απώλεια διττανθρακικών, τα οποία διατηρούνται στο πλάσμα σε επίπεδα mmol/l. Η περαιτέρω συσσώρευση οξέων αμβλύνεται από τις ρυθμιστικές ικανότητες των ιστών, κυρίως, των οστών. Συνήθως, η μείωση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών σε χαμηλότερα επίπεδα οφείλεται σε διαταραχές στο σύστημα των νεφρικών σωληναρίων (π.χ., νεφρική σωληναριακή οξέωση), σε απορρύθμιση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης ή σε μειωμένη ικανότητα επαναρρόφησης διττανθρακικών. Στη νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 2, η μεταβολική οξέωση είναι ήπια και, συνήθως, αποτελεί τυχαίο εύρημα, καθώς η δυσκολία ρύθμισης του ph (προσωρινά μειωμένη ικανότητα κατακράτησης διττανθρακικών) συνδυάζεται με αλκαλικό ph ούρων. Σ αυτούς τους ασθενείς, η εξωγενής χορήγηση NaHCO 3 δεν επηρεάζει το ph πλάσματος (δεν διορθώνει την οξέωση), αλλά, αυξάνοντας τα διττανθρακικά που φτάνουν στον νεφρό, αυξάνει και την απώλειά τους στα ούρα (ακόμη πιο αλκαλικά ούρα). Ένας ιδιαίτερος τύπος μεταβολικής οξέωσης παρατηρείται στους ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες ποσότητες υγρών. Η πιο απλή εξήγηση της οξέωσης είναι η χορήγηση υγρών με ph πιο όξινο από το ph του αίματος (π.χ., φυσιολογικός ορός). Στην περίπτωση της μεταβολικής οξέωσης από αραίωση, το μετρούμενο ph αφορά τον ενδοαγγειακό όγκο και όχι το ph των κυττάρων και των ιστών. Άρα, και μια σοβαρή μεταβολική οξέωση που οφείλεται σε χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων φυσιολογικού ορού δεν έχει μεγάλο αντίκτυπο στους ιστούς, μιας και το ph των κυττάρων δεν είναι τόσο όξινο όσο αυτό που μετράται στο περιφερικό αίμα. Στις εν λόγω περιπτώσεις, το αίτιο της οξέωσης επηρεάζει το ενδαγγειακό σύστημα και, ελάχιστα, το ενδοκυττάριο

6 ph. Αντίθετα, η οξέωση που οφείλεται σε μεταβολικές διαταραχές αρχίζει από το εσωτερικό των κυττάρων και, τη στιγμή που μεταβάλλει το ph του αίματος, έχει ήδη προκαλέσει κυτταρικές βλάβες. Ωστόσο, πολλές φορές η διάκριση ανάμεσα στη μεταβολική οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων και στη μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων δεν είναι εύκολη. Για παράδειγμα, ασθενείς με διάρροια τείνουν να εμφανίσουν μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ, λόγω απώλειας διττανθρακικών στα κόπρανα. Αν, παρ όλα αυτά, η απώλεια υγρών είναι μεγάλη, η επακόλουθη αιμοσυμπύκνωση (που οδηγεί σε υπεραλβουμιναιμία) και η γαλακτική οξέωση (λόγω υποάρδευσης) μπορεί να αυξήσουν το ΧΑ. Έτσι, λοιπόν, οι μεικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας είναι δυνατόν να υπολογιστούν με σύγκριση της διαφοράς (Δ) του ΧΑ με τη διαφορά (Δ) της συγκέντρωσης διττανθρακικών πλάσματος: ΔΧΑ/ΔHCO 3 = (ΧΑ ασθενή ΧΑ φυσιολογικό)/hco 3 φυσιολογικό HCO 3 ασθενή. Ο προαναφερθείς τύπος στηρίζεται στη γνώση ότι σε κάθε meq οξέος που προστίθεται στον οργανισμό αντιστοιχεί μια ανάλογη μείωση των διττανθρακικών. Άρα, σύμφωνα με την παραπάνω εξίσωση, μεταβολή του ΧΑ μεγαλύτερη από τη μεταβολή των διττανθρακικών (ΔΧΑ/ΔHCO 3 > 1) οφείλεται σε περίσσεια βάσης (μεταβολική αλκάλωση). Με άλλα λόγια, το ποσοστό μείωσης των διττανθρακικών είναι μικρότερο από το ποσοστό αύξησης του ΧΑ, με αποτέλεσμα να υποθέσουμε ότι παράγονται βάσεις, άρα συνυπάρχει μεταβολική αλκάλωση. Αντίθετα, όταν ΔΧΑ/ΔHCO 3 < 1, πρέπει να υποθέσουμε την ύπαρξη παραγωγής οξέων, δηλαδή ότι καταναλώνονται περισσότερα διττανθρακικά από τα προβλεπόμενα. Αυτό πιθανόν να οφείλεται στην παρουσία άλλων πηγών οξέων που δεν υπολογίζονται στο χάσμα ανιόντων. Συμπερασματικά, η αναλογία ΔΧΑ/ΔHCO 3 φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 1 και 2 στους ασθενείς με μη επιπλεγμένη μεταβολική οξέωση με υψηλό ΧΑ. Μια αναλογία 1:1 πιθανόν να οφείλεται σε συνδυασμό οξέωσης με υψηλό ΧΑ και οξέωσης με φυσιολογικό ΧΑ (π.χ., αιμοσυμπύκνωση και γαλακτική οξέωση σε ασθενή με διάρροια). Αντίθετα, μια αναλογία μεγαλύτερη του 2:1 υποδεικνύει ότι η μείωση των διττανθρακικών είναι μικρότερη της αναμενόμενης, εξαιτίας της συνύπαρξης μεταβολικής αλκάλωσης. Επιπρόσθετο ρόλο στη διαφορική διάγνωση ορισμένων μορφών μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό ΧΑ διαδραματίζει η μέτρηση του χάσματος ανιόντων των ούρων, που υπολογίζεται με βάση τον τύπο: ΧΑ ούρων = ([Na + ] + [K + ]) [Cl ]. Τα πιο σημαντικά μετρούμενα κατιόντα και ανιόντα στα ούρα είναι τα Na +, K + και Cl. Αντίθετα, τα κατιόντα ΝΗ 4 + αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο μέρος των μη μετρούμενων ιόντων στα ούρα. Σε φυσιολογικά άτομα εκκρίνονται mεq/l, με αποτέλεσμα το ΧΑ ούρων να είναι θετικό ή περίπου 0. Στη μεταβολική οξέωση, η απέκκριση ΝΗ 4 + (και ταυτόχρονα Cl ) πρέπει να αυξηθεί κατά πολύ, έτσι ώστε να διατηρηθεί η ικανότητα οξίνισης των ούρων, με αποτέλεσμα το ΧΑ ούρων να φτάνει σε τιμές από 20 μέχρι 50mEq/L. Οι αρνητικές τιμές του ΧΑ οφείλονται στη μεγαλύτερη συγκέντρωση ιόντων Cl σε σχέση με τη συγκέντρωση Νa + και Κ +. Αντίθετα, η μεταβολική οξέωση που παρατηρείται σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας και σε νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 1 και 4 οφείλεται, κυρίως, σε μειωμένη απέκκριση Η + και ΝΗ 4+. Στις περιπτώσεις αυτές, το ΧΑ ούρων διατηρεί θετικές τιμές. Αν και το ΧΑ των ούρων μπορεί να είναι χρήσιμο για τη διάκριση μεταξύ νεφρικής και γαστρεντερικής αιτιολογίας μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό ΧΑ, υπάρχουν δύο καταστάσεις στις οποίες το ΧΑ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί: Η πρώτη είναι η παρουσία μεταβολικής οξέωσης με υψηλό ΧΑ (π.χ., κετοξέωση), όπου η απέκκριση μη μετρήσιμων οξέων στα ούρα ακυρώνει τη δράση του ΝΗ 4+. Η δεύτερη περίπτωση παρατηρείται σε καταστάσεις ένδειας όγκου, όπου η κατακράτηση Na + στο πλάσμα συνοδεύεται από υψηλές συγκεντρώσεις Na + στα ούρα (> 25 meq/l), εμποδίζοντας την οξίνιση των ούρων στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια (κατακράτηση Cl, μείωση απέκκρισης ΝΗ 4Cl) Κλινική εικόνα Σε αντίθεση με τους ασθενείς που εμφανίζουν αναπνευστική οξέωση, οι ασθενείς με μεταβολική οξέωση παρουσιάζουν μεταβολές στο αναπνευστικό τους πρότυπο (αυξημένο εύρος και συχνότητα αναπνοής). Σε περιπτώσεις βαριάς μεταβολικής οξέωσης ενδέχεται να παρατηρηθεί υπόταση, μείωση της καρδιακής παροχής, λήθαργος ή κώμα. Η μεταβολική οξέωση επηρεάζει τη δράση των κατεχολαμινών και των λείων μυϊκών ινών, και μπορεί να προκαλέσει γαστροπάρεση, εμέτους και παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου.

7 Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Αρχικά το ph αντιρροπείται από την κατανάλωση εξωκυττάριων ρυθμιστικών ουσιών, κυρίως διττανθρακικών. Στη συνέχεια, η πτώση του ph διεγείρει χημειοϋποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά και χημειοϋποδοχείς περιφερικού τύπου που ελέγχουν την αναπνευστική λειτουργία, προκαλώντας μείωση του pco 2, με σκοπό τη διατήρηση του ph σε φυσιολογικά όρια. Η αύξηση του αερισμού αρχίζει εντός 1-2 ωρών και φτάνει στο μέγιστο σημείο σε ώρες. Είναι χαρακτηριστική η αύξηση του εισπνεόμενου όγκου και όχι τόσο της αναπνευστικής συχνότητας. Σε περιπτώσεις βαριάς μεταβολικής οξέωσης, ο κατά λεπτό αερισμός μπορεί να υπερβεί τα 30 L/min. Αυτός ο τύπος υπεραερισμού λέγεται αναπνοή Kussmaul και πρέπει πάντα να εγείρει κλινική υποψία για την παρουσία μεταβολικής οξέωσης. Το pco 2 μειώνεται κατά 1,2 mm Hg ανά meq/l μείωσης των HCO 3 του αίματος, αλλά σπάνια είναι χαμηλότερο από 10 mm Hg. To αναμενόμενο pco 2 κατά την προσπάθεια της αναπνευστικής αντιρρόπησης μπορεί να υπολογιστεί από την εξίσωση: Αναμενόμενο pco 2 = 1,5 x μετρούμενα HCO 3 + 8(±2). Ένας εύκολος μνημονικός κανόνας είναι ο εξής: Σε περιπτώσεις χρόνιας μεταβολικής οξέωσης το pco 2 ισούται περίπου με τα τελευταία δύο δεκαδικά ψηφία της τιμής του ph (π.χ., ph = 7,25, pco 2 = 25 mm Hg). Aν και η αναπνευστική αντιρρόπηση αρχίζει άμεσα, σπάνια είναι πλήρης. Έτσι, αν το μετρούμενο pco 2 είναι μεγαλύτερο από το αναμενόμενο με βάση την τιμή των HCO 3, τότε ή ο χρόνος αντιρρόπησης ήταν πολύ σύντομος ή συνυπάρχει αναπνευστική οξέωση. Αντίθετα, αν το pco 2 είναι μικρότερο από το αναμενόμενο, είναι πιθανή η συνύπαρξη αναπνευστικής αλκάλωσης. Στη συνέχεια, ο οργανισμός χρησιμοποιεί άλλους μηχανισμούς αντιρρόπησης αδρανοποιεί την περίσσεια οξέων με ενδοκυττάριες πρωτεΐνες και άλατα ασβεστίου των οστών, τα οποία τελικά αποβάλλονται από τους νεφρούς (Η + ) μαζί με τα φωσφορικά και τη ΝΗ 4+. Οι απώλειες Η + από τους νεφρούς μπορεί να φτάσουν τα meq την ημέρα, δηλαδή να εξισώσουν τη φυσιολογική ημερήσια παραγωγή οξέων. Ειδικότερα, meq αποβάλλονται ως τιτλοποιημένα οξέα και meq ως αμμωνία. Οι νεφροί ανταποκρίνονται στο υψηλό φορτίο οξέων, αυξάνοντας την παραγωγή και την απέκκριση NH 4+, η οποία μπορεί να φτάσει τα 250 meq την ημέρα σε περιπτώσεις βαριάς οξέωσης. Αντίθετα, η ικανότητα αποβολής Η + με τη μορφή τιτλοποιημένων οξέων είναι περιορισμένη, μιας και η απομάκρυνση των φωσφορικών είναι σχετικά σταθερή, με μόνη εξαίρεση την περίπτωση της κετοξέωσης, όπου τα αποβαλλόμενα ανιόντα κετόνης δρουν ως ρυθμιστικά διαλύματα, αυξάνοντας την απέκκριση τιτλοποιημένων οξέων ως και 50 mεq την ημέρα Θεραπεία Είναι κατανοητό ότι η θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης θα πρέπει να στοχεύει πάντα στη θεραπεία της νόσου που την προκάλεσε ωστόσο, όταν η οξέωση είναι σοβαρή, θα πρέπει να λαμβάνονται άμεσα μέτρα διόρθωσης του pco 2 και των διττανθρακικών. Η έλλειψη δεδομένων από κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της χορήγησης διττανθρακικών οδήγησε στην εσφαλμένη αντίληψη ότι η χορήγησή τους αντενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις. Ενδείξεις χορήγησης διττανθρακικών σε ασθενείς με μεταβολική οξέωση αποτελούν: η τιμή ph < 7,10, ο προφανής και άμεσος κίνδυνος οργανικών βλαβών από την οξέωση, το υψηλό αναπνευστικό έργο για τη διατήρηση ενός αποδεκτού ph (ph > 7,2). (kg). Ο υπολογισμός της δόσης των διττανθρακικών που πρέπει να χορηγηθούν γίνεται με βάση τον τύπο: Έλλειμμα HCO 3 = (0,5 x TBW) x (24 HCO 3 ), όπου TBW: Total Body Water (ολικό ποσό νερού σώματος σε λίτρα) = 0,6 x ιδανικό βάρος σώματος H χορήγηση διττανθρακικού νατρίου (NaHCO 3) μπορεί να έχει ανεπιθύμητες ενέργειες. Για τον λόγο αυτόν, χορηγείται συνήθως η μισή υπολογιζόμενη δόση σε μερικές ώρες παρακολουθώντας στενά τις τιμές του ph. Τα χορηγούμενα διττανθρακικά κατανέμονται στον οργανισμό σε περίπου 15 λεπτά, ενώ η εξισορρόπησή τους σε κυτταρικό επίπεδο χρειάζεται περίπου 2 ώρες. Ένα φιαλίδιο διττανθρακικού νατρίου περιέχει την ίδια ποσότητα νατρίου με 0,5 λίτρα φυσιολογικού ορού άρα, είναι κατανοητό ότι η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων

8 διττανθρακικών μπορεί να προκαλέσει υπέρτονη υπερνατριαιμία και υπερφόρτωση υγρών. Η χορήγηση εφάπαξ δόσης (δόσης bolus) NaHCO 3 προκαλεί μια διφασική αναπνευστική αντίδραση. Αρχικά, αμέσως μετά τη χορήγηση, η αύξηση του ph στο περιφερικό αίμα θα προκαλέσει μείωση της αναπνευστικής συχνότητας. Όμως, το αυξημένο CO 2 διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, μειώνοντας το ph του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και προκαλώντας διέγερση των αναπνευστικών κέντρων (παράδοξη οξέωση κεντρικού τύπου). Η χορήγηση εφάπαξ δόσης (δόσης bolus) NaHCO 3 είναι επικίνδυνη, μιας και μπορεί να προκαλέσει απότομη μετατόπιση της καμπύλης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά, να μεταβάλει το αιμοδυναμικό προφίλ της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και να οδηγήσει σε επικίνδυνη για τη ζωή υποκαλιαιμία. Αν το ph > 7,10 και η καρδιακή συσταλτικότητα και ο τόνος των αγγείων είναι ακόμη σχεδόν φυσιολογικός, θα πρέπει να προτιμάται η χορήγηση μικρών δόσεων διττανθρακικών. Ορισμένοι τύποι μεταβολικής οξέωσης δεν μπορούν να διορθωθούν με τη χορήγηση διττανθρακικών (π.χ., η νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 1). Στις περιπτώσεις κετοξέωσης και γαλακτικής οξέωσης, η χορήγηση NaHCO 3 μπορεί να οδηγήσει σε βαριά αλκάλωση, αφού το γαλακτικό οξύ και τα κετοξέα είναι πηγές διττανθρακικών κατά τον ηπατικό μεταβολισμό τους. Επιπροσθέτως, η χορήγηση διττανθρακικών στην παραπάνω περίπτωση δεν ενδείκνυται, καθώς στη γαλακτική οξέωση και στην κετοξέωση δεν υπάρχει απώλεια διττανθρακικών [16]. Η tromethamine (THAM) είναι μια ρυθμιστική ουσία η οποία εξουδετερώνει τα οξέα και το CO 2 με την ομάδα αμίνης που περιέχει ενωμένη με ιόντα χλωρίου και διττανθρακικών, αποβάλλεται από τους νεφρούς σε λίγο υψηλότερο ποσοστό από την κρεατινίνη. Η χρήση της ενισχύει την ικανότητα εξουδετέρωσης των οξέων που έχει το αίμα, χωρίς να αυξάνει την παραγωγή CO 2. Η χορήγηση της ΤΗΑΜ περιορίζεται σε βαριές περιπτώσεις οξέωσης σε ασθενείς με σήψη, υπερκαπνία, διαβητική κετοξέωση, νεφρική σωληναριακή οξέωση και δηλητηρίαση από φάρμακα. Ωστόσο, η δράση της σε ασθενείς με γαλακτική οξέωση δεν έχει εκτιμηθεί από κλινικές μελέτες, ενώ είναι μειωμένη σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια [17] Μεταβολική αλκάλωση Αιτιολογία Ως μεταβολική αλκάλωση ορίζεται η αύξηση του ph > 7,43 με φυσιολογικό ή αυξημένο PCO 2. Δύο παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί είναι υπεύθυνοι για τη μεταβολική αλκάλωση: (1) η αύξηση των διττανθρακικών ή (2) η απώλεια Η + με ταυτόχρονη απώλεια υγρών πλούσιων σε Cl. Στην πρώτη περίπτωση, η περίσσεια βάσεων οφείλεται σε εξωγενή χορήγηση διττανθρακικών, γαλακτικών, κιτρικών και οξικών αλάτων. Αντίθετα, στη δεύτερη περίπτωση που είναι και η πιο συχνή, οι απώλειες Η + οφείλονται σε ρινογαστρική παροχέτευση γαστρικών οξέων και έμετο, ενώ πολύ πιο σπάνια ενοχοποιούνται διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας (αύξηση των αλατοκορτικοειδών, αυξημένη μεταφορά νατρίου στα άπω σωληνάρια και αυξημένη νεφρική διήθηση μη απορροφήσιμων ανιόντων, όπως το ασβέστιο και η πενικιλίνη) [18]. Οι σημαντικότερες αιτίες της μεταβολικής αλκάλωσης φαίνονται αναλυτικά στον Πίνακα 8.4. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι νεφροί δεν είναι σχεδόν ποτέ υπεύθυνα για τη δημιουργία της μεταβολικής αλκάλωσης, αλλά είναι σχεδόν πάντα υπεύθυνα για τη διαιώνισή της. Πράγματι, η μεταβολική αλκάλωση δεν μπορεί να εμφανιστεί σε φυσιολογικά άτομα, γιατί η περίσσεια διττανθρακικών αποβάλλεται με τα ούρα. Η χορήγηση μαζικής ποσότητας διττανθρακικών (1.000 meq) σε δύο βδομάδες προκάλεσε μικρή μόνο αύξηση στη συγκέντρωσή τους στο πλάσμα [19]. H πιο συχνή αιτία που διαιωνίζει την εμφάνιση της μεταβολικής αλκάλωσης είναι η υποογκαιμία. Στους υποογκαιμικούς ασθενείς, η επαναρροφητική ικανότητα των νεφρών στα διττανθρακικά μπορεί να ξεπεράσει τα 35 meq/l, σε μια προσπάθεια να εμποδιστούν οι περαιτέρω απώλειες νατρίου. Η αδυναμία αυτή των νεφρών να αποβάλλουν τα διττανθρακικά οφείλεται σε υποκαλιαιμία, υποογκαιμία και υποχλωραιμία ή και σε συνδυασμό αυτών των διαταραχών. Η διάγνωση της μεταβολικής αλκάλωσης βασίζεται στα επίπεδα ph > 7,45 και PCO 2 φυσιολογικό ή αυξημένο, όταν η διαταραχή είναι χρόνια. Πίνακας 8.4 Αιτίες μεταβολικής αλκάλωσης Ι. Απώλεια ιόντων υδρογόνου Α. Γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, ρινογαστρική αναρρόφηση) Β. Νεφρικές απώλειες (διουρητικά, υπερέκκριση αλατοκορτικοειδών (υπεραλδοστερονισμός), μεταϋπερκαπνική αλκάλωση, υπερασβεστιαιμία) Γ. Είσοδος Η + στα κύτταρα (υποκαλιαιμία) ΙΙ. Κατακράτηση διττανθρακικών [μαζικές μεταγγίσεις αίματος (τα κιτρικά μεταβολίζονται σε διττανθρακικά), χορήγηση διττανθρακικού νατρίου]

9 ΙΙΙ. Αλκάλωση με συστολή εξωκυττάριου όγκου Α. Διουρητικά Β. Γαστρεντερικές απώλειες υγρού με αυξημένη συγκέντρωση Cl και μειωμένη συγκέντρωση διττανθρακικών Γ. Μεγάλη εφίδρωση σε ασθενείς με κυστική ίνωση Πίνακας 8.4 Αιτίες μεταβολικής αλκάλωσης Η ρινογαστρική παροχέτευση, όπως και οι έμετοι, περιέχει μεγάλη συγκέντρωση HCl και προκαλεί απώλεια υγρών αλλά και H +, Mg 3+ και Cl. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η δράση του γαστρικού οξέος αντισταθμίζεται από την έκκριση ισοδύναμης ποσότητας διττανθρακικών από το πάγκρεας, επαγόμενων από την είσοδο οξέος στον δωδεκαδάκτυλο. Στην περίπτωση εμέτων, δεν υπάρχει ερέθισμα για την έκκριση διττανθρακικών, γιατί το γαστρικό οξύ δεν φτάνει στον δωδεκαδάκτυλο. Έτσι, λοιπόν, υπάρχει απώλεια H + χωρίς ανάλογη έκκριση διττανθρακικών, με αποτέλεσμα την ισοωσμωτική κατακράτηση διττανθρακικών για κάθε Η + που χάνεται. Ε- πίσης, τα διουρητικά εμποδίζουν την επαναρρόφηση του νατρίου στο άπω σωληνάριο, προκαλώντας αντίστοιχη απομάκρυνση Η + με αποτέλεσμα τη μεταβολική αλκάλωση. Επιπλέον, η αλδοστερόνη προωθεί την άμεση α- πώλεια Η + μέσω της αντλίας H + -ATPase στα αθροιστικά σωληνάρια. Ως εκ τούτου, εκτός από τον δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό που επάγεται από την υποογκαιμία, η μεταβολική αλκάλωση μπορεί να προκληθεί και από καταστάσεις πρωτοπαθούς περίσσειας αλδοστερόνης (πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός), με αποτέλεσμα την κατακράτηση διττανθρακικών, την απώλεια καλίου και την κατακράτηση νατρίου. Επίσης, τα γλυκοκορτικοειδή έχουν ασθενείς ιδιότητες παρόμοιες μ αυτές της αλδοστερόνης, και είναι συχνή η παρουσία μεταβολικής αλκάλωσης σε ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο Cushing ή λαμβάνουν κορτικοστεροειδή σε χρόνια βάση. Άλλες περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών είναι η εξωγενής χορήγησή τους (ιατρογενής μεταβολική αλκάλωση), που παρατηρείται σε ασθενείς που έλαβαν διττανθρακικά ως θεραπεία κετοξέωσης ή γαλακτικής οξέωσης, η υποκαλιαιμία λόγω της διακυτταρικής ανταλλαγής ιόντων καλίου και υδρογόνου, και η συστολή όγκου (ένδεια όγκου). Η μεταβολική αλκάλωση λόγω συστολής όγκου (contraction alkalosis) εμφανίζεται, όταν μια μεγάλη ποσότητα υγρών σχετικά ελεύθερων διττανθρακικών χάνεται, με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών. Το φαινόμενο αυτό συχνά παρατηρείται σε οιδηματώδεις ασθενείς υπό διουρητική αγωγή και προστίθεται στην απώλεια των Η + που επάγεται από τη δράση των διουρητικών, όπως περιγράψαμε παραπάνω. Η αύξηση της συγκέντρωσης των διττανθρακικών στο πλάσμα μπορεί να αποτελέσει την αντισταθμιστική νεφρική απάντηση σε μια χρόνια αύξηση της PCO 2 (υπερκαπνία). Αν και το εξωκυττάριο ph μειώνεται στην αναπνευστική οξέωση, η αποκατάσταση του φυσιολογικού αερισμού μέσω της μηχανικής αναπνοής σε ασθενείς της ΜΕΘ ομαλοποιεί το PCO 2, ενώ η συγκέντρωση των διττανθρακικών παραμένει υψηλή. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται μεταϋπερκαπνική αλκάλωση (posthypercapnic alkalosis) και μπορεί να παραταθεί, αν η περίσσεια των διττανθρακικών δεν μπορεί να αποβληθεί λόγω της συντρέχουσας υποογκαιμίας. Η μεταϋπερκαπνική αλκάλωση παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που βρίσκονται υπό μηχανική υποστήριξη και έχει συνδεθεί με αυξημένη επίπτωση εξάρτησης από τον αναπνευστήρα και παραμονή στη ΜΕΘ [20]. Η μεταβολική αλκάλωση παρατείνεται όσο παραμένουν οι συνθήκες που την προκαλούν: η υποχλωραιμία, η υπερκορτιζολαιμία, η ένδεια όγκου και η υποκαλιαιμία. Συχνά, για παράδειγμα, σε ασθενείς της ΜΕΘ με συνεχή παροχέτευση διαμέσου ρινογαστρικού καθετήρα, η μεταβολική αλκάλωση προκαλείται από τη συνεχή απώλεια χλωρίου και γαστρικών οξέων αλλά και από την απώλεια υγρών. Ο οργανισμός τείνει να αντιρροπήσει τη μεταβολική αλκάλωση, αυξάνοντας κατά 0,6 mm Hg την PCO 2 για κάθε mmol αύξησης των HCO 3. Σπάνια, η απλή αντιρρόπηση μπορεί να οδηγήσει σε τιμές PCO 2 > 60 mm Hg, όταν ο ασθενής εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα, αφού σχεδόν πάντα τόσο υψηλό PCO 2 συνυπάρχει με σημαντική υποξαιμία, οπότε αυξάνεται η αναπνευστική συχνότητα. Αντίθετα, αν το PCO 2 είναι χαμηλότερο του αναμενόμενου, τότε συνυπάρχει αναπνευστική αλκάλωση Κλινική εικόνα και διάγνωση Συνήθως, οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί ή μπορεί να παρουσιάζουν μόνο τα συμπτώματα της ένδειας όγκου (αδυναμία, μυϊκές κράμπες, ορθοστατική ζάλη) και της υποκαλιαιμίας (πολυουρία, πολυδιψία, μυϊκή αδυναμία). Η μεταβολική αλκάλωση, κυρίως όταν συνοδεύεται από υποκαλιαιμία και υποφωσφαταιμία, επηρεάζει τη νευρική αγωγιμότητα και τη μυϊκή συσταλτικότητα, μιμούμενη τη συμπτωματολογία της υπασβεστιαιμίας.

10 Η διαφοροδιάγνωση βασίζεται στο ιστορικό του ασθενή, στη γνώση των φαρμάκων που λαμβάνει, στις βιοχημικές εξετάσεις και στην κατάσταση του ενδοαγγειακού του όγκου. Ο προσδιορισμός Cl στα ούρα είναι ιδιαίτερα χρήσιμος τόσο για τη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με μεταβολική αλκάλωση, όσο και για την ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Έτσι, ασθενείς με Cl ούρων < 20 meq/l έχουν μεταβολική αλκάλωση που οφείλεται σε ένδεια όγκου ή αντιρροπιστική αλκάλωση μετά από υπερκαπνία. Αντίθετα, αν το Cl ούρων > 20 meq/l, πρόκειται ενδεχομένως για βαριά υποκαλιαιμία ή/και υπομαγνησιαιμία ή περίσσεια αλατοκορτικοειδών. Αν οι συγκεντρώσεις νατρίου και χλωρίου στα ούρα παρουσιάζουν μεγάλη διαφορά, είναι ισχυρή η υπόνοια υπερκορτιζολαιμίας. Η μέτρηση των ηλεκτρολυτών στα ούρα πρέπει να γίνεται 24 ώρες μετά τη διακοπή της χορήγησης διουρητικών Θεραπεία Η διάκριση της μεταβολικής αλκάλωσης με βάση τη συγκέντρωση χλωρίου στα ούρα είναι απαραίτητη, γιατί είναι διαφορετική η θεραπευτική προσέγγιση (μεταβολική αλκάλωση που ανταποκρίνεται ή όχι στη χορήγηση NaCl) (Πίνακας 8.5). Πίνακας 8.5 Θεραπευτική αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκάλωσης Ανταπόκριση στο NaCl Ένδεια όγκου Έμετοι/διάρροια Ρινογαστρική παροχέτευση Διουρητικά Μετά από αντιρρόπηση υπερκαπνίας Χρόνια χρήση φαρμάκων(π.χ., πενικιλίνη) Χωρίς ανταπόκριση στο NaCl Υπεραλδοστερονισμός Χορήγηση στεροειδών Σύνδρομο Cushing Πρόσληψη αλκαλικών ουσιών Πίνακας 8.5 Θεραπευτική αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκάλωσης. H χορήγηση NaCl βοηθάει στην αναπλήρωση του ενδοαγγειακού όγκου, προκαλεί όμως υπεραλδοστερονισμό. Η δόση χλωρίου που πρέπει να χορηγηθεί υπολογίζεται με τον πολλαπλασιασμό της επιθυμητής μεταβολής στη συγκέντρωση χλωρίου επί το 25 % του βάρους σώματος (σε kg). H αποτελεσματικότητα της χορήγησης χλωριούχου νατρίου μπορεί να ελεγχθεί με μέτρηση του ph των ούρων (αν με τη χορήγηση NaCl αυξηθεί σε επίπεδα > 7,0, τότε η αναπλήρωση είναι αποτελεσματική). Η χορήγηση άλλων νατριούχων αλάτων (π.χ., θειικού νατρίου) δεν είναι το ίδιο αποτελεσματική, καθώς το Cl είναι το μόνο ανιόν που επαναρροφάται. Η απώλεια καλίου, ένα άλλο πρόβλημα των ασθενών με μεταβολική αλκάλωση, αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση KCl. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και οιδήματα, κίρρωση ή νεφρωσικό σύνδρομο, μπορεί να εμφανιστεί μεταβολική αλκάλωση μετά από χορήγηση διουρητικών. Σ αυτήν την περίπτωση, η χορήγηση NaCl έχει αντένδειξη, καθώς θα επιδεινώσει τα οιδήματα. Η σωστή αντιμετώπιση των ασθενών αυτών έγκειται στη διακοπή της χορήγησης των διουρητικών, στη χορήγηση ακεταζολαμίδης ή HCl και στη διενέργεια αιμοκάθαρσης. Η ακεταζολαμίδη είναι αναστολέας της καρβονικής ανυδράσης και αυξάνει τη νεφρική απέκκριση νατρίου χορηγείται δε εντερικά ή ενδοφλέβια σε δόση mg μία ή δύο φορές την ημέρα. Στις περιπτώσεις μεταβολικής αλκάλωσης που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση νατριούχου χλωρίου (φλοιοεπινεφριδιακές διαταραχές, χορήγηση στεροειδών, λήψη αλκαλικών ουσιών), συνήθως συνυπάρχει υπερκορτιζολαιμία με συνοδό υποκαλιαιμία. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την απομάκρυνση των στεροειδών ή, όταν αυτό δεν είναι δυνατόν, την απενεργοποίηση των υποδοχέων τους (σπιρονολακτόνη), τον περιορισμό της πρόσληψης νατρίου και την αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας. Πολύ σπάνια, η μεταβολική αλκάλωση είναι τόσο σοβαρή και παρατεταμένη, ώστε απαιτείται η χορήγηση HCl. H θεραπεία με HCl χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με βαριά μεταβολική αλκάλωση, φυσιολογικό ενδαγγειακό όγκο και φυσιολογικό κάλιο που παρουσιάζουν σοβαρά συμπτώματα. Το HCl θα πρέπει να χορηγείται μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα σε δόση που δεν θα υπερβαίνει τα 0,2 meq/kg/h. H χορηγούμενη δόση υπολογίζεται με τον πολλαπλασιασμό της

11 επιθυμητής μεταβολής των διττανθρακικών επί το 50 % του ολικού ποσού νερού σώματος (TBW). Σε ασθενείς χωρίς ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, η χορήγηση HCl μπορεί να αντικατασταθεί με χορήγηση NH 3Cl Αναπνευστική οξέωση Αιτιολογία Ο ενδογενής μεταβολισμός προκαλεί την παραγωγή περίπου mmol διοξειδίου του άνθρακα (CO 2). Το CO 2, αν και δεν είναι οξύ, όταν βρίσκεται στο αίμα, αντιδρά με το H 2O με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ανθρακικού οξέος (H 2CO 3). Το ασθενές αυτό οξύ, όπως ειπώθηκε παραπάνω, αντιδρά με την αιμοσφαιρίνη στο εσωτερικό των ερυθρών αιμοσφαιρίων, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό διττανθρακικών. Τα διττανθρακικά εξέρχονται από το ερυθροκύτταρο στον εξωκυττάριο χώρο, σε ανταλλαγή με τα ιόντα χλωρίου. Είναι κατανοητό, λοιπόν, ότι το CO 2 που παράγεται από τον μεταβολισμό των κυττάρων μεταφέρεται αρχικά στο αίμα ως διττανθρακικό, μεταβάλλοντας ελάχιστα το εξωκυττάριο ph. Αυτή η διαδικασία αναστρέφεται στις κυψελίδες, όπου η υδροξυαιμοσφαιρίνη οξυγονώνεται και ελευθερώνει Η + που αντιδρούν με τα διττανθρακικά, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό H 2CO 3. To H 2CO 3 είναι ασταθές και διασπάται σε H 2O και CO 2, το οποίο αποβάλλεται με την αναπνοή [21]. Η αναπνευστική οξέωση ορίζεται ως μείωση του ph (ph < 7,37), εξαιτίας της αύξησης της PCO 2, και μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια (Πίνακας 8.6). Πίνακας 8.6 Αιτίες οξείας και χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης 1. Οξεία Φάρμακα: οπιοειδή, αναλγητικά, κατασταλτικά του ΚΝΣ Ο 2 σε χρόνια υπερκαπνικούς ασθενείς Καρδιακή ανακοπή Κεντρική υπνική άπνοια 2. Χρόνια Παθολογική παχυσαρκία (Σ. Pickwick) Διαταραχές του ΚΝΣ Μεταβολική αλκάλωση Παθολογίες των αναπνευστικών μυών και του θωρακικού τοιχώματος 1. Οξεία Μυϊκή αδυναμία: μυασθένεια gravis, περιοδική παράλυση, Σ. Guillain-Barrè, σοβαρή υ- ποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία 2. Χρόνια Μυϊκή αδυναμία: τραύματα νωτιαίου μυελού, πολιομυελίτιδα, πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, σκλήρυνση κατά πλάκας, μυξοίδημα Κυφοσκολίωση Παθολογική παχυσαρκία Απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού 1. Οξεία Εισρόφηση Αποφρακτική υπνική άπνοια Λαρυγγόσπασμος Παθολογίες που επηρεάζουν την ανταλλαγή αερίων στα κυψελιδικά τριχοειδή αγγεία 1. Οξεία Παρόξυνση πνευμονικών νόσων ΑRDS Οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Άσθμα ή πνευμονία Πνευμοθώρακαςαιμοθώρακας 2. Χρόνια Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ): χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα Παθολογική παχυσαρκία Μηχανικός αερισμός («Επιτρεπτική υπερκαπνία») Πίνακας 8.6 Αιτίες οξείας και χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης. Α. Οξεία αναπνευστική οξέωση

12 Ο ανθρώπινος οργανισμός δεν διαθέτει μεγάλη ικανότητα προσαρμογής σε οξείες μεταβολές της μερικής πίεσης διοξειδίου του άνθρακα (PCO 2). Tα κύρια ρυθμιστικά συστήματα είναι η αιμοσφαιρίνη και οι κυτταρικές πρωτεΐνες, που προσπαθούν να αντιρροπήσουν την οξεία αναπνευστική οξέωση, η οποία οφείλεται σε υπερκαπνία. Ο οργανισμός αντιμετωπίζει την υπερκαπνία, μετατρέποντας το CO 2 σε H 2CO 3, με αναλογία περίπου 1 meq/l HCO 3 για κάθε αύξηση 10 mm Hg PCO 2. Οι πιο συχνές αιτίες αναπνευστικής οξέωσης είναι η παρόξυνση προϋπάρχουσας πνευμονικής νόσου, οι βαριές μορφές άσθματος και πνευμονίας, το πνευμονικό οίδημα, η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου μετά από καρδιακή ανακοπή, η φαρμακευτική δηλητηρίαση και η χορήγηση υψηλών ροών οξυγόνου σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνία. Β. Χρόνια αναπνευστική οξέωση Η παρουσία παρατεταμένης αύξησης του PCO 2 προκαλεί αντιρροπιστική αύξηση των διττανθρακικών μέσω της αυξημένης επαναρρόφησής τους από τους νεφρούς. Σε διάστημα 3-5 ημερών επιτυγχάνεται μια νέα ισορροπία, στην οποία τα διττανθρακικά αυξάνονται μόνο κατά 3,5 meq/l για κάθε 10 mm Hg PCO 2. O νεφρικός μηχανισμός αντιρρόπησης της οξέωσης είναι ικανός να επιτρέψει τιμές PCO 2 μέχρι και 110 mm Hg χωρίς μείωση του ph < 7,25. Ο ασθενής θα είναι ασυμπτωματικός, εφόσον υπάρχει επαρκής οξυγόνωση. Η χρόνια αναπνευστική οξέωση είναι συχνή στους ασθενείς με ΧΑΠ. Η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης μπορεί να βασιστεί και στη σύγκριση μεταξύ της διαφοράς των επιπέδων των διττανθρακικών (ΔHCO 3 ) και των μεταβολών της PCO 2 (ΔPaCO 2) (βλέπε Πίνακα 8.1) Κλινική εικόνα και διάγνωση Η σοβαρή οξεία αναπνευστική οξέωση μπορεί να εκδηλωθεί με νευρολογικά συμπτώματα (κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης, νευρικότητα και ανησυχία), τα οποία ενδέχεται να εξελιχθούν σε τρόμο, παραισθήσεις, υπνηλία, μέχρι και κώμα. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι υψηλή και μπορεί να εμφανιστεί οίδημα οπτικών θηλών. Όταν το ph < 7,1, μπορεί να παρουσιαστεί υπόταση (εξαιτίας της αγγειοδιαστολής και πιθανών αρρυθμιών), πνευμονική υπέρταση και πνευμονικό οίδημα, ενώ η καρδιακή παροχή και η νεφρική λειτουργία παραμένουν φυσιολογικές. Διαγνωστικά στοιχεία της αναπνευστικής οξέωσης είναι το χαμηλό ph σε συνδυασμό με διαταραχές της οξυγόνωσης και υπερκαπνία. Η αναπνευστική οξέωση θεωρείται αντιρροπούμενη, όταν η υπερκαπνία συνυπάρχει με φυσιολογικό ph. 1) Θεραπεία Οι ασθενείς με αναπνευστική οξέωση παρουσιάζουν συνήθως υπερκαπνία και υποξυγοναιμία. Η χορήγηση οξυγόνου διορθώνει την υποξυγοναιμία, αλλά για να θεραπευτεί η υπερκαπνία πρέπει να αυξηθεί ο κυψελιδικός αερισμός. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τη θεραπεία της πρωτοπαθούς πνευμονικής νόσου (π.χ., χορήγηση βρογχοδιασταλτικών και κορτικοστεροειδών στο άσθμα) ή με τη χρήση μηχανικού αερισμού (επεμβατικού ή μη επεμβατικού). Η χορήγηση αλκαλοποιητικών ουσιών έχει ένδειξη μόνο όταν ο ασθενής παρουσιάζει αιμοδυναμική αστάθεια. Η χορήγηση διττανθρακικών μπορεί να επιδεινώσει την οξέωση σε ενδοκυττάριο επίπεδο. Σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική οξέωση, κύριος στόχος είναι η ικανοποιητική οξυγόνωση και η βελτίωση του κυψελιδικού αερισμού Αναπνευστική αλκάλωση H αναπνευστική αλκάλωση, πρωτοπαθής ή αντιρροπιστική, χαρακτηρίζεται από υποκαπνία και αύξηση του ph σε επίπεδα μεγαλύτερα του 7,43. H υποκαπνία, συνήθως, οφείλεται σε κυψελιδικό υπεραερισμό. Οι αιτίες περιλαμβάνουν νευρολογικές διαταραχές του ΚΝΣ, πόνο, ανησυχία, υποξαιμία και περιοριστικές πνευμονικές νόσους. Σε ασθενείς της ΜΕΘ, η αναπνευστική αλκάλωση συχνά οφείλεται σε λανθασμένες τεχνικές μηχανικού αερισμού. Συνήθως, κλινικά παρουσιάζεται με ταχύπνοια. Στις περιπτώσεις χρόνιας αναπνευστικής αλκάλωσης, η αναπνευστική συχνότητα μπορεί να είναι φυσιολογική και να είναι αυξημένοι οι εισπνεόμενοι όγκοι (Vt). Tα

13 συμπτώματα είναι αυτά της αλκάλωσης και οφείλονται στις νευρομυϊκές διαταραχές (παραισθησίες, τρόμος, τετανικές συσπάσεις), ενώ έχουν περιγραφεί ως θωρακικό άλγος, παραισθησίες στην περιοχή του στόματος, καρποποδικός σπασμός και διέγερση. Η παρατεταμένη υποκαπνία προκαλεί αύξηση της νεφρικής απέκκρισης διττανθρακικών, με αποτέλεσμα, όταν θεραπευτεί η αιτία του υπεραερισμού, ο ασθενής να συνεχίζει να υπεραερίζει εξαιτίας της οξέωσης του ΚΝΣ (μέχρι τα διττανθρακικά και το ph του εγκεφάλου να επανέλθουν σε φυσιολογικές τιμές) Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Οι αναπνευστικοί και οι νεφρικοί μηχανισμοί αντιρρόπησης σε ασθενείς με διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας συνήθως διορθώνουν το ph, αλλά δεν καταφέρνουν να το επαναφέρουν σε φυσιολογικά επίπεδα. Ένας ασθενής με φυσιολογικό ph και μη φυσιολογικές τιμές PCO 2 και HCO 3, παρουσιάζει μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Οι μικτές διαταραχές συνήθως παρουσιάζονται, όταν υπάρχουν αναπνευστικές και νεφρικές διαταραχές που προκαλούν ανεπάρκεια των αντιρροπιστικών λειτουργιών. Το ίδιο μπορεί να συμβεί σε ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, οι οποίοι δεν μπορούν φυσικά να μεταβάλλουν το αναπνευστικό τους πρότυπο για να αντιρροπήσουν διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας. Συνήθως, οι ασθενείς με μικτού τύπου διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας παρουσιάζουν μία διαταραχή αναπνευστικού τύπου (οξέωση ή αλκάλωση) και μία ή περισσότερες διαταραχές μεταβολικού τύπου. Κομβικά σημεία Η αξιολόγηση της οξεοβασικής ισορροπίας, συνήθως, γίνεται μέσω της μέτρησης των παραμέτρων του ρυθμιστικού διαλύματος διττανθρακικών / ανθρακικού οξέος (HCO 3 /H 2CO 3). Ό- ταν γίνεται μέτρηση των αερίων αίματος, η μερική πίεση CO 2 (PCO 2) και το ph μετρούνται μέσω ηλεκτροδίων, ενώ η συγκέντρωση διττανθρακικών ορού [HCO 3 ] υπολογίζεται με την εξίσωση HendersonHasselbalch. Γενικά, η PCO2 προσμετρείται σε mm Hg, ενώ η [HCO 3 ] σε mεq/l. Κάθε απλή διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας φυσιολογικά συνδέεται με μια αντιρροπιστική απάντηση. Οι φυσιολογικές τιμές ph στο αρτηριακό αίμα κυμαίνονται μεταξύ 7,36 και 7,44, ενώ στο φλεβικό αίμα είναι 0,02 έως 0,04 μονάδες ph μικρότερες. Η παράλληλη παρουσία περισσότερων από μία διαταραχών ονομάζεται μικτή διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας. Η διάγνωσή της βασίζεται στο ιστορικό του ασθενή, στη μικρότερη ή μεγαλύτερη από την αναμενόμενη αντιρροπιστική απάντηση και στον λόγο ΔΧΑ/ΔHCO 3. Η μεταβολική οξέωση χαρακτηρίζεται από χαμηλά διττανθρακικά πλάσματος και χαμηλό ph αρτηριακού αίματος. Το χάσμα ανιόντων μπορεί να είναι αυξημένο ή φυσιολογικό. Η μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζεται από αυξημένα διττανθρακικά και αυξημένο ph. Η αναπνευστική οξέωση χαρακτηρίζεται από αυξημένο αρτηριακό PCO 2 και χαμηλό ph αρτηριακού αίματος. Η αναπνευστική αλκάλωση χαρακτηρίζεται από χαμηλό αρτηριακό PCO 2 και αυξημένο ph αρτηριακού αίματος.