Σηµείωµα του Εκδότη 3. Συνεντεύξεις Με τον Grant Watson 4

Transcript

1 Τόµος 6 Τεύχος 1 Ιανουάριος Μάρτιος 2007 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: 6443 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σηµείωµα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Με τον Grant Watson 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Φαντασίωση, Αντίληψη Πόνου, Λειτουργικότητα των Άκρων και ικανοποίηση από την Αποκατάσταση των Τραυµατισµών στους Αθλητές 9 υσλειτουργίες Συσταλτών Ιστών εν είναι πλέον Η «Αχίλλειος Πτέρνα» των Θεραπευτών; Κλινική ανασκόπηση της ιστοπαθολογίας της Μηχανικής ιάγνωσης 17 Η Ανατοµία στην Πράξη Ο Ιγνυακός Μυς 21 Είναι τα Αυχενικά Μαξιλάρια από µόνα τους Αποτελεσµατικά στη Μείωση της Αυχεναλγίας; 26 Μεγάλα και Μικρά Νέα 34 ιπλωµατούχοι Πτυχιούχοι 37 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραµµα 40 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αµανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης αµανάκη Κατερίνα ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρακουλµεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εµµανουήλ Καραγιάννη Βαρβάρα Κλείτου Κρίστια Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Νίκα Ελένη Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ηµήτρης Σταφυλάκης Παναγιώτης Τρούλη Μαριάννα Χρυσανθόπουλος ηµήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αµανάκη Τιµή Τεύχους: 7.5

2

3 ΤΑΧΕΩΣ ΑΝΤΙΣΤΡΕΨΙΜΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ... Είναι ο τίτλος του βιβλίου του Ronald Donelson, που έχει φέρει την από καιρού αναµενόµενη «αντιστροφή» στον ιατρικό κόσµο, όσον αφορά στη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία της Οσφυαλγίας. Ο Robin Mckenzie, το θεώρησε ως ένα από τα µεγαλύτερα επιτεύγµατα της Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας στην ιστορία του Ινστιτούτου Mckenzie. Αλλά ας πάρουµε τα πράγµατα από την αρχή. Στα µέσα του περασµένου εκεµβρίου, λίγο πριν την Πρωτοχρονιά του 2007, κυκλοφόρησε στην Αµερική, αρχικά, το βιβλίο του Ronald Donelson Rapidly Reversible Low Back Pain. Για τους χιλιάδες κλινικούς στις ΗΠΑ και στον υπόλοιπο κόσµο, συστάσεις για τον Ronald Donelson, δεν χρειάζονται. Για τους υπόλοιπους αναφέρω, εν τάχει, ότι είναι αναπληρωτής καθηγητής Ορθοπεδικής στο Πανεπιστήµιο της Μασαχουσέτης, λέκτορας και πρώην διευθυντής έρευνας του ιεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie, µε τεράστιο ερευνητικό και κλινικό έργο. Γνωστός στο ευρύ κοινό από τα άρθρα του και την έρευνα στο Φαινόµενο της Επικέντρωσης. Είναι γνωστός επίσης και για την εκπαίδευση των κλινικών ιατρών ανά τον κόσµο, για τη µέθοδο Mckenzie. Το βιβλίο του, λοιπόν, έρχεται να ταράξει» τα θεµέλια της «συµβατικής» αντιµετώπισης της οσφυαλγίας/ ισχιαλγίας, µη ειδικής αιτιολογίας, που προέρχεται από πιθανές εκφυλιστικές ή άλλες δισκογενείς αιτίες. Αντί, λοιπόν, του γνωστού Μενού της φαρµακευτικής και χειρουργικής αντιµετώπισης, αναλύει και τεκµηριώνει την πρόταση της Μ Θ! Αντιλαµβάνεσθε, λοιπόν, όλοι, αγαπητοί συνάδελφοι, την τεράστια σηµασία αυτού του βιβλίου. Είναι η πρώτη φορά, που τέτοιο βιβλίο, προερχόµενο από τον ιατρικό χώρο, απευθύνεται σε αυτόν, ασχέτως εάν ο κλινικός που ασχολείται µε τον σπονδυλικό πόνο είναι επεµβατικός ή συντηρητικός, φυσικοθεραπευτής ή γιατρός. Ήδη οι θετική αντίδραση που έχει δηµιουργήσει η έκδοση του βιβλίου είναι πέραν της προσδοκώµενης και ελπίζω και στη χώρα µας να παίξει ένα ρόλο ιστορικό, όχι βάζοντας ένα ακόµα λιθαράκι στην όλη προσπάθειά µας, αλλά έναν ακρογωνιαίο λίθο στη διαφώτιση του ιατρικού κόσµου. Απολαύστε στη στήλη του περιοδικού µας «Μεγάλα και µικρά Νέα», τα σχόλια καθηγητών ορθοπεδικής και νευροχειρουργικής ερευνητών, οικογενειακών γιατρών κ.λπ. Μη µπορώντας να αντισταθώ παραθέτω µικρά αποσπάσµατα από αυτά τα σχόλια. «Η µηχανική ιάγνωση και Θεραπεία δεν έχει αξία µόνο ως θεραπευτική τεχνική για την οσφυαλγία, που οφείλεται σε εκφύλιση του δίσκου, έχει και το επιπλέον αβαντάζ να βοηθάει το χειρουργό να καθορίσει ποιος ασθενής θα ωφεληθεί από το χειρουργείο, εάν η µηχανική διάγνωση και θεραπεία δεν έχει αποτέλεσµα» «Στη δική µου, 20χρονη χειρουργική πρακτική, η αξιολόγηση µε τη µηχανική διάγνωση και θεραπεία µου προσφέρει, σταθερά, όχι µόνο την κλινική επιτυχία αλλά, όπως είπα παραπάνω ενισχύει την ακρίβεια της διαδικασίας για τη χειρουργική επιλογή κι έτσι βελτιώνονται τα χειρουργικά αποτελέσµατα Καθώς διαβάζει κανείς την επιστηµονική βιβλιογραφία, πρέπει να έχει στο µυαλό του τα παρακάτω: δεδοµένου ότι η αξιολόγηση και αντιµετώπιση µε Μ Θ δεν παρέχεται, συχνά µέχρι σήµερα, στις χειρουργικές µελέτες, πρέπει να αναρωτηθεί κανείς πόσοι ασθενείς θα είχαν βελτιωθεί µε Μ Θ, αντί να επιλέξουν αποκλειστικά τη χειρουργική θεραπεία;» - F. T. Wetzel, MD, Prof. of Orthopedic Surgery & Neurosurgery, University of Medicine, Philadelphia. «Οι περισσότεροι θέλουµε να προσφέρουµε θεραπεία που δεν αντιµετωπίζει την οσφυαλγία ως «µαύρο κουτί». Χρησιµοποιούµε περισσότερο ενεργητικές παρεµβάσεις παρά µία υποµονετική αναµονή. Και θα θέλαµε να έχουµε ένα επεξηγηµατικό µοντέλο, το οποίο να έχει εκπαιδευτική αξία για τους ασθενείς µας, να ενεργοποιεί την σκέψη και να υποδεικνύει τη θεραπεία που δουλεύει...» Donald Kollisch, MD, Department of Community and Family Medicine «Το µοντέλο για τη Μ Θ αντιπροσωπεύει µια λογική και µεθοδολογικά συνεπή προσέγγιση για τη καθιέρωση σθεναρών στοιχείων που θα µειώσουν τις ανταγωνιστικές υποθέσεις εξηγώντας τις εκβάσεις που παρατηρούνται...» «το σύστηµα Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας, και ένα µεγάλο µέρος της έρευνας που γίνεται για να το αξιολογήσει, έχουν εστιάσει σταθερά στη σύνδεση της αξιολόγησης µε τη διάγνωση, η οποία ακολουθείται από την παροχή θεωρητικής στήριξης για τη θεραπεία που βασίζεται στη διάγνωση, ενώ, έπειτα, η προσεκτική αξιολόγηση των εκβάσεων των ασθενών δίνει τις πληροφορίες για τις τροποποιήσεις της θεραπείας...» Kevin Spratt, PhD, Department of Orthopedic Surgery «Ως επαγγελµατία του οποίου η εκπαίδευση εστιάσθηκε στη θεραπεία δια των χειρών, βρήκα το κεφάλαιο σχετικά µε τη θεραπεία δια των χειρών ιδιαίτερα ενδιαφέρον. Περιείχε σηµαντικά µηνύµατα. συµπεριλαµβανοµένου του ουσιαστικού µηνύµατος: η θεραπεία δια των χειρών µπορεί να είναι ένα πολύ χρήσιµο εργαλείο εάν χρησιµοποιείται για τους σωστούς λόγους, µε το σωστό τρόπο αλλά µπορεί επίσης να προκαλέσει µεγάλη ζηµιά, όχι από ένα πραγµατικό τραυµατισµό του ιστού αλλά από κάτι που είναι πολύ πιο επιζήµιο, µακροπρόθεσµα, την εξάρτηση του ασθενή.» D.R. Murphy, Clinical Ass. Prof.Brown University Med. School, Καλή ανάγνωση Γιώργος Π. Σπανός Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 Ο Grant Watson σπούδασε Φυσικοθεραπεία στο Πανεπιστήµιο του Auckland, στη Ν. Ζηλανδία, από όπου αποφοίτησε το Το 1984, ολοκληρώνει το Μεταπτυχιακό του στο Πανεπιστήµιο του Auckland. Την ίδια χρονιά παίρνει δίπλωµα στη Θεραπεία δια των Χειρών (Manual Therapy) και γίνεται µέλος του Συλλόγου «New Zealand Manipulative Physiotherapists Association», όπου είναι εξεταστής και µέλος της επιτροπής εξετάσεων από το 1987 έως το Το 1991 γνωρίζει τη µέθοδο Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie, παρακολουθεί τον εκπαιδευτικό κύκλων µαθηµάτων και το 1993 παίρνει το ίπλωµά του στη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία. Από τότε έχει συνεχή εµπλοκή µε τη Μέθοδο και µε το ιεθνές Ινστιτούτο Mckenzie. Είναι ένας από τους συγγραφείς του βιβλίου Treat Your Own Strains, Sprains and Bruises, το οποίο εκδόθηκε το Tο 1995 γίνεται λέκτορας της µεθόδου Mckenzie, και από το 1997 είναι Ανώτερος ιεθνής Λέκτωρ του Ινστιτούτου Mckenzie. Υπό την ιδιότητά του αυτή έχει ταξιδέψει σε όλο τον κόσµο, διδάσκοντας τα µετεκπαιδευτικά σεµινάρια Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie. Πολλές εργασίες του, έχουν δηµοσιευθεί σε έγκριτα επιστηµονικά περιοδικά, όπως Spine, Manual Therapy κ.λπ. Έχει ακόµη δηµοσιεύσει ερευνητικές εργασίες, γύρω από τη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία της Σ.Σ. και των Άκρων. Από το 1999 είναι ιευθυντικό Στέλεχος του Προγράµµατος Εκπαίδευσης του ιεθνούς Ινστιτούτου. Αυτή τη φορά έχουµε την πολύ µεγάλη χαρά να δηµοσιεύσουµε στο πρώτο τεύχος του νέου έτους, µία συνέντευξη ή καλύτερα µία ανοιχτή συζήτηση που είχαµε µε τον κύριο Grant Watson, γνωστό φυσικοθεραπευτή, µέλος και διεθνή λέκτορα του ιεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie, καθώς επίσης και υποδιευθυντή του διεθνούς εκπαιδευτικού προγράµµατος. Λόγω της φιλικής σχέσης που µας συνδέει αυτή η συζήτηση δεν έχει τη µορφή επίσηµης συνέντευξης, γι αυτό το λόγο και θα τον προσφωνώ µε το µικρό του όνοµα. Αγαπητέ φίλε Wattie, θα ήθελα να µας πεις τη γνώµη σου για διάφορα θέµατα, που αφορούν στο δικό µας χώρο, το χώρο δηλαδή της σπονδυλικής στήλης και των περιφερειακών αρθρώσεων. Πρώτα λοιπόν, θέλω να µας πεις πώς εξελίσσονται τα πράγµατα στη µηχανική διάγνωση των µη ειδικής αιτιολογίας προβληµάτων της σπονδυλικής στήλης. Νοµίζω ότι η µέθοδος Mckenzie έχει τη δυνατότητα της αξιόπιστης διάγνωσης και αξιόπιστης κατάταξης των ασθενών σε αναγνωρίσιµες υποοµάδες, σε σύνδροµα. Γνωρίζω δε πολύ καλά ότι η βιβλιογραφία συνεχώς επικυρώνει αυτή τη µέθοδο. Τώρα, έχουµε τουλάχιστον δώδεκα δοκιµασίες οι ο- ποίες καταδεικνύουν την αξιοπιστία της µεταξύ των θεραπευτών κι αυτό είναι ένα σηµαντικό δεδοµένο και έχουµε, επίσης, τουλάχιστον 20 µελέτες οι οποίες καταδεικνύουν την ικανότητα της µεθόδου να προβλέπει την πρόγνωση.υπάρχει µία συστηµατική ανασκόπηση για το φαινόµενο της ε- πικέντρωσης, η οποία δηµοσιεύτηκε τον περασµένο χρόνο και ένας αυξανόµενος αριθµός µελετών που δείχνει την εγκυρότητα αυτού του φαινοµένου. Όλα αυτά είναι πολύ θετικά αλλά αυτό που για µένα είναι πολύ θετικό είναι, ότι µέσα από ό- λες αυτές τις µελέτες βρίσκουµε πολύ σταθερά πρότυπα τα οποία αφορούν στην οξεία και υποξεία οσφυαλγία. Το 70% των ασθενών έχουν τα χαρακτηριστικά του µοντέλου δυσλειτουργίας. Έ- τσι το 70% των ασθενών, τους κατατάσουµε στο σύνδροµο δυσλειτουργίας και µπορούµε να προβλέψουµε τα αποτελέσµατα και, επίσης, να προβλέψουµε ότι θα ανταποκριθούν στη θεραπεία. Και πάλι, µέσα από όλες τις µελέτες για τη χρόνια οσφυαλγία, προκύπτει ότι, περίπου, το 50% των ανθρώπων µπορούµε να τους κατατάξουµε στο σύνδροµο δυσλειτουργίας και να προβλέψουµε ότι θα ανταποκριθούν. Έτσι λοιπόν, η οµάδα του συνδρόµου διαταραχής είναι µία σηµαντική οµάδα, τόσο για τους ασθενείς σε οξεία ή υποξεία κατάσταση, όσο και για τους χρόνιους ασθενείς. Θα θελα να µας πεις Wattie, ποιo είναι το µεγάλο πλεονέκτηµα, αν µπορώ να το πω έτσι, να κάνουµε κατάταξη συνδρόµου κι όχι διάγνωση συγκεκριµένου ιστικού προβλήµατος. Η παραδοσιακή θεραπεία δια των χειρών, βασίζεται, κυρίως, σε καθολικό ανατοµικό µοντέλο, προσπαθώντας να αναγνωρίσει συγκεκριµένες ιστικές δοµές και, µέχρι τώρα, από τη βιβλιογραφία σε αυτόν τον τοµέα, έχει φανεί ότι δεν µπορούµε, δεν έχουµε τη δυνατότητα µε απλή ψηλάφηση, να ψηλαφούµε ή να αναγνωρίζουµε συγκεκριµένες ιστικές δοµές. Ναι, αλλά υπάρχουν τόσοι τρόποι να έχου- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόµος 6 ος Τεύχος

5 µε απεικόνιση των ιστών, µε ακτινογραφίες, αξονικές ή µαγνητικές τοµογραφίες, που Βεβαίως, σωστά. Αυτό είναι ένας άλλος τρόπος να θέτουµε διάγνωση, όµως είναι απολύτως καθαρό ότι οι απεικονιστικές εξετάσεις έχουν πολύ χαµηλό συσχετισµό µεταξύ αυτού που απεικονίζουν και των συµπτωµάτων που ο ασθενής παρουσιάζει. Ε- πίσης, γνωρίζουµε ότι η ειδικότητα και ευαισθησία στις µαγνητικές δεν είναι υψηλές, λόγω των ψευδο-θετικών αποτελεσµάτων. Πολλοί εµφανίζουν δισκικές κήλες στις µαγνητικές, παρότι δεν έχουν συµπτώµατα. Το ποσοστό των ψευδο-θετικών α- ποτελεσµάτων φτάνει περίπου το 40%. ηλαδή, 40% των µη συµπτωµατικών ασθενών θα δώσουν θετική µαγνητική τοµογραφία, για δισκική κήλη. Έτσι, µπορούµε να πούµε ότι η διαδικασία της κατάταξης έχει σηµαντικό πλεονέκτηµα, αφού αναγνωρίζει κοινά πρότυπα συµπτω- µατολογίας, τα οποία εµπίπτουν σε συγκεκρι- µένα µηχανικά σύνδροµα ενώ µπορούµε επίσης, να προβλέψουµε τα ικανοποιητικά αποτελέσµατα και να γνωρίζουµε τον τρόπο α- ντιµετώπισης. Βέβαια. Υπάρχουν κάποιες πολύ ενδιαφέρουσες µελέτες στην Αυστραλία, από τον Peter Kent, στις οποίες ερωτώνται οι φυσικοθεραπευτές εάν νοµίζουν ότι όλες οι οσφυαλγίες θα µπορούσαν να α- ντιµετωπιστούν µε τον ίδιο τρόπο, ή αν υπάρχουν κάποιες υποκατηγορίες οσφυαλγίας. Το 92% ό- λων των φυσικοθεραπευτών απάντησε ότι υπάρχουν διαφορετικές υποκατηγορίες οσφυαλγίας και αντιµετωπίζουν τους ασθενείς διαφορετικά, ανάλογα µε την κλινική τους παρουσία. Μετά, ο Peter Kent τους ξαναρώτησε πώς κατατάσσουν την ο- σφυαλγία και υπήρξε τεράστια διαφορά απόψεων ως προς τον τρόπο κατάταξης ενώ δεν υπήρξε συµφωνία µεταξύ των φυσικοθεραπευτών που α- σκούν θεραπεία δια των χειρών και των λοιπών φυσικοθεραπευτών. Τώρα, οι ερευνητικές οµάδες σε όλο τον κόσµο, όλοι, συµφωνούν ότι η κατηγοριοποίηση του οσφυϊκού πόνου είναι ένα από τα πλέον σηµαντικά στοιχεία στην πρακτική µας, για να βελτιώσουµε της αντιµετώπισης της οσφυαλγίας. Επίσης, οι ασφαλιστικές εταιρείες παγκοσµίως, όλες, θέλουν να γνωρίζουν ποιοι εκ των ασθενών µπορεί να ανταποκρίνονται στη θεραπεία και ποιοι όχι. Και οι δύο αυτές οµάδες ειδικών είναι πολύ είναι πολύ σηµαντικές και η µέθοδος Mckenzie έχει αποδείξει την ικανότητά µας και να κατατάσσουµε και να προβλέπουµε τα αποτελέσµατα, µε το µοντέλο της διαταραχής. Αυτή η µελέτη του Peter Kent, έδειξε ότι η κατάταξη Mckenzie είναι µία κατάταξη αποδεκτή από τους φυσικοθεραπευτές; Όχι, όχι στην Αυστραλία. Γιατί, επειδή δεν ρώτησαν φυσικοθεραπευτές Mckenzie; Ερωτήθηκε µία µεγάλη µερίδα θεραπευτών, από όλους τους φυσικοθεραπευτικούς χώρους, αλλά στην Αυστραλία υπάρχουν λίγοι πτυχιούχοι Mckenzie κι έτσι η οµάδα ήταν πολύ µικρή σε αυτό το δείγµα. Αλλά µια και µιλάµε για την κατάταξη και ιδιαίτερα για το σύνδροµο διαταραχής στο οποίο εµπίπτουν οι µεγαλύτερες, πληθυσµιακά, οµάδες και στο οποίο βασίζονται οι περισσότερες έρευνες, θέλω να πω για µία ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα εξέλιξη, που είναι η πρόσφατη δηµοσίευση του βιβλίου του ορθοπεδικού R. Donelson, µε τον τίτλο «Rapidly Reversable Low Back Pain». Εδώ, αυτό που ο Dr. Donelson έχει κάνει, είναι να πάρει την οµάδα των ασθενών που πάσχουν από σύνδροµο ιαταραχής και να εξηγήσει το µοντέλο της διαταραχής και τη δυνατότητά µας να προβλέψουµε το αποτέλεσµα και, επίσης, εξηγεί σε αυτό το βιβλίο γιατί οι διεθνείς κλινικές οδηγίες για την οσφυαλγία δεν έ- χουν ακόµα ισχυρές αποδείξεις όσον αφορά στην προσέγγιση που βασίζεται στις θεραπευτικές α- σκήσεις. Αυτό συµβαίνει µάλλον, όπως λέει ο Donelson, διότι ασχολούνται µε διαφορετικά µη συ- µπερασµατικά ζητήµατα θεραπείας. εν έχω διαβάσει ακόµα το βιβλίο, όµως γνωρίζω από την ε- νηµέρωση που έκανε ο συγγραφέας, ότι περιγράφεται µε λεπτοµέρειες ο ρόλος της επικέντρωσης και ο ρόλος της άσκησης µε προτίµηση κινητικής διεύθυνσης στη διαταραχή, κάτι που πολλοί από τον κλινικό κόσµο δεν καταλαβαίνουν. Νοµίζω ότι η κυκλοφορία του συγκεκριµένου βιβλίου και, κυρίως, η διανοµή του στους γιατρούς, θα είναι ένα σηµαντικό γεγονός και περισσότεροι άνθρωποι από τον κλινικό χώρο θα αρχίσουν να καταλαβαίνουν τις λεπτοµέρειες της φιλοσοφίας που βρίσκεται πίσω από το σύνδροµο διαταραχής. Θαυµάσια, αυτό είναι πράγµατι πολύ ελπιδοφόρο. ράττοµαι της ευκαιρίας, σε σχέση µε αυτό που µόλις ανέφερες για να υπογραµµίσω ότι, όπως κι εσύ είπες, αυτό το βιβλίο α- πευθύνεται επίσης και σε όλους τους κλινικούς, γιατί φωτίζει όλα τα θέµατα που άπτονται της προσέγγισης που ονοµάζεται µηχανική διάγνωση και θεραπεία και κυρίως στους γιατρούς, οι οποίοι ενηµερώνονται για το πόσο αποτελεσµατική είναι η µηχανική διάγνωση και θεραπεία στην κατάταξη, στη θεραπεία αλλά και στην πρόληψη. Ως φυσικοθεραπευτές γνωρίζουµε το ρόλο του ιατρικού επαγγέλµατος, σε όλες τις χώρες, για την παραποµπή ασθενών σε εµάς. Ξέρω ότι σε ένα σύστηµα σαν το δικό σας στην Ελλάδα, όπου οι α- σθενείς παραπέµπονται µόνο από τους γιατρούς σε εσάς, όσο περισσότερη εκπαίδευση ή γνώση έ- χουν οι γιατροί γύρω από αυτό το θέµα, τόσο περισσότεροι ασθενείς θα παραπέµπονται για τη συγκεκριµένη θεραπεία. Αυτό συµβαίνει σε όλες τις χώρες, λιγότερο στη δική µου, τη Ν. Ζηλανδία, ό- που οι φυσικοθεραπευτές έχουν απευθείας παραποµπή των ασθενών κι έχουν τη δυνατότητα να συζητούν µε τις ασφαλιστικές εταιρείες για φυσικοθεραπεία, χωρίς την παρέµβαση των γιατρών. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Ελπίζω κάποια µέρα και στη δική µου χώρα να υπάρξει παρόµοια αντιµετώπιση, ως προς την παραποµπή ασθενών για φυσικοθεραπεία, και οι ασθενείς να έρχονται απευθείας στο φυσικοθεραπευτή τους για θεραπεία ή για διάγνωση µηχανικών προβληµάτων. Κάνουµε κι εµείς, ως Ινστιτούτο, τις προσπάθειές µας και κατά ένα µικρό µέρος έχουµε πετύχει κάτι κι ελπίζω σε µικρό χρονικό διάστηµα να έχουµε την ευκαιρία να ανακοινώσουµε κάποια καλά νέα. Μια και µιλάµε για θέµατα θεραπείας πες µας πώς η µηχανική διάγνωση και θεραπεία ε- φαρµόζεται στις περιφερειακές αρθρώσεις. Νοµίζεις ότι κινούµαστε σ ένα τόσο καλό δρόµο όσο στη Σ.Σ., όσον αφορά στη µηχανική διάγνωση, που είναι πάντα το µεγάλο θέ- µα, αλλά και στα αποτελέσµατα; Ναι, πραγµατικά πιστεύω ότι πολλά από τα προβλήµατα στη Σ.Σ. είναι συναφή µε αυτά των περιφερειακών αρθρώσεων, αλλά έχουµε δυσκολία να θέσουµε διάγνωση συγκεκριµένου ανατοµικού ι- στού. Πάντως, µελέτες έχουν δείξει ότι όσο πιο πολύ προσπαθούµε να εµβαθύνουµε στην ειδική ιστική διάγνωση, τόσο λιγότερο αξιόπιστοι είµαστε. Στο βιβλίο του R Mckenzie, για τις περιφερειακές αρθρώσεις, περιγράφεται ότι υπάρχουν πολλές ενδείξεις για τις δυσκολίες µεταξύ της ειδικής ιστικής διάγνωσης και της λύσης του προβλήµατος. Για παράδειγµα, για τα προβλήµατα του ώµου 50% των ασθενών που εξετάστηκαν από γιατρό είχαν µία συγκεκριµένη διάγνωση, η οποία άλλαξε όταν επισκέφθηκαν έναν άλλον γιατρό. Πιστεύω ότι η ειδική ιστική διάγνωση είναι το ίδιο δύσκολη, τόσο όταν πρόκειται για το γόνατο ή τον αγκώνα, ή τον καρπό ή το ισχίο. Σίγουρα υπάρχουν διαγνωστικές µελέτες για το γόνατο, όπως του Cyriax ή της MacConnel, που αναφέρεται στην πρόσθια γοναλγία. Όταν λοιπόν, δούµε την αξιοπιστία µεταξύ των θεραπευτών, διαπιστώνουµε ότι οι διαγνώσεις δεν έχουν τόσο καλή ειδικότητα και ευαισθησία, σε κάποιες πολύ συγκεκριµένες δοκιµασίες που προτείνουν. Έτσι νοµίζω, ότι υπάρχει µία πολύ ισχυρά υποστηριζό- µενη θέση για την ανάπτυξη ευρείας κατάταξης βασισµένης σε σύνδροµα. Είναι µία νέα αντίληψη και αυτό που πρέπει να κάνουµε είναι να δείξουµε την ίδια καλή αξιοπιστία µεταξύ των θεραπευτών, όπως στη σπονδυλική στήλη, και γνωρίζω διάφορους ερευνητές που ασχολούνται µε αυτό το θέµα αυτόν τον καιρό. Στη ανία και στη Νέα Ζηλανδία, υπάρχουν άνθρωποι που αρχίζουν µελέτες α- ξιοπιστίας στο θέµα της κατάταξης των παθήσεων του γόνατος και του ώµου. Από όσο γνωρίζω και το ιεθνές Ινστιτούτο Mckenzie είχε ξεκινήσει κάποιες µελέτες σχετικά µε την µηχανική διάγνωση και θεραπεία ή την κατάταξη. Γνωρίζω καλά ότι οι διεθνείς λέκτορες ή οι λέκτορες γενικότερα του Ινστιτούτου, είχαν ασχοληθεί µε το θέµα της αξιοπιστίας και από όσο εγώ γνωρίζω η αξιοπιστία στην κατάταξη ήταν ιδιαίτερα υψηλή. Είναι έτσι; Θυµάµαι ότι ο Stephen May συνέλεξε τα δεδοµένα. Ναι, οι ενδείξεις από τις µελέτες της συλλογής δεδοµένων από ασθενείς µε προβλήµατα στις περιφερειακές αρθρώσεις, είναι ένα από τα θέµατα που θα παρουσιάσω στο Queenstown, τον Μάρτιο, κατά τη διάρκεια του 10 ου Παγκοσµίου Συνεδρίου µας. Κάποια από αυτά τα δεδοµένα που έχουν σχέση µε διάφορες µελέτες του Stephen May και του Kevin Turner στη Βρετανία και του Martin Melbye στη ανία, αν τα συγκεντρώσουµε µαζί έ- χουµε 750 ασθενείς. Και βλέπουµε τι ποσοστό διαταραχών ή συσταλτών και αρθρικών δυσλειτουργιών και άρα τι ποσοστό ασθενών εµπίπτει σε µηχανικά σύνδροµα από τον γενικό και ειδικό πληθυσµό. Σε αυτά τα δεδοµένα δεν παρέχονται πληροφορίες αξιοπιστίας, αλλά παρέχονται πληροφορίες για το κατά πόσον είµαστε ικανοί να α- ναγνωρίζουµε σύνδροµα και ποια είναι τα σύνδροµα τα οποία βρίσκουµε. Ανασκοπώντας λοιπόν τα δεδοµένα των 750 ασθενών, περίπου το 75% εµπίπτει σε ένα από τα σύνδροµα, και 25% είναι «άλλη κατηγορία». Το σηµαντικό, όµως, είναι ότι αυτή η «άλλη κατηγορία» των ασθενών είναι αυτοί µε οξύ τραυµατισµό, κάτι που δε βρίσκουµε συνήθως στη σπονδυλική στήλη, όπως οξέα διαστρέµµατα ποδοκνηµικής και άλλων αρθρώσεων, ή µετεγχειρητικοί ασθενείς. Αυτές είναι οι µεγαλύτερες οµάδες στην υποκατηγορία «Άλλα».Επιπροσθέτως, αν δούµε την κατηγορία της διαταραχής, την οποία βρίσκουµε σε σηµαντικό αριθµό ασθενών, φαίνεται να είναι συχνά ταχέως ανατάξιµη, όπως είναι στη σπονδυλική στήλη. Ο Stephen May, είχε δηµοσιεύσει στο «Manual Therapy» µία τέτοια κλινική περίπτωση το 2005, που ήταν µία διαταραχή ώµου. Και είναι πολύ ενθαρρυντικό να βλέπουµε δηµοσιευµένες τέτοιες περιπτώσεις. Πάντως διαταραχές βρίσκουµε και σε άλλες αρθρώσεις, όπως γόνατο, καρπό, ισχίο. Μετά, ερχόµαστε στις δυσλειτουργίες συσταλτών και αρθρικών ι- στών και σε αυτές εµπίπτει µία άλλη µεγάλη οµάδα ασθενών. Οι αρθρικές δυσλειτουργίες, όπως ο παγωµένος ώµος, θυλακίτιδες-θυλακώσεις που συνδυάζονται µε απώλεια του εύρους κίνησης και εκφυλιστικές καταστάσεις, όπως η οστεοαρθρίτιδα, όπου δεν υπάρχει παρέµβαση, η οποία να µπορεί να επιφέρει σύντοµα αλλαγές της κατάστασης, σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ξεκάθαρο ότι έχουµε αργές ή ενδεχοµένως καθόλου αντιδράσεις και πρέπει να αφιερώσουµε χρόνο καθώς προσπαθούµε να αναµορφώσουµε τα αρθρικά στοιχεία της δυσλειτουργίας. Όµως, η εντυπωσιακή οµάδα των δυσλειτουργιών είναι οι δυσλειτουργίες των συσταλτών ιστών. Και κατά τη δική µου άποψη αυτό είναι πολύ ενδιαφέρον, γιατί ο R. Mckenzie έχει µιλήσει εδώ και πολλά χρόνια ότι οι δυσλειτουργίες είναι δοµικές εξασθενίσεις των ι- στών, και ο µόνος τρόπος να αναµορφώσεις έναν Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόµος 6 ος Τεύχος

7 ιστό είναι να εφαρµόσεις φορτίο επί του ιστού. Όσο περισσότερο οι διάφορες ερευνητικές οµάδες ανά τον κόσµο µελετούν τις δυσλειτουργίες συσταλτών ιστών, αυτό που αποκαλούν τενοντοπάθεια ή τενόντωση, τόσο πιο ξεκάθαρο γίνεται ότι οι στρατηγικές φόρτισης είναι ο πλέον σηµαντικός παράγοντας που θα βοηθήσει στην αναµόρφωση του ιστού. Είµαστε τυχεροί που έχουµε σοβαρές σχέσεις µε την ερευνητική οµάδα στη Σουηδία, µέσω των σουηδών συναδέλφων µας και επίσης σχέσεις µε τη Karin Khan και τον Jill Cook που έ- χουν κάνει το µεγαλύτερο µέρος της εργασίας για τους επιγονατιδικούς τένοντες. Τελευταίως είχαµε την Karin Khan, ως οµιλήτρια στο Συνέδριο που έγινε στο Montreal, ενώ στο Παγκόσµιο συνέδριο στο Queenstown θα έχουµε τον Jill Cook, ως οµιλητή. Αν µελετήσουµε την εργασία τους για την αναµόρφωση των τενόντων, δείχνουν ξεκάθαρα ότι το µοντέλο Mckenzie, της φόρτισης του ιστού, βοηθάει την ιστική αναµόρφωση του εξασθενισµένου ιστού. Υπάρχουν εντυπωσιακές εξελίξεις, ιδιαίτερα µε τη χρήση της πλειοµετρικής φόρτισης. Και η βιβλιογραφία γύρω από αυτή, αναφέρεται κυρίως στον αχίλλειο τένοντα και στον επιγονατιδικό τένοντα. Γίνονται τώρα µελέτες, που ερευνούν τους τένοντες των προσαγωγών, του ώµου, του αγκώνα. Παρατηρούµε λοιπόν, ότι βρίσκουν την ίδια παθολογία και τα καλά αποτελέσµατα της πλειοµετρικής φόρτισης. Έχουµε λοιπόν, µία εντυπωσιακή οµάδα παθολογιών την οποία αντιµετωπίζουµε µε διαδικασίες οι οποίες ξεκάθαρα ε- ναρµονίζονται µε την τρέχουσα τάση που καθορίζει η ερευνητική βιβλιογραφία. Είµαι πολύ εντυπωσιασµένος από όλες αυτές τις πληροφορίες που έδωσες, Wattie. Τώρα θα ήθελα να αλλάξουµε θέµα και να ζητήσω τη γνώµη σου για τη δοµή του ιεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie και κυρίως να µάθουµε τη γνώµη σου για το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie, µέσα από όλα αυτά τα χρόνια που το γνωρίζεις. Ξέρω ότι µπορείς να έχεις µία άποψη, µιας και γνωρίζεις το Ινστιτούτο από τα πρώτα του βήµατα, αφού ήσουν από τους πρώτους διεθνείς λέκτορες που ήρθες στην Ελλάδα και παρουσίασες σεµινάρια, όπως ή- σουν και αυτός που παρευρέθηκε στη διεξαγωγή των πρώτων Εξετάσεων Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας στην Ελλάδα, το Και βέβαια ήσουν για πολλά χρόνια και παραµένεις ακόµα, µία πολύ σηµαντική χείρα βοηθείας για το Ινστιτούτο µας. Θα ήθελες να µας πεις λοιπόν, τη γνώµη σου για το Ινστιτούτο µας, σε σχέση µα άλλα παραρτήµατα που ιδρύονται ή ήδη υπάρχουν, ποιες είναι οι διαφορές, ή ποιος θα πρέπει να είναι τώρα ο στόχος µας. Efxaristo. Παρακαλώ Ήταν πραγµατική χαρά για µένα να ασχοληθώ µε το Ελληνικό Ινστιτούτο. Υπό την ιδιότητά µου, ως διεθνής λέκτορας, συνεργάζοµαι συχνά µε νεοϊδρυθέντα παραρτήµατα, πχ. στη Σλοβενία, Αργεντινή, Ιαπωνία, και όποτε συζητούµε την ίδρυση ενός παραρτήµατος και την επίδρασή του στους φυσικοθεραπευτές της χώρας, τότε πάντοτε χρησιµοποιώ τον Γιώργο Σπανό και το Ελληνικό παράρτηµα ως µοντέλο, γιατί πραγµατικά πιστεύω ότι η απίστευτη δουλειά που έχετε κάνει και υπο- µονή που έχετε δείξει για την ίδρυση και ανάπτυξη του παραρτήµατος, µαζί βέβαια µε την Κατερίνα και επίσης µε όλους όσους δουλεύουν για το Ινστιτούτο, έχει αποδώσει καρπούς στη διάρκεια των χρόνων που το παράρτηµα λειτουργεί. Και πολύ συχνά σας χρησιµοποιώ ως παράδειγµα για να εµπνέω άλλους ανθρώπους. Σ ευχαριστούµε πολύ, αυτό είναι µεγάλη τι- µη, να είµαστε δηλαδή παράδειγµα για έµπνευση και µίµηση για τους άλλους. Πώς σχολιάζεις τις προσπάθειές µας στο πεδίο των επιστηµονικών εκδηλώσεων, π.χ.την οργάνωση του προηγούµενου παγκοσµίου συνεδρίου στην Κρήτη; Πώς σου φάνηκε αυτό το συνέδριο; Ήταν καλό, διαφορετικό, έχεις κάτι να σχολιάσεις γι αυτό το συνέδριο; Νοµίζω ότι το παράρτηµά σας ήταν σε θέση να οργανώσει ένα παγκόσµιο συνέδριο. Ήταν µία συνεργασία όλων σας, και ξέρω τις τεράστιες προσπάθειες και τη δουλειά που κάνετε ιδιαίτερα εσύ και η Κατερίνα γι αυτή την οργάνωση. Ήταν ένα πολύ επιτυχηµένο Συνέδριο, είχε πολύ ενδιαφέρον επιστηµονικό πρόγραµµα, όπου συµµετείχαν φυσικοθεραπευτές, γιατροί από τη χώρα σας ορθοπεδικοί χειρουργοί και επίσης µία σειρά ειδικών επιστηµόνων από όλον τον κόσµο. Έτσι, από επιστηµονικής άποψης, ήταν ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον συνέδριο. Αλλά και από οργανωτικής πλευράς ήταν εξαιρετικό, πέραν του ότι ήταν, ίσως, το µεγαλύτερο συνέδριο που έγινε ποτέ. Όλη αυτή η δουλειά που βάλατε, εσείς και οι υπόλοιποι άνθρωποι του Ινστιτούτου, απέδωσαν και έτσι ήταν ένα ιδιαίτερα ευχάριστο και πολύ ψυχαγωγικό, στις υπόλοιπες εκδηλώσεις του συνέδριο. Όσο για τη φιλοξενία που απλόχερα προσφέρατε σε όλους εµάς. ήταν, ήταν ένα Συνέδριο. δεύτερο µετά από κανένα άλλο! Ευχαριστώ πολύ Wattie, ευχαριστούµε. Σας αξίζουν συγχαρητήρια για όλα αυτά που κάνατε. Πραγµατικά σας αξίζουν. Νοµίζω ότι το να οργανώνεις ένα παγκόσµιο συνέδριο σήµερα, είναι ένα πολύ µεγάλο θέ- µα. Χώρες µε πολύ καλές υποδοµές συνεργάζονται µεταξύ τους για να µπορέσουν να πραγµατοποιήσουν ένα τέτοιο συνέδριο. Η γνώµη µου είναι, δεν ξέρω τη δική σου, ότι όσο περνά ο χρόνος τόσο πιο δύσκολο θα είναι η πραγµατοποίηση τέτοιων γεγονότων, τα οποία απαιτούν απίστευτες ώρες εργασίας και το κυριότερο, γίνονται όλο και περισσότερο ακριβά. Τι πιστεύεις εσύ. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 Το σχόλιό σου είναι σωστό και νοµίζω ότι θα δού- µε αλλαγές στη δοµή των συνεδρίων, γενικά σε ό- λο τον κόσµο µε τις νέες τεχνολογίες που συνεχώς εξελίσσονται Νοµίζω ότι ο «ασύρµατος πολιτισµός», που και εσύ έχεις αναφέρει πολλές φορές, θα µπει κάποτε στη ζωή µας. Πιθανώς να υ- πάρξουν συνέδρια µε τη χρήση του Ιντερνετ ή του Video και να γίνουν πιο δηµιουργικά υπό την έννοια ότι θα µεταδίδονται οι πληροφορίες παγκόσµια και όχι µόνο σε µία συγκεκριµένη αίθουσα, σε µια γωνιά του κόσµου. Μάλιστα. Νοµίζω ότι ήµασταν αρκετά τυχεροί αυτή τη φορά να αρχίσουµε το νέο έτος µε µία ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα συνέντευξη. Ή- ταν πραγµατικά µεγάλη τιµή για εµάς και ελπίζουµε ότι θα έχουµε και πάλι σύντοµα τη δυνατότητα να έχουµε την άποψή σου, για ό- σα ενδιαφέροντα πράγµατα τεκταίνονται στο χώρο της µηχανικής διάγνωσης και θεραπείας. Επίσης, σου εύχοµαι καλή επιτυχία, την καλύτερη επιτυχία για το 10 ο παγκόσµιο συνέδριο στη χώρα σου, τη Νέα Ζηλανδία, στην πιο όµορφη πόλη της το Queenstown. Σ ευχαριστώ. Είναι πράγµατι πολύ όµορφη πόλη το Queenstown. Ξέρω ότι δεν είναι και το ευκολότερο πράγµα να έρθει κανείς στη Νέα Ζηλανδία, αλλά αυτό που µάθαµε από το δικό σας συνέδριο στην Ελλάδα, αξίζει να έρχεται κανείς έστω και τόσο µακριά. για να βρει τη φιλοξενία ή έστω και µέρος της φιλοξενίας που εσείς µας προσφέρατε. Ευχαριστώ πολύ. Ξέρω ότι θα τα καταφέρετε, και είναι δέσµευση για µένα να προσπαθήσω να πείσω όσο περισσότερους συναδέλφους µου µπορώ να έρθουν και να παρακολουθήσουν αυτό το πολύ µεγάλο γεγονός του νέου έτους. Σε ευχαριστώ πολύ. Σας ευχαριστώ πολύ. Θα ήθελα να κάνω, αν µπορώ, ένα επιπλέον σχόλιο που αφορά στην εξέλιξη του δικού σας παρατήµατος, για να ολοκληρώσω την ερώτηση που µου έκανες προηγουµένως. Από τη µακρόχρονη φιλία µου και συνεργασία µαζί σου και µε την Κατερίνα, γνωρίζω τις προσπάθειες που έχετε κάνει για τη συνέχεια και εξέλιξη του Ινστιτούτου σας. Θα ήθελα, λοιπόν, να δώ τους ανθρώπους που έχουν κάνει τη διπλωµατική τους, όπως ο ηµήτρης ο Χρυσανθόπουλος, ο Παναγιώτης Σταφυλάκης, ο Βασίλης Κορακάκης. αλλά και οι µελλοντικοί διπλωµατούχοι, όπως ο ηµήτρης ο Σιφναίος και άλλοι, να αδράξουν την ευκαιρία που τους δίνετε και ταυτόχρονα την πρόκληση, να γίνουν οι επόµενοι καθηγητές της µεθόδου Mckenzie στην Ελλάδα. Πιστεύω πραγµατικά ότι η µελλοντική εξέλιξη του παραρτήµατός της Ελλάδας ε- ξαρτάται όχι µόνο από εσάς αλλά και από ανθρώπους που θα ασχοληθούν µε τα θέµατα της οργάνωσης και λειτουργίας, έτσι ώστε αφενός να µοιραστούν µέρος από το φορτίο που επωµίζεστε εσύ και η Κατερίνα τόσα χρόνια, όσο και να εξασφαλίσουν τη συνεχή εξέλιξη του χώρου σας και να να γίνουν πηγή έµπνευσης και για τους επόµενους. Σε ευχαριστώ πολύ για την ευκαιρία που µου έ- δωσες να επικοινωνήσω µέσω του πολύ καλού περιοδικού σας µε τους έλληνες συναδέλφους και φίλους. Καλή Χρονιά! 10 0 Παγκόσµιο Συνέδριο στη Μηχανική ιάγνωση & Θεραπεία Queenstown, New Zealand, March 2007 THE EVIDENCE MOUNTS Επίτιµος Πρόεδρος: Robin McKenzie CNZM, OBE, FCSP (Hon), FNZSP (Hon), Dip MDT Βασικοί Οµιλητές: Nikolai Bogduk, Peter Croft, Richard Deyo,Paul Hodges, Susan Mercer, Barry Vernon- Roberts Περισσότερες Πληροφορίες: mckinst@xtra.co.nz Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόµος 6 ος Τεύχος

9 Barbi Law, ΜA, Μοlly Driediger, ΜA, Craig Ηall, PHD, Lorie Forwell, Msc (ΡΤ) - Πανεπιστήµιο του Οντάριο, Καναδάς Περιοδικό του συλλόγου φυσικοθεραπείας Νέας Ζηλανδίας Τόµος 34 Τευχ. 1 Περίληψη: Αυτή η µελέτη εξέτασε τη σχέση της φαντασίωσης (σύλληψη νοητικών θετικών εικόνων) των α- θλητών, του πόνου, της γενικής λειτουργικότητας των κάτω άκρων και της ικανοποίησής τους, στα πλαίσια της αποκατάστασης των τραυµατισµών τους. Μέθοδοι: Σε αυτήν τη διασταυρούµενη µελέτη, ογδόντα τρεις τραυµατισµένοι αθλητές, που κάνουν φυσικοθεραπεία για τραυµατισµό των κάτω άκρων, συµπλήρωσαν ένα πακέτο ερωτηµατολογίων που περιείχε: «Ερωτηµατολόγιο-2 για τη Φαντασίωση στους Αθλητικούς Τραυµατισµούς» (ΕΦΑΤ-2), Οπτική Αναλογική Κλίµακα (ΟΑΚ) για τον πόνο, Κλίµακα Λειτουργικότητας Κάτω Ά- κρων (ΚΛΚΑ) και ερωτήσεις σχετικά µε τη χρήση της φαντασίας τους για την αντιµετώπιση και την ικανοποίηση από την αποκατάσταση. Κύρια Ευρήµατα: Με βάση προσωπικές αναφορές για τη χρήση της φαντασίωσης στην αντιµετώπιση του πόνου, οι αθλητές χωρίστηκαν σε δύο οµάδες: Την Οµάδα 1=αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωσή τους για να αντιµετωπίσουν τον πόνο (35) και Οµάδα 2= α- θλητές που δεν χρησιµοποίησαν τη φαντασία τους για την αντιµετώπιση του πόνου (48). Οι αθλητές στην ο- µάδα 1 δε διέφεραν στην αντίληψη του πόνου ή στο επίπεδο λειτουργικότητας του κάτω άκρου, έναντι της οµάδας 2 (p>.05). Εντούτοις, οι αθλητές της οµάδας 1 επιστράτευσαν τη φαντασίωση µε σηµαντικά µεγαλύτερη γνώση, κίνητρο, και θεραπευτικό στόχο και εξέφρασαν σηµαντικά µεγαλύτερη ικανοποίηση µε την αποκατάστασή τους (p<.05). Κύρια Συµπεράσµατα:Οι αθλητές επιστρατεύουν τη φαντασίωση για πολλαπλούς λόγους, όπως η αντιµετώπιση του πόνου, η προπόνηση και τον ανταγωνισµό. Ό- ταν οι αθλητές επιστρατεύουν τη φαντασίωση για την α- ντιµετώπιση του πόνου, αναφέρουν και αυξηµένη ικανοποίηση µε την αποκατάστασή τους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η φαντασίωση είναι µία από τις συνηθέστερα χρησιµοποιηµένες διανοητικές τεχνικές εξάσκησης µεταξύ των αθλητών. Με τη συµµετοχή της φαντασίωσης, ο αθλητής µπορεί να ξαναφέρει στο µθαλό του τα φυσικά χαρακτηριστικά ενός απόντος α- ντικειµένου, ενός γεγονότος ή µιας δραστηριότητας που έχει γίνει αντιληπτή στο παρελθόν ή που µπορεί να πραγµατοποιηθεί στο µέλλον (Denis, 1985). Σε µια προσπάθεια να εξηγηθεί γιατί η φαντασίωση οδηγεί σε βελτιωµένη αθλητική απόδοση ο Paivi, 1985, πρότεινε ένα εννοιολογικό πλαίσιο περιγράφοντας τις λειτουργίες της φαντασίωσης. Πρότεινε ότι η φαντασίωση µπορεί να εξυπηρετήσει τις κινητήριες και γνωστικές λειτουργίες, και ότι κάθε µία µπορεί να λειτουργήσει σε γενικό ή ειδικό επίπεδο. Η Ειδική Κινήτρων (ΕΚ) φαντασίωση, περιλαµβάνει τη φαντασίωση των στόχων κάποιου, όπως η νίκη ή η λήψη ενός µεταλλίου, ενώ η Γενική Κινήτρων (ΓΚ) φαντασίωση, αφορά στη φυσιολογική διέγερση και επηρεάζει ό,τι εκπηγάζει από διάφορες αθλητικές καταστάσεις. Η Ειδική Γνωστική (ΕΓ) φαντασίωση, αναφέρεται στη χρήση της φαντασίωσης η οποία προετοιµάζει συγκεκριµένες ικανότητες, ενώ η Γενική Γνωστική (ΓΓ) φαντασίωση χρησιµοποιείται για να προετοιµαστούν οι στρατηγικές που απαιτούνται για ένα συγκεκριµένο αθλητικό σπορ. Μέχρι σήµερα, το µεγαλύτερο µέρος της έρευνας γύρω από τη φαντασίωση, έχει επικεντρωθεί στο πώς αυτή χρησιµοποιείται, από τους αθλητές, στη προσπάθεια διάκρισης και στην προπόνηση. Αυτές οι µελέτες έχουν καταδείξει ότι η χρήση της φαντασίωσης, οδηγεί στη βελτίωση των ικανοτήτων κίνησης και εκµάθησης (Blair et al 1993, Feltz & Landers 1983), στην αύξηση των κινήτρων (Martin & Hall, 1995) και στην ενίσχυση της αυτοπεποίθησης (Moritz et al, 1996). Επιπλέον, οι αθλητές αναφέρουν ότι χρησιµοποιούν και τις πέντε α- πό τις λειτουργίες της φαντασίωσης. Πάντως, υιοθετούν την Φαντασίωση Κινήτρων σε µεγαλύτερη έκταση από τη Γνωστική Φαντασίωση και χρησι- µοποιούν περισσότερο τη φαντασίωση σε συνδυασµό µε τον ανταγωνισµό παρά µε την προπόνη- Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 ση (Hall et al 1990, Hall et al 1998, Salmon et al 1994). Περισσότερο οι αθλητές υψηλού επιπέδου αναφέρουν ότι χρησιµοποιούν τη φαντασίωση, α- πό ό,τι αρχάριοι συνάδελφοί τους µε αντίστοιχα ενδιαφέροντα (Barr & Hall, 1992 Hall et al 1990, Salmon et al 1994). H χρήση της φαντασίωσης από τους αθλητές έχει τεκµηριωθεί σαφώς. Ωστόσο, λίγες µελέτες έχουν ερευνήσει το ρόλο που παίζει η φαντασίωση στον προγραµµατισµό της φυσικής κατάστασης των αθλητών ή στην αποκατάσταση των αθλητικών τραυµατισµών. Το µεγαλύτερο µέρος της βιβλιογραφίας γύρω α- πό τους αθλητικούς τραυµατισµούς, έχει επικεντρωθεί στο στοιχείο της ενδυνάµωσης, αγνοώντας, έτσι, τη σηµαντική ψυχολογική πλευρά της αποκατάστασης. Πάντως, διάφοροι ερευνητές έ- χουν ενθαρρύνει την απόδοση µεγαλύτερης έµφασης στη σύνδεση µυαλού-σώµατος (Green 1992, LevLeva & Orlick, 1991 Lynch 1988). Οι ε- ρευνητές έχουν προτείνει διάφορες ψυχολογικές τεχνικές, ως πιθανές θεραπείες, σε προγράµµατα αποκατάστασης των τραυµατισµών (Green 1992, LevLeva & Orlick 1991, Lynch 1988, Wiese & Weiss 1987). Π.χ., οι Wiese & Weiss περιέγραψαν συγκεκριµένες στρατηγικές για τις διανοητικές τεχνικές προπόνησης, όπως ο καθορισµός στόχου, η φαντασίωση και η χαλάρωση, για να βοηθήσουν τους αθλητές να συνέλθουν ψυχολογικά. Ενώ οι ερευνητές έχουν υποβάλει συστάσεις για τη χρήση διάφορων ψυχολογικών τεχνικών, στην αποκατάσταση αθλητικών τραυµατισµών, υπάρχει περιορισµένη έρευνα γύρω από την απότελεσµατικότητα αυτών των τεχνικών σε αυτό το πλαίσιο. Πρόσφατα, ο Sordoni και οι συνεργάτες του (2000, 2002), εξέτασαν µία από αυτές τις τεχνικές, που είναι η χρήση της φαντασίωσης από τους τραυµατισµένους αθλητές. Προσπαθώντας να αναπτύξουν ένα ακριβές όργανο για τη µέτρηση της χρήσης της φαντασίωσης, από τους τραυ- µατισµένους αθλητές, ερεύνησαν, επίσης, τη φύση της φαντασίωσης που χρησιµοποιήθηκε στην αποκατάσταση. Εβδοµήντα ένας αθλητές από διάφορα αθλήµατα, συµπλήρωσαν το «Ερωτηµατολόγιο Φαντασίωσης στους Αθλητικούς Τραυµατισµούς» (ΕΦΑΤ). Ο Sordoni και συνεργάτες 2000, διαπίστωσαν ότι οι αθλητές που λαµβάνουν φυσικοθεραπεία χρησιµοποίησαν και τις λειτουργίες κινήτρων και τις γνωστικές λειτουργίες της φαντασίωσης. Σε επόµενη µελέτη ο Sordoni και συνεργάτες 2002, αναθεώρησαν το «ΕΦΑΤ» για να περιλάβουν τέσσερα στοιχεία που τα αξιολόγησαν ως στοιχεία θεραπευτικής φαντασίωσης (δηλ. φαντασίωση φυσιολογικών διαδικασιών, όπως ο ι- στός που αυτο-επιδιορθώνεται). Ο Sordoni & συνεργάτες διαπίστωσαν ότι οι τραυµατισµένοι α- θλητές επιστράτευσαν τη θεραπευτική φαντασίωση ελαφρώς λιγότερο από τη γνωστική και κινήτρων φαντασίωση και ότι η χρήση της θεραπευτικής φαντασίωσης σχετιζόταν θετικά µε την αυτοαποτελεσµατικότητα. Προκειµένου να επεκταθεί η γνώση, για το πώς οι αθλητές χρησιµοποιούν τη φαντασίωση στην αποκατάσταση, η παρούσα µελέτη εξέτασε τη χρήση της από τους τραυµατισµένους αθλητές για να αντιµετωπίσουν τον πόνο τους και το αποτέλεσµά της στο επίπεδο λειτουργικότητάς τους και στην ικανοποίησή από την ε- µπειρία της αποκατάστασής τους. Ο πόνος είναι µία κατάσταση που παρατηρούν πολύ συχνά οι ειδικοί της αθλητικής ιατρικής, κατά τη θεραπεία των τραυµατισµένων αθλητών (Brewer et al 1991). Ο πόνος εξασθενίζει τη δυνατότητα ενός ατόµου να λειτουργήσει, τόσο φυσιολογικά, όσο και ψυχολογικά (Brewer et al 1995 Kremer & Atkinson 1981). Σε µια µετα-ανάλυση των γνωστικών στρατηγικών αντιµετώπισης, που χρησιµοποιήθηκαν για να ελέγξουν τον πόνο (π.χ., εξωτερική εστίαση της προσοχής, ρυθµική γνωστική δραστηριότητα, και αναγνωρίσιµος πόνος), οι ουδέτερες και θετικές στρατηγικές φαντασίωσης φάνηκε ότι είναι περισσότερο α- ποτελεσµατικές στη µείωση του επίµονου πόνου (Fernandez & Turk 1989). Οι γνωστικές-συµπεριφοριστικές παρεµβάσεις, όπως η χαλάρωση και η φαντασίωση έχουν, επίσης, επιστρατευθεί επιτυχώς για τη µείωση του πόνου σε ασθενείς µε καρκίνο (Syrjala et al 1992a, 1995). Στην πραγµατικότητα, o Syrjala και συνεργάτες (1995), διαπίστωσαν ότι ο συνδυασµός φαντασίωσης και χαλάρωσης επέφερε σηµαντικά µεγαλύτερη µείωση του πόνου και από µία οµάδα που λάµβανε ποικίλες γνωστικές-συµπεριφοριστικές παρεµβάσεις (συµπεριλαµβανοµένης της φαντασίωσης και της χαλάρωσης) και από µία οµάδα που λάµβανε παραδοσιακή ιατρική θεραπεία. Τα άτοµα που έλαβαν παρεµβάσεις χαλάρωσης και φαντασίωσης α- νέφεραν, επίσης, µειωµένη ένταση πόνου και ψυχολογική καταπόνηση, έναντι των ατόµων που έ- λαβαν άλλες γνωστικές-συµπεριφοριστικές τεχνικές, τόσο στη θεραπεία του καρκινικού πόνου (Baider et al 1994), όσο και στη θεραπεία πόνου µετά από χειρουργική επέµβαση, λόγω τραυµατισµού (Ross & Berger, 1996). Υπό το φως αυτών των ερευνητικών ευρηµάτων, είναι πιθανό η φαντασίωση να µπορεί, επίσης, να χρησιµοποιηθεί από τους τραυµατισµένους αθλητές, ως στρατηγική που θα τους βοηθήσει να αντι- µετωπίσουν τον πόνο. Η φαντασίωση µπορεί, επίσης, να τους βοηθήσει στην αύξηση του κινήτρου και της προσωπικής τους προσπάθειας να φέρουν εις πέρας το συγκεκριµένο έργο τους µε επιτυχία (Porter & Foster 1987, Rotella & Heyman 1993, Singer & Johnson 1987), να προωθήσει τη συµ- µόρφωση στα προγράµµατα αποκατάστασής τους (Fisher et al 1988, Meyer et al 1992), και µπορεί να συνδέεται µε άλλες θετικές εκβάσεις, όπως ο µειωµένος χρόνος αποκατάστασης. Αυτή η αντίληψη υποστηρίζεται, εν µέρει από την έρευνα των LevLeva και Orlick (1991), µε την οποία διαπίστωσαν ότι η χρήση της φαντασίωσης, ο ορισµός των στόχων και η θετική σκέψη του αθλητή συνδέθηκαν µε συντοµότερο θεραπευτικό χρόνο για Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόµος 6 ος Τεύχος

11 τους ασθενείς που επανέρχονται µετά από τραυ- µατισµούς των γονάτων ή της ποδοκνηµικής. Επιπλέον, ο Cupal και ο Brewer (2001), διαπίστωσαν ότι τα άτοµα που αναρρώνουν από χειρουργική ε- πέµβαση για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου, τα οποία συµµετείχαν σε συνεδρίες χαλάρωσης και καθοδηγούµενης σύλληψης εικόνων, είχαν σηµαντικά µικρότερη ανησυχία για πιθανό επανατραυµατισµό και πόνο και µεγαλύτερη δύναµη γονάτων, από τα άτοµα των οµάδων placebo, των οµάδων που δεν χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση στην επανεξέταση µετά από 24 εβδο- µάδες. Σ αυτές τις µελέτες, η φαντασίωση συνδυάστηκε µε άλλες ψυχολογικές τεχνικές (π.χ. καθορισµός στόχων και χαλάρωση), προκαλώντας σύγχυση για τα αποτελέσµατα της φαντασίωσης µε εκείνα άλλων παρεµβάσεων και δεν παρέχονται πληροφορίες για την αποτελεσµατικότητα της φαντασίωσης, µόνο. Ενώ η έρευνα υποστηρίζει την ιδέα ότι η φαντασίωση µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να ενισχυθούν οι εκβάσεις της αποκατάστασης, παρόλα αυτά, τα αποτελέσµατά της δεν είναι ακόµα καλά τεκµηριωµένα ή κατανοητά (Cupal & Brewer, 2001). Κατά συνέπεια, ο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να εξετάσει τις σχέσεις µεταξύ της χρήσης της φαντασίωσης από τον τραυµατισµένο αθλητή, µε τον πόνο του, τη γενική λειτουργικότητα των άκρων και την ικανοποίησή σχετικά µε την αποκατάστασή του. Υποτέθηκε ότι οι τραυµατισµένοι οι αθλητές που θα χρησιµοποιούσαν τη φαντασίωσή τους για την αντιµετώπιση του πόνου και θα επιστράτευαν όλες τις λειτουργίες της φαντασίωσης σε µεγαλύτερη έκταση, θα βίωναν λιγότερο πόνο, θα είχαν καλύτερη λειτουργικότητα των άκρων τους, και θα ή- ταν περισσότερο ικανοποιηµένοι µε την αποκατάστασή τους, έναντι εκείνων που δεν χρησιµοποίησαν φαντασίωση για την αντιµετώπιση του πόνου. ΜΕΘΟ ΟΣ Συµµετέχοντες Οι συµµετέχοντες ήταν 83 τραυµατισµένοι αθλητές, 44 άνδρες, 39 γυναίκες, που έκαναν φυσικοθεραπεία στην κλινική αθλητικής ιατρικής Fowler-Kennedy στο Πανεπιστήµιο του δυτικού Ο- ντάριο. Οι αθλητές που έκαναν φυσικοθεραπεία για τραυµατισµό των κάτω άκρων, προσεγγίστηκαν από έναν ερευνητή και κλήθηκαν να συµµετέχουν. Αυτό το µέγεθος δείγµατος ήταν επαρκές για τους σκοπούς της µελέτης (power>.8). Όλοι οι αθλητές είχαν τραυµατιστεί στα κάτω άκρα (δηλ. ποδοκνηµική, πόδι, γόνατο ή γάµπα) και ή- ταν αρκετά σοβαρός τραυµατισµός, ώστε να απαιτήσει φυσιοθεραπεία. Το χρονικό διάστηµα που ξόδεψαν οι αθλητές στην αποκατάσταση κυµαίνεται από εβδοµάδες (ΜΟ=24.14, ΤΑ= 50.77*). Η ηλικία των αθλητών κυµάνθηκε από 18 έως 60 έτη (Α=25.72, ΤΑ=10.0) και συµµετείχαν σε 29 διαφορετικά αθλήµατα, µε το ποδόσφαιρο (13) και το χόκεϋ (12) να αναφέρεται συχνότερα. Οι αθλητές αγωνίζονταν σε ψυχαγωγικό (34) και ανταγωνιστικό (49) επίπεδο. Στους ανταγωνιστικούς αθλητές περιλήφθηκαν εκείνοι που συµµετείχαν σε επαρχιακά, εθνικά, διεθνή και πανεπιστηµιακά επίπεδα. Μετρήσεις Οι αθλητές συµπλήρωσαν ένα ερωτηµατολόγιο τεσσάρων τµηµάτων. Το πρώτο τµήµα περιλάµβανε δηµογραφικές πληροφορίες, όπως ηλικία, φύλο, αγωνιστικό επίπεδο, το άθληµα και το χρόνο της αποκατάστασής τους. Το δεύτερο τµήµα περιλάµβανε το ερωτηµατολόγιο αθλητικών τραυµατισµών «ΕΦΑΤ-2» (Sordoni et al 2002), το οποίο αξιολογεί τις λειτουργίες της φαντασιώσης που χρησιµοποιούνται στην αποκατάσταση. Το «ΕΦΑΤ- 2» είναι ένα ερωτηµατολόγιο 12 οµάδων ερωτήσεων. Κάθε οµάδα βαθµολογείται µε την κλίµακα Likert 9-σηµείων, που κυµαίνεται από 1 (ποτέ χρήση φαντασίωσης) ως 9 (πάντοτε χρήση φαντασίωσης). Αξιολογούνται οµάδες που αντιπροσωπεύουν κάθε µία εκ των λειτουργιών της φαντασίωσης: γνωστική, κινήτρων και τη φαντασίωση θεραπείας. Προηγούµενη έρευνα (Sordoni et al 2000, 2002) έχει καταδείξει ότι τα ερωτηµατολόγια «ΕΦΑΤ-2» έχουν επαρκείς ψυχοµετρικές ι- διότητες. Η εσωτερική συνέπεια των οµάδων που µετρούν κάθε παράγοντα της φαντασίωσης αξιολογήθηκε χρησιµοποιώντας τον συντελεστή άλφα (α) του Cronbach. Υψηλοί συντελεστές αξιοπιστίας ήταν παρόντες για τους παρακάτω παράγοντες φαντασίωσης: θεραπείας (α=.93), γνωστική (α=.86), και κινήτρων (α=.87). Το τρίτο τµήµα του ερωτηµατολογίου αποτελούνταν από την Οπτική Αναλογική Κλίµακα (ΟΑΚ) Huskisson 1974), που µετρά τον αντιληπτό πόνο κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Η ΟΑΚ είναι µία ξεχωριστή οµάδα στοιχείων, όπου ζητείται από τους συµµετέχοντες να δείξουν το µέσο ποσό πόνου που βίωσαν κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, σε µια γραµµή 10 εκατοστών η οποία κυ- µαίνεται από «όχι πόνος» έως «πολύ σοβαρός πόνος». Σε αυτό το τµήµα, επίσης, ζητήθηκε από τους αθλητές να δείξουν εάν έχουν χρησιµοποιήσει τη φαντασίωσή τους για να βοηθηθούν στην αντιµετώπιση του πόνου τους, κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, για τον τρέχοντα τραυµατισµό τους, καταγράφοντας είτε «ναι» είτε «όχι». Κλήθηκαν επίσης να δείξουν πόσο αποτελεσµατική ήταν η φαντασίωση στην αντιµετώπιση του πόνου τους, σε µια γραµµή 10 εκατοστών που κυµαινόταν από «όχι αποτελεσµατική» έως «εξαιρετικά αποτελεσµατική». Τέλος, ζητήθηκε από τους αθλητές να εκτιµήσουν το ποσοστό όσον α- φορά, γενικά, στην αποκατάστασή από τον τρέχοντα τραυµατισµό τους στην κλίµακα Likert 10- σηµείων, η οποία κυµαίνεται από 1 (όχι ικανοποίηµένος) έως 10 (εξαιρετικά ικανοποιηµένος). *ΜΟ= Μέσος Όρος, ΤΑ=Τυπική Απόκλιση Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 Το τελευταίο τµήµα, αποτελούνταν από την Κλί- µακα Λειτουργικότητας Κάτω Άκρων (ΚΛΚΑ, Binkley et al 1999), που αξιολογεί τη γενική λειτουργικότητα της τραυµατισµένης περιοχής. Η ΚΛΚΑ είναι ένα ερωτηµατολόγιο 20-στοιχείων, µε κάθε στοιχείο του να είναι µία δραστηριότητα της καθηµερινότητας. Για κάθε στοιχείο, οι αθλητές καλούνταν να εκτιµήσουν το επίπεδο δυσκολίας που δοκίµαζαν αυτήν την περίοδο, µε τις δραστηριότητες που αναφέρονται στο ερωτηµατολόγιο στην κλίµακα Likert 5-σηµείων, που κυµαίνεται α- πό 0 (ακραία δυσκολία ή ανικανότητα να εκτελεσθεί αυτή η δραστηριότητα) ως 4 (όχι δυσκολία). Οι βαθµολογίες στην ΚΛΚΑ, κυµαίνονται από 0 έως 80, µε τις υψηλότερες να αντιπροσωπεύουν αυξηµένο επίπεδο λειτουργικότητας. Οι ερευνητές έχουν καταδείξει ότι η ΚΛΚΑ εκθέτει επαρκείς ψυχοµετρικές ιδιότητες (Stratford et al 2000) και µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να αξιολογήσει απoτελεσµατικά ποικίλους τραυµατισµούς των κάτω άκρων (Alcock & Stratford, 2002 Brewer et al, 1994). Τα στοιχεία της Κλίµακας Λειτουργικότητας Κάτω Άκρων (ΚΛΚΑ), στην τρέχουσα µελέτη, έδειξαν αποδεκτή εσωτερική συνέπεια (α=.95). ιαδικασία Η έγκριση για αυτήν την µελέτη δόθηκε από την Επιτροπή του Ιδρύµατος Ερευνητικής Ηθικής. Οι συµµετέχοντες προσεγγίστηκαν από έναν εκ των ερευνητών, κατά τη διάρκεια ενός ραντεβού για φυσικοθεραπεία. Τους εξηγήθηκε η µελέτη και βεβαιώθηκαν ότι η συµµετοχή τους θα ήταν εξ ολοκλήρου εθελοντική. Στους συµµετέχοντες δόθηκε µια επιστολή µε πληροφορίες και το πακέτο των ερωτηµατολογίων. Εκείνοι που δέχθηκαν να συµµετέχουν συµπλήρωσαν τα ερωτηµατολόγια και τα επέστρεψαν στον ερευνητή. Η συµπλήρωση των ερωτηµατολογίων υπέδειξε τη συγκατάθεσή τους. Όταν συµπλήρωσαν τα ερωτηµατολόγια, τους δόθηκε µια µορφή αναφοράς, για να τους εξηγήσουν πώς θα µπορούσαν να επικοινωνήσουν µε τους ερευνητές και να λάβουν τα συµπεράσµατα της µελέτης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα στατιστικά στοιχεία υπολογίστηκαν από τις πληροφορίες που δόθηκαν από τους αθλητές. Κατά µέσον όρο, οι αθλητές είχαν µέτριο πόνο (ΜΟ= 5.19, ΤΑ=2.23) και ανέφεραν υψηλά επίπεδα ι- κανοποίησης µε την αποκατάσταση (ΜΟ= 6.99, ΤΑ=1.89). Τέλος, οι αθλητές σε αυτό το δείγµα ε- πέδειξαν µέτρια επίπεδα στη γενική λειτουργικότητα των κάτω άκρων (ΜΟ= 46.6, ΤΑ= 16.14). Στατιστικά στοιχεία υπολογίστηκαν, επίσης, για τη χρήση της φαντασίωσης από τους αθλητές στην αποκατάσταση. Όσον αφορά στο ερωτηµατολόγιο Πιθανώς, η φαντασίωση να µπορεί να χρησιµοποιηθεί, επίσης, από τους τραυµατισµένους αθλητές, ως µία στρατηγική που θα τους βοηθήσει να αντεπεξέλθουν τον πόνο τους «ΕΦΑΤ-2», σε κάθε στοιχείο δόθηκε µέτρια εκτί- µηση, µε µέση διακύµανση από 4.45 έως 5.54 στην κλίµακα Likert 9-σηµείων. Οι αθλητές που α- νέφεραν ότι χρησιµοποίησαν λιγότερο τη φαντασίωση της θεραπείας (ΜΟ=4.45, ΤΑ=2.52), η γνωστική φαντασίωση χρησιµοποιήθηκε συχνότερα (ΜΟ=5.28, ΤΑ=1.99), και η φαντασίωση κινήτρων χρησιµοποιήθηκε περισσότερο (ΜΟ=5.54, ΤΑ=2.22). Το 41% των αθλητών (35), ανέφεραν ότι επιστράτευσαν τη φαντασίωση για να τους βοηθήσει να αντιµετωπίσουν τον πόνο τους. Με βάση αυτό το αποτέλεσµα, οι αθλητές διαιρέθηκαν σε δύο οµάδες: αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να αντιµετωπίσουν τον πόνο (ο- µάδα φαντασίωσης για τον πόνο, ν=35) και α- θλητές που δε χρησιµοποίησαν φαντασίωση για να διαχειριστούν τον πόνο (οµάδα όχι φαντασίωσης για τον πόνο ν=48). Γενικά, η οµάδα φαντασίωσης για τον πόνο ανέφερε ότι η χρήση της φαντασίωσης στην αντιµετώπιση του πόνου, ήταν µετρίως αποτελεσµατική (ΜΟ=5.26, ΤΑ =2.21). Για να εξετάσουµε εάν η χρήση της φαντασίωσης για την αντιµετώπιση του πόνου συνδεόταν µε τη χρήση των άλλων λειτουργιών της φαντασίωσης, ικανοποίηση µε την αποκατάσταση, πόνος και γενικά λειτουργικότητα των κάτω άκρων, εκτελέσθηκε ένα ειδικό πρόγραµµα επεξεργασίας. Η ο- µάδα φαντασίωσης για τον πόνο, έναντι της οµάδας όχι φαντασίωση για τον πόνο, χρησίµευσε ως η ανεξάρτητη µεταβλητή, ενώ τα αποτελέσµατα της φαντασίωσης για θεραπεία, της γνωστικής φαντασίωσης και της φαντασίωσης κινήτρων, της ικανοποίησης µε την αποκατάσταση, του πόνου και της γενικής λειτουργικότητας κάτω άκρου ήταν οι εξαρτώµενες µεταβλητές. Βρέθηκε µία σηµαντική πολλών µεταβλητών επίδραση, στο διάγραµµα του Pillal F (6, 76)=6.24, p <.01, n 2 =.33. Λόγω των σηµαντικών αποτελεσµάτων πολλών µεταβλητών, οι αναλύσεις που ακολούθησαν έγιναν µε τη χρήση του προγράµµατος ANOVAs. Βρέθηκαν σηµαντικά αµετάβλητα αποτελέσµατα για τη Φαντασίωση θεραπείας, F (1, 81)=18.87, p<.001, γνωστική φαντασίωση, F (1, 81)= 17.59, p<.001, κινητήρια φαντασίωση F (1, 81)= 25.63, p<.001 και ικανοποίηση µε την αποκατάσταση, F(1, 81)=5.01, p<.05. Αυτό δείχνει ότι οι αθλητές στην οµάδα «φαντασίωση για τον πόνο» χρησιµοποίησαν σηµαντικά περισσότερο τη φαντασίωση θεραπείας, τη γνωστική και των κινήτρων, από ό,τι οι αθλητές στην οµάδα «όχι φαντασίωση για τον πόνο». Επίσης, η οµάδα «φαντασίωση για τον πόνο», ανέφερε σηµαντικά υ- ψηλότερη ικανοποίηση µε την αποκατάστασή της, από την οµάδα «όχι φαντασίωση για τον πόνο». εν υπήρξαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των 2 οµάδων, όσον αφορά στην αντίληψη για τον πό- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόµος 6 ος Τεύχος

13 νο τους, F (1, 81)=2.92. p>.05, ή γενική λειτουργικότητα κάτω άκρων, F (1, 81)=.01, p>.05. Οι µέσοι όροι και οι σταθερές αποκλίσεις για τις δύο οµάδες όσον αφορά σε καθεµία από τις εξαρτώµενες µεταβλητές παρουσιάζονται στον Πιν. 1. Πίνακας 1: Μέσες τιµές και τυπικές αποκλίσεις για τη φαντασίωση, τον πόνο, και την ικανοποίηση, για την «οµάδα φαντασίωσης για τον πόνο» και την «οµάδα όχι φαντασίωση για τον πόνο». Εξαρτηµένες Μεταβλητές Φαντασίωση θεραπευτική Γνωστική Φαντασίωση Φαντασίωση Κινήτρων Αντιληπτός Πόνος Λειτουργικότητα κάτω άκρου Ικανοποίηση µε την αποκατάσταση Οµάδα Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Όχι Φαντασίωση για τον πόνο Φαντασίωση για τον πόνο Μέσες τιµές Τυπική Απόκλιση Aναπτύχθηκε µία παράσταση στοιχείων για να ε- ξετάσει τις σχέσεις µεταξύ της χρονικής διάρκειας της αποκατάστασης, των λειτουργιών της φαντασίωσης, του αντιληπτού πόνου, της αποτελεσµατικότητας της φαντασίωσης στην αντιµετώπιση του πόνου, της ικανοποίησης µε την αποκατάσταση και της γενικής λειτουργικότητας των κάτω άκρων (πιν.2). Το χρονικό διάστηµα που διέθεσαν οι αθλητές για την αποκατάστασή τους, ήταν σχετικό µε τον πόνο σε σηµαντικό βαθµό (r=.25). Καθώς ήταν αναµενόµενο, κάθε λειτουργία της φαντασίωσης ήταν σηµαντικά και θετικά σχετική µε τις άλλες λειτουργίες της. Η φαντασίωση θεραπείας και η γνωστική φαντασίωση, κατέδειξαν σε σηµαντικό βαθµό θετικούς συσχετισµούς µε την αποτελεσµατικότητα της φαντασίωσης στην αντιµετώπιση του πόνου (r=.52 και r=.43) αντιστοίχως. Η φαντασίωση κινήτρων συσχετίστηκε, επίσης, θετικά µε την ικανοποίηση από την αποκατάσταση (r=.22), ενώ συσχετίστηκε αρνητικά, µε τη γενική λειτουργικότητα των κάτω άκρων (r= -.24). Η αποτελεσµατικότητα της χρήσης φαντασίωσης από τους αθλητές για την αντιµετώπιση του πόνου τους, συσχετίστηκε ση- µαντικά µε την ικανοποίηση από την αποκατάσταση (r=.43). Τέλος, όπως αναµενόταν, η γενική λειτουργικότητα του κάτω άκρου, συσχετίστηκε αρνητικά µε τον αντιληπτό πόνο (r=-.43). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα µελέτη εξέτασε τις σχέσεις µεταξύ της χρήσης της φαντασίωσης των αθλητών, του αντιληπτού πόνου, της γενικής λειτουργικότητας του κάτω άκρου, και της ικανοποίησής τους µε την α- ποκατάσταση. Ειδικότερα, µπήκε η υπόθεση ότι οι αθλητές της οµάδας «φαντασίωση για τον πόνο» θα χρησιµοποιούσαν τη φαντασίωση σε µεγάλη έ- κταση, θα είχαν λιγότερο πόνο, θα είχαν περισσότερο όφελος από τη µεγαλύτερη λειτουργικότητα του άκρου και θα ήταν περισσότερο ικανοποιηµένοι µε την αποκατάστασή τους έναντι εκείνων της οµάδας «όχι φαντασίωση για τον πόνο». Βρέθηκε µόνο µερική υποστήριξη για αυτήν την υπόθεση. Οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να διαχειριστούν τον πόνο τους επιστράτευσαν και τις τρεις λειτουργίες της φαντασίωσης (δηλ. γνωστική, κινήτρων, θεραπείας) πολύ συχνότερα και ήταν περισσότερο ικανοποιηµένοι µε την απoκατάστασή τους. Όµως, οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να αντιµετωπίσουν τον πόνο δεν ανέφεραν σηµαντικά λιγότερο πόνο ή µεγαλύτερη λειτουργικότητα των κάτω άκρων. Σύµφωνα και µε τα ευρήµατα των Sordoni και συνεργατών (2000, 2002) οι αθλητές στην παρούσα µελέτη υιοθέτησαν περισσότερο τη φαντασίωση κινήτρων και τη γνωστική από ό,τι τη φαντασίωση θεραπείας. Επίσης, αθλητές που χρησιµοποίησαν φαντασίωση, την επιστράτευσαν σε πολλαπλές Πίνακας 2: Συντελεστές συσχετισµού του Pearson για το διάστηµα της αποκατάστασης, της θεραπείας, της γνωστικής και κινήτρων φαντασίωσης, του αντιληπτού πόνου, της χρήσης φαντασίωσης για τη διαχείριση του πόνου, της αποτελεσµατικότητας της χρήσης της φαντασίωσης για την αντιµετώπιση του πόνου, της ικανοποίησης µε την αποκατάσταση και τη γενική λειτουργικότητα των άκρων 1. ΧΑ 2. ΘΦ ΓΦ.10.63** 4. ΚΦ.08.55** ΧΑ 2. ΘΦ 3. ΓΦ 4. ΚΦ 5. Πόνος 6. ΑΦΠ 7. ΙΑ 8. ΛΚΑ 5. Πόνος.25* ΑΦΠ.18.52**.43** ΙΑ.09.22**.41**.22*.02.43** 8. ΛΚΑ ** * Σηµαντικά p<.05 ** Σηµαντικά p>.01 XA = Χρόνος αποκατάστασης, ΘΦ = Φαντασίωση για θεραπεία, ΓΦ = Γνωστική Φαντασίωση, ΚΦ = Φαντασίωση Κινήτρων ΑΦΠ = Αποτελεσµατικότητα φαντασίωσης για την αντιµετώπιση του πόνου, ΙΑ= Ικανοποίηση µε την αποκατάσταση, ΛΚΑ = Λειτουγικότητα Κάτω Άκρων. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 λειτουργίες. εδοµένων αυτών των αποτελεσµάτων, φαίνεται ότι οι αθλητές γνωρίζουν ότι οι διαφορετικές λειτουργίες της φαντασίωσης µπορούν να βοηθήσουν διάφορες καταστάσεις (π.χ. αποκατάσταση) πέραν της κανονικής τους άσκησης και του αγωνιστικού τους προγράµµατος. Η παρούσα µελέτη επέκτεινε τα συµπεράσµατα των Sordoni και συνεργατών (2000, 2002), µε την εξέταση της χρήσης φαντασίωσης για την αντιµετώπιση του πόνου των τραυµατισµένων αθλητών. Σύµφωνα µε την υπόθεσή µας, οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για τη διαχείριση του πόνου, επιστράτευσαν σε σηµαντικά µεγαλύτερο βαθµό και τη γνωστική φαντασίωση, και τη φαντασίωση κινήτρων και τη θεραπευτική φαντασίωση, σε σχέση µε τους αθλητές που δεν χρησιµοποίησαν. Αυτό υποδεικνύει ότι οι α- θλητές που υιοθετούν τη φαντασίωση, µπορούν να τη χρησιµοποιήσουν και για τις επιπλέον λειτουργίες της, όπως η αντιµετώπιση του πόνου, οι οποίες δεν είχαν προσδιοριστεί προηγουµένως, ως λειτουργίες φαντασίωσης που χρησιµοποιούνται στον αθλητισµό και την αποκατάσταση. Περαιτέρω έρευνα απαιτείται για να γίνουν καλύτερα κατάνοητοί οι τύποι των εικόνων που δηµιουργούν οι αθλητές για να τους βοηθήσουν να αντιµετωπίσουν τον πόνο καθώς, επίσης, και πώς συσχετίζεται η χρήση της φαντασίωσης, στον αθλητισµό, µε τη χρήση της στην αποκατάσταση. Η παρούσα µελέτη επέκτεινε τα προηγούµενα ε- ρευνητικά ευρήµατα, εξετάζοντας τη σχέση µεταξύ της χρήσης της φαντασίωσης των αθλητών για τον πόνο και του επιπέδου της ικανοποίησής τους µε την αποκατάσταση. Οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να ανακουφίσουν τον πόνο, ήταν σηµαντικά περισσότερο ικανοποιηµένοι µε την αποκατάστασή τους από τους αθλητές που δεν την χρησιµοποίησαν για τον πόνο τους. Αυτό είναι σύµφωνο και µε τα αποτελέσµατα που είχαν οι Brewer και συνεργάτες (1994). Στην έρευνά τους για τις αισθητικές αντιλήψεις των αθλητών, γύρω από τις διάφορες ψυχολογικές παρεµβάσεις στην αθλητική αποκατάσταση, διαπίστωσαν ότι οι αθλητές ανέφεραν θετική αίσθηση τόσο για τη φαντασίωση, όσο και τον καθορισµό των στόχων και εκτίµησαν το πρόγραµµα αποκατάστασής τους θετικότερα, µετά τη συµµετοχή σε µία τέτοια παρέµβαση. Οι αθλητές στη µελέτη του Brewer και συνεργατών (1994), συµµετείχαν µόνο σε µια συνεδρία για κάθε παρέµβαση και έπρεπε να αξιολογήσουν αυτές τις παρεµβάσεις, αµέσως µετά. Συνεπώς, οι αθλητές έπρεπε να αναφέρουν την αισθητική αντίληψη που είχαν µετά τις πολλαπλές παρεµβάσεις, χωρίς να έχουν το χρόνο να τις εφαρ- µόσουν σε µία κανονική βάση. Αυτά τα αποτελέσµατα, σε συνδυασµό µε τα συµπεράσµατα της Οι αθλητές που επιστράτευσαν τη φαντασίωση για να ανακουφίσουν τον πόνο, ήταν περισσότερο ικανοποιηµένοι µε την αποκατάστασή τους, από τους αθλητές που δεν χρησιµοποίησαν φαντασίωση τρέχουσας µελέτης, προτείνουν ότι η απλή χρήση των ψυχολογικών στρατηγικών, µπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της αντίληψης των αθλητών, σχετικά µε την αποκατάσταση. Αυτό υποστηρίζεται, επίσης, από τους θετικούς συσχετισµούς µεταξύ της χρήσης κάθε µιας από τις λειτουργίες της φαντασίωσης των αθλητών και της ικανοποίησής τους µε την αποκατάσταση, όπως προέκυψε στην τρέχουσα µελέτη. Η αυξανόµενη ικανοποίηση µε την αποκατάσταση, µπορεί να ενθαρρύνει τους α- θλητές να προσπαθήσουν περισσότερο για την αποκατάστασή τους, πράγµα που οδηγεί στην αυξανόµενη προοπτική θεραπείας, τη µείωση του πόνου, και την αυξηµένη λειτουργικότητα των ά- κρων, µε την πάροδο του χρόνου. Αυτή πρέπει να είναι η βασική περιοχή που θα εξεταστεί στο µέλλον, από τους ερευνητές. Η παρούσα µελέτη επέκτεινε, επίσης, προηγούµενα ερευνητικά ευρήµατα, εξετάζοντας τη σχέση µεταξύ της χρήσης, από τους αθλητές, της φαντασίωσης για τον πόνο, των πραγµατικών επιπέδων του πόνου τους και του βαθµού της λειτουργικότητας των άκρων. Όµως, δεν βρήκαµε σηµαντική σχέση µεταξύ των αισθητικών αντιλήψεων των αθλητών για τον πόνο και τη χρήση της φαντασίωσής τους για τον πόνο ή του γενικού επιπέδου της λειτουργικότητας των άκρων τους. ηλαδή, οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για τη διαχείριση του πόνου δεν είχαν σηµαντικά λιγότερο πόνο, από τους αθλητές που δεν τη χρησιµοποίησαν. Επίσης, οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για τη διαχείριση του πόνου, δεν ανέφεραν σηµαντικά υψηλότερα επίπεδα λειτουργικότητας των άκρων από τους αθλητές που δεν τη χρησιµοποίησαν. Υπάρχουν διάφορες πιθανές εξηγήσεις για αυτά τα αποτελέσµατα. Ίσως οι αθλητές που χρησιµοποίησαν φαντασίωση για τη διαχείριση του πόνου, να είχαν µια µείωση στο επίπεδο του πόνου τους και µια αύξηση στο επίπεδο της γενικής λειτουργικότητας του άκρου τους, από την αρχή της αποκατάστασης µέχρι το χρόνο που πραγµατοποιήθηκε η µελέτη. Ένας περιορισµός της τρέχουσας µελέτης ήταν ότι η χρήση της φαντασίωσης των αθλητών για τον πόνο θα εξεταζόταν µία φορά, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αποκατάστασης. Οι µελλοντικές µελέτες πρέπει να εξετάσουν τον πόνο των αθλητών και τη χρήση των διαφορετικών λειτουργιών της φαντασίωσης (δηλ. γνωστική, κινήτρων, θεραπείας και ενδεχοµένως πόνου) σε διαφορετικά στάδια, καθόλη τη διαδικασία αποκατάστασης. Μπορεί οι αθλητές να χρησιµοποιούν τη φαντασίωση για να τους βοηθήσει να διαχειριστούν τον πόνο τους, µόνο όταν το επίπεδο πόνου τους είναι αρκετά υψηλό και η χρήση της να µει- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόµος 6 ος Τεύχος

15 ώνεται κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Στην τρέχουσα µελέτη, οι δύο οµάδες αθλητών δεν διέφεραν όσον αφορά στο µέσο αντιληπτό επίπεδο πόνου ή το βαθµό λειτουργικότητας των άκρων, όµως, µπορεί να είχαν υπάρξει άλλες διαφορές µεταξύ των αθλητών που χρησιµοποίησαν φαντασίωση πόνου και εκείνων που δεν χρησιµοποίησαν. εδοµένου ότι αυτή ήταν µια προκαταρκτική έ- ρευνα, σχετικά µε τη χρήση της φαντασίωσης των αθλητών, για τη διαχείριση πόνου, άλλες πιθανές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων αθλητών δεν ε- ξετάστηκαν. Οι µελλοντικές µελέτες πρέπει να ε- ρευνήσουν πώς οι παράγοντες, όπως το κίνητρο, η αυτοπεποίθηση, η δριµύτητα των τραυµατισµών και η προηγούµενη εµπειρία αποκατάστασης, µπορούν να επηρεάσουν τη χρήση της φαντασίωσης των αθλητών και την επίδρασής της στην αποκατάστασή τους. Μια άλλη µεταβλητή που θα µπορούσε να εξεταστεί είναι το ανταγωνιστικό επίπεδο. Σε προηγούµενες µελέτες αθλητικών τραυµατισµών, έχει φανεί ότι το ανταγωνιστικό επίπεδο επηρεάζει τη χρήση της φαντασίωσης και την επίδραση στον ίδιο του αθλητή, (Sordoni et al 2000, 2002), αλλά δεν εξετάστηκε στην παρούσα µελέτη λόγω ανεπαρκών αριθµών αθλητών σε κατηγορίες διαφόρων ανταγωνιστικών επιπέδων (π.χ. πανεπιστηµιακό, εθνικό, διεθνές). Τέλος, η τρέχουσα µελέτη εξέτασε την αναφερόµενη από τους ίδιους τους αθλητές, χρήση της φαντασίωσης για τον πόνο, κατά τη διάρκεια της αποκατάστασής τους. Μια ελεγχόµενη µελέτη που θα εισάγει την παρέµβαση της φαντασίωσης και θα περιλαµβάνει προ και µετά δοκιµασίες, θα ήταν ένα πολύ θετικό επόµενο βήµα, στην κατανόηση των αποτελεσµάτων της φαντασίωσης στον αντιληπτό πόνο και τη λειτουργικότητα, στην αποκατάσταση των τραυµατισµών. Η παρούσα µελέτη δείχνει ότι οι τραυµατισµένοι αθλητές µπορούν να χρησιµοποιήσουν τη φαντασίωση για να βοηθηθούν να διαχειριστούν τον πόνο τους. Αντίθετα µε τις προβλέψεις µας, αυτό δεν µεταφράστηκε στις αλλαγές του βαθµού του πόνου των αθλητών και της λειτουργικότητας των άκρων. Εντούτοις, η χρήση της φαντασίωσης για τον πόνο, συνδέθηκε µε ενισχυµένη ικανοποίηση ως προς την αποκατάσταση. Αυτά τα συµπεράσµατα υποστηρίζουν τα επιχειρήµατα των διάφορων ερευνητών, ότι η φαντασίωση µπορεί να χρησιµοποιηθεί από τους τραυµατισµένους αθλητές, ως στρατηγική που θα τους βοηθήσει να αντεπεξέλθουν, κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης (Fisher et al 1988, Rotella & Heyman 1993 Singer & Johnson, 1987). Αυτά τα συµπεράσµατα προτείνουν, επίσης, ότι φυσικοθεραπευτές και άλλοι ε- παγγελµατίες, πρέπει να ενθαρρύνουν τους αθλητές να υιοθετούν τη φαντασίωση, κατά τη διάρκεια της αποκατάστασής τους. Με αυτόν τον τρόπο, οι τραυµατισµένοι αθλητές, πιθανώς, θα ενισχύσουν την ικανοποίηση που έχουν µε το πρόγραµµα αποκατάστασής τους. Περαιτέρω έρευνα απαιτείται για την καλύτερη κατανόηση των διαφόρων τρόπων µε τους οποίους η φαντασίωση µπορεί να ωφελήσει τους αθλητές, κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης των τραυµατισµών τους. Βασικά σηµεία Η χρήση της φαντασίωσης για την αντιµετώπιση του πόνου, συνδέθηκε µε αυξηµένη ικανοποίηση για την διαδικασία αποκατάστασης. Οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να διαχειριστούν τον πόνο χρησιµοποίησαν, επίσης, σηµαντικά περισσότερο τη θεραπευτική, γνωστική και κινήτρων φαντασίωση. Οι αθλητές που χρησιµοποίησαν τη φαντασίωση για να διαχειριστούν τον πόνο δεν α- νέφεραν µειωµένο πόνο ή αυξηµένη λειτουργικότητα των άκρων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Alcock GK and Stratford PW (2002): Validation of the Lower Extremity Functionιng Scale ον athletic subjects with ankle sprains. Physlotherapy Canada 54: Baider L, Uziely Β and Kaplan De-Nour A(1994): Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients. General Hospltal Psychiatry 16: Barr Κ and Hall C (1992): The use of imagery by rowers. Internattonal Journal of Sport Psychology 23: Binkley JM, Stratford PW, Lott SA. Riddle DL and The North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network (1999): The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Scale development, measurement, properties and clinical appllcation. Physlcal Therapy 79: Blair A, Hall C and Leyshon G (1993): lmagery effects οn the performance of skilled and novice soccer players. Joumal of Sports Sciences 11: Brewer BW. Jeffers ΚΕ, Petitpas AJ and Van Raa1te JL (1994): Perceptions of psychologlcal inteiventions in the context of sport injury rehabilltation. The Sport Psychologtst 8: Brewer BW. Linder DE and Phelps CM (1995): Situational cοπelates of emotional adjustment to athletic injury Cllnlcal Joumal of Sport Medlclne 5: Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 8. Brewer BW. VanRaalte JL and Linder DE (1991): Role of the sport psychologlst in treating injured athletes: A survey of sports medicine providers. Journal of Applied Sport Psychology 3: Cupal DD and Brewer BW (2001 ): Effects of relaxation and guided imagery οn knee strength. reinjury anxiety, and pain following anterior cruciate ligament reconstruction. Rehabilitation Psychology 46: Denis Μ (1985): Visual imagery and the use of mental practice in the development of motor skills. Canadian Journal of Applied Sport Sciences 10:4S-16S. 11. Feltz DL and Landers DM (1983): The effects of mental practice οn motor skill learning and perforrnance: A meta-analysis. Journal of Sport Psychology 5: Fernandez Ε and Turk DC (1989): The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: A meta-analysis. Ρain 38: Fisher AC. Domm MA and Wuest DA (1988): Adherence to sports injury rehabilitation programs. Physician and Sportsmedicine 16: Green LB (1992): The use of imagery in the rehabilitation of injured athletes. The Sport Psychologist 6: Hall CR. Mack DE. Paivio A and Hausenblas ΗA (1998): lmagery use by athletes: Development of the sport imagery questionnaire. Intemational Journal of Sport Psychology 29: Hall CR. Rogers WM and Barr ΚA (1990): The use of irnagery by athletes in selected sports. The Spor tpsychologist 4: Huskisson Ε (1974): Measurement of pain. Lancet 2: IevIeva L and Orlick Τ (1991 ): Mental links to enhancing healing: An exploratory study. Sport Psychologist 5: Kremer Ε and Atkinson J (1981): Pain measurement: Construct validity of the affective dimensions of the McGill Pain Questionnaire with chronic benighpatients. Pain 11: Lynch GP (1998): Athletic injuries and the practicing sport psychologist: Practical guidelines for assisting athletes. The Sport Psychologist 2: Martin KA and Hall CR (1995): Using mental imagery to enhance intrinsic motivation. Journal of Sport and Exercise Psychology 17: Mayers MC. Bourgeois AE. Stewart S and LeUnes A (1992): Predicting pain response in athletes: Development and assessment of the sports inventory for pain. Lournal of Sport and Exercise Psychology 14: Moritz SE, Hall Cr, Martin KA and Vadocz E (1996): What are confident athletes imaging? An examination of image content. The sport Psychologist 10: Paivio A (1985): Cognitive and motivational functions of imagery in human performance. Canadian Journal of Applied Sport Sciences 10: 22S-28S. 25. Porter K and Foster J (1987): Who will stop the pain? Overcome your injuries with a program of positive imagery. World Tennis 35: Ross MJ and Berger RS (1996): Effects of stress inoculation training on athletes ppostsurgical pain and rehabilitaion after orthopedic injury. Journal of Counseling and Clinical Psychology 64: Rotella RJ and Heyman SR (1993): Stress, injury and the psychological rehabilitation of athletes In Williams JM. (Ed.): Applied sport psychology: Personal growth to peak perforrnance (2nd ed.) Mountain View. CA: Mayfield. pp Sahnon J. Hall C and Haslam I (1994): The use of Imagery by soccer players. Joumal of Applied Sport Psychology 6: Singer RN and Johnson PJ (1987): Strategies to cope with pain associated with sport-related injuries. Athletic Training 22: Sordoni CA. Hall CR and Forwell L (2000): The use of imagery by athletes during injury rehabilitation. Journal of Sport Rehabilitation 9: Sordoni CA. Hall CR and Forwell L (2002): The use of imagery in athletic injury rehabilitation and its relationship to self-effi-cacy. Physiotherapy Canada 54: Stratford PW. Binkley JM. Watson J and Heath-Jones Τα (2000): Validation of the LEFS οn patients with total joint arthroplasty. Physiotherapy Canada 52: Syrjala KL, Cummings C and Donaldson GW (1992a): Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinical trial. Paln 48: Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ΜΕ and carr JE (1995): Relaxation and imagery and cognitivebehavioral training reduce pain during cancer treatment: A controlled clinical trial. Pain 63: Wiese DM and Weiss MR (1987): Psychological rehabilitation and physical injury: Implicatlons for the sports medicine team. The Sport Psychologist 1: Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόµος 6 ος Τεύχος

17 Stephen May, Grant Watson Εισαγωγή Οι δυσλειτουργίες συσταλτών ιστών, ή αλλιώς οι συσταλτές δυσλειτουργίες (McKenzie & May 2000) είναι συνήθη ευρήµατα σε ασθενείς µε µη σπονδυλικής καταγωγής µυοσκελετικά προβλήµατα. Οι συσταλτές δυσλειτουργίες φαίνεται να αποτελούν σταθερά, το ένα τρίτο της κατάταξης σε µηχανικά σύνδροµα, σε διάφορες έρευνες µε ασθενείς µε µυο-σκελετικά προβλήµατα µη σπονδυλικής καταγωγής (May 2006). Όσοι βρέθηκαν στο Παναµερικανικό συνέδριο Mc- Kenzie το καλοκαίρι του 2006, παρακολούθησαν τις συναρπαστικές παρουσιάσεις από τον ρα Karim Khan, σχετικά µε τη δουλειά των δικών του κι άλλων ερευνητικών οµάδων, όσον αφορά στην τενοντοπάθεια. Στην οµιλία του, παρουσίασε, τοσο τη σύγχρονη αντίληψη της παθοφυσιολογίας των προβληµάτων των τενόντων, όσο και τον πιθανό µηχανισµό, µέσω του οποίου η προοδευτική φόρτιση είναι αποτελεσµατική στην αντιµετώπιση αυτών των καταστάσεων. Το παρόν άρθρο παρουσιάζει µια συνοπτική περίληψη αυτής της εργασίας υπό τους ακόλουθους τίτλους, οι οποίοι περιλαµβάνουν και κάποια θεωρητικά κλινικά σχόλια, επιδιώκοντας να εξηγήσουµε κάποιες από τις αντιδράσεις που βλέπουµε σε αυτούς τους ασθενείς: ορολογία αιτιολογία παθοφυσιολογία µηχανική διαγωγή αντιµετώπιση συµπέρασµα Ορολογία - «Είναι καιρός να εγκαταλειφθεί ο µύθος τενοντίτιδα» Η τενοντίτις, µε την κατάληξη «-ιτις» να εννοεί φλεγµονή, είναι σαφώς µια ακυριολεξία. Κανένα φλεγµονώδες κύτταρο δεν έχει βρεθεί στους επηρεασθέντες µε χρόνια συµπτώµατα τένοντες. Τα ζωικά πειραµατικά µοντέλα έχουν καταδείξει κάποια παρουσία φλεγµονωδών κυττάρων, µόνο τις πρώτες 2 εβδοµάδες του οξύ τραυµατισµού. Αλλά οι ιστοπαθολογικές µελέτες δεν έχουν δείξει ποτέ φλεγµονώδη κύτταρα στα επίµονα προβλήµατα των τενόντων, ούτε µελέτες, σε µια σειρά περιοχών, κατέδειξαν την παρουσία του φλεγµονώδους αντισώµατος προσταγλαδίνη E2. Οι παθολογίες των τενόντων πρέπει, άντ αυτού, να αναφέρονται ως τενοντοπάθειες ή τενοντώσεις, και να εντάξουν σαφώς τον ορισµό της δοµικής εξασθένισης, στη συσταλτή δυσλειτουργία κατά το σύστηµα µηχανικής διάγνωσης και θεραπείας (MDT). (Khan et al 1999, Astrom & Rausing 1995, Almekinders & Temple 1998, Kraushaar & Nirschl 1999, Zeisig et al 2006, Rees et al 2006). Αυτή τη στιγµή φαίνεται να υπάρχουν περισσότερα κοινά µεταξύ τενοντοπάθειας επί διαφορετικών περιοχών, παρά διαφορές. Φαίνεται ως πιθανό ότι η παθοφυσιολογία και η αποτελεσµατικότερη α- ντιµετώπιση των προβληµάτων των τενόντων είναι παρόµοιες, είτε πρόκειται για tennis elbow, ή τραύµα του πετάλου των στροφέων ή παθήσεις προσαγωγών, τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα, παθήσεις του επιγονατιδικού τένοντα κ.λπ. (Chard et al 1994, Khan et al 1999, 2000, Jonsson et al 2006, Rees et al 2006, Zeisig et al 2006, Brukner & Khan 2007) Αιτιολογία της τενοντοπάθειας Η αιτιολογία της τενοντοπάθειας είναι αβέβαιη, αλλά φαίνεται να είναι µια σύνθετη αλληλεπίδραση µηχανικών, αγγειακών και άλλων παραγόντων και έχει προταθεί, επίσης και η γενετική προδιάθεση. Οι µηχανικοί παράγοντες περιλαµβάνουν και ζητήµατα για το ρόλο της «υπό-χρησης» και της «υπέρ-χρησης» ενός τένοντα, της κατάφυσής του και την αποτυχία ενός µηχανισµού επιδιόρθωσης, όταν η ακεραιότητα των τενόντων ενδίδει σε µία από αυτές τις διαδικασίες. Η µηχανική θεωρία προτείνει ότι η τενοντοπάθεια εµφανίζεται µε την επαναλαµβανόµενη φόρτιση, η οποία είναι µέσα στα φυσιολογικά όρια αλλά µε την πάροδο του χρόνου οδηγεί σε κόπωση κι έπειτα σε βλάβη των τενόντων. Έτσι εξηγείται, γιατί η τενοντοπάθεια βρίσκεται, συνήθως, στους τένοντες των µεγαλύτερων ατόµων. Όµως, υπάρχουν ορισµένες πλευρές της τενοντοπάθειας που δεν εξηγούνται από Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 τη µηχανική θεωρία, για παράδειγµα γιατί κάποιες περιοχές των τενόντων είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε τενοντοπάθεια και γιατί η τενοντοπάθεια είναι µερικές φορές οδυνηρή και κάποιες άλλες ασυµπτωµατική; Ακόµα, φαίνεται µάλλον απίθανο ότι η φόρτιση, µέσα στο φυσιολογικό εύρος θα µπορούσε, πραγµατικά, να βλάψει τον τένοντα αλλά αν αυτό συµβαίνει, γιατί οι ασκήσεις παρέχουν, επίσης, θεραπευτικό όφελος; (Rees et al 2006). Η αγγειακή θεωρία βεβαιώνει ότι οι τένοντες, ως µεταβολικά ενεργοί ιστοί, µπορούν να είναι ευάλωτοι σε αγγειακό πρόβληµα ορισµένων περιοχών που µπορεί να οδηγήσει σε εκφυλισµό. Για παράδειγµα, υπάρχουν κάποια στοιχεία για µια περιοχή µειωµένης αγγείωσης στον Αχίλλειο τένοντα, την πιο ευαίσθητη περιοχή στις εκφυλιστικές αλλαγές. Αλλά πάλι, υπάρχει αντίφαση γύρω από αυτήν τη θεωρία και δε γίνεται εντελώς αποδεκτή από ό- λους (Rees et al 2006). εν εξηγείται γιατί οι α- σκήσεις µπορούν να θεραπεύσουν τους τένοντες, ούτε από τα πρόσφατα ευρήµατα της νεοαγγείωσης στους συµπτωµατικούς τένοντες. Στην πραγµατικότητα, είναι πιθανό η αιτιολογία να είναι αποτέλεσµα κάποιας αλληλεπίδρασης µεταξύ των µηχανικών, αγγειακών και νευρικών παραγόντων, αλλά επίσης και άλλες µεταβλητές θα µπορούσαν να έχουν ένα ρόλο. Υπάρχουν κι άλλοι εγγενείς και εξωγενείς παράγοντες, συµπεριλαµβανοµένης της ηλικίας, του φύλου, της εµβιοµηχανικής, των λαθών στην προπόνηση και του περιβάλλοντος, που έχουν προταθεί για να περιληφθούν στην αιτιολογία, αν και η συγκεκριµένη βιβλιογραφία παραµένει ελάχιστη. Υπάρχει γενετική προδιάθεση στα χρόνια προβλήµατα των Αχιλλείων Τενόντων (Mokone 2005), όπως υποστηρίζεται από την έρευνα, κατά την οποία η ρήξη του Αχίλλειου τένοντα αυξάνει κατά 176 φορές τον κίνδυνο για νέα ρήξη (Rees et al 2006, Riley 2004). Παθοφυσιολογία Στους επηρεασθέντες τένοντες αυτό που έχει βρεθεί είναι αποδιοργάνωση και αταξία του κολλαγόνου, απόπτωση (νέκρωση κυττάρων) και κυρίως πολλαπλασιασµός της θεµελιώδους κυτταρικής ουσίας και των µυο-ινοβλαστών. Με άλλα λόγια, αυτό µοιάζει να είναι η διάσπαση της δοµής του κολλαγόνου και αποτυχηµένες προσπάθειες για την επιδιόρθωσή του. Επιπλέον, η τενοντοπάθεια έχει ποικίλα ποσά νεοαγγείωσης που οδηγούν σε αφθονία µη φυσιολογικών αιµοφόρων αγγείων και νεύρων, που µπορούν να φανούν µε υπερηχογραφήµατα Doppler. Κάποιες µελέτες προτείνουν ότι αυτή η νευροαγγειακή αύξηση είναι η πηγή συµπτωµάτων, καθώς βρίσκεται συχνά στους συµπτωµατικούς τένοντες, και ο πόνος σταµατά µετά την έγχυση σκληρωτικών ουσιών ή εξαφανίζεται µε την πάροδο του χρόνου, σε ασθενείς µε θετικές κλινικές εκβάσεις, αλλά δε βρίσκεται στους φυσιολογικούς τένοντες (Zeisig et al 2006, Ohberg et al 2001,2004, Weinberg et al 1998,Khan et al 1999, Astrom & Rausing 1995, Almekinders & Temple 1998, Kraushaar & Nirschl 1999, Ohberg et al 2004, Zeisig et al 2006). Τα νεύρα είναι πιθανό να καταστήσουν τον ιστό ι- διαίτερα ευαίσθητο στην πίεση και, εποµένως, υ- πάρχει ο εν δυνάµει κίνδυνος να προκαλέσουν µια προσωρινή επιδείνωση του πόνου, εάν υπερφορτίζονται πολύ ενωρίς, κατά τη διαδικασία της αποκατάστασης. Ίσως, κατά το παρελθόν, αυτό να είχε εκληφθεί ως φλεγµονώδης αντίδραση, αλλά είναι πιθανότερο να είναι, στην πραγµατικότητα, προϊόν περιφερειακής ευαισθητοποίησης. Ως εκ τούτου λοιπόν, έχει µεγάλη σηµασία η ορθή στρατηγική φόρτισης, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της αποκατάστασης. Μηχανική ιαγωγή - γιατί η φόρτιση είναι η απάντηση; Η φόρτιση του τένοντα εµφανίζεται να είναι η καλύτερη κλινική λύση στα προβλήµατα των τενόντων (δείτε το επόµενο τµήµα), αλλά γιατί συµβαίνει αυτό; Ο ρ. Khan υπέθεσε ότι συµβαίνει ε- πειδή η φόρτιση στοχεύει στα επηρεασθέντα κύτταρα µε έναν θετικό τρόπο, και παρατήρησε ότι στη βιολογία του κυττάρου όλο αυτό ήταν απολύτως προφανές. Η φόρτιση και τα αποτελέσµατά της είναι γνωστά ως µηχανική διαγωγή. Η φόρτιση έχει τα ακόλουθα διαδοχικά αποτελέσµατα: µηχανική σύζευξη - η φόρτιση ενεργοποιεί τα κύτταρα µε φυσιολογικό τρόπο βιοχηµική σύζευξη - τα κύτταρα συνδέονται µε τη γεφύρωση του κενού µετάδοση του βιοχηµικού σήµατος - το ασβέστιο και η πρωτεΐνη ρέουν µέσω και µεταξύ των κυττάρων αντίδραση των κυττάρων των τενόντων - ο πυρήνας ρυθµίζει την πρωτεϊνική παραγωγή, συ- µπεριλαµβανοµένων του κολλαγόνου και των πρωτεογλυκανών κατά συνέπεια, ενεργοποιούνται η επισκευή και η αναµόρφωση. Αυτή η κάπως υποθετική θεωρία, που βασίζεται, όµως, στην πλούσια εφαρµοσµένη επιστήµη από διαφορετικά πεδία, παρέχει στους επαγγελµατίες της Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας την πιθανή γνώση που υποστηρίζει τη αντιµετώπιση των ασθενών µε συσταλτές δυσλειτουργίες. Είναι γνωστό ότι η ροή αίµατος, η ανάγκη οξυγόνου και το επίπεδο της σύνθεσης του κολλαγόνου, αυξάνονται µε τη µηχανική φόρτιση στους ανθρώπινους τένοντες. Οι πρωτεΐνες της επιπλέον κυτταρικής ουσίας τροποποιούνται, επίσης, µε την άσκηση. Αυτές οι αλλαγές έχουν επιπτώσεις στις εµβιοµηχανικές και δοµικές ιδιότητες του κολλαγόνου. Η µηχανική φόρτιση οδηγεί, έτσι, σε µια αξιοσηµείωτη αύξηση των παραγόντων ανάπτυξης, οι οποίοι ενεργοποιούν τις πρόσθετες κυτταρικές πρωτεΐνες (Kjaer et al 2005). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόµος 6 ος Τεύχος

19 Αντιµετώπιση Εάν η παθολογία δεν είναι µια φλεγµονώδης διαδικασία, τότε, προφανώς, οι κατάλληλες παρεµβάσεις, όπως η ξεκούραση κι ο πάγος µην είναι πλέον τόσο σχετικές. Εάν η παθολογία των τενόντων συσχετίζεται µε µία αποτυχηµένη διαδικασία επισκευής, ή µάλλον µε µία αποτυχηµένη φάση ανα- µόρφωσης, τότε η αναµόρφωση είναι η σηµαντικότερη. Αυτό, ίσως, εξηγεί τα αποτελέσµατα µερικών δοκιµασιών, κατά τις οποίες στεροειδείς εγχύσεις έχουν χρησιµοποιηθεί για να παράγουν καλύτερη και γρήγορη επίδραση, σε σχέση µε άλλες παρεµβάσεις αλλά φτωχότερο ή ισοδύναµο, µακροπρόθεσµα, αποτέλεσµα έναντι της φυσικοθεραπείας, του φαρµάκου naproxen και ακόµη της πολιτικής «περίµενε-και-θα-δούµε» (Smidt et al 2002, Hay et al 1999). Ίσως, η έγχυση παρέχει ανακούφιση από τον πόνο, αλλά ο τένοντας δεν έχει ενδυναµωθεί ή αναµορφωθεί και η επιστροφή σε κανονική χρήση προκαλεί, απλώς, µια υποτροπή των συµπτωµάτων στον αποδυναµωµένο ακό- µα και αναστατωµένο τένοντα. Επιπλέον, µελέτες που συγκρίνουν τη χειρουργική µε τη µη-χειρουργική αντιµετώπιση των τενοντοπαθειών, καταδεικνύουν, σαφώς, την αξία της διερεύνησης µίας στρατηγικής φόρτισης, συχνά έκκεντρης (πλειοµετρικής), πριν αποφασιστεί η χειρουργική επιλογή. Για παράδειγµα, ίδιες εκβάσεις καταδείχθηκαν µεταξύ της χειρουργικής επέµβασης και ενός προγράµµατος έκκεντρης άσκησης, σε ασθενείς µε τενοντοπάθεια του Αχίλλειου και ε- πιγονατιδική τενοντοπάθεια (Alfredson et al 98, Bahr et al 06), και µεταξύ χειρουργικών επεµβάσεων και προγραµµάτων άσκησης, σε ασθενείς µε πρόβληµα του πετάλου των στροφέων (Brox 93, 99, Haahr et al 05). Σε µια πειραµατική µελέτη, από 9 ασθενείς µε «σύνδροµο πρόσκρουσης», που ήταν σε λίστα για χειρουργική επέµβαση, οι 5 βελτιώθηκαν εµφανώς στον πόνο και τη λειτουργικότητα, µετά από ένα πρόγραµµα έκκεντρης άσκησης, και αποσύρθηκαν από τον κατάλογο αναµονής (Jonsson et al 2006). Το πρόγραµµα προκαλούσε σκόπιµα τον πόνο του ασθενή, µε αύξηση του φορτίου, όταν η άσκηση γινόταν ανώδυνη. Υπάρχουν όλο και περισσότερες θετικές ενδείξεις για τη χρήση αντίστασης στην τενοντοπάθεια, ειδικά έκκεντρες ασκήσεις. Υπάρχει µια σειρά ασκήσεων ενδυνάµωσης που θα µπορούσαν να χρησι- µοποιηθούν, όπως: ισοµετρικές, δυναµικές ισοτονικές, αντίστασης, µειοµετρικές, πλειοµετρικές κ.λπ. ιάφορες ερευνητικές οµάδες υποστηρίζουν, τώρα, τις έκκεντρες ασκήσεις φόρτισης για τη θεραπεία των προβληµάτων των τενόντων, κι η κλινική έρευνα υποστηρίζει, γενικά, αυτήν την προσέγγιση. Αν και µερικές από αυτές τις µελέτες χρησιµοποιούν αδύναµους σχεδιασµούς µελέτης, χωρίς τυχαιοποίηση ή οµάδες ελέγχου, τα αποτελέσµατα είναι τα ίδια µε τις τυχαίες, ελεγχόµενες δοκιµασίες. Συχνά, οι ασθενείς είναι χρόνιοι και έ- χουν αποτύχει να ανταποκριθούν ήδη σε µια σειρά συντηρητικών θεραπειών. Τα θετικά αποτελέσµατα στην άσκηση αντίστασης έχουν καταδειχθεί στον αχίλλειο, στο πέταλο των στροφέων, στους προσαγωγούς, στην έξω επικονδυλίτιδα και στα ε- πιγονατιδικά προβλήµατα τενόντων (Alfredson et al 1998, Brox et al 1993, 1999, Fyfe & Stanish 1992, Holmich et al 1999, Pienimaki et al 1996, 1998, Stanish et al 1986, Bahr et al 2006, Jonsson et al 2006). Εντούτοις, µια πρόσφατη συστηµατική ανασκόπηση για την αποτελεσµατικότητα των έκκεντρων α- σκήσεων, διαπίστωσε ότι υπήρξαν περιορισµένα στοιχεία ότι τα ανωτέρω είχαν θετική επίδραση στις εκβάσεις, έναντι των διαφόρων παρεµβάσεων ελέγχου, αλλά και ότι υπήρξε έλλειψη υψηλής ποιότητας της έρευνας για το θέµα (Woodley et al 2006). Οι µελέτες που ερευνούν τις έκκεντρες ασκήσεις, αυτή την εποχή, τείνουν, όλες, να διαµορφωθούν σύµφωνα µε την προσέγγιση Alfredson (3 set 15 επαναλήψεων, 2 φορές ηµερησίως, 7 ηµέρες εβδοµαδιαίως, επί 12 εβδοµάδες) αν και το ακριβές σκεπτικό γι αυτό το συγκεκριµένο πρόγραµµα δεν έχει ανακοινωθεί. Επιπλέον, δεν υπάρχει καµία συναίνεση µέχρι τώρα, στην αρχική φόρτιση που πρέπει να χρησιµοποιηθεί. Υπάρχει κάποιοι που υ- ποστηρίζουν τη φόρτιση που προκαλεί τον πόνο, αλλά άλλοι είναι ασαφείς ως προς την αντίδραση του πόνου. Μόνο η Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία (McKenzie & May 2000), υποστηρίζει σαφώς µια ιεραρχία φόρτισης, βασισµένη στην αντίδραση του συµπτώµατος, για την αναµόρφωση της δοµικής εξασθένισης, στη συσταλτή δυσλειτουργία. Από το εύρος των πιθανών ασκήσεων, ο ασθενής πρέπει να αρχίσει µε µια άσκηση έντασης που προκαλεί τον πόνο του αλλά αυτός πρέπει να εξασθενίσει µερικά λεπτά αργότερα, µε την ολοκλήρωση της άσκησης φόρτισης. Όπως έχει υποστηριχθεί στην αντιµετώπιση του συνδρόµου δυσλειτουργίας στη σπονδυλική στήλη, ο πόνος πρέπει να παράγεται αλλά δεν παραµένει χειρότερα, ως συνέπεια της στρατηγικής φόρτισης. Καθώς η άσκηση γίνεται ευκολότερη ή ασυµπτω- µατική, ενσωµατώνεται περαιτέρω πρόοδος µε κλιµακούµενη φόρτιση, ενώ αυξάνεται και η ένταση της άσκησης. Η πρόοδος συνεχίζεται όσο εξισώνεται µε τις φυσιολογικές ή επιθυµητές λειτουργικές απαιτήσεις των ασθενών, αλλά πρέπει να εγγυάται πλήρες εύρος κίνησης και χωρίς πόνο. Η πρόοδος αυτή περιλαµβάνει τη χρήση σακιδίου (για τις ασκήσεις των κάτω άκρων) ή των βαρών κατά τη διάρκεια της έκκεντρης φόρτισης, για να αυξήσει την ένταση για να αναπαράγει τα συµπτώµατα του ασθενή, κατά τη διάρκεια της ά- σκησης. Επιπλέον, η έκκεντρη φόρτιση του επιγονατιδικού τένοντα έχει καταδειχθεί ότι είναι σηµαντικά αποτελεσµατικότερη µε τη χρήση ενός επικλινούς επιπέδου, για να αυξήσει το φορτίο (Bahr et al 2006, Kongsgaard et al 2006). Η αποκατάσταση µπορεί, επίσης, να περιλάβει παραλλαγές στην ταχύτητα της άσκησης, και συγκε- Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 κριµένους αθλητικούς λειτουργικούς στόχους, ιδιαίτερα εάν οι ασθενείς επιστρέφουν στον αθλητισµό ή σε δραστηριότητες που περιλαµβάνουν υ- ψηλές κρούσεις ή υψηλή ένταση, όπως τρέξιµο, άλµα, ρίψεις κ.λπ. Συµπέρασµα Αυτή η ανασκόπηση εξέτασε κάποια στοιχεία που υποστηρίζουν την αντιµετώπιση της δυσλειτουργίας συσταλτών ιστών, η οποία είναι ένα, σύνηθες, µηχανικό σύνδροµο σε ασθενείς µε πρόβλη- µα στα άκρα. Η παθοφυσιολογία γίνεται, τώρα, κατανοητό ότι δεν είναι, στους περισσότερους ασθενείς, φλεγµονώδους φύσης, αλλά αντιπροσωπεύει περισσότερο µία αποτυχηµένη επιδιόρθωση µε εσωτερική αύξηση των αιµοφόρων αγγείων και των νεύρων στο αποδιοργανωµένο κολλαγόνο. Η φόρτιση έχει επίδραση στην ενεργοποίηση της σύνθεσης του κολλαγόνου και άλλης επιπλέον εξωκυτταρικής ουσίας. Υποτίθεται, ότι η φόρτιση έχει επιπτώσεις στον τένοντα και βιοχηµικά και εµβιοµηχανικά, κατά τέτοιο τρόπο, ώστε υποκινεί την επισκευή και α- ναµόρφωση, έτσι ώστε οι δοµικές ιδιότητες του τένοντα να βελτιώνονται. Εποµένως, όπως ήταν αναµενόµενο, έχει αποδειχθεί ότι οι ασκήσεις φόρτισης, ειδικά η έκκεντρη φόρτιση, είναι µια αποτελεσµατική αντιµετώπιση για πολλούς ασθενείς µε τενοντοπάθεια. Σαφώς, απαιτούνται περισσότερες µελέτες για να ξεκαθαρίσουν, περαιτέρω, το συγκεκριµένο πρόγραµµα άσκησης και τις κλιµακούµενες στρατηγικές φόρτισης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med Almekinders LC, Temple JD (1998). Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc Astrom M, Rausing A (1995). Chronic Achilles tendinopathy. A survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orth Rel Res Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretson L (2006) Surgical treatment compared to eccentric training for patellar tendinopathy (Jumpers Knee). 5. Journal of Joint and Bone surgery 88A 8, Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI (1993). Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G et al (1999). Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomised, controlled study in 125 patients with a 2 ½ -year follow-up. J Should Elbow Surg Brukner P & Khan K (2007) Clinical Sports Medicine. 3rd edition, McGraw-Hill, Sydney. 9. Chard MD, Cawston TE, Riley GP, Gresham GA, Hazleman BL (1994). Rotator cuff degeneration and lateral epicondylitis: a comparative histological study. Ann Rheum Dis Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόµος 6 ος Τεύχος