ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΚΥΗΣΗ Εισαγωγή και Μέγεθος του Προβλήματος

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΚΥΗΣΗ Εισαγωγή και Μέγεθος του Προβλήματος Ακαδημαϊκός - Καθηγητής Σωτήριος Α. Ράπτης Πρόεδρος Εθνικού Κέντρου για τον Διαβήτη Πανεπιστημιακό Γ.Ν. «Αττικόν» «Ιατρικό Κέντρο - Μαρούσι»

2 Η τίγρη...και ο λαγός... Κάποτε η τίγρη ισχυρίστηκε ότι μπορεί να τρέξει γρηγορότερα από οποιονδήποτε άλλο. Μία μέρα κυνήγησε ένα λαγό και δεν κατάφερε να τον φτάσει. «Εντάξει» είπε η τίγρη, «Δεν τα κατάφερα. Αλλά θυμηθείτε... ο λαγός έτρεχε για τη ζωή του και εγώ για το γεύμα μου. Τώρα, μπορείτε να αποφασίσετε ποιός είναι η τίγρις και ποιός ο λαγός ανάμεσα σε εμάς και τους/τις ασθενείς μας!

3 Επιδημιολογία 4-6% των κυήσεων στις ΗΠΑ επιπλέκονται από Σ.Δ. 88% ΣΔΚ, 8% Σ.Δ. τύπου 2, 4% Σ.Δ. τύπου 1 Η επίπτωση του ΣΔΚ ποικίλλει ανάλογα με τη φυλή 1.5-2% στις Καυκάσιες 5-8% στις Ισπανόφωνες, Ασιάτισσες και ΑφρικανοΑμερικάνες Έως 15% σε μερικές αυτόχθονες ομάδες στη Ν.Δ. Αμερική.

4

5 Φυσιολογία της κυήσεως Πλακουντική γαλακτογόνος ορμόνη (Human Placental Lactogen: HPL) ή χοριακή σωματομαμοτροπίνη Παράγεται από τη συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα. Η έκκρισή της παρουσιάζει γραμμική συσχέτιση με τη μάζα του πλακούντα και αυξάνει προοδευτικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Για το λόγο αυτό, χρησιμοποιείται ως δείκτης της φυσιολογικής ανάπτυξης και λειτουργικότητας του πλακούντα. Η ορμόνη εκκρίνεται στη μητρική κυκλοφορία και το αμνιακό υγρό, αλλά όχι στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Λόγω ομοιότητας στη χημική δομή με την αυξητική ορμόνη, αποδίδεται στην hpl παρόμοια διαβητογόνος δράση. «Αντιϊνσουλινική δράση» Ευνοεί τη λιπόλυση FFA την πρόσληψη γλυκόζης & τη γλυκονεογένεση στη μητέρα

6 Φυσιολογία της κυήσεως Μεταβολισμός Γλυκόζης Φυσιολογική κύηση = Διαβητογόνος κατάσταση Η φυσιολογική εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από : Ήπια υπογλυκαιμία νηστείας Μεταγευματική υπεργλυκαιμία Υπερινσουλιναιμία λόγω περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη, που εξασφαλίζει επαρκή παροχή γλυκόζης στο έμβρυο

7 Υπόθεση του Pederson (1952) Μητρική υπεργλυκαιμία Μητρική υπεργλυκαι μία Εμβρυϊκή υπεργλυκαιμία Νεογνική υπερινσουλιναιμία

8 Μητρική νοσηρότητα σε τύπου 1 Σ.Δ. Προεκλαμψία 2πλάσια αύξηση. Αυξημένος κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης, λόγω ανθεκτικού Σ.Δ. Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων. Εξέλιξη αμφιβληστροειδοπάθειας, ειδικά της σοβαρής παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας Διαβητική νεφροπάθεια, ειδικά σε παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας. Στεφανιαία νόσος: μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, υψηλός κίνδυνος για μητρικό θάνατο.

9 Επιπτώσεις για το παιδί μητέρας με τ.1 Σ.Δ. Στο 0.6% έως 4% των διαβητικών κυήσεων

10 Παθοφυσιολογία εμβρυϊκών ανωμαλιών H μητρική υπεργλυκαιμία δρα ως τερατογόνο -> αυτόματες αποβολές και ανωμαλίες Situs Inversus

11 Μεταβολικές επιπτώσεις IUGR (Ενδομήτρια εμβρυϊκή καθυστέρηση αύξησης) ή LGA (μακροσωμία) : IUGR (Intrauterine growth restriction) σε: Πτωχά ρυθμιζόμενο Σ.Δ., νεφροπάθεια, αμφιβλ/θεια, καρδιαγγειακά νοσήματα. LGA (Large for Gestational Age): λόγω υπερινσουλιναιμίας. Υπογλυκαιμία: Glu <40 mg/dl 27% των ινσουλινοθεραπευόμενων. Εμφανίζεται τις πρώτες ώρες. Δευτεροπαθώς στην επίμονη υπερινσουλιναιμία, όταν πλέον έχει σταματήσει η διαπλακουντιακή μεταφορά γλυκόζης. Υπασβεστιαιμία: Ca ++ <7 mg/dl Εμφανίζεται τις πρώτες 24-72ώρες Θεωρείται ότι οφείλεται σε χαμηλή PTH νεογνού, που μπορεί να σχετίζεται με το υψηλό μητρικό Ca ++ στην κύηση. Υπομαγνησιαιμία : Mg + <1.5 mg/dl Στο 40% των ινσουλινοθεραπευόμενων. Συνήθως ασυμπτωματική.

12 Respiratory Distress Syndrome (RDS) Συχνότερα από μητέρες με Σ.Δ. τ. 1 Επιπτώσεις από αναπνευστικό Η υπερινσουλιναιμία προκαλεί καθυστερημένη σύνθεση του επιφανειοδραστικού παράγοντα (surfactant) Οι διαβητικές μητέρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα για πρόωρο τοκετό. Παροδική ταχύπνοια του νεογνού (Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) Συνήθως από μητέρες με Σ.Δ. τ. 1 Προκαλείται από καθυστερημένη απορρόφηση των υγρών πνεύμονα, ήπια ανωριμότητα πνευμόνων και ήπια ανεπάρκεια επιφανειοδρ. παράγοντα. Συνήθως λύεται εντός 72 ωρών

13 Επιπτώσεις από καρδιαγγειακό Τα 2/3 των συγγενών ανωμαλιών είναι καρδιαγγειακές ή από το νευρικό. Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος το 1 ο τρίμηνο συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για συγγενείς ανωμαλίες. Οι συνηθέστερες: Μετάθεση των μεγάλων αρτηριών, ελλείμματα μεσοκολπικού διαφράγματος (ASD), Μεσοκοιλιακή επικοινωνία, στένωση ισθμού αορτής.

14 Επιπτώσεις από καρδιαγγειακό Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια 5-10% με συμπτωματολογία Συνήθως υποχωρεί μετά τους 6 μήνες Θεωρείται ότι οφείλεται στην υπερινσουλιναιμία (αύξηση εναπόθεσης λίπους και γλυκογόνου στα μυοκαρδιακά κύτταρα, πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με ή χωρίς πάχυνση κοιλιακών τοιχωμάτων.

15 Επιπτώσεις από ΚΝΣ Ανεγκεφαλία, Δισχιδής ράχη: φορές περισσότερο σε Σ.Δ. τ.1 Σύνδρομο ουραίας υποστροφής (Caudal Regression Syndrome): 200 φορές περισσότερο σε Σ.Δ. τ.1

16 Επιπτώσεις από άλλα συστήματα o Γαστρεντερικό Situs inversus, ατρησία, σύνδρομο βραχέος εντέρου o Ουροποιητικό Αγενεσία/υποπλασία του νεφρού o Αιματολογικές επιπτώσεις Πολυκυτταραιμία: 13-33% από μητέρες με τ.1 Σ.Δ. Υπερχολερυθριναιμία: 11-29% από μητέρες με τ.1 Σ.Δ.

17 Επιπτώσεις για τη μητέρα με ΣΔΚ

18 Επιπτώσεις για τη μητέρα με ΣΔΚ Προσθήκη σωματικού βάρους Υπέρταση Καισαρική τομή 3-50% πιθανότητα εμφάνισης ΣΔΚ σε επόμενη εγκυμοσύνη 50% πιθανότητα για τύπου 2 Σ.Δ.

19 Επιπτώσεις για το παιδί από μητέρα με ΣΔΚ

20 Επιπτώσεις για το παιδί μητέρας με ΣΔΚ Όχι αύξηση των συγγενών ανωμαλιών κίνδυνος ενδομήτριων θανάτων Μακροσωμία Τραυματισμοί κατά τον τοκετό δυστοκία ώμων και συναφείς επιπλοκές

21 Βλάβες κατά τον τοκετό Μακροσωμία Δυστοκία ώμων Παράλυση βραχιονίου πλέγματος

22 Μακροχρόνιες πιθανές επιπτώσεις για παιδί που γεννήθηκε LGA 9 φορές > πιθανότητα για παχύσαρκος ενήλικας Baird J. BMJ 2005;331:929 25% των παχύσαρκων παιδιών στην ηλικία 4-10 ετών έχουν IGT Whitaker RC. Pediatrics 2004;114:29

23

24 Dr. Priscilla White "The Guardian Angel"

25 ΕΛΕΝΗ ΜΠΟΥΤΑΤΗ Αν. Καθηγήτρια Παθολογίας- Σακχ. Διαβήτη, Λοιμωξιολόγος Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Β Προπ. Παθολογική Κλινική, Μονάδα Έρευνας & Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Νοσ/μείο «Αττικόν»

26 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ Παγίδες στο Διαβήτη κατά την Εγκυμοσύνη Kerameikos Museum, Athens

27 Ο Σακχ. Διαβήτης στην Εγκυμοσύνη ΔΕΝ είναι... μία νόσος

28 Προϋπάρχων Σακχ. Διαβήτης: Tύπου 1 και 2

29 Σακχαρώδης Διαβήτης Κυήσεως Ορισμός Σακχαρώδη Διαβήτη Κυήσεως Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση στην παρούσα εγκυμοσύνη.

30 O ΣΔΚ από πλευράς παθοφυσιολογίας προσομοιάζει με τον τ. 2 Σ.Δ. Το HPL μπλοκάρει τους ινσουλινικούς υποδοχείς, προκαλώντας ινσουλινοαντίσταση, που αρχίζει στο μέσον της κυήσεως (20-24η εβδ.) και αυξάνεται γραμμικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Ινσουλινοαντοχή λόγω υπεργλυκαιμίας από το HPL

31 Screening για ΣΔΚ Η HbA1C δεν συνιστά ιδανική εξέταση screening για το ΣΔΚ Χαμηλότερες τιμές γλυκόζης προγευματικά και μεταγευματικά Αυξημένος αριθμός νεαρών ερυθροκυττάρων, με μείωση επομένως του ποσοστού της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Αλλά, Χρησιμεύει για να διαγνωσθεί νωρίς στην κύηση προϋπάρχων αδιάγνωστος τύπου 2 Σ.Δ. Gynecol Obstet Invest 2011;71: Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011 Lancet, 2009, 373(9677):

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ Παγίδες στο Διαβήτη κατά την Εγκυμοσύνη Kerameikos Museum, Athens

33 Ομοιοστασία της Γλυκόζης κατά την Κύηση Σε προϋπάρχοντα Σ.Δ. απαιτείται αύξηση της ινσουλίνης. Αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη μετά το 2 ο τρίμηνο έχει σαν αποτέλεσμα γυναίκες με προηγούμενα φυσιολογικό μεταβολισμό υδατανθράκων να γίνουν διαβητικές (GIGT/GDM).

34

35 Προϋπάρχων Σακχαρώδης Διαβήτης & Κύηση

36 Ο γλυκαιμικός έλεγχος αποτρέπει τις επιπλοκές DCCT Research Group, Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996,174:1343

37 Επίπτωση μειζόνων ανωμαλιών και αποβολών, ανάλογα με την HbA 1 c στο 1 ο τρίμηνο σε προϋπάρχοντα Σ.Δ. Chaudry P, et al. Reproductive Medicine 2007;17,339

38 Όρια HbA1c σε έγκυες με φυσιολογική ανοχή γλυκόζης Μη έγκυες Φυσιολογικές έγκυες g.w g.w g.w Mosca A, et al. Reference intervals for haemoglobin A1c in pregnant women: data from an Italian Multicentric study. Clin Chem 2006

39 Οι εμβρυϊκές ανωμαλίες εμφανίζονται πριν την 7 η εβδ. κυήσεως Ανωμαλία Σκελετικές Σύνδρομο ουραίας υποστροφής Δισχιδής ράχη ΚΝΣ Ανεγκεφαλία Μυελοκήλη Υδροκέφαλος Καρδιαγγειακές Δεξιοκαρδία Ελλείμματα μεσοκοιλιακού διαφράγματος Χρόνος εμφάνισης (εβδομάδες από τη σύλληψη) Νεφρικές Νεφρική αγενεσία/υποπλασία 6

40 Ο γλυκαιμικός έλεγχος αποτρέπει τις επιπλοκές Στόχος : Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA 1c) 6 % Με HbA 1 c στο 5-6% ο κίνδυνος για εμβρυϊκές ανωμαλίες είναι συγκρίσιμος με εκείνο των φυσιολογικών κυήσεων (2-3%). Στόχος η φυσιολογική HbA 1 c τουλάχιστον 3 μήνες πριν τη σύλληψη. HbA 1 c ~ 10% σχετίζεται με 20-25% κίνδυνο για εμβρυϊκές ανωμαλίες.

41 Ιατρική φροντίδα σε προϋπάρχοντα Σ.Δ. ΠΡΙΝ την κύηση Δυνητικές αντενδείξεις για Κύηση Ισχαιμική καρδιοπάθεια Α.Π. > 130/80 mmhg, παρά την αγωγή Ενεργή, μη αντιμετωπισθείσα παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια. Νεφρική ανεπάρκεια Κάθαρση κρεατινίνης <50 ml/min Κρεατινίνη ορού >2 mg/dl Πρωτεϊνουρία >2 g/24 h Σοβαρή γαστροπάρεση Ανικανότητα για χρήση ινσουλίνης

42 Ιατρική φροντίδα σε προϋπάρχοντα Σ.Δ. ΠΡΙΝ την κύηση ΣΤΟΧΟΙ Ευγλυκαιμία & Πρόληψη υπογλυκαιμιών και κετοξέωσης Διακοπή φαρμάκων που αντενδείκνυνται στην κύηση: α-μεα, AAII, στατίνες Έλεγχος Α.Π. <130/80 mm Hg Πρωτεϊνουρία <150 mg/24 h Free T4 >1.0 αλλά <1.6 ng/dl και TSH <2.5 μiu/ml Συντονισμός ιατρικής συνεργασίας.

43 Προσοχή, για αποφυγή ΔΚΟ Διαβητική Κετοξέωση Εμφανίζεται 8%-9% των διαβητικών κυήσεων (όχι σε ΣΔΚ). Περιγεννητική θνησιμότητα 30%-70% με ΔΚΟ. Εμφανίζεται συνηθέστερα στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο. Σχετίζεται πλην της ανεπαρκούς ρύθμισης, λοίμωξης και με θεραπεία με κορτικοειδή, υπερεμεσία, μειωμένη θερμιδική πρόσληψη. Ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός συσχετίζεται με την εμβρυϊκή δυσφορία κατά την ΔΚΟ. Η εμβρυϊκή δυσφορία πιθανώς σχετίζεται με τη μειωμένη μητροπλακούντια επικοινωνία λόγω της οξέωσης.

44 Παρακολούθηση στο 1 ο τρίμηνο: 1-12 εβδομάδες Εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος Μετρήσεις HbA1c% ανά 2-4 εβδομάδες Φυλλικό οξύ 5mg ημερησίως Παρακολούθηση αμφιβληστροειδούς Άμεση οφθαλμοσκόπηση, ψηφιακή φωτογράφηση σε σημαντική αμφιβληστροειδοπάθεια Α.Π. και Γενική ούρων (για αίμα, πρωτεΐνη, λευκά σε κάθε επίσκεψη). Εάν η Cr 120 μmol/l ή ολική απέκκριση πρωτείνης 2 g ημερησίως νεφρολογική εκτίμηση Εάν πρωτεϊνουρία 5 g θρομβοπροφύλαξη

45 Παρακολούθηση στο 2 ο τρίμηνο: εβδομάδες Εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος Μετρήσεις HbA1c% ανά 2-4 εβδομάδες Φυλλικό οξύ 5mg ημερησίως Παρακολούθηση αμφιβληστροειδούς Άμεση οφθαλμοσκόπηση, ψηφιακή φωτογράφηση σε σημαντική αμφιβληστροειδοπάθεια Α.Π. και Γενική ούρων (για αίμα, πρωτεΐνη, λευκά σε κάθε επίσκεψη). Υπερηχογράφημα για συγγενείς ανωμαλίες.

46 Παρακολούθηση στο 3 ο τρίμηνο: εβδ. Εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος Μετρήσεις HbA1c% ανά 2-4 εβδομάδες Φυλλικό οξύ 5mg ημερησίως Παρακολούθηση αμφιβληστροειδούς Α.Π. και Γενική ούρων (για αίμα, πρωτεΐνη, λευκά σε κάθε επίσκεψη). Διαδοχικά υπερηχογραφήματα, φυσική εξέταση μητέρας. Musee d'orsay Paris, Pierre Auguste Renoir, Maternity, 1886

47 Γλυκαιμικοί στόχοι και SMBG SMBG της FPG & 1h PPG κατά τη διάρκεια κύησης. Στόχος για FPG : mg και για 1h PPG < 140 mg. Εξατομικευμένοι στόχοι.

48 The relationship between the peak postprandial glucose concentration and the risk of macrosomia 1-h postprandial glucose levels predicted 28.5% of the macrosomic infants born to diabetic mothers. Jovanovic L, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol 1991, 164:103

49 SMBG κατά την κύηση σε Σ.Δ. Στόχοι γλυκόζης και Συχνότητα μετρήσεων Τιμές γλυκόζης Νηστείας Προγευματικής Στόχος mg/dl mg/dl 1 h μετά γεύμα mg/dl 11 μ.μ.- 4 π.μ. (σε υποψία νυκτερινής υπογλυκαιμίας) mg/dl Συχνότητα Μετρήσεων Προϋπάρχων Σ.Δ. 7-8 φορές ημ = 1 νηστείας + 2 προγευματικές + 3 μεταγευματικές + 1 πριν κατάκλιση (± 1 σε υποψία νυκτερινής υπογλυκαιμίας) Σ.Δ.Κ. 4 φορές ημ. = 1 νηστείας + 3 μεταγευματικές

50 Απαιτήσεις σε Ινσουλίνη σε κυοφορούσες με Σ.Δ. τ εβδ. μείωση της ινσουλίνης κατά 24% Clin Pharmacokinet 1993; 24:89

51 Απαιτήσεις σε ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της κύησης Εβδ. 3-7 Αύξηση κατά 18 % Εβδ Μείωση 9-25 % (εν μέρει λόγω της εντατικοποίησης αγωγής) Εβδ Μικρή αύξηση, αλλά σχετικά σταθερές απαιτήσεις Εβδ Προοδευτική αύξηση. Μπορεί να χρειαστεί αύξηση στο 2-3/πλάσιο της προ εγκυμοσύνης δόσης.

52 Επιπρόσθετη φροντίδα για γυναίκες που λαμβάνουν ινσουλίνη Συμπυκνωμένο διάλυμα γλυκόζης σε ινσουλινοθεραπεία. Γλυκαγόνο σε γυναίκες με τύπου 1 Σ.Δ. Ινσουλινοθεραπεία με αντλία σε: κακό γλυκαιμικό έλεγχο με ΜΙΙ ή σε ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία. SMBG πριν τη νυκτερινή κατάκλιση, ειδικά στο 1 ο τρίμηνο.

53 Θεραπευτική παρέμβαση στον Τύπου 1 Σακχ. Διαβήτη

54 Ασφάλεια ινσουλινών στην Κύηση Aspart (NovoRapid), Lispro (Humalog), NPH, R, Lispro protamine: Κατηγορία B και χρησιμοποιούνται στην κύηση. Όλες οι λοιπές ινσουλίνες ευρίσκονται στην Κατηγορία C Τον 3/12 η detemir (Levemir) αναβαθμίσθηκε από το FDA από την Κατηγορία C στη Β. Κατά το θηλασμό όλες οι ινσουλίνες είναι ασφαλείς.

55 Αρχικό πρωτόκολο ινσουλίνης για Κύηση με προϋπάρχοντα Σ.Δ. Χρόνος Ενδιάμεσης δράσης Βραχείας ή ταχείας δράσης Πριν το πρωϊνό 1/6 4/20 (0.20) Πριν το μεσημεριανό 3/20 (0.15) Πριν το βραδυνό 1/6 3/20 (0.15) Πριν την κατάκλιση 1/6 Jovanovic L. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. NY: Marcel Dekker Inc; 2002:139

56 Plasma insulin Basal/Bolus χορήγηση ινσουλίνης Πρωϊνό Μεσημεριανό Βραδυνό Aspart Aspart Aspart ή ή Lispro Lispro ή Lispro ΝΡΗ ΝΡΗ 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

57 Απαιτήσεις σε Ινσουλίνη σε Σ.Δ. τ. 1 μετά τον Τοκετό Clin Pharmacokinet 1993; 24:89

58 Μετά τον τοκετό Ενθάρρυνση της γαλουχίας και ειδικά για μείωση του κινδύνου για το βρέφος για τύπου 1 διαβήτη. Musee Boucher de Perthes Abbeville, Pierre-Adrien Choquet, La visite du medecin

59 Σακχαρώδης Διαβήτης Κυήσεως Βεβαιότητες και Αντιφάσεις...

60 Σημαντικές υπομνήσεις για το Σακχαρώδη Διαβήτη Κυήσεως (ΣΔΚ) Η πλειονότητα των γυναικών αναπτύσσει ήπια διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης στο 2ο ήμισυ της κυήσεως, όταν δηλ. εμφανιστεί η φυσιολογική ινσουλινοαντίσταση της κυήσεως και θα εξαφανισθεί μετά τον τοκετό. Οι γυναίκες που εμφανίζουν ΣΔΚ από το 1ο ήμισυ της κυήσεως παρουσιάζουν ήδη διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης, η οποία δεν είχε προηγουμένως αναγνωρισθεί. Σε ένα 5%, ο ΣΔΚ μπορεί να αντιπροσωπεύει τύπου 1 διαβήτη που πρωτοεμφανίζεται στη διάρκεια της κυήσεως (ανίχνευση αυτοabs: ΙCA, GADA, IAA, IA2ic).

61 Κλασικοί Παράγοντες κινδύνου για ΣΔΚ Προηγούμενη διάγνωση ΣΔΚ, IGT, IFG Οικογενειακό ιστορικό 1 ου βαθμού συγγενή με τ.2 Σ.Δ. Ηλικία της μητέρας Φυλή ΒΜΙ. Υπέρβαρη, παχύσαρκη, ή με κακοήθη παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο κατά 2.1, 3.6 και 8.6, αντίστοιχα Chu SY, et al. Diabetes Care 2007; 30: Προηγούμενη γέννηση παιδιού >90ή θέση ή >4000 g Προηγούμενο πτωχό μαιευτικό ιστορικό

62 Παράγοντες κινδύνου για ΣΔΚ Στατιστικά, διπλάσιος κίνδυνος ΣΔΚ σε καπνίστριες England LJ, et. al. Am J Epidemiol 2004;160: 1205 Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Ross G. Aust Fam Physician 2006;35: 392 Toulis KA, et al. Fertility and Sterility 2008 Κοντό ανάστημα Ma RM, et. al. Diabetes Care 2007; 30: 2960

63 Αντιφάσεις στο ΣΔΚ 1. Επιλεκτικό ή καθολικό screening ; Χάσιμο περιπτώσεων, εκτός εάν ελεγχθούν όλες ; Αλλάζει η μαιευτική έκβαση ; 2. Λήψη γλυκόζης ή ΟGTT ; 3. Κριτήρια για διάγνωση ; 4. Κριτήρια για χρήση ινσουλίνης ; 5. Ρόλος από του στόματος αντιδιαβητικών ; 6. Αποδοτικότητα κόστους στο καθολικό screening ;

64 Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες. Υποβλήθηκαν μεταξύ εβδ. σε OGTT-75 g. Κριτήρια αποκλεισμού: FPG >105 ή PPG 2h >200mg/dl. Metzger B, et al. N Engl J Med 2008

65 Frequency (%) >90th Percentile HAPO: Συσχέτιση επιπέδων γλυκόζης μητέρας με συχνότητα εμφάνισης υπέρβαρου νεογνού, νεογνικής παχυσαρκίας και νεογνικής υπερινσουλιναιμίας Birthweight % Body fat Cord C-peptide 5 0 < >=100 Concentration (mg/dl)

66

67 ACHOIS study The Effect of Treatment of Gestational Diabetes on Pregnancy Outcomes RCT, έγκυοι με ΣΔΚ σε συνήθη αγωγή ή σε δίαιτα ινσουλίνη. Στις γυναίκες με ΣΔΚ υπό αγωγή παρατηρήθηκε: Μείωση του περιγεννητικού κινδύνου (π.χ. θάνατος, δυστοκία ώμων, κάταγμα, παράλυση νεύρων) από 4% σε 1% [RR=0.33 (CI )] Αύξηση ποσοστού προκλητού τοκετού [RR1.36 (CI )] Αύξηση ποσοστού εισόδου στις NICU [RR 1.13 (CI )] Καμία διαφορά στις Κ.Τ. Μείωση ποσοστού κατάθλιψης και άγχους στη λοχεία. Crowther et al. NEJM 2005

68 The MFMU (Maternal & Fetal Medicine Unit) trial An RCT of Treatment for Mild Gestational Diabetes 958 έγκυες, ΗΠΑ Όλες με παθολογική 3h OGTT (FPG < 96mg) Τυχαία ετέθησαν σε θεραπεία ή παρατήρηση. Η θεραπεία: Μείωσε το μέσο ΒΓ κατά 106 g Λιγότερα νεογνά > 4 Kg (7.1% vs 14.5% Λιγότερες περιπτώσεις με δυστοκία ώμων (1.5% vs 4.0%) Λιγότερες ΚΤ (26.9% vs 33.8%) Μειωμένος κίνδυνος για προεκλαμψία και υπέρταση (8.6% vs 13.6%) Όλα αυτά ήταν στατιστικά σημαντικά. Landon MB, et al. N Eng J Med 2009; 361: 1339

69 Όφελος από την αντιμετώπιση του ΣΔΚ 2 μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες έδειξαν ότι η διάγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔΚ μείωσε τις μητρικές και νεογνικές επιπλοκές Crowther C A et al N Engl J Med 2005 Landon M B et al N Engl J Med 2009 Η θεραπεία του ΣΔΚ έχει απώτερες επιπτώσεις στους απογόνους (μείωση παχυσαρκίας/σδ2) Hillier T A et al Diabetes Care 2007 Clausen T D et al Diabetes Care 2009

70 Νέα κριτήρια για τη διάγνωση ΣΔΚ από την IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups)

71 Κριτήρια για ΣΔΚ Carpenter & Coustan National Diabetes Data Group ADA WHO IADPSG/ ADA FPG h h h ή περισσότερες τιμές για διάγνωση 1 τιμές για διάγνωση

72 Προτεινόμενη στρατηγική για τη διάγνωση της υπεργλυκαιμίας στην κύηση (IADPSG) Αρχική επίσκεψη εγκύου Μέτρηση FPG, ή τυχαίου δείγματος Glu και HbA1c σε όλες τις έγκυες Εάν FPG 126 mg/dl, ή τυχαία τιμή Glu 200 mg/dl, ή HbA1C 6,5% επιβεβαίωση 2 η φορά και αντιμετώπιση ως προϋπάρχων Σ.Δ. Εάν FPG 92mg/dl, αλλά <126 mg/dl αντιμετώπιση ως ΣΔΚ Εάν FPG < 92mg/dl 75g OGTT στις εβδ. Diabetes Care 2010;33(3):676

73 Προτεινόμενη στρατηγική για τη διάγνωση της υπεργλυκαιμίας στην κύηση (IADPSG) Στις εβδομάδες * Σε όλες τις έγκυες, που δεν έχει διαγνωσθεί ΣΔ ή ΣΔΚ στην αρχή της κύησης 75g OGTT Εάν FPG > 125 mg/dl έκδηλος ΣΔ Εάν μία ή περισσότερες τιμές στην OGTT υπερβαίνει τα αναφερθέντα όρια ΣΔΚ Εάν όλες οι τιμές στην OGTT μικρότερες από αναφερθέντα όρια κ.φ. *Ανεπαρκή στοιχεία, για το αν η OGTT πρέπει να γίνεται νωρίτερα Diabetes Care 2010;33(3):676

74 Werner E F et al. Dia Care 2012;35:529 Screening για ΣΔΚ

75 SMBG κατά την κύηση σε Σ.Δ. Στόχοι γλυκόζης και Συχνότητα μετρήσεων Τιμές γλυκόζης Νηστείας Προγευματικής Στόχος mg/dl mg/dl 1 h μετά γεύμα mg/dl 11 μ.μ.- 4 π.μ. (σε υποψία νυκτερινής υπογλυκαιμίας) mg/dl Συχνότητα Μετρήσεων Προϋπάρχων Σ.Δ. 7-8 φορές ημ = 1 νηστείας + 2 προγευματικές + 3 μεταγευματικές + 1 πριν κατάκλιση (± 1 σε υποψία νυκτερινής υπογλυκαιμίας) Σ.Δ.Κ. 4 φορές ημ. = 1 νηστείας + 3 μεταγευματικές

76 Διατροφή στο ΣΔΚ

77

78 Δίαιτα σε ΣΔΚ Έλεγχος υδατανθράκων έτσι ώστε να εξασφαλίζεται επαρκής διατροφή, έλεγχος Σ.Β., ευγλυκαιμία, απουσία κετονών. Συνολικά 175 g υδατανθράκων ημερησίως (40%) 3 γεύματα και 2-4 snacks Στο πρωϊνό 45 g Επιλογή υδατανθράκων με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη American Dietetic Assoc. Nutrition Practice Guideline, 2008

79 ΣΔΚ και Αντιδιαβητικά Δισκία Η γλιβενκλαμίδη φαίνεται να είναι ασφαλής στην κύηση (διέρχεται ελάχιστα τον πλακούντα). Η μετφορμίνη φαίνεται να είναι ασφαλής στην κύηση Από τη χρήση της σε γυναίκες με PCO Δεν υπάρχουν ενδείξεις τερατογένεσης. Μείωση αυτόματων αποβολών 1 ου τριμήνου κατά 10 φορές. Η χρήση της πριν την κύηση μειώνει την επίπτωση του ΣΔΚ από 31% σε 3%. Μελέτη ΜIG (Rowan JA, et al; N Engl J Med 2008) 93% συνέχισαν τη μετφορμίνη έως τον τοκετό Καμία διαφορά στο σύνθετο καταληκτικό σημείο για συγγενείς ανωμαλίες, ούτε για ανεπιθύμητες ενέργειες Αλλά, ΔΕΝ έχουν λάβει ένδειξη

80 Πότε χορηγείται ινσουλίνη σε ΣΔΚ Εάν οι αλλαγές του τρόπου ζωής δεν μπορούν να εξασφαλίσουν ευγλυκαιμία σε 1-2 εβδομάδες. Εάν κατά τη διάγνωση, το US δείχνει κοιλιακή περίμετρο του εμβρύου >70 ο εκατοστημόριο.

81 Ασφάλεια ινσουλινών στην Κύηση Aspart (NovoRapid), Lispro (Humalog), R, NPH, Lispro protamine: Κατηγορία B και χρησιμοποιούνται στην κύηση. Όλες οι λοιπές ινσουλίνες ευρίσκονται στην Κατηγορία C Τον 3/12 η detemir (Levemir) αναβαθμίσθηκε από το FDA από την Κατηγορία C στη Β.

82 Παρακολούθηση γυναικών με ΣΔΚ Μετά τον Τοκετό Galleria d'arte Moderna Rome, Gustav Klimt, The Three Ages, 1905

83 Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης Σ.Δ. τύπου 2 σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ Bellamy L, Lancet 2009

84 Προτεινόμενες συστάσεις της IADPSG για Σ.Δ. Όλες οι γυναίκες με ΣΔΚ ή με εμφάνιση Σ.Δ. κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να επανελέγχονται μετά τον τοκετό. Diabetes Care 2010;33(3):676

85 Μεταβολικός έλεγχος γυναικών με ΣΔΚ Μετά τον τοκετό Χρόνος μετά τοκετό Δοκιμασία Σκοπός 1-3 ημ Γλυκόζη νηστείας Μόνιμος ΣΔ2 2-3μήνες OGTT-75g-2h Ταξινόμηση νόσου 1 έτος OGTT-75g-2h Έλεγχος Ανά έτος Γλυκόζη νηστείας Έλεγχος Ανά 3 έτη OGTT-75g-2h Έλεγχος Με νέα κύηση OGTT-75g-2h Νέα ταξινόμηση Παράλληλος έλεγχος για δείκτες μεταβολικού συνδρόμου! Metzger B.E., Diab.Care Suppl 2,2007

86

87

88 Συμπεράσματα (Ι) Οι επιπλοκές σε κυοφορούσες με Σ.Δ. είναι αναμφισβήτητα περισσότερες απ ότι στις υγιείς κυοφορούσες. Οι επιπλοκές εξαρτώνται από το βαθμό του γλυκαιμικού ελέγχου. Μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών για τη μητέρα και το παιδί μητέρας με προϋπάρχοντα Σ.Δ., απ ότι με ΣΔΚ.

89 Συμπεράσματα (ΙΙ) Οι στρατηγικές του προσυμπτωματικού ελέγχου για ΣΔΚ ποικίλλουν και ενδέχεται λόγω διαφοροποίησης κατά γεωγραφική περιοχή των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση της νόσου να πρέπει να προσαρμόζονται στις κατά τόπους ιδιαιτερότητες. Για τη χώρα μας και επί του παρόντος η στρατηγική προσυμπτωματικού ελέγχου για ΣΔΚ που έχει προταθεί από την International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups φαίνεται η πλέον συνετή.

90 Συμπεράσματα (ΙΙΙ) Πρώϊμη διάγνωση, πρώϊμη παρέμβαση και συστηματική παρακολούθηση είναι σημαντικές για την αποφυγή των επιπλοκών και στη μητέρα και στο παιδί. Η συνεργασία του Μαιευτήρα-Γυναικολόγου και κατά κύριο λόγο του εξειδικευμένου στον σακχαρώδη διαβήτη Παθολόγου ή Ενδοκρινολόγου, είναι εκ των «ων ουκ άνευ» επιβεβλημένη.

91 Η ΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΔΕΝ ΥΠΟΚΑΘΙΣΤΑΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ