Λοιμώξεις και IVF. Σταυρούλα Μπάκα

Transcript

1 Λοιμώξεις και IVF Σταυρούλα Μπάκα Αρεταίειο Νοσοκομείο

2 Η υποβοηθούμενη η αναπαραγωγή αποτελεί ένα πεδίο δράσης πολλών ειδικοτήτων. Βασίζεται στην ομαδική δουλειά και συνεργασία πολλών επιστημόνων που καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα γνώσεων. Η μικροβιολογία είναι ένα από αυτά.

3 Το σύστημα καλλιεργειών που χρησιμοποιούμε μ στην εξωσωματική γονιμοποίηση έχει σχεδιαστεί και προσαρμοστεί στις αναπτυξιακές ανάγκες των γαμετών και προεμβρύων. Αυτό το σύστημα ωστόσο μπορεί να επιτρέψει την ανάπτυξη διαφόρων μικροοργανισμών. Ο ρυθμός πολλαπλασιασμού των μικροοργανισμών είναι πολύ αυξημένος σε σύγκριση με τα ανθρώπινα κύτταρα. Αυτοί οι μικροοργανισμοί παρεμβάλλονται στη σωστή καλλιέργεια με καταστροφικές συνέπειες.

4 Τα ζευγάρια συχνά έχουν στο παρελθόν λοιμώξεις που ευθύνονται σε ένα βαθμό για την υπογονιμότητά τους. Μερικές χρόνιες λοιμώξεις είναι λανθάνουσες και μεταδίδονται σε άλλους ασθενείς (έρπητας, Ureaplasma και χλαμύδια). Επίσης, κάποιες αντιμικροβιακές ουσίες (όπως αναστολείς της βακτηριακής πρωτεϊνοσύνθεσης), επηρεάζουν την λειτουργία των μιτοχονδρίων των σπερματοζωαρίων με αρνητικές συνέπειες στην κινητικότητα.

5 Η ταχύτητα με την οποία πραγματοποιούνται σήμερα τα ταξίδια κάνει πολύ εύκολη την μετάδοση κάποιων ασθενειών από ενδημικές περιοχές, από χώρες με χαμηλότερο βιοτικό και υγειονομικό επίπεδο τα σύνορα εξαφανίζονται και άλλοτε σπάνιες ασθένειες εμφανίζονται παντού στον κόσμο, πολλές φορές παίρνοντας και τη μορφή μικρότερων ή μεγαλύτερων επιδημιών.

6 Οι λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον λόγω της συχνότητάς τους αλλά και των σοβαρών προβλημάτων που δημιουργούν. Οι λοιμώξεις αυτές προκαλούνται από μια πληθώρα μικροοργανισμών.

7 Φυσιολογική χλωρίδα του γεννητικού συστήματος της γυναίκας Η φυσιολογική χλωρίδα έχει μεγάλη σημασία για τη διαγνωστική προσέγγιση των γυναικολογικών λοιμώξεων μιας και μπορεί να είναι η πηγή των υπευθύνων μικροοργανισμών ρ μ ή να ανταγωνίζεται με εξωγενή λοιμογόνα αίτια. Ως Φ.Χ. ονομάζουμε το σύνολο των μικροοργανισμών που αποικίζουν τον κόλπο,, το κατώτερο τμήμα του τραχήλου της μήτρας και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας χωρίς να προκαλέσουν νόσο. Το υπόλοιπο γεννητικό σύστημα είναι στείρο μικροβίων. Η Φ.Χ. βρίσκεται σε δυναμική ισορροπία και διαφέρει από τη γέννηση ως την εμμηνόπαυση.

8

9

10 Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος 1. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσοι 2. Κολπίτιδες (εκτός των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων) δόμ 3. Άλλες λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος της γυναίκας 4. Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος του άνδρα (εκτός των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων) Ουρογεννητικό σύστημα του άνδρα και της γυναίκας (Από Πάνος Ν. Ζηρογιάννης, Κλινική Νεφρολογία, Ιατρικές Εκδόσεις Τεχνόγραμμα, 2005)

11 1. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσοι Προκαλούνται από διάφορους μικροοργανισμούς που υπάγονται στα: : Βακτήρια: N. gonorrhoeae, T. pallidum, H. ducreyi, K. granulomatis, G. vaginalis, χλαμύδια, μυκοπλάσματα Ιούς: HSV, CMV, HBV, HCV, HIV Πρωτόζωα: Trichomonas vaginalis Ορισμένα από αυτά (HBV, HCV, HIV, CMV) δεν προκαλούν λοιμώξεις στο γεννητικό σύστημα, το οποίο χρησιμοποιούν ως πύλη εισόδου στον οργανισμό.

12 Γονοκοκκικές λοιμώξεις Neisseria gonorrhoeae Η N. gonorrhoeae είναι ένα Gram (-) διπλόκοκκος που αρχικά μολύνει το ουρογεννητικό επιθήλιο. Άνδρες: ουρήθρα Γυναίκες: τράχηλος + ουρήθρα Ουρηθρίτιδα: άνδρες και γυναίκες Τραχηλίτιδα Ορθοπρωκτίτιδα ρ Φαρυγγίτιδα Επιπεφυκίτιδα Γενικευμένη λοίμωξη = γονοκοκκαιμία: πολυαρθραλγίες, τενοντοθυλακίτιδα (καρπό, αγκώνα, γόνατο), μυαλγία, δερματικές βλάβες (βλατίδες, φλύκταινες), σπάνια ενδοκαρδίτιδα και μηνιγγίτιδα.

13 Ουρηθρίτιδες Η ουρηθρίτιδα είναι μία φλεγμονή της ουρήθρας που προκαλείται από σεξουαλικώς ή μη-σεξουαλικώς μεταδιδόμενους μικροοργανισμούς. Η ουρηθρίτιδα χωρίζεται σε γονοκοκκική και μη γονοκοκκική σύμφωνα με τον αιτιολογικό παράγοντα.

14 Αμυντικοί μηχανισμοί της ουρήθρας οι παθογόνοι μικροοργανισμοί που εισέρχονται στην ουρήθρα πρέπει να ανταγωνιστούν την υπάρχουσα φυσιολογική χλωρίδα (CNS, διφθεροειδή, μη-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, κ.α) το ρεύμα των ούρων παρασύρει μικρόβια που βρίσκονται ελεύθερα τα ουρηθρικά κύτταρα στα οποία έχουν προσκολληθεί τα μικρόβια αποβάλλονται με τα ούρα οι ουρηθρικοί αδένες παγιδεύουν τα μικρόβια στις εκκρίσεις τους (Hutch JA, 1970) τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρινών νών ενεργοποίηση των κυτταροκινών και των ντεφενσινών (defensins)

15 Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Στους άνδρες ξεκινάει με οξεία ουρηθρίτιδα με πυώδη έκκριμα και άφθονα πυοσφαίρια. Υπάρχει μία περίοδος επώασης από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι γονόκοκκοι δεν μπορούν να καλλιεργηθούν από την ουρήθρα για περίπου 40 ώρες, μέχρι που αρχίζει το έκκριμα. Το ουρηθρικό επιθήλιο αποτελεί ένα προστατευτικό περιβάλλον όπου επιβιώνουν βώ και πολλαπλασιάζονται. Ωστόσο, σε ένα μικρό ποσοστό των ανδρών, η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα είναι ασυμπτωματική.

16 Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Στις γυναίκες με γονοκοκκική λοίμωξη του κατώτερου γεννητικού συστήματος, το 50 80% είναι ασυμπτωματικές ενώ το 70 90% των γυναικών με γενικευμένη λοίμωξη, δεν παρουσιάζουν συμπτώματα στο γεννητικό σύστημα. Συνήθως, οι γυναίκες εμφανίζουν συμπτωματολογία ουρηθρικού συνδρόμου: δυσουρία, συχνουρία και νυκτουρία, μαζί με συμπτώματα τραχηλίτιδας. Μετά από μάλαξη, από την ουρήθρα εξέρχεται πυώδες έκκριμα με τους χαρακτηριστικούς ενδοκυττάριους Gramαρνητικούς διπλοκόκκους. Χωρίς θεραπεία, το 95% των γονοκοκκικών ουρηθρίτιδων εμφανίζεται χωρίς συμπτώματα μετά από 6 μήνες. Η ΓΟ εξελίσσεται σε χρονία και εμφανίζεται μια μικρή ποσότητα εκκρίματος.

17 Συλλογή του δείγματος Η συλλογή του ουρηθρικού εκκρίματος γίνεται με προσοχή, μετά από καθαρισμό με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό, με τη βοήθεια ενός στυλεού (Προσοχή: όχι βαμβακοφόροι στυλεοί καθώς είναι τοξικοί, μεταφορά σε Stuart, t δωματίου, ΌΧΙ ψυγείο). Όταν δεν υπάρχει ουρηθρικό έκκριμα συστήνεται η λήψη ουρηθρικού επιχρίσματος με λεπτό στυλεό λό από βάθος 2 εκ. στην ουρήθρα με περιστροφικές κινήσεις για την συλλογή επιθηλιακών κυττάρων. Η λήψη τραχηλικού επιχρίσματος γίνεται με κυτταρολογική βούρτσα ή Η λήψη τραχηλικού επιχρίσματος γίνεται με κυτταρολογική βούρτσα ή στυλεού από τον ενδοτράχηλο, μετά την απομάκρυνση των εκκρίσεων, ούτως ώστε να συλλέξουμε κύτταρα. Κατάλληλο είναι και το εξίδρωμα που εξέρχεται από τον τράχηλο.

18 Μεταφορά του δείγματος Η μεταφορά γίνεται σε υλικό τύπου Stuart όπου μπορεί να διατηρηθεί για 6-12 ώρες σε t δωματίου. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η γρήγορη μεταφορά άμεση κ/α σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά και επώαση για γα 24 h πριν τη μεταφορά.

19 Μικροβιολογική διάγνωση Η Gram χρώση του ουρηθρικού εκκρίματος, αποτελεί μεγάλο διαγνωστικό βοήθημα, στο 95% των περιπτώσεων, καθώς η ανεύρεση πολυμορφοπύρηνων μέσα στα οποία διαφαίνονται Gram αρνητικοί διπλόκοκκοι είναι χαρακτηριστική για λοίμωξη με N. gonorrhoeae σε συμπτωματικούς ασθενείς. Αντιθέτως, μια αρνητική Gram χρώση δεν είναι αρκετή για να αποκλείσουμε τη λοίμωξη. Στο τραχηλικό επίχρισμα η χρώση είναι θετική σε < 50 % των περιπτώσεων. Στο φαρυγγικό και ορθικό η χρώση είναι αναξιόπιστη λόγω παρουσίας σαπροφυτικών ναϊσσεριών. Η παρουσία γονοκόκκων και πυοσφαιρίων στο ουρηθρικό έκκριμα χαρακτηρίζει την οξεία γονοκοκκική ο ο ουρηθρίτιδα.

20 Μικροβιολογική διάγνωση Τα θρεπτικά υλικά για την ανάπτυξη του γονοκόκκου υποστηρίζουν την ανάπτυξη των μυκήτων. Επιπλέον, η C. albicans παράγει ένα διαλυτό παράγοντα που αναστέλλει την ανάπτυξη του γονοκόκκου. Όταν το δείγμα προέρχεται από: περιοχή με φυσιολογική χλωρίδα (ουρήθρα, τράχηλος, φάρυγγας, ορθό, επιπεφυκότας) χρησιμοποιούμε για την καλλιέργεια το τροποποιημένο Thayer-Martin με βανκομυκίνη, κολιστίνη και νυστατίνη. περιοχή στείρα μικροβίων (αίμα, αρθρικό υγρό) ενοφθαλμίζεται σε σοκολατόχρωμο άγαρ. Τα τρυβλία επωάζονται στους C για 72 ώρες σε 5-7% CO 2.

21 Άλλες εξετάσεις: Μικροβιολογική διάγνωση ανίχνευση γονοκοκκικού αντιγόνου με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA) ανίχνευση μικροβιακού DNA με DNA-ανιχνευτές (DNAυβριδισμός): ενδοτραχηλικό επίχρισμα NAATs (nucleic acid amplification tests): αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR): ενδοτραχηλικό επίχρισμα, κολπικό επίχρισμα, ούρα.

22 Θεραπεία γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας Το CDC συστήνει μια από τα κάτωθι: Ceftriaxone 125mg I.M. εφ άπαξ Cefixime 400mg PO εφ άπαξ Cefpodoxime 400mg PO εφ άπαξ Προσοχή, υπάρχει αυξημένος αριθμός στελεχών N. gonorrhoeae τα οποία είναι ανθεκτικά στις κινολόνες. Χρειάζεται θεραπεία για τα χλαμύδια όταν συνυπάρχουν.

23 Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα (ΜΓΟ) Αιτιολογία Τα κυριότερα αίτια της ΜΓΟ είναι: Chlamydia trachomatis ti Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis Candida διάφοροι ιοί

24 Αιτιολογία ΜΓΟ Μερικές περιπτώσεις ουρηθρίτιδας προκαλούνται από: Clostridium difficile Branhamella catarrhalis Hemophilus influenzae κορυνοβακτηρίδια ρ Gardnerella vaginalis Bacteroides spp αδενοιούς Schistosoma haematobium

25 Αιτιολογία ΜΓΟ Άλλες αιτίες της ουρηθρίτιδας είναι: Ουροπαθογόνα μικρόβια Ουρογεννητική φυματίωση Σύνδρομο Stevens Johnson, Wegener s Granulomatosis Καθετηριασμός / επεμβάσεις στο ουροποιητικό Ξένα σώματα, στενώσεις Ενδοουρηθρικός όγκος

26 Κλινική εικόνα - ΜΓΟ Η περίοδος επώασης για τη ΜΓΟ είναι περίπου 1 4 εβδομάδες. Τείνει να είναι μικρότερη στις μη-χλαμυδιακές λοιμώξεις. Αρκετοί άνδρες δρς με χλαμύδια α και ένα μεγάλο γάο ποσοστό των γυναικών είναι ασυμπτωματικοί και αποτελούν μια λανθάνουσα δεξαμενή της λοίμωξης. Μία μόνο σεξουαλική επαφή αρκεί για να μεταδοθεί η γονόρροια σε ποσοστό 50 70%, όταν για τα χλαμύδια η πιθανότητα είναι γύρω στο 20 50%. Η γονοκοκκική και μη-γονοκοκκική ουρηθρίτιδα μπορούν να ξεχωρίσουν από την κλινική εικόνα στο 75% των ασθενών. Ο συνδυασμός εκκρίματος και δυσουρίας είναι αντιπροσωπευτικός για γονοκοκκική ουρηθρίτιδα (71%), ενώ η παρουσία μόνο του ενός συμπτώματος από τα δύο παραπέμπει σε ΜΓΟ. Το 20 25% των ανδρών με χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα είναι ασυμπτωματικοί.

27 Διάγνωση - ΜΓΟ Το άμεσο παρασκεύασμα από το ουρηθρικό έκριμμα αποτέλεσε πάντοτε ένα από τα διαγνωστικά όπλα για τη ΜΓΟ. Η συλλογή του ουρηθρικού εκκρίματος γίνεται όπως στη ΓΟ. Μετά συλλέγονται τα πρώτα ml ούρα σε αποστειρωμένο δοχείο. Στο άμεσο νωπό παρασκεύασμα ανιχνεύουμε την τριχομονάδα του κόλπου. Στη Gram χρώση δεν ανευρίσκονται Gram-αρνητικοί διπλόκοκκοι, αλλά λευκοκύτταρα (5 πολυμορφοπύρηνα ανά ο.π.- x 1000). Τα ούρα φυγοκεντρούνται και στη Gram χρώση του ιζήματος ανευρίσκονται περίπου 10 πολυμορφοπύρηνα ανά ο.π. (x400).

28 Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος (CDC Guidelines, 2006) πλήρες ιστορικό κλινική εξέταση για παρουσία εκκρίματος γενική ούρων: αιματουρία, πυουρία (>10/ο.π), λευκοκυτταρική εστεράση κ/α ούρων: θετική = ουρολοίμωξη αρνητική = ουρηθρίτιδα άμεσο παρασκεύασμα ουρηθρικού εκκρίματος: - νωπό =T. vaginalis - Gram = N. gonorrhoeae + πυοσφαίρια (5/ο.π.) κ/α ουρηθρικού εκκρίματος μοριακές τεχνικές

29 Η αρνητική Gram χρώση δεν αποκλείει την παρουσία παθογόνου. Σε ασθενείς με < 5 πυοσφαίρια/ο.π. π στη Gram χρώση απομόνωσαν: Chlamydia trachomatis 32 % M. genitalium 37 % Bradshaw et al, JID, 2006 Ορολογικός έλεγχος για HIV και σύφιλη σε όλους τους ασθενείς

30 Θεραπεία ΜΓΟ Συνήθως: Azithromycin 1g PO εφ άπαξ ή Doxycycline 100mg PO 2 φορές/ημέρα / έ για 7 ημέρες Εναλλακτικές Εα ακτκές θεραπείες: ες Erythromycin 500mg PO 4 φορές/ημέρα, 7 ημέρες ή Ofloxacin 300mg PO 2 φορές/ημέρα, / έ 7 ημέρες ή Levofloxacin 500mg PO 1 φορά/ημέρα, 7 ημέρες

31 Μετα γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Στους ασθενείς με ΓΟ, στους οποίους χορηγείται θεραπεία, βελτιώνεται η κλινική τους εικόνα, αλλά μετά από 1 2 εβδομάδες πιθανόν να επανέρθουν τόσο το έκκριμα, που είναι τώρα πιο πυώδες, και η δυσουρία. Αυτό ονομάζεται μετα γονοκοκκική ουρηθρίτιδα και δικαιολογείται από την συνύπαρξη από την αρχή και άλλου παθογόνου μαζί με το γονόκοκκο. Κυρίως ευθύνονται: Chlamydia trachomatis και μυκοπλάσματα (U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium).

32 Χλαμύδια είναι υποχρεωτικώς ενδοκυττάρια βακτήρια γιατί χρησιμοποιούν ως πηγή ενέργειας το ΑΤΡ του κυττάρου ξενιστή (= «ενεργειακά ά παράσιτα») ) περιέχουν DNA και RNA είναι ευαίσθητα σε συγκεκριμένα ΑΒ διαθέτουν κυτταρικό τοίχωμα Gram (-) β δεν χρωματίζονται κατά Gram πολλαπλασιάζονται με διχοτόμηση

33 Χλαμύδια Είδος Ορότυποι Λοίμωξη Chlamydia psittaci Πολλοί Ψιττάκωση Chlamydia pecorum Λοιμώξεις σε ζώα Chlamydia pneumoniae TWAR (Taiwan acute Λοιμώξεις ανώτερου και respiratory) κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Chlamydia trachomatis* A, B, Ba, C Τράχωμα D, E, F, G, H, I, J, K Επιπεφυκίτιδα και λοιμώξεις γεννητικού συστήματος L1, L2, L3 Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα * βάσει των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης διαχωρίζονται σε 15 οροτύπους

34 Κύκλος ανάπτυξης έχουν διφασικό κύκλο ανάπτυξης που διαρκεί 48 72h. υπάρχουν 2 μορφές σωματίων: στοιχειώδη σωμάτια - EB (Elementary Bodies): εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια δικτυωτά ή αρχικά σωμάτια - RB (Reticulate Bodies): ενδοκυττάρια τα εξωκυττάρια ΕΒ είναι η λοιμογόνος μορφή των χλαμυδίων προσκολλώνται στο κύτταρο ξενιστή, φαγοκυτταρώνονται, απελευθερώνουν λυσοσωματικά ένζυμα και μετατρέπονται σε RB. τα RB πολλαπλασιάζονται με διχοτόμηση, συνθέτουν DNA, RNA και πρωτεΐνες με το ΑΤΡ του ξενιστή και σχηματίζουν ενδοκυττάρια έγκλειστα που περιέχουν όλες τις μορφές των χλαμυδίων. Μετά από 48 72h τα RB μετατρέπονται σε ΕΒ, τα οποία απελευθερώνονται και μολύνουν άλλα κύτταρα.

35 Κλινικές εκδηλώσεις των λοιμώξεων από C. trachomatis Άνδρες Γυναίκες Παιδιά Ουρηθρίτιδα Βαρθολινίτιδα Επιπεφυκίτιδα Μετα-γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Επιδιδυμίτιδα Προστατίτιδα Πρωκτίτιδα Βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα Ενδομητρίτιδα Σαλπιγγιτίδα Πυελική φλεγμονώδη νόσο Πνευμονία Ασυμπτωματική φορεία (φάρυγγσς) Ασυμπτωματική φορεία (γαστρεντερικό) Μέση ωτίτιδα Επιπεφυκίτιδα Φαρυγγίτιδα Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα Σύνδρομο Reiter Αρθρίτιδα Περιηπατίτιδα (Σ. Fitz-Hugh-Curtis) Ουρηθρίτιδα Οξύ ουρηθρικό σύνδρομο Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα Επιπεφυκίτιδα Φαρυγγίτιδα Υπογονιμότητα Έκτοπη κύηση Πρόωρος τοκετός Πρόωρη ρήξη των υμένων Αρθρίτιδα Τράχωμα

36 Κλινική εικόνα Γυναίκες (70% ασυμπτωματικές) λανθάνουσα δεξαμενή της λοίμωξης διασπείρεται στην κοινότητα οιδηματώδης τράχηλος βλεννοπυώδες τραχηλικό έκκριμα δυσουρία κοιλιακός άλγος αιμορραγία κατά την επαφή πυρετός σε πυελική φλεγμονώδη νόσο Άνδρες (50% ασυμπτωματικοί) λανθάνουσα δεξαμενή της λοίμωξης διασπείρεται στην κοινότητα ουρηθρικό έκκριμα συχνουρία δυσουρία πόνος στους όρχεις ευαισθησία στο περίνεο (επί προστατίτιδας)

37 Συχνότητα λοιμώξεων/ κατοίκους (ΗΠΑ, 2005) Ηλικία Άνδρες Γυναίκες ,11 125, ,2 2796, ,7 2691, ,4 1080, ,1 384, ,7 160, ,5 64, ,4 23, ,4 63 6, ,7 2,3 Σύνολο 161,6 498,2 Μία μόνο σεξουαλική επαφή αρκεί για να μεταδοθούν τα χλαμύδια στο 20 50% των περιπτώσεων.

38 Δείγματα Γυναίκα: μετά από την απομάκρυνση κολπικών εκκρίσεων και βλέννης (πιθανός αναστολέας της PCR κύτταρα από τον ενδοτράχηλο με κυτταρολογική βούρτσα ή στυλεό (από dacron, rayon ή αλγινικό ασβέστιο με πλαστικές ή μη αλουμινένιες συρμάτινες λαβές), με περιστροφικές κινήσεις για 3-5, αποφεύγοντας την επαφή με τα τοιχώματα του κόλπου ή ούρα από πρώτη πρωινή ούρηση. Από τις + για C. trachomatis, απομονώθηκε: 25% μόνο από τον τράχηλο 50% τράχηλο + ουρήθρα Άνδρας: ούρα πρώτης πρωινής ούρησης ή ουρηθρικό επίχρισμα με στυλεό 2 4εκ. μέσα στην ουρήθρα.

39 είγματα για καλλιέργεια Τοποθετούνται άμεσα σε ειδικό υλικό μεταφοράς (sucrose-phosphate + γενταμυκίνη, βανκομυκίνη και νυστατίνη). Μεταφέρονται σε πάγο Πρέπει να εμβολιαστούν όσο το δυνατόν γρηγορότερα μέσα σε 24 h Εναλλακτικά: -70 C μέχρι τον εμβολιασμό

40 είγματα για μοριακές τεχνικές Μετά τη λήψη, ο στυλεός τοποθετείται σε 1 ml υλικό μεταφοράς (STM) και μετά από έντονη περιστροφή για 20 και πίεση στα τοιχώματα του σωληναρίου, απορρίπτεται. Τα δείγματα πρέπει να επεξεργαστούν μέσα σε 10 μέρες α δε γματα πρέπε α επεξεργαστού μέσα σε μέρες από την συλλογή τους και φυλάσσονται στους C.

41 Εργαστηριακή διάγνωση Σύστημα βιοασφάλειας 2 άμεση μικροσκοπική εξέταση μετά από χρώση Giemsa: το παρασκεύασμα από ουρήθρα ή τράχηλο μονιμοποιείται με μεθανόλη για 5, χρωματίζεται για 1 h με αραιωμένη (1:40 ή 1:50) Giemsa και ξεπλένεται με αιθανόλη 95% τα έγκλειστα = μπλε-ροζ. δεν συστήνεται πλέον λόγω χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας

42 Εργαστηριακή διάγνωση ορολογικές μέθοδοι η αναζήτηση η αντισωμάτων έναντι των χλαμυδίων δεν βοηθά στη διάγνωση τραχηλίτιδας, ουρηθρίτιδας και προστατίτιδας πολλές λοιμώξεις είναι χρόνιες και ο χρόνος λήψης του δείγματος ( ένα δείγμα) πιθανόν να μην είναι κατάλληλος. Ωστόσο: IgM, IgG, IgA=θετικά λοίμωξη από Ct Complement fixation-cf Microimmunofluorescent (Micro-IF MIF)

43 Εργαστηριακή διάγνωση κυτταροκαλλιέργεια ρ σε κύτταρα Mc Coy ή Hela μετά από 48 72h άμεσο ανοσοφθορισμό με μονοκλωνικά αντισώματα (100% ειδικότητα, 80% ευαισθησία): είναι όμως δαπανηρή και επίπονη μοριακές μέθοδοι: PCR (χρησιμοποιεί την τεχνική ενίσχυσης νουκλεϊκού οξέος Αλυσιδωτής Αντίδρασης Πολυμεράσης και τον υβριδισμό νουκλεϊκού οξέος) : ουρηθρικό, τραχηλικό, ίζημα ούρων

44 Εργαστηριακή διάγνωση άμεσος ανοσοφθορισμός: μεγαλύτερη ευαισθησία στο ίζημα των ούρων παρά στο ουρηθρικό ανοσοενζυμικές μέθοδοι (ELISA)

45 Θεραπεία λοιμώξεων από C. trachomatis (CDC Guidelines, 2006) Συνήθως: Azithromycin 1g PO εφ άπαξ ή Doxycycline 100mg PO 2 x/ημ, 7 ημ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ: Συνήθως: Azithromycin i 1g PO εφ άπαξ ή Amoxicillin 500mg PO 3 x/ημ, 7 ημ Εναλλακτικές θεραπείες: Erythromycin 500mg PO 4 x/ημ, 7 ημ ή Ofloxacin 300mg PO 2 x/ημ, 7 ημ ή Levofloxacin 500mg PO 1 x/ημ, 7 ημ Εναλλακτικές θεραπείες: Erythromycin 500mg PO 4 x/ημ, 7 ημ ή Erythromycin 250mg PO 4 x/ημ, 14ημ

46 Προβληματισμοί Ness et al, J Infect Dis, 2003: με αντισώματα έναντι των στοιχειωδών σωματίων έχουν 90% > πιθανότητες να αναπτύξουν CA ωοθηκών. Μλέ Μελέτες από ΗΠΑ και Ευρώπη: η συνλοίμωξη με C. trachomatis ti οδηγεί 2 x συχνότερα σε CA τραχήλου από τους HPV γονοτύπους υψηλού κινδύνου. Μελέτη CA τραχήλου Seattle (Koutsky, 1992) RR 2,4 (1,0-5,7) Finland (Lehtinen, 1996) OR 2,1 (1,1-4,0) Finland (Koskela, 2000) OR 2,2 (1,5-3,3) Finland, Norway, Sweden (Antilla, 2001) OR 2,1 (1,3-35) 3,5) RR: relative risk OR: odds ratio

47 Μυκοπλάσματα πολύ μικρά βακτηρίδια (0,3 x 0,7μm) πρόγονοι των Gram θετικών αναεροβίων, προερχόμενα από τα κλωστηρίδια μετά από αλλαγή κάποιων γονιδίων διαθέτουν κυτταρική μεμβράνη, δεν έχουν κυτταρικό τοίχωμα «Gram μηδέν» Ureaplasma urealyticum: μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο Mycoplasma hominis: i μη ειδική κολπίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο M. genitalium: μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα στους άνδρες M. fermentans M. spermatophilum: ανιχνεύθηκε στα σπέρματα ανδρών με υπογονιμότητα επηρεάζοντας την κινητικότητα και την μορφολογία των σπερματοζωαρίων.

48 Μετάδοση είναι μέλη της ΦΧ της γυναίκας με σεξουαλική επαφή κάθετα από τη μητέρα, τόσο ενδομήτρια, όσο και στη γέννα έχουν συνδυαστεί με την HIV λοίμωξη

49 Μυκοπλάσματα και σπέρμα κινητικότητα των σπερματοζωαρίων διαταραχές δαταραχές στο ακρόσωμα ικανότητας να διαπερνούν τα ωάρια χάμστερ προκαλούν βλάβες στο DNA απόπτωση στα σπερματοζωάρια μορφολογικές ανωμαλίες των σπερματοζωαρίων

50 Μυκοπλάσματα Εργαστηριακή διάγνωση Η λήψη κολπικών, τραχηλικών και ουρηθρικών δειγμάτων: πάντα με πλαστικό στυλεό και τοποθέτηση σε υλικό μεταφοράς και συντήρησης (1 ml Hanks) αφήνοντας το στυλεό μέσα στο σωληνάριο. Το ίδιο με σπέρμα,, προστατικό υγρό και ίζημα ούρων. Συντήρηση δειγμάτων: μέχρι 48 h στους 2-8 C. καλλιέργεια μόνο για Uu και Mh μοριακές τεχνικές: PCR

51 Μυκοπλάσματα Εργαστηριακή διάγνωση οι καλλιέργειες γίνονται σε 2 είδη θρεπτικών υλικών: στερεό : DNA-PPLO άγαρ για την κ/α / του Mh ή Α7 Mh και Uu (37 C, 5-10% CO 2, 48 h) υγρό: στο υλικό Hanks, μετά τον εμβολιασμό του άγαρ, προσθέτουμε ισόποση ποσότητα (800 μl ζωμός ουρίας - ορός ίππου, ουρία, αντιβιοτικά και Phenol Red αλλαγή του ph) και επωάζονται αεροβίως για h στους 37 C. Για το Uu τα υλικά πρέπει να περιέχουν ουρία και για το Mh, αργινίνη. οι αποικίες του Uu είναι μικρές και μαύρες, ενώ του Mh «σαν αυγά μάτια» υπάρχουν στο εμπόριο έτοιμα κιτ

52 Θεραπεία Uu: τετρακυκλίνη, ερυθρομυκίνη, ρ κλαριθρομυκίνη, ρ φλουοροκινολόνες. Mh: τετρακυκλίνη, κλινταμυκίνη, λίνκομυκίνη, σιπροφλοξασίνη. M. genitalium: τετρακυκλίνη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ρομυκ αζιθρομυκίνη, στρεπτομυκίνη, σπεκτινομυκίνη.

53 Τριχομοναδική αιδιοκολπίτιδα Προκαλείται από το πρωτόζωο Trichomonas vaginalis που έχει σαν μοναδικό φυσικό ξενιστή, τον άνθρωπο. Η τριχομονάδα μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή και συχνά μπορεί να συνυπάρχει με HIV, χλαμύδια, γονόρροια. Η λοίμωξη είναι συχνότερη σε άτομα: - ηλικίας ετών - χαμηλού βιοτικού επιπέδου - με πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους

54 Τριχομοναδική αιδιοκολπίτιδα Κλινική εικόνα αφρώδες, βλεννοπυώδες, κιτρινοπράσινο έκκριμα κνησμό συχνουρία δυσουρία δυσπαρεύνια αιδιοκολπικό άλγος βλεννογόνος του κόλπου και του τραχήλου ερυθρός ρ και οιδηματώδεις σαν «φράουλα»

55 Τριχομοναδική αιδιοκολπίτιδα Μικροβιολογική διάγνωση άμεση μικροσκοπική εξέταση του νωπού παρασκευάσματος κολπικών εκκρίσεων σε φυσιολογικό ορό (σε 30 ): μορφολογία + κίνηση + παρουσία πολυμορφοπυρήνων ph > 4,7 δοκιμασία απελευθέρωσης αμινών με ΚΟΗ 10% = θετική χρώσεις: Giemsa, πορτοκαλί της ακριδίνης, Leishman, PAS, Fontana ανίχνευση τριχομοναδικών αντιγόνων με μονοκλωνικά αντισώματα και φθορίζουσα χρωστική κ/α σε υγρό θρεπτικό υλικό Diamond, 37 C, αεροβίως, 4 μέρες Στους άνδρες: ίζημα ούρων για νωπό και κ/α

56 Θεραπεία (CDC) Metronidazole 2g. p. o. σε μία δόση Metronidazole 500mg x 2 bid, 7 ημέρες

57 Έλκη της γεννητικής περιοχής Τα γεννητικά έλκη αποτελούν μια ομάδα σεξουαλικά μεταδιδόμενων νόσων που εμφανίζουν κοινά χαρακτηριστικά: τρόπος μετάδοσης κλινική εικόνα παράγοντες κινδύνου Αυτές οι λοιμώξεις είναι σοβαρές, σχετίζονται με νεοπλάσματα, εμφανίζουν επιπλοκές και θεραπευτικά προβλήματα. Όλοι αυτοί οι παθογόνοι μικροοργανισμοί προκαλούν ως πρώτο σύμπτωμα, τη δημιουργία έλκων κυρίως στη γεννητική περιοχή.

58 Ερπητικό έλκος (Herpes Simplex viruses HSV-1 and HSV-2) Σήμερα οι δύο τύποι ερπητοϊών μελετούνται μαζί διότι πλέον αλληλοκαλύπτονται στην εντόπιση. Ωστόσο το HSV-1 απομονώνεται συχνότερα από τα στοματικά έλκη και το HSV-2 από τα γεννητικά. Επώδυνες φυσαλιδώδεις βλάβες στα εξωτερικά γεννητικά όργανα και στον κόλπο, γλουτούς και περίνεο: γρήγορα ελκοποιούνται και καλύπτονται από γκριζόασπρο εξίδρωμα. Η ερπητική τραχηλίτιδα εμφανίζεται συχνά, ενώ λιγότερο συχνά η ουρηθρίτιδα (30% άνδρες, 15% γυναίκες). Η λοίμωξη διαρκεί μέχρι ένα μήνα και παρατηρείται ίαση χωρίς την ύπαρξη ουλώδους ιστού στην περιοχή της βλάβης. Υποτροπές από HSV-1 συμβαίνουν από 0 3 φορές/χρόνο και από HSV- 2 είναι πολύ περισσότερες (0 - >10 φορές/χρόνο).

59 Ερπητικό έλκος Εργαστηριακή διάγνωση Κλινικό δείγμα: ξέσματα από τον πυθμένα του έλκους και υγρό από τις φυσαλίδες ανίχνευση αντιγόνων του ιού από τις βλάβες με διάφορες χρώσεις: δεν χρησιμοποιείται γιατί παρατηρούνται πολλά ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Ανοσοενζυμικές δοκιμασίες (ELISA) για την ανίχνευση ιϊκών αντιγόνων: χρησιμοποιούνται ευρέως Η παρουσία των «κυττάρων Tzank» (επιθηλιακά κύτταρα με πολλαπλούς πυρήνες και χαρακτηριστικά ενδοπυρηνικά έγκλειστα) σε παρασκευάσματα χρωματισμένα με χρώση Wright ή Papanicolaou δεν μπορεί να ξεχωρίσει ανάμεσα στους δύο τύπους HSV-1 ή HSV-2. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι περίπου 40-50% σε σχέση με την καλλιέργεια.

60 Ερπητικό έλκος Εργαστηριακή διάγνωση Η κυτταροκαλλιέργεια (κύτταρα νεφρών κουνελιού) αποτελεί τη βασική μέθοδο (gold standard) για τη διάγνωση οξείας ερπητικής λοίμωξης. Μετά τη λοίμωξη, αυτά τα κύτταρα γίνονται σφαιρικά και γυαλιστερά. Το 60% των καλλιεργειών θετικοποιούνται το πρώτο 24ώρο, ενώ συνήθως χρειάζονται 4 7 μέρες. Για να ξεχωρίσουμε το HSV-1 από το HSV-2 χρειάζεται ανοσοϊστοχημεία. ορολογικές τεχνικές: αναζήτηση IgM και IgG στον ορό: Αντισώματα ανευρίσκονται στο 70% των ασθενών μετά από 2 3 μήνες. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για τα HSV-1 αντισώματα είναι >90% και για τα HSV-2, 80 95%. μοριακές τεχνικές: ανίχνευση του ϊικού DNA με PCR, εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα. άμεσος ανοσοφθορισμός: χαμηλή ευαισθησία περίπου 31-80% σε σχέση με την κυτταροκαλλιέργεια.

61 Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Lymphogranuloma venereum) Προκαλείται από το C. trachomatis, ορότυποι L1-L3: 5-20 μέρες μετά την σεξουαλική επαφή ανώδυνη, φυσαλιδώδης ή βλατιδοφυσαλιδώδης βλάβη έλκος που επουλώνεται μετά από λίγες μέρες. Μετά 2 εβδ. επώδυνη επιχώρια λεμφαδενίτιδα που εξελίσσεται σε αποστήματα και συρίγγια + λεμφοίδημα

62 Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Lymphogranuloma venereum) Εργαστηριακή ρ διάγνωση: χρησιμοποιούμε μ υλικό από βλάβες γεννητικών οργάνων και λεμφαδένες κυτταροκαλλιέργεια σε κύτταρα Mc Coy ή Hela μετά από 48 72h άμεσο ανοσοφθορισμό με μονοκλωνικά αντισώματα (100% ειδικότητα, 80% ευαισθησία): είναι όμως δαπανηρή και επίπονη άμεσος ανοσοφθορισμός ορολογικές μέθοδοι η αναζήτηση αντισωμάτων έναντι των χλαμυδίων εχει μγ μεγάλη διαγνωστική αξία. μοριακές μέθοδοι (ΝΑΑΤ = τεστ πολλαπλασιασμού νουκλεϊκών οξέων): PCR (Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυμεράσης) μρ

63 Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα Θεραπεία Doxycycline y 100mg PO 2 φορές/ημέρα ρ για 21 ημέρες ή Erythromycin 500mg PO 4 φορές/ημέρα, 21ημέρες ή Azithromycin 1g PO εφ /1χ εβδομάδα για 3 εβδομάδες

64 Σύφιλη Η αφροδίσια σύφιλη προκαλείται από το Treponema pallidum υποείδος pallidum (ελικοειδές αναερόβιο βακτήριο με μέτριο μέγεθος, οξύαιχμα άκρα και δεν καλλιεργείται in vitro). Το Τ. pallidum (τρεπόνημα το ωχρό) οφείλει το όνομά του δεν χρωματίζεται με τις συνήθεις χρωστικές. Επίκτητη Πρώτου σταδίου: έλκος Δεύτερου σταδίου: έλκος Λανθάνουσα Τρίτου σταδίου Συγγενής

65 Σύφιλη πρώτου σταδίου 3 έως 90 μέρες (μέσο όρο 21 μέρες) μετά από τη μόλυνση: μία ή περισσότερες ελκωτικές βλάβες στο σημείο ενοφθαλμισμού (βάλανο, ορθό, πρωκτό, αιδοίο περίνεο, στόμα). ) οι βλάβες επουλώνονται αυτόματα σε 1 5 εβδομάδες. από το έλκος, μετά από πίεση αναβλύζει ένα ορώδες έκκριμα που περιέχει μεγάλο αριθμό τρεπονημάτων άμεση μικροσκοπική εξέταση. οι ορολογικές εξετάσεις θετικοποιούνται 1 4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του έλκους.

66 Σύφιλη δεύτερου σταδίου χωρίς θεραπεία περνάμε στο δεύτερο στάδιο δεν υπάρχει σαφές διαχωριστικό αχωρστκό όριο διότι στο ⅓ των ασθενών υπάρχει ακόμα έλκος. χαρακτηρίζεται από το εξάνθημα = ροδάνθη (κηλιδώδες, βλατιδώδες) στο χρώμα του χαλκού, σε όλο το σώμα (+ παλάμες + πέλματα), χωρίς απολέπιση. όλες οι ορολογικές δοκιμασίες είναι θετικές. τρεπονήματα ανευρίσκονται στην άμεση μικροσκοπική εξέταση των βλαβών του ΕΝΥ.

67 Λανθάνουσα σύφιλη Το διάστημα μετά από την εξάλειψη των εκδηλώσεων του 2ου μέχρι την εμφάνιση του τρίτου σταδίου. Οι ασθενείς εμφανίζουν κλινική βελτίωση επειδή οι μηχανισμοί άμυνας του οργανισμού διατηρούν τη λοίμωξη σε ύφεση Διακρίνεται σε: πρώιμη = επανεμφάνιση των συμπτωμάτων εντός ενός έτους. Θεωρείται ότι μεταδίδουν τη νόσο και οι ορολογικές δοκιμασίες είναι θετικές. όψιμη = συμπτώματα μετά το ένα έτος.

68 Συγγενής σύφιλη Συχνότητα μετάδοσης: πρώτο στάδιο: % πρώιμη λανθάνουσα: 40% όψιμη λανθάνουσα: 10% Οδηγεί σε πρόωρο τοκετό, λιποβαρή νεογνά, αποβολή και περιγεννητικό θάνατο του εμβρύου. Στο 50% των περιπτώσεων τα νεογνά δεν εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη γέννηση. Οι εκδηλώσεις της συγγενούς σύφιλης είναι πολυσυστηματικές και εμφανίζουν είτε κατά τα δύο πρώτα χρόνια (πρώιμη) ή μετά (όψιμη).

69 Μικροβιολογική διάγνωση 1. μικροσκοπική εξέταση σε σκοτεινό πεδίο ( σε 20 από την λήψη του δείγματος): πιέζουμε ελαφρά μια αντικειμενοφόρο πλάκα στην ελκωτική βλάβη, τοποθετούμε αμέσως καλυπτρίδα και μεταφέρουμε το δείγμα σε υγρή ατμόσφαιρα = σε τρυβλίο πάνω από μία βρεγμένη γάζα: παρατηρούμε μορφολογία και κίνηση πυκνή διάταξη των σπειρών και περιστροφική κίνηση 2. άμεσος ανοσοφθορισμός 3. καλλιέργεια: ενοφθαλμισμός σε πειραματόζωα (κουνέλι) Η μέθοδος είναι ευαίσθητη αλλά δαπανηρή και χρονοβόρα (3 6 μήνες). Καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά έχει αναφερθεί μόνο μία φορά στη ββ βιβλιογραφία.

70 Μικροβιολογική διάγνωση 4. ορολογικές εξετάσεις: σε μη αιμολυμένος πρόσφατος ορός ( t = C) α) μη τρεπονηματικές δοκιμασίες: ανιχνεύουν IgM και IgG αντισώματα έναντι των λιποειδών = προϊόντα καταστροφής των ιστών από το τρεπόνημα το ωχρό. - VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). - RPR (Rapid Plasma Reagin): ορός και πλάσμα β) ) τρεπονηματικές δοκιμασίες: χρονοβόρες, δαπανηρές και τεχνικά δύσκολες - FTA (Fluorescent Treponemal Antibody = φθορίζοντα τρεπονηματικά αντισώματα). - MHA (Microhemagglutination = παθητική αιμοσυγκόλληση ευαισθητοποιημένων ερυθροκυττάρων έναντι του T.p.). - TPI (Treponema pallidum immobilization = δοκιμασία ακινητοποίησης του μικροοργανισμού από τα Abs του ασθενούς): μόνο σε ερευνητικά εργαστήρια Οι τρεπονηματικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση των θετικών μη τρεπονηματικών ή όταν υπάρχει κλινική υποψία για σύφιλη και οι μη τρεπονηματικές είναι αρνητικές. γ) μοριακές τεχνικές: PCR και κυρίως ή Multiplex PCR για ταυτόχρονη δά διάγνωση HSV 1 και 2, Τ. pallidum και H. ducreyi.

71 Θεραπεία CDC: Πενικιλλίνη G για όλες τις μορφές της νόσου Σύφιλη πρώτου σταδίου: 1 x 2,4 εκατ. IU i.m. Σύφιλη τρίτου σταδίου: 3 x i.m. Pen G, 3 εβδ (1 ένεση/εβδομάδα) νευροσύφιλη: Pen G κάθε 4 ώρες για 2 εβδομάδες θεραπεία σε όλους τους σεξουαλικούς συντρόφους οι οποίοι εκτέθηκαν στις 90 πρώτες ημέρες του πρωτόγονου σύφιλη. οι σύντροφοι των ασθενών με τριτόγονο σύφιλη θα θεραπευθούν θ μόνο όταν ορολογικές εξετάσεις είναι θετικές. εμβόλιο δεν υπάρχει.

72 Βουβωνικό κοκκίωμα (Granuloma inguinale ή Donovanosis) Ασυνήθης λοίμωξη η οποία εμφανίζεται μετά από επανειλημμένες μολύνσεις λόγω της μικρής παθογονικότητας του βακτηρίου Klebsiella granulomatis (πρώην Calymmatobacterium granulomatis) 2-3 μήνες μετά την έκθεση: σκληρό οζίδιο που μεγεθύνεται, ελκοποιείται και καλύπτεται από κοκκιώδες εξίδρωμα.

73 Βουβωνικό κοκκίωμα (Granuloma inguinale ή Donovanosis) Εργαστηριακή διάγνωση: χρησιμοποιούμε ξέσματα ή βιοπτικό υλικό από την περιφέρεια του έλκους Χρώση Giemsa: μπλε η μαύρα κοκκοβακτηρίδια σχήματος παραμάνας (σωμάτια Donovan) στο κυτταρόπλασμα των πολυμορφοπυρήνων ρ και ιστιοκυττάρων Η K. granulomatis δεν καλλιεργείται σε τεχνητά θρεπτικά υλικά Καλλιεργείται δύσκολα μόνο σε εμβρυοφόρα αυγά κότας ορολογικές μέθοδοι δεν είναι διαθέσιμες για τη διάγνωση αυτής της λοίμωξης

74 Μαλακό έλκος (Chancroid) = βλεννογονοδερματική λοίμωξη από Haemophilus ducreyi, αερόβιο Gram (-) κοκκοβακτηρίδιο Μία ή > ελκωτικές επώδυνες και μαλακές βλάβες με πυώδες έκκριμα, 3-5 μέρες μετά από σεξουαλική επαφή Στο %: συνυπάρχει ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ευρη βουβωνική λεμφαδενίτιδα δα αποστήματα και συρίγγια

75 Μαλακό έλκος (Chancroid) Εργαστηριακή διάγνωση: Gram χρώση πυώδους υγρού από τη βάση του έλκους: πλειόμορφα Gram (-) κοκκοβακτηρίδια, μονήρη ή σε μικρές αλυσίδες «school of fish» κ/α του πυώδους υλικού από τα χείλη του έλκους σε heart infusion άγαρ ή σε GC άγαρ, C, 5% CO 2, για 2-5 μέρες. PCR: ευαισθησία > 95% δεν έχει εγκριθεί θί ακόμα από το FDA

76 Μαλακό έλκος (Chancroid) Θεραπεία Azithromycin 1g PO εφ άπαξ ή Ceftriaxone 250mg IM εφ άπαξ ή Ciprofloxacin 500mg PO 2 φορές/ημέρα για 3 ημέρες ή Erythromycin 500mg PO 4 φορές/ημέρα, 7 ημέρες

77 HPV (Human Papillomavirus) Οι ιοί Papilloma είναι DNA ιοί με εικοσάεδρη συμμετρία και διάμετρο nm. Αποτελούν μία οικογένεια με πάνω από 100 γονότυπους οι οποίοι μολύνουν τα επιθηλιακά κύτταρα δημιουργώντας κονδυλώματα. Πάνω από 35 τύποι μολύνουν τα γεννητικά όργανα. > 90% των HPV λοιμώξεων προκαλούνται από τους γονότυπους 6 και 11, χαμηλού κινδύνου, μη καρκινογόνους (προκαλούν το 90% των οξυτενών κονδυλωμάτων. γονότυποι υψηλού κινδύνου (99,7% καρκίνο τραχήλου της μήτρας): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. το HPV 16 = 50% των λοιμώξεων που εξελίσσονται σε CA μπορούν να συνυπάρχουν περισσότεροι γονότυποι στον ίδιο ασθενή.

78 HPV (Human Papillomavirus) Εργαστηριακή διάγνωση: με μοριακές τεχνικές καθώς δεν καλλιεργούνται εύκολα και οι ορολογικές τεχνικές δεν είναι αξιόπιστες PCR (σε ενδοτραχηλικά κύτταρα που φυλλάσονται σε δά διάλυμα PreservCyt - φιαλίδιο ThinPrep liquid id Pap ο στυλεός ή η κυτταρολογική βούρτσα απορρίπτονται, δεν παραμένουν στο διάλυμα). ) Τα δείγματα φυλλάσονται σε t δωματίου για 3 εβδομάδες ή 2-8 C για 12 εβδομάδες.

79 Κύκλος ζωής χρειάζεται πάντα τη βοήθεια ενός κυττάρου ξενιστή μετά τη μόλυνση ακολουθεί μια περίοδος επώασης 4 μηνών (μέσος όρος 1 20 μήνες) πριν την εμφάνιση των βλαβών περίπου το 90% των ατόμων θα είναι ασυμπτωματικοί.

80 Μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή κάθετα από τη μητέρα στη γέννα με το σπέρμα κατά τη διάρκεια της σπερματέγχυσης και IVF

81 Εμβόλια τετραδύναμο (Merck) διδύναμο (Glaxo Smith Kline)

82 2. Κολπίτιδες (εκτός ΣΜΝ) Μυκητιασική Αιδιοκολπίτιδα Στρεπτοκόκκους ομάδας Α S. aureus C. albicans H. influenzae N. gonorrhoeae Salmonella Shigella Βακτηριακή (μη ειδική)

83 Μυκητιασική κολπίτιδα Παρά τα σημαντικά θεραπευτικά επιτεύγματα, παραμένει ένα παγκόσμιο πρόβλημα που επηρεάζει όλα τα κοινωνικά στρώματα χωρίς διακρίσεις. Candida albicans: 85 95% 89% 80,2% C. glabrata: 3 5% 7,9% 7,3% C. parapsilosis i 17% 1,7% 16% 1,6% C. tropicalis 1,4% 1,0% C. krusei, κ.ά. Vermitsky J, Self M, Chadwick S et al, J Clin Microbiol, 2008; 46: Grigoriou O, Baka S, Kouskouni E, Eur J Obstet Gynecol RB, 2006;126:121-5 Κλινικά, οι κολπίτιδες που προκαλούνται από τα albicans ή non-albicans είδη δεν διαφέρουν μεταξύ τους. Ωστόσο, τα non-albicans είδη είναι πιο ανθεκτικά και είναι πιο δύσκολα στη θεραπεία. Συχνά τα non albicans (C. glabrata) προκαλούν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις.

84 Πηγές της λοίμωξης Έντερο: αμφισβητείται από πολλούς. Όλοι συμφωνούν ότι το έντερο αποτελεί την αρχική πηγή αποικισμού του κόλπου από Candida. Η χορήγηση αντιμυκητιακών σκευασμάτων από το στόμα μειώνει την εντερική φορεία χωρίς να προστατεύει από υποτροπή της ΚΚ. Σεξουαλική επαφή: Η φορεία στα γεννητικά όργανα ασυμπτωματικών ανδρών είναι 4 φορές πιο συχνή όταν οι σύντροφοί τους έχουν ΚΚ. Το 20% περίπου των συντρόφων γυναικών με υποτροπιάζουσες ΚΚ έχουν Candida στα γεννητικά τους όργανα. Candida ανευρίσκεται συχνότερα στους άνδρες που δεν έχουν κάνει περιτομή. Παραμονή στον κόλπο: το 20 25% των γυναικών με αρνητικές καλλιέργειες μετά από θεραπεία υποτροπή μέσα σε ένα μήνα. Στα ⅔ των υποτροπιαζόντων ΚΚ τα στελέχη είναι ίδια πριν και μετά από θεραπεία.

85 Μυκητιασική κολπίτιδα Κλινική εικόνα κνησμό κολπικό έκκριμα ασπροκίτρινο, «κομμένο γάλα ή τυρώδες» δυσουρία δυσπαρεύνια καύσος και ενίοτε μια ελαφριά οσμή. χείλη του αιδοίου ερυθρά και οιδηματώδη βλεννογόνο του κόλπου ερυθρό τράχηλος: φυσιολογικός

86 Μικροβιολογική διάγνωση άμεσο νωπό άμεσο ξηρό Gram καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar, 37 ο C, 24 48h, λευκές αποικίες

87 Θεραπεία βάσει μυκητογράμματος αζόλες όχι πάντα εύκολη σε υποτροπιάζουσες θεραπεία του συντρόφου;

88 Μη ειδική κολπίτιδα (Bacterial vaginosis) είναι η συνηθέστερη αιδιοκολπίτιδα χαρακτηρίζεται από δύσοσμη κολπική έκκριση (παραγωγή πολυαμινών από το μεταβολισμό των βακτηρίων) ήπια φλεγμονή συνήθως όχι πολυμορφοπύρηνα γαλακτοβακίλλων αναερόβια (Bacteroides, Prevotella, Mobiluncus, Peptosteptococcus), Gardnerella vaginalis και Mycoplasma hominis.

89 Μη ειδική κολπίτιδα Μικροβιολογική διάγνωση Κριτήρια Amsel: Χρειάζονται 3 από τα ακόλουθα 4: λεπτό, γκριζόασπρο έκκριμα ph του κόλπου 4,5 οσμή «ψαρίλας» στο κολπικό έκκριμα μετά από προσθήκη ΚΟΗ 10% παραγωγή πτητικών αμινών «clue cells» σε νωπό παρασκεύασμα (Amsel et al: Am J Med, 1983) Καλλιέργεια προαιρετική για τη διάγνωση της BV απαραίτητη για Καλλιέργεια προαιρετική για τη διάγνωση της BV, απαραίτητη για την σωστή εκτίμηση της χλωρίδας του κόλπου.

90 Κριτήρια Nugent (Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991) Gram χρώση hpf=x1000 Αριθμός γαλακτοβακίλλων Βαθμός Αριθμός Gardnerella + Prevotella Βαθμός Αριθμός Mobiluncus Βαθμός >30/hpf 0 >30/hpf 4 >30/hpf /hpf /hpf /hpf 3 2-4/hpf 2 2-4/hpf 2 2-4/hpf 2 1-2/hpf 3 1-2/hpf 1 1-2/hpf 1 0/hpf 4 0/hpf 0 0/hpf 0 Αποτέλεσμα: 0-3: φυσιολογικό 4-6: ενδιάμεσο: πιθανή διάγνωση BV να αξιολογηθεί μαζί με κλινικά στοιχεία 6: παθολογικό: BV

91 Κριτήρια Hay/Ison (Hay and Ison, Sex Transm Infect, 2002) Gram χρώση Grade I: φυσιολογικό (επικράτηση των γαλακτοβακίλλων) Grade II: ενδιάμεσο (μικτή ανάπτυξη γαλακτοβακίλλων με άλλα είδη μικροβίων να αξιολογηθεί μαζί με κλινικά στοιχεία ή/και επανάληψη) G d III θ ό ( ί ή ά Grade III: παθολογικό (απουσία ή ελάχιστοι γαλακτοβάκιλλοι + αυξημένο αριθμό G. vaginalis και άλλων ειδών μικροβίων) = BV

92 Θεραπεία Metronidazole 500mg p. o. x 2, 7 μέρες

93

94 Σύνδρομο του τοξικού shock (Toxic shock syndrome) Είναι μια οξεία, δυνητικά θανατηφόρα, πολυσυστηματική λοίμωξη που οφείλεται σε «υπεραντιγόνα» ό (διεγείρουν ί ένα μεγάλο ποσοστό των Τ-λεμφοκυττάρων με επακόλουθο μαζική παραγωγή κυτταροκινών): παραγωγή της ομώνυμης τοξίνης (TSST-1) από στελέχη του S. aureus: παρατηρείται όταν χρησιμοποιούνται υπεραπορροφητικά tampon και ενδομητρικά σπειράματα προκαλούν αύξηση της παραγωγής της εξωτοξίνης. στρεπτοκοκκικές εξωτοξίνες ξί (streptococcal pyrogenic exotoxins) του S. pyogenes εξωτοξίνες του Clostridium sordellii Μικροβιολογική διάγνωση: απομόνωση του παθογόνου (S. aureus, S. pyogenes, C. sordellii) και έλεγχος παραγωγής της τοξίνης από το στέλεχος που απομονώθηκε.

95 Στρεπτόκοκκοι Β ομάδας Streptococcus agalactiae = Gram + κόκκος, ομάδα Β κατά Lancefield εξαιρετικό ενδιαφέρον κατά την κύηση διότι προκαλεί λοιμώξεις τόσο στη μητέρα όσο και στο νεογνό. προκαλεί: τραχηλίτιδα,, πυελική φλεγμονώδη νόσο,, αμνιονίτιδα,, επιλόχεια ενδομητρίτιδα, μετεκτρωτική λοίμωξη, ουρολοίμωξη. λόγω της πιθανής μετάδοσης στο νεογνό είναι απαραίτητος ο έλεγχος για φορεία (κόλπο και ορθό): ) εβδομάδες κύησης. ης Εάν απομονωθεί συνιστάται αντιβιοπροφύλαξη.

96 Στρεπτόκοκκοι Β ομάδας Μικροβιολογική διάγνωση Τα κλινικά δείγματα μεταφέρονται σε υλικό Amies (διατηρούνται για 4 μέρες στους C) C), ενοφθαλμίζονται σε ζωμό Todd-Hewitt (με γενταμυκίνη ή κολιστίνη και ναλιδιξικό οξύ) με επώαση στους 35 C για 18-24h και ανακαλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ (35 C για 24-48h). Gram χρώση: Gram + κόκκοι σε στρεπτούς καλλιέργεια κολπικού και ορθικού επιχρίσματος (απλά υλικά): β- αιμολυτικές αποικίες ορολογικές δοκιμασίες μοριακές τεχνικές: γρήγορη ανίχνευση την ίδια μέρα αιμοκαλλιέργεια

97 Θεραπεία Penicillin G εάν δεν υπάρχει αλλεργία Ampicillin Erythromycin Clindamycin Σε περιπτώσεις σηψαιμίας χρειάζεται τεστ ευαισθησίας στα ΑΒ γιατί έχουν περιγραφεί στελέχη ανθεκτικά στην ερυθρομυκίνη ρ και κλινδαμυκίνη. Προφυλακτικά : πριν τη γέννα.

98 Listeria monocytogenes Ενδοκυτταρικό Gram m( (+)βακτηρίδιο: προκαλεί λοίμωξη του πλακούντα και του εμβρύου Μικροβιολογική διάγνωση: Gram χρώση και καλλιέργεια Δείγματα από φυσιολογικά στείρες περιοχές: σε αιματούχο άγαρ, 35 C, αεροβίως Αιμοκαλλιέργεια Δείγματα από περιοχές με χλωρίδα: ενοφθαλμίζονται αραιωμένα (1:10) σε εμπλουτιστικό ζωμό λιστέριας για 24h στους 30 C και ανακαλλιέργεια σε στερεό θρεπτικό υλικό LPM για 24-48h στους 35 C.

99 3. Άλλες λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος της γυναίκας Βαρθολινίτιδα Επιλόχεια ενδομητρίτιδα Σαλπιγγίτις Πυελική φλεγμονώδης νόσος Λοιμώξεις των ενδομητρικών σπειραμάτων

100 Βαρθολινίτιδα Η λοίμωξη ξεκινά με φλεγμονή του εκφορητικού πόρου του βαρθολίνειου αδένα από N. gonorrhoeae ή C. trachomatis και συνεχίζει με απόφραξη του πόρου και εγκλωβισμός των μικροβίων της ΦΧ με δημιουργία αποστήματος. Από τον εκφορητικό πόρο του αδένα συλλέγεται υλικό και ελέγχεται για N. gonorrhoeae και C. trachomatis. Από το πύο του αποστήματος αναζητούνται: αερόβια (E. coli, P. mirabilis και στρεπτόκοκκοι) αναερόβια (B. fragilis, P. melaninogenica, πεπτοστρεπτόκοκκοι) U. urealyticum HSV

101 Επιλόχεια ενδομητρίτιδα Επιπλέκει το 1-4 % των γεννήσεων Πρώιμη μορφή (εντός 48 h από τον τοκετό καισαρική) Αναερόβια: Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Prevotella bivia, κλωστηρίδια, πεπτοστρεπτόκοκκοι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α και Β Εντεροβακτηριακά C. trachomatis ti Όψιμη μορφή (μετά 48 h έως 6 εβδομάδες από φυσιολογικό τοκετό) C. trachomatis M. hominis S. aureus εντερόκοκκοι εντεροβακτηριακά G. vaginalis αναερόβια Μικροβιολογική διάγνωση: κ/α υλικού από το ενδομήτριο: μόνο με ειδικό καθετήρα (στειλεός) διπλού τοιχώματος ή αναρροφητικού ξέστρου αιμοκαλλιέργεια

102 Πυελική φλεγμονώδης νόσος Περιλαμβάνει: σαλπιγγίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα και πυελική περιτονίτιδα, με σοβαρές επιπλοκές (υπογονιμότητα και έκτοπη κύηση). Είναι μια πολυμικροβιακή λοίμωξη: C. trachomatis N. gonorrhoeae αναερόβια: Bacteroides fragilis, Prevotella bivia, Prevotella disiens, πεπτοστρεπτόκοκκοι, Actinomyces israelii (ενδομητρικά δ ά σπειράματα) ) στρεπτόκοκκοι (κυρίως ομάδας Β) E. coli G. vaginalis M. hominis H. influenzae

103 Πυελική φλεγμονώδης νόσος Μικροβιολογική διάγνωση: λήψη και εξέταση διαφόρων κλινικών δειγμάτων: Υγρό από σάλπιγγα: με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομή Περιτοναϊκό υγρό: με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομή Ενδοτραχηλικό επίχρισμα: γονόκοκκο,, C. trachomatis Ενδομητρικό δείγμα: με καθετήρα διπλού τοιχώματος (αερόβια, αναερόβια, γονόκοκκο, χλαμύδια, μυκοπλάσματα Στειλεούς με δείγματα από πύο ή υγρό είναι αποδεκτά, αν και προτιμούνται δείγματα μετά από αναρρόφηση η σε σύριγγα! ργγ Σε περίπτωση αποστήματος, καλύτερο κλινικό δείγμα είναι το τοίχωμα αυτού και όχι οι νεκρωμένοι ιστοί. Στην πυελική ακτινομυκητίαση: υλικό βιοψίας, πύο, τραχηλικό επίχρισμα και ενδομητρικό σπείραμα: μακροσκοπική εξέταση για κοκκία θί θείου μικροσκόπιση: ακτινωτά διαταγμένα, διακλαδούμενα δ ή μη Gram-θετικά νημάτια. Κ/α σε αιματούχο άγαρ, αναεροβίως, για 2 εβδομάδες, 35 C. αιμοκαλλιέργειες

104

105 Θεραπεία Θραπ α (Πυελική ή φλεγμονώδης νόσος) Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Αναερόβια (Metronidazole 500 mg PO x1, 14 μέρες)

106 Ενδομητρικά σπειράματα Προκαλούν συνήθως μια άσηπτη η φλεγμονώδη αντίδραση στο ενδομήτριο. Ωστόσο, τόσο κατά την τοποθέτησή τους αλλά και μετά τα μικρόβια μπορούν να εισέλθουν στο ενδομήτριο. Αίτια: πολυμικροβιακές λοιμώξεις Gram (+) κόκκοι Gram (-) βακτήρια αναερόβια: Actinomyces israelii Π έ λλ ύ ό ό ά λ έ Πρέπει να καλλιεργούνται μόνο όταν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις οξείας πυελικής φλεγμονώδους νόσου.

107 4. Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος του άδ άνδρα (εκτός ό ΣΜΝ) Προστατίτιδα Επιδιδυμίτιδα Ορχίτιδα Βαλανίτιδα Βαλανοποσθίτιδα

108 Προστατίτιδες Η προστατίτιδα παραμένει ένα από τα μεγάλα προβλήματα των ουρολόγων γιατί αποτελεί λί μια δύσκολη κλινική οντότητα. Χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο συμπτωμάτων που σχετίζονται με φλεγμονές και με άλλες κλινικές εκδηλώσεις του προστάτη. Στην κλασική του μονογραφία ο Stamey, το 1980, έγραψε ότι το 50% των ενηλίκων ανδρών θα εμφανίσουν συμπτώματα προστατίτιδας κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

109 Ταξινόμηση NIH Αιτιολογία Κλινικά στοιχεία Διάγνωση Θεραπεία και πρόγνωση Ι. Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα Ουροπαθογόνοι μικροοργανισμοί Οξεία, σοβαρή, συστηματική νόσο με πυρετό και συμπτώματα: -ουρολοίμωξης (δυσουρία, συχνουρία, πυουρία, βακτηριουρία) -προστατίτιδας (άλγος στην πύελο, στην πλάτη, στο πέος) -βακτηριαιμία -Ιστορικό -Φυσική εξέταση - ακτυλική εξέταση -Γενική ούρων -Καλλιέργεια ούρων -Αιμοκαλλιέργειες -Απαγορεύεται η μάλαξη του προστάτη (είναι πολύ οδυνηρή και μπορεί να προκαλέσει βακτηριαιμία) β ηρ μ ρ β ηρ μ ) Αντιβιοθεραπεία για 2-4 εβδομάδες. Μετά τη ίαση έλεγχος του ουροποιητικού για ανατομικές ανωμαλίες. ΙΙ. Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα Ουροπαθογόνοι μικροοργανισμοί Χρόνια συμπτώματα (δυσουρία, άλγος στην πύελο, στην πλάτη, στο πέος, στους όρχεις, ενοχλήματα ή πόνο στην εκσπερμάτιση) με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις από τον ίδιο μικροοργανισμό -Ιστορικό -Εξέταση και καλλιέργεια του προστατικού υγρού μετά από μάλαξη του προστάτη (EPS) -Καλλιέργεια σπέρματος -Συνοδεύεται από επιδυδιμίτιδα Θεραπεία δύσκολη με χαμηλά ποσοστά ίασης: Φλουοροκινολόνες για εβδομάδες Ciprofloxacin 63% Norfloxacin 64% Ofloxacin 67%, ίαση ΙΙΙ. Σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους ΙΙΙα. Φλεγμονώδες ΙΙΙβ. Μη φλεγμονώδες Μη βακτηριακή Χρόνια συμπτώματα (ως άνω) χωρίς υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και ενοχλήματα στην εκσπερμάτιση Εξ αποκλεισμού -Ιστορικό -Φυσική εξέταση - ακτυλική εξέταση -Γενική και κ/α ούρων -Στο EPS δεν υπάρχουν βακτήρια και τα πυοσφαίρια είναι είτε αυξημένα (ΙΙΙα), είτε λίγα (ΙΙΙβ) -Κ/α σπέρματος -Κ/α ουρηθρικού εκκρίματος για γονόκοκκο, χλαμύδια και μυκοπλάσματα -Ακτινολογικός Α λ ό έλεγχος -PSA Θεραπεία δύσκολη Σπάνια πλήρη ίαση Χρησιμοποιούνται: - αντιβιοτικά - αναλγητικά - μυοχαλαρωτικά - α-αποκλειστές - τοπική υπερθερμία - ψυχοθεραπεία IV. Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα Άγνωστη Χωρίς συμπτώματα Συχνή σε άνδρες με υπερτροφία και καρκίνο προστάτη -Τυχαίο εύρημα σε κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση -Πυοσφαίρια στο Όχι θεραπεία Θεραπεία μόνο για τα συνυπάρχοντα νοσήματα, εκτός:

110 Τεχνική Meares-Stamey (1968) όχι αντιβιοτικά ένα μήνα πριν την εξέταση όχι εκσπερμάτιση για 2-5 μέρες όχι μάλαξη προστάτη σε υποψία ουρηθρίτιδας, ρ ουρολοίμωξης ή οξείας βακτηριακής προστατίτιδας. Οι λοιμώξεις αυτές θα πρέπει να θεραπευθούν για να αποφευχθούν τυχόν επιμολύνσεις των δειγμάτων. να μην ουρήσει για 3 ώρες ρςκαι η ουροδόχος κύστη πρέπει να είναι γμ γεμάτη μισή ώρα πριν την εξέταση πίνει 2 ποτήρια νερό πλύσιμο χεριών και βαλάνου με σαπούνι, στέγνωμα με αποστειρωμένη γάζα αφαιρούνται τα καπάκια α των 4 δοχείων (VB1, VB2, EPS, VB3) υπό άσηπτες συνθήκες η εξέταση αρχίζει όταν εμφανίζει επείξη προς ούρηση

111 Τεχνική των 2 δοχείων (Nickel, 1997) Η δοκιμασία Meares-Stamey είναι πολύπλοκη λ και χρονοβόρα, Δεν είναι πάντα διαθέσιμη σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών. 2 δείγματα ούρων,, πριν και μετά από μάλαξη προστάτη, για άμεση μικροσκόπηση και καλλιέργεια. Δίνει παρόμοια αποτελέσματα με την τεχνική Meares-Stamey (>90%). Όταν υπάρχει υποψία κυστίτιδας που συνυπάρχει με χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα, η δοκιμασία επαναλαμβάνεται μετά από 3 ημέρες θεραπείας ας με νιτροφουραντοΐνη νη ή άλλο αντιβιοτικό.

112 Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας Meares-Stamey («τεχνική χ ή των 4 δοχείων») ) και της «τεχνικής των 2 δοχείων» Meares - Stamey Τεχνική των 2 δοχείων ιάγνωση Παράμετρο VB 1 VB 2 EPS VB 3 Ούρα πριν τη μάλαξη Ούρα μετά τη μάλαξη Οξεία βακτηριακή Πυοσφαίρια προστατίτιδα Αποικίες >10 5 /ml >10 5 /ml Απαγορεύεται η μάλαξη προστάτη Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα Πυοσφαίρια Αποικίες +++ >10 4 /ml +++ >10 4 /ml - +/- +/- +/- +/- +/- +++ >10 4 /ml Φλεγμονώδες σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους Πυοσφαίρια Αποικίες Μη φλεγμονώδες Πυοσφαίρια σύνδρομο χρόνιου Αποικίες πυελικού άλγους Κυστίτιδα Πυοσφαίρια Αποικίες +++ >10 5 /ml +++ >10 5 /ml ++ +/- +++ >10 5 /ml +++ >10 5 /ml +++ >10 5 /ml Ουρηθρίτιδα Πυοσφαίρια Αποικίες ++ +/ /- + +/-

113 Αιτιολογικοί παράγοντες της βακτηριακής προστατίτιδας Σίγουρα παθογόνα Πιθανόν παθογόνα Δυνητικά παθογόνα Απαιτητικοί μικροοργανισμοί (δύσκολη η καλλιέργειά τους) Εντεροβακτηριακά (κυρίως E. coli) Pseudomonas aeruginosa Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Cryptococcus neoformans (σε ασθενείς HIV θετικοί) Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Άλλα μυκοπλάσματα Αναερόβια Candida spp και άλλοι μύκητες Trichomonas vaginalis Corynebacterium spp Βακτηρίδια από βιομεμβράνες Ιοί Βακτηρίδια με ανωμαλίες στο κυτταρικό τοίχωμα Νανοβακτήρια Άγνωστοι μικροοργανισμοί ;

114 Επιδιδυμίτιδα Είναι συνήθως αποτέλεσμα ανιούσας λοίμωξης στα πλαίσια μιας ουρηθρίτιδας, προστατίτιδας ή λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Κυριότερα αίτια: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Gram (-) β: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas Gram (+) κ: σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκος, πνευμονιόκοκκος Mycobacterium tuberculosis (χρόνια λοίμωξη) Μικροβιολογική διάγνωση: ουρηθρικό επίχρισμα: N. gonorrhoeae, C. trachomatis καλλιέργεια ούρων καλλιέργεια υλικού από επιδιδυμίδα καθαρίζεται η επιφάνεια του δέρματος με ιωδιούχο διάλυμα παρακέντηση με βελόνα και σύριγγα αποστολή στο εργαστήριο σε υλικό μεταφοράς για αερόβια και αναερόβια καλλιέργεια καλλιέργεια για M. tuberculosis

115 Ορχίτιδα Είναι συνήθως επιπλοκή της επιδιδυμίτιδας επιδιδυμορχίτιδα Αίτια: όπως επιδιδυμίτιδα, αλλά και σε συστηματικές λοιμώξεις (τύφος, βρουκέλλωση, φυματίωση, λέπρα, σύφιλη και κυρίως παρωτίτιδα) ) Μικροβιολογική διάγνωση: βλέπε επιδιδυμίτιδα

116 Βαλανίτιδα - Βαλανοποσθίτιδα ΦΧ: του δέρματος Μικροβιολογικά αίτια: N. gonorrhoeae HSV μύκητες S. aureus στρεπτόκοκκοι ομάδας A και B E. coli, Proteus αναερόβια Μικροβιολογική διάγνωση: έλεγχος εκκριμάτων από την φλεγμονώδη περιοχή νωπό παρασκεύασμα Gram χρώση καλλιέργεια

117 Βιβλιογραφία Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία: Οδηγός λήψης και μεταφοράς κλινικών δειγμάτων στην εργαστηριακή διάγνωση των λοιμώξεων, 2001 Χριστάκης ΓΒ, Λεγάκης ΝΙ: Κλινική μικροβιολογία & λοιμώξεις, 2002 Gilbert DN, et al: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010 MMWR Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, vol. 55, RR-11, 2006 Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 2003 Sweet RL, Gibbs RS: Infectious diseases of the female genital tract, 2009 Winn W, et al: Koneman s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 2006