Σηµεiωµα του Εκδότη 3. Συνεντεύξεις Με τον Karim Khan 4

Transcript

1 Τόµος 6 Τεύχος 3 Ιούλιος Σεπτέµβριος 2007 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: 6443 Ι Ι Ι EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σηµεiωµα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Με τον Karim Khan 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Βλάβη του Νεύρου στον Ώµο των Αθλητών (Μέρος 1 ο ) Υπερπλάτιο και Μασχαλιαίο Νεύρο 7 To Πρωτόκολλο Πλειοµετρικού Βαθέως Καθίσµατος δίνει Ανώτερα Αποτελέσµατα, σε Περίοδο 12 Mηνών, Συγκρινόµενο µε το Παραδοσιακό Πλειοµετρικό Πρωτόκολλο για Eπιγονατιδική Tενοντοπάθεια σε Aθλητές του Volleyball 26 Η Ανατοµiα στην Πράξη Ο Ισχιοϊερός Σύνδεσµος 31 Κατάταξη των κατά Mckenzie Μηχανικών Συνδρόµων Αναφορά στην Προτίµηση Κινητικής Κατεύθυνσης και σε Ασθενείς µε Προβλήµατα των Άκρων 35 Μία Κλινική Περίπτωση υσλειτουργία Συσταλτών Ιστών του Ώµου 39 Μικρά και Μεγάλα Νέα 44 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αµανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης Γκουβίνας Θωµάς αµανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Ζησάκου Αναστασία Καρακουλµεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εµµανουήλ Κλείτου Κρίστια Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Νίκα Ελένη Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ηµήτρης Τρούλη Μαριάννα Χρυσανθόπουλος ηµήτρης ιπλωµατούχοι Πτυχιούχοι 45 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραµµα 40 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αµανάκη Τιµή Τεύχους: 7.5

2

3 Κάθε Φθινόπωρο, ηµερολογιακά, ή εποχιακά, σηµατοδοτεί για πολλούς εκπαιδευτικούς χώρους την απαρχή νέων προγραµµάτων. Το ίδιο και θα έλεγα, µάλιστα, σε µεγαλύτερο βαθµό συµβαίνει, αυτό το Φθινόπωρο και µε τον δικό µας χώρο. Μπαίνουµε σε µία φάση ριζικών και σηµαντικών πρωτοβουλιών, τόσο για το Ινστιτούτο µας, όσο και για τον ευρύτερο κλινικό κόσµο, αλλά και για το κοινωνικό σύνολο, εννοώντας βέβαια, τους πάσχοντες από µυοσκελετικά προβλήµατα. Γι αυτό, ελπίζω να έχω την ευκαιρία να σας µιλήσω λίγο αργότερα... αν οι προσπάθειές µας, βεβαίως, πάνε κατ ευχήν! Ξεκινώντας από τις άµεσες δραστηριότητες αυτής της περιόδου, δεν µπορώ παρά να αναφερθώ στην πολύ τιµητική πρόσκληση που έγινε στο Ινστιτούτο µας, από τον πρόεδρο της Ελληνικής Επιστηµονικής Εταιρείας Σπονδυλικής Στήλης, τον κύριο Σάπκα Γεώργιο, να οργανώσουµε µία στρογγυλή Τράπεζα, που θα λάβει µέρος στο 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο της νεοσύστατης Εταιρείας Σπονδυλικής Στήλης. Το συνέδριο αυτό πραγµατοποιείται στις Σεπτεµβρίου 2007, στο συνεδριακό κέντρο του ξενοδοχείου «Αστήρ Παλλάς», στη Βουλιαγµένη. Η θεµατολογία γι αυτήν τη στρογγυλή τράπεζα θα είναι γύρω από τη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία της σπονδυλικής στήλης, και το πρόγραµµα προβλέπει ωριαία συνεδρία, τεσσάρων οµιλητών από το χώρο µας, µε θέµατα ιάγνωσης και Θεραπείας, που θα δώσουν το έναυσµα για µία πολύ εποικοδοµητική συζήτηση. Θεωρούµε αυτή την πρόσκληση πολύ τιµητική και σηµαντική αναγνώριση του χώρου µας από την Επιστηµονική Εταιρεία Σ.Σ. και ως εκ τούτου ευχαριστούµε τον πρόεδρό της, βαθύτατα. Όπως, προείπα, παίρνουµε και άλλες σοβαρές πρωτοβουλίες, µία εκ των οποίων είναι και η διοργάνωση Πανελληνίων Συνεδρίων Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας, που θα πραγµατοποιούνται ανά διετία. Το µεγάλο νέο λοιπόν αυτή την περίοδο, είναι ο προγραµµατισµός και οργάνωση του 1 ου Πανελληνίου Συνεδρίου Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας Μυοσκελετικών Παθήσεων. Το συνέδριό µας αυτό, θα πλαισιωθεί και από διεθνή συµµετοχή, µε κορυφαίους κλινικούς του εξωτερικού οι οποίοι έχουν στο ενεργητικό τους σπουδαίο ερευνητικό και συγγραφικό έργο. Το συνέδριο θα πραγµατοποιηθεί στις Μαΐου του Σηµειώστε το στο καλαντάρι σας, γιατί δεν θα πρέπει να το χάσει κανείς! Έφτασε, λοιπόν, η ώρα για την κατάκτηση και αυτού του στόχου. Απλώς, ήταν θέµα συνεχούς εξέλιξης και προγραµµατισµού. Γνωρίζοντας µέσα από το χώρο µας τις ανάγκες των κλινικών και του κοινωνικού συνόλου, οργανώσαµε, στο παρελθόν, οµιλίες και ηµερίδες, οι οποίες ξύπνησαν την επιστηµονική κοινότητα από το λήθαργο, τη µακάρια και «ανερέθιστη» περίοδο στην οποία βρισκόταν τα τελευταία 20 χρόνια, όσον αφορά στα θέµατα αντιµετώπισης των µυοσκελετικών παθήσεων µηχανικής αιτιολογίας. Έχοντας οργανώσει, µε απόλυτη επιτυχία το 1 ο και µοναδικό παγκόσµιο συνέδριο Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας, που έγινε ποτέ στην Ελλάδα, γνωρίζουµε πλέον πολύ καλά ποιοι είναι οι στόχοι µας. Η απόφασή µας αυτή, της οργάνωσης Πανελληνίων Συνεδρίων, έχει κάποιες καινοτοµίες. Ξεκινώντας από τα οργανωτικά, αποφασίσαµε η διοργάνωση να µην είναι ετήσια, όπως κακώς συνηθίζεται από άλλους χώρους, όπου απλώς ακούγονται για χιλιοστή φορά τα ίδια και τα ίδια πράγµατα, αλλά διετής, έτσι ώστε να δοθεί ο ελάχιστος χρόνος που η έρευνα απαιτεί για να εκπονηθεί, να ανακοινωθεί και φυσικά, να δηµοσιευθεί. Όσον αφορά στους στόχους µας, δηλαδή στις ανάγκες των κλινικών και του κοινωνικού συνόλου, η θεµατολογία θα είναι πολύ σαφής. Άποψή µας είναι ότι πρέπει να γίνει κατανοητή και κτήµα του ευρύτερου κλινικού κόσµου, η σηµαντικότατη σε όγκο και αποτέλεσµα έρευνα που διαθέτει ο χώρος µας τα τελευταία 15 χρόνια. Μιλώ, δηλαδή, για γνώσεις των οποίων η εφαρµογή θα µειώσει ή θα καταργήσει τον Μυοσκελετικό πόνο, την ανικανότητα, την πολυφαρµακία, τις άσκοπες χειρουργικές επεµβάσεις, τις ατέλειωτες µέρες απώλειας εργασίας, τις οδυνηρές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις και την ασύλληπτη διασπάθιση του κοινωνικού πλούτου. Οι γνώσεις αυτές µπορούν να έχουν εφαρµογή µε θετικά αποτελέσµατα, σε παθήσεις των περιφερειακών αρθρώσεων και κυρίως, της σπονδυλικής στήλης. Π.χ., στην οσφυαλγία/ ισχιαλγία, όπου το µεγαλύτερο ποσοστό της (85% της οξείας µορφής) εµφανίζεται ως µη ειδικής αιτιολογίας και στο 50% της χρόνιας µορφής της. Και όµως, ο κλινικός κόσµος και περισσότερο ο ιατρικός, λες και αρνείται να δεχτεί όλα τα παραπάνω. Είναι, δυστυχώς, µία αλήθεια αυτή, µία αλήθεια προφανής, τόσο για τα ηµεδαπά, όσο και τα αλλοδαπά δεδοµένα. Ε, λοιπόν, αυτό να φαινόµενο πρέπει κάποτε να πάψει να υφίσταται. Πρέπει να πάψει και θα πάψει να υφίσταται, καθότι και αυτιά και µάτια και γενικώς αισθητήρια όργανα υπάρχουν! Αρκεί να λειτουργήσουν αµφίδροµα µε τον εγκέφαλο, έτσι ώστε να επέλθει η ΑΝΤΙΛΗΨΗ!!! Προσπαθούµε να µην αφήσουµε να περάσει άλλη µία 20ετία, µέχρι να συµβεί αυτό! Ελπίζω να αφύπνισα αυτούς που πρέπει. Σας εύχοµαι καλό Χειµώνα Γιώργος Σπανός Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 O Karim Khan, γιατρός και γνωστός ερευνητής, ειδικευµένος στην αθλητική ιατρική, καθηγητής του τµήµατος κινησιολογίας και οικογενειακής υγείας, µέλος του τµήµατος φυσικοθεραπείας και ορθοπεδικής του Πανεπιστηµίου British Columbia, στο Βανκούβερ του Καναδά. Ο ίδιος συνδυάζει την ενεργή εµπλοκή στην αθλητιατρική µε ένα πολλαπλό ε- ρευνητικό πρόγραµµα, όσον αφορά στις τενοντοπάθειες, την υγεία των οστών και τις ασκήσεις για καλύτερη υγεία. Είχε την καλοσύνη να µας παραχωρήσει αυτήν τη συνέντευξη, όταν τον συναντήσαµε στην Κρακοβία, όπου είχε διάλεξη για τις τενοντοπάθειες, καλεσµένος από το Ινστιτούτο Mckenzie της Πολωνίας, στα πλαίσια ηµερίδας που οργάνωσε, µε θέµα τις περιφερειακές αρθρώσεις, Καρίµ, θεωρείς ότι είναι καλύτερα να µιλάµε, σήµερα, για τενοντοπάθειες αντί για τενοντίτιδες, όταν α- ναφερόµαστε για χρόνιες καταστάσεις των τενόντων; Πιστεύω ότι όλο και αποµακρυνόµαστε από τον ό- ρο «τενοντίτιδα» και αυτό, οφείλεται στο ότι δεν υπήρξαν αποδείξεις για την ύπαρξη φλεγµονωδών κυττάρων στις χρόνιες καταστάσεις των τενόντων, ούτε φλεγµονώδης αντίδραση των ιστών. Ο όρος τενοντίτιδα, λοιπόν, δεν είναι «απολύτως» πραγµατικός. Προσπαθώντας, λοιπόν να χρησιµοποιήσουµε διαφορετική ορολογία, µπορούµε να περιγράψουµε την κατάσταση διαφορετικά από ό,τι µέχρι τώρα. Έτσι, ο όρος «Τενοντοπάθεια» είναι ένας καλός κλινικός όρος, που δεν σηµαίνει κάποια συγκεκριµένη κυτταρική παθολογία του τένοντα, αλλά, απλώς λέει ότι ο τένοντας είναι ο- δυνηρός. ηλαδή, αυτό ακριβώς, λέει; Ναι, είναι όπως το οδυνηρό επιγονατιδιαίο σύνδροµο, ή η χονδροµαλάκυνση της επιγονατίδας. Αυτό που, πραγµατικά, ο όρος εννοεί, είναι ότι ο ασθενής έχει συµπτώµατα στον τένοντα, αλλά δεν εννοεί τίποτε άλλο. Η έρευνα δείχνει ότι στο µικροσκόπιο υπάρχουν αλλοιώσεις ή ρήξη ιστού, και αυτό είναι. Θα ήθελα να αρχίσουµε τη συζήτηση, κυρίως, µε την αντιµετώπιση αυτής της κατάστασης. Είµαστε σε καλό δρόµο όσον αφορά στη συντηρητική αντιµετώπιση, σε σύγκριση µε τη χειρουργική αντιµετώπιση, σήµερα; Νοµίζω ότι, δυστυχώς, η χειρουργική αντιµετώπιση των τενόντων δεν είναι και τόσο επιτυχής. Λεπτοµερείς ανασκοπήσεις και υψηλής ποιότητας έ- ρευνες έδειξαν ότι µόνο το 60-70% των χειρουργηµένων αθλητών, επανέρχεται στα προ του χειρουργείου επίπεδα και αυτό είναι πολύ σηµαντικό στοιχείο. Επίσης, στις περισσότερες των περιπτώσεων, χρειάζεται χρόνος µεγαλύτερος των 6 µηνών, για να αποκατασταθούν οι αθλητές, µετά το χειρουργείο. Εποµένως, το χειρουργείο δεν είναι µία γρήγορη θεραπεία. Οι αθλητές, λοιπόν, λόγω της αργής αποκατάστασης και του όχι υψηλού ποσοστού επιτυχίας (60-70%), προτιµούν µία εναλλακτική προσέγγιση και όχι χειρουργείο του τένοντα. Έχουν λοιπόν, µία καλή ευκαιρία για συντηρητική αντιµετώπιση. Ούτε η συντηρητική αντιµετώπιση είναι γρήγορη, αλλά µπορεί να διαρκέσει τον µισό χρόνο (3 µήνες) και έχει συντελεστή επιτυχίας 80% ή και περισσότερο. Έτσι, υπάρχει έ- νας πολύ σηµαντικός λόγος για να καταφεύγουν στη συντηρητική θεραπεία. Σίγουρα, έτσι είναι. Σήµερα, χρησιµοποιούν οι άνθρωποι τη συντηρητική θεραπεία για τις τενοντοπάθειες, προσπαθώντας να αναµορφώσουν τους ιστούς. Είναι πολύ δηµοφιλής η προσπάθεια της ειδικής φόρτισης των ι- στών. Όλη η πρόσφατη δηµοσιευµένη βιβλιογραφία, από εσένα, τη Jill Cook, τον Hakan Alfredson, αναφέρεται στην πλειοµετρική φόρτιση. Θα ήθελες να µας µιλήσεις γι αυτό; Βεβαίως, πολύ ευχαρίστως. Πιστεύω λοιπόν, ότι η πρώτη γραµµή θεραπείας των τενοντοπαθειών είναι όπως ακριβώς το είπες. ηλαδή, η µηχανική φόρτισή τους. εν είναι απολύτως γνωστό εάν η φόρτιση πρέπει να είναι η µειοµετρική ή η δυναµικότερη πλειοµετρική, όµως η κυτταρική αναµόρφωση των ιστών είναι πολύ σηµαντική. Εάν κοιτάξουµε λίγο πίσω, στο παρελθόν, πρέπει να συγχαρούµε, την Sandy Curwain και τον Bill Stanish, φυσικοθεραπευτές από τον Καναδά. Υποστήριξαν πολύ συχνά τη βιβλιογραφία της Β. Αµερικής, που συνιστούσε τη φόρτιση µειοµετρική φόρτιση- το Αργότερα, ήταν ο Hakan Alfredson, o οποίος επέφερε τη µεγάλη επιρροή το 1998 µε τα άρθρα του στο American Journal of Sport Medicine, για την πλειοµετρική φόρτιση του Αχίλλειου τένοντα, που έδειξε πολύ καλά αποτελέσµατα συγκρι- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόµος 6 ος Τεύχος

5 τικά µε το χειρουργείο (το οποίο και απέφευγαν) και δηµιούργησε ένα µεγάλο ρεύµα το οποίο κλινικά και ερευνητικά, υποστήριζε τη θεραπευτική δραστηριότητα και φόρτιση. Έναν, επίσης, σηµαντικό ρόλο έπαιξε ο ανός χειρουργός, ο Pierre Holmich, ο οποίος στις εργασίες του στο περιοδικό Lancet, έδειξε ότι το πρόγραµµα µειοµετρικής και πλειοµετρικής φόρτισης, στο οποίο υποβλήθηκαν ποδοσφαιριστές µε τενοντοπάθειες, ήταν 13 φορές πιο αποτελεσµατικό ως προς την επιστροφή τους στο παιχνίδι, από τους υπερήχους και την α- νάπαυση. Έδωσε λοιπόν, το σοβαρό µήνυµα, ότι η θεραπευτική άσκηση είναι πολύ καλύτερη προσέγγιση από την παθητική φυσικοθεραπεία και/ή η- λεκτροθεραπεία. Βέβαια, υποθέτω ότι αυτό δεν α- ποτελεί έκπληξη για τους ειδικευόµενους και πολύ περισσότερο εσάς, τους εξειδικευµένους, στη µεθοδο Mckenzie. Όπως πολύ καλά γνωρίζεις, ο R. Mckenzie ε- δώ και χρόνια, συνηθίζει να λέει ότι όλες αυτές οι παθήσεις, τις οποίες χαρακτηρίζει ως σύνδροµα δυσλειτουργίας, χρειάζονται ανα- µόρφωση και πρόκληση των δοµών. Εσύ πώς κρίνεις αυτή την άποψη; Πιστεύω ότι ο R. Mckenzie ήταν πραγµατικά, πολύ πιο µπροστά από την εποχή του και είχε απίθανες εµπνεύσεις, οι οποίες υποστηρίζονταν και από την κλινική εµπειρία. Ήξερε ότι η ενεργητική δραστηριότητα έφερνε καλά αποτελέσµατα κι άφηνε τους ερευνητές να προσπαθήσουν να καταλάβουν γιατί είχε αυτά τα καλά αποτελέσµατα. Πιστεύω, ότι µε την προσπάθειά του να αναµορφώσει τους τένοντες µέσω της φόρτισης, ήταν ακριβώς στο στόχο της θεραπείας και ο όρος αναµόρφωση είναι επιτυχηµένος. Όµως, τώρα, εγώ τείνω να χρησιµοποιώ αντί αυτού, τον όρο µηχανική µετατροπή (mechanical transduction) που σηµαίνει µηχανική ανασύνθεση του κολλαγόνου των τενόντων. Ουσιαστικά έχει την ίδια έννοια µε αυτή της αναµόρφωσης του ιστού, που χρησιµοποιεί ο R. Mckenzie. Η µηχανική µετατροπή είναι γνωστή αντίδραση των οστών (οστική ανασύνθεση), εδώ και καιρό. ηλαδή, πώς τα οστά αντιδρούν, όταν τους α- σκηθεί φορτίο. Αντίθετα, στους τένοντες δεν έχει ερευνηθεί τόσο καλά η αντίστοιχη αντίδραση, η ο- ποία ερευνάται τώρα. Θυµάµαι, στον Καναδά, το περασµένο καλοκαίρι, στο συνέδριο, υπήρχε µία ενότητα για τις περιφερειακές αρθρώσεις και τενοντοπάθειες και όσο θυµάµαι, είχες µία παρουσίαση όπου µιλούσες γι αυτά η οποία έτυχε πολύ καλής αποδοχής. Θα ήθελες να κάνεις ένα µικρό σχόλιο; Βεβαίως. Πιστεύω, ότι το παραδοσιακό κλινικό µοντέλο έχει, ουσιαστικά, δύο συνιστώσες, όπως τις αποκαλώ εγώ. Η µία είναι η «υπερβολική δραστηριότητα» και η άλλη είναι η «πλήρης ανάπαυση». Κοιτώντας αυτές τις δύο συνιστώσες, βλέπεις ότι εάν ένα άτοµο έχει µεγάλη κινητική δραστηριότητα, τότε χρειάζεται να αναπαυθεί, διότι πεποίθησή µου είναι ότι η ανάπαυση θα επιτρέψει στους ιστούς να διορθωθούν και να επουλωθούν. Αλλά, νοµίζω, το µεγάλο λάθος σ αυτή την άποψη είναι ότι η ανάπαυση συσχετίζεται µε την επιδιόρθωση και την επούλωση. Ουσιαστικά, η ανάπαυση, ό- πως γνωρίζουµε, σχετίζεται µε την ατροφία, τη µυϊκή ατροφία, την οστική απώλεια και οστεοπώρωση και την αδυναµία του τένοντα. Έτσι, το θέ- µα που ήγειρα στο Μόντρεαλ, ήταν ότι, ουσιαστικά, υπάρχουν τρεις συνιστώσες. Η έντονη φόρτιση, που είναι ξεκάθαρο ότι επιφέρει ή µπορεί να επιφέρει κάταγµα φόρτισης, κάτι που είναι κακό και δεν το θέλουµε διότι σ αυτήν την περίπτωση ο αθλητής πρέπει να σταµατήσει το τρέξιµο, ας πού- µε. Μετά, έχουµε τη µεσαία συνιστώσα, που είναι η βέλτιστη φόρτιση, την οποία γνωρίζουµε και πάλι από τα οστά και τη χρησιµοποιούµε ως ανάλογη των τενόντων, όπου πρέπει να φορτίσουµε µε το κατάλληλο φορτίο, ούτε πολύ ούτε λίγο και η τρίτη συνιστώσα, που είναι η ατροφία. Έτσι λοιπόν, εάν εφαρµόσουµε αυτά τα δεδοµένα στους τένοντες, όταν κάποιος τραυµατίσει τους τένοντές του, θα πρέπει, ίσως να µειώσουµε το φορτίο ή να αλλάξουµε τη εµβιοµηχανική. Εποµένως, εισέρχονται στη ζώνη της υγιούς χρήσης. Φυσικά, δε θέλουµε να αναπαύσουµε τους τένοντες, διότι έτσι δεν υπάρχει ερέθισµα για επιδιόρθωση και επούλωση. Εδώ, λοιπόν, µπαίνει η έννοια της µηχανικής µετατροπής, που δεν υφίσταται στην ανάπαυση, γιατί όπως είπαµε, δεν υπάρχει ερέθισµα για επιδιόρθωση και επούλωση. Για να είµαστε ειλικρινείς, αυτό είναι ένα µεγάλο πρόβληµα, γιατί η ιατρική, παραδοσιακά, στην Αµερική δε δίνει καµία έµφαση στο ρόλο της δραστηριότητας.έτσι, οι γιατροί, πιστεύουν ότι η ανάπαυση είναι ένας χρήσιµος συντελεστής, στην επούλωση των µαλακών ιστών, όµως αυτό δεν είναι αλήθεια. Η θεραπευτική άσκηση (πτώση της φτέρνας κάτω του οριζοντίου επιπέδου) λειτουργεί ως ερέθισµα για την επιδιόρθωση των τενόντιων ιστών. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Σωστά. Είναι αρκετά επαναστατικό, θα έλεγα, και ένα µεγάλο µέρος των κλινικών του χθες ή ακόµα και σήµερα δεν θα το δέχονταν εύκολα. Εκείνο που είναι σηµαντικό να υπογραµµίσουµε, είναι ότι οι φυσικοθεραπευτές γνώριζαν ήδη αυτή την κατάσταση, εδώ και πολύ καιρό και συνεχώς αναγκάζονταν να πολεµούν στη δουλειά τους, ενθαρρύνοντας, πάντα, τους ασθενείς τους για δραστηριότητα και τους γιατρούς να συµβουλεύουν µειωµένη ανάπαυση. Αυτό, λοιπόν, που ελπίζω είναι να διαδοθεί αυτή η σηµαντική πληροφόρηση και να ενσωµατωθεί στην πρακτική τους. Πρέπει, οι γιατροί, να συνεργαστούν περισσότερο µε τους φυσικοθεραπευτές και να τους ενθαρρύνουν να δραστηριοποιούν τους ασθενείς και να επιτρέψουν την κίνηση. Έτσι, θα έχουµε το αποτέλεσµα της µηχανικής µετατροπής που µετατρέπει την κίνηση σε επούλωση κι αυτό πρέπει να είναι το εννοιολογικό µοντέλο. Φυσικά, οι γιατροί, στο δυτικό ρεύµα, παραδοσιακά, δεν έχουν συνεργασία µε τους φυσικοθεραπευτές και τα οφέλη από τη φυσική δραστηριότητα και, ως εκ τούτου µε το εννοιολογικό µοντέλο. Όµως, ελπίζω να υπάρχουν καλοί γιατροί, στην Ελλάδα, ή φυσικοθεραπευτές ειδικευµένοι στη µέθοδο Mckenzie ή στη Manual therapy, που να µην περιορίζονται στην κλασική ιατρική παιδεία η οποία βασίζεται, κυρίως, στη φαρµακευτική αγωγή. Τα αποτελέσµατα αυτής της γενικότερης αντίληψης σε όλες τις κοινωνίες, ό- που τα προγράµµατα υγείας και οι παροχές βασίζονται σε φαρµακευτική αγωγή, τα βλέπουµε όλο και πιο φτωχά. Όµως, στον µοντέρνο κόσµο αυτό δεν αποτελεί πλέον πρόβληµα. Και είµαι σίγουρος ότι, και σε µεγάλο µέρος των ελλήνων φυσικοθεραπευτών, τουλάχιστον, δεν υπάρχει αυτό το πρόβληµα. Πολύ ωραία. Ανακεφαλαιώνοντας λοιπόν, θα ήθελα να τονίσω, ότι η παθολογία του τένοντα είναι, πράγµατι, πολύ σηµαντικό στοιχείο. Επίσης, ότι δεν υπάρχει φλεγµονώδης αντίδραση, κάτι που µεταβάλλει πλήρως την όλη θεραπευτική προσέγγιση. Και βεβαίως, η άποψη και θέση του R. Mckenzie για την αναµόρφωση των ιστών είναι έξοχη. Τώρα πλέον, µε τη συνεχώς αυξανόµενη γνώση, οι αξιολογητές των άρθρων στα επιστηµονικά περιοδικά, ίσως, πρέπει να αρχίσουν να βλέπουν το εννοιολογικό µοντέλο της µηχανικής µετατροπής. Πιστεύω επίσης, ότι η πρόκληση για εµάς, είναι να βρούµε τις ακριβείς θεραπευτικές ασκήσεις, ώστε να φορτίσουµε τους ιστούς µε το σωστό τρόπο. Η µέθοδος Mckenzie, έχει πολύ καλούς τρόπους να το εφαρµόσει αυτό και τα κλινικά εργαστήρια που έγιναν στο πρόσφατο Παναµερικάνικο Συνέδριο στον Καναδά, έδωσαν πάρα πολύ καλές γνώσεις πρακτικής εφαρµογής, από ειδικούς κλινικούς. Θεωρώ, ότι αυτοί οι ειδικοί τώρα, πρέπει να προσπαθήσουν να µετρήσουν κάποιες παραµέτρους και να βοηθήσουν από την ερευνητική πλευρά. Επίσης, θα µπορούσαν να αρχίσουν να εφαρµόζουν αυτή την ιδέα στους ασθενείς τους και να διαπιστώνουν την ικανότητα των αθλητών για επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα. Νοµίζω ότι αυτά ήταν τα σηµεία κλειδιά της συζήτησής µας, αν και υπάρχουν ακόµα πολλά ερωτήµατα-προκλήσεις που πρέπει να απαντηθούν. Στη χώρα σου, Γιώργο, ποια είναι η αναλογία γιατρών και φυσικοθεραπευτών; Είναι, νοµίζω, περισσότεροι οι φυσικοθεραπευτές. Μία άλλη εντυπωσιακή καινοτοµία από την πλευρά των γιατρών, για τη θεραπεία των τενόντων, τα τελευταία χρόνια, είναι η χρήση εµπλάστρων νιτρογλυκερίνης. Ουσιαστικά, είναι το ίδιο φάρµακο που χρησιµοποιείται για τη θωρακαλγία και τη στηθάγχη. Έχει γίνει τελευταίως, µία πολύ καλή, τυχαιοποιηµένη κλινική δοκιµασία, που έδειξε ότι ο συνδυασµός συγκεκριµένων ασκήσεων και εµπλάστρων νιτρογλυκερίνης, επί του πλέον ευαίσθητου τµήµατος του τένοντα, υπερτερούσε στα αποτελέσµατα που επήλθαν µόνο µε ασκήσεις. Ό- µως, υπήρξαν παρενέργειες σε υγιείς ανθρώπους, υπό µορφή πονοκεφάλων. Έτσι, πολλοί πάσχοντες δεν θέλουν τα έµπλαστρα, και είναι κατανοητό αυτό, και γι αυτό το συνιστούµε µόνο σε πολύ δύσκολες καταστάσεις. Θα ήθελα, επίσης, να αναφέρω ότι υπάρχει ένα βιβλίο, µπορώ; Βεβαίως. Υπάρχει το βιβλίο Clinical Sports Medicine από τους συγγραφείς Peter Brukner και Karim Khan, στο οποίο αναφέρονται όλες οι εργασίες µου, ό- πως επίσης πολλά κεφάλαια για τα µυοσκελετικά προβλήµατα της κλινικής αθλητιατρικής. Στο βιβλίο αυτό συµµετέχουν µία πλειάδα αναγνωρισµένων κλινικών ερευνητών, όπως οι Hakan Alfrendson, Jill Cook, Pierre Holmish και πολλοί άλλοι. Ουσιαστικά, αναφέρεται στη φυσικοθεραπεία, τα sports και συνοδεύεται από ένα πολύ καλό DVD µε πρακτική. Πολύ ωραiα. Θα ήθελα, εδώ, να σε ευχαριστήσω πολύ γι αυτή τη συζήτηση που είχαµε, κι ελπίζω να σε έχουµε κάποια στιγµή και στη χώρα µας, ως οµιλητή σε κάποιο από τα συνέδριά µας. Με ιδιαίτερη χαρά θα το κάνω, µε την πρώτη ευκαιρία, όταν µε καλέσεις, φυσικά. Σε ευχαριστώ πολύ. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόµος 6 ος Τεύχος

7 Marc R. Safran-Κλινική Χειρουργικής Ορθοπεδικής, Πανεπ/µιο Καλιφόρνιας, Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια Βλάβες νεύρων στην περιοχή του ώµου των αθλητών εντοπίζονται µε αυξανόµενη συχνότητα. Η έγκαιρη και σωστή διάγνωση αυτών των βλαβών είναι σηµαντική για τη θεραπεία των ασθενών και για την κατανόηση των πιθανών επιπλοκών και της φυσικής εξέλιξης, έτσι ώστε να συµβουλέψουµε κατάλληλα τους αθλητές. Αυτό το άρθρο (αποτελούµενο από δύο µέρη) είναι µια ανασκόπηση και επισκόπηση της σύγχρονης γνώσης πάνω σε µερικές από τις πιο συνηθισµένες νευρικές βλάβες που συναντώνται στην περιοχή του ώµου των αθλητών. Οι βλάβες των νεύρων στον ώµο των αθλητών, δεν είναι συνήθεις αιτίες πόνου και δυσλειτουργίας. Οι αθλητές που ασχολούνται µε αθλήµατα κατά τα οποία οι βραχίονες ανεβαίνουν πάνω από το ύψος της κεφαλής, όπως το µπέιζµπολ, το τένις ή το βόλεϊ, φαίνεται να διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο ή συχνότητα µη τραυµατικών βλαβών των νεύρων στην περιοχή του ώµου, όπως είναι η δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου και το σύνδροµο του τετράπλευρου χώρου. Όλο και περισσότερες αναφορές και άρθρα που αφορούν στις βλάβες των περιφερικών νεύρων στην περιοχή του ώµου, δείχνουν µια αυξητική τάση των βλαβών αυτών όµως, δεν είναι ξεκάθαρο αν αυξάνεται αυτή η ί- δια η συχνότητα ή απλά αυξάνεται η γνώση πάνω σε αυτά προβλήµατα. Το παρόν, 1 ο µέρος του άρθρου, εστιάζει στις παρακάτω µορφές νευρικών βλαβών στην περιοχή του ώµου των αθλητών: κάκωση του υπερπλάτιου νεύρου και κάκωση του µασχαλιαίου νεύρου το 2 ο µέρος εστιάζει στην παράλυση του µακρύ θωρακικού, στο σύνδροµο θωρακικής εξόδου, κ.λπ. Η αναγνώριση αυτών των ασυνήθιστων βλαβών, που συχνά διαφεύγουν, είναι σηµαντική στο σχεδιασµό της κατάλληλης θεραπείας, και τον προσδιορισµό των προσδοκιών των αθλητών. Σκοπός του άρθρου είναι η ανασκόπηση, µε τρόπο συνοπτικό και περιεκτικό, όσων γνωρίζουµε σχετικά µε την ανατοµία και παθοφυσιολογία των νευρικών βλαβών, παρουσιάζοντας το ιστορικό και την κλινική εξέταση, τη διαφορική διάγνωση, την εφαρ- µογή και τα ευρήµατα βοηθητικών δοκιµασιών και τη χειρουργική ή µη αντιµετώπιση τους. Στόχος του άρθρου είναι η γνωστοποίηση και ενηµέρωση των κλινικών, γύρω από αυτές τις ασυνήθιστες βλάβες, καθώς και η καθοδήγησή τους στην αξιολόγηση και αντιµετώπιση αυτών των προβληµάτων. Η σηµασία ετούτης της ενηµέρωσης δεν πρέ- πει να υποτιµηθεί, διότι η βιβλιογραφία είναι κορεσµένη από καθυστερηµένες διαγνώσεις και πολλαπλές αποτυχηµένες εγχειρήσεις πριν γίνει η ορθή διάγνωση της νευρολογικής αιτίας και κατάλληλη αντιµετώπιση. ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Η δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου είχε περιγραφεί για πρώτη φορά από τον Thomas, στην γαλλική βιβλιογραφία το , παρότι στην αγγλική βιβλιογραφία η παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου στην ωµοπλατιαία εντοµή έχει αποδοθεί στους Kopell και Thompson το ,123 και στην γληνοακανθώδη εντοµή στους Aiello & συνεργάτες, το Αν και µεµονωµένες βλάβες του υ- περπλάτιου νεύρου δεν είναι συνήθεις, αποτελούν τον συχνότερο τραυµατισµό περιφερικού κλάδου του βραχιόνιου πλέγµατος στους αθλητές 87. Παρά την έλλειψη επιδηµιολογικών µελετών, ένας αριθ- µός εξ αυτών αναφέρει ότι έως και το 45% των αθλητών βόλεϊ, που εξετάστηκαν κλινικά και νευροφυσιολογικά, έδειξαν σηµεία αδυναµίας του υ- πακάνθιου µυός 40,61, ενώ ένα άρθρο αναφέρει ότι 1-2% του συνόλου των επώδυνων παθήσεων του ώµου, οφείλονται σε παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου 128. Παραλύσεις του υπερπλάτιου νεύρου, έχουν αναφερθεί σε αθλητές ρίψεων και σ αυτούς που εκτίθενται σε επαναλαµβανόµενους τραυµατισµούς, όπως οι αθλητές τένις, µπέιζµπολ, άρσης βαρών, κολύµβησης και βόλεϊ. Αν κι ο τραυµατισµός αυτός είναι συχνότερος σε όσους εµπλέκονται µε α- θλήµατα κατά τα οποία οι βραχίονες ανεβαίνουν πάνω από το ύψος της κεφαλής, άλλες δραστηριότητες, όπως η καρδιακή αποκατάσταση, ο χορός και η βαριά χειρονακτική εργασία έχει, επίσης, βρεθεί ότι σχετίζονται. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 Οι ιατροί που ασχολούνται µε τον επαγγελµατικό και διεθνούς επιπέδου πρωταθλητισµό, συχνά α- ναγνωρίζουν σηµαντικού βαθµού ατροφία του υ- πακάνθιου µυός στους ασθενείς τους 38,61. Αν και η πραγµατική συχνότητα δεν είναι γνωστή, µια µελέτη αναφέρει ότι το 1 / 3 των αθλητών βόλεϊ υψηλού επιπέδου, είχαν κλινικές ή ηλεκτροφυσιολογικές ενδείξεις τραυµατισµού του υπερπλάτιου νεύρου 61. Είναι ενδιαφέρον, ότι πολλοί εκ των αθλητων µε τέτοια ατροφία, παρουσιάζουν µικρό µόνο βαθµό δυσλειτουργίας ή συµπτωµάτων 42,61. Στην ουσία, πολύ συχνά, οι αθλητές αυτοί ανταποκρίνονται επιτυχώς σε υψηλές απαιτήσεις. Σ αυτές τις περιπτώσεις, η βλάβη του υπερπλάτιου νεύρου, εντοπίζεται στη γληνοακανθώδη εντοµή και συνήθως είναι ατελής 13,18. Σ αυτό το σενάριο, ο µόνος εµπλεκόµενος µυς είναι ο υπακάνθιος λόγω της ατελούς φύσης της βλάβης, η υπολειπόµενη λειτουργικότητά του, επιτρέπει ασυµπτωµατική δραστηριότητα. Αυτό συµβαίνει ίσως, λόγω της α- ντισταθµιστικής λειτουργίας του ελάσσονα στρογγύλου µυός στη δυσλειτουργία του υπακανθίου. ΑΝΑΤΟΜΙΑ. Το υπερπλάτιο νεύρο είναι, κυρίαρχα, ένα κινητικό νεύρο χωρίς δερµατικά αισθητικά στοιχεία. Εκπηγάζει από την 5 η και 6 η πρόσθια αυχενική ρίζα, αν και κάποιες φορές υπάρχει συµµετοχή και της 4 ης ρίζας 102,131. Σχηµατίζεται στο ση- µείο του Erb, από το άνω στέλεχος του βραχιονίου πλέγµατος. Στη συνέχεια πορεύεται πλαγίως, διαπερνώντας εγκάρσια το οπίσθιο τρίγωνο του τραχήλου, πίσω από την κάτω γαστέρα του ωµοϋοειδή µυός και µπροστά από την άνω µοίρα του τραπεζοειδή, κατά µήκος του οπίσθιου τµήµατος της κλείδας, προς το άνω όριο της ωµοπλάτης. Ακολούθως, διατρέχει οπισθίως στον υπερακάνθιο βόθρο, µέσω της ωµοπλατιαίας εντοµής. Η εντοµή αυτή µπορεί να έχει διάφορες µορφές, όπως U ή V, µπορεί να είναι βαθιά και στενή ή ρηχή και ευρεία. Οι Rengachary & συνεργάτες, αναφέρουν έξι διαφορετικούς τύπους ωµοπλατιαίας εντοµής, α- νάλογα µε τη διάταξη ή το περίγραµµά τους 102. Το νεύρο ταξιδεύει κάτω από τον άνω εγκάρσιο σύνδεσµο της ωµοπλάτης, ενώ η υπερπλάτια αρτηρία και φλέβα περνούν πάνω από αυτόν το σύνδεσµο (εικ.1). Τα αιµοφόρα αγγεία τείνουν να πορεύονται πιο πλάγια, σε σχέση µε το νεύρο. Ο ε- γκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης εµφανίζεται µερικώς ή πλήρως οστεοποιηµένος κι επίσης, έ- χουν περιγραφεί και ανώµαλες δεσµίδες του συνδέσµου 7,38,62,102,124. Αφού διαπεράσει τον άνω ε- γκάρσιο σύνδεσµο της ωµοπλάτης, το υπερπλάτιο νεύρο δίνει διάφορους κλάδους. Σε αυτούς περιλαµβάνονται 1-2 κινητικοί κλάδοι στον υπερακάνθιο µυ, ενώ λαµβάνει αρκετές αισθητικές ίνες από τη γληνοβραχιόνια άρθρωση, την ακρωµιοκλειδική άρθρωση και τον κορακοβραχιόνιο σύνδεσµο 3,108,132. Σε ποσοστό 15% των ασθενών, το υ- περπλάτιο νεύρο λαµβάνει δερµατικές αισθητικές ίνες από το άνω έξω τµήµα του βραχίονα (δελτοειδής περιοχή), ως παραλλαγή της φυσιολογικής Εικ. 1: Ανατοµία του υπερπλάτιου νεύρου, σε σχέση µε τους µύες του πετάλου των στροφέων και το τετράπλευρο διάστηµα, όπως φαίνεται από την οπίσθια πλευρά του ώµου. Σηµειώστε ότι το νεύρο κινείται κάτω από τον εγκάρσιο ωµοπλατιαίο σύνδεσµο ενώ η αρτηρία κινείται πάνω από το σύνδεσµο. Το νεύρο παρέχει κλάδους στον υπερακάνθιο. Μετά, το νεύρο και η αρτηρία κινούνται κάτω από τον γληνακανθικό σύνδεσµο, στην γληνακαθική εγκοπή και νευρώνουν τον υπακάνθιο σε 3 έως 4 κλάδους. Το µασχαλιαίο νεύρο, η οπίσθια περισπωµένη βραχιόνια αρτηρία, φαίνεται να εξέρχονται από το τετράπλευρο διάστηµα µεταξύ του µείζονα στρογγύλου µυός, του ελάσσονα στρογγύλου, της µακράς κεφαλής των τρικεφάλων και της διάφυσης του βραχιονίου οστού. ανατοµικής 5. Το νεύρο πορεύεται λοξά, κατά µήκος του εδάφους του υπερακάνθιου βόθρου, κάτω από τον υπερακάνθιο µυ, προς το χείλος της ωµογλήνης. Εκτείνεται 3εκ. από το υπεργλήνιο φύµα ως την υπερπλάτια εντοµή και 1,8 2,1εκ. από το οπίσθιο χείλος της ωµογλήνης έως την ωµοπλατιαία άκανθα 12,132. Κατόπιν, πορεύεται γύρω από το εξωτερικό χείλος της βάσης της ωµοπλατιαίας άκανθας, γνωστή επίσης και ως γληνοακανθώδης εντοµή, για να εισέλθει στον υπακάνθιο βόθρο. Στη γληνοακανθώδη εντοµή, το νεύρο είναι πιθανό να καλύπτεται από το γληνοακανθώδη σύνδεσµο, γνωστό ως κάτω εγκάρσιο σύνδεσµο της ω- µοπλάτης (εικ.2). Η ύπαρξη κι η λειτουργία του συνδέσµου αυτού αµφισβητείται, µερικώς. Η παρουσία του κυµαίνεται µεταξύ 14% και 80% σε πτωµατικά παρασκευάσµατα 32,34, 35,67,81,124. Μελέτες έχουν δείξει ότι αυτός ο σύνδεσµος, µπορεί να είναι µια λεπτή ινώδης ταινία σε ποσοστό 13-60% των περιπτώσεων ή ένας παχύς καλοδιαµορφω- µένος σύνδεσµος σε ποσοστό 3% έως 20%. Ο σύνδεσµος εκφύεται από την εξωτερική πλευρά της ρίζας της ωµοπλατιαίας άκανθας και καταφύεται στην παρυφή της ωµογλήνης, µε ίνες στον οπίσθιο γληνοβραχιόνιο θύλακα 35. Στις περιπτώσεις ύπαρξης πεπαχυσµένης απονεύρωσης (13%), δεν παρατηρήθηκε πρόσφυση στην ωµογλήνη. Α- φού το νεύρο περάσει γύρω από τη γληνοακανθώδη εντοµή, χωρίζεται σε δύο ή περισσότερους κλάδους για τη νεύρωση του υπακάνθιου µυός. Οι κινητικοί κλάδοι του υπερπλάτιου νεύρου για τον υπακάνθιο µυ, ξεκινούν 2εκ. εσωτερικά της ο- πίσθιας παρυφής της ωµογλήνης και διασχίζουν Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόµος 6 ος Τεύχος

9 τον υπακάνθιο 22,5χιλ. από το έσω όριο της ωµογλήνης 112,132, κάνοντας την προσπέλαση και το διαχωρισµό του µυ από την οπίσθια επιφάνεια του ώµου ασφαλή, από νευρολογικής απόψεως. Εικ.2: Η ανατοµία του υπερπλάτιου νεύρου (οι µύες έχουν α- φαιρεθεί) όπως φαίνεται από την οπίσθια άποψη του ώµου. Ση- µειώστε, ότι το νεύρο πορεύεται κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσµο της ωµοπλάτης, ενώ η αρτηρία ταξιδεύει επάνω από το σύνδεσµο. Το νεύρο και η αρτηρία ταξιδεύουν κάτω από το σύνδεσµο της άκανθας της ωµοπλάτης στην γληνακανθική εντοµή ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ. Υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες παράλυσης του υπερπλάτιου νεύρου στους αθλητές. Περιλαµβάνονται η πίεση, η έλξη, η τριβή (η οποία µπορεί να προκληθεί µε την έλξη), οι επαναλαµβανόµενοι µικροτραυµατισµοί και ο άµεσος τραυµατισµός, καθώς επίσης γενικευµένη πάθηση του βραχιόνιου πλέγµατος. Το υπερπλάτιο νεύρο είναι επιρρεπές στην πίεση λόγω του σχετικού περιορισµού του, κάτω από το πέταλο των στροφέων και των συνδέσµων. Μπορεί να υποστεί πίεση από κυστικά γάγγλια, λιπώ- µατα, τον άνω ή κάτω εγκάρσιο σύνδεσµο της ω- µοπλάτης, καθώς πορεύεται µεταξύ της περιτονίας του πρόσθιου και µέσου σκαληνού µυός, µεταξύ των τενόντων του υπερακάνθιου και υπακάνθιου, διαµέσου της περιτονίας του υποκλειδίου και ω- µοϋοειδή µυός ή κάτω από τον υπερτροφικό υπερακάνθιο µυ και την κορακοειδή απόφυση 36,47,54, 60,64,86,89,105,111,122. Η σταθερή αυτή θέση του υ- περπλάτιου νεύρου σε συνδυασµό µε το γεγονός ότι βρίσκεται κάτω από τους µύες του πετάλου των στροφέων, κάνει το νεύρο ευάλωτο στην πίεση, ακόµα και σε σχετικά µικρές χωροκατακτητικές βλάβες. Το κυστικό γάγγλιο µπορεί να αναπτυχθεί, ως αποτέλεσµα µιας ενδαρθρικής ανω- µαλίας σε περιοχές αδυναµίας ή ρήξης του θύλακα, σε ρήξεις του επιχείλιου χόνδρου, όπως συµβαίνει στις περιπτώσεις µηνισκικών κύστεων 125. Το υγρό που παράγεται, ως αντίδραση στον ερεθισµό που προκαλείται από τις ρήξεις ή από άλλες ανωµαλίες, αναγκάζεται να διηθηθεί στους ιστούς µε ένα µονόδροµο βαλβιδικό µηχανισµό, µε απότέλεσµα τη συγκέντρωση υγρού ή τη δηµιουργία κύστης. Πρόσφατα, διογκωµένες φλέβες στη γληνοακανθώδη εντοµή, έχουν αναγνωριστεί ως αιτίες πίεσης του υπερπλάτιου νεύρου 23. Τα πιο συχνά σηµεία πίεσης είναι η υπερπλάτια εντοµή και η γληνοακανθώδης εντοµή. Έχει φανεί, ότι ο κάτω εγκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης εισέρχεται στο οπίσθιο τµήµα του θύλακα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και διατείνεται στην οριζόντια προσαγωγή και έσω στροφή, όπως συµβαίνει στο τέλος της κίνησης, µετά τη ρίψη µιας µπάλας ή ενός σερβίς, πιέζοντας, έτσι, το νεύρο 35. Προσφάτως, έχει αποδειχθεί ότι µε την υπερβολική απαγωγή και την πλήρη έξω στροφή, το έσω τενόντιο χείλος του υπακάνθιου και του υπερακάνθιου, προσκρούουν δυνατά στο έξω χείλος της ωµοπλατιαίας άκανθας, πιέζοντας τον υπακάνθιο κλάδο του υπερπλάτιου νεύρου 111. Βλάβη του νεύρου στην υπερπλάτια εντοµή, µπορεί να προκύψει, ως αποτέλεσµα της πίεσης του υπερκείµενου άνω εγκάρσιου συνδέσµου της ω- µοπλάτης 132. Οι Avery & συνεργάτες έδειξαν ότι το ύψος του τρήµατος µπορεί να µειωθεί από ένα δεύτερο σύνδεσµο, ελαφρώς έµπροσθεν του υ- περπλάτιου τρήµατος, δηµιουργώντας πίεση επί του νεύρου 8. Το σχήµα της εντοµής έχει σχετιστεί µε τον κίνδυνο τραυµατισµού του νεύρου, επίσης. Ένας στενός ή αποτιτανωµένος άνω εγκάρσιος σύνδεσµος, έχει σχετιστεί µε αυξηµένο κίνδυνο τραυµατισµού του υπερπλάτιου νεύρου Ένας άλλος µηχανισµός τραυµατισµού είναι η έλξη ή η µηχανική διάταση του νεύρου µε ή χωρίς τριβή αυτού, καθώς πορεύεται και ξαφνικά αλλάζει κατεύθυνση γύρω από κρίσιµα σηµεία. Η συστροφή του νεύρου µπορεί να συνδυαστεί µε επιπρόσθετες συµπιεστικές δυνάµεις. Αυτός ο µηχανισµός υφίσταται, επειδή υπάρχουν αρκετές κρίσι- µες περιοχές σταθεροποίησης του νεύρου και περιοχές πιθανής σταθεροποίησης ή αιφνίδιας αλλαγής κατεύθυνσης, που µπορούν να επιδεινωθούν από επαναλαµβανόµενες δραστηριότητες εκτελού- µενες πάνω από το ύψος της κεφαλής. Οι περιοχές σταθεροποίησης του νεύρου περιλαµβάνουν την έκφυση του από το άνω στέλεχος του βραχιονίου πλέγµατος (σηµείο Erb) και την κατάφυσή του στον υπακάνθιο µυ, ενώ δύο συνήθη σηµεία σταθεροποίησης και συστροφής βρίσκονται στην υπερπλάτια εντοµή και στη γληνοακανθώδη εντο- µή, καθώς αυτό διέρχεται µέσα από τρήµα και συγκρατείται από έναν υπερκείµενο σύνδεσµο 7,48, 69,104,124. Η διάταση του νεύρου µπορεί να επιδεινωθεί αν συνδυαστεί µε απαγωγή της ωµοπλάτης, η οποία κινείται (συµπαρασύροντας τη βάση της άκανθας) εξωτερικά. Έχει υποστηριχθεί ότι η διάταση του νεύρου µπορεί να επιδεινωθεί, περαιτέρω, από ταυτόχρονη σύσπαση του υπακάνθιου, κατά την οποία το νεύρο έλκεται προς τα έσω, ε- νώ είναι προσκολληµένο εξωτερικά, στη βάση της ωµοπλατιαίας άκανθας 42. Ένα άλλο, λιγότερο συ- Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 νηθισµένο, σηµείο πιθανής καθήλωσης είναι κάτω από έναν υπερτροφικό υπερακάνθιο µυ, στο πάτωµα του υπερακάνθιου βόθρου 81,102,105,132. Λόγω της στροφικής του κατεύθυνσης µε οξείες γωνίες και πολλές περιοχές καθήλωσης, το νεύρο είναι ε- πιρρεπές στην τριβή ή την πρόσκρουση πάνω στο σύνδεσµο ή στις ακµές της εντοµής, φαινόµενο γνωστό ως sling effect 54,104. Αυτές οι ελκτικές δυνάµεις και διακυµάνσεις µπορεί να επιταθούν α- πό ακραίες ροπές και γωνιακές ταχύτητες, που α- ναπτύσσονται στην άρθρωση του ώµου, κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων µε κινήσεις πάνω από το ύψος της κεφαλής, ιδιαίτερα στη φάση της "έκρηξης", της επιτάχυνσης και της τελικής φάσης. Οι ακραίες κινήσεις της ωµοπλάτης, όπως η κατάσπαση, η ανάσπαση κι η απαγωγή, µπορούν να ε- πιτείνουν τις ελκτικές δυνάµεις. Αυτό µπορεί να υποβάλει σε οξεία διάταση το νεύρο και την αρτηρία 13,36,42,46,106. Η οριζόντια προσαγωγή, η κάµψη κι η έξω στροφή, έχει αναφερθεί ότι θέτουν το νεύρο σε κίνδυνο, µέσω αυτού του µηχανισµού 13. Άλλη υποθετική αιτία είναι ο τραυµατισµός των αι- µοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν το νεύρο, ως αποτέλεσµα ελκτικής βλάβης της µικροκυκλοφορίας 36,105. Έχει υποστηριχθεί ότι ενδοθηλιακή βλάβη συµβαίνει στη µασχαλιαία ή την υπερπλάτια αρτηρία, λόγω άµεσου τραυµατισµού ή τριβής. Η βλάβη αυτή είναι δυνατόν να επιφέρει µικροεµβολή των αγγείων του νεύρου, µε αποτέλεσµα την ι- σχαιµική βλάβη του νεύρου 105. Επιπλέον, παρατεταµένη διάταση του νεύρου οδηγεί σε µειωµένη αιµατική ροή στα αγγεία, επιδεινώνοντας την κατάσταση. Πιστεύεται ότι µικροαγγειακή βλάβη του υπερπλάτιου νεύρου συµβαίνει πιο συχνά στην υ- περπλάτια εντοµή. Χρόνιες βλάβες του νεύρου, εξαιτίας οποιασδήποτε από τις παραπάνω αιτίες, το κάνει πιο επιρρεπές σε περαιτέρω τραυµατισµούς ελκτικού τύπου, επειδή τα χρονίως τραυµατισµένα νεύρα είναι πιο δύσκαµπτα. Στα δύσκαµπτα νεύρα αναπτύσσονται µεγαλύτερα φορτία τάσης. Η διάταση αυξάνει τη βλάβη στο νεύρο. Μελέτες έχουν δείξει ότι η διαφοροποίηση της αγωγιµότητας σε ένα νεύρο ανιχνεύεται, όταν η αύξηση του µήκους του ξεπεράσει το 6% του µήκους εν ηρεµία. ιάταση του νεύρου πάνω από 15%, έχει ως συνέπεια µη αναστρέψιµη νευρική βλάβη 16,117. Έτσι, σε αθλητές ρίψεων (πάνω από το ύψος της κεφαλής), αιτία παράλυσης του υπερπλάτιου νεύρου πιστεύεται ότι είναι οι επαναλαµβανόµενοι µικροτραυµατισµοί του λόγω ποικίλων παραγόντων, οι οποίοι περιλαµβάνουν την παγίδευση, την έλξη και την τριβή, είτε άµεσα είτε µέσω µικροαγγειακής βλάβης. Το υπερπλάτιο νεύρο είναι επίσης επιρρεπές σε ά- µεσο τραυµατισµό 54,104,134. Αιτίες άµεσου τραυµατισµού είναι ή αιφνίδια έλξη του νεύρου, µετά από εξάρθρωση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης ή µετά από κάταγµα εγγύτερων τµηµάτων του βραχιονίου οστού ή της ωµοπλάτης, το οποίο επιφέρει διατρητική βλάβη 15, 39, 115, 116, 134, 136, 139. Το υπερ- Εικ.3: Μία 55χρονη γυναίκα µε χρόνια νευροπάθεια του υπερπλατίου νεύρου, 5 χρόνια µετά την ηλεκτροµυογραφική επιβεβαίωση της παγίδευσης στον εγκάρσιο ωµοπλατιαίο σύνδεσµο, που αντιµετωπίσθηκε µη χειρουργικά. Σηµειώστε την έκδηλη ατροφία του δεξιού υπακάνθιου και υπερακάνθιου µυός. πλάτιο νεύρο µπορεί να τραυµατιστεί ιατρογενώς, κατά τις επεµβάσεις εκτοµής του περιφερικού ά- κρου της κλείδας, αρθροσκοπικής σταθεροποίησης του ώµου, ανοιχτής επέµβασης του πετάλου των στροφέων, ανοιχτής επέµβασης οπίσθιας προσπέλασης του ώµου, και της τοποθέτησης του ασθενούς κατά τη διάρκεια χειρουργείου της Σ.Σ.. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ. Συχνά, τα συµπτώµατα είναι λιγότερο σοβαρά, όταν το σηµείο της νευρικής βλάβης τοποθετείται στην ω- µοπλατιαία εντοµή. Οι αθλητές µε αυτήν τη βλάβη είναι πιθανό να παρουσιάζουν ανώδυνη µυϊκή α- πώλεια 42,83,120. Αυτό συµβαίνει διότι η νευρική βλάβη είναι, συνήθως, ατελής, αφήνοντας τον υπερακάνθιο µυ ανεπηρέαστο και τον υπακάνθιο στο 30-40% της δύναµής του. Επίσης, έχει φανεί ότι ο υπακάνθιος λειτουργεί µόνο µε το 30-40% της ικανότητας του στις ρήψεις. Έτσι, αθλητές µε παράλυση του υπερπλάτιου νεύρου µπορεί να είναι ασυµπτωµατικοί ή να έχουν ποικίλου βαθµού συµπτώµατα. Τα συµπτώµατα, αρχικά, είναι ύπουλα, εκτός αν υπάρχει ιστορικό οξέως τραυµατισµού. Ο ασθενής µπορεί να έχει µικρής έντασης πόνο εντοπισµένο στην έξω και ο- πίσθια περιοχή του ώµου, ο οποίος επιδεινώνεται µε τη δραστηριότητα. Ο πόνος περιγράφεται, συνήθως, ως µουντός ή καυστικός, ή βαθύς και διάχυτος. Με την πάροδο του χρόνου ο πόνος γίνεται συνεχής, ξυπνώντας τον ασθενή από τον νυχτερινό ύπνο. Ο αθλητής, µπορεί να παραπονεθεί για αδυναµία στην έξω στροφή και απαγωγή µε δραστηριότητες που γίνονται πάνω από το ύψος της κεφαλής. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό (σπάνια) ά- µεσης πρόσκρουσης πάνω στον ώµο ή έµµεσης δύναµης, όπως η πτώση πάνω σε τεντωµένο χέρι 115,136. Τα συµπτώµατα µπορεί να είναι ασαφή και πολλές φορές, παρόµοια µε αυτά της γληνοβραχιόνιας αστάθειας. Έχω αντιµετωπίσει οπίσθιο υπεξάρθρηµα ώµου σε παίχτη του βόλεϊ, δευτερο- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόµος 6 ος Τεύχος

11 κι ο ασθενής να περιορίζει τις κινήσεις του ώµου, δίνοντας την εντύπωση ενός δύσκαµπτου ώµου. Στη διαφοροδιάγνωση παράλυσης του υπερπλάτιου νεύρου περιλαµβάνονται η αυχενική δισκική βλάβη 22 η φλεγµονή του βραχιονίου πλέγµατος (σύνδροµο Parsonage-Turner) 92, η τενοντίτιδα ή ρήξη των µυών του πέταλου των στροφέων 36,128, η τενοντίτιδα του δικέφαλου βραχιονίου, η συρρικνωτική θυλακίτιδα, η εκφυλιστική αρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, η εκφυλιστική αρθρίτιδα της ακρωµιοκλειδικής άρθρωσης 128, η γληνοβραχιόνια αστάθεια, το σύνδροµο τετράπλευρου χώρου και το σύνδροµο θωρακικής εξόδου. Εικ.4: Η ίδια ασθενής της εικ.3 σε άποψη από ψηλά, σε καθιστή θέση. είτε την προφανή ατροφία του δεξιού υπακάνθιου µυός. παθώς, λόγω αδυναµίας του υπακάνθιου, που είχε σχέση µε κάκωση του υπερπλάτιου νεύρου στην υπερπλάτια εντοµή. Τα ευρήµατα της φυσικής εξέτασης του αθλητή, µε δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου, εξαρτώνται από το χρόνο που έχει παρέλθει µετά την έναρξη της νευρικής βλάβης. Αρχικά, τα συµπτώ- µατα δεν είναι εστιασµένα, ούτε ειδικά. Σε αθλητές που προσέρχονται αργότερα, υπάρχει, συχνά, ευαισθησία στην περιοχή της βλάβης, συνήθως, στην υπερπλάτια εντοµή ή τη γληνοακανθώδη εντοµή. Πολλές φορές, συνυπάρχει µυϊκή απώλεια ή ατροφία των εµπλεκόµενων µυών. Αν το νεύρο έ- χει τραυµατιστεί ή παγιδευτεί στην υπερπλάτια εντοµή, υπάρχει ατροφία του υπερακάνθιου και υ- πακάνθιου µυός (εικ.3), ενώ αν αυτό συµβεί στη γληνοακανθώδη εντοµή, µόνο ο υπακάνθιος θα ατροφήσει. Η ατροφία του υπακάνθιου είναι εµφανέστερη αυτής του υπερακάνθιου, επειδή ο υ- περακάνθιος καλύπτεται, µερικώς, από τον υπερκείµενο τραπεζοειδή µυ. Η ατροφία του υπακάνθιου µπορεί να τονιστεί, ή να γίνει εµφανέστερη, µε τα χέρια σε πρόσθια ανύψωση, ή εξετάζοντας τον ασθενή από πάνω ενώ αυτός κάθεται. Η µυϊκή ατροφία οφείλεται στη διάρκεια και τη βαρύτητα της νευρικής βλάβης. Αν και δεν υπάρχουν αξιόπιστες επιδηµιολογικές µελέτες, µια µετα-ανάλυση έχει δείξει ότι, σχεδόν, το 80% των ασθενών µε διαγνωσµένη παγίδευση υπερπλάτιου νεύρου, παρουσιάζουν κάποιου βαθµού ατροφία, στον ένα ή και τους δύο µύες 137. Σε περαιτέρω εξέταση υπάρχει αδυναµία των εµπλεκοµένων µυών. Παρόλα αυτά, ο αθλητής µπορεί να µην παραπονεθεί για αδυναµία, κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων, λόγω της α- ντισταθµιστικής δράσης της οπίσθιας µοίρας του δελτοειδή και του ελάσσονα στρογγύλου 42. Η οριζόντια προσαγωγή µε τον βραχίονα σε έκταση ή σε έσω στροφή, είναι δυνατόν να επιδεινώσει τον πόνο στην οπίσθια επιφάνεια του ώµου. Κάποιες κινήσεις της ωµοπλάτης µπορεί να είναι επώδυνες ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ. Η διάγνωση της παγίδευσης του υπερπλάτιου νεύρου βασίζεται στην προσεκτική και λεπτοµερή λήψη του ιστορικού και στη φυσική εξέταση. Υπάρχουν ποικίλες βοηθητικές δοκιµασίες, οι οποίες βοηθούν στην ε- πιβεβαίωση της διάγνωσης για την κάκωση του υ- περπλάτιου νεύρου και στην εξαίρεση άλλων αιτιών πόνου στον ώµο, που µιµούνται τη δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου. Ένα από αυτά είναι ο διαγνωστικός νευρικός αποκλεισµός. Η α- νακούφιση από την ωµαλγία (συνήθως εντυπωσιακή και µικρής διάρκειας), µετά από µία ένεση τοπικού αναισθητικού 1% (χωρίς επινεφρίνη), χρησιµοποιώντας βελόνα 25-gauge στην ωµοπλατιαία εντοµή, µέσω µίας οπίσθιας και άνω προσπέλασης, υποδηλώνει βλάβη του υπερπλάτιου νεύρου σ αυτή την περιοχή 48,100,108,116. Αρνητική δοκιµασία, πάντως, δεν αποκλείει την παγίδευση του υ- περπλάτιου νεύρου, γιατί ο κλινικός δε µπορεί να είναι σίγουρος ότι η ένεση ήταν στο νεύρο. εν υ- πάρχουν µελέτες ευαισθησίας και ειδικότητας σχετικά µε την αξία των διαγνωστικών νευρικών αποκλεισµών, για το πρόβληµα αυτό. Νευρολογικές µελέτες, όπως είναι το ηλεκτροµυογράφηµα (ΗΜΓ) και οι ταχύτητες νευρικής αγωγι- µότητας (ΤΝΑ), µπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης όµως, παρά τα φυσιολογικά ευρήµατα, δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου µπορεί να υπάρχει 27,128,136,139. Θετικά ευρήµατα αποτελούν τα δυναµικά απονεύρωσης, ο ινιδισµός, η αυτόµατη απόκριση, και οι παρατεταµένοι λανθάνοντες χρόνοι κίνησης. Επιπλέον, υπάρχει, συνήθως, καθυστερηµένη νευρική αγωγιµότητα από το σηµείο του Erb προς τον υπερακάνθιο ή τον υπακάνθιο. Φυσιολογικές µέσες τιµές καθυστέρησης, που έχουν καταγραφεί από το σηµείο Erb ως τον υπακάνθιο είναι της τάξεως των 3,3ms 68,70. Κάποιες φορές µπορεί να υ- πάρξουν ψευδοθετικά αποτελέσµατα, σε ασθενείς µε χρόνια νευροπάθεια 98. Οι παγίδες σε µελέτες για τα νεύρα περιλαµβάνουν την πιθανότητα να µην προσδιοριστεί η ακριβής φύση των ανώµαλων αλλαγών και να µην εντοπιστεί η περιοχή της πίεσης. Ακόµη, η καθυστερηµένη αγωγιµότητα στο νεύρο δεν σχετίζεται πάντα µε την κλινική και συµπτωµατική δυσλειτουργία. Έχει παρατηρηθεί ότι Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 µπορεί να υπάρχει αυξανόµενη καθυστέρηση στην αγωγιµότητα των υπερπλάτιων νεύρων σε παίχτες του µπέιζµπολ, κατά τη πρόοδο της αθλητικής σεζόν 105. Παρόλα αυτά η αυξανόµενη καθυστέρηση στην αγωγιµότητα δεν συσχετίστηκε µε την απόδοση στο γήπεδο. Μία ελπιδοφόρα µελέτη έχει υ- ποστηρίξει ότι οι παρατηρήσεις της αγωγιµότητας των νεύρων µπορεί να βοηθήσουν στην πρόβλεψη της φυσικής εξέλιξης και την ανάγκη για χειρουργείο (HR Smith, προσωπική επικοινωνία το 2003). Φυσιολογικοί λανθάνοντες χρόνοι και µειωµένο εύρος (αλλά µεγαλύτερο του 50% από ά- κρο σε άκρο), δηλώνουν νευραξονική βλάβη και σε αυτή τη µελέτη, το 75% είχε εξαίρετα αποτελέσµατα χωρίς χειρουργική αποκατάσταση. Όταν ο λανθάνων χρόνος αυξανόταν (>1.5ms) και το εύρος ήταν µικρότερο από το 50% (της αντίθετης πλευράς), αυτό δήλωνε παγίδευση του νεύρου κι ο ερευνητής παρατήρησε ότι το 75% σχεδόν, είχαν εξαίρετα αποτελέσµατα µε χειρουργική αντιµετώπιση. Υπάρχει ποικιλία απεικονιστικών τεχνικών, ικανές να βοηθήσουν στην αξιολόγηση της βλάβης του υπερπλάτιου νεύρου. Απλές ακτινογραφίες δεν είναι επαρκείς αν και µπορούν να αποκαλύψουν µία πώρωση, µετά από κάταγµα ωµοπλάτης ή της κλείδας, η οποία είναι δυνατό να ερεθίσει, να καθηλώσει ή να πιέσει το νεύρο. Μία προσθοπίσθια ακτινογραφία, στην οποία η ακτίνα έχει ουριαία κατεύθυνση 15 ο -30 ο 48,102, µπορεί να φανεί χρήσι- µη στην αξιολόγηση του σχήµατος της εντοµής και της αποτιτάνωσης του άνω εγκάρσιου συνδέσµου. Η εντοµή φαίνεται, επίσης, µε µία άποψη «Stryker notch». Η αξονική τοµογραφία µπορεί επίσης να αποκαλύψει οστικές ανωµαλίες που ε- πηρεάζουν το νεύρο, περιλαµβανοµένης της εκτί- µησης του σχήµατος της εντοµής, της αποτιτάνωσης του συνδέσµου ή των καταγµατικών πωρώσεων. Όπως και σε άλλες περιοχές του σώµατος, η αξονική τοµογραφία δεν είναι το ίδιο καλή, όσο η µαγνητική, στην απεικόνιση των βλαβών των µαλακών ιστών 59. Η µαγνητική µπορεί να είναι πολύ χρήσιµη στην αξιολόγηση ασθενούς µε παράλυση του υπερπλάτιου νεύρου. Λόγω της ικανότητάς της στην αξιολόγηση των µαλακών ιστών, η µαγνητική είναι ι- διαίτερα χρήσιµη στην εντόπιση της πορείας του Εικ.5: Μαγνητική απεικόνιση ασθενούς µε περιαρθρική γαγγλιονική κύστη. Ο ασθενής είναι 33χρονος εργάτης µε τύπο IV υπερκείµενη προσθοπίσθια επιχείλια πάθηση, φέρων κωδωνοειδούς σχήµατος κυστικό γάγγλιο, που δηµιουργεί πίεση του υπερπλάτιου νεύρου. Η κύστη εµπλέκει τον υπερακάνθιο βόθρο (Α, µετωπιαία άποψη) και φέρεται περιφερικά και οπισθίως της γληνοακανθώδους εντοµής (Β, εγκάρσια τοµή). Εικ.6: Μαγνητική απεικόνιση των µυών του πετάλου των στροφέων του ιδίου ασθενούς, που απεικονίζεται στις εικόνες 3 και 4, πάσχων από χρόνια βλάβη του υπερπλάτιου νεύρου. Σηµειώστε, την λιπώδη/ινώδη αντικατάσταση του υπερακανθίου και υπακάνθιου µυός σε αυτή την οβελιαία άποψη. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόµος 6 ος Τεύχος

13 υπερπλάτιου νεύρου, στον καθορισµό παρουσίας βλαβών στους µαλακούς ιστούς (συνήθως κύστες) που πιέζουν το νεύρο (εικ.5) και στην εκτίµηση α- τροφίας των µυών στο πέταλο των στροφέων (εικ. 6). Η µαγνητική βοηθά, επίσης, στην εξαίρεση άλλων αιτιών που προκαλούν πόνο στον ώµο, όπως είναι η ρωγµή του πέταλου των στροφέων. Αν η µαγνητική είναι χωρίς ευρήµατα, αλλά υπάρχει ωµαλγία και δυσλειτουργία στο οπίσθιο πέταλο των στροφέων και ο κλινικός υποπτεύεται νευροπάθεια του υπερπλάτιου, η ηλεκτροδιαγνωστική εξέταση µπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση και να εντοπίσει το πιθανότερο σηµείο παγίδευσης. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ. Η φυσική εξέλιξη της βλάβης του υπερπλάτιου νεύρου είναι άγνωστη και ποικίλει µε βάση την αιτία. Οι περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές στην παράλυση του υπερπλάτιου νεύρου εµπλέκουν τον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο µυ και αναφέρουν ότι η κατάσταση µπορεί να επιλυθεί µε µη χειρουργική επέµβαση. Άλλοι συγγραφείς έχουν περιγράψει πιο περιφερική εµπλοκή του νεύρου, που επηρεάζει µόνο τον υπακάνθιο. Μερικοί συγγραφείς εντόπισαν µεµονωµένη παράλυση του υπακάνθιου µυός σε ασυµπτω- µατικούς αθλητές, συµπεραίνοντας ότι η βλάβη αυτή αντιστοιχεί σε µία ήπια κατάσταση µε ελάχιστη ανικανότητα. Μερικοί ασθενείς έχουν βλάβες που είναι συµπτωµατικές αλλά ανταποκρίνονται σε µη χειρουργική αντιµετώπιση 13,42,83,120. ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Ενώ οι λόγοι τραυµατισµού του υ- περπλάτιου νεύρου στους αθλητές δεν έχουν καθοριστεί ακριβώς, για την υποτιθέµενη αιτία που αφορά στον επαναλαµβανόµενο µικροτραυµατισµό, η αρχική αντιµετώπιση της πλειονότητας των βλαβών του νεύρου αυτού είναι µη χειρουργική 13, 29,36,66,78,134,140.Αυτό ισχύει εν µέρει, αν δεν υπάρχει ένδειξη χωροκατακτητικής βλάβης (κύστη). Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί σε ποιο στάδιο της εξέλιξης της πάθησης, ένας ασθενής θα εµφανίσει σηµεία τραυµατισµού του υπερπλάτιου νεύρου. Αυτό, καθιστά δύσκολο και τον προσδιορισµό του χρόνου κατά τον οποίο θα εφαρµοστεί µη επεµβατική θεραπεία. Οι περισσότεροι συγγραφείς έχουν βρει ότι η επίλυση των συµπτωµάτων επέρχεται, συνήθως, µεταξύ 6 και 12 µηνών µετά τη διάγνωση 13,36,66,140. Έτσι, σε απουσία, π,χ,. κυστικής, βλάβης, οι περισσότερες περιπτώσεις λύονται απολύτως αυτόµατα, παρότι µπορεί να χρειαστεί πάνω από ένα έτος για την πλήρη αποθεραπεία 13. Το µη επεµβατικό πρόγραµµα αποτελείται από σχετική ανάπαυση, αντιφλεγµονώδη, διατήρηση πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης του ώ- µου, ενδυνάµωση του ώµου, διατήρηση σωστής στάσης και ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας. Αυτό το πρόγραµµα βασίζεται στη διαίσθηση του κλινικού, αλλά καµία επιστηµονική απόδειξη δεν υπάρχει για την αποτελεσµατικότητα ενός ή όλων των παραπάνω στοιχείων. Σχετική ανάπαυση σηµαίνει α- ποφυγή άρσης βαρέων αντικειµένων ή συµµετοχή σε δραστηριότητες που επιδεινώνουν τα συµπτώ- µατα, ενώ µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα µπορεί να ανακουφίσουν τη φλεγµονή του νεύρου το οποίο σχετίζεται µε τον ερεθισµό και να ανακουφίσουν τον πόνο. Είναι σηµαντικό να διατηρηθεί το πλήρες εύρος κίνησης της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, έτσι ώστε να µην αναπτυχθεί, δευτερογενώς, δύσκαµπτος ώµος. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη διάταση του οπίσθιου τµήµατος του θύλακα, κυρίως στην απαγωγή, γιατί εκεί καταφύεται ο κάτω εγκάρσιος σύνδεσµος, ο οποίος, υποτίθεται, ότι παίζει ρόλο στην έναρξη αυτής της βλάβης σε αθλητές ρίψεων όταν ο βραχίονας ανεβαίνει πάνω από το ύψος της κεφαλής. Η διάταση του οπίσθιου τµήµατος του θύλακα, θεωρητικά, θα µειώσει την τάση στον σύνδεσµο, στη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων που γίνονται πάνω από το ύψος της κεφαλής. Ο αθλητής πρέπει να εκτελεί ελεγχόµενες ασκήσεις ενδυνάµωσης, επικεντρώνοντας την προσοχή του στους µύες του πετάλου των στροφέων, στο δελτοειδή και στους µύες γύρω από την ωµοπλάτη και ιδιαίτερα στον πρόσθιο οδοντωτό, τον τραπεζοειδή και τον ροµβοειδή.στόχος της ενδυνάµωσης είναι να προάγει τη δράση των συνεργών µυών και να ανακτηθεί µυϊκή ισορροπία στην περιοχή του ώµου. Η χρήση σωστής στάσης, η εφαρµογή ασκήσεων α- παγωγής της ωµοπλάτης και η συµµετοχή σε ιδιοδεκτικές ασκήσεις, είναι ευεργετικά. Οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν µη χειρουργική επέµβαση για 4-6 µήνες κι επανεξέταση µέσω ηλεκτροδιαγνωστικών δοκιµασιών, µε σκοπό τον καθορισµό της αναρρωτικής εξέλιξης 36. Χειρουργική επέµβαση µπορεί να αποφασιστεί αν υπάρχει κύστη που προκαλεί πίεση στο νεύρο. Αν υπάρχει κυστικό γάγγλιο, η κύστη είναι συνήθως αντίδραση ενδαρθρικού ερεθισµού, που οφείλεται, συχνά, σε ρήξη του επιχείλιου χόνδρου. Η φυσική εξέλιξη των κυστικών γαγγλίων στην περιοχή του ώµου είναι άγνωστη. Πάντως, πιστεύεται ότι επι- µένουν και µε την πάροδο του χρόνου αυξάνουν σε µέγεθος 57, αν και έχουν αναφερθεί αιφνίδιες ε- ξαλείψεις των κυστών 45. Έχει φανεί ότι τα κυστικά γάγγλια στην περιοχή του ώµου, που προκαλούν πίεση στο υπερπλάτιο νεύρο, σχετίζονται µε ρήξεις του επιχείλιου χόνδρου, οι οποίες παρατηρούνται αρθροσκοπικά ή µε µαγνητική στο 90% σχεδόν των περιπτώσεων 57,84,125. Οι επιλογές για την αντιµετώπιση της νευρικής πίεσης, λόγω περιαρθρικής κύστης, περιλαµβάνουν διαδερµική αποσυµπίεση της κύστης, ανοιχτή εκτοµή της κύστης µε ή χωρίς αρθροσκόπηση του ώµου, αντιµετώπιση της ενδαρθρικής κάκωσης, αρθροσκοπική αποσυµπίεση/εκτοµή της κύστης µε ή χωρίς διευθέτηση της ενδαρθρικής πάθησης και οποιοδήποτε από τα παραπάνω µε ή χωρίς ανοιχτή αποσυµπίεση του νεύρου. Η διαδερµική αποσυµπίεση ενός κυστικού γαγγλίου στην περιοχή του ώµου, µε οδηγό αξονική τοµογραφία 11,56,125 ή έναν υπέρηχο, Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 είναι σχετικά ασφαλής, αποφεύγοντας τη χειρουργική νοσηρότητα και τον κίνδυνο αποκόλλησης των µυών. Όµως, η τεχνική έχει σχετιστεί µε ποσοστά αποτυχίας έως και 50% (πιθανώς λόγω επι- µένουσας ενδαρθρικής πάθησης) και µε αδυναµία αναρρόφησης της κύστης σε ποσοστό 18% 87,125. Άριστα αποτελέσµατα έχουν αναφερθεί µε τεχνική ανοιχτής αποσυµπίεσης ή εκτοµής της κύστης χωρίς αποκάλυψη της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης αν και µπορεί να κριθεί απαραίτητη η αποκόλληση των συσχετιζόµενων µυών (βλ.παρακάτω) 21,41,47, 86,98,99. Η αρθροσκοπική αποσυµπίεση της κύστης µπορεί να εκτελεστεί χωρίς αποκόλληση των µυών και είναι σχετικά ασφαλής, αν και µερικοί χειρουργοί εκφράζουν σκεπτικισµό, λόγω έλλειψης οικειότητας µε την τεχνική αυτή της αβεβαιότητας για την επαρκή αποσυµπίεση της κύστης 57,63. Η τεχνική που προτιµώ είναι σύµφωνη µε τη σύγχρονη βιβλιογραφία, για την αρθροσκόπηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, για τον καθαρισµό ή 26, 41,57, 63, την επιδιόρθωση του επιχείλιου χόνδρου 84. Συχνά, η διόρθωση της ενδαρθρικής βλάβης α- ποµακρύνει τη µονόδροµη βαλβίδα επιτρέποντας την αποσυµπίεση της κύστης. Μερικοί χειρουργοί εκτελούν ενδαρθρική επιδιόρθωση του επιχείλιου χόνδρου, µε επιτυχή αρθροσκοπική αποσυµπίεση της κύστης 84. Αν δεν είναι η κύστη που προκαλεί συµπίεση, υ- πάρχουν κάποιες αντιρρήσεις σχετικά µε το χρόνο του χειρουργείου. Η εµπειρία µου συµφωνεί µε τις ενδείξεις για επέµβαση, που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, όπου ο ασθενής παρουσιάζει επιµένουσα δυσφορία και απώλεια µυϊκής ισχύος, παρά την 6µηνη µη επεµβατική αντιµετώπιση και/ή µη βελτιούµενα ΗΜΓ ευρήµατα. Μερικοί κλινικοί προτείνουν άµεσο χειρουργείο, µετά τη διάγνωση, για να προλάβουν µη αναστρέψιµη µυϊκή ατροφία ε- πειδή υποθέτουν ότι η ανωµαλία, αν όχι τα συµπτώµατα, είναι συνήθως παρόντα για τουλάχιστον 6 µήνες πριν τη διάγνωση 98,111. Επιπλέον, κάποιοι χειρουργοί συνιστούν χειρουργική αποσυµπίεση του νεύρου, αν υπάρχει οποιαδήποτε µυϊκή αχρηστία, για να ενισχύσουν την πιθανότητα µυϊκής α- νάκαµψης 128. Μερικοί ερευνητές προτείνουν επέµβαση µετά από 1 χρόνο συντηρητικής αντιµετώπισης (υπό την προϋπόθεση απουσίας κύστης) 78. Αν η βλάβη είναι στην υπερπλάτια εντοµή, ο άνω εγκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης, προσεγγίζεται από εµπρός, άνω ή πίσω 128. Η πρόσθια προσπέλαση, που περιγράφηκε το 1972, χρησιµοποιεί µια τοξοειδή τοµή, πάνω από την έσω επιφάνεια της κορακοειδούς απόφυσης, για να προσεγγίσει την ωµοπλατιαία εντοµή 85,114. Η πρόσθια προσπέλαση δε συνιστάται λόγω της πολυπλοκότητας και του κινδύνου της τοµής και της, σχετικώς, πτωχής ορατότητας 99,128. Η άνω προσπέλαση, που υποστηρίχθηκε από τους Vastamaki και Goransson, είναι µία, σχετικά, γρήγορη διαδικασία µε ελάχιστη νοσηρότητα 128. Ο τραπεζοειδής µυς διαχωρίζεται κατά µήκος των ινών του και ο άνω εγκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης αποκαλύπτεται Εικ.7: Μία χειρουργική φωτογραφία περιαθρικής γληνοειδούς κύστεως: κλασικά λεία, γκρίζα ανοιχτόχρους και σαφής εµφάνιση λωβοειδούς κύστεως επί του βόθρου του υπερακανθίου επιφέρουσα νευρική παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου. εύκολα. Αυτή η προσέγγιση είναι δυσκολότερη σε ένα µυώδη ασθενή ή έναν ασθενή χωρίς ατροφία του υπερακανθίου 128. Τα τοπογραφικά ορόσηµα για την άνω προσπέλαση, καθορίστηκαν προσφάτως 135. Ο εγκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης βρίσκεται 1,3 εκ. οπισθίως του οπίσθιου ορίου της κλείδας και 2,9 εκ. εσωτερικά της ακρωµιοκλειδικής άρθρωσης, σε βάθος σχεδόν 4εκ. από το δέρ- µα 135. Με την οπίσθια προσέγγιση, ανασηκώνεται ο τραπεζοειδής από την άκανθα της ωµοπλάτης και διαχωρίζεται από τον υπερακάνθιο, ή διανοίγεται κατά µήκος των ινών του, πάνω από την ω- µοπλατιαία άκανθα 22,27. ιαχωρίζοντας τον τραπεζοειδή οπισθίως, υπάρχει κίνδυνος τραυµατισµού του ραχιαίου νεύρου της ωµοπλάτης, και γι αυτό προτιµώ την ανύψωση του µυός από την ωµοπλατιαία άκανθα, όταν ενδείκνυται οπίσθια προσέγγιση. Σύνδεσµος και γάγγλιο µπορούν να εντοπιστούν εύκολα µε την προσέγγιση αυτή (εικ.7). Ανεξαρτήτως της προσέγγισης που θα χρησιµοποιηθεί, οι αρχές είναι ίδιες. Πρώτα, εκτέµνεται ο άνω εγκάρσιος σύνδεσµος της ωµοπλάτης, φροντίζοντας να µην τραυµατιστούν τα υπερκείµενα αγγεία.γενικώς, συνιστάται η τοµή του συνδέσµου να γίνεται στην εσωτερική του πρόσφυση, για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου τραυµατισµού του υπερπλάτιου νεύρου και των αγγείων, που βρίσκονται πιο εξωτερικά, προσέχοντας την υπερκεί- µενη αρτηρία. Αν η ωµοπλατιαία εντοµή είναι ρηχή ή οξεία (σχήµατος V), είτε αναπτυξιακώς είτε µετατραυµατικώς, µπορεί να εκτελεστεί πλαστική εκτέµνοντας το έσω τοίχωµα 22,100,116,128. Αν γίνει πλαστική, ο χειρουργός πρέπει να βεβαιωθεί ότι η εντοµή είναι λεία, χρησιµοποιώντας οστικό κερί στις παρυφές των οστικών ακµών. Προσφάτως, υ- πήρξαν παρουσιάσεις που αφορούσαν αποσυµπίεση του υπερπλάτιου νεύρου µε ενδοσκοπικώς υ- ποβοηθούµενη διατοµή του άνω εγκάρσιου συνδέσµου της ωµοπλάτης. Εάν το πρόβληµα βρίσκεται στη γληνοακανθώδη εντοµή, η προσέγγιση γίνεται οπισθίως. Ο σύνδεσµος µπορεί να αποκαλυφθεί παραµερίζοντας, απλώς, το δελτοειδή κι ανασηκώνοντας τον υπακάνθιο, αν και κάποιοι χει- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόµος 6 ος Τεύχος

15 ρουργοί συνιστούν απόσπαση µέρους της έκφυσης του δελτοειδή από την ωµοπλατιαία άκανθα. Μετά την ανύψωση του υπακανθίου, ο σύνδεσµος αναγνωρίζεται και εκτέµνεται. Αν και αυτή η µέθοδος είναι αµφιλεγόµενη, συµφωνώ µε άλλους που εκτελούν πλαστική (µε bur) στην εντοµή, ό- ταν η αιτία θεωρείται ότι είναι η έλξη του νεύρου ή η σύµφυση στη βάση της ωµοπλατιαίας άκανθας. ιάφορα ξύστρα µπορούν να βοηθήσουν στην πλαστική της εντοµής. Μετά την πλαστική, ο χειρουργός πρέπει να βεβαιωθεί ότι το οστό είναι λείο, χρησιµοποιώντας οστικό κερί. Μερικοί χειρουργοί συνιστούν απελευθέρωση του εγκάρσιου συνδέσµου της ωµοπλάτης, σε συνδυασµό µε οπίσθια απελευθέρωση, ακόµη κι αν η φυσική εξέταση και το ΗΜΓ δείχνουν ότι η βλάβη είναι µόνο στον γληνοακανθώδη εντοµή 111. Η αιτιολόγηση παραπέµπει στη διευθέτηση πιθανής κατάστασης διπλής προσβολής όµως, αν αυτές οι δύο διαδικασίες εκτελούνται µέσω της ίδιας οπίσθιας προσέγγισης, ο τραπεζοειδής πρέπει να α- ποσπασθεί από την άκανθα της ωµοπλάτης. Αυτό αυξάνει τη µετεγχειρητική περίοδο ακινητοποίησης και την πιθανή νοσηρότητα. Όπως µε τη συµπίεση στον άνω εγκάρσιο σύνδεσµο της ωµοπλάτης, υπάρχουν πρόσφατες µη δηµοσιοποιηµένες αναφορές για ενδοσκοπική παρατήρηση και εκτο- µή του κάτω εγκάρσιου συνδέσµου. Η αξιολόγηση των χειρουργικών αποτελεσµάτων είναι δύσκολη, επειδή οι περισσότερες αναφορές είναι αναθεωρητικές, έχουν µικρό αριθµό ασθενών, έχουν βραχυπρόθεσµο follow-up και δεν έ- χουν οµάδα ελέγχου που αντιµετωπίστηκε µη χειρουργικά. Επιπλέον, είναι δύσκολο να εκτιµηθεί σε πόσο χρόνο, µετά την έναρξη της βλάβης του υπερπλάτιου νεύρου, έχει προσέλθει ο ασθενής κι είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί το µέγεθος της ατροφίας πριν και µετά την επέµβαση. Σηµειώνεται, ότι πολλές από τις πρώτες µελέτες δυσλειτουργίας του υπερπλάτιου νεύρου έγιναν πριν την έλευση της Μαγνητικής Απεικόνισης κι η χειρουργική αντιµετώπιση σπανίως ενέπλεκε την εκτίµηση ή την αντιµετώπιση ενδαρθρικών ανωµαλιών. Επιπλέον, σε πολλές από τις πρώτες µελέτες, η διάγνωση είχε κλινική βάση, χωρίς δοκιµασίες επιβεβαίωσης και χωρίς τη γνώση της πιθανότητας για την παγίδευση, σε περισσότερα του ενός σηµεία. Έτσι, τα αποτελέσµατα ίσως είναι επηρεασµένα αρνητικώς, επειδή η λανθασµένη διάγνωση ή η λάθος χωροθέτηση της απελευθέρωσης, ίσως, έ- χουν συνέπειες. Μετεγχειρητικά, οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν άµεση ανακούφιση από τον πόνο που ένιωθαν προεγχειρητικά. Όµως, στην πλειονότητα, η χειρουργική διερεύνηση, µε απελευθέρωση της συµπίεσης ή της έλξης, δε βοήθησε στην αναγέννηση του νεύρου ή την αναστροφή της ατροφίας. Η λειτουργία των υπόλοιπων µυών πρέπει να µεγιστοποιηθεί µε ασκήσεις, έτσι ώστε να αποκατασταθεί η ισορροπία στο πέταλο των στροφέων. Με το κατάλληλο πρόγραµµα αποκατάστασης, η λειτουργικότητα των µυών µεγιστοποιείται για την παροχή της ισορροπίας που απαιτούν τα αθλήµατα µε χτυπήµατα πάνω από το ύψος της κεφαλής. Έχει υποστηριχθεί τόσο η χειρουργική, όσο και η µη χειρουργική αντιµετώπιση της νευροπάθειας του υπερπλάτιου. Όταν η µη χειρουργική αποτυγχάνει, η χειρουργική αποτελεί αξιόπιστη λύση για την ανακούφιση από τον πόνο. Όµως η ανάκτηση της µυϊκής µάζας δεν είναι δεδοµένη. Μελέτες έ- χουν δείξει ότι παρά την εµµένουσα ατροφία, η ι- σοκινητική άσκηση οδηγεί σε σχεδόν πλήρη ανάκτηση της δύναµης. Επανειληµµένως, επίσης, έχει αναφερθεί ότι, παρά την εµµένουσα ατροφία, οι περισσότεροι αθλητές µπορούν να επιστρέψουν σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα 13,105. Συνοπτικά, στον πίνακα 1, παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα που έχουν δηµοσιευτεί. Σε µια προσπάθεια να εξαχθεί κάποιο συµπέρασµα από τη βιβλιογραφία, οι Zehetgruber και συνεργάτες 137 διεξήγαγαν µια µετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας που αφορούσε στην παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου σπάνια συµβαίνει και κυρίως σε ασθενείς κάτω των 40 ετών. Οι άνδρες είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από ένα γάγγλιο που πιέζει το νεύρο. Εάν το ιστορικό του ασθενή αποκαλύπτει τραυµατισµό, είναι πιο πιθανό να ενοχοποιείται ο σύνδεσµος. Οι Zehetgruber και συνεργάτες σηµείωσαν ότι τα γάγγλια προκαλούν, συνήθως, µεµονωµένη ατροφία του υπακάνθιου, ενώ συνδυαστική ατροφία τόσο του υπερακάνθιου όσο και του υπακάνθιου είναι πιο κοινή σε περιπτώσεις πίεσης του νεύρου από ένα σύνδεσµο. Στο 49% των περιπτώσεων χειρουργικής αποσυµπίεσης, παρατηρήθηκε εµµένουσα ατροφία, παρά την ανακούφιση από τον πόνο. ΒΛΑΒΗ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Τραυµατική Βλάβη Μασχαλιαίου Νεύρου Βλάβες του µασχαλιαίου νεύρου δεν είναι συνηθισµένες στα αθλήµατα και, γενικώς, αποτελούν λιγότερο από το 1% του συνόλου των νευρικών βλαβών 97. Το µασχαλιαίο νεύρο µπορεί να τραυ- µατιστεί από τις περισσότερες χειρουργικές επεµβάσεις της περιοχής του ώµου στους αθλητές, ό- πως είναι η αρθροσκόπηση, η σταθεροποίηση της γληνοβραχιόνιας ή η επιδιόρθωση του πετάλου των στροφέων. Παρόλα αυτά, αυτό το κεφάλαιο θα εξετάσει τις δυο βασικές αιτίες τραυµατισµού των αθλητών που δεν είναι ιατρογεννείς: την ά- µεση πλήξη και το σύνδροµο του τετράπλευρου χώρου. ΑΝΑΤΟΜΙΑ. Το µασχαλιαίο νεύρο πηγάζει από τις Α5 και Α6 νευρικές ρίζες και περιστασιακά και από την Α4. Εκφύεται από το ραχιαίο στέλεχος του βραχιονίου πλέγµατος, εξωτερικά του κερκιδικού νεύρου και οπισθίως της µασχαλιαίας αρτηρίας. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Θεραπευτικά Αποτελέσµατα της Παγίδευσης του Υπερπλάτιου Νεύρου Συγγραφέας Αριθ. ασθενών Follow-up Θεραπεία Αποτελέσµατα Όχι χειρουργείο Black and Lombardo 4 ΠΒ µε µεµονωµένη υπακάνθια ατροφία >1 έτους Μη Χειρουργική Όλοι ΕΣΑ, 6µην. έως 1 έτος για πλήρη ανάρρωση Fritz et al 8 Μη Χειρουργική Σε 2 επήλθε αυτόµατη ρήξη γαγγλίων Martin et al 15 3 έτη, 11 µην. Μη Χειρουργική Σε 5 εξαιρετικά, σε 7 καλά. Συνιστάται µη χειρουργική θεραπεία όταν δεν υπάρχει καθορισµένη βλάβη προκαλούσα µηχανική πίεση του ΥΝ. 3 ασθενείς χειρουργήθηκαν Ringel et al 2 ΠB Μη Χειρουργική Σε 1: ύπαρξη µετεγχειρητικά ΗΜΓ αλλαγών, ΤΝΑ χωρίς αλλαγή, επιστροφή στον αγώνα χωρίς πόνο. Σε 2: Βελτίωση ΤΝΑ, παραµένουσα αδυναµία και ατροφία, επέστρεψαν στους αγώνες. Χειρουργείο Callahan et al 27 Fehrman et al 6 µε γάγγλια 9 µήν Hama et al 4 VB και τένις 8.3 έτη 4 µη χειρουργική θεραπεία, 23 Επανεκτοµή ΑΕΣ, ανοιχτή διαδικασία ΑΣΘ των ΕΑ παθήσεων µε ανοιχτή εκτοµή γαγγλίων Εκτοµή ΑΕΣ ±απόξεση γληνοακανθώδους εντοµής 21 (91%) είχαν άµεση ανακούφιση από τον πόνο, 17 (74%) παρέµειναν χωρίς πόνο, 3 χρειάστηκε επανεγχείρηση σε 2 ως 4 χρόνια. Συνολικά, 20/23 (87%) είχαν µακροχρόνια ανακούφιση από τον πόνο και κατάργηση της αδυναµίας. 76% εξ αυτών που αντιµετωπίσθηκαν συντηρητικά χρειάστηκαν χειρουργείο, αλλά δεν επανεξετάστηκαν όλοι οι ασθενείς που ελαβαν συντηρητική θεραπεία. Όλοι απέτυχαν µε συντηρητική θεραπεία, όλοι είχαν πλήρη κατάργηση πόνου, δεν αναφέρθηκε µακροχρόνιο follow-up. Όλοι ΕΣΑ. Ατροφία διατηρήθηκε σε δύο εντελώς, σε έναν µερικώς. Hawkins et al 73 µε γάγγλια στη γληνοακανθώδη εντοµη 20,5 µην. ΑΣΘ επιχείλου χόνδρου και αποπίεση κύστης Καλύτερα αποτελέσµατα σε 25 ασθ. που έλαβαν αρθροσκοπική θεραπεία επιχείλιου χόνδρου και αποπίεσης κύστης Iannotti and Ramsey 3 µε γάγγλια 1 έτος ΑΣΘ, προσπέλαση κύστης µέσω άνω και οπίσθιας θυλακοτοµής Κατάργηση συµπτωµάτων. Επανάληψη MRI, όχι αναγέννηση των κύστεων >1 έτους Σε 6 µη χειρουργική θεραπεία 16 χειρουργήθηκαν. 6 ΑΣΘ στον ΑΠΟΕ και διάνοιξη κύστης, 5 µε ΑΠΟΕ και ΑΣ αφαίρεση κύστης, σε 5 ανοιχτή εκτοµή κύστης 2 βελτιώθηκαν, σε 4 καµία αλλαγή Moore et al 22 µε γάγγλια 34 µην. 10 άριστα, 5 καλά, 1 υποτροπή και χειρουργείο, από 11 αρθροσκοπήσεις οι 10 είχαν επιδιόρθωση ΑΠΟΕ Post and Grinblat 28 µε γάγγλια Ανοιχτή αποσυµπίεση κύστης, όχι αξιολόγηση ή θεραπεία ΕΑ ανωµαλίας 25 (89%) άριστα ή καλά Post and Mayer 10 ΗΜΓ+ 15 µην. Ανοιχτή εκτοµή ΑΕΣ, οπίσθια προσέγγιση 8 (89%) καλά έως άριστα. 1 µε επιµένοντα συµπτώµατα, 1 αρνήθηκε χειρουργείο Rask 2 Ανοιχτή εκτοµή ΑΕΣ Προσωρινή ανακούφιση µετά την εκτοµή, αργότερα χρειάστηκε δεύτερο χειρουργ. και µεγέθυνση της εντοµής Sandow and Ilic 5 κορυφαίοι VB Πλαστική γληνοακανθώδους εντοµής, απελευθέρωση ΑΕΣ ΕΣΑ σε 3 µην. κατά µέσο όρο, µέγιστη απόδοση σε 6 µην. (εύρος 3-9 µην.), αποκατάσταση σε όλους, ανάκτηση µυϊκής µάζας σε 3, αλλά όχι πλήρως. Vastamaki & Goransson 54 (42 µε τροφία: 16 στον υπερακάνθιο, και 26 στον υπακάνθιο) 5,6 ετη Μείωση πόνου στο 72%, στους 24 (44%) άµεση εξαφάνιση, στους 15 (28%) αξιοσηµείωτη µείωση. Ατροφία επιµένουσα σε αρκετούς, στον υπερακάνθιο µόνο σε έναν (6%), στον υπακάνθιο επέµεινε σε 11 (42%), σε 10 υπήρξαν φτωχά αποτελέσµατα, όχι ξεκάθαρα λόγω χειρουργείου, λανθασµένης διάγνωσης, ή λανθασµένης περιοχής χειρουργείου. ΠΒ=Παίκτες Βαseball, ΕΣΑ=Επιστροφή Στους Αγώνες, ΥΝ=Υπερπλάτιο Νεύρο, ΗΜΓ=ΗλεκτροΜυοΓράφηµα, ΤΝΑ=Ταχύτητα Νευρικής Αγωγιµότητας, ΑΕΣ=Άνω Εγκάρσιος Σύνδεσµος, ΑΣΘ=ΑρθροΣκοπική Θεραπεία, ΕΑ=ΕνδοΑρθρική, ΑΠΟΕ=Ανω ΠρόσθΟπίσθιος Επιχείλιος, Πορεύεται κάτω από την κορακοειδή απόφυση, λοξά, κατά µήκος της πρόσθιας επιφάνειας του υ- ποπλάτιου µυός, κατόπιν καταδύεται στο κάτω και έξω όριο του υποπλάτιου, περίπου 3 5 mm εσωτερικά της µυοτενόντιας ένωσης 74 (εικ. 8). Το µα- σχαλιαίο νεύρο, στο σηµείο αυτό, λαµβάνει έναν αισθητικό κλάδο από την πρόσθια επιφάνεια του αρθρικού θύλακα του ώµου. Μετά πορεύεται οπισθίως, παραπλεύρως της κάτω κι έσω επιφάνειας του θύλακα και διαπερνά τον τετράπλευρο χώρο Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόµος 6 ος Τεύχος

17 µαζί µε την οπίσθια περισπώµενη αρτηρία του βραχίονα. Ο τετράπλευρος χώρος είναι η περιοχή που σχηµατίζεται από τη µακρά κεφαλή του τρικέφαλου προς τα έσω, την επιφάνεια του βραχιονίου προς έξω, τον ελάσσονα στρογγύλο µυ εκ των άνω, το µείζονα στρογγύλο και τον πλατύ ραχιαίο µυ προς τα κάτω και τον υποπλάτιο µυ από µπροστά. Το νεύρο, έπειτα, εξέρχεται του τετράπλευρου χώρου και πορεύεται γύρω από το οπίσθιο έ- ξω τµήµα του αυχένα του βραχιονίου (χειρουργικός αυχένας) και διακλαδίζεται σε πρόσθιο και ο- πίσθιο κλάδο (εικ.1). Η πρόσθια µοίρα του νεύρου συνεχίζει γύρω από το χειρουργικό αυχένα, και πορεύεται βαθιά στο δελτοειδή µυ, προς το πρόσθιο όριό του. Κατά µηκος της διαδροµής του δίνει κλάδους στον πρόσθιο και µέσο δελτοειδή, περίπου 6εκ. από το έξω χείλος του ακρωµίου, αν κι αυτή η απόσταση µπορεί να είναι και µόνο 3,1εκ 20. Η οπίσθια µοίρα διαχωρίζεται από την πρόσθια, αµέσως µπροστά από την έκφυση της µακράς κεφαλής του τρικεφάλου, κατακόρυφα, σε σχέση µε την ωµογλήνη. Έπειτα πορεύεται οπισθίως, παραπλεύρως της κάτω επιφάνειας του χείλους της ωµογλήνης, περίπου 1εκ. πριν διαιρεθεί στο άνω έξω δερµατικό νεύρο του βραχίονα και το νεύρο για τον ελάσσονα στρογγύλο µυ. Το νεύρο για τον ελάσσονα στρογγύλο πορεύεται προς τα έσω, κατά µήκος της οπίσθιας επιφάνειας του κατώτερου τµήµατος του χείλους της ωµογλήνης, πριν εισέλθει στο µυ από την κάτω επιφάνεια του. Το άνω έξω δερµατικό νεύρο του βραχίονα πορεύεται προς τα κάτω, βαθιά στο οπίσθιο τµήµα του δελτοειδή και γίνεται επιπολής περνώντας γύρω από το έσω χείλος του µυός, περίπου 9 εκ. κάτω από την οπίσθια έξω γωνία του ακρωµίου, για την παροχή αισθητικότητας στο δέρµα. Ο οπίσθιος δελτοειδής µπορεί να λάβει νεύρωση από τον οπίσθιο κλάδο, συχνότερα όµως από τον πρόσθιο κλάδο του µασχαλιαίου νεύρου. Εικ.8: Ανατοµία του ώµου και του µασχαλιαίου νεύρου από πρόσθια άποψη. Παρατηρείστε ότι το νεύρο πηγάζει από τον οπίσθιο κορµό του βραχιονίου πλέγµατος και ταξιδεύει επί του υποπλάτιου τένοντα, πριν πορευθεί κάτω από την άρθρωση και οπισθίως, µε την οπίσθια περισπώµενη βραχιόνια αρτηρία. ΒΛΑΒΗ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Σηµαντικό ενδεχόµενο βλάβης του µασχαλιαίου νεύρου υπάρχει σε χειρουργεία του πετάλου των στροφέων, λόγω της πλάγιας διάνοιξης του δελτοειδή, ή σε χειρουργεία πρόσθιας σταθεροποίησης του ώµου, λόγω της στενής γειτνίασης του νεύρου µε το κάτω τµήµα του θύλακα. Όµως, εδώ θα εστιάσουµε στο σπάνιο τραυµατισµό του µασχαλιαίου νεύρου, που σχετίζεται µε την αθλητική δραστηριότητα 96. Οι περισσότερες βλάβες του µασχαλιαίου νεύρου αποτελούν µέρος ενός συνδυαστικού τραυµατισµού του βραχιονίου πλέγµατος. Μεµονωµένοι τραυµατισµοί του µασχαλιαίου νεύρου, αναφέρονται µόνο στο 0,3-6% του συνόλου των τραυµατισµών του βραχιονίου πλέγµατος 96,118 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο τραυµατισµός του µασχαλιαίου νεύρου ακολουθεί ως επί το πλείστον, κλειστό τραυµατισµό, που εµπλέκει ελκτική βλάβη του ώµου, συνήθως σχετική µε εξάρθρηµα ή κάταγµα. Αυτό συµβαίνει λόγω της διάτασης του νεύρου πάνω στη κεφαλή του βραχιονίου, κατά την εξάρθρωση της κεφαλής. Έχει αναφερθεί ότι το ενδεχόµενο τραυµατισµού του µασχαλιαίου νεύρου είναι µεταξύ 19%-55% 14,19,33,126,129 στο πρόσθιο ε- ξάρθρηµα ώµου και έως 58% σε κατάγµατα του εγγύς άκρου του βραχιονίου 130. Πολλοί από τους τραυµατισµούς αυτούς µπορεί να µην είναι κλινικώς αναγνωρίσιµοι, επειδή καλύπτονται από τον πόνο του κατάγµατος ή του εξαρθρήµατος του ώ- µου 14. Ο κίνδυνος νευρικής βλάβης από εξάρθρη- µα ώµου, αυξάνει ανάλογα µε την αύξηση της η- λικίας του ασθενή κατά τον τραυµατισµό (άνω των ετών), ανάλογα µε το χρόνο που µεσολαβεί µέχρι την ανάταξη (άνω των 12 ωρών) και ανάλογα µε τη σφοδρότητα του τραυµατισµού που προκάλεσε το εξάρθρηµα 52,94,126. Αµβλείς τραυµατισµοί στην πρόσθια έξω επιφάνεια του ώµου, όπως αυτός που προκαλείται από ένα κράνος προσκρούον επί του ώµου, έχει επίσης α- ναφερθεί ότι προκαλούν τραυµατισµό στο µασχαλιαίο νεύρο. Ο µηχανισµός της βλάβης είναι η σύνθλιψη του νεύρου, ανάµεσα στο σκληρό κράνος ή το έδαφος και το οστό, αφού το νεύρο πορεύεται στην εν τω βάθει επιφάνεια του δελτοειδή. Μπορεί, επίσης, να υπάρχει και ο ελκτικός παράγοντας που σχετίζεται µε τον τραυµατισµό αυτό, αφού έχει παρατηρηθεί ουλώδης ιστός 95,96 στο µασχαλιαίο νεύρο, περιφερικά του τετράπλευρου χώρου και στο σηµείο εισόδου στο µυ. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Εικ.9: Παγίδευση τετράπλευρου χώρου, οπίσθια άποψη ώµου. Α, µε το βραχίονα σε προσαγωγή ή στα πλευρά, δεν υπάρχει συ- µπίεση του µασχαλιαίου νεύρου και της οπίσθιας περισπώµενης βραχιόνιας αρτηρίας. Β, ένας προτεινόµενος µηχανισµός διακοπτόµενης πίεσης του νεύρου και της αρτηρίας ως αποτέλεσµα διάτµησης και στενέµατος του τετράπλευρου χώρου από τον µείζονα και ελάσσονα στρογγύλο µυ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ. Παραδόξως, πολλοί αθλητές µε βλάβη του µασχαλιαίου νεύρου µπορεί να είναι ασυµπτωµατικοί, µε πλήρη ή ατελή πάθηση 91,95. Συχνά, όµως, οι προσβεβλη- µένοι αθλητές, κατά την άσκηση, παρουσιάζουν γρήγορη κόπωση, κυρίως µε δραστηριότητα άνω του ύψους της κεφαλής και µε άρση βαρών. Τα ά- τοµα αυτά µπορεί, επίσης, να παρουσιάσουν µειω- µένη δύναµη στην απαγωγή ή ανικανότητα ανύψωσης του άκρου τους. Επίσης, µπορεί να επιση- µάνουν µούδιασµα της έξω επιφάνειας του βραχίονα. Η παρουσία τραυµατισµού, εξάρθρωσης ή κατάγµατος πρέπει, επίσης, να καταγράφεται. Η φυσική εξέταση αθλητών µε κάκωση του µασχαλιαίου νεύρου, πρέπει να περιλαµβάνει αξιολόγηση του εύρους κίνησης (παθητικού και ενεργητικού) και της δύναµης σε όλα τα επίπεδα κίνησης. Η δύναµη της έξω στροφής είναι σηµαντικό να εκτιµηθεί, γιατί το 45% αυτής προέρχεται από τον ελάσσονα στρογγύλο, ενώ στο σύνολο των δυνάµεων, ειδικά η απαγωγή και η κάµψη, ως, επί το πλείστον, προέρχονται από το δελτοειδή, τον κύριο πρωταγωνιστή της κίνησης του ώµου 109. Ό- ταν ένας ασθενής προσέρχεται καθυστερηµένα, η µυϊκή ατροφία, ειδικά του δελτοειδή και του ε- λάσσονα στρογγύλου, πρέπει να διερευνηθεί. Εάν ο οπίσθιος δελτοειδής και ο ελάσσων στρογγύλος είναι ισχνοί, τότε η πάθηση βρίσκεται περιφερικότερα του τετράπλευρου χώρου. Μια νευραγγειακή εξέταση είναι απαραίτητο να γίνεται, µε στόχο την αξιολόγηση της αισθητικότητας στην άνω και έξω επιφάνεια του άνω άκρου και τον αποκλεισµό άλλων βλαβών, όπως το σύνδροµο θωρακικής εξόδου και οι βλάβες του βραχιονίου πλέγµατος και της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης. Είναι σηµαντικό να τονιστεί ότι µπορεί να υπάρχει πλήρης ανεπάρκεια του δελτοειδή µυός µε φυσιο- λογική αισθητικότητα στην άνω και έξω επιφάνεια του βραχίονα και του ώµου. ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ. Απλές ακτινογραφίες είναι χρήσιµες για τον αποκλεισµό κεντρικών καταγµάτων του βραχιονίου και την επιβεβαίώση της ανάταξης εξαρθρηµάτων του ώµου. Η ε- ξέταση περιλαµβάνει, επίσης και ακτινογραφίες του αυχένα για να αποκλειστεί η αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης ως αιτία ατροφίας/αδυναµίας του δελτοειδή. Εξετάσεις των νεύρων, ό- πως ΗΜΓ και η ταχύτητα νευρικής αγωγιµότητας (ΤΝΑ), είναι χρήσιµες στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, στον καθορισµό της σοβαρότητας της νευρικής βλάβης, στην πρόγνωση και τον προσδιορισµό του προσδοκώµενου χρόνου ανάρρωσης και τον καθορισµό της βασικής γραµµής θεραπείας, από την οποία θα εξελιχθεί η ανάρρωση του νεύρου. Αυτές οι εξετάσεις µπορούν, επίσης, να αποκλείσουν κι άλλες αιτίες βλάβης του µασχαλιαίου νεύρου. Το ΗΜΓ και το ΤΝΑ, µπορεί να βγαίνουν φυσιολογικά επί 3 εβδοµάδες µετά την κάκωση και γι αυτό πρέπει να αναβάλλονται µέχρι αυτή τη χρονική περίοδο. Η µαγνητική είναι χρήσιµη, σε χρόνιες καταστάσεις, για την εκτίµηση της λιπώδους αντικατάστασης του µυός, βοηθώντας, έτσι, στην πρόγνωση της λειτουργικής α- νάρρωσης 127. Η µαγνητική, τελευταίως, χρησιµοποιείται για την απεικόνιση των νεύρων στη φάση της κάκωσης, της ανάρρωσης και τη µετεγχειρητική φάση 1,43,53. Ο ρόλος των µαγνητικών νευρογραµµάτων είναι η σκιαγράφηση των νευρικών κακώσεων στην περιοχή του ώµου, περιλαµβανο- µένου και του µασχαλιαίου νεύρου. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ. Το ΗΜΓ και το ΤΝΑ πρέπει να πραγµατοποιηθούν το λιγότερο σε 3 εβδοµάδες α- πό την κάκωση, για να καταγραφεί η βλάβη, να Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόµος 6 ος Τεύχος

19 επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να τεθούν οι βασικές αρχές ανάρρωσης. Η πλήρης ανάρρωση της βλάβης του µασχαλιαίου νεύρου, λόγω εξάρθρωσης ή κατάγµατος, επέρχεται στο % των περιπτώσεων µε µη χειρουργική αντιµετώπιση µεσα σε 6-12 µήνες από την στιγµή της κάκωσης 14, 52,70,93,126,133.Βλάβη του µασχαλιαίου νεύρου ως α- ποτέλεσµα άµεσου τραυµατισµού της άνω και πλάγιας επιφάνειας του ώµου, έχει δυσµενή πρόγνωση. Οι Perlmutter και συνεργάτες, παρατήρησαν εµµένουσα παράλυση του δελτοειδή σε 11 α- θλητές, µετά από 2,5-23 χρόνια από την κάκωση 95. Παρόλα αυτά, οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι 10 στους 11 αθλητές, ήταν ικανοί να συµµετέχουν σε αθλήµατα όπου υπάρχει σωµατική επαφή, ανεξαρτήτως της παράλυσης του δελτοειδή 95. Έ- χει αναφερθεί ότι υποκλείδιες κακώσεις του µασχαλιαίου νεύρου έχουν καλύτερη πρόγνωση αυτόµατης ανάκαµψης από τις υπερκλείδιες 72. ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Το µη επεµβατικό πρόγραµµα για έ- ναν αθλητή µε βλάβη του µασχαλιαίου νεύρου περιλαµβάνει καθησυχασµό, σχετική ανάπαυση,συµπτωµατική θεραπεία και ασκήσεις εύρους κίνησης του ώµου. Οι αθλητές πρέπει να καθησυχαστούν για την καλή, γενικώς, πρόγνωση της ανάκαµψης του νεύρου, εάν η κάκωσή τους οφείλεται σε κάταγµα ή εξάρθρηµα ώµου, ενώ αυτοί µε κάκωση λόγω άµεσης πλήξης, µπορούν να ενηµερωθούν ότι ακόµη και αν η παράλυση του δελτοειδή εµµένει, η επιστροφή στο άθληµα είναι εφικτή και αρκετά πιθανή. Ενεργητικές, παθητικές και υποβοηθούµενες ασκήσεις εύρους κίνησης του ώµου, πρέπει να προάγονται για την διατήρηση της κίνησης, καθώς το νεύρο ανακάµπτει. Βασιζόµενοι σε µελέτες που δείχνουν ότι η ατροφία µπορεί να καθυστερήσει σε περιπτώσεις απονευρωτικής α- τροφίας, ο ηλεκτρικός ερεθισµός µπορεί να συµβάλλει στη µείωση της ατροφίας του δελτοειδή καθώς το νεύρο επανέρχεται 31,37. Για ασθενείς χωρίς διατρητικό τραύµα ή ιατρογενώς προκληθείσα κάκωση του µασχαλιαίου νεύρου, ένδειξη για χειρουργείο είναι η ύπαρξη συµπτωµάτων χωρίς κλινικές ή ΗΜΓ/ΤΝΑ ενδείξεις α- νάκαµψης 3 έως 6 µήνες µετά την κάκωση 6,28.Καλύτερα αποτελέσµατα επιτυγχάνονται όταν το χειρουργείο εκτελείται µέσα σε 6 µήνες από την κάκωση, µε άριστη επαναφορά της δύναµης και της λειτουργικότητας. Η λειτουργική βελτίωση, όµως, µπορεί να αναµένεται µε χειρουργική παρέµβαση έως 1 έτος µετά τον τραυµατισµό 6,96,107. Χειρουργείο που εκτελείται πέραν του 1 έτους µετά τον τραυµατισµό, σε συµπτωµατικούς ασθενείς, έχει φτωχότερη πρόγνωση λειτουργικής αποκατάστασης 28. Χειρουργικές προσεγγίσεις περιλαµβάνουν τη νευρόλυση, τη νευρορραφή, το νευρικό µόσχευµα, τη µεταφορά νεύρου και τη νευρανάπλαση 6,28,80,96,107. Μετά από 1 χρόνο επιχειρούνται τενοντοµεταθέσεις, παρόλο που αυτές αποτελούν επεµβάσεις διάσωσης και δεν ενδείκνυνται για ε- πιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες. Η εκτί- Εικ.10: Μαγνητική 46χρονης γυναίκας µε σύνδροµο τετράπλευρου χώρου, λόγω διογκωµένων φλεβών (βέλος), εντός του τετράπλευρου χώρου. µηση των αποτελεσµάτων του χειρουργείου δεν εξυπηρετεί τους σκοπούς αυτού του άρθρου. Οι περισσότερες µελέτες δεν αναφέρουν τα αποτελέσµατά τους για τους αθλητές ξεχωριστά από τον γενικό πληθυσµό. Επιπλέον, οι περισσότερες από αυτές, αναφέρουν τα αποτελέσµατα του χειρουργείου σε ασθενείς µε κάκωση µασχαλιαίου νεύρου, λόγω πολλών διαφορετικών αιτιών. Και τέλος, η επιστροφή στα αθλήµατα, συνήθως, δεν α- ποτελεί κριτήριο που χρησιµοποιείται κατά την εκτιµηση στην επανεξέταση. ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΤΕΤΡΑΠΛΕΥΡΟΥ ΧΩΡΟΥ Το σύνδροµο του τετράπλευρου χώρου περιγράφηκε, αρχικά, το 1983 από τους Cahill και Palmer, οι οποίοι ερευνούσαν τα φτωχά αποτελέσµατα της χειρουργικής αποσυµπίεσης, στο σύνδροµο θωρακικής εξόδου 21.Το σύνδροµο του τετράπλευρου χώρου είναι η συµπίεση του µασχαλιαίου νεύρου µέσα στον τετράπλευρο χώρο. Από την αρχική αναφορά 18 περιπτώσεων, υπάρχουν 13 άρθρα στο Medline, τα τελευταία 20 χρόνια, που α- ναφέρουν 26 µόνο άλλες περιπτώσεις 4,21,24,25,30,44, 65,71,73,79,90,101,106,110. Έτσι, δεν υπάρχουν πολλά καταγεγραµµένα σχετικά γι αυτήν τη σπάνια κάκωση. Αυτό, ίσως, συµβαίνει διότι η κατάσταση αυτή είναι εξαιρετικά σπάνια ή επειδή η διάγνωση είναι πολύ δύσκολη.το µη συνηθισµένο αυτό σύνδροµο, αρχικά, παρατηρήθηκε σε αθλητές ρίψεων πάνω από το ύψος της κεφαλής, ειδικά σε αθλητές µπέιζµπολ, παρόλο που παρατηρήθηκε, επίσης και σε αυτούς µε τραυµατισµό του άνω άκρου ή µε πτώση πάνω σε τεταµένο χέρι 30,88,101. Αυτό το σύνδροµο τείνει να προσβάλλει νέους δραστήριους ενήλικες, ηλικίας 20 έως 40 ετών. Τόµος 6 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 ναλαµβανόµενοι µικροτραυµατισµοί µπορεί να α- ναδείξουν αυτές τις µη τραυµατικές αιτίες ή να διαταράξουν τη φυσιολογική ανατοµική, προκαλώντας το σύνδροµο αυτό. Τραυµατικές αιτίες που έ- χουν αναγνωριστεί περιλαµβάνουν άµεσο τραυ- µατισµό στο οπίσθιο τµήµα του ώµου, ελκτική κάκωση του άνω άκρου και το τραύµα από τις εν τω βάθει ενδοµυϊκές ενέσεις οπισθίως του ώµου. Η πιο συχνή αιτία που διαπιστώθηκε, ήταν οι ινώδεις δεσµίδες µέσα στον τετράπλευρο χώρο 21. υστυχώς, η προέλευση αυτών των δεσµίδων είναι ά- γνωστη. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ. Το ι- στορικό και η φυσική εξέταση των αθλητών που πάσχουν από αυτό το σύνδροµο είναι αόριστα και µη ειδικά, µε αποτέλεσµα οι αθλητές που πάσχουν από το σύνδροµο να έχουν πραγµατοποιήσει στο παρελθόν πολλαπλές χειρουργικές επεµβάσεις, χωρίς ανακούφιση. Οι αθλητές αυτοί παραπονούνται για µη εντοπισµένο, µουντό πόνο ή καυσαλγία στην πλάγια και οπίσθια επιφάνεια του ώµου. Η έναρξη του πόνου είναι ύπουλη και συχνά επιδεινώνεται µε τη δραστηριότητα και κυρίως, µε την απαγωγή, έξω στροφή και έκταση. Ο αθλητής µπορεί να παρατηρήσει αδυναµία στις δραστηριότητες πάνω από το ύψος της κεφαλής. Ο ασθενής µπορεί να παρατηρήσει ατροφία ή ασυµµετρία της µάζας του δελτοειδή αν το σύνδροµο είναι σε προχωρηµένο στάδιο, καθώς και παραισθησία. Έ- χει την τάση να εµφανίζεται σε αθλητές µε αθλή- µατα που περιλαµβάνουν επαναλαµβανόµενες ρίψεις πάνω από το ύψος της κεφαλής, όπως είναι οι παίκτες του βόλεϊ, του τένις και του µπέιζµπολ. Εικ.11: Αγγειογραφία ασθενούς µε σύνδροµο τετράπλευρου χώρου. Ένας 26χρονος άνδρας µε ιστορικό πτώσης και µία άτυπη ω- µαλγία. Α, µία ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία µε το βραχίονα σε προσαγωγή αποκαλύπτει την οπίσθια περισπώµενη βραχιόνια αρτηρία ανέπαφη. Β, αγγειογραφία του ιδίου ασθενούς µε το βραχίονα σε απαγωγή αποκαλύπτει ότι η οπίσθια περισπώµενη βραχιόνια αρτηρία στοµώνεται, χωρίς αιµατική ροή (βέλος). Τούτο είναι συνεπές µε τη διάγνωση του συνδρόµου του τετράπλευρου χώρου. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ. Το σύνδροµο τετράπλευρου χώρου µπορεί να χωριστεί σε δύο κύριες ο- µάδες, ανάλογα µε τις δύο γενικές του αιτίες: την τραυµατική και τη µη τραυµατική. Στο σύνδροµο τετράπλευρου χώρου, που οφείλεται σε µη τραυ- µατικά αίτια, υπάρχει συµπίεση της οπίσθιας περισπώµενης βραχιόνιας αρτηρίας και του µασχαλιαίου νεύρου, µέσα στον περιορισµένο τετράπλευρο χώρο. Η συµπίεση µπορεί να οφείλεται σε ινώδεις δεσµίδες που, συχνά, παρατηρούνται σε χειρουργεία ασθενών µε τέτοιο πρόβληµα, σε συµπίεση και διάτµηση ανάµεσα στο µείζονα και ελάσσονα στρογγύλο µυ (εικ.9), σε τριβή ή ερεθισµό του µασχαλιαίου νεύρου, καθώς αυτό φέρεται γύρω από την οπίσθια ωµογλήνη ή σε συµπίεση από ένα υπερτροφικό τµήµα του υποπλάτιου µυός, καθώς καταφύεται στο βραχιόνιο, ακριβώς κάτω από το ελάσσον βραχιόνιο όγκωµα. Καθώς ο τετράπλευρος χώρος είναι µια περιορισµένη περιοχή, µε ευσυµπίεστες δοµές µέσα σε αυτόν, κάθε χωροκατακτητική πάθηση µπορεί να προκαλέσει συµπίεση που θα επιφέρει το συγκεκριµένο σύνδροµο. Υ- πάρχει µια πρόσφατη αναφορά του συνδρόµου, ως αποτέλεσµα µιας παραεπιχείλιας κύστης 110. Προσφάτως, αντιµετώπισα ασθενή που είχε αυτό το σύνδροµο, ως αποτέλεσµα µίας παλαιότερης µη αναφερθείσας αιτίας: διασταλµένες φλέβες στο ε- σωτερικό του τετράπλευρου χώρου (εικ.10). Επα- Η φυσική εξέταση των ασθενών µε αυτό το σύνδροµο είναι, επίσης, απροσδιόριστη. Μερικοί α- σθενείς µπορεί να έχουν ευαισθησία στο οπίσθιο τµήµα του τετράπλευρου χώρου στον ώµο. Μια καλή δοκιµασία που προτείνεται, είναι η αναπαραγωγή των συµπτωµάτων και/η του πόνου στην ο- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόµος 6 ος Τεύχος