Κασσή Εύα. Επίκ. Καθηγήτρια Βιοχημείας

Transcript

1 Θεραπεία Δασυτριχισμού Κασσή Εύα Ενδοκρινολόγος Επίκ. Καθηγήτρια Βιοχημείας Ιατρική Σχολή Αθηνών

2 Ορισμός δασυτριχισμού Η ανάπτυξη τελικής, pigmented, τρίχας σε περιοχές του σώματος που είναι εξαρτώμενες από φυλετικά στεροειδή

3 Η μεγαλύτερη έκταση της επιφάνειας του δέρματος καλύπτεται από τρίχες Οι τρίχες υπάρχουν σε όλη την επιφάνεια του σώματος, εκτός από τα πέλματα, τις παλάμες, τις πλάγιες επιφάνειες των δακτύλων, την ονυχοφόρο φάλαγγα, τη θηλή του μαστού, την πόσθη και τους ημιβλεννογόνους ( χείλη, βάλανος, κλειτορίδα, μικρά χείλη και έσω επιφάνεια των μεγάλων χειλέων του αιδοίου).

4 Human hair growth 1 Most of the human skin surface is covered by hair. Small, fine unpigmented vellus hairs are found on many parts of the body. Longer, thicker, pigmented "terminal" hairs are found in the "hairy" areas - such as the scalp and eyebrows But hair distribution varies with sex - and changes in hair distribution occur at puberty. Even in the same sex there are considerable variations: e.g. beard growth ranges from virtually none in Bushmen to heavy growth in Caucasians.

5 Human hair growth 2 The hair follicle is often called the "pilosebaceous unit" - due to the presence of one or more sebaceous glands in the follicle. l These glands produce a waxy secretion which h coats the hair. The glands are under hormonal control - particularly androgens - and this is an important feature of acne. The more highly developed apocrine glands are also derived from the hair follicle and occur in the axilla, perianal region and areola of the breast.

6 Tριχοσμηγματογόνος μονάδα Στέλεχος Τριχικός θύλακος : κατάδυση της επιδερμίδας στο χόριο Τριχοσμηγματογόνος θύλακος (το τμήμα της τρίχας που βρίσκεται μέσα στο θύλακο λέγεται ρίζα και καταλήγει στο βολβό) Κοιλότητα της ρίζας υποδέχεται τη θηλή του χορίου γεμάτη αγγεία και νεύρα

7 Ανατομία Από τη θηλή τρέφεται και αναπτύσσεται η τρίχα. Αλλοιώσεις της θηλής του χορίου έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια της τρίχας. ρχ Η τρίχα αυξάνεται από τα κύτταρα του βολβού. Η μιτωτική δράση των κυττάρων του βολβού επηρεάζεται από τα ανδρογόνα.

8 Ορισμός δασυτριχισμού Η ανάπτυξη τελικής, pigmented, τρίχας σε περιοχές του σώματος που είναι εξαρτώμενες από φυλετικά στεροειδή Ποιες είναι αυτές οι περιοχές?? Πρόσωπο Κοιλιά Μηρούς Στήθος (μεσομάστια χώρα)

9 Κλίμακα Ferriman-Gallwey 8 Δασυτρυχισμός Κάποιου βαθμού ανάπτυξη τριχοφυίας σε αυτές τις περιοχές μπορεί να είναι και στα πλαίσια του φυσιολογικού

10 Κλίμακα Ferriman-Gallwey 8 Δασυτρυχισμός Λιγότερες από 5% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (λευκές ή μαύρες) εχουν score >7

11 Ορισμός Περιορισμοί : Υποκειμενικότητα Τοπικός δασυτριχισμός Περιοχές όπως οι φαβορίτες και οι γλουτοί δεν υπολογίζονται Δεν υπολογίζει αυτός ο ορισμός την επίδραση του όποιου δασυτριχισμού ρχ στο well being της γυναίκας

12 Ορισμός Η ανάπτυξη τελικής τρίχας σε περιοχές του σώματος που είναι εξαρτώμενες από φυλετικά στεροειδή Ποια είναι τα φυλετικά στεροειδή?

13 Δασυτριχισμός ρχ Το χνούδι (Vellous hair) είναι μαλακή, λεπτή τρίχα μη χρωματισμένη η οποία μπορεί να μετατραπεί σε τελική τρίχα (μη αντιστρεπτά) Υπερανδρογοναιμία προκαλεί λίτη μετατροπή του vellous hair σε τελική τρίχα Τα οιστρογόνα καθυστερούν την ανάπτυξη της τρίχας οδηγώντας σε λεπτότερη και λιγότερο pigmented hair Η προγεστερόνη δεν επηρεάζει την τριχοφυία

14 Τα ανδρογόνα είναι C-19 στεροειδή που παράγονται σε: Ωοθήκες Επινεφρίδια Τα ανδρογόνα μεταβολίζονται σε: Δέρμα Δέρμα Λιπώδη ιστό Ήπαρ Πλακούντα

15 Τα ανδρογόνα είναι Δευδροεπινδροστερόνη (DHEA)- ασθενές ανδρογόνο που εκκρίνεται κυρίως από τα επινεφρίδια Ανδροστενδιόνη (A) ασθενές ανδρογόνο που παράγεται σε ίσες ποσότητες από επινεφρίδια και ωοθήκες Τεστοστερόνη (T)- ισχυρό ανδρογόνο που εκκρίνεται από επινεφρίδια και τις ωοθήκες, αλλά παράγεται και από περιφερική μετατροπή της ανδροστενδιόνης Διυδροτεστοστερόνη (DHT)- ακόμη πιο ισχυρό ανδρογόνο από την τεστοστερόνη. Η μετατροπή της γίνεται τοπικά με τη δράση της 5 α -ρεντουκτάσης

16 Σύνθεση των στεροειδών ορμονών του φύλου

17 Testosterone metabolism

18 Προέλευση των κυκλοφορούντων ανδρογόνων Φλοιός Επινεφριδίων 25% 50% 90% 99% 50% Testosterone Androstendione DHEA DHEAS 25% 50% 10% Ωοθήκες

19 BASIC FACTS ABOUT HAIR ACTH ADRENAL ADRENAL PITUITARYPITUITARY DHEAS DHEAS DHEA AND,STEN,ONE FSH/LH OVARY OVARY PERIPHERAL CONVERSION TESTOSTERONE HAIR FOLLICLE DIHYDROTESTERONE

20 Διάκριση υπερτρίχωσης δασυτριχισμού Υπερτρίχωση είναι η γενικευμένης -και όχι φυλετικής κατανομής α αύξηση τριχοφυίας Κληρονομούμενη Φάρμακα Δεν οφείλεται σε υπερανδρογοναιμία (αν και η υπερανδρογοναιμία μπορεί να την επιδεινώσει)

21 Η τεστοστερόνη κυκλοφορεί στον ορό: 1% Free 2% Free 19% αλβουμίνη 19% αλβουμίνη 80% SHBG 79%SHBG Φυσιολογικές Γυναίκες με Γυναίκες δασυτριχισμό

22 Παθογένεση του δασυτριχισμού Υπερανδρογοναιμία Ευαισθησία του θυλάκου της τρίχας στα ανδρογόνα Αυτή η ευαισθησία καθορίζεται από τον τοπικό μεταβολισμό των ανδρογόνων (μετατροπή σε DHT) και ακολούθως τη σύνδεσή τους με τον υποδοχέα των ανδρογόνων.

23 Στόχος ανδρογόνων Τα κύτταρα της δερματικής θηλής Επιθηλιακά κύτταρα του βολβού

24 Υποδοχέας ανδρογόνων

25 Παθογένεση του δασυτριχισμού Μερικές γυναίκες έχουν δασυτριχισμό χωρίς υπερανδρογοναιμία Οι περισσότερες γυναίκες με ανδρογόνα δύο φορές πάνω του ανώτερου φυσιολογικού έχουν κάποιου βαθμού δασυτριχισμό ή και άλλα σημεία υπερανδρογοναιμίας (ακμή, σμηγματόρροια, αλωπεκία ανδρογενετικού τύπου)

26 Ο ρυθμός παραγωγής της τεστοστερόνης σε μια φυσιολογική γυναίκα είναι 0.2 με 0.3 mg/μέρα Τα φυσιολογικά επίπεδα της ολικής τεστοστερόνης στον ορό είναι <0.8ng/ml Τιμές> 2ng/ml αποκλεισμός νεοπλάσματος

27 Δασυτριχισμός Μετά από τη γέννηση δεν αλλάζει ο αριθμός των θυλάκων της τρίχας

28 Δασυτριχισμός Η ανάπτυξη της τρίχας -είναι μη συγχρονισμένη- περιλαμβάνει τρεις φάσεις Aναγενική- Φάση αύξησης που καθορίζει και το μήκος της τρίχας Ποικίλει στις διάφορες περιοχές του σώματος ( στο πρόσωπο είναι περίπου 4 μήνες) (Θεραπεία) Καταγενική Φάση γρήγορης υποστροφής (Phase of rapid involution) Τελογενική Φάση ηρεμίας (Resting phase)

29

30 Αίτια υπερανδρογοναιμίας: PCOS 75% Ιδιοπαθής Δασυτρυχισμός 15% ΣΥΕ 3-5% Νόσος Cushing Υπερπρολακτιναιμία Ανδρογονοπαραγωγοί όγκοι 0,2% Μεγαλακρία, θυρεοειδική δυσλειτουργία Φάρμακα (αναβολικά στεροειδή, danazol, βαλπροικό οξύ)

31 Διερεύνηση Δεν προτείνεται ο προσδιορισμός ανδρογόνων σε γυναίκες με ήπιο μεμονωμένο μμ μ δασυτριχισμό ρχ γιατί η πιθανότητα να βρεθούν αυξημένα είναι πολύ μικρή (FG score 8-15). Φυλετική διάκριση (πχ. Ασιάτισες) Συνιστάται η μέτρησή τους: σε μέτριο ή σοβαρό δασυτριχισμό σε δασυτριχισμό οποιουδήποτε βαθμού, απότομης εμφάνισης και ταχείας εξέλιξης ή σε περιπτώσεις που συνυπάρχει : Διαταραχές κύκλου, Κεντρικού τύπου παχυσαρκία, Μελανίζουσα ακάνθωση, Κλειτοριδομεγαλία ή άλλα σημεία αρρενοποίησης

32 Διερεύνηση Λόγω του μεγάλου ποσοστού PCOS σαν αίτιο δασυτριχισμού ρχ έχουν ιδιαίτερη αξία τα παρακάτω : Ανωοθυλακιορρηξία,, ΔΕΡ,, υπογονιμότητα Κεντρικού τύπου παχυσαρκία Διαταραγμένος μεταβολισμός υδατανθράκων και λιπών Μελανίζουσα ακάνθωση Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Αν υπάρχουν αυτά τότε και τοπικός δασυτριχισμός μπορεί να οφείλεται σε υπερανδρογοναιμία

33 Εργαστηριακή διερεύνηση Tεστοστερόνη 17 Hydroxyprogesterone (ΣΥΕ /προσοχή σε κάποιες φυλές με αυξημένη επίπτωση : Ασκενάζυ 1:27, Ισπανοί 1:40, Σλάβοι 1:50) Δ4-ανδροστενδιόνη DHEAS Προλακτίνη και TSH σε αμμηνόρροια 3 alpha androstanediol Glycuronide Τεστ κυήσεως (επί αμηνόρροιας) U/S μήτρας/ωοθηκών (PCOS ή νεόπλασμα ωοθηκών) Αποκλεισμός σ.cushing, μεγαλακρίας κλπ

34 Θεραπεία Η επιλογή της θεραπείας (φαρμακολογική ή αφαίρεση των τριχών) θα εξαρτηθεί από : Την προτίμηση του ασθενούς Την έκταση του δασυτριχισμού η οποία επηρεάζει την ψυχολογία (στην περιοχή που παρατηρείται) και αν μπορεί να γίνει αφαίρεση των τριχών Αν η ασθενής αντέχει το κόστος και έχει και πρόσβαση στα εναλλακτικά θεραπευτικά μέσα

35 Θεραπεία Αντισυλληπτικά από του στόματος (ΟCP) Αντιανδρογόνα Ευαισθητοποιητές ινσουλίνης Γλυκοκορτικοειδή GnRH ανάλογα

36 Θεραπεία Μονοθεραπεία Για την πλειονότητα των γυναικών με δασυτριχισμό : Αντισυλληπτικά από του στόματος (ΟCP) Συνθετικό οιστρογόνο (αιθυνυλ-οιστραδιόλη) + προγεσταγόνο (προτιμούνται προγεσταγόνα όπως οξική κυπροτερόνη CPA ή δροσπιρενόνη : ανταγωνιστές του υποδοχέα των ανδρογόνων)

37 Θεραπεία Μονοθεραπεία OCP 1. Μείωση της έκκρισης της LH (κι έτσι των παραγόμενων από την ωοθήκη ήηανδρογόνων) ) 2. Αύξηση της SHBG μείωση της ελεύθερης τεστοστερόνης 3. Ελαφρά μείωση των επινεφριδιακών ανδρογόνων 4. Ελαφρά μείωση της σύνδεσης των ανδρογόνων στον υποδοχέα τους Τακτοποιούν τον κύκλο και προσφέρουν και αντισύλληψη

38 Η φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία εξαρτάται από την αλληλεπίδραση λ παραγόντων που εκκρίνονται από : Τον υποθάλαμο (GnRH) Την υπόφυση (FSH, LH) Την ωοθήκη (οιστρογόνα, προγεστερόνη, ανδρογόνα) Κατά την αναπαραγωγική ηλικία η κύρια ρυθμιστική μονάδα στην ωοθήκη είναι το ωοθυλάκιo

39 OVARIAN STEROIDOGENESIS LH Cholesterol α hydroxylase Lyase Pregnenolone 17 OH-Pregnenolone DHEA Κύτταρα θήκης Testo 3-βHSD 17-βHSD Progesterone 17 OH-Progesterone Δ4-Androstenendion FSH aromatase Estrone Κοκκιώδη κύτταρα estradiol

40 Θεραπεία Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα 1. Σπιρονολακτόνη 2. Οξική κυπροτερόνη (CPA) 3. Δροσπιρενόνη 4. Φιναστερίδη 5. Φλουταμίδη

41 Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα Σπιρονολακτόνη Θεραπεία Ανταγωνιστής της αλδοστερόνης Εκδηλώνει δοσο-εξαρτώμενη ανταγωνιστική δράση επι του υποδοχέα των ανδρογόνων Αναστολή της δραστικότητας της 5 α -ρεντουκτάσης Χορηγούμενη δόση : mg/μέρα

42 Θεραπεία Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα Σπιρονολακτόνη Καλά ανεκτό Α.Ε. Διαταραχές κύκλου (εκτός κι αν χρησιμοποιηθεί μαζί OCP) Υπερκαλιαιμία, Διούρηση, Ορθοστατική υπόταση και ζάλη κατά την έναρξη της θεραπείας Σε περίπτωση εγκυμοσύνης : άρρεν ψευδοερμαφροδιτισμός

43 Θεραπεία Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα CPA (προγεσταγόνο με αντιανδρογόνο δράση) mg/day Ανταγωνιστική δράση επι του υποδοχέα των ανδρογόνων Αναστολή της δραστικότητας της 5 α -ρεντουκτάσης Μείωση γοναδοτροφινών μείωση των παραγόμενων ανδρογόνων Σε πρόσφατη ανασκόπηση : αποτελεσματικότερη από το εικονικό φάρμακο αλλά λιγότερο αποτελεσματική από όλα τα αντιανδρογόνα

44 Θεραπεία Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα CPA (προγεσταγόνο με αντιανδρογόνο δράση) mg/day Έχει μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής χορηγείται συνήθως μαζί με αιθυνυλοιστραδιόλη 20-50μg/d (3 εβδομάδες) για τις πρώτες 10 μέρες μρςσε δόσεις αρχικά mg/d. Μετά την επίτευξη του αποτελέσματος μειώνουμε τη δόση σε 5mg/d. Gynofen : 35μg eth/estr + 2mg CPA Το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο αντιανδρογόνο παγκοσμίως αλλά δεν κυκλοφορεί στην Αμερική

45 Μονοθεραπείαθ ί Αντιανδρογόνα Θεραπεία Δροσπερινόνη (προγεσταγόνο) (Yasmin/ Yasminelle) Ασθενής αντιανδρογόνος δράση 3mg δροσπερινόνης = 25mg σπιρονολακτόνης = 1mg CPA 12μήνες χορήγηση OC με 3mg δροσπερινόνης ή 2mg CPA ίδια αποτελέσματα στο score του δασυτριχισμού

46 Μονοθεραπείαθ ί Αντιανδρογόνα Φιναστερίδη Θεραπεία Αναστολέας της 5 α -ρεντουκτάσης εκλεκτικός ( τύπου 2) Στο θύλακο της τρίχας όμως εκφράζονται και οι δύο τύποι Αναφέρεται φρ μείωση του δασυτριχισμού ρχ (score) κατά 30-60% αλλά και λέπτυνση της τρίχας 5mg φιναστερίδης = 100mg σπιρονολακτόνης Η πιο συχνή δόση 5mg. (2.5 / 5mg equal efficacy??) 7.5 mg πιο δραστική??

47 Μονοθεραπείαθ ί Αντιανδρογόνα Θεραπεία Φλουταμίδη ( αμιγές αντιανδρογόνο) Δοσο-εξαρτώμενος ανταγωνιστής του υποδοχέα των ανδρογόνων Η συνήθης δόση είναι 500mg/d ( mg/d) Δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες που να αποδεικνύουν ότι δόσεις <250mg/d είναι αποτελεσματικές Α. Ε. Ηπατοτοξικότητα ηπατική ανεπάρκεια θάνατος (δεν παρατηρείται σε δόσεις μέχρι 250 mg/d) Όχι θεραπεία πρώτης εκλογής Στενό monitoring

48 Θεραπεία φλουταμίδη

49 Θεραπεία Μονοθεραπεία Αντιανδρογόνα 1. Σπιρονολακτόνη ( mg/d σε δύο δόσεις) 2. CPA (50-100mg/day 1 η -10 η μέρα του κύκλου + αιθυνυλ-οιστραδιόλη 1 η -21 η μέρα του κύκλου) 3. Δροσπιρενόνη 4. Φιναστερίδη (2.5-5mg/d) 5. Φλουταμίδη ( mg/d) 500mg/d) υψηλή δόση ( mg/d) χαμηλή δόση

50 Θεραπεία Μετανάλυση πέντε εργασιών στις οποίες συγκρίθηκε η χορήγηση αντιανδρογόνων (σπιροναλακτόνης, φιναστερίδης και φλουταμίδης) με εικονικό φάρμακο έδειξε σημαντική βελτίωση με τη χορήγηση αντιανδρογόνων ( -3.9 score) χωρίς να υπερέχει κάποιο αντιανδρογόνο

51 Θεραπεία Τοπικά αντιανδρογόνα (κρέμες) φτωχά αποτελέσματα Κανρενόνη 5% (ενεργός μεταβολίτης της σπιρονολακτόνης) Φιναστερίδη 0.25% ή 0.5%

52 Θεραπεία Μονοθεραπεία Φάρμακα που στοχεύουν τη μείωση της ινσουλίνης αντιμετωπίζουν ταυτόχρονα και την υπερινσουλιναιμία και την υπερανδρογοναιμία Η θέση των ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης σαν θεραπεία της υπερτρίχωσης (ιδιαίτερα όταν αυτή δε συνοδεύεται από Μεταβολικές διαταραχές ή/και ΔΕΡ) είναι αμφιλεγόμενη Δεν προτείνεται Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2008)

53 Type A Τύποι ινσουλινοαντίστασης Insulin Type B Genetic defect of insulin receptor (Kahn syndrome) Autoantibodies to insulin receptors Type C tyrosine kinase Defect of tyrosine kinase

54

55 Γενετικές διαταραχές του υποδοχέα της ινσουλίνης Μετα-υποδοχεικές διαταραχές Ινσουλινοαντίσταση Αυτοαντισώματα εναντι του υποδοχέα της ινσουλίνης Υπερινσουλιναιμία SHBG Υποδοχείς Ινσουλίνης Υποδοχείς IGF-1 IGFBP-1 Free Testosterone Διέγερση ωοθηκών IGF1 PCOS Hyperthecosis Yπερανδρογοναιμία

56 GnRH pulse frenuency LH/FSH Κύτταρα θήκης LH receptor Χοληστερόλη P450scc Πρεγνενολόνη Προγεστερόνη Βήματα που 17 Εμπλέκουν το 17 υδροξυπρογεστερόνη P450c λυάση Ανδροστενδιόνη 17 -reductase Tεστοστερόνη Insulin IGF receptor

57 Προηγείται η υπερινσουλιναιμία ή η υπερανδρογοναιμία? Η χορήγηση ινσουλίνης σε PCOS αυξάνει τα επίπεδα των ανδρογόνων ορού Η χορήγηση γλυκόζης σε PCOS αυξάνει τα επίπεδα τόσο της ινσουλίνης όσο και των ανδρογόνων Απώλεια βάρους μειώνει τα επίπεδα τόσο της ινσουλίνης όσο και των ανδρογόνων In vitro, χορήγηση ινσουλίνης σε κύτταρα θήκης αυξάνει την παραγωγή ανδρογόνων Η πειραματική μείωση των επιπέδων ινσουλίνης σε PCOS γυναίκες, οδήγησε σε μείωση των ανδρογόνων Μετά από διόρθωση της υπερανδρογοναιμίας με GnRH ανάλογα, δεν διορθώθηκε η υπερινσουλιναιμία σε παχύσαρκες PCOS γυναίκες

58

59 Θεραπεία Μονοθεραπεία Ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης Μετφορμίνη (διγουανίδιο) Θειαζολιδινεδιόνες εδ ες ( ροζιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη) ολαζόη)

60 Θεραπεία Μονοθεραπεία Ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης Μετφορμίνη (διγουανίδιο) Αναστέλλει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης (μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης των ανδρογόνων) Θειαζολιδινεδιόνες (ροζιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη) Βελτιώνουν την δράση της ινσουλίνης στο λιπώδη και μυικό ιστό και λιγότερο στο ήπαρ *** Έχουν και απ ευθείας δράση στην ωοθηκική στεροειδογένεση (αλλά είναι λιγότερο σημαντική)

61 Θεραπεία Μονοθεραπεία Ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης Α.Ε. Θειαζολιδινεδιόνες (ροζιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη) Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας Οδή Οιδήματα α Οστεοπορωτικά κατάγματα (σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες)

62 Θεραπεία Μετανάλυση εννιά εργασιών στις οποίες συγκρίθηκε γρ η χορήγηση ευαισθητοποιητών ινσουλίνης (οκτώ με μετφορμίνη) με εικονικό φάρμακο έδειξε ελάχιστα σημαντική βελτίωση με τη χορήγηση των ευαισθητοποιητών ( -1.5 score). Τα καλύτερα αποτελέσματα στην υπερτρίχωση τα έδειξε η τρογλιταζόνη (έχει καταργηθεί) Κλινικές δοκιμές (5) που συνέκριναν OCP και ευαισθητοποιητές ινσουλίνης δεν κατέγραψαν διαφορές στη βελτίωση του δασυτριχισμού. ρχ Κλινικές δοκιμές που συνέκριναν αντιανδρογόνα (σπιρονολακτόνη ρ η και φλουταμίδη) και μετφορμίνη έδειξαν καλύτερο αποτέλεσμα των αντιανδρογόνων

63 Θεραπεία Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Χορηγούνται στη ΣΥΕ (έλλειψη 21 υδροξυλάσης) κλασική μορφή ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΔΑΣΥΤΡΙΧΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑς Στην μη κλασική ΣΥΕ ο ρόλος τους στην αντιμετώπιση του δασυτριχισμού δεν είναι ξεκάθαρος

64

65 Θεραπεία Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Γυναίκες με υπερανδρογοναιμία και δασυτριχισμό (συμπεριλαμβανομένων και των PCOS) έχουν και ενός βαθμού επινεφριδιακή συμμετοχή. Μη κλασική ΣΥΕ Glucocorticoid-sensitive υπερανδρογοναιμία 2-10%

66 Θεραπεία Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Δόση?? Αποτελεσματική και Ασφαλής Μικρή δόση καταστέλλει μεν την παραγωγή DHEAS αλλά δεν καταστέλλει την παραγωγή της τεστοστερόνης Μεγαλύτερη δόση μπορεί να προκαλέσει Cushing (striae, μείωση οστικής πυκνότητας : κυρίως με Deaxamethasone)

67 Θεραπεία Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Δόση?? Αποτελεσματική και Ασφαλής Hydrocortisone 10-20mg πρωί-βράδυ Prednisone 2,5-10mg βράδυ ή παρ ημέρα Dexamethasone 0,25-0,5 mg βράδυ DHEAS 70μg/dl : επιθυμητό

68 Θεραπεία Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Ακόμη και σε ασθενείς με αμιγή επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία και που είναι ευαίσθητες στα γλυκοκορτικοειδή δεν παρατηρείται σημαντική βελτίωση στο δασυτρυχισμό (αν και η όποια δράση φαίνεται να έχει διάρκεια και μετά τη διακοπή τους)

69 Μονοθεραπεία Γλυκοκορτικοειδή Θεραπεία Μελέτες σε γυναίκες με επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία που συνέκριναν Hydrocortisone vs Αντιανδρογόνα (CPA) Dexamethasone vs αντισυλληπτικά (OCP) Έδειξαν χειρότερη αποτελεσματικότητα στην ομάδα των γλυκοκορτικοειδών όσον αφορά το δασυτριχισμό αν και κατέστειλαν περισσότερο τα επινεφριδιακά ανδρογόνα

70 Θεραπεία Μονοθεραπεία GnRH analogues

71 GnRH ανάλογα Συνθετικές ενώσεις με δομή παρόμοια με τη δομή του υποθαλαμικού παράγοντα έκλυσης των γοναδοτροφινών (GnRH), οι οποίες μειώνουν τα επίπεδα των παραγόμενων από τις ωοθήκες οιστρογόνων και ανδρογόνων (επιτυγχάνουν φαρμακευτική ωοθηκεκτομή).

72 GnRH ανάλογα Τρόπος δράσης Η φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών (αναπαραγωγική - ορμονική) βρίσκεται υπό τον έλεγχο του υποθαλάμου υπόφυσης

73 GnRH ανάλογα Τρόπος δράσης Τη δυνατότητα της παλμικής δράσης της GnRH την εξασφαλίζει ο μικρός χρόνος ημίσειας ζωής (2-8min) min). Πεπτιδάσες πολύ γρήγορα αποδομούν την GnRH.

74 GnRH ανάλογα

75 GnRH ανάλογα Τρόπος δράσης

76 GnRH ανάλογα

77 Θεραπεία Μονοθεραπεία GnRH analogues (δεν υπερέχουν των OCP ή αντιανδρογόνων) Βραχυπρόθεσμες παρενέργειες Αγγειοκινητικά συμπτώματα εμμηνόπαυσης (εξάψεις,εφιδρώσεις), αυπνία, κεφαλαλγίες, μυαλγίες, αρθραλγίες, ξηρότητα κόλπου, μείωση της libido, συναισθηματική αστάθεια Μακροπρόθεσμες παρενέργειες Μείωση της οστικής πυκνότητας ( κυρίως στην ΣΣ) (γι αυτό και συνχορηγούνται και οιστρογόνα με μορφή κάποιου αντισυλληπτικού : add back therapy)

78 Θεραπεία Δεν προτιμάται η χρήση : Φλουταμίδης (ηπατοτοξικότητα ξ ό και κόστος) ) αλλά και λοιπών αντιανδρογόνων λόγω τερατογόνου δράσης Η χρήση τοπικών αντιανδρογόνων Γλυκοκορτικοειδών σε γυναίκες με NCCAH και δασυτριχισμό λόγω αυξημένης πιθανότητας παρενεργειών (φαρμακευτικό Cushing) Προτείνεται μόνο σε περίπτωση που οι γυναίκες δεν ανέχονται τα OCP με/ή αντιανδρογόνα, δεν έχουν καλό αποτέλεσμα ή επιθυμούν εγκυμοσύνη

79 Θεραπεία Δεν προτιμάται η χρήση : ευαισθητοποιητών ινσουλίνης GnRH αναλόγων (κόστος, ενέσιμη μορφή, παρενέργειες, μη συμμόρφωση λόγω συγχορήγησης οιστρογόνων ή οιστρογόνων/προγεστερόνης) εκτός από περιπτώσεις σοβαρής υπερανδρογοναιμίας ρ πχ λόγω υπερθήκωσης που δεν αντιμετωπίζεται με OCP και αντιανδρογόνα

80 Θεραπεία Προτιμάται η χρήση OCP Δεν προτείνεται η χρήση ενός συγκεκριμένου αντισυλληπτικού Θεωρητικά καλύτερα να αποφεύγονται OCP που περιέχουν λεβονοργεστρέλη (ανδρογονική δράση) Νorlevo, Postinor προτιμούνται αυτά που έχουν οξική κυπροτερόνη ή δροσπιρενόνη Yasmin, Gynofen 35, Yasminelle σκευάσματα με μικρότερη ποσότητα αιθυνυλοιστραδιόλης 20μg είναι μάλλον εξ ίσου αποτελεσματικά Harmonette, Meliane Mercilon

81 Θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία Προσθήκη αντιανδρογόνων σε OCP (μικρή βελτίωση) Προσθήκη μετφορμίνης σε αντιανδρογόνα (καμμία διαφορά) Προσθήκη γλυκοκορτικοειδών σε αντιανδρογόνα (καμμία διαφορά αλλά στην ομάδα των γλυκοκορτικοειδών τα αποτελέσματα διήρκησαν περισσότερο μετά τη διακοπή της θεραπείας) Προσθήκη οιστρογόνων (ή οιστρογόνων + προγεσταγόνου) σε GnRH ανάλογα (αντικρουόμενα αποτελέσματα)

82 Θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία Μετά 6 μήνες χορήγησης OCP αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα δικιαούμαστε να προσθέσουμε αντιανδρογόνο

83 Θεραπεία Άλλες μέθοδοι (πρόσκαιρες) Αποτρίχωση με κερί, ξύρισμα ή χημική (σκευάσματα που διαλύουν την τρίχα thioglycolates που διασπούν δισουλφιδικούς δεσμούς) άσχημη μυρωδιά και ερεθισμός δέρματος Χρήση hydrogen peroxide (οχυξενέ) Δυσχρωμίες δέρματος, ερεθισμοί, κνησμός

84 Θεραπεία Άλλες μέθοδοι (πιο μόνιμες) Φωτοαποτρίχωση (Laser, IPL- Intense Pulse LIght) Ηλεκτρόλυση (βελόνα στη ρίζα της τρίχας) χημική ηλεκτρόλυση γαλβανική θερμόλυση >30% μείωση των τελικών τριχών που διαρκεί περισσότερο από έναν ολοκληρωμένο κύκλο ζωής της τρίχας (4-12 μήνες ανάλογα με την περιοχή)

85 Θεραπεία Άλλες μέθοδοι (πιο μόνιμες) μ Φωτοαποτρίχωση (Laser) Πιο ακριβή Πιο αποτελεσματική για μεγάλες επιφάνειες Όχι χρονοβόρα Ανοιχτόχρωμα δέρματα με μαύρες τρίχες (η ενέργεια του Laser απορροφάται από τη μελανίνη της τρίχας) ρχ Πολλές επαναλήψεις για πιο μακροχρόνιο αποτέλεσμα vs Ηλεκτρόλυση επώδυνη, χρονοβόρα για οποιοδήποτε χρώμα δέρματος ή τρίχας

86 Θεραπεία Άλλες μέθοδοι (πιο μόνιμες) μ Εflornithine Αναστολέας της αποκαρβοξυλάσης της ορνιθίνης που καταλύει τη σύνθεση των πολυαμινών του θυλάκου της τρίχας Κυκλοφορεί σαν κρέμα 13.9% Τα αποτελέσματα χρειάζονται 6-8 εβδομάδες να φανούν και διαρκούν δαρ 8 εβδομάδες μετά τη δα διακοπή της αγωγής Χρησιμοποιείται και στο πρόσωπο. Δεν αφαιρεί τις τρίχες / μειώνει το ρυθμό ανάπτυξής τους

87