ΤΟ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ. Κ. Σταματίου

Transcript

1 ΤΟ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Κ. Σταματίου Εισαγωγή Το ιατρικό ιστορικό είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης, ωστόσο, στη γηριατρική ιατρική µπορεί να αποτελεί ένα δύσκολο εµπόδιο. Πρέπει να τονιστεί ότι η χρονολογική ηλικία του ασθενή παρέχει ελάχιστες ή καµία πληροφορία για την πραγµατική κατάσταση του γηριατρικού ασθενή. Έτσι, ο ιατρός δεν θα πρέπει να προκαταληφθεί από την ηλικία ή τη θέση του γηριατρικού ασθενή πριν τον δει και τον εξετάσει. Η παρελθούσα εµπειρία µε άρρωστους ή ευπαθείς υπερήλικες και η προσωπική εµπειρία µε τους ηλικιωµένους συγγενείς µπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη προκαταλήψεων για τους ηλικιωµένους ασθενείς. Στην προσέγγιση του ηλικιωµένου ασθενή, ο ιατρός πρέπει να αντιληφθεί ότι οι και ασθενείς έχουν τις προκαταλήψεις τους για το γήρας και συχνά θεωρούν ότι τα συµπτώµατά τους είναι απλά ένα µέρος της γήρανσης, εποµένως δεν επιδιώκουν την θεραπεία τους. Άλλοι αντίθετα φοβούνται υπέρµετρα και ζητούν επίµονα ιατρική περίθαλψη για ασήµαντα συµπτώµατα. Τα παραπάνω επηρεάζουν αποφασιστικά την λήψη του ιατρικού ιστορικού, τη διάγνωση και την κατεύθυνση της θεραπείας. Άλλα ζητήµατα που µπορούν να επηρεάσουν τη λήψη του ιατρικού ιστορικού είναι το χάσµα ηλικίας και µορφωτικού επιπέδου, καθώς και η διαφορά φύλου και προσδοκιών µεταξύ του ασθενή και του ιατρού, τα οποία µπορεί να έχουν επιπτώσεις στην ψυχολογική αλληλεπίδραση µεταξύ τους και να καταστήσουν δύσκολη την επικοινωνία. Έχοντας στο νου τα παραπάνω και εφόσον δεν υπάρχει νοσολογικό υπόβαθρο που να εµποδίζει την επικοινωνία (κώφωση, αδυναµία εκφοράς λόγου) ή να περιορίζει τη διανοητική ικανότητα (µειωµένο επίπεδο συνείδησης, άνοια), η λήψη του ιστορικού θα πρέπει να περιλαµβάνει: α. την παρούσα νόσο µε τα κύρια ενοχλήµατα β. το ατοµικό ιατρικό και χειρουργικό ιστορικό γ. το οικογενειακό ιατρικό ιστορικό δ. τους κοινωνικούς /περιβαλλοντικούς παράγοντες που έχουν επιπτώσεις στην υγεία του ασθενή ε. την περιεκτική αναθεώρηση των συµπτωµάτων. Συµπληρωµατικά καταγράφονται η χρήση φαρµάκων, το διαιτητικό ιστορικό και η αξιολόγηση της διανοητική κατάστασης-ψυχικής υγείας. Η ηλικία του εξεταζόµενου επιβάλλει να προσφωνείται µε το επώνυµό του/της µολονότι υπάρχει έντονη η τάση στους ιατρούς να απευθύνονται στα ηλικιωµένα πρόσωπα µε το µικρό τους όνοµα, πιθανώς λόγω της προσπάθειας να αποκτήσουν οικειότητα και να κερδίσουν την εµπιστοσύνη του αρρώστου. Ο χώρος πρέπει να είναι αποµονωµένος από θορύβους (π.χ., µουσική, συνοµιλία, θόρυβος συσκευών) ώστε να διευκολύνεται η επικοινωνία και να εξασφαλίζεται η µυστικότητα. Ο 61

2 φωτισµός πρέπει να είναι επαρκής αλλά όχι έντονος. Η οµιλία πρέπει να είναι αργή και σαφής, ενώ ο εξεταστής πρέπει να αποφεύγει να φωνάζει στο αυτί του αρρώστου. Οι ασθενείς που χρησιµοποιούν γυαλιά, ακουστικά ή οδοντοστοιχίες πρέπει να τα φέρουν κατά τη διάρκεια της επίσκεψης στον ιατρό έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η βέλτιστη επικοινωνία. Από την πλευρά του ο εξεταστής πρέπει να κάθεται απέναντι και κοντά στον ασθενή και να διαθέτει υποµονή και επινοητικότητα προκειµένου να µπορέσει να λάβει ακριβείς πληροφορίες. Οι γηριατρικοί ασθενείς που έχουν ειδικά προβλήµατα επικοινωνίας µπορεί να είναι σε θέση να απαντήσουν επαρκώς µε νεύµατα ναι ή όχι στις ερωτήσεις. Οι ασθενείς µε παραλήρηµα ή άνοια πρέπει να έχουν ένα άλλο πρόσωπο παρόν για να επιβεβαιώσει το ιστορικό. Η αξιοπιστία του ιστορικού είναι σηµαντική στη γεροντολογία, για αυτό θα πρέπει να αξιολογείται ο ασθενής τακτικά κατά τη λήψη του ιστορικού. Γενικά, πάντως φαίνεται ότι απαιτείται περισσότερη ικανότητα και περισσότερος χρόνος για να εξαχθεί ένα ιατρικό ιστορικό από τον ηλικιωµένο ασθενή απ' ό,τι από άλλους ενηλίκους. Παρούσα νόσος και κύριο ενόχληµα Η έννοια του κύριου ενοχλήµατος δεν ισχύει απόλυτα στους γηριατρικούς ασθενείς, καθότι αυτοί έχουν συχνά πολλαπλάσια σύνθετα προβλήµατα που αλληλεπιδρούν µεταξύ τους. εδοµένου ότι υπάρχει η τάση στους γηριατρικούς ασθενείς να υπογραµµίζουν ζητήµατα που φαίνονται ασήµαντα και ανεξάρτητα από το υπό διερεύνηση νόσηµα, ο εξεταστής θα πρέπει να αναγνωρίσει και να δώσει προτεραιότητα στα σηµαντικά και σχετιζόµενα µε το υπό διερεύνηση νόσηµα ενοχλήµατα. Παράλληλα όµως θα πρέπει να αντιληφθεί και τις ανησυχίες του ασθενή ώστε να µην διακινδυνεύσει η εµπιστοσύνη του ασθενούς στο πρόσωπό του, ενώ θα πρέπει να λαµβάνεται υπ όψη και η άτυπη φύση µερικών συµπτωµάτων κατά ερµηνεία του ιστορικού. Ο ιατρός θα πρέπει να εξετάσει χρονολογικά την ακολουθία των γεγονότων που έχουν οδηγήσει του ασθενή στην παρούσα κατάσταση. Σε ασθενείς µε πολλαπλά, σύνθετα προβλήµατα ερωτήσεις του τύπου: "εάν θα µπορούσαµε να κάνουµε κάτι για σας, τι θα ήταν αυτό;", µπορεί να είναι χρήσιµες στον εξεταστή για να αναδείξει το βασικό ενόχληµα και την διαθέσιµη κοινωνική υποστήριξη στον ασθενή. Μια άλλη στρατηγική είναι να ζητηθεί η περιγραφή µιας χαρακτηριστικής ηµέρας ώστε να γίνει επακριβώς κατανοητός ο αντίκτυπος της νόσου ή των επί µέρους ενοχληµάτων στην καθηµερινή ζωή. Ατοµικό ιατρικό και χειρουργικό ιστορικό Η λήψη του ατοµικού ιστορικού στους γηριατρικούς ασθενείς µπορεί να είναι µια ιδιαίτερη πρόκληση, ειδικά όταν υπάρχουν προβλήµατα στην επικοινωνία µαζί τους. Η χρήση στοιχείων όπως βεβαιώσεις νοσηλείας, εξιτήρια, συνταγές φαρµάκων, πορίσµατα ακτινολογικών εξετάσεων, ιστολογικές εκθέσεις, καθώς και αντίγραφα παλαιότερων εξετάσεων αίµατος, ούρων κ.λ.π. µπορεί να 62

3 βοηθήσει, όπου η επικοινωνία είναι αδύνατος, ή να ενισχύσει την αξιοπιστία του ιστορικού. Αυτά τα στοιχεία µπορεί να είναι ογκώδη και µπορεί να πάρει χρόνο να συγκεντρωθούν και να διαβαστούν αλλά σίγουρα είναι ουσιαστικά για την διαχείριση του ασθενή και την αποφυγή επανάληψης κάποιων εξετάσεων. Ειδικές προσπάθειες πρέπει να καταβληθούν στα στοιχεία που αφορούν προγενέστερες εισαγωγές σε νοσοκοµείο και χειρουργικές διαδικασίες. Οικογενειακό ιατρικό ιστορικό Το οικογενειακό ιστορικό του γηριατρικού ασθενή είναι ελάχιστα σηµαντικό, επειδή οι περισσότερες οικογενειακές ασθένειες έχουν ήδη εκφραστεί, όταν να ένα πρόσωπο φθάνει στα γηρατειά. Κοινωνικοί /περιβαλλοντικοί παράγοντες. Καθώς πολλαπλές όψεις της κοινωνικής κατάστασης του ηλικιωµένου µπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργική ικανότητά του, είναι αναγκαίο να ερωτάται ο ασθενής ή οι οικείοι εάν πρόσφατες αλλαγές προέκυψαν στις κοινωνικές δραστηριότητες, στην οικονοµική κατάσταση ή τη γενικότερη διαβίωσή του, ώστε να διερευνηθούν τυχόν επιπτώσεις στην υγεία του. Σηµαντικές είναι οι πληροφορίες που αφορούν την οικογενειακή κατάσταση και το κοινωνικό δίκτυο ενός ασθενή, ώστε να εκτιµηθεί η διαθεσιµότητα του περιβάλλοντος για υποστήριξη και φροντίδα. Επίσης, πρέπει να δοθεί σηµασία και στα συναισθηµατικά όρια και τη δυνατότητα των οικείων στην πιθανότητα µακροχρόνιας νόσου, αναπηρίας ή/και κακής έκβασης της υγείας του ηλικιωµένου αρρώστου. Τέλος ο τόπος διαµονής του ηλικιωµένου αρρώστου (σπίτι, οίκος ευγηρίας, γηριατρική µονάδα, κλινική ή νοσοκοµείο) είναι επίσης πολύ σηµαντικός, καθότι οι παρεµβάσεις και η θεραπεία θα πρέπει να προσαρµοστούν ανάλογα µε τις δυνατότητες κάθε µιας από αυτές. Περιεκτική αναθεώρηση των συµπτωµάτων. Ο εξεταστής θα πρέπει να συνοψίσει τα αναφερόµενα ενοχλήµατα, να τα συσχετίσει µε τις υποκείµενες παθήσεις και να αναγνωρίσει τα συµπτώµατα του υπό διερεύνηση νοσήµατος. Χρήση φαρµάκων Είναι απαραίτητο να γίνεται έλεγχος των φαρµάκων που παίρνει ο ασθενής µε ή χωρίς συνταγή. Είναι σωστό να καταγράφονται ένα-ένα ονοµαστικά και να ρωτάται κάθε φορά ο ασθενής για τους λόγους λήψεως του φαρµάκου, τη δοσολογία του, τη συχνότητα χορήγησής του, καθώς και για τυχόν παρενέργειες που ο ίδιος ο ασθενής αποδίδει στο φάρµακο. ιαιτητικό ιστορικό Η λήψη τροφής είναι περιορισµένη σε πολλούς ηλικιωµένους ασθενείς για άλλοτε άλλους λόγους. Είναι λοιπόν αναγκαίο να ερωτάται ο ασθενής σχετικά µε τις ποσότητες και το είδος τροφής που καταναλώνει, καθώς και για τους λόγους για τους οποίους τυχόν υποσιτίζεται (οικονοµικοί, ανατοµικοί, λειτουργικοί κλπ). Ενα απλό διαγνωστικό εργαλείο αξιολόγησης της διατροφής που 63

4 επίσης µπορεί να βοηθήσει στην αποτροπή των προβληµάτων διατροφής των γηριατρικών ασθενών είναι το Nutritional Health Screen (Πίνακας 7). Βαθµολογία 0-2 αντιστοιχεί σε καλή διατροφή και απλή σύσταση για επανέλεγχο (µε το Nutritional Health Screen) το επόµενο εξάµηνο. Βαθµολογία 3-5 αντιστοιχεί σε µέτριο διατροφικό κίνδυνο και σύσταση για βελτίωση της διατροφής, βελτίωση του τρόπου ζωής και επανέλεγχο το επόµενο τρίµηνο. Πίνακας 1. Ερωτηµατολόγιο Nutritional Health Screen ιαβάστε τις κατωτέρω δηλώσεις.κυκλώστε τον βαθµό στη στήλη "ναι" για κάθε δήλωση που ισχύει για σας. Προσθέστε τους βαθµούς για να υπολογίσετε τη θρεπτική θέση σας Ναι Έχω µια ασθένεια που µε έχει αναγκάσει να αλλάξω το είδος ή/και την ποσότητα του φαγητού. 2 Τρώω λιγότερα από δύο γεύµατα ηµερησίως. 3 Τρώω λίγα φρούτα, λαχανικά ή γαλακτοκοµικά προϊόντα. 2 Πίνω τρία ή περισσότερα ποτά, µπύρα, ή κρασί σχεδόν κάθε ηµέρα. 2 Έχω προβλήµατα δοντιών ή ούλων και δεν µπορώ να φάω. 2 εν έχω πάντα αρκετά χρήµατα για να αγοράσω τα τρόφιµα που χρειάζοµαι. 4 Τρώω µόνος τις περισσότερες φορές. 1 Παίρνω τρία ή περισσότερα διαφορετικά φάρµακα ηµερησίως. 1 Χωρίς να το επιδιώξω έχασα ή πήρα 5 κιλά τους προηγούµενους έξι µήνες. 2 εν είµαι όχι πάντα ικανός να ψωνίσω, να µαγειρεψω ή/και να σιτιστώ 2 Βαθµολογία άνω του 6 αντιστοιχεί σε υψηλό διατροφικό κίνδυνο και συνοδεύεται απο σύσταση για αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών καθώς και παραποµπή σε ειδικό ιατρό για έλεγχο τυχόν προβληµάτων υγείας. Να σηµειωθεί πως η πτωχή σίτιση και ο υποσιτισµός είναι κοινά και συχνά αγνοηµένα προβλήµατα στο γηριατρικό πληθυσµό, ενώ οι ηλικιωµένοι ασθενείς, των οποίων η καθηµερινή διατροφή είναι περιορισµένη, τείνουν να αναπτύσσουν περισσότερες επιπλοκές και να παρατείνουν τη νοσηλεία. ιανοητική κατάσταση, ψυχική υγεία και λειτουργικότητα Οι αλλαγές στη διανοητική κατάσταση µπορούν να ασκήσουν βαθιά επίδραση στους ηλικιωµένους ασθενείς και τις οικογένειές τους. ύο από τις πιο κοινές αλλαγές είναι η άνοια και η κατάθλιψη. Μια αδρή εκτίµηση της διανοητικής κατάστασης µπορεί να γίνει µε τη δοκιµασία του ρολογιού, ωστόσο η εκτίµηση µε τα ειδικά ερωτηµατολόγια είναι πιο αξιόπιστη. Ένα από τα συχνότερα σήµερα χρησιµοποιηµένα ερωτηµατολόγια είναι το FMMSE (Folstein Mini-Mental Status Exam). Αν και δεν µπορεί να αντικαταστήσει µια πλήρη ιατρική εξέταση, δίνει ένα αντικειµενικό 64

5 κριτήριο (αριθµητικό αποτέλεσµα) υπολογισµού τη γνωστικής λειτουργίας και µπορεί να χρησιµοποιηθεί από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη διάγνωση µιας κυµαινόµενης διανοητικής κατάστασης σε ηµερήσια βάση, όπως πχ. το πρωί και το βράδυ ή την παρακολούθηση ασθενών µε δεδοµένα τα προβλήµατα γνωστικής λειτουργίας για διάστηµα µηνών ή ετών. Χαµηλή βαθµολογία ή αποτελέσµατα που αλλάζουν κατά τη διάρκεια του χρόνου παραπέµπουν σε νευροψυχιατρικές ή νευρολογικές διαταραχές, όπως το παραλήρηµα, άνοια, ή ψευδοάνοια (βαριά κατάθλιψη). Ψευδώς θετικά αποτελέσµατα µπορούν να εµφανιστούν σε ασθενείς που δεν µπορούν να συγκεντρωθούν, εξαιτίας των εξωτερικών συνθηκών ή λόγω ανησυχίας. Στους ιδιαίτερα ευφυείς ασθενείς, η δοκιµή µπορεί να µην είναι πολύ ευαίσθητη και είναι πιθανόν να εµφανιστούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα. Εάν ο ασθενής δεν είναι συνεργάσιµος, µια εναλλακτική λύση αποτελεί το IQCDE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), ένα δοµηµένο ερωτηµατολόγιο σχετικά µε τη γνωστική πτώση στους ηλικιωµένους που απευθύνεται στην οικογένεια. Αν και λιγότερο κατατοπιστικό από το FMMSE, το IQCDE δεν επηρεάζεται από το µορφωτικό επίπεδο ή την προνοσηρή νοηµοσύνη ενός ασθενή. Ο συνδυασµός των FMMSE και IQCDE µπορεί να αυξήσει την ευαισθησία της διαδικασίας εκτίµησης της διανοητικής κατάστασης. Η αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των ηλικιωµένων, τόσο από την άποψη της επιτέλεσης των απαραίτητων για τη ζωή πράξεων (µάσηση, κατάποση, ύπνος, προσωπική υγιεινή, περπάτηµα ή κίνηση χωρίς βοήθεια) της εκτέλεσης καθηµερινών απλών οικιακών εργασιών (µαγείρεµα, πλύσιµο), όσο και των κοινωνικών δραστηριοτήτων, µπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια λήψης του ιατρικού ιστορικού µε αυτοσχέδιες απλές ερωτήσεις όπως για παράδειγµα είστε ικανός να κοιµηθείτε όταν θέλετε και να µείνετε ξυπνητός όταν νυστάζετε; (έλεγχος φυσιολογικού κύκλου ύπνου), Μπορείτε να εξυπηρετηθείτε µόνος στο λουτρό; Μπορείτε να φθάσετε εκεί εγκαίρως; (έλεγχος κινητικότητας και εγκράτειας του εντέρου και της κύστης), Σας βοηθά κανείς µε το µαγείρεµα; (έλεγχος εκτέλεσης οικιακών εργασιών). Υπάρχουν, τυποποιηµένα απλά ή σύνθετα ερωτηµατολόγια. Ορισµένα από αυτά διαθέτουν διαφορετικές κλίµακες εκτίµησης για τη µέτρηση της λειτουργικής κατάστασης και των καθηµερινών δραστηριοτήτων των ηλικιωµένων. Η χρήση των ερωτηµατολογίων προτιµάται, καθότι παρέχει την δυνατότητα να ελεγχθούν τα αποτελέσµατα της θεραπείας. 65

6 Πίνακας 2. Instrumental Activities of Daily Living Scale (Αυτοβαθµολογούµενη έκδοση). Μπορείτε να χρησιµοποιήσετε το τηλέφωνο; Πλήρως ανίκανος να χρησιµοποιήσει το τηλέφωνο 1 2. Mπορείτε να πάτε σε µέρη εκτός συνήθους ακτίνας βάδισης; Πλήρως ανίκανος να ταξιδεψει χωρίς ειδικές ρυθµίσεις 1 3. Μπορείτε να βγείτε για ψώνια; Πλήρως ανίκανος να κάνει οποιεσδήποτε αγορές 1 4. Μπορείτε να ετοιµάσετε τα γευµατά σας; Πλήρως ανίκανος να ετοιµάσει οπιοδήποτε γεύµα 1 5. Μπορείτε να κάνετε τις δουλιές του σπιτιού; Πλήρως ανίκανος να κάνει τις δουλιές του σπιτιού 1 6. Μπορείτε να κάνετε απλές χειρωνακτικές εργασίες; Πλήρως ανίκανος να κάνει απλές χειρωνακτικές εργασίες 1 7. Μπορείτε να ασχολειθείτε µε το πλύσιµο των ρούχων σας; Πλήρως ανίκανος να πλύνει τα ρούχα του 1 8a. Παίρνετε φάρµακα ή ακολουθείτε κάποια θεραπεία; Ναι (Εάν "ναι," απαντήστε την ερώτηση 8b.) 1 Όχι (Εάν "όχι," απαντήστε την ερώτηση 8c.) 2 8b. Παίρνετε τα φάρµακά σας: Χωρίς βοήθεια (στις σοστές δόσεις και στο σωστό χρόνο) 3 Με κάποια βοήθεια(τα παίρνετε εάν κάποιος τα ετοιµάζει 2 για να τα πάρετε ή/και σας υπενθυµίζει να τα πάρετε) Πλήρως ανίκανος να πάρει τα φάρµακά του 1 8c. Μπορείτε να πάρετε φάρµακα Χωρίς βοήθεια (στις σοστές δόσεις και στο σωστό χρόνο) 3 Με κάποια βοήθεια(τα παίρνετε εάν κάποιος σας τα ετοιµάσει 2 για να τα πάρετε ή/και να σας υπενθυµίζει να τα πάρετε) Πλήρως ανίκανος να πάρει φάρµακα 1 9. Μπορείτε να διαχειριστείτε τα χρήµατά σας; Απολύτως ανίκανος να διαχειρισθεί τα χρήµατά του 1 66

7 Βιβλιογραφία Ballweg R. & Stolberg S. Physician Assistant: A Guide to Clinical Practice (3 rd ed.). Saunders, Philadelphia, Bickley L. Guide to Physical Examinations and History (8 th ed.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Dambro M. Griffith's 5-Minute Clinical Consult. Williams & Wilkins, Philadelphia, Ferri F. Ferri's Best Test: A Practical Guide to Clinical Testing (1 st ed.). Elsevier, Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12: Goldman, L. & Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine (22 nd ed.).: W.B. Saunders Company, Philadelphia, Green G. & Harris I. The Washington Manual of Medical Therapeutics (31 st ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, Isselbacher, Braunwald, Wilson, Fauci, and Kasper.) Harrison's Principle of Internal Medicine (16 th ed.). McGraw Hill Publishing, New York, Kumar V.& Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (7 th ed.) Saunders, Philadelphia, Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9: Miller A. & Simon A. Physician Assistant (3 rd ed.). Appleton & Lange, New York, Moore S. Griffith's Instruction for Patients (6 th ed.). W.B. Saunders, Philadelphia, Ogilvie Κ & Evans Μ. Chamberlain's Symptoms and Signs in Clinical Medicine (12 th ed.). Butterworth-Heinemann, St Louis, Riegelman, R.. Studying a Study and Testing a Test (4 th ed.). Lippencott Williams and Wilkins, Philadelphia