Κεφάλαιο 3 ο Διαχείριση του Ανώτερου Αεραγωγού

Transcript

1 Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου, Ελένη Ασκητοπούλου Κεφάλαιο 3 ο Διαχείριση του Ανώτερου Αεραγωγού Θεματικές Περιοχές 3.1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Αισθητική Νεύρωση Ανώτερου Αεραγωγού Κινητική Νεύρωση των Μυών του Λάρυγγα ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΔΕΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΤΕΧΝΗΤΟΙ ΑΕΡΑΓΩΓΟΙ ΛΑΡΥΓΓΙΚΗ ΜΑΣΚΑ EΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΟΙ ΣΩΛΗΝΕΣ ΛΑΡΥΓΓΟΣΚΟΠΙΑ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Λαβίδα Magill Κηρία Διασωλήνωσης ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ Ινοοπτικά Βρογχοσκόπια Ινοοπτικός Στειλεός Διασωλήνωσης Video και Οπτικά Λαρυγγοσκόπια Εξοπλισμός Χειρουργικής Εξασφάλισης του Αεραγωγού ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΗΣ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Χειρισμοί Απελευθέρωσης του Ανώτερου Αεραγωγού Τοποθέτηση Τεχνητού Αεραγωγού Χρήση Προσωπίδων Αναισθησίας Τοποθέτηση Λαρυγγικής Μάσκας ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ Ενδείξεις Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης Αξιολόγηση του Αεραγωγού για δύσκολο αερισμό ή διασωλήνωση Προετοιμασία για Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση Λαρυγγοσκόπηση Τεχνικές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης Επιπλοκές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης Αποδιασωλήνωση της Τραχείας ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Κρικοθυρεοειδοτομή Διαδερμική Τραχειοστομία με Διαστολέα ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ OΡΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΗΣ ΑΠΡΟΒΛΕΠΤΑ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ 128

2 Διαχείριση του Αεραγωγού 3.4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 3 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 130 Σύνοψη Κεφαλαίου H διατήρηση της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού και η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού συνιστούν βασική υπευθυνότητα του αναισθησιολόγου, του εντατικολόγου και του επειγοντολόγου. Αδυναμία υποστήριξης του αεραγωγού για περισσότερο από μερικά λεπτά οδηγεί σε εγκεφαλική βλάβη και θάνατο. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται ο εξοπλισμός και οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την εξασφάλιση του αεραγωγού, καθώς και οι ενδείξεις, οι αντενδείξεις και οι επιπλοκές τους. Επιπλέον γίνεται εκτενής αναφορά στην αξιολόγηση του αεραγωγού και τη διαχείριση των ασθενών με δύσκολο αεραγωγό. Προαπαιτούμενη Γνώση Ενδοφλέβια αναισθητικά (Κεφάλαια και ), Νευρομυϊκοί αποκλειστές (Κεφάλαια , ,), Προαναισθητική αξιολόγηση του αεραγωγού (Κεφάλαιο ), Καπνομετρία (Κεφάλαιο ). Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Αλγόριθμος 3.1. Διαχείριση της απρόβλεπτα δύσκολης διασωλήνωσης στους ενήλικες. Αναδημοσιεύεται από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες του 2015 της Εταιρείας του Δύσκολου Αεραγωγού. C. Frerk, et al. Br J Anaesth 2015 [21] Εικόνα 3.1. Ανατομία του ανώτερου αεραγωγού. Α = Οβελιαία τομή του ανώτερου αεραγωγού. Β = Λαρυγγοσκοπική άποψη της εισόδου του λάρυγγα κατά την εισπνοή Εικόνα 3.2. Προσωπίδες αναισθησίας. Α = Παραδοσιακή μαύρη προσωπίδα από καουτσούκ. Β = Επαναχρησιμοποιήσιμη διαφανής προσωπίδα από σιλικόνη. Γ = Προσωπίδες για βρέφη και παιδιά τύπου Rendell- Baker/Soucek Εικόνα 3.3. Διάφορα μεγέθη τεχνητών αεραγωγών. Α = Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί τύπου Guedel. Β = Ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί με παραμάνα που τους εμποδίζει να εισχωρήσουν βαθειά στη μύτη Εικόνα 3.4. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι τύποι λαρυγγικής μάσκας. Α = Κλασσική ΛΜ. Β = ΛΜ Fastrach με τον ειδικό ΕΤΣ. Γ = ProSeal ΛΜ. Δ = Supreme ΛΜ. Ε = i gel ΛΜ Εικόνα 3.5. Είδη ενδοτραχειακών σωλήνων με αεροθάλαμο. Α = Απλός ΕΤΣ τύπου Murphy. Β = ΕΤΣ τύπου RAE. Γ = ΕΤΣ σπιράλ. Δ = ΕΤΣ διπλού αυλού. (Με βέλος σημειώνεται η πλάγια οπή Murphy και σε μεγέθυνση η ενίσχυση του ΕΤΣ σπιράλ) Εικόνα 3.6. Είδη γλωσσοπίεστρων λαρυγγοσκοπίων. Α = Macintosh. Β = Magill. Γ = Miller. Δ = Wisconsin. Ε = McCoy (τα βέλη δείχνουν τη φορά κάμψης του άκρου και του μοχλού του γλωσσοπίεστρου) Εικόνα 3.7. Α = Λαβίδα Magill με αποστρογγυλεμένα άκρα διαφόρων μεγεθών. Β = Εύκαμπτος στειλεός οδηγός (malleable stylet) του ενδοτραχειακού σωλήνα. Γ = Κηρίο (gum elastic bοugie) εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα Εικόνα 3.8. Ινοοπτικά, video και οπτικά λαρυγγοσκόπια. Α = Ινοοπτικός στειλεός διασωλήνωσης μέσα από ενδοτραχειακό σωλήνα. Β = video λαρυγγοσκόπιο GlideScope. Γ = video λαρυγγοσκόπιο McGrathScope, Δ = οπτικό λαρυγγοσκόπιο Airtraq Εικόνα 3.9. Εξοπλισμός χειρουργικής εξασφάλισης του αεραγωγού. Α = σετ κρικοθυρεοειδοτομής με βελόνα και καθετήρα. Β = σετ διαδερμικής τραχειοστομίας Εικόνα Χειρισμοί απελευθέρωσης του ανώτερου αεραγωγού. Α = head tilt chin lift. Β = jaw thrust Εικόνα Χειρισμοί συγκράτησης της προσωπίδας αναισθησίας στο πρόσωπο του ασθενούς. Α= Τεχνική με το ένα χέρι. Β και Γ = Τεχνικές με τα δύο χέρια Εικόνα Εισαγωγή λαρυγγικής μάσκας. Α = Συγκράτηση της ΛΜ όπως ένα στυλό. Β = Προώθηση της ΛΜ κατά μήκος της σκληρής υπερώας. Γ = Προώθηση της ΛΜ με ελαφρά πίεση προς τον υποφάρυγγα μέχρι να συναντήσει αντίσταση και να μην προωθείται περαιτέρω. Δ = Πλήρωση του αεροθαλάμου της ΛΜ με αέρα Εικόνα Αξιολόγηση ανατομικών χαρακτηριστικών του ανώτερου αεραγωγού. Α = Άνοιγμα στόματος μεταξύ τομέων οδόντων. Β = Γενειο υοειδική απόσταση. Γ = Γενειο θυρεοειδική απόσταση Εικόνα Α = Ταξινόμηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού κατά Mallampati. Β = Ταξινόμηση λαρυγγοσκόπησης κατά Cormack Lehane Εικόνα Άξονες διασωλήνωσης. Α = Θέση κεφαλής με μη ευθυγραμμισμένους άξονες. Β = Θέση κεφαλής με ευθυγραμμισμένους άξονες Εικόνα Χειρισμός Sellick απόφραξης του οισοφάγου με την εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης Video 3.1. Τεχνική εισαγωγής στοματοφαρυγγικού αεραγωγού Video 3.2. Τεχνική εισαγωγής ρινοφαρυγγικού αεραγωγού Video 3.3. Βήματα εισαγωγής της κλασσικής λαρυγγικής μάσκας (συγκράτηση της ΛΜ όπως κρατάμε ένα στυλό, προώθηση της ΛΜ κατά μήκος της σκληρής υπερώας, πλήρωση του αεροθαλάμου με αέρα)

3 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση 3.1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Η διατήρηση της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού (airway) και η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού αποτελoύν βασική δεξιότητα και υπευθυνότητα του αναισθησιολόγου, του εντατικολόγου και του επειγοντολόγου. Η αδυναμία υποστήριξης του αεραγωγού και του αερισμού για περισσότερο από μερικά λεπτά οδηγεί σε εγκεφαλική βλάβη και θάνατο. Έχει υπολογιστεί ότι το % όλων των θανάτων για τους οποίους είναι αποκλειστικά υπεύθυνη η αναισθησία οφείλονται σε αδυναμία επιτυχούς υποστήριξης του αεραγωγού [10,11]. Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της απόφραξης του αεραγωγού αποτελούν βασική ιατρική γνώση. Όλοι οι γιατροί οφείλουν να διαθέτουν τις απαιτούμενες δεξιότητες για την αντιμέτωπιση της απόφραξη του αεραγωγού σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης ή σε κώμα ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η κατανόηση των τεχνικών ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και κρικοθυρεοειδοτομής καθώς και των δυνητικών επιπλοκών τους απαιτούν τη γνώση της ανατομίας των αναπνευστικών οδών. Αν και η λεπτομερής ανατομική περιγραφή τους δεν αποτελεί αντικείμενο αυτού του κεφαλαίου, η κατανόηση κάποιων ανατομικών χαρακτηριστικών και σχέσεων είναι απαραίτητη για την εκτέλεση της διασωλήνωσης. Ο ανώτερος αεραγωγός ξεκινάει από τη μύτη και τα χείλη και τελειώνει στο λάρυγγα (Εικόνα 3.1-Α). Αποτελείται από ένα σκελετό από οστά και χόνδρους στον οποίο συνδέονται οι δομές των μαλακών ιστών. Η μύτη Ο φάρυγγας Ο φάρυγγας διακρίνεται σε τρία μέρη: τον ρινοφάρυγγα, ιδιαίτερα σημαντικό στα παιδιά, στα οποία εάν οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις είναι υπερτροφικές προκαλούν απόφραξη, τον στοματοφάρυγγα, ο οποίος είναι το μέρος του ανώτερου αεραγωγού με τη μικρότερη διάμετρο στους περισσότερους ασθενείς, και οι δομές του οποίου δυνητικά μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη, τη μαλακή υπερώα, τις αμυγδαλές, παρίσθμιες και φαρυγγοϋπερώϊες καμάρες, τη γλώσσα. τον λαρυγγοφάρυγγα, στον οποίο η πιο σημαντική δομή είναι η βάση της γλώσσας. Ο φάρυγγας είναι δομικά το τμήμα του ανώτερου αεραγωγού που εύκολα συμπιέζεται καθώς βρίσκεται μεταξύ δύο άκαμπτων σωλήνων, τη μύτη και την τραχεία. Ο λάρυγγας Ο λάρυγγας αρχίζει με την γλωττίδα, που αφορίζεται από τις φωνητικές χορδές και τελειώνει με την τραχεία προς τα κάτω (Εικόνα 3.1-Α). Ο λάρυγγας αποτελείται από έναν χόνδρινο σκελετό από εννέα χόνδρους, που συγκρατούνται από συνδέσμους και μύς. Οι χόνδροι του λάρυγγα είναι: η επιγλωττίδα, η οποία βρίσκεται στη βάση της γλώσσας και χωρίζει με λειτουργικό τρόπο το λάρυγγα που οδηγεί στην τραχεία, από τον υποφάρυγγα που οδηγεί στον οισοφάγο. Κατά την κατάποση η επιγλωττίδα σκεπάζει τη γλωττίδα εμποδίζοντας έτσι την εισρόφηση, οι δύο αρυταινοειδείς χόνδροι, που συνδέονται με τις φωνητικές χορδές (Εικόνα 3.1-Β), ο θυρεοειδής χόνδρος, ο κρικοειδής χόνδρος, ο οποίος περικυκλώνει ολοκληρωτικά την αναπνευστική οδό και συνδέεται με τον πρώτο δακτυλιοειδή χόνδρο της τραχείας, οι δύο κερατοειδείς χόνδροι, οι δύο απιοειδείς χόνδροι. Η κύρια λειτουργία του λάρυγγα είναι να προστατεύει τον κατώτερο αεραγωγό, κλείνοντας απότομα την επιγλωττίδα μετά από μηχανική διέγερση, έτσι ώστε να σταματάει την αναπνοή και να προλαμβάνει την είσοδο ξένων ουσιών στο εσωτερικό της τραχείας. 90

4 Διαχείριση του Αεραγωγού Εικόνα 3.1. Ανατομία του ανώτερου αεραγωγού. Α = Οβελιαία τομή του ανώτερου αεραγωγού. Β = Λαρυγγοσκοπική άποψη της εισόδου του λάρυγγα κατά την εισπνοή Αισθητική Νεύρωση Ανώτερου Αεραγωγού Η αισθητική νεύρωση του ανώτερου αεραγωγού προέρχεται από τα ακόλουθα κρανιακά νεύρα. Πρόσθιο ηθμοειδές νεύρο κλάδος της οφθαλμικής υποδιαίρεσης του τριδύμου (V συζυγία) που νευρώνει το πρόσθιο τμήμα του βλεννογόνου της μύτης. Σφηνοϋπερώιο νεύρο κλάδος της γναθιαίας υποδιαίρεσης του τριδύμου που νευρώνει το οπίσθιο τμήμα του βλεννογόνου της μύτης. Υπερώια νεύρα κλάδοι του τριδύμου και του προσωπικού (VΙΙ συζυγία) που νευρώνουν τη σκληρή και μαλακή υπερώα. Προσωπικό νεύρο, που νευρώνει τα πρόσθια δύο τρίτα της γλώσσας. Γλωσσοφαρυγγικό νεύρο (ΙΧ συζυγία), που νευρώνει το οπίσθιο τρίτο του φάρυγγα, τις αμυγδαλές και την έσω επιφάνεια της μαλακής υπερώας. Άνω λαρυγγικό νεύρο κλάδος του πνευμονογαστρικού (Χ συζυγία) που νευρώνει το λάρυγγα από την κατώτερη επιφάνεια της επιγλωττίδας μέχρι την ανώτερη επιφάνεια των φωνητικών χορδών και δίνει δύο κλάδους: το έσω λαρυγγικό, που είναι αισθητικό νεύρο, το έξω λαρυγγικό, που είναι κινητικό νεύρο. Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο επίσης κλάδος του πνευμονογαστρικού νευρώνει όλους τους μύς του λάρυγγα, εκτός από τον κρικοθυρεοειδή, από τις φωνητικές χορδές μέχρι την τραχεία Κινητική Νεύρωση των Μυών του Λάρυγγα Οι μύες του λάρυγγα είναι: οι οπίσθιοι κρικοαρυτενοειδείς, οι οποίοι προκαλούν απαγωγή των φωνητικών χορδών, οι πλάγιοι κρικοαρυτενοειδείς, οι οποίοι είναι οι κύριοι προσαγωγοί μύες. Η κινητική νεύρωση των μυών του λάρυγγα γίνεται από: το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που νευρώνει όλους τους μυς του λάρυγγα εκτός από τον κρικοθυρεοειδή μυ, το έξω λαρυγγικό νεύρο, που νευρώνει τον κρικοθυρεοειδή μυ. Κακώσεις των κινητικών νεύρων του λάρυγγα Βλάβη του άνω λαρυγγικού νεύρου το οποίο νευρώνει μέσω του έξω λαρυγγικού τους κρικοθυρεοειδείς μυς προκαλεί διαταραχές των οποίων η βαρύτητα εξαρτάται από το εάν η βλάβη είναι αμφοτερόπλευρη ή μονόπλευρη: η μονόπλευρη βλάβη έχει ανεπαίσθητες κλινικές επιπτώσεις, η αμφοτερόπλευρη βλάβη μπορεί να προκαλέσει βράγχος φωνής και εύκολη κόπωση των φωνητικών χορδών, χωρίς όμως να επηρεάζεται ο έλεγχος του αεραγωγού. 91

5 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου το οποίο νευρώνει σχεδόν όλους τους μυς του λάρυγγα έχει σοβαρές επιπτώσεις ανάλογα με το εάν η βλάβη είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, οξεία ή χρόνια: η μονόπλευρη βλάβη οδηγεί σε παράλυση της ομόπλευρης φωνητικής χορδής που προκαλεί μόνον βράγχος φωνής, η οξεία αμφοτερόπλευρη βλάβη οδηγεί σε παράλυση όλων των μυών εκτός του κρικοθυροειδούς, καθώς κλείνουν οι φωνητικές χορδές, γιατί δεν αντιτάσσονται στη δράση του κρικοθυροειδούς οι άλλοι λαρυγγικοί μύες, με αποτέλεσμα εισπνευστικό συριγμό και αναπνευστική δυσχέρεια, η χρόνια αμφοτερόπλευρη βλάβη προκαλεί μεν λιγότερα προβλήματα από τον αεραγωγό λόγω ανάπτυξης διαφόρων αντιρροπιστικών μηχανισμών, όπως π.χ. ατροφίας των λαρυγγικών μυών, αλλά συνοδεύεται από αφωνία. Βλάβη του πνευμονογαστρικού νεύρου επηρεάζει και το άνω και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και προκαλεί: αμφοτερόπλευρη παράλυση του πνευμονογαστρικού με χαλαρές φωνητικές χορδές οι οποίες βρίσκονται στη μέση γραμμή (όπως μετά από χορήγηση σουκινυλοχολίνης), με αποτέλεσμα σοβαρές διαταραχές στη φώνηση, αφωνία, αλλά όχι στον έλεγχο του αεραγωγού, μονόπλευρη βλάβη του πνευμονογαστρικού με χαλαρή παράλυση της ομόπλευρης φωνητικής χορδής και απαγωγή της ετερόπλευρης, με αποτέλεσμα βράγχος φωνής ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Κατά τον ύπνο και την αναισθησία υπάρχει απώλεια του μυϊκού τόνου, που προδιαθέτει σε μερική ή πλήρη απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού, ιδιαίτερα σε άτομα με ήδη στενό, μαλακό ανώτερο αεραγωγό [27]. Κατά την εγρήγορση η βατότητα του ανώτερου αεραγωγού προστατεύεται από τον φαρυγγικό μυϊκό τόνο. Κατά την αναισθησία η μείωση του μυϊκού τόνου, που συνδέεται με την απώλεια της εγρήγορσης, επιδεινώνεται από την αναστολή της νευρικής και μυϊκής δραστηριότητας του ανώτερου αεραγωγού που προκαλούν αναισθητικοί παράγοντες. Για παράδειγμα, η μιδαζολάμη για ΕΦ καταστολή προκαλεί έντονη αναστολή της δραστηριότητας του ανώτερου αεραγωγού, δράση που είναι λιγότερο εμφανής με την κεταμίνη. Επίσης η ΕΦ καταστολή με προποφόλη συνδέεται με φαρυγγική δυσλειτουργία και απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού [27]. Οι ασθενείς με τάση για απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο είναι ευάλωτοι και κατά την αναισθησία και την καταστολή. Θέσεις απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού κατά την αναισθησία Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε επίπεδο του ανώτερου αεραγωγού, από τη μύτη και το στόμα μέχρι την τραχεία. Στον ασθενή χωρίς συνείδηση η απόφραξη μπορεί να συμβεί σε σημεία στένωσης ή/και χαλάρωσης, όπως είναι: η φαρυγγοϋπερώα (επίπεδο μεταξύ μαλακής υπερώας και επιγλωττίδας), που είναι η πιο συχνή θέση απόφραξης κατά την αναισθησία και την αποφρακτική υπνική άπνοια, καθώς είναι το στενότερο τμήμα του ανώτερου αεραγωγού (Εικόνα 3.1-Α), οι υπερτροφικές αμυγδαλές σε παιδιά και ενήλικες, που προκαλούν απόφραξη του φάρυγγα, το ρινικό διάφραγμα και η χρόνια ρινική συμφόρηση, που προκαλούν απόφραξη της μύτης, η λαρυγγομαλακία, που προκαλεί απόφραξη του λάρυγγα, οι κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες (σύνδρομα Down, Pierre-Robin και Treacher-Collin's), η αχονδροπλασία, η ακρομεγαλία. Αιτίες απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού Η απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού μπορεί να προκληθεί από παράγοντες οι οποίοι [13,27]: στενεύουν τον αυλό του φάρυγγα, όπως: ξένα σώματα, έμετος ή παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου, αίμα από τραύμα, αυξάνουν την πίεση γύρω από τον φάρυγγα, όπως: μαξιλάρια από λίπος σε παχύσαρκους μαλακώνουν τα τοιχώματα του φάρυγγα, όπως: μυϊκή αδυναμία από διαταραχή στην περιοχή του προμήκη, μειώνουν την πίεση μέσα στον φάρυγγα, 92

6 Διαχείριση του Αεραγωγού αποφράσσουν τον λάρυγγα, όπως: οίδημα από εγκαύματα, φλεγμονή, αναφυλαξία, σπασμός του λάρυγγα από ερεθισμό του αεραγωγού.. Οι ασθενείς που είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς να αναπτύξουν απόφραξη είναι: οι παχύσαρκοι, οι ασθενείς με μεγάλη γλώσσα, οι ασθενείς με κοντό και μυώδη τράχηλο, οι ασθενείς που τους έχουν αφαιρεθεί οι οδοντοστοιχίες. Αναγνώριση της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι μερική ή ολική. Μερική απόφραξη συνοδεύεται από: ροχαλητό, εισολκή του στέρνου, παράδοξη κίνηση του θώρακα σε μη συγχρονισμό με την αναπνευστική προσπάθεια, συριγμός, υποοξυγοναιμία, υπερκαπνία. Πλήρης απόφραξη χαρακτηρίζεται από: έλλειψη κίνησης αέρα, αισθητή με το χέρι πάνω από το στόμα ή με το αυτί πάνω από το στόμα, έλλειψη αναπνευστικών ήχων στο στηθοσκόπιο από τα πνευμονικα πεδία, εισολκή του στέρνου και της θωρακικής κοιλότητας, λικνιστική κίνηση του θώρακα σε μη συγχρονισμό με την αναπνευστική προσπάθεια, υποοξυγοναιμία, υπερκαπνία. 3.2 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η Εταιρεία για τον Δύσκολο Αεραγωγό (Difficult Airway Society, DAS) συνιστά τις ακόλουθες δύο λίστες εξοπλισμού, τα εξαρτήματα του οποίου πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμα για τη διαχείριση του αεραγωγού [2,15]. Εξοπλισμός για την τρέχουσα διαχείριση του αεραγωγού Προσωπίδες διαφόρων μεγεθών. Τεχνητούς αεραγωγούς: τρία μεγέθη στοματοφαρυγγικών αεραγωγών, τρία μεγέθη ρινοφαρυγγικων αεραγωγών. Λαρυγγικές μάσκες. Ενδοτραχειακούς σωλήνες διαφόρων μεγεθών. Λαρυγγοσκόπια: δύο λαβές σε κατάσταση λειτουργίας, δύο γλωσσοπίεστρα τύπου Macintosh μεγέθους 3 και 4. Κηρία: εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα, εύκαμπτοι στειλεοί. Λαβίδα Magill. Εξοπλισμός για τη διαχείριση της δύσκολης διασωλήνωσης Διάγραμμα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τον αλγόριθμο της δύσκολης διασωλήνωσης. Άκαμπτα γλωσσοπίεστρα σε εναλλακτικά σχήματα και μεγέθη: ευθύ, McCoy. Λαρυγγικές μάσκες: διασωλήνωσης σε μεγέθη 3, 4, 5 με τους ειδικούς σωλήνες, ProSeal. 93

7 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Ενδοτραχειακοί σωλήνες διαδοχικών μεγεθών. Κηρία διασωλήνωσης και αλλαγής ΕΤΣ: εύκαμπτοι στυλεοί οδηγοί, κηρία εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα, φωτεινοί οδηγοί. Λαβίδα Magill για την προώθηση του ΕΤΣ. Σωλήνες τραχειοστομίας: ενισχυμένους, μικρολαρυγγικοί σε μεγέθη 5 και 6 mm. Εύκαμπτο ινοοπτικό λαρυγγοσκόπιο με φορητή πηγή φωτός. Οπτικά ή video λαρυγγοσκόπια. Εξοπλισμός για επείγουσα χειρουργική προσπέλαση: σετ κρικοθυρεοειδοτομής, σετ διαδερμικής τραχειοστομίας. Πρόσθετος εξοπλισμός για τη διαχείριση του αεραγωγού Ο πρόσθετος εξοπλισμός που πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος περιλαμβάνει: Πηγή οξυγόνου. Ισχυρή συσκευή αναρρόφησης σε λειτουργία με τα εξαρτήματα της. Συσκευή για τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (π.χ. αυτοδιατεινόμενος ασκός ή αναισθησιολογικό κύκλωμα). Στηθοσκόπιο για την ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος μετά τη διασωλήνωση για την επιβεβαίωση της θέσης του ΕΤΣ στην τραχεία. Υλικό για τη στερέωση του τραχειοσωλήνα (φακαρόλα, αυτοκόλλητη ταινία ή ειδική συσκευή στερέωσης). Καπνογράφος για την ανίχνευση του διοξειδίου του άνθρακα στα εκπνεόμενα αέρια για την επιβεβαίωση της επιτυχούς εισαγωγής του ΕΤΣ στην τραχεία (βλέπε Κεφάλαιο ) ΠΡΟΣΩΠΙΔΕΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Οι προσωπίδες αναισθησίας χρησιμοποιούνται για τη μη επεμβατική παροχή οξυγόνου όπως και αναισθητικών αερίων ή/και ατμών στον ασθενή κατά τη γενική αναισθησία. Η αποτελεσματική συγκράτηση της προσωπίδας τόσο κατά την αυτόματη αναπνοή όσο και κατά τον αερισμό με προσωπίδα ασκό αποτελεί βασική δεξιότητα για τους αναισθησιολόγους αλλά και τους γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Οι χρήσεις της προσωπίδας είναι: η προ οξυγόνωση πριν από την εισαγωγή της αναισθησίας, η εισπνοή οξυγόνου και αναισθητικών αερίων ή/και ατμών κατά την εισαγωγή της αναισθησίας, η υποστήριξη του αερισμού με προσωπίδα και ασκό πριν από τη διασωλήνωση, η χορήγηση οξυγόνου και αναισθητικών αερίων ή/και ατμών κατά την συντήρηση της αναισθησίας, η υποστήριξη του αερισμού με προσωπίδα και ασκό του ασθενούς χωρίς συνείδηση και κατά την αναζωογόνηση, ο μη επεμβατικός αερισμός στην αναπνευστική ανεπάρκεια. Τύποι προσωπίδων Οι προσωπίδες αναισθησίας είναι σχεδιασμένες να προσαρμόζονται αεροστεγώς στο πρόσωπο του ασθενούς τοποθετούμενες πάνω από το στόμα και τη μύτη. Οι προσωπίδες παρέχονται σε μια ευρεία ποικιλία τύπων και μεγεθών και περιλαμβάνουν (Εικόνα 3.2-Α και Β): μαλακό χείλος με αεροθάλαμο που γεμίζει με αέρα για την αεροστεγή εφαρμογή στο πρόσωπο του ασθενούς, βαλβίδα πλήρωσης για να ρυθμίζεται ο βαθμός πίεσης που ασκεί το χείλος της προσωπίδας στο πρόσωπο, σταθερό σώμα από αντιστατικό καουτσούκ ή διαφανές πλαστικό το οποίο έχει το πλεονέκτημα ότι επιτρέπει την επισκόπηση των αλλαγών που επέρχονται στο χρώμα του δέρματος, όπως και τυχόν σημείων γαστρικής παλινδρόμησης, 94

8 Διαχείριση του Αεραγωγού τέσσερα άγκιστρα στα οποία προσαρμόζονται τα λουριά του ιμάντα της κεφαλής, που τις συγκρατεί στη θέση τους για να εφαρμόζουν καλά στην κεφαλή, υποδοχή για το γωνιώδες συνδετικό του αναπνευστικού κυκλώματος του μηχανήματος αναισθησίας ή του αυτο διατεινόμενου ασκού, από σκληρό πλαστικό ή μέταλλο εσωτερικής διαμέτρου 22 mm. Ο εσωτερικός όγκος της προσωπίδας αποτελεί μέρος του νεκρού χώρου του αναπνευστικού κυκλώματος του μηχανήματος αναισθησίας. Ο χώρος αυτός είναι σχετικά ασήμαντος στους ενήλικες, αλλά στο νεογνό μπορεί να αποτελέσει το 30 % του αναπνεόμενου όγκου τους. Γι αυτό οι προσωπίδες για παιδιατρική χρήση είναι σχεδιασμένες ώστε να ελαχιστοποιείται αυτός ο νεκρός χώρος (Εικόνα 3.2-Γ). Τα μεγέθη των προσωπίδων που ταιριάζουν στους περισσότερους ενήλικες είναι: για τις γυναίκες το μέγεθος 3 ή 4, για τους άνδρες το μέγεθος 4 ή 5, Τα μεγέθη για βρέφη και παιδιά είναι 00, 0, 1 και 2. Εικόνα 3.2. Προσωπίδες αναισθησίας. Α = Παραδοσιακή μαύρη προσωπίδα από καουτσούκ. Β = Επαναχρησιμοποιήσιμη διαφανής προσωπίδα από σιλικόνη. Γ = Προσωπίδες για βρέφη και παιδιά τύπου Rendell-Baker/Soucek ΤΕΧΝΗΤΟΙ ΑΕΡΑΓΩΓΟΙ Προκειμένου να διατηρηθεί η βατότητα του αεραγωγού μετά την εφαρμογή των κατάλληλων χειρισμών, χρειάζεται να εισαχθεί ένας τεχνητός στοματο ή ρινο φαρυγγικός αεραγωγός. Και οι δύο συσκευές διατηρούν ανοιχτό τον ανώτερο αεραγωγό εμποδίζοντας τη γλώσσα να ακουμπήσει στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός Ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός ή αεραγωγός τύπου Guedel (Guedel airway) είναι ένας καμπύλος πεπλατυσμένος σωλήνας από σκληρό πλαστικό, που χρησιμοποιείται για την εξασφάλιση και διατήρηση της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού. Αυτό το είδος αεραγωγού διεγείρει το αντανακλαστικό της κατάποσης και δυνητικά μπορεί να προκαλέσει έμετο και να οδηγήσει σε απόφραξη του αεραγωγού. Για αυτό το λόγο πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με κατασταλμένο επίπεδο συνείδησης. Οι στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί διατίθενται σε διάφορα μεγέθη, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από νεογνά μέχρι μεγαλόσωμους ενήλικες (Εικόνα 3.3-Α). Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός Ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός είναι στρογγυλός σωλήνας από μαλακό πλαστικό, ο οποίος εισάγεται εντός της ρινικής οδού για να εξασφαλίσει ανοικτό τον ανώτερο αεραγωγό. Ενδείκνυται είτε όταν το στόμα δεν ανοίγει καλά ή όταν ο ασθενής δεν ανέχεται τον στοματοφαρυγγικό αεραγωγό, όπως π.χ. κατά τη φάση της ανάνηψης. Το φαρυγγικό άκρο του ρινοφαρυγγικού αεραγωγού είναι γωνιώδες, ενώ το ρινικό άκρο φαρδαίνει και προβάλλει προς τα έξω εμποδίζοντας τον αεραγωγό να εισχωρήσει μέσα στη μύτη του ασθενούς (Εικόνα 3.3-Β). Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται παραμάνα για να εμποδιστεί ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός να εισχωρήσει βαθιά στη μύτη (Εικόνα 3.1-Β). Μέγεθος ρινοφαρυγγικού αεραγωγού. 95

9 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Το μέγεθος του ρινοφαρυγγικού αεραγωγού προσδιορίζεται από την εσωτερική του διάμετρο σε mm, ενώ το μήκος του αυξάνεται με την αύξηση της διαμέτρου. Τυπικά μεγέθη περιλαμβάνουν: 6 mm, 7 mm, 8 mm και 9 mm. Εικόνα 3.3. Διάφορα μεγέθη τεχνητών αεραγωγών. Α = Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί τύπου Guedel. Β = Ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί με παραμάνα που τους εμποδίζει να εισχωρήσουν βαθειά στη μύτη ΛΑΡΥΓΓΙΚΗ ΜΑΣΚΑ Η λαρυγγική μάσκα (ΛΜ) είναι μια υπεργλωττιδική συσκευή για τον αεραγωγό, η οποία αναπτύχθηκε από τον βρεττανό αναισθησιολόγο Α. Brain και είναι σε χρήση από το Με το σκεπτικό ότι το αναπνευστικό δένδρο είναι ένα σωλήνας που τελειώνει στη γλωττίδα, ο Brain θεώρησε ότι η πιο λογική λύση ήταν να συνδεθεί αυτός ο σωλήνας από τη μιαν άκρη στην άλλη με έναν ανατομικό τεχνητό αεραγωγό που να εφαρμόζει πάνω από τον λάρυγγα [6,5]. Η λαρυγγική μάσκα αρχικά σχεδιάστηκε για χρήση στην αναισθησία με στόχο να παρακάμψει γρήγορα και αποτελεσματικά τον δύσκολο αεραγωγό. Έκτοτε ο σχεδιασμός της βελτιώθηκε, με αποτέλεσμα να είναι πλέον διαθέσιμη σε πληθώρα παραλλαγών που μπορούν να εξυπηρετήσουν τις απαιτήσεις της σύγχρονης αναισθησιολογίας, καθώς και της Επείγουσας Ιατρικής και της Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης για τη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού στους ασθενείς χωρίς συνείδηση [20,39]. Μέρη λαρυγγικής μάσκας Η λαρυγγική μάσκα αποτελείται: στο εγγύς άκρο της από έναν φαρδύ σωλήνα αεραγωγό, ο οποίος φέρει συδετικό 15 mm για σύνδεση με το μηχάνημα αναισθησίας ή το σύστημα αερισμού με προσωπίδα και ασκό, στο περιφερικό άκρο της από μια ελλειπτική μάσκα με αεροθάλαμο (Εικόνα 3.4-A), η οποία στο εσωτερικό της φέρει ραβδώσεις, που εφαρμόζουν στον λάρυγγα στεγανοποιώντας τον. Η πλήρωση του αεροθαλάμου με αέρα μέσω μίας βαλβίδας, σταθεροποιεί τη ΛΜ πάνω στο λάρυγγα, τον οποίο απομονώνει, ενώ ο αερισμός του ασθενούς εξασφαλίζεται μέσω του σωλήνα αεραγωγού, που προέχει έξω από το στόμα. Τύποι λαρυγγικής μάσκας Ένας σημαντικός αριθμός παραλλαγών της ΛΜ είναι διαθέσιμος στην κλινική πρακτική (Εικόνα 3.4). ΛΜ Fastrach ή ΛΜ διασωλήνωσης: αυτή η ΛΜ χρησιμοποιείται ως οδηγός για την εισαγωγή ειδικού ενδοτραχειακού σωλήνα χωρίς την ανάγκη λαρυγγοσκόπησης (Εικόνα 3.4-B). Η διαφορά από την κλασσική ΛΜ είναι ότι ο εγγύς εύκαμπτος σωλήνας έχει αντικατασταθεί από έναν κοντύτερο και πλατύτερο που σχηματίζει γωνία 90 ο και στην άκρη του φέρει μεταλλική λαβή. ΛΜ ProSeal : αυτός ο τύπος λαρυγγικής μάσκας έχει έναν επιπλέον αεροθάλαμο στο οπίσθιο τοίχωμα προκειμένου να βελτιωθεί η στεγανότητα μεταξύ του λάρυγγα και της ΛΜ και να μειωθούν οι διαρροές αερίων όταν ο ασθενής αερίζεται μηχανικά (Εικόνα 3.4-Γ). Διαθέτει επίσης ένα δεύτερο σωλήνα μέσω του οποίου μπορεί να παροχετευτεί το περιεχόμενο του στομάχου. ΛΜ Supreme : αυτή η ΛΜ διαθέτει τα χαρακτηριστικά της ProSeal, με τη διαφορά ότι ο σωλήνας αερισμού έχει ελλειπτικό σχήμα που διευκολύνει την εισαγωγή και τη σταθεροποίηση της ΛΜ πάνω από τον λάρυγγα (Εικόνα 3.4-Δ). Επίσης διαθέτει ενίσχυση από μαλακό υλικό που εμποδίζει την απόφραξη από πιθανό δάγκωμα του ασθενούς. 96

10 Διαχείριση του Αεραγωγού ΛΜ με ευλύγιστο ενισχυμένο σωλήνα: η παραλλαγή αυτή της ΛΜ είναι χρήσιμη στις γναθοχειρουργικές και ωτορινολαρυγγολογικές επεμβάσεις καθώς επιτρέπει την κάμψη και την απομάκρυνση του σωλήνα από το χειρουργικό πεδίο χωρίς λύγισμα ή απόφραξη του αυλού του. Υπεργλωττιδικός αεραγωγός i gel : αποτελεί τη 2 η γενιά των υπεργλωττιδικών συσκευών, που έχει αντικαταστήσει τον αεροθάλαμο με ένα περιφερικό τμήμα από στερεό ιδιαίτερα εύπλαστο μαλακό υλικό, τύπου ζελέ (gel). Το υλικό αυτό είναι σχεδιασμένο να εφαρμόζει στην είσοδο του λάρυγγα, καθώς το περίγραμμά του ταιριάζει και αντικατοπτρίζει με ακρίβεια την ανατομία γύρω από την είσοδο του λάρυγγα (Εικόνα 3.4-Ε) [48]. Αυτή η καινοτόμος ιδέα σημαίνει ότι δεν απαιτείται η πλήρωση με αέρα ενός αεροθαλάμου. Αυτή η ΛΜ είναι μιας χρήσης. Αρχικά η ΛΜ ήταν επαναχρησιμοποιούμενη και απαιτούνταν μεταξύ των χρήσεων αποστείρωση. Σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως ΛΜ μιας χρήσης. Εικόνα 3.4. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι τύποι λαρυγγικής μάσκας. Α = Κλασσική ΛΜ. Β = ΛΜ Fastrach με τον ειδικό ΕΤΣ. Γ = ProSeal ΛΜ. Δ = Supreme ΛΜ. Ε = i gel ΛΜ. Μεγέθη λαρυγγικής μάσκας Τα μεγέθη ΛΜ που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη είναι: 3, 4 και 5 για τους ενήλικες, 1, 2 και 2.5 για τα νεογνά και τα παιδιά EΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΟΙ ΣΩΛΗΝΕΣ Ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι ειδικός τύπος σωλήνα που στοχεύει στην εξασφάλιση και διατήρηση ανοικτού του ανώτερου αεραγωγού για την επαρκή ανταλλαγή οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας σχεδόν πάντοτε εισάγεται μέσω του στόματος (στοματοτραχειακός) ή σε ορισμένες περιπτώσεις μέσω της μύτης (ρινοτραχειακός). Οι ενδοτραχειακοί σωλήνες (ΕΤΣ) διαφέρουν ως προς το υλικό, το μέγεθος και το εάν φέρουν ή όχι αεροθάλαμο. Υλικό ενδοτραχειακών σωλήνων Οι ενδοτραχειακοί σωλήνες είναι κατασκευασμένοι από μη τοξικό, μη ερεθιστικό, διαφανές υλικό. Οι περισσότεροι ΕΤΣ κατασκευάζονται από χλωριούχο πολυβινύλιο (PVC), ενώ υπάρχουν επίσης διαθέσιμοι σωλήνες από σιλικόνη, latex, ή ανοξείδωτο χάλυβα για ειδικές περιπτώσεις. Οι ΕΤΣ φέρουν επιμήκη ακτινοσκιερή γραμμή, για να μπορεί να καθοριστεί ακτινογραφικά η θέση τους σε σχέση με την τρόπιδα. Σήμερα χρησιμοποιούνται ΕΤΣ μιας χρήσης για την αποφυγή μετάδοσης λοιμώξεων. Μέγεθος ενδοτραχειακών σωλήνων Το μέγεθος των ΕΤΣ καθορίζεται από την εσωτερική τους διάμετρο (ΙD = internal diameter) σε mm που αναγράφεται σε κάθε σωλήνα. Οι ΕΤΣ είναι διαθέσιμοι σε διάφορα μεγέθη που διαφέρουν μεταξύ τους κατά 0.5 mm ΙD. Το μέγεθος του ΕΤΣ επιλέγεται με βάση το μέγεθος του σώματος του ασθενούς και το φύλο, με τα μικρότερα μεγέθη να χρησιμοποιούνται σε παιδιά και νεογνά. 97

11 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Το κατάλληλο μέγεθος του στοματοτραχειακού σωλήνα είναι για τις γυναίκες ΙD mm και για τους άνδρες ΙD mm. Για τη ρινοτραχειακή διασωλήνωση χρησιμοποιούνται ρινοτραχειακοί σωλήνες μικρότερης κατά 1-2 mm ΙD διαμέτρου. Στα παιδιά το μέγεθος υπολογίζεται σύμφωνα με την εξίσωση: διάμετρος ΕΤΣ (mm) = [ηλικία (έτη) / 4] + 4. Αεροθάλαμος ενδοτραχειακών σωλήνων Στους ενήλικες χρησιμοποιούνται κατά την αναισθησία ενδοτραχειακοί σωλήνες που διαθέτουν αεροθάλαμο (cuff), ο οποίος: απομονώνει και προστατεύει την τραχεία και το βρογχικό δέντρο από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, αίματος, εκκρίσεων ή άλλων υγρών, αποτρέπει τη διαρροή αναισθητικών αερίων κατά το μηχανικό αερισμό θετικών πιέσεων. Ο όγκος του αέρα που εισάγεται στον αεροθάλαμο πρέπει να είναι ακριβώς τόσος, όσος χρειάζεται για την απομόνωση της τραχείας, χωρίς να προκαλεί υπερβολική πίεση (> 25 mmhg) στα τοιχώματά της, πίεση η οποία μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία, καταστροφή του επιθηλίου και νέκρωση. Γι αυτό το λόγο σε περιπτώσεις πολύωρης ή πολυήμερης παραμονής του ΕΤΣ χρησιμοποιούνται σωλήνες με αεροθάλαμο υψηλού όγκου και χαμηλής πίεσης. Μέχρι πρόσφατα ενδοτραχειακοί σωλήνες χωρίς αεροθάλαμο χρησιμοποιούνταν για την τραχειακή διασωλήνωση σε παιδιά < 8 ετών. Την τελευταία, όμως, δεκαετία η βελτίωση στο σχεδιασμό των παιδιατρικών σωλήνων οδήγησε στην αλλαγή αυτής της πρακτικής και τη χρήση ΕΤΣ χωρίς αεροθάλαμο κυρίως στα νεογνά < 8-9 μηνών, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κάκωσης λόγω του μικρού αυλού των αεραγωγών τους και της μορφολογίας του κρικοειδούς χόνδρου, που είναι το στενότερο τμήμα του αεραγωγού [49]. Εικόνα 3.5. Είδη ενδοτραχειακών σωλήνων με αεροθάλαμο. Α = Απλός ΕΤΣ τύπου Murphy. Β = ΕΤΣ τύπου RAE. Γ = ΕΤΣ σπιράλ. Δ = ΕΤΣ διπλού αυλού. (Με βέλος σημειώνεται η πλάγια οπή Murphy και σε μεγέθυνση η ενίσχυση του ΕΤΣ σπιράλ). Τύποι ενδοτραχειακών σωλήνων Οι συνηθέστεροι τύποι ενδοτραχειακών σωλήνων που χρησιμοποιούνται σε διαφορετικές και ειδικές κατά περίπτωση εφαρμογές είναι οι ακόλουθοι [17]. ΕΤΣ τύπου Murphy: φέρει πλάγια οπή στο άκρο του για να αποφεύγεται πιθανή απόφραξη του ΕΤΣ εάν κατά τύχη ακουμπήσει στο τοίχωμα της τρόπιδας (Εικόνα 3.5-Α). Είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι ΕΤΣ κατά την αναισθησία. ΕΤΣ τύπου RAE: είναι κεκαμμένος σωλήνας προσχηματοποιημένος προκειμένου να προσαρμόζεται στον υποφάρυγγα και να μειώνει την πίεση στον οπίσθιο λάρυγγα (Εικόνα 3.5-Β), ο οποίος χρησιμοποιείται σε επεμβάσεις στην περιοχή της κεφαλής. ΕΤΣ ενισχυμένος με σπιράλ: φέρει ενσωματωμένο σπιράλ από ανοξείδωτο χάλυβα για την ενίσχυση της σκληρότητας του σωλήνα προκειμένου να μην αποφράσσεται όταν κάμπτεται (Εικόνα 3.5-Γ), όπως π.χ. σε επεμβάσεις στην κεφαλή. Ενδοβρογχικός σωλήνας διπλού αυλού: αποτελείται από δύο μικρού αυλού ενδοτραχειακούς σωλήνες άνισου μήκους, που είναι ενωμένοι πλάι πλάι. Ο κοντύτερος σωλήνας καταλήγει στην τραχεία, ενώ ο 98

12 Διαχείριση του Αεραγωγού μακρύτερος τοποθετείται είτε στον αριστερό ή τον δεξιό βρόγχο ώστε να αερίζεται επιλεκτικά ο αριστερός ή ο δεξιός πνεύμονας αντίστοιχα σε επεμβάσεις στο θώρακα (Εικόνα 3.5-Δ) ΛΑΡΥΓΓΟΣΚΟΠΙΑ Το λαρυγγοσκόπιο είναι όργανο που χρησιμοποιείται για την εκτέλεση λαρυγγοσκόπησης, δηλαδή την έκθεση της γλωττίδας σε άμεση ορατότητα για την εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα. Μέρη λαρυγγοσκοπίου Τα λαρυγγοσκόπια αποτελούνται από: λαβή, που περιέχει μπαταρίες ως πηγή φωτισμού (ψυχρού ή με λαμπάκι), γλωσσοπίεστρα, που εναλλάσσονται στη λαβή, κλειδώνουν έτσι ώστε να παρέχουν φως για την ορατότητα του αεραγωγού. Εικόνα 3.6. Είδη γλωσσοπίεστρων λαρυγγοσκοπίων. Α = Macintosh. Β = Magill. Γ = Miller. Δ = Wisconsin. Ε = McCoy (τα βέλη δείχνουν τη φορά κάμψης του άκρου και του μοχλού του γλωσσοπίεστρου). Γλωσσοπίεστρα λαρυγγοσκοπίων Η επιλογή του γλωσσοπίεστρου του λαρυγγοσκοπίου συνήθως εξαρτάται από προσωπικές προτιμήσεις, αν και το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο είναι το MacIntosh. Τα γλωσσοπίεστρα είναι διαφορετικών μεγεθών και τύπων (Εικόνα 3.6), διαθέσιμα σε ένα ευρύ φάσμα υλικών από μέταλλο ή πλαστικό, μίας η πολλαπλών χρήσεων και σε διαφορετικά μεγέθη (0 έως 4) που μπορούν να καλύψουν και τους παιδιατρικούς ασθενείς. Κυρτά γλωσσοπίεστρα, που ανασηκώνουν έμμεσα την επιγλωττίδα τοποθετούμενα στη γλωσσοεπιγλωττιδική πτυχή και είναι αυτά που χρησιμοποιούνται περισσότερο. MacIntosh (1943): Η κυρτότητα του γλωσσοπίεστρου επιτρέπει να οδηγηθεί η άκρη του ομαλά στη γλωσσοεπιγλωττιδική πτυχή, ενώ η πλατειά φλάντζα του βοηθάει στην ασφαλή παρεκτόπιση της γλώσσας από το πεδίο της διασωλήνωσης (Εικόνα 3.6-Α). Ευθέα γλωσσοπίεστρα, που ανασηκώνουν άμεσα την επιγλωττίδα: Magill (1921): το γλωσσοπίεστρο αυτό έχει σχήμα U σε εγκάρσια τομή. Είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ίσια λεπίδα (Εικόνα 3.6-Β). Miller (1941): γλωσσοπίεστρο παρόμοιο με το Magill, με κυρτή μύτη και στενότερη φλάντζα, που έχει σχεδιαστεί για να μειώνει το τραύμα, ενώ η κυρτή μύτη διευκολύνει την εύκολη πρόσθια ανύψωση της επιγλωττίδα (Εικόνα 3.6-Γ). Wisconsin (1941): γλωσσοπίεστρο μεγαλύτερο από το Magill, με πιο ανοιχτό πίσω τμήμα, που επιτρέπει ακόμα μεγαλύτερη ορατότητα από το γλωσσοπίεστρο Miller (Εικόνα 3.6-Δ). Κυρτό γλωσσοπίεστρο με εύκαμπτη άκρη, η οποία επιτρέπει την ανύψωση της επιγλωττίδας μειώνοντας παράλληλα την απαιτούμενη δύναμη εφαρμογής: McCoy (1993): το γλωσσοπίεστρο αυτό βασίζεται στο πρότυπο του MacIntosh και διαθέτει αρθρωτό άκρο που κάμπτεται με την κίνηση του μοχλού στο πίσω μέρος της λαβής (Εικόνα 3.6- Ε). Η κάμψη του άκρου αυξάνει την ανάσπαση της επιγλωττίδας και την ορατότητα του λάρυγγα, 99

13 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου με την εφαρμογή μικρότερης δύναμης. Το γλωσσοπίεστρο McCoy έχει σχεδιαστεί να προκαλεί μικρότερο τραύμα, να βελτιώνει την ορατότητα κατά τη λαρυγγοσκόπηση σε δύσκολες διασωληνώσεις, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σκληρό αυχενικό κολάρο ή κακώσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης [22]. Το μειονέκτημά του είναι το ενδεχόμενο τραυματισμού της επιγλωττίδας αν αυτή αγκιστρωθεί στο κινητό αρθρωτό άκρο. Πλεονεκτήματα γλωσσοπίεστρων Τα πλεονεκτήματα του κυρτού γλωσσοπίεστρου συνίστανται σε: λιγότερες κακώσεις των δοντιών, μεγαλύτερο χώρο για τη διέλευση του ενδοτραχειακού σωλήνα, μικρότερο τραυματισμό της επιγλωττίδας, την οποία το γλωσσοπίεστρο δεν αγγίζει. Τα πλεονεκτήματα του ευθέως γλωσσοπίεστρου είναι: η καλύτερη έκθεση του ανοίγματος της γλωττίδας, ότι απαιτείται λιγότερο συχνά οδηγός για να κατευθύνει τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Έμμεσα λαρυγγοσκόπια Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλές συσκευές με τεχνολογία οπτικών ινών ή video για να ξεπερνούν τυχόν δυσκολίες που δεν επιτρέπουν την άμεση ορατότητα του λάρυγγα. Με τα έμμεσα λαρυγγοσκόπια είναι δυνατή η επισκόπηση του λάρυγγα είτε κοιτώντας μέσα από αυτές τις συσκευές ή μέσω προβολής της εικόνας σε οθόνη (βλέπε και ) ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Ο απαιτούμενος βοηθητικός εξοπλισμός για τη διαχείριση του αεραγωγού περιλαμβάνει: λαβίδα Magill για την καθοδήγηση του ΕΤΣ ή την αφαίρεση ξένου σώματος, κηρία διασωλήνωσης: εύκαμπτος στειλεός οδηγός του ενδοτραχειακού σωλήνα, κηρίο (bougie) εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα, σύριγγα για την πλήρωση του αεροθάλαμου του ενδοτραχειακού σωλήνα ή της λαρυγγικής μάσκας, υλικά για τη στερέωση του τραχειοσωλήνα (φακαρόλα, αυτοκόλλητη ταινία ή το ειδικό εξάρτημα στερέωσης), αυτοδιατεινόμενος ασκός με βαλβίδα με σύνδεση σε παροχή οξυγόνου για τον αερισμό των πνευμόνων με υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου, λιπαντικά: υδατοδιαλυτό λιπαντικό για τη λαρυγγική μάσκα, γέλη (jelly) λιδοκαΐνης 2% για τον ρινοφαρυγγικό αεραγωγό, προκειμένου να μειώσει τον ερεθισμό μέσω τοπικής αναισθητικής δράσης, καθετήρα αναρρόφησης καθώς ο ασθενής μπορεί να κάνει εμετό, ή να έχει πολλές εκκρίσεις στο στοματοφάρυγγά του, γάντια, που πρέπει να φοριούνται κατά τη διάρκεια όλων των διαδικασιών διαχείρισης του αεραγωγού, ώστε ο αναισθησιολόγος να αποφεύγει την άμεση επαφή με το αίμα και άλλα σωματικά υγρά του ασθενούς Λαβίδα Magill Η λαβίδα Magill είναι μια λαβίδα από ανοξείδωτο χάλυβα σχεδιασμένη από τον πρωτοπόρο αναισθησιολόγο Ivan Magill για να συλλαμβάνει αντικείμενα στον ανώτερο αεραγωγό υπό άμεση επισκόπηση. Η λαβίδα έχει χειρολαβές και πτερύγια με αποστρογγυλεμένες άκρες για να συγκρατεί τα αντικείμενα με ευκολία (Εικόνα 3.7-Α). Η λοξή γωνία μεταξύ χειρολαβών και πτερυγίων βοηθάει στο να μην εμποδίζεται η ορατότητα του ανώτερου αεραγωγού κατά τη χρήση της λαβίδας. Χρήσεις λαβίδας Magill Η λαβίδα Magill χρησιμοποιείται προκειμένου: να βοηθήσει την είσοδο του ενδοτραχειακού σωλήνα στο λάρυγγα κατά την στοματοτραχειακή και κυρίως τη ρινιτραχειακή διασωλήνωση, να βοηθήσει την είσοδο του γαστρικού σωλήνα στον οισοφάγο, να αφαιρέσει ξένα σώματα από τον ανώτερο αεραγωγό ή τον φάρυγγα, 100

14 Διαχείριση του Αεραγωγού να επιτύχει φαρυγγικό επιπωματισμό σε περίπτωση αιμορραγίας. Επιπλοκές Τα προβλήματα κατά τη χρήση της λαβίδας είναι: τοπικό τραύμα, θραύση της λαβίδας, αδυναμία σύλληψης μικρών αντικειμένων (π.χ. κέρμα) από λάθος χρήση της λαβίδας με ανοικτά τα άκρα της Κηρία Διασωλήνωσης Τα κηρία που χρησιμοποιούνται για τη διευκόλυνσης δύσκολης διασωλήνωσης είναι δύο ειδών: εύκαμπτος στειλεός οδηγός (malleable stylet) του ενδοτραχειακού σωλήνα, κηρίο εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα(gum elastic bοugie). Έχει γίνει πολλή συζήτηση σχετικά με τα συγκριτικά πλεονεκτήματα του κηρίου (bougie), που χρησιμοποιείται ευρέως στο Ηνωμένο Βασίλειο και του στειλεού (stylet), που είναι πιο δημοφιλής στη Βόρεια Αμερική [24]. Εικόνα 3.7. Α = Λαβίδα Magill με αποστρογγυλεμένα άκρα διαφόρων μεγεθών. Β = Εύκαμπτος στειλεός οδηγός (malleable stylet) του ενδοτραχειακού σωλήνα. Γ = Κηρίο (gum elastic bοugie) εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα. Εύκαμπτος στειλεός οδηγός του ενδοτραχειακού σωλήνα Ο εύκαμπτος στειλεός (malleable stylet) είναι μια εύκαμπτη μεταλλική ή πλαστική ράβδος περιβεβλημένη με PVC, της οποίας το άνω άκρο είναι σχήματος J (Εικόνα 3.7-Β). Ο στειλεός τοποθετείται μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα πριν τη διασωλήνωση για να ρυθμίσει την καμπυλότητα του σωλήνα, ώστε η άκρη του ΕΤΣ να μπορεί να κατευθυνθεί μέσα από την ανεπαρκώς ορατή ή αόρατη γλωττίδα. Ο στειλεός δεν πρέπει να προεξέχει από το τέλος του ΕΤΣ για να αποφεύγεται πιθανός τραυματισμός του αεραγωγού. Κηρίο εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα Το κηρίο εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα (tracheal tube introducer ή gum elastic bougie) είναι μια εύκαμπτη ράβδος με αμβλύ άκρο μήκους cm, που καταλήγει σε κυρτό άκρο γωνίας 30 ο (Εικόνα 3.7-Γ). Η κυρτότητα του άκρου επιτρέπει στο κηρίο να οδηγηθεί τυφλά προς τα εμπρός κάτω από τη βάση της επιγλωττίδας και μέσα από ανεπαρκώς ορατές ή/και μη ορατές φωνητικές χορδές [31]. Στη συνέχεια με το λαρυγγοσκόπιο στη θέση του ο ΕΤΣ καθοδηγείται πάνω από το κηρίο το οποίο στη συνέχεια αποσύρεται. Ενδείξεις Δύσκολη διασωλήνωση: το κηρίο χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της κατεύθυνσης του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά τη διάρκεια της δύσκολης διασωλήνωσης, όταν η επιγλωττίδα είναι ορατή αλλά όχι οι φωνητικές χορδές (ορατότητα βαθμός III κατά Cormack Lehane). Αλλαγή του ενδοτραχειακού σωλήνα σε ασθενή με δύσκολη διασωλήνωση. Κηρίο με κανάλι μέσω του οποίου χορηγείται οξυγόνο στον ασθενή. Αντενδείξεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση του κηρίου 101

15 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν πρέπει να προωθείται πάνω από το κηρίο χωρίς τη χρήση λαρυγγοσκοπίου. Το κηρίο πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή ή και να μη χρησιμοποιείται καθόλου, όταν ενδέχεται να υπάρχει τραυματισμός του λάρυγγα ή της τραχείας, γιατί μπορεί να επιδεινώσει τη βλάβη ή να προχωρήσει έξω από τον αεραγωγό σε παρακείμενες δομές. Το κηρίο δεν είναι χρήσιμο όταν κανένα μέρος του αεραγωγού δεν είναι ορατό (βαθμός IV κατά Cormack Lehane). Επιπλοκές από τα κηρία διασωλήνωσης Οι επιπλοκές από τα κηρία είναι σπάνιες και αφορούν: μηχανικό τραύμα σε δομές του αεραγωγού, βλάβη στον λάρυγγα, την τραχεία ή βρόγχο εάν εφαρμοστεί υπερβολική δύναμη κατά την προώθηση του κηρίου ή του ενδοτραχειακού σωλήνα, εξάρθρωση των αρυταινοειδών χόνδρων εάν ο ενδοτραχειακός σωλήνας αγκιστρωθεί στους αρυταινοειδείς και δεν μπορεί να προωθηθεί στην τραχεία ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ Τα τελευταία χρόνια αναπτύχτηκαν εναλλακτικές συσκευές έμμεσης λαρυγγοσκόπησης προκειμένου να αντιμετωπιστεί η συχνή αδυναμία της άμεσης λαρυγγοσκόπησης να παράσχει επαρκή ορατότητα του λάρυγγα για τη διασωλήνωση της τραχείας. Για τον αναλυτικό κατάλογο του εξοπλισμού της δύσκολης διασωλήνωσης που προτείνει η Εταιρεία του Δύσκολου Αεραγωγού βλέπε 3.2 [15]. Η πρόοδος στην τεχνολογία των οπτικών ινών και των video οδήγησαν στην ανάπτυξη νέων συσκευών και νέων τεχνικών για τη διαχείριση του αεραγωγού, όπως: τα ινοοπτικά βρογχοσκόπια, ο ινοοπτικός στειλεός διασωλήνωσης, τα video και οπτικά λαρυγγοσκόπια. Το καθοριστικό χαρακτηριστικό των τεχνικών με οπτικές ίνες και video λαρυγγοσκόπια είναι ότι το άνοιγμα της γλωττίδας προβάλλεται έμμεσα και όχι με άμεση επισκόπηση, όπως στην άμεση λαρυγγοσκόπηση. Αν και οι συσκευές αυτές μπορεί να είναι αποτελεσματικές ως εναλλακτικές λύσεις για να κατευθύνουν τη λαρυγγοσκόπηση, η καθεμιά έχει ορισμένους περιορισμούς και καμία δεν θεωρείται αποτελεσματική για όλες τις περιπτώσεις Ινοοπτικά Βρογχοσκόπια Η χρήση της τεχνολογίας των οπτικών ινών στην πρακτική της τραχειακής διασωλήνωσης έχει στόχο τη βελτίωση της ορατότητας της γλωττίδας. Η εικόνα από την άκρη του βρογχοσκοπίου μεταδίδεται μέσω οπτικών ινών είτε σε οθόνη, είτε σε «μάτι» στην άκρη του βρογχοσκοπίου. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ο ασθενής μπορεί να διατηρεί τη συνείδησή του, εάν προβλέπεται δύσκολη διασωλήνωση, ή να είναι σε καταστολή με διατήρηση της αυτόματης αναπνοής. Η διασωλήνωση με το ινοοπτικό βρογχοσκόπιο σε ασθενή με συνείδηση θεωρείται ο χρυσός κανόνας όταν προβλέπεται δύσκολη διασωλήνωση (βλέπε ). Η τεχνική της διασωλήνωσης με οπτικές ίνες συνίσταται: στην εφαρμογή τοπικής αναισθησίας στον φάρυγγα και λάρυγγα, καθώς και στη ρινική κοιλότητα επί ρινικής διασωλήνωσης, στην τοποθέτηση του ασθενούς σε καθιστή ή ύπτια θέση, στην είσοδο του βρογχοσκοπίου μέσα από τον ενδοτραχειακό σωλήνα, στην προώθηση μόνον του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου στον στοματοφάρυγγα μέσα από το στόμα ή τη μύτη του ασθενούς και μέσω των φωνητικών χορδών εντός της τραχείας, στην οπτική επιβεβαίωση των δακτυλίων της τραχείας και της τρόπιδας, οπότε ενώ κρατείται σταθερό το πεδίο ο ενδοτραχειακός σωλήνας προωθείται πάνω από το βρογχοσκόπιο στον αεραγωγό του ασθενούς, στην αφαίρεση του βρογχοσκοπίου μόλις βεβαιωθεί ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι στη θέση του, 102

16 Διαχείριση του Αεραγωγού στην επιβεβαίωση της θέσης του ΕΤΣ με καπνογραφία Ινοοπτικός Στειλεός Διασωλήνωσης Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί οι ινοοπτικοί στειλεοί διασωλήνωσης, των οποίων η αρχή λειτουργίας μοιάζει με αυτή του ινοοπτικού βρογχοσκοπίου, με τη διαφορά ότι είναι άκαμπτοι και κατάλληλοι μόνο για διασωλήνωση από το στόμα σε ασθενείς που βρίσκονται υπό γενική αναισθησία. Ο ινοοπτικός φωτεινός στειλεός (fiberoptic optical stylet) αποτελείται από: ένα κυρτό άκαμπτο, ημιάκαμπτο ή εύκαμπτο άξονα που περιέχει οπτική ίνα για το φως και τη μετάδοση της εικόνας, έναν προσοφθάλμιο φακό, μια εγγύς υποδοχή για τον ενδοτραχειακό σωλήνα, ο οποίος εισάγεται πάνω από τον στειλεό, με το περιφερικό άκρο του στειλεού ακριβώς κοντά στο άκρο του ΕΤΣ (Εικόνα 3.8-Α). Εικόνα 3.8. Ινοοπτικά, video και οπτικά λαρυγγοσκόπια. Α = Ινοοπτικός στειλεός διασωλήνωσης μέσα από ενδοτραχειακό σωλήνα. Β = video λαρυγγοσκόπιο GlideScope. Γ = video λαρυγγοσκόπιο McGrathScope, Δ = οπτικό λαρυγγοσκόπιο Airtraq Video και Οπτικά Λαρυγγοσκόπια Η ψηφιακή τεχνολογία διευκόλυνε την πρακτική της διασωλήνωσης της τραχείας με την ανάπτυξη των video λαρυγγοσκοπίων, τα οποία επέτρεψαν τη βελτίωση της ορατότητας της γλωττίδας ώστε να μπορεί να διασωληνωθεί κατά τρόπο περισσότερο ασφαλή η τραχεία. Η video λαρυγγοσκόπηση είναι μια μορφή έμμεσης λαρυγγοσκόπησης κατά την οποία η ορατότητα του λάρυγγα επιτυγχάνεται με ινοοπτικό ή ψηφιακό λαρυγγοσκόπιο διαρρινικά ή διαστοματικά. Τα video λαρυγγοσκόπια χρησιμοποιούν: ένα άκαμπτο γωνιώδες ή συμβατικό γλωσσοπίεστρο, μία ψηφιακή φωτογραφική μηχανή, μία οθόνη για την απεικόνιση του ανώτερου αεραγωγού, έναν οδηγό για την καθοδήγηση του ενδοτραχειακού σωλήνα ώστε να διευκολύνεται η εισαγωγή του στην τραχεία. Τύποι video λαρυγγοσκοπίων που έχουν σχεδιαστεί για τη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού είναι: το λαρυγγοσκόπιο GlideScope, το λαρυγγοσκόπιο McGrath. Μια άλλη μορφή έμμεσης λαρυγγοσκόπησης είναι αυτή που χρησιμοποιεί οπτική τεχνολογία, όπως: το λαρυγγοσκόπιο Airtraq. Video λαρυγγοσκόπιο GlideScope Το λαρυγγοσκόπιο GlideScope αποτελείται από (Εικόνα 3.8-Β) [43]: ένα άκαμπτο γλωσσοπίεστρο με γωνίωση 60 ο που βελτιώνει την ορατότητα της γλωττίδας μειώνοντας την απαίτηση για πρόσθια μετατόπιση της γλώσσας, 103

17 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου μια υψηλής ανάλυσης ψηφιακή φωτογραφική μηχανή και πηγή φωτός με θερμαινόμενο φακό, που βρίσκεται στο σημείο γωνίωσης του γλωσσοπίεστρου και όχι στο άκρο του, με αποτέλεσμα να επιτρέπει στον χειριστή να διακρίνει ευκρινέστερα το πεδίο από μια σχετικά ευρεία γωνία θέασης 50 ο, και να προστατεύεται από το αίμα και τις εκκρίσεις, ένα καλώδιο βίντεο συνδεδεμένο σε μία οθόνη υγρού κρυστάλλου (LCD) υψηλής ανάλυσης. Video λαρυγγοσκόπιο McGrathScope Το λαρυγγοσκόπιο McGrath είναι ένα φορητό, ελαφρύ video λαρυγγοσκόπιο (Εικόνα 3.8-Γ) που έχει σχεδιαστεί για τον δύσκολο αεραγωγό περιορίζοντας την αναγκαία δύναμη για την ανάσπαση της επιγλωττίδας [46]. Αυτό το λαρυγγοσκόπιο αποτελείται από: άκαμπτο γωνιώδες γλωσσοπίεστρο, μικρή φωτογραφική μηχανή και ισχυρή πηγή φωτός, που λειτουργεί με μπαταρία, στο περιφερικό άκρο του γλωσσοπίεστρου, μικρή έγχρωμη επίπεδη video οθόνη. Οπτικό λαρυγγοσκόπιο Airtraq Το λαρυγγοσκόπιο Airtraq (Εικόνα 3.8-Δ) είναι μια οπτική συσκευή που χρησιμοποιεί πρίσματα για την έμμεση video ή υποβοηθούμενη με οπτικές ίνες διασωλήνωση της τραχείας. Έχει σχεδιαστεί ετσι ώστε να καθιστά δυνατή την ορατότητα του ανοίγματος της γλωττίδας χωρίς την ευθυγράμμιση του στόματος με τον φαρυγγικό και λαρυγγικό άξονα σε ασθενείς με φυσιολογικό ή δύσκολο αεραγωγό [35]. Σε σχέση με την άμεση διασωλήνωση το πλεονέκτημα του λαρυγγοσκόπιου Airtraq είναι οι ελάχιστοι χειρισμοί της θέσης της κεφαλής. Το λαρυγγοσκόπιο Airtraq είναι συσκευή μίας χρήσης και αποτελείται από [37]: ένα ανατομικά διαμορφωμένο γλωσσοπίεστρο με δύο παράλληλα κανάλια, ένα κανάλι που καταλήγει σε έναν περιφερικό φακό υψηλής ανάλυσης, μια πηγή φωτός στο άκρο του γλωσσοπίεστρου που λειτουργεί με μπαταρία και είναι χαμηλής θερμοκρασίας προκειμένου να εμποδίζεται το θάμπωμα του φακού, έναν προσοφθάλμιο φακό όπου μεταφέρεται η εικόνα μέσω μιας σειράς από πρίσματα και καθρέπτες και όχι με ινοοπτικές ίνες, ένα εναλλακτικό κανάλι για την τοποθέτηση και καθοδήγηση του ενδοτραχειακού σωλήνα και τη διευκόλυνση της εισόδου του στην τραχεία αφού εξασφαλιστεί η ορατότητα των φωνητικών χορδών Εξοπλισμός Χειρουργικής Εξασφάλισης του Αεραγωγού Όταν οι συμβατικές μέθοδοι αποτύχουν και ο ασθενής κινδυνεύει λόγω αδυναμίας οξυγόνωσης συνιστάται η ταχεία χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού με ειδικά σετ κρικοθυρεοειδοτομής και διαδερμικής τραχειοστομίας. Σετ κρικοθυρεοειδοτομής με βελόνα και καθετήρα Το σετ κρικοθυρεοειδοτομής με βελόνα και καθετήρα (needle cricothyrotomy ή quick trach cricothyrotomy) αποτελείται από (Εικόνα 3.9-Α): μία βελόνα με καθετήρα μεγάλου διαμετρήματος, μία σύριγγα για την αναρρόφηση αέρα, σύνδεση με παροχή O 2 για την εμφύσηση οξυγόνου στην τραχεία. Σετ διαδερμικής τραχειοστομίας Το σετ διαδερμικής τραχειοστομίας χρησιμοποιεί την τεχνική Seldinger για τη χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού και περιλαμβάνει (Εικόνα 3.9-Β): νυστέρι για την τομή του δέρματος, βελόνα που εισάγεται στην τραχεία δια της τομής, σύριγγα για την αναρρόφηση αέρα και για αναγνώριση της σωστής θέσης της βελόνας εντός του αεραγωγού, σύρμα οδηγό Seldinger, που εισάγεται στην τραχεία δια της βελόνας, διαστολέα για τη διεύρυνση του ανοίγματος, σωλήνα τραχειοστομίας, ο οποίος μοιάζει με τους κανονικούς τραχειοσωλήνες αλλά είναι κοντύτερος. 104

18 Διαχείριση του Αεραγωγού Εικόνα 3.9. Εξοπλισμός χειρουργικής εξασφάλισης του αεραγωγού. Α = σετ κρικοθυρεοειδοτομής με βελόνα και καθετήρα. Β = σετ διαδερμικής τραχειοστομίας. 3.3 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΗΣ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Υπό κανονικές συνθήκες ο αεραγωγός διατηρείται βατός με ένα πολύπλοκο σύστημα αντανακλαστικών, όπως ο βήχας και η κατάποση, καθώς και με το μυϊκό τόνο που κρατάει τη γλώσσα και την κάτω γνάθο στη θέση τους. Ο ασθενής με απώλεια συνείδησης που βρίσκεται σε ύπτια θέση παρουσιάζει απώλεια του μυϊκού τόνου των στοματοφαρυγγικών μαλακών μορίων, που οδηγεί σε απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού. Μέχρι πρόσφατα αυτή η απόφραξη αποδιδόταν στην πτώση της γλώσσας προς τα πίσω στον οπίσθιο φάρυγγα. Σήμερα νεώτερες απεικονιστικές τεχνικές (μαγνητική τομογραφία και υπερηχογραφία) έχουν δείξει ότι η απόφραξη εντοπίζεται στο επίπεδο της μαλακής υπερώας και της επιγλωττίδας και αποκαθίσταται με την ανύψωση της κάτω γνάθου. Όλοι οι αναισθητικοί παράγοντες έχουν τις ακόλουθες επιπτώσεις στον ανώτερο αεραγωγό: αυξάνουν τον κίνδυνο απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού και εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου, επηρεάζουν τον βήχα, την κατάποση και τον έμετο, η δράση των οποίων καθίσταται λιγότερο αποτελεσματική, μειώνουν την φθίνουσα με την ηλικία αποτελεσματικότητα των αντανακλαστικών των ανώτερων αεραγωγών. Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού είναι: χειρισμοί απελευθέρωσης των ανώτερων αεροφόρων οδών, τοποθέτηση τεχνητού αεραγωγού, τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας, ενδοτραχειακή διασωλήνωση, χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού Χειρισμοί Απελευθέρωσης του Ανώτερου Αεραγωγού Η απελευθέρωση του ανώτερου αεραγωγού μπορεί να επιτευχθεί με δύο υποστηρικτικούς χειρισμούς [13,27]. Έκταση της κεφαλής και του αυχένα και ανύψωση της κάτω γνάθου (head tilt chin lift). Η θέση αυτή, που επίσης αποκαλείται «εισπνοή του πρωινού αέρα» (sniffing the morning breeze), αυξάνει την επιμήκη έκταση του ανώτερου αεραγωγού και μειώνει την απόφραξή του (Εικόνα Α). Ανάσπαση της κάτω γνάθου με τα δύο χέρια προς τα πάνω και πίσω (jaw thrust). Η θέση αυτή αυξάνει τη διάμετρο του και οπισθοϋπερώϊου αεραγωγού καθώς η μαλακή υπερώα, η οποία συνδέεται με τη γλώσσα μέσω των παρισθμίων, μετακινείται προς τα εμπρός (Εικόνα 3.10-Β). 105

19 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Εικόνα Χειρισμοί απελευθέρωσης του ανώτερου αεραγωγού. Α = head tilt chin lift. Β = jaw thrust Τοποθέτηση Τεχνητού Αεραγωγού Εάν η βατότητα του αεραγωγού δεν μπορεί να αποκατασταθεί με τους παραπάνω χειρισμούς, τότε χρειάζεται να εισαχθεί ένας στοματο ή ρινοφαρυγγικός αεραγωγός. Ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός προτιμάται όταν ο ασθενής είναι σε βαθύ επίπεδο αναισθησίας, οπότε τα φαρυγγικά και λαρυγγικά του αντανακλαστικά είναι κατασταλμένα και δεν υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης λαρυγγόσπασμου. Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός τύπου Guedel Υπολογισμός μεγέθους στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Εάν ο αεραγωγός είναι πολύ μεγάλος, μπορεί να αποφράξει τον αεραγωγό με το να εισχωρήσει στην γλωσσοεπιγλωττιδική πτυχή και να εκτοπίσει την επιγλωττίδα. Εάν είναι πολύ μικρός, δεν θα απομακρύνει τη μαλακή υπερώα ή τη γλώσσα από το οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα. Για να καθοριστεί το σωστό μέγεθος του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού για κάποιον ασθενή, δοκιμάζεται εξωτερικά στην παρειά, με το κάτω άκρο του στη γωνία της κάτω γνάθου και το άνω άκρο του στο ύψος των τομέων δοντιών. Εισαγωγή στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Η εισαγωγή του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού πρέπει να γίνεται με προσοχή ώστε να μη μετατοπιστεί η γλώσσα προς τον οπίσθιο φάρυγγα προκαλώντας απόφραξη. Η συνηθέστερη μέθοδος αφορά την εισαγωγή του αεραγωγού αρχικά «ανάποδα» με το κοίλο τμήμα του να «κοιτάει» προς τα άνω προς την κεφαλή του ασθενούς. Μόλις το άκρο του αεραγωγού φτάσει στη μαλακή υπερώα περιστρέφεται 180 μοίρες, έτσι ώστε το κοίλο τμήμα είναι προς τα κάτω ακολουθώντας τη φυσική καμπύλη της γλώσσας και εξασφαλίζοντας ότι η γλώσσα απάγεται προς τα πρόσω και το εξωτερικό ενισχυμένο τμήμα του αεραγωγού προβάλλει ακριβώς έξω από τα χείλη του ασθενούς (Video 3.1). Η τοποθέτηση του αεραγωγού μπορεί να χρειαστεί να γίνει νωρίς κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Επίσης η τοποθέτηση μπορεί να χρειαστεί να γίνει κατά τη φάση της ανάνηψης μετά την αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα και μέχρις ότου ο ασθενής ξυπνήσει πλήρως. Video 3.1-εισαγωγή-στοματοφαρυγγικού αεραγωγού.mp4 Video 3.1. Τεχνική εισαγωγής στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Πιθανοί κίνδυνοι από τη χρήση των στοματοφαρυγγικών αεραγωγών: αύξηση της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού εάν πιέζεται η γλώσσα προς τα πίσω, χρήση λάθους μεγέθους στοματοφαρυγγικού αεραγωού, που μπορεί να προκαλέσει απόφραξη, πρόκληση τραύματος και εξελκώσεις των μαλακών ιστών εάν η γλώσσα ή τα χείλη εγκλωβιστούν μεταξύ του αεραγωγού και των δοντιών, σπάσιμο δοντιών, πρόκληση εμέτου από τη χρήση του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού σε ασθενή που διατηρεί τα αντανακλαστικά του και ιδιαίτερα το αντανακλαστικό της κατάποσης. 106

20 Διαχείριση του Αεραγωγού Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός Εισαγωγή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού. Ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός εισάγεται εντός της ρινικής διόδου προκειμένου να διατηρήσει ανοικτό τον ανώτερο αεραγωγό ακολουθώντας καμπύλη πορεία μέχρι το φάρυγγα. Πριν από την εισαγωγή του ρινοφαρυγγικού αεραγωγού το άκρο του πρέπει να λιπανθεί καλά με υδατοδιαλυτό λιπαντικό. Στη συνέχεια προωθείται κατά μήκος του εδάφους της μύτης προσεκτικά ώστε να αποφευχθούν τραυματισμοί (Video 3.2). Εάν υπάρξει αντίσταση ή δυσκολία στην εισαγωγή του δεν πρέπει να εφαρμοστεί δύναμη διότι μπορεί να προκληθεί αιμορραγία, αλλά πρέπει να επιχειρηθεί η εισαγωγή από το άλλο ρουθούνι. Video 3.2. Τεχνική εισαγωγής ρινοφαρυγγικού αεραγωγού. video 3.2-εισαγωγή-ρινοφαρυγγικού αεραγωγού.mp4 Πιθανοί κίνδυνοι από τη χρήση των ρινοφαρυγγικών αεραγωγών. Ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός πρέπει να τοποθετείται με προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει προβλήματα, όπως: τραυματισμό του βλεννογόνου της μύτης με πρόκληση αιμορραγίας, που μπορεί να οδηγήσει σε εισρόφηση αίματος ή θρόμβων, παρεκτόπιση των αδενοειδών εκβλαστήσεων, κατάγματα των ρινικών οστών σε σπανιότερες περιπτώσεις, εισχώρηση βαθιά στη μύτη και στον ανώτερο αεραγωγό εάν δεν έχει φλάντζα στο άκρο του. Η εισαγωγή του ρινοφαρυγγικού αεραγωγού έχει απόλυτη αντένδειξη σε ασθενείς με σοβαρά τραύματα της κεφαλής και του προσώπου, ή ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία κατάγματος της βάσης του κρανίου. Σε παρόμοιες περιπτώσεις υπάρχει πιθανότητα άμεσης εισόδου του αεραγωγού στον εγκέφαλο Χρήση Προσωπίδων Αναισθησίας Στόχος της χρήσης των προσωπίδων αναισθησίας είναι να εξασφαλιστεί η αεροστεγής εφαρμογή στο πρόσωπο του ασθενούς, ενώ διατηρείται η βατότητα του αεραγωγού με ταυτόχρονη άσκηση της ελάχιστης δυνατής πίεσης ώστε να μην προκληθεί βλάβη στους μαλακούς ιστούς. Είναι σημαντικό να επιλεγεί το σωστό μέγεθος προσωπίδας για τον ασθενή, η οποία πρέπει: να κάθεται πάνω από τη γέφυρα της μύτης με το άνω όριο να ευθυγραμμίζεται με τις κόρες, οι πλευρές της να εφαρμόζουν στις ρινοχειλικές πτυχώσεις, ο πυθμένας της να κάθεται μεταξύ του κάτω χείλους και του πηγουνιού. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη χρήση της προσωπίδας με διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού είναι η ανάσπαση της γνάθου (jaw thrust), που μπορεί να επιτευχθεί είτε με το ένα χέρι, ή με τα δύο χέρια του χειριστή (Εικόνα 3.11): η τεχνική ανάσπασης της κάτω γνάθου με το ένα χέρι επιτρέπει στον αναισθησιολόγο να επιτύχει αεροστεγή εφαρμογή της προσωπίδας στο πρόσωπο του ασθενούς με άσκηση προς τα κάτω πίεσης από το μεγάλο δάκτυλο και τον δείκτη του αριστερού χεριού του χρήστη, ενώ το μέσο και μικρό του δάκτυλο υποστηρίζουν την κάτω γνάθο εκτείνοντας ταυτόχρονα την ατλαντο ινιακή άρθρωση (Εικόνα 3.11-Α). Το άλλο χέρι αφήνεται ελεύθερο να εφαρμόσει τεχνητό αερισμό με θετικές πιέσεις με τη συμπίεση του αποθεματικού ασκού του αναπνευστικού κυκλώματος, η τεχνική ανάσπασης της κάτω γνάθου με τα δύο χέρια είναι παρόμοια τεχνική με αυτήν με το ένα χέρι, με δύο βασικές προσεγγίσεις: η προσωπίδα υποστηρίζεται και τα με δύο χέρια από τις δύο πλευρές της προσωπίδας, όπως στην τεχνική με το ένα χέρι (Εικόνα 3.11-Β), η προσωπίδα υποστηρίζεται με τους αντίχειρες, ενώ ο δείκτης και το μεσαίο δάχτυλο σχηματίζουν γάντζο πίσω από τη γωνία της γνάθου (Εικόνα 3.11-Γ). Είτε χρησιμοποιείται η τεχνική με το ένα ή τα δύο χέρια είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί ότι ο αεραγωγός διατηρείται ανοικτός με την ανύψωση της κάτω γνάθου προς την προσωπίδα και όχι με την εφαρμογή προς τα κάτω πίεσης πάνω στην προσωπίδα. 107

21 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Εικόνα Χειρισμοί συγκράτησης της προσωπίδας αναισθησίας στο πρόσωπο του ασθενούς. Α= Τεχνική με το ένα χέρι. Β και Γ = Τεχνικές με τα δύο χέρια. Παράγοντες από τον ασθενή που σχετίζονται με δύσκολο αερισμό με προσωπίδα Είναι σημαντικό ο αναισθησιολόγος να αναζητά τους παράγοντες από τον ασθενή, οι οποίοι καθιστούν δύσκολο ή αδύνατο τον αερισμό του με προσωπίδα (βλέπε 3.4.1) [32]: παχυσαρκία (ΒΜΙ > 25), ηλικία τουλάχιστον άνω των 55 ετών, ανδρικό φύλο, περιορισμένη προεξοχή της κάτω γνάθου, βυθισμένα μάγουλα, γενειο θυρεοειδική απόσταση < 3 δάκτυλα του ασθενούς, κατηγορία ΙΙΙ και IV κατά Mallampati, γενειάδα, έλλειψη δοντιών, ιστορικό ροχαλητού ή αποφρακτικής υπνικής άπνοια, ιστορικό ακτινοβολίας του αυχένα. Σημεία ανεπαρκούς αναπνοής ή/και αερισμού με προσωπίδα Κατά τη χρήση της προσωπίδας σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή ή κατά την υποστήριξη του αερισμού πρέπει να αξιολογείται συνεχώς η επάρκεια της αναπνοής/του αερισμού παρατηρώντας για: απουσία ή χαμηλούς αναπνευστικούς ήχους, κακή έκπτυξη του θώρακα, διαρροές αερίων ή αδυναμία εφαρμογής θετικής πίεσης στον ασκό, ορατή γαστρική διάταση ή είσοδος αέρα αισθητή με το στηθοσκόπιο, απουσία ή χαμηλό τελικο εκπνευστικό CO 2 (εάν υπάρχει καπνογραφία), κυάνωση ασθενούς ή, εάν είναι διαθέσιμο, χαμηλό SpO 2 (< 92 %). Επιπλοκές από τη χρήση προσωπίδας Η εφαρμογή της προσωπίδας μπορεί να οδηγήσει σε κακώσεις των μαλακών μορίων του προσώπου, όπως: πίεση στα μάτια που μπορεί να προκαλέσει: εκδορές στον κερατοειδή, απόφραξη της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, ακόμη και τύφλωση, υπερβολική πίεση στην κάτω γνάθο που μπορεί να προκαλέσει: βλάβη στο προσωπικό νεύρο και παροδική παράλυση, αιμωδίες στο κάτω χείλος από πίεση στα γναθιαία νεύρα, εξάρθρωση της γνάθου από υπερβολική ανάσπασή της που συνοδεύεται από πόνο και μώλωπα στην περιοχή Τοποθέτηση Λαρυγγικής Μάσκας Σήμερα η λαρυγγική μάσκα έχει ουσιαστικά αντικαταστήσει τη χρήση της προσωπίδας στην τεχνική της γενικής αναισθησίας με αυτόματη αναπνοή [44]. 108

22 Διαχείριση του Αεραγωγού Ενδείξεις λαρυγγικής μάσκας Η λαρυγγική μάσκα μπορεί να εφαρμοστεί στις ακόλουθες περιπτώσεις, τόσο σε ασθενείς οι οποίοι διατηρούν την αυτόματη αναπνοή όσο και σε περιπτώσεις που πρέπει να εφαρμοστεί αερισμός με θετικές πιέσεις, που, όμως, δεν πρέπει να είναι > 20 mmh 2 Ο. Αναισθησία για επεμβάσεις μικρής ή μέσης διάρκειας χωρίς μηχανικό αερισμό όταν η διασωλήνωση δεν είναι απαραίτητη. Δύσκολος αεραγωγός: η χρησιμοποίηση της ΛΜ ενδείκνυται: μετά από αποτυχημένη διασωλήνωση. σε ασθενείς που δεν μπορούν να διασωληνωθούν, αλλά μπορεί να υποστηριχθεί ο αερισμός τους με προσωπίδα και ασκό. Καρδιακή ανακοπή: η ΛΜ είναι αποδεκτή εναλλακτική λύση έναντι της διασωλήνωσης, ιδιαίτερα στον προνοσοκομειακό χώρο όπου μπορεί να εφαρμοστεί από το νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό [14]. Οδός για διασωλήνωση ιδιαίτερα όταν η άμεση λαρυγγοσκόπηση είναι ανεπιτυχής. Ο ΕΤΣ μπορεί να περάσει μέσω της ΛΜ Fastrach (Εικόνα 3.4-Β). Προνοσοκομειακή διαχείριση του αεραγωγού: η ΛΜ είναι χρήσιμη για τη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού, καθώς οι διασώστες δεν έχουν επαρκή εμπειρία με τη διασωλήνωση. Αντενδείξεις λαρυγγικής μάσκας Αδυναμία ανοίγματος του στόματος. Πλήρης απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού. Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης σε ασθενείς με γεμάτο στομάχι (νοσογόνος παχυσαρκία, δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο εγκυμοσύνης, απουσία προαναισθητικής νηστείας, αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερικού). Υπεργλωττιδικές ανατομικές ανωμαλίες. Ανάγκη για αερισμό με υψηλές θετικές πιέσεις (εξαίρεση η ΛΜ ProSeal ), οι οποίες θα οδηγήσουν σε διαρροές γύρω από τον αεροθάλαμο και δυνητικά σε γαστρική διάταση από τον αέρα που διαφεύγει. Τραύμα προσώπου. Τεχνική τοποθέτησης της λαρυγγικής μάσκας κατά την αναισθησία Η λαρυγγική μάσκα είναι έτσι σχεδιασμένη ώστε να τοποθετείται στον υποφάρυγγα πάνω στην είσοδο του λάρυγγα του ασθενούς και να καλύπτει τις υπεργλωττιδικές δομές, επιτρέποντας τη σχετική απομόνωση της τραχείας, αλλά και του οισοφάγου. Προετοιμασία. Προ οξυγόνωση του ασθενούς με 100 % οξυγόνο. Επιλογή του κατάλληλου μεγέθους ΛΜ. Έλεγχος του αεροθαλάμου της ΛΜ για τυχόν διαρροές. Αφαίρεση όλου του αέρα από τον αεροθάλαμο της ΛΜ μέχρις ότου δημιουργηθεί επίπεδη σφηνοειδής επιφάνεια. Εφαρμογή άφθονου υδατοδιαλυτού λιπαντικού στην οπίσθια επιφάνεια της ΛΜ. Θέση της κεφαλής του ασθενούς. Η θέση της κεφαλής του ασθενούς εξαρτάται από το είδος της ΛΜ. Κλασσική λαρυγγική μάσκα: η βέλτιστη θέση της κεφαλής είναι η θέση υπερέκτασης της κεφαλής και κάμψης της αυχενικής μοίρας. Λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης: η βέλτιστη θέση της κεφαλής είναι η ουδέτερη θέση. Φάρμακα. Η εισαγωγή της ΛΜ κατά την αναισθησία διευκολύνεται από ΕΦ αναισθητικά όπως η προποφόλη ή η μιδαζολάμη για καταστολή των λαρυγγικών αντανακλαστικών, ενώ δεν απαιτείται μυϊκή παράλυση για την εισαγωγή ή τη συντήρηση της αναισθησίας (βλέπε Κεφάλαια και ). Ο κίνδυνος από την ανεπαρκή καταστολή κατά την εισαγωγή της ΛΜ είναι η πρόκληση λαρυγγόσπασμου. Εισαγωγή κλασσικής λαρυγγικής μάσκας. Η εισαγωγή της κλασσικής ΛΜ (Εικόνα 3.12 και Video 3.3) γίνεται τυφλά, χωρίς να απαιτείται μετακίνηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ακολουθώντας τα παρακάτω βήματα [44]. Συγκράτηση της ΛΜ με το δείκτη του χεριού στην ένωση της μάσκας και του σωλήνα (όπως κρατάμε ένα στυλό). 109

23 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Διάνοιξη του στόματος του ασθενούς και ώθηση της ΛΜ κατά μήκος της σκληρής υπερώας και του ουρανίσκου, έτσι ώστε η ΛΜ να ακολουθεί την καμπυλότητα πίσω από τη γλώσσα (Εικόνα 3.12-Β). Με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η αναδίπλωση της άκρης της και μειώνεται η παρεμβολή της γλώσσας. Προώθηση με ελαφρά πίεση προς τον υποφάρυγγα μέχρι να συναντήσει αντίσταση από τον ανώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (Εικόνα 3.12-Γ), οπότε η ΛΜ δεν προωθείται περαιτέρω. Πλήρωση του αεροθαλάμου με αέρα όταν η ΛΜ είναι στη θέση της. Η ΛΜ δεν πρέπει να συγκρατείται, προκειμένου να μπορέσει να πάρει τη φυσική της θέση (Εικόνα 3.12-Δ). Πλήρωση με τόση ποσότητα αέρα ώστε η πίεση εντός του αεροθαλάμου να μην υπερβαίνει τα 60 cm H₂O (μέτρηση της πίεσης με μανόμετρο) έτσι ώστε να επιτυγχάνεται επαρκής στεγανότητα για αερισμό χωρίς διαρροές [4]. Προεξοχή του σωλήνα από το στόμα του ασθενούς περίπου 8 cm. Εισαγωγή μιας διπλωμένης γάζας αρκετού πάχους δίπλα στο σωλήνα της ΛΜ ώστε να αποτραπεί το δάγκωμα κατά την αφύπνιση του ασθενούς. Στερέωση της ΛΜ στο πρόσωπο του ασθενούς με αυτοκόλλητη ταινία ή επίδεσμο. Εικόνα Εισαγωγή λαρυγγικής μάσκας. Α = Συγκράτηση της ΛΜ όπως ένα στυλό. Β = Προώθηση της ΛΜ κατά μήκος της σκληρής υπερώας. Γ = Προώθηση της ΛΜ με ελαφρά πίεση προς τον υποφάρυγγα μέχρι να συναντήσει αντίσταση και να μην προωθείται περαιτέρω. Δ = Πλήρωση του αεροθαλάμου της ΛΜ με αέρα. Εισαγωγή της ΛΜ Fastrach ή ΛΜ διασωλήνωσης. Η εισαγωγή της ΛΜ Fastrach ή ΛΜ διασωλήνωσης γίνεται όπως και με την κλασσική ΛΜ, με τη διαφορά ότι η ΛΜ συγκρατείται από τη λαβή κατά την εισαγωγή της. Στη συνέχεια εισάγεται ο ειδικός ενισχυμένος τραχειοσωλήνας με αεροθάλαμο, ο οποίος σχεδόν πάντα εισέρχεται άνετα στην τραχεία λόγω του σχήματος και της θέσης της λαρυγγικής μάσκας. Video 3.3-εισαγωγή-λαρυγγικής μάσκας.mp4 Video 3.3. Βήματα εισαγωγής της κλασσικής λαρυγγικής μάσκας (συγκράτηση της ΛΜ όπως κρατάμε ένα στυλό, προώθηση της ΛΜ κατά μήκος της σκληρής υπερώας, πλήρωση του αεροθαλάμου με αέρα). Επιπλοκές από τη χρήση της λαρυγγικής μάσκας Η λαρυγγική μάσκα έχει χρησιμοποιηθεί σε εκατομμύρια ασθενείς ανά τον κόσμο και η χρήση της έχει αποδειχθεί ασφαλής. Παρόλα αυτά έχουν αναφερθεί αρκετές επιπλοκές από τη χρήση της, όπως: εισρόφηση λόγω εσφαλμένης εφαρμογής της ΛΜ και απομόνωσης του λάρυγγα σε μη επιλεγμένους ασθενείς: με γεμάτο στομάχι, με ειλεό, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αναδίπλωση της επιγλωττίδας προς τα κάτω ή κήλη του αεροθαλάμου από εσφαλμένη τοποθέτηση της ΛΜ με αποτέλεσμα: αύξηση του έργου της αναπνοής, λαρυγγόσπασμο, βήχα, πλήρη απόφραξη του αεραγωγού, 110

24 Διαχείριση του Αεραγωγού φαρυγγαλγία από τοπικό ερεθισμό, παροδική δυσαρθρία λόγω αυξημένης πίεσης του αεροθαλάμου, οίδημα: επιγλωττίδας, οπίσθιου τοιχώματος φάρυγγα, γλώσσας, πνευμονικό οίδημα από αρνητική πίεση λόγω απόφραξης του αεραγωγού, τραύμα του αεραγωγού: βλάβες από πίεση, παρέσεις νεύρων ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ Η άμεση λαρυγγοσκόπηση και η ενδοτραχειακή διασωλήνωση αποτελούν βασικές δεξιότητες για τους αναισθησιολόγους αλλά και για τους επειγοντολόγους και εντατικολόγους, όπως και για μια σειρά άλλους επαγγελματίες υγείας. Θα περιγραφούν οι ενδείξεις και αντενδείξεις, η προετοιμασία και οι τεχνικές για την εκτέλεση λαρυγγοσκόπησης και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης σε ενήλικες Ενδείξεις Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης H ενδοτραχειακή διασωλήνωση ενδείκνυται σε μια ευρεία γκάμα καταστάσεων κατά τις οποίες δεν μπορεί να διατηρηθεί η βατότητα του αεραγωγού, η επάρκεια της αναπνοής και η οξυγόνωση του αίματος, τόσο κατά την αναισθησία, όσο και σε καταστάσεις επείγουσας και εντατικής ιατρικής. Γενική αναισθησία Οι ενδείξεις ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά τη γενική αναισθησία είναι οι ακόλουθες. Εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού και του αερισμού σε επεμβάσεις με μυοχάλαση και μηχανικό αερισμό οι οποίες: απαιτούν ήρεμη και όχι εργώδη αναπνοή, όπως κοιλιακές, θωρακικές, νευροχειρουργικές, αφορούν ή διενεργούνται κοντά στον αεραγωγό, όπως επεμβάσεις κεφαλής, τραχήλου ή ανώτερου αεραγωγού (π.χ. νευροχειρουργικές, ΩΡΛ, οδοντιατρικές, γναθοπροσωπικές), απαιτούν μη συμβατική θέση του ασθενούς (π.χ. θέση καθιστή, πρηνής, πλάγια, λιθοτομής, Trendelenburg), έχουν πιθανότητα διεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αναπνευστικής ανεπάρκειας που απαιτεί υποστήριξη της αναπνοής. Προφύλαξη του αεραγωγού από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου: σε ασθενείς που έλαβαν πρόσφατα τροφή ή έχουν γεμάτο στομάχι. Επείγουσα Ιατρική Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Ανεπαρκής οξυγόνωση και αερισμός. Προφύλαξη του αεραγωγού σε ασθενή σε κώμα και με απώλεια των προστατευτικών φαρυγγικών αντανακλαστικών. Ανάγκη εξειδικευμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Εντατική Θεραπεία Ενδείξεις ότι χρειάζεται υποστήριξη της αναπνοής: οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, βαρέως πάσχοντες με αιμοδυναμική αστάθεια, μετεγχειρητικοί ασθενείς μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις, αυξημένη ενδοκράνια πίεση, shock οποιασδήποτε αιτιολογίας (καρδιογενές, σηπτικό, ολιγαιμικό). Ανάγκη συχνών αναρροφήσεων της τραχείας σε ασθενείς με υπερβολιά πολλές εκκρίσεις και αδυναμία απομάκρυνσής τους: βρογχίτιδα, βρογχιεκτασία, 111

25 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου νευρομυϊκές νόσους με αδυναμία αποτελεσματικού βήχα Αξιολόγηση του Αεραγωγού για δύσκολο αερισμό ή διασωλήνωση Η αξιολόγηση του αεραγωγού αποτελεί σημαντικό στοιχείο της προαναισθητικής εκτίμησης του ασθενούς (βλέπε Κεφάλαιο ). Πριν τη λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση του ιστορικού και στοιχείων της φυσικής εξέτασης του αεραγωγού ώστε να εκτιμώνται πιθανές δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση και την υποστήριξη του αερισμού (βλέπε 3.4), προκειμένου να καθοριστεί η τεχνική διασωλήνωσης που θα χρησιμοποιηθεί. Ιστορικό Η αξιολόγηση του ιστορικού αποσκοπεί στην αναζήτηση τυχόν ιατρικών, χειρουργικών ή αναισθητικών παραγόντων που δημιουργούν υποψίες δύσκολου αεραγωγού, όπως [3,40]: ιστορικό δύσκολης διασωλήνωσης σε προηγούμενη επέμβαση, πιθανές νόσοι ή καταστάσεις που συνδέονται με την ύπαρξη δύσκολου αεραγωγού, όπως: γενετικές ανωμαλίες, παθολογία στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, χειρουργικές επεμβάσεις στον αεραγωγό και τον θυρεοειδή, ακτινοθεραπεία στην περιοχή του αεραγωγού, παθολογικοί ρυθμοί ύπνου και αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ροχαλητό, άπνοια κατά τον ύπνο), ακρομεγαλία, παχυσαρκία (ΒΜΙ > 25), διαβήτης, νόσοι των αρθρώσεων, τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Στοιχεία από την προεγχειρητική φυσική εξέταση του ανώτερου αεραγωγού Φυσική εξέταση του ανώτερου αεραγωγού πρέπει να διεξάγεται σε όλους τους ασθενείς πριν από την έναρξη της αναισθησίας και την υποστήριξη του αεραγωγού, προκειμένου να εντοπιστούν τα φυσικά χαρακτηριστικά που μπορεί να υποδεικνύουν την παρουσία ενός δύσκολου αεραγωγού [2]. Συγκεκριμένα ελέγχονται τα ακόλουθα. Ανατομικά χαρακτηριστικά του στόματος: προεξέχοντες τομείς οδόντες της άνω γνάθου, σχέση τομέων οδόντων της άνω και της κάτω γνάθου, όταν το στόμα είναι κλειστό, σχέση τομέων οδόντων της άνω και της κάτω γνάθου, όταν η κάτω γνάθος προβάλλεται όσο γίνεται περισσότερο προς τα εμπρός (δοκιμασία δαγκώματος του άνω χείλους, upper lip bite), άνοιγμα του στόματος μεταξύ τομέων οδόντων, που φυσιολογικά είναι 4 cm (Εικόνα 3.13-Α), πολύ υψηλή ή πολύ στενή υπερώα, που συνδυάζεται με στενή και βαθιά στοματική κοιλότητα, προβάλλουσα γλώσσα, ορατότητα σταφυλής. Ανατομικά χαρακτηριστικά της κάτω γνάθου: γενειο υοειδική απόσταση: φυσιολογικά η απόσταση είναι > 3 cm μεταξύ της βάσης της κάτω γνάθου και του υοειδούς οστού (Εικόνα 3.13-Β), το οποίο αντιστοιχεί στην είσοδο του λάρυγγα, γενειο θυρεοειδική απόσταση: φυσιολογικά η απόσταση με το λαιμό σε έκταση είναι 7 cm μεταξύ της άκρης του πηγουνιού και της θυρεοειδικής εντομής (Εικόνα 3.13-Γ). Η τιμή αυτή καθορίζει πόσο εύκολα ο λαρυγγικός άξονας θα πλησιάσει τον φαρυγγικό άξονα (Εικόνα 3.14), κοντή προς τα μέσα κάτω γνάθος (receding mandible), ενδοτικότητα των μαλακών μορίων της κάτω γνάθου (π.χ. παρουσία μάζας ή δύσκαμπτων, μη ελαστικών ιστών). Ανατομικά χαρακτηριστικά του λαιμού: πάχος του λαιμού, το μήκος του λαιμού και η σχέση της περιμέτρου του λαιμού με τη γενειο θυρεοειδική απόσταση έχει μεγάλη σημασία στους παχύσαρκους ασθενείς [30]. Κινητικότητα (κάμψη και έκταση) αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης: έχει μεγάλη σημασία για τη σωστή τοποθέτηση της κεφαλής κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση: ιδανικά ο λαιμός πρέπει να μπορεί να εκτείνεται προς τα πίσω κατά περίπου 35 o, 112

26 Διαχείριση του Αεραγωγού η φυσιολογική κάμψη έκταση της κεφαλής ελαττώνεται κατά περίπου 20 % μετά την ηλικία των 75 ετών. Θέση της τραχείας: διαπιστώνεται με επισκόπηση και ψηλάφηση της τραχείας στο σφαγιτιδικό βοθρίο. Ενδέχεται να υπάρχει μετατόπιση προς τα δεξιά ή αριστερά από: όγκο τραχήλου, μεγάλο θυρεοειδή, μεγάλο πνευμοθώρακα. Σ αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να γίνει πρόσθια και πλάγια ακτινογραφία τραχήλου. Εικόνα Αξιολόγηση ανατομικών χαρακτηριστικών του ανώτερου αεραγωγού. Α = Άνοιγμα στόματος μεταξύ τομέων οδόντων. Β = Γενειο υοειδική απόσταση. Γ = Γενειο θυρεοειδική απόσταση. Ταξινόμηση του στοματοφάρυγγα και λάρυγγα Ταξινόμηση κατά Mallampati Η ταξινόμηση κατά Mallampati είναι ένα απλό σύστημα βαθμολόγησης που βοηθάει στην πρόβλεψη της δύσκολης διασωλήνωσης με βάση τα ορατά στοιχεία του φάρυγγα [38]. Τεχνική: Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση με την κεφαλή σε ουδέτερη θέση και του ζητείται να ανοίξει το στόμα του όσο πιο πολύ μπορεί και να βγάλει έξω τη γλώσσα του. Η τροποποιημένη βαθμολογία κατά Mallampati αξιολογεί τα ακόλουθα στοιχεία (Εικόνα 3.14-Α): κατηγορία Ι: είναι ορατά η μαλακή υπερώα, τα παρίσθμια, η σταφυλή και οι πρόσθιες και οπίσθιες αμυγδαλικές καμάρες, κατηγορία ΙΙ: είναι ορατά όλα τα προηγούμενα στοιχεία εκτός από την κορυφή της σταφυλής και τις αμυγδαλικές καμάρες που κρύβονται από τη γλώσσα, κατηγορία ΙΙΙ: είναι ορατή μόνον η βάση της σταφυλής, κατηγορία ΙV: είναι ορατή μόνον η σκληρή υπερώα. Η υψηλή βαθμολογία Mallampati (κατηγορία III ή IV) αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη της δύσκολης άμεσης λαρυγγοσκόπησης και διασωλήνωσης, αλλά έχει περιορισμένη προβλεψιμότητα για τον δύσκολο αερισμό με προσωπίδα και ασκό [33]. Εικόνα Α = Ταξινόμηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού κατά Mallampati. Β = Ταξινόμηση λαρυγγοσκόπησης κατά Cormack Lehane. Ταξινόμηση κατά Cormack Lehane Η ταξινόμηση κατά Cormack Lehane αξιολογεί τα στοιχεία του λάρυγγα που είναι ορατά κατά τη λαρυγγοσκόπηση (Εικόνα 3.14-Β) [12]: 113

27 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου βαθμός Ι: φαίνεται ολόκληρο το λαρυγγικό άνοιγμα, στο % των ασθενών κατηγορίας Ι, βαθμός ΙΙ: φαίνεται μόνον το οπίσθιο μέρος του λαρυγγικού ανοίγματος, βαθμός ΙΙΙ: φαίνεται μόνον η επιγλωττίδα, στο 100% των ασθενών κατηγορίας ΙΙΙ, βαθμός ΙV: φαίνεται μόνον η μαλακή υπερώα, στο 100% των ασθενών κατηγορίας ΙV. Μεταξύ της ταξινόμησης Mallampati και των στοιχείων του λάρυγγα που είναι ορατά κατά τη λαρυγγοσκόπηση σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Cormack Lehane υπάρχει σημαντική συσχέτιση Προετοιμασία για Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση Απαραίτητη για την άμεση λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι η προσεκτική προετοιμασία του εξοπλισμού και του ασθενούς και η εξασφάλιση βοήθειας από εκπαιδευμένο άτομο. Εξοπλισμός Η προετοιμασία του εξοπλισμού είναι ζωτικής σημασίας, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται ότι ο απαιτούμενος εξοπλισμός για τη συνήθη αλλά και τη δύσκολη διαχείριση του αεραγωγού (βλέπε 3.2) είναι διαθέσιμος και σε καλή λειτουργική κατάσταση [8]. Θέση της κεφαλής του ασθενούς Η σωστή τοποθέτηση του ασθενούς είναι σημαντική για τη μεγιστοποίηση των πιθανοτήτων επιτυχίας της διασωλήνωσης. Η θέση της κεφαλής του ασθενούς είναι ουσιώδης για τη διευκόλυνση της όλης τεχνικής, και την καλύτερη ορατότητα της γλωττίδας [36,41]. Η σωστή θέση της κεφαλής είναι η θέση όσφρησης (sniffing position) κατά την οποία ευθυγραμμίζονται ο στοματικός, ο φαρυγγικός και ο λαρυγγικός άξονας, ώστε τα χείλη να βρίσκονται σε περίπου ευθεία γραμμή με το άνοιγμα της γλωττίδας (Εικόνα 3.15). Η θέση αυτή επιτυγχάνεται με: ανύψωση της κεφαλής περίπου 10 cm με την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από την ινιακή χώρα ενώ οι ώμοι παραμένουν στη θέση τους (Εικόνα 3.15-B), έτσι ώστε να υπάρχει ευθυγράμμιση του έξω ακουστικού πόρου με το επίπεδο της στερνικής εντομής (όταν παρατηρεί κάποιoς από τα πλάγια), κάμψη της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, έκταση της κεφαλής προς τα πίσω στην ατλαντο ινιακή άρθρωση έτσι ώστε η κάτω γνάθος να βρίσκεται σε οξεία γωνία με το θωρακικό τοίχωμα. Στις περιπτώσεις που απαιτείται η ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και δεν επιτρέπεται η ανύψωση της κεφαλής και η κάμψη του αυχένα, ένας βοηθός πρέπει να εξασφαλίζει καθ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας τη σταθεροποίηση της κεφαλής και του αυχένα σε μία γραμμή. Εικόνα Άξονες διασωλήνωσης. Α = Θέση κεφαλής με μη ευθυγραμμισμένους άξονες. Β = Θέση κεφαλής με ευθυγράμμιση των αξόνων με την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από την ινιακή χώρα. Προοξυγόνωση Πριν από τη χορήγηση των φαρμάκων για την εισαγωγή στην αναισθησία, ζητείται από τον ασθενή να αναπνεύσει 100% οξυγόνο μέσω της προσωπίδας για 3 min περίπου. Η προοξυγόνωση έχει στόχο την αντικατάσταση του αζώτου, το οποίο υπάρχει στους πνεύμονες, με οξυγόνο και κατά συνέπεια την αύξηση του χρόνου που ο ασθενής μπορεί να μείνει σε άπνοια χωρίς να γίνει υποξυγοναιμικός. 114

28 Διαχείριση του Αεραγωγού Η προοξυγόνωση πρακτικά «αγοράζει» χρόνο τόσο για τον ασθενή όσο και για τον αναισθησιολόγο σε περίπτωση δυσκολίας. Σε επείγουσες καταστάσεις μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικό επίπεδο προοξυγόνωσης ζητώντας από τον ασθενή να πάρει τέσσερις βαθειές εισπνοές στο επίπεδο της ζωτικής χωρητικότητας με 100% οξυγόνο. Φάρμακα Δεδομένου ότι η λαρυγγοσκόπηση και η εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα είναι επώδυνες ιατρικές πράξεις απαιτείται η χορήγηση ενός γενικού αναισθητικού για να κοιμηθεί ο ασθενής, ενός οπιοειδούς για αναλγησία και ενός νευρομυϊκού αποκλειστή προκειμένου να διευκολυνθεί η όλη διαδικασία και να αποφευχθεί: ο τραυματισμός των μαλακών μορίων, η έκλυση ανεπιθύμητων αντανακλαστικών: καρδιαγγειακών (ταχυκαρδίας, υπέρτασης, αρρυθμιών), αναπνευστικών (λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος). Απελευθέρωση του αεραγωγού και αερισμός του ασθενούς με την προσωπίδα Έπειτα από την ενδοφλέβια εισαγωγή στην αναισθησία με ένα γενικό αναισθητικό σε συνδυασμό με ένα οπιοειδές και πριν χορηγηθεί ο νευρομυϊκός αποκλειστής, πρέπει να επιβεβαιωθεί ότι μπορεί να υποστηριχθεί ο αερισμός του ασθενούς με την προσωπίδα. Ο στόχος είναι να βεβαιωθεί ο χειριστής ότι εάν η διασωλήνωση αποδειχθεί απρόβλεπτα δύσκολη η οξυγόνωση μπορεί να διατηρηθεί και δεν θα υποστεί βλάβη ο ασθενής. Στη συνέχεια χορηγείται ο νευρομυϊκός αποκλειστής και στο διάστημα της άπνοιας μέχρι την εμφάνιση της μέγιστης δράσης του: απελευθερώνεται ο αεραγωγός του ασθενούς με ανάσπαση της γνάθου με το ένα χέρι του χειριστή (Εικόνα 3.11-Α), ο ασθενής αερίζεται με το άλλο χέρι του χειριστή με μίγμα οξυγόνου και πτητικού αναισθητικού για τη συντήρηση της αναισθησίας, χρησιμοποιείται ένας στοματοφαρυγγικός αεραγωγός εάν δεν επιτυγχάνεται επαρκής αερισμός Λαρυγγοσκόπηση Μόλις επιτευχθεί το κατάλληλο βάθος νευρομυϊκού αποκλεισμού διενεργείται η άμεση λαρυγγοσκόπηση με τα συμβατικά λαρυγγοσκόπια. Ο στόχος της άμεσης λαρυγγοσκόπησης είναι η άμεση επισκόπηση της γλωττίδας με τη βοήθεια λαρυγγοσκοπίου προκειμένου να διευκολυνθεί η διασωλήνωση της τραχείας. Ένας εναλλακτικός τρόπος λαρυγγοσκόπησης είναι η έμμεση λαρυγγοσκόπηση, η οποία διευκολύνει την επισκόπηση των φωνητικών χορδών του ασθενούς με άλλα μέσα όπως: ινοοπτικό βρογχοσκόπιο (βλέπε ), video λαρυγγοσκόπιο (βλέπε ), ινοοπτικό στυλεό (βλέπε ), οπτικά λαρυγγοσκόπια ενισχυμένα με καθρέφτη ή πρίσμα (βλέπε ). Για τους προγνωστικούς δείκτες της δύσκολης λαρυγγοσκόπησης βλέπε Τεχνική άμεσης λαρυγγοσκόπησης Κατά τη λαρυγγοσκόπηση με κυρτό γλωσσοπίεστρο ο χειριστής: κρατάει με το αριστερό του χέρι το λαρυγγοσκόπιο από τη λαβή, εισάγει το γλωσσοπίεστρο στη δεξιά πλευρά του στόματος του ασθενούς και στη συνέχεια το μετακινεί προς τα αριστερά απωθώντας τη γλώσσα προς τα αριστερά έξω από το πεδίο όρασης, προωθεί το γλωσσοπίεστρο περαιτέρω ώστε το άκρο του να τοποθετηθεί στη γλωσσοεπιγλωττιδική πτυχή, πίσω από την επιγλωττίδα, εφαρμόζει δύναμη στον άξονα της λαβής του λαρυγγοσκοπίου προς τα άνω και πρόσω σε κάθεη φορά προς τη γνάθο ώστε να προκαλέσει έμμεση ανάσπαση της επιγλωττίδας, και να αποκαλυφτεί η τριγωνική δομή του λάρυγγα, με την κορυφή προς τα πάνω και τις λευκές γνήσιες φωνητικές χορδές στα πλάγια (Εικόνα 3.1-Β), πολύ συχνά η καλύτερη θέα εξασφαλίζεται με την πίεση από τον χειριστή του θυρεοειδούς χόνδρου προς τα πίσω (ο χειρισμός αυτός διαφέρει από την εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης). Κατά τη λαρυγγοσκόπηση με ευθύ γλωσσοπίεστρο η διαφορά είναι ότι: 115

29 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου το γλωσσοπίεστρο τοποθετείται κάτω από την επιγλωττίδα ώστε να προκαλέσει την άμεση ανάσπασή της, τεχνική που είναι χρήσιμη στα μικρά παιδιά και στα άτομα με μακρυά, χαλαρή επιγλωττίδα. Επιπλοκές της άμεσης λαρυγγοσκόπησης Οι κυριότερες επιπλοκές της άμεσης λαρυγγοσκόπησης είναι συνήθως το αποτέλεσμα ανεπαρκούς εμπειρίας, κακής τεχνικής ή μη σωστής κρίσης. Κακώσεις ή μετατόπιση δοντιών. Οι κακώσεις των δοντιών αποτελούν σχετικά συχνές επιπλοκές (ποσοστό 1-2 %) της λαρυγγοσκόπησης. Ο κίνδυνος τραυματισμού αποφεύγεται όταν το γλωσσοπίεστρο του λαρυγγοσκοπίου δεν στηρίζεται στην άνω γνάθο και στα δόντια, όταν οι κινήσεις γίνονται ήπια, και καλύπτονται τα δόντια με γάζα. Σε περίπτωση που μετατοπιστεί και αποσπαστεί κατά λάθος ένα δόντι πρέπει να αναζητηθεί και να βρεθεί, διαφορετικά χρειάζεται ακτινογραφία θώρακα και κοιλίας για να εξακριβωθεί ότι δεν πέρασε μέσα από το άνοιγμα της γλωττίδας ή τον οισοφάγο. Αιμοδυναμικές μεταβολές. Οι ακόλουθες αιμοδυναμικές μεταβολές μπορεί να συμβούν κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχεική διασωλήνωση. Η αντανακλαστική υπέρταση και ταχυκαρδία είναι σχετικά συχνές αλλά συνήθως παροδικές και ανώδυνες διαταραχές. Μπορεί, όμως, να έχουν σημαντικές επιπτώσεις σε υπερτασικούς ασθενείς ή αυτούς με παθήσεις των στεφανιαίων καθώς διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Σ αυτούς τους ασθενείς είναι απαραίτητο να μειώνονται στο ελάχιστο οι αντιδράσεις από το κυκλοφορικό αυξάνοντας το βάθος της αναισθησίας με ένα οπιοειδές. Οι αρρυθμίες δεν συμβαίνουν συχνά, ιδίως όταν είναι επαρκής η προ οξυγόνωση του ασθενούς πριν την περίοδο της άπνοιας κατά την οποία γίνεται η λαρυγγοσκόπηση. Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Εισρόφηση μπορεί να συμβεί εφόσον ο ασθενής έχει γεμάτο στομάχι και δεν τηρηθούν οι προϋποθέσεις γρήγορης διασωλήνωσης (βλέπε ) με αποτέλεσμα την καθυστέρηση της όλης διαδικασίας. Άλλες επιπλοκές της λαρυγγοσκόπησης είναι: τραυματισμός των μαλακών ιστών και αιμορραγία του ανώτερου αεραγωγού, λαρυγγόσπασμος, πονόλαιμος, εξάρθρωση της κάτω γνάθου Τεχνικές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης Οι συνηθέστερες τεχνικές ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά την αναισθησία είναι: η στοματοτραχειακή διασωλήνωση, η ρινοτραχειακή διασωλήνωση, η ταχεία εισαγωγή και ταχεία διασωλήνωση σε επείγοντα περιστατικά, η διασωλήνωση με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο σε ασθενή με δύσκολη διασωλήνωση Στοματοτραχειακή Διασωλήνωση Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη οδός διασωλήνωσης είναι η στοματοτραχειακή, κατά την οποία ο ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται από το στόμα για να εισέλθει μέσα από τις φωνητικές χορδές σε κατάλληλο βάθος μέσα στην τραχεία. Τεχνική στοματοτραχειακής διασωλήνωσης Εισαγωγή του στοματοτραχειακού σωλήνα (Video 3.1): κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση όταν γίνει ορατή η γλωττίδα, εισάγεται ο ενδοτραχειακός σωλήνας στη δεξιά πλευρά του στόματος, ο ΕΤΣ προωθείται υπό άμεση οπτική εποπτεία ανάμεσα από τις φωνητικές χορδές μέχρις ότου ο αεροθάλαμος περάσει ακριβώς κάτω από τις φωνητικές χορδές, 116

30 Διαχείριση του Αεραγωγού αποσύρεται το γλωσσοπίεστρο από το στόμα, συνδέεται ο ΕΤΣ με το αναισθητικό κύκλωμα ή τη συσκευή Ambu και εφαρμόζεται τεχνητός αερισμός των πνευμόνων, γίνεται πλήρωση του αεροθαλάμου του ΕΤΣ με αέρα μέχρις ότου δεν ακούγεται διαφυγή αέρα κατά τη χορήγηση οξυγόνου ή αέρα υπό πίεση. Επιβεβαίωση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα. Χρησιμοποιούνται κλινικά και τεχνικά κριτήρια. Τα κλινικά κριτήρια που επιβεβαιώνουν ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι στο σωστό βάθος στην τραχεία και όχι στο δεξιό βρόγχο ή στον οισοφάγο είναι τα ακόλουθα έξι [45]: η πλήρης ορατότητα της εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα στο λάρυγγα, η ακρόαση των πνευμόνων στη μέση μασχαλιαία γραμμή αμφοτερόπλευρα, η ακρόαση στις βάσεις των πνευμόνων αμφοτερόπλευρα, η ακρόαση στις κορυφές των πνευμόνων αμφοτερόπλευρα, η ακρόαση στο επιγάστριο, η επισκόπηση του θώρακα για συμμετρική κίνηση των δύο ημιθωρακίων κατά τον αερισμό. Για την ανίχνευση της ακούσιας ενδοβρογχικής διασωλήνωσης οι λιγότερο έμπειροι κλινικοί γιατροί πρέπει να βασίζονται περισσότερο στις μετρήσεις που υπάρχουν πάνω στον ΕΤΣ για το βάθος εισαγωγής του, που είναι για τις γυναίκες τα cm και για τους άνδρες τα cm [47]. Η τελική, όμως, επιβεβαίωση απαιτεί καπνομετρία ή συσκευή ανίχνευσης του CO 2, εφόσον ο ασθενής έχει καρδιακή παροχή και δεν είναι σε καρδιακή ανακοπή. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να αγνοούνται τα κλινικά ευρήματα επί παρουσίας αντιφατικών πληροφοριών από τα τεχνικά βοηθήματα. Προσεκτική σταθεροποίηση του ενδοτραχειακού σωλήνα με αυτοκόλλητη ταινία ή επίδεσμο ώστε να μη μετακινηθεί σε τυχόν αλλαγή της θέσης του ασθενούς Ρινοτραχειακή Διασωλήνωση Κατά τη ρινοτραχειακή διασωλήνωση ο ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται μέσα από τη μύτη για να εισέλθει από τις φωνητικές χορδές στην τραχεία. Ενδείξεις Η ρινοτραχειακή διασωλήνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε: ασθενείς που υποβάλλονται σε γναθοπροσωπικές ή οδοντιατρικές επεμβάσεις ώστε ο ΕΤΣ να βρίσκεται εκτός του χειρουργικού πεδίου, ασθενείς με περιορισμένο άνοιγμα στόματος (π.χ., τρισμός) στους οποίους η στοματοτραχειακή διασωλήνωση δεν είναι εφικτή, ασθενείς με ενδοστοματικές αλλοιώσεις, ενδοστοματική μάζα ή δομικές ανωμαλίες του στόματος. Αντενδείξεις Απόλυτες αντενδείξεις: υποψία επιγλωττίτιδας, διαταραχές πηκτικότητας, υποψία καταγμάτων της βάσης του κρανίου. Σχετικές αντενδείξεις: μεγάλοι ρινικοί πολύποδες, υποψία ξένων σωμάτων στη ρινική κοιλότητα, πρόσφατη ρινική χειρουργική επέμβαση, αιμάτωμα ή λοίμωξη στο άνω τμήμα του λαιμού, ιστορικό συχνών επεισοδίων επίσταξης, προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, λόγω αυξημένου κινδύνου βακτηριαιμίας κατά την εισαγωγή του ρινοτραχειακού σωλήνα. Τεχνική ρινοτραχειακής διασωλήνωσης Προετοιμασία: προετοιμάζεται ένας ρινοτραχειακός σωλήνας mm μικρότερης διαμέτρου από τον αντίστοιχο στοματοτραχειακό και υπολογίζεται το μήκος του από τη γωνία του στόματος μέχρι 1-2 cm από την αρχή του στέρνου, 117

31 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου λιαίνεται το άκρο του με υδατοδιαλυτό λιπανικό, αφαιρείται όλος ο αέρας από τον αεροθάλαμο. Εισαγωγή του ρινοτραχειακού σωλήνα: εισάγεται ο ΕΤΣ συνήθως από τον δεξιό ρώθωνα, εφόσον είναι βατός, σε ορθή γωνία προς το πρόσωπο, προωθείται ο ΕΤΣ από τον ρινοφάρυγγα στη στοματική κοιλότητα, εισάγεται το λαρυγγοσκόπιο στο στόμα και υπό πλήρη ορατότητα προωθείται ο ΕΤΣ προς τις φωνητικές χορδές με τη βοήθεια της λαβίδας Magill. Επιπλοκές ρινοτραχειακής διασωλήνωσης Επίσταξη: είναι η πιο συχνή επιπλοκή, που οφείλεται στην τριβή του ρινικού βλεννογόνου όταν ο σωλήνας οδηγηθεί οπίσθια. Εάν συμβεί αιμορραγία αλλά μπορεί να επιτευχθεί η διασωλήνωση, τότε αυτή πρέπει να ολοκληρωθεί, καθώς ο ενδοτραχειακός σωλήνας επιτρέπει τον επιπωματισμό της ρινορραγίας και την προστασία του αεραγωγού. Κάκωση της ρινικής κοιλότητας (π.χ. απόσπαση ρινικών πολυπόδων, κάταγμα των κογχών, ιγμορίτιδα και τοπικά αποστήματα). Διέγερση του παρασυμπαθητικού. Λαρυγγόσπασμος. Κάκωση των φωνητικών χορδών. Βακτηριαιμία από εισαγωγή της ρινικής χλωρίδας στην τραχεία Επείγουσα Εισαγωγή στην Αναισθησία και Ταχεία Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση Σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο αναγωγής και εισρόφησης γαστρικού πριεχομένου χρησιμοποιείται η τεχνική της επείγουσας εισαγωγής στην αναισθησία και της ταχείας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (rapid sequence induction and intubation, RSI). Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια: επαρκή προοξυγόνωση του ασθενούς επί 3 min, για να υπάρχουν εφεδρείες οξυγόνου κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης, χορήγηση ενός γενικού αναισθητικού, ταυτόχρονη εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου, έτσι ώστε να πιέζεται ο οισοφάγος μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και της σπονδυλικής στήλης (Εικόνα 3.15) και να εμποδίζεται η αναγωγή γαστρικού περιεχομένου (χειρισμός Sellick), αποφυγή αερισμού του ασθενούς με θετικές πιέσεις για να μην αυξηθεί η ενδογαστρική πίεση που προδιαθέτει σε αναγωγή, χορήγηση ενός νευρομυϊκού αποκλειστή με ταχεία έναρξη δράσης (σουκινυλοχολίνη ή ροκουρόνιο) (βλέπε Κεφάλαια και ), ταχεία λαρυγγοσκόπηση και ενδοτραχειακή διασωλήνωση με άμεση πλήρωση του αεροθαλάμου για τη στεγανοποίηση της τραχείας, έλεγχος ότι ο ΕΤΣ βρίσκεται στην τραχεία, άρση της κρικοειδικής πίεσης. Σε αντίθεση με την παραδοσιακή πρακτική αναισθησίας κατά την τεχνική της επείγουσας εισαγωγής στην αναισθησία δεν παρεμβάλλεται αερισμός με θετικές πιέσεις που συνεπάγεται καθυστέρηση μεταξύ του αναισθητικού παράγοντα εισαγωγής και του νευρομυϊκού αποκλειστή για να ελαχιστοποιηθεί η γαστρική διάταση και να τοποθετηθεί ο ενδοτραχειακός σωλήνας όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Προετοιμασία Πριν την επείγουσα εισαγωγή στην αναισθησία με ταχεία ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να έχουν εξασφαλιστεί τα ακόλουθα: να λειτουργεί καλά η αναρρόφηση, να υπάρχουν δύο λαρυγγοσκόπια σε καλή λειτουργική κατάσταση με τα αντίστοιχα γλωσσοπίεστρα, το χειρουργικό τραπέζι ή φορείο ή κρεβάτι να μπορεί να πάρει θέση Τrendelenburg και αντι Τrendelenburg, έτσι ώστε σε περίπτωση αναγωγής ο ασθενής να τοποθετηθεί σε θέση 118

32 Διαχείριση του Αεραγωγού Τrendelenburg στην οποία ο λάρυγγας βρίσκεται σε υψηλότερη θέση από τον φάρυγγα και μειώνεται η πιθανότητα εισρόφησης, να γίνει αναρρόφηση του περιεχόμενου του στομάχου, εάν υπάρχει ήδη ρινογαστρικός σωλήνας, πριν την εισαγωγή στην αναισθησία και να αφαιρεθεί ο ρινογαστρικός σωλήνας για να μη διαταραχθεί η λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ενδείξεις ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία και ταχείας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης Οι ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται η επείγουσα εισαγωγή στην αναισθησία με ταχεία ενδοτραχειακή διασωλήνωση, είναι αυτοί που έχουν: γεμάτο στομάχι λόγω: ανεπαρκούς προεγχειρητικής νηστείας (π.χ. επείγουσες επεμβάσεις), εντερικής απόφραξης με αυξημένο γαστρεντερικό περιεχόμενο, καθυστερημένη γαστρική κένωση λόγω: φαρμάκων (ειδικά των οπιοειδών), τραύματος (ιδιαίτερα των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων), περιτοναϊκού ερεθισμού, παρουσίας αίματος στο στομάχι, πόνου ή άγχους, εγκυμοσύνης, ιστορικό γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, διαφραγματοκήλης, δυσλειτουργίας των φαρυγγικών μυών, εκκολπωμάτων ή στένωσης οισογάφου. Στην Επείγουσα Ιατρική είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική για τραχειακή διασωλήνωση προκειμένου να επιτευχθεί πνευμονικός αερισμός και πρόληψη της υποξίας. Κρικοειδική πίεση (χειρισμός Sellick) Η κρικοειδή πίεση προτάθηκε το 1961 από τον Sellick ως τρόπος μείωσης του κινδύνου εισρόφησης κατά τη διάρκεια της εισαγωγής στην αναισθησία. Έκτοτε η κρικοειδική πίεση υιοθετήθηκε στην προσέγγιση για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου της εισρόφησης με την τεχνική της επείγουσας εισαγωγής και ταχείας διασωλήνωσης. Ο χειρισμός Sellick συνίσταται στην εφαρμογή πίεσης στην πρόσθια επιφάνεια του κρικοειδούς χόνδρου και τη μετατόπιση όλου του δακτυλίου προς τα πίσω, συμπιέζοντας έτσι τον οισοφάγο πάνω στο σώμα του 6ου αυχενικού σπονδύλου, με αποτέλεσμα να αποφράσσεται ο οισοφάγος και να αποτρέπεται η αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου και η επακόλουθη εισρόφηση στο πνευμονικό δέντρο (Εικόνα 3.16) [18]. Ο χειρισμός Sellick εφαρμόζεται από έναν βοηθό ο οποίος χρησιμοποιεί τον δείκτη και τον αντίχειρα του ενός χεριού για να πιέσει τον κρικοειδή χόνδρο προς τα πίσω (Εικόνα 3.16), μόλις ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του. Για να είναι αποτελεσματικός ο χειρισμός πρέπει να εφαρμόζεται δύναμη περίπου 3 kg [13]. Ο κρικοειδής χόνδρος είναι ο μόνος ολοκληρωμένος χόνδρος του λάρυγγα, με μεγαλύτερη την οπίσθια σε σύγκριση με την πρόσθια επιφάνεια. Η εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης αποτελεί ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα βήματα της τραχειακής διασωλήνωσης, καθώς δεν υπάρχουν αδιάσειστα στοιχεία που να δείχνουν ότι προκαλεί βλάβη. Ως εκ τούτου αποτελεί μια εμπεδωμένη τεχνική, καθιερωμένη με βάση την εμπειρία και όχι με βάση τα αποδεικτικά στοιχεία [18]. Όσοι την υποστηρίζουν πιστεύουν ότι μειώνει (αλλά δεν εξαλλείφει) τον κίνδυνο εισρόφησης και ότι μπορεί να μειώσει τη γαστρική διάταση κατά τον αερισμό μέσω της προσωπίδας, ενώ τα προβλήματα οφείλονται σε λανθασμένη εφαρμογή. Όσοι αντιτίθενται στην εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης υποστηρίζουν ότι όχι μόνο δεν μειώνει τον κίνδυνο εισρόφησης, αλλά μπορεί να τον αυξήσει δεδομένου ότι η πρόωρη εφαρμογή της μπορεί να προκαλέσει έμετο ενώ παράλληλα μειώνει τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και μπορεί να επιδεινώσει τις συνθήκες διασωλήνωσης [19]. Δεδομένου ότι ο κίνδυνος της κρικοειδικής πίεσης είναι η επιδείνωση της ορατότητας του λάρυγγα και η μείωση της βατότητας του αεραγωγού, προτείνεται να αίρεται η πίεση αν υπάρχει δυσκολία είτε στη διασωλήνωση ή στον αερισμό του ασθενούς [18]. 119

33 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Εικόνα Χειρισμός Sellick απόφραξης του οισοφάγου με την εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης Διασωλήνωση της Τραχείας με τη Χρήση Ινοοπτικού Βρογχοσκοπίου Ο προβλεπόμενος δύσκολος αεραγωγός κατά την αναισθησία πρέπει να αντιμετωπίζεται με μέθοδο που να επιτρέπει το υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας, αλλά και τη χαμηλότερη νοσηρότητα. Μέχρι σήμερα η διασωλήνωση της τραχείας με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο, στον ασθενή που έχει αυτόματη αναπνοή, αποτελεί τον χρυσό κανόνα και τη μέθοδο επιλογής για την προγραμματισμένη αναμενόμενη δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η ινοοπτική διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί από τη στοματική ή τη ρινική οδό σε ασθενείς σε εγρήγορση με τη βοήθεια τοπικής ή περιοχικής αναισθησίας και καταστολής. Η ρινική προσέγγιση χρησιμοποιείται σε ασθενείς: με μεγάλη γλώσσα, περιορισμένο άνοιγμα στόματος, περιορισμένη προεξοχή της κάτω γνάθου, απόκλιση της τραχείας, για επεμβάσεις στην στοματική κοιλότητα. Ενδείξεις Η τεχνική της διασωλήνωσης της τραχείας με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο ενδείκνυται σε ασθενείς με: γνωστή δύσκολη διασωλήνωση, ενδείξεις δύσκολης διασωλήνωσης στην άμεση λαρυγγοσκόπηση, όπως: ιστορικό δύσκολης διασωλήνωσης, Mallampati III και IV, μειωμένη γενειο θυρεοειδική απόσταση (< 7 cm), περιορισμένο άνοιγμα στόματος (< 4 cm), παχύς λαιμός, απόστημα του αυχένα, ασταθής αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ανατομικές ανωμαλίες: συγγενείς παραμορφώσεις των αεραγωγών (π.χ., σύνδρομο Pierre Robin), υπεργλωττιδικοί όγκοι της κεφαλής και του τραχήλου, τραύμα: προσώπου και αυχένα, ανώτερου αεραγωγού. Τεχνική διασωλήνωσης της τραχείας με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο Η τεχνική της διασωλήνωσης της τραχείας με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο απαιτεί την καλή συνεργασία του ασθενούς, ο οποίος διατηρεί συνείδηση και έχει αυτόματη αναπνοή. Η τεχνική ακολουθεί τα παρακάτω στάδια [7]. Γίνεται τοπική αναισθησία στα δύο ρουθούνια και στο φάρυγγα του ασθενούς με spray λιδοκαΐνης τόσο για αναλγησία όσο και για καταστολή των φαρυγγικών αντανακλαστικών. Εάν χρειάζεται, χορηγείται ήπια ΕΦ καταστολή ώστε ο ασθενής να νιώθει άνετα και να μπορεί να συνεργάζεται. 120

34 Διαχείριση του Αεραγωγού Ενδοτραχειακός σωλήνας κατάλληλης διαμέτρου «εισάγεται» κατά μήκος του άξονα του βρογχοσκοπίου και στερεώνεται στο άκρο της λαβής του βρογχοσκοπίου. Εισάγεται το βρογχοσκόπιο είτε από τη μύτη είτε από το στόμα με διευκόλυνση από αεραγωγούς διασωλήνωσης ή υπεργλωττιδικές συσκευές. Το άκρο του βρογχοσκοπίου προωθείται πίσω από τη βάση της γλώσσας και μετά από ανάσπαση της κάτω γνάθου εντοπίζεται η γλωττίδα. Όταν το βρογχοσκόπιο με λεπτές κινήσεις βρεθεί πάνω από τη γλωττίδα, χορηγούνται από το κανάλι «εργασίας» 2-3 ml λιδοκαΐνης 2 % για καταστολή των αντανακλαστικών της κατάποσης και του βήχα. Στη συνέχεια προωθείται το βρογχοσκόπιο μέσα από τις φωνητικές χορδές και μέχρι την τρόπιδα. Όταν βρεθεί εντός της τραχείας χορηγούνται ακόμα 2-3 ml λιδοκαΐνης για καταστολή του βήχα. Χρησιμοποιώντας το βρογχοσκόπιο ως οδηγό εισάγεται ο ενδοτραχειακός σωλήνας στην τραχεία 2-3 cm πάνω από την τρόπιδα και αποσύρεται το βρογχοσκόπιο. Η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα εντός της τραχείας επιβεβαιώνεται με καπνογραφία. Χορηγούνται φάρμακα για την εισαγωγή στην αναιθησία. Επιπλοκές ινοοπτικής διασωλήνωσης Υπάρχει έλλειψη στοιχείων για τη συχνότητα και το εύρος των επιπλοκών που οφείλονται στην ινοοπτική διασωλήνωση. Οι πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν: επίσταξη (στη ρινική προσέγγιση), λαρυγγοτραχειακό τραύμα, λαρυγγόσπασμο, εισρόφηση σάλιου, αίματος ή γαστρικού περιεχομένου Επιπλοκές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης Σε οποιοδήποτε στάδιο της διαχείρισης του αεραγωγού είναι πιθανό να εμφανιστούν επιπλοκές οι οποίες μπορεί να είναι από μικρές και ασήμαντες, όπως το ήπιο οίδημα στα χείλη, μέχρι πολύ σοβαρές, όπως η στένωση της τραχείας μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση ή μετά από διαδερμική χειρουργική κρικοθυεροειδοτομή [11,26,42] Επιπλοκές από την Παρουσία του Τραχειοσωλήνα Η παρουσία ΕΤΣ βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα (στη ΜΕΘ) μπορεί να συνοδευτεί από επιπλοκές, οι περισσότερες από τις οποίες είναι δυνατόν να προληφθούν. Κακή θέση του ΕΤΣ Ενδοβρογχική μονόπλευρη διασωλήνωση. Οφείλεται στην προώθηση του ΕΤΣ στον δεξιό κύριο βρόγχο. Η κάμψη της κεφαλής μπορεί να προωθήσει τον ΕΤΣ κατά περίπου 1.9 cm μετατρέποντας μια ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε ενδοβρογχική. Κατά λάθος αποσωλήνωση της τραχείας. Μπορεί να προκληθεί από την υπερέκταση της κεφαλής κατά 1.9 cm και τη μετακίνηση του ΕΤΣ, που οδηγεί σε αποσωλήνωση της τραχείας και διασωλήνωση του φάρυγγα. Η ακρόαση του θώρακα αμφοτερόπλευρα αποτελεί τη μόνη σίγουρη μέθοδο που πιστοποιεί ότι ο ΕΤΣ έχει τοποθετηθεί σωστά στην τραχεία πάνω από την τρόπιδα. Διασωλήνωση του οισοφάγου. Θέση του αεροθαλάμου στη γλωττιδική σχισμή. Τραύμα των αεραγωγών Η συχνότητα εμφάνισης κάκωσης των αεραγωγών από την ενδοτραχειακή διασωλήνωση κυμαίνεται από 0.5 έως 7 % και αφορά [42]: Λαρυγγική κάκωση: εκδηλώνεται ως: λαρυγγικό οίδημα, ήπια ή μέτρια φλεγμονή, εξέλκωση του λάρυγγα, αιμάτωμα του λάρυγγα. 121

35 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Κάκωση της τραχείας: συνήθως συμβαίνει στο επίπεδο του αεροθαλάμου, λόγω πρόκλησης ισχαιμίας και φλεγμονής του βλεννογόνου της τραχείας και προοδευτικά εμφάνισης εξέλκωσης. Λοιμώξεις των πνευμόνων: λόγω αδυναμίας απομάκρυνσης των εκκρίσεων μετά από παρατεταμένη παρουσία του ΕΤΣ. Ενδοβρογχική διασωλήνωση Εάν ο σωλήνας προωθηθεί πολύ βαθιά, εισέρχεται στον δεξιό βρόγχο, λόγω της ευθύτερης πορείας του, με αποτέλεσμα να αερίζεται μόνον ο δεξιός πνεύμονας. Για να αποφευχθεί η ενδοβρογχική διασωλήνωση πρέπει πάντα να γίνεται επισκόπηση της κινητικότητας των δύο ημιθωρακίων και ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και στους δύο πνεύμονες. Διασωλήνωση του οισοφάγου Η διασωλήνωση του οισοφάγου θεωρείται σαν ένα από τα κυριότερα κρίσιμα συμβάματα της αναισθησίας, το οποίο εφόσον δεν αναγνωριστεί έγκαιρα, ο ασθενής κινδυνεύει από εγκεφαλική υποξία. Aπόφραξη του τραχειοσωλήνα Aπόφραξη του τραχειοσωλήνα μπορεί να συμβεί από: ξένο σώμα, κάμψη του σωλήνα, κήλη του αεροθαλάμου, εκκρίσεις Απώτερες Επιπλοκές Διασωλήνωσης Οι απώτερες επιπλοκές μπορεί να είναι ήπιες ή πολύ σοβαρές. Οι πιο συχνές ήπιες απώτερες επιπλοκές είναι: Φαρυγγίτιδα (πονόλαιμος). Συνήθως παρέρχεται γρήγορα. Εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες, πιθανά επειδή ο βλεννογόνος που επικαλύπτει την οπίσθια μοίρα των φωνητικών χορδών είναι λεπτότερος από αυτόν των ανδρών. Τα τελευταία χρόνια έχει μειωθεί δραστικά το αρχικά υψηλό ποσοστό φαρυγγίτιδας (80 % των περιπτώσεων) με τη βελτίωση του υλικού των ΕΤΣ από μη ερεθιστικά υλικά. Λαρυγγίτιδα. Οι πιο σοβαρές απώτερες επιπλοκές αφορούν τον τραυματισμό του αεραγωγού. Οίδημα του λάρυγγα ή υπογλωττιδικό οίδημα. Εμφανίζεται συνήθως στα παιδιά, στα οποία γίνεται αμέσως αισθητό γιατί ακόμη και μικρό οίδημα ελαττώνει σημαντικά τον αυλό του λάρυγγα. Οι πιθανές αιτίες λαρυγγικού οιδήματος στα παιδιά είναι: τραυματισμός κατά τη διασωλήνωση της τραχείας χρήση μεγαλύτερου τραχειοσωλήνα από τον κανονικό φλεγμονή της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Κάκωση του βλεννογόνου της τραχείας. Οφείλεται σε παρατεταμένη διασωλήνωση (μεγαλύτερη από 48 ώρες), η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε στένωση της τραχείας λόγω καταστροφής των χόνδρινων δακτυλίων και ανάπτυξης ινώδους ιστού. Η στένωση αρχίζει να εμφανίζει συμπτώματα στον ενήλικα όταν ο αυλός της τραχείας ελαττωθεί κάτω από 5 mm. Ανεπάρκεια του λάρυγγα. Εμφανίζεται σπάνια, 4 ως 8 ώρες μετά την αποσωλήνωση της τραχείας παρατείνοντας τον κίνδυνο πνευμονικής εισρόφησης. Πρόσκαιρη παράλυση των φωνητικών χορδών. Εξέλκωση του λάρυγγα με ή χωρίς ανάπτυξη κοκκιώματος. Παρεκτόπιση των αρυταινοειδών χόνδρων Αποδιασωλήνωση της Τραχείας Η αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα γίνεται αφού ο ασθενής: έχει επαρκή φαρυγγικά αντανακλαστικά, ώστε να μπορεί να βήξει χωρίς τον κίνδυνο λαρυγγόσπασμου (δηλαδή αντανακλαστικό κλείσιμο των φωνητικών χορδών), έχει ανανήψει από την επίδραση της γενικής αναισθησίας, κατασταλτικών φαρμάκων ή κώματος, 122

36 Διαχείριση του Αεραγωγού δεν διατρέχει κίνδυνο εισρόφησης, έχει επαρκή αερισμό των πνευμόνων. Πριν αφαιρεθεί ο ενδοτραχειακός σωλήνας πρέπει να: αναρροφηθεί ο φάρυγγας για να μην εισροφηθούν στην τραχεία τυχόν εκκρίσεις που βρίσκονται στο φάρυγγα, γίνει αναρρόφηση δια του ενδοτραχειακού σωλήνα, εάν υπάρχει υπόνοια ότι υπάρχουν εκκρίσεις στο τραχειοβρογχικό δένδρο, αφαιρεθεί ο αέρας από τον αεροθάλαμο, αφαιρεθεί γρήγορα και ήρεμα ο ΕΤΣ κατά τη φάση της εισπνοής. Εφόσον υπάρχει έντονη αντίδραση του ασθενούς στον τραχειοσωλήνα σημαίνει ότι έχουν επανέλθει τα αντανακλαστικά και πρέπει αμέσως να αφαιρείται ο ενδοτραχειακός σωλήνας. Η τραχεία δεν πρέπει να αποσωληνώνεται, εάν υπάρχει κίνδυνος εμετού, μέχρις ότου επανέλθουν τα προστατευτικά αντανακλαστικά του λάρυγγα και ο ασθενής τοποθετηθεί σε θέση ανάνηψης. Επιπλοκές αποδιασωλήνωσης της τραχείας Οι δύο πιο επικίνδυνες επιπλοκές αμέσως μετά την αφαίρεση του τραχειοσωλήνα είναι: Λαρυγγόσπασμος. Ο λαρυγγόσπασμος αποφεύγεται όταν το βάθος της αναισθησίας είναι επαρκές ή ο ασθενής έχει ξυπνήσει πριν αποσωληνωθεί, ενώ αντίθετα ο κίνδυνος αυξάνει όταν ο ασθενής κοιμάται ελαφρά όταν αφαιρείται ο ενδοτραχειακός σωλήνας. Σε περίπτωση λαρυγγόσπασμου απαιτείται χορήγηση οξυγόνου υπό πίεση με προσωπίδα και αναισθητικό κύκλωμα, καλή διάνοιξη του αεραγωγού και, εφόσον ο λαρυγγόσπασμος επιμένει και δεν μπορεί να αεριστεί ο ασθενής, χορήγηση σουκινυλοχολίνης ενδοφλεβίως (ή ενδομυϊκώς) (βλέπε Κεφάλαιο ). Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να συμβεί: στους εξασθενημένους ασθενείς, σε όσους έλαβαν πρόσφατα τροφή, στους ασθενείς με εντερική απόφραξη ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις αδυναμίας διασωλήνωσης και αερισμού (can t intubate, can t ventilate) λόγω οξείας και επείγουσας απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού, όταν οι συμβατικές τεχνικές εξασφάλισης του αεραγωγού έχουν αποτύχει να διατηρήσουν την οξυγόνωση του ασθενούς [1]. Οι χειρουργικές τεχνικές εξασφάλισης του αεραγωγού περιλαμβάνουν: τις τεχνικές κρικοθυρεοειδοτομής, την διαδερμική τραχειοστομία με διαστολέα, την χειρουργική τραχειοστομία (η οποία δεν αποτελεί αντικείμενο του παρόντος βιβλίου) Κρικοθυρεοειδοτομή Η τεχνική της κρικοθυρεοειδοτομής είναι η επείγουσα τομή της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης για τη διάνοιξη του αεραγωγού σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις λόγω απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού από ξένο σώμα, αγγειοοίδημα, ή μαζικό τραύμα του προσώπου. Η κρικοθυρειοειδεκτομή μπορεί να γίνει με τις ακόλουθες εναλλακτικές τεχνικές: κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνα και καθετήρα, διαδερμική κρικοθυρεοειδοτομή, χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή, κατά την οποία ένας ενδοτραχειακός σωλήνας 5 έως 6 mm ή σωλήνας τραχειοστομίας εισάγεται μέσω μιας μεγαλύτερης τομής. Τεχνική κρικοθυρεοειδοτομής με βελόνα και καθετήρα Η τεχνική χρησιμοποιεί έναν καθετήρα πάνω από βελόνα με ευρύ αυλό (Εικόνα 3.9-Α) και ακολουθεί τα ακόλουθα βήματα [1]. Αναγνωρίζεται η κρικοθυρεοειδική μεμβράνη και διηθείται ο υποδόριος ιστός με τοπικό αναισθητικό. 123

37 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Η κρικοθυρεοειδική μεμβράνη παρακεντάται με τη βελόνα, η οποία έχει διαπεράσει το δέρμα και τον συνδετικό ιστό, και στην οποία είναι προσαρμοσμένη μια σύριγγα. Αναρροφάται αέρας με τη σύριγγα για να επιβεβαιωθεί ότι το άκρο της βελόνας βρίσκεται εντός της τραχείας. Στρέφεται ο καθετήρας με γωνία 45 ο και ουραία φορά και προωθείται πάνω από τη βελόνη μέσα στην τραχεία. Στη συνέχεια η βελόνα αφαιρείται και ο καθετήρας στερεώνεται στη θέση του. Μέσω του καθετήρα χορηγείται οξυγόνο υπό πίεση ώστε να υπερνικηθούν οι υψηλές αντιστάσεις που οφείλονται στο μικρό εύρος του καθετήρα. Η εμφύσηση οξυγόνου διαρκεί 1 sec και σταματάει για 4 sec για να δοθεί χρόνος για την εκπνοή. Ο ασθενής εκπνέει μέσω του ανώτερου αεραγωγού όπως συμβαίνει φυσιολογικά. Η κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνα και καθετήρα επιτρέπει την επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς αλλά περιορισμένη απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα. Κατά συνέπεια μπορεί να εφαρμοστεί για περιορισμένο χρονικό διάστημα, μέχρι 30 min έως ότου εξασφαλιστεί οριστικά ο αεραγωγός. Η εναλλακτική τεχνική της χειρουργικής κρικοθυρεοειδοτομής με διαστολέα και μικρό τραχειοσωλήνα διασφαλίζει τόσο την οξυγόνωση όσο και τον αερισμό [1] Διαδερμική Τραχειοστομία με Διαστολέα Η τεχνική της διαδερμικής τραχειοστομίας με διαστολέα (percutaneous dilational tracheostomy) χρησιμοποιεί διαδοχικές διαστολές της τραχείας πάνω από σύρμα οδηγό Seldinger [1]. Τεχνική διαδερμικής τραχειοστομίας με διαστολέα Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιείται ειδικό σετ (Εικόνα 3.9-Β) και ακολουθούνται συνήθως τα ακόλουθα βήματα [1,23]. Τοποθετείται ο ασθενής με το λαιμό σε υπερέκταση και αξιολογείται η παρουσία τυχόν αγγείων που διέρχονται μπροστά από την τραχεία. Αναγνωρίζονται με ψηλάφηση ο θυρεοειδής και ο κρικοειδής χόνδρος, αποστειρώνεται το πεδίο και διηθείται με μείγμα λιδοκαΐνης και αδρεναλίνης. Γίνεται οριζόντια τομή του δέρματος είτε μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και του πρώτου τραχειακού ημικρίκιου, είτε μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου ημικρίκιου της τραχείας. Στη συνέχεια ο αεραγωγός παρακεντάται με βελόνα με καθετήρα με ευρύ αυλό στην οποία είναι προσαρμοσμένη η σύριγγα. Η είσοδος στην τραχεία της βελόνας με τον καθετήρα πιστοποιείται από την αναρρόφηση αέρα με τη σύριγγα. Προωθείται ο καθετήρας και μέσω αυτού εισάγεται στην τραχεία το σύρμα Seldinger, το οποίο θα χρησιμεύσει ως οδηγός για την εισαγωγή των διαστολέων. Μετά τη διαστολή του δέρματος και της τραχείας εισάγεται ο σωλήνας τραχειοστομίας. Η θέση του σωλήνα τραχειοστομίας επιβεβαιώνεται με καπνογραφία και σταθεροποιείται με φακαρόλα. Οι σχετικές αντενδείξεις της διαδερμικής τραχειοστομίας περιλαμβάνουν αλλά δεν περιορίζονται σε διαταραχές της πηκτικότητας, αδυναμία έκτασης του αυχένα, αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ανωμαλίες αγγείωσης του λαιμού, παραμόρφωση της πρόσθιας ανατομίας της τραχείας και υπερκείμενη κυτταρίτιδα [1]. 3.4 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η συχνότητα του δύσκολου αεραγωγού εκτιμάται ότι κυμαίνεται γύρω στο 10 % όλων των περιπτώσεων διαχείρισης του αεραγωγού [25]. Είναι προφανές ότι οι δυσκολίες στη διαχείριση του αεραγωγού κατά την εισαγωγή στην αναισθησία αποτελούν σημαντική αιτία αναισθητικής θνησιμότητας και υποξικής εγκεφαλικής βλάβης, αλλά την ίδια στιγμή αποτελούν και πρόκληση για τον αναισθησιολόγο. Καθώς η διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την τεχνογνωσία και εμπειρία του χειριστή, η σωστή κλινική πρακτική απαιτεί να είναι προετοιμασμένος ο αναισθησιολόγος για την αντιμετώπιση του απρόβλεπτου δύσκολου αεραγωγού. Γι αυτό πρέπει να γνωρίζει: τις διάφορες κατηγορίες του δύσκολου αεραγωγού, 124

38 Διαχείριση του Αεραγωγού τους προγνωστικούς δείκτες του δύσκολου αεραγωγού, τους σχετικούς αλγόριθμους OΡΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Δυσκολίες μπορεί να αντιμετωπιστούν σε οποιοδήποτε στάδιο της διαχείρισης του αεραγωγού. Η έννοια της «δυσκολίας» προσδιορίζεται με ακρίβεια για λόγους επικοινωνίας και συννενόησης από τις κατευθυντήριες οδηγίες των διαφόρων επιστημονικών εταιρειών [2,16,32]. Σύμφωνα με την ASA ως δύσκολος αεραγωγός ορίζεται η κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει [2]: δυσκολία στον αερισμό με προσωπίδα του ανώτερου αεραγωγού, δυσκολία στη λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση της τραχείας, ή τον συνδυασμό των δύο. Οι προτεινόμενες περιγραφές της ASA περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται στα ακόλουθα [2]: Δύσκολo αερισμό με προσωπίδα ή με λαρυγγική μάσκα. Ορίζεται ως η αδυναμία επαρκούς αερισμού του ασθενούς που οφείλεται σε: αδυναμία αεροστεγούς εφαρμογής της προσωπίδας ή της λαρυγγικής μάσκας, μεγάλες διαρροές αέρα γύρω από την προσωπίδα ή τη λαρυγγική μάσκα, υψηλές αντιστάσεις κατά την είσοδο ή την έξοδο του αέρα. Τα σημεία του ανεπαρκούς αερισμού περιλαμβάνουν: απουσία ή ανεπαρκή έκπτυξη του θώρακα, απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή ακροαστικά ευρήματα σοβαρής απόφραξης, κυάνωση ή/και μείωση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος (SpO 2 ), γαστρική διάταση, απουσία ή μείωση του εκπνεόμενου CO 2, απουσία ή ανεπαρκείς εκπνευστικές σπιρομετρικές μετρήσεις, αιμοδυναμικές μεταβολές που σχετίζονται με την υποξυγοναιμια ή την υπερκαπνία, όπως υπέρταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες. Δυσκολία τοποθέτησης της λαρυγγικής μάσκας. Ορίζεται ως η ανάγκη για πολλαπλές προσπάθειες κατά την τοποθέτηση της λαρυγγικής μάσκας, επί παρουσίας ή απουσίας παθολογίας της τραχείας. Δύσκολη άμεση λαρυγγοσκόπηση. Ορίζεται ως η αδυναμία ορατότητας οποιουδήποτε τμήματος των φωνητικών χορδών κατά τη συμβατική λαρυγγοσκόπηση. Δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Ορίζεται ως η εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα μετά από πολλαπλές προσπάθειες, επί παρουσίας ή απουσίας παθολογίας της τραχείας. Αποτυχία διασωλήνωσης. Ορίζεται ως η αποτυχία εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα μετά από πολλές προσπάθειες. Οι καναδικές κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν επίσης αναφορές στις δυσκολίες που παρουσιάζουν οι εναλλακτικοί τρόποι διαχείρισης του αεραγωγού [32]. Δύσκολη λαρυγγοσκόπηση με οπτικό ή video λαρυγγοσκόπιο. Είναι αδύνατη η ορατότητα οποιουδήποτε τμήματος των φωνητικών χορδών κατά τη λαρυγγοσκόπηση με οπτικό ή video λαρυγγοσκόπιο. Δύσκολος χειρουργικός αεραγωγός. Η εξασφάλιση του αεραγωγού με χειρουργική προσέγγιση απαιτεί πολλές προσπάθειες ή πολύ χρόνο. Αποτυχία εξασφάλισης του αεραγωγού. Πρόκειται για το στάδιο κατά το οποίο ο αναισθησιολόγος πρέπει να αναγνωρίσει ότι απαιτείται η διαφοροποίηση του τρόπου δράσης του ώστε να μην κινδυνεύσει ο ασθενής, και περιλαμβάνει δύο διακριτές καταστάσεις: αποτυχία διασωλήνωσης, όταν είναι αδύνατη η εισαγωγή ενδοτραχειακού σωλήνα έπειτα από 3 προσπάθειες, αποτυχία οξυγόνωσης, όταν επί αποτυχημένης διασωλήνωσης ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να οξυγονωθεί μέσω προσωπίδας ή λαρυγγικής μάσκας, 125

39 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου μειωμένη ή αδυναμία έκτασης του αυχένα ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Παρά τη συνεχή προσπάθεια για την ανεύρεση τεχνικών και μεθόδων πρόβλεψης του δύσκολου αεραγωγού και τη χρήση κατευθυντήριων οδηγιών, οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη του δύσκολου αεραγωγού έχουν χαμηλή προγνωστική αξία [50], καθώς αναφέρεται ότι το 93 % της δύσκολης διασωλήνωσης δεν είχε προβλεφθεί προεγχειρητικά [28]. Σε κάθε ασθενή πρέπει να αναζητούνται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση οι προγνωστικοί δείκτες του δύσκολου αεραγωγού, που θα βοηθήσουν στην αναγνώριση δυσκολιών όχι μόνον κατά τη διασωλήνωση, αλλά και κατά τον αερισμό με προσωπίδα, κατά την τοποθέτηση της λαρυγγικής μάσκας, όπως και κατά τη χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού. Ο δύσκολος αεραγωγός προκύπτει από τη σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ παραγόντων όπως [2,28]: τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, το κλινικό περιβάλλον, ο εξοπλισμός, η τεχνογνωσία και οι δεξιότητες του χρήστη. Οι καναδικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του αεραγωγού προτείνουν τη σφαιρικότερη προεγχειρητική εκτίμηση του αεραγωγού, η οποία δεν αφορά μόνον τους προγνωστικούς δείκτες της δύσκολης διασωλήνωσης, αλλά και αυτούς για τον αερισμό με προσωπίδα, την τοποθέτηση της λαρυγγικής μάσκας και τη χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού [32]. Προγνωστικοί δείκτες της δύσκολης διασωλήνωσης. Τα ανατομικά στοιχεία που υποδηλώνουν δύσκολο αεραγωγό είναι: μικρό άνοιγμα στόματος (< 4 cm ή < 3 δάκτυλα του ασθενούς), σχετικά μεγάλοι και προέχοντες τομείς οδόντες της άνω γνάθου, αρνητική δοκιμασία δαγκώματος του άνω χείλους (περιορισμένη πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου), μη σύγκλειση των τομέων της άνω και της κάτω γνάθου, γενειο υοειδική απόσταση < 2 δάκτυλα του ασθενούς, γενειο θυρεοειδική απόσταση < 3 δάκτυλα του ασθενούς, κοντός και παχύς λαιμός, στενή και υψηλή υπερώα, παρουσία ενδοστοματικης μάζας ή δύσκαμπτων, μη ελαστικών ιστών (π.χ. μετά από ακτινοθεραπεία), μειωμένη κινητικότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (π.χ. ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα), θέση της τραχείας, κατηγορία ΙΙΙ και IV κατά Mallampati. Για τους προγνωστικούς δείκτες του δύσκολου αερισμού με προσωπίδα βλέπε [32]. Προγνωστικοί δείκτες της δύσκολης άμεσης λαρυγγοσκόπησης [32]: μικρό άνοιγμα στόματος (< 4 cm ή < 3 δάκτυλα του ασθενούς), περιορισμένη προεξοχή της κάτω γνάθου, γενειο θυρεοειδική απόσταση < 3 δάκτυλα του ασθενούς, στενό οδοντικό τόξο, κατηγορία ΙΙΙ και IV κατά Mallampati, μειωμένη ενδοτικότητα των μαλακών μορίων της κάτω γνάθου, μειωμένη στερνο-γενειακή απόσταση, περιορισμένη έκταση κεφαλής και αυχένα, αυξημένη περιφέρεια του λαιμού. Προγνωστικοί δείκτες της δύσκολης τοποθέτησης της λαρυγγικής μάσκας [32]: μικρό άνοιγμα στόματος (< 4 cm ή < 3 δάκτυλα του ασθενούς), υπεργλωττιδική ή εξωγλωττιδική παθολογία (πχ ακτινοβολία στον τράχηλο, υπερτροφία γλωσσικής αμυγδαλής), 126

40 Διαχείριση του Αεραγωγού γλωττιδική ή υπογλωττιδική παθολογία, μειωμένη έκταση αυχένα, εφαρμογή κρικοειδικής πίεσης, ανδρικό φύλο, αυξημένος δείκτης μάζας σώματος, έλλειψη δοντιών. Προγνωστικοί δείκτες δυσκολίας εκτέλεσης κρικοθυρεοειδοτομής [32]: δυσκολία αναγνώρισης της θέσης της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης, γυναικείο φύλο, ηλικία < 8 ετών, παχύς λαιμός, μετατόπιση του αεραγωγού, παθολογία τραχήλου (π.χ φλεγμονή, σκληρία, ακτινοβολία, όγκος), παραμόρφωση με σταθερή κάμψη της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΟΥ ΔΥΣΚΟΛΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η πιο επικίνδυνη κατάσταση κατά τη διαχείριση του αεραγωγού αποτελεί η αδυναμία διασωλήνωσης και αερισμού (can t intubate, can t ventilate), κατά την οποία ο ασθενής είναι απνοϊκός με αδυναμία οξυγόνωσης και άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του. Η δυσκολία ή η αδυναμία στη διαχείριση του αεραγωγού αποτελεί την κυριότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας που οφείλεται αποκλειστικά στην αναισθησία. Για το λόγο αυτόν, οι αναισθησιολογικές εταιρείες έχουν εκδώσει οδηγίες και αλγόριθμους για την αποτελεσματική διαχείριση των ασθενών με προβλεπόμενο δύσκολο αεραγωγό ή/και αδυναμία διασωλήνωσης και αερισμού [2,16,32]. Στις περιπτώσεις αναμενόμενου δύσκολου αεραγωγού ο αναισθησιολόγος οφείλει [2]: να ενημερώσει τον ασθενή (ή τον συνοδό του) για τις διαδικασίες και τους πιθανούς κινδύνους που συνεπάγεται η κατάσταση του αεραγωγού του, να εξασφαλίσει ότι υπάρχει ένα τουλάχιστον άτομο το οποίο θα είναι άμεσα διαθέσιμο για την παροχή βοηθείας κατά την προσπέλαση του αεραγωγού, να υπάρχει διαθέσιμος ο εξοπλισμός διαχείρισης του δύσκολου αεραγωγού (βλέπε 3.2.7), να εξασφαλίσει τη δυνατότητα χορήγησης Ο 2, με διάφορους τρόπους κατά τη διάρκεια της προσπάθειας προσπέλασης του αεραγωγού, όπως: προοξυγόνωση με απλή μάσκα ή ρινικούς καθετήρες πριν την εισαγωγή στην αναισθησία, χορήγηση οξυγόνου μέσω προσωπίδας αναισθησίας ή λαρυγγικής μάσκας. Στρατηγική διαχείρισης του αεραγωγού Προκειμένου να καταστρώσει ένα αποτελεσματικό σχέδιο για την αντιμετώπιση του ασθενούς με δύσκολο αεραγωγό ο αναισθησιολόγος οφείλει να απαντήσει σε ορισμένα ερωτήματα και να προβεί σε επιλογές, οι οποίες εξαρτώνται τόσο από την εμπειρία του όσο και από τον διαθέσιμο εξοπλισμό: διασωλήνωση με το ινοοπτικό βρογχοσκόπιο σε ασθενή σε εγρήγορση ή διασωλήνωση μετά την εισαγωγή στην αναισθησία; μη επεμβατική εξασφάλιση του αεραγωγού ή πρόωρη εφαρμογή επεμβατικής τεχνικής; χρήση οπτικού ή video λαρυγγοσκοπίου για την αρχική διαχείριση του αεραγωγού; διατήρηση της αυτόματης αναπνοής του ασθενούς ή χορήγηση νευρομυϊκού αποκλειστή; Στόχος στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού Η διατήρηση της οξυγόνωσης ή η ταχεία ανάταξη της υποοξυγοναιμίας και όχι η διασωλήνωση είναι ο πρωταρχικός στόχος και η θεμελιώδης στρατηγική της ασφαλούς διαχείρισης του αεραγωγού κατά την εισαγωγή στην αναισθησία και την αναζωογόνηση. Η αποτυχία της διασωλήνωσης δεν οδηγεί σε ανεπιθύμητη έκβαση, όπως εγκεφαλική βλάβη ή θάνατο, εφόσον ο αερισμός με προσωπίδα είναι επαρκής. Κατά συνέπεια ο δύσκολος ή αδύνατος αερισμός με προσωπίδα είναι πιο κρίσιμη κατάσταση και όχι η αποτυχία της διασωλήνωσης [29]. 127

41 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΗΣ ΑΠΡΟΒΛΕΠΤΑ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ Οι οδηγίες της Εταιρείας του Δύσκολου Αεραγωγού για τη διαχείριση της μη αναμενόμενης δύσκολης διασωλήνωσης δίνουν έμφαση στα ακόλουθα σημεία [16,21]: τονίζουν τη σημασία του προγραμματισμού στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού για τη μείωση του κινδύνου, αναγνωρίζουν τη σημασία της «αναισθησιολογικής ομάδας», περιλαμβάνουν νέες τεχνικές για την προοξυγόνωση και τη διατήρηση της οξυγόνωσης, περιλαμβάνουν τη video λαρυγγοσκόπηση, δεν κάνουν διάκριση μεταξύ της ταχείας εισαγωγής και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και της προγραμματισμένης εισαγωγής στην αναισθησία όσον αφορά τον αερισμό με προσωπίδα, προτείνουν την άρση της κρικοειδικής πίεσης, εάν η λαρυγγοσκόπηση και η διασωλήνωση αποδειχθούν δύσκολες, και μέχρις ότου εισαχθεί η υπεργλωττιδική συσκευή (Σχέδιο Β), στο σχέδιο Β δίνουν έμφαση στην οξυγόνωση και όχι στη διασωλήνωση με υπεργλωττιδική συσκευή, ενώ η διασωλήνωση με ΛΜ θεωρείται προαιρετική, δίνουν προτίμηση στις υπεργλωττιδικές συσκευές 2ης γενιάς, δεν συνιστούν ανεπιφύλακτα τη λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης, λαμβάνουν υπόψη τον ανθρώπινο παράγοντα, επανεξετάζουν το βαθμό του νευρομυϊκού αποκλεισμού όταν αποτυγχάνει η διασωλήνωση, τονίζουν την εκπαίδευση στο σχέδιο Δ, θεωρούν την κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνα και καθετήρα ως εναλλακτική λύση εφόσον ο αναισθησιολόγος έχει εκπαιδευτεί στην τεχνική αυτή. Εφόσον διαπιστωθεί δυσκολία στη διαχείριση του αεραγωγού μετά την εισαγωγή στην αναισθησία η Εταιρεία του Δύσκολου Αεραγωγού (DAS) προτείνει έναν βασικό αλγόριθμο που περιλαμβάνει τέσσερα σχέδια (Αλγόριθμος 3.1) [16,21], και τονίζει την άμεση κλήση σε βοήθεια μόλις προκύψει το οποιοδήποτε πρόβλημα. Σχέδιο Α: Αερισμός με προσωπίδα και ενδοτραχειακή διασωλήνωση Το σχέδιο Α τονίζει τα ακόλουθα σημεία κατά τον αερισμό με προσωπίδα και ενδοτραχειακή διασωλήνωση: βελτίωση της θέσης της κεφαλής και του αυχένα, επαρκή προοξυγόνωση, επαρκή νευρομυϊκό αποκλεισμό, λαρυγγοσκόπηση με άμεσο, οπτικό ή video λαρυγγοσκόπιο (συνολικά μέχρι 4 προσπάθειες), εξωτερική πίεση του θυρεοειδούς χόνδρου προς τα πίσω, πάνω και δεξιά σε μια προσπάθεια να έρθει ο λάρυγγας στο οπτικό πεδίο του αναισθησιολόγου, χρήση κηρίου εισαγωγής του ενδοτραχειακού σωλήνα (gum elastic bοugie), άρση της κρικοειδικής πίεσης εάν αλλάζει την ανατομία και δυσχεραίνει τη λαρυγγοσκόπηση. Σχέδιο Β: Χρήση υπεργλωττιδικής συσκευής Εάν ο αεραγωγός εξασφαλιστεί με υπεργλωττιδική συσκευή, ο αναισθησιολόγος πρέπει να καταφύγει στις υπάρχουσες εναλλακτικές επιλογές: να ξυπνήσει το ασθενή και να γίνει προσπάθεια διασωλήνωσης με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο, να ολοκληρωθεί η επέμβαση με την υπεργλωττιδική συσκευή, εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, να γίνει διασωλήνωση μέσω της λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης. Σε περίπτωση αποτυχίας της διασωλήνωσης γίνονται μέχρι 4 προσπάθειες εισαγωγής υπεργλωττιδικής συσκευής 2 ης γενιάς (π.χ. λαρυγγική μάσκα ProSeal ή Supreme ). Σχέδιο Γ: Αερισμός με προσωπίδα Σε περίπτωση αποτυχίας της διασωλήνωσης και εισαγωγής υπεργλωττιδικής συσκευής οι προσπάθειες του αναισθησιολόγου επικεντρώνονται στην οξυγόνωση και τον αερισμό του ασθενούς με προσωπίδα, με την τεχνική εφαρμογής της προσωπίδας με τα δύο χέρια (βλέπε ) ή ακόμα και την εισαγωγή στοματοφαρυγγικού αεραγωγού και τον αερισμό του ασθενούς από ένα βοηθό, ξύπνημα του ασθενούς και αναβολή της επέμβασης εφόσον αποτύχει η οξυγόνωση του ασθενούς. 128

42 Διαχείριση του Αεραγωγού Σχέδιο Δ: Χειρουργικός αεραγωγός Εάν ο αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει την κατάσταση «αδυναμία διασωλήνωσης, αδυναμία αερισμού», η DAS συστήνει τη διαδερμική χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή, ή εναλλακτικές τεχνικές στις οποίες ο ίδιος διαθέτει εμπειρία, οξυγόνωση του ασθενούς με σύστημα υψηλών πιέσεων μόνον εφόσον ο χειριστής είναι εκπαιδευμένος στην τεχνική αυτή. Αλγόριθμος 3.1. Διαχείριση της απρόβλεπτα δύσκολης διασωλήνωσης στους ενήλικες. Αναδημοσιεύεται από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες του 2015 της Εταιρείας του Δύσκολου Αεραγωγού. C. Frerk, et al. Br J Anaesth 2015 [21]. Περαιτέρω υποχρεώσεις του αναισθησιολόγου Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας ο αναισθησιολόγος οφείλει να: καταγράψει με ακρίβεια στο διάγραμμα αναισθησίας την παρουσία και τη φύση του δύσκολου αεραγωγού προκειμένου να καθοδηγήσει και να διευκολύνει μελλοντική ενδεχόμενη αναισθησιολογική παρέμβαση, να ενημερώσει και να ευαισθητοποιήσει τον ασθενή (ή τον συνοδό του) για τη δυσκολία του αεραγωγού, προκειμένου σε μελλοντική παρόμοια περίσταση αυτός να συνεργαστεί με τον αναισθησιολόγο του, να εκτιμήσει τον κίνδυνο από πιθανές επιπλοκές από το χειρισμό του αεραγωγού, όπως: οίδημα, αιμορραγία, διάτρηση τραχείας ή οισοφάγου, πνευμοθώρακα, εισρόφηση. 129